Nova proposta de criterios de éxito/fracaso en endodoncia en pacientes con necesidades especiais

1 Trabajo de fin de grado Junio 2023 Trabajo de Fin de Grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Odontología “Nova proposta de criterios de éxito/fracaso en endodoncia en pacientes con necesidades especiais” “Nueva propuesta de criterios de éxito/fracaso en endodoncia en pacientes con necesidades especiales” “New proposal for success/failure criteria in endoontic treament in patients with speciale needs” Autor: Ramón Rudiño Agrafojo Tutora: Berta Rivas Mundiña Cotutora: Lucía Sande López Departamento: Cirugía y especialidades médico quirúrgicas 2 Resumen Los criterios de éxito y fracaso en endodoncia propuestos por la Sociedad Europea de Endodoncia se basan en la medición de la evolución radiográfica, los signos y la sintomatología. Existe una parte de la población general en la que la dificultad para aplicar estos criterios es elevada, ya sea por la poca colaboración que ofrecen a la hora de poder realizarles algo tan simple como una radiografía diagnóstico, un seguimiento radiográfico del tratamiento o en el tratamiento mismo. Este problema lo ves más acentuado en los pacientes especiales, que pueden presentar problemas de comunicación, colaboración o dificultades para ser tratados. Por lo que en este trabajo se ha revisado la problemática de esta clasificación tomando como referencia este sector de la población de pacientes con necesidades especiales. Este trabajo es un estudio piloto con otra propuesta de criterios. Para validar la propuesta deberá ampliarse la muestra. Resumo Os criterios de éxito e fracaso en endodoncia propostos pola Sociedade Europea de Endodoncia baséanse na medición da evolución radiográfica, signos e síntomas. Hai unha parte da poboación xeral na que a dificultade para aplicar estes criterios é elevada, xa sexa pola pouca colaboración que ofrecen á hora de poder realizar algo tan sinxelo como unha radiografía diagnóstica, un seguimento radiográfico do tratamento ou o mesmo tratamento. Vese este problema máis acentuado en pacientes especiais, que poden presentar problemas de comunicación, colaboración ou dificultades para ser tratados. Por iso, neste traballo revisouse a problemática desta clasificación tomando como referencia este sector da poboación de pacientes con necesidades especiais. Este traballo é un estudo piloto con outra proposta de criterios. Para validar a proposta hai que ampliar a mostra. Abstract The criteria for success and failure in endodontics proposed by the European Society of Endodontics are based on the measurement of radiographic evolution, signs, and symptoms. There is a part of the general population in which the difficulty of applying these criteria is high, either due to the little collaboration they offer when it comes to 3 being able to perform something as simple as a X-ray diagnostic, a radiographic followup of the treatment or the treatment as well. You see this problem more accentuated in special patients, who may present problems of communication, collaboration or difficulties to be treated. Therefore, in this paper the problem of this classification has been reviewed taking this sector of the population of patients with special needs as a reference. This work is a pilot study with another proposal of criteria. To validate the proposal, the sample must be expanded. 4 ÍNDICE 1Introducción .............................................................................................. 5 2Objetivos ................................................................................................. 10 3Material y métodos ................................................................................. 11 4Resultados ............................................................................................... 15 5Discusión:................................................................................................ 27 6Conclusión .............................................................................................. 35 7Bibliografía ............................................................................................. 36 5 1Introducción La endodoncia es aquella especialidad de la Odontología que analiza la fisiología, morfología y patología de la pulpa dental. En la endodoncia se debe analizar tanto la biología de la pulpa sana, como la etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de sus enfermedades y de las perirradiculares asociadas. Este conjunto de actividades es una práctica habitual en Odontología, y su objetivo es excluir el sistema de conductos de los dientes como fuente de exposición microbiana del organismo (Bergenholtz, 2016), limpiar, dar forma y sellar el sistema de conductos tridimensionalmente, con la ayuda de instrumentos manuales o mecánicos asociados a irrigación con agentes desinfectantes propios para la actividad. Cuando la pulpa está enferma o lesionada, el tratamiento tratará de preservar los tejidos perirradiculares normales. Cuando esta infección pulpar ya se haya diseminado a estos tejidos perirradiculares, el tratamiento intentará restaurarlos con el fin de preservar la funcionalidad de los dientes sin llegar a perjudicar la salud del paciente. (Society & Endodontology, 1994). Existen dos afectaciones llamadas pulpitis irreversible y necrosis pulpar, que representan las principales indicaciones para la endodoncia. Estas entidades están causadas normalmente por caries, fisuras dentales o traumatismos (Manfredi et al., 2016). Sabemos que la endodoncia es un procedimiento dental que implica la remoción del tejido pulpar infectado o dañado de una pieza dental, seguido de la limpieza y obturación del conducto radicular para prevenir infecciones y salvar el diente. Hay dos enfoques principales para llevar a cabo este procedimiento: la endodoncia manual y la endodoncia rotatoria. Y muchas veces, la técnica usada es un condicionante del éxito o fracaso de la misma. Veamos las principales características de cada una. Características de la endodoncia manual (Martín, B. — Castelo, P. ,2021). 1. Instrumentación manual: En la endodoncia manual, el endodoncista utiliza limas manuales y fresas para limpiar y dar forma a los conductos radiculares. Estas herramientas son accionadas manualmente y requieren habilidad y experiencia para su manejo preciso. 6 2. Mayor tiempo de trabajo: La endodoncia manual suele requerir más tiempo de trabajo en comparación con la endodoncia rotatoria debido a que la instrumentación manual puede ser más lenta y laboriosa. 3. Menos eficiencia: La endodoncia manual puede ser menos eficiente en términos de remoción del tejido pulpar y limpieza de los conductos radiculares debido a la limitada capacidad de corte de las limas manuales y fresas. 4. Mayor riesgo de fatiga del operador: El uso prolongado de limas manuales y fresas puede causar fatiga en el endodoncista debido a la presión y el esfuerzo físico requerido durante el procedimiento. 5. Mayor probabilidad de errores: La endodoncia manual puede tener una mayor probabilidad de errores, como la perforación del conducto radicular o la fractura de las limas, debido a la naturaleza manual del procedimiento. Características de la endodoncia rotatoria: 1. Instrumentación automatizada: En la endodoncia rotatoria, se utilizan limas y fresas motorizadas que giran a alta velocidad para limpiar y dar forma a los conductos radiculares. Esto permite un corte más eficiente y rápido del tejido pulpar. 2. Mayor eficiencia: La endodoncia rotatoria suele ser más eficiente en términos de remoción del tejido pulpar y limpieza de los conductos radiculares debido a la velocidad y potencia de las limas y fresas motorizadas. 3. Menor tiempo de trabajo: La endodoncia rotatoria puede requerir menos tiempo de trabajo en comparación con la endodoncia manual debido a la mayor velocidad de corte de las limas y fresas motorizadas. 4. Menor riesgo de fatiga del operador: La endodoncia rotatoria puede ser menos fatigante para el endodoncista debido a que la instrumentación está motorizada, lo que reduce la presión y el esfuerzo físico requerido durante el procedimiento. 5. Mayor precisión: La endodoncia rotatoria permite una mayor precisión en la limpieza y conformación de los conductos radiculares debido a la mayor capacidad de corte y control de las limas y fresas motorizadas. 7 Visto las características de ambas, podemos decir que el tipo de endodoncia puede ser un factor condicionante a la hora de que la misma se mantenga en el tiempo o fracase. Ahora bien, ¿qué es realmente el éxito o el fracaso de una endodoncia? Esa es la pregunta que se hacen todos dentistas ante este tipo de tratamientos. El motivo de este trabajo se debe a la escasa consistencia de los criterios a la hora de revisar el éxito y fracaso de una endodoncia. Han servido durante años para la evaluación de la práctica e incluso hay libros actuales que siguen usando estos criterios [Endodontic Principios y práctica (4ª edición 2009)]. Pese a ser un tema de actualidad, ya en el 1996 Ørstavik argumentó que los términos “éxito y fracaso” no eran sólidos debido al dinamismo del proceso y que deben ser reemplazados por los términos “curación vs enfermedad persistente/en desarrollo”. Esto supuso un antes y un después en el debate sobre los criterios y a raíz de esto surgieron otros autores (Friedman y Mor por ejemplo), que comenzaron a proponer nuevos criterios. Estos últimos hablaban de “cicatrizado y no cicatrizado”. Pese a que Ørstavik sentó bases a la hora de reeplantearse la terminologia del proceso, hubo autores anteriores que mencionaron la inconsistencia de la misma, sin llegar a profundizar en el tema. Es el caso de Bystrom et al. (1987) que utilizó una terminología similar, “completamente curado, incompletamente curado o curando y no curado”. En 2005, la Asociación Americana de Endodoncia (AAE) adoptó los términos cicatrizado, cicatrizando y no cicatrizado (H H Messer et al. 2013). La terminología de éxito y fracaso se relaciona principalmente con tratamiento, mientras que la terminología de curación se relaciona con la enfermedad y el paciente. Este último reconoce que los factores relacionados con el paciente (además del conducto radicular y el tratamiento en sí mismo) pueden influir en el resultado: microorganismos contra las defensas del huésped, infección extrarradicular, caries, estado periodontal, estrés oclusal, etc… También influyen otros factores relacionados con el tratamiento, como la restauración. El problema es que muchos de estos factores escapan al control del tratamiento de conductos y por lo tanto del endodoncista como tal, por lo que realmente, pese a los intentos de introducir nueva terminología como la que propone Wu et al (2011) de eficacia o ineficacia, ésta, acaba siendo a efectos prácticos lo mismo que éxito y fracaso. Un tratamiento exitoso significa que ha sido efectivo, un fracaso 8 implica que el tratamiento fue ineficaz. La intención de la nueva terminología de Wu et al (2011) es poco clara. Los métodos utilizados para evaluar el resultado de la terapia endodóntica incluyen exámenes clínicos, para la determinación de síntomas y signos clínicos, y evaluación radiográfica del estado óseo periapical (Chugal et al., 2017). La presencia o ausencia de periodontitis apical en los seguimientos parece ser un parámetro razonable, que se ha aplicado en estudios de seguimiento clínico (Bergenholtz, 2016). En cuanto a los resultados, se requiere un seguimiento, de al menos un año, para revelar cambios significativos, pero la extensión del seguimiento a 3-4 años puede ser necesaria para registrar un resultado de tratamiento estable (Kassay et al., 2018). A su vez, un resultado favorable puede revertirse si la infección o la reinfección se producen (Löst, 2006). Y si además de preguntarnos cuando un tratamiento se puedo considerar exitoso, también queremos plantearnos si el tipo de paciente puede influir en este objetivo. Por otro lado se define como paciente especial a aquel que presenta signos y síntomas que lo alejan de la normalidad, ya sea por un desorden físico, mental o sensorial, así como de comportamiento, y que por lo tanto, para su atención odontológica exige maniobras, conceptos, equipamiento y personas de ayuda especiales, con capacidad de atender en el consultorio las necesidades que estos generan. (Tan Castañeda N, Rodríguez Calzadilla A., 2001) Estos pacientes, a menudo, presentan dificultades para mantener una buena higiene oral, lo que conduce a caries, dolor y su posterior evolución a patologías pulpares (Pradhan et al., 2009)(Santos et al., 2010). Además, muestran con bastante frecuencia unos altos niveles de ansiedad, un bajo nivel de cooperación y cambios bruscos de humor, que componen un impedimento para el desarrollo del tratamiento odontológico (Pine et al., 1998). Las medidas de diagnóstico (por ejemplo, examen intraorales, radiografías) suelen ser extremadamente difíciles de realizar o incluso imposibles debido a la nula colaboración por parte del paciente. Además, a menudo son incapaces de reconocer problemas dentales y/o dolor o incomodidad oral que también puede comprometer el diagnóstico ya que tienen una alta tolerancia al dolor, o no son conscientes de que el 9 dolor sea de origen dental. (Vargas Roman M del P et al., 2003). En numerosas ocasiones la falta o ausencia de cooperación por parte del paciente nos permite indicar la realización del tratamiento bajo anestesia general. (Glassman, 2009) Respecto al tratamiento odontológico en este tipo de pacientes, se hace vigente la necesidad de mantener una dentición funcional durante más tiempo y mejorar así su calidad de vida (Dougall & Fiske, 2008). Por este motivo, cada vez se opta más por el tratamiento conservador frente a la exodoncia (Kovačić et al., 2012). 16 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 2 1 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 1 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 2 1 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 1 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 2 1 1 2 17 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 1 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 0 1 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 1 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 0 1 1 2 18 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 2 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 0 1 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 2 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 0 1 1 1 19 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 2 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 0 1 1 1 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 2 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 1 1 0 2 0 1 1 1 20 Paciente 3.- Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 2 29 2 Parálisis Cerebral y Retraso Mental 3 0 3 2 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 2 0 3 2 1 0 2 0 1 1 1 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 3 29 1 Psoriasis y Retraso mental 2 2 1 1 1 2 1 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 3 1 1 1 2 1 1 0 1 1 2 21 Paciente 4.- Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 4 15 1 Urticaria pigmentosa (mastocitosis) 0 0 1 8 2 0 1 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 4 1 0 4 1 1 2 3 1 1 2 22 Paciente 5.- Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 5 14 2 Parálisis Cerebral 1 0 1 1 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 5 0 3 1 1 0 1 0 1 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 5 14 2 Parálisis Cerebral 1 0 1 1 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 5 0 3 1 1 0 1 0 1 1 2 23 Paciente 6.- Paciente 7.- Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 6 16 1 Retraso Mental, Epilepsia, Encefalopatía 3 1 2 1 1 1 2 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 6 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 7 47 2 VIH+ 0 0 1 3 1 1 1 24 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 7 1 2 1 2 1 1 1 2 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 7 48 2 VIH+ 0 0 1 1 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 7 1 0 1 1 0 1 1 1 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 7 48 2 VIH+ 0 0 1 3 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 7 1 0 1 1 0 1 1 1 1 2 25 Paciente 8.- Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 7 52 2 VIH+ 0 0 1 1 1 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 7 1 0 1 1 0 1 1 1 1 2 Nº de paciente Edad Sexo Diagnóstico sistémico Tipo de discapacidad Tratamiento farmacológico Comportamiento del paciente en la clínica Diente implicado Grupo dentario Signos Síntomas Paciente 8 29 1 Síndrome de Down 2 0 2 6 2 0 0 Nº de paciente Radiografías Foco apical radiológico Número de conductos Estado pulpar previo Dolor del diente implicado Tipo de endodoncia Material de relleno Reconstrucción Funcionalidad Tiempo de evolución Paciente 8 1 0 3 2 0 2 2 1 1 1 32 año es necesario para revelar cambios representativos, (Eriksen HM et al., 1988) (Ørstavik D., 1996), pero la extensión de la revisión a 3-4 años puede ser requerida para establecer un resultado estable y fiable del tratamiento. (Waltimo et al., 2001) (Kerekes & Tronstad, 1979). En el estudio realizado, en algunos de los participantes, dependiendo del criterio que sigamos, se puede dictaminar que no se han realizado consultas de seguimiento suficientes (un 20% se han seguido solo de 1 a 5 años, lo que comprende que algunos no hayan tenido consultas de seguimiento por 3-4 años como dictaminan Waltimo, Kerekes o Tronstad). Es posible que sea debido a posibles barreras de acceso a la asistencia clínica como pueden ser falta de percepción de la necesidad, ansiedad o miedo (el cual puede ser aumentado por consultas médicas o dentales), consideraciones financieras, falta de acceso e incapacidad o dificultad para expresar dolor. (Scully C, 2007) Algunos autores consideran que las variables como edad, sexo, tipo de diente, tipo de discapacidad, medicación no representan diferencias significativas en el resultado de éxito del tratamiento o la necesidad de este (Chang & Kim, 2017) (Cousson et al., 2014), sin embargo, algunos autores sugieren que el estado pulpar y el área periapical influyen en el resultado (Sjögren et al., 1990) Hoskinson et al., 2002)(Friedman et al., 2003)(Farzaneh et al., 2004) (Ng et al., 2007) (Pirani et al., 2015) mientras que Kojima et al no comparte esta opinión. En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias significativas para estas variables. (Kojima et al., 2004). Al margen del resultado del tratamiento, para la realización de este, la necesidad de anestesia general no ha sido evaluada debido a que todas se han realizado sin anestesia general. En el caso de la restricción física un 12,5% de los pacientes han necesitado una significativa restricción física que coincide con el 12,5% que presentan discapacidad psíquica. La necesidad de llevarla a cabo es mucho mayor en personas con discapacidad intelectual que los pacientes con discapacidad física (Salles et al., 2012). El diagnóstico y realización del tratamiento es más complicado que en la población normal, teniendo en cuenta que el principal síntoma de la pulpitis irreversible es el dolor severo y que los pacientes con discapacidades a menudo son incapaces de reconocer y/o describir sus problemas dentales o el dolor. Un claro ejemplo son los 33 pacientes con TEA, que a pesar de no haber ninguno en la muestra, sirve para ejemplificar y dar voz a esta problemática presente en muchas patologías que presentan los pacientes con necesidades especiales. Hay publicaciones que sugieren que estos pacientes presentan una alteración de las vías cognitivas para el procesamiento del dolor (Yasuda et al., 2016). Esto conlleva a que pueden alterarse o retirarse ante estímulos táctiles y sentirse incómodos al ser tocados por personas u objetos (Green D. et al., 2008) A parte de los problemas en la percepción del dolor, con muchos pacientes no es posible una buena comunicación y esto también dificulta la terapia. (Kieser J. et al., 1999) Durante la realización del tratamiento, según los protocolos establecidos por la Sociedad Europea de Endodoncia el tratamiento de conductos debe realizarse solamente cuando el diente es aislado con dique de goma para prevenir la contaminación con saliva y bacterias, la inhalación o ingestión de instrumentos y que las soluciones irrigantes se viertan en la cavidad oral. (Löst, 2006) Este requisito no contempla las dificultades en pacientes especiales, de hecho la Sociedad Europea de Endodoncia presenta como contraindicación la realización de endodoncia en pacientes no colaboradores o en los que el tratamiento dental no pueda llevarse a cabo, así como pacientes con mala higiene oral no mejorable en un periodo razonable (Löst, 2006). Estas causas pueden hacer que el diagnóstico y el tratamiento de los problemas orales pueda ser difícil o no ser posible, en absoluto, en un entorno dental convencional debido a la falta de cooperación del paciente, a pesar de la habilidad y la formación del dentista y su equipo por ello en más ocasiones de las que se quisiera, se hace vigente la necesidad de la utilización de sedación bajo supervisión médica y/o anestesia general para poder proporcionar a estos pacientes un estándar adecuado de atención dental. (Brailo et al., 2019) (Nunn et al., 1995) Según varios estudios disponibles el éxito de la endodoncia en la población general oscila entre el 84 y el 98% (Sjögren et al., 1990) (Smith CS, Setchell DJ, 1993) (Field et al., 2004) (Ng et al., 2011) (Paredes-Vieyra & Enriquez, 2012) (Pirani et al., 2015) (Raedel et al., 2015) siendo nuestro resultado muy dispar a este. En nuestro caso nos encontramos con un éxito del 10%, consecuencia, en su mayoría, de la falta de radiografías de seguimiento, necesarias para la evaluación del mismo. 34 En los criterios para evaluación del éxito establecidos por la Sociedad Europea de Endodoncia, en los que hemos basado nuestro estudio, observamos que la radiografía de seguimiento al cabo de un año de evolución del tratamiento es indispensable para establecer un resultado fiable, al igual que en todos los estudios previos (Löst, 2006). Strindberg en su primer estudio sobre los criterios para evaluación de resultados de endodoncia, establece la radiografía de seguimiento como método para corroborar el éxito del tratamiento (Chugal et al., 2017). Sin embargo, en la población con necesidades especiales, este seguimiento no siempre es posible, en el 75% de los pacientes sometidos a tratamiento de conductos, no constaba radiografía de seguimiento. Chang J, en su estudio sobre el pronóstico del tratamiento endodóntico bajo anestesia general, afirma que en el grupo de pacientes con varias discapacidades, los resultados clínicos del tratamiento dental con anestesia general rara vez se han evaluado debido a razones como las barreras inherentes de los pacientes, limitaciones comunicativas, etc. (Chang & Kim, 2017). El hecho de que la Sociedad Europea de Endodoncia solamente califique como tratamiento incierto aquel en el que persiste una lesión periapical pero se mantiene el tamaño o disminuye (Löst, 2006) sin tener en cuenta la falta de radiografías, hace que un gran número de endodoncias realizadas en pacientes con necesidades especiales, mayoritariamente los sometidos a tratamiento bajo anestesia general, no sean evaluables por estos criterios y sea necesaria una nueva clasificación. 35 6Conclusión a). -Como conclusión podemos establecer que mediante los resultados obtenidos por los criterios de la Sociedad Europea de Endodoncia para la población general, es necesaria una reevaluación de los mismos debido a la diferencia entre los resultados obtenidos con la nueva propuesta en cuanto a los tratamientos no evaluables e inciertos respectivamente, siendo la falta de radiografías la principal problemática. No obstante en cuanto al éxito y al fracaso se refiere pese a no coincidir en un caso por lo antes mencionado, no existe una diferencia significativa, pese a que sería algo que se podría repetir. b). -En cuanto a su aplicación a la práctica clínica con pacientes especiales podemos afirmar que al no depender tanto del seguimiento radiográfico como los criterios de la Sociedad Europea de Endodoncia, sería mucho más práctico de aplicar a la hora de determinar el éxito o el fracaso del tratamiento en este tipo de pacientes. No obstante, hay que tener en cuenta las limitaciones que supone por ello, y por el hecho de que los otros criterios son signos y síntomas, siendo los síntomas algo menos cuantificable y estando alterados, en muchos pacientes con necesidades especiales, la percepción al dolor, la sensibilidad, etc. 36 7Bibliografía American Association of Endodontics (2013). Guide to clinical Endodontics. (6ªed.). aae.org Bergenholtz, G. (2016). 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