Implantes cigomáticos: manexo do maxilar atrófico edéntulo. Unha revisión bibliográfica

Traballo de fin de grao IMPLANTES CIGOMÁTICOS: MANEXO DO MAXILAR ATRÓFICO EDÉNTULO. UNHA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. IMPLANTES CIGOMÁTICOS: MANEJO DEL MAXILAR ATRÓFICO EDÉNTULO. UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. ZYGOMATIC IMPLANTS: MANAGEMENT OF EDENTULOUS ATROPHIC MAXILLA. A LITERATURE REVIEW. Autora: Andrea Álvarez Tejero. Titor: Jose Manuel Pose Rodríguez. Cotitora: María de la Paz Otero Casal. Departamento: Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas. Junio 2023 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Odontoloxía Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 2 ÍNDICE: A. RESUMO/RESUMEN/ABSTRACT. ..........................................3 B. INTRODUCCIÓN. ..................................................................6 1. ANATOMÍA DEL HUESO MAXILAR SUPERIOR. ..................................7 2. OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA LA REHABILITACIÓN IMPLANTOSOPORTADA DEL MAXILAR SUPERIOR. ................................ 10 3. IMPLANTES DE DISEÑO ESPECÍFICO: IMPLANTES CIGOMÁTICOS. ... 11 C. OBJETIVOS ......................................................................... 15 D. MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................... 16 E. RESULTADOS ..................................................................... 17 F. DISCUSIÓN ......................................................................... 25 1. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE INSERCIÓN DE IMPLANTES CIGOMÁTICOS. ................................................................................... 26 2. TIPOS DE PROTOCOLOS. ............................................................... 37 3. COMPLICACIONES ........................................................................ 38 4. ÉXITO Y FRACASO DE LOS IMPLANTES CIGOMÁTICOS .................... 41 G. CONCLUSIONES. ................................................................. 44 H. BIBLIOGRAFÍA .................................................................... 45 Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 3 A. RESUMO/RESUMEN/ABSTRACT. Resumo: O edentulismo total é unha condición fisiopatolóxica crónica que compromete a calidade de vida dos pacientes (estado de saúde oral funcional e psicolóxica). Nestos casos nos que a colocación de implantes convencionais non é viable, existen uns implantes de deseño específico cuxa base de anclaxe é o oso cigomático. O empleo de implantes cigomáticos constitúe actualmente unha alternativa terapéutica predecibel na rehabilitación de pacientes edéntulos totais con maxilares atróficos. Obxectivos: Realizar unha revisión bibliográfica dos últimos 10 anos en torno á abordaxe do oso cigomático como base para a colocación de implantes no paciente edéntulo con atrofia maxilar. Materiais e métodos: Entre xaneiro e maio do 2023 faise unha búsqueda bibliográfica na base de datos PubMed a patir das palabras clave “zygomatic implants” AND “atrophic maxilla”, e unha serie de criterios de inclusión e exclusión seleccionados previamente. Resultados: A búsqueda inicial identificou 164 artículos, dos cales 20 foron seleccionados finalmente, tras aplicar os criterios de inclusión e exclusión. Discusión: Comparáronse tasas de éxito e fracaso tras a colocación dos implantes cigomáticos, ademais de analizar as distintas técnicas quirúrxicas de implantación e as posibles complicacións. Icluíronse imaxes dun caso clínico. Conclusións: Os implantes cigomáticos no paciente con maxilar atrófico edéntulo son unha opción terapéutica consolidada, segura e predecible, con tasas de éxito por enriba do 90%. Aun así, cómpre realizar máis estudios clínicos aleatorizados coa fin de obter resultados cuxas estadísticas se axusten máis á realidade. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 4 Resumen: El edentulismo total es una condición fisiopatológica crónica que compromete la calidad de vida de los pacientes (estado de salud oral funcional y psicológica). En estos casos en los que la colocación de implantes convencionales no es viable, existen unos implantes de diseño específico cuya base de anclaje es el hueso cigomático. El empleo de implantes cigomáticos constituye actualmente una alternativa terapéutica predecible en la rehabilitación de pacientes edéntulos totales con maxilares atróficos. Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica de los últimos 10 años en torno al abordaje del hueso cigomático como base para la colocación de implantes en el paciente edéntulo con atrofia maxilar. Material y métodos: Entre enero y mayo de 2023 se hace una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed a partir de las palabras clave “zygomatic implants” AND “atrophic maxilla”, y una serie de criterios de inclusión y exclusión seleccionados previamente. Resultados: La búsqueda inicial identificó 164 artículos, de los cuales se seleccionaron finalmente 20, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión. Discusión: Se compararon tasas de éxito y fracaso tras la colocación de implantes cigomáticos, además de analizar las distintas técnicas quirúrgicas de implantación y las posibles complicaciones. Se incluyeron imágenes de un caso clínico. Conclusiones: Los implantes cigomáticos en el maxilar atrófico edéntulo son una opción terapéutica consolidada, segura y predecible, con tasas de éxito por encima del 90%. Aun así, es necesario realizar más estudios clínicos aleatorizados con el fin de obtener resultados cuyas estadísticas se ajusten más a la realidad. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 5 Abstract: Total edentulism is a chronic physiopathological condition that compromises the quality of life of patients (functional and psychological oral health status). In these cases in which the placement of conventional implants is not feasible, there are some specifically designed implants whose anchorage base is the zygomatic bone. The use of zygomatic implants currently constitutes a predictable therapeutic alternative in the rehabilitation of totally edentulous patients with atrophic jaws. Objectives: The aim of the study was to carry out a literature review of the last 10 years regarding the approach to the zygomatic bone as a basis for the placement of implants in the edentulous patient with maxillary atrophy. Material and methods: Between January and May 2023, a bibliographic review was carried out in the PubMed database using the keywords "Zygomatic implants" AND "Atrophic maxilla", and a series of previously selected inclusion and exclusion criteria. Results: The initial search identified 164 articles, of which 20 were finally selected, after applying the inclusion and extrusion criteria. Discussion: Success and failure rates after zygomatic implant placement were compared. The different surgical implantation techniques and possible complications were also discused. Images of a clinical case were included. Conclusions: Zygomatic implants in the edentulous atrophic maxilla are a consolidated, safe and predictable therapeutic option, with success rates above 90%. Even so, it is necessary to carry out more randomized clinical studies in order to obtain results whose statistics are more in line with reality. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 6 B. INTRODUCCIÓN. El fenómeno de envejecimiento de la población sumado a la voluntad de invertir y preservar la calidad de vida, han hecho de la colocación de implantes dentales una práctica generalizada entre profesionales de la salud bucodental y un foco de interés en la población. Un implante se define como un dispositivo médico fabricado con el objetivo de sustituir una estructura biológica ausente, reemplazar una estructura dañada, o mejorar una estructura existente. Las aleaciones y metales utilizados para fabricarlos han evolucionado mejorando su compatibilidad biológica. Fueron Bothe en 1940 y Leventhal en 1951, ambos en EEUU, los primeros en reportar las características biológicas del titanio; la biocompatibilidad y la unión íntima al hueso, llegando a su máxima fusión a los 4 meses. En 1956, el sueco P.I. Branemark en su tesis de doctorado titulada “Microscopía vital de la función de la mdula ósea en la cicatrización y regeneración del hueso en peron de conejos” ordena la confección de un dispositivo trans-óseo de titanio para sujetar las lentes de su microscopio para realizar la microscopía vital. Al concluir su trabajo e intentar retirar estos dispositivos, se encuentra con dificultades, ya que estaban integrados en el hueso, lo que le llevó a pensar que una utilidad práctica para esta propiedad del titanio era usarla como pilar en dentaduras postizas de pacientes edéntulos. (1) Surge así el término osteointegración, acuñado por Branemark para describir las pruebas histológicas que sugerían el éxito de la colocación de implantes en el hueso mandibular. (2) El empleo de implantes ha conllevado que diferentes organizaciones e instituciones desarrollen líneas de investigación respecto a los mismos. Esto quiere decir que estamos frente a un dispositivo que seguirá evolucionando en el tiempo, lo cual nos obliga a revisar la información científica de forma permanente, con el fin de dar respuestas tanto teóricas como prácticas a los diferentes retos o dificultades que van surgiendo en su práctica diaria; y la rehabilitación del sector posterior del maxilar superior atrófico edéntulo debe ser considerada como uno de ellos. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 7 1. ANATOMÍA DEL HUESO MAXILAR SUPERIOR. 1.1. Hueso alveolar. El hueso alveolar es el área del hueso maxilar en el que se localizan los alveolos dentales, las cavidades óseas cónicas donde se alojan las raíces de los dientes. Es un tejido que depende de los dientes, ya que se desarrolla y remodela a la par que ocurre la formación y erupción dental; su forma y volumen viene determinada por la forma, eje e inclinación final de los dientes. El hueso alveolar del maxilar superior es menos consistente y resistente que el mandibular, ya que existe una proporción mayor de hueso esponjoso que de cortical. Las corticales son más estrechas; la cortical externa es menos gruesa que la interna a nivel incisal y canino, pero se iguala a nivel molar. (3) El sector posterior, zona que alberga premolares y molares, está delimitado anteriormente por la eminencia canina y posteriormente por la tuberosidad maxilar. Por detrás de la eminencia canina se localiza la fosa canina, y posterior a esta la cresta alveolar cigomática. Los premolares se corresponden con la fosa canina, mientras que las raíces del primer molar se sitúan a nivel de la cresta alveolar cigomática, que se extiende superiormente hacia el hueso cigomático. A continuación, está la tuberosidad maxilar, zona de pobre calidad ósea y complicado acceso quirúrgico. Al perder un diente, la cresta alveolar residual no se beneficia nunca más del estímulo funcional que recibía y, en consecuencia, se produce una pérdida del volumen de la cresta tanto en altura como en anchura. En general, la pérdida de dientes es mayor en la mandíbula que en el maxilar, más pronunciada posterior que anteriormente y, en consecuencia, se produce una arcada mandibular más ancha con una arcada maxilar más constreñida. (4) 1.2. Senos maxilares. Los senos maxilares son cavidades aéreas piramidales que se encargan de insuflar el maxilar de forma muy variable, extendiéndose desde la tuberosidad maxilar, por encima de las raíces del 2º-3er molar hasta la zona premolar, limitando su desarrollo anterior la fosa canina. Están tapizados por una fina membrana mucosa pseudoestratificada Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 8 (membrana de Schneider) de 0,3-0,5 mm de grosor, firmemente adherida al periostio del cual no se puede diferenciar. El suelo del seno maxilar suele observarse al mismo nivel que el suelo de la fosa nasal o discretamente por debajo, aunque existen numerosas variantes relacionadas con la edad y condiciones faciales particulares del paciente, pudiendo observarse extensión de los senos profundamente dentro del proceso alveolar. (5) La poca disponibilidad ósea vertical encontrada en la zona posterior del maxilar puede deberse a una neumatización excesiva del seno, a una reabsorción aumentada de la cresta desdentada o a una combinación de ambas situaciones. Entre las causas de la reabsorción aumentada de la cresta desdentada tenemos: duración del edentulismo; frecuencia, dirección e intensidad de las fueras que actúan contra el proceso alveolar, así como ajuste de la prótesis portada anteriormente; enfermedad periodontal avanzada; y algunos factores sistémicos como edad, sexo, desórdenes hormonales, factores metabólicos e inflamación. 1.3. Reabsorción ósea del maxilar. El hueso alveolar es una parte importante de la arquitectura del maxilar y la mandíbula que, depende exclusivamente de la presencia de los dientes para su conservación. Cuando los dientes se pierden, el hueso sufre una reabsorción progresiva que en casos de edentulismo de larga evolución o en pérdidas traumáticas de los dientes producen atrofias severas muy marcadas, sobre todo en sentido vertical. Está documentado que la mayor proporción de pérdida ósea en el maxilar ocurre durante el primer año de edentulismo a razón de 2mm, pero el proceso de reabsorción continúa, aproximadamente, durante los siguientes 25 años posteriores a la pérdida dental, con cifras de 0,5 mm/año en el caso del maxilar y 0,2mm/año en mandíbula, dando lugar a grandes pérdidas de estructura. (6) Entre el 30% y el 60% del hueso generalmente se pierde en la cresta alveolar tras realizar una exodoncia. Parte de la pérdida del hueso alveolar puede haber tenido lugar previo a la extracción por motivo de enfermedad periodontal, patología periapical o trauma en diente o hueso. (7) Dependiendo del tipo de arcada y del sector de la arcada estudiada: en el sector anterior mandibular la pérdida ósea se produce en sentido vertical y horizontal (vestíbulo-lingual), Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 9 mientras que en el sector posterior la pérdida es mayoritariamente vertical; en el maxilar superior, tanto el sector anterior como posterior sufre una pérdida vertical y horizontal (vestíbulo-palatina), traduciéndose en una pérdida del soporte labial. (8) Clasificación de Leckholm y Zarb Una vez alcanzado el estado de edentulismo, este es definido en función de la morfología y la calidad ósea en la cresta residual, tal y como proponen en 1985 Lekholm y Zarb. Según la morfología que presentan los huesos maxilares edéntulos ante un corte transversal, se definen 5 tipos: - Tipo A: Se conserva la mayor parte de la cresta residual. La inserción de la fijación requiere de una gran precisión, ya que, si los pilares de cicatrización quedan expuestos, se puede originar un problema estético. - Tipo B: Reabsorción moderada de la cresta residual; en principio es el tipo de morfología ósea más idónea para la realización del tratamiento implantológico. - Tipo C: Reabsorción avanzada de la cresta residual sin afectación del hueso basal que no suele presentar complicaciones a la hora de realizar el tratamiento implantológico: el hueso remanente resulta suficiente para la inserción de la fijación y existe suficiente espacio interoclusal para la supraestructura protésica. - Tipo D: Reabsorción extrema de la cresta residual y reabsorción moderada del hueso basal; requiere la aplicación de injertos óseos o técnicas implantológicas avanzadas. - Tipo E: Reabsorción extrema de la cresta residual y reabsorción extrema del hueso basal; requiere la aplicación de injertos óseos o técnicas implantológicas avanzadas. (9) Según la calidad ósea de la cresta residual, el porcentaje de hueso cortical compacto y de hueso esponjoso trabecular presente en la cresta residual, existen 4 tipos: - D1: Núcleo pequeño de hueso trabecular de alta densidad, rodeado por abundante hueso cortical. Es un lecho receptor difícil de preparar por su alta densidad y si se sobrecalienta puede poner en peligro el proceso de osteointegración de la fijación. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 16 D. MATERIAL Y MÉTODOS 1. Estrategia de búsqueda. Búsqueda en PubMed de artículos científicos publicados desde la actualidad, año 2023, hasta 10 años atrás. Las palabras claves utilizadas fueron “Zygomatic implants” y “Atrophic maxilla”. Con esta búsqueda obtuvimos un total de 164 resultados en PubMed. 2. Criterios de inclusión: - Artículos publicados en los últimos 10 años. - Solo se incluyeron publicaciones redactadas en inglés. - Estudios realizados en humanos. - Estudios basados en la rehabilitación del maxilar superior atrófico severo con la inserción de implantes cigomáticos. - No se determina un número mínimo de pacientes ni de seguimiento postoperatorio. 3. Criterios de exclusión: - Estudios anteriores al año 2013. - Estudios redactados en un idioma distinto al inglés. - Estudios en animales. - Estudios que se centren en rehabilitar el maxilar superior atrófico con técnicas distintas al uso de implantes cigomáticos, aunque sí se podrán incluir los que complementen a los implantes cigomáticos como tratamiento. - Textos que no estuvieran disponibles completos en la base de datos. 4. Artículos seleccionados. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, y descartar un alto porcentaje después de la lectura de su abstract o del texto completo, el número total y final de artículos incluidos fue 20. E. RESULTADOS Tras la realización de la revisión sistemática y la obtención de 20 artículos que cumplen los criterios de inclusión y exclusión, se ha realizado una tabla de resultados (Tabla 1), en la que se desglosan los datos de interés con el objetivo de facilitar el análisis que se va a llevar a cabo posteriormente. En la siguiente tabla aparecerán unas siglas que serán explicadas a continuación. • IZ: Implantes Cigomáticos. • IC: Implantes Convencionales. RESULTADOS REVISTA Y AÑO DE PUBLICACIÓN TÍTULO AUTOR(ES) TIPO DE ESTUDIO Y MUESTRA OBJETIVOS/ BACKGROUND IMPLANT ES SEGUIMIENTO TÉCNICA(S) TASA DE ÉXITO COMPLICACIONES The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2021 Identification of the Pathway and Appropiate Use of Four Zygomatic Implants in the Atrophic Maxilla: A Cross-Sectional Study Aparicio y cols. Estudio tansversal (122 pacientes). This cross-sectional study aimed to identify and characterize the pathway for appropriate placement of four zygomatic implants in the severely atrophic maxilla and to group the anatomical variations of the osteotomy trajectory for anterior zygomatic implants. 488 IZ. Al menos 3 años. Tcnica ZAGA. - - Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 18 Department of Odontostomatology , School of Dentistry & Dental Hospital Barcelona University, University of Barcelona 2021 Zygomatic implants placed in atrophic maxilla: an overview of current systematic reviews and meta-analysis Ramezanz ade y cols. Revisión sistemática y metaanálisis. This study aimed to summarize and evaluate systematic reviews assessing the clinical outcomes of zygomatic implants including survival/failure rate and complications. IZ - - 95,2-100% - Sinusitis. - Penetración en la cavidad orbital. - Parestesia orbital. - Complicacione s inmediatas y tardías. Elsevier Inc. 2019 Zygomatic Implants A Solution for the Atrophic Maxilla Rosenstein y cols. Revisión bibliográfica Patients with a severely atrophic or resected maxilla can prove challenging to restore to a functional dentition. Although more surgically challenging than traditional implants, zygomatic implants may provide a solution to otherwise nonrestorable maxillae. IZ - - Tcnica intrasinusal. - Tcnica Sinus Slot. - Tcnica extrasinusal. - - Annals of Maxillofacial Surgery 2020 Extramaxillary Zygomatic Implants: An Alternative Approach for the Reconstruction of the Atrophic Maxilla. Blanc y cols. Estudio retrospectivo (25 pacientes). Limited bone quality in the posterior maxilla results in low success rates for dental implants. Various bone augmentation methods have been described, yet most require two‐step surgical procedures with relatively high rates of resorption and failure. An alternative for these patients is 76 IZ. 18,6 meses de media. Tcnica extramaxilar. 96,1% - 3 fracasos. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 19 zygomatic implants. Zygomatic implants utilize the basal craniofacial bone. J Oral Res 2022 Zygomatic implants in intra-sinus versus extramaxillary approaches for prosthetic rehabilitation in severly atrophic maxillae. Finite element analysis. Aristizábal -Hoyos y cols. Análisis de elementos finitos. To compare the stresses and deformations generated on the surrounding bone of the zygomatic implants when using an intrasinusal and extramaxillary approach, through the finite element method. - - - Tcnica intrasinusal. - Tcnica extramaxilar. - - International Journal of Implant Dentistry 2022 Round and flat zygomatic implants: effectiveness after a 1-year follow-up noninterventional study. Aparicio y cols. Estudio no intervencion al (20 pacientes). There are few zygomatic implants (ZI) designs available. The objective of this non‐interventional study was to report the effectiveness of two new site‐specific ZI, selected and placed following the zygoma anatomy‐ guided approach (ZAGA). - 59 IZ. 12 a 28 meses. - Tcnica ZAGA. 100% No complicaciones. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research 12 2022 Comparative evaluation of extrasinus versus intrasinus approach for zygomatic implant placement. Kumari Jain y cols. Estudio clínico (14 pacientes). This study aims to compare two different types of surgical approaches (Intrasinus vs Extrasinus) for the placement of zygomatic implants to treat atrophic maxilla. - - - Té cnica intrasinusal. - Té cnica éxtrasinusal. - - Opacificació n sinusal (4 paciéntés). - Inflamació n. - Supuració n (2 paciéntés). Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 20 Journal of Clinical Medicine 2021 Zygomatic Implants Placed in Immediate Function through ExtraMaxillary Surgical Technique and 45 to 60 Degrees Angulated Abutments for Full-Arch Rehabilitation of Extremely Atrophic Maxillae: ShortTerm Outcome of a Retrospective Cohort. Lopes y cols. Estudio retrospectivo de cohortes (44 pacientes). Report the short-term outcome of severely atrophic jaws rehabilitated with zygomatic implants with no implant head angulation placed extramaxillary in conjunction with standard implants. - 77 IZ. - 115 IC. 2 años. Extramaxilar 93,5% - Mecánicas (30%). - Biológicas (13,6%): 2 abscesos, 3 supuraciones y 1 fístula. - Estticas (2,8%). Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2019 Quad Zigoma. Technics and realities. Davó y cols. Revisión bibliográfica . - - - Todas las tcnicas - - The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2020 ORIS Criteria of Success for the Zygoma-Realted Rehabilitatioin: The (Revisited) Zygoma Success Code. Aparicio y cols. Revisión bibiográfica. The aim of this article was to review the criteria of success used for traditional and zygomatic implants and to propose a revisited Zygomatic Success Code describing specific criteria to score the outcome of a rehabilitation anchored on zygomatic implants. - - - - - Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 21 International Journal of Implant Dentistry 2021 Full arch rehabilitation in patients with atrophic upper jaws with zygomatic implants: a systematic review. Gracher y cols. Revisión sistemática (1247 pacientes). The main objective of this systematic review was to present the outcomes of the treatment with zygomatic implants (ZIs) in the rehabilitations of atrophic upper jaw. 2919 IZ Mínimo 1 mes y máximo 228 meses. - Intrasinusal. - Sinus Slot. - Extrasinusal. Intrasinusal: 98,3%. Sinus Slot. Extrasinusal: 99,1%. Total: 98,22%. - 52 fracasos. - 9 casos de parestesia. - 39 sinusitis. - 16 infecciones locales. - 7 fístulas a nivel del implante. International Journal of Maxillofacial Surgery 2017 Immediate fullarch rehabilitation of the severely atrophic maxilla supported by zygomatic implants: a prospective clinical study with minimum follow-up of 6 years. Agliardi y cols. Estudio clínico prospectivo (15 pacientes). The aim of this study was to evaluate the outcomes of immediate full-arch prostheses supported by zygomatic implants alone or in combination with standard fixtures after a minimum of 6 years of loading. - 42 IZ. - 18 IC. Mínimo 79 meses. - Intrasinusal. - Extrasinusal. (9 con tcnica Allon-4 híbrida y 6 con tcnica Allon-4 extcramaxilar. 100% - 1 episodio de patología sinusal (6,67%). - Cicatrización dispar. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2014 Zygomatic Implants Placed Using the Zygomatic AnatomyGuided Approach versus the Classical Technique: A Proposed System to Report Aparicio y cols. Estudio clínico retrospectivo (102 pacientes). The first aim of this study is to compare the outcomes in rehabilitating the atrophic maxilla using zygomatic implants (ZIs) and regular implants (RIs) using the classical zygomatic technique (CZT) versus the zygomatic anatomyguided approach (ZAGA). The second goal of this - 660 IC. - 197 IZ. 4,62 años de media. - Tcnica clásica de Branemark (41 IZ). - Tcnica ZAGA (157 IZ). - Tcnica clásica de Branemark: 95,12%. - Tcnica ZAGA: 97,44%. - 3 fracasos (tcnica clásica de Branemark). - 1 fractura de implante (ZAGA). - L-M significativame nte más bajo en tcnica ZAGA. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 22 Rhinosinusitis Diagnosis paper is to propose a standardized system to report rhinosinusitis diagnosis. Clin Implant Dént Rélat 2017 Accuracy of a real-time surgical navigation system for the placement of quad zygomatic implants in the severe atrophic maxilla: A pilot clinical study. Hung y cols. Estudio clínico piloto (10 pacientes). To evaluate the accuracy of a real-time surgical navigation system when used for quad zygomatic implant placement. - 40 IZ. - Quad-zygoma con navegación guiada. The entry deviation, exit deviation, and angle deviations are 1.35± 0.75 mm, 2.15±0.95 mm, and 2.05±1.02 degrees. - Journal of Oral Implantology 2014 Zygomatic Implants: The Impact of Zygoma Bone Support on Biomechanics Romeed y cols. Análisis 3D de elementos finitos. The purpose of this study was to compare, by means of 3-dimensional finite element analysis, the impact of different zygomatic bone support (10, 15, and 20 mm) on the biomechanics of zygomatic implants. - - - - - Intenational Journal of Implant Dentistry 2016 Evaluation of patients undergoing placement of zygomatic implants using sinus slot technique. Araújo y cols. Estudio retrospectivo de cohortes (42 pacientes). This study aimed to evaluate patients undergoing placement of zygomatic implants by Stella and Warner’s technique, considering the survival rate of conventional and zygomatic implants, and assess the health of the maxillary sinuses and the - 27 IZ. Entre 15 meses y 53 meses. Tcnica Sinus Slot. 100% No se registraron complicaciones. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 23 level of patient satisfaction. Clin Implant Dent Relat 2020 Clinical outcome of 302 zygomatic implants in 110 patients with a follow-up between 6 months and 7 years. Goker y cols. Estudio retrospectivo de casos clínicos (110 pacientes). The aim of this retrospective clinical case series was to report clinical outcome of zygomatic implants with a follow-up between 6 months and 7 years. - 302 IZ. Entre 6 meses y 7 años. Tcnica extrasinusal. 98,34% - 5 fracasos. - 1 complicación intraoperativa y 17 complicaciones postoperativas en 18 pacientes. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2013 Extramaxillary Surgical Technique: Clinical Outcome of 352 Patients Rehabilitated with 747 Zygomatic Implants with a Follow-Up between 6 Months and 7 Years. Maló y cols. Estudio retrospectivo de casos clínicos (352 pacientes). To report the outcome of rehabilitating 352 patients with complete edentulous atrophied maxillae using 747 zygomatic implants in immediate function inserted through the extramaxillary technique. - 747 IZ. Entre 6 meses y 7 años. Tcnica extramaxilar. 98,2% - Complicacione s biológicas 22,7%. - Complicacione s mecánicas 44%. J Clin Exp Dent. 2023 Comparative analysis of biomechanical response between zygomatic implant and Facco technique through the threedimensional Costa y cols. Análisis 3D de elementos finitos. The objective of this research was to compare the biomechanical performance of traditional technique of zygomatic implant placement in relation to a new proposal, the Facco technique, through finite element analysis. - - - Tcnica ZAGA. - Tcnica Facco. - - Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 24 finite element method. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2020 Extrasinus zygomatic implants for the immediate rehabilitation of the atrophic maxilla: 1-year post-loading results from a multicentre prospective cohort study. Borgonovo y cols. Estudio de cohortes (23 pacientes). This study aims to investigate the one-year survival and success rates of extrasinus zygomatic implants immediately loaded in patients with severe atrophy of the posterior maxilla. 98 implante s (IZ+IC). 1 año. Tcnica extrasinusal. 100% - Rotura de membrana sinusal (17,4%). - Mucositis periimplantaria (8,7%). Journal of Environmental Science and Public Health 2023 A Comparative Finite Element Analysis of ‘HexaZygomatic’ Implants vs Conventional Quad Zygomatic Implants for The Rehabilitation of Bilateral Maxillectomy Defects. Datarkar y cols. Análisis de elementos finitos. We have used finite element analysis to assess the longevity of the Quad Zygomatic Implants concept and the newer Hexa Zygomatic Implants concept for these types of cases. - - - HexaZygomatic. - Quad Zygomatic. - - Tabla 1: Desglose de los resultados obtenidos tras la búsqueda. F. DISCUSIÓN Me dispongo a comentar y relacionar los resultados obtenidos en mi búsqueda con el fin de poder llegar a unas conclusiones fiables y sólidas acerca de la utilización de implantes cigomáticos como una alternativa efectiva de tratamiento para la rehabilitación del maxilar superior posterior severo atrófico del paciente. Evaluación del paciente La complejidad de la reconstrucción con implantes del maxilar atrófico demanda un plan de tratamiento conducido por la rehabilitación protética. Es por eso que cirujano y restaurador tendrán que llevar a cabo un abordaje en equipo, pudiendo solo así optar a un tratamiento exitoso. Se realizará una entrevista al paciente en la que quedarán recogidas las principales quejas y expectativas del paciente, así como la historia médica y su historial quirúrgico. Además, particular a los pacientes candidatos a implantes cigomáticos, previo a la operación, se recogerán datos sobre un posible historial de fracaso de implantes o regeneraciones óseas, sinusitis previas o cirugías sinusales. En estos pacientes se evaluarán detenidamente la presencia de encía queratinizada en el maxilar, la zona de transición, que generalmente se sitúa por encima de la línea de sonrisa, haciendo así cualquier decisión estética menos determinante, y el grado de apertura de la boca que determinará la correcta posición de los instrumentos quirúrgicos. La radiografía panorámica sirve inicialmente para un desarrollo preliminar del tratamiento. Un correcto y completo análisis y planificación del tratamiento solo podrá hacerse basándonos en una tomografía computarizada. Usando un CBCT, la anatomía del proceso cigomático se analiza, así como las características del hueso alveolar residual, el estado de salud del seno maxilar y la permeabilidad del complejo osteomeatal. (16) Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 32 Borgonovo y cols. (11), tras seleccionar a 23 pacientes con indicación de rehabilitación con implantes cigomáticos extrasinusales, analizan los resultados tras un año de la colocación de la carga inmediata; no se perdieron implantes y la tasa de éxito protésica fue del 100%. Eso sí, aclara que la reducida muestra del estudio y el corto seguimiento fueron las principales limitaciones de este estudio. Clasificación ZAGA (zygoma anatomy-guided approach) Descrita por Aparicio, se trata de una clasificación de las trayectorias de los implantes cigomáticos en base al análisis de las diferencias anatómicas de la región alveolar y la pared anterior del maxilar de cada paciente. Esta clasificación nace con la intención de diferenciar las distintas trayectorias anatómicas en la colocación de implantes cigomáticos posteriores, no así con los implantes cigomáticos anteriores en el caso de la colocación de cuatro implantes cigomáticos. La particularidad de esta clasificación es que el posicionamiento de los implantes respecto al seno maxilar (intrasinusal, sinus slot, extrasinusal, etc) dependerá exclusivamente de las características anatómicas de cada paciente. El objetivo de este abordaje será: - Maximizar la estabilidad primaria del implante. - Conseguir una trayectoria implantaria dictada por la rehabilitación protética. - Preservar tanto hueso como sea posible en la pared maxilar y en el hueso alveolar. - Lograr el máximo contacto entre hueso e implante en toda su extensión, incluyendo hueso alveolar, maxilar y cigomático. - Sellar por completo la osteotomía. - Proteger la integridad sinusal para prevenir una comunicación oro-sinusal. - Prevenir dehiscencia de tejidos blandos. Para evitar la fractura del hueso durante la perforación, se deja un mínimo de 3mm de tejido óseo en la cara externa del implante a nivel del hueso cigomático. La posición final de antrostomía del implante es determinada por la morfología de la pared maxilar externa: cuanto más plana, más inferior el punto de entrada; cuanto más pronunciada, más alta la perforación. (27) Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 33 En el estudio transversal realizado por Aparicio y cols. (27) en el que seleccionaron a 122 pacientes de todas partes del mundo con el fin de estudiar las trayectorias más apropiadas en la colocación de cuatro implantes cigomáticos, se observó que existen asimetrías anatómicas de los maxilares izquierdo y derecho en aproximadamente el 70% de la población. Concluyen que la observación de estas diferencias anatómicas de forma individualizada y, por consecuente, la adaptación de los procedimientos quirúrgicos a cada paciente, es crucial para reducir el porcentaje de complicaciones en el abordaje Quad-Zygoma. Aparicio y cols. (21) llevan a cabo un estudio utilizando implantes cigomáticos en combinación con convencionales comparando la técnica clásica intrasinusal con la técnica ZAGA. 22 pacientes fueron tratados con la técnica clásica y 80 con la ZAGA, y hubo un seguimiento medio de 4,62 años. No se encontraron diferencias significativas respecto a la supervivencia de los implantes entre los dos grupos (95,12% técnica clásica y 96,79% en técnica ZAGA). Con la técnica ZAGA se consiguió una emergencia de la plataforma implantaria más anterior, aunque una menor estabilidad que la técnica clásica. Además, se encontraron diferencias significativas respecto a la salud sinusal, afectando menos al grupo ZAGA. También Aparicio y cols. (30) realizan un estudio no intervencional comparativo entre implantes cigomáticos redondos y planos siguiendo la técnica ZAGA. Se seleccionaron 20 pacientes en los que colocaron 59 implantes cigomáticos (58% implantes planos y el 42% implantes redondos). Concluyeron con un 100% de supervivencia de implantes y prótesis, y con niveles bajos de complicaciones (las pocas complicaciones que aparecieron no se relacionaron con el tipo de implante ZAGA). Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 34 Figura 2: Protocolo paso a paso de la inserción de un implante cigomático con el protocolo ZAGA. a) Estado oral inicial del paciente. b) Modelo 3D STL para la planificación de la colocación de los implantes cigomáticos. c) Maxilar atrófico edéntulo. d) Elevación del colgajo mucoperióstico. e) Formación del túnel a través del proceso alveolar residual desde el centro de la cresta. f) Ventana alargada lateral al seno maxilar. g) Colocación del implante cigomático. Solo el tercio apical es Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 35 insertado en el hueso. h) Fueron colocados dos implantes cigomáticos en sectores posteriores y tres implantes convencionales en la premaxila. i) Colocación de injerto óseo (PRF y PURGO®). j) Colocación de los tapones de cicatrización. Técnica Facco Documentada por primera vez en 2023, Costa y cols. (28) proponen una manera más sencilla de colocación de implantes en el arco cigomático sustituyendo el implante cigomático convencional, debido al alto grado de dificultad de la técnica, puesto que pequeños fallos en la ejecución pueden dar lugar a sinusitis, celulitis orbital, fístulas subperiósticas, parestesias, etc. Es por ello que presentan una forma más sencilla de colocar implantes cigomáticos, con un nuevo dispositivo compuesto por tres partes: la parte A es un implante de cono Morse con superficie arenada con ácidos SLA. La parte B es un pilar liso, pulido y en forma de Z, con una longitud de 18mm. En un extremo contiene una conexión interna en cono Morse sin indexar y en el otro extremo contiene una conexión con rosca interna de 12mm. La parte C es una barra de 15mm de largo, con rosca de 10mm en un extremo que conecta con la parte B. Contiene una tuerca autoenrroscante para delimitar la altura y una plataforma protésica de hexágono externo de 0,7mm (Figura 3). Figura 3: Modelo 3D para la transparencia de: a) implantes cigomáticos tradicionales, y b) técnica Facco. c) Prototipo de pilar Z. Todavía no hay estudios clínicos en personas que nos puedan dar una visión del potencial de éxito o posibles complicaciones de esta nueva técnica. Lo que si tenemos es un análisis Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 36 3D de elementos finitos (Costa y cols.) comparando la técnica convencional de implantes cigomáticos (técnica ZAGA en este caso) con esta nueva propuesta. Tras analizar los comportamientos biomecánicos de las dos técnicas de implantes cigomáticos, concluyeron que estos fueron similares y que la técnica Facco podría ser una alternativa viable, ya que además los niveles de estrés en el pilar Z entran dentro de los límites fisiológicos estables para la disipación del estrés en el hueso maxilar. Como se mencionó previamente, todavía se necesitan análisis clínicos aleatorizados para validar la aplicación de esta nueva técnica. (28) Cirugía guiada Se ha propuesto en este campo la utilización de férulas quirúrgicas para la realización de una cirugía guiada de implantes cigomáticos sin colgajo. Sin embargo, es recomendable tener una buena visión directa del hueso malar, para evitar la colocación de los implantes cerca de la órbita o incluso de perforaciones, combinando la utilización de férulas con la “Sinus Slot Technique”. En contraposición al procedimiento con férulas, se propone la navegación quirúrgica en tiempo real guiada por ordenador, consistente en un abordaje diferente en el procedimiento quirúrgico ya que proporciona visión completa de las trayectorias a través del análisis preoperatorio e imágenes de tomografías computarizadas (TC) intraoperatorias. Hung y cols. (29), en un estudio piloto, colocan 40 implantes cigomáticos en 10 pacientes con la técnica Quag-Zygoma con ayuda del sistema de navegación quirúrgico en tiempo real. Las desviaciones en la entrada, en la salida y en el ángulo de los implantes fueron calibradas dos veces. Después, los implantes colocados se dividieron en dos grupos basados en sus longitudes (cortos: de 40 a 45mm; largos: de 47,5 a 52,5mm) pero los resultados entre ellos no fueron significativos. Destaca en el estudio la tendencia al desvío en la zona apical de los implantes posteriores en comparación con los anteriores. Se concluyó que esta opción puede minimizar el riesgo de complicaciones durante el tratamiento quirúrgico, además de asegurar un mejor anclaje para las rehabilitaciones protéticas. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 37 2. TIPOS DE PROTOCOLOS. El protocolo original de Branemark para estas rehabilitaciones estaba diseñado de forma que solo había un implante anclado a cada cigoma, con su salida a nivel del primer molar/segundo premolar, además de cuatro implantes convencionales en la zona de la premaxila. (27) Con el desarrollo de las nuevas técnicas, los implantes cigomáticos se pueden usar en pacientes con maxilares edéntulos totales o parciales que no tienen suficiente hueso como para colocar implantes convencionales posterior a la región canina. (20) Cuando consideramos la opción de la colocación de implantes cigomáticos, es importante descartar previamente la posibilidad de aprovecharse de las áreas residuales de hueso cortical para el anclaje de implantes convencionales, con el fin de evitar el uso de procedimientos quirúrgicos más complejos. (27) El área anterior del maxilar debe presentar un mínimo de 8mm de altura crestal para permitir la colocación de implantes convencionales de 8mm mínimos de longitud. Las dimensiones del hueso se analizan en una ortopantomografía preoperatoria y en un escáner de tomografía computerizada. (11) Tras la aparición de la técnica extrasinusal, la técnica evolucionó hacia dos tipos adicionales de variaciones terapéuticas: la primera consistente en la inserción de 4 implantes cigomáticos extrasinusales (All-on-4 double zygoma), y la segunda usando una combinación de 1 a 3 implantes cigomáticos extrasinusales con de 1 a 3 implantes convencionales (técnica híbrida del All-on-4). A día de hoy, los implantes cigomáticos también se pueden usar de forma unilateral, cuando hay suficiente hueso alveolar para la colocación de implantes convencionales en un lado, pero no en el otro. (20) Datarkar y cols. (31) en 2023 llevaron a cabo un estudio comparativo de elementos finitos entre el protocolo convencional Quad-Zygoma y la nueva propuesta de tratamiento HexaZygoma. Tras analizar la biomecánica de ambas opciones se concluye que las dos son opciones reconstructivas viables y que la decisión final se debería tomar de manera individualizada, teniendo en cuenta la longitud anteroposterior y la anchura disponible, Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 38 además de un abordaje guiado por la anatomía. Aun con todo, recomiendan el protocolo Quad-Zygoma por ser más favorable económicamente y una solución práctica. (31) 3. COMPLICACIONES Las complicaciones en esta técnica implantaria, según los artículos revisados, son de baja prevalencia, leves y de fácil manejo. Aun así, será importante conocerlas para prevenirlas, llevar a cabo un diagnóstico precoz y dar el mejor tratamiento posible. La infección sinusal o sinusitis es la complicación más frecuente históricamente. El riesgo podría se erradicado con una evaluación meticulosa previa del estado sinusal, tratando los factores que pudieran predisponer al paciente a esta patología y usando una técnica extrasinusal o extramaxilar. (16) En casos donde el hueso alveolar es muy fino o casi inexistente, una pequeña sobrepreparación del lugar de la osteotomía y la pérdida de hueso con el paso del tiempo podrían provocar una comunicación oro-antral. Las causas se han relacionado con la fractura de la cresta alveolar, sobrepreparación durante la colocación del implante, el orificio creado mediante la técnica clásica de Branemark y una carga diferida. (13) También existen casos de fractura de implantes, aunque son menos comunes. Se deben a un posicionamiento inapropiado del implante, dando lugar a una sobrecarga y un fallo biomecánico. (16) Un seguimiento periódico de citas bianuales o cuaternarias para chequear la estabilidad de los implantes y prótesis, así como el estado de los tejidos blandos peeriimplantarios, favorece la prevención de estos eventos. (13) La penetración en la cavidad orbital es una posibilidad, especialmente en huesos cigomáticos de menos de 1,8-2cm de altura, en los que se daña el contenido orbital y la musculatura periférica. (16) La parestesia es una complicación causada por el daño en el nervio infraorbitario, a raíz de una manipulación impropia del colgajo quirúrgico. Puede ser temporal o permanente. La identificación cuidadosa de este paquete neurovascular, así como su preservación y protección, serán clave en la prevención de esta complicación. Casos de mucositis y periimplantitis son comunes también en la práctica, muchas veces a causa de una mala higiene por una mala rehabilitación protésica. (13) La inflamación extraoral coincidente con la zona del hueso malar, con o sin fístula cutánea, es indicativo de infección en la zona cigomática. Esto se puede evitar asegurando la correcta longitud de los implantes, una buena irrigación y un campo de trabajo libre de contaminación, y la colocación del ápice del implante debe situarse en la corteza externa del ápice, pero no mucho más allá. El dolor postquirúrgico, hematomas, laceraciones del tejido blando y Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 39 quemaduras son frecuentemente obviadas en muchos estudios ya que no suelen relacionarse con tasas de fracaso. (16) Aparicio y cols. (32) proponen un sistema para el diagnóstico de rinosinusitis, dividido en dos: un examen clínico y otro radiológico. El examen clínico consta de una medida de la estabilidad del implante con el uso del dispositivo Periotest ® en el momento de la colocación del puente protético. Estos valores se comparan con los obtenidos antes de la colocación de la prótesis y con los obtenidos tras la colocación de la prótesis definitiva a lo largo del periodo de seguimiento. Además, en el examen clínico también se evalúa la sintomatología sinusal a través de un cuestionario creado por Lanza y Kennedy (Tabla 2). Respecto al examen radiológico, se propone utilizar el test Lund-Mackay (L-M). Divide el área anatómica en seis regiones: etmoidal anterior, etmoidal posterior, maxilar, frontal, esfenoidal, y complejo osteomeatal. A cada región se le da una puntuación: 0 (ausencia de opacificación), 1 (opacificación parcial) o 2 (opacificación total). Esto daría una puntuación total entre 0 y 24, siendo cualquier resultado superior a 0 considerado como anormal. Por último, se harán evaluaciones anatómicas a través de imágenes del CBCT. Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de rinosinusitis. De Lanza y Kennedy. En el análisis que realizan Remezanzade y cols. (13) de revisiones sistemáticas actuales resumiendo los resultados clínicos de la colocación de implantes cigomáticos, así como sus complicaciones, reportan que la complicación más frecuente es la sinusitis, incluida Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 40 en todos los artículos, y las más importantes la penetración en la cavidad orbital y la parestesia orbital. Kumai Jain y cols. (14) seleccionan para su estudio clínico 14 pacientes, 7 son tratados con un abordaje extrasinusal (grupo A) y los otros 7 con uno intrasinusal (grupo B). Se evalúan las diferencias significativas respecto a las complicaciones entre los dos grupos: hubo 4 casos de opacificación sinusal parcial en el grupo B y en ninguno del grupo A; y 2 casos en el grupo B de supuración y total ausencia en el grupo A. Por ello, a la hora de hacer una encuesta de satisfacción en los pacientes, los pacientes del grupo A mostraron mayor grado de satisfacción. Armando Lopes y cols. (24) realizaron un estudio retrospectivo en 44 pacientes con la técnica extramaxilar, y un seguimiento de 2 años. En la evaluación de las complicaciones, encontraron complicaciones mecánicas en 13 pacientes (29,6%), estéticas en un paciente (2,8%) y biológicas en 6 pacientes (13,6%) y en 6 implantes (7,8%). Dentro de las complicaciones biológicas se observaron dos pacientes con abscesos, tres sufrieron supuraciones y uno presentó una fístula. Todas las complicaciones fueron resueltas con éxito. Pereira Gracher y cols. (20) en su revisión sistemática de los casos de 1247 pacientes, encuentran que la sinusitis postoperatoria fue la complicación más común, ocurriendo en 39 casos. Además, hubo 8 casos de infección local, 9 casos de parestesias, y 7 fístulas a nivel del implante. Agliardi y cols. (18) realizan un estudio clínico prospectivo de 15 pacientes. Después de colocar 42 implantes cigomáticos, solo hubo un caso de patología sinusal (6,67%) y, en el mismo paciente, cicatrización dispar. En el artículo de Aparicio y cols. (21), 2 implantes cigomáticos colocados con la técnica clásica se retiraron 10 años después de su colocación debido la infección periimplantaria extrema, con completa disolución del hueso del paladar. Además, en el grupo del abordaje ZAGA, un implanto fracturó, y 4 implantes cigomáticos tenían movilidad clínica en la porción crestal del implante. Goker y cols. (25) registraron en su revisión de 110 casos (302 implantes cigomáticos) una fractura cigomática, un caso de periostitis en el ápice de un implante en el área del primer molar, debido a la sobreinstrumentación en el lugar del implante, y seis pacientes sufrieron comunicaciones oroantrales sinusales y parestesias. Los pacientes con comunicaciones oroantrales sinusales fueron sometidos a más operaciones quirúrgicas con colgajos de reposición lateral. En casos en los que hubo parestesias temporales, se alcanzó la recuperación después de 6 meses. Maló y cols. (26) realizaron una revisión de casos clínicos de 352 pacientes rehabilitados con 747 implantes cigomáticos y un seguimiento de entre 6 meses y 7 años. Complicaciones biológicas se observaron en 80 pacientes (22,7%): 26 infecciones sinusales en 26 pacientes (uno de ellos con comunicación oroantral), y Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 41 patología periimplantaria se observó en 54 pacientes y 54 implantes. Además, hubo un 44% de complicaciones mecánicas relacionadas con la rehabilitación protésica. La mayoría de estas complicaciones se van a poder evitar con una buena planificación preoperatoria, un campo de visión adecuado, y un profundo conocimiento de la anatomía regional. Algunos autores defienden el uso de modelos 3D STL de la TC del paciente como base de planificación y práctica previa al procedimiento (ejemplo en Figura 2). 4. ÉXITO Y FRACASO DE LOS IMPLANTES CIGOMÁTICOS Actualmente, seguimos sin contar con un claro consenso sobre los criterios de evaluación de resultados de la rehabilitación con implantes cigomáticos, así como tampoco se han esclarecido las claves del éxito a la hora de llevar a cabo este tratamiento. Tanto el éxito como el fracaso en implantología es, a día de hoy, tema de debate debido a su gran subjetividad. En ausencia de criterios específicos para determinar el grado de éxito/fracaso, diversos autores consideran como éxito la supervivencia del implante en boca, a veces incluso acompañado de sintomatología como inflamación de tejidos periimplantarios o pérdida ósea en zonas adyacentes. Aparicio y cols. (33) publican en 2020 unos criterios de éxito en la rehabilitación con implantes cigomáticos que englobaron bajo el nombre de ORIS. Se proponen así cuatro objetivos que diferencian a los implantes cigomáticos de los convencionales: O de “Offset of the definitive prostheses” (Offset de la prótesis definitiva), R de “Rhinosinus status at the reporting time” (Estado rinosinusal en el momento de la evaluación), I de “Soft-tissue infection-condition over time” (Infección de los tejidos blandos a lo largo del tiempo) y S de “Stability” (Estabilidad). Basándonos en estos criterios, nos podemos encontrar cinco escenarios (Tabla 3): - Condición de éxito I: Estado óptimo. - Condición de éxito II: Alteración del estado rutinario sin impacto clínico. - Condición de éxito III: Situación límite con alteraciones clínicas que no impiden un tratamiento exitoso. Trabajo Fin de Grado Andrea Álvarez Tejero pág. 48 32. Aparicio C, Manresa C, Francisco K, Aparicio A, Nunes J, Claros P, et al. Zygomatic Implants Placed Using the Zygomatic Anatomy-Guided Approach versus the Classical Technique: A Proposed System to Report Rhinosinusitis Diagnosis. Clin Impl Dent Relat Res 2014 Oct;16(5):627-642. 33. Aparicio C, López-Piriz R, Albrektsson T. ORIS Criteria of Success for the Zygoma-Related Rehabilitation: The (Revisited) Zygoma Success Code. The International journal of oral and maxillofacial implants 2020 Mar 01,;35(2):366378.