Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva

1 Samantha Luisa Barros Rodrigues Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Facultad de Psicología Grado en Psicología Año 2015 Trabajo de Fin de Grado presentado en la facultad de Psicología de la Universidade de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Psicologia Trabajo de fin de grado Modalidad 2 “Proyecto de investigación empírica” Autora del TFG 2 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Índice Índice ..................................................................................................................................................................... 2 Resumen ................................................................................................................................................................ 4 Abstract ................................................................................................................................................................. 6 Introducción .......................................................................................................................................................... 8 1 La enfermedad de pequeño vaso ................................................................................................................ 8 1.1 Epidemiología ................................................................................................................................ 10 1.2 Disfunción neuropsicológica y SVD ................................................................................................. 11 2 Sintomatología depresiva y tercera edad................................................................................................... 12 2.1 Perfil Neuropsicológico en la depresión .......................................................................................... 13 3 Depresión y patología cerebrovascular ...................................................................................................... 13 4 Objetivos del estudio ................................................................................................................................ 14 Método ................................................................................................................................................................ 15 5 Participantes ............................................................................................................................................ 15 6 Instrumentos ............................................................................................................................................ 16 7 Procedimiento .......................................................................................................................................... 18 8 Análisis ..................................................................................................................................................... 19 Resultados ........................................................................................................................................................... 20 9 Disfunción cognitiva ................................................................................................................................. 20 10 Sintomatología depresiva ......................................................................................................................... 23 11 Relación entre la sintomatología depresiva y el funcionamiento cognitivo ................................................. 25 Conclusiones ........................................................................................................................................................ 28 3 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Índice de figuras ................................................................................................................................................... 34 Índice de las tablas ............................................................................................................................................... 35 Anexos ................................................................................................................................................................. 36 4 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Resumen Introducción: La enfermedad de pequeño vaso (SVD) es una condición frecuente que afecta a las arterias perforantes, importantes para el mantenimiento de la sustancia blanca y de los núcleos subcorticales. Tiene un papel importante en la enfermedad cerebrovascular y es la principal causa de deterioro cognitivo y pérdida funcional en el anciano. La depresión en la tercera edad está subdiagnosticada y afecta especialmente al funcionamiento neuropsicológico, en aspectos como la memoria, atención y orientación. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de disfunción cognitiva de los pacientes con factores de riesgo para la SVD; evaluar la presencia de la sintomatología depresiva; y establecer la relación entre el funcionamiento cognitivo y depresión. Método: La muestra estaba formada por 62 sujetos (37 mujeres y 25 varones), con edad entre 60 y 77 años, con estudios primarios y con factores de riesgo para SVD. Se emplearon el Examen Cognitivo de Addenbrooke (Addenbrooke´s Cognitive Examination, ACE) y la escala de depresión geriátrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale, GDS). Resultados: El 21% de la muestra presentó disfunción cognitiva, más frecuente en mujeres que en hombres (p=, 039). El 14,5% presentó sintomatología depresiva, sin diferencias por sexo (p=,053). Las puntuaciones en la escala de depresión predecían el rendimiento cognitivo en el ACE (B=-,730 p=,003, IC 95% -1,207 - - ,253). Conclusiones: Existe un porcentaje importante de disfunción cognitiva en sujetos con factores de riesgo para la SVD, pero no se han encontrado signos clínicos de afectación vascular. El porcentaje mayor de déficit cognitivo lo presentaron las mujeres, pero en relación a la sintomatología depresiva, no se evidencia diferencias significativas por género. La presencia de sintomatología depresiva se relaciona con peor rendimiento cognitivo en tareas de atención-orientación, memoria y visoespaciales. 5 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Palabras claves: Depresión, deterioro cognitivo, enfermedad de pequeño vaso, envejecimiento. 6 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Abstract Introduction: Small vessel disease (SVD) is a common condition that affects perforating arteries, important for the maintenance of the white matter and subcortical nuclei. It has an important role in cerebrovascular disease and is a major cause of functional impairment and cognitive impairment in the elderly. Depression in the elderly is underdiagnosed and especially affects neuropsychological functioning in areas such as memory, attention and guidance. The aim of this study was to determine the prevalence of cognitive dysfunction in patients with risk factors for SVD; assess the presence of depressive symptoms; and establish the relationship between cognitive functioning and depression. Method: The sample consisted of 62 subjects (37 women and 25 men), aged between 60 and 77 years, with primary education and risk factors for SVD. Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE) and the Yesavage Geriatric Depression Scale (GDS) were used. Results: 21% of the sample presented cognitive dysfunction, more common in women than in men (p =, 039). 14.5% had depressive symptoms, with no differences by sex (p =, 053). The scores on the depression scale predicted cognitive performance in the ACE (B=-,730 p=,003, IC 95% -1,207 - -,253). Conclusions: There is a significant percentage of cognitive dysfunction in patients with risk factors for SVD, but there were no clinical signs of vascular involvement. The highest percentage of cognitive deficit was shown in women, but in relation to depressive symptoms, no significant gender differences are evident. The presence of depressive symptoms is associated with worse cognitive performance on tasks of attention-orientation, and visuospatial memory. 7 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Key words: Depression, cognitive impairment, small vessel disease, aging. 8 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Introducción 1 La enfermedad de pequeño vaso La enfermedad de pequeño vaso (small vessels disease, SVD) es una condición frecuente y subdiagnosticada en la actualidad que afecta a las arterias perforantes, importantes para el mantenimiento de la sustancia blanca y de los núcleos subcorticales. Provoca diversas manifestaciones clínicas que van desde síntomas subclínicos a síntomas de accidentes cerebrovasculares. Los pequeños vasos tienen su origen tanto a nivel superficial, pasando por las capas cerebrales, como a nivel profundo en la sustancia gris. Los estudios más comunes de la SVD, y sobre los que se sustenta la mayor parte de la evidencia existente, están basados en imágenes estructurales cerebrales, en las que se observa afectación focal en forma de infartos lacunares o microhemorragias, pero también alteraciones difusas en la sustancia blanca, ganglios basales y tronco cerebral (Pantoni, 2010). La enfermedad de pequeño vaso es producida por daños en arterias de diámetros reducidos, vénulas y capilares del cerebro (Brookes, Herbert, Lawrence, Morris y Markus, 2014; Pantoni, 2010), producidos por factores de riesgo cerebrovasculares y/o factores genéticos (Figura 1). Las lesiones que se observan son tanto corticales como subcorticales, y pueden provocar accidentes isquémicos y hemorrágicos asociados a hiperintensidades de la sustancia blanca y a accidentes cerebrovasculares lacunares (Wardlaw, Smith y Dichgans, 2013). Además, se han relacionado la enfermedad de pequeño vaso con la leucoaraiosis. 9 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva El diagnóstico de la SVD suele ser difícil, no solo por la dificultad que implica el estudio de los pequeños vasos, sino también por la atención que se le da a otras enfermedades cerebrovasculares, al escaso estudio (en conjunto) de todos los factores relacionados con esta enfermedad y al encubrimiento de sus efectos a nivel cognitivo debido a la presencia de otras enfermedades como el Alzheimer (Wardlaw, Smith y Dichgans, 2013). A pesar de ser una enfermedad poco conocida, tiene un coste muy elevado para la sociedad ya que es silenciosa y cuando una de sus características se manifiesta clínicamente probablemente ya han pasado varios años de evolución sin síntomas visibles. Existen pocos casos de muerte en fase aguda de la SVD (Wardlaw, Smith y Dichgans, 2013). Los mecanismos subyacentes a la SVD no están bien definidos, pero se sabe que las alteraciones de la pared de los vasos provocan que los componentes del plasma y de las células inflamatorias se infiltren provocando daño en la pared y en el tejido perivascular (Wardlaw, Smith y Dichgans, 2013). 16 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva 6 Instrumentos Para evaluar el estado cognitivo en esta investigación se utilizó la versión española del Examen Cognitivo de Addenbrook (Addenbrooke’s Cognitive Examination Versión Española, ACEVE) (García-Caballero, García-Lado, González-Hermida, Recimil, Area, Manes, Berrios, 2006) (Anexo 1). Desarrollada y validada en inglés por Mathuranath et al (2000). Es un instrumento breve que se utiliza para detectar disfunción cognitiva en las etapas iniciales de la demencia. A partir de este test se puede obtener el coeficiente VLOM (fluidez verbal + lenguaje/ orientación + recuerdo diferido), que permite orientar sobre el tipo de demencia que podría tener el paciente, diferenciando entre demencia frontotemporal (DFT) o enfermedad de Alzheimer (De la Barrera y Donolo, 2009). La puntuación máxima del ACE es de 100 puntos, de los cuales 30 pertenecen al Mini-Mental State Examination (MMSE), que se distribuyen en 6 dominios cognitivos: orientación (10), atención (8), memoria (35), fluencia verbal (14) lenguaje (28), habilidades visuespaciales (5). Los componentes de orientación y atención se tomaron del MMSE (Junco y Prieto, 2014). En relación a la memoria, evalúa tanto la semántica como la episódica por medio de los tres elementos del MMSE, adicionando una dirección que permite evaluar aprendizaje y memoria diferida. Al incorporar el estudio de la memoria episódica, facilita detectar la enfermedad de Alzheimer en las etapas iniciales. Por otra parte, la evaluación del lenguaje se realiza a través de pruebas de denominación de 12 dibujos, comprensión de órdenes, repetición de palabras y oraciones, lectura de palabras regulares e irregulares y escritura de una frase. Además de esto, incluye la evaluación de fluidez verbal, tanto fonológica (palabras que empiezan con la letra P) como semántica (categoría de animales), lo que permite detectar alteraciones frontales (Mathuranath, Nestor, Beerios, Rakowicz y Hodges, 2000). Por último, las habilidades visuoespaciales se evalúan a través de la copia de los pentágonos del MMSE, incluyendo además, la copia de un cubo en tres dimensiones y el dibujo del reloj lo que permite una mejor evaluación de las alteraciones en las habilidades visuoespaciales y visuoconstructivas. Es importante destacar que el ACE permite contrarrestar las limitaciones que presenta el MMSE, ya que a pesar de ser el instrumento de cribado más utilizado en la adultez tardía, 17 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva presenta problemas para detectar demencias en etapas iniciales. Una de las causas de este inconveniente, es la simplicidad de las tareas mnésicas y lingüísticas que dificultan detectar problemas leves de memoria y lenguaje. Por otra parte, el MMSE tiene poca sensibilidad para detectar problemas disejecutivos, característicos en la demencia frontotemporal (Sarasola, Luján-Calcagno, Sabe, Crivelli, Torralva, Roca y Manes, 2005). Entre las diferencias que se pueden observar en ambas pruebas, destaca que en el ACE, a diferencia del MMSE, se puede evaluar el aprendizaje serial y la fluencia verbal. Entre las mejoras presentes en el ACE está la ampliación del estudio del lenguaje por medio de un aumento de ítems en la tarea de denominación, una evaluación más profunda tanto de la lectura de palabras, como de la comprensión de órdenes. En comparación el MMSE, se añaden pruebas de fluidez verbal, se amplía la evaluación de las funciones visuoespaciales, incluyendo el dibujo de un cubo y de un reloj, que además son útiles para detectar síntomas de disfunción frontal (Sarola et al, 2005). Otra ventaja que tiene el ACE, es que al incluir el MMSE posibilita que se pueda aplicar en aquellos sujetos que anteriormente se habían evaluado con ese test y así poder observar su evolución, permitiendo de esta forma que se mantenga la línea base ya establecida (Sarola et al, 2005). En un estudio de Junco y Prieto (2014), encontraron que los ítems de mayor dificultad son los relacionados con la curva de aprendizaje, el recuerdo diferido, la fluidez verbal y el dibujo de las agujas del reloj. Los ítems más fáciles son los de denominación del MMSE, fijación, comprensión de ordenes simples, el primer ítem de lectura y la repetición de la palabra “prueba”. Por otra parte, las tareas que mostraron mayor eficacia para detectar demencia son los correspondientes al recuerdo del día de la semana, los dos últimos ítems de cálculo, los cuatro últimos ítems de deletreo inverso, el recuerdo diferido de tres palabras y de la dirección, fluidez verbal, denominación, el dibujo del reloj y el del cubo. La traducción y adaptación al español del ACE modifica una de las tareas que evalúa aprendizaje y recuerdo diferido, cambiando la dirección que el paciente tiene que memorizar, pero conservando la extensión original. Además, se adaptaron las tareas que evalúan lenguaje y las figuras públicas fueron sustituidas por sus correspondientes españoles (Caballero, García-Lado, González-Hermida, Recimil, Area, Manes, Berrios, 2006). La versión utilizada en esta investigación es una adaptación a una comunidad rural de Galicia, ya que el ACE original estaba dirigido a sujetos con alto nivel educativo. En esta versión, debido a las características de esta población, se sustituyó el nombre del presidente 18 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva de los Estados Unidos por el del Papa y se adaptó la lectura de palabras irregulares (Caballero et al, 2006). El punto de corte empleado para clasificar a los sujetos como disfunción cognitiva/no disfunción cognitiva, es el propuesto por Caballero et al (2006), para la población gallega. Siendo 65/100 (con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 83%) para sujetos con bajo nivel educativo (acabar los estudios antes de los 14 años) y 74/100 (con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 85%) para pacientes con medio y/o alto nivel educativo. Para evaluar la depresión se ha utilizado la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage et al. (1983) adaptada al español (Iza, Montorio, 1996) (Anexo 2). Es un instrumento ampliamente utilizado y probado, en diferentes contextos, para evaluar la depresión en pacientes de edad avanzada. Se puede aplicar en sujetos que no presenten ningún problema de salud, que tengan alguna enfermedad médica o incluso que presenten un deterioro cognitivo que no sea grave. Tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 89% para identificar adultos con sintomatología depresiva (Sheikh y Yesavage, 1986). La GDS engloba aspectos claves en la depresión, evaluando síntomas cognoscitivos, motivación, autoimagen, futuro y orientación al pasado. No abarca aspectos somáticos porque no arrojan información clínicamente significativa de la depresión en la vejez. Está constituido por un test con 30 preguntas de verdadero/falso, 20 de estas preguntas indicaron presencia de sintomatología depresiva al responderse positivamente y las restantes al responderse negativamente. Las preguntas de mayor discriminación son 3, 4, 5 y 8. El punto de corte para el diagnóstico de la depresión es 15 puntos, aunque también se suele utilizar 12 puntos para determinar una posible depresión. 7 Procedimiento Los datos obtenidos en este estudio se obtuvieron en el marco de la investigación ¿Podemos predecir el desarrollo de la enfermedad de pequeño vaso en pacientes de riesgo?, dirigida por el Dr. Miguel Blanco González. Se trata de un estudio prospectivo observacional y analítico de no intervención. El contacto inicial con los pacientes se realizó a través de los servicios de Atención Primaria de la localidad gallega Porto do Son y A Estrada, por medio de su médico de familia, quien les explicó el objetivo de la investigación, las pruebas a realizar y solicitó su consentimiento informado por escrito. Una vez que aceptaban colaborar, 19 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva se procedía a confirmar su adecuación al estudio en el Área Neurovascular de Santiago de Compostela (ANEVAS). El día de la cita, se procedía a recoger los datos, obtener muestras de sangre, realizar un estudio ultrasonográfico y, posteriormente, el estudio neuropsicológico. Una vez completadas estas pruebas, se marcaba la siguiente cita para realizar una resonancia magnética basal. El estudio neuropsicológico duraba aproximadamente 30 minutos. Además de hacer una valoración de la presencia de sintomatología depresiva y evaluar las funciones cognitivas, también se evaluaban las actividades instrumentales de la vida diaria, a través de la Escala de Lawton y Brody (Lawton y Brody, 1969). Al ser un estudio prospectivo, se prevé realizar un seguimiento, al pasar un año, manteniendo la misma estructura comentada anteriormente. El seguimiento se interrumpiría si apareciese un episodio neurovascular o deterioro cognitivo evidente. El periodo de inclusión ha comenzado en mayo de 2013 y hasta la fecha han sido valorados 192 pacientes, de los cuales se han rechazado 106 por presentar algún criterio de exclusión o no querer participar en el estudio. 8 Análisis Los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS 19.0.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Para determinar la asociación entre variables cualitativas nominales (sexo, puntuaciones dicotomizadas del ACE y del Yesavage) se utilizó el Chi cuadrado. Se empleó el coeficiente de Kolmogorov-Smirnov para evaluar si las puntuaciones tenían una distribución normal. Se aplicó la U de Mann-Whitney para observar si existían diferencias significativas en las puntuaciones obtenidas en el ACE entre los pacientes con sintomatología depresiva y los que no presentaban dicha sintomatología. Por último, se realizó un análisis de regresión bivariado y multivariado, tomando como variables independientes la sintomatología depresiva, el sexo y la edad, y como variables dependientes la puntuación total y las puntuaciones directas obtenidas en cada uno de los dominios evaluados en el ACE (atención-orientación, memoria, fluidez verbal, lenguaje y visoespacial). En todos los análisis se ha utilizado un intervalo de confianza del 95%. 20 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Resultados 9 Disfunción cognitiva La Tabla 1 muestra las puntuaciones correspondientes al rendimiento de los pacientes en cada una de las variables evaluadas en el ACE. A través del análisis Chi cuadrado se observa que el 21% de los sujetos mostraba disfunción cognitiva según el punto de corte establecido para la población gallega (Figura 2), siendo la frecuencia mayor para mujeres que para varones [Chi cuadrado (1)= 4,251, p=, 039 ]. En la Figura 3 se muestran los datos para cada sexo. 21 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva TABLA 1. Puntuaciones (media, desviación típica, mínimo y máximo) en el ACE de los pacientes con riesgo de enfermedad de pequeño vaso. Mujeres Varones Total Orientación 9,59 ±,83 6-10 9,60 ±,76 8-10 9,60 ±,80 6-10 Registro 2,97 ±,16 2-3 2,96 ±,20 2-3 2,97 ±,18 2-3 Atención 4,32±1,35 0-5 4,48±1,00 2-5 4,39±1,22 0-5 Recuperación 1,84±,83 0-3 1,68±,85 0-3 1,77±,84 0-3 Memoria Anterógrada 14,57±5,93 2-21 17,04±3,40 10-21 15,56±5,18 2-21 Memoria Retrógrada 2,70±1,05 1-4 3,28±,84 1-4 2,94±1,01 1-4 Fluidez verbal 7,76±2,56 3-11 8,36±2,27 5-13 8,00±2,45 3-13 Lenguaje 24,76±2,43 17-28 26,00±1,12 23-28 25,26±2,09 17-28 Visuoespacial 2,92±1,19 1-5 3,28±1,17 1-5 3,06±1,19 1-5 Recuerdo diferido 2,24±2,46 0-7 2,96±2,11 0-7 2,53±2,33 0-7 VLOM 2,85±,55 2,06-4,17 2,80±,43 2,20-3,75 2,83±,50 2,06-4,17 Total 73,81±13,57 48-93 79,64±8,10 61-91 76,16±11,95 48-93 22 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Figura 2. Porcentaje de sujetos con disfunción cognitiva. 23 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Figura 3. Porcentaje de sujetos con disfunción cognitiva en función del sexo. 10 Sintomatología depresiva Los análisis Chi cuadrado mostraron que el 14,5% de los sujetos presentaban sintomatología depresiva según el punto de corte establecido (Figura 4), sin que se apreciasen diferencias significativas en función del sexo [Chi cuadrado (1)= 3,733, p=, 053] (Figura 5). 24 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Figura 4. Porcentaje de pacientes con riesgo de enfermedad de pequeño vaso que muestran sintomatología depresiva. 25 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Figura 5. Porcentaje de sujetos con sintomatología depresiva en función del sexo. 11 Relación entre la sintomatología depresiva y el funcionamiento cognitivo El análisis de la regresión lineal mostró que las puntuaciones en la escala de depresión predecían el rendimiento cognitivo en el ACE (B=-,730 p=,003, IC 95% -1,207 - -,253). A mayor sintomatología depresiva se observaba peor puntuación total en el ACE. El análisis de la regresión multivariada mostró que la relación se mantenía después de ajustar por edad y sexo (Tabla 2). 32 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Junco, J. I. y Prieto, G. (2014). Análisis del test neuropsicológico Addenbrooke’s Cognitive Examination mediante el Modelo de Rasch. Revista de Psicología, 23(1), 40-52. doi: 10.5354/0719-0581.2014.32873. Lawton, M. y Brody, E. (1969). Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities daily living. Gerontologist, 3, 179-86. 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Journal of Psychiatric Research, 17, 37-49. 34 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Índice de figuras Fígura 1.Patogénesis del daño cerebral como resultado de enfermedad de vasos pequeños ......................................... 10 Fígura 2. Porcentaje de sujetos con disfunción cognitiva ................................................................................................. 22 Fígura 3. Porcentaje de sujetos con disfunción cognitiva en función del sexo .................................................................. 23 Fígura 4. Porcentaje de pacientes con riesgo de enfermedad de pequeño vaso que muestran sintomaología depresiva .......................................................................................................................... 24 Fígura 5. Porcentaje de sujetos con sintomatología depresiva en función del sexo .......................................................... 25 35 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Índice de las tablas Tabla 1. Puntuaciones (media, desviación típica, mínimo y máximo) en el ACE de los pacientes con riesgo de enfermedad de pequeño vaso. ............................................................................................................................................................ 21 Tabla 2. Resumen del análisis de regresión líneal bivariante y multivariante para los factores que predicen el rendimiento en el ACE. .................................................................................................................................................... 26 36 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Anexos 37 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva Anexo 1. Addenbrooke´s Cognitive Examination. Versión Española (ACEVE). 38 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva 39 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva 40 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva 41 Disfunción cognitiva en la enfermedad de pequeño vaso: relación con la sintomatología depresiva