Protocolo Unificado para trastornos emocionales en pacientes con sintomatología obsesivo compulsiva
Abstract
Los tratamientos basados en el enfoque transdiagnóstico de la psicopatología, han desarrollado gran popularidad en el ámbito de la investigación y la clínica en los últimos años, derivada de las ventajas que presentan sobre el abordaje de la comorbilidad, de los casos subsindrómicos y de las variables etiológicas comunes a diferentes cuadros clínicos. El Protocolo Unificado (en adelante PU), surge como opción terapéutica para el tratamiento de los trastornos emocionales desde esta perspectiva transdiagnóstica. La revisión sistemática que se presenta a continuación, propone continuar con el estudio de Sakiris y Berle (2019) y analizar la investigación reciente sobre la eficacia del PU. Más concretamente, el interés principal con esta revisión es profundizar en el estudio de los efectos del PU sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva. Los estudios analizados permiten concluir que el Protocolo Unificado aborda especialmente las dificultades de regulación emocional y demuestra su eficacia en el tratamiento de los trastornos emocionales, tanto en formato individual como grupal, así como su capacidad para abordar exitosamente la sintomatología obsesivo-compulsiva. Sin embargo, a pesar de la evidencia encontrada, para poder extraer conclusiones certeras es necesaria mayor investigación en relación a la aplicación del PU a poblaciones clínicas más específicas, como los pacientes obsesivo-compulsivos
Full text
FACULTADE DE PSICOLOXÍA Trabajo deFin de Máster Modalidad 1: Revisión sistemática y propuesta Autor/a d Máster Universitario en PsicoloxíaXeral Sanitaria Trabaj o de Fin de Máster presentado de Compostela para l a obtención d FACULTADE DE PSICOLOXÍA Trabajo deFin de Máster Protocolo Unificado para trastornos emocionales en pacientes con sintomatología obsesivo compulsiva. Revisión sistemática y propuesta Autor/a d el TFM Yaiza Balado González Máster Universitario en PsicoloxíaXeral Sanitaria Ano 2024 o de Fin de Máster presentado en la Facultade de Psicoloxía de l a Universidade de Santiago a obtención d el Máster Universitario en Psicología Gen Protocolo Unificado para trastornos emocionales en pacientes con sintomatología obsesivo Yaiza Balado González Máster Universitario en PsicoloxíaXeral Sanitaria a Universidade de Santiago Gen eral Sanitaria
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivocompulsiva Índice Índice ................................................................................................................................. 3 Resumen ............................................................................................................................ 4 Abstract .............................................................................................................................. 5 Introducción ....................................................................................................................... 6 Método ............................................................................................................................ 21 Resultados ........................................................................................................................ 24 1 Implementación en formato individual ........................................................................... 25 2 Implementación en formato grupal ................................................................................. 29 3 Protocolo unificado sobre variables transdiagnósticas ................................................... 31 4 Efectos a largo plazo ........................................................................................................ 34 Discusión .......................................................................................................................... 35 Propuesta aplicada ........................................................................................................... 42 Conclusiones ..................................................................................................................... 66 Referencias bibliográficas .................................................................................................. 68 Índice de tablas ................................................................................................................. 75 Índice de figuras................................................................................................................ 76 Apéndice A ....................................................................................................................... 77 Apéndice B ....................................................................................................................... 91
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 4 Resumen Los tratamientos basados en el enfoque transdiagnóstico de la psicopatología, han desarrollado gran popularidad en el ámbito de la investigación y la clínica en los últimos años, derivada de las ventajas que presentan sobre el abordaje de la comorbilidad, de los casos subsindrómicos y de las variables etiológicas comunes a diferentes cuadros clínicos. El Protocolo Unificado (en adelante PU), surge como opción terapéutica para el tratamiento de los trastornos emocionales desde esta perspectiva transdiagnóstica. La revisión sistemática que se presenta a continuación, propone continuar con el estudio de Sakiris y Berle (2019) y analizar la investigación reciente sobre la eficacia del PU. Más concretamente, el interés principal con esta revisión es profundizar en el estudio de los efectos del PU sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva. Los estudios analizados permiten concluir que el Protocolo Unificado aborda especialmente las dificultades de regulación emocional y demuestra su eficacia en el tratamiento de los trastornos emocionales, tanto en formato individual como grupal, así como su capacidad para abordar exitosamente la sintomatología obsesivo-compulsiva. Sin embargo, a pesar de la evidencia encontrada, para poder extraer conclusiones certeras es necesaria mayor investigación en relación a la aplicación del PU a poblaciones clínicas más específicas, como los pacientes obsesivo-compulsivos. Palabras clave: Protocolo Unificado, trastornos emocionales, regulación emocional, sintomatología obsesivo-compulsiva Número de palabras del trabajo: 19.918
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 5 Abstract Treatments based on the transdiagnostic approach to psychopathology have developed great popularity in the field of research and clinical practice in recent years, due to the advantages they have over the approach to comorbidity, subsyndromic cases and etiological variables common to different clinical patterns. The Unified Protocol (hereinafter PU), emerges as a therapeutic option for the treatment of emotional disorders from this transdiagnostic perspective. The systematic review presented below, proposes to continue with the study of Sakiris and Berle (2019) and analyze recent research on the efficacy of the PU. More specifically, the main interest with this review is to deepen the study of the effects of PU on obsessive-compulsive symptomatology. The studies reviewed allow us to conclude that the Unified Protocol especially addresses emotional regulation difficulties and demonstrates its efficacy in the treatment of emotional disorders, both in individual and group format, as well as its ability to successfully address obsessive-compulsive symptomatology. However, despite the evidence found, in order to draw accurate conclusions, further research is needed regarding the application of PU to more specific clinical populations, such as obsessive-compulsive patients. Keywords: Unified protocol, emotional disorders, emotional regulation, obsessive-compulsive symptomatology
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 6 Introducción La investigación en torno al enfoque transdiagnóstico de la psicopatología, y más concretamente en relación con el Protocolo Unificado para el tratamiento de los trastornos emocionales, constituye un ámbito de estudio muy reciente. Tanto es así, que realizando una pequeña búsqueda con estos términos, se puede comprobar cómo en estos últimos 5 años se acumulan un mayor número de estudios que en los 10 años anteriores. Este nuevo interés en investigación, puede estar respondiendo a las demandas del ámbito clínico de disponer de modelos explicativos de la patología más próximos a la realidad clínica, así como, tratamientos con mayor capacidad para abordar las presentaciones subsindrómicas o la elevada comorbilidad que definen a una gran parte de los solicitantes de ayuda terapéutica. Así pues, esta revisión recogerá la investigación existente sobre la aplicación del Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales, debido a su interés para el ámbito clínico. Más concretamente, puesto que este tema ha sido ya revisado anteriormente por otros autores (Sakiris y Berle, 2019), esta revisión se centrará en la aplicación de este enfoque de tratamiento para una población clínica menos abordada: los pacientes que presentan sintomatología obsesivocompulsiva. El término trastornos emocionales ha sido ampliamente utilizado en la literatura científica sin haberse determinado claramente qué lo describe. Bullis y colaboradores en
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 7 2019, realizan una revisión del término y su uso en investigación a lo largo de los años. Generalmente, se trata de un término muy vinculado a los trastornos de ansiedad y depresión, a los que normalmente se hace referencia en la propia definición. Sin embargo, sería más ajustado describir a los trastornos emocionales en base a las características comunes que comparten los trastornos incluidos dentro del término. Así pues, estos autores, junto con su equipo de investigación (Bullis et al., 2019), han definido tres características principales que se deberían cumplir para identificar un trastorno emocional: 1) experimentar con intensidad y frecuencia emociones negativas, 2) que esta experiencia emocional genere reacciones aversivas, a consecuencia de una evaluación negativa de la emoción y de la alteración de la sensación de control, y por último, 3) los esfuerzos del individuo por escapar o evitar la experiencia emocional, previniéndola o reaccionando ante su aparición. Esta definición, pone el foco en cómo son percibidas y manejadas las emociones negativas como factor clave en el desarrollo de la patología. A pesar de que estos autores (Bullis et al., 2019) tienen en cuenta la presencia de un factor de vulnerabilidad a la experimentación más frecuente de emociones negativas, que se relaciona con un rasgo de personalidad neurótica, el principal disparador para el desarrollo de la patología sería una cuestión de aprendizaje, relacionada con cómo se perciben estas emociones, al ser entendidas como experiencias aversivas que automáticamente generan una reacción de evitación o supresión de la experiencia. Precisamente, son estos esfuerzos por evadirse de la emoción, los que están manteniendo la patología, al no permitirse experimentar estrategias más adaptativas de manejo del malestar y contribuir a la percepción de incontrolabilidad de la emoción (Bullis et al., 2019). El trastorno obsesivo compulsivo se ha incluido en la literatura dentro de los trastornos emocionales. Ya desde los modelos dimensionales, las obsesionescompulsiones se establecen como un subfactor que se encuentra dentro de la misma dimensión de orden superior que los trastornos de ansiedad, la dimensión internalizante (Conway et al., 2022). Así pues, el trastorno obsesivo compulsivo comparte con los trastornos de ansiedad ciertas características a nivel funcional, como por ejemplo, las dificultades para manejar el malestar o la presencia de conductas de evitación (compulsiones) mantenedoras del cuadro, unas características que también concuerdan con la definición de trastornos emocionales de Bullis y colaboradores (2019) anteriormente comentada.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 8 Esta aproximación de los trastornos emocionales, al presentar los mecanismos subyacentes a la etiología y mantenimiento de la patología, también está proporcionando un enfoque de tratamiento, el cual debería abordar estrategias de regulación emocional, para evitar la escalada de ese bucle de emoción-malestar-evitación que perpetúa la patología. A continuación, para conceptualizar el trastorno obsesivo compulsivo en este trabajo, se emplearán tanto las aportaciones de la perspectiva categorial, como de la dimensional, puesto que ambas aproximaciones serán útiles para poder describir ampliamente este trastorno. Desde el enfoque categorial de la psicopatología, se establecen etiquetas diagnósticas que describen una serie de síntomas y signos, que conforman los criterios que un individuo ha de cumplir para incluirse en dichas categorías (Abramowitz y Jacoby, 2014 y Leckman et al., 2010). Así pues, el trastorno obsesivo compulsivo se ha caracterizado por 2 aspectos fundamentales (Abramowitz y Jacoby ,2014). Por un lado, la presencia de obsesiones, que se definirían como pensamientos intrusivos e indeseables que son experimentados como invasivos, incontrolables e intolerables. Las obsesiones pueden adquirir contenidos diferentes, pero generalmente se relacionan con temas como, la contaminación, la responsabilidad de causar daño (a uno mismo o a otros), temas tabú como el sexo, la violencia o la blasfemia y la necesidad de orden y simetría. Normalmente, el contenido de las obsesiones es incongruente con el sistema de creencias de la persona, llevándola a no reconocerse en dichos pensamientos y buscando eliminarlos. Estas características de las obsesiones generan en el individuo una elevada ansiedad, que los incita a buscar mecanismos para eliminar el malestar (Leckman et al., 2010). Es en este momento, cuando surgen las compulsiones, principalmente definidas como actos repetitivos que se producen de forma sistemática, siguiendo una regla estricta y siempre de la misma manera, y que no necesariamente están conectadas con el contenido de la obsesión o son claramente excesivas (Leckman et al., 2010). Estas conductas, (que no siempre se reproducen en forma de actos, si no que pueden adquirir un carácter más encubierto, como la repetición
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 9 mental, el conteo o el rezo), responden a la necesidad de prevenir las consecuencias negativas que se anticipan ante la experiencia de las obsesiones, por lo tanto, de adquirir control y certidumbre sobre la ansiedad que estas producen y de esta forma disminuir el malestar (Abramowitz y Jacoby, 2014). Sin embargo, a pesar de su eficacia en el corto plazo, las compulsiones funcionan como un mecanismo de evitación, ya que precisamente impiden que el individuo se exponga a las consecuencias temidas o ponga en práctica estrategias más adaptativas de manejo del malestar, lo que en el largo plazo está favoreciendo el mantenimiento de las obsesiones, y por lo tanto del trastorno (Abramowitz y Jacoby, 2014). El DSM-IV estableció que el trastorno obsesivo compulsivo se incluyera en la categoría de los trastornos de ansiedad, con relación al papel central que desempeña la ansiedad derivada de la experiencia de las obsesiones, y que lleva a iniciar el ciclo de respuestas que está perpetuando el trastorno. Las compulsiones, son funcionalmente similares a otros comportamientos de evitación, característicos de otras patologías predominantemente ansiosas (Abramowitz y Jacoby, 2014). Sin embargo, esta conceptualización cambió con la 5ª edición del manual (APA, 2014). La clasificación y definición de este trastorno sufrió varios cambios sustanciales. Primeramente, abandonó la clasificación de los trastornos de ansiedad, para presidir una nueva categoría denominada trastornos obsesivo compulsivos y relacionados. De esta manera, el eje central del trastorno deja de estar vinculado a la ansiedad, para desviar el foco a los comportamientos repetitivos, como síntoma primario entre los trastornos que se incluyen en esta nueva categoría. Así pues, las etiquetas diagnósticas que se incluyen en trastornos obsesivo compulsivos y relacionados son: el trastorno dismórfico corporal, la tricotilomanía, la excoriación, el trastorno por acumulación y el trastorno obsesivo compulsivo. Por consiguiente, el nuevo eje central de la categoría son las compulsiones, que pueden aparecer en respuesta o no a las obsesiones, ya que distinguen entre aquellas que responden a la evitación de un daño (como en el caso del TOC y el TDC) o aquellas que surgen como respuesta al impulso de buscar conductas placenteras (como la tricotilomanía y la excoriación) (Abramowitz y Jacoby, 2014).
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 16 El perfeccionismo es una variable considerada especialmente en los modelos cognitivos, y es que es precisamente su dimensión cognitiva, relacionada con las preocupaciones desadaptativas sobre la consecución de estándares, la que más fuertemente correlaciona con la psicopatología. Es más, el estudio de la correlación con la sintomatología obsesivo-compulsiva (Pinto et al.,2017), concluye que se establecen correlaciones positivas entre el perfeccionismo y esta sintomatología, especialmente en relación con la excesiva preocupación por los errores y dudas sobre la propia ejecución cuando estos pacientes se implican en sus rígidos rituales. Esta variable, tiene además un importante impacto sobre los resultados del tratamiento, ya que los pacientes pueden llevar la ejecución de las tareas terapéuticas a sus estándares perfeccionistas, y generar gran frustración e incluso llevar al abandono (Pinto et al.,2017). Así pues, abordar el perfeccionismo en el tratamiento es de gran interés, no solo por su implicación directa en el malestar del paciente, si no por su impacto indirecto en los efectos del tratamiento. La terapia cognitivo-conductual para el perfeccionismo (TCC-P) tiene como objetivos, modificar la creencia de los individuos de que su valía personal depende de los esfuerzos y la autocrítica por alcanzar sus estándares, y trabajar en una interacción más flexible con el medio (Callaghan et al.,2023). Estos autores (Callaghan et al., 2023 y Pinto et al., 2017) plantean la importancia de incluir esta variable en la intervención, ya que puede favorecer la consecución de mejores resultados. TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA LA SINTOMATOLOGÍA OBSESIVO COMPULSIVA El tratamiento de primera elección para los síntomas obsesivo-compulsivos es la terapia cognitivo conductual basada en la exposición con prevención de respuesta (EPR) (Ferrando y Selai, 2021 y Mao et al.,2022). La EPR se establece como un tratamiento manualizado, basado en la exposición prolongada a estímulos estresantes, para extinguir la respuesta condicionada al miedo que le producen al individuo las expectativas catastrofistas asociadas a la experiencia obsesiva (Ferrando y Selai, 2021). Es decir, en esta intervención,
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 17 para abordar las compulsiones y bloquear su función mantenedora (Mao et al., 2022), se trabaja con la exposición al estímulo temido (el contenido y consecuencias de las obsesiones) elicitador de estas conductas evitativas (compulsiones), entrenando una respuesta alternativa controlada (por ejemplo, un estado de relajación),que favorezca el progresivo debilitamiento de la asociación entre obsesióncompulsión. Estas exposiciones estarían jerárquicamente programadas, para que el paciente se enfrente gradualmente a los estímulos temidos, tanto en imaginación como en vivo. Estos mecanismos de cambio, estarían combinados con una reelaboración de las creencias disfuncionales, que giran en torno a la evaluación negativa de las obsesiones como pensamientos intolerables y que llevan a anticipar consecuencias catastróficas de su experiencia. A través de la reestructuración cognitiva, así como de la exposición, los individuos ven desconfirmadas estas creencias (Ferrando y Selai., 2021). Esta intervención está programada para una duración de entre 17 y 20 sesiones aplicadas semanalmente. Los efectos de este tratamiento han sido ampliamente estudiados. En su revisión, Ferrando y Selai (2021) concluyen que se producen grandes reducciones sintomatológicas entre las medidas del pre y posttratamiento para los pacientes que recibieron exposición con prevención de respuesta, en comparación con cualquier otra intervención, como terapia cognitiva o ISRS entre otras. Estos resultados reafirman la eficacia demostrada por la EPR para el trastorno obsesivo compulsivo. Asimismo, se ha investigado (Mao et al., 2022), que para los casos más graves se recomienda la combinación de la psicoterapia con tratamiento farmacológico, principalmente con ISRS, para una mayor eficacia. De hecho, se ha observado (Mao et al., 2022) cómo la combinación de estas dos formas de tratamiento es superior a la administración única de medicación, tanto al final del tratamiento, como en el mantenimiento en el largo plazo de sus efectos. Otra de las ventajas del tratamiento combinado es el mejor abordaje de la sintomatología depresiva comórbida. A pesar de sus ventajas, la administración de la ERP también presenta algunas limitaciones. Por un lado, la evaluación del mantenimiento de sus efectos en el largo plazo está escasamente estudiada (Ferrando y Selai, 2021), y en los casos en los que se analizan los efectos en el seguimiento, se observan resultados dispares que apuntan a una modesta eficacia
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 18 en el largo plazo (Mao et al.,2022). Por otro lado, a pesar de incluir sesiones de psicoeducación para trabajar la motivación y el compromiso y adaptar la exposición a los ritmos del paciente, esta técnica produce un alto nivel de resistencia, que lleva a muchos pacientes a abandonar antes de tiempo la intervención (Mao et al., 2022). Por último, las intervenciones manualizadas con un alto nivel de especificidad, requieren de una amplia experiencia del terapeuta y de una mayor inversión en aprendizaje y entrenamiento para su correcto desempeño, lo que puede limitar su accesibilidad. PROTOCOLO UNIFICADO PARA LOS TRASTORNOS EMOCIONALES Como ya fue comentado al inicio de esta introducción, esta revisión sistemática continuará con la línea de investigación que plantean los autores Sakiris y Berle en su revisión de 2019. Estos autores, realizan un análisis de la investigación hasta el momento sobre la eficacia del Protocolo Unificado, un tratamiento transdiagnóstico dirigido al abordaje de los procesos comunes subyacentes a los trastornos emocionales, como el afecto negativo o la desregulación emocional (Arrigoni et al., 2023). El Protocolo Unificado (PU) es una intervención basada en principios cognitivo conductuales, pero cuyo objetivo central es desarrollar estrategias de regulación emocional adaptativas, que consigan extinguir las conductas desadaptativas impulsadas por disfunciones en la valoración y afrontamiento de las experiencias emocionales (Barlow et al., 2004). El abordaje de dichas cuestiones se puede extender fácilmente a los diferentes trastornos emocionales como, por ejemplo, al caso del trastorno obsesivo compulsivo. Por un lado, las valoraciones cognitivas negativas se identifican con la sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de una consecuencia temida y su percepción catastrofista, unos procesos altamente relacionados con las obsesiones. Por otro lado, las carencias en el afrontamiento de las experiencias emocionales, se relacionan con esos intentos desadaptativos por regular el malestar a través de la evitación, un mecanismo claramente relacionado con las compulsiones (Barlow et al., 2004). Así pues, bajo estas consideraciones, el trastorno obsesivo compulsivo se presenta como un buen candidato para responder al tratamiento con el PU.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 19 El PU consta de cinco módulos principales que se corresponden con los cinco principios terapéuticos que persigue: 1) la conciencia emocional plena no enjuiciadora, 2) la flexibilidad cognitiva, 3) la modificación de las conductas emocionales y la eliminación de las respuestas de evitación, 4) el aumento de la tolerancia a las sensaciones físicas a través de la exposición interoceptiva y 5) la exposición gradual a experiencias emocionales en contextos reales. Estos cinco módulos principales, están precedidos por un módulo centrado en aumentar la motivación para el cambio y promover el compromiso con la intervención, así como para establecer los objetivos del tratamiento, junto con otro módulo de psicoeducación, sobre la función adaptativa de las emociones y los principales componentes de la experiencia emocional. La intervención se completa con un último módulo para revisar lo adquirido y preparar la prevención de recaídas (Arrigoni et al., 2023 y Barlow et al., 2017). Así pues, la intervención con el PU consta de un total de 8 módulos, fácilmente ajustables en función de las demandas del caso o los objetivos del tratamiento. Debido a su perspectiva transdiagnóstica y su estructura modular, el Protocolo Unificado reúne una serie de ventajas de gran interés clínico. Por un lado, permite abordar con éxito los casos altamente comórbidos, muy frecuentes en la práctica clínica. Por otro lado, sus características permiten que esta intervención sea muy versátil para su aplicación en diferentes formatos, tanto en presencial como en línea, así como en individual y en grupo, dotándola de una buena relación coste/beneficio. Por último, al trabajar desde una perspectiva transdiagnóstica, esta intervención puede ser aplicada a contextos clínicos y no clínicos, permitiendo su uso en prevención (Arrigoni et al., 2023). En cuanto a la eficacia demostrada por este protocolo a lo largo de años de investigación, los resultados obtenidos por Sakiris y Berle (2019) tras su revisión demuestran que, el PU alcanza una amplia reducción sintomatológica en trastornos como el de ansiedad generalizada, el obsesivo compulsivo, el TEPT y otros trastornos de ansiedad. Además, dichas mejoras se mantuvieron estables 6 meses después de su aplicación. Estos resultados apoyan la eficacia del Protocolo Unificado sobre los trastornos internalizantes, además de demostrar su interés clínico al abordar exitosamente los casos con elevada comorbilidad. En base a otro de sus objetivos, este estudio (Sakiris y Berle, 2019) permite confirmar que, el aumento en el uso de estrategias adaptativas de regulación emocional relacionadas con la
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 20 evaluación cognitiva y la conciencia emocional, se deben a la aplicación del Protocolo Unificado. En la misma línea, esta intervención también actúa sobre, la reducción de estrategias desadaptativas como la supresión emocional, y la evitación experiencial. Finalmente, entre las variables analizadas en esta revisión (Sakiris y Berle, 2019), se observó como el PU también mejora el deterioro funcional, así como la calidad de vida de los pacientes, tanto en el post tratamiento como a los 6 meses de su aplicación. Sakiris y Berle (2019) proponen varias limitaciones para su estudio, sin embargo, la de mayor interés para justificar este trabajo es que, debido a la falta de estudios con muestras de trastornos específicos, no pudieron extraer conclusiones en cuanto a la eficacia del PU para diagnósticos particulares. Por ello, entre los objetivos de esta revisión, se encuentra el reunir evidencia sobre los efectos del Protocolo Unificado en el abordaje de la sintomatología obsesivo-compulsiva. Así pues, esta revisión sistemática, replicando la búsqueda bibliográfica propuesta por Sakiris y Berle (2019), con el objetivo de continuar y ampliar su línea de investigación, pretende: 1) analizar la investigación acumulada en estos últimos cinco años, sobre la eficacia del Protocolo Unificado para los denominados trastornos emocionales, 2) estimar los efectos que esta intervención puede producir sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva y, 3) realizar una propuesta de intervención basada en el Protocolo Unificado centrado en su aplicación a pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivocompulsiva Método Para la realización de esta revisión sistemática, con el objetivo de recopilar la investigación existente sobre el tratamiento de los síntomas obsesivo-compulsivos desde una perspectiva transdiagnóstica, se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PsycInfo y WoS. De dicha búsqueda, se esperan obtener resultados sobre la eficacia para los trastornos internalizantes de una intervención que atienda a variables transdiagnósticas como la regulación emocional. Tras una primera búsqueda, nos encontramos con que ya existe una revisión sistemática del 2019, por Sakiris y Berle (Sakiris y Berle, 2019), en la que analizan la investigación realizada hasta el momento, sobre el papel transdiagnóstico de la regulación emocional como objetivo terapéutico, a través de la investigación sobre la eficacia de un tratamiento basado precisamente en esta variable: el Protocolo Unificado para los trastornos emocionales. Siguiendo con la investigación realizada por Sakiris y Berle (2019), con el objetivo de actualizar sus resultados y ampliar su estudio sobre los efectos de este tratamiento para la sintomatología obsesivo-compulsiva, se replica su búsqueda, para los años posteriores hasta la actualidad. Así pues, para la obtención de resultados se emplean las siguientes palabras clave, siguiendo a Sakiris y Berle (2019): "Unified protocol" AND (("affective disorder" OR "affective disorders") OR ("depressive disorder") OR ("anxiety disorder" OR "anxiety disorders") OR “Major Depressive Disorder” OR “Social Anxiety Disorder” OR “Obsessive Compulsive Disorder” OR “Panic Disorder” OR “Post Traumatic Stress Disorder” OR “Generalised
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 22 Anxiety Disorder”) AND (“Treatment” OR “Treatment Outcomes” OR “Treatment Effectiveness” OR “Treatment Evaluation” OR “Treatment Efficacy” OR “Experimental Design” OR “Empirical Study” OR “Clinical Trial” OR “Intervention”). Los criterios de búsqueda o filtros empleados en PsycInfo y WoS fueron los siguientes: 1) un criterio temporal, con el que se descartan las publicaciones anteriores a 2018 (2019-2024); 2) un criterio sobre el tipo de fuente, por el cual únicamente se muestran artículos de revista; 3) los idiomas seleccionados fueron español o inglés; 4) un criterio sobre la metodología del estudio, por el cual se excluyen las revisiones sistemáticas y de la literatura y los meta-análisis. Con estos criterios de búsqueda, entre ambas bases de datos se obtuvieron un total de 246 artículos (79 en PsycInfo y 167 en WOS). De este total, se eliminaron los documentos duplicados, que sumaron un total de 55, con lo que los 191 restantes fueron analizados en base a los criterios de inclusión y de exclusión. El análisis de los resultados se realizó atendiendo al título del artículo, en el que se comprobaba que aparecían las palabras clave de la búsqueda, y posteriormente, de una forma más exhaustiva, analizando el abstract para confirmar su inclusión en la bibliografía. Para analizar la posible inclusión de los artículos, se consideraron aquellos estudios que: a) investigaron sobre los efectos del Protocolo Unificado, b) emplearon una muestra clínica y de mayores de edad, y c) no constituyen un estudio piloto o un protocolo de estudio. En base a estos criterios, fueron incluidos 32 artículos, los cuales posteriormente fueron analizados en base a unos criterios de exclusión establecidos. Así pues, fueron excluidos de la revisión: a) aquellos artículos que trabajaron con muestras muy concretas (como enfermos de cáncer o veteranos de guerra...), b) los estudios que incluyeron trastornos de personalidad, TCAs, TEPTs, trastornos psicóticos o bipolares en sus muestras, c) aquellos artículos que incluyeron otras variables, como por ejemplo la alianza o el abandono terapéuticos, o la intolerancia a la incertidumbre, d) aquellos que no estudiaron la eficacia del Protocolo Unificado. En base a los criterios de exclusión, fueron seleccionados 14 artículos para su revisión. Este proceso de revisión está representado en la Figura 1.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 23 Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA sobre el proceso de selección de estudios para la revisión sistemática Nº total de registros o citas duplicadas eliminadas (55) Nº total de registros o citas únicas cribadas (191) Nº total de registros o citas eliminadas (criterios inclusión) (159) • muestra clínica y de mayores de edad • investigación sobre el Protocolo Unificado • no son protocolos de estudio o estudios piloto Nº total de artículos analizados para decidir su elegibilidad (32) Nº total de artículos excluidos y razones de su exclusión (18) • muestras muy específicas (pacientes con enfermedad crónica...) • trastornos de personalidad, TCAs, TEPTs, psicóticos o bipolares • incluye otras variables • no estudian la eficacia del PU Número total de estudios incluidos en la revisión sistemática (14 ) Nº de registros o citas identificados en las búsquedas (246) PsycInfo (79) WoS (167)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 24 Resultados Primeramente, antes de analizar pormenorizadamente los resultados obtenidos por los estudios incluidos en la revisión, se realizará una breve descripción común a todos ellos para exponer las características que comparten. Así pues, esta revisión ha reunido 14 estudios (cuyo análisis se incluye en la Tabla A1), que en su mayoría constituyen ensayos clínicos aleatorizados, con un grupo experimental al que se le aplica el Protocolo Unificado en diferentes formatos (individual, grupal y en línea), y otro control, que varía en función del estudio. Entre ellos, dos (SauerZavala et al., 2020 y Eustis et al., 2020) continúan con la investigación de Barlow et al. (2017), focalizándose en aspectos no abordados específicamente en ese estudio, como una muestra más concreta o un seguimiento más amplio, respectivamente. A mayores se incluye un estudio de caso, en el que se analizan los resultados del Protocolo Unificado aplicado a un caso comórbido de sintomatología ansioso-depresiva y obsesivo-compulsiva (Altman y Earleywine, 2021). Entre los diferentes grupos de control que se incluyen, se encuentra el tratamiento habitual, que suele consistir en terapia cognitivo-conductual no estructurada, aplicada individualmente y acompañada o no por psicofármacos. También se realizan comparaciones con el tratamiento específico establecido para cada trastorno, la lista de espera o un caso de TCC en formato grupal y otra centrada en el abordaje del perfeccionismo clínico (TCC-P).
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 25 En cuanto a las variables metodológicas comunes entre estudios, cabe destacar que la muestra es predominantemente femenina y ronda los 2040 años de edad. Los diagnósticos que mayoritariamente se han incluido son, trastornos de ansiedad (entre los que se incluyen participantes con diagnóstico TOC) y depresión. Además, se incluye un estudio que centra su muestra en el trastorno dismórfico corporal (Mohajenin et al., 2019), que forma parte de la categoría de trastornos obsesivo compulsivos y relacionados. En cuanto a la muestra, otro aspecto común a estos estudios es que se excluyeron aquellos individuos con trastorno mental grave, trastorno bipolar o historia de consumo de sustancias. Finalmente, cabe describir cómo se operativiza el Protocolo Unificado en los estudios analizados. Para su implementación en formato individual, se establecieron entre 12 y 20 sesiones de tratamiento, con una frecuencia semanal y una duración de 60 minutos. Para su implementación en formato grupal, se formaron grupos de entre 8 y 10 participantes dirigidos por dos terapeutas, y se establecieron entre 12 y 14 sesiones de 2 horas, extendiendo el tratamiento hasta 3 meses. En la mayoría de los estudios analizados se incluyeron los 8 módulos de tratamiento, sin embargo, tanto para el formato grupal como para su aplicación online, se realizaron modificaciones. Una vez que se han descrito las características generales de los estudios incluidos en la revisión, se analizarán los resultados obtenidos. 1 Implementación en formato individual La eficacia del PU ha sido estudiada en los diferentes formatos que admite (individual, grupal y online) y principalmente en muestras de pacientes con trastornos emocionales. Algunos de los estudios analizados, se han interesado en centrar la población objetivo, para conocer los efectos del PU más concretamente en casos de depresión (SauerZavala et al., 2020 e Ito et al., 2023), de trastorno dismórfico corporal (Mohajenin et al., 2019) o de comorbilidad entre sintomatología ansioso-depresiva y obsesivo-compulsiva (Altman y Earleywine,2021).
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 32 en el grupo experimental con el PU, se produce la mayor magnitud del cambio entre el pre y post tratamiento, tanto en la reducción de las dificultades de RE (DERS, Khakpoor, Mohammadi Baytmar y Saed, 2019; Khakpoor, Saed y Armani Kian, 2019 y Mohajenin et al., 2019) como en el aumento de estrategias de regulación adaptativas (ERQ, Mahmoodi et al., 2021 y Corpas et al., 2022), en comparación con el grupo control. Una vez evidenciado que el PU produce mejoras en la regulación emocional, Khakpoor, Saed y Armani Kian (2019) se interesaron por conocer si los cambios en esta variable explican los resultados del tratamiento. Para ello, en su estudio (Khakpoor, Saed y Armani Kian, 2019), controlaron estadísticamente los efectos de la regulación emocional. Bajo este análisis, no se observan diferencias significativas entre el grupo experimental (PU) y el control, lo que estaría indicando que el abordaje terapéutico de la regulación emocional es fundamental para la reducción de la sintomatología ansioso-depresiva. Esto es, el Protocolo Unificado alcanza la mejoría clínica a través del entrenamiento en estrategias de regulación emocional adaptativas. Estos autores (Khakpoor, Saed y Armani Kian, 2019), también se interesaron por conocer qué dimensiones de la regulación emocional (evaluada con la escala DERS) se relacionan con los cambios en los síntomas de ansiedad y depresión. En su estudio, se encontraron que la dificultad para implicarse en comportamientos dirigidos a meta, es la principal dificultad de RE que explica el mayor % de varianza de la sintomatología ansiosa y depresiva. Otras dimensiones, como la no aceptación de las emociones o la falta de claridad emocional, sumada a la anteriormente citada, conseguían explicar hasta un 63 y un 72 % de la varianza del cambio en la sintomatología ansiosa y depresiva respectivamente. Además, el valor predictivo de estas dimensiones es significativo. En otro estudio (Khakpoor, Mohammadi Baytmar y Saed, 2019), se analizan los efectos del PU sobre la regulación emocional y la evitación experiencial, y cómo los cambios en estas variables repercuten en una mejora sintomatológica. Khakpoor, Mohammadi Baytmar y Saed (2019) hallaron que, más de la mitad del % de varianza del cambio en los síntomas de ansiedad (BAI) y depresión (BDI) se explicó por cambios en las estrategias de regulación emocional (DERS), derivados del tratamiento. En cuanto a la evitación experiencial, también se observó cómo los cambios en esta variable derivados del
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 33 tratamiento, conseguían explicar un elevado % de la varianza de cambio de los síntomas de ansiedad y depresión (un 57 y un 69 % respectivamente). De modo que, el Protocolo Unificado no solo consigue producir cambios en variables transdiagnósticas como la RE o la evitación experiencial, sino que, además, los cambios en estas variables correlacionan con los cambios en la sintomatología de los trastornos emocionales derivados del tratamiento. Continuando con el análisis de los efectos del tratamiento sobre las estrategias de regulación emocional (evaluadas con el cuestionario ERQ), Corpas y colaboradores (2022) observan como con la intervención grupal breve basada en el PU, se produce un incremento en el empleo de estrategias de reevaluación cognitiva, es decir, los individuos aprenden a resignificar un evento e interpretarlo como una oportunidad o un aprendizaje, en vez de como una amenaza; y una reducción en el uso de la supresión expresiva, es decir, los individuos se entrenan en la desinhibición de la respuesta emocional para su manejo adaptativo. Entre los trastornos emocionales analizados por este estudio (Corpas et al., 2022), tanto la reevaluación cognitiva, como la supresión expresiva, se presentaron como variables predictoras para la sintomatología somática y para la ansiedad generalizada, junto con otras de carácter cognitivo como la preocupación. Para la depresión y el pánico, esta capacidad predictiva no está clara, ya que están más presentes otras variables cognitivas, como la preocupación, la rumiación o la metacognición. Siguiendo con la exploración del papel transdiagnóstico del PU, Mahmoodi et al. en 2021 llevaron a cabo un estudio en el que se analizó la capacidad de esta intervención para abordar el perfeccionismo clínico, muy presente en varios trastornos emocionales. Para conocer sus efectos, el PU fue comparado con la terapia cognitivo conductual que específicamente aborda el perfeccionismo (TCC-P). Primeramente, los autores analizaron si, al no abordarse específicamente en la condición PU el perfeccionismo clínico presente en la muestra estudiada, este podría estar interfiriendo negativamente en la obtención de resultados. Sin embargo, en el post tratamiento, no se observaron diferencias significativas en la reducción sintomatológica o sobre la calidad de vida entre condiciones, es decir, entre el PU y la TCC-P, por lo que se
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 34 descartó una posible interferencia del perfeccionismo clínico que limitase los efectos del Protocolo Unificado. No obstante, al analizar los cambios sobre el perfeccionismo, la TCC-P fue significativamente más eficaz que el PU. Sin embargo, a pesar de no ser abordado directamente, el PU alcanza mayores reducciones en esta variable en comparación con la lista de espera, aunque estas mejoras no se mantuvieron en el largo plazo (Mahmoodi et al., 2021). 4 Efectos a largo plazo Prácticamente, todos los estudios analizados incluyen una evaluación de seguimiento, sin embargo, esta suele abarcar los 2-3 primeros meses tras el final de la intervención, lo que limita el conocimiento de la evolución de los pacientes. Asimismo, los resultados en el seguimiento son diversos; mientras que en algunos estudios se observa cómo se mantienen las ganancias obtenidas al final del tratamiento (Mojahenin et al., 2019, Sauer-Zavala, 2020, Osma et al., 2022, Peris-Baquero y Osma, 2023), en otros no se observan resultados significativos en el seguimiento, en comparación con el post tratamiento (Ito et al., 2023) o con la línea base (Mahmoodi et al., 2021). Estas diferencias pueden deberse, por un lado, a las variables analizadas en el seguimiento, ya que algunos estudios analizan el cambio sintomatológico (Peris-Baquero y Osma, 2023, Mojahenin et al., 2019 y Sauer-Zavala et al-, 2020) o la severidad clínica (Eustis et al., 2020). Por otro lado, también pueden deberse a los diferentes momentos en los que se realiza el seguimiento (a los 3, 6 o 10 meses) o a la mortalidad muestral (Schauffele et al., 2022). Con un periodo de seguimiento más amplio, Eustis y colaboradores en 2020, siguiendo a Barlow et al. (2017) y SauerZavala et al. (2020), se centraron en conocer los efectos del PU en el largo plazo (12 meses), en comparación con el tratamiento específico. Por un lado, Eustis y colaboradores (2020) atendieron a un índice de severidad sintomatológica (CSRADIS) para obtener conclusiones. Los resultados de su estudio permiten concluir que, los efectos sobre la reducción de la severidad sintomatológica entre las dos intervenciones (el PU y el tratamiento específico) a los 12 meses de su implementación, son estadísticamente equivalentes, presentando ambos grupos un % similar
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 35 de participantes que dejaron de cumplir criterios diagnósticos. Por otro lado, Sauer-Zavala et al. (2020), tampoco hallaron diferencias significativas entre el PU y el tratamiento específico en cuanto al mantenimiento tras el post tratamiento de la mejora en sintomatología depresiva. Así pues, el PU se presenta como un tratamiento alternativo en la consecución de mejoras sintomatológicas a largo plazo en pacientes con trastornos emocionales. Discusión Una vez se han analizado los estudios incluidos en esta revisión, los resultados obtenidos se discutirán en relación con las aportaciones de Sakiris y Berle en su revisión de 2019. En línea con las aportaciones de estos autores (Sakiris y Berle, 2019) en cuanto a la eficacia del Protocolo Unificado, los resultados de este trabajo coinciden en demostrar que con el PU se obtienen mejores resultados que con el tratamiento habitual (TCC individual no estructurada) o la lista de espera, sobre la sintomatología ansioso-depresiva en trastornos emocionales (Khakpoor, Mohammadi Baytmar y Saed, 2019, Khakpoor, Saed y Armani Kian, 2019 y Ito et al., 2023). Asimismo, también se ha demostrado la no inferioridad del PU en comparación con el tratamiento específico para cada trastorno, manifestando la misma capacidad para reducir sintomatología ansioso-depresiva y severidad clínica en trastornos de ansiedad y depresión y su presentación comórbida (SauerZavala et al., 2020).
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 36 Por otro lado, como se desprende del análisis de resultados de esta revisión, la eficacia del PU se extiende a su aplicación en formato grupal (Osma et al., 2021, Osma et al., 2022 y Peris-Baquero y Osma, 2023), siendo comparable a la TCC grupal (Reinholt et al., 2022) en el abordaje eficaz de la sintomatología ansioso-depresiva y sobre la mejora de la calidad de vida de los pacientes. En la misma línea, el PU grupal demostró su capacidad para abordar la sintomatología específica de diferentes trastornos emocionales, como la sintomatología obsesivo-compulsiva, y producir mejores resultados en comparación a la TCC no estructurada (Osma et al., 2022). Entre las ventajas demostradas por el PU grupal en el contexto sanitario público, se encuentra una mayor eficiencia y un menor coste-beneficio en la obtención de resultados. Por otro lado, tal y como suscriben PerisBaquero y Osma (2023) en su estudio, las guías clínicas (Guía NICE , 2011, como se citó en Peris-Baquero y Osma, 2023) informan que son necesarias un mínimo de 8 sesiones para garantizar los efectos del tratamiento; con el PU en aplicación grupal en el sistema público, las 8 sesiones se alcanzan a los 3 meses, mientras que con el tratamiento habitual algunos pacientes pueden esperar hasta 15 meses para recibir este mismo número de sesiones, lo que conlleva un elevado sufrimiento que acaba provocando un mayor abandono terapéutico. En cuanto a las desventajas identificadas, se observó que los grupos mixtos que se establecen en el PU en formato grupal suponen una limitación a la hora de llevar a cabo las tareas de exposición (Reinholt et al., 2022), pues estas deben formularse de forma específica para cada trastorno e individuo, y bajo la condición PU grupal, los terapeutas contaban con menos oportunidades para personalizar estas tareas, lo que puede restringir los efectos de la técnica de exposición. Con todo, la principal aportación de estos estudios (Osma et al., 2021, Osma et al., 2022 y Peris-Baquero y Osma, 2023), es la de sumar evidencia sobre la eficacia del PU en un contexto natural (centros sanitarios del SNS español), en comparación con el tratamiento habitual que se lleva a cabo en estos centros. En cuanto a los diferentes formatos que se analizan en esta revisión, escasas conclusiones se pueden extraer de su aplicación online, ya que únicamente se incluyó un estudio sobre esta variante (Schauffele et al., 2022). Sin embargo, este estudio si informa
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 37 sobre la versatilidad del PU a la hora de poder ser adaptado a diferentes formatos y las ventajas que supone su implementación a distancia, para poder extender la accesibilidad de la intervención a aquellos casos que por motivos económicos, de dificultad de desplazamiento o por una condición directamente relacionada con la patología, no puedan recibir la intervención en un formato presencial. Siguiendo con otra de las aportaciones que se desprende del análisis de resultados, el PU aborda directamente la mejora de las estrategias de regulación emocional de los pacientes. Estas aportaciones (Khakpoor, Saed y Armani Kian, 2019 y Corpas et al., 2022), siguen de nuevo la línea de resultados de Sakiris y Berle (2019), que observaron cómo en el post tratamiento se producían mejoras significativas en la implicación por parte de los participantes en estrategias de RE adaptativas, relacionadas especialmente con una mayor conciencia y aceptación de las emociones, así como con la reevaluación cognitiva de los estados emocionales desagradables. Estos resultados son de gran importancia, ya que las mejoras en RE se relacionan directamente con la mejora clínica. Y es que, tal y como se puede extraer de los resultados de esta revisión, los cambios sobre las dificultades de regulación emocional relacionadas con la no aceptación de las emociones o la falta de claridad emocional, así como con los problemas para implicarse en conductas dirigidas a meta, explican más de la mitad de la varianza del cambio de la sintomatología ansiosa y depresiva (Khakpoor, Mohammadi Baytmar y Saed, 2019 y Khakpoor, Saed y Armani Kian, 2019). En esta línea, como se exponía en la introducción de este trabajo, la sintomatología obsesivo-compulsiva se relaciona de forma consistente con la dificultad para aceptar las propias emociones (See et al., 2022). Poniendo en relación estas cuestiones, cabría considerar que, abordar en terapia la dificultad para aceptar las propias emociones, tenga un efecto positivo sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva, tanto de forma directa, disminuyendo la necesidad de neutralizar las emociones negativas a través de las compulsiones (See et al., 2023), como a través de la mejora de los síntomas de ansiedad y depresión, que habitualmente son comórbidos a los cuadros de TOC (Yap et al., 2017). De modo similar sucede con la evitación experiencial, la cual también se ha relacionado con la sintomatología obsesivo-compulsiva (Akbari et al., 2022), en la medida en
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 38 la que los pacientes TOC se implican en conductas de evitación ante la experiencia del malestar (Angelakis y Pseftogianni, 2021). Asimismo, los efectos que obtiene el PU sobre esta variable, explican más de la mitad de la varianza del cambio en sintomatología ansiosodepresiva (Khakpoor, Mohammadi Baytmar y Saed, 2019). Así pues, los pacientes obsesivocompuslivos también podrían beneficiarse, tanto directa como indirectamente, de la intervención sobre la evitación experiencial con el PU. Siguiendo con el análisis de los efectos del PU sobre la sintomatología obsesivocompulsiva, tanto en el estudio que evaluó los efectos del PU sobre una muestra de pacientes con un trastorno del espectro obsesivo compulsivo (Trastorno dismórfico corporal) (Mohajenin et al., 2019), como en el estudio de caso (Altman y Earleywine, 2021), en el que la paciente estudiada presentaba sintomatología ansioso-depresiva comórbida a un cuadro obsesivo-compulsivo, la respuesta al tratamiento fue óptima, produciéndose una reducción significativa de los síntomas obsesivo-compulsivos y de la severidad de los cuadros. Por otro lado, Mohajenin et al. (2019), también informan de un aumento del insight gracias al tratamiento, un resultado de gran relevancia en los casos de trastornos del espectro obsesivocompulsivo, que a menudo cursan con una importante falta de conciencia de la enfermedad (APA, 2014). En ambos estudios comentados (Mohajenin et al., 2019 y Altman y Earleywine, 2021), la mejoría clínica observada en la sintomatología obsesivo-compulsiva se alcanza desde un enfoque transdiagnóstico, no centrado en la sintomatología específica del trastorno. Así pues, Mohajenin y colaboradores (2019) sugieren que los resultados obtenidos para una muestra con TDC, podrían extenderse a una muestra TOC. Teniendo en cuenta que, como ya fue planteado en la introducción, tanto el TOC como el TDC comparten características subyacentes, se podría considerar que, la eficacia observada por el PU para una muestra de TDC, podría replicarse para una muestra de TOC. Estas consideraciones, acompañadas por los resultados obtenidos en el estudio de caso (Altman y Earleywine, 2021) , permiten estimar efectos positivos del PU sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva. En suma, respondiendo al segundo objetivo de esta revisión, se encontraron resultados favorables, que apoyan la posibilidad de obtener reducciones de la sintomatología específica de pacientes obsesivo-compulsivos desde una perspectiva transdiagnóstica, atendiendo a los
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 39 factores subyacentes como la regulación emocional o la evitación experiencial que, como ya se comentó en la introducción, correlacionan con las obsesiones y compulsiones. Los diferentes módulos que constituyen el PU, abordan diferentes aspectos de interés para la intervención en obsesiones y compulsiones. Por un lado, en la medida en la que con el PU se trabaja en la conciencia y aceptación emocional, los pacientes obsesivo-compuslivos pueden resolver sus dificultades para aceptar las emociones que los movilizan hacia conductas evitativas (compulsiones). Por otro lado, en la medida en la que se trabaja en flexibilidad yreevalaución cognitiva, los pacientes pueden modificar sus creencias catastrofistas sobre el contenido de las obsesiones, y reducir así el disconfort que estas producen y la necesidad de neutralizarlas. Por último, en la medida en la que se trabaja en la exposición gradual a experiencias emocionales, se entrena en la sustitución de la respuesta evitativa por una respuesta alternativa de afrontamiento del malestar más adaptativa, favoreciendo el debilitamiento de la asociación entre obsesión-compulsión. Así pues, desde este enfoque transdiagnóstico de tratamiento, se pueden alcanzar grandes efectos sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva, además de abordar eficazmente la sintomatología ansioso-depresiva comórbida. Finalmente, las conclusiones que se pueden extraer sobre los efectos del PU en el largo plazo son limitadas, ya que tanto los periodos de seguimiento, como las variables analizadas, varían entre estudios. Tras los 2 y 3 meses del final del tratamiento, se observan resultados diversos, ya que mientras algunos estudios sí recogen el mantenimiento de las ganancias derivadas del tratamiento, otros no obtienen resultados significativos en esos momentos de la evaluación. Asimismo, aquellos estudios que establecieron periodos de seguimiento más amplios (Eustis et al., 2020 y Sauer-Zavala et al., 2020), de hasta 12 meses tras haber finalizado el tratamiento, concluyeron que el PU es comparable al tratamiento específico en el mantenimiento de la mejora clínica. Así todo, estos resultados coinciden con las propuestas de Sakiris y Berle (2019), que sugieren la necesidad de mayor investigación para obtener conclusiones certeras sobre los efectos del PU en el largo plazo.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 40 Limitaciones Esta revisión presenta varias limitaciones. Primeramente,en cuanto a la muestra, durante la búsqueda bibliográfica se evidenció cómo la investigación en torno al Protocolo Unificado está mayormente enfocada a población infanto-juvenil, por lo que sería interesante ampliar el número de estudios en población adulta. Seguidamente, otra cuestión a considerar para investigaciones futuras en relación con la muestra, son los niveles de gravedad sintomatológica de los pacientes, ya que a pesar de que algunos estudios incluyen esta variable en sus evaluaciones, no hay uniformidad en los resultados obtenidos en cuanto a los efectos del PU sobre los cuadros clínicos más severos. Asimismo, se observa que, en prácticamente todos los estudios, la muestra es mayormente femenina, por lo que sería también interesante emplear muestras más homogéneas. En esta línea, una importante limitación en esta revisión fue la falta de investigación publicada que analizase los efectos del Protocolo Unificado sobre una muestra específica de pacientes TOC, lo que limitó la obtención de resultados en respuesta a uno de los objetivos del trabajo. En esta línea, a pesar de que algunos estudios analizados incluían en su muestra algunos pacientes obsesivo-compulsivos, tras la intervención no se evaluó el cambio en la sintomatología específica de los trastornos incluidos, por lo que, aunque se analiza el cambio sintomatológico en base al abordaje de procesos transdiagnósticos, se desconocen los beneficios específicos del tratamiento para poblaciones clínicas concretas. Otra de las principales limitaciones identificadas en esta revisión, se relaciona con los grupos control. En la mayoría de los estudios analizados, el PU fue comparado con la lista de espera o el tratamiento habitual, que principalmente se define por una intervención individual no estructurada. Establecer comparaciones entre una intervención protocolizada como el PU y una intervención no estructurada, puede limitar las conclusiones que se extraigan con relación a si son propiamente las características del PU y no su condición estructurada, las que explican los resultados del tratamiento. A la hora de extraer conclusiones, otra de las limitaciones identificadas se relaciona con el estudio de los efectos del PU sobre las dificultades de regulación emocional, es decir, en qué medida los cambios en las estrategias de regulación emocional se deben a la intervención con el PU, ya que en los estudios analizados, únicamente se incluyó un análisis
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 41 estadístico descriptivo de comparación de las medias del DERS entre el pre y el post tratamiento, que no informa sobre qué porcentaje de la varianza del cambio se explica por los efectos del tratamiento. Finalmente, otra de las limitaciones a tener en cuenta en esta revisión se relaciona con los efectos del PU en el largo plazo. A la hora de extraer conclusiones en cuanto al mantenimiento en el largo plazo de las ganancias obtenidas con el tratamiento, se presentan importantes limitaciones, ya que hay una gran variabilidad entre estudios en cuanto a los periodos de seguimiento establecidos o las variables analizadas (algunos estudios evalúan la evolución de la severidad clínica y otros la sintomatología), por lo que de cara a investigaciones futuras, sería interesante establecer periodos de seguimiento más amplios y uniformes en cuanto a la evaluación.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 48 sean específicas, medibles, alcanzables, realistas y de duración limitada, definidas con el acrónimo SMART, que sintetiza estas 5 cualidades que deben cumplir los objetivos bien planteados. Estos objetivos serán desglosados en diferentes pasos, bajo el procedimiento de resolución de problemas, en el que se guía al paciente en el establecimiento de metas más fácilmente alcanzables en el corto plazo, fomentando así la motivación, el compromiso y una mejor percepción sobre la capacidad para alcanzar el objetivo final. Tareas para casa • Identificar objetivos y anotarlos (tanto los comentados en sesión como otros nuevos) Módulo 1: Psicoeducación para entender las emociones. Reconocimiento, análisis y autorregistro de las experiencias emocionales. Nota: Dependiendo del nivel de colaboración del paciente, así como su grado de insight y comprensión de sus procesos mentales, este módulo introductorio centrado en la psicoeducación puede extenderse a dos sesiones, para dar tiempo al paciente a trabajar en tareas para casa que promuevan la reflexión y la conciencia. Sesión 2 En esta sesión, se pretende modificar las creencias de los pacientes sobre los estados emocionales desagradables, psicoeducando en la importante función que desempeñan todas las emociones como informadoras y movilizadoras de la acción ante eventos externos o internos. En consecuencia, también se le proporciona información al paciente sobre el impacto negativo de las conductas de evitación, supresión o control emocional, ya que les impiden responder a sus necesidades. Asimismo, en esta sesión también se comparte con el paciente el Modelo de los 3 componentes de la emoción (pensamientosensaciones físicasconducta), para fomentar su comprensión sobre las respuestas emocionales como un conjunto de
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 49 componentes que se interrelacionan e interactúan. Para ello, será interesante emplear ejemplos, propios del paciente o ilustrativos con personajes anónimos, que ayuden al paciente a identificar en su caso dichos componentes. Por ejemplo, para un caso con síntomas obsesivo-compulsivos, se le podría plantear al paciente como los pensamientos intrusivos (1º componente) elicitan un estado de malestar que puede percibir a nivel somático, que combina emociones de miedo, ansiedad, culpa (2º componente), las cuales resultan tan inmanejables que les llevan a poner en marcha conductas compulsivas (3º componente), que a través de la evitación,ayudan a reducir el malestar de dichos estados y eludir las consecuencias que anticipan a raíz de sus pensamientos. Tareas para casa • Autorregistro de los diferentes componentes de la experiencia emocional Sesión 3 Otra cuestión importante a abordar en este primer módulo de psicoeducación son los diferentes condicionantes de las experiencias emocionales. Es importante transmitir a los pacientes que las emociones “no surgen de la nada”, si no que están condicionadas por unos antecedentes ( lo que sucede antes de la respuesta emocional), los cuales pueden estar próximos a la emoción o haberse producido en un momento más distante. A continuación, se produce la respuesta emocional, para la cual el paciente debe identificar los 3 componentes que se introdujeron en la sesión anterior. Por último, se producen las consecuencias, tanto a corto como a largo plazo. Es importante hacer hincapié en esta diferencia, ya que, los pacientes con trastornos emocionales llevan a cabo conductas desadaptativas que son reforzadas negativamente gracias a que las consecuencias en el corto plazoson positivas (se alivian las sensaciones de malestar), por lo que también son más fácilmente identificadas. Sin embargo, los pacientes demuestran un pobre reconocimiento de las
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 50 consecuencias a largo plazo, ya que no vinculan su comportamiento con los efectos negativos que sufren, como el incremento de la intensidad del malestar, que cada vez perciben más desbordante. Para el caso de las obsesionescompulsiones, la presencia de esos pensamientos intrusivos indeseables, genera un malestar inmediatamente aliviado al llevar a cabo la compulsión, por lo que esta queda reforzada negativamente para situaciones futuras. Sin embargo, en el largo plazo estás conductas producen consecuencias negativas, pues impiden al individuo mantener un funcionamiento adaptativo (pierden tiempo en sus rituales, desarrollan afecciones en la piel…). Tarea para casa: • Autorregistro de los antecedentes y consecuentes de la experiencia emocional (Tabla B3). • Continuación del autorregistro de los diferentes componentes de la experiencia emocional. Módulo 2: Entrenamiento en conciencia emocional. Aprendiendo a observar las emociones y las reacciones a las emociones. Sesión 4 El principal objetivo de esta sesión es desarrollar la conciencia plena y no enjuiciadora sobre los estados emocionales. Puesto que a los pacientes se les enseñan las consecuencias a largo plazo de las conductas de evitación, supresión o control de su estados emocionales más desagradables, aprender a superar este malestar y llevar a cabo respuestas más adaptativas pasa por el entrenamiento en una mayor conciencia emocional, en promover la conciencia en el momento presente y en las sensaciones que se perciben, pero desde una actitud de observación, sin elaborar juicios, sin calificar de buenas o malas esas emociones. Partiendo de esta premisa, los estados de malestar pueden empezar a percibirse de una manera menos desbordante.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 51 La evaluación de los estados emocionales va más allá, cuando la emoción principal ha suscitado una emoción secundaria, en la que los pacientes llegan a juzgarse por tener ciertas emociones: “No debería sentirme de esta manera”, “Siento vergüenza por sentirme así”, "Me siento culpable por sentir esto"... Desde una perspectiva mindfulse entrena en la aceptación de los estados emocionales, una faceta de la regulación emocional que como ya se introdujo previamente en este trabajo, se encuentra alterada en los pacientes obsesivocompulsivos. Así pues, a través del entrenamiento en la conciencia plena centrada en el presente, desde un enfoque no enjuiciador de toda la experiencia emocional, se promueve en los pacientes dos cuestiones: • Dirigir su atención al momento presente sin dejarse llevar por los pensamientos que intrusivamente surgirán en la mente (los cuales llevan a los pacientes obsesivos a elaborar juicios sobre sí mismos y a anticipar consecuencias negativas) • Aceptación de sus estados emocionales desagradables derivados de dicho procesamiento cognitivo. Para poner en práctica la conciencia emocional plena, se plantean en esta sesión las siguientes técnicas: Meditación guiada • Centrarse en el aquí y ahora. Este es el primer paso de la meditación, le indicamos al paciente que debe dirigir su atención al momento presente, centrándose en sí mismo con respecto al espacio, las sensaciones que identifica en el cuerpo, al estar sentado, al sentir los pies sobre el suelo, si es capaz de sentir algún punto de tensión en el cuerpo… • Hacer uso de la respiración como punto de anclaje al presente. Una vez el paciente ha entrado en un estado de atención calmada, se le guía para que dirija su atención a la respiración, y como su ritmo constante puede funcionar como un aliado al que recurrir para conectar con el aquí-ahora.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 52 Así pues, las instrucciones que se le indican son: Tomate unos instantes para conectar con el ritmo de tu respiración, con las sensaciones que percibes en tu nariz, en tu torso, en el abdomen… no se trata de que las modifiques, sino simplemente que observes su ritmo, como el aire entra en tu cuerpo durante la inspiración y como a continuación sale durante la espiración. Presta atención a todo su recorrido durante unos minutos. • Los pensamientos van y vienen. Puesto que durante esta práctica es seguro que surgirán pensamientos en la mente del paciente, le indicaremos que los deje ir, que simplemente los observe, sin valorarlos, y que redirija su atención a la respiración, sin buscar reaccionar ante ellos. Para los pacientes obsesivos puede ser muy difícil cambiar el foco atencional ante la presencia de estos pensamientos intrusivos; durante el entrenamiento puede ser útil indicarles que se imaginen que sus pensamientos son como hojas que caen de los árboles, y que el recorrido de un pensamiento por su mente sea como el de una hoja desde que se desprende del árbol hasta que cae al suelo. • La intensidad de las emociones sube y baja de forma natural. Por último, se le indica al paciente que repare en cómo las emociones que han ido surgiendo durante la práctica se han alternado de forma natural, como puede haber transitado por una sensación de malestar cuando atendía a sus pensamientos y esta haberse alternado por una sensación más agradable al reconectar con la respiración. Anclarse en el presente El ejercicio final que completa este módulo se sirve del entrenamiento previo, para aplicar la conciencia mindfula las
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 53 emociones que surjan en el día a día, es decir, generalizar lo aprendido a un contexto menos predecible. Previamente el terapeuta programará varios ensayos para practicar el anclaje al presente, en los que el paciente induzca diferentes estados emocionales, por ejemplo evocando un recuerdo, con una imagen o una canción. El objetivo es que los pacientes hagan uso del entrenamiento de su atención y su respiración para anclarse al presente y no dejarse llevar por las experiencias emocionales que puedan surgir en situaciones cotidianas. Tareas para casa • Práctica de la Meditación en conciencia emocional plena en situaciones neutras. • Llevar a cabo los ensayos programadas de inducción del estado emocional para poner en práctica la herramienta aprendida. • Práctica del ejercicio de Anclarse en el presente en situaciones cotidianas, en las que el paciente identifique la progresión de una experiencia emocional. Módulo 3: Flexibilidad cognitiva. Reestructuración cognitiva. Sesión 5 Este módulo se centra en el componente cognitivo de la experiencia emocional, los pensamientos. Los pacientes entrenarán la flexibilidad cognitiva a la hora de hacer frente a los pensamientos negativos automáticos, desarrollando nuevas formas de interpretación de los contenidos de dichas cogniciones. Asimismo, valoraciones más flexibles de las experiencias emocionales desagradables, permitirán un afrontamiento más adaptativo, que en el largo plazo termine reduciendo la frecuencia e intensidad de dichos eventos.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 54 Al abordar este módulo, se retoma con los pacientes las cuestiones aprendidas en módulos anteriores, en relación con la interacción entre los diferentes componentes de la experiencia emocional, y cómo nuestros pensamientos influyen directamente sobre nuestros estados emocionales y viceversa. En este punto, se puede hacer uso de los autorregistros cubiertos para el módulo 1, y seleccionar un ejemplo con el que instruir al paciente en cómo se produce esta interacción. A continuación, el terapeuta introduce a los pacientes el concepto de trampas del pensamiento, las cuales se definen como pensamientos negativos automáticos que funcionan como heurísticos ante la valoración de una situación y limitan las posibilidades de que surjan interpretaciones alternativas más plausibles. Estas valoraciones dan lugar a estados de malestar y comportamientos desadaptativos. Sin embargo, el terapeuta debe insistir en que estas trampas de pensamiento no son la única interpretación posible de la experiencia emocional, ni deben ser concebidas como verdades absolutas, sino como una forma más de enfocar la situación. A continuación, el terapeuta expone al paciente las trampas de pensamiento habitualmente identificadas: • Sacar conclusiones precipitadas (sobrestimar la probabilidad). Este error de pensamiento se produce cuando el individuo salta a la conclusión de que el pensamiento automático es cierto. Por ejemplo, si pienso en que algo malo pasará, es que pasará de verdad. • Pensar en lo peor (o catastrofizar). Es dar por hecho el peor escenario posible como resultado de la situación temida. Por ejemplo, si no me aseguro varias veces de tener cerrada la puerta, seguro que entran a robar. Los pacientes obsesivos dan por supuesto que el contenido de sus pensamientos ocurrirá, como por ejemplo qué harán daño a alguien solo por haberlo pensado. Durante la sesión, el terapeuta les plantea las siguientes preguntas: ¿Puedo asegurar que esto que pienso sucederá?¿Qué otras cosas pueden ocurrir?, Incluso si
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 55 lo que pienso fuera cierto, cómo podría afrontarlo?, ¿Qué dice sobre mí tener este tipo de pensamiento? ¿Es posible que estos pensamientos estén influenciados por el estado emocional que experimento? El objetivo es trabajar la flexibilidad cognitiva sobre las respuestas a estas preguntas, promoviendo la búsqueda de explicaciones alternativas. De esta manera, esta tarea permitirá que el paciente valore consecuencias alternativas a sus pensamientos y establezca más distancia entre pensamiento-acción (pensar en que haré daño a alguien, no implica que lo vaya a llevar a cabo), y ayudará a proteger su autoconcepto y autoestima (que yo tenga pensamientos sobre dañar a alguien no significa que sea una mala persona). En este punto, el terapeuta puede recuperar el autorregistro realizado para el módulo 1 y analizar qué trampas de pensamiento pudo haber registrado el paciente, para ayudarle a identificarlas y trabajar con ellas en la búsqueda de interpretaciones alternativas. Para trabajar la flexibilidad cognitiva, se plantean las siguientes actividades en la sesión: Ejercicio de la escena ambigua Este ejercicio consiste en presentarle al paciente una imagen por 10 segundos y preguntarle después cuáles han sido los principales pensamientos que le han surgido, para hacerlos conscientes. A continuación, se le solicitará que recuerde algún objeto particular de la escena. Una vez se han identificado los pensamientos automáticos, el paciente debe generar tantas interpretaciones alternativas como le sea posible, para conseguir ilustrar cómo un mismo evento puede suscitar diferentes interpretaciones y cómo es posible modificar los pensamientos automáticos entrenando la flexibilidad. Técnica de la flecha descendente En ocasiones, los pacientes tienen dificultades para elaborar interpretaciones alternativas, ya que el pensamiento automático ha suscitado una respuesta emocional muy intensa. Esta respuesta puede resultar
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 56 desproporcionada en relación al pensamiento más inmediato. En estos casos, es interesante profundizar en la creencia nuclear que subyace a esos pensamientos más accesibles, ya que probablemente estará determinando la reacción observable. Para ello, se emplea la técnica de la flecha descendente, que consiste en desglosar esos pensamientos más “superficiales” e identificar la creencia nuclear de base, para poder trabajar más concretamente sobre ella, y en definitiva sobre el origen de la respuesta emocional aparentemente desproporcionada. Actividad de carácter conductual para trabajar la flexibilidad Para seguir trabajando la flexibilidad, el terapeuta le propondrá al paciente que se implique en actividades que difieran de su rutina habitual. Es decir, que introduzca pequeñas modificaciones en el día a día con respecto a lo que desayuna, la ruta que elige para ir a trabajar, la ropa que se pone, el día que visita a su familia…. De lo que se trata, es de que el paciente se vaya exponiendo a pequeños cambios que le resulten incómodos o le generen disconfort, que le permitan habituarse a esas sensaciones y entrenar también su flexibilidad. Estas actividades no estarían programadas en sesión, precisamente para no promover el control. Sin embargo, para garantizar la realización de estos cambios y motivar al paciente, se le plantea elaborar un contrato conductual con un conviviente, que pueda ser informante de las conductas del paciente y reforzarlo cuando introduzca algún cambio en su rutina. Tareas para casa Autorregistro de pensamientos automáticos e interpretaciones alternativas (registrar estímulos o situaciones desencadenantes de estos
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 57 pensamientos y elaborar pensamientos alternativos para que coexistan con los automáticos negativos ) (Tabla B4) Llevar a cabo pequeños cambios en la rutina Mantenimiento de la práctica en Anclaje al presente Sesión 6: Creencias perfeccionistas. Nota: En relación con los pensamientos negativos automáticos, se trabajará en este módulo, en una sesión diferente, sobre las creencias perfeccionistas que suelen acompañar a los perfiles obsesivos, con el objetivo de flexibilizar estas cogniciones y promover la autocompasión en estos pacientes. Los pacientes que presentan un grado elevado de perfeccionismo clínico, se caracterizan por tener un pensamiento dicotómico con estándares muy rígidos sobre sí mismos y su ejecución, es decir, fundamentan su valía en la consecución de sus objetivos en base a dichos estándares inalcanzables, lo que les genera gran frustración y sentimientos de culpa. Particularmente, en los casos de pacientes obsesivos, las creencias perfeccionistas suelen estar muy presentes, dando lugar a una importante afectación de su autoestima y estado de ánimo e interfiriendo en gran medida en su desempeño diario. Asimismo, dichos estándares pueden interferir sobre el avance terapéutico, por lo que es fundamental trabajar en esta variable. Así pues, en esta sesión se trabajarán diferentes aspectos: Exploración de las creencias perfeccionistas Primeramente, el terapeuta explorará los estándares rígidos del paciente y profundizará sobre las ganancias secundarias de mantenerlos y el temor a que se produzcan consecuencias negativas si se abandonan. A continuación, se trabajará la
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 64 Las exposiciones que se realizan en un contexto real (al menos 3 por semana) son fundamentales para maximizar y generalizar los beneficios de esta técnica, además de facilitar el proceso de alta terapéutica al dotar de autonomía al paciente. De nuevo, es importante que en la próxima sesión se revise la ejecución y se detecten y corrijan posibles conductas desadaptativas. Durante esta evaluación, es importante contrastar las expectativas erróneas sobre la ejecución. Por ejemplo, si no disminuyó la emoción durante la exposición, el terapeuta debe trasmitir al paciente que eso no supone un fracaso, siempre que esta no se haya evitado, la experiencia habrá supuesto un aprendizaje en la dirección de la tolerancia a nuestras emociones temidas. Asimismo, en la revisión de esta tarea, se buscarán soluciones a los experimentos fallidos. Por ejemplo, si el paciente abandona la situación demasiado pronto, el terapeuta puede proponer una exposición de intensidad intermedia, reduciendo un poco la exigencia de ese experimento e incluir por ejemplo alguna conducta de seguridad (como ir acompañado) que posteriormente será eliminada. Tareas para casa • Llevar a cabo las exposiciones emocionales recogidas en la jerarquía (mínimo 3 a la semana) y registrar la experiencia (grado de intensidad emocional y que estrategia de afrontamiento llevó a cabo) (Tabla B6). Modulo 6: Mantenimiento de logros y prevención de recaídas Sesión 10: Reconocer tus logros y mirar hacia el futuro: Mantenimiento de logros y prevención de recaídas La última sesión del programa estará destinada a evaluar los logros alcanzados y preparar la prevención de recaídas. En este punto el terapeuta revisará con el paciente las habilidades adquiridas durante el tratamiento, para reflexionar con el paciente sobre los nuevos recursos con los que
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 65 cuenta para el manejo emocional. Como ejemplo, se pueden recuperar algunas de las exposiciones que se llevaron a cabo en el módulo anterior, y que el paciente supo superar adaptativamente, comparando esta situación con el inicio del tratamiento y poniendo en valor los cambios adquiridos. En esta sesión,se repetirá la evaluación realizada al inicio del programa, para valorar la mejora con medidas objetivas. El terapeuta solicitará al paciente que cubra de nuevo los cuestionarios sobre la sintomatología (BDI-II, BAI, Y-BOCS) , sobre las dificultades de regulación emocional (DERS) y calidad de vida (QLI). A continuación, terapeuta y paciente pueden acordar algunos objetivos a corto y largo plazo para graduar el alta terapéutica. Estos objetivos pueden implicar, en el corto plazo, la programación de alguna exposición más, y en el largo plazo, implicarse en alguna actividad motivadora y reforzadora que el paciente se haya impedido realizar a causa de su malestar, pero que pueda retomar tras los cambios adquiridos. Por último, se aborda la prevención de recaídas, anticipando las posibles dificultades que se pueden plantear y programando posibles soluciones que el paciente pueda llevar a cabo. En este punto, también es importante recalcar el curso variable del cambio, ya que el paciente puede encontrarse con días en los que experimente un gran malestar y no sea capaz de llevar a cabo las estrategias aprendidas. Sin embargo, el terapeuta debe indicarle que un evento así no debe ser percibido como un fracaso o un retroceso, si no simplemente como una parte del proceso de cambio y una oportunidad para aprender y prepararse mejor para situaciones futuras. Finalmente, se programará una sesión de seguimiento a los 3 meses, para valorar cómo ha progresado el paciente y si fuera necesario, atender a las dificultades que hayan surgido en ese periodo.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 66 Conclusiones En definitiva, siguiendo la línea de investigación que iniciaron Sakiris y Berle en 2019, esta revisión se ha propuesto para continuar con el análisis de la eficacia del Protocolo Unificado como tratamiento transdiagnóstico para los trastornos emocionales, analizando los estudios publicados entre 2019 y 2023. En esta línea, atendiendo a las limitaciones que plantearon Sakiris y Berle (2019) se formuló un segundo objetivo, en relación al estudio de los efectos del PU sobre sintomatología específica, más concretamente sobre la obsesivocompulsiva. En respuesta a estos objetivos, se extraen las siguientes conclusiones. En cuanto a los efectos del Protocolo Unificado en formato individual: • Es superior a la intervención mínima (evaluación y seguimiento) y no estructurada, en la reducción de sintomatología ansiosa y depresiva y en la mejora de la calidad de vida. • Es comparable a los tratamientos específicos en el abordaje de la sintomatología ansiosa y depresiva en trastornos emocionales. • Demuestra su eficacia en la reducción de la sintomatología en cuadros comórbidos, a través del abordaje de procesos transdiagnósticos. • Produce mejoras significativas sobre la regulación emocional y la evitación experiencial. Sin embargo, no se observan efectos significativos para el perfeccionismo clínico.
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 67 • Aborda las dificultades de RE, incrementando el uso de estrategias de regulación adaptativas y disminuyendo el uso de estrategias desadaptativas. • Los cambios en dificultades de RE tales como, la no aceptación de las emociones, la dificultad para implicarse en conductas dirigidas a meta o la falta de claridad emocional, explican más de la mitad de la mejora de la sintomatología ansiosa y depresiva. En cuanto a los efectos del Protocolo Unificado en formato grupal: • Se demuestra superior al tratamiento habitual (en el contexto del SNS), en la reducción de sintomatología ansiosa y depresiva, la mejora de la calidad de vida y el abordaje de sintomatología específica, como la obsesivo-compulsiva. • Es comparable a la TCC grupal aplicada en grupos homogéneos de pacientes, en la mejora del bienestar en trastornos de ansiedad y depresión. • En el SNS demuestra grandes ventajas en relación con una mejor cobertura asistencial con un menor coste. • Los resultados sobre el mantenimiento de los efectos del Protocolo Unificado en el largo plazo son diversos y no permiten obtener conclusiones certeras. • Se espera que el Protocolo Unificado produzca efectos positivos sobre la sintomatología obsesivo-compulsiva, a través del abordaje de la regulación emocional y la evitación experiencial, así como de la sintomatología ansioso-depresiva comórbida. Sin embargo, es necesaria más investigación para conocer mejor el alcance de este tratamiento transdiagnóstico sobre la sintomatología obsesivocompulsiva.
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Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 80 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Efficacy of the unified protocol for transdiagnostic cognitivebehavioral treatment for depressive and anxiety disorders: a randomized controlled trial ITO ET AL.,2023 Comprobar si añadir el PU al tratamiento habitual es más eficaz que la lista de espera con el tratamiento habitual en la reducción de la sintomatología depresiva. ECA N= 104 2 Condiciones - Grupo UP-TAU (n= 52) - Grupo WL-TAU (n=52) *Edad de los participantes entre 20 y 65 años Trastornos depresivos (TDM, distimia, no especificado) Trastornos de ansiedad (Pánico con o sin agorafobia, Ans. Social, TOC, TEPT, TAG y no especificado) SCID-IV-TR (diagnóstico) Medición primaria GRID-HAMD (síntomas depresión y ansiedad) Mediciones secundarias SIGH-A (gravedad de la ansiedad) Credibility/ExpectancyQu estionnaire (expectativas del tratamiento) PU (entre 12 y 18 semanas de tratamiento, en sesiones de 60 minutos; 8 módulos) Tratamiento habitual (cualquier intervención con psicofármacos o psicoterapia no estructurada, excluyendo la terapia electroconvulsiva) En el post tratamiento (21 semanas): Se observan diferencias sign. entre grupos en las puntuaciones en sintomatología ansioso-depresiva. El grupo PU combinado muestra un mayor % de respuesta al tratamiento y de remisión sintomatológica A las 43 semanas: Los efectos del tratamiento con PU combinadono se mantuvieron. El tratamiento con PU se demuestra eficaz para los trastornos depresivos. Sin embargo, no se demuestra suficiente. Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 81 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Reductions in transdiagnostic factors as the potential mechanisms of change in treatment outcomes in the Unified Protocol: a randomized clinical trial KHAKPOOR, BYTAMAR Y SAED, 2019 Examinar la eficacia de la PU para reducir ansiedad y depresión. Examinar los cambios que se producen en RE, evitación experiencial, y IU en trast. emoc. con PU. Determinar si los cambios producidos en estas vbs. se asocian con mejoras sintomatológicas ECA (doble ciego) N=26 Aleatoriamente asignados a 2 grupos: - Grupo tratamiento (n= 13) - Grupo control (n=13) *Muestra mayoritariamente femenina en ambos grupos; media de edad: entre 24 y 26 Diagnósticos principales: TOC (n=3) TAG (n= 7) TDM (n=5) ANS. SOC. (n=5) T. Pánico (n=1) ADIS-IV (diagnóstico) BDIyBAI (cambio sintomat.) DERS(dificultades de RE) ACCEPTANCE AND ACTION QUESTIONNARIE II(evitación experiencial) IUS-12(Int. a incertidumbre) Grupo tratamiento: 20 sesiones individuales de 1hora Aplicación de los 8 módulos del PU Post tratamiento y seguimiento a 2 meses: Se observa una reducción significativa en sintomatología ansiosa y depresiva, dificultades de RE, evitación experiencial e intolerancia a la incertidumbre (en pacientes con trastornos emocionales). Las reducciones en las variables transdiagnósticas se asociaron significativamente con reducciones en ansiedad y depresión. Los cambios en DERS, explicaron entre un 53 y un 57 % de la varianza del cambio en BAI y BDI respectivamente. Los cambios en evitación experiencial explicaron entre un 69 y un 57% de la varianza del cambio en BAI y BDI respectivamente. Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 82 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Emotion regulation as the mediator of reductions in anxiety and depression in the Unified Protocol (UP) for transdiagnostic treatment of emotional disorders: double blind randomized clinical trial KHAKPOR, SAED Y KIAN, 2019 Examinar la eficacia del PU Investigar el papel de la regulación emocional como mediador de los resultados del tratamiento ECA (doble ciego) N=26 2 condiciones - Grupo tratamiento (n=13) - Grupo control (n=13) *Muestra mayoritariamente femenina; media de edad entre 17 y 27 años (estudiantes) Puntuaciones de BDI entre 20 y 28 Puntuaciones BAI entre 16 y 30 Diagnósticos principales: TOC (n=3) TAG (n=8) Ans. Social (n=5) T. Pánico (n=1) TDM (n=5) Trastornos comórbidos (TDM y TOC) ADIS-IV-L (diagnóstico) CSR (severidad sintomatológica) BDI y BAI (cambio sintomat.) DERS Grupo tratamiento (PU) 20 sesiones individuales de 1h; 8 módulos Grupo control no especificado Se demuestra la eficacia del PU para reducir ansiedad y depresión, al observarse reducciones significativas de las medias en BDI y BAI, en comparación con el grupo control. Controlando los efectos de la RE, no se mostraban diferencias sign. entre el grupo de tratamiento y el grupo control, lo que sugiere que la regulación emocional desempeña un papel fundamental en la obtención de resultados del tratamiento. La dificultad para implicarse en comportamientos dirigidos a meta es la principal dificultad de RE que explica el mayor % de varianza para la ansiedad y depresión. Otras dificultades como la no aceptación de las emociones o la falta de claridad emocional explican, en suma a la anterior, hasta un 63 y 72 % de la varianza de la ansiedad y depresión respectivamente. Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 83 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS The comparison between CBT focused on perfectionism and CBT focused on emotion regulation for individuals with depression and anxiety disorders and dysfunctional perfectionism: a randomized controlled trial MAHMOODI ET AL., 2021 Comparar los efectos entre la terapia cognitivoconductual centrada en el perfeccionismo (TCC-P) y el PU en una muestra con trastornos de depresión y ansiedad que también presentan altos niveles de perfeccionismo clínico ECA N=75 3 grupos (2 de tratamiento y una control): - Grupo PU (n= 25) - Grupo TCC-P (n=25) - Lista de Espera (n=25) *Muestra mayormente femenina Edad media de los participantes, entre 25 y 27 años TAG (n=14) ANS. SOC ( n=14) T. Pánico ( n=11) TDM ( n=12) Medidas sintomatológicas: DASS-21 (ANS Y DEP Y ESTRÉS) BDI-II BAI PSWQ (preocupación) SPIN (fobia social) ASI (sensibilidad a la ansiedad) FMPS (perfeccionismo) EMOTION REGULATION QUESTIONNARIE (ERQ) The WHOQOLBREF (calidad de vida,OMS) TCC-P 12 sesiones individuales de una hora /semana PU 12 sesiones individuales de una hora /semana No se observaron diferencias sign. entre el PU y la TCC-P, en el post tratamiento y seguimiento, en la reducción en : ansiedad, depresión, preocupación, ansiedad social, sensibilidad a la ansiedad y calidad de vida. Estos resultados desconfirman la hipótesis de que el perfeccionismo interferiría negativamente en la eficacia del PU. En la reducción del perfeccionismo fue más eficaz la TCC-P, y en reducir la RE fue más eficaz el PU. Los tamaños del efecto para la TCC-P fueron amplios en todas las vbs. excepto para RE. Para el PU, los tamaños del efecto fueron amplios en todas las vbs. excepto en ansiedad social. Mantenimiento de los resultados a los 6 meses de seguimiento. En comparación con la lista de espera, el PU alcanza una amplia reducción del perfeccionismo, observada en el post tratamiento pero no mantiene sus efectos en el seguimiento. Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 84 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Application of a transdiagnostic treatment for emotional disorders to body dysmorphic disorder: A randomized controlled trial MOHAJENIN ET AL., 2019 Evaluar la eficacia del PU para el trastorno dismórfico corporal (TDC), en comparación con el tratamiento habitual y la lista de espera ECA N= 128 2 condiciones Grupo PU (n=64) Grupo TAU/WL (n=64) *Muestra mayoritariamente femenina; media de edad de 28 años Participantes con diagnóstico principal de TDC (DSM-5) Con puntuaciones moderadas en gravedad (=/>24) en la escala Y-BOCS modificada para TDC. Todos los participantes presentas al menos un trastorno comórbido (entre ellos TOC) Medidas pre y post y seguimiento a los 3 meses SCID-I (DSM-IVTR) (diagnóstico) Y-BOCS BDD BABS (Insight) AAI (procesos cognitivos y comportamientos de búsqueda de reaseguración) DERS BDI CGIS( gravedad sintomatológica y mejora clínica) Condición PU: 14 sesiones individuales de 1h, distribuidas en 5 meses (8 módulos) Condición TAU/WL: Recibieron semanalmente llamadas de 30 minutos (para prevenir el abandono y evaluar síntomas TDC, insight y funcionalidad). Únicamente recibieron escucha empática y clarificación + la medicación que ya tomaban Reducción sintomatológica (BDD Y-BOCS) de casi el 62 % en el grupo PU. No se produjeron cambios en el grupo TAU/WL. Reducción significativa de síntomas depresivos , mayor insight y mejoras en RE y conductas de reaseguraciónal analizar el efecto del tratamiento con el paso del tiempo. El PU tiene un efecto sign. sobre la reducción sintomatológica y mantiene sus ganancias a los 3 meses. La RE no se identificó como moderador de la reducción sintomatológica. Sin embargo, la reducción sintomatológica se debe al tratamiento. Seguimiento a los 3 meses, en el grupo de tratamiento, ningún participante cumplió criterios para ningún diagnóstico. Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 85 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Effectiveness of the Unified Protocol for transdiagnostic treatment of emotional disorders in group format in Spain: Results from a randomized controlled trial with 6-months follow-up Explorar la eficacia del PU aplicado en formato grupal en los servicios de salud publica en España, con un seguimiento a los 6 meses ECA N= 488 2 condiciones - Grupo PU (n=279) - Grupo tratamiento habitual (n=209) *Muestra mayoritariamente femenina; media de edad de 42 años Más de la mitad de los participantes consumían psicofármacos ADIS-IV - L(diagnóstico) NEO-FFI (neuroticismo y extraversión) PANAS (afecto positivo y negativo) BDI-II Y ODSIS BAI Y OASIS QLI (calidad de vida) Grupo tratamiento (PU): 8 módulos; 12 sesiones de 2h, en grupos de entre 8 y 10 participantes y 2 terapeutas, a lo largo de 3 meses Grupo control: sesiones de 35 mins. aprox. de TCC individual no protocolizada, junto con psicofármacos (ansiolíticos y/o antidepresivos) Mayores tamaños del efecto bajo la condición PU, (estableciéndolos entre el pre tratamiento y el seguimiento a los 6 meses), en todas las variables evaluadas. En comparación con el tratamiento habitual, el PU produce mayores mejorías en depresión, ansiedad y calidad de vida. Ambas intervenciones produjeron resultados comparables en neuroticismo, AN y AP y extraversión. En la condición PU, solo para la sintomatología depresiva se observa un efecto positivo del número de sesiones y el tiempo de intervención. Los principales beneficios del tratamiento con el PU se pueden observan en los 3 primeros meses, y estas mejoras se mantienen a los 6 meses de iniciarse el tratamiento. OSMA ET AL.,2021 Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 86 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Unified Protocol in a Group Format for Improving Specific Symptoms of Emotional Disorders in the Spanish Public Health System Evaluar la eficacia del PU en formato grupal, en comparación con el tratamiento habitual, sobre síntomas específicos de diversos trastornos emocionales (depresión, TAG, pánico y agorafobia y TOC). Comprobar si el PU mejora vbs. transdiagnósticas (neuroticismo o extraversión y la calidad de vida). ECA N=243 2 condiciones - Grupo PU (n= 131) - Grupo TAU (n= 112) *Muestra mayoritariamente femenina; media de edad de 43 años. Diagnóstico primario: - Trastornos de ansiedad (n= 131, entre ellos 14 pacientes TOC) - Trastornos del estado de ánimo (n=108) Diagnóstico secundario: - Trastornos de ansiedad (n= 84, entre ellos 8 pacientes TOC) - Trastornos del estado de ánimo (n=19) ADIS-IVL(diagnóstico) Mediciones primarias: Cuestionarios para trastornos específicos (Y-BOCS , entre otros) Mediciones secundarias: NEOFFI (neuroticismo y extraversión) QLI (calidad de vida) Condición PU: 8 módulos de tratamiento adaptados para su implementación en formato grupal (12 sesiones de 2h/semana, su aplicación se extendió durante 3 meses; entre 8 y 10 participantes por grupo y 2 terapeutas Condición TAU: TCC individual no estructurada, nº variable de sesiones (duración entre 30 y 40 mins.) En esta condición, los pacientes recibieron en el mismo tiempo menos sesiones , que los pacientes del grupo PU. El PU grupal logra mejorías significativamente más amplias en TOC, depresión y CV, en comparación con la condición TAU. Para la sintomatología ansiosa, los resultados entre condiciones son comparables. Los efectos de la interacción entre el tiempo de la intervención y la condición de tratamiento son significativos para el TOC. Sugieren la capacidad del PU para regular el afecto positivo y negativo. Con la condición PU se obtienen mejorías en menor tiempo. La condición TAU alcanza los mismos resultados pero con un mayor margen de tiempo. OSMA ET AL., 2022 Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 87 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Unified Protocol for the Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders in Group Format in Spain: Results of a Noninferiority Randomized Controlled Trial at 15 Months after Treatment Onset PERISBAQUERO Y OSMA, 2023 Analizar la eficacia a largo plazo (15 meses tras el comienzo del tratamiento) del PU aplicado en formato grupal en el SNS, en comparación con el tratamiento habitual. Evaluar la retención del tratamiento, evolución de la comorbilidad entre ambos grupos y la satisfacción con el tratamiento con PU. ECA N=533 2 condiciones - Grupo PU (n=277) - Grupo tratamiento habitual (n=256) *Muestra mayoritariamente femenina; media de edad de 42 años Diagnósticos primarios: Trastornos de ansiedad y relacionados (n=248), n=21 pacientes TOC. Trastornos del estado de ánimo (n=152) Medidas primarias: ADIS-IV (diagnóstico) BDI Y ODSIS BAI Y OASIS Medidas secundarias: NEO-FFI (neuroticismo y extraversión) PANAS QLI STQ (satisfacción con el tratamiento) UnifiedProtocol Module EvaluationQuestionnaire Se obtuvieron medidas pre tratamiento y post a los 3,6,9 y 15 meses de su comienzo. Grupo tratamiento (PU): 8 módulos; 12 sesiones de 2h, en grupos de entre 8 y 10 participantes y 2 terapeutas, a lo largo de 3 meses Grupo control (tratamiento habitual): TCC en formato individual no protocolizada, específica para cada trastorno A los 3 y 15 meses: mayor % de reducción de la sintomatología ansiosa y depresiva con el PU. A los 15 meses: se obtienen mayores tamaños del efecto en los cambios en todas las vbs, con el PU Para todos los momentos de evaluación: % sign. mayor de participantes que dejaron de cumplir criterios para su diagnóstico principal y comórbidos, con el PU. En todas las variables del estudio, el PU muestra cambios estadísticamente sign. frente a la condición control, que muestra cambios sig. en todas las vbs. excepto extraversión. El PU se muestra estadísticamente no inferior a la condición control en todas las medidas, excepto el BAI, neuroticismo, AN y CV, en las que el PU es superior. El PU obtiene mayores % de recuperación en severidad sintomatológica y comorbilidad. Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 88 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO DE INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Transdiagnostic versus DiagnosisSpecific Group Cognitive Behavioral Therapy for Anxiety Disorders and Depression: A Randomized Controlled Trial Comparar el PU en formato grupal, con la versión grupal de TCC específica para TDM, Ans. Social y Pánico con o sin agorafobia. ECA N=291 2 condiciones - Grupo PU grupal(n=148) - Grupo TCC grupal (n=143) Distribución aleatoria entre condiciones en 70 grupos en secuencias de 16 pacientes (8 TDM, 4 Ans. Social, 4 Pánico) *Muestra mayoritariamente femenina; media de edad de 32 años Diagnósticos: TDM (n=46) Ans. Social (n=80) Pánico (n=65) Resultado principal WHO-5 (evaluación del bienestar) Resultadossecundarios: Work and Social Adjustment Scale(deteriorofuncional) 25-item Symptom checklist (sintomat. ansiosodepresivaautoaplicado) 6 -item Hamilton Anxiety Rating Scale 6-item Hamilton Depression Rating Scale +Instrumentos para evaluar síntomas específicos Intervención: 14 sesiones de 2h, en grupos de 8 pacientes y 2 terapeutas. En la condición PU los grupos se formaban por diagnósticos mixtos. En la condición TCC específica, se estableció un grupo por diagnóstico No inferioridad del PU. No se observaron diferencias entre condiciones para la vb. bienestar, ambas alcanzan una mejoría en el post tratamiento. Las diferencias no sign. entre condiciones en el tamaño del efecto para la sintomatología y el deterioro funcional. Similares % de respuesta al tratamiento, deterioro con el tratamiento y remisión diagnóstica entre condiciones. La satisfacción con el tratamiento fue elevada y comparable entre condiciones. El mantenimiento a los 6 meses de las mejoras en bienestar, es similar entre condiciones. En formato grupal, ambas condiciones abordan eficazmente la patología. REINHOLT ET AL., 2022 Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)
Protocolo Unificado en pacientes con sintomatología obsesivo-compulsiva Yaiza Balado González 89 TÍTULO/ AUTOR/AÑO OBJETIVO DISEÑO DE INVESTIGACIÓN CARACTERÍSTICAS MUESTRA INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN INTERVENCIÓN RESULTADOS Treating depressive disorders with the Unified Protocol: A preliminary randomizedevaluation (Siguiendo a Barlow et al., 2017) Explorar los efectos del PU para una muestra con trastorno de ansiedad y trastorno depresivo unipolar comórbido. Comparan los efectos sobre la sintomatología depresiva en 3 condiciones: PU, lista de espera y trat. específico. Evaluar cambios en ideación suicida entre condiciones. Segundo análisis del ECA de Barlow et al., 2017. N=44 3 condiciones - Grupo PU (n=17) - Grupo tratamiento específico (n=15) - Grupo lista de espera (n=12) *Muestra mayoritariamente masculina; media de edad de 33 años Diagnósticos principales: Pánico, TAG, TOC y Ans. Social. Participantes con 4 o más puntos de severidad en síntomas depresivos en la escala CSR(n=44) ADISIV(diagnóstico) ADIS-CSR (severidad clínica) HAM-D (incluye un ítem de evaluación de pensamiento y conductas suicidas) ODSIS En ambas condiciones de tratamiento se realizaron 16 sesiones , y un seguimiento a los 12 meses. En la condición lista de espera fueron 1 semanas de evaluación únicamente. En la condición PU la duración de las sesiones se ajusta a la duración establecida por el tratamiento específico para cada trastorno. Análisis intragrupo para la condición PU: entre el pre y post tratamiento decrecieron todas las medias de severidad y sintomatología depresiva, y la mejora se mantuvo a los 12 meses. La magnitud de estos cambios fue sign. mayor en la condición PU. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre condiciones en las medidas de sintomatología depresiva y gravedad clínica, tanto al finalizar el tratamiento como en el seguimiento. Según un análisis descriptivo: la severidad y frecuencia de la ideación suicida decreció en ambas condiciones en el post y en el seguimiento. Consistente con los hallazgos de Barlow et al., 2017, se demuestra como el PU es similar al tratamiento específico en la reducción sintomatológica en pacientes con trastorno depresivo. SAUER-ZAVALA ET AL., 2020 Nota. UP (UnifiedProtocol); ECA (ensayo clínico aleatorizado); RE (regulación emocional); TAU (treatment as usual); WL (waitlist); sign. (significativo); punt. (puntuación); trast. emoc. (trastorno emocional) ; AN y AP (afecto negativo y positivo); CV (calidad de vida)