Carcinoma de mama de tipo basal: perfil genético, clínico, histológico e inmunohistoquímico

Universidad de Santiago de Compostela Facultad de Medicina y Odontología Departamento de Cirugía CARCINOMA DE MAMA DE TIPO BASAL Perfil genético, clínico, histológico e inmunohistoquímico Tesis realizada y presentada por Gonzalo De Castro Parga para optar al Grado de Doctor 2 UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA CARCINOMA DE MAMA DE TIPO BASAL Perfil genético, clínico, histológico e inmunohistoquímico Tesis realizada y presentada por Gonzalo De Castro Parga para optar al Grado de Doctor 2010 Directores de la Tesis Dr. Jorge F. Cameselle Teijeiro Médico de Familia. Vigo Instituto de Patología e Inmunología Universidad de Oporto Prof. Dr. Francisco Barreiro Morandeira Facultad de Medicina Departamento de Cirugía Universidad de Santiago de Compostela 3 D. Jorge F. Cameselle Teijeiro, Doctor en Medicina y Cirugía, y D. Francisco Barreiro Morandeira, Doctor en Medicina y Cirugía y profesor Titular del Departamento de Cirugía de la Universidad de Santiago de Compostela, CERTIFICAN: Que el trabajo de investigación, titulado “CARCINOMA DE MAMA DE TIPO BASAL. Perfil genético, clínico, histológico e inmunohistoquímico”, presentado por D. Gonzalo De Castro Parga para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía, ha sido realizado bajo nuestra dirección. Revisado el mismo, quedamos conformes con su presentación para ser juzgado como Tesis Doctoral por el correspondiente tribunal. Para que conste a los efectos oportunos, firmamos el presente certificado en Santiago de Compostela, a 19 de Mayo de dos mil diez. Fdo.: Fdo.: Dr. Jorge F. Prof. Francisco Cameselle Teijeiro Barreiro Morandeira DEPARTAMENTO DE CIRURXÍA Facultade de Medicina Hospital Clínico Universitario c/ San Francisco, s/n 15782 Santia g o de Com p ostela 4 Agradecimientos Cuando comencé este trabajo de investigación, hace ya varios años, recibí el apoyo de muchos compañeros. Ahora al finalizarlo, hago balance de la ayuda recibida y me doy cuenta de que la colaboración de cada uno de ellos ha sido imprescindible para la conclusión de esta Tesis. Mi agradecimiento especial: Al Dr. Jorge F. Cameselle Teijeiro , Doctor en Medicina y Cirugía, Patólogo y compañero M.I.R. en el Hospital Xeral-Cíes. Su entusiasmo, generosidad y dedicación a la investigación en la patología mamaria han sido los verdaderos motores para la realización de este trabajo. A su mujer, la Dra. María Emilia Cortizo Torres , por las sugerencias aportadas, y a sus hijos por la colaboración en su trabajo. Al Prof. Dr. Francisco Barreiro Morandeira , profesor de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina, por su hospitalidad, la confianza y el apoyo que en todo momento me ha brindado. Durante mi época de estudiante, sus clases hicieron despertar en mí el interés por la Cirugía, y posteriormente gracias a las facilidades que me ha dado he podido desarrollar este trabajo de investigación. Al Dr. Constantino Sobrino Montero , jefe clínico de la Unidad de Senología y Patología Mamaria del servicio de Cirugía General del H. Xeral-Cíes, CHU Vigo. Ha sido el responsable de mi dedicación e interés hacia la Cirugía de la mama. Desde el año 2005 nos hemos complicado la vida con más trabajo y múltiples proyectos en la Unidad, y esta tesis ha sido uno de ellos. Al Dr. Enrique Fluiters , médico de Familia, por su ingenio y asesoramiento estadístico, necesarios para que haya podido comprender los aspectos más importantes de la investigación. Al Prof. Dr. Fernando Carlos Schmitt , Director del Instituto de Patología e Inmunología Molecular de la Universidad de Oporto (IPATIMUP). Experto en patología mamaria cuyo prestigio es reconocido internacionalmente, por el constante apoyo que brinda a nuestro grupo de investigación, del que es una pieza clave. Al todo el personal médico, enfermeras, auxiliares y secretarias del Servicio de Cirugía General del H. Xeral-Cíes, CHU de Vigo . De una manera muy especial a mis compañeros de planta, a mi compañero de guardias, Dr. Mauricio Iribarren Díaz , por las facilidades de tiempo que me ha prestado para escribir este trabajo, y al Jefe de Servicio, Dr. Pedro Gil Gil , por su motivación para mejorar nuestro trabajo diario. A Nieves Cristóbal , nuestra imprescindible colaboradora en la consulta de la Unidad de Mama, por su especial dedicación y control de las pacientes, fundamental para el desarrollo de este estudio. A la Dra. Rosa Mallo Alonso, Doctora en Medicina y Cirugía y jefe de sección de Radiología Mamaria del CHU Vigo. Su disposición, capacidad de trabajo, y colaboración continua son estimulantes tanto para el trabajo cotidiano como para la investigación en 5 esta materia. Parte del trabajo realizado en su tesis doctoral también ha sido imprescindible para la conclusión de la mía. A todos mis compañeros del grupo de investigación de enfermedades mamarias del área sanitaria del sur de Pontevedra (proyecto Águeda-Vigo) por los múltiples apoyos recibidos. A todos los componentes del Comité Multidisciplinario de Patología Mamaria del H. XeralCíes, CHU Vigo (Anatomía Patológica: Dra. R. Fernández Martín; Cirugía: Dr. C. Sobrino; Ginecología; Dres.: J. Álvarez, M. Gil y M. Porto; Oncología Médica: Dra. Isaura Fernández; Radiodiagnóstico: Dra. R. Mallo, Dra. M.J. Díaz Veiga; Radioterapia: Dra. L. Lóuzara; y Resonancia Magnética: Dres. M. Arias y A. Iglesias). El trabajo de todos y cada uno de nosotros, ha sido importante para alcanzar el alto nivel que tenemos en las discusiones sobre el manejo de los casos en nuestro medio, y que debemos mantener en el futuro. Al personal médico del Servicio de Medicina Nuclear del CHU Vigo por su colaboración en el desarrollo de la técnica de la biopsia del ganglio centinela, fundamental para evitar la morbilidad de la linfadenectomía axilar en el cáncer de mama. A todo el personal de la Unidad de Investigación de Patología Mamaria del IPATIMUP (Oporto), por su trabajo y las facilidades dadas para la elaboración de este estudio. Al personal técnico, celadores, administrativos y médicos del Servicio de Anatomía Patológica del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo por su generosa colaboración. A los Servicios de Archivo General y Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo por las enormes facilidades dadas por todo el personal, que pese a su gran carga de trabajo colaboraron desde el anonimato con una disponibilidad excepcional. A aquellos amigos , que por su actitud en la vida y disciplina constituyen para mí un ejemplo. Y a las enfermas de cáncer de mama , las que están y las que ya no están. A sus familias. Todas ellas han compartido con nosotros sus recuerdos, muchos de ellos dolorosos, y han hecho que este trabajo tenga para mí un sentido especial. Gracias. 6 “Divide et impera” Frase atribuida a Julio César, S. I a.c. 7 Dedicatoria A mi familia: A mis padres, por el apoyo y ejemplo que han sido para mí. A mis hermanos. A mi mujer Begoña, y a mis hijos Carlota y Gonzalo; lo más importante de mi vida y lo que más quiero. 8 ÍNDICE Página INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS 11 REVISIÓN CRÍTICA DEL TEMA 15 Cáncer de Mama 16 Factores de Riesgo de Cáncer de Mama 17 Clasificaciones en Cáncer de Mama 18 Clasificación Histológica (OMS) del Cáncer de Mama 19 Clasificación por Grado Histológico 21 Clasificación TNM y por Estadios (UICC, 2003) 22 Otros factores pronósticos y predictivos del Cáncer de Mama 33 Tissue Microarrays 36 Clasificación Molecular del Cáncer de Mama Organización de la glándula mamaria. Tipos celulares ¿Por qué una nueva clasificación? Características morfológicas, moleculares, clínicas e implicaciones terapéuticas de los nuevos subtipos de Cáncer de Mama Limitaciones de la nueva clasificación molecular del Cáncer de Mama Subgrupos moleculares y su relación con las Stem Cells del Cáncer de Mama 38 38 40 46 49 50 Carcinoma de Mama de tipo Basal Antecedentes históricos ¿Qué es un Cáncer de Mama de Tipo Basal? Características Clínicas del Cáncer de Mama de Tipo Basal Epidemiología Presentación Clínica Diseminación Pronóstico Relación Cáncer de Mama de tipo Basal y Mutaciones BRCA1 Características patológicas del Cáncer de Mama de Tipo Basal Tamaño tumoral y actividad proliferativa Subtipo histológico Grado histológico y otros hallazgos patológicos Implicaciones terapéuticas del Cáncer de Mama de Tipo Basal Cáncer de Mama de Tipo Basal versus Cáncer de Mama Triple negativo 53 53 54 58 58 58 59 60 62 63 63 64 64 66 67 MATERIAL Y MÉTODOS 70 A.- PLANTEAMIENTO METODOLÓGICO: 1.- Tipo de estudio. 2.- Objetivos. 71 71 71 B.- Población a estudiar: 1.- Criterios de inclusión. 2.- Criterios de exclusión. 3.- Características. 72 72 72 72 C.- MUESTRA, MUESTREO Y MARCO DEL ESTUDIO: 1.- Tamaño y características de la muestra. 2.- Tipo de muestreo y marco del estudio. 3.- Confidencialidad de los datos y medidas de seguridad. 4.- Calidad de los datos. 73 73 73 73 74 D.- VARIABLES ESTUDIADAS. 74 9 1.- Variables clínicas. 2.- Variables histopatológicas. 3.- Variables de estadificación TNM (AJCC, 2003). 4.- Clasificación de los casos en subtipos moleculares. 5.- Variables oncológicas. 74 75 77 77 82 E.- EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE RESULTADOS. 84 F.- ESTRUCTURA DEL TRABAJO Y TRATAMIENTO DE LA BIBLIOGRAFÍA. 86 RESULTADOS 87 A.- CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE. 1.- Edad y Sexo. 2.- Clasificación de los casos en subtipos moleculares. 3.- Localización, Bilateralidad y Multifocalidad. 4.- Historia Obstétrica. 5.- Agregación Familiar de CM. 6.- Asociación con otras Neoplasias Malignas. 7.- Grupo Sanguíneo. 8.- Grado de diferenciación de Bloom-Richardson. 9.- Diferenciación tubular, Pleomorfismo nuclear y Actividad mitótica. 10.- Tipos Histológicos. 11.- Presencia de componente intraductal extenso. 12.- Presencia de Enfermedad de Paget del Pezón. 13.- Expresión de Ki67, p53 y E-Cadherina. 14.- Tamaño tumoral. 15.- Afectación ganglionar linfática. 16.- Relación entre tamaño tumoral, afectación ganglionar axilar y edad. 17.- Serie de CM Femenino: Agrupación Por Estadios (AJCC 2003). 18.- Supervivencia global a 25 años. 88 88 90 91 92 93 93 94 95 96 97 99 99 99 100 100 101 102 103 B.- CLASIFICACIÓN MOLECULAR: SUBTIPOS DE CM. 1.- Marcadores inmunohistoquímicos utilizados. 2.- Frecuencia del CMTB en nuestro medio. 104 104 106 C.- ESTUDIO COMPARATIVO DE LAS VARIABLES ENTRE EL CM BASAL versus CM NO BASALES. 1.- Edad. 2.- Localización, Bilateralidad y Multifocalidad. 3.- Historia Obstétrica. 4.- Agregación Familiar de CM. 5.- Asociación con otras Neoplasias Malignas. 6.- Grupo Sanguíneo. 7.- Grado de diferenciación de Bloom-Richardson. 8.- Diferenciación tubular, Pleomorfismo nuclear y Actividad mitótica. 9.- Tipos Histológicos. 10.- Presencia de componente intraductal extenso. 11.- Presencia de Enfermedad de Paget del Pezón. 12.- Expresión de Ki67, p53 y E-Cadherina. 13.- Tamaño tumoral. 14.- Afectación ganglionar linfática. 15.- Relación entre tamaño tumoral y afectación ganglionar axilar. 16.- Agrupación Por Estadios (AJCC 2003). 17.- Recidiva local. 18.- Patrón de metastatización. 108 108 109 110 112 113 114 115 116 117 119 120 120 122 123 124 125 126 127 16 Revisión crítica CÁNCER DE MAMA El cáncer de mama es uno de los principales problemas de salud en las mujeres del mundo desarrollado. En estos países es la causa más frecuente de cáncer y constituye la primera causa de muerte debida a neoplasia maligna10. En el año 2006 se diagnosticaron en la Unión Europea 319.900 nuevos casos, lo que representa el 30,9% de todos los cánceres en la mujer. Las tasas de incidencia mas alta fueron en Bélgica, Irlanda, Holanda, Francia y Suecia (más de 125 por 100.000 mujeres) y las más bajas en los países de Europa del Este (Letonia, Lituania, y Eslovaquia) (menos de 70 por 100.000). España tiene una tasa de incidencia media en relación con los países de su entorno (93,6 por 100.000)11 (Tabla I). País Incidencia * País Mortalidad * Bélgica 137,8 Dinamarca 34,5 Irlanda 131,4 Bélgica 33,5 Holanda 128 Hungría 30,3 Francia 127,4 Holanda 29,8 Suecia 125,8 Irlanda 29,3 Dinamarca 122,6 Eslovenia 28,6 Reino Unido 122,2 Reino Unido 27,3 Alemania 121,2 República Checa 26,7 Finlandia 119,8 Alemania 26,5 Hungría 118 Letonia 26,4 Luxemburgo 116,9 Estonia 26 Italia 105,3 Francia 25,9 Portugal 103,5 Lituania 25,8 Malta 94,5 Austria 24,6 España 93,6 Italia 24 Austria 91,5 Luxemburgo 23,4 Chipre 88,4 Malta 23 Eslovenia 87,5 Chipre 22,1 República Checa 84,8 Grecia 21,7 Grecia 81,8 Eslovaquia 21,2 Polonia 74,1 Suecia 21,1 Estonia 71,1 Portugal 21 Eslovaquia 69,7 Polonia 20,9 Lituania 68,7 Finlandia 20,5 Letonia 64,8 España 19,2 Tabla I. Estimación de la incidencia y mortalidad por cáncer de mama ajustada por edad en mujeres de la Unión Europea. 2006. Unión Europea (EU25): 110,3; Unión Europea (EU25): 25. * Tasas por 100.000 mujeres ajustadas a la población europea. Fuente: Ferlay J. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Annals of Oncology 2007; 18: 581-59211. 17 En los países de la Unión Europea, se estima que en el 2006 hubo 85.300 muertes por esta causa, con una tasa de mortalidad estandarizada por edad y población europea de 25 por 100.000 mujeres, (tabla I), destacando países como Dinamarca, Bélgica y Hungría con tasas superiores al 30 por 100.000 mujeres, siendo España el país con tasa de mortalidad mas baja (19,2 por 100.000 mujeres)11. En la comunidad gallega en ese mismo año, los datos del Programa Galego de Detección Precoz do Cancro de Mama, reflejan una mortalidad de 15,9 por 100.000 mujeres, siendo en las 4 provincias, también, ligeramente inferior a la tasa media nacional12. En un estudio nacional sobre la distribución municipal de la tasa de mortalidad por CM en mujeres españolas, se encontró que ésta estaba influenciada de manera positiva por el estatus socioeconómico y negativamente a la ruralidad y a poblaciones con proporciones superiores de mujeres mayores. Las variaciones geográficas en la tasa de mortalidad sugieren también una mayor influencia de variables ambientales13. En España, la mortalidad por cáncer de mama comienza a descender a partir del año 1992 a un ritmo de un 2% anual10. Este efecto paradójico del aumento de la incidencia con disminución de la mortalidad se atribuye, principalmente, a la detección precoz del cáncer en estadios tempranos (lo que facilitaría una terapia más resolutiva), y a los avances diagnósticos y terapéuticos14. FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE MAMA Debido a que la etiología del CM es probablemente multifactorial y a que su desarrollo sea la etapa final de una secuencia de fenómenos celulares, es importante conocer, al menos desde un punto de vista preventivo, los factores de riesgo que aumentan la posibilidad de padecer la enfermedad15,16 (Tabla II). Aunque se identifica a grupos de mujeres con un grado significativo de predisposición, la mayoría de los CM se desarrollan en mujeres sin ningún factor de riesgo que no sea la edad17. Un factor de riesgo es aquel que actúa como un predictor estadístico de enfermedad . Ha sido propuesto que el denominador común para la mayoría de esos factores de riesgo del CM es una FUERTE y/o PROLONGADA ESTIMULACIÓN ESTROGÉNICA, operando en un fondo GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLE17. 18 Factor Riesgo Relativo Grupo de alto riesgo Edad > 10 Gente mayor Localización geográfica 5 Países desarrollados Edad menarquia 3 Antes de 11 años Edad menopausia 2 Después de 54 años Edad al primer recién nacido 3 Primer niño sobre los 40 años Historia familiar > 2 CM en familiar de primer grado y joven Enfermedad benigna previa 4 - 5 Hiperplasia atípica Cáncer en la otra mama > 4 Grupo socioeconómico 2 Grupos I y II Dieta 1,5 Ingesta alta de grasas saturadas Premenopausia 0,7 IMC > 35 Postmenopausia 2 IMC > 35 Consumo de alcohol 1,3 Ingesta excesiva Exposición a radiaciones ionizantes 3 Exposición en mujeres jóvenes > 10 a. Toma de hormonas exógenas: Anticonceptivos orales Terapia hormonal sustitutiva combinada Estrógenos exógenos Dietilestibestrol 1,24 2,3 1,3 2 Uso actual Uso durante > 10 a. Uso durante > 10 a. Uso durante embarazo Tabla II: Factores de Riesgo probables y establecidos para el Cáncer de Mama. La elevada frecuencia y su mortalidad convierten al CM en un importante problema de Salud Pública. Una de cada 8-15 mujeres (según países) desarrollará un CM a lo largo de su vida. En el futuro, debido al aumento de la población femenina en riesgo (mujeres mayores de 45 años) y a los cambios en el estilo de vida (menos hijos, edad tardía del 1er. parto, dieta, obesidad,...), probablemente observaremos como los países con bajo riesgo para cáncer de mama igualarán las tasas de incidencia que hoy se registran en los países ses más desarrollados16. CLASIFICACIONES EN CM En las primeras páginas de este trabajo hemos querido dejar plasmado intencionadamente el aforismo latino “Divide et impera” atribuido a Julio César, en relación a estrategias de guerra. En base a la experiencia adquirida sobre aspectos clínicos, morfológicos, inmunohistoquímicos, moleculares y genéticos; en la práctica encontramos en el CM múltiples situaciones que nos sugieren utilizar abordajes terapéuticos individualizados a cada caso o grupos de casos. Clasificar una enfermedad tan heterogénea como es el CM, es la clave del éxito en su tratamiento. Para vencer la enfermedad, tenemos que ganar la mayoría de las pequeñas batallas. Por tanto: ¿Para qué nos sirven estas clasificaciones?, y ¿Cuál es la intención de las mismas? 19 Básicamente estas cuestiones se responden con estos cinco apartados: - Ayudar al clínico a planificar el tratamiento local y sistémico. - Informar sobre el probable pronóstico - Facilitar información entre los especialistas implicados en el tratamiento. - Evaluar los resultados del tratamiento realizado. - Contribuir en la investigación. Históricamente la clasificación del cáncer de mama se ha basado en un concepto mixto anatómico e histológico. La determinación de la extensión anatómica de la enfermedad mediante el sistema TNM y el estudio de las características histológicas permitieron subdividir el cáncer de mama en diferentes estadios y subtipos específicos correlacionados con el pronóstico y la supervivencia. Posteriormente se incorporaron el grado de diferenciación celular, marcadores proliferativos, y otros factores con valor pronóstico y predictivo según la respuesta a diferentes tratamientos: los receptores de estrógenos y progesterona expresados por el tumor, y la sobre-expresión del HER2. Más recientemente, con el desarrollo de técnicas de estudio genómico, se ha clasificado el CM en base a sus características moleculares. Todos estos aspectos serán desarrollados en la siguiente revisión crítica. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL CÁNCER DE MAMA El carcinoma de mama invasivo constituye un grupo heterogéneo de lesiones que presentan diferencias en su presentación clínica, características radiográficas, histológicas y el potencial biológico. Desde un punto de vista patológico se trata de tumores epiteliales malignos caracterizados por la invasión de tejidos adyacentes y por una marcada tendencia a metastatizar a distancia. La gran mayoría de estos tumores son adenocarcinomas supuestamente derivados del epitelio del parénquima mamario, particularmente de las células de la unidad terminal ducto-lobular. La clasificación más ampliamente utilizada del CM es la de la O.M.S1. Este esquema clasificatorio se basa en el patrón de crecimiento y las características citológicas de las células invasivas tumorales, no implicando la histogénesis ni el lugar de origen dentro del sistema ductal mamario. Tampoco refleja directamente el pronóstico final de la enfermedad. Distingue 19 categorías (Tabla III), la mayoría de ellas infrecuentes. 20 El tipo histológico más común de CM es, con diferencia, el carcinoma ductal infiltrante (40-75%)18. De hecho, el diagnóstico de un carcinoma ductal invasivo es un diagnóstico por descarte; este tipo tumoral es definido como un tipo de CM que por no presentar suficientes características es “no clasificado en cualquier otra categoría de CM infiltrante” (carcinoma ductal infiltrante no especificado de otra manera –NOS: Not Otherwise Specified-)1. Los carcinomas lobulillares infiltrantes constituyen el segundo grupo más frecuente (5-15%) de CM infiltrantes1. Se caracterizan por su mayor tendencia a la multifocalidad y bilateralidad18. Histológicamente se asocia con carcinoma lobulillar in situ y se compone de células sin cohesividad individual dispersas u organizadas en un patrón lineal dentro de un estroma fibroso1. Durante los últimos años parece haber aumentado su incidencia en mujeres postmenopáusicas y por ello se ha relacionado en parte con el uso de terapia hormonal sustitutiva19. El carcinoma tubular (1-4%) es un tipo especial de CM que típicamente se asocia con un potencial metastático limitado. Se presenta en edades más tardías, tiene un excelente pronóstico y es detectado con mayor frecuencia en poblaciones sometidas a cribado mamográfico18. El carcinoma medular , dependiendo de la rigurosidad utilizada en cuanto a los criterios diagnósticos, representa entre un 1-7% de todos los CM. Se trata de lesiones bien circunscritas, compuestas de células pobremente diferenciadas dispuestas en láminas, sin estructuras glandulares, escaso estroma y con un marcado infiltrado linfoplasmocitario1. A pesar de esta apariencia histológica agresiva en algunos estudios muestra un pronóstico favorable, pero la disparidad existente a la hora del diagnóstico le confiere un pronóstico incierto18. Los CM medulares y ductales infiltrantes con rasgos medulares se asocian con pacientes con mutaciones BRCA120. Con menor frecuencia (< 1%), el carcinoma metaplásico representa un grupo heterogéneo de CM invasivos, en los cuales una proporción variable de células glandulares epiteliales han sufrido una transformación en otro tipo celular (epitelial no glandular o mesenquimal)18. Como veremos posteriormente, también existe una asociación importante entre los CM metaplásicos y el CMTB21. 21 Tumores epiteliales de la glándula mamaria Carcinoma ductal infiltrante NOS (not otherwise specified) Tipo mixto Carcinoma Pleomórfico Carcinoma con células gigantes osteoclásticas Carcinoma con rasgos coriocarcinomatoides Carcinoma con rasgos melanóticos Carcinoma lobulillar infiltrante Carcinoma tubular Carcinoma invasivo cribiforme Carcinoma medular Carcinoma mucinoso y otros tumores con abundante mucina Carcinoma mucinoso Cistadenocarcinoma y carcinoma mucinoso de células columnares Carcinoma de células en anillo de sello Tumores neuroendocrinos Carcinoma sólido neuroendocrino Tumor atípico carcinoide Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células grandes Carcinoma papilar invasivo Carcinoma invasivo micropapilar Carcinoma apocrino Carcinoma metaplásico Carcinoma metaplásico epitelial puro Carcinoma de células escamosas Adenocarcinoma con metaplasia de células fusiformes Carcinoma adenoescamoso Carcinoma mucoepidermoide Carcinomas metaplásicos mixtos epitelial / mesenquimal Carcinoma rico en lípidos Carcinoma secretor Carcinoma oncocítico Carcinoma adenoide quístico Carcinoma de células acinares Carcinoma de células claras ricas en glucógeno Carcinoma sebáceo Carcinoma inflamatorio Tabla III: Clasificación de la O.M.S. de los tumores epiteliales malignos de la glándula mamaria1 CLASIFICACIÓN POR GRADO HISTOLÓGICO Existen diversos sistemas de gradación histológica del cáncer de mama. La finalidad de todos ellos es establecer la diferenciación tumoral, es decir, en qué grado el tumor reproduce o no la estructura histológica normal en la que se ha originado. La importancia que el grado histológico tiene como factor pronóstico está en la relación que tiene con el tamaño tumoral, la afectación ganglionar, la recidiva y la supervivencia. Es importante que sea un sistema fácilmente reproductible y estandarizado, de forma que distintos patólogos en distintos momentos sean capaces de coincidir al establecer el 22 grado histológico de un mismo tumor; por ello que se recomienda gradar cualquier tumor independientemente de la variedad histológica que esté presente22. En este sentido el sistema de gradación establecido por Scarff-Bloom-Richardson23 y posteriormente modificado por Elston y Ellis24 es uno de los más utilizados. Se trata de un índice en el que se tienen en cuenta tres variables: la formación de túbulos, el pleomorfismo nuclear y el número de mitosis, según el resultado de cada variable se asigna un valor y una vez sumados los tres valores se determina el grado histológico (Tabla IV). Sin embargo, como cualquier sistema de gradación, basado en más de dos categorías, existe una tendencia a agrupar a la mayor parte de los casos en la categoría intermedia22. % Formación túbulos Pleomorfismo nuclear Nº mitosis > 75% = 1 Leve = 1 < 10 /cga = 1 10–75% = 2 Moderado = 2 10-19 / cga = 2 < 10% = 3 Intenso = 3 > 20 / cga = 3 Tabla IV: Clasificación de Elston y Ellis del grado histológico. Cga: campo de gran aumento. Grado I (bien diferenciado): Suma de valores de las tres variables: 3-5; Grado II (moderadamente diferenciado): 6-7; Grado III (pobremente diferenciado): 8-9. CLASIFICACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA TNM Y POR ESTADIOS (UICC 2003) Aunque tratar de estratificar el espectro completo del cáncer dentro de unas pocas categorías es una simplificación, la determinación de los “ estadios ” en el CM es un objetivo deseable, importante para planificar el tratamiento, indicar el pronóstico probable, evaluar los resultados de las distintas modalidades terapéuticas y facilitar el intercambio de información entre centros asistenciales. Constituye una herramienta útil para mejorar la comprensión de la enfermedad, incorporando los progresos científicos en esta área. En relación con el CM, el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico continúa siendo el factor pronóstico más importante. Todo nuevo índice pronóstico reproducible y predictivo debe ser tenido en cuenta para su posible inclusión en futuros sistemas de estadificación. De hecho, los recientes avances de la biología molecular, de las técnicas inmunohistoquímicas y la nueva técnica del ganglio centinela25 ya han tenido una implicación muy importante en la sexta edición de la clasificación TNM de la UICC26,27,28, que entró en vigencia en enero de 2003. 23 Clasificación TNM actual El desarrollo histórico de la estadificación del CM comenzó a principios del siglo XX29,30,31,32,33,34,35,36. A pesar de la aceptación que tuvo en sus inicios la Clasificación Clínica de Columbia (CCC) su uso se ha ido sustituyendo paulatinamente por el del nuevo Sistema TNM. Entre 1943 y 1952, Pierre Denoix37, del Instituto Gustave Roussy de Paris, describió un sistema para establecer las diferentes etapas clínicas del CM que denominó “Clasificación TNM” (T de “tumor”, N de nodes “ganglio linfático” y M -de “metástasis”). Su clasificación fue discutida por una serie de comisiones y consensuada para un “ensayo masivo”. Aceptada y publicada para el cáncer de mama y laringe en 1958 por la UICC38 (Unión Internacional Contra el Cáncer), se han ido modificando según las necesidades, apareciendo nuevas versiones39,40,41 y extendiéndose a otras localizaciones en años sucesivos; hasta que después de numerosas reuniones nacionales e internacionales se publica42,43 en la primavera de 1987 un sistema unificado de clasificación TNM, propuesto conjuntamente por la UICC (Union Internationale Contre le Cancer) y la AJCC (American Joint Committee on Cancer). Hubo modificaciones posteriores27,28,44,45 y a comienzos del 2002, se publicó la sexta y hasta ahora última edición46,47,48 de la clasificación TNM por la UICC, la cual entró en vigor en enero de 2003. Aunque en principio este sistema de estadificación parece complejo, unir ambos sistemas de estadificación, clínica y patológica, es útil. La nueva clasificación TNM introduce una serie de cambios derivados de la aplicación de la técnica del ganglio centinela y el uso de la técnica de la inmunohistoquímica, con implicaciones muy importantes. 24 Clasificación clínica cTNM En relación al factor tamaño tumoral (cT), los cánceres pueden ser estadiados clínicamente por la inspección visual, palpación y las pruebas de imagen (mamografía, ecografía y resonancia magnética): cTx.- El tumor primario no puede ser evaluado. cT0.- No se evidencia tumor a la exploración clínica. cTis.- Carcinoma (intraductal o intralobulillar) in situ. Enfermedad de Paget del pezón sin tumor. Nota: La enfermedad de Paget asociada a un tumor se clasifica en función del tamaño del tumor. cT1.- Tumor de diámetro máximo menor o igual a 2 cm: cT1mic: Microinvasión de 0,1 cm de diámetro máximo. Nota: La microinvasión es la extensión de las células neoplásicas más allá de la membrana basal hacia los tejidos adyacentes, pero ningún foco de extensión debe tener más de 0,1 cm de dimensión máxima. Cuando existan múltiples focos de microinvasión, sólo se utiliza el tamaño del mayor de ellos para la Clasificación (no se suman las dimensiones individuales de cada foco). La presencia de focos de microinvasión se debe registrar en cualquier caso, incluso cuando dichos focos coexisten con carcinomas invasivos múltiples de mayor tamaño. cT1a: De más de 0,1 cm, pero menor o igual a 0,5 cm. cT1b: De más de 0,5 cm hasta 1 cm. cT1c: De más de 1 cm hasta 2 cm. cT2.- Tumor de diámetro máximo > de 2 cm, pero < o igual a 5 cm. cT3.- Tumor de diámetro máximo > de 5 cm. cT4.- Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del tórax o a la piel. Nota: La afectación de la pared costal incluye las costillas, los músculos intercostales y músculo serrato anterior, pero no la afectación de los músculos pectorales. cT4a.- Afectación de pared costal. cT4b.- Edema (incluida la piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o presencia de nódulos cutáneos (letálides) confinados a la misma mama cT4c.- T4a + T4b conjuntamente. cT4d.- Carcinoma inflamatorio. Nota: El carcinoma inflamatorio de la mama se caracteriza por una induración difusa de la piel con un borde erisipeloide y, generalmente, sin ninguna masa palpable subyacente. Si la biopsia de piel es negativa y no existe un cáncer primario localizado mensurable, al realizar la clasificación anatomopatológica de un carcinoma inflamatorio clínico (T4d), la categoría T correspondiente es pTx. La presencia de depresiones de la piel, la retracción del pezón u otros cambios cutáneos, excepto los descritos en las categorías T4b y 4d, pueden aparecer en las categorías T1, T2 y T3 sin que se afecte su clasificación. 25 En cuanto a la afectación de los ganglios linfáticos regionales (cN): cNx.- No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo: fueron extraídos previamente). cN0.- No se evidencian (palpan) metástasis ganglionares regionales. cN1.- Adenopatías axilares móviles homolaterales. cN2.- Adenopatías axilares homolaterales fijas unas a otras o a otras estructuras, o metástasis en ganglios mamarios internos homolaterales clínicamente aparentes en ausencia de adenopatías axilares clínicamente evidentes. cN2a: Adenopatías axilares homolaterales fijas unas a otras o a otras estructuras. cN2b: Metástasis solamente en ganglios mamarios internos homolaterales clínicamente aparentes en ausencia de adenopatías axilares clínicamente evidentes. cN3.- Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclaviculare(s) homolaterales con implicación de ganglio(s) linfático(s) axilares o sin estos, o en ganglios mamarios internos homolaterales clínicamente aparente en la presencia de ganglios linfáticos axilares clínicamente evidentes o metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) homolaterales con implicación de ganglios linfáticos axilares o internos, o sin ella. cN3a: Metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares homolaterales. cN3b: Metástasis en ganglios mamarios internos homolaterales y ganglios linfáticos axilares. cN3c: Metástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares homolaterales. Nota: Clínicamente aparente se define como la detección mediante estudios de imagen (excluyendo la linfoescintigrafía) o por examen clínico o si es marcadamente visible su forma patológica. Afectación metastática a distancia (cM): cMx.- No puede valorarse la presencia de metástasis. cM0.- Ausencia de metástasis. cM1.- Metástasis a distancia. Clasificación histopatológica postoperatoria pTNM El sistema patológico es útil por su capacidad para definir con precisión la extensión de la enfermedad. Su interés clínico como factor pronóstico es básico, y por tanto también es útil para planear las intervenciones terapéuticas secundarias después de la cirugía. 32 5. Se clasifican las metástasis supraclaviculares como N3, en lugar de su consideración hasta entonces como M1. Basándose en un único estudio llevado a cabo en el M.D. Anderson Cancer Institute , de Houston54, el M1 con metástasis en los ganglios supraclaviculares homolaterales de la clasificación TNM previa se ha transformado en la 6ª edición TNM como N3c (estadios IIIc, con supervivencias a 5 años entre 5-34%, claramente superiores al estadio IV). Esta recategorización como cánceres localmente avanzados en lugar de cáncer con metástasis sistémicas pretende llamar la atención para que el oncólogo sea “ambicioso” en el tratamiento (quimioterapia adyuvante, cirugía radical), ya que estas enfermas cuando son tratadas eficazmente obtienen resultados de sobrevida similares a las enfermas en estadio III-B sin metástasis a distancia55, lo cual, ha venido a corregir un error sobre la interpretación de la clasificación TNM. Cuestiones para incorporar en futuras ediciones Para algunos autores en esta última clasificación se dejó escapar una oportunidad para incorporar el grado histológico, un marcador histopatológico, barato y de amplia disponibilidad. Quedan también pendientes de más estudios otros “marcadores pronósticos” de uso común, tales como: receptor de estrógeno, HER2, p53, Ki67, ploidía, etc. Actualmente, el tratamiento del cáncer se percibe más como un problema biológico que anatómico. Posiblemente, los nuevos conocimientos que se están obteniendo debido a los avances en biología molecular terminarán por abrir nuevas vías que permitan establecer un tratamiento individualizado y adaptado a las características del tumor y de la paciente. No obstante, debemos señalar y recordar que el actual sistema de estadificación TNM tan sólo pretende medir, en el momento del diagnóstico, la extensión anatómica de la neoplasia. Aunque ya se ha logrado un alto grado de uniformidad en la definición de los diferentes estadios, todo nuevo consenso conlleva dejar las puertas abiertas para futuras modificaciones56 según se vaya conociendo mejor la enfermedad. 33 OTROS FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS DEL CÁNCER DE MAMA Los factores pronósticos nos informan sobre la historia natural y la evolución de la enfermedad, sin tratamiento. Los factores predictivos nos informan sobre la probabilidad de respuesta o resistencia tumoral a un tratamiento determinado. En la actualidad el estudio histopatológico del cáncer de mama incluye la valoración de factores de pronóstico clásicos (tamaño tumoral, grado histológico y estado de los ganglios linfáticos), junto con factores predictivos de respuesta al tratamiento (receptores hormonales y Her2-neu) y otros factores relacionados con la agresividad del tumor (invasión linfovascular e índice proliferativo). La valoración de los factores predictivos y de algunos de los factores de la agresividad del tumor se realiza mediante técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) que permiten visualizar directamente en las células tumorales distintas proteínas con función de receptores, antígenos relacionados con la proliferación celular y otros marcadores celulares expresados en tipos especiales de cáncer de mama57,58. En la Tabla VII se muestra una clasificación de los factores pronósticos y predictivos en CM, separando los factores convencionales cuya utilidad clínica está demostrada, de los reconocidos y estudiados pero en fase de validación clínica, y de los recientemente introducidos y no validados, entre los que se encuentra el perfil genético59,60. Categoría 1: FP convencionales de utilidad demostrada en clínica. Importancia pronóstica comprobada Dependientes del tumor: • Ganglios axilares y Tamaño tumoral • Tipo y Grado histológico • Invasión vascular y linfática. • Receptores hormonales y Oncogén HER2 Dependientes de la enferma: • Edad Categoría 2: FP reconocidos y bien estudiados clínica y biológicamente. Pendientes de validar su utilidad clínica • Índice de proliferación celular: índice mitótico. Captación timidina. Fase S. Ki67 (MIB1) • p53 • Angiogénesis • Activador/inhibidor del plasminógeno: uPA, PAI 1 Categoría 3: FP pendientes de validar • Células circulantes en sangre periférica • Micrometástasis medulares • Perfil genético Tabla VII: Factores Pronósticos (FP) y predictivos en Cáncer de Mama. 34 RECEPTORES HORMONALES La determinación de receptores hormonales (estrógeno y progesterona) permite valorar las posibilidades de respuesta al tratamiento hormonal. Su determinación por inmunohistoquímica se considera, en la actualidad, mejor que el método bioquímico, tanto como factor predictivo de respuesta al tratamiento hormonal, como por su mejor pronóstico en los casos positivos57,58,61. Los carcinomas infiltrantes de mama expresan receptores de estrógenos entre el 75 y el 80% de y de progesterona en el 50 y 60%. La coexpresión de ambos receptores en un tumor es un indicador de mayor probabilidad de respuesta al tratamiento hormonal y de mejor pronóstico62,63. En la reunión de consenso de Sant Gallen de 2007 se definieron tres categorías de respuesta hormonal64. - Altamente hormonosensibles: alta expresión de RE y RPg en más del 50% de células. - Medianamente hormonosensibles: menor expresión de RE y RPg, o no expresión de uno de ellos. - Hormonorresistentes: negatividad de ambos RE y RPg. HER-2/neu (Human Epidermal Receptor proteín-2) El HER-2/neu es un receptor de membrana de 185-kDa, con actividad de tirosinquinasa. El gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 17 (q11-21). La activación del receptor implica la emisión de señales intracelulares que se transmiten al núcleo y activan la proliferación celular. Se expresa a bajo nivel en células epiteliales normales, incluyendo las células del epitelio ductal de la mama normal. La sobreexpresión de la proteína Her-2/neu en la membrana de las células tumorales depende de la amplificación del gen, ocurre en un 10-20% de los CM57. Es uno de los factores responsables de la proliferación excesiva e incontrolada de las células tumorales. Su presencia indica peor pronóstico, peor respuesta al tratamiento con CMF, mayor sensibilidad al tratamiento con antraciclinas y peor respuesta al tratamiento hormonal con tamoxifeno65. Las pacientes con sobreexpresión de la proteína Her-2/neu pueden beneficiarse del tratamiento con anticuerpos anti-Her-2 35 (trastuzumab/herceptin), tanto en estadios iniciales como en enfermedad metastática66,67. Estudios recientes indican que la administración de trastuzumab en adyuvancia reduce el riesgo de recidiva tumoral a la mitad y la mortalidad en una tercera parte de los pacientes con cáncer de mama en fases iniciales57. Es por ello que la determinación de Her-2/neu en las biopsias de cáncer de mama es esencial y obligatoria para la selección del tratamiento adecuado59. La valoración de HER-2/neu se puede realizar mediante IHQ, técnicas de hibridación in situ (FISH, CISH, SISH) y rt-PCR68. La sobrexpresión de la proteína HER-2/neu se determina mediante IHQ, siendo de especial importancia los factores preanalíticos (fijación del tumor, la técnica de inmunotinción), la elección de anticuerpo y la interpretación de los resultados. En la actualidad se utilizan las guías establecidas por la American Society of Clinical Oncologists (ASCO) y el College of American Pathologists (CAP) en 2007. El resultado IHQ de expresión Her-2/neu puede ser negativo (0, 1+), dudoso (2+), o positivo (3+). Si la expresión es moderada (++) debe comprobarse si está amplificado mediante técnicas de inmunofluorescencia (FISH)69. Estas guías requieren la validación de la técnica de IHQ, documentando una concordancia de 95% entre los resultados 3+ por IHQ y la amplificación por FISH70. MARCADORES DE PROLIFERACIÓN CELULAR La valoración de la actividad proliferativa del tumor es un factor de valor pronóstico. Se han estudiado distintos métodos de valoración. El método más utilizado es la valoración inmunohistoquímica del antígeno Ki 67. El antígeno Ki 67 es una proteína nuclear que se detecta en las células tumorales en fase proliferativa (G1 tardía, M, G2), pero no en las que están en fase de reposo (G0) o en fase proliferativa inicial (G1 inicial). Se estudia mediante tinciones inmunohistoquímicas con el anticuerpo MIB-1, que detecta el antígeno Ki 67 a nivel del núcleo71. En los carcinomas infiltrantes ha sido utilizada para estratificar los casos en categorías de buen o mal pronóstico, especialmente dentro de los tumores RE+72. También se ha observado correlación con el grado de respuesta a la quimioterapia73,74. No se ha establecido de forma absoluta el valor que permita distinguir entre tumores de baja actividad proliferativa y alta actividad proliferativa. Sin embargo, la mayoría de los 36 estudios lo sitúan entre el 10 y 20% de las células con positividad nuclear. En la práctica consideramos tumores con alta actividad proliferativa los que presentan 20% o más de las células positivas57. En general un alto índice Ki 67 se asocia a otros factores que indican mal pronóstico por su correlación positiva con el índice mitótico y el grado histológico, y una correlación negativa con la expresión de los receptores hormonales75. La detección IHQ de Ki 67 se correlaciona con la expresión del gen Ki 67 en el tumor76. TISSUE MICROARRAYS Los continuos avances en biología molecular y genética han creado la necesidad de estudiar de manera simultánea un número importante de muestras tisulares. Las técnicas convencionales de patología molecular son complejas, requieren mucho tiempo y mucho tejido, limitando así, el número de tejidos y el número de marcadores que pueden ser evaluados. Por lo tanto se han desarrollado métodos menos complejos y que requieren menos tiempo. Entre estos, encontramos los cDNA microarrays (micromatrices de cDNA) y los “tissue microarrays” (TMAs), o micromatrices de tejido. La técnica de cDNA microarrays permite estudiar los cambios en la expresión de un gran número de genes en una sola muestra tumoral, y los tissue microarrays permiten valorar las alteraciones genéticas bien a nivel del DNA, RNA o en las proteínas por ellos producidas en series amplias de un mismo tumor. Basándose en un sistema original de Battifora77 introducido en 1986, Kononen y colaboradores78 describieron en 1998 un método que permite el estudio de centenares de muestras de tejido en una sola sección. Mediante un instrumento específicamente diseñado para este proceso (Beecham Instruments Tissue Arrayer) se transfieren cilindros de tejido procedentes de áreas morfológicamente representativas de diversos bloques de tejido “donantes”, a un único bloque de parafina “receptor”. Estos cilindros se encuentran cuidadosamente ordenados en filas y columnas que permiten su localización e identificación (Figura 1). Los TMA pueden contener, desde algunos centenares hasta un millar de cilindros, dependiendo del diámetro de las agujas utilizadas para su obtención (habitualmente 0,6 mm.). Como se recomienda en diversos estudios de validación, para estudiar un tumor, 37 cada TMA debe incluir un mínimo de tres réplicas de las distintas muestras de tejido tumoral con la finalidad de que éste se encuentre adecuadamente representado, tanto cuantitativamente como cualitativamente79,80. Figura 1: Esquema de procesado y elaboración de los Tissue MicroArrays. Referente a su validación en patología mamaria, en el año 2000, Gillett y cols81. efectúan un estudio de la expresión de receptores de estrógenos (ER) y progesterona (PR) en CM comparando su expresión respecto a la de tejidos en bloques enteros y la expresión obtenida de tres cilindros. Se demuestra una alta representatividad de los marcadores inmunohistoquímicos en los cilindros del TMAs. Las mayores discrepancias se encontraron en los tumores más heterogéneos. Ese mismo año, Camp y cols82. realizan un estudio también en CM evaluando la expresión de ER, PR y Her2/Neu, para valorar cuantos cilindros eran representativos y evaluando como influye el paso del tiempo en la expresión de los marcadores. Encuentran que el porcentaje de positividad era acorde en los cilindros y las secciones completas, sin cambios significativos en la positividad de tinciones antiguas. Una vez elaborados, los TMA permiten la evaluación simultánea de gran cantidad de muestras y pueden ser utilizados para el análisis de numerosos marcadores moleculares, así como para la detección y el estudio de forma paralela de DNA (por hibridación in situ o FISH), RNA y proteínas diana (inmunohistoquímica)79 (Figura 2). 38 Figura 2: Estudio de TMA (x100): Perfil inmunohistoquímico característico del CM basal-like. Casi todos serán negativos para receptor de estrógenos (RE), de progesterona (RP) y HER2. La expresión de citoqueratinas basales se encuentra en >75% de los CM triple negativos. El EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) se expresa en aproximadamente la mitad de estos tumores. La expresión nuclear de p53 se encuentra en la mayoría de los casos. Los CM basales tienen los índices Ki67 (MIB1) más altos de todos los subtipos moleculares de CM. CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CM Organización de la glándula mamaria: tipos celulares Para comprender la nueva “taxonomía” molecular propuesta como clasificación del CM, es necesario recordar brevemente la organización anatómico-funcional de la glándula mamaria. Este órgano se compone de un sistema ducto-glandular incorporado en un estroma de tejido conectivo y graso que se extiende desde el pezón hacia los conductos. 39 Las células epiteliales mamarias están organizadas en estructuras tubulares tridimensionales con una marcada morfología polarizada, hay contacto directo entre las células especializadas y uniones específicas con la membrana basal subyacente. Las estructuras tubulares están tapizadas por dos capas celulares: la capa epitelial localizada en la luz del ducto (células luminales) y la capa mioepitelial, en contacto con la membrana basal, que la separa del tejido estromal periglandular83 (Figura 3). Figura 3: Representación esquemática de la unidad ducto-lobular, donde se pueden apreciar las poblaciones celulares luminal y basal o mioepitelial Las células mamarias son identificadas por la expresión diferencial de citoqueratinas (CK): las células luminales epiteliales son caracterizadas por la expresión de CKs 8, 18 y 19, mientras que las mioepiteliales expresan CKs 5/6, 14 y 17. En ocasiones estas CKs mioepiteliales también pueden ser encontradas en células epiteliales, como ocurre con otros marcadores mioepiteliales: vimentina, actina de músculo liso, TP63, CD10 y proteína S100 entre otros8 (Figura 4). De forma intuitiva se ha considerado que esta capa basal podría ser el linaje de origen del CM de Tipo Basal, aunque esta relación es prematura y podría no ser correcta. 40 Figura 4: Tipos celulares componentes de un ducto mamario, con expresión de algunos de los marcadores epiteliales (luminales) o mioepiteliales (basales). Muchos estudios experimentales han demostrado la presencia de stem cell mamarias en ratones y humanos, y aunque sus características inmunofenotípicas no están todavía bien definidas, podrían estar correlacionadas con la expresión de algunas proteínas como CK 19/14, EpCAM, CD49f y SSEA-4, y la falta de expresión de MUC1 entre otras84. Estas stem cells pueden dar origen a ambos tipos celulares: epitelial y mioepitelial. Su existencia podría explicar los cambios morfológicos y funcionales que ocurren en la glándula mamaria normal durante la pubertad, embarazo, lactancia, y en menor grado durante cada ciclo menstrual de la vida fértil de la mujer adulta. ¿Por qué una nueva clasificación? Tradicionalmente los CM infiltrantes han sido clasificados fundamentándose en un doble concepto anatómico e histológico: estadificación anatómica mediante la clasificación TNM y caracterización patológica de tipo histológico, grado y expresión de marcadores inmunohistoquímicos. Esta clasificación del CM permitía predecir la historia natural de la enfermedad de una manera bastante aproximada, y apoyándonos en ella y 41 en otros factores pronósticos clínico-patológicos (edad, estado menopáusico, invasión linfovascular…), nos ayudaba a adoptar una decisión terapéutica. Con el avance en los conocimientos sobre la biología de la enfermedad y la aparición de nuevos tratamientos sistémicos más activos, esta clasificación se quedó insuficiente, y se demostró que no era perfecta en su capacidad pronóstica y predictiva de respuesta a dichos tratamientos. Pacientes con idénticos parámetros clínicopatológicos podían presentar una evolución clínica muy diferente y responder al tratamiento, también, de forma muy diferente. Utilizando un modelo matemático convencional basado en factores pronósticos tradicionales85, encontramos que un tumor de bajo riesgo (menor de 1 cm, sin afectación ganglionar, RE+ y de bajo grado) tiene un riesgo de recaída del 15%, mientras que un tumor de alto riesgo (mayor de 5 cm, con afectación ganglionar múltiple, REy de alto grado) comporta un riesgo de recaída del 85%. Es decir, que en las circunstancias clínicas más favorables, las predicciones basadas en los factores convencionales tienen un error de un 15%. Como resultado, muchas pacientes con enfermedad en estadio precoz serán tratadas con terapias tóxicas que no necesitarían, y en otras etiquetadas como de pronóstico favorable quedaría enmascarado su verdadero riesgo. En la práctica habitual, las guías elaboradas en reuniones de consenso de expertos como las de Sant Gallen86 o NIH87 (nacional Institutes of Health), o herramientas como Adjuvant Online88; son utilizadas con frecuencia por los oncólogos para decidir qué pacientes serán candidatas a recibir quimioterapia. Los parámetros pronósticos clásicos utilizados en estas guías, por lo anteriormente mencionado, son insuficientes para reflejar la heterogeneidad y complejidad del CM, y por tanto para optimizar la individualización del tratamiento de cada paciente. La secuenciación completa del genoma humano y el desarrollo paralelo de métodos de alta tecnología como los microarrays de cDNA (ADN complementario) han abierto una nueva era de aproximación a la medicina molecular oncológica, para tratar de caracterizar el CM de acuerdo a sus características moleculares y genéticas. Particularmente, los microarrays de cDNA, permiten analizar en una simple muestra tumoral la expresión de miles de genes simultáneamente89. De esta manera se puede obtener una “fotografía” de los genes que están activados en una célula tumoral, obteniéndose una información mucho más completa y detallada, ya que proviene no de 48 presentan cambios apocrinos, lo que concuerda con la mayor frecuencia descrita de sobre-expresión/amplificación de HER2 en los CM apocrinos con respecto a los otros tipos histológicos116. De acuerdo a los diferentes estudios de perfiles de expresión génica, los carcinomas HER2 fueron clasificados tradicionalmente como un subgrupo independiente de tumores RE-3,93,94,95,96. En la actualidad se han definido dos grupos diferentes de tumores HER2, uno de los cuales expresa RE (subgrupo más próximo a Luminal B) y otro no (considerado el verdadero HER2). De hecho ambos subtipos muestran alteraciones cromosómicas diferentes y mientras que la amplificación de HER2 se detecta en un 35% de tumores RE-, sólo está presente en un 10-15% de tumores RE+117. Es, por tanto importante, hacer la salvedad de que este subtipo de tumores no se debe de confundir con los tumores que sobreexpresan clínicamente el receptor para HER-2 por inmunohistoquímica o bien por FISH, ya que muchos de éstos no expresan el gen para el array de HER-2 que define el grupo. En la práctica clínica, podemos considerar que son tumores con receptores hormonales negativos, y que en un 40 – 80% presentan mutación del TP53. Tienen una alta sensibilidad a agentes quimioterápicos tipo Antraciclinas y Taxanos, obteniendo en neoadyuvancia una alta tasa de respuestas patológicas completas en comparación con los Luminales. Este subtipo de tumores cuenta con una terapia blanco específica con anticuerpos monoclonales; el Trastuzumab que ha tenido un impacto positivo en la sobrevida de estas pacientes, a pesar de que su pronóstico no es bueno110. SUBTIPO NORMAL Este subtipo descrito originalmente en los trabajos que comenzaron la clasificación molecular del CM3,93,94,95,96, no parece ser un subtipo verdadero. Posiblemente este último subtipo represente muestras de CM en las cuales el porcentaje de células normales está sobre-representado en la muestra tumoral, confundiendo así los resultados de los estudios de expresión génica118. SUBTIPO BASAL Por ser el tema de este trabajo, será tratado de forma más exhaustiva en los siguientes apartados de esta revisión crítica. 49 Subtipos Moleculares Frecuencia (%) Características Tumores RE+ 34-66 Expresión de receptores hormonales y marcadores luminales Luminal A 19-39 Expresión máxima de RE (+++) y/o RPg (+), HER2 (-) Baja frecuencia de alteraciones cromosómicas Genes característicos: Reα, GATA-3, LIV-1 y CCND-1 CDI grados 1-2, tubular, cribiforme, lobular Bajo índice de proliferación (Ki67) Buen pronóstico Buena respuesta tratamiento hormonal y mala a quimioterapia Luminal B 10-23 Expresión génica: niveles bajos/ medios de RE, genes relacionados son proliferación y ciclo celular, genes típicos de subtipos basales y HER2 Inmunohistoquímica: RE(+) y/o RPg (+), HER2 (+/-) Alta inestabilidad genómica Alto grado proliferativo (Ki67) Peor pronóstico Hormonoterapia y mejor respuesta a quimioterapia Tumores RE30-45 Ausencia de expresión de receptores hormonales y niveles bajos de marcadores luminales Normal < 10 Expresión de genes característicos de células estromales Potencialmente debido a contaminación de tejido normal HER2+ 4-10 Amplificación/sobre-expresión del encogen HER2neu Altos niveles de genes localizados en el amplicon HER2 (17q23) o fuera (TOP2A) Mutaciones: TP53 CDI grado 3, apocrinos, alto grado proliferación (Ki67) Alta frecuencia de afectación axilar y alto riesgo recurrencia Buena respuesta a quimioterapia, y terapia específica: Ac. monoclonal antiHER2: trastuzumab; inhibidores HER2 tirosinkinasa: lapatinib Basal 8-37 Expresión de genes típicos de células basales/mioepiteliales (CK5, CK17, CAV, laminina, c-KIT, P-cadherina, EGFR…) Mutaciones: BRCA1, TP53 Inmunohistoquímica: RE (-), RPg (-), HER2 (-), CK5/6 (+), y con frecuencia EGFR (+) Múltiples alteraciones genómicas Alto índice proliferativo (Ki 67) CDI grado 3, medular, metaplásico Mal pronóstico (frecuente enf. metastásica en cerebro y pulmón). Alto índice de recurrencia. Ausencia de tratamiento diana específico Buena respuesta a quimioterapia. Posible utilización de platino o inhibidores EGFR o PARP Tabla VIII: Resumen de las principales características genéticas, patológicas y clínicas de los diferentes subtipos moleculares de Cáncer de Mama. Limitaciones de la nueva clasificación molecular del Cáncer de Mama A pesar de los prometedores resultados de los perfiles de expresión, todavía existen limitaciones a la hora de introducir esta nueva clasificación del CM, basada en criterios moleculares, en la práctica clínica119. Desde el punto de vista metodológico los estudios que han dado paso a esta nueva clasificación fallan en: ausencia de un método 50 estadístico para definir los subtipos –agrupamiento jerárquico no supervisado-, metodología no homogénea en cuanto a genes y número de los mismos analizados, muestras poco amplias. Lo que justifica en parte una variabilidad de resultados que implica que para que podamos tener una correcta utilización clínica se deberán analizar series más amplias de forma homogénea para facilitar la asignación de una muestra individual a un determinado subtipo tumoral92. Por otra parte, todavía no se ha logrado una correlación exacta entre los diferentes subtipos moleculares y los que podemos identificar aplicando otras técnicas moleculares (como la inmunohistoquímica), por lo que, como veremos más adelante en referencia al carcinoma tipo basal, no existe uniformidad de criterios a la hora de definir mediante estas técnicas los diferentes subtipos de CM. Uno de los retos para los próximos años será el intentar integrar la nueva clasificación molecular del CM con las clasificaciones morfológicas establecidas y las alteraciones moleculares conocidas120. Subgrupos moleculares y su relación con las Stem Cells del Cáncer de Mama El Cáncer de Mama se ha considerado tradicionalmente originado a partir de alteraciones genéticas que se producen en las células diferenciadas del epitelio luminal de la unidad terminal ducto-lobular. Sin embargo, en la actualidad, esta teoría se está cuestionando debido a la presencia de stem cells en el tejido mamario normal, las cuales tienen la capacidad de diferenciarse a células mioepiteliales y células del epitelio luminal121,122. Se ha propuesto un modelo jerárquico de diferenciación de la glándula mamaria del ratón, que probablemente tenga una gran similitud con la situación en humanos, en el cual una stem cell con las capacidades de autorenovación y diferenciación, derivaría hacia un progenitor común que posteriormente se diferenciaría a células progenitoras luminales y mioepiteliales con capacidad para diferenciarse en las células maduras específicas123. De manera similar a las neoplasias hematológicas, se ha sugerido un nuevo modelo de carcinogénesis mamaria en el cual los objetivos de la transformación neoplásica son las stem cells o progenitoras124,125. Dependiendo de la acumulación de alteraciones moleculares en una célula progenitora específica y del estadio de 51 diferenciación donde se hayan producido, se derivará en el desarrollo de los diferentes tipos de CM92 (Figura 7). Los CM luminal A o B , y quizás los HER2+ , generalmente son tumores bien diferenciados que posiblemente deriven de la transformación de células progenitoras o células diferenciadas luminales126. El tipo de CM basal puede representar la transformación neoplásica de células indiferenciadas (comunes o precursoras precoces), que darían lugar a carcinomas pobremente diferenciados RE-, o con capacidad bifenotípica en algunos casos (carcinosarcomas)126. El fenotipo de stem cells CD44+CD24se asocia al CM basal en humanos, especialmente en los portadores de mutaciones BRCA1, pero todavía su presencia no se ha correlacionado con el resultado clínico final127. Se ha sugerido que los CM esporádicos y hereditarios pueden ser desarrollados a partir de disregulaciones en los procesos de autorrenovación de las stem cell128. Figura 7: Modelo de desarrollo de la carcinogénesis mamaria, identificando el posible origen de los diferentes subtipos moleculares de Cáncer de mama. (modificado de Hergueta y cols.92) 52 Korsching y cols.126 plantean un modelo histogenético de la relación entre los diferentes subgrupos de CM invasivo, las stem cells y los diferentes cambios genéticos y fenotípicos en las células cancerosas (Figura 8). El solapamiento importante de los perfiles de expresión entre las células progenitoras fisiológicas y las células cancerosas, apoya la teoría de que los diferentes subtipos de carcinoma tienen origen en sus respectivos tipos fisiológicos. Sin embargo, la hipótesis de las stem cells se basa en la evidencia creciente de que las células stem fisiológicas órgano-específicas son el objetivo más importante en la patogénesis de los diferentes tumores. Ya que las stem cells tienen por definición una baja proliferación, las células progenitoras precoces serán la diana fundamental de la carcinogénesis. Múltiples alteraciones genéticas tendrán lugar en estas células, y en consecuencia se iniciarán diferentes programas de expresión celular, incluyendo el cambio de expresión de citoqueratinas que caracteriza a los diferentes subgrupos de CM. Figura 8: Asociación de los patrones de expresión inmunohistoquímica en los subgrupos celulares fisiológicos en la mama normal y en los diferentes subgrupos de Cáncer de Mama invasivo. (modificado de Korsching y cols.126). P r o l i f e r a c i ó n D i f e r e n c i a c i ó n 53 CARCINOMA DE MAMA TIPO BASAL Antecedentes Históricos Tradicionalmente, se ha reconocido durante varias décadas que un grupo de CM pueden mostrar diferenciación mioepitelial. Sin embargo, la evolución contemporánea de la categoría de CM que son denominados variablemente como “tipo basal”, “basal”, “basal-like”, “fenotipo basal”, o “basaloide” (CMTB) está intrínsecamente ligada a la expresión de citoqueratinas en subgrupos, que sirvieron hace más de dos décadas para la definición de CM de tipo basal129. En 1982, Moll y cols130. catalogaron los patrones de expresión de citoqueratinas de una amplia muestra de carcinomas humanos. Siete de los 55 tumores estudiados eran CM y en estos, encontraron que 4 expresaban sólo citoqueratinas epiteliales simples tales como CK7, CK8, CK18 y CK19. Sin embargo los 3 tumores restantes expresaban, aparte de las mencionadas, otras citoqueratinas como la CK6. El desarrollo de las técnicas de inmunohistología permitió durante los años siguientes la localización precisa en la célula de estas queratinas. Poco después se descubrió que la capa basal de la epidermis humana expresaba un subgrupo de queratinas, entre las que se incluía la CK5 y la CK14, de ahí la denominación de estas queratinas como “citoqueratinas basales”131. El descubrimiento posterior de la presencia de estas CK basales en las células mioepiteliales de múltiples tejidos glandulares, entre los que se incluyó la mama, incorporó con más fuerza esta denominación al léxico médico8. Varios estudios publicados en los años posteriores demostraron la expresión de queratinas basales entre 0-17,4% de los CM mediante técnicas de inmunohistoquímica129. Una implicación potencial en el pronóstico de la expresión de CK basales fue sugerida por Dairkee y cols. en 1987, quienes propusieron que el marcador basal se asociaba con recurrencias más precoces132. En los 13 años siguientes, hubo múltiples trabajos describiendo subgrupos tumorales que ahora podrían ser probablemente reconocidos como de tipo basal, aunque esa denominación específica apenas se usaba129. Domagala y cols., en 1990 describieron su experiencia con un grupo de CM que expresaban vimentina133. La expresión de vimentina en sus trabajos se asoció a un empeoramiento de la supervivencia global a 5 años en pacientes sin afectación 54 ganglionar. Además estos tumores solían estar caracterizados por largas zonas de necrosis, un alto índice de proliferación, negatividad de expresión de RE y RP, y mayor tasa de tipos medulares. Estas características son claramente reconocibles en los CMTB, y la expresión de vimentina ha sido asociada al fenotipo basal6. A partir de los estudios mediante perfiles de expresión génica que surgieron a partir del año 2000 (Perou3), se recobró el interés sobre este tipo de tumores, añadiendo la base genética para su evaluación como grupo y se iniciaron múltiples trabajos utilizando esta designación específica. ¿Qué es un Cáncer de Mama de Tipo Basal? En la actualidad los CMTB son definidos por el perfil de expresión génica y/o inmunohistoquímica (IHQ). Debido a que la primera modalidad no ha alcanzado una aplicación ampliamente difundida en la utilización clínica rutinaria, la mayoría de los estudios han definido el CMTB mediante IHQ. Teóricamente, el tener una definición precisa de CMTB debería ayudar a estandarizar las investigaciones, crear un subgrupo uniforme de tumores así definidos, e incrementar la posibilidad de que cualquier hecho pronóstico o predictivo sea aplicado de manera uniforme no sólo a la gran mayoría, sino al grupo entero. Sin embargo, actualmente, no hay un consenso internacional que precise el conjunto de marcadores que debe definir un CMTB 134. Las definiciones que han sido utilizadas por diferentes autores se encuentran resumidas en las TABLAS IX3,93-95,99,133,134 y X5,105,135-161. Autores Definición % CM definido como BASAL Muestra de estudio Perou y cols. (2000)3 PEG / confirmación IHQ: CK 5/6 [+] y CK 17[+] 15 36 CDI, 2 CLI y 1 CDIS Sorlie y cols. (2001)94 PEG 16.5 76 CM, 2 CDIS, 3 fibroadenomas y 4 muestras de mama normal Sotiriou y cols. (2003)95 PEG 26.2 CDI: 46 N0 y 53N+ Sorlie y cols. (2003)96 PEG 15.2 114 CM, 2CDIS, 3 FAD, 4 MN Rouzier y cols. (2005)135 PEG 26.8 82 CM de todos grados y TH Calza y cols. (2006)136 PEG 14.3 412 CM de todos grados Hu y cols. (2006)100 PEG 26 105 CM de todos grados y TH TABLA IX: Definiciones y proporción de CMTB en diferentes estudios basados en la caracterización de perfiles genómicos con microarrays de cDNA. PEG: Perfiles de Expresión Génica. TH: Tipos Histológicos. IHQ: Inmunohistoquímica. CDI: Carcinoma Ductal Infiltrante. CLI: Carcinoma Lobulillar Infiltrante. CDIS: Carcinoma Ductal In Situ. CM: Cáncer de Mama. 55 Autores Definición % CM definido como BASAL Muestra de estudio Van de Rijn y cols. (2002)137 IHQ: CK 17 [+] y/o CK 5/6 [+] 16 564 CM de todos grados y tipos histológicos Abd El-Rehim y cols. (2004)138 IHQ: CK 5/6 [+] y/o CK 14 [+] y/o SMA [+] 28.2 1852 CM de todos grados y tipos histológicos Foulkes y cols. (2004)139 IHQ: CK 5/6 (+) 38.4 247 CM de todos grados y tipos histológicos Jones y cols. (2004)140 IHQ: CK 14 [+] 21.2 418 CDI grado III Nielsen y cols. (2004)141 IHQ: RE [-], RP [-], HER2 [-], CK5/6 [+] y/o EGFR [+] 15 663 CM de todos grados y tipos histológicos Ribeiro-Silva y cols. (2005)142 IHQ: CK 5 [+], CK 8/18 [-] IHQ: CK 5 [+], CK 8/18 [+] 4.9 13.7 102 CDI de todos los grados Matos y cols. (2005)5 IHQ: positividad al menos 1 de CK 5, p63, P-cadherina, y negatividad para RE y HER2/neu 7.6 168 CM de todos los grados Abd El-Rehim y cols. (2005)106 IHQ: CK 5/6, CK 14, SMA y p63 17 1076 CM de todos grados y tipos histológicos (419 N+ y 654 N0) Arnes y cols. (2005)143 IHQ: RE [-], HER2/neu [-] y CK 5/6 [+] 15.6 256 CM de todos los grados Kusinka et al144, Potemski y cols. (2005)145 IHQ: positividad para CK 5/6 y/o CK 17 y negatividad de RE y HER2/neu 21 – 24.6 97 N+ y 98 N0, CDI de todos los grados Laakso y cols. (2005)146 IHQ: CK 5/14 [+], y/o p63 [+] 9 288 CDI de todos grados Collet y cols. (2005)147 IHQ: CK 5/6 [+] y/o P-cadherina [+] 10-24 190 CM de todos grados y tipos histológicos Fulford y cols. (2006)148 IHQ: CK 14 [+] 19.4 453 CDI grado III Kim y cols. (2006)149 IHQ: positividad al menos 1 de CK 5, CK 14, EGFR, c-kit, y negatividad para RE, RP y HER2/neu 14,7 776 CM de todos grados y tipos histológicos Ribeiro-Silva y cols. (2006)150 IHQ: CK 5 [+] 19 100 CDI de todos los grados Banerjee y cols. (2006)151 IHQ: positividad al menos 1 de CK 5/6, CK 14 y CK 17 17.4 282 CDI grado III Rodríguez-Pinilla y cols.(2006)152 IHQ: positividad para CK 5/6 y/o EGFR y negatividad deRE y HER2/neu 12.8 545 CM de todos grados y tipos histológicos Rakha y cols. (2006)153 IHQ: CK5/6 [+] y/o CK 14 [+] 18.6 1841 CM de todos grados y tipos histológicos Rakha y cols. (2006)154 IHQ: CK 5/6 [+] y/o CK 14 [+] 18.6 1872 CM de todos grados y tipos histológicos Carey y cols (2006)155 IHQ: RE [-], RP [-], HER2 [-], CK5/6 [+] y/o EGFR [+] 20 496 CM de todos grados y tipos histológicos Hafty y cols. (2006)156 IHQ: RE [-], RP [-], y HER2 [-] 24 482 CM de todos grados y tipos histológicos Siziopikou y cols. (2007)157 IHQ: CK 5/6 [+] 18 271 CM de todos grados y tipos histológicos Rodríguez-Pinilla y cols. (2007)158 IHQ: CK 5/6 [+], y/o EGFR [+], y RE y HER2 [-] 11.9 47.1 227 CM esporádicos de todos grados 34 CM familiares de todos grados Rakha y cols. (2007)159 IHQ: CK 5/6 [+] y/o CK 14 [+] 55.7 282 CM de todos grados y tipos histológicos RE (-), RP (-) y HER2 (-) Fulford y cols. (2007)160 IHQ: CK 14 [+] 20 443 CDI grado III Kurebayashi y cols. (2007)161 IHQ: RE [-], RP [-], HER2 [-], CK5/6 [+] y/o EGFR [+] 8 793 CM de todos grados y tipos histológicos Yang y cols. (2007)162 IHQ: RE [-], RP [-], HER2 [-], CK5[+] y/o EGFR [+] 12 804 CM de todos grados y tipos histológicos Jumppanen y cols. (2007)163 IHQ: CK 5/14 [+] 13 445 CM de todos grados y tipos histológicos TABLA X: Definiciones y proporción de CMTB en diferentes estudios basados en la caracterización fenotípica mediante inmunohistoquímica. IHQ: Inmunohistoquímica. CDI: Carcinoma Ductal Infiltrante. CM: Cáncer de Mama. 56 La mayoría de autores han incluido en su definición, al menos en parte, inmunopositividad para CK5 o CK5/6164. Otros marcadores que también se han nombrado como biomarcadores de CMTB incluyen: CK14, CK17, EGFR, vimentina, laminina, osteonectina, caveolina1, NGFR, c-kit, p63, P-cadherina y actina de músculo liso (SMA)165. Algunos estudios requieren específicamente ausencia de inmunorreactividad para receptores hormonales RE, RP, y para HER2; mientras la mayor parte de los otros no necesitan este requisito. Las diferentes definiciones indudablemente afectan a la proporción de CM que son clasificados como basales y, por tanto, se puede estar enmascarando subclases con relevancia biológica. Por ejemplo, en el estudio de Potemski y cols., dependiendo de si la inmunonegatividad de RE es un criterio definitorio, la proporción de CMTB varía de un 24,6 a un 36,9%145. De hecho, la frecuencia de fenotipo basal-like entre los CM RE(-), HER2(-), o triple negativo ha sido mayor del 50% en algún estudio159. Por tanto, si se precisa o no de la carencia de inmunorreactividad para receptores hormonales, es un punto clave para la definición de CMTB. Otra fuente potencial de resultados discordantes entre los estudios es relativa a si la co-expresión o no de queratinas luminales es aceptada dentro del espectro inmunofenotípico basal. Globalmente, entre el 62,3 al 100% de CMTB se ha encontrado coexpresión de queratinas luminales CK8 y CK186,146. De las diferentes definiciones, también pueden derivarse implicaciones pronósticas. Rakha y cols. han descrito que el fenotipo mioepitelial “putativo” (SMA y/o p63 positivo) tiene un pronóstico diferente del fenotipo basal (CK5/6 y/o CK14 positivo)153. Las células mioepiteliales se caracterizan por la expresión de CK5/6, CK14, p63, y SMA en su estado normal, pero a menudo pierden SMA en condiciones neoplásicas. Además la inmunorreactividad para SMA es posible que sea intrascendente para definir el CMTB. Entre los CM ductales grado 3, si la definición de CMTB incluye positividad para al menos uno de: CK5/6, CK14, y CK17, el fenotipo basal se asocia significativamente a un acortamiento de las supervivencias global y libre de enfermedad151. Esto demuestra que las inconsistentes definiciones del CMTB utilizadas en varios estudios pueden afectar de manera significativa los resultados obtenidos de los mismos. 57 Una importante fuente potencial de ambigüedad, en los estudios mencionados, con raras excepciones, es que la mayoría no aportan información de cómo se interpretaron las tinciones inmunohistoquímicas, no definen el porcentaje requisito o la intensidad de la tinción. En ausencia de tales especificaciones, no está claro si 1%, 5%, 10%, 50%, o más células positivas deberían estar presentes en un tumor para designarlo como CMTB y si diferentes niveles de positividad pueden correlacionarse con algún aspecto del comportamiento tumoral129. El basarse únicamente en el inmunoperfil CK5 o CK5/6 positivo para definir el fenotipo basal puede resultar en la infradetección de un subgrupo significativo de tumores. Hasta un 39% de los CMTB definidos genéticamente han mostrado negatividad para este marcador. Livasy y cols. estudiaron el inmunofenotipo de 18 CM que habían sido definidos como basales por perfiles de expresión génica. Noventa y cuatro %, 83%, 72%, 61%, 0% y 0% de estos tumores fueron positivos para vimentina, CK8/18, EGFR, CK5/6, RE y HER2 respectivamente6. En otro estudio, Nielsen y cols., utilizando bloques de tumor incluidos en parafina construyeron microarrays tisulares y determinaron tinciones de IHQ con anticuerpos comercializados para RE, CK 5/6, EGFR y/o c-kit. De 21 tumores que habían sido definidos como basales por perfiles de expresión génica, encontraron que 13 (62%), 12 (57%), y 6 (29%), fueron positivos para CK5/6, EGFR y c-kit respectivamente. Todos los 16 tumores que habían tenido un inmunofenotipo: RE(-), HER2(-)/bajo, CK5/6(+) y EGFR(+) tuvieron un perfil de expresión génica de tipo basal. Basándose en este perfil inmunohistoquímico, con este panel de marcadores, tendríamos un 76% de sensibilidad y un 100% de especificidad para el perfil genético basal141. Por tanto, en la actualidad no hay marcadores inmunohistoquímicos o grupos de marcadores que puedan detectar fiablemente todos los CMTB. Para propósitos de estudio, tiene que asumirse que aproximadamente un tercio de los CMTB se podrá perder si utilizamos un grupo pequeño de marcadores. No hay actualmente suficiente información para definir la especificidad diagnóstica de la inmunohistoquímica en este contexto. Sin embargo, los datos de los dos últimos estudios referidos6,141 sugieren que al menos para los carcinomas ductales, el perfil: RE(-), HER2(-)/bajo, CK5/6(+) y/o EGFR(+), tiene un alto grado de especificidad diagnóstica para el CMTB. 64 Varios estudios han confirmado que los CMTB poseen índices de proliferación elevados y/o altas tasas de mitosis6,150,152,153,158,195. SUBTIPO HISTOLÓGICO Desde un punto de vista morfológico, la mayoría (68-86%) de CMTB corresponden a carcinomas ductales infiltrantes sin ninguna característica histológica especial149,153, salvo ocasionalmente que se manifiestan como formas tubulares mixtas170. Por otra parte, la mayoría de los carcinomas metaplásicos196197, o medulares198,199,200 muestran un fenotipo basal-like. El fenotipo basal es poco frecuente en otros tipos especiales de CM tales como el tubular, mucinoso, papilar o cribiforme y lobulillar153. Se ha encontrado fenotipo basal entre un 5-28% de los carcinomas lobulillares138,201, aunque no se ha demostrado asociación estadísticamente significativa entre subtipo histológico (ductal versus lobular) y expresión de marcadores basales147. Con mucha menor frecuencia, y de manera sorprendente al tratarse de tumores de mejor pronóstico, se encuentra fenotipo basal en CM de bajo grado, como carcinomas adenoides quísticos202, carcinomas secretores203 y adenomioepiteliomas204. Este mejor pronóstico relativo que poseen estos tipos especiales junto con los carcinomas medulares ilustra la heterogeneidad de los CMTB definidos por IHQ y subraya la necesidad de evitar extrapolar el resultado pronóstico de los CDI de tipo basal a los otros histotipos134. GRADO HISTOLÓGICO Y OTROS HALLAZGOS PATOLÓGICOS Los CMTB son generalmente tumores de alto grado histológico. Entre un 75-100% de los CMTB se trata de tumores grado 36,136,149,153, los cuales están significativamente sobre-representados en comparación con los otros subtipos moleculares de CM. Con cierta frecuencia muestran un borde tumoral de crecimiento expansivo (“pushing noninfiltrative borders”), necrosis geográfica central o tipo comedo y una respuesta linfocitaria estromal6,160,170. Son tumores densamente celulares, con escaso estroma intercelular, lo cual les confiere un aspecto sólido. Muestran un marcado pleomorfismo celular, ausencia de formación tubular, frecuentes células apoptóticas, nucleolos prominentes, elevada 65 relación núcleo-citoplasma y presencia frecuente de elementos metaplásicos (como metaplasia escamosa)134,148,153,170. Figura 11: Características morfológicas de los CMTB6. (a) Algunos tumores muestran características medulares, incluyendo arquitectura sólida con “pushing margin” y respuesta linfocítica estromal importante (HE x200). (b) Otros tumores muestran características “en tiras” asociadas con necrosis central (HE x200). (c) Focos de necrosis geográfica frecuentes (HE x200). (d) Áreas de metaplasia escamosa en un carcinoma metaplásico (HE x400). Aunque con menor frecuencia que los CM no basales148, el CMTB puede estar asociado a CDIS. Generalmente se tratará de lesiones de alto grado y con patrón generalmente sólido, plano, o micropapilar, y que además demuestran el mismo inmunoperfil que el componente invasivo205,206. Posiblemente este CDIS basal-like puede considerarse una lesión precursora del CMTB207,208. 66 Implicaciones Terapéuticas del Cáncer de Mama de Tipo Basal Al contrario de lo que ocurre con los tumores luminales RE+ o con los HER2+ (susceptibles de terapias dirigidas: hormonal y antiHER2), en la actualidad no disponemos de tratamientos específicos (“diana”) contra los CMTB , por lo que la única opción terapéutica disponible para estas pacientes es la quimioterapia sistémica. Probablemente esta limitación terapéutica contribuye a empeorar su ya sombrío pronóstico. No obstante, y paradójicamente por este peor pronóstico, estos tumores son más sensibles a la quimioterapia convencional, pudiendo mostrar una sensibilidad diferente a los distintos fármacos209. Rakha y cols. encontraron en tumores basales y con fenotipo triple negativo mejores resultados en cuanto a supervivencias global y libre de enfermedad tras el uso de quimioterapia adyuvante154,159. Carey y cols. estudiaron la quimiosensibilidad de 105 CM estadios II-III tratados con quimioterapia primaria con antraciclinas y taxanos. La respuesta clínica a antraciclinas y la respuesta patológica completa fueron superiores en los CMTB210. Rouzier y cols. en un estudio sobre 82 CM estadios I-III clasificados en base a sus perfiles de expresión génica y tratados con quimioterapia neoadyuvante con taxanos seguidos de antraciclinas, encontraron una tasa de repuestas patológicas completas del 45% en los grupos basal y HER2 que contrastaba significativamente con el 6% observado en los tumores luminales135. Recientemente, se ha descrito una “firma de expresión génica” que puede predecir la respuesta de los CMTB al tratamiento quimioterápico primario211. En la actualidad se están investigando potenciales dianas terapéuticas para estos tumores, como el EGFR y c-Kit. El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR o HER1/c-erbB1) es un receptor del tipo tirosina-cinasa que desempeña un importante papel en procesos fisiológicos y también en la carcinogénesis al promover la proliferación y diferenciación celular, supervivencia y angiogénesis212. Su inhibición mediante anticuerpos monoclonales directos (cetuximab y panitumumab) o mediante inhibidores de la fosforilación del receptor (inhibidores tirosina-cinasa: geftinib, erlotinib y sobre todo lapatinib -con acción también sobre HER2-), ha mejorado resultados en el tratamiento de otros tipos de tumores213. El EGFR está frecuentemente sobre expresado en los CMTB (60-70%)141, y genéticamente amplificado en un subgrupo de carcinomas 67 basales (metaplásicos)214. Posiblemente si se estudia mediante FISH, la amplificación del EGFR no es tan común como indica la inmunohistoquímica215. De todas maneras, puede representar una potencial diana terapéutica cuya eficacia permanece en investigación110,157,216. También el c-Kit se expresa en una elevada proporción de CMTB, y ha sido bloqueado con éxito con imatinib en otros tipos de tumores165. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela, ya que en los CMTB c-Kit + se ha demostrado que no están presentes las mutaciones activadoras de c-Kit217. Dasatinib, un inhibidor de src, ha demostrado efectividad para el CMTB en modelos preclínicos, y podría ser útil en el manejo futuro de estos tumores. También están bajo evaluación clínica los nuevos tratamientos antiangiogénicos como bevacizumab o sutinib165. Existe una evidencia creciente de que los defectos de reparación del DNA característicos de los CM relacionados con las mutaciones de BRCA1 (especialmente una defectuosa recombinación homóloga), confieren sensibilidad a ciertos agentes sistémicos, tales como las sales de platino y los inhibidores de la PARP (Poli ADP-Ribosa Polimerasa). Estos tratamientos, en fase de evaluación clínica, podrían ser relevantes para el tratamiento del CMTB178,218. En cuanto a la Radioterapia adyuvante postmastectomía , basándose en un estudio retrospectivo, los datos del estudio del grupo cooperativo danés de CM sugieren un menor beneficio a nivel de control local y supervivencia en los CMTB (y HER2) frente a los subtipos luminales, que deberá ser evaluado en futuros ensayos219. Cáncer de mama de Tipo Basal versus Cáncer de Mama Triple negativo El CMTB es caracterizado por ciertos rasgos que incluyen el fenotipo triple negativo. Algunos autores han reivindicado que el grupo de CMTB se compone casi totalmente de tumores triple negativos220,221,222, y que el fenotipo triple negativo podría ser fiable para identificar los carcinomas basales. El hecho de que los tumores TN puedan ser identificados fácilmente en la práctica clínica de rutina (la detección inmunohistoquímica de RE, RP y HER2 forma parte del informe habitual del patólogo), la falta de consenso sobre la definición de CMTB, y la 68 carencia de conocimientos sobre los mecanismos oncogénicos y por tanto de dianas terapéuticas, han determinado que se hayan usado indistintamente ambos términos para definir estos tumores. Aunque ambos tipos compartan muchas características morfológicas y moleculares, equiparar ambas clases de CM puede llevarnos a conclusiones erróneas223,224,225. Clínicamente, no todos los CM triple negativos tienen rasgos morfológicos similares o comportamiento agresivo. Varios trabajos han demostrado que entre un 5080 % de tumores TN expresan “marcadores basales” (CK 5/6, CK 14, CK 17 y/o EGFR)155,226,227, y que la expresión de estos marcadores se asocia con características específicas morfológicas (p. ej. alto grado) e inmunofenotípicas (p. ej. p53+), con mutaciones BRCA1, y con un peor pronóstico si lo comparamos con tumores TN no basales159,194,228,229,230. Bertucci et al.226 en un estudio sobre tumores clasificados en base a sus perfiles de expresión génica, encontraron que un 23% (37 de 160) de los tumores basales no tenían fenotipo triple negativo, y por el contrario que el 28% (49 de 172) de tumores TN a nivel génico no eran basales. Se ha descrito expresión de RE en 5-45%223, y de HER2 en un 14% de CMTB135. La determinación IHQ de RH y HER2 también tiene falsos negativos, por lo que su negatividad como único parámetro para identificar los CMTB nos puede conducir a una mala clasificación basada en fallos téncicos165. En estudios basados en IHQ, también se ha demostrado que existe una proporción de tumores TN que no se tiñen con ningún marcador basal específico y, por tanto, no pueden ser clasificados como CMTB. Se les ha denominado como inclasificados, indeterminados, múltiple marcador negativo o subtipo nulo162. Liu et al.231 encontraron un 58% de tumores TN que no expresaban ningún marcador basal (CK 5/6, CK 14 y/o EGFR), siendo este subtipo nulo clínica y biológicamente diferente (mejor pronóstico) de los TN que expresaban marcadores basales (CMTB). Existe también diferencia en la relación entre el tamaño tumoral y el número de ganglios linfáticos afectados entre el CMTB y el TN no basal. La correlación es positiva con mayor tamaño y mayor número de ganglios afectos en el TN no basal, mientras que esta correlación no es significativa en el CMTB232. Con respecto a la relación entre 69 tamaño tumoral, estatus ganglionar y supervivencia, los CM TN que no expresan marcadores basales se comportan de una manera más similar a los CM no TN, en contraposición a los tumores basales13. MATERIAL Y MÉTODOS 71 A.- PLANTEAMIENTO METODOLÓGICO: 1.- TIPO DE ESTUDIO: Este trabajo de investigación consiste en un estudio observacional de carácter prospectivo-retrospectivo y de tipo longitudinal. Han sido valorados un total de 1331 enfermos con Carcinoma Infiltrante de Mama (1320 mujeres y 11 varones) diagnosticados entre enero de 1978 y diciembre de 2009 en el Hospital Xeral-Cíes del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. En relación a la distribución por décadas de los CM seleccionados para nuestra investigación, 17 CM (1,3 %) fueron diagnosticados en la década de los 70, 270 CM (20,3 %) en la de los 80, 264 CM (19,8 %) en la de los 90 y 780 CM (58,6 %) entre los años 2000 y 2009. Las múltiples fuentes de información utilizadas para recoger datos del seguimiento eran ciegas al tipo de CM: no se ha tenido en cuenta en el seguimiento ninguna de las características clínicas ni biológicas a la hora de investigar, con mayor o menor intensidad, la evolución clínica, la agregación de cáncer de mama, o cualquier otra variable analizada. El esfuerzo o “intensidad” del seguimiento clínico no ha sido sesgado por el tipo de CM que padeció la enferma. 2.- OBJETIVOS: Estudiar el Carcinoma de Mama Infiltrante de Tipo Basal: • Medir la frecuencia del CM de TIPO BASAL en nuestro medio. • Conocer el perfil genético, clínico, histológico e inmunohistoquímico del CM de TIPO BASAL, y sus peculiaridades en comparación con el resto de CM no basales. • Intentar conocer la significación pronostica del carcinoma de tipo basal en cuanto a supervivencia global. 72 B.- POBLACIÓN A ESTUDIAR: 1.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN: • Mujeres y varones con diagnóstico histológico de carcinoma de mama infiltrante primario. • Carcinomas de mama diagnosticados y tratados en el Hospital Xeral-Cíes del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, entre el 1 de enero de 1978 y el 31 de diciembre de 2009. 2.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Hemos excluido de nuestro estudio: • A aquellas mujeres y hombres cuyo diagnóstico histológico del CM primario se haya realizado en su totalidad en otro Centro Médico, con independencia de que en nuestro Hospital se hayan podido realizar diagnósticos de recidivas locales y/o sistémicas del CM. • A aquellas enfermas y enfermos con CM de los que no disponíamos de material anatomopatológico, ni de informes suficientes, en el Servicio de Anatomía Patológica de nuestro Hospital para poder evaluar las características histológicas e inmunohistoquímicas de su carcinoma. En algunos de estos casos nuestro Hospital ha contribuido parcialmente en el diagnóstico: bien como caso consulta, o mediante la aplicación de una técnica diagnóstica aislada (PAAF, BAG, BAV,…); pero siempre el responsable directo del diagnóstico era un centro hospitalario ajeno al nuestro. • Las neoplasias malignas mamarias no epiteliales. También hemos excluido los carcinomas in situ y los carcinomas de mama con microinfiltración, con el objetivo de hacer la serie más homogénea para nuestro estudio. 3.- CARACTERÍSTICAS: Las mujeres con CM estudiadas tenían su residencia habitual en la zona sur de la provincia de Pontevedra en el momento del diagnóstico. Se trata de una población homogénea en relación a características sociales, étnicas y ambientales. Todos los CM fueron tratados en un único Centro Hospitalario por los mismos equipos médicos. 73 C.- MUESTRA, MUESTREO Y MARCO DEL ESTUDIO: 1.- TAMAÑO Y CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA: La muestra se compone de una serie de 1331 CM diagnosticados y tratados en el Hospital Xeral-Cíes del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo durante un período de tiempo de 31 años, transcurrido entre el 1 de enero de 1978 y el 31 de diciembre de 2009. 2.- TIPO DE MUESTREO Y MARCO DEL ESTUDIO: Comenzamos recogiendo todos los registros de CM del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Xeral-Cíes del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, desde el 1 de enero de 1978 hasta el 31 de diciembre de 2009. Este primer paso nos proporcionó el diagnóstico histológico del tumor. Desde 1987 venimos revisando las historias clínicas de todos los CM de nuestro Hospital. En muchos casos entrevistamos a las propias enfermas para completar sus historiales médicos. Además, nos ha sido muy útil el Archivo General del propio Hospital y el Archivo Informatizado del Servicio de Anatomía Patológica, así como el soporte informático IANUS del Servicio Galego de Saúde. 3.- CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD: Los investigadores que contribuyeron a los Registros empleados en este trabajo de investigación mantienen y respetan los niveles de confidencialidad que tradicionalmente se aplica en la relación médico-enfermo; esta obligación se extiende, incluso después del fallecimiento de los enfermos incluidos en nuestras bases de datos. El ámbito de la confidencialidad se extiende no sólo a los datos identificables sobre las personas y los proveedores de datos, sino también a otros datos directa o indirectamente identificables, almacenados en nuestro Registro. Las normas sobre confidencialidad siguen lo establecido en la Ley Orgánica 15/99 de 13/12/99 de Protección de Datos de carácter personal y en la Ley 14/2007, de 3 de Julio, de Investigación Biomédica. Uno de los miembros del equipo investigador del Proyecto Agueda-Vigo Cáncer de Mama se asegura de que todas las personas que colaboran en estas bases de datos sean conscientes de la responsabilidad individual respecto a la confidencialidad y como 80 La expresión de RE y RPg fue graduada midiendo su intensidad (Intensidad: 0 = negativa; 1 = débil; 2 = moderada; 3 = fuerte) y la extensión (Extensión: 0 = negativa; 1 = 1-10%; 2 = 11-20%; 3 = 21-30%; 4 = 31-40%; 5 = 41-50%; 6 = 51-60%; 7 = 6170%; 8 = 71-80%; 9 = 81-90%; 10 = 91-100% de los núcleos teñidos). Los casos fueron considerados negativos si el score (intensidad+extensión era igual a tres), y positivos si el score (era mayor de tres). La tinción HER2 fue graduada de acuerdo al score Dako, y los marcadores EGFR, P-cadherina, CK 14 y CK 5 fueron considerados positivos si al menos un 10% de las células tumorales estaban teñidas. SERIES CARACTERIZADAS EN OTROS PROYECTOS PREVIOS DE NUESTRO GRUPO DE INVESTIGACIÓN (n = 150) Y DENTRO DE LA PROPIA ACTIVIDAD ASISTENCIAL DE RUTUNA DE NUESTRO HOSPITAL (n = 740). De cada uno de los carcinomas estudiados se seleccionó un bloque de parafina para estudio inmunohistoquímico, procurando que incluyese neoplasia y tejido mamario sano. Siguiendo los pasos habituales y el método de estreptavidina peroxidasa se utilizaron los siguientes anticuerpos:  Receptor Estrogénico (Novo Castra, clon SP1, dilución 1: 50).  Receptor de Progesterona (Novo Castra, clon 1E2, dilución 1:50).  Proteína p53 (Novo Castra, clon DO-7, dilución 1: 50).  HER-2/neu (Novo Castra, clon 4B5, dilución 1: 50).  Ki-67 (Mib-1) (Master Diagnóstico, clon 30-9, dilución 1: 50).  E-cadherina (Dako, clon NCH-38, dilución: 1:50). La expresión de Receptores de Estrógenos y de Progesterona fue graduada por métodos inmunohistoquímicos, siguiendo para su cuantificación el sistema de cinco grados propuesto por Sannino y Shousa239 y recomendado por Schmitt y Ponsa240, que tiene en cuenta la intensidad y el porcentaje de tinción . En este sistema, la intensidad de marcaje está dividida en: 1 punto (moderada) y 2 puntos (fuerte). El porcentaje de células tumorales marcadas se valora en: 1 punto (Si las células marcadas son ocasionales o hasta 1/3), 2 puntos (Si las células marcadas son hasta 2/3) y 3 puntos (Si 81 las células marcadas son más de 2/3). Siguiendo este sistema, aunque tenga sus limitaciones, hemos considerado: Negativo No se observan células tumorales marcadas Positivo + Presencia de células ocasionales marcadas Positivo ++ Grado 1 = Porcentaje (1) x Intensidad (1) Hasta 1/3 de células marcadas con intensidad moderada Positivo +++ Grado 2 a 4 = 2 x 1, 2 x 2 ó 3 x 1. Hasta 2/3 de células marcadas con intensidad moderada o fuerte, o intensidad moderada en más de 2/3. Positivo ++++) Grado 6 = 3 x 2. Tinción de intensidad fuerte en más de 2/3. Para Schmitt y cols.240,241 este método ha demostrado la siguiente equivalencia: Método bioquímico Método inmunohistoquímico Recep. Hormonales NEGATIVOS Todos los casos negativos o positivos (+). Recep. Hormonales POSITIVOS El 80 % de los casos positivos (+++) Casi el 100% de los casos positivos (++++) Los casos positivos (++) son los que ofrecen mayor discordancia, pero estos casos son infrecuentes. Para la valoración de la expresión p53 se siguió un sistema idéntico al descrito para los receptores hormonales242. Para la valoración del índice de proliferación , hemos decidido escoger como puntos de corte para el anticuerpo monoclonal Ki-67 (MIB-1) 243: índice proliferativo bajo Menos del 10 % índice proliferativo moderado Entre el 11 y el 20 % índice proliferativo alto Mayor del 20 % La determinación de la expresión de HER-2/neu (c-erbB-2) por inmunohistoquímica presenta una gran ventaja sobre el estudio de productos de otros genes, ya que en la casi totalidad de los casos en que existe una tinción de membrana para el HER-2 está asociada a una amplificación real del gen demostrado por técnicas de biología molecular240. El HER2 solo se consideró POSITIVO, cuando la tinción (moderada o intensa: +++) de la membrana era positiva en más del 80 % de las células neoplásicas. 82 Sólo en aquellos casos que fueron considerados como dudosos (++) se realizaron estudios mediante técnicas de hibridación “in situ” fluorescente (FISH) empleando sondas específicas para el gen ERBB-2 (17q12-21) y para el centrómero del cromosoma 17 (D17Z1). Se realizó un recuento de señales sobre al menos 20 núcleos interfásicos en las áreas de carcinoma infiltrante. Se consideró que el gen está amplificado si la ratio media ERBB-2/Media D17Z1 fue > 2,2. La expresión de CK 5 fue considerada positiva si al menos un 10% de las células tumorales estaban teñidas. La pérdida completa de expresión de E-cadherina fue considerada negativa, y se consideró que ésta ocurre en la mayoría de carcinomas lobulillares invasivos, lo que nos permitió distinguirlos del carcinoma de origen ductal, que conserva la expresión de la glicoproteína. En un pequeño porcentaje de casos, diagnosticados recientemente (2008 y 2009), la inmunotinción comenzó a ser valorada mediante el VIAS (Sistema de Análisis de Imagen de Ventana). 5.- VARIABLES ONCOLÓGICAS: • Recurrencia local. Se entiende por recidiva local (RL) la reaparición de la enfermedad neoplásica en la región mamaria operada y/o axila homolateral. En muchos estudios se excluye la RL diagnosticada simultáneamente y sucesivamente a metástasis a distancia, ya que en esta circunstancia la RL podría ser considerada como una de las expresiones de la progresión generalizada de la enfermedad. • Recidiva sistémica. • Patrón de diseminación a distancia. • Supervivencia global del CM. Se consideró el tiempo de vida de la enferma desde que entró en el estudio (fecha del diagnóstico anatomopatológico) hasta la fecha en que la enferma fallece por la enfermedad o por cualquier otra causa. En aquellos casos en los que la enferma continuaba viva, se registró la fecha del último control clínico en el que se tuviese constancia del estado de la misma. Dejamos constancia, de que más del 95 % de las 1320 enfermas incluidas en este estudio han podido ser monitorizadas - desde el 83 momento del diagnóstico – hasta Enero de 2010, de una manera muy intensa y exhaustiva. Para optimizar el seguimiento, y así perder el menor número de casos posible, nos hemos ayudado de la:  Creación de un Registro de Esquelas que hemos informatizado y mantenemos actualizado desde 1974 hasta la actualidad. En nuestro medio no existen registros públicos de este tipo a los que pudiésemos tener acceso.  En nuestra base de datos, figura el médico de familia de cada una de las enfermas. Cuando nos fue necesario, contactamos personalmente con los médicos de atención primaria para completar datos clínicos del seguimiento.  En un porcentaje significativo de enfermas que habían fallecido hemos tenido acceso y revisado la historia clínica electrónica y/o en papel del propio Centro de Salud. Por supuesto, además de revisar la propia historia del hospital.  En aquellos casos en los que hubo cambios en la domiciliación, en el número de teléfono, fallos en la identificación de las enfermas en los registros, agravados cuando ésta había fallecido, fueron solucionados mediante consulta telefónica a algún familiar directo localizado a través de nuestro registro de esquelas, preguntando a los vecinos de la última dirección conocida o consultando los archivos de otros hospitales de la zona (Hospital do Meixoeiro y Centro Médico POVISA). En último término consultamos el registro de las empresas funerarias de la localidad. • Diagnóstico de otras neoplasias malignas asociadas al CM. Para la codificación de tumores múltiples, hemos seguido las reglas de la AIRC (Agencia Internacional de Registros de Cáncer) para la codificación de tumores múltiples244: PRIMERA.- El reconocimiento de la existencia de 2 ó más tumores múltiples primarios no depende del tiempo transcurrido entre la aparición de los mismos. SEGUNDA.- Un cáncer primario es aquél que se origina en una localización primaria o tejido y no es una extensión, recidiva o metástasis. TERCERA.- Solamente se reconocerá un tumor en cada órgano o par de órganos o tejidos. Para los tumores cuya localización está de acuerdo con la primera edición de la CIE-O o la CIE-9 un órgano o tejido esta definido por la categoría de tres caracteres del código topográfico. La CIE-10 y la segunda y tercera edición de la CIE-O tienen un 84 conjunto más detallado de códigos topográficos. Las localizaciones englobadas en algunos grupos de códigos se consideran como un órgano individual para la definición de tumores múltiples. Los tumores multifocales (es decir, masas aparentemente discretas sin continuidad con otros tumores primarios dentro del mismo órgano o tejido primario como, por ejemplo, la vejiga urinaria) se cuentan como un solo tumor. El cáncer de la piel es un problema especial porque el mismo individuo puede tener muchas de esas neoplasias en el curso de su vida. La regla para el cálculo de incidencia establece que solo el primer tumor de un tipo histológico definido, en cualquier parte de la piel, se cuenta como un incidente de cáncer a menos que, por ejemplo, uno de ellos fuera un melanoma maligno y el otro un carcinoma basocelular. CUARTA.- La regla 3 no se aplica en dos circunstancias: Para cánceres sistémicos o multicéntricos que potencialmente comprometen varios órganos separados, se incluyen cuatro grupos histológicos: linfomas, leucemias, sarcoma de Kaposi y mesotelioma. Ellos se cuentan solamente una vez en cada individuo. Otras histologías específicas se considera que son diferentes para el propósito de definir tumores múltiples (Carcinomas epidermoides, basocelulares, adenocarcinonmas, otros carcinomas especificados, sarcomas y tumores de tejidos blandos y otros tipos de cáncer especificados). Por lo tanto, un tumor que aparece en el mismo órgano, pero con histología diferente, se considera como un nuevo tumor. Los grupos (carcinomas no especificados) comprenden tumores que todavía no han sido tipificados histológicamente en forma satisfactoria y, por lo tanto, no se pueden distinguir de otros grupos. E-. EVALUACIÓN ESTADÍSTICA DE LOS RESULTADOS Los datos obtenidos en este estudio se introdujeron en una base elaborada en el programa Microsoft Excel. El análisis y tratamiento estadístico de los datos se realizó mediante el paquete informático SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, Illinois, USA) versión 15.0 para windows, con licencia de la Facultad de Informática de la Universidad de La Coruña. El estudio estadístico comprendió tres aspectos. Un primer apartado descriptivo, un segundo apartado centrado en la estadística comparativa y un tercero, dedicado al análisis de supervivencia y la aparición de metástasis o recidiva tumoral. 85 En el apartado descriptivo se realizó un análisis de la distribución de frecuencias en el caso de variables cualitativas, y se realizó el estudio sobre las medidas de posición central y dispersión en el tratamiento de las variables cuantitativas La comparación entre variables cualitativas se realizó mediante el test del chicuadrado ; cuando los casos esperados fueron menor que 5, se aplicó el test exacto de Fisher si tabla era de 2x2 ó la corrección de Yates en tablas de más de 2x2. La comparación entre variables cuantitativas, previa verificación de normalidad mediante prueba de Kolmogórov-Smirnov, mediante el test t-Student si la variable categórica es dicotómica o el test ANOVA (análisis de la varianza) en caso de presentar más categorías. Para la prueba de homogeneidad de las varianzas utilizamos el estadístico de Levene. En caso de que p >0,05 asumíamos varianzas iguales, aplicando entonces el Test de Bonferroni. En caso contrario, no asumiendo varianzas iguales (p< 0,05) aplicamos el test T2 de Tamhane. La comparación entre variables continuas se realizó mediante el test de correlación de Pearson . En cuanto al análisis de supervivencia , para calcular el valor pronóstico de las distintas variables se ha utilizado en primer lugar, un estudio univariante de supervivencia mediante curvas Kaplan-Meier 245 . De este modo se realiza un análisis estadístico para obtener información relativa a la probabilidad de sobrevivir a lo largo del tiempo ante la presencia de una enfermedad, y luego comparar la influencia de ciertas variables con poder predictivo o pronóstico sobre la supervivencia. El test LogRank (Mantel-Cox) aporta la significación estadística de la influencia para cada una de las variables analizadas por separado. Posteriormente, mediante el modelo de regresión de Cox 246 se ha realizado el análisis multivariante de la supervivencia ponderando la capacidad predictiva de cada una de las variables solas y combinadas. Para ello, hemos estudiado el Odds ratio y sus respectivos intervalos de confianza. 86 F.- ESTRUCTURA DEL TRABAJO Y TRATAMIENTO DE LA BIBLIOGRAFÍA La estructura completa de esta tesis doctoral, redacción y edición, obedecen a lo recomendado para tesis doctorales en medicina247. La bibliografía utilizada para la presente investigación procede de los archivos de las Bibliotecas del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Facultad de Medicina de Santiago, del IPATIMUP (Oporto) y del SERGAS. Así mismo se consultó el Medline (PubMed) a través de Internet. La bibliografía se clasificó por orden de aparición en el texto, siguiendo las normas actualizadas del grupo de Vancouver. 87 RESULTADOS 88 A. CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE. Han sido valorados un total de 1331 enfermos con Carcinoma Infiltrante de Mama diagnosticados entre 1978 y 2009; y tratados en el Hospital Xeral-Cíes del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. En la tabla XIII vemos la distribución por décadas de los casos seleccionados para el estudio. Década 70s Década 80s Década 90s Década 00s 1,3 % (17) 20,3 % (270) 19,8 % (264) 58,6 % (780) Tabla XIII: Distribución por décadas de los casos seleccionados para el estudio. 1.- EDAD Y SEXO. SERIE TOTAL Edad Media (años) Min. Máx. D. típica 1331 60,08 años 27 96 13,84 Tabla XIV: Edad Media (DS) de las pacientes de la Serie Total. Nº de casos Mujeres (n = 1320) Varones (n = 11) 1331 99,2 % 0,8 % Tabla XV: Proporción de CM en mujeres y varones de la serie total. EDAD MEDIA (D.S.) Significación bilateral Valor de t G. de libertad Diferencia de Medias Mujeres (n = 1320) 59,9 años (13,8) Varones (n = 11) 74,8 años (10,3) P < 0,000 -3,559 1329 -14,858 TABLA XVI: Edad media (DS) de mujeres y varones de la Serie total. El 0,8% de los CM (11 de 1331) correspondían a CM masculinos, resultando la edad media del CM en el varón (74,8 años) sensiblemente superior a la del CM femenino (59,9 años) (p < 0,0001) (Tablas XV y XVI). 89 Figura 12: Distribución por edades de las pacientes con CM invasivo incluidas en el estudio. Nº de casos < 50 años ≥ 50 años Serie MUJERES N = 1320 25,8 % (n = 340) 74,2 % (n = 980) Serie VARONES N = 11 0 % (n = 0) 100 % (n = 11) Serie total N = 1331 25,5 % (n = 340) 74,5 % (n = 991) Tabla XVII: Proporción de pacientes en grupos etarios (Punto de corte: 50 años). Todos los CM masculinos (11 de 11) de nuestra serie tenían más de 50 años. En las mujeres este porcentaje alcanzaba al 74,2 % de los CM (Tabla XVII). 96 9.- Serie de CM Femenino: DIFERENCIACIÓN TUBULAR, PLEOMORFISMO NUCLEAR y ACTIVIDAD MITÓTICA. I ≥ 75 % II 10 - 75 % III < 10 % Diferenciación TUBULAR Serie total n =437 16,7 % (73) 33,0 % (144) 50,3 % (220) I mínima II moderado III marcado Pleomorfismo NUCLEAR Serie total 437 5,3 % (23) 17,6 % (77) 77,1 % (337) I (0-5) x 10 CGA II (6-10) x 10 CGA III (> 11) x 10 CGA MITOSIS x 10CGA Serie total 437 29,7 % (130) 20,4 % (89) 49,9 % (218) Tabla XXVIII: Serie revisada de 437 CM: Diferenciación tubular, Pleomorfismo nuclear y Actividad mitótica. Los resultados presentados en la Tabla XXVIII hacen referencia exclusiva a la serie de CM (muestra de 437 CM) revisada por dos patólogos expertos en patología mamaria que reclasificaron el grado de diferenciación de Bloom-Richardson en este subgrupo. Aproximadamente, en la mitad de CM se observó una formación tubular en menos del 10% del tumor y un contaje de más de 11 mitosis por 10 campos de gran aumento. El 77 % de los tumores mostraron un marcado pleomorfismo nuclear. 97 10.- Serie de CM Femenino: TIPOS HISTOLÓGICOS. TIPO HISTOLÓGICO SERIE TOTAL 1300 CM SERIE REVISADA 431 CM CDI NOS 80,2 % 1042) 70,5 % (304) CDI NOS * (hileras + necrosis) 10,2 % (44) Carcinoma Lobulillar Infiltrante 7,9 % (103) 4,4 % (19) Carcinoma Mucinoso (Coloide) 2,7 % (35) 3,0 % (13) Carcinoma Papilar Infiltrante 1,5 % (20) 3,2 % (14) Carcinoma Inflamatorio 1,1 % (14) 0,9 % (4) Carcinoma Tubular 1,0 % (13) 0,9 % (4) Carcinoma Apocrino 1,0 % (13) 1,4 % (6) Carcinoma Micropapilar Infiltrante 0,7 % (9) 0,5 % (2) Carcinoma Medular 0,5 % (7) 0,9 % (4) Carcinoma Papilar de tipo sólido 0,5 % (6) 0,5 % (2) Carcinoma Neuroendocrino 0,5 % (6) 0,5 % (6) Carcinoma Metaplásico 0,5 % (6) 1,2 % (5) Carcinoma Tubulo-Lobulillar 0,5 % (6) 0,5 % (2) Carcinoma Cribiforme 0,4 % (5) 0,7 % (3) Carcinoma Pleomórfico Infitrante 0,3 % (4) 0,7 % (3) Carcinoma Secretor 0,2 % (2) 0,2 % (2) Otros 0,7 % (9) 0,4 % (2) 100 % 100 % Tabla XXIX: Clasificación en subtipos histológicos de la serie de CM femenino y de los casos revisados. En cuanto a la clasificación por subtipos histológicos, presentamos también los resultados de dos maneras diferentes: Por una parte, la presentamos tal y como había sido clasificada en el contexto clínico-asistencial; y por otra, una vez valorada por dos patólogos expertos en patología mamaria que revisaron de una manera específica una muestra de 431 tumores de la misma serie de CM. 98 Los resultados muestran como, con independencia de la serie analizada, el subtipo histológico más frecuente (80 %) fue el CDI NOS (Carcinoma Ductal Infiltrante, sin otra especificación), seguido del Carcinoma Lobulillar Infiltrante (4,4 % ó 7,7 %). Dentro de los CDI NOS queremos destacar que tras la revisión específica de nuestra Tesis hemos podido separar un pequeño grupo de tumores (44 casos) que denominamos CDI NOS “con hileras y necrosis” que representó el 10,2 % de los CM y que por su importancia analizaremos posteriormente de una manera más específica (Figuras. 13 y 14). Figuras 13 y 14: Imágenes histológicas representativas de los CDI NOS que hemos clasificado en nuestro trabajo como “CDI NOS con hileras y necrosis” y que representaron el 10,2 % del total de CM de nuestra serie. 99 11.- Serie de CM Femenino: PRESENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO. PRESENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO PRESENTE AUSENTE 1315 Serie total 5,3 % (70) 94,7 % (1245) Tabla XXX: Presencia de Componente Intraductal Extenso en los tumores de la serie de CM femenino. 12.- Serie de CM Femenino: PRESENCIA DE ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN. PRESENCIA DE ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN PRESENTE AUSENTE 1313 Serie total 1,3 % (17) 98,7 % (1296) Tabla XXXI: Presencia de Enfermedad de Paget del pezón en los tumores de la serie de CM femenino. 13.- Serie de CM Femenino: EXPREXIÓN DE Ki67, p53 y E-CADHERINA. Ki-67 Ki67 < 10 % Ki67 ≥ 10 y < 20 % Ki67 ≥ 20 % Serie total n = 854 32,8 % (280) 25,9 % (221) 41,3 % (353) p53 Positiva Dudosa Negativa Serie total n = 574 15,7 % (90) 3,5 % (20) 80,8 % (464) e-cadherina Positiva Negativa Serie total n = 258 86,4 % (223) 13,6 % (35) Tabla XXXII: Serie de CM femenino: expresión de Ki67, p53 y E-Cadherina. Valorando la actividad proliferativa mediante la expresión de Ki 67, un 32,8 % de los CM presentaron un índice bajo (< 10 %), y un 41,3 % un índice alto (> 20 %). La 100 expresión de la proteína p53 fue negativa en el 80,8 % de los casos y la de E-Cadherina positiva en el 86,4 % (Tabla XXXII). 14.- Serie de CM Femenino: TAMAÑO TUMORAL. Nº enfermas CM Tamaño Medio del Tumor DS n = 1195 2,67 cm 1,76 Tabla XXXIII: Tamaño tumoral medio y D.S. de la serie de CM femenino. Serie total de CM pT1 (hasta 2 cm) pT2 ( > 2 cm y ≤ 5cm) pT3 ( > 5 cm) pT4 (extensión directa pared tórax o piel) n = 1205 46,5 % (560) 43,7 % (527) 6,0 % (72) 3,8 % (46) Tabla XXXIV: Tamaño tumoral (pT) de los casos de la serie de CM femenino. Al estudiar las categorías pT de la clasificación TNM (Tabla XXXIV), observamos que prácticamente la totalidad de los casos se agrupan en las categorías pT1 y pT2 (tumores menores de 5 cm.). 15.- Serie de CM Femenino: AFECTACIÓN GANGLIONAR LINFÁTICA. AFECTACIÓN GANGLIONAR pN N = 1142 Nº Casos Porcentaje pN0 (Axila negativa) 584 51,1 % pN0 (i+) Células tumorales aisladas en axila 5 0,4 % pN0 (i+) Células tumorales aisladas en CMI 1 0,1 % pN1mic 23 2,0 % pN1a 286 25,0 % pN2a 152 13,3 % pN3a 85 7,4 % pN3b 2 0,2 % pN3c 4 0,4 % Tabla XXXV: Estatus de afectación nodal en los casos de la serie CM femenino. CMI: Cadena Mamaria Interna. 101 Axila NEGATIVA 1 a 3 ganglios positivos ≥ 4 ganglios positivos SERIE TOTAL n = 1092 53,3 % (582) 25,5 % (279) 21,2 % (231) Tabla XXXVI: Afectación ganglionar de la axila, en función del número de ganglios positivos. Al estudiar la afectación ganglionar (pN) de la serie total de CM femenino, vemos que poco más de la mitad de los casos (51,2 %) está libre de la misma (Tabla XXXV). A partir de la utilización de rutina de la técnica de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (2007) se empiezan a identificar células tumorales aisladas, micrometástasis y la afectación de los ganglios de la cadena mamaria interna. Dentro de los casos con ganglios positivos, en un poco más de la mitad de ellos, estaban afectados menos de 4 ganglios (pN1) (Tablas XXXV y XXXVI). 16.- Serie de CM Femenino: RELACIÓN ENTRE TAMAÑO TUMORAL, AFECTACIÓN AXILAR Y EDAD. % CM con Axila Positiva Tamaño CM hasta 2 cm Tamaño CM > 2 cm y ≤ 3.5cm Tamaño CM > 3.5 cm y ≤ 5cm Tamaño CM > 5 cm CM < 50 años 38,5 % (52) 61,3 % (65) 61,3 % (19) 84,2 % (16) CM ≥ 50 años 30,8 % (116) 54,2 % (149) 69,8 % (60) 82,1 % (46) Tabla XXXVII: Afectación ganglionar de la axila, en función del tamaño tumoral y edad. El porcentaje de afectación axilar en las enfermas mayores de 50 años obedeció un patrón progresivo directamente proporcional al tamaño tumoral. No aconteció así en el grupo de pacientes menores de 50 años, en las que partiendo de un porcentaje de afectación ligeramente superior, no hubo diferencias en la proporción de afectación entre los 3 y los 5 cm. de tamaño tumoral (Tabla XXXVII). 102 17.- Serie de CM Femenino: AGRUPACIÓN POR ESTADIOS (AJCC 2003). ESTADIOS (pTNM) Nº Casos % Estadio I 342 29,4 Estadio II 514 44,2 Estadio III 279 24,0 Estadio IV 28 2,4 SERIE TOTAL 1163 100 % Tabla XXXVIII: Clasificación por estadios TNM (AJCC 2003). ESTADIOS (pTNM) Nº Casos % Estadio I (T1No) 342 29,4 Estadio IIA (T0N1/T1N1/T2N0) 361 31,0 Estadio IIB (T2N1/T3No) 153 13,2 Estadio IIIA (ToN2/T1N2/T3N1&2) 155 13,3 Estadio IIIB (T4 N0&1&2) 38 3,3 Estadio IIIC (T4N3) 86 7,4 Estadio IV (cualquierTyN,M1) 28 2,4 SERIE TOTAL 1163 100 % Tabla XXXIX: Clasificación por estadios TNM (AJCC 2003). En las Tablas XXXVIII y XXXIX mostramos los Estadios TNM de la serie total, observando que 60 % de las enfermas de CM se corresponden con los Estadios I y IIA. Destacamos también que hasta un 2,4 % de las mujeres fueron diagnosticadas con enfermedad diseminada de inicio (Estadio IV). 103 18.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 25 AÑOS. En esta gráfica mostramos la supervivencia global con un seguimiento máximo de 25 años sobre un total de 1303 enfermas de CM. Figura 15: Curva de Supervivencia Global de la serie a 25 años de seguimiento. En relación con la supervivencia global, durante este período se han registrado 447 muertes (34,3 %), habiendo sido censurados un total de 856 enfermas (65,5 %). Media (I.C. 95%) Mediana (I.C. 95%) % Mortalidad 196,4 (185,3 – 207,5) 178,6 (162,4 – 194,7) 34,3 Tabla XL: Media y mediana en meses (I.C. 95 %) de la Supervivencia Global de la Serie a 25 años. 104 B. CLASIFICACIÓN MOLECULAR: SUBTIPOS DE CM. 1.- POSITIVIDAD DE LOS MARCADORES INMUNOHISTOQUÍMICOS UTILIZADOS EN LA SERIE TOTAL DE CM FEMENINOS. SERIE TOTAL Positivos Receptor Estrógenos 74,8 % (986 de 1318) Receptor Progesterona 41,0 % (540 de 1318) HER2 (C-erbB2) 21,4 % (283 de 1320) Citoqueratina CK 5 12,7 % (89 de 699) Citoqueratina CK 14 5,8 % (26 de 448) EGFR 4,7 % (21 de 445) Marcadores de diferenciación basal p-cadherina 24,4 % (109 de 446) Tabla XLI: Marcadores inmunohistoquímicos utilizados en la serie total de CM femenino. Luminal A Positivos Receptor Estrógenos 96,2 % (872 de 907) Receptor Progesterona 64,0 % (580 de 907) HER2 (C-erbB2) 0,0 % (0 de 907) Citoqueratina CK 5 2,6 % (12 de 460) Citoqueratina CK 14 1,3 % (4 de 300) EGFR 0,3 % (1 de 298) Marcadores de diferenciación basal p-cadherina 14,7 % (44 de 299) Tabla XLII: Subtipo Luminal A: Marcadores inmunohistoquímicos utilizados y positividad de los mismos. Luminal B Positivos Receptor Estrógenos 92,7 % (139 de 150) Receptor Progesterona 58,0 % (87 de 150) HER2 (C-erbB2) 100,0 % (150 de 150) Citoqueratina CK 5 7,8 % (5 de 64) Citoqueratina CK 14 5,7 % (2 de 35) EGFR 0,0 % (0 de 35) Marcadores de diferenciación basal p-cadherina 37,1 % (13 de 35) Tabla XLIII: Subtipo Luminal B: Marcadores inmunohistoquímicos utilizados y positividad de los mismos. 105 HER 2 positivo Positivos Receptor Estrógenos 0,0 % (0 de 137) Receptor Progesterona 0,0 % (0 de 137) HER2 (C-erbB2) 100,0 % (137 de 137) Citoqueratina CK 5 16,1 % (9 de 56) Citoqueratina CK 14 9,4 % (3 de 32) EGFR 18,8 % (6 de 32) Marcadores de diferenciación basal p-cadherina 43,8 % (14 de 32) Tabla XLIV: Subtipo HER2: Marcadores inmunohistoquímicos utilizados y positividad de los mismos. CM de tipo BASAL Positivos Receptor Estrógenos 0,0 % (0 de 78) Receptor Progesterona 0,0 % (0 de 78) HER2 (C-erbB2) 0,0 % (0 de 78) Citoqueratina CK 5 82,1 % (64 de 78) Citoqueratina CK 14 29,8 % (17 de 57) EGFR 25,0 % (14 de 56) Marcadores de diferenciación basal 100 % p-cadherina 69,7 % (39 de 56) Tabla XLV: Subtipo CM tipo Basal: Marcadores inmunohistoquímicos utilizados y positividad de los mismos. CM TRIPLE NEGATIVO (con marcadores basales negativos) Positivos Receptor Estrógenos 0,0 % (0 de 47) Receptor Progesterona 0,0 % (0 de 47) HER2 (C-erbB2) 0,0 % (0 de 47) Citoqueratina CK 5 0,0 % (0 de 41) Citoqueratina CK 14 0,0 % (0 de 24) EGFR 0,0 % (0 de 24) Marcadores de diferenciación basal p-cadherina 0,0 % (0 de 24) Tabla XLVI: Subtipo Triple Negativo: Marcadores inmunohistoquímicos utilizados y positividad de los mismos. En las Tablas XLI–XLVI se reflejan los marcadores inmunohistoquímicos utilizados y el porcentaje de positividad de los mismos, en la serie total de CM femenino y en cada uno de los subtipos de la clasificación molecular. 112 4.- CM BASAL versus CM NO BASALES: AGREGACIÓN FAMILIAR DE CM. Agregación Familiar de CM CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Al menos un familiar con CM 51,7 % (15 de 29) 36,1 % (110 de 305) N.S. Al menos un familiar en 1er grado con CM 37,9 % (11 de 29) 22,6 % (69 de 305) N.S. CM HEREDITARIO 17,2 % (5 de 29) 4,3 % (13 de 305) p = 0,003 Tabla LVIII: Estudio comparativo de la agregación familiar de las pacientes entre CMTB y CM no basal. CM HEREDITARIO CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Serie de CM < 50 años 11,1 % (1 de 9) 2,6 % (2 de 78) N.S. Serie de CM ≥ 50 años 20,0 % (4 de 20) 4,8 % (11 de 227) p = 0,02 Tabla LIX: Estudio comparativo del CM hereditario en pacientes menores y mayores de 50 años, entre CMTB y CM no basal. Cuando analizamos la agregación familiar entre CM Basal y CM no basales, comprobamos que es superior en los primeros, aunque sólo tiene significación estadística (p < 0,05) en los casos donde se reconoce un claro patrón hereditario. En estos, encontramos una frecuencia 4 veces superior de CMTB con respecto a los CM no basales (17,2 % vs. 4,3 %) (Tabla LVIII). En la Tabla LIX se demuestra cómo es esa diferencia (del CM hereditario) en los grupos de edad con un punto de corte de 50 años. A pesar de ser más frecuente el CMTB que el CM no basal en ambos segmentos de edad, sólo tenemos significación estadística en el grupo que desarrollan el CM después de los 50 años. 113 5.- CM BASAL versus CM NO BASALES: ASOCIACIÓN DEL CM CON OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS. CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación CM y BASALIOMA 1,3 % (1 de 78) 1,7 % (21 de 1242) N.S. Tabla LX: Comparación de la frecuencia de la asociación CM – Basalioma, entre CMTB y CM no basal. CM y BASALIOMA CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Serie de CM < 50 años 0 % (0 de 27) 1 % (3 de 313) N.S. Serie de CM ≥ 50 años 2 % (1 de 51) 1,9 % (18 de 929) N.S. Tabla LXI: Comparación de la frecuencia de la asociación CM – Basalioma entre CMTB y CM no basales, en relación a los grupos de edad mayor y menor de 50 años. CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación CM y otro Cáncer Se excluyen los BASALIOMAS y CM bilateral 6,4 % (5 de 78) 5,8 % (72 de 1242) N.S. Tabla LXII: Comparación de la frecuencia de la asociación CM – otro Cáncer, entre CMTB y CM no basales. CM y otro Cáncer Se excluyen los BASALIOMAS y CM bilateral CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Serie de CM < 50 años 7,4 % (2 de 27) 1,9 % (6 de 313) N.S. Serie de CM ≥ 50 años 5,9 % (3 de 51) 7,1 % (66 de 929) N.S. Tabla LXIII: Comparación de la frecuencia de la asociación CM – otro Cáncer entre CMTB y CM no basales, en relación a los grupos de edad mayor y menor de 50 años. No hemos encontrado ninguna diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05) entre el CM basal y no basal en relación a la asociación con otras neoplasias malignas, tanto en la serie total como en el análisis realizado por grupos de edad (menores o mayores de 50 años) (Tablas LX-LXIII). 114 6.- CM BASAL versus CM NO BASALES: GRUPOS SANGUÍNEOS. Grupo Sanguíneo O (+) O (-) A (+) A (-) B (+) B (-) AB(+) AB(-) CM no basales n = 15 34,5 % 6,0 % 43,7 % 8,6 % 5,3 % 1,3 % 0,7 % 0,0 % CM tipo basal n = 151 26,7 % 6,7 % 53,5 % 0,0 % 6,7 % 0,0 % 0,0 % 6, 7% p> 0,05 Tabla LXIV: Grupos sanguíneos de las pacientes sobre muestreo aleatorio. Serie CM femenino. No hemos encontrado ninguna diferencia estadísticamente significativa (p > 0,05) entre el CM basal y no basal en relación con los grupos sanguíneos de las pacientes (Tabla LXIV). 115 7.- CM BASAL versus CM NO BASALES: GRADO DE DIFERENCIACIÓN (BLOOMRICHARDSON). GRADO B-R Serie Total Grado I Bien diferenciado Grado II Moderadamente diferenciado Grado III Pobremente diferenciado CM Tipo BASAL n = 78 0 % (0) 3,8% (3) 96,2% (75) CM no basales n = 1106 24,6% (272) 40,8% (451) 34,6% (383) p < 0,001 Tabla LXV: Serie total: Estudio comparativo del grado de diferenciación entre CM Basal y CM no basales. GRADO B-R Serie Revisada Grado I Bien diferenciado Grado II Moderadamente diferenciado Grado III Pobremente diferenciado CM Tipo BASAL n = 55 0 % (0) 3,6% (2) 96,4% (53) CM no basales n = 382 20,4% (78) 34,8% (133) 44,8% (171) p < 0,001 Tabla LXVI: Serie revisada: Estudio comparativo del grado de diferenciación entre CM Basal y CM no basales. Cuando comparamos el grado de diferenciación entre los CM Basales y no basales, observamos diferencias significativas independientemente de la serie analizada (p < 0,001). En los CMTB existe un predominio casi absoluto de tumores pobremente diferenciados: más del 96 % de los CM Basales fueron grado III en ambas series (Tablas LXV y LXVI). 116 8.- CM BASAL versus CM NO BASALES: DIFERENCIACIÓN TUBULAR, PLEOMORFISMO NUCLEAR y ACTIVIDAD MITÓTICA. Diferenciación TUBULAR Serie total n =437 I ≥ 75 % II 10 - 75 % III < 10 % CM Tipo BASAL n = 55 0 % (0) 12,7% (7) 87,3% (48) CM no basales n = 382 19,1% (73) 35,9% (137) 45,0% (172) p < 0,001 Tabla LXVII: Estudio comparativo de la diferenciación tubular entre CM Basal y CM no basales. Pleomorfismo NUCLEAR Serie total 437 I mínima II moderado III marcado CM Tipo BASAL n = 55 0 % (0) 1,8% (1) 98,2% (54) CM no basales n = 382 6,0% (23) 19,9% (76) 74,1% (283) p < 0,001 Tabla LXVIII: Estudio comparativo del Pleomorfismo nuclear entre CM Basal y CM no basales. MITOSIS x 10CGA Serie total 437 I (0-5) x 10 CGA II (6-10) x 10 CGA III (> 11) x 10 CGA CM Tipo BASAL n = 55 1,8 % (1) 9,1% (5) 89,1% (49) CM no basales n = 382 33,8% (129) 22,0% (84) 44,2% (169) p < 0,001 Tabla LXIX: Estudio comparativo de la actividad mitótica entre CM Basal y CM no basales. Al analizar la diferenciación tubular, el pleomorfismo nuclear y el contaje de mitosis entre el CM Basal y los CM no basales, encontramos diferencias muy significativas (p < 0,001) en estos tres parámetros. Los CM Basales presentan una menor diferenciación tubular y mayor pleomorfismo nuclear y recuento de mitosis con respecto a los CM no basales (Tablas LXVII-LXIX). 117 9.- CM BASAL versus CM NO BASALES: TIPOS HISTOLÓGICOS. CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación CDI NOS * (hileras + necrosis) 49.1 % (27 de 55) 8,5 % (13 de 388) p < 0,001 CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Carcinoma Metaplásico 7.3 % (4 de 55) 0,3 % (1 de 388) p < 0,001 CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Carcinoma Medular 5.5 % (3 de 55) 0,3 % (1 de 388) N.S. Tabla LXX: Estudio comparativo de los subtipos histológicos mas asociados a CMTB entre CM Basales y CM no basales. CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Carcinoma Lobulillar Infiltrante 0 % (0 de 55) 5,1 % (19 de 388) N.S. CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Carcinoma Mucinoso (Coloide) 0 % (0 de 55) 3,5 % (13 de 388) N.S. CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación Carcinoma Tubular 0 % (0 de 55) 1,1 % (4 de 388) N.S. Tabla LXXI: Estudio comparativo de los subtipos histológicos menos asociados a CMTB entre CM Basales y CM no basales. 118 Hemos estudiado la frecuencia de presentación de los diferentes tipos histológicos entre CMTB y CM no basales (Tablas LXX y LXXI). Comparativamente, existe una asociación muy significativa (p < 0,001) entre el CMTB y los subtipos “CDI NOS con hileras y necrosis”, y el carcinoma metaplásico. Con respecto a los otros subtipos estudiados, las diferencias encontradas no alcanzan significación estadística (p > 0,05). Figuras 16 y 17: “CDI NOS con hileras y necrosis”. Imágenes histológicas representativas con extensas áreas de tejido necrótico y bandas de células neoplásicas sin diferenciación tubular. Figuras 18 y 19: “CDI NOS con hileras y necrosis”. Imágenes histológicas representativas con células neoplásicas con marcado pleomorfismo nuclear y numerosas figuras de mitosis atípicas, dispuestas con un patrón sincitial (en hileras o bandas) y bordeando extensas áreas de necrosis. Los CDI NOS que presentaban las características que se muestran en las Figuras 16-19, fueron catalogados como “CDI NOS con hileras y necrosis” y se asociaron de una manera muy significativa al fenotipo basal (p < 0,001). 119 10.- CM BASAL versus CM NO BASALES: PRESENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO. CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación PRESENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO 0 % (0 de 55) 4,4 % (17 de 386) N.S. Luminal A Luminal B HER2 Tipo Basal Triple negativo PRESENCIA DE COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO 4,4 % (13 de 295) 5,7 % (2 de 35) 3,1 % (1 de 32) 0 % (0 de 55) 4,2 % (1 de 24) p > 0,05 Tabla LXXII: Estudio comparativo de la presencia de componente intraductal extenso entre CMTB y CM no basales, y entre los diferentes subtipos de la clasificación molecular. Ninguno de los CM de Tipo Basal presentó un componente intraductal extenso asociado al componente infiltrativo del tumor, aunque sí lo comparamos con los CM no basales, o con los diferentes subtipos de la clasificación molecular, esta diferencia no alcanza significación estadística (Tabla LXXII). 120 11.- CM BASAL versus CM NO BASALES: PRESENCIA DE ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN. CM Tipo BASAL CM no basales Nivel de significación PRESENCIA DE ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN 0 % (0 de 55) 2,8 % (11 de 387) N.S. Luminal A Luminal B HER2 Tipo Basal Triple negativo PRESENCIA DE ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZÓN 2,0 % (6 de 296) 2,9 % (1 de 35) 12,5 % (4 de 32) 0 % (0 de 55) 0 % (0 de 24) p < 0,01 Tabla LXXIII: Estudio comparativo de la presencia de enfermedad de Paget del pezón entre CMTB y CM no basales, y entre los diferentes subtipos de la clasificación molecular. Tampoco encontramos diferencia al comparar la presencia de enfermedad de Paget del pezón entre los CMTB y los CM no basales. Si analizamos este parámetro entre los diferentes subtipos sí se alcanzó significación estadística (p < 0,01), observándose una clara asociación entre la presencia de enfermedad de Paget y el subtipo HER2 (12,5 %) (Tabla LXXIII). 12.- CM BASAL versus CM NO BASALES: EXPRESIÓN DE Ki67, p53 y ECadherina. Ki-67 Ki67 < 10 % Ki67 ≥ 10 y < 20 % Ki67 ≥ 20 % CM Tipo BASAL n = 21 0 % (0) 0 % (0) 100 % (21) CM no basales n = 1106 33,6% (280) 26,5% (221) 39,9% (353) p < 0,001 Tabla LXXIV: Estudio comparativo del índice de proliferación Ki67 entre CM Basal y CM no basales. 121 e-cadherina Negativa Positiva CM Tipo BASAL n = 12 0 % (0) 100 % (12) CM no basales n = 246 13,4 % (33) 86,6 % (213) p < 0,001 Tabla LXXV: Estudio comparativo de la expresión de E-Cadherina entre CM Basal y CM no basales. Todos los casos de CM Basal tuvieron un alto índice proliferativo (> 20 %), lo cual contrastó significativamente (p < 0,001) al comparar con los CM no basales (Tabla LXXIV). La expresión de la proteína p53 sólo fue valorada en 3 CM Basales (resultando positiva en dos de ellos: 66,7 %). Este escaso número de casos hace poco fiable un estudio comparativo con los CM no basales (valorada en 574 casos y positiva en 88: 15,4 %). La expresión de ECadherina fue positiva en el 100 % de los CM Basales en los que se estudió, resultando significativa la comparación con los CM no basales (86,6 %) (Tabla LXXV). 128 Luminal A Luminal B HER2 Tipo Basal Triple negativo Metástasis VISCERAL (con o sin otras localizaciones) 67,6 % (48 de 71) 62,5 % (10 de 16) 76,9 % (10 de 13) 87,5 % (7 de 8) 50,0 % (3 de 6) Metástasis ÓSEAS (con o sin otras localizaciones) 70,4 % (50 de 71) 75,0 % (12 de 16) 69,2 % (9 de 13) 50,0 % (4 de 8) 66,7 % (4 de 6) Metástasis CEREBRAL (con o sin otras localizaciones) 5,6 % (4 de 71) 12,5 % (2 de 16) 23,1 % (3 de 13) 0,0 % (0 de 8) 16,7 % (1 de 6) p > 0,05 Tabla XC: Estudio comparativo del patrón de metastatización entre los diferentes subtipos de la clasificación molecular de CM. Lo contrario ocurre si consideramos las metástasis óseas y las cerebrales. El CM Basal presentó una frecuencia inferior para desarrollar metástasis óseas, al compararlo con los CM no basales, e individualmente con cada uno de los otros subtipos moleculares. Las metástasis óseas se desarrollaron preferentemente en los subtipos Luminales. Si consideramos las metástasis cerebrales, no hemos observado su desarrollo en ninguna de las pacientes con CM Basal con patrón de metastatización estudiado. En este grupo destaca la frecuencia del 23,1 % (3 de 13 pacientes) del subtipo HER2. En ninguno de estos estudios comparativos hallamos diferencias significativas, posiblemente debido al escaso número de pacientes incluidas en los CM Basales para su valoración (Tablas LXXXIX y XC). 129 D. ESTUDIO DE SUPERVIVENCIA. 1.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS. Figura 20: Curva de Supervivencia Global a 10 años de la serie de CM femenino. Supervivencia media (I.C. 95%) % Mortalidad 96,64 meses 94,34 – 98,94 24,5 Tabla XCI: Supervivencia Global a 10 años (en meses) para el total de la muestra de CM femenino. Del total de 1303 casos estudiados de la serie, se recogieron 319 muertes (24,5 %) dentro de los 10 años siguientes al diagnóstico de CM. Los casos restantes (censurados) permanecían vivos, o abandonaron el seguimiento clínico (984 enfermas: 75,5 %). 130 2.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN EDAD. Figura 21: Curva de Supervivencia Global a 10 años en función de grupos de edad. Edad Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad < 50 años n= 336 105,2 101,4 – 108,9 55 16,4 > 50 años n= 967 93,5 90,7 – 96,3 264 27,3 Log rank: p < 0,0001 Tabla XCII: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses) en función de los grupos de edad menor y mayor de 50 años. p < 0 , 0001 131 3.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN GRADO DE DIFERENCIACIÓN. Figura 22: Curva de Supervivencia Global a 10 años en función del grado de diferenciación B-R. Grado B-R Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad Grado I n= 268 108,6 104,9 – 112,4 35 13,1 Grado II n= 447 101,0 97,4 – 104,6 94 21,0 Grado III n= 452 87,5 83,2 – 91,8 151 33,4 Log rank: p < 0,0001 Tabla XCIII: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses) en función del grado de diferenciación tumoral B-R. p < 0 , 0001 132 4.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN TAMAÑO TUMORAL (pT). Figura 23: Curva de Supervivencia Global a 10 años en función del tamaño tumoral pT. Tamaño Tm pT Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad pT1 n= 551 108,2 105,9 – 110,9 70 12,7 pT2 n= 524 94,6 91,0 – 98,2 147 28,1 pT3 n= 70 70,3 58,9 – 81,8 34 48,6 pT4 n= 44 48,5 37,1 – 59,8 30 68,2 Log rank: p < 0,0001 Tabla XCIV: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses) en función del tamaño tumoral pT. p < 0 , 0001 133 5.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN AFECTACIÓN GANGLIONAR. Figura 24: Curva de Supervivencia Global a 10 años en función de la afectación ganglionar axilar. AXILA Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad Negativa n= 586 110,2 107,9 – 112,6 63 10,8 Positiva n= 561 91,0 87,3 – 94,7 173 30,8 No evaluada n=116 71,1 62,8 – 79,5 67 57,8 Log rank: p < 0,0001 Tabla XCV: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses) en función de la afectación ganglionar axilar. Cuando valoramos la supervivencia global a 10 años en función de la afectación axilar, comprobamos como existen diferencias significativas entre los grupos (p < 0,0001), correspondiendo la menor supervivencia a los casos en los que la axila fue no evaluada (habitualmente enfermas mayores o estadios avanzados). p < 0 , 0001 134 6.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN LA AFECTACIÓN GANGLIONAR (pN). Figura 25: Curva de Supervivencia Global a 10 años en función de la afectación ganglionar pN. Afect. Nodal pN Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad pN0 n= 583 110,2 107,8 – 112,6 63 10,8 pN1 n= 308 101,6 97,4 – 105,9 62 20,1 pN2 n= 148 83,1 75,7 – 90,6 61 41,2 pN3 n= 90 73,1 63,1 – 83,1 44 48,9 Log rank: p < 0,0001 Tabla XCVI: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses) en función de la afectación nodal pN. p < 0 , 0001 135 7.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN ESTADIO TUMORAL (pTNM). Figura 26: Curva de Supervivencia Global a 10 años en función del estadio tumoral TNM. Estadio TNM Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad I n= 338 113,8 111,3 – 116,4 23 6,8 II n= 511 102,2 99,0 – 105,4 103 20,2 III n= 272 76,9 71,3 – 82,6 123 45,2 IV n= 28 40,6 25,6 – 55,6 21 75,0 Log rank: p < 0,0001 Tabla XCVII: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses) en función del Estadio tumoral TNM. p < 0 , 0001 136 8.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN LOS DIFERENTES SUBTIPOS MOLECULARES. Figura 27: Curva de Supervivencia Global a 10 a. en función de los subtipos de la clasificación molecular. Subtipos CM Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad Luminal A n= 897 101,7 99,2 – 104,2 185 20,6 Luminal B n= 148 90,7 83,3 – 98,2 41 27,7 HER 2 n= 136 79,1 70,7 – 87,6 53 39,0 Basal n= 75 79,8 67,6 – 91,9 28 37,3 Triple negativo n= 47 93,0 79,9 – 106,2 12 25,5 Log rank: p < 0,0001 Tabla XCVIII: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses) en función de los subtipos de la clasificación molecular. p < 0 , 0001 137 9.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN SUBTIPO MOLECULAR: CM tipo BASAL versus CM no BASAL. Figura 28: Curva de Supervivencia Global a 10 años: CM Basal Vs. CM no basales. Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n= 75 79,8 67,6 – 91,9 28 37,3 CM no basales n= 1228 97,6 95,2 – 99,9 291 23,7 Log rank: p < 0,004 Tabla XCIX: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses): CM Basal Vs. CM no basales. Al analizar la supervivencia global de la serie a 10 años comparando el CM Basal con CM no basales, obtuvimos una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,004), correspondiendo una menor supervivencia media (79,8 meses Vs. 97,6 meses) y una mayor tasa de mortalidad al CM Basal (37,3 % Vs. 23,7 %) (Figura 28, Tabla XCIX). p < 0 , 004 144 pN0 Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n= 27 102,8 88,9 – 116,6 6 22,2 CM no basales n= 556 110,6 108, – 112,9 57 10,3 Log rank: N.S. pN1 Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n= 19 106,1 88,3 – 123,9 2 10,5 CM no basales n= 289 101,4,2 97,0 – 105,8 60 20,8 Log rank: N.S. pN2 Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n= 10 37,9 11,6 – 64,2 8 80,0 CM no basales n= 138 86,6 79,2 – 94,0 53 38,4 Log rank: p < 0,001 pN3 Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n= 8 46,5 10,4 – 82,5 5 62,5 CM no basales n= 82 75,5 65,3 – 85,8 39 47,6 Log rank: N.S. Tabla CIV: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses): CM Basal Vs. CM no basales, según afectación nodal pN. 145 15.- Serie de CM femenino: SUPERVIVENCIA GLOBAL A 10 AÑOS SEGÚN SUBTIPO MOLECULAR: CM tipo BASAL versus CM no BASAL, SEGÚN ESTADIO TUMORAL (pTNM). Figura 34: Curvas de Supervivencia Global a 10 años: CM Basal Vs. CM no basales, según estadio pTNM. Entre CM Basal y CM no basales, con respecto a la clasificación por Estadios TNM, en el único grupo que encontramos diferencia significativa en cuanto a la supervivencia global a 10 años, fue en el Estadio III. Los CM Basales tuvieron una supervivencia global inferior (79,3 meses Vs.48,2 meses), así como una mayor tasa de mortalidad (63,6 % Vs. 43,6 %) (Figura 34, Tabla CV). N.S. p < 0 , 05 N.S. 146 Estadio I Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n= 5 97,5 84,5 – 110,5 0 0,0 CM no basales n= 333 102,6 99,3 – 105,9 23 6,9 Log rank: N.S. Estadio II Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n= 45 78,2 63,2 – 93,2 11 24,4 CM no basales n= 466 96,2 92,5 – 99,8 92 19,7 Log rank: N.S. Estadio III Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n= 22 48,2 27,0 – 69,5 14 63,6 CM no basales n= 250 79,3 73,6 – 85,1 109 43,6 Log rank: p =0,008 Estadio IV Media (meses) I.C. 95% Nº Eventos % Mortalidad CM Basal n=0 CM no basales n= 28 40,6 25,6 – 55,6 21 75,0 Tabla CV: Estudio comparativo de la Supervivencia Global (meses): CM Basal Vs. CM no basales, según estadio pTNM. 147 16.- Serie de CM femenino: ANÁLISIS MULTIVARIANTE. En un primer modelo de regresión de Cox encontramos como variables explicativas el tamaño tumoral, el número de ganglios y el subtipo molecular (Basal Vs, no basal). Intervalo de confianza 95% para Odds Ratio Coeficiente de regresión de Cox Valor de p Odds Ratio inferior superior Tamaño Tumoral (cm) 0,170 0,000 1,186 1,119 1,256 Nº ganglios axilares afectados 0,078 0,000 1,081 1,062 1,100 CM Basal versus CM no basal 0,626 0,007 1,871 1,188 2,947 Tabla CVI: Modelo de regresión de Cox (tamaño, afectación axilar y subtipo molecular). Para el tamaño tumoral encontramos 1,186 veces más riesgo de perder un mes de vida por cada cm que aumenta el tamaño de la neoplasia. En el caso de la axila, 1,081 veces más riesgo de perder un mes de vida por cada ganglio linfático axilar afectado; y en el tipo Basal 1,871 veces más riesgo de perder un mes de vida que en el CM no basal (Tabla CVI). Analizando de manera separada los CM Basales y los no basales, en cuanto a la supervivencia, encontramos un comportamiento diferente en función del subtipo molecular, acreditando que el pronóstico de supervivencia del CM Tipo Basal es independiente del tamaño tumoral, tal como se muestra en las tablas CVII y CVIII. Intervalo de confianza 95% para Odds Ratio CM Basal Coeficiente de regresión de Cox Valor de p Odds Ratio inferior superior Nº ganglios axilares afectados 0,104 0,001 1,109 1,043 1,180 Tabla CVII: Modelo de regresión de Cox para el CM Tipo Basal (tamaño y afectación axilar). 148 Intervalo de confianza 95% para Odds Ratio CM no basales Coeficiente de regresión de Cox Valor de p Odds Ratio inferior superior Tamaño Tumoral (cm) 0,170 0,000 1,185 1,116 1,258 Nº ganglios axilares afectados 0,075 0,000 1,078 1,058 1,099 Tabla CVIII: Modelo de regresión de Cox para los CM no basales (tamaño y afectación axilar). 149 DISCUSIÓN DE RESULTADOS 150 A. CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE. Como vamos a demostrar a continuación, las características de la serie de carcinomas infiltrantes estudiados están en consonancia con lo esperado, lo que avala que nuestra muestra de 1331 CM sea representativa y adecuada para el estudio; es decir, nuestra serie es idónea para nuestra investigación: • La edad media del total de los 1331 CM de nuestra serie fue de 60,08 años. Al estudiar el histograma de la distribución por edades se puede observar una curva de distribución de tipo bimodal. • El 0,8% de los CM (11 de 1331) correspondían a CM masculinos, resultando la edad media del CM en el varón (74,8 años) sensiblemente superior a la del CM femenino (59,9 años) (p < 0,0001) (Tablas XV y XVI). • Al analizar los porcentajes de los diferentes subtipos de CM según la clasificación molecular, pudimos observar en la serie total (1331 CM) que el subtipo más frecuente fue el Luminal A (69%) y el menos frecuente el triple negativo (3,6%) (Tabla XVIII). • Ninguno de los CM masculinos (11 enfermos) pudo ser clasificado como Carcinoma de Mama de tipo Basal (90% fueron clasificados Luminal A, y un caso como Triple Negativo). Ge y cols (2009)248 investigando los subtipos moleculares de los CM en el varón mediante inmunohistoquímica, tampoco encontraron ningún CM de Tipo Basal en una serie de 42 carcinomas de mama masculinos: El subtipo Luminal A con un 83 % fue el más frecuente (35 de 42), seguido del subtipo Luminal B con un 17 % (7 de 42). Estos autores tampoco encontraron en su serie ningún subtipo HER2. Por ello, a partir de aquí, nosotros decidimos excluir de nuestra investigación a todos los cánceres de mama del varón y centrarnos a estudiar el CM de tipo basal específicamente en la serie de CM femeninos. 151 • El 8,5 % de los CM de nuestra serie fueron CM Bilaterales. Para McLean y cols. (1999)249 este porcentaje alcanzó el 13 % (374 de 2875 CM). Otros autores presentan porcentajes similares250,251. Así mismo, el 52,3 % de los CM se localizaron en la mama izquierda y el 47,7 % en la mama derecha, estos porcentajes concuerdan con los descritos en la literatura médica, con un muy discreto predominio de la mama izquierda34. De acuerdo con lo que esperábamos, en el Cuadrante Supero Externo, la Unión de Cuadrantes Superiores y Unión de Cuadrantes Externos se localizaron la mayoría (49,7%) de los CM de nuestra serie, éstos fueron más frecuentes en la mitad superior de la mama que en la inferior, situándose en la zona central - retroareolar - el 8,4 % de los mismos. • En relación con la historia obstétrica de las enfermas de CM de las que disponíamos de su historia obstétrica con datos muy fiables (entrevista personal y revisión de historial clínico), realizamos un muestreo aleatorio simple seleccionando un total de 232 casos. Este grupo fue utilizado para analizar los diferentes subtipos moleculares de CM en relación a sus antecedentes obstétricoginecológicos. • Para valorar la agregación familia r, dentro de la serie total de CM femenino, realizamos en las que existían datos fiables de la agregación familiar de cáncer (por entrevista personal previa y revisión de su historia clínica) un muestreo aleatorio simple, y analizamos en profundidad este grupo seleccionado. Del las 334 familias estudiadas, el 37% presentaban al menos un familiar con CM. El seguimiento de familias propensas al desarrollo del CM (o a adquirir otra forma de cáncer hereditario) es un proceso dinámico que requiere una actualización constante de sus antecedentes familiares para identificar los CM con mayor carga genética-hereditaria. Cameselle17, al estudiar en nuestro área (Sur de Pontevedra) una serie consecutiva de 254 CM, observó que – en el momento del diagnóstico - el 23,6% (60 de 254) de las enfermas tenían el antecedente de al menos un familiar con CM de primer y/o segundo grado, por lo tanto podía ser clasificadas en la categoría de CM Familiar. Al comparar estos antecedentes con un grupo control pudo constatar que estos mismos antecedentes familiares de CM sólo se observaban en el 12,2% de las mujeres sanas (p< 0,05). Lynch252 observó que el 152 31 % de sus enfermas eran catalogadas como CMF cuando a las familias de las probando se les hace un seguimiento en el tiempo. • En nuestra serie en el 5,4% de las familias con CM se reconocía un patrón de CM hereditario (3 ó más casos de CM con un claro patrón vertical de transmisión) (Tabla XXIII). La identificación de los Cánceres de Mama Hereditarios varía en relación con el tiempo de seguimiento. En un trabajo previo de nuestro grupo de investigación234 estos porcentajes fueron del 5 % en el momento del diagnóstico, del 6 % a los 5 años y del 8 % al finalizar un seguimiento medio de más de doce años. • El CM se asoció al Carcinoma Basocelular en 22 enfermas (1,7%), y en 78 casos (5,9 %) el CM se asoció a otro cáncer primario de diferente localización (se excluyen los Basaliomas y los CM Contralaterales (Tabla XXIV). En un trabajo previo de un miembro de nuestro grupo, Rosa Mallo (2009)253 observó en una serie de 3099 CM consecutivos, que con independencia de que el CM fuera o no bilateral: el 5,5 % (170 CM) fueron diagnosticadas de otra neoplasia maligna primaria además de su carcinoma de mama. Si excluíamos los carcinomas de piel (37 basocelulares y 5 epidermoides), este porcentaje se reducía al 4,45 %. • La distribución de los grupos sanguíneos sobre un muestreo aleatorio que incluyó a 167 enfermas de la serie total de CM femenino mostró una distribución similar a la que se encuentra en la población gallega. Siendo los grupos sanguíneos O y A los más comunes y el AB el menos frecuente (Tabla XXV). • El Sistema de Bloom-Richardson con la modificación de Nottingham es el método empleado para establecer el Grado Histológico, siguiendo este sistema observamos que el 51,3 % de los CM de nuestra serie se correspondían con carcinomas de Grado III (pobremente diferenciados), el 30,9 % a Grado II (moderadamente diferenciados) y el 17,8 % a carcinomas Grado I (bien diferenciados) (Tabla XXVII). Fisher y cols.254 obtiene los siguientes porcentajes en relación con el grado de diferenciación (66 % grado III, 23 % grado II y 11 % grado I), mientras que Elston255 observa una menor frecuencia de tumores pobremente diferenciados: 46 % grado III, 37 % grado II y 17 % grado I. Curiosamente, en los porcentajes obtenidos en nuestra serie tienen valores intermedios en relación a estos dos autores. Estas variaciones porcentuales en la 153 graduación histológica entre las diferentes series pueden explicarse, en parte, por diferencias reales en las diferentes poblaciones de enfermas estudiadas, pero también por la subjetividad de los investigadores256. • En cuanto a la clasificación por subtipos histológicos, los resultados muestran como, con independencia de la serie analizada, el subtipo histológico más frecuente (80 %) fue el CDI NOS (Carcinoma Ductal Infiltrante, sin otra especificación), seguido del Carcinoma Lobulillar Infiltrante (4,4 % ó 7,7 %). • El 5,3 % (70 de 1215) de los carcinomas se acompañaron de un componente intraductal extenso (CIE). En un estudio previo sobre factores pronósticos de un miembro de nuestro grupo257, el 13,3 % (20 de 150) de los carcinomas se acompañaron de un componente intraductal extenso. Estos carcinomas presentaron porcentajes de supervivencia discretamente inferiores; no obstante la presencia de CIE no se acompañó de diferencias significativas (p > 0,05) en relación con la supervivencia. La presencia de Enfermedad de Paget fue del 1,3 % (17 de 1313 CM) la cual coincide con la de otros autores 258,259 que oscila entre el 1-3 %. • El tamaño medio de los 1195 CM fue de 2,67 cm (DS 1,76). Al estudiar las categorías pT de la clasificación TNM (Tabla XXXIV), observamos que prácticamente la totalidad de los casos se agrupan en las categorías pT1 y pT2 (tumores menores de 5 cm.). Al estudiar la afectación ganglionar (pN) de la serie total de CM femenino, vemos que poco más de la mitad de los casos (51,2 %) está libre de la misma (Tabla XXXV). En las Tablas XXXVIII y XXXIX mostramos los Estadios TNM de la serie total, observando que 60 % de las enfermas de CM se corresponden con los Estadios I y IIA. Destacamos también que hasta un 2,4 % de las mujeres fueron diagnosticadas con enfermedad diseminada de inicio (Estadio IV). • Se estudio la supervivencia global con un seguimiento máximo de 25 años sobre un total de 1303 enfermas de CM (figura 15). Durante este período se han registrado 447 muertes (34,3 %), habiendo sido censurados un total de 856 enfermas (65,5 %).