Tratamiento odontológico integral de personas con discapacidad severa bajo anestesia general: una evaluación retrospectiva (1997-2014)

TESE DE D OUTORAMENTO TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD SEVERA BAJO ANESTESIA GENERAL: UNA EVALUACIÓN RETROSPECTIVA (1997-2014) Ana María Branco Fernández ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN CIENCIAS ODONTOLOXICAS SANTIAGO DE COMPOSTELA 2018 DECLARACIÓN DO AUTOR/A DA TESE Tratamiento odontológico integral de personas con discapacidad severa bajo anestesia general: una evaluación retrospectiva (1997-2014) D./Dna. Ana María Branco Fernández Presento a miña tese, seguindo o procedemento axeitado ao Regulamento, e declaro que: 1) A tese abarca os resultados da elaboración do meu traballo. 2) De selo caso, na tese faise referencia ás colaboracións que tivo este traballo. 3) A tese é a versión definitiva presentada para a súa defensa e coincide coa versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio doutros autores nin de traballos presentados por min para a obtención doutros títulos. En Santiago, 12 de Xuño de 2018 Asdo.: A UTORIZACIÓN DO DIRECTOR / TITOR DA TESE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD SEVERA BAJO ANESTESIA GENERAL: UNA EVALUACIÓN RETROSPECTIVA (19972014) D. Javier Fernández Feijoo D. JacoboLimeres Posse INFORMAN: Que a presente tese, correspóndese co traballo realizado por D/Dna. Ana María Branco Fernández, baixo a miña dirección, e autorizo a súa presentación, considerando que reúne os requisitos esixidos no Regulamento de Estudos de Doutoramento da USC, e que como director desta non incorre nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. En Santiago, 14 de Xullo de 2018. Asdo.: Asdo.: AGRADECIMIENTOS Si miro atrás y repaso detenidamente todas las personas que colaboraron de forma directa o indirecta en este trabajo, a lo largo de estos casi 10 años, me doy cuenta que no he recorrido el camino en solitario. En mi último curso de la Licenciatura tuve la maravillosa oportunidad de colaborar en la Unidad de Odontología para personas con Necesidades Especiales, y desde ese momento la Odontología dejó de ser una carrera para convertirse en mi pasión. Años después, y por circunstancias de la vida, he podido conocer en primera persona lo que implica el término discapacidad. Como digo desde hace un par de años, “he pasado de ser una odontóloga especialista en pacientes discapacitados, a ser una odontóloga discapacitada que no puede tratar a sus pacientes como antes”. Actualmente el impulso para finalizar esta tesis no ha sido sólo el orgullo del trabajo bien realizado, sino más bien una ofrenda a todas esas personas que me han ayudado en los momentos duros, y que me han animado a finalizar este proyecto. Por todo esto, deseo expresar mi más afectuoso y sincero AGRADECIMIENTO: En primer lugar al Catedrático D. Pedro Diz Dios, que me abrió las puertas como alumna colaboradora en su Unidad. Gracias por apoyarme en este y tantos otros proyectos, y por seguir confiando en mí para finalizar este trabajo a pesar de los imprevistos. A uno de mis maestros clínicos, profesor Dr. Javier Fernández Feijoo. Estar a tu lado es sinónimo de aprender a hacerlo todo “perfecto”. Tú me abriste el horizonte del quirófano y la Anestesia General, y quedé fascinada al verte trabajar. Meticulosidad, perfección en estado puro, y calidad en los tratamientos son tu marca característica. Gracias por dejarme aprender de ti, tu paciencia, y tu implicación. A mi otro maestro, Sr. Vicedecano Dr. Jacobo Limeres Posse. Trabajar contigo mano a mano durante años ha sido para mí una gran lección. La ética, la empatía, el compañerismo, el cuidado de los detalles en la atención al paciente especial, es algo que nos has inculcado a todos los que hemos tenido la suerte de aprender y trabajar contigo en clínica. Al Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Médico-quirúrgico de Conxo, del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, en especial a los doctores Dr. Juan Medina Henríquez, y Sr. Decano Dr. Julián Alvarez Escudero. A mis maestras de Ortodoncia en Pacientes Especiales, Dra. Maite Abeleira Pazos y Dra. Mercedes Outumuro Rial, porque habéis sido y sois el compañerismo y la excelencia en el trato al paciente. Porque a lo largo de los años no habéis perdido ni un ápice de vuestra empatía y delicadeza con los pacientes. Gracias por haberme dejado colaborar con vosotras y empaparme de vuestros conocimientos. Sencillamente, gracias por ser así. A todos mis compañeros de la Unidad de Pacientes Especiales, “masterinos”y colaboradores, este trabajo es el fruto de vuestro esfuerzo diario. A mi querida amiga “Almu”, porque en los últimos años esta tesis ha sido un tema repetitivo en nuestras conversaciones. Gracias por todo lo vivido, y lo que nos queda. Eres una referencia para mí como profesional de la Medicina. A mi familia y amigos, Tami, Mirella, María, Victor, Viky,… porque siempre me habéis animado a finalizar este proyecto, y en especial a mis “chicas de la mili”, que tan bien me comprenden. To my New Yorkers´family because you were always so proud of me!. A mi amiga y compañera de Odontología militar Victoria, gracias por tus ánimos continuos. A mis otros maestros, mes amis Paul et Corinne, parce que vous êtes ma famille. Gracias por inculcarme tantos conocimientos no escritos.Tarifa super team, Danke familie! A mis antiguos compañeros y jefes de Santoña y Viveiro de los que tanto he aprendido. A mis compañeros y amigos de Dental Mosteiro, Fran, Ana y Juan, por soportarme y animarme. Me demostráis que no importa la distancia ni el tiempo. Gracias. A mis compañeros de la carrera de Medicina (¡los mutantes!), Denisa, Fer y Angelo, por ayudarme en Medicina con los apuntes y el estudio para poder terminar este trabajo. A mis mascotas, Tarzán, Panita, Lola y Darko, por tantas horas a mis pies haciéndome compañía mientras escribía este trabajo. A Rubén, esposo, compañero y amigo, porque a lo largo de estos años siempre me has animado a continuar, por muy duro que fuera el momento o muy débil mi salud. Por comprender y respetar todo el tiempo que te he quitado para realizar este trabajo. tesis. A mi abuela Anita. D.E.P. Por ti me dedico a esto. Te hubiera gustado verme leer esta Y por último, pero no menos importante, a nuestros queridos pacientes, porque ellos son nuestro motor diario. Porque las largas jornadas de trabajo, físico y mental, se gratifican con sus sonrisas y sus agradecimientos. A vosotros nos debemos. Mientras haya personas con necesidades especiales, deberían existir unidades de atención odontológica con profesionales especialistas llenos de vocación. 4. RESULTADOS 54 4.1.ANALISIS COLECTIVO DESCRIPTIVO DE DE ESTUDIO Y LAS DE CARACTERISTICAS DEL LOS PROCEDIMIENTOS 1.3.11. Tratamiento odontológico 41 1.3.12. Recuperación y criterios de alta 42 1.3.13. Medicación y cuidados postoperatorios 44 1.3.14. Complicaciones 44 2. JUSTIFICACION Y OBJETIVOS 46 3. MATERIAL Y METODOS 48 3.1. GRUPO DE ESTUDIO 48 3.2. RECOGIDA DE DATOS 48 3.2.1. Aspectos generales 48 3.2.2. Características de los procedimientos odontológicos realizados 51 3.2.2.1.Diagnóstico odontológico principal 51 3.2.2.2.Modalidades de tratamiento odontológico 52 3.2.2.3.Combinación de modalidades de tratamiento odontológico 52 3.2.2.4.Duración 52 3.3. ANALISIS ESTADISTICO 53 ODONTOLOGICOS EFECTUADOS 54 4.1.1. Características generales del colectivo de estudio 54 4.1.2. Diagnóstico odontológico y procedimientos terapéuticos 4.2.INFLUENCIA DE LA EDAD EN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Y 55 LA DURACION DE LAS INTERVENCIONES 61 4.2.1. Características generales del colectivo de estudio según la edad 61 4.2.2. Diagnóstico odontológico y procedimientos terapéuticos según la edad 62 4.3.INFLUENCIA DE LA PATOLOGIA SISTEMICA EN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Y LA DURACION DE LAS INTERVENCIONES 66 4.3.1. Características generales del colectivo de estudio según la patología sistémica 66 4.3.2. Diagnóstico odontológico y procedimientos terapéuticos 67 4.4.INFLUENCIA DE LA EXPERIENCIA DE LOS PROFESIONALES EN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Y LA DURACION DE LAS INTERVENCIONES 73 4.4.1. Características generales del colectivo de estudio según la experiencia 73 4.4.2. Diagnóstico odontológico y procedimientos terapéuticos según la experiencia 74 5. DISCUSION 81 -Limitaciones metodológicas 81 5.1. CARACTERISTICAS GENERALES DEL COLECTIVO DE ESTUDIO Y DE LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS EFECTUADOS 83 5.2. INFLUENCIA DE LA EDAD EN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Y LA DURACION DE LAS INTERVENCIONES 88 5.3. INFLUENCIA DE LA PATOLOGIA SISTEMICA EN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Y LA DURACION DE LAS INTERVNCIONES .. 93 5.4. INFLUENCIA DE LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO PROFESIONAL EN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Y LA DURACION DE LAS INTERVENCIONES 95 6. CONCLUSIONES 100 7. REFERENCIAS 102 1 1.INTRODUCCION 1.1. DISCAPACIDAD Y ODONTOLOGIA 1.1.1. Definición y aspectos epidemiológicos La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la discapacidad como “cualquier restricción o carencia resultado de una deficiencia, la capacidad de realizar una actividad en la misma forma o grado que se considera normal para un ser humano”. Esta definición hace referencia a actividades complejas e integradas que se esperan de las personaso delcuerpo en conjunto, como puedenser las representadas por tareas, aptitudes y conductas (World Health Organization, 2013). En nuestro país, los datos estadísticos más fiables sobre la discapacidad proceden de los últimos 10 años. Según el censo elaborado en España en la última década,el número total de habitantes se ha incrementado desde los 39.852.651 del año 1998, hasta los 46.528.966 recogidos en el censo de 2017 del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2018). Desde una óptica más “regional”, este notable incremento poblacional en España no se ha trasladado a nuestra Comunidad Autónoma. Así, en la última década, de 2.724.544 habitantes en 1998 se ha pasado a una cifra de 2.700.970 en 2018, lo que supone una disminución de más de 23.000 habitantes, según los datos del Instituto Gallego de Estadística (IGE, 2018). Se estima que en España alrededor de un 9% de la población presenta algún tipo de discapacidad, lo que equivale a 3.847.900 personas. En su mayoría están asociadas a patologías osteoarticulares, cardiovasculares y sensoriales (visuales y auditivas principalmente). Al igual que ocurre con los datos de población, las cifras de personas con algún tipo de discapacidad reconocida en las diferentes comunidades autónomas arrojan datos muy heterogéneos, siendo nuestra comunidad la que está a la cabeza de personas con algún tipo de discapacidad. Según datos de la Consellería de Política Social de la Xunta de Galicia, en el año 2017 tenían algún tipo de discapacidad 321.866 personas, lo que equivale a un 11,9% de la población. De ellos, presentan algún tipo de discapacidad física 172.958 personas, 44.965 discapacidad intelectual, 47.163 discapacidad mental, y 43.200 sensorial (Consellería de Política Social, 2018). 2 1.1.2. Derecho a la salud oral Se ha constatado que la patología bucodental, supone un problema básico de salud que afecta a prácticamente todo el colectivo de pacientes con necesidades especiales (PCNE) (Prabhu et al, 2010; Roberts et al; 2009; Messieha et al, 2007). Diversos autores afirman que los problemas odontológicos más comunes en este colectivo suelen ser la caries y sus complicaciones, y la enfermedad periodontal (Sigal, 2009; Boulet et al, 2009; Idaira et al, 2008). Otros estudios señalan también otras patologías del ámbito estomatognático que pueden pasar desapercibidas por la presencia de condiciones sistémicas severas o debido a cuadros odontológicos más graves (Ananthanarayan et al, 1998). Entre ellas destacan los problemas ortodóncicos (patrones eruptivos irregulares, maloclusiones, etc.), el bruxismo, las autolesiones (figura 1), las alteraciones de la secreción salival (babeo, xerostomía, etc.) o los traumatismos (Rada, 2013; Loyola et al, 2004). Figura 1. Paciente con alteraciones conductuales que se induce autolesiones por mordisqueo en la cavidad oral. 3 Tal y como sugirieron varios autores (Sheller et al, 2003; Gabre P, 2000) la presencia de este tipo de patologías generalmente se asocia a dos tipos de circunstancias: las derivadas de la propia patología sistémica del paciente y las asociadas a circunstancias propias del entorno. Las principales características del primer grupo se resumen en la tabla 1. Tabla 1. Principales factores predisponentes de la aparición de patología oral en Pacientes Con Necesidades Especiales asociados a su patología sistémica. Alteraciones del comportamiento y trastornos conductuales Malformaciones cráneo-faciales Déficits inmunológicos Medicación (difenilhidantoínas, etc.) Alteraciones en la composición y secreción salival Alteraciones del tono de la musculatura orofacial Alteraciones de la forma, número y estructura dental Hábitos y parafunciones Wong et al. (Wong et al, 1997) en su estudio ratificaron que todas estas circunstancias y otras específicas de determinadas enfermedades sistémicas (figura 2) favorecen una mayor prevalencia de patología orofacial. De Nova et al. (De Nova et al, 2007) en una serie de pacientes pediátricos, determinaron que las mayores necesidades estaban relacionadas con los problemas médicos, y las alteraciones conductuales. En este sentido, Chi et al. (Chi et al, 2010) encontraron relación entre la severidad de la patología sistémica y la necesidad de tratamiento dental bajo anestesia general (AG). Por su parte, Milano et al. (Milano et al, 2006) en 2006 hallaron en niños asmáticos, una relación directa entre usar el inhalador más de 2 veces al día y mayores índices de caries tanto en dientes deciduos como en definitivos. Son numerosos los estudios que relatan que estas situaciones demandan un mayor número de cuidados odontológicos tanto desde el punto de vista asistencial como de 4 índole preventivo en este colectivo (Sari et al, 2014; Carracedo et al, 2007; Agustí et al, 1999). Figura 2. Radiografía panorámica de un paciente con síndrome de Down y enfermedad periodontal severa asociada a su diagnóstico sistémico. 1.1.3. Estado de salud oral 1.1.3.1. Causas orales La patología bucodental, supone un problema básico de salud que afecta a prácticamente todos los PCNE, (Prabhu et al, 2010; Roberts et al, 2009; Messieha et al, 2007). Algunos estudios han señalado que los problemas odontológicos más comunes en este colectivo suelen ser la caries, sus complicaciones, y la enfermedad periodontal (Morgan et al, 2012; Boulet et al, 2009; Sigal, 2009; Idaira et al, 2008). La higiene oral deficiente es un factor importante en el desarrollo de patología bucodental, en varios estudios realizados a tutores de niños con necesidades especiales se constató que sus hábitos de higiene oral eran bastante deficientes (Campanaro et al, 2014; Lewis CW, 2009). Otro factor local lo constituye la dieta blanda y cariogénica (Escribano et al, 2007; Glassman y Miller, 2006; Mouradian y Corbin, 2003). Otras causas de tipo ortodóncico (patrones eruptivos irregulares o maloclusiones), el bruxismo, las autolesiones (figura 1), las alteraciones de la secreción salival (exceso o defecto), o los traumatismos favorecen la aparición de patología oral (Shenoy et al, 2011; Loyola et al, 2004). 5 Diversos estudios constatan que estas circunstancias favorecen, en el colectivo de PCNE y médicamente comprometidos, que existan elevados niveles de caries y secundariamente infecciones de carácter odontogénico, que en ocasiones pueden llegar a cronificarse (Kakaounaki et al, 2006; Cumella et al, 2000; Bhavsar y Damle, 1995). 1.1.3.2. Condicionantes sistémicos Algunos autores señalan que otras patologías del ámbito estomatognático pueden pasar desapercibidaspor la presencia de condiciones sistémicas severasodebido acuadros odontológicos más graves (Ananthanarayan et al, 1998). Factores como la alimentación enteral, la ingesta de varios fármacos (polifarmacia), la dificultad para el uso de la seda dental o la realización de enjuagues con colutorios son elementos que favorecen el acumulo de placa y sarro y determinan una mayor prevalencia de caries y enfermedad periodontal (Martín et al, 2007). Las alteraciones conductuales derivadasde sus patologías sistémicas pueden estar presentes en algunos de estos pacientes y en muchas ocasiones imposibilitan el tratamiento odontológico bajo anestesia local por lo que es necesario el uso de AG (Morgan et al, 2012; Glassman P, 2005). En estos pacientes los cuadros dolorosos derivados de algunas patologías orales pueden desencadenar situaciones de agresividad quedificulten todavía másel tratamiento odontológico (Shimazaki et al, 2003; Whyman et al, 1995). En los PCNE que presentan alteraciones inmunológicas, la patología infecciosa oral se asocia a un mayor riesgo de diseminación a otros órganos o tejidos de los agentes patógenos y mayor riesgo de infección focal de origen oral (Bartz et al, 2005; Marques da Silva et al, 2004). 1.1.3.3. Condicionantes sociales Algunos estudios señalan que una serie de circunstanciaspropias del entorno personal y familiar de los pacientes con necesidades especiales actúan sinérgicamente con los anteriores y favorecen la aparición de patología dental (Tate et al, 2002; Almeida et al, 2000; Martens et al, 2000). Factores como las bajas expectativas de salud oral y la falta de interés del personal encargado de los cuidados de estos pacientes, el bajo poder adquisitivo y los escasos conocimientos en salud oral de gran parte de los tutores intervienen de una forma importante en las mayores posibilidades de sufrir 6 patología bucodental (Stapleton et al, 2007). En la tabla 2 se muestran los principales factores asociados al entorno del paciente que pueden predisponer a la aparición de patología oral. Tabla 2. Factores asociados a su entorno que predisponen a la aparición de patología oral en Pacientes Con Necesidades Especiales. Poca motivación hacia la salud oral Carencias formativas en hábitos de salud oral Dieta inapropiada (generalmente blanda y rica en hidratos de carbono y sacarosa) Institucionalización Limitaciones en el acceso a los cuidados odontológicos Dificultad en encontrar odontólogos dispuestos a tratarlos Acceso a Unidades Odontológicas especializadas 1.1.4. Acceso a los cuidados odontológicos Elacceso a la asistenciaodontológica enel colectivode PCNE se puede enfocar desde una triple perspectiva. La primera es aquella que depende principalmente del entorno y el propio paciente (Wehby et al, 2017; Klaassen et al, 2008; Vermeulen et al, 1991) como pueden ser la conscienciación de la importancia de la salud oral, la reticencia o miedo al tratamiento dental, las barreras físicas o arquitectónicas, las limitaciones geográficas y las motivaciones económicas. Otros factores son aquellos que pertenecen a la responsabilidad de los profesionales responsables de tratar a estos pacientes (Thomson et al, 2010; Waldman et al, 2000; Oliver y Nunn, 1996), entre estos se encuentran la sensibilidad/empatía hacia la problemática de este colectivo, el interés por realizar una formación específica y la dotación de los recursos materiales y humanos para poder desarrollar esta asistencia. En España el ratio odontólogos/habitantes disminuyó desde 1/1882 en 2008 hasta 1/1306 en la actualidad (ConsejoGeneralde Dentistas, 2017). Esteaumento enelnúmerode dentistasno ha tenido un impacto significativo en la asistencia odontológica de los PCNE, que sigue teniendo importantes dificultades en el acceso al tratamiento dental (Prabhu et al, 2010; Eaton et al, 1998). El tercer punto de vista lo constituyen aquellos factores que dependen del Sistema Sanitario de cada país, de su estructura sanitaria yde la existencia de unidades especializadas en el tratamiento odontológico de estos pacientes (Chi et al, 7 2014). En los EE. UU. existen en algunos estados leyes específicas para el tratamiento de este colectivo de pacientes (Roberts et al, 2009). En España los servicios odontológicos ofertados difieren sensiblemente entre las distintas autonomías (Corcuera et al, 2014; Bruna et al, 2007). La escasa predisposición al tratamiento de estos pacientes se basa en que muchos dentistas generales no se consideran preparados para realizar con garantías estos tratamientos debido a una escasa formación recibida durante su formación pregraduada (Dao et al, 2005; Waldman et al, 2000). Con una formación adecuada un importante número de pacientes de estas características podrían ser tratados por odontólogos generalistas en sus consultas privadas, sin embargo, debido al desconocimiento en el manejo de las necesidades propias de la patología sistémica y el miedo a reacciones inesperadas que pueden presentarse, condicionan que la mayoría de los odontólogos generalistas los deriven a clínicas especializadas (Chi et al, 2014; Macgiolla et al, 2016). Varios autores (Young et al, 2016; Monteserín et al, 2015) proponen la formación de odontólogos especialistas en el manejo odontológico de este tipo de pacientes. La formación especializada en este campo existe desde hace poco tiempo. En algunos países como Reino Unido, esta formación no es homogénea y sus contenidos están condicionados a la escuela en donde se realice (Morgan et al, 2012; Ohtawa et al, 2012). Otros aspectos a tener en cuenta en relación al acceso a los cuidados odontológicos, son aspectos relacionados con las políticas de los gobiernos en materia de igualdad, que deben integrar a los PCNE en un acceso total a los cuidados sanitarios entre los que se encuentran los odontológicos (Messieha et al, 2007;Agustí et al, 1999). 1.1.5. Tratamiento odontológico El uso de la AG para el tratamiento odontológico en los PCNE es común en los países desarrollados y ha repercutido notablemente en la mejora de la calidad de la salud oral de estos pacientes (Thomson y Malden, 2011). La calidad de vida de los familiares y tutores de este tipo de pacientes muchasocasiones se ve afectada por algunas situaciones como la necesidad de mayores cuidados, la perdida de días de trabajo, y la resolución de conflictos entre miembros de la familia derivados de las circunstancias especiales de estos pacientes (Thomson y Malden, 2011). El oral health-related quality of life (OHRQoL) es un índice que surgió en los años 70 con el fin de evaluar el impacto físico, psicológico y social que las patologías bucales tienen en el individuo (Allison et al, 1997). Algunos problemas habituales en 14 14 Que experimentan rabietas muy violentas y alteraciones conductuales o del comportamiento. Que acuden en situaciones de urgencia, como traumatismos, en que lo que premia es la atención inmediata, especialmente en pacientes muy pequeños. Las técnicas más utilizadas son: los abrebocas, la mano sobre boca, el control físico por parte del profesional y el control físico mediante dispositivos específicos (Eaton et al, 1998). Dentro de la denominación “Abrebocas” se engloban un variado grupo de instrumentos diseñados para lograr y mantener una apertura bucal compatible con la realización del tratamiento dental. Al mismo tiempo, se mantiene bajo control el reflejo de mordida. Algunos ejemplos son los abrebocas de pinza, los bloques de mordida de silicona o los abrebocas individualizados mediante depresores linguales de madera (figura 6). Figura 6. Ejemplos de abrebocas de uso odontológico (cuña de silicona y abrebocas tipo “Mol t”). La técnica de “Mano sobre boca” se usa para restablecer la cooperación en el paciente en situaciones en las que el paciente experimenta una rabieta repentina y desproporcionada a la situación que está viviendo. Se realiza colocando la mano del 15 15 profesional sobre la boca del paciente, y con voz adecuada se le explica que se retirará la mano cuando su cooperación se restablezca. La finalidad es captar la atención del paciente para que escuche al profesional, yque cese en su conducta inapropiada (Fanning, 1995). El“Control oRestricción física”, consistenenlainmovilización del paciente por parte del profesional (que sujeta la cabeza del paciente), y el personal auxiliar (que interceptan los brazos y las piernas). También puede efectuarse mediante dispositivos específicamente diseñados a tal efecto. Existen múltiples variantes según el número de operadores que realizan la restricción, y según el objetivo que se pretende conseguir: limitar movimientos, evitar ciertos reflejos, inmovilizar completamente, etc., (Loo et al, 2009). El profesional y el auxiliar deben permanecer atentos a las reacciones del paciente ya que en el transcurso de una sesión de tratamiento el paciente puede pasar por episodios de mayor o menor agitación y en determinados momentos el empleo de la restricción física puede resultar innecesario (Romer, 2009). El “Control físico mediante dispositivos” es utilizado cuando se requiere la limitación física de todo el cuerpo. Se usan toallas,sábanas, cinchas o dispositivos comerciales como el PediWrap, consistente en dispositivo de nylon con cierres de velcro, o el Papoose Board (PB). El PB es el dispositivo más difundido y consiste en una tabla rígida con un saco de tela que se posiciona sobre el sillón dental y dentro del cual se coloca al paciente. Al cerrarlo las extremidades superiores e inferiores del paciente quedan inmovilizadas. Si es necesario, el sistema también puede limitar la capacidad de movimientos de la cabeza mediante la aplicación de una cincha alrededor de la cabeza (Scullyet al, 2007). El empleo del PBpermiteal odontólogo yauxiliar no tener que ejercer restricción física directa sobre el paciente y poder trabajar más rápidamente (Fanning et al, 1997). Según una encuesta realizada a madres de niños poco colaboradores en los que se utilizó el PB, un 96% pensaban que el PB era necesario para mejorar el tratamiento dental, el 86% permitirían utilizarlo en sus otros hijos, y un 78% creían que el uso del PB no conllevaría un efecto negativo posterior en sus hijos (Frankel et al, 1991). No obstante, en las técnicas de Enfoque Físico, es fundamental seleccionar correctamente el tipo de paciente, ya que no todos son susceptibles de usarlo. En algunos países, desde el punto de vista de la normativa legal y de aspectos 16 16 éticos, está prohibido empleo de la restricción física en los pacientes especiales, lo que constituye una limitación para el tratamiento, de estos pacientes en las consultas dentales. En estos casos está indicada la AG antes que la restricción física (Bridgman y Wilson, 2000; Connick et al, 2000). Se han descrito otros métodos de control conductual en el gabinete odontológico como técnicas de distracción y de relajación, la hipnosis, la musicoterapia o la acupuntura sin embargo no han demostrado contrastadamente su eficacia clínica (Aitken et al, 2002). Respecto a la aplicación de las técnicas anteriormente descritas en PCNE, se ha constatado que debe hacerse de manera individualizada, ya que no siempre reaccionan del mismo modo ante los mismos estímulos, especialmente en ciertos colectivos como los TEA (Klein y Nowak, 1999). 1.2.2. Técnicas farmacológicas El siguiente escalón en el control del miedo y la ansiedad en el gabinete odontológico lo constituye el empleo de terapias farmacológicas para la depresión de la consciencia en sus diversos grados, sedación y AG. La sedación conlleva una serie de efectos farmacológicos como son la ansiolisis, amnesia, sueño y relajación que resultan esenciales para el control conductual. Además, la anestesia local puede ser usada en combinación con las técnicas farmacológicas de sedación,denominándose a la terapiaresultante“Analgesia”(British Society for Disability and Oral Health, 2009). La sedación y analgesia en combinación proporcionan dos tipos de beneficios: 1. Permite a los pacientes tolerar procedimientos molestos sin ansiedad, disconfort o dolor y evitar las consecuencias derivadas de los mismos. 2. En niños y pacientes no cooperadores permite realizar las intervenciones, que, aunque no sean dolorosas o desagradables, requieren que el paciente esté quieto y el odontólogo pueda trabajar con seguridad y confort. La American Society of Anesthesiologists (ASA) utiliza el término Sedación y Analgesia para definir una técnica en la que “…la utilización de una o varias drogas produce un estado de depresión del sistema nervioso central, que permite a los pacientes tolerar procedimientos desagradables o dolorosos mientras mantienen una adecuada 17 17 función cardiorrespiratoria y la capacidad de responder adecuadamente a órdenes verbales y/o estimulación táctil...” (American Society of Anesthesiologists, 2016). En la actualidad existen guías realizadas por diferentes sociedades de anestesiología como la ASA, la European Society of Anesthesiology (ESA), y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), para que profesionales no especialistas en Anestesiología puedan llevar a cabo técnicas de sedación bajo condiciones de seguridad (Bascones et al, 2000; ASA, 1996; Hitchcock, 1991). Se considera que el “sedante ideal” en Odontología debería reunir las siguientes características: Efecto ansiolítico. Elevar el umbral de dolor. Provocar amnesia. Fácil administración. Ser cómodo para los pacientes. Rápida efectividad máxima. Fácilmente controlable. No inducir depresión respiratoria. Rápida desaparición del efecto. No tener efectos secundarios. Barato. Actualmente no existe un fármaco que reúna todas estas cualidades, por ello se emplean distintos fármacos que reúnen muchas de estas propiedades. A la hora de establecer grados de depresión de la consciencia provocados por agentes sedantes, la ASA establece los siguientes niveles: Sedación Consciente (SC): consiste en un estado leve de depresión del nivel de consciencia inducido farmacológicamente, en el que el paciente presenta una percepción alterada de los estímulos (figura 7). Sedación Profunda (SP): es un estado de depresión moderado de la consciencia inducido farmacológicamente durante el cual los pacientes no se despiertan fácilmente, pero responden a estímulos repetidos o dolorosos. 18 18 Anestesia General (AG): es un estado de pérdida de consciencia reversible inducido farmacológicamente, durante el cual los pacientes no se despiertan aún frente a estímulos dolorosos (figura 7). Figura 7. Control Conductual Avanzado. A Sedación Consciente. B Anestesia General Los distintos efectos sobre la consciencia y los órganos y sistemas se representan en lo que clásicamente se denomina las “Fases de la Anestesia”. Estos efectos fueron definidos por Guedel en 1937 (Guedel, 1937) en base al éter, que fue el primer anestésico en utilizarse, pero a día de hoy continúa teniendo validez para establecer las distintas etapas de la sedación y AG. Se establecen clínicamente cuatro períodos a medida que los fármacos alcanzan una mayor concentración a nivel cerebral y producen una mayor depresión del sistema nervioso central comenzando por la corteza cerebral hasta finalizar en el bulbo raquídeo (figura 8). El grado de control de la ansiedad que se requiere en el ámbito de la Odontología, oscila generalmente entre la ansiolisis superficial (controlada con fármacos ansiolíticos por vía oral) y la SC, llegando en raras ocasiones a la SP. 19 19 Figura 8. Fases de la Sedación y Anestesia definidas por Guedel. Fase 1. Analgesia. Paciente consciente y sin dolor Fase 2. Excitación. Respuesta exagerada a reflejos/estímulos NO dolorosos Alteraciones en el control de la respiración Fase 3. Anestesia Quirúrgica Relajación. Normalización de los movimientos respiratorios Fase 4. Parálisis Bulbar Parada cardiorrespiratoria Fases 1-2 Sedación Consciente. 2-3 Sedación Profunda. 3-4 Anestesia General. 1.2.2.1. Sedación Consciente La Sedación Consciente (SC) (Fase 1) es un estado médicamente controlado de disminución del nivel de consciencia en el que los reflejos protectores están conservados. Los pacientes pueden mantener la vía aérea permeable y responden adecuadamente a un estímulo físico o a una orden verbal (este es el motivo por el que se denomina SC). Es un término que en muchos ámbitos se ha descartado y se ha sustituido por el de Sedación y Analgesia (British Society for Disability and Oral Health, 2009). Un ejemplo clásico es la sedación por inhalación de Óxido Nitroso (N2O),que es una técnica frecuentemente empleada en Odontología en países como Reino Unido o Estados Unidos (figura 7). Su efecto sobre el organismo es exclusivamente físico, pues no se metaboliza ni se incorpora químicamente a ningún tejido corporal, y es eliminado por los pulmones sin haber experimentado ninguna transformación. La acción del N2O aparece tan rápido como desaparece. Su efecto radica en que, al ocupar espacio en los alvéolos, desplaza al oxígeno (O2), y se consigue con ello que el paciente esté somnoliento y relajado. La técnica consiste en hacer que el paciente respire simultáneamente N2O y O2. Inicialmente se administran concentraciones bajas de N2O, que se incrementan de forma progresiva hasta llegar a un máximo del 70%, nivel que no se debe sobrepasar para evitar el riesgo de intoxicación. Para revertir el efecto se aumenta progresivamente la concentración de O2inspirado en el cuerpo para expulsar por completo el N2O de los pulmones (Faulks et al, 2007). Se 20 20 recomienda que, para una sedación más segura, el odontólogo que realiza en tratamiento dental no sea el responsable de administrar la sedación. Varios autores afirman que con el uso de la AG para el tratamiento restaurador, se obtienen mejores resultados, en cuanto a su calidad, que los realizados con SC. Esta mejoría se relaciona más con la mayor calidad del aislamiento dental que se consigue al realizar los tratamientos bajo AG que la que se obtiene en la SC (Tate et al, 2002; Eidelman et al, 2000). 1.2.2.2. Sedación Profunda La Sedación Profunda (SP) (Fase 2) es un estado de hipnosis profunda no anestésica. Para su administración se requiere siempre la presencia de un anestesiólogo. Hay pérdida parcial de los reflejos de defensa, no hay respuesta a estímulos verbales y los reflejos de deglución y tusígeno están deprimidos. Se mantiene la respiración espontánea pero la frecuencia respiratoria se enlentece yse relajan los músculosfaríngeos. El paciente no despierta fácilmente, pero responde a estímulos repetidos o dolorosos. No es necesaria la intubación endotraqueal pero, para evitar el compromiso de la vía aérea, se emplean cánulas tipo Guedel y mascarillas laríngeas (Figura 9). Se debe monitorizar la saturación de O2y la presión arterial del paciente. La ventaja que ofrece esta técnica respecto a la AG es que el tiempo de recuperación es mucho más corto, y en general presenta mejores índices de aceptación entre los pacientes. Debido a la necesidad de contar con la presencia de un anestesiólogo, es menos frecuente en odontología. Las fases de la sedación dependen de la dosis de los fármacos empleados, de la vía de administración y de la respuesta individual. En algunas situaciones para la realización de una SP se emplean los mismos fármacos a dosis más elevadas (Lalwani et al, 2007). Las mejoras en las técnicas de SP han contribuido a disminuir el empleo de la AG en el tratamiento odontológico de este colectivo de pacientes (Malamed et al, 2003). Existen una serie de circunstancias que se han descrito como contraindicación para el empleo de técnicas de sedación. Estas situaciones requieren de una estricta valoración individual por parte de un anestesiólogo que determinará si existe realmente tal contraindicación: Vías aéreas anómalas. Historia de apnea obstructiva del sueño. 21 21 Insuficiencia respiratoria. Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. Enfermedad neuromuscular. Medicación anticonvulsiva. Tratamiento con opiáceos. Infección activa del tracto respiratorio. Alergias conocidas a la medicación que se va a utilizar. Reacción adversa previa. Aumento de la presión intracraneal. Bajo nivel de consciencia. Embarazo (fundamentalmente en sedación con N2O). Neonatos y niños menores de un año. Rechazo del paciente o sus responsables. Figura 9. Técnica de SP mediante mascarilla laríngea. 22 22 1.2.2.3. Anestesia General Esta técnica siempre debe estar bajo la responsabilidad de un anestesiólogo. Se alcanza la fase de AG cuando se produce una pérdida de consciencia controlada y reversible, acompañada por una pérdida parcial o total de los reflejos defensivos, incluyendo la capacidad de mantener independientemente la vía aérea y de responder a órdenes verbales. Los planos 1 y 2 de la Fase 3 de la Anestesia, son los ideales para la realización del tratamiento dental bajo AG. No se debe alcanzar la Fase 4 de la Anestesia, ya que se pone en serio peligro la vida del paciente. Existe un documento de referencia sobre el empleo de sedación yAG en Odontología que es el denominado “Informe Poswillo” (Hitchcock, 1991). En este informe se recogen más de 50 recomendaciones orientadas a reducir el riesgo de muerte o reacciones adversas durante el tratamiento dental, incluyendo los tratamientos bajo AG. Estas recomendaciones surgieron tras la investigación de las muertes de 8 pacientes (5 de ellos pediátricos) sometidos AG entre los años 1996-1999 en el Reino Unido (British Society for Disability and Oral Health, 2009). Después de 1998 y como consecuencia de la aparición de las recomendaciones del General Dental Council, la práctica de la AG se restringe a centros hospitalarios, y es realizada por los anestesiólogos (Park et al, 2008; Messieha et al, 2007). Además, las recomendaciones instan a que se busquen alternativas a la AG, tales como la Anestesia local y la Sedación. Actualmente, el protocolo más comúnmente aceptado para intervenciones odontológicas bajo AG en PCNE es el propuesto por la British Society for Disability and Oral Health (2009). Entre las indicaciones de uso de la AG en Odontología, algunos estudios señalan cierto tipo de patologías sistémicas como el déficit intelectual de etiología desconocida, la parálisis cerebral, la epilepsia, el síndrome de Down, el TEA y los síndromes de baja prevalencia (Machuca et al, 2005; Whittle et al, 1998). No todos los pacientes pertenecientes a estos colectivos son susceptibles de ser tratados bajo AG, ni estas patologías son las únicas indicaciones de uso de AG en Odontología (Shaw y Weatherill, 1996). Siguiendo las directrices más comúnmente aceptadas, el profesional que se plantee el empleo de la AG debe basar su decisión en criterios específicos para minimizar al máximo el uso de esta técnica, indicándola sólo cuando es estrictamente necesaria (Ibricevic et al, 2001; Harrison et Nutting, 2000). En 23 23 general, se aceptan las siguientes indicaciones de uso de la AG para tratamientos odontológico (Messieha et al, 2007). Pacientes médicamente comprometidos o con graves patologías en los que el tratamiento dental en el gabinete es peligroso y requieren monitorización (figura 10). Pacientes no colaboradores con el tratamiento, por deficiencia física, psíquica o edad en los que han fracasado o no se pueden emplear técnicas básicas de control conductual. Pacientes colaboradores pero que precisan de la realización de tratamientos cuya complejidad excede su capacidad de colaboración. Pacientes con necesidades extensas de tratamiento odontológico, imposibles de realizar en el gabinete (figura 11). Pacientes con grandes traumatismos orofaciales o con fracturas de maxilares. Pacientes con grandes necesidades de tratamiento que tienen que recorrer muchos kilómetros para efectuar el tratamiento. Figura 10. Paciente con Angina de pecho inestable que precisa monitorización de signos vitales ante la práctica de un tratamiento odontológico. 30 30 Tabla 3. Clasificación de la ASA del riesgo anestésico.(American Society of Anesthesiologists, 2014). ASA-PS ESTADO FISICO PREOPERATORIO I Paciente sano II Paciente con enfermedad sistémica leve III Paciente con enfermedad sistémica grave IV Paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida V Paciente moribundo que no se espera que sobrevive en las siguientes 24 horas con o sin cirugía VI Paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos serán removidos para donación Los pacientes ASA I y II pueden ser tratados en medio no hospitalario debidamente acondicionado para las intervenciones (por ejemplo, una consulta dental correctamente equipada). Los pacientes pertenecientes de las restantes categorías deberán ser tratados obligatoriamente en régimen hospitalario dotado de los medios y personal adecuados (British Society for Disabilityand Oral Health, 2009). Algunos autores han demostrado que existe mayor riesgo de sufrir complicaciones en el tratamiento dental bajo AG en pacientes especiales englobados en categorías superiores al ASA III (Tabib et al, 2001). Una vez establecido el plan de tratamiento odontológico y tras la valoración anestésica, el paciente o en su caso el representante legal, deben ser informados de los objetivos, beneficios, riesgos, alternativas, limitaciones y posibles complicaciones del procedimiento, tanto desde la óptica odontológica como anestésica (Vinckier et al, 2001; Wong et al, 1997). Se recomienda que el consentimiento se otorgue por escrito un mínimo de 24 horas antes de la intervención. El paciente y/o sus tutores también deberán ser informados de que el consentimiento podrá ser revocado (Scully et al, 2007). 31 31 1.3.4. Instrucciones preoperatorias Las instrucciones preoperatorias se deben explicaral paciente y/o tutores verbalmente y por escrito. La aspiración pulmonar en relación con la AG es una complicación descrita tanto en anestesia de urgencias como en la programada. Las pautas de ayuno preoperatorias se han ido modificando a lo largo de los años. Estas pautas tienen el objetivo de disminuir el riesgo de aspiración pulmonar en relación con la anestesia. Las guías actuales de ayuno preoperatorio para sólidos y líquidos fueron introducidas para reducir el malestar del paciente (hambre, sed, etc.). La pauta de ayuno preoperatorio adecuado es uno de los puntos a tener en cuenta en la preparación del paciente, y entre los objetivos de esta preparación están que el paciente vuelva a su función normal tan rápidamente como sea posible (López et al, 2015). Tabla 4. Protocolo de ayuno previo a una intervención bajo Anestesia General. Paciente Sólidos, dietas líquidas o semilíquidas Líquidos Claros: agua, zumo sin pulpa, té y café sin leche Adultos y niños 6 horas o ayuno desde medianoche 2 horas Lactantes 4 horas leche materna 6 horas otras leches 2 horas 1.3.5. Monitorización La monitorización del paciente debe iniciarse desde antes de administrar la sedación (idealmente a su llegada) y debe mantenerse hasta que abandona el centro (Mirón et al, 2008; Lalwani et al, 2007). Se deben monitorizar los siguientes parámetros: Nivel de consciencia: la respuesta del paciente a un estímulo verbal durante el procedimiento realizado bajo sedación sirve de orientación para valorar su nivel de consciencia. Una correcta respuesta a una orden verbal implica que el paciente es capaz de controlar su propia vía aérea y de respirar profundamente si se le ordena. Las respuestas habladas proporcionan una indicación de que el paciente está respirando. Estas respuestas se pueden sustituir por otras como gestos: apretón de manos, pulgar, etc., pues en intervenciones sobre la boca es difícil que el paciente pueda hablar. La valoración del nivel de consciencia debe realizarse frecuentemente: intervalos de un minuto durante la instauración de la sedación y cada vez que se 32 32 administre una nueva dosis. Una vez que se ha alcanzado un adecuado nivel de sedación el paciente puede despertarse menos frecuentemente paraevitar interferir con el procedimiento. Cuando el paciente solo responde a estímulos dolorosos, significa que está profundamente sedado y se está alcanzando el estado de AG. En el caso de PCNE psíquicos la valoración del grado de consciencia resulta especialmente compleja. Oxigenación: la utilización del pulsioxímetro durante desde el inicio de la sedación es útil para determinar los niveles basales de oxigenación y poder prever situaciones de hipoxemia, reduciendo así el riesgo de complicaciones (figura 16). Una cifra inferior al 90% de saturación de oxígeno debe ser corregida con el aporte suplementario de oxígeno. La utilización del pulsioxímetro no evita la valoración clínica del paciente que sigue siendo imprescindible. Figura 16. Monitorización de la saturación de oxígeno por medio del pulsioxímetro. Ventilación pulmonar: una de las complicaciones más importantes derivadas de la AG la depresión respiratoria. La función ventilatoria puede ser eficazmente 33 33 monitorizada mediante la observación de la respiración espontánea o auscultación de los ruidos pulmonares (monitorización clínica). Pero muchas veces la persona responsable del paciente está a cierta distancia o tiene dificultades para aproximarse al paciente por interferir en el acto quirúrgico. Para evitar estos problemas y facilitar la monitorización se recurre a la capnografía (figura 17). Hemodinámica: la administración de fármacos anestésicos y sedantes puede deprimir la función cardiaca y alterar la compensación del sistema nervioso autónomo. La detección de cambios producidos en la frecuencia cardiaca y presión arterial durante la inducción de la AG mejora las posibilidades de tratamiento precoz. La monitorización continua del electrocardiograma y la presión arterial resulta fundamental para prevenir la aparición de complicaciones (figura 17). Temperatura: debe ser monitorizada en pacientes de riesgo de hipertermia maligna. En el resto de los pacientes debe controlarse a la llegada para descartar procesos agudos de reciente instauración. Registro (gráfica): es importante el registro de los parámetros monitorizados a nivel basal (antes de la inducción), tras la administración de los fármacos y estabilización del paciente, durante la intervención y al final del procedimiento. También se deben registrar los parámetros en los primeros momentos de la recuperación y al proceder al alta del paciente. Este registro proporciona información que puede ser una prueba para determinar la causa de un resultado adverso que pueda ocurrir. Además, se debe registrar la medicación administrada, la dosis y vía de administración, la hora, la duración del procedimiento y el estado del paciente antes del alta. Figura 17. Equipo de monitorización habitual en una sesión de tratamiento Odontológico bajo Anestesia General. 34 34 1.3.6. Recursos humanos Es de vital importancia contar con personal entrenado en AG y familiarizado con el manejo de PCNE para que el tratamiento se realice en las mejores condiciones (Prabhu et al, 2008; Vinckier et al, 2001; Gascó y López, 2000). El personal que habitualmente participa en una sesión de tratamiento odontológico bajo AG lo componen: Un odontoestomatólogo, que elabora y ejecuta el plan de tratamiento y debe coordinar las fases peroperatorias y de seguimiento postoperatorio. Algunos autores recomiendan la presencia de dos odontoestomatólogos para participar en la toma de decisiones terapéuticas, o por si alguno de ellos experimentase algún percance y no pudiese finalizar la intervención. Un médico especialista en anestesiología, que mantiene controlada la anestesia y la monitorización del paciente, realiza la consulta pre-anestésica, evalúa el riesgo anestésico, etc. Un auxiliar instrumentista, que ayuda al operador suministrándole el material e instrumental. Un auxiliar circulante, asiste fuera del campo operatorio (figura 18). Figura 18. Equipo quirúrgico habitual en una sesión de tratamiento odontológico bajo Anestesia General. 35 35 Entre los profesionales anteriormente citados al menos debe haber: - Una persona entrenada en RCP básica y manejo de la vía aérea. - Una persona experta en RCP avanzada. A pesar de que las sesiones de tratamiento odontológico bajo AG se realizan en un “quirófano sucio”, todo el personal debe seguir las estrictas normas de vestimenta (pijamas, guantes, mascarillas, calzado específico o calzas, etc.) antes de acceder al área quirúrgica. En el quirófano se deben aplicar todas las medidas universales para el control de la infección cruzada. 1.3.7. Recursos materiales Según el consenso actual (British Society for Disability and Oral Health, 2009; Gascó y López, 2000): los medios básicos de los que se deben disponer en el quirófano para realizar procedimientos odontológicos bajo AG son los siguientes (figura 19) Fuente de oxígeno: suficiente cantidad para suministrar oxígeno por vía nasal con mascarilla o para ventilar al paciente con presión positiva. Se debe disponer de una cantidad suficiente que permita ventilar al paciente con una mezcla de al menos el 90% de oxígeno, a 15 l/min durante al menos 60 minutos. Mezclador de gases: debe permitir administrar oxígeno al 100% y nunca inferior al 25%. Además, el quirófano estará equipado con un adecuado sistema de extracción de gases y ventilación de la sala. Sistema de aspiración: con diferentes tipos de cánulas, sondas y conexiones. Camilla de operaciones. Lámpara quirúrgica. Material e instrumental para la administración de la AG: mascarillas orofaciales, mascarillas laríngeas, tubos endotraqueales, laringoscopio, fonendoscopio, pinzas de Magill, etc. Este material debe ser adecuado para pacientes de cualquier tamaño corporal. Monitor de signos vitales: pulsioxímetro, capnógrafo, electrocardiograma, monitor de tensión. Carro de enfermería: con todo el material auxiliar necesario (jeringuillas, gasas, apósitos, suturas, etc.). 36 36 Carro de emergencias: con drogas vasoactivas y antídotos de los sedantes y anestésicos. Desfibrilador. Figura 19. Equipación genérica de un quirófano. 1.3.8. Fármacos Según diversos autores (Ananthanarayan et al 1998; Gascó y López, 2000; Vinckier et al, 2001), los agentes anestésicos generales de uso común en intervenciones odontoestomatológicas son: 1. Anestésicos de administración inhalatoria: Líquidos volátiles como: éteres fluorados (enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano), o hidrocarburos halogenados fluorados (halotano). Gases anestésicos inorgánicos: óxido nitroso. 37 37 2. Anestésicos de administración intravenosa: Hipnóticos barbitúricos: tiopental sódico, metohexital. Hipnóticos no barbitúricos: 1. Derivados del imidazol: etomidato 2. Fenilciclohexamina: ketamina 3. Derivados del fenol: propofol 4. Benzodiacepinas: diazepam, midazolam. Según el libro de Machuca, las dosis más utilizadas y los efectos adversos de estos fármacos son los que se recogen en la tabla 5 (Machuca y Machuca, 2000). Tabla 5. Anestésicos generales más frecuentes en intervenciones odontológicas. FARMACO CONCENTRACION ANESTESICA INICIO ACCION EFECTOS ADVERSOS Oxido nitroso 50% 1-2 min Hipovolemia Halotano 0,8 al 1,2% <10 min inducción Hepatitis,arritmias, escalofríos, náuseas, vómitos Enflurano 4% <10 min inducción Actividad convulsiva Isoflurano 3% inducción 1,5-2,5% mantenimiento <10 min inducción Raramente hipertermia maligna Tiopental 100-500 mg 10-20 seg Hipotensión, espasmos laríngeos y bronquiales Midazolam Diazepam 10-15 mg(im/iv) 0,1-1 mg/kg 2-3 min <10 min Mareos, hipo, depresión respiratoria, vasodilatación, hiperactividad, confusión, náuseas, alucinaciones Ketamina 4,5 mg/kg 1 min iv 6,5-13 mg/kg im 30 seg Alucinaciones, delirio o excitación im= administración intramuscular; iv= administración intravenosa; min=minutos; seg= segundos; mg= miligramos; kg= kilogramos. 38 38 1.3.9. Inducción anestésica El régimen ideal de sedación es el que produce una rápida y predecible respuesta, con un apropiado grado de sedación y una duración acorde con el procedimiento. Una técnica de inducción inadecuada puede hacer que el paciente sufra disconfort y se exponga un estrés innecesario. Además, cualquier medicación sedante que se administre a un paciente, aún a dosis apropiadas, puede causar efectos indeseables. Una sedación excesiva puede tener consecuencias cardiorrespiratorias (depresión respiratoria, hipoventilación, hipoxia y parada cardiaca) que deben ser rápidamente detectadas y tratadas apropiadamente para evitar lesiones cerebrales o muerte. La inducción se puede llevar a cabo mediante la vía intravenosa. Una vez insertado el catéter endovenoso, éste debe mantenerse durante todo el procedimiento hasta el alta del paciente. El fármaco más utilizado hoy en día es el midazolam. Se trata de una benzodiazepina de acción corta (vida media 100 minutos), fácil de administrar (dosis inicial de 0,05 –0,1 mg/kg) y que posee un antagonista (Flumacenil) si es necesario revertir su efecto (Gascó y López, 2000). La vía inhalatoria: no se utiliza en estas intervenciones ya que interfiere con el trabajo del odontólogo. En Odontopediatría es frecuente su utilización, (para sedaciones superficiales), aplicando una mezcla de O2/N2O entre 30-50%. Proporciona una analgesia moderada y permite realizar de forma indolora el bloqueo nervioso con anestesia local, resultando de especial utilidad en pacientes tenso-cooperadores. La combinación de agentes puede ser eficaz en algunas circunstancias, sin embargo, aumenta el riesgo potencial de aparición de efectos adversos: depresión respiratoria e hipoxemia. Cuando se utiliza una combinación de sedantes y analgésicos centrales (opiáceos) es preciso disminuir la dosis de los mismos. Idealmente, la administración intravenosa debe iniciarse con dosis pequeñas que se van progresivamente incrementando hasta conseguir el nivel de sedación deseado. Con esta forma de administración se disminuyen los riesgos asociados con una dosis excesiva y se mejora el confort del paciente. La utilización de Propofol administrado en perfusión continua ha ganado mucha popularidad en los últimos años (Lalwani et al 2007). Sin embargo, al igual que la utilización de opiáceos mayores (Alfentanil, Remifentani), requieren un alto nivel de experiencia clínica. 39 39 Los fármacos inductores intravenosos más eficaces varían según los autores. Así en un estudio se induce con Tiopental 5mg/kg en pacientes sanos, y se mantiene con una mezcla de N2O y O2al 70% asociada a un analgésico, tipo Fentanilo (Machuca y Machuca, 2000). Pero esta técnica varía según el anestesiólogo y por ejemplo Vinckier et al (2001) proponen administrar Propofol intravenoso 2 mg/kg, Fentanilo 1 µ g/kg, Atropina 0,2 mg/kg y Halotano como gas anestésico. Otros autores (Mirón et al, 2008; Vargas et al, 2003), proponen administrar el Propofol a dosis de 2-3 mg/kg cuando se tiene acceso venoso, o en su defecto realizar una inducción inhalatoria con Sevofluorano al 8%, con O2al 100% con mascarilla facial, para a continuación administrar Atropina 0,01 mg/kg y Remifentanilo 0,25-0,5 mg/kg. Figura 20. Paciente intubado por vía nasal con los ojos y la vía aérea debidamente protegidos. 46 46 2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS La AG se ha incorporado progresivamente en las últimas décadas al trabajo del odontólogo, fundamentalmente como una técnica de control conductual segura en pacientes poco colaboradores, que permite efectuar incluso tratamientos muy extensos. Para establecer la hipótesis y diseño del estudio, y comparar los resultados obtenidos con lo referido en la literatura, se efectuó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas PubMed y Cochrane Library de los últimos 30 años en inglés, francés y español (último acceso 30 de enero de 2018). Las palabras clave usadas para la búsqueda fueron “AG/general anesthesia o anaesthesia”,“pacientes especiales/special needs patients”,“special care dentistry”, “tratamiento odontológico/dental treatment”,”tratamiento odontológico bajo anestesia general/ dental treatment under general anesthesia”,“pacientes discapacitados/handicapped patients”,“pacientes médicamente comprometidos/medically compromised patients” y“discapacidad/disability”. También se consultaron publicaciones y documentos de los últimos cinco congresos de la International Association for Disability and Oral Health (iADH), la International Association for Dental Research (IADR) y la Sociedad Española de Odontoestomatología para Pacientes con Necesidades Especiales (SEOENE). En la literatura hay numerosas aportaciones que abordan esta temática, aunque la mayoría incorporan alguna de las siguientes limitaciones: el rango de edad del colectivo de estudio es muy reducido, incluyendo en el mejor de los casos sólo niños o sólo adultos; los pacientes no tienen patología sistémica, simplemente no colaboran porque son muy pequeños o por fobia manifiesta, o el diagnóstico es abigarrado (como discapacidad intelectual), o se limita a una patología sistémica concreta (como el TEA); por último, aunque algunos estudios son longitudinales para poder alcanzar un tamaño muestral suficiente, se analizan de forma descriptiva como si fueran de naturaleza transversal. Para intentar solventar estas deficiencias planteamos el siguiente estudio, que refleja la actividad desarrollada en la Unidad de Odontología para Personas con Necesidades Especiales de la Universidad de Santiagode Compostela en colaboracióncon el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) (Consellería de Sanidade) de la Xunta de Galicia en un período de 18 años, y que persigue los siguientes objetivos: 47 47 - Definir las características de los pacientes intervenidos bajo anestesia general y los procedimientos odontológicos efectuados a largo de 18 años. - Determinar si factores como la edad de los pacientes, su patología sistémica o la adquisición progresiva de experiencia por parte del equipo odontológico, inluyen en la selección de los procedimientos dentales y/o en la duración de las intervenciones. 48 48 3. MATERIAL Y METODOS 3.1.GRUPO DE ESTUDIO Se realizó un análisis retrospectivo de los historiales médicos y odontológicos de personas discapacitadas que recibieron tratamiento odontológico en la Unidad de Cirugía Ambulatoria de corta estancia (UCA) del Hospital Médico-quirúrgico de Conxo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago) entre los años 1997 y 2014, ambos inclusive. Todos los pacientes fueron intervenidos por los mismos profesionales de la Unidad de Odontología para Personas con Necesidades Especiales de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela (USC). De los historiales de los pacientes se obtuvieron datos de filiación, diagnósticos sistémicos y condicionantes médicos, odontogramas y planes de tratamiento odontológico. En los pacientescolaboradores,además se contócon una ortopantomografía y/o radiografías periapicales. Se aplicaron dos criterios de inclusión, que la técnica anestésica empleada fuese AG y que el historial incluyese un número de datos mínimo para su tratamiento estadístico. 3.2.RECOGIDA DE DATOS Todos los datos obtenidos de las historias clínicas y odontológicas de los pacientes se anonimizaron al incluirlos en la base de datos para su posterior análisis estadístico. Se recogieron las siguientes variables: 3.2.1. Aspectos generales: Año de intervención. Para el análisis de la influencia de la experiencia de los profesionales sobre el tipo de procedimiento y la duración de las intervenciones, así como de las características de los procedimientos realizados se dividieron los 18 años recogidos en el estudio en 3 sexenios de la siguiente manera: oPrimero: desde 1997 hasta 2002 (ambos inclusive). oSegundo: desde 2003 hasta 2008 (ambos inclusive). oTercero: desde 2009 hasta 2014 (ambos inclusive). Sexo: mujer/hombre. Edad: en años completos. Para estudiar la influencia de la edad sobre el tipo de 49 49 procedimiento y la duración de las intervenciones, así como de las características de los procedimientos realizados se establecieron dos grupos: Grupo 1 (G1) formado por pacientes con edades comprendidas entre 3-14 años inclusive; y Grupo 2 (G2) formado por aquellos con una edad igual o superior a 15 años. Se estableció este punto de corte por ser la edad cronológica a la que los niños pasan del pediatra al médico de familia en el Sistema Nacional de Salud (Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria, 2016). Provincia de procedencia. Se diferenciaron cada una de las cuatro provincias gallegas (Coruña, Lugo, Orense y Pontevedra), y una quinta categoría para pacientes procedentes de fuera de Galicia. Referidor del paciente. Se establecieron las siguientes categorías para agrupar todas las posibles vías de derivación de pacientes: Colegios e instituciones, odontólogos del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), odontólogos particulares, Servicios de Cirugía Maxilofacial, pediatras, médicos de familia, familiares de otros pacientes, Servicios Sociales, personal de la Facultad de Medicina y Odontología de la USC, y origen desconocido. Patología Sistémica. En función del historial médico se determinó el diagnóstico principal de cada paciente y se establecieron las siguientes categorías: déficit intelectual y/o psicomotor, hiperactividad, trastornos psiquiátricos, TEA, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, parálisis cerebral, enfermedades raras y/o síndromes de baja prevalencia, síndrome de Down, tetraparesia.Se consideraron “Enfermedades Raras” las descritas por la Federación Española de Enfermedades Raras (2016). Para analizar la influencia de la patología sistémica el tipo de procedimiento y la duración de las intervenciones, así como de las características de los procedimientos realizados, se agruparon los diagnósticos aplicando la “International Classification of Diseases” (ICD-10) de la OMS (World Health Organization, 1992). De esta clasificación se seleccionaron las 5 categorías que más diagnósticos del colectivo englobaron: Patología mental y Trastornos de la conducta, Enfermedades del sistema nervioso, Enfermedades congénitas o deformaciones y Cromosómicas, Enfermedades del sistema musculoesquelético y tejido conectivo, y Patologías de muy baja prevalencia o no recogidas por la OMS (“no OMS”) (World Health Organization, 2013) (tabla 7). 50 50 Tabla 7. Equivalencias entre las patologías sistémicas recogidas en los historiales médicos y las categorías de la Clasificación ICD-10 de la OMS PATOLOGIAS SISTEMICAS DEL PRESENTE ESTUDIO CLASIFICACION DE LA OMS Déficit intelectual Trastornos psiquiátricos: esquizofrenia, trastornos obsesivos TEA Síndrome Rett Síndrome Asperger Trastorno de Hiperactividad (V) Patología Mental y Trastornos de la conducta Epilepsia Distrofia muscular Parálisis cerebral Alzheimer Corea de Huntington Parkinson Esclerosis múltiple (VI) Enfermedades del Sistema nervioso Síndrome de Behçet Lupus sistémico eritematoso Síndrome de Crest (XIII) Enfermedades del Sistema músculo-esquelético y Tejido conectivo Síndrome de Down Hidrocefalia y microcefalia Espina bífida Cardiopatías congénitas Epidermólisis bullosa Síndrome de Angelman Síndrome X Frágil Síndrome Cri du Chat (XVII) Enfermedades congénitas, deformaciones y alteraciones cromosómicas Patologías no clasificadas en otros apartados o de muy baja prevalencia No OMS (*) Código de la Clasificación ICD-10 de la OMS 51 51 3.2.2. Características de los procedimientos odontológicos realizados: 3.2.2.1. Diagnóstico odontológico principal. En función del historial odontológico se determinó el diagnóstico principal de cada paciente y se establecieron las siguientes categorías de patología odontológica: a) Caries. Presencia de 1 a 5 caries, en base al diagnóstico visual, y táctil y/o radiográfico, cuando el grado de colaboración del paciente lo permitió (Mejàre et al, 2008). b) Policaries. presencia de más de 6 caries aplicando el mismo método diagnóstico (Chen et al, 2017; Chi et al, 2010; Tsai et al 2006; Vinckier et al, 2001). c) Enfermedad periodontal y gingivitis. Presencia de inflamación y/o infección generalizada de la encía y estructuras de soporte, en mayor o menor medida en base al diagnóstico visual, y táctil y/o radiográfico, cuando el grado de colaboración del paciente lo permitió (American Academy of Periodontology, 2017). d) Mixto. Cuando se consideró de igual gravedad la presencia de caries y de enfermedad periodontal. e) Agrandamiento gingival. Presencia de sobrecrecimiento de la encía secundario al consumo de fármacos. f) Edentulismo parcial. Ausencia de una o varios dientes y necesidad de un tratamiento rehabilitador protético parcial. g) Edentulismo. Ausencia de toda la dentición y necesidad de un tratamiento rehabilitador completo. h) Problemas ortodóncicos. Presencia de alteraciones oclusales, malposiciones dentales, retenciones dentarias, etc. i) Traumatismo dental. Fracturas dentarias coronales, radiculares, avulsiones, etc. j) Bruxismo. Presencia de lesiones en los tejidos duros dentarios secundarias al bruxismo. k) Autolesiones orales. Presencia de lesiones en tejidos blandos (especialmente labios y lengua) autoinfligidas por el paciente. 3.2.2.2. Modalidades de tratamiento odontológico. Se establecieron 4 tipos distintos de modalidades que englobaron los diferentes procedimientos terapéuticos: 52 52 Quirúrgica. Se incluyeron las exodoncias (de dientes temporales, permanentes e incluidos), apicectomías, cistectomías, osteotomías, gingivectomías, biopsia, alargamiento gingival, raspaje y alisado radicular, frenectomía. Conservadora. Categoría que incluyó las obturaciones (de resina compuesta y amalgama), y los tratamientos pulpares (endodoncias, pulpotomías, pulpectomías). Preventiva. En este grupo se incluyeron los selladores de fosas y fisuras y las tartrectomías. También se recogieron en esta modalidad otros tratamientos poco prevalentes como el pulido de bordes incisales o cúspides cortantes, etc. Aunque se realizaron tartrectomías en todas las intervenciones, para el presente estudio únicamente se reflejaron como tales aquellas con una duración superior a 15 minutos, independientemente del número de superficies con sarro o del número de dientes presentes (Rada R, 2013). Protética. Incluyó los tratamientos rehabilitadores mediante prótesis fija y/o removibles, férulas, coronas pediátricas de Cr-Ni. 3.2.2.3. Combinación de modalidades de tratamiento odontológico. Se establecieron 4 categorías según el número de procedimientos distintos que se realizaron en cada intervención. Una modalidad. Pacientes a los que sólo se les realizó una única modalidad de tratamiento odontológico, ya fuese quirúrgico, conservador, preventivo o protético. Dos modalidades. Pacientes a los que se les efectuaron 2 modalidades de tratamiento. Tres modalidades. Pacientes a los que se les efectuaron 3 modalidades de tratamiento. Cuatro modalidades. Pacientes a los que se les realizaron todas las modalidades de tratamiento. 3.2.2.4. Duración. Se calcularon tres valores distintos: De la intervención: Se calculó desde que el anestesiólogo finalizó la preparación anestésica del paciente y autorizó el comienzo de la intervención, hasta que finalizó la última manipulación odontológica y se procedió a revertir la AG. Por exodoncia: tiempo medio necesario en realizar una exodoncia, calculado en las 53 53 intervenciones en las que sólo se realizaron exodoncias. Por obturación: tiempo medio necesario en realizar una obturación, calculado en las intervenciones en las que sólo se realizaron obturaciones. 3.3.ANALISIS ESTADISTICO El análisis estadístico se realizó en colaboración con la empresa Biostatech, utilizando el programa SPSS versión 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, EE.UU.). En relación a las variables cualitativas (ej. sexo), se cuantificaron los casos y sus correspondientes distribuciones porcentuales. Con respecto a las variables cuantitativas (ej. número de exodoncias), se efectuó un análisis descriptivo especificando la media, mediana, desviación típica y rango. La distribución normal de las variables se confirmó con la prueba de Kolgomorov-Smirnov. Para comparar la frecuencia de presentación de una variable categórica (ej. sexo) en 2 o más grupos (ej. los 3 períodos de estudio), los datos se resumieron en tablas de contingencia y paracontrastar la hipótesis nula de independencia de ambas variables aplicamos la prueba Chi-cuadrado de Pearson o, cuando no se cumplían las condiciones necesarias para su aplicación (valores esperados de al menos el 80% de las celdas en una tabla de contingencia mayores de 5), el test exacto deFisher.Parahacercomparacionesde datoscuantitativos (ej.duración de unaexodoncia) entre varios grupos (ej. niños y adultos) utilizamos el Análisis de la Varianza (ANOVA). Cuando no se cumplían las condiciones necesarias para aplicar ANOVA (ej. número de exodoncias), la alternativa no paramétrica utilizada para comparar varias muestras (ej. patología sistémica) fue la prueba de Kruskal-Wallis para muestra independientes. Cuando no se cumplían los criterios de normalidad, la prueba estadística utilizada para contrastar la hipótesis nula de igualdad de medias (ej. duración de la intervención) entre 2 grupos (ej. los períodos del estudio tomados 2 a 2) fue la prueba U de Mann-Whitney. 54 54 4. RESULTADOS 4.1. ANALISIS DESCRIPTIVO DE LAS CARACTERISTICAS DEL COLECTIVO DE ESTUDIO Y DE LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS EFECTUADOS 4.1.1. Características generales del colectivo de estudio El grupo de estudio los constituyeron 911 pacientes que se sometieron a tratamiento odontológico bajo AG en el período de 18 años analizado. De ellos, 493 eran hombres (54,1%) y 418 mujeres (45,9%). La edad media de los participantes fue de 25,6 12,1 años, con un rango de 3 a 83 años. El 45,4% de los pacientes residían en municipios de la provincia de A Coruña, el 37,7% de la de Pontevedra, el 13,1% de Lugo, el 3,1% de Ourense y el 0,7% procedían de fuera de la Comunidad Autónoma de Galicia. Las principales vías de referencia de los pacientes fueron colegios e instituciones especializadas en la atención de personas con discapacidad (32,2%), odontólogos pertenecientes al Servicio Gallego de Salud (25,8%) y odontólogos que trabajan en el ámbito privado (12,5%). Estos datos sobre los referidores se detallan en la tabla 8. Tabla 8. Vías de referencia de los pacientes. Colegios/Instituciones 32,2% Pediatras 4,3% Odontólogos del SERGAS 25,8% Médicos de Atención Primaria 3,8% Odontólogos privados 12,5% Otros pacientes 2,8% Desconocida 10,8% Servicios Sociales 1,8% Cirujanos Maxilofaciales 5,1% Personal de la Universidad 0,9% Aplicando la clasificación de enfermedades y procesos patológicos propuesta por la Organización Mundial de la Salud (Faulks et al, 2013), los participantes se 55 55 distribuyeron en 5 grupos (tabla 9). La mayor prevalencia correspondió a las categorías de “Patología mental y trastornos de la conducta”con 391 pacientes (42,9%) y a la de “Enfermedades del sistema nervioso” con un total de 253 pacientes (27,8%). Tabla 9. Distribución de los pacientes en base a la clasificación de enfermedades y patologías propuesta por la Organización Mundial de la Salud (ICD-10). ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS TOTAL (N/%) Enfermedad mental y trastornos de conducta 391 (42,9) Enfermedades del sistema nervioso 253 (27,8) Enfermedades congénitas y cromosómicas 207 (22,7) Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo 6 (0,7) No OMS 54 (5,9) TOTAL 911 (100) 4.1.2. Diagnóstico odontológico y procedimientos terapéuticos La caries y la policaries (más de 6 dientes cariados) fueron el principal motivo de intervención en el 75,4% del colectivo de estudio (n= 686). Los diagnósticos denominados “mixtos” (caries y enfermedad periodontal) representaron el 10,3% y los problemas exclusivamente periodontales el 4,2%. Los datos referentes al diagnóstico odontológico se detallan en la tabla 10. La modalidad de tratamiento odontológico más frecuente fue la quirúrgica (exodoncias, apicectomías, cistectomías y otras), que se realizó en el 85,4% de los pacientes. El tratamiento conservador (obturaciones y endodoncias) se llevó a cabo en el 78,6% de los pacientes. Estos datos se detallan en la tabla 11. En 139 pacientes se realizaron procedimientos de una única modalidad terapéutica (15,3%), en 465 pacientes se combinaron 2 modalidades (51,0%), en 295 pacientes se llevaron a cabo 3 modalidades distintas (32,4%) y en los 12 pacientes restantes se efectuaron procedimientos correspondientes a las 4 modalidades de tratamiento odontológico (1,3%). 62 62 Aplicando el test no paramétrico de Kruskal-Wallis se confirmó que existían diferencias estadísticamente significativas entre las edades de los pacientes en base a su diagnóstico sistémico (p<0,001). 4.2.2. Diagnóstico odontológico y procedimientos terapéuticos según la edad El diagnóstico odontológico más frecuente tanto en el G1 como en el G2 fue policaries y se estableció en el 63,4% y el 55,7% de los pacientes, respectivamente. La presencia de caries (≤6 caries) se confirmó en el 23,6% de los niños y el 16,5% de los adultos. El porcentaje de pacientes del G1 y del G2 que recibieron tratamiento quirúrgico fue similar. Aplicando el test exacto de Fisher, se confirmó que la proporción de niños que recibieron tratamiento conservador fue mayor que la de adultos (p<0,001); por el contrario, entre los adultos se realizaron con más frecuencia procedimientos preventivos yprotésicos (p<0,001 y p<0,001, respectivamente). Estos resultados se detallan en la tabla 15. Tabla 15. Modalidades de tratamiento odontológico aplicadas en el colectivo de estudio, en función de la edad MODALIDADES DE TRATAMIENTO Niños (N/%) Adultos (N /%) Quirúrgico 164 (85,9) 614 (85,3) Conservador 174 (91,1) 542 (75,3) Preventivo 41 (21,5) 358 (49,7) Protésico 5 (2,6) 94 (13,1) Nota: Los porcentajes suman más del 100% porque algunos pacientes reciben diferentes modalidades de tratamiento. 63 63 La combinación de tratamiento (quirúrgico + conservador) se aplicó con más frecuencia en niños que en adultos (p<0,001). Por el contrario, cuando se aplicaron 3 modalidades de tratamiento, la combinación (quirúrgico + conservador + preventivo) se realizó proporcionalmente en más adultos que niños (p<0,001). Estos datos se detallan en la tabla 16. Tabla 16. Combinaciones de las modalidades de tratamiento odontológico aplicadas en el colectivo de estudio, en función de la edad. MODALIDADES DE TRATAMIENTO Niños (N/%) Adultos (N/%) Solo Quirúrgico 10 (5,2) 56 (7,8) Solo Conservador 14 (7,3) 25 (3,5) Solo Protético 2 (1,0) 27 (3,8) Solo Preventivo 0 (0) 5 (0,7) Quirúrgico + Conservador 121 (63,5) 209 (29,0) Quirúrgico + Preventivo 3 (1,6) 73 (10,1) Conservador + Preventivo 8 (4,2) 18 (2,5) Conservador + Protético 1 (0,5) 19 (2,6) Quirúrgico + Protético 0 (0) 10 (1,4) Protético + Preventivo 0 3 Quirúrgico + Conservador + Preventivo 30 (15,7) 240 (33,4) Quirúrgico + Conservador + Protético 2 (1,0) 16 (2,2) Conservador + Protético + Preventivo 0 (0) 6 (0,8) Quirúrgico + Protético + Preventivo 0 (0) 1 (0,1) Conservador + Quirúrgico + Protético + Preventivo 0 (0) 12 (1,7) TOTAL 191 720 64 64 Exodoncias En G1 se realizaron un total de 762 exodoncias (371 de dientes definitivos y 391 de temporales), mientras que en G2 el total fue de 3686 exodoncias (3601 de dientes definitivos y 105 temporales). En los niños, se efectuó una media de 1,9 2,3 exodoncias de dientes definitivos (mediana= 1; rango= 0-12) y de 2,1 3,0 exodoncias de dientes deciduos (mediana= 1; rango= 0-13). En los adultos, la media de dientes definitivos exodonciados fue de 5,0 5,6 (mediana= 3; rango= 0-30) y la de deciduos de 0,1 0,6 (mediana= 0; rango= 0-8). Aplicando el test de Kruskal-Wallis se demostró que no había diferencias significativas en el número de exodoncias practicadas en G1 y G2 (p= 0,267), pero se confirmó que se habían efectuado más de dientes deciduos en los niños (p<0,001) y más de dientes definitivos en los adultos (p<0,001). Obturaciones En G1 se realizaron un total de 822 obturaciones (587 de composite y 235 de amalgama), mientras que en G2 el total fue de 2784 obturaciones (1889 de composite y 895 de amalgama). En los niños se realizó una media de 4,3 3,2 obturaciones por paciente (mediana= 4; rango= 0-14) y en los adultos de 3,8 3,7 (mediana= 3; rango= 0-17); esta diferencia resultó estadísticamente significativa (p= 0,018). En G1, la media de obturaciones de composite fue de 3,1 3,3 (mediana=2; rango= 0-14) y la de obturaciones de amalgama fue de 1,2 1,8 (mediana= 0; rango= 010). En G2, la media de obturaciones de composite fue de 2,6 3,2 (mediana= 1; rango= 0-17) y la de obturaciones de amalgama fue de 1,2 2,4 (mediana= 0; rango= 015). Con el test de Kruskal-Wallis se confirmó que el número de obturaciones de composite fue significativamente mayor en G1 que en G2 (p= 0,029), mientras que el de obturaciones de amalgama resultó similar en ambos grupos (p= 0,079). 65 65 Otros procedimientos Se realizaron tartrectomías en 41 pacientes pediátricos y en 357 pacientes adultos; esta diferencia alcanzó significación estadística a favor de los adultos al aplicar el test exacto de Fisher (p<0,001). Se aplicaron selladores de fisuras a 54 pacientes pediátricos (rango= 1-12) y a 35 adultos (1-16). Se realizaron apicectomías en 2 niños y 8 adultos, y cistectomías en 3 niños y 42 adultos. Se practicaron endodoncias/pulpotomías en 29 pacientes del G1 (rango= 1-5) y en 53 pacientes del G2 (rango= 1-4). Los tratamientos protésicos (n= 82) y la inserción de implantes (n= 4) se realizaron únicamente en pacientes adultos. Duración La duración media de todas las intervenciones en los niños fue de 79,1 35,3 minutos (rango= 10-230) y en los adultos fue de 84,9 35,1 minutos (rango= 10-210). Aplicando el test de Kruskal-Wallis esta diferencia entre niños y adultos no alcanzó significación estadística (p= 0,436). En base a la duración de las intervenciones en las que solo se realizaron exodoncias, excluyendo las de cordales, la duración media de una exodoncia en niños fue de 4,6 3,1 minutos (rango= 1,6-10,0) y en adultos de 5,7 2,7 minutos (rango= 1,4-12,5). Aplicando el test de Kruskal-Wallis esta diferencia entre niños y adultos no alcanzó significación estadística (p= 0,299). La duración media de las obturaciones, estimada en base a la duración de las intervenciones en las que solo se realizó este tipo de procedimiento, fue en los niños de 7,6 1,7 minutos (rango= 5,7-10,0) y en los adultos de 9,5 3,2 minutos (rango= 5,216,6). Al aplicar un test de ANOVA se demostró que estas diferencias no eran estadísticamente significativas (p= 0,245). 66 66 4.3. INFLUENCIA DE LA PATOLOGIA SISTEMICA EN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Y LA DURACION DE LAS INTERVENCIONES 4.3.1. Características generales del colectivo de estudio según la patología sistémica En todas las patologías sistémicas hubo un predominio de hombres, salvo en las “Enfermedades del sistema nervioso” en las que el colectivo femenino fue ligeramente mayor, aunque las diferencias de la distribución por sexos no alcanzaron significación estadística (p= 0,219). Estos datos se reflejan en la tabla 17. Tabla 17. Patología sistémica (clasificación ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud) y sexo de los pacientes. PATOLOGÍA SEXO Varón (%) Mujer (%) Enfermedad mental y trastornos de conducta 224 (57,2) 167 (42,7) Enfermedades del sistema nervioso 122 (48,2) 131 (51,7) Enfermedades congénitas y cromosómicas 112 (54,1) 95 (45,8) Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo 4 (66,6) 2 (33,3) No OMS 31 (57,4) 23 (42,5) TOTAL 493 418 Como ya se ha señalado en el apartado 4.2.1., la edad media más alta correspondió a los pacientes con “Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo” (30,4 años), mientras que la más baja correspondió a las “Enfermedades No OMS” (23,0 años). Aplicando el test no paramétrico de KruskalWallis se confirmó que estas diferencias etarias alcanzaban significación estadística (p<0,001). 67 67 4.3.2. Diagnóstico odontológico y procedimientos terapéuticos El diagnóstico odontológico más frecuente fue la policaries y su prevalencia se distribuyó de forma homogénea en función de la patología sistémica (p= 0,774). De los 144 pacientes (15,8%) en los que solo se aplicó una modalidad de tratamiento odontológico, 54 pacientes pertenecían a la categoría de “Enfermedad mental y trastornos de conducta”, 44 a la de “Enfermedades del sistema nervioso”, 35 a la de “Enfermedades congénitas y cromosómicas” y 10 a la de enfermedades “No OMS”(tabla 18). En los pacientesen los que se aplicóuna única modalidad terapéutica, la quirúrgica fue la más prevalente en todaslas categorías (salvo la categoría “Enfermedades congénitas y cromosómicas”). La combinación de tratamiento (quirúrgico + conservador) fue la más habitual de entre todas las combinaciones de 2 modalidades terapéuticas en todas las categorías de patología sistémica. Cuando se aplicaron 3 modalidades de tratamiento, la combinación (quirúrgico + conservador + preventivo) fue la más utilizada en todas las patologías. Estos resultados se detallan en la tabla 18. Eliminando las casillas con valores de n< 5, aplicando el test Chi-cuadrado de Pearson no encontramos diferencias en las distintas combinaciones de modalidades terapéuticas empleadas en función de la patología sistémica de los pacientes (p= 0,632). 68 68 Tabla 18. Combinaciones de las modalidades de tratamiento odontológico aplicadas en el colectivo de estudio, en función de la patología sistémica (clasificación ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud). MODALIDADES DE TRATAMIENTO EM-TC N (%) ESN N (%) EC-C N (%) ES-TC N (%) NO N (%) Solo Quirúrgico 22 (5,7) 25 (9,9) 0 (0) 19 (9,2) 5 (9,3) Solo Conservador 16 (4,1) 12 (4,7) 1 (16,7) 8 (3,9) 2 (3,7) Solo Protético 12 (3,1) 6 (2,4) 0 (0) 8 (3,9) 3 (5,6) Solo Preventivo 4 (1,0) 1 (0,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Quirúrgico + Conservador 151 (38,6) 69 (27,3) 2 (33,3) 77 (37,2) 26 (48,1) Quirúrgico + Preventivo 34 (8,7) 18 (7,1) 1 (16,7) 20 (9,7) 3 (5,6) Conservador + Preventivo 17 (4,3) 3 (1,2) 0 (0) 5 (2,4) 1 (1,9) Conservador + Protético 9 (2,3) 8 (3,2) 0 (0) 3 (1,4) 0 (0) Quirúrgico + Protético 4 (1,0) 6 (2,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) Protético + Preventivo 1 (0,3) 1 (0,4) 0 (0) 1 (0,5) 0 (0) Quirúrgico + Conservador + Preventivo 107 (27,4) 91 (36,0) 2 (33,3) 57 (27,5) 13 (24,1) Quirúrgico + Conservador + Protético 8 (2,0) 6 (2,4) 0 (0) 4 (1,9) 0 (0) Conservador + Protético + Preventivo 2 (0,5) 2 (0,8) 0 (0) 2 (1,0) 0 (0) Quirúrgico + Protético + Preventivo 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0,5) 0 (0) Conservador + Quirúrgico + Protético + Preventivo 4 (1,0) 5 (2,0) 0 (0) 2 (1,0) 1 (1,9) TOTAL 391 253 6 207 54 EM-TC= Enfermedad mental y trastornos de conducta;ESN= Enfermedades del sistema nervioso; EC-C= Enfermedades congénitas y cromosómicas; ES-TC= Enfermedades del sistema músculoesquelético y del tejido conectivo; NO= No OMS 69 69 Exodoncias La media más elevada de exodoncias correspondió a los pacientes con “Enfermedad mental y trastornos de conducta”(5,7 ± 5,5), mientras que la más baja se observó en los pacientes con “Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo” (4,8 ± 5,4). Aplicando el test no paramétrico de Kruskal-Wallis se confirmó que no existían diferencias en las medias de exodoncias totales efectuadas en relación al diagnóstico sistémico (p= 0,774), ni en las medias de exodoncias de dientes definitivos (p= 0,782). Sin embargo, sí había diferencias en cuanto a las exodoncias de dientes temporales (p= 0,002). Estos resultados se detallan en la tabla 19. Excluyendo las “Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo” (n= 0 exodoncias), se practicaron más exodoncias de dientes temporales en los pacientes con “Enfermedades congénitas y cromosómicas” que en los diagnosticados de “Enfermedad mental ytrastornos de conducta”yde “Enfermedades del sistema nervioso” (p<0,001 y p= 0,003, respectivamente). Tabla 19. Exodoncias practicadas en el colectivo de estudio, en función de la patología sistémica (ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud). PATOLOGÍA EXODONCIAS DEFINITIVOS media ± dt (rango) TEMPORALES media ± dt (rango) TOTAL media ± dt (rango) Enfermedad mental y trastornos de conducta 4,2 ± 5,3 (0-27) 0,4 ± 0,3 (0-9) 5,7 ± 5,5 (0-27) Enfermedades del sistema nervioso 5,1 ± 5,6 (0-30) 0,3 ± 0,4 (0-13) 5,3 ± 6,0 (0-30) Enfermedades congénitas y cromosómicas 4,0 ± 5,4 (0-28) 1,0 ± 0,7 (0-13) 5,2 ± 5,8 (0-28) Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo 4,2 ± 4,2 (0-10) 0 (0-0) 4,8 ± 5,4 (0-10) No OMS 4,7 ± 5,7 (0-22) 0,7 ± 0,4 (0-8) 5,5 ± 5,4 (0-22) DEFINITIVOS= dientes definitivos; TEMPORALES= dientes temporales; dt= desviación típica. 70 70 Obturaciones En la tabla 20 se detallan las obturaciones de amalgama de plata, composite y totales efectuadas en el colectivo de estudio distribuido según la patología sistémica. Aplicando el test no paramétrico de Kruskal-Wallis se confirmó que no existían diferencias en las medias de obturaciones totales efectuadas en relación al diagnóstico sistémico (p= 0,846), ni en las medias de obturaciones de amalgama de plata (p= 0,143), ni en las de obturaciones de composite (p= 0,721). Tabla 20. Obturaciones practicadas en el colectivo de estudio, en función de la patología sistémica (clasificación ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud). PATOLOGÍA SISTÉMICA OBTURACIONES COMPOSITE media ± dt (rango) AMALGAMA media ± dt (rango) TOTAL media ± dt (rango) Enfermedad mental y trastornos de conducta 3,4 ± 3,3 (0-14) 1,3 ± 2,4 (0-14) 4,7 ± 4,5 (0-15) Enfermedades del sistema nervioso 3,3 ± 3,4 (0-17) 1,3 ± 3,5 (0-14) 4,3 ± 4,4 (0-17) Enfermedades congénitas y cromosómicas 3,3 ± 3,4 (0-14) 1,2 ± 2,4 (0-11) 4,2 ± 4,4 (0-11) Enfermedades del sistema músculoesquelético y del tejido conectivo 4,0 ± 3,5 (0-8) 2,1 ± 3,1 (0-6) 6,8 ± 4,8 (0-15) No OMS 2,9 ± 3,1 (0-12) 2,3 ± 3,7 (0-15) 4,5 ± 4,4 (0-16) dt= desviación típica Otros procedimientos En la categoría de “Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo” no se dispone de datos suficientes para hacer una inferencia. En todas las demás categorías no se observaron diferencias significativas en la distribución de la frecuencia de tartrectomías y procedimientos de baja prevalencia. Por el contrario, mediante el test de Mann-Whitney, se comprobó que se aplicaron menos selladores de 71 71 fisuras en los pacientes con “Enfermedades del sistema nervioso” que en los de las categorías “Enfermedad mental y trastornos de conducta”(p= 0,011) y “Enfermedades congénitas y cromosómicas” (p= 0,002). Duración La duración media de las intervenciones se detalla en la tabla 21. Los valores más altos correspondieron a la categoría de “Enfermedades del sistema músculoesquelético y del tejido conectivo” (91,6 ± 43,0 minutos) y a la de enfermedades “No OMS”(91,3 ± 39,6 minutos). Aplicando el test de Mann-Whitney se comprobó que la duración de las intervenciones en la categoría de “Enfermedades congénitas y cromosómicas” era significativamente menor que en la categoría de enfermedades “No OMS” (p= 0,002). En la categoría de “Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo” no se dispone de datos suficientes para hacer una inferencia. Tabla 21. Duración (en minutos) de las intervenciones practicadas en el colectivo de estudio, en función de la patología sistémica (clasificación ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud). PATOLOGÍA SISTÉMICA DURACIÓN media ± dt (rango) Enfermedad mental y trastornos de conducta 82,3 ± 33,8 (10-210) Enfermedades del sistema nervioso 85,5 ± 36,4 (12-230) Enfermedades congénitas y cromosómicas 81,7 ± 34,8 (10-180) Enfermedades del sistema músculo-esquelético y del tejido conectivo 91,6 ± 43,0 (45-150) No OMS 91,3 ± 39,6 (30-180) EM y TC= Enfermedad mental y trastornos de conducta; ESN= Enfermedades del sistema nervioso; EC y C= Enfermedades congénitas y cromosómicas; No= No OMS Al analizar mediante el test de Mann-Whitney la duración media de una exodoncia en los 47 pacientes en los que solo se practicó este procedimiento, 78 78 Duración La duración media de las intervenciones en el primer período analizado fue de 87,4 ± 38,8 minutos, en el segundo de 83,6 ± 31,7 minutos y en el tercero de 79,9 ± 33,3 minutos. Aplicando el test de Mann-Whitney, estas diferencias solo resultaron estadísticamente significativas al comparar el primer y el tercer período (p= 0,002). La disminución progresiva de la duración de las intervenciones con los años de experiencia distribuidos en 3 sexenios se detalla en la figura 23. Al analizar las modalidades de tratamiento (tabla 28) comprobamos que en los pacientes que recibieron sólo tratamiento quirúrgico la duración de las intervenciones disminuyó progresivamente entre el primer y el tercer período (figura 24); sin embargo, aplicando la prueba de Kruskal-Wallis se confirmó que las diferencias no alcanzaban significación estadística (p= 0,337). En los pacientes en los que solo se efectuaron exodoncias la duración media de cada exodoncia fue de 6,2 ± 3,0 (rango= 1,6-12,5) en el primer período, de 5,4 ± 2,9 (rango= 1,4-10,0) en el segundo y de 4,7 ± 7,1 (rango= 2,5-7,1) en el tercero. Aunque esto implica una reducción del 24,1% entre el primer y el tercer período, la prueba de Kruskal-Wallis demostró que estas diferencias no alcanzaban significación estadística (p= 0,480). No se pudo efectuar un análisis de inferencia de la duración de las intervenciones en los pacientes en los que únicamente se realizaron obturaciones, ya que en el primer período solo 1 paciente satisfacía este criterio. En la tabla 28 se describe la duración de las diferentes combinaciones de modalidades terapéuticas en las que se incluye el tratamiento quirúrgico, en los 3 períodos de estudio. En la combinación (quirúrgico + conservador) se detectó un descenso progresivo de la duración de las intervenciones con una diferencia del 19,0% entre el primer y el tercer período que alcanzó significación estadística (p= 0,021). 79 79 Duración (minutos) Duración (minutos) Figura 23. Duración de las intervenciones en función del período analizado (se representa la media y la desviación estándar). 140 120 100 80 87,4 83,6 79,9 60 40 20 01997-2002 2003-2008 2009-2014 Períodos (años) Figura 24. Duración del tratamiento solo quirúrgico en función del período analizado (se representa la media y la desviación estándar). 140 120 100 80 68,8 60 62,7 60 40 20 01997-2002 2003-2008 2009-2014 Períodos (años) 80 80 Duración (minutos) Tabla 28. Duración de las combinaciones de las modalidades de tratamiento odontológico en función del período analizado. MODALIDADES DE TRATAMIENTO PERIODOS 1997-2002 media ± dt (rango) 2003-2008 media ± dt (rango) 2009-2014 media ± dt (rango) Solo Quirúrgico (n= 66) 68,8 ± 40,0 (10-130) 62,7 ± 32,8 (10-130) 60,0 ± 27,9 (30-150) Quirúrgico + Conservador (n= 274) 112,4 ± 44,1 (40-230) 93,7 ± 32,2 (30-210) 90,4 ± 32,0 (35-180) Quirúrgico + Preventivo (n= 76) 54,6 ± 18,6 (20-100) 52,8 ± 14,2 (15-70) 53,6 ± 26,0 (25-100) Quirúrgico + Conservador + Preventivo (n= 314) 81,8 ± 30,6 (30-180) 85,1 ± 25,0 (40-180) 74,5 ± 24,9 (35-180) Figura 25. Duración de la combinación de tratamiento (quirúrgico + conservador) en función del período analizado (se representa la media y la desviación estándar) 140 120 100 112,4 93,7 90,4 80 60 40 20 0 1997-2002 2003-2008 2009-2014 Períodos (años) 81 81 5. DISCUSION LIMITACIONES METODOLÓGICAS A la hora de interpretar los resultados de este estudio es necesario hacer una serie de consideraciones respecto a la metodología empleada. La primera limitación importante que debemos destacar es que, la gran heterogeneidad existente en la literatura respecto al empleo de los términos AG y SP, dificultó la selección de artículos para la revisión bibliográfica y discusión de los resultados. Para minimizar este problema, en el presente estudio se incluyeron únicamente intervenciones realizadas bajo AG en medio hospitalario y se excluyeron de la revisión bibliográfica los trabajos que ofrecían dudas sobre la técnica anestésica empleada. Además, la búsqueda se limitó a las últimas tres décadas ya que, como algunos autores han señalado (Nunn et al, 1995), las mejoras en las técnicas anestésicas, los fármacos empleados y los cambios en los protocolos anestésicos dificultanlacomparación con estudios anteriores a ese período. En el presente estudio se analizó retrospectivamente una serie de pacientes tratados en la Unidad de Odontología para Personas con Necesidades Especiales de la Facultad de Medicina y Odontología. Los datos médicos y odontológicos disponibles fueron los existentes en las historias de los pacientes, que fueron cubiertas con fines asistenciales y no para investigación. No se pudieron analizar variables referidas por otros autores (p. ej. grado ASA, tiempo en lista de espera, institucionalización, etc.) por no formar parte de la información contenida en estos registros. Un tercio de los pacientes de la serie no fueron derivados del ámbito sanitario, lo que es un porcentaje notablemente superior a lo referido en la literatura. Este origen diferente pudo condicionar el estado de salud preoperatorio de los pacientes y en consecuencia los tratamientos realizados. Los criterios clínicos comúnmente aceptados para el diagnóstico de la caries o la enfermedad periodontal (exploración mediante sonda y espejo, toma de radiografías, etc.) no siempre fue posible por los problemas conductuales de los pacientes. En algunos casos el diagnóstico se estableció exclusivamente en base a la inspección clínica visual, siguiendo la sistemática empleada en estudios previos (Cantekin et al, 2014; Tsai et al, 2006). 82 82 Enrelación a la duración de las intervenciones,siguiendo elcriterioaplicadopor otros autores (Sari et al, 2014; Rada, 2013), únicamente se reflejaron las tartrectomías “intensas”, es decir las que supusieron más de 15 minutos en el total de la intervención, independientemente de la cantidad de tártaro, afectación gingival o número de superficies dentarias afectadas. Los principales diagnósticos odontológicos de los pacientes incluidos en este estudio son caries y enfermedad periodontal, dos entidades nosológicas de marcado carácter infeccioso pero con una etiopatogenia multifactorial. Esta constituye precisamente la limitación más importante del presente estudio y obliga a interpretar sus resultados con cautela, ya que si bien analizamos factores presumiblemente determinantes del tipo de procedimientos y de la duración de las sesiones como la edad, la patología sistémica y la experiencia del equipo operador, inevitablemente no podemos controlar otros factores de confusión tan heterogéneos como la susceptibilidad genética, la dieta o la respuesta inmunológica del huésped. 83 83 5.1. CARACTERISTICAS GENERALES DEL COLECTICO DE ESTUDIO Y DE LOS PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS EFECTUADOS El presente estudio recoge una de las mayores series de pacientes discapacitados sometidos a AG para recibir tratamiento odontológico. Al igual que la mayoría deestudios publicados, se obtuvo un ligero predominio de varones frente a mujeres (Needleman et al, 2008; Lalwani et al, 2007; Prabhu et al, 2006). La variable “sexo” no se tuvo en consideración en el análisis estadístico, ya que en ninguno de los estudios en los que se analizó condicionó estadísticamente alguno de los parámetros del tratamiento (Mallineni y Yiu, 2014; Ohtawa et al, 2012; Ananthanarayan et al, 1998). En relación a la edad del colectivo, en la literatura la mayoría de series abordan o pacientes adultos o pediátricos, con un notable predominio de estas últimas. Entre las series que incluyen todo tipo de edades, la media se sitúa en 22 años, ligeramente por debajo de la nuestra. Algo similar ocurre con el rango de edad, que en general también es inferior al obtenido en nuestro estudio, oscilando en los estudios más amplios entre 170 años (Mallineni y Yiu, 2014; Cortiñas et al, 2009; Escribano et al, 2007).En las últimas décadas las edades medias de las series publicadas han ido aumentando progresivamente. Los autores justifican este dato por la mayor supervivencia de los pacientes, la mejora del tratamiento de sus patologías sistémicas y la progresiva mejoría en el acceso a los cuidados odontológicos (Ohtawa et al, 2012; Mirón et al, 2008; Leyman et al, 1999). En casi todos los estudios el referidor de pacientes procede del ámbito sanitario, lo que contrasta con nuestra serie, donde las derivaciones procedieron principalmente de colegios e instituciones para personas con algún tipo de discapacidad. Algunos autores señalan que el tipo de referidor de pacientes para AG está muy condicionado por el sistema sanitario del país (Haubek et al, 2006; Clewett y Treasure, 2004). Incluso en paísescomoel nuestro,con lascompetenciasen sanidad transferidas a las CC.AA., pueden hallarse diferencias notables entre diferentes regiones en función del modelo sanitario por el que opten (Bruna et al, 2007; Carracedo et al, 2007). Al igual que muchos de los trabajos publicados, la enfermedad mental y los trastornos de la conducta constituyeron el principal diagnóstico sistémico de los pacientes (Santos et al, 2015; Ohtawa et al, 2012; Marshall et al, 2010). Resulta muy llamativo que todavía ésta siga siendo la categoría predominante a pesar de que los avances en el diagnóstico clínico y genético han hecho que muchas patologías de este 84 84 grupo actualmente pertenezcan a la categoría de enfermedades congénitas y cromosómicas (Nunn et al, 1995). Un ejemplo característico son los pacientes diagnosticados de TEA, cuya prevalencia ha experimentado un incremento casi exponencial en las últimas décadas, lo que explicaría las diferencias con nuestra serie (Mathu-Muju et al, 2016; Young et al, 2016). Existe prácticamente unanimidad en la literatura en considerar la caries como la principal patología oral presente en los pacientes sometidos a tratamiento odontológico bajo AG (Cortiñas et al, 2009; Roberts et al, 2009; Tsai et al, 2006). Se ha demostrado que factores como el consumo de fármacos que causan xerostomía, los malos hábitos dietéticos, las dificultades para realizar una correcta higiene oral, y las dificultades en el acceso a los cuidados odontológicos condicionan la elevada prevalencia de caries (Jaber MA, 2011; Marshall et al, 2010; DeMattei et al, 2007). La presente serie está en consonancia con lo señalado en estos estudios, sin embargo, la principal diferencia radica en el elevado porcentaje de pacientes con policaries, que supera la mayoría de trabajos. Un aspecto que debe señalarse es la variabilidad a la hora de establecer el diagnóstico odontológico principal. Llama la atención el reducido porcentaje de pacientes con problemas exclusivamente periodontales, respecto a lo obtenido en otros estudios (Morgan et al, 2012; Clewett y Treasure, 2004; Shaw y Weatherill, 1996), y que los autores atribuyen a la elevada media de edad de estos pacientes. Presumiblemente algunos de los pacientes periodontales de nuestra serie fueron incluidos en la categoría “mixta”, que apenas aparece reflejada en la literatura. Además, en algún caso, se pudo haber infravalorado la enfermedad periodontal ante la existencia de caries exacerbadas por la presencia de abscesos odontológicos, fístulas, etc. La principal modalidad de tratamiento fue quirúrgica, consistente fundamentalmente en exodoncias. En la literatura también se señala esta modalidad como la más frecuente en pacientes discapacitados (Escribano et al, 2007; Machuca et al, 2005) en base a diferentes consideraciones: avanzado grado de deterioro en el momento de la intervención, imposibilidad de mantenimiento postoperatorio de la salud oral, etc. (Mallineni y Yiu, 2016; Lee et al, 2009). Autores como Vinckier et al (2001), o Holt et al (1999), entre otros, han destacado la importancia que las características del sistema de salud tienen sobre la modalidad de tratamiento (Fung et al, 1993). Sin embargo, en nuestra serie, este factor no condicionó la modalidad de tratamiento ya que los facultativos no tenían limitaciones a este respecto, y por tanto la modalidad de tratamiento se estableció estrictamente en base a criterios odontológicos. 85 85 A pesar de que el rango de exodoncias resultó muy amplio, la media (4,8 ± 5,2) se situó en consonancia con estudios en colectivos similares en edad y diagnóstico sistémico (Farsi et al, 2009; Kakaounaki et al, 2006; Camilleri et al, 2004). No obstante, la mayoría de autores aborda por separado las exodoncias de dientes temporales y definitivos. Las series de pacientes exclusivamente en edad pediátrica presentan medias de exodoncias entre 2 y 3 puntos superiores a la nuestra (Lee et al, 2009; Jamjoom et al, 2001), pero si analizamos sólo los casos con exodoncias de dientes temporales, nuestras cifras están en consonancia con la literatura (Rada, 2013). Respecto a las exodoncias de dientes definitivos, nuestros resultados también se asemejan a la mayoría de series con pacientesde característicassimilaresanuestro grupode estudio (Nunn et al, 1995; Ohtawa et al, 2012). Las diferencias más notables, con estudios como el del Mallineni y Yiu (2014), que exodoncian menos dientes definitivos, se justifican por la menor media de edad de sus series. El tratamiento conservador de pacientes discapacitados bajo AG presenta cifras muy dispares en la literatura. El porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento conservador de nuestra serie está próximo a estudios realizados en pacientes discapacitados con una media de edad similar a la nuestra (Malden et al, 2008; Vinckier et al, 2001). Generalmente las series más antiguas presentan menores cifras de tratamiento conservador, que los autores justifican en base a las elevadas tasas de fracaso postoperatorio (O´Sullivan y Curzon, 1991; Smallridge et al, 1990). Sin embargo, en contra de estas teorías, estudios más recientes han constatado buenos resultados del tratamiento restaurador realizado bajo AG (Cantekin et al, 2015; Eshghi et al, 2012), así como otros aspectos como el impacto positivo sobre la calidad de vida de lospacientes (Chang et al, 2014). Estas diferencias en base a la antigüedad de las series también se relacionan con el tipo de material de obturación empleado. Clásicamente la amalgama de plata ha sido el material de elección, especialmente en sectores posteriores, debido a sus propiedades físico-químicas y mecánicas (Bohaty y Spencer, 1992). A pesar de ello, en general su uso en la literatura es inferior al nuestro (Ohtawa et al, 2012; Farsi et al, 2009). Paulatinamente han ido apareciendo series de pacientes en las que el composite era el material de obturación de elección. En edades jóvenes la variedad de materiales es todavía más amplia, incluyendo también las coronitas Cr-Ni o el ionómero de vidrio (Mallineni y Yiu, 2014; Kovacic et al, 2012; Vinckier et al, 2001). Esto hace que el uso de las resinas compuestas sea muy variable (Chen et al, 2014; Ohtawa et al, 2012; Tsai et al, 2006). Como regla casi general, a 86 86 edades más noveles se obtienen valores de obturaciones muy superiores a los nuestros (Mallineni y Yiu, 2014; Lee et al, 2009; Vinckier et al, 2001). A pesar de esta tendencia generalizada, autores como Eshghi et al (2012) señalan un 7% de fracasos tanto en amalgama como en composite. Sólo las amalgamas en superficies complejas presentaban mayor fracaso que los composites. Algunos estudios más recientes señalan un porcentaje de fallo en las obturaciones de amalgama similar al vidrionómero, y diez puntos inferior al composite (Mallineni y Yiu, 2014). En la actualidad a los aspectos clínicos deben añadirse otros como los legislativos. En determinados países como el nuestro existen directrices sanitarias o incluyo leyes que restringen el uso de la amalgama y que han motivado cambios de tendencia que no se basan en factores relacionados con los pacientes o los operadores (Consejo de la Unión Europea, 2017). La modalidad de tratamiento preventivo es la menos referenciada en la literatura. En algunos estudios se incluye dentro en el tratamiento conservador y en otros no se cita, lo que provoca que su presencia en la literatura oscile en el 0%-90% (Mallineni y Yiu, 2014; Savanheimo et al, 2005; Vinckier et al, 2001). Los sellados de fosas y fisuras tienen una presencia muy dispar en la literatura y su uso claramente está asociado a la edad pediátrica. En sus orígenes, algunos autores mostraron dudas respecto a las propiedades y su eficacia en la prevención de lesiones cariosas de pacientes discapacitados (Bohaty y Spencer, 1992) pero su presencia ha ido aumentando. No obstante, hoy en día en series de pacientes discapacitados sigue siendo un tratamiento muy variable con porcentajes de uso entre el 4 y 66% (Ohtawa et al, 2012; Escribano et al, 2007; Lalwani et al, 2007). Aunque a todos los pacientes se les realizó una profilaxis dental, sólo se reflejaron como “tartrectomías” las que implicaron ≥15 minutos de duración. Esta metodología, ha sido empleada también por otros autores (Sari et al, 2014; Rada, 2013), pero su uso no es generalizado en la literatura, lo que limita las posibilidades de comparación con otros autores. Sari et al (2014), en un grupo de discapacitados menores de 18 años realizaron tartrectomías al 4,6% frente a Escanilla et al (2014) que las hicieron al 47% de su serie, motivado por la dificultad que tenían los padres en el cepillado diario de los pacientes, las dietas blandas o a la existencia de alimentación con sonda gástrica. Por su parte, Escribano et al, aluden a los factores anteriormente mencionados, junto con la dificultad para el uso de seda dental y enjuagues, y una función masticatoria deficiente con baja autoclisis para justificar que realizaron tartrectomías al 74% de sus pacientes (Escribano et al, 2007). La realización de endodoncias y/o pulpectomías también 87 87 presenta datos muy dispares, y son muchos los estudios que, al igual que el nuestro, no discriminan entre ambos tratamientos (Vinckier et al, 2001). Las principales diferencias entre series se basan en el porcentaje de realización de tratamientos pulpares en dentición temporal, alcanzando en series pediátricas porcentajes cercanos al 50% (De Nova et al, 2007; Jamjoom et al, 2001). Las duraciones de las intervenciones señaladas en literatura oscilan entre 40 y 140 minutos. (Rada, 2013; Messieha et al, 2007; Ananthanarayan et al, 1998), con una media estimada de 87 minutos, bastante similar a la nuestra (Cortiñas et al, 2009; Needleman et al, 2008; Ersin et al, 2005). Autores como Loyola et al (2006) relacionan la duración de la intervención con la complejidad del tratamiento realizado. Aplicando su criterio, las intervenciones de nuestro estudio deberían ser consideradas como severas y tener una media de duración elevada, sin embargo se obtuvo un nivel intermedio de duración. Las series donde existían limitaciones respecto a ciertos tratamientos (sólo exodoncias, no posibilidad de hacer endodoncias, etc.) tienden a ser de duración corta, y contrariamente la mayoría de series de pacientes en edad pediátrica suelen tener una duración elevada (Badre et al, 2014; Vinckier et al, 2001). resultados de ambas series son similares a los obtenidos en nuestro estudio, aunque la clasificación de las patologías sistémicas y orales fue muy diferente. A pesar de no existir diferencias en el diagnóstico odontológico y en los procedimientos, si se obtuvo una diferencia de 10 minutos entre las intervenciones más breves (“Enfermedades Congénitas y Cromosómicas”) y las más largas (“Enfermedades del sistema músculo esquelético y del tejido conectivo”). Detectamos un paralelismo entre la duración de la intervención y el empleado en la realización de sólo 1 exodoncia. Una posible hipótesis podría ser la presencia de condicionantes de la duración de las exodoncias en algunas patologías sistémicas (p.ej. enfermedad periodontal en el síndrome de Down, bruxismo en la Parálisis Cerebral, etc.). La menor o mayor duración de cada exodoncia condicionaría la duración total de la intervención. 94 5.4 INFLUENCIA DE LA EXPERIENCIA DEL EQUIPO PROFESIONAL EN EL TIPO DE PROCEDIMIENTO Y LA DURACION DE LAS INTERVENCIONES En la literatura encontramos pocas series que analicen la actividad de un Servicio durante un período de tiempo tan largo y que incluya una muestra tan amplia como la presente (Morgan et al, 2012; Kwok-tung y King, 2006; Nunn et al, 1995). Los únicos estudios con cifras superiores al presente son los publicados por Kovacic et al (2012) y Roberts et al (2009), que recogen datos de pacientes tratados a lo largo de 25 y 19 años respectivamente. La mayoría de autores (Kovacic et al, 2012; Roberts et al, 2009; Nunn et al, 1995) establecen tramos de comparación de 5 años. En nuestro caso se optó por sexenios por ser la división exacta del período total analizado. El número de pacientes en cada tramo fue similar y las comparaciones de variables se efectuaron porcentualmente o en base a valores promedio, por lo que consideramos que la diferencia de años por tramo no afectó al análisis ni a la comparativa con otros estudios. Un aspecto a destacar del presente estudio es que el equipo odontológico que realizó los tratamientos fue el mismo durante los 18 años. Se ha demostrado en estos estudios que incluir diferentes equipos de trabajo, aumenta la variabilidad de tratamientos por el uso de diferentes criterios clínicos en un mismo período (Harrison y Nutting, 2000; Whittle et al, 1998). De igual forma, todos los pacientes fueron tratados en el mismo hospital y por el mismo equipo de anestesiólogos. Como se ha señalado, esto reduce sesgos como aplicar diferentes criterios de inclusión de pacientes para tratamiento, el empleo de distintas técnicas anestésicas, etc., (Beltrán-Aguilar et al, 2005; Ersin et al, 2005; Clewett y Treasure, 2004). El catálogo de prestaciones odontológicas del SERGAS para este colectivo, no varió a lo largo del período de estudio, descartado este factor como condicionante del tratamiento (Corcuera et al, 2014). Al igual que en ésta, la mayoría de series en la literatura presentan un predominio de varones, pero como ya se ha indicado, el sexo no condiciona la modalidad o cantidad de tratamiento (Needleman et al, 2008; Prabhu et al, 2006). Sin embargo, no ocurre lo mismo con la edad, que si condiciona el tipo y cantidad de procedimientos. El hecho de que no haya diferencias significativas de edad entre los tres sexenios analizados evita esta variable como posible factor de confusión. 95 En contra de lo referido por algunos autores, la mayor experiencia del equipo odontológico no tuvo influencia significativa en las modalidades de tratamientos (Nunn et al,1995),siendolasintervenciones pararealizar 2 tiposde procedimientoslas mayoritarias en los tres períodos. La mayoría de intervenciones para una modalidad fueron quirúrgicas, pero coincidiendo con lo señalado por Kovacic et al (2012), hubo un aumento del número de intervenciones conservadoras y protéticas. Esta tendencia también se observó en las combinaciones de 2 tratamientos. Estos hallazgos contrastan con diversos autores que señalan un aumento de los tratamientos quirúrgicos. La justificación se basa en aspectos como el señalado por varios autores que afirman en su estudio que el tratamiento conservador en pacientes discapacitados tiene mucho riesgo de fracaso y debe optarse por las exodoncias para evitar reintervenciones futuras, aunque en nuestro estudio son factores que no se analizaron (Sari et al, 2014; Badre etal, 2014; Lee et al, 2009; Lalwani et al, 2007; Savanheimo et al, 2005; Ibricevic et al, 2001). La tendencia en las modalidades de tratamientos se correlacionó con el número de exodoncias y obturaciones. La media de exodoncias fue significativamente inferior en el tercer período frente a los dos primeros, a diferencia de lo señalado por Nunn et al (1995). Estos autores, tras comparar tratamientos efectuados en dos períodos de 5 años, concluyeron que su tendencia fue a ser más “agresivos” y aumentar la media de exodoncias en el segundo período, debido a la mayor prevalencia de pacientes con patologías sistémicas severas. Por su parte, Bohaty y Spencer (1992), en discapacitados entre 0 y 12 años, obtuvieron una media de 3,8 exodoncias en el primer período frente a 4,8 en el segundo, sin que se alcanzase significación estadística. Atribuyen al aumento en la media de edad la justificación para realizar más exodoncias, lo que no sucedió en la presente serie. Además, los períodos analizados diferían notablemente en duración (10 años frente a 2), lo que también pudo condicionar estos resultados. Sólo hallamos un estudio croata en el que, tras 25 años de seguimiento, se obtuvo una reducción en la media de exodoncias (Kovacic et al, 2012). Los autores no justifican este hecho en base a parámetros clínicos, simplemente lo atribuya un cambio de criterio del Servicio y un enfoque más conservador de los planes de tratamiento. La media de exodoncias en el primer período del presente estudio se situó en 5, y a pesar de la reducción en los siguientes, en el tercer sexenio fue de 4, lo que es un valor elevado en relación a la mayoría de series (Kovacic et al, 2012; Nunn et al, 1995; Bohaty y Spencer, 1992). Estos valores promedio podrían explicar que la tendencia fuse a hacer menos exodoncias en lugar de a aaumentarlas. 96 Respecto a las obturaciones, en la presente serie hubo un aumento significativo en el segundo y tercer sexenio respecto al primero. Kovacic et al (2012) refieren un aumento de las obturaciones desde 3,4 al comienzo del estudio hasta 4,7 en el último período analizado. De nuevo se atribuye esta tendencia al uso de criterios más conservadores, pero sin especificar ninguna consideración clínica. Roberts et al (2009), también señalan una tendencia a aumentar las obturaciones hasta un promedio de 4,6 al finalizar su estudio. Aunque en este último estudio se esgrimen posibles explicaciones como cambios en la legislación sanitaria y en el diagnóstico sistémico de los pacientes, ninguna se relacionó directamente con esta tendencia. Por su parte, Nunn et al (1995) refieren un aumento de las obturaciones sólo en dentición temporal, ya que en permanente obtuvieron un descenso de la media de obturaciones. La reducción en el número de obturaciones también ha sido constatada por otros autores (Bohaty y Spencer, 1992). En este estudio, la media descendió en casi un punto hasta situarse en el segundo período en 4,5, lo que resultó claramente superior a la de nuestra serie. La justificación para este hallazgo es que, a diferencia del presente estudio, se produjo un aumento del grupo de pacientes de 4 a 6 años, entre los que realizaron más exodoncias y menos obturaciones. A pesar del aumento de la media de obturaciones respecto al primer sexenio, la media del último período fue sensiblemente inferior a la obtenida en estudios de evolución de tratamientos bajo AG (Kovacic et al 2012; Roberts et al, 1999; Nunn et al 1995; Bohaty y Spencer, 1992). Resultó muy llamativa la evolución del uso del composite y la amalgama, siendo ésta en el último sexenio casi inexistente. Tradicionalmente la amalgama ha sido un material muy recomendado en pacientes con necesidades especiales por sus elevadas tasas de supervivencia a medio y largo plazo (Mallineni y Yiu, 2014). Sin embargo, en las últimas décadasse ha reducido en Odontología por diferentes razones: cambios legislativos, demanda de tratamientos más estéticos, etc. Algunos autores, que han analizado tratamientos conservadores bajo AG en pacientes discapacitados, coinciden con esta tendencia (Bohaty y Spencer, 1992), pero el criterio no es unánime y otros señalan un aumento de su uso (Roberts et al, 2009). El aumento del composite como alternativa a la amalgama en la presente serie fue significativo. Sin embargo, este hallazgo es diferente al de Bohaty y Spencer (1992), ya que estos autores redujeron el uso de amalgama sin aumentar el de composite; o al obtenido por Roberts et al (2009), que constataron un mayor uso tanto de composite, como de amalgama. Ninguno de estos estudios justifica el cambio en la tendencia de uso de los materiales de restauración. En la presente serie el aumento del uso de composite se produjo como consecuencia 97 de atender la cada vez mayor demanda social de obturaciones estéticas unido a la mejoría de sus propiedades físico-mecánicas, descartando factores descritos por otros autores como la disponibilidad del material de obturación a nivel hospitalario (Bohaty y Spencer, 1992). El uso de selladores de fisuras se redujo significativamente respecto al primer sexenio. La mayoría de estudios que evalúan el uso de esta terapéutica, lo hacen en pacientes pediátricos, lo que dificulta la comparación de resultados. Nuestra tendencia fue contraria a la de la mayoría de series, presumiblemente por estas diferencias de edad (Roberts et al, 2009; Nunn et al 1995). Autores como Wong et al (1997), asociaron el descenso de los selladores al aumento de las obturaciones de composite, lo que no se produjo en nuestra serie. Los estudios que evalúan la duración de las intervenciones, en general, no especifican cómo se estimó esta duración y, a diferencia de la presente serie, pudieron incluir también el tiempo empleado por el anestesiólogo. La reducción de la duración de las intervenciones en el tercer sexenio respecto al primero fue de 7 minutos, obteniendo una media final de 80 minutos. La mayoría de series que evaluaron el uso de AG en diferentes períodos no compararon la duración entre ellos. Sólo Nunn et al (1995) obtuvieron una duración media final de 76 minutos, inferior a la del primero, pero sin referenciar la duración exacta. En la literatura el rango de duración de AG es muy amplio (30-142 minutos) condicionado por dos factores que fueron la edad de los pacientes y los procedimientos terapéuticos (Messieha et al, 2007; Holt et al, 1991). La media de edad del presente estudio no varió entre períodos, pero si los procedimientos. Respecto a los procedimientos, las intervenciones para tratamientos quirúrgicos se han asociado a una menor duración (Messieha et al, 2007). En la presente serie, las diferencias de tipo de procedimientos no fueron significativas, pero hubo una tendencia a disminuir las modalidades quirúrgicas (solas o en combinación) y hubo una reducción significativa en la media de exodoncias. Además de hacer menos exodoncias, la duración media de éstas, aunque no resultó significativa, fue un 24% inferior en el tercer sexenio respecto al primero, lo que podría justificar el descenso en la duración media de las intervenciones. 98 6. CONCLUSIONES 1) La anestesia general es una técnica de control conductual que permite efectuar tratamiento odontológico integral a individuos no colaboradores. El "paciente tipo" en nuestro entorno es un adulto joven, sin predilección por uno u otro sexo, con discapacidad intelectual severa, que presenta policaries, al que se realizan primordialmente exodoncias y obturaciones. 2) Aunque la frecuencia de algunos procedimientos odontológicos varía entre niños yadultos, la duración de las intervenciones es independiente de la edad del paciente. 3) La duración de las intervenciones se relaciona con el diagnóstico sistémico del paciente, establecido en base a la clasificación ICD-10 de la Organización Mundial de la Salud. 4) Al aumentar la experiencia del equipo odontológico varía el tipo de procedimiento realizado y se reduce significativamente la duración de las intervenciones. 99 101 101 101 101 7. REFERENCIAS 1. Agustí B, Sellarès J, Aguado A et al. A comparative study of the evolution of caries in mentally retarded subjects of five years´duration. Aten Primaria 1999; 23: 543-7. 2. Aitken JC, Wilson S, Coury D et al. 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