Validez y confiabilidad diagnósticas de la ecografía en apendicitis aguda en niños
Abstract
Análisis retrospectivo de una cohorte de niños menores de 15 años con dolor abdominal agudo a quienes se realizó una ecografía por sospecha de apendicitis, con el objetivo de determinar la validez y confiabilidad diagnósticas de la ecografía. La ecografía diagnosticó apendicitis en 143 niños. Se realizaron 154 apendicectomías. El porcentaje de perforación apendicular fue del 25% y de apendicectomía negativa del 4,5%. La ecografía presentó una sensibilidad del 85%, especificidad del 90%, exactitud diagnóstica del 88% y Coeficiente Kappa de 0,8. La asociación de la ecografía a la clínica y laboratorio incrementó el área bajo la curva a 0,92. Concluimos que la ecografía es una prueba válida y fiable y su rendimiento fue superior a la clínica y al laboratorio en el diagnóstico de apendicitis
Full text
TESE DE DOUTORAMENTO VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DIAGNÓSTICAS DE LA ECOGRAFÍA EN APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS Azucena Lirio Armas Alvarez ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL DA UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN MEDICINA SANTIAGO DE COMPOSTELA / LUGO 2021
3 DECLARACIÓN DEL AUTOR DE LA TESIS VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DIAGNÓSTICAS DE LA ECOGRAFÍA EN APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS Dña. Azucena Lirio Armas Alvarez Presento mi tesis, siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento, y declaro que: 1) La tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2) En su caso, en la tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 3) Latesiseslaversióndefinitivapresentadaparasudefensay coincide con la versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmoquelatesisnoincurreenningúntipodeplagiode otros autores ni de trabajos presentados por mí para la obtención de otros títulos. En Santiago de Compostela, 14 de junio de 2021 Fdo. Azucena Lirio Armas Alvarez
5 Dña. Maria Rosaura Leis Trabazo En condición de: Tutora y Directora Título de la tesis: VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DIAGNOSTICAS DE LA ECOGRAFÍA EN APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS INFORMA: Que la presente tesis, se corresponde con el trabajo realizado por Dña Azucena Lirio Armas Alvarez, bajo mi dirección/tutorización,yautorizosupresentación,considerandoquereúnelosrequisitos exigidos en el Reglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director/tutor de esta no incurre en las causas de abstención establecidas en la Ley 40/2015. De acuerdo con lo indicado en el Reglamento de Estudios de Doctorado, declara también que la presente tesis doctoral es apta para ser defendidaenbasealamodalidadMonográficaconreproducciónde publicaciones, en la que la participación de la doctoranda fue determinante para su elaboración y las publicaciones se ajustan al Plan de Investigación. En Santiago de Compostela, 14 de junio de 2021 Firma electrónica AUTORIZACION DEL DIRECTOR Y TUTOR DE LA TESIS
7 D. Adolfo Laureano Bautista Casasnovas En condición de: Tutor y Director Título de la tesis: VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DIAGNOSTICAS DE LA ECOGRAFÍA EN APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS INFORMA: Que la presente tesis, se corresponde con el trabajo realizado por Dña Azucena Lirio Armas Alvarez, bajo mi dirección/tutorización,yautorizosupresentación,considerandoquereúnelosrequisitos exigidos en el Reglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director/tutor de esta no incurre en las causas de abstención establecidas en la Ley 40/2015. De acuerdo con lo indicado en el Reglamento de Estudios de Doctorado, declara también que la presente tesis doctoral es apta para ser defendidaenbasealamodalidadMonográficaconreproducción de publicaciones, en la que la participación de la doctoranda fue determinante para su elaboración y las publicaciones se ajustan al Plan de Investigación. En Santiago de Compostela, 14 de junio de 2021 Firma electrónica AUTORIZACION DEL DIRECTOR DE LA TESIS
9 Dña. Azucena Lirio Armas Alvarez, autor de la tesis: VALIDEZ Y CONFIABILIDAD DIAGNOSTICAS DE LA ECOGRAFIA EN APENDICITISAGUDAENNIÑOS,declaranotenerningúnconflictodeinterésenrelaciónconlatesisdoctoral. En Santiago de Compostela, 14 de junio de 2021 Fdo. Azucena Lirio Armas Alvarez DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERES
16 con el diagnóstico de apendicitis. La ecografía diagnosticó apendicitis en 143 niños. Se realizaron 154 apendicectomías, de las cuales 92 fueron apendicitis no complicadas y 62 fueron apendicitis complicadas. El porcentaje de perforación apendicular fue del 25%. El diagnóstico anatomopatológico de apendicitis ocurrió en 147 niños. El porcentaje de apendicectomías negativas fue de 4,5%. La ecografía presentó una sensibilidadyvalorpredictivopositivode85%,unaespecificidady valor predictivo negativo de 90%, una exactitud diagnóstica del 88% y uncoeficienteKappade0,8p<0,05.Laconfiabilidaddelaecografíaen niñosfuede0,74yenniñasde0,75p>0.05.ElcoeficienteKappafue de0,8enpreescolares,0,8enescolaresy0,6enadolescentesp<0,05. La asociación de la ecografía a la clínica y al laboratorio incrementó el área bajo la curva a 92%. Conclusión Laecografíademostróserunapruebadiagnósticaválidayfiableenel diagnósticodeapendicitisaguda.Suconfiabilidadnofuemodificada por el sexo, sin embargo, disminuyó a medida que la edad incrementó. El uso de la ecografía redujo el porcentaje de apendicectomías negativas y de perforación apendicular. Su rendimiento diagnóstico fue superior a la clínica y al laboratorio. Y su asociación a estos parámetros incrementó la certeza diagnóstica de la apendicitis aguda. PalabrasClave: Apendicitis aguda. Dolor abdominal. Ecografía. Fiabilidad diagnóstica. Validez diagnóstica
17 ABSTRACT DIAGNOSTIC VALIDITY AND RELIABILITY OF ULTRASOUND IN ACUTE APPENDICITIS IN CHILDREN Introduction Acute appendicitis is the most common surgical cause of acute abdominalpaininchildren.Itsclinicaldiagnosisisdifficultandchallenging. Ultrasound has proven useful for the diagnosis of this pathology. Purpose To determine the diagnostic validity and reliability of ultrasound in children with acute abdominal pain and suspected acute appendicitis. Tocomparetheusefulnessoftheclinicalfindings,laboratorytestsand ultrasound in the diagnosis of appendicitis. MaterialandMethod Retrospective analysis of a cohort of children under 15 years of age with acute abdominal pain who underwent an abdominal ultrasound for suspectedacuteappendicitis.Sensitivity,specificity,predictivevalues, diagnosticaccuracy,diagnosticoddsratio,andtheKappacoefficient, among others, were used to estimate the diagnostic validity and reliability of the ultrasound. Results Of the 353 patients, 183 were boys and 170 were girls, whose average age was 9.8 years. 65% of the patients were schoolchildren, 19% adolescents and 16% were preschoolers. Migration of pain to the right iliac fossa and defense presented the highest values of diagnostic accuracy,oddsratioandKappacoefficient.Theultrasoundfindingsofa non-compressible tubular structure and a diameter greater than 6 milimeters showed the greatest strength of association with the diagnosis of appendicitis. Ultrasound diagnosed appendicitis in 143 children.
18 154 appendectomies were performed, of which 92 were uncomplicated appendicitis and 62 were complicated appendicitis. The percentage of appendicular perforation was 25%. The pathological diagnosis of appendicitis occurred in 147 children. The negative appendectomy percentage was 4,5%. Ultrasound showed a sensitivity and positive predictivevalueof85%,aspecificityandnegativepredictivevalueof90%,a diagnosticaccuracyof88%,andaKappacoefficientof0,8p<0.05.The reliabilityofultrasoundinboyswas0,74andingirls0,75p>0.05.The Kappacoefficientwas0,8inpreschoolchildren,0,8inschoolchildren and0,6inadolescentsp<0,05. The association of ultrasound with the clinical features and laboratory tests increased the area under the curve to 92%. Conclusion Ultrasound proved to be valid and reliable in the diagnosis of acute appendicitis.Itsperformancewasnotmodifiedaccordingtosex,however, as the age increased the ultrasound decreased its diagnostic value. It reduced the percentage of negative appendectomies and appendicular perforation. Its diagnostic performance was superior to the clinical findingsandlaboratorytests.Anditsassociationwiththeseparameters increased the diagnostic certainty of acute appendicitis. KeyWords Acute appendicitis. Abdominal pain. Ultrasound. Diagnostic reliability. Diagnostic validity
19 ABREVIATURAS AUC: Area bajo la curva cm: centímetros DAA: Dolor abdominal agudo E: Especificidad FID: Fosa iliaca derecha GEA: Gastroenteritis aguda IC: Intervalodeconfianza mm: milímetros OR: Odds Ratio PCR: Proteina C Reactiva P:niveldesignificancia ROC: Receiver Operating Characteristic (característica operativa del receptor). RM: Resonancia magnética S: Sensibilidad TC: Tomografía computarizada VPP: Valor predictivo positivo VPN: Valor predictivo negativo
21 ÍNDICE RESUMO ..................................................................................................13 RESUMEN ...............................................................................................15 ABSTRACT .............................................................................................17 ABREVIATURAS .................................................................................. 19 ÍNDICE DE FIGURAS ..........................................................................25 ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................29 PREFACIO ...............................................................................................31 1. INTRODUCCIÓN ...............................................................................33 1.1.DolorAbdominalAgudo ..................................................33 1.2.ApendicitisAguda ...............................................................38 1.2.1. Epidemiología ........................................................38 1.2.2. Anatomía .................................................................40 1.2.3. Fisiopatología .........................................................43 1.2.4. Clínica .....................................................................44 1.2.5. Estudios de Laboratorio .........................................46 1.2.6. Estudios de Imagen ................................................48 1.2.6.1. Radiografía de Abdomen ......................48 1.2.6.2. Ecografía de Abdomen ..........................49 1.2.6.3. Tomografía Axial Computarizada (TC) ..............................57 1.2.6.4. Resonancia Magnética Abdominal (RM) ....................................59 1.2.7. Elección del Estudio de Imagen ............................60 1.2.8. Escalas de Predicción Clínica de Apendicitis .......61
22 1.2.9.ClasificaciónMacroscópica de la Apendicitis Aguda ...................................................61 1.2.10. Anatomía Patológica ............................................64 1.2.11. Diagnóstico Diferencial .......................................68 1.2.12. Tratamiento ...........................................................80 1.2.13. Complicaciones Postosperatorias .......................84 1.2.14. Pronóstico .............................................................87 1.2.15. Dolor Apendicular Crónico .................................87 2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................... 89 3. OBJETIVOS ........................................................................................91 3.1.ObjetivoPrincipal ...............................................................91 3.2.ObjetivosSecundarios .......................................................91 4.Materialymétodos ............................................................................. 93 4.1.DiseñodeEstudio...............................................................93 4.2.Población .............................................................................93 4.3.TamañoMuestral ...............................................................94 4.4.VariablesdeEstudio .........................................................94 4.5.ProcesodeRecogidayProcesamientodeDatos ........99 4.6.AnálisisEstadístico .........................................................100 4.7AspectosÉticos .................................................................101 5. RESULTADOS ..................................................................................103 5.1.Análisisdescriptivodelapoblacióndeestudio .......103 5.2.Análisisdescriptivodelospacientes apendicectomizadosporsospecha deapendicitisaguda ........................................................105 5.3.Análisiscomparativodepacientes conapendicitisysinapendicitis .................................... 106 5.4.Valordiagnóstico delossíntomasysignosclínicos ..................................108 5.5.Valordiagnóstico deloshallazgosecográficos ......................................109
23 5.6.Análisisdelautilidaddelaecografía .......................110 5.7.Análisisdelaconfiabilidad delaecografíasegúnsexo ............................................ 111 5.8.Análisisdelaconfiabilidad delaecografíasegúngrupoetario............................. 111 5.9.AnálisiscomparativodelascurvasROC delos3predictoresdeapendicitis ...............................112 5.10.CurvaROCdelaclínicaenapendicitisaguda .........113 5.11.CurvaROCdelaclínicaasociada alaboratorioenapendicitis ........................................ 114 5.12.CurvaROCdelaclínicaasociada alaboratorioyecografíaenapendicitis ...................115 6. DISCUSIÓN .......................................................................................117 7. CONCLUSIONES ............................................................................. 127 8. ANEXOS ............................................................................................129 8.1.AnexoI:Hojaderecogidadedatos .............................129 8.2.AnexoII:DictamendelComitéÉtico deInvestigaciónClínicadeGalicia .............................131 8.3.AnexoIII:Publicaciones .................................................133 8.4.AnexosIV:Permisos ..........................................................139 9. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..........................................217
25 Figura 1: Escroto agudo en lactante de 2 meses ............................................35 Figura 2: Radiografía de abdomen en un niño con apendicitis aguda .........36 Figura 3: Ecografíamostrandosombraacústicadeunfecalito ................... 37 Figura 4: Hiperplasia de los foliculos linfoides del apéndice .......................39 Figura 5: Hernia de Amyand .......................................................................... 39 Figura 6: Dibujo del apéndice .........................................................................40 Figura 7: Anatomía del apéndice ....................................................................41 Figura 8: Vascularización del apéndice cecal .................................................41 Figura 9: Distintas localizaciones del apéndice cecal ....................................42 Figura 10: Apéndice de un niño de 1 año ......................................................42 Figura 11: Radiografía de abdomen en apendicitis aguda .............................48 Figura 12: Técnica de compresión gradual de la ecografía. ..........................50 Figura 13: Ecografía de un apéndice normal .................................................51 Figura 14: Ecografía de un apéndice anormal ...............................................52 Figura 15: Ecografía Doppler color de apendicitis aguda .............................52 Figura 16: Ecografía de hallazgos secundarios positivos de apendicitis aguda .........................................................................................53 Figura 17: Ecografía de apendicitis aguda simple .........................................54 Figura 18: Ecografía de apendicitis aguda perforada .................................... 54 Figura 19: Ecografía de apéndice perforado con absceso y apendicolito ....................................................................................................55 Figura 20: Ecografía de apendicitis de la punta .............................................55 Figura 21: Ecografíadeapéndiceenfibrosisquística ................................... 56 Figura 22: TC de apendicitis aguda simple ...................................................58 Figura 23: TC de apendicitis aguda perforada ...............................................59 ÍNDICE DE FIGURAS
32 la como estudio de imagen inicial en todos los niños con sospecha de apendicitis aguda14-16. Otros estudios, por el contrario, han hallado que el uso de la ecografía no ha disminuido los porcentajes de perforación apendicular ni de las laparotomías en blanco y su utilización rutinaria se asocia a un incremento de los gastos hospitalarios, por lo que sugieren realizarla sólo en casos que la anamnesis y la exploración física planteen dudas diagnósticas17,18,19. La tomografía abdominal computarizada (TC) se recomienda realizarlasólocuandoloshallazgosecográficossonequívocosonormales, pero existe alta sospecha clínica de apendicitis aguda20,21. Su uso es limitado en niños es debido a los efectos indeseables de la radiación9,22.
33 INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCION 1.1. Dolor Abdominal Agudo Eldolorabdominalagudo(DAA)sedefinecomoeldolorabdominal deiniciorecienteosúbitousualmentemenorde1semanadeduración y cuya intensidad aumenta progresivamente23. Puede asociarse a otros síntomascomonáuseas,vómitos,diarrea,fiebreyanorexia24,25. Las causas del dolor abdominal agudo pueden ser de origen médicooquirúrgicoyvaríandeacuerdoconlaedaddelniño24,26. Así: En neonatos, las causas más frecuentes son el cólico infantil, la alergia a proteínas de la leche y el vólvulo intestinal. En lactantes menores de dos años: la gastroenteritis aguda, la viriasis, la hernia inguinal incarcerada y la invaginación intestinal. En preescolares: la gastroenteritis aguda, la apendicitis aguda, el estreñimiento y la infección urinaria. En escolares: la gastroenteritis aguda, apendicitis aguda, estreñimiento y la faringitis. Durante la adolescencia: la apendicitis aguda, la gastroenteritis y el estreñimiento. En este grupo etario, en las niñas se debe descartar dolor secundario a patología ginecológica congénita como la obstrucción del tracto genital y patología adquirida como la enfermedadpélvicainflamatoria,losquistesováricosolatorsiónovárica27. Generalmente,lapatologíaquirúrgicarepresentael34%delas causas de dolor abdominal agudo, la patología médica el 28% y el dolor abdominalinespecíficoel38%9. Laevaluacióndeldolorabdominalagudoestáorientadaaidentificar patologíaquerequieretratamientoquirúrgicocomolaapendicitisaguda, la invaginación y el vólvulo intestinales. La valoración del dolor abdominal agudo incluye la anamnesis, la exploración física, los estudios de laboratorio y de imagen24,26. En la anamnesis se debe preguntar sobre la edad y el sexo del paciente; las características del dolor: localización corporal, carácter, tiempo de
34 Azucena Lirio Armas Alvarez evolución, factores desencadenantes y mitigantes, severidad e irradiación; el antecedente de trauma reciente; los síntomas asociados como fiebre,molestiasrespiratorias,sintomatologíaurinariaysintomatología gastrointestinal. En las niñas adolescentes se debe preguntar sobre la fechadeúltimaregla,lapresenciadeflujovaginalyeliniciodela actividad sexual. También se debe indagar sobre los antecedentes personalesdeenfermedades,intervencionesquirúrgicasprevias,elusode fármacos y los antecedentes familiares de enfermedades crónicas como diabetes,fibrosisquísticayanemiafalciforme24. La exploración física completa que incluye los signos vitales y el examen abdominal detallado es esencial en la evaluación del dolor abdominal agudo. Observaremos el aspecto general, el estado de hidratación y la actividad motora del paciente. El examen abdominal se inicia con la inspección en busca de asimetría, masas y lesiones. La palpaciónabdominalcomienzademanerasuperficialporlazonadonde no hay dolor y luego la palpación profunda en busca de masas, defensa y signos de irritación peritoneal. Laexploraciónrectalaportainformaciónsobreeltonoesfinteriano, la presencia de masas, heces, melena y dolor localizado28. Aunque es recomendado en la evaluación del niño con dolor abdominal, esta exploración es incómoda y la evidencia actual sugiere que no es útileneldiagnósticodeapendicitisoenlaidentificacióndelesionesen niños con trauma29,30. El examen general aporta información importante en la identificacióndelacausadeldolorabdominal.Así,enelexamendelafaringe podemos observar eritema y/o exudado típico de la faringitis. La exploracióndelaparatorespiratorioidentificaruidosanómalos,disminución del murmullo vesicular o broncofonía sugestivas de neumonía. Lapresenciadedoloralapercusiónenunodelosflancospuedeser un signo de pielonefritis y/o urolitiasis. La presencia de lesiones en la piel también nos orienta hacia una posible patología. Así, la presencia deequimosissugieretrauma,lapresenciadepetequiasy/opúrpurason signosdelapúrpuradeHenochSchönleinylaexistenciadeunrash característicoestípicodelafiebreescarlatina.Laictericiapuedeser identificadaenniñosconhepatitis,atresiadevíasbiliaresoencasosde hemólisis.
35 INTRODUCCIÓN El examen de los genitales externos en niños puede demostrar edema y sensibilidad escrotal sugiriendo torsión testicular o hernia inguinal incarcerada.Enniñaspuededemostrarlapresenciadeflujovaginal, atresia vaginal o himen imperforado31 (Figura 1). La exploración pélvica bimanual realizada en adolescentes con actividad sexual aporta información sobre la presencia de dolor, de masasuterinasymasasanexiales.Elflujocervicalpurulento,dolorala movilización cervical y masas anexiales son signos de enfermedad pélvicainflamatoria. La realización de los estudios de laboratorio y de imagen debe ser orientado a los síntomas y signos del paciente24. Los niños con buen estado general y una exploración física normal no requieren estudios adicionales.Siseidentificaalgunaanormalidad,serecomiendalarealización de estudios complementarios de acuerdo con la edad del niño y el diagnóstico de sospecha. Los estudios de laboratorio incluyen el hemograma, la bioquímica y el examen de orina. La leucocitosis con desviación izquierda y presencia de granulacionestóxicassugierelapresenciadeunainfecciónoinflamacióncomo la apendicitis, aunque un recuento normal no excluye este diagnóstico32. Un recuento leucocitario superior a 20000 puede ocurrir en la apendiciFigura 1: Escroto agudo en lactante de 2 meses. Fuente: propia
36 Azucena Lirio Armas Alvarez tis aguda perforada, el absceso apendicular o en la neumonía33. La bioquímica sérica puede demostrar elevación de las enzimas hepáticas o la amilasa en relación con hepatitis, colecistitis o pancreatitis. La acidosis metabólica puede ocurrir con la deshidratación, la obstrucción intestinal, la peritonitis o con la cetoacidosis diabética. La glicemia elevada asociada a acidosis sugiere cetoacidosis diabética34. Elanálisisdeorinapuedeidentificarleucocituriaypiuriasugestivosde una infección urinaria y también puede hallar hematuria microscópica quepuedeocurrirconlaurolitiasis,lapúrpuradeHenochSchönlein, el Síndrome urémico-hemolítico y la infección urinaria. La leucocituria también puede estar presente en la apendicitis31. La prueba de embarazo debería ser realizado en las niñas adolescentes postmenárquicas. La prueba rápida de antígeno estreptocócico o cultivo para el Estreptoccus beta-hemolítico del grupo A está indicado en niños con dolor abdominal asociado a eritema y/o exudado faríngeo. Los estudios de imagen constituyen una exploración esencial en la evaluación de los niños con dolor abdominal asociado a trauma, ante Figura 2: Radiografía de abdomen en un niño con apendicitis aguda. Fuente: Sivit CJ., Pediatr Radiol, 2004;34(6):447-53. Reproducida bajo licencia de Springer Nature. la presencia de signos de irritación peritoneal, signos de obstrucción intestinal, la presencia de masas abdominales y en el dolor focalizado en el cuadrante inferior derecho35. La radiografía de abdomen esútilparadescartarlaperforación de una víscera u obstrucción intestinal. Puede demostrar además la presencia de un fecalito en el cuadrante inferior derecho en la apendicitis y heces acumuladas en niños con estreñimiento (Figura 2). La radiografía de tórax puede mostrar una condensación en relación con neumonía basal o signos de miocarditis (cardiomegalia) como causas de dolor abdominal.
37 INTRODUCCIÓN No obstante, la radiografía de abdomen no ha demostrado ser útilparaestablecerlacausadeldolorabdominalagudoydebidoaque expone al niño a radiación, no debería ser realizada de manera rutinaria ante la presencia de dolor abdominal36. Laecografíaesútilenlaevaluacióndelosniñoscondolorabdominal agudo36,38. Es una técnica fácil de utilizar, cómoda, rápida e inocua. Constituye el estudio de imagen de elección en el diagnóstico de apendicitis, de invaginación intestinal y de patología genitourinaria como la torsión ovárica, los quistes ováricos, la torsión testicular y la urolitiasis27,36 (Figura 3). La TC abdominal es una técnica que expone al paciente a radiación por loqueserecomiendarealizarlacuandoelexcesodegasintestinaldificultalaevaluaciónecográfica36,40. El tratamiento del dolor abdominal debe ser etiológico, por ello esfundamentalidentificardichacausa24. Se recomienda una evaluación sistemática en los niños con dolor abdominal agudo que considere la edad del paciente, la presencia de signos y síntomas y los resultados de los estudios complementarios Figura 3: Ecografía mostrando sombra acústica de un fecalito (flecha) en apendicitis aguda perforada. Fuente: Edwards EA., et al., Pediatr Radiol, 2017;47(9):1101-8. Reproducida bajo licencia de Springer Nature.
38 Azucena Lirio Armas Alvarez paraidentificaraquellaspatologíasquerequierenundiagnósticoytratamiento inmediatos. El uso de analgésicos en los niños que están siendo evaluados por dolor abdominal agudo es controvertido. Anteriormente se considerabaquelosanalgésicosalterabanlaexploraciónfísicaydificultaban el proceso diagnóstico. La evidencia actual sugiere que la analgesia reduceeldolorsinafectarlaexploraciónylacapacidadparaidentificar aquellosniñosconpatologíaquirúrgica41,42. Aun así, hay variación en la práctica respecto al uso y el momento de la indicación de analgésicos en el dolor abdominal43. 1.2. Apendicitis Aguda 1.2.1 Epidemiología La apendicitis aguda es la primera causa de dolor abdominal de etiologíaquirúrgicaenniños3. Reginald Fitz describió por primera vez la apendicitis en la reunión de la Asociación Americana de Médicos en 1886. El destacó la importancia de un diagnóstico y tratamiento oportunos basado en el análisisde257casosdeinflamaciónperforadadelapéndicey209casos detiflitisyperitiflitis44. La prevalencia de la apendicitis es de 1% a 8% en los niños con dolor abdominal agudo45. Su incidencia aumenta con la edad desde 1 a 2 casos por 10000 niños entre 0 y 4 años a 19 a 28 casos por 10000 niños menores de 14 años46. Menos del 5% de los casos de apendicitis ocurre en niños menores de 5 años47. Esto se explica porque los folículos linfoides dispersos por el epitelio del colon y que predominan en el apéndice alcanzan su mayor tamaño durante la adolescencia, el grupo etario en el cual se describe la máxima incidencia de apendicitis (Figura 4).
39 INTRODUCCIÓN Figura 4: Hiperplasia de los folículos linfoides del apéndice desencadenada por bacterias y/o virus que obstruyen la luz apendicular. Fuente: Cui D., et al., Atlas of Histology with functional and clinical correlations, primera edición, 2011. Reproducida bajo licencia de Wolters Kluwer Health, Inc. Figura 5: Hernia de Amyand. Saco herniario que contiene el apéndice flemonoso que se extiende al escroto derecho en lactante de 2 meses. A: apéndice flemonoso. VE: vasos espermáticos. SH: saco herniario. Fuente: propia Losniñossonmáscomúnmenteafectadosquelasniñasyelriesgode padecer apendicitis a lo largo de la vida es del 8,6% en niños y de 6,7% en niñas9,17,48. La apendicitis en neonatos es infrecuente y su presencia nos obligaadescartarlaenfermedaddeHirschsprungylafibrosisquística49. La baja incidencia de apendicitis en este grupo etario podría explicarse por la morfología en embudo del apéndice en los neonatos asociada con menor riesgo de obstrucción (Figura 5).
40 Azucena Lirio Armas Alvarez Figura 6: Dibujo del apéndice, Leonardo Da Vinci, 1492. Fuente: https:// cirugiaconcompetencias.blogspot.com/p/enfermedades-del-ap.html Reproducida bajo licencia Creative Commons. La demora en el diagnóstico es frecuente en los niños de menor edad, con un 57% en pacientes menores de 6 años, que podría atribuirse alapresentaciónatípicaeinespecíficadelaapendicitisenestegrupo etario13,50. El retraso en el diagnóstico se asocia con mayor incidencia de perforación. Así, la perforación apendicular ocurre en más del 70% de los niños de edad preescolar y hasta en el 95% de los menores de dos años51,52. En cambio, la tasa de perforación en los adolescentes es del 10 al 20%. La inmadurez anatómica y la ausencia de una barrera mesentérica que no puede contener el material purulento contribuye a la rápida progresión a la perforación y peritonitis en niños preescolares. 1.2.2 Anatomía Leonardo da Vinci fue el primero quien describió e ilustró el apéndice en 1492, no obstante, su trabajo no fue publicado y Andreas Vesalius fue acreditado con la primera ilustración del apéndice normal en 154353 (Figura 6).
41 INTRODUCCIÓN Figura 7: Anatomía del apéndice. Figura adaptada de https://www.auladeanatomia.com/novosite/wp-content/ uploads/2015/11/Nova-Imagemapendi. bmp. Reproducida bajo licencia Creative Commons. El ciego y el apéndice cecal se originan del divertículo cecal en el lado antimesentérico del extremo caudal del intestino medio en la quinta semana de gestación54. Después de la rotación y descenso, la base del apéndice cecal se localiza en la pared posteromedial del ciego aproximadamente 3 a 4 centímetros debajo de la válvula ileocecal, en el cuadrante inferior derecho del abdomen55 (Figura 7). Figura 8: Vascularización del apéndice cecal. Fuente: Moreno-Villares JM., et al., Paediatric Gastroenterology, primera edición, 2009. Reproducida bajo permiso de A. Bautista Casasnovas. El apéndice tiene su propio mesenterio llamado mesoapéndice, el cual contiene a la arteria apendicular que es una rama de la arteria ileocólica, la cual es rama de la arteria mesentérica superior. La vena ileocólica drena la sangre del ciego y del apéndice y entra a la vena mesentérica superior para drenar hacia la vena porta53 (Figura 8). La inervación cecoapendicular proviene del plexo solar a través del plexo mesentérico superior, desde el IX al XI nervios simpáticos torácicos.
48 Azucena Lirio Armas Alvarez o hematuria en el 30% de los casos de apendicitis13,65. Así, la presencia de piuria o hematuria no debe descartar la posibilidad diagnóstica de apendicitis. Los niveles de la subunidad B de la Gonadotropina coriónica humana en orina o en sangre, deben ser determinados en las adolescentes para excluir embarazo o enfermedades relacionadas a éste como la enfermedad trofoblástica gestacional13. No obstante, este examen no descarta la presencia de apendicitis. 1.2.6 Estudios de Imagen 1.2.6.1 Radiografía de Abdomen La radiografía de abdomen puede mostrar la presencia de un apendicolito, íleo, la escasez o ausencia de gas, un aumento de la densidad o efecto de masa en el cuadrante inferior derecho, la pérdida de la sombradelmúsculopsoasyescoliosislumbarcóncavaaladerecha9,13. Todos estos hallazgos son sugestivos, pero no diagnósticos de apendicitis (Figura 11). Figura 11: Radiografía de abdomen en apendicitis aguda. Nivel airelíquido en cuadrante inferior derecho, un hallazgo inespecífico de apendicitis aguda, Fuente: Rosendahl K., et al., Eur Radiol, 2004; Suppl4:L138-45. Reproducida bajo licencia de Springer Nature
49 INTRODUCCIÓN También permite establecer diagnósticos alternativos a la apendicitis como una neumonía basal, y visualizar neumoperitoneo en casos de peritonitis difusa y perforación24. Sin embargo, no se recomienda solicitarla de manera rutinaria en el diagnóstico de apendicitis, ya que su realización consume tiempo y recursos,exponealniñoaradiación,sushallazgossoninespecíficosy noesdeterminanteparaladecisióndetratamientoquirúrgico13,79. 1.2.6.2 Ecografía de Abdomen La ecografía fue realizada en 1981 por Deutsch y Leopold para demostrarporprimeravezelapéndiceinflamado80. Es una técnica rápida, barata, accesible y segura13,81. Su seguridad se explica porque no precisa el uso de contraste82. Permite detectar otras patologías distintas de la apendicitis que expliquen el dolor abdominal como la presencia de quistes o la torsión ováricos, adenitis mesentérica, entre otros9,58,81. Su principal desventaja es ser una técnica dependiente del conocimiento,destrezaypacienciadelecografista58. Sus resultados también se ven afectados por la obesidad, la presencia de gas intestinal e irritación peritoneal83,84. Tieneunasensibilidaddel74%a100%yespecificidadde88%a 99% para el diagnóstico de apendicitis4,85. Se recomienda utilizarla como primer estudio de imagen en aquellos niños con sospecha de apendicitis13,86,87. La técnica clásica de la compresión gradual introducida por Puylaert en 1986, es usada para comprimir las asas intestinales localizadas en la fosa ilíaca derecha, para lo cual se utiliza un transductor lineal de alta frecuencia (entre 4 y 7 megahercios), que permite la visualización adecuada delasestructurassuperficiales,cercanasaltransductor88 (Figura 12).
50 Azucena Lirio Armas Alvarez Lademostracióndeunaestructuraretroperitoneal,comoelmúsculo psoas-ilíaco y los vasos ilíacos externos, indica que se ha realizado una compresión adecuada, ya que el apéndice generalmente se localiza anterior a estas estructuras88,89,90. El examen se inicia en un plano transverso, desde el cuadrante superior derecho, desplazándose lentamente hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen, con un aumento gradual de la compresión hasta que todas las asas llenas de gas hayan sido desocupadas91.Seevalúasimultáneamentelacompresibilidadde las asas intestinales teniendo siempre cuidado de no ejercer demasiada presión para no despertar dolor excesivo o dolor de rebote. El resto del abdomen y la pelvis deben ser estudiados con un transductor sectorial de 3 a 5 megahercios, prestando especial atención al espacio subfrénico, riñón derecho, vejiga, ciego, asas ileales, y en las niñas, el fondo de sacodeDouglas,útero,trompayovarioderecho. Laaparienciaecográficadeunapéndicenormalsedescribecomo una estructura tubular, colapsable y llena de líquido, con hiperecogenicidad de la mucosa, que mide en promedio de 3 a 6 milímetros de diámetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal y una configuraciónovoideaenelplanoaxial92. El apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso. Su diámetro transverso y el espesor de su pared no deben exceder de 6 y 2 milímetros respectivamente87. Se difeFigura 12: Técnica de compresión gradual de la ecografía. Fuente: Sivitz AB., et al., Ann Emerg Med, 2014;64(4):358-64. Reproducida bajo licencia de Elsevier.
51 INTRODUCCIÓN rencia del intestino delgado por la ausencia de peristaltismo y de cambiosensuconfiguracióndurantetodoelexamen.Lasubmucosaapendicular, una delgada estructura ecogénica central, está rodeada por una hipoecogenicidad que representa la muscular propia. La luz apendicular es usualmente colapsable, sin embargo, en un 5% de los pacientes, una pequeña cantidad de líquido intraluminal está presente87. En un 10% de loscasosseidentificaunbordeecogénicoquerepresentalagrasadela serosa93 (Figura 13). Figura 13: Ecografía de un apéndice normal: estructura tubular de 3cm. de largo y 0,4 cm. de diámetro. Fuente: Rosendahl K., et al., Eur Radiol, 2004; Suppl4:L138-45. Reproducida bajo licencia de Springer Nature. Eldiagnósticoecográficodelaapendicitisexigeelhallazgodeun apéndiceinflamadodefinidoecográficamentecomounaestructuratubular con clásica apariencia en capas, no compresible, con un extremo distal ciego y de más de 6 milímetros de diámetro y pared engrosada mayor de 2 milímetros (considerado criterio primario)94,95,96 (Figuras 14 y 15).
52 Azucena Lirio Armas Alvarez Figura 15: Ecografía doppler color de apendicitis aguda, que demuestra hiperemia de la pared apendicular. Fuente: Riedesel EL., et al., Pediatr Radiol, 2019;49(13):1726-34. Reproducida bajo licencia de Springer Nature. Figura 14: Ecografía de un apéndice anormal, no compresible, con pared engrosada (diámetro máximo de 0,8cm.) Fuente: Rosendahl K., et al., Eur Radiol, 2004; Suppl4:L138-45. Reproducida bajo licencia de Springer Nature.
53 INTRODUCCIÓN En los casos que no se logre visualizar el apéndice, la presencia de signos secundarios establece el diagnóstico. Son considerados signos secundarios: el aumento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica periapendicular,lapresenciadelíquidolibreintraperitonealidentificado por su forma triangular bordeando los recesos peritoneales o las asas intestinales,lacoleccióndelíquidoperiapendiculardeconfiguración redondeada localizada en fosa ilíaca derecha o pelvis produciendo efecto de masa sobre las estructuras adyacentes, la presencia de un apendicolito y la presencia de asas intestinales dilatadas con peristaltismo alterado96. El apendicolito se observa como una imagen hiperecogénica consombraacústicaposteriordeformaytamañovariablequepuedeser identificadodentrodelaluzapendicularorodeadodeunabscesoperiapendicular después de la perforación del apéndice93 (Figuras 16 y 17). Figura 16: Ecografía de hallazgos secundarios positivos de apendicitis aguda. No se identifica el apéndice.Fuente: Rentea RM., et al., Pediatr Surg Int, 2016;33(3):269-83. Reproducida bajo licencia de Springer Nature.
54 Azucena Lirio Armas Alvarez Lossignosecográficosdeperforaciónapendicularson:colecciónde líquido periapendicular, irregularidad de la pared y la presencia de apendicolitoextraluminal.Noobstante,escomúnqueluegodelaperforación del apéndice este sea de difícil visualización87,97,98,99 (Figuras 18 y 19). Figura 18: Ecografía de apendicitis aguda perforada, que demuestra disrupción de la pared del apéndice en un niño de 10 años. Fuente: Riedesel EL., et al., Pediatr Radiol, 2019;49(13):1726-34. Reproducida bajo licencia de Springer Nature. Figura 17: Ecografía de apendicitis aguda simple, que muestra un apéndice agrandado, con apendicolito en su interior (calibradores) e hiperecogenicidad periapendicular (asteriscos). Fuente: Gongidi P., et al., Pediatr Radiol, 2017;47(9):1091-100. Reproducida bajo licencia de Springer Nature.
55 INTRODUCCIÓN Figura 19: Ecografía de apéndice perforado con absceso y apendicolito (flecha). ab: absceso. BL: vejiga. Fuente: Gongidi P., et al., Pediatr Radiol, 2017;47(9):1091100. Reproducida bajo licencia de Springer Nature. Entre las causas que pueden ocasionar diagnósticos falsos negativos están la apendicitis limitada a la punta del apéndice, la apendicitis retrocecal, la apendicitis perforada (en la que las paredes del apéndice desestructuradonosonidentificables),elapéndicellenodegasyun apéndice marcadamente aumentado de tamaño que puede confundirse con un segmento de intestino delgado87,92,93,97 (Figura 20). Figura 20: Ecografía de apendicitis de la punta. a: Apéndice distal engrosado. b: Eco Doppler color que muestra hiperemia en la punta del apéndice. Fuente: Gongidi P., et al., Pediatr Radiol, 2017;47(9):1091-100. Reproducida bajo licencia de Springer Nature
56 Azucena Lirio Armas Alvarez Undiagnósticoecográficofalsopositivopuedeserdebidoala posibilidad de resolución espontánea de la apendicitis, a la presencia de un apéndice normal de más de 7 milímetros de diámetro transverso, a la confusión de la estructura apendicular con una trompa de Falopio dilatada,confibrasdelmúsculopsoasoconuníleonengrosado,ala inflamacióndelmesoapéndicequetambiénapareceenotraspatologías como la enfermedad de Crohn o los abscesos tuboováricos, y a un apéndiceengrosadollenodemocoohecesenpacientesconfibrosisquística sin apendicitis81,93,96,97 (Figura 21). Figura 21: Ecografía de apéndice en fibrosis quística: engrosado con material mucoide ecogénico y ausencia de inflamación periapendicular. Fuente: Gongidi P., et al., Pediatr Radiol, 2017;47(9):1091-100. Reproducida bajo licencia de Springer Nature.
57 INTRODUCCIÓN 1.2.6.3 Tomografía Axial Computarizada (TC) La TC es una técnica que depende en menor medida de la destreza del operador comparada a la ecografía96.Permiteidentificarlas complicaciones de la apendicitis, diagnostica otras patologías como causa del dolor abdominal y es capaz de visualizar el apéndice normal en 67% a 100% de los casos96,100. Su principal desventaja es la exposición a radiación ionizante e incremento subsecuente del riesgo de cáncer en niños9,101,102. El riesgo estimado de malignidad inducida por radiación asociada a la TC abdominal en la niñez varia de 13 a 26 por 100000 103. Y el riesgo de mortalidad por cáncer debido a la radiación es de 1 en 1000 casos13,55. LaescasezdelagrasamesentéricaenlosniñosdificultalavisualizaciónmedianteTCdeunapéndicenormaloinflamado6. Tiene una sensibilidad del 95%-99% y una especificidad mayor del 95% para el diagnóstico de apendicitis104. Se recomienda utilizarla como el estudio de imagen inicial en niños obesos, cuando la ecografía no visualiza el apéndice, cuando los hallazgosecográficosseanequívocos,ycuandolaecografíaesnormal,pero existe una alta sospecha clínica de apendicitis13,82,103,145. El uso de contraste mejora la exactitud diagnóstica de la TC81. El contraste puede ser utilizado por vía enteral (rectal u oral) o por vía intravenosa81,106. Elcontrasteoralpermitelaidentificacióndelíleon,lademostración del apéndice y ayuda en el diagnóstico de otras posibles patologías. El contraste oral es de sabor desagradable y generalmente no se consigueingerirtodoelvolumendeseado.Además,laopacificaciónde todas las asas requiere 1 a 2 horas de tiempo de tránsito, lo que retrasa el diagnóstico, por lo que no se recomienda su uso rutinario81,107. Laadministracióndelcontrasteporvíarectalconsigueunaopacificación del marco colónico y del ciego en un tiempo mucho menor. Esta vía es incómoda, engorrosa y no siempre se logra la distensión de todo el colon107.
64 Azucena Lirio Armas Alvarez 1.2.10 Anatomía patológica El apéndice está constituido por 4 capas: mucosa, submucosa, muscularis propia y serosa124. La mucosa comprende una capa de células epiteliales, la lámina propia y la muscularis mucosae que constituye el límite entre mucosa y submucosa. La capa epitelial contiene células columnaresconnúcleosbasales,célulasGlobet,célulasabsortivasycélulas de Paneth que contienen gránulos secretores y células neuroendocrinas. Estas células neuroendocrinas son el origen del tumor carcinoide, queeslaneoplasiaapendicularmáscomún.Laláminapropiacontiene las criptas de Lieberkuhn y los folículos linfoides con centros germinales. La muscularis mucosae situada entre la mucosa y submucosa es menos desarrollada en el apéndice con respecto a otras áreas del intestino. La submucosa contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. El plexo de Meissner está localizado en esta capa. La muscularis propia constade2capasdemúsculoliso.Lasfibrasmuscularesdelacapa internasoncircularesylasfibrasdelacapaexternasonlongitudinales. El plexo de Auerbach descansa entre estas dos capas musculares. La serosaconstadeunabandadetejidofibrosoconunacapasuprayacente de células cuboideas (Figura 28). Figura 28: Estructura del apéndice cecal. Fuente: Cui D., et al., Atlas of Histology with functional and clinical correlations, primera edición, 2011. Reproducida bajo licencia de Wolters Kluwer Health, Inc.
65 INTRODUCCIÓN Enlaapendicitisagudaexisteinfiltraciónsubmucosaotransmural deneutrófilos58. El apéndice está edematoso y con congestión vascular. La mucosa está hiperémica y ulcerada. A medida que el proceso inflamatorioprogresa,hayunaumentodelosneutrófilosasociadocon criptitis y abscesos de las criptas. La submucosa y la muscularis propia seinflamanypuedenresultarenperforación125 (Figura 29) Figura 29. Imágenes microscópicas de apéndice normal y de apendicitis aguda. Nota: A: apendicitis aguda flemonosa con ulceración mucosa e inflamación transmural. B: Apéndice normal. Figura adaptada de http://peir.path.uab.edu/wiki/ IPLab:Lab_3:Acute_ Appendicitis. Reproducida bajo licencia Creative Commons. A B Laclasificaciónhistológicadelaapendicitisserealizaenbasea la extensión de la lesión en la pared del apéndice y en la presencia o ausencia de necrosis. Así tenemos: Apendicitis Catarral o Simple:Existeinfiltradoleucocitariopolimorfonuclear presente al menos en la capa muscular. La mucosa está congestionada y edematosa con hiperemia, pero sin lesiones ulcerativas. Hay un aumento de los folículos linfoides y de los ganglios (Figura 30).
66 Azucena Lirio Armas Alvarez Figura 30: Histología de la apendicitis aguda simple. Infiltración de neutrófilos dentro de las capas de musculo liso de la pared del apéndice. Fuente: Cui D., et al., Atlas of Histology with functional and clinical correlations, primera edición, 2011. Reproducida bajo licencia de Wolters Kluwer Health, Inc Figura 31: Histología de la apendicitis flemonosa neonatal. Fuente: propia Apendicitis Flemonosa:Semanifiestademaneramásacentuaday representa mayor agresividad. La mucosa desarrolla lesiones ulcerativasylainfiltraciónleucocitariadelaparedescompleta.Laluzsellena de contenido mucopurulento y pueden aparecer fecalitos (Figura 31).
67 INTRODUCCIÓN Apendicitis Gangrenosa: Hay necrosis derivada de la isquemia del tejido. Puede afectar sólo a la mucosa, pero también puede afectar al órgano completo. La necrosis favorece la contaminación bacteriana y la perforación. La perforación ocurre en el borde antimesentérico (Figura 32). Figura 32: Inflamación transmural y necrosis en apendicitis gangrenosa. Fuente: Rosai J., et al., Rosai and Ackerman´s, Surgical Pathology, onceava edición, 2018. Reproducida bajo licencia de Elsevier. Plastrón apendicular:Reacciónfibrohistocitariaperiapendiculary apendicular. En pacientes a quienes se realiza una apendicectomía de intervalo (es la apendicectomía realizada tras varias semanas o meses después de la resolución de un absceso o plastrón apendicular que han sido tratados conantibióticos),elapéndicemuestraunainflamacióngranulomatosay xantogranulomatosa126.Lamayoríatienenfibrosismuraleinflamación transmural con agregados linfoides. La mucosa está distorsionada con criptas de forma anormal o pérdida de las criptas. Puede haber criptitis focal y abscesos de criptas como en una apendicitis aguda127.
68 Azucena Lirio Armas Alvarez 1.2.11 Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la apendicitis incluye a la gastroenteritis, la adenitis mesentérica, la torsión ovárica, el infarto omental, la infección urinaria, la neumonía, etc53. GASTROENTERITIS AGUDA(GEA): es una causa frecuente de dolorabdominalagudoenlosniños.Sedefinecomounainflamación de la mucosa gástrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa, quecursaclínicamenteconuncuadrodedeposicioneslíquidasennúmeroaumentadoquesueleacompañarsedevómitos,fiebreydolorabdominal generalizado129. La causa más frecuente de GEA en la edad pediátrica es la infección entérica, que puede estar originada por virus, bacterias y parásitos. Es un proceso autolimitado que suele resolverse en un periodo de unos 3 a 5 días (no más de 2 semanas), aunque a veces puede prolongarse en el tiempo como consecuencia del desarrollo de una intolerancia a la lactosa o una sensibilización a las proteínas de la leche de vaca. El patrón de la diarrea ayuda a distinguirla de la apendicitis9. Así, los niños con gastroenteritis tienen diarrea acuosa al inicio de la presentación mientras que la diarrea asociada a la apendicitis se presenta 3 a 4 días después de iniciado el cuadro. La presencia de diarreaenlaapendicitisseatribuyealosefectosdelainflamaciónenel colon sigmoide. ADENITIS MESENTÉRICA: se caracteriza por el agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos del íleon terminal. Habitualmente es causada por una infección viral, sea del tracto respiratorio superior o gastrointestinal, que precede al dolor abdominal en 4 a 5 días. Clínicamente se caracteriza por dolor abdominal difuso en cuadrante inferior derecho,fiebreynauseas130. La ecografía demuestra nódulos linfáticos abdominales mayores de 1 centímetro. No obstante, estos hallazgos no excluyen el diagnóstico de apendicitis siendo necesario demostrar un apéndice normal. El diagnóstico de adenitis mesentérica debe ser hecho después de haber descartado otras patologías como la apendicitis131 (Figura 33).
69 INTRODUCCIÓN Figura 33: Adenitis mesentérica en una niña con dolor abdominal agudo. Fuente: Archivo iconográfico Dr. A. Bautista Casasnovas. Reproducida bajo permiso de A. Bautista Casasnovas. PATOLOGÍA GINECOLÓGICA: debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de apendicitis. La torsión ovárica, el quiste o el tumor ováricos causan dolor abdominal agudo131. La torsión ovárica es infrecuente en las niñas, causa dolor abdominal de inicio agudo, de intensidad moderada a severa, asociada a vómitos y la presencia de masa anexial.Sudiagnósticoserealizaconlaecografíapélvicaconflujo Doppler132 (Figuras 34 y 35). Figura 34: Torsión ovárica. Fuente: Archivo iconográfico Dr. A. Bautista Casasnovas. Reproducida bajo permiso de A. Bautista Casasnovas.
70 Azucena Lirio Armas Alvarez El embarazo ectópico debe ser considerado en toda niña postmenárquicaquesepresentacondolorabdominal.Semanifiestaclínicamente con dolor abdominal, sangrado vaginal y amenorrea. El diagnóstico puede ser hecho con la prueba de embarazo y ecografía. INFLAMACIÓNDELDIVERTÍCULODEMECKEL:cursacon un cuadro clínico difícil de diferenciar de la apendicitis. Se presenta con dolor periumbilical y la sensibilidad es usualmente medial, pero puede localizarse en cualquier punto del hemiabdomen inferior. La ecografía muestra una estructura hipoecoica, no compresible en la fosa ilíaca derecha con un diámetro de 0,8 a 1,2 centímetros. El 30% de niños puede tenerperforaciónyperitonitis.Eltratamientoesquirúrgicoyconsiste en resección del divertículo133. Su diagnóstico debe ser considerado en pacientes sometidos a cirugía por sospecha de apendicitis aguda con el hallazgo intraoperatorio de un apéndice normal131 (Figura 36). Figura 35: Ecografía que muestra la presencia de un ovario agrandado con folículos en su periferia. Fuente: Gounder S., et al., Radiography, 2021;27(1):236-42. Reproducida bajo licencia de Elsevier.
71 INTRODUCCIÓN Figura 36: Divertículo de Meckel. Fuente: Archivo iconográfico Dr. A. Bautista Casasnovas. Reproducida bajo permiso de A. Bautista Casasnovas. INFARTO OMENTAL: es una patología de presentación infrecuente en la edad pediátrica. Clínicamente cursa con dolor abdominal persistente, localizado en hemiabdomen inferior derecho, febrícula y ausencia de sintomatología gastrointestinal. Los estudios de imagen como la ecografíaylaTCabdominalespermitenestablecereldiagnósticodefinitivo. Su tratamiento puede ser conservador134,135 (Figura 37). Figura 37: TC de infarto omental, que muestra una masa ovalada de densidad próxima a la grasa y heterogénea (flecha). Fuente propia.
72 Azucena Lirio Armas Alvarez ESTREÑIMIENTO: es un problema muy frecuente en los niños. Su prevalencia estimada varía entre el 0,3% y el 8% de la población infantil.Sedefinecomolaemisióndehecesduraspocofrecuentescon dolor y/o esfuerzo a la defecación. El 90-95% de los casos son de origen idiopático, en el que pueden contribuir varios factores: constitucionales, psicológicos, educacionales, dolor a la defecación, dietéticos, etc. Y sólo en el 5-10% de los casos existe una causa orgánica que puede ser de origen neurológica, endocrina y metabólica que requiere un tratamientoespecífico136. Puede manifestarse con dolor abdominal, vómitos yfiebre.Eldiagnósticoserealizaconunabuenaanamnesisyunminucioso examen físico sin pruebas complementarias. Si sospechamos la existencia de una causa orgánica, realizaremos de forma orientada las determinaciones analíticas (hormonas tiroideas, electrolitos, calcio, urocultivo, etc.), los estudios radiológicos, la manometría anorrectal y/o la biopsia rectal28. NEUMONÍA: es una infección aguda del parénquima pulmonar ysecaracterizaporlaaparicióndefiebrey/osíntomasrespiratorios, juntoconlapresenciadeinfiltradospulmonaresenlaradiografíade tórax. Es una de las infecciones más frecuentes de la infancia, afectando más frecuentemente a niños entre 1 y 5 años. La neumonía en los lóbulos inferiores puede manifestarse con dolor abdominal además de la sintomatologíarespiratoria,fiebreyleucocitosis9. El diagnóstico puede serdificultososilossíntomasysignosrespiratoriossonmínimosoausentes.Laradiografíadetóraxconfirmaeldiagnóstico.Eltratamiento antibiótico es fundamentalmente empírico y debe instaurarse basándose en la edad del paciente (relación estrecha entre la edad y la etiología de la neumonía), las características clínico-radiológicas de la neumonía, la gravedad del enfermo y las resistencias bacterianas en nuestro medio137. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO: es un problema frecuente en lactantes y niños, con una prevalencia aproximada del 2% al 5%. El principal agente causal, tanto en niñas como en niños, es la E. coli. La vía de infección casi siempre es ascendente, a partir de microorganismos procedentes del intestino que se encuentran en el área peri-
73 INTRODUCCIÓN neal y ascienden por la uretra hasta la vejiga. Algunas cepas de E. coli poseenensusuperficiefactoresdeadherenciaquefacilitanlaunióna la mucosa vesical y el posterior desarrollo de infección urinaria. Otras bacterias de origen fecal que ocasionalmente también causan infección urinariasonKlebsiellaspp.,Proteusmirabilis,otrosbacilosentéricos grammnegativosyenterococos.Lainfecciónurinariasemanifiestacon dolorabdominal,vómitos,fiebreydisuria131.Eldiagnósticodefinitivo sólo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta9. El objetivo del diagnóstico y tratamiento es aliviar la sintomatología y prevenir el desarrollo de daño renal. La antibioterapia se mantiene por 7 a 10 días FARINGITISAGUDA:Esunprocesoagudofebrilconinflamación de las mucosas del área faringoamigdalar, pudiendo presentar eritema,edema,exudado,úlcerasovesículas.Puedeserdeorigenviral o bacteriana137. La mayoría de los casos en niños están causados por virus con una evolución benigna y autolimitada. Entre las bacterias, Estreptococcuspyogeneseslamásimportanteenniñosylaúnicaen laqueeltratamientoantibióticoestádefinitivamenteindicado.Clínicamente, la faringitis estreptocócica se caracteriza por dolor de garganta deintensidadvariableasociadoonoadificultadparatragar,dolorde cabeza, mialgias, náuseas, vómitos y dolor abdominal138. La detección rápida de antígeno estreptocócico establece el diagnóstico en la mayoríadeloscasos.Estájustificadoeltratamientoapropiadoporquese consigue una mejoría clínica más rápida, reduce el tiempo de contagio, evita la transmisión de Estreptococcus pyogenes en la familia y escuela, previene las complicaciones supurativas locales y evita las secuelas no supurativas,aunquenohayevidenciadefinitivasobrelaprevenciónde la glomerulonefritis aguda. LA PÚRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN: se caracteriza por dolorarticular,púrpurayocasionalmentenefritis.Eldolorabdominal ocurreenel60%depacientesprecediendoaldesarrollodelapúrpuray puede imitar una apendicitis aguda. Típicamente se presenta después de varias semanas de una infección estreptocócica o viral139.
80 Azucena Lirio Armas Alvarez 1.2.12. Tratamiento Establecido el diagnóstico de apendicitis aguda, los pacientes deben ser interrogados para descartar la presencia de enfermedades crónicas, alergia a medicamentos, trastornos de la coagulación, indagar el uso de medicación habitual e historia familiar de complicaciones anestésicas. La mayoría de los niños con apendicitis tienen una ingesta oral disminuida y un aumento de la pérdida de líquidos y electrolitos debidoalafiebreyalosvómitos.Porlotanto,previoalaintervención quirúrgicaelniñodebeserhidratadoysedebecorregirlasanomalías electrolíticas. El control del dolor es un aspecto importante en el manejo preoperatoriodelosniñostantoduranteeltiempoquedemoreendefinirsi tiene apendicitis y tras el diagnóstico de esta, ya que se ha demostrado que la administración de analgesia no afecta el diagnóstico de apendicitis149-151. Laantibioticoprofilaxisreducelaincidenciadeinfeccióndeherida operatoria y la formación de abscesos intraabdominales y debe ser administrado30a60minutosantesdelaincisión.Seutilizanmúltiples antibióticos como la cefoxitina, piperacilina-tazobactan, cefotetán, gentamicina más clindamicina o metronidazol4. Figura 44: Ecografía mostrando litiasis renal derecha. Fuente propia.
81 INTRODUCCIÓN El pilar fundamental del tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgicoyconsisteenapendicectomía,exceptoencasosdepresentación tardía (más de 5 a 7 días del inicio de la sintomatología) con una masa inflamatorialocalizada100. La apendicectomía, puede ser realizada mediante abordaje abierto o laparoscópico9. Claudius Amyand realizó la primera apendicectomía en 1735 y Charles Mc Burney en 1889 presentó la descripción del punto de máxima sensibilidad conocido como punto de Mc Burney y la incisión que lleva su nombre (Figuras 45 y 46). Figura 45: Punto de Mc Burney localizado a 2/3 de la distancia desde el ombligo a la espina iliaca anterosuperior. Fuente Moreno-Villares JM., et al., Paediatric Gastroenterology, primera edición, 2009. Reproducida bajo permiso de A. Bautista Casasnovas. Figura 46: Tipos de incisión de apendicectomía abierta: Transversa de Rockey-Davis y oblicua de Mc Burney. Fuente: Moreno-Villares JM., et al., Paediatric Gastroenterology, primera edición, 2009. Reproducida bajo permiso de A. Bautista Casasnovas.
82 Azucena Lirio Armas Alvarez El abordaje laparoscópico permite una mejor visualización de la pelvis y es preferible en niñas. Además, es técnicamente más fácil que la cirugía abierta en niños obesos. Se asocia a menor estancia hospitalaria y menor riesgo de infección de herida operatoria, si bien el tiempo operatorio y el riesgo de formación de abscesos intraabdominales son mayorescomparadaalatécnicaabierta,aunquesindiferenciasignificativa153,154.Múltiplesestudioshandemostradoresultadoscomparables entre ambos abordajes en la edad pediátrica4 (Figura 47). El manejo postoperatorio consiste en antibioterapia, control del dolor, del íleo La antibioterapia postoperatoria se recomienda en la apendicitis complicada (apendicitis gangrenosa, perforada, peritonitis)9. La monoterapia (piperacilina-tazobactan, cefoxitina o ceftriaxona) es tan efectiva como la antibioterapia múltiple (ampicilina, gentamicina y metronidazol) para prevenir las complicaciones postoperatorias155,156. En cuanto a la duración del tratamiento se utilizan ciertos parámetros para suspenderlaantibioterapiacomoausenciadefiebre,normalizacióndel hemograma y buena tolerancia oral157. Se ha descrito que la duración Figura 47: Visualización laparóscopica del apéndice cecal. Fuente Stringer MD., J Paediatr Child Health, 2017;53(11):1071-6. Reproducida bajo licencia de John Wiley and Sons.
83 INTRODUCCIÓN de la antibioterapia en apendicitis complicada por 3 días no aumenta la incidencia de complicaciones comparada con aquellos tratados por mayor tiempo57,157,158. Sin embargo, la mayoría utiliza el tratamiento por 7 o más días. El dolor postoperatorio debe ser controlado inicialmente con analgesia intravenosa. La sonda nasogástrica debe ser colocada para los niños con vómitos persistentes y/o distensión abdominal. Se recomienda iniciar la vía oraltanprontosehayaresueltolainflamación/infecciónyelíleo.La nutrición parenteral está indicada cuando los niños no toleran la vía oral por más de 1 semana. En caso de malnutrición previa se debe iniciar la nutrición parenteral tras 48 a 72 horas en dieta absoluta. Los pacientes con un plastrón apendicular pueden ser tratados inicialmente de manera conservadora si presentan buen estado general, una masa bien localizada en cuadrante inferior derecho y sin signos de peritonitis9. Elmanejoconservadordelplastrónconsisteenfluidoterapiaintravenosa y reinicio de la vía oral cuando sea tolerada, nutrición parenteral si es previsible que el niño es incapaz de recibir los aportes nutricionales necesarios durante más de 5 días o antes si el paciente es malnutrido, analgesia y antibioterapia intravenosa159. La duración de la antibioterapia se prolongará hasta que el niño esté afebril, tolerando una dieta regular y presente un hemograma normal. Eltratamientoquirúrgicodelplastrónyasealaparotomíaodrenaje percutáneo está indicado si no hay mejoría clínica dentro de 24 a 48 horas,antelapersistenciadefiebre,empeoramientodeldolorabdominal o un aumento de tamaño de la masa apendicular4. La apendicectomía de intervalo es realizada 8 a 12 semanas tras la resolución de los síntomas para evitar la morbilidad de una cirugía inmediata160. Su realización es controversial161. Algunos cirujanos que no realizan dicho procedimientoafirmanqueexisteunbajoriesgodeapendicitisrecurrente(7%a 14%)159,162. En tanto, los cirujanos que la realizan enfatizan la alta frecuencia de hallazgos patológicos en el apéndice obtenido de las apendicectomías de intervalo163 (Figura 48).
84 Azucena Lirio Armas Alvarez 1.2.13. Complicaciones postoperatorias El 15% de niños desarrollan complicaciones tras la apendicectomía164,165. Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas100,166. Las complicaciones pueden ser precoces como la formación de abscesos intraabdominales y pélvicos e íleo prolongado (Figura 49). Figura 48: Histología de la apendicitis de intervalo. Inflamación linfohistiocitica y agregados linfoides transmural. Fuente: Rosai J., et al., Rosai and Ackerman´s, Surgical pathology, onceava edición, 2018. Reproducida bajo licencia de Elsevier. Figura 49: Ecografía Doppler color de apendicitis perforada que muestra colección abscesificada en cuadrante inferior derecho. Fuente: Riedesel EL., et al., Pediatr Radiol, 2019;49(13):1726-34. Reproducida bajo licencia de Springer Nature.
85 INTRODUCCIÓN Los abscesos intraabdominales y pélvicos ocurren en el 5 a 15%164. Los factores de riesgo para la formación de abscesos intraabdominales son: niños mayores, obesidad, diarrea como uno de los síntomas iniciales y hallazgo de obstrucción intestinal de alto grado en el TC100 (Figura 50). Figura 50: TC sin contraste de abscesos intraperitoneales tras una apendicitis perforada, demuestra múltiples colecciones de líquido interasas. Fuente: Sivit CJ., Pediatr Radiol, 2004;34(6):447-53. Reproducida bajo licencia de Springer Nature. Sedebesospecharanteunpacientequepresentafiebre,dolorabdominal o no tolera la vía oral tras 5 a 7 días después de la apendicectomía9,167. Los abscesos de pequeño tamaño pueden ser tratados de manera conservadora con antibioterapia166,168. Los abscesos de mayor tamaño son tratados con drenaje percutáneo guiado por ecografía y/o TC o drenajequirúrgico9. La infección de la herida operatoria ocurre en el 3% a 5% de casos y el tratamiento consiste en antibioterapia asociado o no a drenaje de la herida. La intolerancia a la vía oral ocurre en las primeras semanas postapendicectomía y es debido al íleo paralítico y/o a la obstrucción mecánicaporadherenciasfibrinosasqueocurreenmenosdel1%delos pacientes169. La mayoría se resuelven de manera conservadora con reposointestinal,colocacióndesondanasogástrica,fluidoterapiayantibioterapia.
86 Azucena Lirio Armas Alvarez Las complicaciones tardías incluyen a la obstrucción intestinal adherencial, formación de fístulas y a la apendicitis del muñón apendicular170 (Figura 51). La obstrucción intestinal mecánica ocurre por adherencias postoperatoriasypostinflamatorias.Ocurreenel1%delasapendicectomías abiertas y en el 0,7% de apendicectomías laparoscópicas171. Cuando es completa se requiere laparotomía y enterolisis. Laapendicitisdelmuñónocurreporinflamacióndeltejidoresidual apendicular varios meses a años después de la apendicectomía y debe sospecharse en casos de dolor en el cuadrante inferior derecho y una historia de apendicectomía170. Otra complicación a largo plazo puede ser la hernia incisional aunque presenta una baja prevalencia171. En un metaanálisis la apendicectomía incrementó la prevalencia de la enfermedad de Crohn y disminuyó la prevalencia de la colitis ulcerativa,aunqueesteresultadoprobablementereflejeproblemasdiagnósticos en pacientes con enfermedad de Crohn incipiente172. Figura 51: Fistula fecal en una niña tras apendicitis complicada con peritonitis. Fuente Moreno-Villares JM., et al., Paediatric Gastroenterology, primera edición, 2009. Reproducida con permiso de A. Bautista Casasnovas.
87 INTRODUCCIÓN 1.2.14. Pronóstico Los resultados a largo plazo de la mayoría de los pacientes sometidos a apendicectomía por apendicitis son excelentes. La mortalidad es muy infrecuente (0,1%)171. Este bajo porcentaje es debido a la mayor disponibilidad de antibióticos de amplio espectro, el progreso en los cuidados preoperatorios y postoperatorios, el uso rutinario de la ecografía y/o la TC para el diagnóstico, la mejora en las técnicasanestésicasyelavanceenlastécnicasquirúrgicas173. La antigua creencia de que la apendicitis perforada en niñas se asocia a una disminución de la fertilidad futura no tiene una evidencia científicasólidaenlaliteraturamédica171. 1.2.15. Dolor apendicular crónico El dolor apendicular crónico puede ser debido a una apendicitis crónica, a una apendicitis recurrente y al cólico apendicular. Laapendicitiscrónicaimplicaelhallazgopatológicodeinflamacióncrónicaofibrosisdelapéndice.Esunapatologíainfrecuenteen niños. Se caracteriza por dolor prolongado en cuadrante inferior derecho (mayor de 7 días) y un recuento leucocitario normal9,174. La mayoría de los pacientes presentan alivio del dolor con la apendicectomía175 (Figura 52). Figura 52: Histología de la apendicitis crónica. Inflamación crónica y presencia de células gigantes. Fuente: Noffsinger AE., FenoglioPreiser´s, Gastrointestinal pathology, cuarta edición, 2017. Reproducida bajo licencia de Wolters Kluwer Health, Inc.
88 Azucena Lirio Armas Alvarez La apendicitis recurrente ocurre después de un episodio de apendicitisqueseresuelveespontáneamentedejandounáreadefibrosisy estrechamiento de la luz apendicular el cual predispone a otro episodio. También puede ser causado por la presencia de un cuerpo extraño retenido (por ejemplo, un fecalito) en la luz apendicular176. La apendicitis del muñón apendicular es una forma de apendicitis recurrente, y ocurre cuando se deja un muñón excesivamente largo tras la apendicectomía177. El cólico apendicular es debido a una obstrucción parcial o intermitente de la luz apendicular y típicamente está asociada con una alteración subyacente que causa estrechamiento del lumen. Esta alteración puedeser:fibrosis,hiperplasiafolicularlinfoide,tumorcarcinoideoun fecalito178. El espasmo del apéndice obstruido produce los síntomas que son aliviados con extrusión del material obstructivo hasta el siguiente episodio. La frecuencia, severidad y duración de estos episodios son variables.Elexamenfísicoduranteelcólicoapendicularconfirmael diagnostico como el paciente reproducirá la sensibilidad sobre la localización del apéndice. Si el paciente es examinado entre los episodios, el examen puede ser normal y debe ser reexaminado durante un episodiosintomático.Losestudiosdeimagenylaboratoriosonútiles para descartar otras causas de dolor, pero a menudo son normales en el cólico apendicular. Esta patología es de diagnóstico clínico y el tratamiento recomendado suele ser la laparoscopia diagnostica-terapéutica con apendicectomía179.
89 INTRODUCCIÓN 2 JUSTIFICACIÓN El diagnóstico de apendicitis en niños con dolor abdominal agudo es difícilydesafiante,porloqueserequiereapartedelaclínicaylaexploración física, pruebas complementarias que ayuden a establecer un diagnóstico correcto y precoz. Entre las pruebas complementarias tenemos a los estudios de laboratorio como el hemograma, la proteína C reactiva, la procalcitonina entreotros,cuyosresultadossonvariableseinespecíficosysuutilidad diagnóstica es limitada, sobre todo si se usan de forma aislada. Los escores clínicos como el Score de Alvarado, PAS, entre otros, tampoco han demostrado mejorar la certeza diagnóstica de la apendicitis. En cuanto a los estudios de imagen, se ha demostrado que la ecografía incrementa la certeza diagnóstica, permitiendo un diagnóstico preciso y precoz, reduciendo así las complicaciones asociadas a un diagnóstico tardío. La ecografía como prueba diagnóstica, debe analizarse su validez y confiabilidadenlascondicionesdeaplicaciónquesonhabitualesenla práctica clínica. En nuestro caso, se trata de un cuadro agudo habitualmente visto en los servicios de urgencias pediátricas hospitalarios con una elevada frecuencia y que requiere una toma de decisiones rápida en relación con su alta o ingreso hospitalario. La consecuencia de un falso negativo en el diagnóstico conlleva un alta con la consiguiente demora enelnecesariotratamientoquirúrgicoyunfalsopositivopuedeconllevar la realización innecesaria de una apendicectomía.
96 Azucena Lirio Armas Alvarez Diagnóstico ecográfico negativo87: — Visualización de un apéndice normal (Visualización del apéndice de menos de 6 milímetros y compresible). — No visualización del apéndice ni signos secundarios de apendicitis. —Identificacióndeotrapatología. Diagnóstico ecográfico indeterminado186,187: Sedefinecomoelestudioecográficoenelcualnoesposibledeterminar la presencia o no de apendicitis por: — Visualización parcial del apéndice. —Visualizacióndeunapéndicede6milímetrossinsignosinflamatorios. — O reporte del radiólogo de estudio indeterminado TOMOGRAFÍA ABDOMINAL: (para aquellos pacientes en quienes se realizó adicionalmente este estudio de imagen). Diagnóstico positivo106,116: -Visualizacióndeunapéndiceinflamado. - Presencia de signos secundarios de apendicitis. Diagnóstico negativo: - Visualización de un apéndice normal. -Identificacióndeotrapatología. - No visualización del apéndice. TRATAMIENTO: — Médico: Fluidoterapiayanalgesiasinintervenciónquirúrgicaparaaquellos niños con dolor abdominal en quienes no se sospechó apendicitis. Antibioterapia intravenosa para aquellos niños con diagnóstico de plastrón apendicular de más de 5 días de evolución, sin descompensación hemodinámica, con apendicectomía de intervalo a las 8 semanas, a criterio del cirujano. — Quirúrgico: El paciente fue sometido a apendicectomía sea abierta o laparoscópica.
97 MATERIAL Y MÉTODOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS (en caso de apendicectomía)181,188: Definida según descripción de las características macroscópicas del apéndicerealizadaporelcirujanodurantelaintervenciónquirúrgica. Apendicitis No Complicada: Incluyelaapendicitissimpleyflemonosa. — Apendicitis simple: Apéndice hiperémico y congestivo sin exudadosuperficial. —Apendicitisflemonosa:Apéndicecongestivo,edematoso,coloraciónrojizayexudadofibrinopurulento. Apendicitis Complicada: Incluye la apendicitis gangrenosa, perforada, plastrón y peritonitis189. — Apendicitis gangrenosa: Apéndice con necrosis en parches de su paredysuperficiedecoloraciónpúrpura,verdegrisorojooscuro. — Apendicitis perforada: Apéndice con necrosis transmural y evidencia de solución de continuidad3. —Plastrónapendicular:Apéndiceinflamadocubiertoporepiplony asas intestinales4. — Absceso apendicular: Proceso supurativo localizado que puede ocurrir en el curso de una apendicitis perforada o complicar un plastrón. - Peritonitis: Presencia de líquido libre purulento en cavidad abdominal focalizado o generalizado. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: Infección de herida operatoria, absceso intraabdominal, íleo prolongado, sepsis abdominal y fistulas. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: — Médico: Dependiendo de la complicación, si el paciente recibió dietaabsoluta,fluidoterapia,incrementodeladuracióndeantibioterapia o cambio en la cobertura antibiótica. — Quirúrgico: Dependiendo de la complicación, liberación de adherencias,drenajequirúrgicodeabscesosylavadodecavidadabdominal o drenaje percutáneo de abscesos.
98 Azucena Lirio Armas Alvarez DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (en caso de apendicectomía):Seconsideraráeldiagnósticopositivoonegativo,segúnlapresenciaoausenciadesignosmicroscópicosdeinflamacióndelapéndice. Positivo: Apéndiceconlesionesmicroscópicasinflamatorias(infiltrado depolimorfonuclearestransmuraleinfiltradoperivascularneutrofílico). Negativo: Apéndicesinsignosinflamatoriosmicroscópicos,apéndice conhiperplasiafolicularlinfoide,fibrosisapendicularyapéndicecon mínimoscambiosinespecíficos(Figura54). Figura 54: Hiperplasia folicular linfoide asociado a infecciones virales. Fuente: Rosai J., et al., Rosai and Ackerman´s, Surgical pathology, onceava edición, 2018. Reproducida bajo licencia de Elsevier.
99 MATERIAL Y MÉTODOS 4.5. Proceso de Recogida y Procesamiento de Datos Se revisaron los libros del servicio de urgencias del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, en los cuales constan la molestia por la que acuden los niños y los datos de estos (nombres ynúmerodehistoriaclínica),recogiéndoselosdatosdeaquelloscon dolor abdominal. Debido a que en los libros de urgencias existió la falta ocasional del motivodeconsultayqueenalgunosniñosseidentificócomomotivode consultalapalabraP10(quesignificaunaderivacióndesdeuncentro de salud) y para evitar la pérdida de estos niños, también se revisó el libro del servicio de cirugía pediátrica donde se registran los datos de lospacientes(nombresynúmerodehistoriaclínica),loshallazgosintraoperatorios y el procedimiento realizado. También se solicitó información del servicio de Admisión sobre las altas ocurridas en el periodo de estudio con diagnósticos de dolor abdominal y apendicitis aguda. Tras obtener la relación de pacientes atendidos por dolor abdominal agudo, se solicitaron las historias clínicas a la unidad de archivos del hospital, fueron revisadas y se seleccionaron las historias de niños a quienes se realizó ecografía abdominal. Posteriormente fueron sometidas a revisión más completa, e incluidos en el estudio siempre y cuando cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Se utilizó el sistema de información de las historias clínicas IANUS del Complexo Hospitalario de Santiago de Compostela para obtener información del paciente, de los resultados de laboratorio e informe radiológico y anatomopatológico. La información obtenida fue registrada en la hoja de recogida de datos (ver anexo). Los datos fueron introducidos en una base en formato Excell y sometidos a depuración de calidad de estos. El procesamiento de los datos se realizó mediante el uso del programa SPSS versión 15.0.
100 Azucena Lirio Armas Alvarez 4.6. Análisis Estadístico Paraelanálisisestadístico,seconsiderócomodiagnósticodefinitivo de apendicitis (patrón de referencia) el estudio anatomopatológico del apéndice extirpado. Los niños que no fueron apendicectomizados (decisión tomada por el cirujano pediátrico en base a la clínica, resultados de laboratorio y ecografía) fueron dados de alta desde el servicio de urgencias o desde plantadehospitalizaciónencasodehabersidoingresados,confirmándose el diagnóstico de ausencia de apendicitis por la evolución clínica favorable.Laevoluciónclínicafavorableseconfirmóporlaausencia de nuevas consultas en nuestro centro hospitalario. Se realizó un análisis a través de árboles de decisión. El análisis descriptivo mediante frecuencias y porcentajes se usó paravariablescualitativas,ymediaseintervalosdeconfianzadel95% en variables cuantitativas. Para la comparación de medias se utilizó la t de Student o la U de Mann-Whitneysegúncorrespondiósuaplicación. Para la comparación de proporciones se utilizó la ji cuadrado o la prueba exacta de Fisher. El estudio de validez diagnóstica de la ecografía abdominal se realizóestimandolasensibilidad,especificidad,valorpredictivopositivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnóstica. Laconfiabilidaddiagnósticadelaecografíaabdominalfrenteal diagnósticoanatomopatológicosedeterminaráestimandoelcoeficiente deconcordanciaKappa190. Para determinar y comparar la utilidad del cuadro clínico, hemograma y ecografía abdominal y comparar su utilidad se utilizó la curva ROC. Para el cálculo se utilizarán los programas estadísticos: EpiR y SPSS. Entodoslosanálisisseconsideraráunniveldesignificanciaestadísticadep<0,05.
101 MATERIAL Y MÉTODOS De los 353 niños seleccionados con dolor abdominal agudo y ecografía abdominal realizada por sospecha de apendicitis aguda, se excluyeron 5 (1,4%) pacientes porque la ecografía fue técnicamente no diagnóstica (considerada así porque no se puede establecer un diagnósticodebidoalacúmulointestinaldegasohecesqueimpidenuna visualización adecuada). 4.7. Aspectos Éticos El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia con código de registro 2012/020. Se cumplió con lo establecido en la Declaración de Helsinki y con la Ley 14/2007, de 3 de julio, de investigación biomédica. Se respetó la voluntad del paciente y sus derechos asistenciales conforme a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica; y la ORDEN 2CO/256/2007, de 5 de febrero, por la que se establecen los principios y las directrices detalladas de buena práctica clínica y los requisitos para autorizar la fabricación o importación de medicamentos en investigación de uso humano. El manejo de los datos se hizo conforme a la Ley 15/1999 de protección de datos de carácter personal y al reglamento que la desarrolla. La revisión de la historia clínica de los pacientes en formato electrónico IANUS, se hizo según las condiciones recogidas en la Ley 3/2005,de7demarzo,demodificacióndelaLey3/2001,del38de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia clínica de los pacientes. Nuestro trabajo fue realizado sin contar con el consentimiento informado de los pacientes, al ser una revisión retrospectiva de la información contenida en la historia clínica y otros registros asistenciales, segúnloprevistoenlaLey14/2007deinvestigaciónbiomédica.
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103 MATERIAL Y MÉTODOS 5. RESULTADOS 5.1. Análisis descriptivo de la población de estudio La edad media de los niños fue 9.8+/-3.2 años. El 16% de los niños fueron preescolares, el 65% escolares y el 19% adolescentes. El 52% fueron niños y el 48% niñas. El peso medio de los niños fue 37.2+/-15 kg. Y la talla promedio fue 1.4+/-0.2 metros. Respecto a los síntomas predominó los vómitos (50%), migración del dolor abdominal (31%) y anorexia (30%). El tiempo medio de evolución fue 36+/-32 horas. El dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha se presentó en 94%, la defensa en 39% y los signos de irritación peritoneal en 3%. La temperatura media fue de 37.3+/-0.9 grados centígrados. El recuento medio de leucocitos fue 15468+/-5897 leucocitos/ mm3.,deneutrófilosfue78+/-13%ydecayados4+/-6.5%. La ecografía diagnosticó apendicitis en 143 pacientes un apéndice normal en 175 (50%) niños, ileítis terminal en 1 paciente, quiste ovárico en 2 pacientes, adenitis mesentérica en 25(7%) niños y en 7 niños el diagnósticoecográficofueindeterminado(Tabla1).
Tabla 1: Características demográficas, clínicas, de laboratorio y diagnóstico ecográfico de 353 niños con dolor abdominal y sospecha de apendicitis Edad, años 9,8 ± 3,2 Preescolares (2-5 a) 55 (16) Escolares (6-12 a) 230 (65) Adolescentes (13-15 a) 68 (19) SEXO Niñas 183 (52) Niños 170 (48) CLÍNICA Migración del dolor 110 (31) Vómitos 178 (50) Anorexia 106 (30) Molestias urinarias 17 (5) Molestias respiratorias 38 (11) Diarrea 37 (11) Estreñimiento 33 (9) Tiempo de evolución, horas 36 ± 32,4 SIGNOS Dolor a la palpación en FID 333 (94) Defensa 139 (39) Signos de irritación peritoneal 9 (3) Temperatura, grados centígrados 37,3 ± 0,9 LABORATORIO Recuento leucocitario, número/mm3 15468 ± 5897 Recuento Neutrófilos, % 78,1 ± 13 Recuento Cayados, % 4,1 ± 6,5 DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Normal 175 (50) Ileitis terminal 1 (0,3) Quiste ovárico 2 (0,6) Adenitis mesentérica 25 (7) Apendicitis 143 (41) Equívoco 2 (0,6) Técnicamente no diagnóstica 5 (1) Variables cualitativas se expresan en frecuencias con porcentajes entre paréntesis y las variables cuantitativas en medias.
105 RESULTADOS 5.2. Análisis descriptivo de los pacientes apendicectomizados por sospecha de apendicitis aguda Se realizaron 154 apendicectomías, de las cuales 152(99%) se realizaron con abordaje abierto. Intraoperatoriamente, se diagnosticaron 92 apendicitis complicadas y 62 apendicitis no complicadas. La perforación apendicular se presentó en el 25%. El diagnóstico anatomopatológico de apendicitis se presentó en 147 niños. El porcentaje de apendicectomías negativas fue de 4,5%. Las complicaciones postoperatorias se presentaron en 28(18%) niños, siendo el absceso intraabdominal la más frecuente, seguida por la infección de herida operatoria e íleo prolongado (Tabla 2). Tabla 2: Tipo de apendicectomía, diagnóstico intraoperatorio, diagnóstico anatomopatológico y complicaciones postoperatorias en pacientes intervenidos por sospecha de apendicitis n (%) TIPO DE APENDICECTOMIA Apendicectomía Abierta 152 (99) Apendicectomía Laparoscópica 2 (1) DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO Apendicitis No Complicada 92 (60) Apendicitis Complicada 62 (40) APENDICITIS PERFORADA 38 (25) DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO Apendicitis 147 (95) Hiperplasia folicular linfoide 4 (3) Mínimos cambios inflamatorios 2 (1) Fibrosis apendicular 1 (1) APENDICECTOMÍAS NEGATIVAS 7(4,5) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS 28 (18) Absceso de pared 7 (25) Absceso intraabdominal 15 (54) Ileo prolongado 6 (21)
112 Azucena Lirio Armas Alvarez 5.9. Análisis comparativo de las curvas ROC de los 3 predictores de apendicitis El área bajo la curva de la presentación clínica fue de 0,83, del estudio de laboratorio fue 0,84 y de la ecografía abdominal fue 0,92 con una diferenciaestadísticamentesignificativa. Tabla 8: Confiabilidad de la ecografía abdominal en el diagnóstico de apendicitis aguda según grupo etario Grupos de edad Apendicitis Aguda Total Sí No Preescolares 3 31 34 17 3 20 Total 20 34 54 Escolares 13 115 128 88 10 98 Total 101 125 226 Adolescentes 5 36 41 17 8 25 Total 22 44 66 Coeficiente Kappa Preescolares: 0,8 Escolares: 0,8 Adolescentes: 0,6 Tabla 9: Área bajo la curva de los 3 predictores de apendicitis aguda en niños PREDICTORES ÁREA BAJO LA CURVA IC 95% P Clínica 0,83 78,5-87,6 Laboratorio 0,84 79,4-89,1 Ecografía abdominal 0,001 0,92 88,7-95,8 < 0,001 IC 95%: intervalo de confianza al 95% p: nivel de significancia estadística.
113 RESULTADOS 5.10. Curva ROC de la clínica en apendicitis aguda El área bajo la curva de la presentación clínica en el diagnóstico de apendicitis aguda fue de 83%, es decir que existe un 83% de probabilidad de que el diagnóstico realizado a un enfermo sea más correcto que el de una persona sana escogida al azar (Figura 55). Figura 55: Curva ROC de la presentación clínica para la predicción de apendicitis aguda en niños
114 Azucena Lirio Armas Alvarez 5.11. Curva ROC de la clínica asociada a laboratorio en apendicitis El análisis de la curva ROC de la presentación clínica asociada al resultadodellaboratorio(recuentodeleucocitosyneutrófilos)parael diagnóstico de apendicitis aguda, demostró que al agregar el resultado del estudio de laboratorio incrementó sólo levemente el área bajo la curva (Figura 56). Figura 56: Curva ROC de la presentación clínica asociada a laboratorio (recuento de leucocitos y neutrófilos) para la predicción de apendicitis aguda en niños
115 RESULTADOS 5.12. Curva ROC de la clínica asociada a laboratorio y ecografía en apendicitis El análisis de la curva ROC de la presentación clínica asociada al resultadodelaboratorio(recuentodeleucocitosyneutrófilos)ylaecografía abdominal para el diagnóstico de apendicitis aguda, demostró que al añadir la ecografía mejoró grandemente la exactitud diagnóstica incrementando el área bajo la curva a 92% (Figura 57). Figura 57: Curva ROC de la presentación clínica asociada a laboratorio (recuento de leucocitos y neutrófilos) y ecografía abdominal para la predicción de apendicitis aguda en niños
117 RESULTADOS 6. DISCUSION LaapendicitisAgudaeslapatologíaquirúrgicamásfrecuenteenlaniñezysudiagnósticoclínicocontinúasiendodificultosoyaseaporla presentaciónclínicaatípica,ladificultadenobtenerlainformaciónde la sintomatología por el propio paciente, la limitación en la exploración física sea por el dolor o la inseguridad del niño y porque la sintomatología puede ser manifestación de patologías más frecuentes como gastroenteritis, infección urinaria, estreñimiento, faringitis entre otras68,191,192. Esto provoca gran incertidumbre en la toma de decisiones y conduce a retrasos diagnósticos con cifras de perforación apendicular del 60% y subsecuente aumento de morbilidad y mortalidad, o a realización de intervenciones innecesarias en un 30%193,194. Basándose exclusivamente en la historia clínica y la exploración física se obtienen valores predictivos pobres, una exactitud diagnóstica que varía entre 70% y 90% y un porcentaje de apendicectomías innecesarias del 30%. Lacausadeestabajafiabilidadeselbajovalordiagnósticodelos síntomas y signos clínicos que se utilizan para diagnosticar la apendicitis195. En nuestro trabajo, los síntomas y signos con mayor exactitud diagnóstica fueron la migración del dolor a fosa ilíaca derecha, la anorexia, los vómitos y la defensa abdominal. No obstante, presentaron una débil concordanciaconeldiagnósticodefinitivodeapendicitis. Astroza y colegas hallaron en su estudio que sólo la migración del dolorabdominaltuvounaasociaciónestadísticamentesignificativacon el diagnóstico de apendicitis aguda196. Kharbandaycolegasensuestudiosobreconcordanciadeloshallazgos clínicos en niños con sospecha de apendicitis hallaron que la duración del dolor, los vómitos, el dolor abdominal al caminar o saltar y el dolor a la palpación presentaron el más alto grado de concordancia197.
118 Azucena Lirio Armas Alvarez DelCuraycolegas,hallaronensuestudiounabajafiabilidaddel diagnóstico clínico de apendicitis198. Bundy y colegas, hallaron que la presenciadefiebre,lamigracióndeldolorabdominalylasensibilidad de rebote incrementan el riesgo de apendicitis. Concluyeron que, aunque la clínica no establece el diagnóstico certero de apendicitis, si es útilendeterminarqueniñoscondolorabdominalrequierenevaluación quirúrgicainmediataycualesniñospuedenrequerirestudiosdiagnósticos adicionales68. Diversosestudiosqueevalúanelusodelastécnicasdeimagenen el diagnóstico de apendicitis concluyen que la presentación clínica por sí sola no permite establecer el diagnóstico de apendicitis por lo que recomiendan utilizar la ecografía abdominal como estudio de imagen inicial ante la sospecha clínica de apendicitis6,199,200. Debido a la posibilidad de aparición de complicaciones asociadas a una apendicitis evolucionada por la realización de un diagnóstico clínico tardío, así como a la alta tasa de apendicectomías negativas, hacen necesario disponer de un examen complementario que disminuya el númerodeerroresdiagnósticos.Entrelosexámenescomplementarios tenemos los estudios de laboratorio como el hemograma, y los estudios de imagen como la ecografía abdominal. Laapendicitisaguda secaracteriza porun proceso inflamatorio intestinallocalyunareaccióninflamatoriasistémica,éstaeslabase paraelusodelosestudiosdelaboratorioquereflejanlainflamación sistémica. Los estudios de laboratorio como el hemograma y los reactantes defaseagudahandemostradoresultadosvariables.Así,Kimycolegas, hallaron sensibilidades del 88%, 69% y 60% respectivamente para predecir apendicitis aguda usando el recuento leucocitario, la proteína C reactiva o ambas. Los valores predictivos positivos fueron 81%, 57% y 45% respectivamente, y fueron más altos para predecir apendicitis perforada (93%, 81% y 75%). Por tanto, concluyeron que la leucocitosisfueelparámetromásútil201. Otro estudio halló una sensibilidad del 80%yunaespecificidaddel94%paralaleucocitosiscondesviación izquierda78.
119 DISCUSIÓN Otros autores consideran que el recuento leucocitario y la proteína Creactivajuntossonútileseneldiagnósticodeapendicitis202-204. No obstante, otros estudios hallaron que su exactitud diagnóstica fue baja y concluyenquenosonútileseneldiagnósticodeapendicitis205-207. Ennuestroestudiosóloelrecuentodeleucocitosneutrófilosalcanzóunadiferenciasignificativaenpacientescondiagnósticoanatomopatológicodeapendicitis.Gendelycols.Hallaronquelaneutrofiliafue unfactorpredictivosignificativodeapendicitisaguda192. A pesar del uso de la historia clínica completa, la exploración física y los estudios de laboratorio, el diagnóstico inicial erróneo varía en 28% a 57% en los niños hasta los 12 años, y alcanza el 100% en niños menores de 2 años208-210. Nosotros, al agregar el estudio de laboratorio a la presentación clínica para el diagnóstico de apendicitis, hallamos que incrementó sólo levemente la capacidad diagnóstica. La exactitud diagnóstica preoperatoria se ha intentado mejorar mediante nuevas técnicas de imagen como la ecografía y la TC abdominales100,211. La ecografía ha demostrado ser de gran utilidad en diversos trabajos realizados Los estudios de imagen tienen como objetivos establecer un diagnóstico rápido para disminuir el porcentaje de apendicectomías innecesarias y de perforación apendicular y descartar diagnósticos diferenciales en casos de hallar un apéndice normal. La ecografía abdominal es un estudio de imagen que se utiliza cada vez más en la edad pediátrica y que permite no sólo mayor información que la clínica en cuanto a la existencia o no de una apendicitis aguda, sinoqueproporcionadatossobreelgradodeprogresióndelainflamación (edema de la pared del apéndice, disrupción de las capas, colecciones líquidas periapendiculares o intraperitoneales), información sobre lasituaciónanatómicadelapéndice(útilparaplanificarlaapendicectomía) y sobre todo permite distinguir la apendicitis aguda de otros cuadros de dolor en fosa ilíaca derecha cuyo diagnóstico clínico es difícil y arriesgado (ileítis aguda, adenitis mesentérica, Enfermedad de Crohn) e
120 Azucena Lirio Armas Alvarez identificarpatologíasdepresentacióninfrecuenteenlaedadpediátrica como el infarto omental y la apendagitis epiploica, que están siendo diagnosticadas con más frecuencia en niños y cuya clínica es similar a la apendicitis45,212-214. Respectoaloshallazgosecográficos,nosotroshallamosquelapresencia de una estructura tubular, un diámetro mayor de 6 milímetros, la rarefacción de la grasa mesentérica y la presencia de líquido libre presentaron la mayor exactitud diagnóstica. De estos hallazgos ecográficos,eldiámetromayorde6milímetrosylararefaccióndelagrasa mesentérica alcanzaron una concordancia moderada con el diagnóstico anatomopatológico de apendicitis. Gracey y colegas en su estudio, hallaron que el diámetro transverso mayor de 6 milímetros es el predictor ecográficomásimportantedeapendicitis.Ylapresenciadeunapendicolitoylararefaccióndelagrasamesentéricafueronpredictoresútiles en el diagnóstico215. En nuestro trabajo, la ecografía presentó una sensibilidad del 85%, unaespecificidaddel90%yunaexactituddel88%paraeldiagnóstico de apendicitis. Nuestros resultados son similares a otros estudios. Así, Chen y colegas en 1998 publicaron su trabajo realizado en 191 pacientes con dolor abdominal, con resultados de sensibilidad del 99%, especificidaddel68%yfiabilidaddel92%216. Galindo y colegas, en 112 pacientes con sospecha de apendicitis aguda, obtienen resultados desensibilidaddel78%yespecificidaddel95%217. Hahn, en 3859 niños, también con sospecha de apendicitis, obtiene una sensibilidad del 90%,unaespecificidaddel97%yunafiabilidaddel96%97. Ceres y colegas,publicaronunaserieconunaltoíndicedefiabilidaddelaecografía abdominal en el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda, sobre todo en aquéllas de difícil localización218. Una revisión sistemática realizada por Terasawa y colegas de estudios prospectivos en el uso de pruebas de imagen en el diagnóstico de apendicitis halló una sensibilidaddel94%yunaespecificidaddel95%219. Cundy halló que la ecografíatuvounasensibilidaddel97%yunaespecificidaddel95%214. Varios trabajos han demostrado que la ecografía, la RM y la TC abdominalespuedenactuarmodificandolosplanesterapéuticosdelcirujano hacia actitudes más acordes con la patología real del paciente,
121 DISCUSIÓN disminuyendodeformasignificativalaproporcióndeapendicectomías innecesarias y acortando el tiempo antes de la cirugía en los pacientes con clínica dudosa220. La aplicación de estas técnicas no supone un incremento de los costos, sino que lo abarata ya que el gasto añadido que suponen las exploraciones se ve sobradamente compensado por la disminucióndelnúmerodeintervencionesquirúrgicasyeltiempode hospitalización221. El porcentaje de apendicectomías negativas en nuestro trabajo fue del 5%. Este resultado es similar a lo reportado en la literatura del 4,5% en pacientes a quienes se realizó un estudio de imagen comparado al 10% en aquellos sin técnica de imagen221,222. El costo de la realización de una apendicectomía negativa es considerable y se asocia a una tasa de complicaciones del 6-11% y a una estancia hospitalaria prolongada223,224. Dentro de las complicaciones, el absceso de la herida operatoria, el íleo prolongado y las infecciones respiratorias ocurren a corto plazo, y la obstrucción del intestino delgado ocurre a largo plazo225. El uso de las técnicas de imagen como la ecografía, la TC y la RM abdominales reducen el porcentaje de apendicectomías negativas a 3%- 7%, sin incrementar el porcentaje de perforación apendicular14,226. Nuestro porcentaje de perforación apendicular fue del 25%. En la literatura se describen cifras que varían del 18% a 60%9,11,150. La ecografía ha demostrado una muy buena concordancia con el diagnóstico anatomopatológico de apendicitis, lo que nos permite decirqueesuninstrumentoútilyválidoeneldiagnósticodeapendicitis y debería ser realizado en niños con sospecha de apendicitis ya que nos permite establecer un diagnóstico precoz de apendicitis y realizar eltratamientoquirúrgico,disminuirlascomplicacionespropiasdela apendicitis detectada tardíamente como perforación, peritonitis y abscesosabdominales,loqueademásdificultaríaeltratamientoquirúrgico e incrementaría las complicaciones postoperatorias como infección de herida operatoria, formación de abscesos intraabdominales, obstrucción intestinal por bridas, prolongación de la estancia hospitalaria, entre otras11,209. Nosotros no hallamos variación del rendimiento de los hallazgos ecográficoseneldiagnósticodeapendicitissegúnsexo.Hubounaleve
129 ANEXOS ABREVIATURAS Fecha de atención en urgencias: ………… Hospitalización: si( ) no( ) Fecha de ingreso: ..................... Fecha de alta: ........... Consulta previa en urgencias por igual causa: si( ) no( ) fecha: ………… Tiempo de evolución: ………horas Sexo: Masculino( ) Femenino( ) Peso: …..Kg. Talla: ..... m HALLAZGOS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE APENDICITIS: Dolor abdominal( ) Irradiación del dolor a FID( ) Vómitos( ) Anorexia( ) Fiebre( ) Molestias urinarias( ) Diarrea( ) Estreñimiento( ) Molestias respiratorias( ) EXPLORACIÓN FISICA: Dolor a la palpación en FID( ) Defensa( ) Signos de irritación peritoneal( ) Temperatura: …..ºC ESTUDIOS DE IMAGEN: Ecografía abdominal: Hallazgos: Estructura tubular no compresible en hemiabdomen inferior derecho( ) Diámetro mayor a 6mm( ) Rarefacción de la grasa( ) Presencia de apendicolito( ) hipervascularización de pared( ) líquidolibre()adenopatiasmesentéricas()Coleccióndefluído()Acúmulodeasasintestinales paréticas( ) Diagnóstico Ecográfico: Positivo( ) Negativo( ) Equívoco( ) Tomografía abdominal: si( ) no( ). Diagnóstico: Positivo( ) Negativo( ). Ecografía control: si( ) no( ). Diagnóstico: Positivo( ) Negativo( ) Equívoco( ) Realizado por: MIR( ) Adjunto( ) MIR/Adjunto( ). ESTUDIOS LABORATORIO: Ingreso Control 1 Control 2 Leucocitos: ……….............. .............................../mm3. Neutrófilos: …...................... ..............................%. Cayados: ……….................. .............................%. TRATAMIENTO: Médico ()Quirúrgico ( ) DATOS CIRUGIA: Fecha intervención quirúrgica: … / …… / ……… Tto.quirúrgico:Apendicectomíaabierta()Laparoscópica() Hallazgo Intraoperatorio: Apéndice normal( ) Simple( ) Flemonosa( ) Gangrenosa( ) Perforada( ) Plastrón( ) Peritonitis( ) DATOS POSTOPERATORIOS: Tto. antibiótico: Precirugía ( )………..horas Postcirugía: ……………días. Antibióticos:……………………………………………………………………………. Complicaciones Postoperatorias: Si ( ) No( ) Absceso pared( ) Absceso intraabdominal( ) Ileo prolongado( ) Sepsis abdominal( ) Hemoperitoneo( ) Fistula ( ) HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS: Apendicitis Si ( ) No ( ) Apendicitis Simple( ) Flemonosa( ) Gangrenosa( ) Perforada( ) Apendicitis con periapendicitis ( ) Nº Nº Hª Clinica: Fecha nacimiento: 8.1 Anexo I: Hoja de Recogida de Datos
131 ANEXOS 8.2 Anexo II: Dictamen del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia
Título de la publicación: DIAGNOSTIC VALIDITY AND RELIABILITY OF ULTRASOUND IN PEDIATRIC APPENDICITIS Nombre de la Revista: Clinics in Surgery Clinics in Surgery está en el quinto lugar de List of Surgery Journals 2021. Factor de Impacto: 1,82 ISSN: 2474-1647 Año de publicación: 2020 Autores: Azucena Lirio Armas Alvarez, cirujana pediátrica y uróloga del Hospital de Don benito-Villanueva de la Serena. Angel Alois Osorio Manyari, cirujano general del Hospital de Don Benito-Villanueva de la Serena. Adolfo Laureano Bautista Casasnovas, cirujano pediátrico del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela María Rosaura Leis Trabazo, del Complejo Hospitalario Universistario de Santiago de Compostela. Todos los autores han participado activamente y por igual en las distintas fases de elaboración del artículo y su publicación. Referencia del artículo: Armas Alvarez AL, Osorio Manyari AA, Bautista Casasnovas AL, Leis Trabazo MR. Diagnostic validity and reliability of ultrasound in pediatric apendicitis. Clin Surg 2020;5:2966. 8.3 Anexo III: Publicaciones
135 ANEXOS
136 Azucena Lirio Armas Alvarez
137 ANEXOS
144 Azucena Lirio Armas Alvarez
145 ANEXOS
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