Atrapamiento de los paquetes grasos anteriores de la rodilla. Valoración clínica y radiológica.

! ! UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA! FACULTAD DE MEDICINA y ODONTOLOGÍA! ! TRABAJO FIN DE GRADO DE MEDICINA! ! ! ! Atrapamiento!de!los!paquetes!grasos!anteriores!de!la!rodilla.! Valoración!clínica!y!radiológica.! ! Departamento:!Radiología! ! ! ! Autor:!Rafael!Tena!Castro! Tutor:!Dr.!Miguel!Souto!Bayarri! Cotutora:!Dra.!Raquel!Prada! Curso!académico:!2019-2020! Convocatoria:!Junio! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Índice! Resumen/ Summary / Resumo Abreviaturas 1. Introducción 1 1.1 Anatomía básica 1 1.2 Atrapamiento de la grasa de Hoffa 4 1.2.1 Fisiopatología 4 1.2.2 Clínica 4 1.2.3 Diagnóstico 5 1.2.4 Tratamiento 6 1.3 Atrapamiento de la grasa cuadricipital 7 1.3.1 Fisiopatología 7 1.3.2 Clínica 7 1.3.3 Diagnóstico 7 1.3.4 Tratamiento 7 1.4 Atrapamiento de la grasa prefemoral 8 1.4.1 Fisiopatología 8 1.4.2 Clínica 9 1.4.3 Diagnóstico 9 1.4.4 Tratamiento 9 2. Estudio 9 2.1 Objetivo principal 9 2.2 Objetivos secundarios 10 2.3 Material y métodos 10 2.3.1 Definición del estudio 10 2.3.2 Selección de pacientes 10 2.3.3 Criterios de inclusión 10 2.3.4 Criterios de exclusión 10 2.3.5 Mediciones 10 2.4 Aspectos ético-legales 12 3. Estadística 12 3.1 Metodología estadística 12 3.2 Análisis estadístico 13 4. Resultados 13 4.1 TAC 14 4.1.1 Concordancia interobservador 15 4.2 RM 16 4.2.1 Concordancia interobservador 17 4.3 Concordancia TAC-RM 17 4.3.1 Observador 1 17 4.3.2 Observador 2 17 5. Discusión 18 6. Conclusiones 22 7. Bibliografía 22 ! 8. Anexos 25 8.1 Informe comité de ética 25 Resumen ! Resumen Introducción: Los paquetes grasos son estructuras intracapsulares pero extrasinoviales, que varían su morfología con los movimientos de flexo-extensión para disminuir el estrés articular. La patología de las almohadillas grasas de la región anterior de la rodilla puede explicar muchas veces la clínica del paciente, pero a menudo es infradiagnosticada en la práctica clínica diaria. Objetivos: Valorar la importancia clínica del atrapamiento de la parte superoexterna de la grasa de Hoffa y su asociación con la inestabilidad femoropatelar. Comparar los valores de los parámetros de malposición rotuliana en RM y TC dinámico en un grupo de pacientes con atrapamiento y un grupo control. Calcular la variabilidad de las mediciones entre las RMs y TC y la variabilidad interobservador. Participantes y métodos: Realizamos un estudio de casos y controles de base hospitalaria con pacientes que entre los años 2006 y 2019 se les había realizado una RM y una TC dinámica de la misma rodilla espaciadas entre sí un máximo de dos años. Resultados: De los 31 pacientes estudiados el 67,7 % (n=21) presentaban atrapamiento de la parte superoexterna de la grasa de Hoffa. Este hallazgo fue mayor en los pacientes mayores de 25 años (86,7%) que en los menores (50%) pero sin asociación significativa (p=0,054). Demostramos asociación del índice InsallSalvati con el atrapamiento en la TAC (p=0,013) y en la RM (p<0,001) y de la distancia entre el tendón rotuliano y la tróclea femoral externa en la RM (p=0,011). La concordancia interobservador fue mejor en la TAC que en la RM. La concordancia entre TAC y RM varió mucho entre los 2 observadores. Conclusiones: Se observó una mayor presencia de atrapamiento en los pacientes mayores de 25 años aunque no llego a ser significativa (p=0,054). Los indicadores de inestabilidad femoropatelar mejor relacionados con la presencia de atrapamiento superoexterno del paquete graso de Hoffa son el índice Insall-Salvati tanto en TAC como en RM y la distancia del tendón rotuliano a la tróclea femoral externa en la RM. La concordancia entre la TAC y la RM mejora mucho con la experiencia del observador . La concordancia interobservador es mejor en la TAC que en la RM. Palabras clave: Atrapamiento, Hoffa, Inestabilidad femoropatelar, RM, TAC. ! Tena!Castro,!Rafael! ! Summary Introduction: The knee fat pads are intracapsular but extrasynovial structures , that reduce the joint stress by changing their shape with the flexion and extension of the knee. Anterior knee fat pad disrupture can often explain patient´s symptons but it is usually infradiagnosed in day to day clinical practice. Objectives: : Assess the clinical relevance of superolateral Hoffa´s fat pad impingement and it´s correlation with patellar instability . Compare the value of patellar malposition parameters in MRI and CT scan in a group of patients with impingement and a control group. Calculate the changes in measures between MRI and CT scan and the interobserver variation of the parameters. Participants and methods: We carried out a case-control investigation hospitalary based with patients whom have undergone an MRI and a CT scan between 2006 and 2019 in the same knee no more than two years apart. Results: Within a total of 31 subjects 67,7% (n=21) presented superolateral Hoffa´s fat pad impingement. We found a greater percentage of impingement in patients older than 25 years old ( 86,7%) compared to those younger than 25 (50%) but the association was not significative (p=0,054). We proved the association between inmpingement and the Insall-Salvati index, in both the CT (p=0,013) and the MRI (p<0,001), and between impingement and the distance between the patellar tendon and the external femoral trochlea measured by MRI (p=0,011). Interobserver agreement was better in the CT than in the MRI. The agreement between CT and MRI varies quite much depending on the observer. Conclusions: A greater presence of impingement was observed in patients older than 25 years old but it was not enough to find statistic significance (p=0,054). The InsallSalvati index, in both CT and MRI, and the distance between the patellar tendon and the external femoral trochlea,in the MRI, are the femoropatelar instability indicators that are more related to superolateral Hoffa´s fat pad impingement. Agreement between CT and MRI improves a lot with experience. Interobserver agreement was greater in CT than in MRI. Key words: Impingement, Hoffa, femoropatelar instability, MRI, CT. ! ! ! ! ! Resumo ! Resumo Introdución: Os paquetes grasos son estructuras intracapsulares pero extrasinoviais, que varían a sua morfoloxía cos movementos de flexo-extensión para disminuir o estrés articular. A patoloxía das almohadillas grasas da rexión anterior do xeonllo pode explicar moitas veces a clínica do paciente, pero a menudo é infradiagnosticada na práctica clínica diaria. Obxectivos: Valorar a importancia clínica do atrapamento da parte superoexterna da grasa de Hoffa e a súa asociación coa inestabilidade femoropatelar. Comparar os valores dos parámetros de malposición rotuliana en RM e TC nun grupo de pacientes con atrapamento e un grupo control. Calcular a variabilidade das medicions nas RMs e nas TC e a variabilidade interobservador. Participantes e métodos: Realizamos un estudo de casos e controles de base hospitalaria con pacientes que entre os anos 2006 e 2019 realizaran una RM e una TC dinámica do mesmo xeonllo espaciadas entre sí un máximo de dous anos. Resultados: Dos 31 pacientes estudados o 67,7 % (n=21) presentaban atrapamento da parte superoexterna da grasa de Hoffa. Atopamos máis atrapamento nos pacientes maiores de 25 anos (86,7%) que nos menores (50%) pero sin asociación significativa (p= 0,054). Demostramos asociación do índice InsallSalvati co atrapamento na TAC (p=0,013) e na RM (p<0,001) e da distancia entre o tendón rotuliano e a tróclea femoral externa na RM (p=0,011). A concordancia interobservador foi mellor na TAC que na RM. A concordancia entre TAC e RM variou moito entre os 2 observadores. Conclusions: Observouse una maior presenza de atrapamento nos pacientes maiores de 25 anos sen chegar a ser significativa (p=0,054). Os indicadores de inestabilidade femoropatelar mellor relacionados coa presenza de atrapamento superoexterno do paquete graso de Hoffa son o índice Insall-Salvati tanto na TAC como na RM e a distancia do tendón rotuliano á tróclea femoral externa na RM. A concordancia entre a TAC e a RM mellora moito coa experiencia. A concordancia interobservador é mellor na TAC que na RM. Palabras clave : Atrapamento, Hoffa, Inestabilidade femoropatelar, RM, TAC. ! ! ! ! ! ! ! Tena!Castro,!Rafael! ! Abreviaturas AST: Ángulo surco troclear ITL: Inclinación troclear lateral TATG: Distancia tuberosidad tibial-surco troclear DRL: Desplazamiento rotuliano lateral IS: Índice de Insall-Salvati T.RTFE : distancia del tendón rotuliano a la tróclea femoral externa IC: Intervalo de confianza TAC: Tomografía axial computarizada RM: Resonancia magnética ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Introducción ! 1! 1. Introducción 1.1 Anatomía básica Podemos entender la rodilla como el conjunto de dos articulaciones: la patelofemoral que actúa como mecanismo extensor y la tibiofemoral que se encarga de transmitir el peso del cuerpo del fémur a la tibia (1). Los paquetes grasos anteriores están involucrados en los movimientos de flexoextensión de la articulación patelofemoral. Son estructuras intracapsulares y extrasinoviales formadas principalmente por tejido adiposo cuyo análisis histológico revela además la presencia de tejido conectivo, vasos sanguíneos, receptores nociceptivos, macrófagos, linfocitos, granulocitos y células pluripotenciales que se pueden diferenciar a adipocitos, condrocitos u osteoblastos (2). Imagen 1:Almohadillas grasas de la rodilla. Archivo de la Dra. Prada. Como se ve en la imagen 1 se trata de tres estructuras:!grasa de Hoffa (punto verde) , grasa cuadricipital(asterisco amarillo) y prefemoral (triángulo azul). El paquete graso prefemoral es el más pequeño de los tres, se encuentra por detrás de la bursa suprarotuliana y por encima de la tróclea femoral y de la cortical anterior de la metáfisis distal femoral (3). La bursa suprarrotuliana lo separa anteriormente del paquete graso cuadricipital. Como vemos en la imagen 2. FLEXION * ! ! EXTENSION * ! ! Tena!Castro,!Rafael! ! 8! 1.4 Atrapamiento de la grasa prefemoral Los atrapamientos del paquete graso prefemoral son más raros que los del quadriceps y del paquete de Hoffa. 1.4.1 Fisiopatología El movimiento de la rótula durante la flexión de la rodilla condiciona el atrapamiento de este paquete. Cuando la rodilla esta extendida la rótula se encuentra a la altura de la tróclea femoral, sin contacto con el surco, y cuando se flexiona, la rótula se mueve hacia el centro para estabilizarse en el surco troclear. Al moverse la rótula de distal a proximal mientras que la tróclea se mueve de proximal a distal, el paquete graso prefemoral se queda comprimido en un “efecto sándwich” que podemos observar en las imágenes 13 y 14 (3). El daño constante de esta almohadilla con este movimiento produce unos cambios similares a los que ocurren con la grasa infrarrotuliana en la enfermedad de Hoffa. Imagen 13 : Movimientos anatómicos de la rótula. Si el paquete graso prefemoral está agrandado es más fácil que se produzca atrapamiento. Adaptado de Koyama et al (3) Introducción ! 9! 1.4.2 Clínica El síntoma principal es el dolor en el área superolateral de la rodilla (21). Pueden presentar además sinovitis, restricción del rango de movimientos y edema en la articulación (3). 1.4.3 Diagnóstico Las imágenes axiales y sagitales muestran un paquete graso prefemoral agrandado en las secuencias sensibles al liquido. En los cortes sagitales el paquete graso puede estar comprimido lateralmente o mostrar un contorno abultado (21). Imagen 14: RM de paciente con atrapamiento prefemoral. Archivo de la Dra. Prada. 1.4.4 Tratamiento La primera línea de tratamiento es conservadora. Antiinflamatorios y analgésicos acompañados de fisioterapia (2). Ante el fracaso del tratamiento conservador se tiende a la resección del paquete por vía artroscópica (3,21) ! ! ! ! 2. Estudio 2.1 Objetivo principal Valorar la importancia clínica del atrapamiento de la parte superoexterna de la grasa de Hoffa y su asociación con la inestabilidad femoropatelar. Tena!Castro,!Rafael! ! 10! 2.2 Objetivos secundarios Comparar los valores de los parámetros de malposición rotuliana en RM con los de la TC dinámica. Calcular la variabilidad de las mediciones en las RMs y TC y la variabilidad interobservador. 2.3 Material y métodos 2.3.1 Definición del estudio Se ha realizado un estudio observacional, retrospectivo, de casos y controles, unicéntrico. 2.3.2 Selección de pacientes El servicio de informática del centro hospitalario elaboró una base de datos que incluía de forma pseudoanonimizada todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Accedimos al sistema computarizado de archivo digital de imágenes médicas (servidor PACS:Impax) para visualizar las imágenes. 2.3.3 Criterios de inclusión Todos los pacientes que entre los años 2006 y 2019 habían realizado una RM de rodilla en flexión 10-15º (en función de la antena empleada) y una TC dinámica del mismo lado que incluyese estudio en flexión 15-20º , rodilla en extensión y rodilla en extensión con contracción del cuádriceps. Espaciados entre sí un máximo de dos años. Se valoró qué pacientes tenían edema en la parte superoexterna de la grasa de Hoffa y cuales no. Dividimos la muestra en dos grupos. El grupo 1 formado por pacientes con diagnóstico radiológico de atrapamiento superoexterno. El grupo 2 o grupo control formado por pacientes sin datos de atrapamiento. Dentro de cada grupo realizamos subgrupos teniendo en cuenta la edad de los pacientes ( < 25 años y >25 años ) 2.3.4 Criterios de exclusión Se eliminaron los casos en el que el paciente tenía antecedente quirúrgico o había sido operado entre ambas exploraciones. También descartamos aquellos pacientes cuya calidad de imagen no era adecuada ya fuese por artefacto de movimiento o por defecto de la técnica 2.3.5 Mediciones En cada paciente calculamos : • Ángulo surco troclear (líneas que unen el ápex del sulcus con los puntos más altos de los cóndilos). Calculado en TC en la serie de extensión. • Inclinación troclear lateral (mediante el ángulo que forma la pendiente externa de la tróclea con la línea bicondílea posterior). Calculado en TC en la serie de extensión. Estudio ! 11! • Distancia tuberosidad tibial-surco troclear (TA-TG) (distancia en mm entre las líneas perpendiculares a la línea bicondílea posterior que pasan por el sulcus troclear y la tuberosidad tibial anterior). Calculado en TC en la serie de extensión. Imagen 15. Imagen 15: Representación distancia tuberosidad tibial-surco troclear. Archivo de la Dra. Prada. • Báscula rotuliana (ángulo, medido en flexión, formado por el eje transversal de la rótula y la línea bicondílea posterior). Calculado en TC en la serie de flexión. • Desplazamiento rotuliano lateral (distancia entre la perpendicular a la línea bicondílea anterior que pasa por el aspecto anterior del cóndilo medial y el borde medial de la rótula). Calculado en TC en la serie de flexión. • Distancia tendón rotuliano-borde tróclea femoral externa. Calculado en TC en la serie de flexión. • Ratio Insall-Salvati (Índice de comparación entre la longitud de la rotula y la del tendón patelar, en la imagen 16). Calculado en TC en la serie de flexión. Imagen 16: Representación calculo ratio Insall-Salvati. Archivo de la Dra. Prada. ! ! ! T! TA-TG Tena!Castro,!Rafael! ! 12! Estos parámetros son los más comúnmente estudiados en la literatura hasta la fecha para valorar la estabilidad femoropatelar (22–31) Los valores fueron medidos por dos observadores en el grupo de casos y en el de controles. Uno de los observadores tenía 15 años de experiencia en radiología musculoesquelética mientras que para el otro esta era su primera aproximación al campo. Estudiamos la relación con el sexo y la edad y su asociación o no al grupo de pacientes con edema en la parte superoexterna de la grasa de Hoffa. 2.4 Aspectos ético legales Todo el estudio se realizó a partir de una base de datos pseudoanonimizada, sin acceder en ningún momento a la historia clínica de los pacientes, estando incluida en la base de datos la edad de los pacientes y antecedentes quirúrgicos. El estudio cuenta con el informe favorable del Comité de Ética de la Investigación de Pontevedra-Vigo-Ourense (código de registro 2020/049; ver anexo 1). Hemos respetado los principios éticos básicos de autonomía, beneficencia, justicia y no maleficencia. El desarrollo del estudio ha seguido las normas de Buena Práctica Clínica, los principios enunciados en la última Declaración de Helsinki (Brasil 2013), la Declaración de Taipéi sobre consideraciones éticas respecto a bases de datos y biobancos (2016) y el Convenio de Oviedo (1997). Así mismo, se siguen los principios de la legislación española y europea vigente en materia de investigación biomédica y el Reglamento general de protección de datos (Reglamento UE 2016/679). 3. Estadística 3.1 Metodología estadística En el hospital se realizan una media de 2.000 exploraciones de RM de rodilla anuales, por lo que se estimó que en 10 años dispondríamos de alrededor de 20.000 estudios. El motivo de petición suele ser un antecedente traumático, dolor, o sospecha de lesión meniscal, ligamentosa u osteocondral a los que se realiza TC o RM para valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico. Solo los pacientes con sospecha de inestabilidad femoropatelar tienen estudios de TC dinámico y no todos ellos tienen realizado estudio de RM. Encontramos 38 pacientes que cumplían los requisitos. Tuvimos que excluir a 7 por problemas con la calidad de la imagen, obteniendo una muestra final de 31 sujetos. Estadística ! 13! 3.2 Análisis estadístico Estudiamos la relación entre la edad, el sexo y la lateralidad con el atrapamiento mediante un análisis con tablas cruzadas y el test exacto de Fisher. Se analizaron las diferencias en los distintos parámetros entre los dos grupos realizando una prueba t para muestras independientes con un intervalo de confianza del 95 %. También estudiamos mediante tablas cruzadas y el test exacto de Fisher las relaciones de los parámetros aberrantes con el atrapamiento. Valoramos la correlación interobservador mediante un estudio del coeficiente de correlación intraclase. Utilizamos este mismo método para estudiar la concordancia entre las medidas en RM y TAC. Para calcular estas relaciones estimamos los índices de correlación intraclase y sus intervalos de confianza del 95% para el acuerdo absoluto siguiendo el modelo mixto de dos factores. Todas las estimaciones se realizaron utilizando el programa estadístico SPSS versión 29 (SPSS Inc, Chicago,IL) 4. Resultados De los 31 sujetos de nuestra muestra, el 54,8 % (n=17) eran mujeres y el 45,2 % (n=14) eran varones. La edad media de la muestra fue de 25,71 años , siendo la mediana de 23 años con un rango de 12 a 51 años . La lateralidad de los estudios era derecha en el 64,5 % (n=20) e izquierda en el 35,5 % (n=11). Detectamos la presencia de atrapamiento superolateral en el 67,7 % (n=21) de los pacientes mientras que en el 32,3 % (n=10) éste no estaba presente. En el grupo de pacientes sin atrapamiento el 60% (n=6) eran mujeres y el 40 % (n=4) eran varones. La edad media en este grupo fue de 22,40 años siendo la mediana de 18 años con un rango de 15 a 51 años . La lateralidad era derecha en el 60% de los pacientes (n=6) e izquierda en el 40% (n=4). De los 21 pacientes con atrapamiento el 52,4 % (n=11) eran mujeres y el 47,6 % (n=10) eran varones. La edad media del grupo fue de 27,29, siendo la mediana de 28 con un rango de 12 a 44. La lateralidad era derecha en un 66,7 % (n=14) e izquierda en un 33,3 % (n=7). Al analizar la relación del sexo y la lateralidad con el atrapamiento mediantes el test exacto de Fisher no encontramos relación de dependencia. (p=1 para ambas). Si observamos la edad dividida en grupos (menores de 25 y mayores de 25 años) la presencia de atrapamiento parece mayor en los mayores de 25 años (86,7%) que en los menores de 25 años (50%) (grafico1). Al realizar el test exacto de Fisher esta asociación bordea la significación pero no la alcanza (p=0,054). Tena!Castro,!Rafael! ! 14! Gráfico 1 4.1 TAC En la tabla 1 podemos observar las medias del observador 1 para los parámetros medidos en el TAC. Atrapamiento Mínimo Máximo Media Desviación n N o AST 120 156 134,30 11,634 ITL 6 31 17,60 7,919 TATG 10 24 17,30 3,529 Báscula rotuliana 1 40 23,10 10,939 DRL 0 19 7,20 6,408 IS 1,07 1,54 1,2780 ,15957 TR-TFE 4 11 7,80 1,932 s S i AST 122 156 141,48 9,266 ITL 5 58 17,76 10,917 TATG 8 26 17,19 4,611 Báscula rotuliana 5 34 18,62 9,463 DRL 0 20 8,81 5,307 IS 1,15 1,80 1,4429 ,16252 TRTFE 2 13 6,38 2,837 Tabla 1 Resultados ! 15! Al realizar las pruebas T para variables independientes con estos valores solo encontramos relación con el atrapamiento para las medidas del Insall-Salvati (p=0,013) siendo el atrapamiento independiente del resto. Las medidas del observador 2 para los parámetros estudiados en la TAC están recogidas en la tabla 2. Atrapamiento Mínimo Máximo Media Desviación n N o AST 118 163 142,70 13,776 ITL 2 30 15,40 8,329 TATG 11 24 16,10 4,581 Báscula rotuliana 2 44 23,30 11,576 DRL 0 16 7,70 5,355 IS 1,14 1,75 1,4770 ,21458 TR-TFE 5 16 10,00 3,055 s S i AST 132 173 150,10 10,227 ITL 2 25 13,62 5,643 TATG 5 28 17,05 5,162 Báscula rotuliana 4 32 19,10 8,567 DRL 0 23 8,95 5,844 IS 1,25 1,88 1,5862 ,19093 TR-TFE 4 16 9,38 2,958 Tabla 2 Al realizar las pruebas T para variables independientes con los valores medidos en la TAC por el observador 2 no encontramos asociación significativa del atrapamiento con ninguno de los parámetros. 4.1.1 Concordancia interobservador Estudiamos la concordancia interobservador en la TAC para cada uno de los parámetros mediante el cálculo del coeficiente de correlación intraclase y obtuvimos que ésta fue mala para el IS (0,458 IC 95 % -0,089-0,736). Tuvimos resultados aceptables para el AST (0,597 IC 95 % 0,028-0,822) , la ITL (0,690 IC 95% 0,353-0,851),y la TRTFE (0,511 IC 95% -0,136-0,784). La concordancia fue buena para la TATG (0,774 IC 95% 0,532-0,891) y el DRL (0,891 IC 95 % 0,6680,923). La concordancia solo fue excelente en la medida de la báscula rotuliana (0,960 IC 95% 0,9170,981) Tena!Castro,!Rafael! ! 16! 4.2 RM Recogemos las medidas tomadas por el observador 1 en las RM en la tabla 3. Atrapamiento Mínimo Máximo Media Desviación n N o AST 115 160 132,40 15,918 ITL 2 31 20,20 8,025 TATG 7 27 17,40 5,562 Báscula rotuliana 6 40 20,00 10,593 DRL -4 22 8,60 8,208 IS 1,06 1,32 1,2230 ,08111 TR-TFE 5 13 8,70 2,263 s S i AST 115 153 139,48 8,818 ITL 6 65 18,67 11,512 TATG 6 30 16,14 6,239 Báscula rotuliana 4 48 17,95 9,932 DRL 0 31 11,33 8,175 IS 1,15 1,65 1,4090 ,12099 TR-TFE 3 7 4,71 1,419 Tabla 3 Al realizar las pruebas T para variables independientes para los distintos parámetros con los valores medidos en la RM por el observador 1 encontramos diferencias significativas en el IS (p < 0,001) y la TR-TFE (p< 0,001) En la tabla 4 podemos ver las medidas de los distintos parámetros obtenidas por el observador 2 en la RM. Atrapamiento Mínimo Máximo Media Desviación n N o AST 125 155 137,10 9,689 ITL 9 25 16,70 4,692 TATG 7 20 14,90 4,630 Báscula rotuliana 9 37 21,00 9,226 DRL 0 21 7,60 6,059 IS 1,14 1,54 1,3200 ,12579 TR-TFE 7 18 9,30 3,268 Resultados ! 17! s S i AST 123 162 143,24 10,168 ITL 14 29 19,33 3,954 TATG 3 29 13,43 5,192 Báscula rotuliana 8 56 21,62 11,258 DRL 0 27 8,71 6,117 IS 1,11 1,85 1,5019 ,18112 TR-TFE 2 11 6,71 2,004 Tabla 4 Al realizar las pruebas T para variables independientes para los distintos parámetros con los valores medidos por el observador 2 en la RM pudimos observar que el IS (p=0,008) y la TR-TFE (p=0,011) estaban relacionados con el atrapamiento. 4.2.1 Concordancia interobservador Estudiamos la concordancia interobservador en la RM para cada uno de los parámetros mediante el cálculo del coeficiente de correlación intraclase y obtuvimos que esta era mala para la ITL (0,301 IC 95% -0,480 - 0,666) y la TR-TFE (0,486 IC 95% - 0,003 – 0,745) . Tuvimos resultados aceptables para el AST (0,511 IC 95% -0,136 – 0,784), la TATG (0,624 IC 95% 0,2210,819), y el IS (0,557 IC 95% 0,1020,784). La concordancia fue buena para la báscula rotuliana ( 0,855 IC 95% 0,6880,932) y el DRL (0,801 IC 95% 0,584-0,904) 4.3 Concordancia TAC-RM Para estudiar la concordancia entre la TAC y la RM también empleamos la correlación intraclase y sus intervalos de confianza del 95% para el acuerdo absoluto siguiendo el modelo mixto de dos factores. 4.3.1 Observador!1! Los valores obtenidos de las medidas del observador 1 fueron malos para el DRL (0,489 IC 95% - 0,030 – 0,750) y la TR-TFE (0,408 IC 95 % -0,190 – 0,710) . La concordancia fue aceptable para la TATG (0,500 IC 95 % -0,045 – 0,760) y la báscula rotuliana ( 0,599 IC 95% 0,1670,807 ) . Observamos una buena correlación entre las dos mediciones en los valores del AST (0,788 IC 95 % 0,5650,897) y el IS (0,783 IC 95% 0,551 – 0,896). El índice solo pudo ser catalogado como excelente en la ITL ( 0,916 IC 95% 0,8260,959). 4.3.2 Observador 2 El observador 2 obtuvo una concordancia pobre en el AST (0,410 IC 95 % -0,121 – 0,702), la ITL (0,021 IC 0,95% - 0,656 – 0,470 ) , la TATG ( 0,322 IC 95 % - 0,266 – 0,655) , el IS (0,471 IC 0,95 % - 0,26 – 0,736) y la TR-TFE ( 0,394 IC 95 % - 0,1310,691). Los resultados obtenidos solo fueron aceptables para la báscula rotuliana (0,703 Ic 95 % 0,3830,857) y el DRL ( 0,564 Ic 95 % 0,0830,791 ). Tena!Castro,!Rafael! ! 24! patellofemoral!joint.!Skeletal!Radiol.!2011;40(4):375–87.!! 24.!! McNally!EG,!Ostlere!SJ,!Pal!C,!Phillips!A,!Reid!H,!Dodd!C.!Assessment!of!patellar! maltracking!using!combined!static!and!dynamic!MRI.!Eur!Radiol.!2000;10(7):1051–5.!! 25.!! Wittstein!JR,!Bartlett!EC,!Easterbrook!J,!Byrd!JC.!Magnetic!Resonance!Imaging! Evaluation!of!Patellofemoral!Malalignment.!Arthrosc!-!J!Arthrosc!Relat!Surg.! 2006;22(6):643–9.!! 26.!! Carrillon!Y,!Abidi!H,!Dejour!D,!Fantino!O,!Moyen!B,!Van!Tran-Minh!A.!Patellar! instability:!Assessment!on!MR!images!by!measuring!the!lateral!trochlear!inclination!-! Initial!experience.!Radiology.!2000;216(2):582–5.!! 27.!!Chung!CB,!Skaf!A,!Roger!B,!Campos!J,!Stump!X,!Resnick!D.!Patellar!tendon-lateral! femoral!condyle!friction!syndrome:!MR!imaging!in!42!patients.!Skeletal!Radiol.! 2001;30(12):694–7.!! 28.!! Ortiz!L,!Cámara!V,!Quesada!Q,!Uroz!Z,!Sánchez-rando!G.!Valoración!radiológica!de!la! inestabilidad!rotuliana!Radiological!evaluation!of!instability!in!the!patella.!Rev!la!Soc! Andaluza!Traumatol!y!Ortop.!2001;21(2):230–7.!! 29.!! Widjajahakim!R,!Guermazi!A,!Jarraya!M,!Roemer!F,!Neogi!T,!Lynch!J,!et!al.!The!relation! of!patellofemoral!joint!alignment!and!trochlear!morphology!to!superolateral!Hoffa’s! fat!pad!edema:!the!most!study.!Osteoarthr!Cartil![Internet].!2016;24(2016):S423.!! 30.!! Mehta!K,!Wissman!R,!England!E,!D’Heurle!A,!Newton!K,!Kenter!K.!Superolateral! Hoffa’s!fat!pad!edema!in!collegiate!volleyball!players.!J!Comput!Assist!Tomogr.! 2015;39(6):945–50.!! 31.!! Matcuk!GR,!Cen!SY,!Keyfes!V,!Patel!DB,!Gottsegen!CJ,!White!EA.!Superolateral!Hoffa! fat-pad!edema!and!patellofemoral!maltracking:!Predictive!modeling.!Am!J!Roentgenol.! 2014;203(2):207–12.!! 32.!! Escala!JS,!Mellado!JM,!Olona!M,!Giné!J,!Saurí!A,!Neyret!P.!Objective!patellar!instability:! MR-based!quantitative!assessment!of!potentially!associated!anatomical!features.! Knee!Surgery,!Sport!Traumatol!Arthrosc.!2006;14(3):264–72.!! Anexos 25! 8. Anexos 8.1 Informe Comité de Ética Tena!Castro,!Rafael! ! 26! Anexos 27! ! ! Tena!Castro,!Rafael! ! 28! ! ! ! ! ! ! ! ! !