Impacto de la idiosincrasia socioeconómica y geográfica del Área Sanitaria del Sur de Galicia en el tratamiento y el pronóstico a medio plazo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (estudio SOGECARD)

TESE DE DOUTORAMENTO Impacto de la idiosincrasia socioeconómica y geográfica del Área Sanitaria del Sur de Galicia en el tratamiento y el pronóstico a medio plazo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (estudio SOGECARD) María del Carmen Basalo Carbajales ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN MEDICINA SANTIAGO DE COMPOSTELA ANO 2019 DECLARACIÓN DA AUTORA DA TESE Impacto de la idiosincrasia socioeconómica y geográfica del Área Sanitaria del Sur de Galicia en el tratamiento y el pronóstico a medio plazo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (estudio SOGECARD) Dna. María del Carmen Basalo Carbajales Presento a miña tese, seguindo o procedemento axeitado ao Regulamento, e declaro que: 1) A tese abarca os resultados da elaboración do meu traballo. 2) De selo caso, na tese faise referencia ás colaboracións que tivo este traballo. 3) A tese é a versión definitiva presentada para a súa defensa e coincide coa versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio doutros autores nin de traballos presentados por min para a obtención doutros títulos. En Vigo, 1 de maio de 2019 Asdo. María del Carmen Basalo Carbajales AUTORIZACIÓN DOS DIRECTORES DA TESE Impacto de la idiosincrasia socioeconómica y geográfica del Área Sanitaria del Sur de Galicia en el tratamiento y el pronóstico a medio plazo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (estudio SOGECARD) D. José Ramón Fernández Lorenzo D. Andrés Íñiguez Romo INFORMA/N: Que a presente tese, correspóndese co traballo realizado por Dna. María del Carmen Basalo Carbajales, baixo a miña dirección, e a utorizo a súa presentación, considerando que reúne os r equisitos esixidos no R egulamento de Estudos de Doutoramento da USC, e que como director desta non incorre nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. En Vigo, 1 de maio de 2019 Asdo. José Ramón Fernández Lorenzo Asdo. Andrés Íñiguez Romo 7 AGRADECIMIENTOS Quero expresar o meu sentido agradecemento a aquelas persoas que contribuiron a levar a cabo este traballo: Aos directores da tese, os doctores José Ramón Fernández Lorenzo e Andrés Íñiguez Romo, pola súa axuda e a súa xenerosidade. Á Unidad de Metodología y Estadística do Hospital Álvaro Cunqueiro, moi en especial, a Ángel Salgado Barreira polo seu gran traballo e a súa amizade. A Emilio Paredes Galán, por inspirarme neste estudo e na vida. Á Sección de Hemodinámica do Hospital Álvaro Cunqueiro, en especial, a José Antonio Baz. Aos membros do Servicio de Cardioloxía do Hospital Álvaro Cunqueiro que contribuiron á miña formación como cardióloga. Aos meus compañeiros de Povisa, moi especialmente, a Manuel Vilar Freire polo exemplo que me regala cada día. Aos meus pais, Leonardo e Consuelo. Ás miñas irmás, Belén e Sandra. Ás miñas sobriñas, Eva e Alba. A toda a miña familia, aos que se foron e aos que están por vir. 9 Ao lugar chamado San Pedro en virtud do cal fun, son e serei. ¡Que o lume da toxeira envolva na fogueira o pazo siñorial! R. Cabanillas 17 ABREVIATURAS ACTP: Angioplastia coronaria transluminal percutánea AIT: Accidente isquémico transitorio AnoARI: Arteria no responsable del infarto ARI: Arteria responsable del infarto AAS: Ácido acetilsalicílico ASSG: Área Sanitaria Sur de Galicia BAV: Bloqueo aurículoventricular BMS: Bare metal stent CABG: Coronary artery bypass grafting CD: Arteria coronaria derecha CX: Arteria circunfleja DA: Arteria descendente anterior DES: Drug eluting stent DM1: Diabetes mellitus tipo 1 DM2: Diabetes mellitus tipo 2 EEUU: Estados Unidos EOXI: Estructura de Xestión Integrada FA: Fibrilación auricular FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo HTA: Hipertensión arterial IC: Insuficiencia cardíaca ICP: Intervencionismo coronario percutáneo IAM: Infarto agudo de miocardio IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST MACE: Major adverse cardiac event PCR: Parada cardiorrespiratoria PIB: Producto Interior Bruto PROGALIAM: Programa Gallego de Atención del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST RSSG: Región Sanitaria Sur de Galicia rt-PA: Activador del plasminógeno tipo tisular recombinante SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST TCI: Tronco coronario izquierdo t-PA: activador del plasminógeno tisular U.I.: Unidades Internacionales US-FDA: United States Food and Drug Administration ZDP: Zonas densamente pobladas ZIP: Zonas intermedias ZPP: Zonas poco pobladas 19 RESUMEN Esta tesis doctoral recoge el análisis de 750 pacientes que entre 2012 y 2013 fueron derivados a la sala de Hemodinámica de referencia para angioplastia primaria en el Área Sanitaria Sur de Galicia. Mediante un análisis de componentes principales, se construyeron un índice demográfico y otro índice económico que permitieron clasificar los municipios integrantes del área sanitaria en tres categorías por índice siendo las subáreas económica 1 y demográfica 3 las más desfavorecidas. Se analizaron las características basales de los pacientes, las características de su IAMCEST y de la angioplastia primaria a la que fueron sometidos y se hizo un seguimiento a cuatro años. El hallazgo más relevante fue la detección de un marcado efecto umbral entre las subáreas económica 1 respecto a las otras dos (2 y 3) de forma que los pacientes derivados para angioplastia primaria procedentes de la primera tienen infartos de miocardio más graves y peor pronóstico a medio plazo respecto a los pacientes procedentes de estas otras dos subáreas. Éste hallazgo no se explica por diferencias en cuanto a factores de riesgo cardiovascular ni por complicaciones en el seguimiento. Estudio SOGECARD 20 RESUMO Esta tese de doutoramento recolle a análise de 750 pacientes que entre os anos 2012 e 2013 foron referidos á sala de Hemodinámica de referencia para axioplastia primaria na Área Sanitaria Sur de Galicia. Mediante unha análise de compoñentes principais, construíronse un índice demográfico e outro índice económico que permitiron clasificar aos municipios pertencentes á área sanitaria en tres categorías por índice, sendo as subáreas económica 1 e demográfica 3 as máis desfavorecidas. Analizáronse as características basais dos pacientes, as características do IAMCEST e da anxioplastia primaria á que foron sometidos e fíxose un seguemento a catro anos. O achado máis relevante foi a detección dun marcado efecto limiar entre as subáreas económica 1 respecto ás outras dúas (2 e 3) de forma que os pacientes referidos para anxioplastia primaria procedentes da primeira teñen infartos de miocardio maís graves e peor pronóstico a medio prazo respecto aos pacientes procedentes das outras dúas subáreas. Este achado non se explica por diferencias en canto a factores de risco cardiovascular nin por complicacións no seguemento. Resumen 21 ABSTRACT This doctoral thesis includes the analysis of 750 patients who, between 2012 and 2013, were referred to the reference haemodynamics room for primary angioplasty in the Southern Health Area of Galicia. By means of an analysis of the main components, a demographic index and an economic index were created, which allowed us to classify the municipalities belonging to the health area into three categories in accordance with each index, with sub-areas 1 and 3 being the most disadvantaged. The baseline characteristics of the patients, the characteristics of their STEMI and the primary angioplasty to which they were subjected were analyzed and followed up for four years. The most relevant finding was the detection of a marked threshold effect between the economic subarea 1 with respect to the other two (2 and 3) so that the patients referred for primary angioplasty from the first have more serious myocardial infarctions and worse prognosis in the medium term compared to patients from these other two subareas. This finding is not explained by differences in cardiovascular risk factors or complications in the follow-up. 23 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Programas de atención en red al IAM 1.1.1. Perspectiva histórica Valuado con una mirada contemporánea, asombra que la entidad nosológica que hoy en día todos reconocemos en el infarto agudo de miocardio no fuese como tal identificada hasta hace cien años. Más aún si recordamos que ya William Heberden había descrito la angina pectoris en el siglo XVIII y que, en la segunda mitad del XIX, el interés que por la circulación coronaria cundió entre algunos médicos británicos permitiese relacionar estos síntomas con la esclerosis coronaria que hallaban en las autopsias. W. Bruce Fye propone en un Circulation de 1985 los siete factores que a su entender pudieran haber contribuido a este “retraso diagnóstico”, entre los que destaca “the lack of any diagnostic technicques with wich to objectively identify coronary artery obstruction or its consequences during live” (1). Lo cierto es que la trombosis coronaria se tenía por un evento inmediata e irremediablemente fatal en base a las observaciones realizadas fundamentalmente en experimentos con animales a los que ligaban una arteria coronaria principal o a las más escasas obtenidas de necropsias humanas. Por fin, Krehl publica en 1901 que la trombosis coronaria no lleva siempre a la muerte súbita y que los síntomas son de mayor gravedad si la oclusión es súbita que si es gradual (2). A medida que en los años posteriores se propagaba la idea de que sobrevivir a la oclusión aguda de una arteria cardíaca era posible, el foco de interés pasó a iluminar la faceta del tratamiento. De entre las publicaciones científicas más memorables de esta época de la historia de la medicina y de la cardiología, es justicia señalar a la que hizo en 1912 el médico internista James B. Herrick (1861-1954), quien describió por vez primera Estudio SOGECARD 24 el síndrome de infarto agudo de miocardio tal y como hoy lo entendemos en base a experimentos animales y a su experiencia en la práctica clínica (3). Uno de los propósitos de Herrick, el mismo que contribuyó posteriormente a adaptar el electrocardiograma descrito por William Einthoven en 1902 al reconocimiento del IAM (4), era probar que la obstrucción súbita de la arteria coronaria no era necesariamente fatal tal y como ya había postulado Krehl años atrás. Asimismo, Herrick publicaba: “The importance of absolute rest in bed for several days is clear”. También Parkinson y Bedford, en una serie de 100 pacientes con IAM que publicaban en The Lancet en 1928, recomendaban a los supervivientes prolongar la convalecencia y retrasar lo máximo posible la reincorporación a sus vidas normales (5). Fue de esta manera como se mantuvo acostado en cama al paciente infartado durante 40 años. En este período de tiempo se describieron las complicaciones arrítmicas del IAM y se puso el énfasis en la detección de las mismas, misión para la cual se reconoció el papel fundamental de la enfermería. En cualquier caso, la primera mitad del siglo XX trajo discretos avances en el tratamiento del IAM en sí mismo pero fue sin duda fundamental para establecer tanto su diagnóstico como su patofisiología de cara a los dramáticos avances que llegarían en las décadas posteriores. En 1947, JAMA publicaba que Beck y sus colaboradores habían logrado resucitar a un niño de 14 años que había caído en fibrilación ventricular en el transcurso de un intervención quirúrgica mediante un choque eléctrico (6) y nuevamente lo hacían en 1956 con un médico de 65 años que había presentado un infarto, empleando la toracotomía abierta (7). En los siguientes años se publicaron decenas de resucitaciones en el contexto del IAM, se pasó a la desfibrilación “cerrada” y se resaltó la importancia del entrenamiento en estas técnicas para todos los médicos, enfermeras y auxiliares que atendían a pacientes con este diagnóstico (8). A mediados de siglo, el infarto de miocardio ya se había aceptado como la causa más frecuente de muerte en el mundo industrializado así como también que el reposo de larga duración no aportaba beneficios e incluso podía exponer al paciente a otros riesgos tales como la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar. El 16 de julio de 1961, Desmond Julian presentaba ante la Thoracic Society of Great Britain la primera descripción de lo que posteriormente pasaría a conocerse a nivel global como Unidad Coronaria (9). Pronto se implementó este concepto en distintas ciudades y países como Sydney, Kansas, Philadelphia o Toronto y en cinco años se convirtió en el estándar de la asistencia al IAM en el mundo industrializado. El desarrollo de las Unidades Coronarias, considerado por Eugene Braunwald en 1988 como el avance más importante en el tratamiento de esta patología, permitió reducir a la mitad su mortalidad arrítmica precoz (del 30% al 15%) (10). El foco pasó entonces a iluminar otra faceta: el tratamiento del fallo de bomba secundario a los infartos de mayor extensión, objetivo para el cual el desarrollo del catéter de Swan-Ganz en el año 1970 fue de una gran importancia (11). Hito ineludible en el progreso histórico del tratamiento de reperfusión del SCACEST fue el descubrimiento y posterior desarrollo de los fármacos trombolíticos Introducción 25 destinados a degradar los trombos intracoronarios. Las drogas reconocidas actualmente a tal fin son la estreptoquinasa, el complejo estreptoquinasa-plasminógeno acidulado activado o anisteplasa, la urocinasa, el activador del plasminógeno tipo tisular recombinante o rt-PA y sus derivados recombinantes: tenecteplasa y reteplasa. Su mecanismo de acción común se basa en activar el sistema fibrinolítico endógeno al convertir la proenzima que es el plasminógeno en una enzima activa que es la plasmina (12). El rt-PA y sus derivados son específicos, es decir, activan preferentemente al plasminógeno ligado a la fibrina mientras que el resto son inespecíficos en virtud de lo cual no discriminan entre el plasminógeno ligado a la fibrina y el circulante (13). El primer trombolítico descubierto fue la estreptoquinasa, una proteína, a diferencia del resto de activadores del plasminógeno, no enzimática y que no convierte al plasminógeno en plasmina directamente sino que provoca un cambio estructural en la molécula que da lugar a que el plasminógeno modificado convierta más moléculas de plasminógeno en plasmina. Su primera descripción pertenece a William Smith Tillet en el año 1933 (14). Posteriormente, Sol Sherry y el propio Tillett desarrollaron una serie de ensayos para probar el potencial terapéutico de la molécula en distintos contextos clínicos tales como derrames pleurales (15), meningitis tuberculosa (16), o hemotórax (17). Posteriormente, el grupo de Tillett inició en 1952 el uso de la esteptoquinasa por vía endovenosa para disolver con éxitos trombos en venas de conejos (18) y, ya en 1955, en pacientes (19). La primera descripción del uso de un trombolítico para el tratamiento del IAM fue comunicada por Fletcher y colaboradores en 1958 (20-22): éstos infundían altas dosis de esteptoquinasa a sus pacientes durante largos períodos después del evento observando con ello tasas de mortalidad significativamente menores sin complicaciones significativas salvo la diátesis hemorrágica en algunos pacientes. Un año después, veía la luz un artículo en el que Ruegsegger explicaba cómo él y sus colaboradores habían usado plasmina humana para disolver con éxito coágulos intracoronarios en ocho canes adultos a la vez que seguían toda la evolución mediante arteriografías coronarias seriadas (23). En su estudio destaca, asimismo, la observación de que el área de infarto era comparativamente menor que en la de los ocho animales que usaron de control. A lo largo de las dos décadas siguientes se llevaron a cabo decenas de ensayos clínicos con la finalidad de establecer la eficacia de la estreptoquinasa endovenosa en el IAM (24-28). Sin embargo, fallos en los diseños de los estudios tales como administrar el fármaco hasta 72 horas después del inicio de los síntomas o emplear dosis muy bajas del mismo, junto con la falta de una base teórica para administrar el fibrinolítico obraron en pos del desinterés generalizado en esta investigación (29). En los años 70, la mortalidad intrahospitalaria del IAM oscilaba entre el 10% y el 45% (30). En 1979, la European Cooperative Study Group for Streptokinase Treatment in Acute Myocardial Infarction publicó un estudio de un número de pacientes marcadamente superior a los de sus predecesores, 2.388, que demostraba que la tasa de mortalidad Estudio SOGECARD 32 así como una mayor asociación entre los distintos factores de riesgo cardiovascular con la ocupación no manual siendo más fuerte esta asociación que la observada con la ocupación del padre (85). Se ha demostrado que, en nuestro medio, el tratamiento en prevención cardiovascular es independiente de la posición socioeconómica gracias a un estudio enmarcado dentro del proyecto PREDIMED (86). En él se evaluó si existen diferencias relacionadas con el tratamiento preventivo para lo cual se analizaron 7.447 pacientes con alto riesgo cardiovascular (el 57,5% mujeres; media de edad, 67 años) y se empleó su nivel educativo como indicador del nivel socioeconómico para analizar las diferencias en el tratamiento farmacológico contra la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la dislipemia. Se encontró que los participantes que con mayor frecuencia se encontraban en niveles socioeconómicos más bajos eran mujeres, ancianos, pacientes con sobrepeso y sedentarios y aquellos con peor patrón de adherencia a la dieta mediterránea; sin embargo, eran menos fumadores y consumidores habituales de alcohol. Asimismo, este subgrupo mostró mayor proporción de factores de riesgo cardiovascular. El análisis multivariable ajustado en la población general no mostró diferencias en el tratamiento de fármacos preventivos prescritos para los principales factores de riesgo cardiovascular en relación con el nivel socioeconómico (odds ratio [intervalo de confianza del 95%]): participantes hipertensos (0,75 [0,56-1,00] frente a 0,85 [0,65-1,10]); participantes diabéticos: (0,86 [0,61-1,22] frente a 0,90 [0,67-1,22]); participantes con dislipemia: (0,93 [0,75-1,15] frente a 0,99 [0,82-1,19]). En sus conclusiones, los autores declaran que no encontraron diferencias en el tratamiento recibido en prevención cardiovascular primaria por los pacientes de edad avanzada en relación con el nivel socioeconómico. A pesar de la homogeneidad en el tratamiento preventivo, distintos estudios han demostrado que marcadores de posición socioeconómica son, en nuestro medio, factores relacionados con mayor mortalidad cardiovascular. Por ejemplo, en una carta al director publicada en la Revista Española de Cardiología en 2017 se resume un trabajo que pretende analizar relación de la mortalidad cardiovascular con el PIB per capita como indicador de riqueza económica según las diferentes comunidades autónomas de España en el decenio de 2005 a 2014 (87). En el análisis se encontró una correlación significativa entre menor PIB y mayor mortalidad cardiovascular en general, por cardiopatía isquémica y por enfermedad cerebrovascular y un menor número de angioplastias primarias, cirugías cardiacas mayores y marcapasos. Los investigadores concluyen que la riqueza económica de una región determinada se debe considerar como uno de los factores que tener en cuenta en la estimación del riesgo cardiovascular dado su hallazgo de correlación entre menor PIB de una comunidad autónoma española y mayor mortalidad cardiovascular con menor número de procedimientos. Fuera de nuestras fronteras, un estudio realizado en EEUU se buscó evaluar el lugar de residencia de un sujeto con su riesgo de enfermedad coronaria. Para ello se tomaron datos de participantes entre 45 y 64 años de edad procedentes de cuatro Introducción 33 lugares del país (Condado de Forsyth, Carolina del Norte; Jackson, Mississippi; los suburbios del noroeste de Minneapolis; y el condado de Washington, Maryland) y se clasificó su barrio de procedencia en función de un score socioeconómico que incluía información sobre riqueza e ingresos, educación y ocupación (88). Los investigadores se encontraron con que los hazard ratios para eventos coronarios a 9.1 años de seguimiento entre personas de menores ingresos que viven en los barrios más desfavorecidos, en comparación con personas de ingresos altos en los barrios más ricos, fueron de 3:1 entre blancos (intervalo de confianza del 95%, 2.1 a 4.8) y 2.5 entre negros (IC 95%, 1.44.5). Estas asociaciones se mantuvieron sin cambios después del ajuste para los factores de riesgo establecidos para la enfermedad coronaria. En sus conclusiones los investigadores refieren que incluso después de controlar los ingresos, el nivel educativo y la ocupación, vivir en un barrio desfavorecido se asocia con una mayor incidencia de enfermedad coronaria. En el contexto específico del IAM también se ha comprobado que la posición socioeconómica actúa como un factor de riesgo independiente per se. Los investigadores del proyecto REGICOR realizaron un estudio caso-control apareado por edad, sexo y año de reclutamiento con el objetivo de analizar la relación entre la posición socioeconómica y el riesgo de infarto agudo de miocardio, y determinar si éste era independiente de los factores de riesgo cardiovascular (89). Los determinantes de posición socioeconómica escogidos fueron el nivel de estudios y la ocupación. Fueron incluidos 1.369 casos y controles. Hubo interacción entre nivel de estudios y clase social: en los trabajadores no manuales el nivel de estudios se asoció de forma lineal, inversa e independiente de los FRCV con el riesgo de IAM (estudios secundarios, odds ratio [OR] = 1,63; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,16-2,3; estudios primarios, OR = 3,88; IC del 95%, 2,79-5,39) respecto a universitarios; en los trabajadores manuales no se observó una asociación entre nivel de estudios y riesgo de IAM. Los trabajadores manuales presentaban un exceso de riesgo de IAM respecto a los no manuales universitarios, este exceso de riesgo era independiente de los FRCV en el grupo con estudios primarios (OR = 2,09; IC del 95%, 1,59-2,75). Los investigadores concluyen que hay relación entre la posición socoeconómica y el riesgo de IAM de forma que los grupos poblacionales que alcanzan los estudios primarios presentan mayor riesgo de IAM independientemente de los FRCV y de la clase social basada en la ocupación. Además de factor de riesgo, distintos determinantes de posición socioeconómica se han revelado como determinantes pronósticos del IAM tanto dentro como fuera de España. El nivel de estudios, por ejemplo, es un marcador de nivel socioeconómico que, por lo general, permanece estable a lo largo de toda la vida del paciente. En un estudio observacional prospectivo de 5.797 pacientes hospitalizados por IAM se estudió la mortalidad por todas las causas a largo plazo (mediana 8,5 años) mediante modelos de regresión ajustados y se encontró que aquellos con un nivel de estudios medio o superior fueron significativamente más jóvenes, en mayor proporción varones y presentaban menos factores de riesgo y comorbilidad (90). Asimismo, Estudio SOGECARD 34 consultaban antes y con menor grado de insuficiencia cardíaca. Durante el ingreso, estos pacientes recibieron tratamiento de reperfusión con mayor frecuencia y su mortalidad cruda fue inferior. El tratamiento hospitalario y su alta incluyeron más fármacos recomendados en las guías de práctica clínica. En un contexto multivariado, el nivel de estudios medio o superior se mostró como un predictor independiente y protector respecto de la mortalidad a largo plazo (hazard ratio = 0,85; intervalo de confianza del 95%, 0,74-0,98). El tipo de zona o barrio de procedencia también se ha relacionado claramente con los resultados a medio plazo del IAM. Un estudio sueco elaborado con datos de 10.895 pacientes (36% mujeres) hospitalizados por IAM ente 1995 y 2013 procedentes del registro SWEDEHEART encontró que entre los pacientes que residían en zonas con un nivel socioeconómico más bajo había mayores tasas de tabaquismo y diabetes (p <0.001), y también un mayor riesgo de desarrollar complicaciones, incluyendo insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico (p <0.05). El residir en estas zonas se asocio a un mayor riesgo de muerte después de un IAM también en modelos ajustados por factores de riesgo (p <0.05). Éste estudio dio a ver que incluso en un país con fuertes tradiciones igualitarias como es Suecia, un nivel socioeconómico menor se asocia con un pronóstico más sombrío después de tener un IAM incluso después de ajustar por diferencias de FRCV tradicionales (91). En un contexto sanitario muy diferente, un estudio de base poblacional estudió la relación entre el nivel socioeconómico individual y del lugar de procedencia y las tasas de mortalidad por IAM en Taiwán (92). Incluyó a 23.568 pacientes diagnosticados de IAM ente 2004 y 2008 que fueron seguidos durante 2 años o hasta su fallecimiento. Tras ajustar los posibles factores de confusión, se vio que los pacientes con IAM y nivel socioeconómico bajo tenía mayor riesgo de muerte que los procedentes de un barrio de nivel socioeconómico alto así como menores tasas de coronariografías e ICP posteriores (p<0.001) y mayor riesgo de presentar complicaciones tales como insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía, septicemia y shock (p<0.001). En conclusión, la posición socioeconómica definida en base a factores tales como el PIB, la zona de procedencia, el nivel de estudios alcanzado o la ocupación es un factor evidentemente relacionado con el riesgo y el pronóstico de enfermedad cardiovascular y, en particular, con el IAM. 1.3. Situación socioeconómica y geográfica del Región Sanitaria Sur de Galicia Según la ordenación sanitaria del territorio de las Comunidades Autónomas, Galicia se encuentra distribuida en tres regiones sanitarias. La región Sur de Galicia abarca 154 municipios distribuidos entre las provincias de Ourense y Pontevedra a lo largo de una extensión geográfica de 11.768 Km2 sumando al inicio de nuestro período de este estudio (1 de enero de 2012) 1.288.685 habitantes repartidos en tres Introducción 35 estructuras organizativas de Gestión Integrada o EOXI: Vigo, Ourense-Verín-O Barco y Pontevedra-Salnés (93). Según el Decreto 46/2013 de 7 de marzo de la Consellería de Sanidad, la EOXI de Vigo incluye los siguientes ayuntamientos (94): Arbo, Baiona, A Cañiza, Cangas, Covelo, Crecente, Fornelos de Montes, Gondomar, A Guarda, Moaña, Mondariz, Mondariz-Balneario, Mos, As Neves, Nigrán, Oiga, Pazos de Borbén, O Porriño, Ponteareas, Ponte Caldelas, Redondela, O Rosal, Salceda de Caselas, Salvaterra de Miño, Tomiño, Tui y Vigo. Según el Decreto 163/2011 del 28 de julio de la Consellería de Sanidad, la EOXI de Ourense, Verín y O Barco de Valdeorras incluye los siguientes ayuntamientos (95): Barco de Valdeorras, Bolo, Carballeda de Valdeorras, Larouco, Manzaneda, Petín, Pobra de Trives, Rúa, Rubiá, Veiga , Vilamartín de Valdeorras, Viana do Bolo, Allariz, Amoeiro, Arnoia, Avión, Baltar, Bande, Baños de Molgas, Barbadás, Beade, Beariz, Blancos, Boborás, Bola, Calvos de Randín, Carballeda de Avia, Carballiño, Cartelle, Castrelo de Miño, Castro Caldelas, Celanova, Cenlle, Chandrexa de Queixa, Coles, Cortegada, Entrimo, Esgos, Gomesende, Irixo, Leiro, Lobeira, Maceda, Maside, Melón, Merca, Montederramo, Muíños, Nogueira de Ramuín, Ourense, Paderne de Allariz, Padrenda, Parada de Sil, Pereiro de Aguiar, Peroxa, Piñor, Pontedeva, Porqueira, Punxín, Quintela de Leirado, Rairiz de Veiga, Ramirás, Ribadavia, San Amaro, San Cibrao das Viñas, San Cristobo de Cea, Sandiás, San Xoan de Río, Sarreaus, Taboadela, Teixeira, Toén, Trasmiras, Verea, Vilamarín, Vilar de Barrio, Vilar de Santos, Xinzo de Limia, Xunqueira de Ambía, Xunqueira de Espadanedo, Castrelo de Val, Cualedro, Gudiña, Laza, Mezquita, Monterrei, Oímbra, Riós, Verín, Vilardevós y Vilariño de Conso. Por el Decreto 160/2012 del 26 de julio de la Consellería de Sanidad, la EOXI de Pontevedra-O Salnés abarca los siguientes ayuntamientos (96): Barrro, Bueu, Caldas de Reis, Campo Lameiro, Cerdedo, Cotobade, Cuntis, Forcarei, O Grove, A Lama, Marín, Meaño, Meis, Moraña, Poio, Ponte Caldelas, Pontevedra, Portas, Sanxenxo, Soutomaior, Vilaboa, Cambados, Catoira, Illa de Arousa, Ribadumia, Vilagarcía de Arousa y Vilanova de Arousa. Esta amplia región muestra gran variabilidad en cuanto a sus indicadores demográficos y de privación y también grandes diferencias en cuanto a la separación física con la sala de hemodinámica que es referencia para la angioplastia primaria de toda la zona dado que ésta se encuentra en el extremo occidental de la región. El producto interior bruto (PIB) per cápita es un buen indicador de nivel socioeconómico (97). Según datos publicados por el Instituto Galego de Estatística y el Instituto Nacional de Estadística a través de sus páginas web (98, 99), el PIB per cápita de la comunidad gallega en el año 2012 era de 19.599 euros, encontrándose por debajo de la media española en aquel momento que se situaba en los 22.279 euros. En la región sanitaria Sur de Galicia, el 30.5% de los municipios contaban con un PIB per cápita inferior a 10.000 euros; estaba entre 10.000 y 20.000 euros en el 59.7% de los municipios y únicamente superaba los 20.000 euros en 15 municipios, un 9.7% Estudio SOGECARD 36 (mapa 1). El PIB per cápita de la región era de 14.036 euros y, por tanto, muy inferior al del conjunto de España y también, al de Galicia. Los municipios con el mayor y el menor PIB per cápita de la Comunidad Autónoma gallega para el año 2012 se encuentran ambos en nuestra región de estudio (Vigo con 24.368 euros y Cartelle con 6.237 euros) hecho que evidencia la existencia de marcadas diferencias económicas dentro de la región. Mapa 1. PIB per cápita por municipios en la RSSG en 2012 También se encuentran grandes disparidades en cuanto al número de habitantes y a la densidad de población. En 2012, el municipio con menos habitantes de la región de estudio era A Teixeira con un total de 415 y el de más habitantes era Vigo con 297.355. El 79,9% de los ayuntamientos contaba con menos de 10.000 habitantes empadronados; un 18,2% tenían entre 10.000 y 50.000 habitantes; sólo uno (Pontevedra) tenía entre 50.000 y 100.000 habitantes y únicamente dos municipios (Vigo y Ourense) superaban los 100.000 habitantes (mapa 2). Introducción 37 Mapa 2. Número de habitantes por municipios en la RSSG en 2012 El Eurostat es el intituto de estadística de la Unión Europea y tiene su sede en Luxemburgo (100). En 2005 creó un Grupo de Trabajo sobre Variables Nucleares (Task Force on Core Social Variables) cuyo objetivo era definir una serie de variables demográficas, socioeconómicas y geográficas homogeneizadas para implementar en las encuestas sociales europeas que proporcionan microdatos a Eurostat y en el que participó España (101). Una de las variables propuestas por este grupo fue el grado de urbanización definido como el tipo de localidad en la que reside un individuo según su carácter rural o urbano y se basa en el tamaño de la población y en la densidad y continuidad de las áreas locales que son los municipios en el caso de España. Esta clasificación estableció 3 categorías: - Zonas densamente pobladas (ZDP): conjunto contiguo de áreas locales de densidad superior a 500 hab/Km2 y una población total para la zona de al menos 50.000 habitantes. - Zonas intermedias (ZIP): son los conjuntos de áreas locales que no pertenecen a una zona densamente poblada donde cada una de ellas cuenta con una densidad superior a 100 hab/Km2 y, o bien la población total de la zona es superior a 50.000 habitantes, o bien es adyacente a una zona poblada densamente. Estudio SOGECARD 38 - Zonas poco pobladas (ZPP): son los grupos de áreas locales que no pertenecen a zonas densamente pobladas o a zonas intermedias. A su vez, las ZIP se subclasifican de la siguiente forma: - ZIP alta: municipios con un porcentaje de población en parroquias ZDP e ZIP alta superior al 50%. - ZIP baja: resto dos municipios. Y las ZPP también se subclasifican: - ZPP alta: municipios con un porcentaje de población en parroquias ZDP, ZIP e ZPP alta de más del 50%. - ZPP intermedia: municipios no clasificados en ZPP alta y con un porcentaje de población en parroquias ZDP, ZIP, ZPP alta, ZPP intermedia y ZPP baja de más del 50%. - ZPP baja: resto de municipios. Bajo este criterio de densidad poblacional y tal y como podemos observar en los mapas A y B, la región sanitaria Sur de Galicia, objeto de nuestro estudio, es un área fundamentalmente rural: el 83% de los ayuntamientos son clasificados como ZPP, el 15% son ZIP y sólo un 2% son ZDP. A su vez, de los 128 municipios ZPP, un 73,4% se clasifican como ZPP baja, un 9,4% como ZPP intermedia y un 17,2% como ZPP alta. Asimismo, de los 23 ZIP, el 47,8% son ZIP baja y el 52,2% son ZIP alta (mapas 3 y 4). Mapa 3. Grado de urbanización de los municipios en la RSSG en 2012 Introducción 39 Mapa 4. Subgrado de urbanización de los municipios en la RSSG en 2012 Mapa 3. Grado de urbanización de los municipios en la RSSG en 2012 Mapa 3. Grado de urbanización de los municipios en la RSSG en 2012 La edad media de la Región Sur a 1 de enero de 2012 era de 50,4 años, muy por encima de la media nacional de 43,6 años. Se trata de un área envejecida en la que el 59,7% de los municipios tienen una media de edad igual o superior a 50 años. Tal y como podemos apreciar en el mapa 5, los municipios más jóvenes se concentran en la franja más occidental. El índice de envejecimiento, que expresa la relación entre la cantidad de personas adultas mayores de 65 años y la población total, era de 286,7 para los municipios de la provincia de Ourense y de 139 para los de Pontevedra, siendo el global de España para ese año mucho menor, de 108,3 (mapa 6). Estudio SOGECARD 40 Mapa 5. Edad media de los municipios en la RSSG en 2012 Mapa 6. Índice de envejecimiento de los municipios en la RSSG en 2012 Introducción 41 El Eurostat define la tasa bruta de mortalidad como la relación entre el número de defunciones en un año concreto y la población media de dicho año (102). Expresa el número de fallecidos por cada mil habitantes. Si en el año 2012 se registraron 8,6 defunciones por cada mil habitantes en el global de España, en la provincia de Pontevedra fueron 9,5 y 14,5 en la de Ourense. En el conjunto de la Región Sanitaria Sur, la menor tasa bruta de mortalidad registrada en 2012 fue de 6,5 fallecimientos por 100 habitantes y la mayor fue de 33,5. El 84,4% de los municipios de nuestra área de estudio tenían una tasa bruta de mortalidad igual o superior a 9 y, por ende, mayor a la media nacional. Al observar el mapa correspondiente (mapa 7) apreciamos de nuevo un bloque geográfico con menores tasas de mortalidad correspondiente a la franja occidental de la región. Mapa 7. Tasa bruta de mortalidad en los municipios en la RSSG en 2012 Estudio SOGECARD 48 4.3. Ámbito de estudio El ámbito de este estudio comprende el Área Sanitaria Sur de Galicia o ASSG, una de las tres grandes áreas sanitarias de referencia en las que el Sergas (Servizo Galego de Saúde) ha estructurado la atención sanitaria de la población gallega buscando asegurar un equilibrio territorial, junto con las áreas de Coruña al norte y Santiago en el centro de la Comunidad Autónoma. Mapa 9. Localización de la sala de hemodinámica 24x7 en el área sanitaria La ciudad de Vigo, situada en el extremo suroccidental del ASSG (mapa 9), es el núcleo urbano más populoso del sector y actúa como nodo de la red que es el PROGALIAM en su área más septentrional. El Área Sur abarca un total de 1,25 millones de habitantes distribuidos con desigual densidad sobre una extensión geográfica de 11.768 Km2 y 154 municipios comprendidos entre las provincias de Ourense y Pontevedra. 4.4. Población estudiada En el estudio fueron incluidos todos los pacientes consecutivos mayores de 18 años transferidos a la sala de hemodinámica de referencia (Vigo) para angioplastia primaria durante el período previamente referido (del 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2013). Se consideraron criterios de transferencia para ACTP primaria los recogidos en protocolo fundacional del PROGALIAM (104); a saber, IAM según los criterios clínicos y electrocardiográficos que se citan a continuación: Material y métodos 49 1. Criterios clínicos: I. Contraindicación para fibrinolisis. II. IAM de hasta 12 horas de duración como norma general, tomando en cuenta las siguientes consideraciones: - Cuando el paciente se encontrara en las dos primeras horas y el tiempo médico–balón fuera superior a 90minutos y el tiempo médico-aguja sea menor de 30 minutos, se optaría por fibrinolisis inmediata. - Siempre que el tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas fuera superior a tres horas, fue preferible le revascularización percutánea. - Si el tiempo de evolución fue superior a las 12 horas, quedó a discreción del médico que lo valoró inicialmente, en función de la clínica y la persistencia de alteraciones electrocardiográficas. 2. Criterios electrocardiográficos: I. Elevación del ST superior a 2mm en dos derivaciones precordiales contiguas. II. Elevación de al menos 1 mm en derivaciones en cara inferior acompañado de: - Descenso de ST igual o superior a 2mm en V1 y V2 o V2 y V3 - Elevación de ST superior a 1 mm en aVL y V6 III. Bloqueo de rama izquierda con criterios clínicos sugestivos de IAM. En el caso del IAM en shock cardiogénico, el protocolo del PROGALIAM recomienda individualizar cada caso en función de: a. Las horas de inicio del episodio: menos de 18 horas de inicio del shock y dentro de las 36 primeras horas del inicio del IAM. b. Edad < 75 años c. Esperanza/calidad basal de vida del paciente. 4.5. Criterios de exclusión Fueron excluidos del estudio los pacientes que cumplieron al menos una de las siguientes condiciones: - Pacientes remitidos para ACTP de rescate - Pacientes remitidos para ACTP facilitada - Pacientes incluidos en la base de datos de la sección de hemodinámica, Medivector, como angioplastia primaria dentro del período de estudio pero que carecían de datos identificativos válidos tales como número de historia, nombre o algún tipo de antecedente personal - Pacientes falsamente registrados como SCACEST en la base Medivector. Estudio SOGECARD 50 Figura 1: Diagrama de flujo del estudio En el caso del IAM en shock cardiogénico, el protocolo del PROGALIAM recomienda individualizar cada caso en función de: a. Las horas de inicio del episodio: menos de 18 horas de inicio del shock y dentro de las 36 primeras horas del inicio del IAM. b. Edad < 75 años c. Esperanza/calidad basal de vida del paciente. 4.5. Criterios de exclusión Fueron excluidos del estudio los pacientes que cumplieron al menos una de las siguientes condiciones: -Pacientes remitidos para ACTP de rescate -Pacientes remitidos para ACTP facilitada -Pacientes incluidos en la base de datos de la sección de hemodinámica, Medivector, como angioplastia primaria dentro del período de estudio pero que carecían de datos identificativos válidos tales como número de historia, nombre o algún tipo de antecedente personal -Pacientes falsamente registrados como SCACEST en la base Medivector. Pacientes remitidos para ACTP primaria (n=804) Pacientes falsamente registrados como SCACEST (n= 13) Pacientes sin datos suficientes (n= 41) Pacientes incluidos en el análisis (n=750) 4.6. Variables de estudio y recogida de datos En lo que concierne a la recogida de datos, este proyecto se ha articulado en dos fases bien diferenciadas. La primera fase se destinó a clasificar cada uno de los 154 municipios que componen el área sanitaria en estudio en base a su perfil socioeconómico y geográfico. Para ello, recopilaron los siguientes grupos de datos municipales: A. Indicadores demográficos: número de habitantes, edad media, índice de envejecimiento y tasa bruta de mortalidad. B. Indicadores de privación: PIB municipal per capita. C. Indicadores geográficos: grado y subgrado de urbanización y distancia a la sala de hemodinámica. Para obtener estos datos se manejaron diferentes fuentes de información: - Los indicadores demográficos (número de habitantes, edad media, índice de envejecimiento y tasa bruta de mortalidad) así como el PIB municipal per capita se publican y actualizan en el Instituto Galego de Estatística a través de su págida web (98). Los datos concretos empleados en este trabajo están referidos al momento inicial del período de estudio (1 de enero de 2012). - Las variables de geográficas referidas al grado y subgrado de urbanización fueron definidas inicialmente a nivel europeo en 1991 por el grupo de trabajo de Eurostat, implementadas a nivel nacional con datos del Censo de Población en 2001 y a nivel gallego por el Instituto Galego de Estatística en 2011 y, más recientemente, en 2015. La clasificación empleada en esta investigación se Material y métodos 51 corresponde con los datos de 2011, los mismos que estaban en vigor en el período de estudio (105). - Los tiempos de distancia a la sala de hemodinámica son datos publicados por la Fundación Pública de Urgencias Sanitarias - 061. A partir de estos siete indicadores municipales de tipo económico, demográfico y de privación (número de habitantes, edad media, índice de envejecimiento, tasa bruta de mortalidad, distancia a sala, PIB municipal en euros por habitante y grado de urbanización) se crearon los índices compuestos económico y demográfico. El índice compuesto es una estimación del nivel económico y demográfico de cada uno de los municipios, se considera una estimación sintética o artificial puesto que ha sido creada a partir de otras variables. Estos índices o scores se utilizaron para agrupar los municipios en tres categorías de peor a mejor nivel y poder con ello relacionar las variables clínicas y los diferentes niveles económicos y demográficos (anexo 1). Esta información se representó gráficamente en una serie de mapas: uno para cada indicador de los referidos y otros dos que recogen el resultado de la clasificación de los 154 municipios del área por índice económico y demográfico. La segunda fase se destinó a la revisión exhaustiva de todas las angioplastias primarias realizadas entre los años 2012 y 2013 en la sala de hemodinámica 365x24 de referencia del área (Vigo) con el fin de registrar el municipio de procedencia de cada uno de los pacientes intervenidos así como de recoger la información clínica de mayor interés para el programa regional. Tales datos se agruparon en cuatro bloques: A. Características basales de los pacientes: municipio, fecha del evento, edad, sexo, principales factores de riesgo cardiovascular (HTA, DM1 o 2, dislipemia, tabaquismo actual o antiguo), talla y peso, diagnóstico previo de enfermedad del espectro cardiovascular (IAM, IC, AIT, ictus o enfermedad vascular periférica previos), ICP o CABG previos. B. Datos referentes al evento índice: localización del IAM (anterior, inferior, etc.), grado de Killip, BAV o FA intra o periprocedimiento, IAM con PCR, enfermedad coronaria (TCI, DA, CX, CD), número de vasos enfermos, ARI y FEVI intrahospitalaria. C. Datos referentes al intervencionismo: punto de primer contacto médico, medio de acceso al sistema sanitario, tiempo síntomas-primer contacto, tiempo primer contacto-reperfusión, franja horaria del procedimiento, día del procedimiento (laborable o festivo), ICP sobre ARI (tipo de ICP y éxito angiográfico), ICP sobre AnoARI, número de vasos y de lesiones tratadas, revascularización en segundo tiempo y retrasos hasta la misma. D. Datos referentes al pronóstico: duración de la hospitalización, MACE en el seguimiento y reingresos. Todos estos datos clínicos fueron obtenidos a partir de la meticulosa revisión de la historia clínica digital del SERGAS llamada “IANUS” así como de la base de datos Estudio SOGECARD 52 específica de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista conocida como “Medivector”. Para la gestión de los datos se diseñaron sendas bases de datos en PSPP (versión 0.10.4-g50f7b7) y Microsoft Excel. 4.7. Análisis estadístico Las variables cualitativas se expresaron como porcentaje y número. Para analizar las diferencias entre las subáreas socioeconómicas establecidas, se empleó la Chi Cuadrado y, cuando en algún grupo el número esperado fue inferior a 5, el Test Exacto de Fisher. Las variables cuantiativas se expresaron como media ± desviación típica. Para analizar la presencia de diferencias significativas entre las subáreas, se usó la ANOVA. En los tiempos de tratamiento del infarto tienen una distribución no paramétrica y, por ello, presentamos estos datos como mediana y rango intercuartílico. Para analizar la presencia de diferencias significativas se utilizó un test no paramétrico: Kruskal-Wallis. Para la creación de los scores o índices compuestos se recogieron una serie de datos referidos a cada uno de los municipios del estudio: número de habitantes, edadmedia, índice de envejecimiento, tasa bruta de mortalidad, distancia a sala, PIB municipal en euros por habitante y grado de urbanización. A partir de estos indicadoressimples se calcularon las correlaciones entre ellos utilizando el coeficiente de correlación de Spearman y se redujo la dimensión de las variables mediante un análisis factorial con el método de rotación Varimax. Del análisis se extrajeron dos componentes que explicaban el 72,5% de la varianza total. A las puntuaciones del primer componente contribuían principalmente las variables edad media, índice de envejecimiento, tasa bruta de mortalidad, distancia a sala y grado de urbanización por lo que se consideró como un componente asociado a las características demográficas de los municipios y las puntaciones del segundo componente estaban relacionadas principalmente con el PIB municipal, por lo que se asoció a un componente económico. Finalmente, se ordenaron las puntuaciones factoriales de cada uno de los índices para cada municipalidad de forma decreciente y se establecieron tres categorías para cada componente, encontrándose en el grupo uno los municipios con peor situación económica y los municipios con mejor situación demográfica. Para los análisis de supervivencia se empleó el método de Kaplan-Meier. Las curvas de supervivencia resultantes aparecen recogidas en las figuras 11 a 20. Para optimizar la representación gráfica de la relación entre las diferentes curvas, se realizó una ampliación sobre las mismas con escala magnificada en virtud de un truncamiento del eje permitiendo así apreciar mejor el detalle. Para calcular las diferencias entre las curvas de supervivencia se empleó el método del rango logarítmico o Log-Rank test. Material y métodos 53 4.8. Consideraciones éticas y legales En este estudio no se realizó aleatorización a tratamiento ni ninguna intervención de otra índole sino que se basó en la recopilación de parámetros referidos a las características basales del paciente y a la práctica habitual en el contexto clínico del IAMCEST en nuestro medio. Se salvaguardó la confidencialidad de los datos de forma que los archivos utilizados carecen de trazabilidad de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal conforme a la última modificación con fecha 31 de julio de 2018. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Pontevedra-Vigo-Ourense con código de registro 2019/027 (anexo 2). La doctoranda declara la ausencia de conflicto de intereses. 55 5. RESULTADOS 5.1. Clasificación de la población 5.1.1. Por score demográfico En base al score demográfico descrito, los municipios del ASSG se clasificaron en tres grupos que denominamos subáreas demográficas o sub-dem: Tabla 1. Subáreas por score demográfico Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 BAIONA ALLARIZ AGOLADA CANGAS ARBO AMOEIRO MARIN BARBADAS ARNOIA MOAÑA BARCO VALDEORRAS AVIÓN MOS BARRO BALTAR NIGRAN BUEU BANDE OURENSE CALDAS DE REIS BAÑOS DE MOLGAS PONTEAREAS CAMBADOS BEADE PONTEVEDRA CAMPOLAMEIRO BAERIZ PORRIÑO CAÑIZA BLANCOS REDONDELA CARBALLIÑO BOBORÁS SALCEDA DE CASELAS CATOIRA BOLA SOUTOMAIOR COTOBADE BOLO TUI CUNTIS CALVOS DE RANDÍN VIGO ESTRADA CARBALLEDA DE AVIA VILAGARCIA DE AROUSA FORNELOS CARBALLEDA DE VALDEORRAS TOTAL: 16 GONDOMAR CARTELLE GROVE CASTRELO DE MIÑO Estudio SOGECARD 56 Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 GUARDA CASTRELO DO VAL ILLA DE AROUSA CASTRO CALDELAS LALÍN CELANOVA LAMA CENLLE MASIDE CERDEDO MEAÑO CHANDREXA MEIS COLES MONDARIZ COVELO MONDARIZ-BALNEARIO CRECENTE MORAÑA CUALEDRO NEVES DOZON OIA ENTRIMO PAZOS DE BORBEN ESGOS PEREIRO DE AGUIAR FORCAREI PETIN GOMESENDE POIO GUDIÑA PONTE-CALDELAS IRIXO PONTECESURES LAROUCO PORTAS LAZA RIBADAVIA LEIRO RIBADUMIA LOBEIRA ROSAL LOBIOS SALVATERRA DE MIÑO MACEDA SAN CIBRAO MANZANEDA SANXENXO MELON SILLEDA MERCA TOMIÑO MEZQUITA VALGA MONTEDERRAMO VERIN MONTERREI VILABOA MUIÑOS VILANOVA DE AROUSA NOGUEIRA XINZO DE LIMIA OIMBRA TOTAL: 50 PADERNE PADRENDA PARADA DE SIL PEROXA PIÑOR POBRA DE TRIVES PONTEDEVA PORQUEIRA PUNXIN QUINTELA RAIRIZ DE VEIGA RAMIRAS RIOS RODEIRO RUA Resultados 57 Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 RUBIÁ SAN AMARO SAN CRISTOVO DE CEA SAN XOAN SANDIÁS SARREAUS TABOADELA TEIXEIRA TOEN TRASMIRAS VEIGA VEREA VIANA DO BOLO VILA DE CRUCES VILAMARIN VILAMARTIN DE VALDEORRAS VILAR DE BARRIO VILAR DE SANTOS VILARDEVOS VILARIÑO XUNQUEIRA DE AMBIA XUNQUEIRA DE ESPADAÑEDO TOTAL: 88 Mapa 10. Subáreas por score demográfico Estudio SOGECARD 64 Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p Diabetes mellitus - % (n) 27.5 (24) 23 (51) 19.2 (86) 0.25Diabetes mellitus tipo 1 - % (n) 1.1 (1) 0.9 (2) 1.6 (7) Diabetes mellitus tipo 2 - % (n) 26.4 (23) 23 (49) 17.6 (70) Tabaquismo 0.27 Nunca fumador - % (n) 46 (40) 41.3 (88) 35.6 (160) Fumador actual - % (n) 42.5 (37) 42.3 (90) 47.3 (213) Exfumador (>3 meses) - % (n) 11.5 (10) 16.4 (35) 17.1 (77) IAM previo - % (n) 12.8 (11) 8 (17) 11.6 (52) 0.3 ACV o AIT previo - % (n) 4.7 (4) 4.2 (9) 3.8 (17) 0.92 IC previa - % (n) 5.8 (5) 1.4 (3) 2.2 (10) 0.07 Enfermedad vascular periférica - % (n) 7.1 (6) 5.2 (11) 4.7 (21) 0.67 ACTP previa - % (n) 11.6 (10) 9.9 (21) 9.4 (42) 0.82 CABG previo - % (n) 0 (0) 1.4 (3) 1.1 (5) 0.56 IMC: índice de masa corporal, IAM: infarto agudo de miocardio, ACV: accidente cerebrovascular, AIT: accidente isquémico transitorio, IC: insuficiencia cardíaca, ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea, CABG: oronary artery bypass grafting. La subárea económica 3 exhibió la menor media de edad con 61±14 años, siendo también inferior a la de la cohorte global de pacientes. En la sub-ec 1 se registró la mayor media de edad que fue de 65±14 años. El mayor porcentaje de varones se encontró en la subárea económica 3, un 80.7%, y el menor, en la subárea 1 con un 74.7%. El IMC fue nuevamente superponible entre las tres subáreas y con la población global. La figura 4 recoge la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales en las tres subáreas económicas: Figura 4. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en las tres subáreas por score económico (sub-ec). La subárea económica 3 exhibió la menor media de edad con 61±14 años, siendo también inferior a la de la cohorte global de pacientes. En la sub-ec 1 se registró la mayor media de edad que fue de 65±14 años. El mayor porcentaje de varones se encontró en la subárea económica 3, un 80.7%, y el menor, en la subárea 1 con un 74.7%. El IMC fue nuevamente superponible entre las tres subáreas y con la población global. La figura 4 recoge la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales en las tres subáreas económicas: Figura 4. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en las tres subáreas por score económico (subec). Se aprecia una tendencia no significativa a mayor prevalencia de HTA y DM en la subec 1 respecto a las otras dos subáreas. De forma inversa, la sub-ec 3 tiene mayores prevalencias de dislipemia y tabaquismo, aunque no significativas, respecto a las sub-ec 1 y 2. Todos los antecedentes cardiovasculares predominan de forma no significativa en la subárea económica 1 sobre la 2 y la 3. 56,3 48,3 27,5 54 46,5 54 23 58,7 48,4 56 19,2 64,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 HTA DL DM Tabaquismo Sub - ec1 Sub - ec 2 Sub - ec 3 Resultados 65 Se aprecia una tendencia no significativa a mayor prevalencia de HTA y DM en la sub-ec 1 respecto a las otras dos subáreas. De forma inversa, la sub-ec 3 tiene mayores prevalencias de dislipemia y tabaquismo, aunque no significativas, respecto a las sub-ec 1 y 2. Todos los antecedentes cardiovasculares predominan de forma no significativa en la subárea económica 1 sobre la 2 y la 3. 5.3. Análisis descriptivo del IAMCEST 5.3.1. De la población global La siguiente tabla recoge la descripción del IAMCEST de la cohorte global de pacientes del estudio. Tabla 6. Características propias del infarto agudo de miocardio con elevación del ST de los 750 pacientes seleccionados para el análisis. Localización - % (n) Población global Anterior 33.5 (250) Inferior 28.6 (213) Inferoposterior 20.4 (152) Posterior 0.4 (3) Lateral 2.0 (15) Anterolateral 8.2 (61) Indeterminado/BRI 2.1 (16) Posterolateral 2.0 (15) Inferolateral 2.7 (20) Localización - % (n) Anterior 41.7 (311) Resto de localizaciones 58.3 (435) Killip - % (n) I 75.8 (563) II 9.4 (70) III 3.2 (24) IV 11.6 (86) Killip - % (n) I 75.8 (563) II o superior 24.2 (180) BAV periprocedimiento- % (n) 7.5 (55) FA periprocedimiento- % (n) 2.6 (19) IAM con PCR- % (n) 9.9 (73) Número de vasos enfermos 1.7±0.8 EAC significativa- % (n) TCI 4.1 (30) DA 65.8 (486) CX 37.9 (280) Estudio SOGECARD 66 CD 59.7 (441) BX 2.8 (21) Puentes 0.4 (3) ARI- % (n) TCI 1.5 (11) DA 43.6 (323) CX 11.1 (82) CD 40.8 (302) BX 0.4 (3) Puentes 0.4 (3) FEVI intrahospitalaria- % (n) Normal >55 57.0 (402) Levemente deprimida (45-54) 18.9 (133) Moderadamente deprimida (30-44) 15.7 (111) Severamente deprimida (<30) 8.4 (59) FEVI intrahospitalaria- % (n) Mayor de 30% 91.6 (646) Menor de 30% 8.4 (59) BAV: bloqueo aurículoventricular, FA: fibrilación auricular, IAM: infarto agudo de miocardio, PCR: parada cardiorrespiratoria, EAC: enfermedad arterial coronaria, TCI: tronco coronario izquierdo, DA: descendente anterior, CX: circunfleja, CD: coronaria derecha, BX: bisectriz, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo La localización más frecuente del infarto fue la anterior (41.7% de los casos). El 75.8% de los pacientes no presentaron datos sugestivos de insuficiencia cardíaca siendo clasificados como Killip I (Figura 5). Un 11.6% se etiquetaron de Killip IV, esto es, desarrollaron shock cardiogénico, y hasta un 9.9% presentó PCR secundaria al evento coronario. Figura 5. Prevalencia de Killip I frente a II o superior en la población global BAV: bloqueo aurículoventricular, FA: fibrilación auricular, IAM: infarto agudo de miocardio, PCR: parada cardiorrespiratoria, EAC: enfermedad arterial coronaria, TCI: tronco coronario izquierdo, DA: descendente anterior, CX: circunfleja, CD: coronaria derecha, BX: bisectriz, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo La localización más frecuente del infarto fue la anterior (41.7% de los casos). El 75.8% de los pacientes no presentaron datos sugestivos de insuficiencia cardíaca siendo clasificados como Killip I (Figura 5). Un 11.6% se etiquetaron de Killip IV, esto es, desarrollaron shock cardiogénico, y hasta un 9.9% presentó PCR secundaria al evento coronario. Figura 5. Prevalencia de Killip I frente a II o superior en la población global La arteria descendente anterior fue la que con mayor frecuencia presentó enfermedad coronaria significativa (65.6% de los casos) seguida de la coronaria derecha (59.7%) y de la arteria circunfleja (37.9%). Paralelamente, también la DA fue la arteria responsable de infarto con mayor frecuencia (43.6% de los casos) seguida de nuevo por la coronaria derecha (40.8%) y por la circunfleja (11.1%). En más de la mitad de los casos se registró una FEVI conservada en el momento agudo (57%) y severamente deprimida en un 8.4%. 75,8 24,2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Killip I Killip II o superior deprimida (<30) FEVI intrahospitalaria - % (n) Mayor de 30% 91.6 (646) Menor de 30% 8.4 (59) La arteria descendente anterior fue la que con mayor frecuencia presentó enfermedad coronaria significativa (65.6% de los casos) seguida de la coronaria derecha (59.7%) y de la arteria circunfleja (37.9%). Paralelamente, también la DA fue la Resultados 67 arteria responsable de infarto con mayor frecuencia (43.6% de los casos) seguida de nuevo por la coronaria derecha (40.8%) y por la circunfleja (11.1%). En más de la mitad de los casos se registró una FEVI conservada en el momento agudo (57%) y severamente deprimida en un 8.4%. Figura 6. Frecuencia de FEVI intrahospitalaria en la población global Figura 6. Frecuencia de FEVI intrahospitalaria en la población global 5.3.2. De las subáreas por score demográfico La tabla 7 resume las características del infarto que presentaron los pacientes de las 3 subáreas establecidas en base al score demográfico (518 casos procedentes de la subdem 1, 185 casos de la sub-dem 2 y 47 casos de la sub-dem 3). Tabla 7. Características propias del infarto agudo de miocardio con elevación del ST de los 87 casos procedentes de la subárea demográfica 1, 213 casos de la subárea 2 y 450 casos de la subárea 3. Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p Localización - % (n) 0.25 Anterior 31.8 (164) 30.4 (74) 27.7 (13) Inferior 28.9 (149) 25.1 (46) 38.3 (18) Inferoposterior 21.7 (112) 18 (33) 14.9 (7) Posterior 0.6 (3) 0 (0) 0 (0) Lateral 2.1 (11) 0.5 (1) 6.4 (3) Anterolateral 8.7 (45) 7.7 (14) 4.3 (2) Indeterminado/BRI 2.1 (11) 1.6 (3) 4.3 (2) Posterolateral 1.9 (10) 2.7 (5) 0 (0) Inferolateral 2.1 (11) 3.8 (7) 4.3 (2) Localización - % (n) 0.07 Anterior 40.5 (209) 48.1 (88) 32 (15) Resto de localizaciones 59.5 (307) 51.9 (95) 68 (32) Killip - % (n) 0.15 I 77.5 (397) 70.3 (129) 78.7 (37) II 8 (41) 13.6 (25) 8.5 (4) III 2.5 (13) 5.4 (10) 2.1 (1) IV 11.9 (61) 10.9 (29) 10.6 (5) Killip - % (n) 0.12 I 77.5 (397) 70.1 (129) 78.7 (37) II o superior 22.5 (115) 29.9 (55) 21.3 (10) BAV periprocedimiento - % (n) 7.5 (38) 7.6 (14) 6.5 (3) 0.09 FA periprocedimiento - % (n) 1.6 (8) 5.4 (10) 2.2 (1) 0.09 IAM con PCR - % (n) 10.7 (54) 8.2 (15) 8.5 (4) 0.6 Número de vasos enfermos 1.7±0.8 1.7±0.8 1.7±0.9 0.96 EAC significativa - % (n) 57 18,9 15,7 8,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5.3.2. De las subáreas por score demográfico La tabla 7 resume las características del infarto que presentaron los pacientes de las 3 subáreas establecidas en base al score demográfico (518 casos procedentes de la sub-dem 1, 185 casos de la sub-dem 2 y 47 casos de la sub-dem 3). Tabla 7. Características propias del infarto agudo de miocardio con elevación del ST de los 87 casos procedentes de la subárea demográfica 1, 213 casos de la subárea 2 y 450 casos de la subárea 3. Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p Localización - % (n) 0.25 Anterior 31.8 (164) 30.4 (74) 27.7 (13) Inferior 28.9 (149) 25.1 (46) 38.3 (18) Inferoposterior 21.7 (112) 18 (33) 14.9 (7) Posterior 0.6 (3) 0 (0) 0 (0) Lateral 2.1 (11) 0.5 (1) 6.4 (3) Anterolateral 8.7 (45) 7.7 (14) 4.3 (2) Indeterminado/BRI 2.1 (11) 1.6 (3) 4.3 (2) Posterolateral 1.9 (10) 2.7 (5) 0 (0) Inferolateral 2.1 (11) 3.8 (7) 4.3 (2) Localización - % (n) 0.07Anterior 40.5 (209) 48.1 (88) 32 (15) Resto de localizaciones 59.5 (307) 51.9 (95) 68 (32) Estudio SOGECARD 68 Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p Killip - % (n) 0.15 I 77.5 (397) 70.3 (129) 78.7 (37) II 8 (41) 13.6 (25) 8.5 (4) III 2.5 (13) 5.4 (10) 2.1 (1) IV 11.9 (61) 10.9 (29) 10.6 (5) Killip - % (n) 0.12I 77.5 (397) 70.1 (129) 78.7 (37) II o superior 22.5 (115) 29.9 (55) 21.3 (10) BAV periprocedimiento - % (n) 7.5 (38) 7.6 (14) 6.5 (3) 0.09 FA periprocedimiento - % (n) 1.6 (8) 5.4 (10) 2.2 (1) 0.09 IAM con PCR - % (n) 10.7 (54) 8.2 (15) 8.5 (4) 0.6 Número de vasos enfermos 1.7±0.8 1.7±0.8 1.7±0.9 0.96 EAC significativa - % (n) TCI 4.4 (22) 2.2 (4) 8.5 (4) 0.12 DA 65.6 (33) 66.3 (122) 66 (31) 0.98 CX 36.6 (186) 40.8 (75) 40.4 (19) 0.57 CD 61 (310) 58.2 (107) 51.1 (24) 0.37 BX 3.5 (18) 1.1 (2) 2.1 (1) 0.22 Puentes 0.2 (1) 0.5 (1) 2.1 (1) 0.13 ARI- % (n) TCI 1.6 (8) 1.1 (2) 2.1 (1) 0.84 DA 43.8 (223) 44.6 (82) 38.3 (18) 0.74 CX 9.6 (49) 12 (22) 23.4 (11) 0.01 CD 41.8 (213) 39.7 (73) 34 (16) 0.54 BX 0.6 (3) 0 (0) 0 (0) 0.51 Puentes 0.2 (1) 1.1 (2) 0 (0) 0.24 FEVI intrahospitalaria- % (n) 0.35 Normal >55 59.4 (288) 48.9 (85) 63 (29) Levemente deprimida (45-54) 17.9 (87) 21.8 (38) 17.4 (8) Moderadamente deprimida (30-44) 14.8 (72) 19 (33) 13 (6) Severamente deprimida (<30) 7.8 (38) 10.3 (18) 6.5 (3) FEVI intrahospitalaria- % (n) 0.53 Mayor de 30% 92.2 (447) 89.7 (156) 93.5 (43) Menor de 30% 7.8 (38) 10.3 (18) 6.5 BAV: bloqueo aurículoventricular, FA: fibrilación auricular, IAM: infarto agudo de miocardio, PCR: parada cardiorrespiratoria, EAC: enfermedad arterial coronaria, TCI: tronco coronario izquierdo, DA: descendente anterior, CX: circunfleja, CD: coronaria derecha, BX: bisectriz, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo Nuevamente la anterior fue la localización más frecuente en las tres subáreas, variando del 48.1% de la sub-dem 2 al 32% de la seb-dem 3. En cuanto a la repercusión clínica del evento, los pacientes procedentes del la subárea 3 fueron los que con mayor frecuencia se presentaron sin datos de insuficiencia cardíaca (78.7% de Killip I) seguidos de los procedentes de subárea 1 (77.5%) y sólo un 70.3% en la 2, sin diferencias significativas ente ellos (Figura 7). Los de la sub-dem 1 fueron los pacientes que con mayor frecuencia desarrollaron PCR secundaria al IAM (10.7%) pero en los que con menor frecuencia se detectó FA periprocedimiento (1.6%). Resultados 69 Figura 7. Prevalencia de Killip I frente a II o superior en las tres subáreas por score demográfico Figura 7. Prevalencia de Killip I frente a II o superior en las tres subáreas por score demográfico La descendente anterior fue el vaso en el que con mayor frecuencia se detectó enfermedad significativa en los tres grupos con valores superponibles entre ellos. En la sub-dem 3 se registró con mayor frecuencia enfermedad de tronco común (hasta un 8.5%) y éste como responsable del IAM (2.1%). En los tres grupos, la DA fue la ARI más frecuentemente, variando desde un 38.3% en la sub-dem 3 hasta un 44.6% en la sub-dem 2 sin diferencias significativas entre ellos, seguido en frecuencia por la CD. Cabe destacar la significativa diferencia en cuanto a frecuencia de la arteria circunfleja como responsable de infarto siendo muy superior en la sub-dem 3, con un 23.4%, que en la 1 y la 2, con un 9.6% y un 12 % respectivamente. Un 63% de los pacientes procedentes de la sub-dem 3 tuvo una FEVI normal mientras que este porcentaje bajaba al 59.4% en la sub-dem 1 y al 48.9% en la 2 (Figura 8). 77,5 22,5 70,3 29,7 78,7 21,3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Killip I Killip II o superior Sub - dem 1 Sub - dem 2 Sub - dem 3 La descendente anterior fue el vaso en el que con mayor frecuencia se detectó enfermedad significativa en los tres grupos con valores superponibles entre ellos. En la sub-dem 3 se registró con mayor frecuencia enfermedad de tronco común (hasta un 8.5%) y éste como responsable del IAM (2.1%). En los tres grupos, la DA fue la ARI más frecuentemente, variando desde un 38.3% en la sub-dem 3 hasta un 44.6% en la sub-dem 2 sin diferencias significativas entre ellos, seguido en frecuencia por la CD. Cabe destacar la significativa diferencia en cuanto a frecuencia de la arteria circunfleja como responsable de infarto siendo muy superior en la sub-dem 3, con un 23.4%, que en la 1 y la 2, con un 9.6% y un 12 % respectivamente. Un 63% de los pacientes procedentes de la sub-dem 3 tuvo una FEVI normal mientras que este porcentaje bajaba al 59.4% en la sub-dem 1 y al 48.9% en la 2 (Figura 8). Figura 8. Prevalencia de FEVI en las tres subáreas por score demográfico Figura 8. Prevalencia de FEVI en las tres subáreas por score demográfico 5.3.3. De las subáreas por score económico Las características del infarto de las subáreas económicas 1, 2 y 3 se recogen en la siguiente tabla: Tabla 8. Características propias del infarto agudo de miocardio con elevación del ST de los 87 casos procedentes de la subárea económica 1, 213 casos de la subárea 2 y 450 casos de la subárea 3. Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p Localización - % (n) 0.97 Anterior 32.6 (28) 32.5 (69) 34.2 (153) Inferior 24.4 (21) 30.2 (64) 28.6 (128) Inferoposterior 23.3 (20) 19.8 (42) 20.1 (90) Posterior 0 (0) 0.9 (2) 0.2 (1) Lateral 2.3 (2) 2.4 (5) 1.8 (8) Anterolateral 8.1 (7) 6.6 (14) 8.9 (40) Indeterminado/BRI 3.5 (3) 2.8 (6) 1.6 (7) Posterolateral 2.3 (2) 1.4 (3) 2.2 (10) Inferolateral 3.5 (3) 3.3 (7) 2.2 (10) Localización - % (n) 0.62 Anterior 40.7 (35) 39.1 (83) 43.1 (193) Resto de localizaciones 59.3 (51) 60.8 (129) 56.9 (255) Killip - % (n) 0.15 I 69 (60) 75.7 (159) 77.1 (344) 59,4 17,9 14,8 7,8 48,9 21,8 19 10,3 63 17,4 13 6,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Normal Levemente deprimida Moderadamente deprimida Severamente deprimida Sub - dem 1 Sub - dem 2 Sub - dem 3 Estudio SOGECARD 70 5.3.3. De las subáreas por score económico Las características del infarto de las subáreas económicas 1, 2 y 3 se recogen en la siguiente tabla: Tabla 8. Características propias del infarto agudo de miocardio con elevación del ST de los 87 casos procedentes de la subárea económica 1, 213 casos de la subárea 2 y 450 casos de la subárea 3. Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p Localización - % (n) 0.97 Anterior 32.6 (28) 32.5 (69) 34.2 (153) Inferior 24.4 (21) 30.2 (64) 28.6 (128) Inferoposterior 23.3 (20) 19.8 (42) 20.1 (90) Posterior 0 (0) 0.9 (2) 0.2 (1) Lateral 2.3 (2) 2.4 (5) 1.8 (8) Anterolateral 8.1 (7) 6.6 (14) 8.9 (40) Indeterminado/BRI 3.5 (3) 2.8 (6) 1.6 (7) Posterolateral 2.3 (2) 1.4 (3) 2.2 (10) Inferolateral 3.5 (3) 3.3 (7) 2.2 (10) Localización - % (n) 0.62Anterior 40.7 (35) 39.1 (83) 43.1 (193) Resto de localizaciones 59.3 (51) 60.8 (129) 56.9 (255) Killip - % (n) 0.15 I 69 (60) 75.7 (159) 77.1 (344) II 11.5 (10) 11 (23) 8.3 (37) III 8 (7) 2.4 (5) 2.7 (12) IV 11.5 (10) 11 (23) 11.9 (53) Killip - % (n) 0.27I 69 (60) 75.7 (159) 77.1 (344) II o superior 31 (27) 24.3 (51) 22.9 (102) BAV periprocedimiento- % (n) 7 (6) 6.7 (14) 7.9 (35) 0.09 FA periprocedimiento - % (n) 7 (6) 2.4 (5) 1.8 (8) IAM con PCR - % (n) 8.1 (7) 7.2 (15) 11.5 (51) 0.19 Número de vasos enfermos 1.7±0.9 1.7±0.9 1.7±0.8 0.85 EAC significativa- % (n) TCI 3.5 (3) 4.3 (9) 4.1 (18) 0.96 DA 65.9 (56) 66.4 (140) 65.5 (290) 0.98 CX 38.8 (33) 40.3 (85) 36.6 (162) 0.65 CD 58.8 (50) 55.9 (118) 61.6 (273) 0.38 BX 3.5 (3) 2.8 (6) 2.7 (12) 0.92 Puentes 0 (0) 1.4 (3) 0 (0) 0.02 ARI - % (n) TCI 2.4 (2) 0.5 (1) 1.8 (8) 0.33 Resultados 71 Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p DA 40 (34) 41.2 (87) 45.5 (202) 0.46 CX 15.3 (13) 11.8 (25) 9.9 (44) 0.32 CD 38.8 (33) 41.2 (87) 41 (182) 0.92 BX 1.2 (1) 0.5 (1) 0.2 (1) 0.44 Puentes 0 (0) 0.9 (2) 0 (0) 0.33 FEVI intrahospitalaria - % (n) 0.02 Normal >55 49.4 (42) 53.5 (108) 60.3 (252) Levemente deprimida (45-54) 21.2 (18) 23.3 (47) 16.3 (68) Moderadamente deprimida (30-44) 12.9 (11) 17.3 (35) 15.6 (65) Severamente deprimida (<30) 16.5 (14) 5.9 (12) 7.9 (33) FEVI intrahospitalaria - % (n) 0.01Mayor de 30% 83.5 (71) 94.1 (190) 92.1 (385) Menor de 30% 16.5 (14) 5.9 (12) 7.9 (33) BAV: bloqueo aurículoventricular, FA: fibrilación auricular, IAM: infarto agudo de miocardio, PCR: parada cardiorrespiratoria, EAC: enfermedad arterial coronaria, TCI: tronco coronario izquierdo, DA: descendente anterior, CX: circunfleja, CD: coronaria derecha, BX: bisectriz, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo Al igual que en los dos anteriores apartados, la localización anterior fue la más frecuente. Cabe destacar que la sub-ec 1 tuvo con mayor frecuencia infartos de grado Killip II o superior (31% frente a 24% en la sub-ec 2 y 22.9% en la sub-ec 3) (Figura 9), más eventos con el TCI como responsable del infarto (2.4% frente a 0.5% y 1.8%), más FA periprocedimiento (7% frente a 2.4% y a 1.8%), significativamente menor FEVI (16.5% frente a 5.9% y 7.9%) (Figura 10). Fue, sin embargo, en la sub-ec 3 en la que se dieron con mayor frecuencia infartos con parada. Figura 9. Prevalencia de Killip I frente a II o superior en las tres subáreas por score económico Figura 9. Prevalencia de Killip I frente a II o superior en las tres subáreas por score económico Figura 10. Prevalencia de FEVI en las tres subáreas por score económico 69 31 75,7 24,3 77,1 22,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Killip I Killip II o superior Sub - ec 1 Sub - ec 2 Sub - ec 3 49,4 21,2 12,9 16,5 53,5 23,3 17,3 5,9 60,3 16,3 15,6 7,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Normal Levemente deprimida Moderadamente deprimida Severamente deprimida Sub - ec 1 Sub - ec 2 Sub - ec 3 Estudio SOGECARD 72 Figura 10. Prevalencia de FEVI en las tres subáreas por score económico Figura 9. Prevalencia de Killip I frente a II o superior en las tres subáreas por score económico Figura 10. Prevalencia de FEVI en las tres subáreas por score económico 69 31 75,7 24,3 77,1 22,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Killip I Killip II o superior Sub - ec 1 Sub - ec 2 Sub - ec 3 49,4 21,2 12,9 16,5 53,5 23,3 17,3 5,9 60,3 16,3 15,6 7,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Normal Levemente deprimida Moderadamente deprimida Severamente deprimida Sub - ec 1 Sub - ec 2 Sub - ec 3 5.4. Análisis descriptivo de la ICP primaria 5.4.1. De la población global La descripción del intervencionismo al que fueron sometidos los 750 pacientes seleccionados para el análisis se recoge en la siguiente tabla: Tabla 9(A). Características de la ICP primaria a la que fueron sometidos los 750 pacientes seleccionados para el análisis Población global Punto de primer contacto médico - % (n) 061 25.6 (185) Urgencias hosp con ICP 6.4 (46) Urgencias hosp sin ICP 31.5 (228) Urgencias extrahospitalarias 33.7 (244) Paciente ingresado 2.8 (20) Medio de acceso al sistema sanitario - % (n) Medios propios 70.3 (490) 061 23.7 (165) Ambulancia no medicalizada 6.0 (42) Turno del procedimiento- % (n) Mañana 8 – 15 h 42.9 (301) Tarde 15 – 22 h 28.7 (201) Noche 22 – 8 h 28.4 (199) Día laborable o festivo - % (n) Laborable 70.5 (494) Festivo 29.5 (207) Acceso vascular - % (n) Resultados 73 Población global Radial derecho 89.2 (639) Femoral derecho 7.3 (52) Radial izquierdo 2.1 (15) Femoral izquierdo 1.0 (7) Cubital 0.4 (3) ICP sobre ARI - % (n) 97.7 (708) Tipo de ICP sobre ARI - % (n) Tromboaspiración simple 5.7 (40) Angioplastia simple con balón 2.7 (19) Implante de BMS 23.5 (165) Implante de DES 11.7 (82) Aspiración + BMS 39.0 (274) Aspiración + DES 19.6 (138) Tromboaspiración + angioplastia 0.4 (3) ICP: intervencionismo coronario percutáneo, ARI: arteria responsable del infarto, BMS: bare metal stent, DES: drug eluting stent Tabla 9(B). Características de la ICP primaria a la que fueron sometidos los 750 pacientes seleccionados para el análisis. Los plazos asistenciales se expresan como mediana y rango intercuartílico. Población global Éxito angiográfico sobre ARI - % (n) 90.8 (645) ICP sobre AnoRI -% (n) 4.3 (31) Éxito angiográfico sobre AnoARI - % (n) 88.6 (31) Nº vasos tratados - % (n) 0 4.3 (32) 1 90.7 (675) 2 4.3 (32) 3 0.5 (4) 4 0.1 (1) Nº lesiones tratadas - % (n) 0 4.4 (33) 1 70.3 (522) 2 19.9 (148) 3 4.0 (30) 4 1.1 (8) 5 0.3 (2) Tiempo síntomas-contacto (mins-IQR) 74 (33 – 150) Tiempo contacto – reperfusión (mins-IQR) 120 (92 – 162) Tiempo síntomas – reperfusión (mins-IQR) 207 (149 – 313) Revascularización en segundo tiempo - % (n) 132 (18.6) Tiempo desde ICP1ª hasta 2ºtiempo (días -IQR) 9 (6 – 22) Duración de la hospitalización (días – IQR) 6 (4 – 9) ARI: arteria responsable del infarto, ICP: intervencionismo coronario percutáneo, AnoRI: arteria no responsable del infarto, IQR: interquartile range Estudio SOGECARD 80 En las tres subáreas económicas, los medios propios fueron el medio de acceso al sistema sanitario más frecuente seguidos del 061 pero con significativas diferencias entre ellos: en la sub-ec 1, hasta un 83.3% de los pacientes acudieron por medios propios y sólo un 11.5% a través del 061 mientras que en la 3, este porcentaje baja al 66.6% para los medios propios y se eleva hasta el 28.7% para el 061. No se encontraron diferencias en cuanto a las frecuencias de los turnos de los procedimientos entre las tres subáreas por score económico así como tampoco en cuanto a si se trató de un día laborable o festivo. Nuevamente el radial fue el acceso más frecuente en los tres casos. Si nos referimos al tipo de ICP sobre ARI, no encontramos significativas diferencias ente las tres subáreas siendo en todos los casos las tromboaspiración seguida de implante de BMS la más frecuente seguida del implante directo de BMS y de las aspiración con implante de DES en tercer lugar. Se encontraron diferencias significativas en cuanto al porcentaje de pacientes en los que se determinó el éxito angiográfico de la ICP: en las subáreas 2 y 3 se situó en el orden del 93.4% y 91.2% respectivamente mientras que bajaba un 10% hasta el 92.9% en la sub-ec 1. No hubo diferencias en cuanto a la proporción de pacientes en la que se realizó ICP sobre una arteria no responsable del infarto y fue siempre inferior al 5%. Tampoco hubo diferencias en cuanto al número de vasos tratados ni en cuanto al número de lesiones. Si hablamos de los plazos asistenciales, se registró una tendencia a mayor demora en el tiempo síntomasreperfusión en el área 1 respecto a la 2 y a la 3. Tampoco hubo diferencias en cuanto al porcentaje de pacientes que fueron sometidos a una revascularización en segundo tiempo ni en cuanto a la demora entre la ICP y la ICP en segundo tiempo. 5.5. Análisis descriptivo del seguimiento 5.5.1. De la población global La tabla 12 recoge el análisis de seguimiento en la población global en 48 meses de seguimiento. Tabla 12. Análisis de seguimiento de la población global Población global Éxitus - % (n) 15.7 (114) Causa cardiovascular 78 (68.4) Causa no cardiovascular 33 (28.9) Causa desconocida 3 (2.6) IM - % (n) 5.5 (38) Ictus - % (n) 4.3 (30) Resultados 81 Población global Nueva revascularización - % (n) ICP 10 (69) CABG 0.4 (3) Causa de nueva revasculzarización - % (n) Trombosis del stent 37.5 (27) Progresión de la enfermedad 62.5 (45) Complicaciones vasculares mayores - % (n) 0.7 (5) Doble antiagregación al alta - % (n) 96.8 (637) Reingreso por otras causas cardiovasculares - % (n) 9.1 (61) IM: infarto de miocardio, ICP: intervencionismo coronario percutáneo, CABG: coronary artery bypass grafting Durante el seguimiento a 4 años, un 15.7% de los pacientes fallecieron, la gran mayoría de ellos (68.4%), por una causa cardiovascular. Hasta un 5.5% tuvo un infarto de miocardio y un 4.3%, un ictus. Hasta un 10% de los pacientes precisaron de una nueva intervención coronaria percutánea en este tiempo y menos de un 1%, una operación de bypass coronario. La gran mayoría se hubo de someter a una nueva revascularización por progresión de la enfermedad y un 37.5%, por trombosis de un stent previamente implantado. Las complicaciones vasculares mayores fueron inferiores a un 1% y menos de un 10% hubo de reingresar por otras causas cardiovasculares tales como episodios de insuficiencia cardíaca o arritmias a los 4 años. 5.5.2. De las subáreas por score demográfico La descripción de los eventos en el seguimiento de las áreas por score demográfico viene recogida en la tabla 13. Tabla 13. Eventos a 48 meses (IQR 31-48) de seguimiento de los 518 casos procedentes de la subárea demográfica 1, 185 casos de la subárea 2 y 47 casos de la subárea 3. Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p Éxitus - % (n) 14.7 (73) 17.6 (32) 19.1 (9) 0.52 Éxitus - % (n) 0.2 Causa cardiovascular 10.2 (51) 12.1 (22) 10.6 (5) Causa no cardiovascular 4.4 (22) 4.4 (8) 6.4 (3) Causa desconocida 0 (0) 1.1 (2) 2.1 (1) IM - % (n) 6.8 (32) 2.3 (4) 6.8 (3) 0.09 Ictus - % (n) 4.2 (20) 2.9 (5) 11.4 (5) 0.05 Nueva revascularización - % (n) 0.47ICP 10.7 (51) 7 (12) 11.4 (5) CABG 0.6 (3) 0 (0) 0 (0) Estudio SOGECARD 82 Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 p Causa de nueva revascularización - % (n) 0.02Trombosis del stent 25.9 (14) 50 (6) 80 (4) Progresión de la enfermedad 74.1 (40) 50 (6) 20 (1) Complicaciones vasculares mayores - % (n) 0.6 (3) 0.6 (1) 2.3 (1) 0.45 Doble antiagregación al alta - % (n) 96.7 (441) 97.5 (155) 97.6 (41) 0.86 Reingreso por otras causas cardiovasculares - % (n) 10.4 (48) 4.9 (8) 11.6 (5) 0.1 IM: infarto de miocardio, ICP: intervencionismo coronario percutáneo, CABG: coronary artery bypass grafting Tanto en la tabla 13 como en la figura 11 podemos observar menores tasas de fallecimiento a los 4 años de seguimiento en la sub-dem 1 (14.7%) respecto a la 2 (17.6%) y a la 3 (19.1%) sin llegar éstas diferencias a la significación y siendo en los tres casos la cardiovascular la causa más frecuente de fallecimiento. Figura 11. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia de en cada una de las tres subáreas por score demográfico. Figura 11. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia de en cada una de las tres subáreas por score demográfico La sub-dem 2 registró las menores incidencias de infarto de miocardio, ictus, necesidad de nuevo intervencionismo percutáneo y de reingreso por otras causas cardiovasculares en el seguimiento de los tres grupos demográficos (Figuras 12, 13, 14 y 15). Resultados 83 Figura 12. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de IAM de en cada una de las tres subáreas por score demográfico Figura 12. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de IAM de en cada una de las tres subáreas por score demográfico Figura 13. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de ictus de en cada una de las tres subáreas por score demográfico Figura 13. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de ictus de en cada una de las tres subáreas por score demográfico Estudio SOGECARD 84 Figura 14. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de nueva revascularización en cada una de las tres subáreas por score demográfico Figura 14. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de nueva revascularización en cada una de las tres subáreas por score demográfico Figura 15. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de MACE de en cada una de las tres subáreas por score demográfico Figura 15. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de MACE de en cada una de las tres subáreas por score demográfico Cabe destacar que la progresión de la enfermedad fue la causa mayoritaria por la que algunos pacientes precisaron una nueva revascularización en el seguimiento en la sub-dem 1 (hasta un 74.1%), fue la mitad en el caso de la sub-dem 2 (50% para Resultados 85 trombosis del stent y 50% para progresión de la enfermedad) y fue significativamente menor en el caso de la sub-dem 3 (20% por progresión de la enfermedad y hasta 80% por trombosis del stent, p 0.02). Las complicaciones vasculares mayores fueron marginales en los tres grupos demográficos. 5.5.3. De las subáreas por score económico La descripción del seguimiento de las tres subáreas establecidas en base al criterio económico se refleja en la tabla 14. Tabla 14. Eventos a 48 meses (IQR 31-48) de seguimiento de los 87 casos procedentes de la subárea económica 1, 213 casos de la subárea 2 y 450 casos de la subárea 3. Subárea 1 Subárea 2 Subárea 3 P Éxitus - % (n) 28.6 (24) 13.9 (29) 14 (61) <0.01 Éxitus - % (n) <0.01 Causa cardiovascular 21.4 (18) 9.6 (20) 9.2 (40) Causa no cardiovascular 6 (5) 3.4 (7) 4.8 (21) Causa desconocida 1.2 (1) 1 (2) 0 (0) IM - % (n) 6.3 (5) 3 (6) 6.6 (27) 0.19 Ictus - % (n) 5.1 (4) 2.5 (5) 4.8 (20) 0.37 Nueva revascularización - % (n) 0.8ICP 10.1 (8) 8.5 (17) 10.4 (43) CABG 0 0 0.7 (3) Causa de nueva revasculzarización - % (n) 0.02Trombosis del stent 75 (6) 20 (3) 28.9 (13) Progresión de la enfermedad 25 (2) 80 (12) 71.1 (32) Complicaciones vasculares mayores - % (n) 1.2 (1) 1 (2) 0.5 (2) 0.66 Doble antiagregación al alta - % (n) 95.7 (67) 95.8 (184) 97.7 (386) 0.37 Reingreso por otras causas cardiovasculares - % (n) 6.9 (5) 10.3 (20) 9 (36) 0.7 IM: infarto de miocardio, ICP: intervencionismo coronario percutáneo, CABG: coronary artery bypass grafting La mortalidad en la subárea por score económico 1 a cuatro años de seguimiento fue significativamente superior a la mortalidad de las áreas 2 y 3 en este mismo período: 28.6 % frente al 14% (p<0.01) (Figura 16). También fue significativo el predominio la mortalidad cardiovascular en esta área respecto a la mortalidad por otras causas. Estudio SOGECARD 86 Figura 16. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia de en cada una de las tres subáreas por score económico. Figura 16. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia de en cada una de las tres subáreas por score económico. No se encontraron diferencias en cuanto a incidencia de infarto de miocardio, ictus, necesidad de nueva revascularización en este período de tiempo (Figuras 17 a 20) o reingreso por otras causas cardiovasculares y las complicaciones vasculares mayores fueron marginales. Figura 17. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de IAM de en cada una de las tres subáreas por score económico. Figura 17. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de IAM de en cada una de las tres subáreas por score económico. Resultados 87 Figura 18. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de ictus de en cada una de las tres subáreas por score económico. Figura 18. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de ictus de en cada una de las tres subáreas por score económico. Figura 19. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de nueva revascularización de en cada una de las tres subáreas por score económico. Figura 19. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de nueva revascularización de en cada una de las tres subáreas por score económico. Estudio SOGECARD 88 Figura 20. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de MACE de en cada una de las tres subáreas por score económico. Figura 20. Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de MACE de en cada una de las tres subáreas por score económico. Llamativamente, en la sub-ec 1 la causa de nueva revascularización fue mayoritariamente la trombosis del stent respecto a la progresión de la enfermedad con un proporción de 3:1 mientras que en las otras dos subáreas, predominó la progresión de la enfermedad (80% y 71.1%) de forma estadísticamente significativa. 89 6. DISCUSIÓN Diferentes especies animales sociales tiene jerarquías de dominancia. Se ha visto que el rango que ocupa un individuo en esta jerarquía influye notablemente en el funcionamiento de los diferentes sistemas del cuerpo, incluido el cardiovascular. El ilustre primatólogo Robert Sapolsky ha descrito un perfil hormonal de respuesta al estrés en babuinos salvajes del este de África que varía en función del rango que ocupen en su sistema social de forma que los primates de menor rango tienen mayores niveles de estrés y, además, acumulan mayor riesgo cardiovascular (106-108). Así pues, ya se observa en los animales más filogenéticamente cercanos a los humanos que el estrato que se ocupe dentro de una sociedad guarda una relación directa con el riesgo de enfermedad cardiovascular. El estatus social de los simios se equipara al estatus socioeconómico de los humanos, el cual está ampliamente reconocido desde hace muchos años como un importante determinante en salud (109, 110). Valga como ejemplo clásico un estudio publicado en 1989 en el que se analizó la mortalidad de 306 monjas católicas de Minnesota entre 1936 y 1988. Tras décadas de convivencia en las que habían recibido la misma dieta y cuidados médicos, se encontró que la longevidad de las hermanas que disponían de un título universitario o de bachillerato era superior a la de aquellas que habían cursado sólo educación primaria (89,4 frente a 82,2 y a 82,0 años) y que también podían realizar más actividades de autocuidado (111). Cabe recordar que el nivel de estudios es un indicador socioeconómico muy fiable ya que a la vez que predice tipo de empleo y nivel de ingresos futuros, refleja los recursos de la familia de origen. Asimismo, un mejor nivel educativo dota de más predispoción hacia el autocuidado y acceso a mejores servicios en salud (112). Estudio SOGECARD 96 temprana. El éxito angiográfico, en cambio, varía en su definición entre distintos estudios pero, en cualquier caso, se basa en un criterio puramente angiográfico como tal que suele implicar una estenosis residual del vaso culpable inferior al menos a un 50% acompañada de un flujo TIMI II o III. La prevalencia de éxito angiográfico tanto en la cohorte global del estudio como en las subáreas demográficas varió entre el 89% y el 91% sin diferencias entre las sub-dem. Resultan, en cambio, muy llamativos los hallazgos de la clasificación económica: en la sub-ec 1 se registró un éxito angiográfico sobre la arteria responsable del infarto de sólo el 82.9%, un 10% menor que en las sub-ec 2 y 3 siendo esta diferencia estadísticamente significativa. No se vieron, sin embargo, diferencias en otros aspectos propios de la ICP tales como número de vasos tratados, número de lesiones tratadas, intervencionismo sobre AnoRI o acceso vascular con los que pudiera ponerse en relación esta diferencia. 6.4. Sobre el seguimiento Los pacientes sometidos a angioplastia primaria dentro de la subárea económica 1 tiene una mortalidad a cuatro años que es el doble que la registrada para las otras subáreas económicas (p<0.01) y marcadamente superior también tanto a la de la población global como a las de las divisiones demográficas siendo esta muerte mayoritariamente de origen cardiovascular. Ésta marcada diferencia pronóstica no se puede relacionar con otros elementos propios del seguimiento tales como complicaciones vasculares mayores, infartos o ictus dado que, al contrario que en la mortalidad, en ellas no se encontraron diferencias. Tampoco se detectaron mayores tasas de reingresos por patología cardiovascular ni diferencias en cuanto al tratamiento antiagregante en el momento del alta. Por ello, proponemos que éste exceso de mortalidad pueda relacionarse únicamente con la influencia de factores pronósticos inherentes al infarto tales como la FEVI intrahospitalaria, la clase Killip o las tasas de éxito angiográfico descritas en el apartado anterior. Por otro lado, las importantes diferencias halladas en la progresión de la enfermedad coronaria entre las subáreas demográficas sin tener más carga de FRCV unas que otras nos remite nuevamente a valorar factores diferentes a los tradicionales como causa de enfermedad coronaria. La existencia de un sesgo de selección consistente en que únicamente los pacientes con peor situación clínica serían trasladados de forma directa hasta el extremo suoriental del área para ser sometidos a angioplastia primaria, reteniendo en hospitales intermedios pacientes con mejor evolución para evitar traslados en el momento agudo, podría justificar parte de los hallazgos. Sin embargo, y aunque existiese efectivamente éste sesgo de selección, éste no tendría una gran influencia dado que hemos revisado el número de angioplastias de rescate realizadas durante el período de estudio en el área sanitaria y constituyen un número muy bajo: 13 angioplastias. Nos encontramos, por tanto, ante unas diferencias que parecen reales. Como sabemos, el índice económico se construyó a partir de un análisis por componentes principales en el que el PIB per cápita municipal es el componente de mayor peso de forma que la gran mayoría de los pacientes pertenecientes a la Discusión 97 subárea 1 proceden de municipios más pobres, justo al contrario que los que procedentes de la subárea 3. Los datos revelan un marcado efecto umbral entre las subáreas económica 1 respecto a la 2 y 3: los pacientes derivados para angioplastia primaria procedentes de la subárea 1 tienen un riesgo incrementado de peores resultados. Este pronóstico ensombrecido para las áreas más pobres no se justifica por otros factores clínicos que se hayan analizado en el estudio. Explicaciones a este fenómeno serían tributarias de análisis en ulteriores estudios como son, por ejemplo, las hipótesis que propone Sapolsky sobre el estrés en babuinos africanos. 99 7. LIMITACIONES Y FORTALEZAS El carácter ecológico de este estudio no permite prestar atención a la variabilidad individual de los pacientes pero ello sucede en favor de lograr detectar diferencias entre grandes grupos de la población (las subáreas económicas y demográficas trazadas). El tamaño muestral ha sido muy amplio. A pesar de ello, algunas de las subáreas analizadas cuentan con una n muy baja en varias de las categorías analizadas debido al escaso número de pacientes que han sido remitidos para angioplastia primaria desde las mismas; este hecho habrá de ser compensado con el desarrollo de estudios posteriores con base individual. Los municipios han podido ser clasificados en función de sus realidades económica y demográfica gracias a la construcción del score. Este indicador podría tener una limitación externa de manera que no sería aplicable en otras áreas de salud con otras realidades socioeconómicas distintas a pesar de que en nuestro estudio funciona correctamente. En virtud de su aplicación, se ha logrado poner en relación aspectos económicos y demográficos con realidades clínicas de nuestro entorno lo cual permitiría, a su vez, establecer estrategias o políticas específicas para compensar las diferencias entre las distintas subáreas. 101 8. CONCLUSIONES 1º. Los indicadores socioeconómicos de los municipios permiten clasificarlos en base a dos grandes índices, uno económico y otro demográfico, siendo el económico el de mayor valor clínico puesto que guarda una mayor correlación con el pronóstico de los pacientes derivados para angioplastia primaria. 2º. Los pacientes sometidos a angioplastia primaria dentro del ASSG cuentan con un gran acúmulo de factores de riesgo cardiovascular sin diferencias entre las distintas subáreas económicas o demográficas. 3º. Los pacientes procedentes de la subárea económica 1 presentaron infartos de mayor gravedad clínica definida ésta en base a una menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo intrahospitalaria. 4º. Tanto los pacientes procedentes de la subárea económica 1 como los de la subárea demográfica 3 consultaron con menor frecuencia a través del sistema 061 para transferencia directa respecto al resto de subáreas, encontrándose ambos en el 12% de los casos o menos. 5º. Tanto los pacientes procedentes de la subárea económica 1 como los de la subárea demográfica 3 recibieron con mayor frecuencia angioplastia primaria simple con balón como estrategia de reperfusión en detrimento de otras que incluyen implante de stent intracoronario. 6º. Los pacientes procedentes de la subárea demográfica 1 presentan los mayores retrasos síntomas-contacto. No se encuentran, en cambio, diferencias entre las subáeras económicas. Estudio SOGECARD 102 7º. El éxito angiográfico sobre la arteria responsable del infarto es un 10% menor en el área económicamente más desfavorecida (subárea económica 1) respecto al resto. 8º. La mortalidad a cuatro años de los pacientes de la subárea económica 1 es el doble que en las otras 5 subáreas. Ésta diferencia no se explica por complicaciones en el seguimiento como complicaciones vasculares mayores, infartos, ictus o reingresos por enfermedad cardiovascular. 9º. Existe un marcado efecto umbral entre las subáreas económicas 1 respecto a las otras dos (2 y 3) de forma que los pacientes derivados para angioplastia primaria procedentes de aquella tienen infartos de miocardio más graves y peor pronóstico a medio plazo. 103 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Fye WB. The delayed diagnosis of myocardial infarction: it took half a century! Circulation 1985; 72(2):262-71. 2. Krehl, L. (1901) Die Ekrankungen des Herzmuskels und die Nervosen Herzkrankheiten. Vienna. Holder A. 3. Herrick JB. 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Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994; 343:311-22. 48. Ibáñez B, James S, Agewall S. et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2017; 70:1082. ANEXOS 115 10. ANEXO 1. CONSTRUCCIÓN DE LOS ÍNDICES COMPUESTOS Se realizó un analisis factorial en el que se incluyen los siete indicadores municipales de tipo económico, demográfico y de deprivación. Varianza total explicada Componente Autovalores iniciales Suma de las saturaciones al cuadrado de la rotación Total % de la varianza % acumulado Total % de la varianza % acumulado 1 4,024 57,491 57,491 3,956 56,512 56,512 2 1,051 15,011 72,501 1,119 15,990 72,501 3 ,891 12,722 85,223 4 ,392 5,597 90,821 5 ,321 4,591 95,412 6 ,271 3,870 99,282 7 ,050 ,718 100,000 Matriz de componentes rotadosa Componente 1 2 Número de Habitantes -,445 ,271 Edad Media ,949 -,124 Índice de Envejecimiento ,866 -,141 Tasa Bruta de Mortalidad ,837 -,109 Distancia Sala Hemodinámica ,812 ,230 PIB Municipal (€/Habitante) -,052 ,960 Subgrado de Urbanización ,863 -,153 Estudio SOGECARD 116 Matriz de transformación de las componentes Componente 1 2 1,988 -,152 2 ,152 ,988 Componente 1. Indice compuesto demográficos Componente 2. Indice compuesto económico 117 11. ANEXO 2 DICTAMEN DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN DE PONTEVEDRA-VIGO-OURENSE Víctor Miguel del Campo Pérez, Secretario suplente del Comité de Ética de la Investigación de Pontevedra-Vigo-Ourense CERTIFICA: Que este Comité evaluó en su reunión del día 22/01/2019 el estudio: Título: Impacto de la idiosincrasia socioeconómica y demográfica del Área Sanitaria del Sur de Galicia en el diagnóstico y tratamiento del IAMCEST (estudio SOGECARD) Versión: Promotor/a: Investigador/a: María del Carmen Basalo Carbajales Código de Registro: 2019/027 Y que este Comité, tomando en consideración la pertinencia del estudio, el conocimiento disponible, los requisitos éticos, metodológicos y legales exigibles a los estudios de investigación con seres humanos, sus muestras o registro y los Procedimientos Normalizados de Trabajo del Comité, emite un dictamen FAVORABLE para la realización del citado estudio. Estudio SOGECARD 118 Y HACE CONSTAR QUE: 1. El Comité Territorial de Ética de la Investigación de Pontevedra-Vigo-Ourense cumple tanto en su composición, como en sus procedimientos normalizados de trabajo, los requisitos legales vigentes. 2. La composición actual del Comité Territorial de Ética de la Investigación de Pontevedra-VigoOurense es: •D. Alfonso Casas Losada (Presidente). Médico especialista en Psiquiatría. •Dª. Iria Aparicio Rodríguez (Vicepresidenta). Médica especialista en Obstetricia y Ginecología. •Dª. Asunción Verdejo González (Secretaria). Médica Especialista en Farmacología Clínica. •D. Víctor del Campo Pérez (Secretario Suplente). Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. •Dª. Marisol Aira Quintela. Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. •D. Jorge Luis Arias Otero. Licenciado en Físicas. •Dª. María de las Mercedes Guerra García. Farmacéutica de Atención Primaria. •D. Adolfo Paradela Carreiro. Farmacéutico de Atención Especializada. •Dª. María Eva Pérez López. Médica Especialista en Oncología Médica. •Dª María Ponte García. Licenciada en Derecho. •D. Juan Carlos Rodríguez García. Médico Especialista en Medicina Interna. •Dª. Cristina Torreira Banzas. Médica Especialista en Análisis Clínicos. •Dª. Miriam Vázquez Campo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Para que conste donde proceda, y a petición de quien proceda. En Vigo, el Secretario suplente del Comité Territorial de Ética de la Investigación de PontevedraVigo-Ourense