Rendimiento diagnóstico de la Ecografía, Radiografía y Tomografía Computarizada de tórax en la COVID-19: revisión sistemática

Traballo de fin de grao Rendemento diagnóstico da Ecografía, Radiografía e Tomografía Computarizada de tórax na COVID-19: revisión sistemática. Rendimiento diagnóstico de la Ecografía, Radiografía y Tomografía Computarizada de tórax en la COVID-19: revisión sistemática. Diagnostic performance of chest Ultrasound, XRay and Computed Tomography in COVID-19: systematic review. Autora: Maria Alexandra Bertran Sueiro Titor: Miguel Souto Bayarri Departamento: Psiquiatría, Radiología, Salud Pública, Enfermería y Medicina Junio 2021 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina 1 ÍNDICE 1. ÍNDICE DE ABREVIATURAS ...................................................................................... 2 2. RESÚMENES ................................................................................................................... 3 3. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 6 4. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 9 5. OBJETIVOS ................................................................................................................... 10 5.1. Objetivo general ................................................................................................................... 10 5.2. Objetivos secundarios .......................................................................................................... 10 6. METODOLOGÍA ........................................................................................................... 10 6.1. Tipo de estudio..................................................................................................................... 10 6.2. Diseño del estudio ................................................................................................................ 10 6.2.1. Fuentes de datos ............................................................................................................................ 10 6.2.2. Estrategia de búsqueda .................................................................................................................. 11 6.2.3. Criterios de inclusión y exclusión .................................................................................................. 11 6.2.4. Extracción de datos ........................................................................................................................ 11 6.2.5. Evaluación la calidad metodológica .............................................................................................. 13 6.2.6. Análisis .......................................................................................................................................... 13 7. RESULTADOS ............................................................................................................... 14 7.1. Resultados de la búsqueda ................................................................................................... 14 7.1.1. Descripción de los estudios incluidos ............................................................................................ 15 7.1.2. Características de los participantes ................................................................................................ 16 7.1.3. Pruebas índices .............................................................................................................................. 16 7.2. Calidad metodológica de los estudios incluidos .................................................................. 16 7.3. Hallazgos ............................................................................................................................. 18 7.3.1. Patrones radiológicos ..................................................................................................................... 18 7.3.2. Evaluación del rendimiento diagnóstico ........................................................................................ 18 7.3.3. Efecto umbral ................................................................................................................................ 24 8. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 27 8.1. Resumen de los principales resultados ................................................................................ 27 8.2. Fortalezas y debilidades de la revisión ................................................................................ 28 8.3. Aplicabilidad de los hallazgos a la pregunta de revisión ..................................................... 29 9. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 29 9.1. Implicaciones para la práctica clínica .................................................................................. 29 9.2. Implicaciones para la investigación ..................................................................................... 30 10. ANEXOS ......................................................................................................................... 31 10.1. Anexo I: lista de verificación PRISMA-DTA 2020............................................................. 31 10.2. Anexo II: características de los estudios incluidos .............................................................. 33 11. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 36 12. AGRADECIMIENTOS ................................................................................................. 38 2 1. ÍNDICE DE ABREVIATURAS ABREVIATURA SIGNIFICADO 2019-nCoV Nuevo beta-coronavirus 2019, sinónimo de SARS-CoV-2 ABC o AUC Área bajo la curva ACE2 Enzima convertidora de angiotensina 2 Ag-RDT Antigen Rapid Diagnostic Test, prueba rápida de detección de antígenos BSTI Escala de clasificación de la British Society of Thoracic Imaging CASPe Critical Appraisal Skills Programme Español, programa de lectura crítica CDC Centros para el Control y Prevención de Enfermedades CO-RADS COVID-19 Reporting Data System, clasificación de la Sociedad Neerlandesa de Radiología CoV Coronavirus CoVH Coronavirus humanos CXR Chest X-Ray, radiografía de tórax DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud DPP4 Dipeptidil peptidasa 4 ED Especificidad diagnóstica FN Falso negativo FP Falso positivo GGO Ground-glass opacity, opacidades en vidrio esmerilado IC Intervalo de confianza LR+/- Likelihood ratio, razón de verosimilitud positiva o negativa LUS Lung Ultrasound, ecografía pulmonar MA Metaanálisis MERS Síndrome respiratorio de Oriente Medio MERS-CoV Coronavirus causante del MERS MeSH Encabezados de temas médicos OMS Organización Mundial de la Salud PDIA Pruebas de Detección de Infección Activa POCUS Point Of Care Ultrasound, ecografía en el punto de atención o en la cama del paciente RENAVE Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica RS Revisión sistemática RT-PCR Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa SARS Síndrome respiratorio agudo severo SARS-CoV Beta-coronavirus humano causante del SARS SARS-CoV-2 Nuevo beta-coronavirus 2019, sinónimo de 2019-nCoV SD Sensibilidad diagnóstica SDRA Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo SRIS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica STR/ACR/SRNA Consenso de la Sociedad de Radiología de Norteamérica (RSNA), la Sociedad de Radiología Torácica (STR) y el Colegio Americano de Radiología (ACR) TC Tomografía Computarizada VN Verdadero negativo VOC Variant Of Concern, variante de preocupación VP Verdadero positivo VPN Valor Predictivo Negativo VPP Valor Predictivo Positivo VUI Variant Under Investigation, variante bajo investigación WOS Web of Science 3 2. RESÚMENES 2.1. RESUMEN Antecedentes: El SARS-CoV-2 causa una enfermedad respiratoria que continúa presentando retos diagnósticos. La prueba de detección de infección activa (PDIA) considerada de referencia para el diagnóstico de SARS-CoV-2 es la Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa (RT-PCR) mediante hisopos nasofaríngeos. La RT-PCR presenta una sensibilidad que oscila entre el 80-90% y se ve influenciada por la diferente carga viral, lo que condiciona resultados falsamente negativos. Adicionalmente, se han identificado patrones radiológicos característicos de COVID-19 que podrían detectarse en estadios iniciales y facilitar así el diagnóstico de la enfermedad. Objetivo: Evaluar el rendimiento diagnóstico de las distintas pruebas de imagen de tórax (tomografía computarizada (TC), radiografía (CXR) y ecografía (LUS)) en adultos con sospecha de COVID-19. Diseño: Revisión sistemática y metaanálisis de estudios comparativos de precisión diagnóstica. Se siguieron las directrices para revisiones sistemáticas de estudios de precisión de pruebas diagnósticas PRISMA-DTA 2020. Métodos: Se realizaron búsquedas sistemáticas de la literatura relevante en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Web of Science de artículos publicados desde el 31 de diciembre de 2019 hasta el 31 de marzo de 2021, de estudios de precisión diagnóstica que relacionaban la RT-PCR con las diferentes pruebas de imagen de tórax (TC, CXR y/o LUS). Para la evaluación de la calidad metodológica se utilizó la herramienta QUADAS-2. Resultados: Se incluyeron un total de 11 estudios con 4.443 participantes sospechosos de padecer COVID-19, de los cuales 2.182 (49,11%) tuvieron diagnóstico final de COVID-19. Siete estudios evaluaron el rendimiento diagnóstico de la TC, dos la CXR, tres la LUS, incluyendo un único estudio que evaluaba de forma combinada la TC y la CXR. Todos los estudios utilizaron la RT-PCR como estándar de referencia. La TC de tórax mostró una sensibilidad combinada del 86,2% (IC 95%: 84,4 a 87,9) y una especificidad combinada del 77,2% (IC 95%: 75,2 a 79,2). La CXR presentó una sensibilidad combinada del 56,9% (IC 95%: 52 a 60) y una especificidad combinada fue 59% (IC 95%: 53 a 64). El estudio de la LUS concluyó con una sensibilidad combinada del 86,6% (IC 95%: 78 a 92) y una especificidad combinada del 68,2% (IC 95%: 61 a 74). Conclusiones: La TC de tórax presentó una alta sensibilidad y moderada especificidad para el diagnóstico de COVID-19. La CXR presentó una baja sensibilidad y especificidad y la LUS mostró una alta sensibilidad y baja especificidad. Por ello, la TC de tórax y la LUS pueden utilizarse para descartar COVID-19 u otras patologías pulmonares preexistentes, aunque son necesarios más estudios centrados en la CXR y LUS. Los futuros estudios de precisión diagnóstica deberán establecer criterios comunes de positividad de las distintas pruebas. Palabras clave: COVID-19, diagnóstico por imagen, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa, sensibilidad y especificidad. 4 2.2. RESUMO Antecedentes: O SARSCoV-2 causa unha enfermidade respiratoria que continúa presentando retos diagnósticos. A proba de detección de infección activa (PDIA) considerada de referencia para o diagnóstico de SARSCoV-2 é a Reacción en Cadea da Polimerasa con Transcriptasa Inversa (RTPCR) mediante hisopos nasofaríngeos. A RTPCR presenta unha sensibilidade que oscila entre o 80-90% e vese influenciada pola diferente carga viral, o que condiciona resultados falsamente negativos. Adicionalmente, identificáronse patróns radiolóxicos característicos de COVID-19 que poderían detectarse en estadios iniciais e facilitar así o diagnóstico da enfermidade. Obxectivo: Avaliar o rendemento diagnóstico das distintas probas de imaxe de tórax (tomografía computarizada (TC), radiografía (CXR) e ecografía (LUS)) en adultos con sospeita de COVID-19. Deseño: Revisión sistemática e metaanálisis de estudos comparativos de precisión diagnóstica. Seguíronse as directrices para revisións sistemáticas de estudos de precisión de probas diagnósticas PRISMA-DTA 2020. Métodos: Realizáronse procuras sistemáticas da literatura relevante nas bases de datos PubMed/ MEDLINE, Scopus e Web of Science de artigos publicados desde o 31 de decembro de 2019 ata o 31 de marzo de 2021, de estudos de precisión diagnóstica que relacionaban a RTPCR coas diferentes probas de imaxe de tórax ( TC, CXR e/ou LUS). Para a avaliación da calidade metodolóxica utilizouse a ferramenta QUADAS-2. Resultados: Incluíronse un total de 11 estudos con 4.443 participantes sospeitosos de padecer COVID-19, dos cales 2.182 (49,11%) tiveron diagnóstico final de COVID-19. Sete estudos avaliaron o rendemento diagnóstico da TC, dúas a CXR, tres a LUS, incluíndo un único estudo que avaliaba de forma combinada a TC e a CXR. Todos os estudos utilizaron a RTPCR como estándar de referencia. A TC de tórax mostrou unha sensibilidade combinada do 86,2% (IC 95%: 84,4 a 87,9) e unha especificidade combinada do 77,2% (IC 95%: 75,2 a 79,2). A CXR presentou unha sensibilidade combinada do 56,9% (IC 95%: 52 a 60) e unha especificidade combinada foi 59% (IC 95%: 53 a 64). O estudo da LUS concluíu cunha sensibilidade combinada do 86,6% (IC 95%: 78 a 92) e unha especificidade combinada do 68,2% (IC 95%: 61 a 74). Conclusións: A TC de tórax presentou unha alta sensibilidade e moderada especificidade para o diagnóstico de COVID-19. A CXR presentou unha baixa sensibilidade e especificidade e a LUS mostrou unha alta sensibilidade e baixa especificidade. Por iso, a TC de tórax e a LUS poden utilizarse para descartar COVID-19 ou outras patoloxías pulmonares preexistentes, aínda que son necesarios máis estudos centrados na CXR e LUS. Os futuros estudos de precisión diagnóstica deberán establecer criterios comúns de positividade das distintas probas. Palabras chave: COVID-19, diagnóstico por imaxe, reacción en cadea da polimerasa con transcriptasa reversa, sensibilidade e especificidade. 5 2.3. ABSTRACT Background: SARS-CoV-2 causes respiratory disease that continues to present diagnostic challenges. The active infection detection (PDIA) test considered a reference for the diagnosis of SARS-CoV-2 is the Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) using nasopharyngeal swabs. RT-PCR has a sensitivity ranging from 80-90% and is influenced by the different viral load, which conditions falsely negative results. In addition, radiological patterns characteristic of COVID-19 have been identified that could be detected in the initial stages and thus facilitate the diagnosis of the disease. Objective: To evaluate the diagnostic performance of the various chest imaging tests (computed tomography (CT), radiography (CXR) and ultrasound (LUS)) in adults with suspicion of COVID-19. Design: Systematic review and meta-analysis of comparative studies of diagnostic precision. Guidelines for systematic reviews of PRISMA-DTA 2020 diagnostic test precision studies were followed. Methods: We performed systematic searches of the relevant literature in the PubMed/MEDLINE, Scopus and Web of Science databases of articles published from December 31, 2019 to March 31, 2021, of diagnostic precision studies that related RT-PCR with the different chest imaging tests (CT, CXR and/or LUS). The QUADAS-2 tool was used to assess methodological quality. Results: A total of 11 studies were included with 4,443 participants suspected of having COVID-19, of which 2,182 (49.11%) had a final diagnosis of COVID-19. Seven studies evaluated the diagnostic performance of CT, two CXR, three LUS, including a single study that evaluated CT and CXR combined. All studies used RT-PCR as a reference standard. Chest CT showed a combined sensitivity of 86.2% (95% CI 84.4 to 87.9) and a combined specificity of 77.2% (95% CI 75.2 to 79.2). CXR presented a combined sensitivity of 56.9% (95% CI: 52 to 60) and a combined specificity was 59% (95% CI: 53 to 64). The LUS study concluded with a combined sensitivity of 86.6% (95% CI: 78 to 92) and a combined specificity of 68.2% (95% CI: 61 to 74). Conclusions: Chest CT showed a high sensitivity and moderate specificity for the diagnosis of COVID-19. The CXR presented a low sensitivity and specificity and the LUS showed a high sensitivity and low specificity. Therefore, chest CT and LUS can be used to rule out COVID19 or other pre-existing pulmonary pathologies, although more studies focusing on CXR and LUS are needed. Future diagnostic precision studies should establish common criteria for the positivity of the different tests. Keywords: COVID-19, diagnostic imaging, polymerase chain reaction with reverse transcriptase, sensitivity and specificity 6 3. INTRODUCCIÓN Los coronavirus (CoV) son virus de la familia Coronaviridae que se caracterizan por presentar envoltura y un genoma de ARN monocatenario de cadena positiva, de 26-32 kilo bases de longitud (1). Reciben su nombre debido al aspecto de corona, con espículas características, que presenta su envoltura de membrana al observarse mediante microscopía electrónica. Pueden infectar a varios mamíferos –entre los ellos el ser humano– y aves (2). El determinante decisivo para el tropismo del huésped es la glicoproteína S (spike o espina) de los CoV, siendo crucial en la unión con el receptor de superficie celular (3). Se diferencian cuatro géneros: alfa, beta, delta y gamma, de los cuales los CoV alfa y beta son los responsables de las infecciones en humanos (4). El descubrimiento de los coronavirus humanos (CoVH) tuvo lugar a mediados de los años sesenta y se asociaron al resfriado común, considerándose patógenos respiratorios relativamente benignos (1). En noviembre de 2002 se produjo un cambio de paradigma al descubrirse casos de neumonía atípica grave en la ciudad china de Foshan. Estos se propagaron más tarde, a través de viajeros internacionales, a Hong Kong y de allí a otros países ocasionando así una pandemia (5). La nueva enfermedad se denominó síndrome respiratorio agudo severo (SARS, por sus siglas en inglés Severe Acute Respiratory Syndrome), identificándose un betaCoVH, llamado SARS-CoV, como el agente causal de esta infección zoonótica (4). El SARSCoV causa enfermedad del tracto respiratorio inferior que puede llevar a una neumonía atípica progresiva y potencialmente letal. Entre los síntomas clínicos se incluyen fiebre, malestar general, linfopenia y, en algunos casos, diarrea. Se identificaron los murciélagos como el probable reservorio del virus del SARS y existe evidencia de que los coronavirus pueden tener el potencial de cruzar, de forma relativamente fácil, la barrera interespecie y emerger así como patógenos humanos (3). Se notificaron un total de casi 10.000 personas infectadas en 32 países, presentando una letalidad cercana al 10%, que cesó en 10 meses (2). En junio de 2012, otro beta-CoVH altamente patógeno hizo el salto interespecie dando lugar al síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS –Middle East Respiratory Syndrome– por sus siglas en inglés). Se identificó por primera vez el MERS-CoV en el esputo de un hombre de 60 años, en Arabia Saudita, que murió a causa de una neumonía aguda e insuficiencia renal (5). Las manifestaciones clínicas de la infección por MERS-CoV incluyen desde la neumonía asintomática hasta neumonía atípica grave, asociada a fiebre, tos, escalofríos, mialgias y artralgias (1). Su clínica es parecida a la del SARS, pero el MERS se diferencia por cursar más frecuentemente con síntomas gastrointestinales, especialmente diarrea, junto a insuficiencia renal aguda, debido a la unión de la glicoproteína MERS-CoV S a la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), presente en las vías respiratorias inferiores, el tracto gastrointestinal y el riñón. El reservorio natural del MERS-CoV son presumiblemente los murciélagos aunque la transmisión a humanos se establece a partir de un huésped intermedio, los camellos y dromedarios (4). A pesar de ello, la mayoría de los casos se atribuyen a la transmisión interpersonal en el entorno sanitario (2). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), a finales de enero de 2020, la infección por MERS-CoV ha generado un total de 2519 casos, de los cuales 866 han sido mortales, la mayoría de ellos en Arabia Saudita (6). A causa de la evidencia científica que abalaba la facilidad de transmisión zoonótica de los coronavirus, en 2017 la OMS colocó al SARS-CoV y al MERS-CoV dentro de su lista de patógenos prioritarios a fin de impulsar la investigación y el desarrollo de medidas contra los CoV (4). 7 A finales de diciembre de 2019, se notificaron los primeros casos de neumonía de causa desconocida en Wuhan –capital de Hubei– en China, con origen en su mercado mayorista de mariscos, donde también se vendían animales no acuáticos como aves y conejos (7). El 31 de diciembre de 2019, el Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC de China) inició una investigación epidemiológica y etiológica del brote, enviando un equipo de respuesta rápida al lugar y emitiendo una alerta epidemiológica (8). Inicialmente el diagnóstico de neumonía de causa desconocida de Wuhan se basó en las características clínicas, en las imágenes de tórax y en descartar otros factores etiológicos bacterianos y virales comunes causantes de neumonía (9). El 3 de enero de 2020 el equipo de respuesta identificó por primera vez el genoma completo del nuevo coronavirus del género beta –inicialmente denominado 2019-nCoV, ahora SARS-CoV-2– en muestras de lavado broncoalveolar mediante la combinación de secuenciación Sanger, secuenciación Illumina y secuenciación de nanoporos (10). Tras la probable propagación zoonótica del SARS-CoV-2, la transmisión rápida de persona a persona y el alcance internacional, la OMS reconoció el 11 de marzo del 2020 esta nueva infección como pandemia, denominándola enfermedad del coronavirus 2019 (COVID19) (7). La transmisión directa del SARS-CoV-2 se establece por gotas respiratorias, de >5m de diámetro, a través del contacto directo persona-persona en presencia de tos activa. Del mismo modo que el resto de CoVH, también se puede transmitir a través de aerosoles o gotículas de 5m de diámetro, por contacto directo con superficies o fómites contaminados y por transmisión fecal-oral. El número de reproducciones básicas (R0), que indica cuántos casos secundarios puede generar un caso índice, es de ~2,2 pudiendo variar en función de los contactos sociales. Asimismo, se ha documentado la propagación de la infección a partir de individuos asintomáticos. El receptor celular del SARS-CoV-2 es la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), proteína de membrana presente en el riñón, pulmón y corazón, siendo la expresión diferencial de ACE2 en los distintos tejidos la determinante del tropismo viral (11). El período de incubación en la infección por SARS-CoV-2 es rápido, de 5-6 días, en contraposición a las infecciones por SARS-CoV donde es de 2-11 días, hecho que favorece la transmisión continua de persona a persona (11). Los signos y síntomas más frecuentes son fiebre, tos y disnea, junto a astenia, dolor de garganta, cefalea y mialgias. Otros síntomas menos frecuentes son vómitos, diarrea, anosmia, ageusia, alteraciones dermatológicas y anorexia. La mediana de edad de los pacientes es de 47 años (12). La fisiopatología de la COVID-19 se clasifica en 3 fases de gravedad creciente. La fase I o infección temprana se caracteriza por corresponderse al período de incubación asociado a síntomas leves e inespecíficos, siendo predominante la clínica respiratoria y con un predominio de la replicación de la carga viral. En la fase II o etapa pulmonar son características la enfermedad pulmonar establecida, la inflamación pulmonar localizada y la replicación viral. Es en esta etapa cuando se desarrolla la neumonía viral. A su vez, se subdivide en estadio IIa cuando existe compromiso pulmonar sin hipoxia significativa, y IIb cuando existe hipoxia. Por último, la fase III o hiperinflamatoria se caracteriza por ser la etapa más grave, manifestándose como un síndrome de hiperinflamación sistémica extrapulmonar. Es en esta fase donde los marcadores de inflamación sistémica se elevan y aparece la tormenta de citoquinas o síndrome de hiperactivación macrofágica que puede desencadenar en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) (13). 8 De este modo, la COVID-19 puede ocasionar desde pacientes asintomáticos a sintomatología pseudogripal, SARS, neumonía, SDRA, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca aguda, rabdomiólisis y muerte. Puede inducir a coagulopatía, encontrándose cifras elevadas de dímero D y tiempo de protrombina prolongado, hecho que puede provocar fenómenos trombóticos a diferentes niveles (11). En pacientes graves, la presencia de una “tormenta de citoquinas” o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) aguda puede aparecer debido a una síntesis exagerada de interleucina 6 como defensa del huésped contra la infección. Esta desencadena un SDRA, siendo una de las complicaciones más graves (12). Por tanto, las manifestaciones de la COVID-19 incluyen a diversos sistemas corporales, así como un espectro amplio de grados de aparición y gravedad. Entre los factores de riesgo asociados a progresión de la enfermedad y mortalidad, se encuentran factores demográficos, el sexo masculino y la edad avanzada. La mayor vulnerabilidad al virus que presentan los hombres respecto a las mujeres podría explicarse por presentar mayores niveles de ACE2, diferencias en el sistema inmunológico, polimorfismo genético, factores de estilo de vida que incluyen el tabaquismo, hábitos de higiene personal y comorbilidades preexistentes. Esta diferencia de vulnerabilidad entre hombres y mujeres se observa también en las infecciones por MERS-CoV y SARS-CoV. En general, las comorbilidades preexistentes más frecuentes son hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares. Por el contrario, el tabaquismo no se ha asociado a mayor gravedad de la enfermedad o mortalidad (12). Actualmente existen en circulación diferentes cepas variantes del SARS-CoV-2 que causan COVID-19. El 14 de diciembre de 2020 las autoridades del Reino Unido informaron a la OMS de la identificación de una nueva cepa variante, denominada inicialmente SARS-CoV-2 VUI 202012/01, por las signas en inglés Variant Under Investigation, año 2020, mes 12, variante 01. Posteriormente, el 18 de diciembre de 2020, fue renombrada como VOC 202012/01, por las siglas en inglés Variant Of Concern. También es conocida comúnmente como variante británica, o a nivel científico por su linaje de secuenciación en GISAID como B.1.1.7. Esta variante se define por la presencia de un conjunto de 14 mutaciones que dan lugar a cambios en aminoácidos y a tres supresiones. Algunas de estas mutaciones pueden influir en un aumento de la transmisibilidad del virus, condicionando así un aumento en la incidencia de casos de COVID-19. Además, se sugiere que puede estar asociada a un mayor riesgo de mortalidad en comparación con otras variantes, aunque es necesario seguir investigando al respecto. En la actualidad, esta cepa se ha extendido a varios países de la unión europea y Estados Unidos (14,15). A fecha de 26 de enero de 2021 se han comunicado en España 267 casos confirmados de esta variante, considerándose el riesgo de infección muy alta (16). Simultáneamente, se han notificado la aparición de otras dos variantes. El 18 de diciembre de 2020, Sudáfrica notificó la detección de una nueva variante denominada B.1.351. Esta variante comparte la mutación N501Y con la variante B.1.1.7, aunque un análisis filogenético posterior indicó que se tratan de dos variantes independientes. Se sugiere que puede estar asociada a una mayor tasa de transmisión, pero no se evidencia una mayor tasa de virulencia. Por otra parte, en enero de 2021 Japón notificó la aparición de otra variante procedente de viajeros brasileños. Esta nueva variante denominada P.1 presenta también la mutación N501Y. Está en estudio la transmisibilidad y la capacidad de neutralizar anticuerpos de esta variante. A fecha de 26 de enero de 2021 en España se ha confirmado un caso de B.1.351 y ninguno de la variante P.1 (16). 15 7.1.1. Descripción de los estudios incluidos Se incluyeron un total de 11 estudios, siendo la TC de tórax la prueba índice en 6 de ellos, LUS en 3, CXR en uno, y TC de tórax y CXR conjuntamente en uno, con un total de 4.443 pacientes sospechosos de padecer infección por SARS-CoV-2, de los cuales 2.185 (49,17%) presentaron un diagnóstico final de COVID-19. Las características de los estudios incluidos se presentan resumidas en la Tabla 3 y se describen al detalle en el Anexo II. Tabla 3. Resumen de los estudios incluidos Estudio País Tamaño muestral Prueba índice SD % ED % VPP % VPN % Prevalencia COVID-19 Bar 2020(23) Francia 100 POCUS 97 62 54 98 0,3 Bellini 2020(24) Italia 572 TC sin contraste 61 81 51 86 0,24 Borakati 2020(25) Reino Unido 302 TC con/sin contraste 85 50 75 66 0,72 860 CXR 56 60 71 43 0,6 Boussouar 2020(26) Francia 1063 TC con/sin contraste 88 76 79 85 0,56 Falaschi 2020(27) Italia 773 TC sin contraste 90,7 78,8 86,4 85,1 0,6 Gezer 2020(28) Turquía 222 TC sin contraste 93,9 96 91 95,2 0,4 Haak 2021(29) Países Bajos 100 POCUS 89 59 47 93 0,29 Hanif 2021(30) Pakistán 94 TC sin contraste 92 23 45 81 0,82 Schmid 2020(31) Alemania 135 POCUS 76,9 77,1 57,7 89,2 0,38 Teichgräber 2021(32) Alemania 165 TC 100 91,3 26 100 0,11 Wong 2020(33) China 64 CXR 69 33 86 15 0,68 SD %: sensibilidad diagnóstica expresada en porcentaje; ED %: especificidad diagnóstica expresada en porcentaje; VPP %: valor predictivo positivo expresado en porcentaje; VPN %: valor predictivo negativo expresado en porcentaje; POCUS: ecografía en el punto de atención o en la cama del paciente (Point Of Care Ultrasound); TC: tomografía computarizada; CXR: radiografía de tórax (Chest X-Ray). Se realizaron 9 estudios en Europa (Francia 2, Italia 2, Reino Unido uno, Turquía uno, Países Bajos uno, Alemania 2) y 2 en Asia (Pakistán uno, China uno). Los estudios se realizaron entre enero y julio de 2020, con una mediana de tamaño muestral de 193,5 pacientes. 16 7.1.2. Características de los participantes Nueve estudios (81,8%) incluyeron solo participantes adultos mayores de 16 años, y dos (18,1%) incluyeron tanto adultos como niños, siendo los niños una minoría. Todos los participantes fueron incluidos por sospecha de COVID-19. Cuatro estudios (36,3%) presentaron pacientes sintomáticos y asintomáticos, cinco (45,4%) sólo sintomáticos y en dos (18,1%) el estado sintomático no se informó claramente. Un total de 8 estudios (72,7%) incluyeron pacientes procedentes del Servicio de Urgencias, uno (9%) del Servicio de Urgencias o el ambulatorio y dos (18,1%) no indicaron claramente el entorno de procedencia. 7.1.3. Pruebas índices Diez estudios (90,9%) evaluaron una única prueba índice, mientras que solo uno (9%) evaluó simultáneamente dos pruebas diagnósticas de imagen. La TC de tórax se evaluó en 7 estudios, la LUS en 3 estudios y la CXR en 2 estudios. En cuanto a los parámetros técnicos de la TC, se realizaron 4 estudios con TC sin contraste (36,3%), dos con TC con o sin contraste (18,1%) y en un caso (9%) no se informó claramente. Las lecturas de las pruebas índice fueron realizadas por radiólogos en 7 estudios (63,6%), médicos especialistas en medicina de emergencias en un estudio (9%) y tres estudios no informaron claramente del nivel de formación del lector (27,2%). 7.2. CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS La Figura 2 proporciona un resumen de la calidad metodológica de los 11 estudios incluidos según la herramienta QUADAS-2 y la Figura 3 muestra los detalles sobre el riesgo de sesgo y evaluación de la aplicabilidad de cada estudio individualmente. A nivel global, se encontró un alto riesgo de sesgo en la selección de pacientes en un estudio (9%), incierto en cuatro (36,3%) y bajo en seis (54,5%). Dentro de esta categoría, las preocupaciones principales fueron debidas a una inscripción no consecutiva o aleatoria de los pacientes incierta (n = 4) y a exclusiones inapropiadas (n = 2) o inciertas (n = 2). Figura 2. Gráfico del riesgo de sesgo y problemas de aplicabilidad. Los juicios de los revisores acerca de cada dominio se presentan como porcentajes en los estudios incluidos. Además, se muestra el número de estudios incluidos en cada área. Patient selectión: selección de pacientes; Index Test: pruebas índice; Reference Standard: estándar de referencia; Flow and Timing: flujo y tiempos; Risk of Bias: riesgo de sesgo; Applicability Concerns: preocupaciones sobre la aplicabilidad; High: alto riesgo; Unclear: riesgo incierto; Low: bajo riesgo. 17 El riesgo de sesgo debido a la aplicación de la TC de tórax (n = 7) fue alto en dos estudios (28,5%) y bajo en cinco (71,4%). El criterio de alto riesgo de sesgo se otorgó a ambos estudios por no definir claramente los criterios de positividad de la prueba índice y por no cegar correctamente a los lectores sobre los resultados de la prueba referencia. En cuanto a la aplicación de la CXR, todos los artículos (n = 2) mostraron un riesgo incierto (100%). Respecto a la LUS (n = 3), un estudio mostró un riesgo alto de sesgo (33,3%), uno riesgo bajo (33,3%) y uno mostró un riesgo incierto (33,3%). El alto riesgo se concedió por no definir claramente los criterios de positividad de la prueba ni establecer un umbral claro. Figura 3. Resumen de las preocupaciones sobre el riesgo de sesgo y la aplicabilidad: los juicios de los revisores acerca de cada dominio para cada estudio incluido. Risk of Bias: riesgo de sesgo; Applicability Concerns: preocupaciones sobre la aplicabilidad; Patient selectión: selección de pacientes; Index Test: pruebas índice; Reference Standard: estándar de referencia; Flow and Timing: flujo y tiempos; High: alto riesgo; Unclear: riesgo incierto; Low: bajo riesgo. 18 Para el estándar de referencia, se presentó un riesgo alto de sesgo en cinco estudios (45,4%) incierto en dos (18,1%) y bajo en cuatro (36,3%). Los 5 estudios con riesgo alto utilizaron protocolos de RT-PCR que no clasificaban correctamente la condición objetivo, y tampoco indicaron claramente si la interpretación de los resultados del estándar de referencia se realizó sin conocimiento de los resultados de la prueba índice. La evaluación del riesgo de sesgo para el flujo y los tiempos se estableció alto en un estudio (9%), incierto en seis (54,5%) y bajo en cuatro (36,3%). El alto riesgo se otorgó debido a que no todos los participantes recibieron el mismo estándar de referencia. En global, las preocupaciones sobre la aplicabilidad de la evidencia fueron bajas en 10 estudios (90,9%) e incierta en uno (9%). En el caso de la TC de tórax (n =7) y la CXR (n = 2), todos los estudios presentaron un bajo riesgo. En el caso de la LUS, dos estudios mostraron bajo riesgo (66,6%) mientras que uno (33,3%) mostró un riesgo incierto. El estándar de referencia mostró un riesgo bajo de aplicabilidad en todos los estudios (n = 11). 7.3. HALLAZGOS 7.3.1. Patrones radiológicos Conjuntamente, los patrones radiológicos más frecuentemente identificados en la COVID-19 por las diferentes pruebas índice (TC de tórax, LUS y CXR) fueron las opacidades en vidrio esmerilado (GGO, ground-glass opacity), pavimento loco (“crazy paving”), consolidaciones subpleurales, líneas pleurales irregulares, líneas B múltiples o confluentes (en cascada), afectación de los cinco lóbulos y distribución bilateral, localización medial e inferior, localizaciones periféricas y broncogénicas y pequeños derrames pleurales. Las imágenes descriptivas de cada prueba y los diferentes hallazgos se muestran en las Figuras 4, 5 y 6. 7.3.2. Evaluación del rendimiento diagnóstico Los estudios que evaluaron la TC de tórax (n = 7) incluyeron 1.482 casos de COVID-19 (46,4%) de un total de 3.191 participantes. La sensibilidad osciló desde el 61% hasta el 100% y la especificidad desde el 23% hasta el 96%. La sensibilidad combinada para la TC de tórax fue del 86,2% (con un intervalo de confianza –IC– del 95%: 84,4 a 87,9) y la especificidad combinada fue del 77,2% (IC del 95%: 75,2 a 79,2). La razón de verosimilitud o likelihood ratio (LR) positiva (LR+) acumulada fue de 3,88 (IC del 95%: 2,25 – 6,69) y la LR negativa (LR-) combinada fue de 0,19 (IC del 95%: 0,10-,035). Los diagramas de bosque (forest plot) y los gráficos para los estudios de la TC de tórax se muestran en la Figura 7. Para el estudio de la evaluación diagnóstica de la CXR (n = 2) se incluyeron 924 participantes, siendo 603 (65,2%) los casos de COVID-19. La sensibilidad combinada fue del 56,9% (IC del 95%: 52 a 60) y la especificidad combinada fue del 59% (IC del 95%: 53 a 64). La LR+ combinada fue de 1,32 (IC del 95%: 1,06 a 1,64) y la LRde 0,74 (IC del 95%: 0,65 a 0,84). Los diagramas de bosque y los gráficos para los estudios de la CXR se muestran en la Figura 8. La evaluación de la LUS (n = 3) incluyó 97 casos de COVID-19 (29,6%) de un total de 328 participantes. La sensibilidad combinada fue del 86,6% (IC del 95%: 78 a 92) y la especificidad 19 combinada de 68,2% (IC del 95%: 61 a 74). La LR+ combinada fue de 2,63 (IC del 95%: 2,02 a 3,42) y la LRdel 0,19 (IC del 95%: 0,08 a 0,45). Los diagramas de bosque y los gráficos para los estudios de la LUS se muestran en la Figura 9. CO-RADS 1 a. TC normal de pulmón b. Engrosamiento intersticial cardiogénico CO-RADS 2 c. Paredes bronquiales engrosadas con patrón de árbol en yema d. Neumonía con consolidación parenquimatosa CO-RADS 3 e. Foco único de opacidades en vidrio esmerilado (GGO) f. GGOs asociadas a consolidaciones centrolobulillares CO-RADS 4 g. GGOs unilaterales adyacentes a la pleura h. GGO superpuestos a un enfisema pulmonar preexistente CO-RADS 5 i. GGOs subpleurales, bilaterales, algunos sin contacto con la pleura j. GGOs subpleurales, bilaterales que muestran distribución curvilínea k. GGOs bilaterales asociados a consolidaciones y engrosamiento intersticial difuso (patrón en pavimento loco o “crazy paving”) l. GGOs bilaterales y consolidación adyacente a la pleura con mínima preservación subpleural. Figura 4. Imágenes descriptivas de TC de tórax que ilustran los hallazgos más frecuentes en COVID-19 según la clasificación CO-RADS. Fuente: Bellini D, Panvini N, Rengo M, Vicini S, Lichtner M, Tieghi T, et al. Diagnostic accuracy and interobserver variability of CO-RADS in patients with suspected coronavirus disease-2019: a multireader validation study. Eur Radiol. 23 de abril de 2021;31(4):1932-40. 20 Figura 5. Imágenes descriptivas de CXR que ilustran los hallazgos más frecuentes en COVID-19. (A) Consolidaciones parcheadas (flechas); (B) Derrame pleural (punta de la flecha); (C) Distribución perihiliar (punta de la flecha); (D) Distribución periférica (punta de la flecha). Fuente: Wong HYF, Lam HYS, Fong AH-T, Leung ST, Chin TW-Y, Lo CSY, et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in Patients Positive for COVID-19. Radiology. 1 de agosto de 2020;296(2):E72-8. Figura 6. Ecografías convencionales, bidimensionales en tiempo real y escala de grises que ilustran los hallazgos más frecuentes en COVID-19. (A) Línea pleural irregular con pequeña consolidación subpleural y líneas B confluyentes; (B) Línea pleural irregular con líneas B confluyentes (línea B en cascada); (C) Consolidación subpleural con múltiples líneas B. Fuente: Haak SL, Renken IJ, Jager LC, Lameijer H, van der Kolk B (Britt) Y. Diagnostic accuracy of point-of-care lung ultrasound in COVID-19. Emerg Med J. febrero de 2021;38(2):94-9. 21 Figura 7. Estudio del rendimiento diagnóstico de la TC de tórax en casos sospechosos de COVID-19. Diagrama de bosque con las distintas medidas de precisión de los estudios incluidos (A). Forest plot de la sensibilidad combinada (B) y la especificidad combinada (C). Forest plot de las razones de verosimilitud positiva (D) y negativa (E). (C) (B) (A) (D) 22 Figura 8. Estudio del rendimiento diagnóstico de la CXR en casos sospechosos de COVID-19. Diagrama de bosque con las distintas medidas de precisión de los estudios incluidos (A). Forest plot de la sensibilidad combinada (B) y la especificidad combinada (C). Forest plot de las razones de verosimilitud positiva (D) y negativa (E). (A) (B) (C) (D) (E) (E) 23 Figura 9. Estudio del rendimiento diagnóstico de la LUS en casos sospechosos de COVID-19. Diagrama de bosque con las distintas medidas de precisión de los estudios incluidos (A). Forest plot de la sensibilidad combinada (B) y la especificidad combinada (C). Forest plot de las razones de verosimilitud positiva (D) y negativa (E). (A) (C) (B) (D) (E) 24 7.3.3. Efecto umbral Para establecer la definición de positividad en los estudios que evaluaban la TC de tórax (n = 7) se utilizó en un estudio (14,2%) la clasificación de la Sociedad Neerlandesa de Radiología COVID-19 Reporting Data System (CO-RADS), en uno (14,2%) la escala de la British Society of Thoracic Imaging (BSTI), en dos (28,5%) la declaración de consenso (STR/ACR/SRNA) de la Sociedad de Radiología de Norteamérica (RSNA), la Sociedad de Radiología Torácica (STR) y el Colegio Americano de Radiología (ACR); en uno (14,2%) se estableció un informe propio estandarizado de hallazgos típicos, atípicos y muy atípicos similar al CO-RADS pero sin definición de umbrales; y en dos estudios (28,5%) la definición de positividad de la prueba no estaba especificada claramente. La curva ROC común (sROC) para la TC de tórax mostró un área bajo la curva (ABC o area under de curve –AUC) de 0,91 y se presenta en la Figura 10. El coeficiente de correlación de Spearman fue de -0,25 (p-valor: 0,58) y sus resultados se muestran en la Tabla 4. Figura 10. Representación de la sensibilidad frente a (1-especificidad) en el espacio sROC para cada estudio de la TC de tórax 31 10. ANEXOS 10.1. ANEXO I: LISTA DE VERIFICACIÓN PRISMA-DTA 2020 Section/topic # PRISMA-DTA Checklist Item Reported on page # TITLE / ABSTRACT Title 1 Identify the report as a systematic review (+/- meta-analysis) of diagnostic test accuracy (DTA) studies. Portada Abstract 2 Abstract: See PRISMA-DTA for abstracts. 3 – 5 INTRODUCTION Rationale 3 Describe the rationale for the review in the context of what is already known. 6 – 8 Clinical role of index test D1 State the scientific and clinical background, including the intended use and clinical role of the index test, and if applicable, the rationale for minimally acceptable test accuracy (or minimum difference in accuracy for comparative design). 9 Objectives 4 Provide an explicit statement of question(s) being addressed in terms of participants, index test(s), and target condition(s). 10 METHODS Protocol and registration 5 Indicate if a review protocol exists, if and where it can be accessed (e.g., Web address), and, if available, provide registration information including registration number. No se realiza Eligibility criteria 6 Specify study characteristics (participants, setting, index test(s), reference standard(s), target condition(s), and study design) and report characteristics (e.g., years considered, language, publication status) used as criteria for eligibility, giving rationale. 10 – 11 Information sources 7 Describe all information sources (e.g., databases with dates of coverage, contact with study authors to identify additional studies) in the search and date last searched. 10 Search 8 Present full search strategies for all electronic databases and other sources searched, including any limits used, such that they could be repeated. 12 Study selection 9 State the process for selecting studies (i.e., screening, eligibility, included in systematic review, and, if applicable, included in the meta-analysis). 11 – 13 Data collection process 10 Describe method of data extraction from reports (e.g., piloted forms, independently, in duplicate) and any processes for obtaining and confirming data from investigators. 11 – 13 Definitions for data extraction 11 Provide definitions used in data extraction and classifications of target condition(s), index test(s), reference standard(s) and other characteristics (e.g. study design, clinical setting). 11 Risk of bias and applicability 12 Describe methods used for assessing risk of bias in individual studies and concerns regarding the applicability to the review question. 13 32 Diagnostic accuracy measures 13 State the principal diagnostic accuracy measure(s) reported (e.g. sensitivity, specificity) and state the unit of assessment (e.g. per-patient, per-lesion). 13 Synthesis of results 14 Describe methods of handling data, combining results of studies and describing variability between studies. This could include, but is not limited to: a) handling of multiple definitions of target condition. b) handling of multiple thresholds of test positivity, c) handling multiple index test readers, d) handling of indeterminate test results, e) grouping and comparing tests, f) handling of different reference standards 11 – 13 Meta-analysis D2 Report the statistical methods used for meta-analyses, if performed. 13 Additional analyses 16 Describe methods of additional analyses (e.g., sensitivity or subgroup analyses, meta-regression), if done, indicating which were pre-specified. No se realiza RESULTS Study selection 17 Provide numbers of studies screened, assessed for eligibility, included in the review (and included in meta-analysis, if applicable) with reasons for exclusions at each stage, ideally with a flow diagram. 14 Study characteristics 18 For each included study provide citations and present key characteristics including: a) participant characteristics (presentation, prior testing), b) clinical setting, c) study design, d) target condition definition, e) index test, f) reference standard, g) sample size, h) funding sources 15 y Anexo II Risk of bias and applicability 19 Present evaluation of risk of bias and concerns regarding applicability for each study. 16 – 18 Results of individual studies 20 For each analysis in each study (e.g. unique combination of index test, reference standard, and positivity threshold) report 2x2 data (TP, FP, FN, TN) with estimates of diagnostic accuracy and confidence intervals, ideally with a forest or receiver operator characteristic (ROC) plot. 18 – 26 Synthesis of results 21 Describe test accuracy, including variability; if meta-analysis was done, include results and confidence intervals. 18 – 26 Additional analysis 23 Give results of additional analyses, if done (e.g., sensitivity or subgroup analyses, meta-regression; analysis of index test: failure rates, proportion of inconclusive results, adverse events). No se realiza DISCUSSION Summary of evidence 24 Summarize the main findings including the strength of evidence. 27 - 28 Limitations 25 Discuss limitations from included studies (e.g. risk of bias and concerns regarding applicability) and from the review process (e.g. incomplete retrieval of identified research). 28 – 29 Conclusions 26 Provide a general interpretation of the results in the context of other evidence. Discuss implications for future research and clinical practice (e.g. the intended use and clinical role of the index test). 29 – 30 FUNDING Funding 27 For the systematic review, describe the sources of funding and other support and the role of the funders. No se realiza 33 10.2. ANEXO II: CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS Artículo País Edad Fecha Prevalencia COVID-19 N Estado sintomático Prueba índice Diseño del estudio Nivel de formación de los lectores Prueba/s de referencia Hallazgos prueba índice Definición de positivo en prueba índice Valores Bar 2020 Francia Adultos Marzo Abril 2020 0,3 100 Incierto POCUS Observacional prospectivo Incierto Negativo si 2 RT-PCR negativas Engrosamiento línea pleural de localización inferior y posterolateral (neumonía o SDRA) y líneas B ≥ 3 Incierto SD 97% ED 62% VPP 54% VPN 98% Bellini 2020 Italia Adultos y niños 9 Marzo 3 Mayo 2020 0,24 572 Sólo sintomáticos TC sin contraste Observacional retrospectivo Radiólogo Intervalo RTPCR y TC <7 días Repetir RTPCR hasta 3 veces en <7 días del TC Una puntuación CO-RADS ≥ 4 se mostró como el umbral óptimo para distinguir entre pacientes con PCR + y aquellos con PCR− CO-RADS SD 61% ED 81% VPP 51% VPN 86% Borakati 2020 Reino Unido Adultos y niños 16 Marzo 16 Abril 2020 0,72 302 Sintomáticos y asintomáticos TC con/sin contraste Observacional retrospectivo Radiólogo PCR hasta 30 días desde ingreso en Urgencias 29% más de sensibilidad que CXR Escala British Society of Thoracic Imaging (BSTI) SD 85% ED 50% VPP 75% VPN 66% 0,6 860 Sintomáticos y asintomáticos CXR Observacional retrospectivo Radiólogo PCR hasta 30 días desde ingreso en Urgencias Poca sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de COVID-19 Escala British Society of Thoracic Imaging (BSTI) SD 56% ED 60% VPP 71% VPN 43% Boussouar 2020 Francia Adultos 18 Marzo 12 Mayo 2020 0,56 1063 Sólo sintomáticos TC con/sin contraste Observacional retrospectivo Radiólogo RT-PCR negativa, se repetía varias veces (no indican cuantas) Al menos una PCR+ <15 días tras TC Opacidades en vidrio esmerilado (GGO), pavimento loco ("crazy paving") y consolidaciones subpleurales de todos los lóbulos Informe estandarizado con hallazgos típicos, atípicos y muy atípicos (similar a CORADS). Sin definir umbrales SD 88% ED 76% VPP 79% VPN 85% 34 Artículo País Edad Fecha Prevalencia COVID-19 N Estado sintomático Prueba índice Diseño del estudio Nivel de formación de los lectores Prueba/s de referencia Hallazgos prueba índice Definición de positivo en prueba índice Valores Falaschi 2020 Italia Adultos 3 Marzo 9 Abril 2020 0,6 773 Sólo sintomáticos TC sin contraste Observacional retrospectivo Radiólogo RT-PCR en <7 días tras TC, pudiendo repetirse 2 o más veces Opacidades en vidrio esmerilado (99,9%), consolidación (83,7%) y compromiso bilateral (89,1%) STR/ACR/SRNA SD 90,7% ED 78,8% VPP 86,4% VPN 85,1% Gezer 2020 Turquía Adultos 21 Marzo 3 Abril 2020 0,4 222 Sólo sintomáticos TC sin contraste Observacional retrospectivo Radiólogo Inciertas Afectación 5 lóbulos (64,3%), en zonas medial e inferior (44,9%), localización periférica y broncogénica (66,3%) o periférica (32,7%) Incierto SD 93,9% ED 96% VPP 91% VPN 95,2% Haak 2021 Países Bajos Adultos ≥ 16 años 14 - 22 Abril 2020 0,29 100 Sólo sintomáticos POCUS Observacional prospectivo Médico Emergencias PCR positiva <14 días desde ingreso en urgencias Línea pleural irregular, líneas B múltiples o confluentes (cascada), consolidaciones subpleurales y pequeños derrames pleurales Clasificación propia que valora: línea pleural, líneas B consolidaciones y efusión; otorga puntuación Puntuación ≥ 2 se asocia con manifestaciones pulmonares de COVID19, según las anomalías encontradas en al menos una de las 12 zonas de exploración SD 89% ED 59% VPP 47% VPN 93% Hanif 2021 Pakistán Adultos Abril Julio 2020 0,82 94 Sintomáticos y asintomáticos TC sin contraste Observacional retrospectivo Incierto Intervalo PCR y TC <7 días Excluidos pacientes con neoplasia pulmonar y extrapulmonar, traumatismo torácico, cirugía torácica previa Patrón en vidrio esmerilado (92,3%) con distribución bilateral (97,4%) Incierto SD 92% ED 23% VPP 45% VPN 81% 35 Artículo País Edad Fecha Prevalencia COVID-19 N Estado sintomático Prueba índice Diseño del estudio Nivel de formación de los lectores Prueba/s de referencia Hallazgos prueba índice Definición de positivo en prueba índice Valores Schmid 2020 Alemania Adultos 1 - 25 Abril 2020 0,38 135 Sintomáticos y asintomáticos POCUS Observacional retrospectivo Incierto Inciertas Distribución bilateral (un criterio): irregularidad línea pleural, ≥ 3 líneas B por espacio intercostal, pequeña consolidación subpleural (<1,5 cm), derrame pleural pequeño o nulo Bilateral de ≥ criterios anteriores Incierto SD 76,9% ED 77,1% VPP 57,7% VPN 89,2% Teichgräber 2021 Alemania Adultos 18 Marzo 28 Abril 2020 0,11 165 Sintomáticos y asintomáticos TC Observacional prospectivo Radiólogo Si 2 PCR negativas: negativo Patrones específicos de TC y distribuciones de hallazgos anormales confirmaron el poder de discriminación general de la TC de tórax para COVID19 STR/ACR/SRNA SD 100% ED 91,3% VPP 26% VPN 100% Wong 2020 China Adultos 1 Enero 5 Marzo 2020 0,68 64 Incierto CXR Observacional retrospectivo Radiólogo RT-PCR positiva: mediana 3 pruebas Consolidación (47%), opacidades en vidrio deslustrado (33%), distribución periférica (41%) e inferior (50%), con compromiso bilateral (50%), derrame pleural (3%) Consenso de la Fleischner Society y puntuación de gravedad SD 69% ED 33% VPP 86% VPN 15% N: tamaño muestral; SD: sensibilidad diagnóstica; ED: especificidad diagnóstica; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo. 36 11. 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AGRADECIMIENTOS Querría agradecer a mi tutor, el doctor Miguel Souto, por haberme dado la oportunidad de realizar este trabajo bajo su supervisión a pesar de mi total desconocimiento del tema y mis dudas iniciales. Le agradezco haberme dejado desarrollar el trabajo de forma autónoma y por ello, su paciencia y comprensión. Ha sido un gran aprendizaje. También querría agradecerles a mis padres por estar siempre a mi lado y por todo el sacrificio que hacen y han hecho, para que pudiéramos estudiar una carrera. Sin ellos nada de esto sería posible y nunca podré agradecerles suficientemente todo lo que me han dado. Por último, querría también agradecerle a mi prometido, Daniel, por ser un gran compañero de vida y haber seguido apoyándome a pesar de esta larga y a veces complicada, carrera de Medicina. Gracias por ser mi ancla.