Papel de enfermería en la atención al paciente con ictus agudo

PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON ICTUS AGUDO Autora: Lidia Castro García Tutor: José Antonio Iglesias Vázquez Junio 2022 UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grado en Enfermería El Proyecto de Fin de Grado titulado: Papel de enfermería en la atención al paciente con ictus agudo, fue realizado por la abajo firmante. Santiago de Compostela, 5 de Junio de 2022. La alumna, Fdo.: Lidia Castro García Vº Bº EL tutor IGLESIAS VAZQUEZ JOSE ANTONIO - Fdo.: José Antonio Iglesias Vázquez ÍNDICE INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 1 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................... 4 OBJETIVOS ............................................................................................. 5 MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................... 6 RESULTADOS ......................................................................................... 8 DISCUSIÓN ............................................................................................. 16 CONCLUSIONES .................................................................................... 18 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................ 19 ABREVIATURAS Y TERMINOLOGÍA ABREVIATURA SIGNIFICADO AAS Ácido acetilsalicílico ABVD Actividades básicas de la vida diaria AVAD Años de vida ajustados por discapacidad DM Diabetes mellitus ECG Electrocardiograma FA Fibrilación auricular FC Frecuencia cardíaca FR Frecuencia respiratoria FR Factor de riesgo HIC Hemorragia intracerebral HSA Hemorragia subaracnoidea HTA Hipertensión arterial IV Intravenoso MTS Triaje Manchester SSF Suero salino fisiológico SU Servicio de urgencias TA Tensión arterial TAD Tensión arterial diastólica TAS Tensión arterial sistólica RESUMEN Introducción. El ictus es una enfermedad cerebral de origen vascular con síntomas que duran 24 horas o más. Actualmente representa la primera causa de discapacidad, la segunda de demencia y la primera de mortalidad en la mujer. Se clasifica en isquémico y hemorrágico. Los principales síntomas son disartria, cefalea, pérdida de fuerza y alteraciones de la visión. Los principales factores de riesgo son la hipertensión arterial, diabetes mellitus y fibrilación auricular. Objetivos. Valorar el papel de la enfermería en el manejo del paciente con ictus agudo, reconociendo los principales síntomas e imitadores, así como un correcto tratamiento inicial de los factores de riesgo modificables. Métodos. Revisión bibliográfica exhaustiva utilizando las bases de datos Medline, Medes, Scielo y Dialnet siguiendo la metodología PRISMA. Resultados. Se seleccionaron 12 artículos para su revisión completa. Los profesionales de enfermería son los encargados de llevar a cabo los cuidados a los pacientes con ictus, controlando las cifras de tensión arterial, temperatura y glucemia. El principal síntoma de ictus es la disartria. La epilepsia es la causa más frecuente de imitador. El tratamiento con antihipertensivos reduce el riesgo de ictus en un 36%, la diabetes mellitus lo aumenta de 2 a 6 veces y la anticoagulación con Warfarina en pacientes con fibrilación auricular lo reduce en un 48%. La enfermería es el colectivo más implicado en el control y manejo de los factores de riesgo y en la gestión y cuidados en las unidades de ictus. Conclusiones. El papel de los profesionales de enfermería en la atención al paciente con ictus agudo es fundamental para reducir la mortalidad y las secuelas mediante el control de la hipertensión, hipertermia, hipoxia, hiperglucemia y deshidratación, así como de los principales factores de riesgo modificables y la detección precoz de cuadros imitadores. Palabras clave: ictus, síntomas, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento, cuidados, triaje, imitadores. RESUMO Introdución. O ictus é unha enfermidade cerebral de orixe vascular con síntomas que duran 24 horas ou máis. Actualmente representa a primeira causa de discapacidade, a segunda de demencia e a primeira de mortalidade na muller. Clasifícase en isquémico e hemorráxico. Os principais síntomas son disartria, cefalea, perda de forza e alteracións da visión. Os principais factores de risco son a hipertensión arterial, diabetes mellitus e fibrilación auricular. Obxectivos. Valorar o papel da enfermaría no manexo do paciente con ictus agudo, recoñecendo os principais síntomas e imitadores, así como un correcto tratamento inicial dos factores de risco modificables. Métodos. Revisión bibliográfica exhaustiva utilizando as bases de datos Medline, Medes, Scielo e Dialnet seguindo a metodoloxía PRISMA. Resultados. Seleccionáronse 12 artigos para a súa revisión completa. Os profesionais de enfermaría son os encargados de levar a cabo os coidados a pacientes con ictus, controlando as cifras de tensión arterial, temperatura e glicemia. O principal síntoma de ictus é a disartria. A epilepsia é a causa máis frecuente de imitador. O tratamento con fármacos antihipertensivos reduce o risco de ictus nun 36%, a diabetes mellitus auméntao de 2 a 6 veces e a anticoagulación con Warfarina en pacientes con fibrilación auricular redúceo nun 48%. A enfermaría é o colectivo máis implicado no control e manexo dos factores de risco así como na xestión e coidados nas unidades de ictus. Conclusións. O papel dos profesionais de enfermaría na atención ao paciente con ictus agudo é fundamental para reducir a mortalidade e as secuelas mediante o control da hipertensión, hipertermia, hipoxia, hiperglicemia e deshidratación, así como dos principais factores de risco modificables e a detección precoz de cadros imitadores. Palabras chave: ictus, síntomas, factores de risco, diagnóstico, tratamento, coidados, imitadores, triaxe. ABSTRACT Introduction. Stroke is a cerebral disease with a vascular origin and at least 24 hours of symptoms. It is currently the leading cause of disability, the second cause of dementia and the leading cause of mortality in women. It is classified as ischemic and hemorrhagic. The main symptoms are dysarthria, headache, strength lost and visual disturbances. The main risk factors are hypertension, diabetes mellitus and atrial fibrillation. Objectives. To assess the role of nursing in the management of stroke patients, recognizing the main symptoms and mimics, as well as the correct initial treatment of modifiable risk factors. Methods. Exhaustive bibliographic review using the Medline, Medes, Scielo and Dialnet databases following the PRISMA methodology. Results. Twelve articles were selected for complete review. Nursing professionals are responsible for the care of stroke patients, controlling blood pressure, temperature and glycemia. The main symptom of stroke is dysarthria. Epilepsy is the most frequent cause of mimic. Treatment with antihypertensive drugs reduces 36% the risk of stroke , diabetes mellitus increases it 2-6 times and anticoagulation with warfarin in patients with atrial fibrillation reduces it a 48%. Nursing is the group most involved in the control and management of risk factors and in the management and care in stroke units. Conclusions. The role of nursing professionals in care of patients with acute stroke is essential to reduce mortality and sequelae by controlling hypertension, hyperthermia, hypoxia, hyperglycemia and dehydration, as well as the main modifiable risk factors and the early detection of mimic. Keywords: stroke, symptoms, risk factors, diagnosis, treatment, mimics, cares, triage. 1 INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus como una enfermedad cerebrovascular con signos clínicos de trastornos focales de la función cerebral, con síntomas que duran 24 horas o más, y de origen vascular1. Actualmente el ictus representa la primera causa de discapacidad y la segunda causa de muerte (la primera en mujeres) y demencia. Asimismo, la mortalidad en el primer mes oscila entre el 1520%2. Este puede ser consecuencia de una interrupción de flujo sanguíneo a una parte del cerebro (isquemia cerebral) o de una rotura de arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral)1. Aproximadamente el 85% de los ictus son isquémicos y el 15% hemorrágicos, aunque en Galicia esta tendencia cambia y hasta el 25% son de tipo hemorrágico debido a las elevadas tasas de hipertensión arterial (HTA) entre la población1. En cuanto a su epidemiología, según el último informe publicado por la OMS en 2019 acerca de las principales causas de fallecimiento entre los años 2000-2019, el ictus representa la segunda causa de mortalidad en el mundo, provocándole la muerte al 11% de la población mundial 3. En el año 2019 en Vietnam, país en vías de desarrollo, el ictus ocupaba la primera posición de mortalidad, con 164,8 muertes/100.000 habitantes para todas las edades y sexos, siendo en este caso más prevalente en los hombres, con 181,77 muertes/100.000 habitantes 3. En Portugal en ese mismo año el ictus fue responsable de 120,57 muertes /100.000 habitantes, siendo la segunda causa de muerte para ambos sexos y todas las edades. En las mujeres ocupó la primera causa de muerte, con unas cifras de 129,22 muertes/100.000 habitantes, mientras que en los hombres se sitúa en 111,13 muertes/100.000 habitantes, correspondiéndose a la segunda causa de muerte 3 España se situó en la tercera posición, con 62,11 muertes/100.000 habitantes para todas las edades y sexos. Sin embargo, si filtramos por sexo, en las mujeres representó también la 3ª causa de muerte (69,88 muertes/100.000 habitantes), mientras que en los hombres se sitúa en la 5ª causa de muerte, con 53,79 muertes/100.000 habitantes 3. 2 En Senegal el ictus fue responsable de 32,77 muertes/100.000 habitantes, ocupando así el 5º puesto para todas las edades y sexos. Una vez más las muertes son mayores en las mujeres, con 36,36 muertes/100.000 habitantes (4º puesto) 3. En cuanto a los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), en 2019 Vietnam ocupa el primer puesto con 3.362,29 AVAD/100.000 habitantes; Portugal el segundo puesto con 1.737,69 AVAD/100.000 habitantes; España el sexto puesto con 936,49 AVAD/100.000 habitantes y Senegal el octavo puesto con 934,04 AVAD/100.000 habitantes 4. Según el tipo de lesión existen dos tipos de ictus: • Isquemia cerebral o ictus isquémico, producido por la obstrucción del flujo sanguíneo de una arteria, lo que da lugar a una disminución del riego sanguíneo en esa parte del cerebro ocasionando una falta de oxígeno. Dicha obstrucción puede ser debida a una trombosis, cuando el material que obstruye el vaso se produce en el mismo (ictus trombótico), o a una embolia, cuando el material que causa la obstrucción se produce en otro lugar (generalmente el corazón) y viaja a través del torrente sanguíneo taponando la luz del vaso (ictus embólico)1,2,5. • Hemorragia cerebral o ictus hemorrágico, provocado por la rotura de un vaso sanguíneo dentro del parénquima encefálico (hemorragia intracerebralHIC), generalmente debido a HTA; o en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea-HSA), siendo la rotura de aneurisma congénito la causa más frecuente. En este caso la sangre no puede salir al exterior, ejerce presión e impide que el cerebro se oxigene adecuadamente, conduciendo también a la isquemia de esos tejidos1,2,5. Entre los principales síntomas destacan pérdida de fuerza y hormigueo, dificultad para hablar y entender (afasia motora y sensitiva), cefalea, alteraciones en la visión, falta de coordinación y equilibrio, entre otros. La identificación de estos síntomas no es sencilla, pues existe lo que se conoce como “imitador o pseudoictus”. Estos son un grupo de enfermedades heterogéneas, entre la que destaca la diabetes mellitus (DM), de origen no vascular que por sus síntomas de déficit neurológico son fácilmente confundibles con ictus, por lo que el empleo de una escala como es la FAST (Face, Arms, Speech, Time) o su adaptación gallega 3F (Fala, Forza, Faciana), ayudarán a la correcta identificación de dichos síntomas y posterior diagnóstico 1,6. Asimismo, existen factores que aumentan el riesgo de sufrir un ictus, son los denominados factores de riesgo (FR). Hay FR no modificables, como son la edad, sexo femenino, raza y 9 La llegada al Servicio de Urgencias (SU) del hospital de un paciente con déficit neurológico focal, no convulsivo, de inicio brusco y de etiología vascular debe condicionar la activación de una actuación urgente para realizar un correcto diagnóstico e iniciar el tratamiento en el menor tiempo posible8. Para ello el personal de enfermería llevará a cabo el Triaje Manchester (MTS), que permite priorizar la atención de los pacientes que llegan al SU8,9. El MTS establece cinco niveles de prioridades, cada uno con un color y tiempo de espera máximo para la atención. Estos niveles se establecen en función a descriptores clínicos, síntomas, riesgo vital, constantes, dolor, hemorragia, nivel de conciencia, mecanismo de la lesión y con la ayuda de algoritmos8,9. - Color rojo: prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora. Tiempo máximo de espera 0 minutos8,9. - Color naranja: situación muy urgente y de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Tiempo máximo de espera 10-15 minutos8,9. - Color amarillo: urgente, pero con estabilidad hemodinámica y posible riesgo vital que exige pruebas diagnósticas. Tiempo máximo de espera 60 minutos8,9. - Color verde: urgencia menor, sin riesgo vital. Tiempo máximo de espera 120 minutos8,9. - Color azul: no urgente. Tiempo máximo de espera 240 minutos8,9. Diagrama 2. Elaboración propia. Fuente: Xunta de Galicia. Plan de asistencia al ictus en Galicia (Plan Ictus). 2016;72. 10 Así mismo, es necesario que los enfermeros responsables del triaje conozcan las escalas FAST o su adaptación gallega 3F8. La escala de las 3 F se corresponde con: - Fala: alterada si el paciente no es capaz de articular correctamente las palabras, no las utiliza bien o directamente no habla. - Forza: alterada si no es capaz de tener ambos brazos elevados a la misma altura durante 10 segundos. - Faciana: alterada si un lado de la cara permanece inmóvil, incapaz de sonreír enseñando todos los dientes. Según el Plan de asistencia al ictus en Galicia (Galicia, 2016), con una de las 3F positivas, existiría un 75% de posibilidades de estar frente a un ictus, mientras que con las 3F positivas estaríamos ante un 85% de posibilidades8. Una vez que detectamos el ictus, es necesario realizar una estratificación de la urgencia de este. Existen tres grados de prioridad: - Prioridad I: todos los pacientes con sospecha de ictus de menos de 6h de evolución, conscientes, independientes previamente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y cuyos síntomas neurológicos siguen presentes en el momento de la valoración médica8. - Prioridad II: todos los pacientes con sospecha de ictus de entre 6-24h de evolución e independientes previamente para las ABVD, así como pacientes con disminución del nivel de conciencia8. - Prioridad III: todos los pacientes con sospecha de ictus de más de 24h de evolución, independientes previamente para las ABVD, así como cualquier paciente con ictus (independientemente del tiempo de evolución) dependiente previamente en las ABVD8. El protocolo de actuación ante el ictus en el SU (Código ictus intrahospitalario) debe completarse en el tiempo máximo de 1 hora: “TIEMPO ES CEREBRO” 8. Según el Plan de asistencia al ictus en Galicia (Galicia, 2016), los profesionales de enfermería son los encargados de llevar a cabo los cuidados y acciones correspondientes, descritas a continuación (a excepción de la realización del TC cerebral): 11 - Colocación del paciente en decúbito supino con elevación del cabecero a 30º8. - Determinar las constantes, tales como tensión arterial (TA), frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardíaca (FC), temperatura, saturación de oxígeno y glucemia capilar8. - Colocación de vía venosa periférica y extracción de muestra de sangre para hemograma, bioquímica, coagulación y marcadores de daño cardíaco8. - Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones8. - Realización de TC cerebral8. - Realización de fibrinólisis intravenosa siempre y cuando los síntomas hayan empezado hace menos de 4,5 horas y no haya signos de hemorragia cerebral 8,10. En un estudio epidemiológico observacional analítico prospectivo llevado a cabo por González Cano María et al (España, 2015) se resalta la importancia, por parte de enfermería, de tener en cuenta las cifras y valores de TA, temperatura y glucemia ya que la HTA o hipotensión, hipertermia, hipoxia, deshidratación e hiperglucemia, ya que son factores que influyen negativamente en el pronóstico del ictus y provocarán mayor daño neuronal8-10,12-14. - HTA. Cifras de tensión arterial sistólica (TAS) superiores a 185 mm Hg o cifras de tensión arterial diastólica (TAD) superiores a 110 mm Hg necesitarán tratamiento, administrado por enfermería. Los antihipertensivos utilizados serán: o Urapidilo en bolos de 12,5-25 mg, a repetir un máximo de 3 veces separadas 5 minutos 8,12,13. o Labetalol 10-20 mg en 2 minutos y repetir si es necesario, cada 20 minutos hasta un máximo de 400 mg/día. Contraindicado en casos de asma, insuficiencia cardíaca, bloqueo AV 2-3º 8,12,13. o Captopril 25-50 mg 8,12,13. - Hipertermia. Si la temperatura es superior a 37,5ºC será necesario administrar Paracetamol 1 gr intravenoso (IV) o metamizol en caso de intolerancia 8,12. o Un estudio experimental realizado por Mónica Saini et al (Canadá, 2010) en el que participaron 5.305 pacientes se detectó hipertermia al inicio del estudio en el 16% de los pacientes, en un 11% a las 8 horas, en un 17% a las 24h, un 19% a las 48h y un 9% a los 7 días. Se concluyó que en comparación con los pacientes normo térmicos, las tasas de mortalidad fueron significativamente mayores en los pacientes que presentaban hipertermia a partir de las ocho horas14. - Hipoxia. Si la saturación de oxígeno es inferior al 95%, se administrará oxigenoterapia con gafas nasales a 2-4 litros por minuto8,12. 12 - Deshidratación. En este caso se administrará sueroterapia con suero salino fisiológico (SSF), 1.500 ml a pasar en 24h. Evitar sueros glucosados ya que pueden empeorar el edema cerebral8,11. - Hiperglucemia. Si las glucemias son mayores a 150 mg/dl, se deberá iniciar pauta de insulina subcutánea8,12. o En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, llevado a cabo por McCormick et al (Estados Unidos, 2010) en el que participaron 40 personas se estudió el efecto de la infusión de SSF vs solución glucosada con insulina a pacientes con glucemias superiores a 157 mg/dl con ictus diagnosticado. La infusión de la solución glucosada con insulina dentro de las 24h posteriores al ictus redujo la glucemia, aumentó el lactato cerebral y no afectó al crecimiento del infarto cerebral15. Los ictus generalmente son de inicio súbito y rápido desarrollo, causando una lesión cerebral en minutos (ictus establecido). Con menos frecuencia un ictus puede ir empeorando a lo largo de las horas a medida que se va necrosando un área cada vez mayor de tejido cerebral (ictus en evolución) 1,2. Si la afectación se produce en el área derecha del cerebro la parte afectada en el cuerpo será la izquierda y viceversa. Los signos y síntomas de ictus incluyen: • Dificultad para articular las palabras o para entender lo que se dice1,2. • Parálisis o entumecimiento de la cara, brazo o pierna, generalmente de un sólo lado del cuerpo1,2. • Problemas de visión en uno o ambos ojos, tales como visión borrosa o doble1,2. • Dolor de cabeza súbito, acompaño a veces de vómitos, mareos o alteración del conocimiento1,2. • Problemas durante la marcha y equilibrio1,2. Un estudio prospectivo de 9 meses realizado por J.Valle, E. Lopera et al (España, 2014) sobre una muestra de 140 pacientes con ictus determinó que los síntomas más comunes son: disartria/afasia (30,1%), asimetría facial (23,3%), desviación de la mirada (21,4%), pérdida de visión y debilidad en miembros superiores (17,5%) y pérdida de conciencia (16,5%)6. 13 Paralelamente a los síntomas de ictus está lo que se conoce como imitadores de ictus o pseudoictus. Estos son grupos de enfermedades heterogéneas con etiología no vascular y con clínica de déficit neurológico16-18. Existen 3 factores de diagnóstico diferencial: • Forma de presentación: el diagnóstico debería basarse más en combinaciones sintomáticas que en síntomas aislados16,17. • Epidemiología: el principal factor que permite establecer diferencias es la edad, siendo más frecuentes los imitadores de ictus en personas jovenes. Además de la edad hay otros factores que pueden ser buenos predictores de ictus, tales como: HTA, enfermedades coronarias, dislipemias, FA y DM17,18. • Tiempo de aparición: los ictus suelen tener un inicio más agudo y brusco que los imitadores, que suelen tener un inicio insidioso16,17. Una herramienta útil para la diferenciación es la escala FABS, que incluye 6 variables otorgando un punto por la presencia de cada una de ellas: ausencia de asimetría facial, ausencia de historia de FA, edad menor de 50 años, TAS inferior a 150 mm Hg, historia de crisis convulsivas y ausencia de debilidad muscular. De esta forma una puntuación de FABS > 3 identifica imitadores del ictus con un 90% de sensibilidad y un 91% de especificidad. La ausencia de asimetría facial es altamente sensible y específica para el diagnóstico de imitador de ictus. Asimismo, en el ictus real existen mayores cifras de TA que en los imitadores17,18. En el estudio prospectivo de 9 meses realizado por E. Lopera et al (España, 2014) en el que participaron 140 pacientes diagnosticados inicialmente de ictus, se concluyó que los imitadores pueden llegar a ser el 30-43% de las sospechas de ictus e incluyen epilepsia, migraña, alteraciones tóxico metabólicas y enfermedades desmielinizantes16-18. • Epilepsia. Es la causa más frecuente de imitador de ictus. Cursa con convulsiones, movimientos involuntarios, parestesias, mutismo, afasia y paresia. Dentro de la epilepsia destaca la Parálisis de Todd, que puede ser más facilmente confundida con un ictus ya que existe una desviación de la mirada y una disminución del nivel de conciencia. Aún así, la presencia de historia previa y crisis motoras recurrentes deben hacernos pensar en la Parálisis de Todd y no en un ictus16,17. • Migraña. Se estima que un 10% de los casos de imitadores de ictus son de etiología migrañosa dado que 1 de cada 4 casos de migraña se acompañan de déficit neurológico 14 transitorio, así como ataxia, disartria, alteración del estado mental y nivel de conciencia16,17. • Alteraciones tóxico metabólicas, tales como hipoglucemia e hiperglucemia, alteraciones de la natremia y encefalopatía hepática16,17. o Hipoglucemia. Se caracteriza por confusión, alteración del comportamiento, diaforesis, taquicardia, afasia o incluso hemiparesia16,17. o Hiperglucemia. Puede provocar sintomatología neurológica, como hemiplejía, afasia o défecitis sensoriales16,17. o Alteraciones de la natremia y encefalopatía hepática. Provocan un cuadro neurológico relacionado con el edema cerebral producido por dichas alteraciones16,17. • Enfermedades desmielinizantes. Causan alteraciones de la conducción que pueden simular déficits motores y sensitivos, pero son más fáciles de difernciar ya que no suelen tener una forma aguda de presentación16,17. En cuanto a los FR modificables destacan: • HTA. La HTA y estar tomando medicación antihipertensiva es un FR importante de ictus, tanto hemorrágico como isquémico7. • En el estudio WHI Observational de 93.676 mujeres, el 17% de ellas tenían HTA. El tratamiento de la HTA sistólica en personas de 60 años o más redujo el riesgo de icus en un 36%7. • En el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) de 3.845 pacientes de 80 años o más, procedentes de Europa, China, Australia y Túnez, mostró que el tratamiento en pacientes de edad avanzada con indapamida hasta un objetivo de 150/80 mmHg redujo los riesgos de ictus, insuficiencia cardíaca y muerte7. • DM. La DM aumenta de 2 a 6 veces el riesgo de ictus. La incidencia de DM es mayor en mujeres que en hombres. La prevalencia en mujeres de 20 años o más es del 10,2% y en mujeres de 60 años o más es el doble (20,4%)7-9 • Terapia hormonal. Ensayos clínicos de la WHI sobre estrógenos y/o progestina vs placebo demostraron que la terapia con estrógenos con o sin progestina aumenta el riesgo de ictus en un 40-50%7. • Tabaquismo. Aumenta el doble el riesgo de ictus7. 15 • FA. La FA aumenta el riesgo de ictus de 3-4 veces. El efecto de la FA es mayor en las mujeres que en los hombres. Es recomendable la prevención mediante anticoagulantes y el empleo de antiagregantes plaquetarios. • Un estudio realizado por el European Atrial Fibrillation Trial y el Stroke Prevention in Atrial Fibrillation ha demostrado la superioridad de efectividad de la warfarina frente al ácido acetilsalicílico (AAS), con una reducción del riesgo de ictus del 48% frente al 8% del AAS7-9. • Los estudios MATCHAL y CHARISMA no han mostrado beneficio en la reducción del riesgo de ictus mediante la combinación de AAS y clopidogrel, sin embargo se indica que: • El AAS reduce el riesgo de ictus en un 25% con respecto al placebo7-9. • El clopidogrel está indicado cuando existe intolerancia al AAS y ha demostrado una reducción del riesgo relativo de ictus del 8,7%7-9. 16 DISCUSIÓN En cuanto al manejo del paciente con ictus por parte de los profesionales de enfermería todos los estudios coinciden en el mismo esquema de actuación, resaltando la importancia de un correcto triaje, detección precoz de los síntomas y estricto control de constantes vitales (TA, Tª, saturación de oxígeno y glucemia), sin olvidarnos nunca de un buen tratamiento y control de los FR modificables. Todas ellas actuaciones en las que el papel de la enfermería es fundamental. La detección precoz de los síntomas de ictus mediante la escala de las 3F o FAST resulta vital para reducir los tiempos de espera y actuación. Es por ello que esta escala debería ser conocida por toda la población y por supuesto por los profesionales de enfermería, para que cualquier persona que detectara anomalías en el habla, fuerza o expresión del rostro pudiera identificar rápidamente un posible ictus, movilizando a la mayor brevedad a los servicios de emergencia para un rápido traslado al centro hospitalario más cercano. Así mismo, son los profesionales de enfermería los encargados de vigilar y controlar la situación del paciente y sus constantes. Todos los estudios empleados coinciden en la utilización de fármacos antihipertensivos para reducir la TA siempre que los valores de TAS fueran mayores a 185 mm Hg y los de TAD mayores a 110 mm Hg, siendo el fármaco de elección el Labetalol. Sin embargo, en el Protocolo del Plan Ictus del SERGAS8 se recomienda el uso del Labetalol y Urapidilo pero no el uso del nifedipino ni del captopril, mientras que en el estudio realizado por Milán García et al9 no se reflejan evidencias contraproducentes a la hora del empleo del captopril en el tratamiento de la HTA asociada al ictus. Relacionado con la deshidratación, toda la bibliografía revisada coincide en la necesidad de administración por parte de enfermería de sueroterapia, preferiblemente SSF, evitando los sueros glucosados por el alto riesgo de edema cerebral. Únicamente un estudio realizado por McCornick et al15 afirma que la administración de suero glucosado con insulina y potasio (para la reducción de la glucemia en pacientes con ictus) no afecta al crecimiento del infarto cerebral y por tanto no es perjudicial, aunque en este estudio se seleccionaron pacientes con niveles de glucemia superiores a los normales. 17 La hipertermia es un factor de mal pronóstico para los pacientes con ictus y todos los estudios analizados coinciden en la necesidad de administrar antitérmicos en estos casos, preferiblemente paracetamol. El control y tratamiento de los FR modificables es una tarea propia de los profesionales de enfermería que son los que harán el seguimiento de la HTA, DM y FA. El estudio Why Observational7 y el estudio Hyvet7 coinciden en que un buen control y tratamiento de la HTA reduce el riesgo de sufrir un ictus en un 36%. La FA constituye un importante factor de riesgo de los ictus cardioembólicos. Todos los estudios analizados coinciden en la necesidad de la administración de anticoagulantes para el tratamiento de la FA y un correcto seguimiento, una vez más por parte de enfermería, de estos pacientes. Dado que toda la bibliografía revisada coincide en la mayoría de los aspectos estudiados, queda absolutamente claro que la enfermería juega un papel fundamental en la atención a los pacientes con ictus, tanto para reducir la mortalidad en las primeras horas, para minimizar las posibles secuelas, así como el exhaustivo control en las primeras 24 horas en las que se concentra el mayor porcentaje de mortalidad. 18 CONCLUSIONES • El papel de los profesionales de enfermería en la atención al paciente con ictus agudo es fundamental para reducir la mortalidad y las secuelas, mediante un buen control y tratamiento de la hipertensión, hipertermia, hipoxia, hiperglucemia y deshidratación. • Los principales síntomas sugestivos de un ictus son la disartria, asimetría facial y debilidad en miembros superiores que deben ser correctamente conocidos y valorados por el personal de enfermería. Los pseudoictus constituyen un 30-40% de los diagnósticos iniciales de ictus y el papel de la enfermería es básico para su evaluación inicial y diagnóstico diferencial. • Los principales factores de riesgo modificables son la hipertensión arterial, diabetes mellitus y fibrilación auricular. Deben ser valorados y controlados por el personal de enfermería, tanto a nivel hospitalario como de atención primaria. El seguimiento de los pacientes con fibrilación auricular a tratamiento con anticoagulantes resulta imprescindible, ya que la Warfarina reduce el riesgo de padecer un ictus en un 48% y su exhaustivo control es realizado por la enfermería • Es fundamental que los profesionales de enfermería se entrenen de forma periódica en el reconocimiento precoz de los síntomas de ictus y en el manejo de las situaciones agudas que puedan comprometer la vida del paciente, tomando decisiones y manejando las técnicas a las que tienen acceso en las diferentes unidades.