Revisión sistemática de L-PRF en heridas crónicas

TRABAJO DE FIN DE GRADO DE ENFERMERÍA Curso académico 2021-2022 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE L-PRF EN HERIDAS CRÓNICAS Autor: Sergio García Clemente Tutor: Juan Manuel Fernández Varela Convocatoria de febrero de 2022 Exposición: en Castellano 1 INDICE • Relación de Abreviaturas y Acrónimos ...................................................... 2 • Resumen/Abstract ..................................................................................... 3 • Palabras clave/Keywords ........................................................................... 3 • Introducción ............................................................................................... 3-9 • Justificación ............................................................................................... 9 • Objetivos .................................................................................................... 9 • Material y métodos ..................................................................................... 10-12  Fuentes de Información ................................................................. 10  Estrategias de Búsqueda ............................................................... 10  Criterios de Inclusión y Exclusión .................................................. 10-11  Selección y Extracción de Datos .................................................... 11  Diagrama de Flujo de la Información ............................................. 12 • Resultados ................................................................................................. 13-23  Resumen global de los datos de los resultados ............................. 17  Tabla sobre heterogeneidad de criterios y metodologías .............. 18-19  Resumen trabajos .......................................................................... 20-26 • Discusión ................................................................................................... 26 • Conclusión ................................................................................................. 27 • Bibliografía ................................................................................................. 28-34 2 RELACIÓN DE ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS BMP2: Proteína morfogénica ósea 2 DFU: Úlcera de pie en paciente diabético (UPD) EGF: Factor de crecimiento epidérmico GF: Factores de crecimiento. IGF: Factor de crecimiento insulínico tipo 1 L-PRF: Fibrina rica en plaquetas y leucocitos PDAF: Factor de angiogénesis derivado de plaquetas PDGF-AB: Factor de crecimiento derivado de plaquetas P-PRF: Fibrina pura rica en plaquetas P-PRP: Plasma Puro rico en plaquetas PRF: Plasma rico en fibrina PRGF: Plasma rico en factores de crecimiento PRP: Plasma rico en plaquetas TGFβ-1: Factor de crecimiento transformador beta 1 UPP: Úlcera por presión VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular VLU: Úlcera venosa de pierna 3 RESUMEN El uso de concentrados plaquetarios para el tratamiento de heridas crónicas y regeneración tisular es muy utilizado a nivel mundial. Durante el último tiempo, la segunda generación de concentrados plaquetarios, particularmente la L-PRF, ha permitido tratar de manera efectiva a pacientes con esta patología. Debido a su bajo costo y versatilidad, ha sido posible aplicar esta técnica en diversas situaciones clínicas con buenos resultados. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia publicada sobre el uso de la L-PRF para la curación de heridas crónicas como alternativa al uso de otros métodos de tratamiento de distinto grado de complejidad. PALABRAS CLAVE L-PRF; Heridas crónicas; úlceras. ABSTRACT The use of platelet concentrates for the treatment of cronic wounds and tissue regeneration is being widely used worldwide. During the last time, the second generation of platelet concentrates, particularly L-PRF, has made it possible to effectively treat patients with this pathology. Due to its low cost and versatility, it has been possible to apply this technique in various clinical situations with good results. The objective of this work is to present the published experience on the use of L-PRF for the healing of chronic wounds as an alternative to the use of other treatment methods of different degrees of complexity. KEY WORDS L-PRF; Chronic wounds; ulcers. INTRODUCCIÓN La herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico (cortes, golpes, quemaduras, radiación), químico (ácidos) o biológico (bacterias, virus, hongos) 1 2. La reacción natural del cuerpo humano al trauma o lesión es iniciar una cascada de procesos biológicos que conducen a la reparación del tejido. El primer proceso es la hemostasia que se completa con la formación de un coágulo que cubre la herida. Cuando se produce una rotura de tejido, las plaquetas migran a la zona dañada para 4 dirigir, en los primeros minutos, el control del sangrado (coagulación o hemostasia) y para comenzar, en las primeras horas, los mecanismos de reparación. Las plaquetas contienen gránulos en su interior de 3 tipos: gránulos alfa, gránulos densos y gránulos lisosomales. Los gránulos alfa contienen diversos factores de crecimiento (GF) claves en la reparación de heridas como la proteína morfogénica ósea 2 (BMP2), el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-AB), el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGFβ-1), el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF), el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y hasta un total 10 factores conocidos. Los factores de crecimiento plaquetario son un grupo de proteínas capaces de actuar sobre los receptores de la superficie celular y dirigir la actividad celular implicada en la reparación de los tejidos 3. Cuando se activan las plaquetas, se liberan los GF y otras proteínas bioactivas que activan los procesos de regeneración y reparación. La reparación incluye la creación y reparación de vasos potenciando la angiogénesis y la remodelación de tejido extracelular mediante la estimulación directa de la proliferación y migración celular para reparar el tejido, tenocitos (en el tendón), condrocitos (en el cartílago), miocitos (en el músculo), células de la dermis, epidermis en la piel y en el hueso. La herida crónica se define como una pérdida de continuidad de la superficie epitelial, con pérdida de sustancia con escasa o nula tendencia a la curación espontánea mientras se mantiene la causa que la produce, requiriendo períodos muy prolongados para su cicatrización por segunda intención 4. Una herida se considera crónica cuando no cicatriza en un periodo razonable. El proceso de reparación se interrumpe o enlentece de modo que no se alcanzan resultados anatómicos y funcionales que habitualmente se alcanzarían a los tres meses. No hay un progreso ordenado en las fases de la curación y se dan situaciones de estancamiento en la fase inflamatoria. Los factores implicados en este retraso son muy diversos: enfermedades crónicas, insuficiencia vascular, diabetes, desnutrición, envejecimiento… y factores locales como infección, presión, edema, estasis venosa, vasculitis, traumatismos, cambios tróficos e infecciones. Las heridas crónicas son una complicación frecuente que afecta principalmente a personas mayores. El 95% de las úlceras de extremidad inferior son venosas, isquémicas o neuropáticas. En España presentan una prevalencia en adultos de 7-8% en hospitales, 12-14% en centros sociosanitarios y de 0,11% en atención primaria, que aumenta a un 8-9% en los usuarios incluidos en el programa de atención domiciliaria 5. 5 Las heridas crónicas constituyen un importante problema asistencial que afecta al paciente, a los sanitarios y al sistema de salud, por la disminución de la calidad de vida y por el tiempo de dedicación que requiere a los profesionales de Enfermería 6. Las iniciativas orientadas a mejorar el diagnóstico y tratamiento de las heridas crónicas pueden impactar significativamente sobre este problema y los costes totales asociados. Actualmente se dispone de un amplio abanico de apósitos con composición y propiedades diferentes 7 que han dado lugar a una gran diversidad de procedimientos de tratamiento. Los mecanismos de acción de estos productos condicionan las diferentes indicaciones como epitelizantes, absorbentes, desbridantes, antibióticos y antisépticos. El éxito del tratamiento puede depender, en cierta medida, de la elección y de la adecuada combinación de los productos seleccionados 8 9. La regeneración tisular ha sido y es el mecanismo más controvertido. La búsqueda de este efecto llevó al uso de productos sanguíneos. La utilización de productos derivados de la sangre como complemento en la reparación de heridas, para el control del sangrado y estimular su curación, se inició en el período de la segunda guerra mundial, con la combinación de trombina y fibrinógeno 10 11. La técnica se perfeccionó posteriormente con los pegamentos o colas de fibrina, que son concentrados de fibrinógeno obtenidos a través de la polimerización inducida por trombina y calcio 12. Esta técnica fue descrita en 1970 por Matras H, quien continúo sus estudios y publicó su utilidad clínica en 1982 13. En la década de los ochenta se ampliaron sus usos a otras áreas como la cirugía plástica, la cirugía de cabeza y cuello, la cirugía oral y maxilofacial, la traumatología y la neurocirugía. El uso de apósitos derivados de la sangre o de origen industrial en el tratamiento de heridas (tanto crónicas como agudas) está ampliamente aceptado y estandarizado a través de protocolos y guías establecidos por profesionales, siguiendo unos estándares de cuidado, aunque sigue siendo un asunto de controversia. La elaboración industrial de colas de fibrina era un proceso complejo y costoso. Actualmente la mejora de técnicas de producción ha permitido una elaboración menos compleja. En este proceso de búsqueda surgieron los concentrados plaquetarios, utilizados principalmente para potenciar la cicatrización, tal como fue descrito inicialmente por Whitman et al.14, con un gel de plaquetas para su aplicación en el campo de la cirugía maxilofacial. Los concentrados de plaquetas autólogos representan herramientas innovadoras y prometedoras en el campo de la medicina regenerativa. La adición de plaquetas a la 6 cola de fibrina mejoró su eficacia promoviendo la neoangiogénesis y la regeneración, dando lugar a su amplia difusión en diversos enfoques clínicos. El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) es un material biológico obtenido de la propia sangre del paciente, que se ha utilizado como tratamiento de heridas por contener diversos factores de crecimiento. El PRP tiene pocas contraindicaciones y prácticamente carece de efectos secundarios, al tratarse de plasma propio del paciente. El PRP se obtiene mediante una muestra de sangre del paciente a la que se añade anticoagulante y se centrifuga para separar los distintos componentes (glóbulos blancos, rojos, plaquetas, plasma). Los elementos formes de la sangre (glóbulos rojos y blancos) se depositan, durante el centrifugado, en el fondo del tubo que contiene la sangre, dejando una porción de plasma que es rico en plaquetas. Existen ciertas partes del aparato locomotor dónde los mecanismos de reparación normales tienen una mayor tendencia a fallar. Este “fallo” se debe a peculiaridades del diseño anatómico (puntos de unión de dos sistemas vasculares en tendones, cartílago de carga, lugares de fricción tendinosa…) o a anomalías personales, que hacen que ciertas estructuras, como el tendón de Aquiles, el supraespinoso, el rotuliano y la musculatura epicondílea de Quervain, sean mucho más propensas a sufrir lesiones crónicas. Es en estas lesiones dónde la infiltración de PRP puede ser más útil para reactivar la curación, acortar tiempos y disminuir el dolor. Se aporta en la zona de la lesión una cantidad de factores de crecimiento de las plaquetas mucho mayor que la habitual a partir de sangre circulante local 15. La fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) fue utilizada por primera vez por Choukroun en 2001 inicialmente en el área de la periodoncia 16. Es considerada como un concentrado de plaquetas de segunda generación. La L-PRF tiene un gran potencial en la reparación de heridas mucosas y cutáneas, con la ventaja de ser una técnica más simple y sin aditivos anticoagulantes. La L-PRF es un coágulo de sangre autólogo optimizado, del que se obtiene una membrana de fibrina fuerte, formada por células autólogas y enriquecida con factores de crecimiento y proteínas de la matriz. La L-PRF es un biomaterial autólogo que contiene un 97% de plaquetas y más de un 50% de los leucocitos del coágulo inicial, así como linfocitos, retenidos en una matriz fuerte de fibrina, con una distribución tridimensional específica capaz de liberar factores de crecimiento y proteínas implicadas en la curación de heridas, promoviendo la proliferación y diferenciación celular 17. 7 La técnica de obtención de la L-PRF es un procedimiento seguro, simple, asequible desde el punto de vista legal y de bajo coste, mediante la extracción de sangre periférica venosa o arterial. La sangre se transfiere directamente a tubos de 6 a 9 ml sin ningún aditivo ni anticoagulante e inmediatamente se centrifuga a 2.700 rpm durante 12 minutos (≈400 g) a temperatura ambiente. La cascada de coagulación se inicia inmediatamente después de que la sangre entra en contacto con el tubo. La trombina circulante, que se transforma de protrombina después del inicio de la cascada de coagulación, transforma el fibrinógeno en fibrina durante la centrifugación. En dependencia de la aceleración y del tiempo de centrifugado se obtienen más o menos diferenciadas las fases de sedimentación y coagulación: un sobrenadante de plasma empobrecido en plaquetas, un coágulo de L-PRF en el centro, una fina lámina de leucocitos y un concentrado de hematíes en el fondo del tubo 46 48. 18 1.- El coágulo de fibrina se extrae del tubo y se presiona suavemente para obtener una membrana de 1 mm de espesor. El volumen de sangre se recolecta en una o varias muestras de sangre y el número de muestras depende del tamaño y extensión de la herida a cubrir. Se ha demostrado que estos factores de crecimiento en la L-PRF presentan una liberación continua de al menos 7 días 19 20. 8 18 2.- La arquitectura de fibrina tridimensional protege a los GF de la proteólisis, permitiendo su liberación lenta y efectos biológicos duraderos. Los términos empleados para definir los concentrados de plaquetas no tuvieron consenso durante los años previos a 2009, pues eran generales e incompletos, lo que generaba muchas confusiones en la base de datos científica. Dohan-Ehrenfest y col. (2009 y 2012) revisaron los distintos derivados de plaquetas y los clasificaron en 4 familias, dependiendo del contenido en leucocitos y de su arquitectura de fibrina: plasma rico en plaquetas puro (P-PRP), plasma rico en plaquetas y leucocitos (L-PRP), fibrina rica en plaquetas pura (P-PRF) y fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) 21 22. PRP PRGF PRF L-PRF Protocolo Muy complejo Complejo Fácil Fácil Velocidad Lento Muy lento Rápido Rápido Reproductibilidad +/- Pipeteado Automática Manipulación Uso de anticoagulantes Si Si No No Cantidad obtenible Suficiente Pobre Buena Buena Velocidad de formación de fibrina Alta Alta Fisiológica Fisiológica Cantidad de leucocitos 0-50% 0% 65% 55% Propiedades inmunomoduladoras Pobre No Si Si Potencial osteoconductivo (scaffolding) + ++ +++++ ¿? Propiedades mecánicas (líquidogel-membrana) Suficiente Pobre Buena Buena Liberación de factores de crecimiento Inmediato ¿¿?? Lento 7-15 días Lento 7-15 días23 23 El uso clínico de la L-PRF ha sido probado con múltiples propósitos: injertos, cicatrización de tejidos, regeneración de tejido blando, regeneración de tejido óseo24, 15 Autor, año de publicación, país Revista o Base de datos Título Tipo de Concentrado de plaquetas vs tratamiento Muestra (n) vs Grupo control. Duración. Tipo de estudio Tipo de herida Resumen durante siete semanas. El porcentaje medio de reducción de la herida del grupo L-PRF resultó significativamente más alto que el del grupo de control. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de L-PRF y el grupo de control con respecto a la tasa de úlcera completamente curada en la cuarta semana para el tamaño de la úlcera menor de 10 cm2 y a la séptima semana para úlceras de tamaño superior a 10 cm2. GarridoCastells X, (2019), España61 Pubmed Effectiveness of Leukocyte and Platelet-Rich Fibrin versus Nitrofurazone on Nail Post-Surgery Bleeding and Wound Cicatrization Period Reductions: A Randomized Single Blinded Clinical Trial. L-PRF vs Nitrofurazona n=20 vs 20 Ensayo clínico aleatorizado simple ciego registrado en la Base de datos europea de ensayos clínicos EudraCT. Herida postquirúrgica de uñas Estudió la efectividad de L-PRF frente a la nitrofurazona en el período de sangrado posquirúrgico y cicatrización de heridas en pacientes con onicocriptosis bilateral durante cirugías de matrixectomías químicas con solución de fenol al 88% para el borde de la uña del pie. Parámetros evaluados: inicialmente el sangrado posquirúrgico y posteriormente la intensidad del dolor posquirúrgico, la inflamación, la infección, la ingesta de analgésicos y el período de cicatrización de la herida. Encontró que en el grupo L-PRF se redujo el sangrado después de la cirugía de uñas y el período de cicatrización de la herida. Ozer K, (2019), Turquía62 Pubmed Leucocyteand platelet-rich fibrin as a rescue therapy for small-to-medium-sized complex wounds of the lower extremities. L-PRF n=17 Seguimiento evolutivo durante 11 a 34 meses. Seguimiento de 17 heridas complejas. Heridas complejas. Evaluó la eficacia del L-PRF en el tratamiento 17 heridas complejas de tamaño pequeño a moderado de extremidades inferiores. El tamaño inicial de las heridas era de 12 cm2 (rango 6 a 23) y la duración previa de las heridas era de 8 meses (rango de 4 a 18 meses). Todas las heridas mostraron mejoras significativas después de la terapia con L-PRF y el cierre completo después de una mediana de 18 meses, con un rango 16 Autor, año de publicación, país Revista o Base de datos Título Tipo de Concentrado de plaquetas vs tratamiento Muestra (n) vs Grupo control. Duración. Tipo de estudio Tipo de herida Resumen intercuartílico de 11 a 34 meses de aplicaciones de LPRF. Patil C, (2021), India63 International Journal of Orthopaedic Rheumatolo gy Leucocyte PlateletRich Fibrin (L-PRF) in non-healing ulcers. L-PRF gel n=23 Seguimiento evolutivo durante 6 semanas hasta 24 meses. Seguimiento evolutivo de 23 úlceras complejas de diverso tamaño. Úlceras complejas de diverso tamaño. Evaluó la eficacia del L-PRF en el tratamiento 23 casos de úlceras complejas de tamaño pequeño a moderado de extremidades inferiores que no cicatrizaban. Valoró la extensión de las úlceras mediante la escala de clasificación de úlceras de Wagner: 15 úlceras (65,21%) pertenecían al grado 1 y 8 úlceras (34,78%) al grado 2. Los casos con úlceras pequeñas se trataron semanalmente una vez durante 3 semanas y los grandes recibieron gel L-PRF semanalmente una vez durante 6 semanas. Todos los casos fueron seguidos a intervalos regulares al final de cada semana y al final del tercer mes. Para documentar el progreso de la cicatrización de la úlcera, calculó el área y el volumen de la úlcera al comienzo del procedimiento y cada semana hasta que se contrae el tamaño de la úlcera. Se realizó documentación fotográfica para todos los casos. La duración de las úlceras hasta el cierre varió de 6 meses a 24 meses con una duración media de 15,05 ± 2,37 meses. En los casos de úlceras de grado 1, la mejora media del área y el volumen observada fue del 100% al final de 3 meses mientras que, en los casos de úlcera de grado 2, la mejora media del área y el volumen observada fue del 95,67% y del 97,31% al final de los 3 meses. Yuqi Wang BD (2021), China64 Pubmed The role of leukocyteplatelet-rich fibrin in promoting wound healing in diabetic ulcers. L-PRF vs ungüento de mupirocina y gel de factor de crecimiento n=42 Seguimiento evolutivo Estudio retrospectivo caso control desde enero de 2017 úlceras de pie diabético El grupo de control se trató con la aplicación externa de ungüento de mupirocina y gel de factor de crecimiento epidérmico humano recombinante dos veces por semana. El grupo de L-PRF se trató con L-PRF autólogo para cubrir las úlceras una vez a la semana. 17 Autor, año de publicación, país Revista o Base de datos Título Tipo de Concentrado de plaquetas vs tratamiento Muestra (n) vs Grupo control. Duración. Tipo de estudio Tipo de herida Resumen epidérmico humano recombinante. durante 5 semanas. hasta julio de 2020. Durante la etapa inicial del tratamiento (primera y segunda semanas) la tasa de cicatrización de las úlceras fue significativamente mejor con la aplicación de L-PRF frente al tratamiento tradicional. Para el tratamiento en una etapa posterior (tercera a quinta semanas), la tasa de curación general fue mayor con L-PRF que con el método de tratamiento tradicional. Resumen del global de los datos de los resultados: Son artículos que describen la aplicación clínica de la L-PRF de Choukroun en heridas crónicas con una excepción. • El total de pacientes con heridas crónicas incluidos en los estudios seleccionados es 215. • A mayores se han incluido 20 pacientes de un estudio español aleatorizado con heridas postquirúrgicas. • El total de pacientes incluidos en estudios aleatorizados es 130. • El número de pacientes con heridas crónicas incluidos en los 5 estudios de seguimiento de elevado sesgo suman 105 pacientes, aunque es preciso resaltar que en todos los estudios no aleatorizados el tratamiento convencional había fallado previamente y tenían una evolución previa de la herida crónica prolongada. La muestra total de los trabajos resulta heterogénea en la metodología de criterios de inclusión y exclusión, de tratamiento, de frecuencia de seguimiento de la evolución del tamaño de la úlcera y del tiempo de seguimiento. Ha sido ciertamente sorprendente que, en el periodo seleccionado, a pesar de la creciente magnitud bibliográfica de L-PRF, el número de trabajos sobre heridas crónicas haya resultado tan limitado. Tanto ha sido así que se han incluido trabajos que no disponían de grupo de control y un artículo español que metodológicamente es impecable, pero se ha realizado sobre su uso tras cirugía en uñas del pie y en pacientes sanos. 18 Comparativa sobre la heterogeneidad de criterios y metodologías Estudio Tipo de Herida Explica desinfección de la herida Explica forma de aplicación de L-PRF: Grupo de control rpm y tiempo de centrifugación ml (tubos de extracción) Espesor de la menbrana de L-PRF Tª Pravin AJS, (2016), India Úlceras diversas NO NO SI, PRP - 20 ml (-) - - Pinto NR, (2017), Chile Úlceras refractarias diversas SI SI NO 2700 rpm durante 12 minutos 9 ml (-) 1mm Tª de la sala Rescig no (2017), Italia Úlceras diversas NO NO NO 2700 rpm durante 12 minutos 10 ml (48 tubos) - - Crisci A, (2018), Italia Úlceras en diabéticos con osteomielitis SI SI NO 30 s de aceleración, 2 min a 2700 rpm, 4 min a 2400 rpm, 3 min a 3000 y 36 s de desaceleración 9 ml (-) - 21°- 30° C Goda AA, (2018), Egipto Úlcera venosa NO SI SI 3000 rpm durante 10 minutos 10 ml (-) 1mm - 19 Estudio Tipo de Herida Explica desinfección de la herida Explica forma de aplicación de L-PRF: Grupo de control rpm y tiempo de centrifugación ml (tubos de extracción) Espesor de la menbrana de L-PRF Tª GarridoCastell s X, (2019), España Herida postquirúrgica de uñas SI SI SI, nitrofurazona 3000 rpm durante 10 minutos 5 mI (2 tubos) - - Ozer K, (2019), Turquía Heridas complejas NO SI NO 1630 rpm durante 5 minutos 8,5 ml (2-5 tubos) - - Patil C, (2021), India Úlceras complejas de diverso tamaño. SI NO NO 1300 rpm durante 8 minutos 15 ml suficiente (-) 1mm - Yuqi Wang BD (2021), China Úlceras de pie diabético NO SI SI, ungüento de mupirocina y gel de factor de crecimiento epidérmico humano recombinante 3000 rpm durante 20 minutos 15-20 ml (-) - - 20 Pravin AJS, (2016)56 Evaluó y comparó la eficacia de PRP y L-PRF en el tratamiento de úlceras de pierna crónicas. Realizó un estudio comparativo, abierto y aleatorizado en 30 pacientes con úlceras de diversas etiologías que no cicatrizaban (22 úlceras venosas, 1 úlcera por vasculitis, 1 úlcera traumática, 2 úlceras diabéticas y 4 úlceras tróficas). Uno de los criterios de inclusión era que la duración previa de la herida debía ser de al menos 8 semanas. Los pacientes seleccionados presentaban una duración de las úlceras en un rango de 2 meses a 1 año, con una media de 7,5 meses. 15 pacientes se trataron una vez por semana con PRP y otros 15 con L-PRF durante seis semanas. Tras cada tratamiento se evaluó la reducción del tamaño de las úlceras en área y volumen. La duración media de la cicatrización de las úlceras fue de 5,7 semanas en L-PRF y 6,5 en PRP (p=0,034). Al final del sexto tratamiento, el grupo L-PRF alcanzó el 100% de resolución en 11 de las úlceras en y en el grupo PRP en 8 (73,3% vs 53,3%). Concluyó que la L-PRF fue más eficaz y tuvo una tasa de curación más rápida que el PRP, probablemente debido a sus efectos antiinflamatorios y también a la protección contra las infecciones. Consideró que la L-PRF sería más prometedor en el futuro que el PRP en el tratamiento de úlceras crónicas. Pinto NR, (2017)57 Planteó una estrategia de medicina regenerativa mediante una aplicación semanal de membranas L-PRF y cuantificó por primera vez con precisión los beneficios complementarios de las aplicaciones tópicas de la L-PRF en el tratamiento de úlceras refractarias, en un grupo diverso de pacientes. Realizó un estudio de cohorte prospectivo autocontrolado y exploró la evolución de 44 pacientes que recibieron una aplicación semanal de membranas L-PRF en úlceras de diversas etiologías UVP (n=28, 32 heridas: 17≤10 cm2 y 15>10 cm2), UPP (n=9, 10 heridas), UPP (n=5) o heridas complejas (n=2), todas refractarias al tratamiento estándar durante más de 3 meses. Los cambios en el área de la herida se registraron longitudinalmente mediante planimetría digital. Tabuló los resultados en gráficas de evolución de la disminución de la superficie de la úlcera en las semanas de tratamiento. Todas las heridas mostraron mejoras significativas después de la terapia con L-PRF. Todas las VLU≤10 cm, todas las UPD, así como las dos heridas complejas, mostraron un cierre completo en un período de 3 meses. 21 Todas las heridas de pacientes con UVP>10 cm que continuaron la terapia (10 heridas) pudieron cerrarse, mientras que en los cinco pacientes que interrumpieron la terapia se observó una mejoría del tamaño de la herida. No se observaron eventos adversos. Concluye en que una aplicación tópica de L-PRF en úlceras crónicas, recalcitrantes al cuidado estándar de heridas, promueve su cicatrización y cierre en todos los pacientes que siguen el tratamiento; que esta nueva terapia es simple, segura y económica y que debe considerarse una opción terapéutica relevante para todas las úlceras cutáneas refractarias. 57 4.- Se aplicó L-PRF semanalmente y se tomaron fotografías para analizar los cambios en el área de la herida en intervalos de algunas semanas (cada marca representa un análisis del tamaño de la herida). Reducción del área de la herida (expresada en cm2: A.- VLU ≤ 10 cm2 (16 pacientes, 17 heridas). B.- VLUs> 10 cm2 (14 pacientes, 15 heridas – (Un paciente comenzó con un área inicial de la herida de 74,5 cm2, pero para tener una mejor visión de las otras heridas, se cortó el eje a 64 cm2). C.- UPD (9 pacientes, 10 heridas). D.- UP (5 pacientes, 5 heridas) y 2 heridas complejas (2 pacientes). Rescigno (2017)58 Evaluó la eficacia de la L-PRF en el tratamiento de 22 úlceras de diversa patología en 17 pacientes: 10 postraumáticas, 6 diabéticas, 2 venosas, 1 mixta arterial-venosa, 1 de presión 1 periestomal y 1 reumatoide. Las muestras de sangre eran de 10 ml y, en dependencia del tamaño de la herida, se tomaron de 4 a 8 tubos. Obtiene un resultado final de curación en veinte úlceras (86,4 %). 22 Presenta los resultados desagregados por cada uno de los 17 casos. La edad de los pacientes está en un rango de 80 a 92 años con excepción de tres pacientes de 70 años y uno de 32 años. La evolución previa de las úlceras estaba en un rango de 2 meses a 5 años. En todos los casos observó que, tras la primera aplicación de L-PRF, desapareció la inflamación locorregional, un suavizamiento de los bordes y un inicio rápido de reepitalización. Durante el tratamiento también disminuyó el dolor. La duración de las curas con L-PRF hasta alcanzar la cicatrización completa fue de 6 a 11 semanas y en algún caso a los 5 meses. Concluye en que la L-PRF es barato, fácil de preparar, fácil de aplicar y resulta efectivo en úlceras independientemente de su tamaño o diversas etiologías. Recomienda validar la técnica en estudios randomizados y controlados. Crisci A, (2018)59 Evaluó la eficacia de la L-PRF en el tratamiento durante seis meses de úlceras cutáneas con osteomielitis subyacente en pie de 3 pacientes diabéticos. El objetivo fue estandarizar la técnica y utilización de la L-PRF en estos pacientes. Los pacientes eran positivos en la prueba de sonda a hueso e imagen radiológica de osteomielitis. Las infecciones estaban causadas por bacterias Gram-positivas, como S. Aureus, S. β-hemolytic, y S. Viridans; y Gram-negativos tales como Pseudomonas, Proteus, Enterobacter; y micosis por Cándida. L-PRF se obtuvo de forma autóloga a partir de sangre periférica durante seis meses y el hemograma no mostró alteraciones significativas. Los tres pacientes curaron las lesiones (en un paciente durante aproximadamente dos años) sin evidencia de infección posterior. Concluye en que los resultados preliminares, obtenidos mediante las membranas LPRF, podrían ser un nuevo método de terapia en esta enfermedad tan problemática, que la técnica de tratamiento con L-PRF en la osteomielitis del pie diabético parece ser sencilla y rentable como terapia regenerativa de lesiones cutáneas crónicas y que además mejorará nuestra comprensión del proceso de cicatrización de las heridas. Goda AA (2018)60 Realizó un estudio controlado aleatorizado en 36 pacientes con úlcera venosa (VU) con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la L-PRF. De acuerdo con el programa de aleatorización los pacientes se inscribieron en cada uno de los dos grupos (18 en grupo PRF y 18 en grupo de control). 23 El grupo de L-PRF se trató con apósito L-PRF autólogo y el cambio de apósito se realizó una vez a la semana. El grupo de control se trató con vendaje convencional de VU, pero el cambio de vendaje se realizó una vez cada 2 días. El porcentaje medio de reducción de la herida del grupo L-PRF resultó significativamente más alto que el del grupo de control. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de L-PRF y el grupo de control con respecto a la tasa de úlcera completamente curada en la cuarta semana para el tamaño de la úlcera menor de 10 cm2 y a la séptima semana para úlceras de tamaño superior a 10 cm2. Concluye que la L-PRF autóloga es eficaz y segura para el tratamiento de la úlcera venosa de la pierna. Garrido Castels X (2019)61 Realizó un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego, registrado en la Base de datos europea de ensayos clínicos (EudraCT) con el número de identificación 2016-002048-18) con el objetivo de determinar la efectividad de la LPRF frente a la nitrofurazona en el período de sangrado posquirúrgico y cicatrización de heridas en pacientes con onicocriptosis bilateral durante cirugías de matrixectomías químicas, con solución de fenol al 88% para el borde de la uña del pie (medial y lateral). Reclutaron 20 pacientes con una media de edad de 45 años atendidos en la consulta especializada en cirugía de pie y tobillo con onicocriptosis bilateral (n=40) que recibieron bilateralmente ambos protocolos para ambos primeros dedos de los pies. Los hallux de cada paciente fueron aleatorizados y asignados para recibir intervenciones de la L-PRF (grupo experimental; n=20 hallux) o nitrofurazona (grupo de control; n=20 hallux) tras la cirugía. Los pacientes estaban cegados a su intervención en cada hallux. Evaluó inicialmente el sangrado posquirúrgico y posteriormente la intensidad del dolor posquirúrgico, la inflamación, la infección, la ingesta de analgésicos y el período de cicatrización de la herida. Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05). Conclusiones: En la L-PRF en lugar de nitrofurazona junto con matricesectomías químicas realizadas con solución de fenol al 88% encontró que en el grupo L-PRF se redujo el sangrado después de la cirugía de uñas, al igual que el período de cicatrización de la herida y concluyó que la L-PRF puede considerarse una intervención coadyuvante de primera línea que puede desempeñar un papel clave en la coagulación de la sangre y la reparación de tejidos después de las cirugías de uñas. 24 Ozer K (2019)62 Evaluó la eficacia de la L-PRF en el tratamiento 17 heridas complejas de tamaño pequeño a moderado de extremidades inferiores de pacientes reclutados entre enero de 2016 y diciembre de 2017. El tamaño inicial de las heridas era de 12 cm2 (rango 6 a 23) y la duración de las heridas era de 8 (rango de 4 a 18 meses). El objetivo de este estudio fue extender el uso de la L-PRF como un procedimiento alternativo en heridas complejas, en las que la L-PRF puede mantener viables las estructuras sensibles. La cicatrización completa se definió como el día de la epitelización completa de la herida. Todas las heridas mostraron mejoras significativas después de la terapia con L-PRF y el cierre completo después de una mediana de 18 meses, con un rango intercuartílico de 11 a 34 meses de aplicaciones de la L-PRF. Hubo recurrencias de heridas durante los primeros 6 meses después de la terapia. No se observaron eventos adversos. Concluye en que los resultados se suman a la creciente evidencia de que los tratamientos con L-PRF protegen y mantienen viables las estructuras de tejidos blandos desnudos, facilitan la formación de tejido de granulación y epitelización, y reducen notablemente la necesidad de cirugías adicionales de tejidos blandos en heridas complejas de tamaño pequeño a mediano. Recomienda el uso de L-PRF para heridas complejas como un proceso alternativo, simple, económico, que ahorra tiempo y que no requiere hospitalización. 62 5.- Varón 76 años. Úlcera venosa crónica tratada con apósitos clásicos previamente. A.- Estado inicial de la úlcera previamente tratada con apósitos clásicos. B. y C.- Tras seis aplicaciones de L-PRF, el tejido de granulación cubre la herida. D.- Tras 24 aplicaciones de L-PRF, evoluciona un buen nivel de contracción de la herida y casi epitelizada. E.- La herida venosa crónica de la pierna ya cerrada. Patil C (2021)63 Evaluó la eficacia de la L-PRF en el tratamiento de 23 casos de úlceras de extremidades inferiores que no cicatrizaban, con la pretensión de ampliar el horizonte 31 35 Law B, Mohd Yunus SS, Ramli R. Autogenous free fat graft combined with platelet-rich fibrin heals a refractory mandibular osteoradionecrosis. Clin Ter [Internet]. 2020;171(2):e110–113. 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