Aplicación de la Técnica PRF en las lesiones periodontales de larga evolución

Traballo de fin de Grado Aplicación de la Técnica PRF en las lesiones periodontales de larga evolución Aplicación da técnica PRF en las lesiones periodontais de longa evolución The application of the FRP technique in long-standing periodontal lesions Autor Rafael Moreira Borim Tutor: José María Suárez Quintanilla Departamento: Cirugía y Especialidades Médico – Quirúrgicas Curso académico: 2021-2022 Convocatoria: 1 Junio 2022 Traballo de Fin de Grado presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grado en Medicina 2 RESUMEN Título: Aplicación de la Técnica PRF en las lesiones periodontales de larga evolución. Resumen: En el presente trabajo, planteamos la utilización de la técnica de Plasma Rico en Fibrina (PRF) como tratamiento a lesiones de larga evolución periodontales. El PRF contribuye a los procesos de división, migración y diferenciación de las células epiteliales, aumentando la síntesis celular de fibroblastos, células endoteliales, queratinocitos, etc. Así mismo, promueve la génesis de capilares e interactúa con macrófagos, favoreciendo la regeneración y curación de los tejidos. Para realizar la técnica L-PRF, se precisó de una centrífuga de parámetros regulables, con el propósito de utilizar también la caja Xpression, para crear membranas con un espesor determinado, introduciendo el coágulo de fibrina en la caja y protegiéndola con la bandeja prensadora para asegurar su hidratación durante, como mínimo, cinco horas. Palabras Clave: Plasma Rico en Fibrina (PRF), Plasma Rico en Plaquetas (PRP), lesión de larga evolución periodontal, técnica L-PRP. 3 RESUMO Título: Aplicación da técnica PRF en las lesiones periodontais de longa evolución. Resumo: No presente traballo, proponse a utilización da técnica do Plasma Rico en Fibrina (PRF) como tratamento a lesiones periodontais de longa evolución. O PRF estimula os procesos de división, migración e diferenciación das células epiteliales, aumentando a sínteses celular de fibroblastos, células endoteliales, querationocitos, etc. Así mesmo, promove a xénese de capilares e interactúa con macrófagos, favorecendo a rexeneración e curación dos tecidos. Para realizar a técnica L-PRF, precisouse dunha centrifuga de parámetros regulables, co propósito de utilizar tamén a caixa Xpression, para crear membranas con un espesor determinado, introducindo o coágulo de fibrina na caixa e protexéndoa coa bandexa prensadora para asegurar a súa hidratación durante, como mínimo, cinco horas. Palabras Clave: Plasma Rico en Fibrina (PRF), Plasma Rico en Plaquetas (PRP), lesión de longa evolución periodontal, técnica L-PRP. 4 ABSTRACT Title: The application of the PRF technique in long-standing periodontal lesions. Abstract: In the present work, the use of the Fibrin-rich Plasma (PRF) technique is promoted as treatment to long-standing lesions. PRF stimulates the processes of division, migration and differentiation of epithelial cells, increasing cell synthesis of fibroblasts, endothelial cells, keratinocytes, etc. Moreover, it promotes capillary genesis and interacts with macrophages, favoring tissue regeneration and healing. To perform the L-PRF technique a centrifuge of adjustable parameters, was required, also for the purpose of using the Xpression box, to create membranes with a certain thickness, introducing the fibrin clot into the box and protecting it with the pressing tray to ensure its hydration for, at least, five hours. Key words: Fibrin Rich Plasma (PRF), Platelet rich plasma (PRP), Longstanding periodontal lesions, LPRP technique. 5 INDÍCE RESUMEN ............................................................................................................................... 2 RESUMO .................................................................................................................................. 3 ABSTRACT .............................................................................................................................. 4 1. AGRADECIMIENTOS ....................................................................................................... 6 2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 7 2.1 LAS LESIONES PERIODONTALES DE LARGA EVOLUCIÓN ................................................. 7 2.1.1. Características ...................................................................................................... 8 2.1.2. Clasificación .......................................................................................................... 9 2.1.3. Epidemiología ..................................................................................................... 10 2.2. LA REGENERACIÓN PERIODONTAL ............................................................................... 12 2.3 PLASMA RICO EN FIBRINA .............................................................................................. 13 2.4 ACCIONES FISIOLÓGICAS DEL PRF ............................................................................... 14 2.5 VENTAJAS DEL PRF ....................................................................................................... 15 2.6 DIFERENCIAS ENTRE PRF Y PRP .................................................................................. 16 2.7 MARCO LEGAL ............................................................................................................... 16 3. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 19 4. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 20 5. MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................................................. 22 6. DISCUSION ....................................................................................................................... 27 7. CONCLUSIÓN .................................................................................................................. 29 8. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 30 6 1. AGRADECIMIENTOS A mi Tutor, José María Suárez Quintanilla. A los Doctores Miguel Quevedo Bisonni y Valeria Sciaini Lewis, profesores. Tutor clínico de la USC, por su ayuda en la colaboración clínica de este trabajo. Me gustaría agradecer también a mi familia, a mis padres, a mis padrinos y sobre todo a mi hermano, por el constante apoyo tanto académico como emocional que me ayudaron a llegar a donde estoy ahora. También me gustaría mencionar a mis amigos, siempre leales, dispuestos a ayudarme y escucharme siempre que los he necesitado. Y una vez más, a mi tutor, por su atención y agilidad a la hora de guiarme y responder a todas mis dudas. ¡Muchas gracias a todos! 7 2. INTRODUCCIÓN 2.1 LAS LESIONES PERIODONTALES DE LARGA EVOLUCIÓN Primero habría que aclarar que es el periodonto, el periodonto (peri - alrededor, odontos - diente) comprende los siguientes tejidos la encía, el ligamento periodontal, el cemento radicular y el hueso alveolar. El hueso alveolar consta de dos componentes, el hueso alveolar propiamente dicho y la apófisis alveolar (proceso alveolar). El hueso alveolar propiamente dicho, también denominado “hueso alveolar fasciculado”, se continúa con la apófisis alveolar y forma la delgada placa ósea que reviste el alvéolo dental. La función principal del periodonto consiste en unir el diente al tejido óseo de los maxilares y en mantener la integridad en la superficie de la mucosa masticatoria de la cavidad bucal. El periodonto, también llamado “aparato de inserción” o “tejidos de sostén de los dientes”, constituye una unidad de desarrollo, biológica y funcional, que experimenta determinados cambios con la edad y que además está sometida a modificaciones morfológicas relacionadas con alteraciones funcionales y del medio ambiente bucal (1). Las lesiones periodontales de larga evolución presentan siempre una secuencia biológica común, que consisten en la progresiva reabsorción y pérdida de hueso alveolar, alrededor del diente afectado (2). . 8 2.1.1. Características Tienen mayor prevalencia en adultos, pero pueden aparecer en personas de cualquier grupo de edad, tanto en la primera como en la segunda dentición. Podemos hallar diversos signos y síntomas como: o Edema. o Eritema. o Eritema. o Aumento o recesión de la encía. o Placa o cálculo supra y subgingival. o Factores locales que aumentan el acumulo de placa sangrado o supuración al sondaje o espontánea. o Una mayor movilidad. o Apiñamiento o exfoliación dental. Estas diferentes circunstancias pueden llegar a afectar a un número variable de dientes en función de cada individuo, con tasas variables de progresión (3) (4) (5). Las características clínicas es una combinación de los siguientes signos la pérdida de nivel de inserción clínica, aumento de la profundidad de bolsa, infamación gingival y pérdida ósea radiográfica. Valorando dos de los parámetros más importantes, profundidad de sondaje y pérdida de inserción clínica, para clasificar la periodontitis crónica, se han tenido en cuenta un conjunto de factores determinantes: En el año 2000 se publican unos parámetros a partir de la clasificación del World Workshop de 1999, en el que otorga a la periodontitis crónica de leve a moderada (5) las siguientes características: Una pérdida de inserción que no supera un tercio de la longitud radicular. o Si el diente presentara lesión furcal, ésta no superaría la clase I. o La profundidad de sondaje determinada no debe ser mayor de 4 mm para afectaciones leves, ni mayor de 6 mm para clasificarlas como moderadas, es decir, las pérdidas de inserción no deben ser superiores a 4 mm. Y en cambio, en las periodontitis crónicas severas o avanzadas (6) podemos observar: o Una pérdida de inserción por encima de los 5 milímetros y superior a un tercio de la longitud radicular. o La existencia de afectaciones furcales de grado II y/o III. o Profundidades de sondaje superiores a 6 milímetros. 9 2.1.2. Clasificación La clasificación de la periodontitis crónica e establece en función de los siguientes criterios: 1. Extensión: o Localizada: La que se presenta en menos de un 30%. o Generalizada: La que muestra en más de un 30% de localizaciones afectadas. 2. Severidad: o Leve: Cuando la pérdida de inserción es de 1 a 2 milímetros. o Moderada: Cuando la pérdida de inserción es de 3 a 4 mm. o Severa o avanzada: Cuando la pérdida de inserción es superior a 5 mm 16 2.6 DIFERENCIAS ENTRE PRF Y PRP En la actualidad existe una confusión con los términos reflejados en las diferentes clasificaciones. Una de las más claras es la que realizó Dohan Ehrenfest en 2009 (31) (19), el cual dividió los derivados de las plaquetas en cuatro grupos dependiendo de su contenido en plaquetas y leucocitos, fibrina rica en plaquetas pura y fibrina rica en plaquetas y leucocitos. El P-PRP (plasma rico en plaquetas pura y L-PRF Fibrina rica en plaquetas y leucocitos). Son biomateriales de fibrina sólidos, sin y con leucocitos. El LPRF natural y el P-PRF artificial, pero en ambas técnicas la activación posterior de las plaquetas se produce sin la adición de sustancias activadoras, creando una matriz fuerte y estructurada de fibrina (20) (32). La diferencia fundamental que existe entre estos dos procedimientos clínicos es que el PRF presenta una mayor cantidad de plaquetas, leucocitos y factores de crecimiento. Estos, se corresponden con PDGF, VEGF Y TGF que van a ser liberados. 2.7 MARCO LEGAL El marco legal de las actuaciones estéticas de los odontólogos está determinado por la Ley 10/86 y la normativa que desarrolla, que es la que otorga las atribuciones y establece que están capacitados para realizar el conjunto de actividades de prevención, diagnóstico y tratamiento relativas a las anomalías y enfermedades de los dientes, la boca, los maxilares y sus tejidos anejos. Concretamente, el Art. 1.2 de la Ley 10/1986, de 17 de marzo, sobre odontólogos y otros profesionales relacionados con la salud dental, señala: “…Los Odontólogos tienen capacidad profesional para realizar el conjunto de actividades de prevención, diagnóstico y de tratamiento relativas a las anomalías y enfermedades de los dientes, de la boca, de los maxilares y de los tejidos anejos…”. Según la Orden 2136/2008 del 3 de julio, que es la que establece los límites del ejercicio de la profesión, en el módulo en el que se habla de las competencias de patología y terapéutica odontológica se dice: realizar procedimientos estéticos convencionales desde una perspectiva multidisciplinar en el área peribucal. Es en base a esta afirmación por la cual podemos decir que un odontólogo puede actuar en el tercio inferior facial. El Consejo General de Colegios Odontólogos y Estomatólogos de España aprobó en su Asamblea General del 19 de diciembre de 2013 una Declaración que recogía los siguientes criterios: 17 • La infiltración de microfillers tiene carácter de tratamiento con finalidad estética, y, en su caso, de aliviar el trasfondo psicológico que pudiera acarrearle al paciente la anomalía, deficiencia o insatisfacción estética. • Los labios y las mejillas son parte anatómica de la boca, de la que constituyen respectivamente sus paredes anteriores y laterales, según el parecer del Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos, parece indiscutible que la infiltración en los labios y las mejillas de cualquier medicamento o producto sanitario autorizado legalmente por las autoridades sanitarias es atribución y competencia de los odontólogos, sin perjuicio de que también puedan ser realizados por médicos en unidades de Medicina Cosmética. Así, el Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España declaró que la infiltración de los labios y mejillas con ácido hialurónico o cualquier otro microfiller o medicamento, debidamente aprobado por la autoridad sanitaria en materia de productos sanitarios, debe ser considerada como atribución y competencia de los Licenciados en Odontología y de los Médicos Especialistas en Estomatología en los centros sanitarios y en los servicios sanitarios o unidades asistenciales dedicadas al desempeño de tales servicios, sin perjuicio de la posibilidad de que sea realizada por médicos en diferentes Centros Sanitarios y en Unidades de Medicina Cosmética. Sin embargo, en el caso de la administración de la toxina botulínica, hay que destacar que la Circular de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS), tomando como base las recomendaciones del PhVWP, de forma coordinada con otras Agencias Reguladoras Europeas, desea recomendar a los profesionales sanitarios los siguientes aspectos: • Los medicamentos a base de toxina botulínica tipo A con indicación estética, sólo deben ser administrados por médicos con la cualificación adecuada, con experiencia en el tratamiento y con el equipamiento o instrumentación adecuados. En consecuencia, y para garantizar la adecuada administración de estos tratamientos, solo se podrán realizar en establecimientos o centros sanitarios que estén debidamente autorizados de acuerdo con la normativa vigente en las respectivas Comunidades Autónomas. • Para cada paciente al que se suministre un medicamento autorizado cuyo principio activo sea Toxina botulínica tipo A con indicación estética, el facultativo que prescriba y administre el tratamiento deberá cumplimentar y conservar una ficha de seguimiento según el modelo del Anexo I de la Circular 2/2010 de la AEMPS en la que se indiquen la fecha de administración y la dosis suministrada. La AEMPS establece expresamente que debe ser suministrada por médicos con la cualificación y experiencia en este tratamiento, con un equipo adecuado y en establecimientos que estén debidamente autorizados de acuerdo con la normativa vigente en las respectivas comunidades autónomas 18 y, además, hay que rellenar una ficha para cada paciente cuyo modelo se incluye en la nota de la Agencia. En definitiva, un odontólogo que no es médico no puede utilizar la toxina botulínica con fines estéticos. A día de hoy, no existe un pronunciamiento similar de la AEMPS sobre el empleo del ácido hialurónico o cualquier otro microfiller, pero, en nuestra opinión, no parece descabellado pensar que, de pronunciarse la AEMPS, lo haga en términos muy similares a la toxina botulínica clase A con fines estéticos siempre que la Ficha Técnica de los medicamentos autorizados de esta índole, indiquen que la administración de los mismos únicamente podrán realizarla médicos con la cualificación adecuada, con experiencia en el tratamiento y con el equipamiento o instrumentación adecuados 19 3. OBJETIVOS o Establecer las principales indicaciones del PRF en Odontología y singularmente en cirugía bucal o Determinar su mecanismo de obtención clínica y acción tisular. Teniendo en cuenta la manera fisiológica en la que actúa y estableciendo sus diferencias y optimización clínica frente al PRF o Definir su utilidad e indicación en el tratamiento las lesiones periodontales de larga evolución, al tratarse de un procedimiento clínico novedoso, biocompatible, de bajo coste y con limitadas contraindicaciones al utilizar elementos autólogos y biológicos del propio paciente. 20 4. JUSTIFICACIÓN El avance tecnológico y comercial ha dado lugar a nuevas formas de entender y mejorar muchas técnicas y procesos que se usan a la hora del tratamiento a pacientes. De esta manera, entre las recientes innovaciones encontramos la preparación y uso de concentrados plaquetarios para estimular la regeneración y cicatrización tisular tanto de tejidos duros como blandos, en este caso específicamente nos centraremos en la lesión periodontal de larga evolución. Entre los concentrados analizados encontramos el plasma rico en plaquetas (PRP), primera generación de estos preparados, y la fibrina rica en plaquetas (PRF), segunda generación desarrollada para mejorar las propiedades del PRP. El PRP y PRF funcionan debido mayoritariamente a los factores de crecimiento que encontramos en las plaquetas y que estimulan procesos de reparación a nivel celular en el lugar operado. La utilización de esta tecnología plantea una mejoría importante del postoperatorio de nuestros pacientes. Por lo que el aprendizaje de su técnica supone una inteligente inversión. Hoy en día, el PRF es usado ampliamente en dermatología, traumatología, cirugía plástica y odontología. Dentro de las ventajas de esta técnica podemos destacar: 1. Técnica simple que reduce probabilidad de error y facilita su aprendizaje. 2. No se usan sustancias heterólogas, es 100% autóloga lo que disminuye considerablemente la posibilidad de rechazo y conflictos éticos posibles. 3. Una buena gelificación, que supone una mejora de las propiedades mecánicas y biológicas de la malla de fibrina, otorgándole mayor resistencia y flexibilidad. 4. Se necesita en relación un volumen menor se sangre. 5. Destacan su rapidez y bajo coste. Técnica ya adoptados por muchos sectores médicos como la Traumatología, la Odontología, la Medicina Estética y reparadora, la Cirugía Maxilofacial, y o la Dermatología por sus múltiples aplicaciones como son: cirugías resectivas tumorales del área Maxilofacial y traumatológica la conformación de injertos, el tratamiento de defectos óseos o cutáneos, la preservación alveolar, la solución de defectos alveolares o periimplantarios, relleno de senos maxilares con el objetivo de conseguir mayor nivel óseo, inserción de implantes, etc. Pero la auténtica justificación e interés de esta técnica es su capacidad de inducir una cicatrización y regeneración de los tejidos más rápida, estable y duradera. Por otra parte, no podemos olvidar que en estos últimos años se ha producido un envejecimiento exponencial de la población, lo que ha 21 determinado un incremento en el número de fracasos en la técnica de implantes osteointegrados. Estos pacientes se encuentran polimedicados y poseen unas condiciones biológicas muy defectuosas con una escasa capacidad de regeneración espontánea tras la realización de un procedimiento quirúrgico, por lo cual ante un eventual fracaso de los implantes se vería abocado a no poder utilizar su prótesis habitual y por tanto no poder realizar las funciones habituales de masticación y deglución. Es por ello que esta técnica supone una clara indicación para estos pacientes, es una técnica poco costosa no incrementando el precio total de la rehabilitación y por supuesto en este grupo de pacientes presenta un menor número de complicaciones sistémicas. 22 5. MATERIAL Y MÉTODOS La paciente que presentamos como caso clínico es CSM, mujer de 54 años, que acude a la Unidad Docente de Cirugía Oral de la Facultad de Odontología y Medicina de la Universidad de Santiago de Compostela, con una lesión endoperiodontal de larga evolución, con pérdida completa de la cortical vestibular, reabsorción de la encía insertada, exposición de gran parte de la raíz y movilidad dentaria de grado II (Figura 1, 2, 3). Se planifica una primera intervención que consistió en realizar la exodoncia del diente 22, legrar todo el tejido de granulación remanente, colocar en el alveolo hueso particulado y una membrana reabsorbible de colágeno. Después antes de reponer el colgajo mucoperióstico, realizamos una plastia de Rehrmann (20), mediante el diseño de una incisión en el periostio de la base del colgajo, para ampliar su superficie, hasta conseguir el cierre hermético de la cavidad residual. Tras seis meses de espera, en los que la paciente fue portadora de una prótesis fija provisional, decidimos utilizar la técnica quirúrgica convencional con fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF) para inducir la regeneración y d a la paciente de un adecuado perfil de emergencia. Para realizar la técnica L-PRF necesitamos de una centrífuga que tenga entre otros parámetros regulables, el tiempo y las revoluciones (Figura 4). Para realizar la venopunción, contamos en nuestra unidad con una graduada en enfermería que utilizando un kit convencional de extracción, realiza la punción al paciente. Precisamos también de material de regeneración tisular y material convencional de Cirugía bucal. Se realiza la extracción de sangre de la vena antecubital del paciente en tubos de 9 ml y se procede a su inmediata centrifugación, en este caso en la centrifuga IntraSpin, a 2.700 rpm durante 12 minutos (18 min en caso de pacientes anticoagulados). Cada tubo rojo es para un tapón o membrana de fibrina y necesitamos como mínimo 1 tubo blanco para el fibrinógeno, a utilizar en la preparación del L-PRF block. La disposición de los tubos en el tambor de la centrifuga tiene que ser en número par para que esté equilibrado y permita el correcto proceso de centrifugación. 23 Los tubos que utilizamos en la extracción sanguínea tienen que estar aprobados para su uso clínico según la norma ISO 10993, ya que los tubos que utilizamos habitualmente para otros fines pueden inducir citotoxicidad, mutagenicidad, irritación intradérmica y hemólisis entre otros muchos efectos indeseables (Figuras 5,6,7). De manera inmediata tras su extracción, la sangre comienza a coagularse al entrar en contacto con las paredes del tubo, de manera que el fibrinógeno se concentra inicialmente en la parte media–alta del tubo y después la trombina circulante la transformará en fibrina, creando un coágulo que se localiza en la parte medial del tubo tras la centrifugación (Figura 8) (34). Los eritrocitos se sitúan en la parte baja, mientras que el plasma acelular lo hace en la parte superior (Figuras 9,10). La porción de la muestra que recogemos es el coágulo de fibrina y plaquetas, una vez que se ha separado la capa rica en eritrocitos (Figuras 11, 12). 24 A continuación, con la caja Xpression vamos a crear membranas de espesor constante, para lo cual depositamos el coágulo de fibrina en la caja, lo cubrimos con la bandeja prensadora y a su vez lo cubrimos con la tapa, acción con la que garantizamos su hidratación por un espacio de al menos cinco horas (Figura 13). Simultáneamente cortamos con un bisturí e hidratamos con suero fisiológico la membrana de colágeno, que posteriormente colocaremos en el defecto óseo (Figuras 14, 15). 25 Diseñamos y levantamos un colgajo de espesor total por vestibular y palatino en el área del diente 22, y probamos la adaptación espacial de la membrana, la cual fijamos mediante un tornillo de fijación a la cortical vestibular (Figuras 16, 17, 18). Seguidamente preparamos el L-PRF Block: se cortan dos membranas en partes muy pequeñas y se mezclan con hueso particulado en un contenedor en proporción de 2 membranas de L-PRF cada 0.5 gr de hueso particulado, hidratando la mezcla con exudado L-PRF del Kit Xpression. Esta mezcla se incorpora sobre una base de fibrinógeno y luego se agrega más fibrinógeno por encima de la mezcla y se da tiempo para que vaya aglutinando, buscando darle la forma aproximada del defecto que deseamos regenerar (Figura 19). Pasados unos minutos, el L-PRF block tendrá elasticidad y consistencia suficiente para ser trasladado y adaptado a la zona quirúrgica. Con ayuda de un condensador de biomateriales, adaptamos el L-PRF block al defecto óseo, de manera que el gap de la cavidad residual sea el menor posible (Figuras 20, 21, 22). Fijamos por palatino la membrana de colágeno mediante un tornillo de fijación y la adaptamos definitivamente a toda la superficie del defecto (Figuras 23, 24). Posteriormente colocamos encima dos membranas de L-PRF que habíamos preservado en el Kit Xpression, de tal forma que, al superponerlas y adaptarlas, quede totalmente cubierta la membrana de colágeno. La parte más cercana a la capa de eritrocitos se orienta hacia el área a regenerar, ya que es la que contiene más factores de crecimiento, pues las plaquetas no se distribuyen de igual modo dentro y en la superficie del coágulo de L - PRF (Figuras 25, 26, 27). Por último, reponemos el colgajo mucoperióstico y suturamos con Supramid 4/0, colocando puntos sueltos, con la menor tensión posible y se 32 DOI: 10.1111/ cid.12528, 2017. 23. F. Xuan, C. Lee, J. Son, S. Jeong y C. BH., «A comparative study of the regenerative effect of sinus bone grafting with platelet-rich fibrin-mixed Bio-Oss® and commercial fibrin-mixed Bio-Oss®: an experimental study.,» J Craniomaxilofac Surg., pp. 42(4):e47-50, 2014. 24. L. R, «Potential of platelet rich fibrin in regenerative periodontal therapy: literature review,» Can J Dent Hyg., pp. 41(1):33-7, 2013. 25. E. Anitua, B. Pelacho, R. Prado, J. Aguirre, M. Sánchez, S. Padilla y e. al., «Infiltration of plasma rich in growth factor enhances in vivo angiogenesis and improves reperfusion and tissue remodeling after severe hind limb ischemia,» Control Release, pp. 202:31-9, 2015. 26. J. McLellan y S. Pelvin, «Temporal release of growth factors platelet-rich fibrin (PRF) and platelet-rich plasma (PRP) in the horse: A comparative in vitro analysis.,» Int J Appl Res Vet Med., pp. 12:44-53, 2014. 27. M. Arce, A. Díaz, M. Díaz y V. Hernández, «Fibrina rica en plaquetas y leucocitos: Biomateriales autólogo excelente para la regeneración tisular.,» Medicentro eletrónica ISSN, pp. 12:44-53, 2014. 28. R. Moreno Díez, M. Gaspar Carreño, J. Jiménez Torres, J. Alonso Herreros, M. Vilimar y A. López Sánchez, «Técnicas de obtención del plasma rico en plaquetas y su empleo en la terapéutic osteoinductores.,» Farm Hosp, pp. 39(3):130-6, 2015. 29. A. M Cortese, G. Pantaleo, A. Borri, M. Caggiano y M. Amato, «Platelet-rich fibrin (PRF) in implant dentistry in combination with new bone regenerative technique in elderly patients.,» Int J Surg Case Reports, pp. 28: 52-56, 2016. 30. I. C. Araya , C. M. Olivares, F. J. P. Henríquez y J. A. J. Lillo, «Tratamiento de heridas complejas mediante fibrina rica en plaquetas y leucocitos (L-PRF), experiencia inicial de un centro,» Revista de Cirugía, pp. 657-662, 2021. 31. D. Dohan Ehrenfest, R. L y A. T., «Classification of platelet concentrates: from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte-and platelet-rich fibrin (L-PRF),» Trends Biotechnol, pp. 27:158-67, 2009. 32. C. Preeja y A. S., «Platelet rich-fibrin: It's role in periodontal regeneration.,» Saud J Dent Res, pp. 5: 117-122, 2014. 33 33. L. Mateos, P. Lazaro, P. Herrero y M. Herrero , « Técnicas quirúrgicas periodontales aplicadas a la implantología,» Avances en periodoncia, vol. 2, pp. 57 - 68 , 2003. 34. A. Salgado , A. Salgado y L. Arriba, «Nuevas tendencias en regeneracion tisular: fibrina rica en plaquetas y leucocitos,» Rev Esp Cir Oral Maxilofac, nº 39, p. 91–98, 2017. 35. J. Choukron, F. Adda , C. Schoeffler y A. Vervelle, «Une opportunité en paroimplantologie: le PRF,» Implantodontie, vol. 42, pp. 55-62, 2001. 36. J. McLellan y S. Plevin, « Temporal release of growth factors from platelet-rich fibrin (PRF) and platelet-rich plasma (PRP) in the horse: A comparative in vitro analysis.,» Int J Appl Res Vet Med, vol. 12, pp. 44-53, 2014. 37. A. Giannini , A. Cielo, L. Bonanome, C. Rastelli, C. Derla, F. Corpaci y e. al, «Comparison between PRP, PRGF and PRF: Lights and shadows in three similar but different protocols,» Eur Rev Med Pharma col Sci, vol. 19, p. 92730, 2015. 38. H. Khorshidi, S. Raoofi, R. Bagheri y H. Banihashemi, «Comparison of the mechanical properties of early leukocyte and platelet-rich fibrin versus PRGF/endoret membranes.,» IntJDent , vol. 2016:184920, 2016. 39. M. Del Corso, A. Vervelle, A. Simonpieri, R. Jimbo , F. Inchingolo, G. Sammartino y et al, «Current knowledge and perspectives for the use of platelet-rich plasma (PRP) and platelet-rich fibrin (PRF) in oral and maxilofacial surgery. PartI: Periodontal and dentoalveolar surgery,» Curr Pharm Biotechnol, vol. 13, nº 1207, p. 30, 2012. 40. K. Solomiya , S. Blatt, D. Thiem , B. Al-Nawas y P. Kämmerer, «Combination of an allogenic and a xenogenic bone substitue material with injectable platelet-rich fibrinA comparative in vitro study.,» J Biomaterial Appl, nº doi 088532822091440. 10. 1177/0885328220914407. , 2020. 41. C. de Almeida Barros Mourão, R. de Mello-Machado y K. Javid, «he use of leukocyteand platelet-richfibrin in the management of soft tissue healing and pain in postextraction sockets: A randomized clinical trial.,» J Craniomaxillofac Surg, nº pii: S10105182(20)30058-5. doi: 10.1016/j. jcms.2020.02.020. , 2020. 42. B. Law , S. Mohd Yunus y R. Ramli, «Autogenous free fat graft combined with plateletrich fibrin heals a refractory mandibular osteoradionecrosis,» Clin Ter, nº 171(2):e110e113. doi: 10.7417/CT.2020.2199., 2020. 43. Y. Fan , K. Perez y H. Dym, «Clinical Uses of Platelet-Rich Fibrin in Oral and Maxillofacial Surgery,» Dent Clin North Am, nº Apr;64(2):291-303. doi: 34 10.1016/j.cden.2019.12.012., 2020. 44. J. Bi, Y. Liu, X. Liu, S. Lei y Chen X, «Platelet-rich Fibrin Improves the Osteo- /Odontogenic Differentiation of Stem Cells from Apical Papilla via the Extracellular Signalregulated Protein Kinase Signaling Pathway,» J Endod, nº pii: S00992399(20)30085-6. doi: 10.1016/j. joen.2020.02.004. , 2020. 45. P. Dragonas, Katsaros, Avila Ortiz, Cambrone, J. Schiavo y Palaialogou, «Effects of leukocyte–platelet-rich fibrin (L-PRF) in different intraoral bone grafting procedures: a systematic review.,» International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 48, nº 2, pp. 250-262, Feb 2019. 46. T. Bielecki, D. Dohan, P. Everts y A. Wiczkowski, «The Role of Leukocytes from LPRP/L-PRF in Wound Healing and Immune Defense: New Perspectives,» Current Pharmaceutical Biotechnology, nº 13: 1153. https:// doi.org/10.2174/138920112800624373, 2012. 47. J. Pan, Q. Xu, J. Hou, Y. Wun , Y. Liu, R. Li, Y. Pan y D. Zhang, «Effect of platelet-rich fibrin on alveolar ridge preservation.,» J Am Dent Assoc, nº 150(9), pp. 766-778, 2019.