Actualización no diagnóstico e tratamento das complicacións da sinusitis

Traballo de fin de grao Actualización no diagnóstico e tratamento das complicacións da sinusitis Actualización en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la sinusitis Update on the diagnosis and treatment of sinusitis complications Autor/a/es/as: Javier Fernández García Titor/a: Estrella Pallas Pallas Departamento: Cirugía y especialidades medicoquirúrgicas. Área de otorrinolaringología. Junio de 2023 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina 2 3 Índice 1. Índice de abreviaturas 2. Resumen 3. Introducción y objetivos 3.1 Introducción 3.2 Material y métodos 4. Material y métodos 5. Resultados 5.1 Complicaciones locales 5.1.1 Lesiones quísticas: mucocele y piocele 5.1.1.1 Definición, fisiopatología y epidemiología 5.1.1.2 Clínica, diagnóstico y tratamiento 5.1.2 Osteomielitis 5.1.2.1 Definición, fisiopatología y epidemiología 5.1.2.2 Clínica, fisiopatología y tratamiento 5.2 Complicaciones orbitarias 5.2.1 Definición, fisiopatología y epidemiología 5.2.1.1 Clasificación de Chandler 5.2.2 Clínica, diagnóstico y tratamiento 5.3 Complicaciones endocraneales 5.3.1 Meningitis 5.3.2 Absceso extradural 5.3.3 Absceso subdural 5.3.4 Absceso cerebral 5.3.5 Trombosis del sistema venoso profundo 6. Discusión 7. Conclusión 8. Bibliografía 4 1. Índice de abreviaturas -TC: Tomografía Computarizada -TIP: Tumor Inflamatorio de Pott -RM: Resonancia Magnética -CEFS: Cirugía endoscópica funcional de senos paranasales -LCR: Líquido cefalorraquídeo -SNC: Sistema Nervioso Central -SFI: Sinusitis Fúngica Invasiva -MRC: Mucormicosis Rinocerebral -CEN: Cirugía Endoscópica Nasosinusal 5 2. Resumen/Resumo/Abstract 2.1 Resumen La sinusitis es una inflamación del tejido mucoso que recubre los senos paranasales, estructuras neumáticas situadas alrededor de la cavidad nasal. Sus complicaciones son graves debido a la importancia de las estructuras anatómicas que rodean dichos senos. Antes de la era preantibiótica no era infrecuente que apareciese alguna complicación grave ocasionando una alta morbimortalidad. Aunque afortunadamente en la actualidad estas complicaciones son menos frecuentes, el hallazgo de nuevas cepas de patógenos cada vez más agresivos, unido al aumento de las resistencias de los distintos antibióticos, la inmunosupresión y el mayor número infecciones de la vía aérea superior en la población pediátrica, son factores predisponentes importantes para la aparición de dichas complicaciones. Estas pueden afectar al propio seno (complicaciones locales), al hueso y tejidos blandos (osteomielitis), a las estructuras orbitarias (complicaciones orbitarias), o a las estructuras de la cavidad craneal (complicaciones intracraneales). Los avances recientes, tanto en el estudio de la microbiota sinusal para conocer mejor la patogénesis de la rinosinusitis crónica, como las nuevas terapias biológicas mediante anticuerpos monoclonales que se están estudiando actualmente para los pacientes de difícil control con las terapias convencionales, nos permitirán mejorar las complicaciones y por tanto la calidad de vida de estos pacientes. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática de la literatura científica sobre las complicaciones de las sinusitis, tratando de reunir información actualizada y profundizar en la etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las mismas. Palabras clave: sinusitis, complicaciones, clínica, diagnóstico, tratamiento 2.2 Resumo A sinusitis é una inflamación do tecido mucoso que recobre os senos paranasais, estruturas neumáticas situadas ao redor da cavidade nasal. As súas complicacións son graves debido á importancia das estruturas anatómicas que rodean ditos senos. Antes da era preantibiótica non era infrecuente que aparecese algunha complicación grave ocasionando unha alta morbimortalidade. Aínda que afortunadamente na actualidade estas complicacións son menos frecuentes, o descubrimento de novas cepas de patóxenos cada vez máis agresivos, xunto o aumento das resistencias dos distintos antibióticos, a inmunosupresión e o maior número de infeccións da vía aérea superior na poboación pediátrica, son factores predisponentes importantes para a aparición de ditas complicacións. Estas poden afectar ao propio seno (complicacións locais), ao óso e tecidos blandos (osteomielite), ás estruturas orbitarias (complicacións orbitarias), o ás estruturas da cavidade craneal (complicacións intracraniais). Os avances recientes, tanto no estudo da microbiota sinusal para coñecer mellor a patoxénese da rinosinusitis crónica, como as novas terapias biolóxicas mediante anticorpos monoclonais que se están estudando 6 actualmente para os pacentes de difícil control con as terapias convencionais, permitiránnos mellorar as complicacións e polo tanto a calidade de vida de estos pacientes. O obxectivo de este traballo é realizar unha revisión sistemática da literatura científica sobre as complicacións das sinusitis, tratanto de reunir información actualizada e profundizar na etiopatoxenia, diagnóstico, tratamento e pronóstico das mesmas. Palabras chave: sinusitis, complicacións, clínica, diagnóstico, tratamento 2.3 Abstract Sinusitis is defined as an inflammation of the mucous tissue that covers the paranasal sinuses, pneumatic structures located around the nasal cavity. Its complications are serious due to the importance of the anatomical structures surrounding these sinuses. Before the pre-antibiotic era, it was not uncommon for serious complications to occur, causing high morbidity and mortality. Although fortunately, these complications are less frequent nowadays, the discovery of new strains of increasingly aggressive pathogens, combined with the increasing resistance of different antibiotics, immunosuppression, and the higher number of upper airway infections in the pediatric population, are important predisposing factors for the occurrence of these complications. These can affect the sinus itself (local complications), bone and soft tissues (osteomyelitis), orbital structures (orbital complications), or structures of the cranial cavity (intracranial complications). Recent advances, both in the study of sinus microbiota to better understand the pathogenesis of chronic rhinosinusitis, and new biological therapies using monoclonal antibodies that are currently being studied for patients with no response to conventional therapies, will allow us to improve complications and therefore the quality of life of these patients. The aim of this work is to conduct a systematic review of the scientific literature on the complications of sinusitis, trying to gather updated information and delve into etiopathogenesis, diagnosis, treatment, and prognosis of these complications. Key words: sinusitis, complications, clinical presentation, diagnosis, treatment 7 3. Introducción y objetivos 3.1 Introducción La sinusitis es una inflamación del tejido mucoso que recubre los senos paranasales, estructuras neumáticas situadas alrededor de la cavidad nasal. Reciben el nombre del hueso que los rodea, encontrándose el seno frontal, maxilar, etmoidal y esfenoidal. Respecto a la embriología, se originan del ectodermo de la placoda nasal u olfatoria y del neuroectodermo de la cresta neural. Cada seno completa su desarrollo en diferentes momentos entre la infancia y adolescencia, y en algunos casos no finaliza la neumatización completa hasta la edad adulta. Los primeros en hacerlo son las celdas etmoidales, ya presentes en el neonato, y en menor medida el seno maxilar; a partir de los dos años comienza a desarrollarse el seno esfenoidal y, por último, el frontal alrededor de los cuatro años. La sinusitis es una enfermedad muy frecuente, ya que en la mayoría de las ocasiones ocurre de manera simultánea o estrechamente relacionada con procesos inflamatorios primarios de la mucosa nasal, como los causados por el resfriado común. Esta constatación ha derivado en una mayor aceptación del término rinosinusitis, siendo este el más empleado en la bibliografía médica (1). Según el tiempo de evolución de la sinusitis (2,3,4), podemos distinguir la aguda (si dura menos de 4 semanas), subaguda (entre 4 y 12 semanas), crónica (si sobrepasan este período de tiempo) y aguda recurrente (3 episodios de sinusitis aguda en 6 meses, o 4 en 12 meses). A nivel epidemiológico, la sinusitis generalmente se produce como complicación de una infección de vías respiratorias altas. Se estima que aparece como complicación de cuadros víricos en niños entre el 5-10% de los casos, y en el 1-2% de los que afectan a adultos (5). Además, el 1% de las anteriores se complicarán con una infección bacteriana (1). En España, teniendo en cuenta que los niños sufren de 3-8 infecciones respiratorias virales al año y los adultos 2-3, se puede intuir que la incidencia y el coste sanitario derivado de esta enfermedad es muy elevado, llegando a constituir la tercera causa de prescripción antibiótica en atención primaria (1). En lo que respecta a las complicaciones de las rinosinusitis bacterianas, su número ha disminuido notablemente con la utilización de antibióticos de manera extendida. Las orbitarias son las más comunes (60-80%), seguidas de las intracraneales (15-20%), mientras que la osteomielitis y los abscesos subperiósticos representan el 5% de las complicaciones (6). En cuanto a la fisiopatología, el mecanismo básico de infección bacteriana de un seno paranasal consiste casi siempre en una alteración del transporte mucociliar y una disminución de la ventilación, que a su vez suelen estar provocadas por una infección viral de la mucosa rinosinusal. El proceso inflamatorio derivado de la invasión de diversos virus respiratorios ocasiona congestión del complejo osteomeatal y obstrucción de los ostium de drenaje, que dificulta el vaciado sinusal y condiciona la aparición de una presión negativa y disminución de la presión parcial de oxígeno, que a su vez producen vasodilatación 8 secundaria y trasudación de fluido desde el espacio vascular. Todo lo anterior favorece la colonización bacteriana por los gérmenes encontrados en la mucosa nasal (1). Respecto al diagnóstico, este se realiza basándose en la clínica, apoyado en la exploración física. A menudo los síntomas resultan indistinguibles de los asociados con las rinitis alérgicas o inespecíficas, situación esperable teniendo en cuenta que la afectación sinusal es casi constante en el curso del resfriado común (1). Algunos de los síntomas típicos son la rinorrea purulenta, la tos persistente, cefalea o dolor facial. La diferenciación mediante criterios clínicos de una rinosinusitis vírica de una bacteriana no se puede realizar con seguridad, por lo que dificulta la selección de pacientes candidatos a tratamiento antibiótico (4). No obstante, los síntomas de la sinusitis de origen bacteriano suelen manifestarse a partir del quinto día, persisten al menos diez días y son más intensos que los de etiología viral (1). El edema periorbital, alteraciones en la motilidad ocular, la cefalea importante o la reaparición de fiebre nos harían pensar en el desarrollo de complicaciones (1,4). Las pruebas complementarias como la radiografía o la punción del seno no deben realizarse de rutina y deben reservarse ante la sospecha de complicaciones, mala respuesta al tratamiento y pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades graves de base. Sin embargo, la endoscopia nasal puede ser de gran utilidad por ser una prueba sencilla y rápida que se realiza en la propia consulta. En resumen, y según las últimas guías (4), la persistencia, la gravedad y el empeoramiento de un cuadro catarral son los pilares fundamentales del diagnóstico (4). Por último, relativo al tratamiento, cabe señalar primeramente que el 60-80% de los casos se resuelven espontáneamente (4). No obstante, el tratamiento médico está indicado para aliviar los síntomas, acelerar la resolución del cuadro y prevenir complicaciones. Para ello los corticoides intranasales parecen ser útiles en asociación con antibióticos, según estudios realizados sobre todo en adultos (1,4). Además, los lavados nasales con soluciones salinas producen una mejoría subjetiva de los síntomas y del aclaramiento mucociliar (1). En cuanto al tratamiento de las complicaciones, el drenaje quirúrgico es una técnica muy recurrida con buenos resultados. Respecto al tratamiento antimicrobiano, se recomienda realizar de forma empírica siempre que se sospeche origen bacteriano. El fármaco de elección es la amoxicilina (4), que presenta buena actividad frente a neumococo, la bacteria más frecuentemente implicada. 9 3.2 Objetivos El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática de la literatura científica disponible sobre las complicaciones de las sinusitis, tratando de reunir información actualizada y profundizar en la etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las misma. Para ello se determinan los siguientes objetivos específicos: - Conocer las estimaciones epidemiológicas respecto a cada una de las diferentes complicaciones derivadas de la sinusitis y analizar su evolución a lo largo del tiempo. - Identificar factores predisponentes al desarrollo de las mismas. - Describir los métodos diagnósticos utilizados. - Revisar las formas de tratamiento disponibles para cada una de ellas, investigar acerca de futuras vías y profundizar en los métodos de prevención. 16 En el caso que se progrese a un absceso orbitario (Chandler IV), los síntomas anteriormente descritos se presentarán con mayor intensidad, habrá oftalmoplejía total y existirá riesgo de ceguera irreversible en caso de que no se trate adecuadamente. Por último, en el Chandler V, encontramos toda la sintomatología anterior acompañada de afectación de los pares craneales oculomotores, fiebre, síntomas meníngeos y afectación del sistema nervioso central con convulsiones o deterioro del nivel de conciencia si no se interviene precozmente, pudiendo llegar a producir coma o la muerte (7, 15). El par craneal más frecuentemente afectado es el VI por su localización en el seno, seguido del III, IV, V1 y V2. En lo que respecta al diagnóstico, como resulta evidente, una adecuada anamnesis acompañada de su exploración física que revele los síntomas y signos previamente descritos es imprescindible. Como técnica de imagen complementaria, y en este caso necesaria, la literatura coincide en que la TC es la más adecuada (13, 14). No obstante, Imagen de TC de senos de un niño de 13 años con absceso subperióstico (flecha) creciendo sobre la lámina papirácea. (17) Imagen de TC mostrando un absceso orbitario derecho (7) 17 conviene realizar RM si la TC es normal y persiste la sospecha de afectación orbitaria o siempre que se sospeche afectación cerebral o trombosis del seno cavernoso. Además, la RM también es la técnica de elección para el estudio del seno cavernoso en el Chandler V (13). En el caso de la celulitis preseptal (Chandler I), una adecuada exploración física que demuestre la ausencia de síntomas de invasión orbitaria puede ser suficiente, aunque si existen dudas siempre habrá que realizar la prueba de imagen. Por último, el tratamiento de estas complicaciones puede abordarse de manera conservadora o quirúrgica. Existe debate en la literatura acerca de en qué estadio comenzar la indicación de drenaje quirúrgico. Parece claro que los grados IV y V de Chandler siempre precisarán de este abordaje (13,16). Respecto al grado I, la antibioterapia oral empírica y ambulatoria suele ser más que suficiente. Una revisión retrospectiva de las complicaciones orbitarias en la población pediátrica (13) demostró que solamente entre un 0 y un 11% de los casos, requirieron posteriormente cirugía. En la celulitis orbitaria también parece suficiente el tratamiento antibiótico, aunque en este caso se recomienda ingreso hospitalario y administración intravenosa del mismo (16) ante la posibilidad de ausencia de respuesta, ya que en ocasiones ya existe un absceso subperióstico oculto. No obstante, desde un 77% hasta un 100% de los casos según algún estudio (13), responde a la forma conservadora, sin grandes diferencias entre adultos y niños. A partir del Chandler III, el tratamiento comienza a decantarse por las técnicas invasivas. Los estudios consultados (13, 16) coinciden en una primera aproximación con antibioterapia intravenosa durante 48 horas. La ausencia de respuesta constituiría indicación de drenaje quirúrgico. Además, la presencia de proptosis grave, disminución de la agudeza visual, empeoramiento de la oftalmoplejía, presión intraocular elevada o signos de afectación sistémica o intracraneal, son también indicaciones quirúrgicas directas. El tamaño del absceso también puede ser un buen predictor de la necesidad de drenaje (13), operándose el 12% de los menores a un volumen de 3,8 ml y un 71% de los mayores a esta cantidad. La técnica preferida es la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales (CEFS), que se ha convertido en la técnica de elección por su versatilidad e indiscutibles ventajas sobre la cirugía abierta (16). Permite el drenaje de abscesos mediales y restaurar así la ventilación. Para finalizar, los grados IV y V de Chandler siempre precisarán intervención quirúrgica (CEFS), aunque en la literatura no son muchos los casos que se recogen por lo poco frecuentes que son. El uso de anticoagulantes y corticoterapia en el estadio V es controvertido, y continúa a debate en la literatura (13). Una revisión de Levine (14) de 7 pacientes con trombosis del seno cavernoso que recibieron tratamiento con antibióticos o antibióticos más anticoagulación con heparina, no demostró diferencia en la tasa de mortalidad de ambos tratamientos, pero sí una reducción de la incidencia de ceguera, ictus y afectación de pares craneales en los pacientes que recibieron anticoagulación. Otra revisión de Southwick (14) de 96 pacientes con un Chandler V demostró que la 18 administración precoz de heparina redujo la mortalidad de un 36 a un 14% y la morbilidad de un 50 a un 14%. Respecto a la corticoterapia, por el momento no hay datos que demuestren el beneficio de su uso en estos casos, y debe de ser puesto en balanza con los potenciales efectos inmunodepresores y protrombóticos. 19 5.3 Complicaciones endocraneales Las complicaciones endocraneales de la sinusitis son las de mayor morbimortalidad. Desde el inicio de la era antibiótica se ha producido una disminución importante en su incidencia, aunque siguen siendo muy peligrosas. Aparecen en aproximadamente un 4% de los pacientes ingresados por sinusitis (7, 14). El pico de incidencia se localiza entre la segunda y la tercera década de edad, con predominio de hombres con una ratio variable de 2-7:1 respecto a mujeres según múltiples estudios (11, 14). En la población pediátrica, menos frecuentemente presentes, se ha descrito una incidencia de hasta un 10% en los pacientes ingresados por sinusitis (18) y entre un 1335% de pacientes con secuelas neurológicas tales como hemiparesia, afasia y epilepsia. Los abscesos intracraneales tienen una mortalidad de hasta un 40% (11). Los senos paranasales implicados con mayor frecuencia son los frontales, seguidos de los etmoidales, esfenoidales y raramente maxilares. Existen dos posibles vías de propagación de la infección. La primera es por tromboflebitis retrógrada o liberación de un émbolo séptico a través de las venas avalvulares diploicas que conectan la mucosa sinusal con los senos venosos durales. El segundo mecanismo sería la extensión directa de un foco de osteomielitis a través del hueso por defectos congénitos o traumáticos, erosión o dehiscencia de la pared sinusal (7, 14) Es de suma importancia realizar un diagnóstico precoz para evitar la evolución y empeoramiento del pronóstico que puede ir desde secuelas neurológicas irreversibles hasta la muerte del paciente. Para ello, la TC con y sin contraste de cerebro y senos paranasales Gráfica obtenida de una revisión sistemática de las complicaciones endocraneales en la población pediátrica (18). En ella se muestran con porcentajes los síntomas más frecuentes que presentaron los pacientes con algún tipo de estas complicaciones. De izquierda a derecha: cefalea, fiebre, náuseas/vómitos, déficit neurológico, alteración del estado mental, síntomas nasales, convulsiones. 20 es la técnica de imagen más adecuada por su rapidez y disponibilidad teniendo en cuenta que estas patologías se ven en un contexto de urgencias. La RM tiene mayor capacidad diagnóstica por su excelente resolución de los tejidos blandos, y se puede utilizar en casos que presenten dudas o en niños para evitar la radiación, siempre que no conlleve una demora del diagnóstico (11, 14) Las complicaciones endocraneales derivadas de la sinusitis son la meningitis, el absceso extradural, subdural o cerebral y la trombosis sistema venoso cerebral profundo. 4.3.1 Meningitis Se origina más frecuentemente a partir de sinusitis esfenoidal, seguida de la frontal y la etmoidal. Como la mayoría de estas complicaciones, su incidencia ha disminuido mucho desde la era antibiótica. En una revisión sistemática de toda la literatura disponible acerca de esta complicación en la población pediátrica (18), la incidencia fue la menor de todas ellas, con un 10%. Los gérmenes más frecuentemente implicados son los mismos que los de la propia sinusitis: Streptococcus pneumoniae y pyogenes, el Haemophilus influenzae y anaerobios (7). En niños, diversos estudios demuestran que en gran parte de los casos se aísla Streptococcus milleri (18). La clínica es similar a la meningitis de otros orígenes, presentándose con fiebre, cefalea y rigidez de nuca, y si progresa el cuadro deterioro del nivel de conciencia y focalidad neurológica. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar, pero previamente es necesario descartar la presencia de hipertensión intracraneal o alguna lesión ocupante de espacio a través de una prueba de imagen, habitualmente la TC. El LCR será sometido a análisis bioquímico, un estudio microscópico con tinción Gram y cultivo con antibiograma. Una vez establecido el diagnóstico, la base del tratamiento consistirá en antibióticos intravenosos, siendo de elección una cefalosporina de tercera generación, asociada a vancomicina y/o metronidazol (7). Se pueden añadir corticoides y antiepilépticos, aunque su beneficio no está demostrado (18). Además, será necesario el drenaje quirúrgico del seno afectado en caso de que los antibióticos no mejoren la situación del paciente en las primeras 48h o atendiendo a las indicaciones de las complicaciones tratadas en los apartados anteriores si estas fuesen las desencadenantes de la meningitis. 5.3.2 Absceso extradural El absceso extradural o epidural es una colección de pus que se ubica entre la duramadre y el cráneo. Según algún estudio es la complicación intracraneal de la sinusitis más frecuente (7) junto con el absceso subdural, que también aparece como la más habitual en alguna revisión (15, 18). Se origina casi exclusivamente a partir de sinusitis del seno frontal, debido a la pobre adhesión de la duramadre a la pared posterior del mismo (11), y suele ser el paso previo a la formación de un absceso subdural. Un estudio reveló que hasta 21 en un 60% de los pacientes con absceso extradural existía osteomielitis del hueso frontal concomitante (14). Cínicamente se presenta con un cuadro menos florido, puesto que la duramadre actúa como barrera protectora del SNC. La fiebre, cefalea, o la ausencia de sintomatología alguna, son características. Para el diagnóstico es prioritaria la realización de TC o RM, en la que habrá que realizar diagnóstico diferencial con el absceso subdural. A través de la clínica y la localización de la colección respecto a la hoz cerebral, se puede distinguir un proceso del otro. En el caso del absceso epidural, la colección se verá en la imagen cruzando anteriormente la línea media de la hoz cerebral, mientras que en el subdural se mantendrá a un lado de la hoz. (14, 15) El tratamiento consiste en la administración de antibióticos intravenosos de amplio espectro, drenaje quirúrgico del absceso mediante craneotomía, anticonvulsionantes si son necesarios y CEFS del seno afectado (7, 14, 15, 18), siendo esta última la más importante. En algún estudio se demostró que el drenaje del seno y la antibioterapia fue suficiente para la resolución del absceso extradural, aunque en estos casos éste era de pequeño tamaño o existía una dehiscencia craneal por la que drenar el absceso (18) 5.3.3 Absceso subdural El absceso subdural se localiza en el espacio entre la duramadre y la aracnoides. Es la complicación intracraneal más frecuente en la población pediátrica (18), y representa el 10% del total globalmente (11). Se origina normalmente a partir de sinusitis del seno frontal, y más raramente del etmoidal, por tromboflebitis de venas emisarias o extensión directa de un absceso epidural (7, 11). A diferencia de este último, no hay duramadre que sirva de barrera protectora entre el proceso infeccioso y el propio cerebro. Además, la tromboflebitis puede llegar hasta las venas corticales, obstruyéndolas y ocasionando edema e isquemia cerebral (11). Por todo esto, el absceso subdural se considera una emergencia neuroquirúrgica, que puede derivar finalmente en la formación de un absceso cerebral. Clínicamente, cursa con un rápido deterioro neurológico del paciente, fiebre alta, meningismo, focalidad neurológica e incluso convulsiones. El TC da el diagnóstico, mostrando una imagen hipodensa en el espacio subdural. La RM también es útil, en ella se verá como una colección hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con realce perilesional (14). El tratamiento es siempre neuroquirúrgico, con drenaje del absceso asociado mediante CEFS del seno afectado, antibioterapia intravenosa y antiepilépticos si necesarios. El absceso subdural es la complicación con mayor morbimortalidad. El rango de mortalidad varía entre un 20 y 35%, siendo menor en niños (11). Además en esta última población, un estudio demostró (14) que más frecuentemente se presentan con deterior del nivel de conciencia o focalidad neurológica, requieren múltiples intervenciones 22 neuroquirúrgicas, mayores estancias hospitalarias y frecuentes secuelas neurológicas, tales como déficit cognitivo, hemiparesias y afasia expresiva. 5.3.4 Absceso cerebral El absceso cerebral es una colección de pus localizada en el parénquima cerebral que da lugar a un área de necrosis rodeada de edema cerebral hasta que se forma la cápsula fibrosa (7). Habitualmente se encuentra en el lóbulo frontal, fruto de la extensión directa a partir del seno frontal, la progresión de un absceso extracerebral o a partir de diseminación hematógena. Excepcionalmente puede formarse en el lóbulo temporal a partir de la infección del seno esfenoidal (11, 14). Es poco frecuente en niños (20% de todas las intracraneales) (18) Clínicamente se presenta con una primera fase asintomática, que coincide con la formación del absceso. En esta primera fase y una vez comienza a inflamarse el tejido cerebral y a formarse el edema se puede manifestar con cefalea (el primer síntoma más frecuente en esta compilación), letargia, agitación, alteración del estado mental y fiebre (11). A medida que progresa la formación de la cápsula, se incrementa la intensidad de los síntomas y puede aparecer focalidad neurológica, alteraciones del comportamiento (si se encuentra en el lóbulo frontal), vómitos, convulsiones y aumento de la presión intracraneal, objetivable con pérdida de visión y papiledema (14). En caso de que la cápsula se rompa y se abra su contenido al interior de un ventrículo cerebral, el resultado puede ser la muerte del paciente. La RM puede ser de mayor utilidad que el TC en estadios iniciales, demostrando una lesión quística hipointensa con realce capsular en T2. Una vez desarrollado Imagen de RM cerebral mostrando un absceso subdural a nivel del lóbulo frontal derecho (18). 23 completamente, también se puede apreciar en la TC como un halo hiperintenso causando efecto masa y con edema perilesional del tejido cerebral (14). El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica del absceso mediante aspiración estereotáctica o craneotomía, asociada al drenaje del seno afectado mediante CEFS y antibioterapia intravenosa de amplio espectro. En los abscesos pequeños o que todavía no se han desarrollado del todo, el tratamiento médico puede llegar a ser suficiente (11, 18), de ahí la importancia de identificar los síntomas precoces y realizar un diagnóstico rápido. En la fase de cerebritis también se pueden asociar corticoides, anticonvulsionantes y medidas para rebajar la presión intracraneal a mayores de la antibioterapia. 5.3.5 Trombosis del sistema venoso profundo Son muy pocos los casos recogidos en la literatura acerca de esta complicación (no así como la trombosis del seno cavernoso, previamente tratada en el apartado de complicaciones orbitarias). Suele producirse en el contexto de un absceso intracraneal preexistente a través de una tromboflebitis retrógrada. Dependiendo del seno afectado (longitudinal superior, transverso o sigmoideo) dará una sintomatología específica. El diagnóstico se realiza con TC o RM, y el tratamiento consistirá en el drenaje del seno correspondiente junto a antibioterapia intravenosa. Como se dijo anteriormente en el Imagen de TC coronal mostrando un absceso cerebral frontal izquierdo, con edema perilesional y causando efecto masa al desplazar la línea media. (11) 24 apartado 5.2.2 sobre el tratamiento de la trombosis del seno cavernoso, no existe evidencia suficiente acerca del uso sistemático de corticoides y anticoagulantes en estos casos. 25 5.4 Complicaciones en pacientes inmunodeprimidos Todas las complicaciones tratadas anteriormente se producirán con mayor frecuencia e intensidad en pacientes que presenten alteraciones en su sistema inmune. Pero hay algunas que, específicamente, se producen en este tipo de pacientes, siendo excepcionales, si no inexistentes, en inmunocompetentes. Se trata de las complicaciones derivadas de las sinusitis causadas por hongos, que se agrupan en el concepto de sinusitis fúngica invasiva (SFI). Los hongos que habitualmente producen esta complicación son los del género Mucor o Aspergillus. Dentro de estas, existe una complicación muy grave que causa una gran morbimortalidad y que ha experimentado un repunte de casos tras la pandemia del COVID-19 (19) denominada mucormicosis rinocerebral. 5.4.1 Mucormicosis rinocerebral La mucormicosis rinocerebral (MRC) es una infección oportunista aguda, fulminante y frecuentemente letal que típicamente afecta a pacientes diabéticos e inmunodeprimidos. Dentro de este último grupo encontramos a pacientes con SIDA, cirrosis hepática, quemaduras graves y neoplasias hematológicas. Está causada por hongos del orden Mucorales (20) tales como Absidia, Mucor o Rhizopus. La evolución de esta enfermedad se divide característicamente en 3 etapas (20). En la primera, la inhalación de las esporas del hongo produce colonización de los senos paranasales, desarrollando placas de necrosis en la mucosa que los recubre y en el paladar duro. Si la infección progresa da lugar a la segunda etapa, en la que invade el espacio orbitario a través de la erosión de las paredes óseas tanto del seno maxilar, frontal como etmoidal, o a través de los vasos orbitarios como las venas orbitarias o las arterias etmoidales. Finalmente, en la tercera fase, se produce la invasión del espacio intracraneal, mediante la erosión directa de estructuras óseas o siguiendo el trayecto de los nervios y vasos craneales. En estos últimos, el Mucor muestra cierta predisposición a necrosar la pared de los vasos sanguíneos, lo cual facilita la formación de trombos e infartos cerebrales, así como hemorragias, tanto cerebrales como subaracnoideas. Esta alta afinidad por los vasos sanguíneos es la razón principal que explica la letalidad del Mucor. Concretamente, las esporas anidan en la lámina elástica de las arterias, donde se multiplican y erosionan el endotelio. Clínicamente se presenta, en estadios iniciales, con el cuadro típico de la sinusitis: congestión nasal, dolor facial y rinorrea, que en este caso suele ser sanguinolenta. Característicamente estos pacientes presentan una úlcera necrótica indolora en el tabique nasal denominada escara. Con la expansión orbitaria comienzan manifestaciones como proptosis, edema periorbitario, dolor ocular, ptosis y pérdida de visión. Si se expande inferiormente puede llegar a las piezas dentarias produciendo su caída o incluso ulcerando y perforando el paladar. Una vez alcanzado el SNC, se puede producir parálisis de los pares craneales oculomotores, hemiparesia o hemiplejia, convulsiones y coma. Además, llegados a este punto, la mortalidad puede ir de un 50% a más de un 80% de los casos (19, 20), en contraste con la supervivencia de un 50-80% cuando la invasión fúngica está limitada a los senos paranasales. 32 12-Chapman, P. R., Choudhary, G., & Singhal, A. (2021). Skull Base Osteomyelitis: A Comprehensive Imaging Review. AJNR. American journal of neuroradiology, 42(3), 404–413. https://doi.org/10.3174/ajnr.A7015 13-Wong, S. J., & Levi, J. (2018). Management of pediatric orbital cellulitis: A systematic review. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 110, 123–129. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2018.05.006 14-Ziegler, A., Patadia, M., & Stankiewicz, J. (2018). Neurological Complications of Acute and Chronic Sinusitis. Current neurology and neuroscience reports, 18(2), 5. https://doi.org/10.1007/s11910-018-0816-8 15-Carr T. F. (2016). Complications of sinusitis. American journal of rhinology & allergy, 30(4), 241–245. https://doi.org/10.2500/ajra.2016.30.4322 16-Raponi, I., Giovannetti, F., Buracchi, M., Priore, P., Battisti, A., Scagnet, M., Genitori, L., & Valentini, V. (2021). Management of orbital and brain complications of sinusitis: A practical algorithm. Journal of cranio-maxillo-facial surgery : official publication of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 49(12), 1124–1129. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2021.09.005 17-Sansa-Perna, A., Gras-Cabrerizo, J. R., Montserrat-Gili, J. R., Rodríguez-Álvarez, F., Massegur-Solench, H., & Casasayas-Plass, M. (2020). Our experience in the management of orbital complications in acute rhinosinusitis. Nuestra experiencia en el manejo de las complicaciones orbitarias en la rinosinusitis aguda. Acta otorrinolaringologica espanola, 71(5), 296–302. https://doi.org/10.1016/j.otorri.2019.11.005 18-Patel, N. A., Garber, D., Hu, S., & Kamat, A. (2016). Systematic review and case report: Intracranial complications of pediatric sinusitis. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 86, 200–212. https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2016.05.009 19Khullar, T., Kumar, J., Sindhu, D., Garg, A., & Meher, R. (2022). CT Imaging Features in Acute Invasive Fungal RhinosinusitisRecalling the Oblivion in the COVID Era. Current problems in diagnostic radiology, 51(5), 798–805. https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2022.02.001 20Mazzai, L., Anglani, M., Giraudo, C., Martucci, M., Cester, G., & Causin, F. (2022). Imaging features of rhinocerebral mucormycosis: from onset to vascular complications. Acta radiologica (Stockholm, Sweden : 1987), 63(2), 232–244. https://doi.org/10.1177/0284185120988828 33 21-Slonimsky, G., McGinn, J. D., Goyal, N., Crist, H., Hennessy, M., Gagnon, E., & Slonimsky, E. (2020). A model for classification of invasive fungal rhinosinusitis by computed tomography. Scientific reports, 10(1), 12591. https://doi.org/10.1038/s41598-020-69446-5 22-https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2018/10/celulitis-orbitaria-y-preseptal.html