Enfermedad periodontal como factor de riesgo para el nacimiento de niños prematuros y/o bajo peso al nacimiento

TESIS DE DOCTORADO ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL NACIMIENTO DE NIÑOS PREMATUROS Y/O DE BAJO PESO AL NACIMIENTO Leticia Caneiro Queija ESCUELA DE DOCTORADO INTERNACIONAL DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOCTORADO EN CIENCIAS ODONTOLÓGICAS SANTIAGO DE COMPOSTELA 2021 DECLARACIÓN DEL AUTOR DE LA TESIS Enfermedad periodontal como factor de riesgo para el nacimiento de niños prematuros y/o bajo peso al nacimiento Dña Leticia Caneiro Queija Presento mi tesis, siguiendo el procedimiento adecuado al Reglamento, y declaro que: 1) La tesis abarca los resultados de la elaboración de mi trabajo. 2) En su caso, en la tesis se hace referencia a las colaboraciones que tuvo este trabajo. 3) La tesis es la versión definitiva presentada para su defensa y coincide con la versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmo que la tesis no incurre en ningún tipo de plagio de otros autores ni de trabajos presentados por mí para la obtención de otros títulos. En Santiago de Compostela, a 18 de Enero de 2021 Fdo. Leticia Caneiro Queija AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR / TUTOR DE LA TESIS Enfermedad periodontal como factor de riesgo para el nacimiento de niños prematuros y/o bajo peso al nacimiento D. Juan Blanco Carrión En condición de: Director de la tesis Título de la tesis: Enfermedad periodontal como factor de riesgo para el nacimiento de niños prematuros y/o bajo peso al nacimiento. INFORMA: Que la presente tesis, corresponde con el trabajo realizado por D/Dña. Leticia Caneiro Queija, bajo mi dirección, y autorizo su presentación, considerando que reúne los requisitos exigidos en el Reglamento de Estudios de Doctorado de la USC, y que como director de ésta no incurre en las causas de abstención establecidas en Ley 40/2015. En Santiago de Compostela, a18 de Enero de 2021 Fdo. Juan Blanco Carrión DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES Dña Leticia Caneiro Queija declara no tener ningún conflicto de intereses en relación con la Tesis Doctoral titulada: Enfermedad periodontal como factor de riesgo para el nacimiento de niños prematuros y/o bajo peso al nacimiento En Santiago de Compostela, a 18 de Enero de 2021 Fdo. Leticia Caneiro Queija A Maricarmen, Daniel, Berenice y Pedro 17 RESUMO O obxectivo desta tese foi investigar a potencial relación entre o tratamento non cirúrxico da periodontitis no embarazo, así como o parto prematuro ou o baixo peso ao nacemento nun grupo homoxéneo de mulleres caucásicas. Para iso deseñouse un estudo clínico controlado e aleatorizado. O grupo test correspondeu a pacientes que recibiron tratamento periodontal non cirúrxico e o grupo control a pacientes que non recibiron tratamento periodontal. Corenta pacientes con periodontitis estadio II, grao B cumpriron con todas as visitas. Observouse unha redución dos parámetros clínicos e microbiolóxicos despois do tratamento no grupo test. Non se observaron diferenzas no resto das variables, incluíndo parto prematuro, baixo peso ao nacemento. Con iso podemos concluír que o tratamento periodontal non cirúrxico non reduce o risco de parto prematuro/baixo peso ao nacemento nunha poboación caucásica. PALABRAS CHAVE: periodontite, parto prematuro, baixo peso o nacemento, embarazo 19 ABSTRACT The aim of the current thesis was to investigate the potential link between non-surgical treatment of periodontal disease in pregnancy, and preterm birth and/or low birth weight delivery in a homogeneous group of Caucasian women. For this, a randomized clinical trial was designed. The test group corresponds to patients with non-surgical periodontal treatment and control group to patients without periodontal treatment. Forty patients with periodontitis stage II grade B complied all the visits. A statistically significant reduction was verified in all clinical and microbiological parameters after treatment in test group. No significant differences were observed for the rest of variables, including preterm birth and/or low birth weight. With this, we can conclude that intrapregnancy non-surgical periodontal treatment did not reduce the risk of preterm birth and/or low birth weight in a Caucasian population. KEY WORDS: periodontitis, preterm birth, low birth weight, pregnancy 21 ÍNDICE 1 INTRODUCCIÓN ......................................................................... 33 1.1 FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO ............................................................ 33 1.2 MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LOS RESULTADOS ADVERSOS DEL EMBARAZO ............................................................................... 35 1.2.1 La activación prematura del eje hipotalámico-pituitarioadrenal relacionado con el estrés. .......................................... 35 1.2.2 Respuesta inflamatoria/infecciosa exagerada y/o una alteración de la microbiota del tracto genital ........................ 36 1.2.3 Hemorragia decidual ............................................................. 37 1.2.4 Distensión patológica del útero ............................................. 37 1.2.5 Cambios patológicos cervicales ............................................ 38 1.3 PARTO PREMATURO Y/O BAJO PESO ................................................ 38 1.3.1 Definición de parto prematuro .............................................. 38 1.3.2 Definición de bajo peso ......................................................... 39 1.3.3 Epidemiología ....................................................................... 39 1.3.4 Factores de riesgo .................................................................. 39 1.3.4.1 Historia reproductiva ............................................. 40 1.3.4.2 Factores genéticos .................................................. 40 1.3.4.3 Raza ....................................................................... 41 1.3.4.4 Edad ....................................................................... 41 1.3.4.5 Cirugía cervical ...................................................... 42 1.3.4.6 Malformaciones uterinas ........................................ 42 1.3.4.7 Reproducción asistida ............................................ 42 1.3.4.8 Gestación múltiple ................................................. 43 1.3.4.9 Hemorragia vaginal ................................................ 43 1.3.4.10 Longitud cervical ................................................... 43 1.3.4.11 Dilatación cervical ................................................. 44 1.3.4.12 Estrés ...................................................................... 44 1.3.4.13 Infección ................................................................ 44 1.3.4.14 Hábito tabáquico .................................................... 44 LETICIA CANEIRO QUEIJA 22 1.4 PERIODONTITIS ................................................................................ 45 1.4.1 Definición .............................................................................. 45 1.4.2 Epidemiología ....................................................................... 46 1.4.3 Etiopatogenia ......................................................................... 47 1.4.4 Tratamiento periodontal no quirúrgico .................................. 50 1.5 ENFERMEDAD PERIODONTAL Y SU ASOCIACIÓN CON EL PARTO PREMATURO/BAJO PESO AL NACIMIENTO. ....................................... 51 1.5.1 Potenciales mecanismos biológicos ...................................... 51 1.5.1.1 Patógenos periodontales ......................................... 54 1.5.1.2 Citoquinas proinflamatorias ................................... 55 1.5.1.3 Proteína C-reactiva ................................................. 56 1.5.1.4 Inmunoglobulinas ................................................... 57 1.5.2 Evidencia de estudios en humanos entre la periodontitis y los resultados adversos del embarazo ................................. 58 1.5.3 Evidencia de los efectos del tratamiento periodontal en los resultados adversos del embarazo .................................... 64 2 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ................................................ 71 2.1 JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS ............................................................. 71 2.1.1 Justificación ........................................................................... 71 2.1.2 Hipótesis ................................................................................ 73 2.1.2.1 Hipótesis nula ......................................................... 73 2.1.2.2 Hipótesis alternativa ............................................... 73 2.2 OBJETIVOS ....................................................................................... 73 2.2.1 Objetivo principal .................................................................. 73 2.2.2 Objetivos secundarios ............................................................ 73 3 MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................... 77 3.1 PACIENTES ....................................................................................... 77 3.1.1 Población de estudio .............................................................. 77 3.1.2 Aleatorización ....................................................................... 78 3.2 TIPO DE ESTUDIO ............................................................................. 79 3.3 CONSENTIMIENTO INFORMADO ....................................................... 79 Índice 23 3.4 DISEÑO DEL ESTUDIO ...................................................................... 79 3.4.1 Calibración del examinador .................................................. 79 3.4.2 Secuencia del estudio ............................................................ 80 3.4.2.1 Visita de selección ................................................. 80 3.4.2.2 Visita 1er trimestre .................................................. 80 3.4.2.3 Visita 2º trimestre .................................................. 81 3.4.2.4 Visita 3er trimestre .................................................. 81 3.5 VARIABLES DE ESTUDIO .................................................................. 82 3.5.1 Variable principal .................................................................. 82 3.5.2 Variables demográficas y socioeconómicas .......................... 82 3.5.3 Variables obstétricas ............................................................. 82 3.5.4 Variables clínicas periodontales ............................................ 83 3.5.4.1 Índice de placa ....................................................... 83 3.5.4.2 Índice de sangrado al sondaje ................................ 83 3.5.4.3 Profundidad de sondaje .......................................... 83 3.5.4.4 Recesión ................................................................. 84 3.5.4.5 Nivel de inserción clínica ....................................... 84 3.5.4.6 Definición de periodontitis .................................... 84 3.5.5 Variables bioquímicas ........................................................... 84 3.5.6 Variables microbiológicas ..................................................... 85 3.6 TRATAMIENTO PERIODONTAL ......................................................... 86 3.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO .................................................................... 87 3.7.1 Cálculo de tamaño muestral .................................................. 87 3.7.2 Análisis de los datos .............................................................. 87 4 RESULTADOS ............................................................................. 91 4.1 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA ........................................................ 91 4.2 VARIABLES DEMOGRÁFICAS Y SOCIOECONÓMICAS ........................ 93 4.2.1 Edad 93 4.2.2 Nivel educacional .................................................................. 93 4.2.3 Residencia ............................................................................. 94 4.2.4 Estado civil ............................................................................ 94 4.3 VARIABLES CLÍNICAS ...................................................................... 95 LETICIA CANEIRO QUEIJA 24 4.3.1 Número de dientes ................................................................. 95 4.3.2 Índice de placa ....................................................................... 95 4.3.3 Índice de sangrado ................................................................. 96 4.3.4 Profundidad de sondaje ......................................................... 97 4.3.5 Pérdida de inserción 3mm ................................................... 99 4.4 VARIABLES BIOQUÍMICAS .............................................................. 101 4.4.1 Fibrinógeno ......................................................................... 101 4.4.2 Factor de necrosis tumoral  ............................................... 102 4.4.3 Interleuquina 6 ..................................................................... 103 4.4.4 Interleuquina 8 ..................................................................... 104 4.4.5 Interleuquina 1 .................................................................. 105 4.4.6 Proteína C-reactiva .............................................................. 106 4.5 VARIABLES MICROBIOLÓGICAS ..................................................... 107 4.6 VARIABLES OBSTÉTRICAS .............................................................. 109 4.6.1 Índice de masa corporal ....................................................... 109 4.6.2 Número de embarazos previos ............................................ 109 4.6.3 Abortos previos ................................................................... 110 4.6.4 Sexo de recién nacido .......................................................... 110 4.6.5 Tipo de parto ....................................................................... 111 4.7 VARIABLE PRINCIPAL .................................................................... 111 5 DISCUSIÓN ................................................................................. 115 6 CONCLUSIONES ....................................................................... 127 7 LIMITACIONES ......................................................................... 131 8 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................... 135 9 ANEXO 1 ..................................................................................... 163 10 ANEXO 2 ..................................................................................... 167 25 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Estructura anatómica de la unidad feto-placentaria y localizaciones en las que la infección puede tener lugar ......... 34 Figura 2. Modelo contemporáneo de las interacciones en la patogénesis de las enfermedades periodontales. (Adaptado de Meyle & Chapple 2015). La salud supone algunos cambios inflamatorios leves que son proporcionales al mantenimiento de una microbiota periodontal residente “promotora de la salud”. La relación es simbiótica. Sin embargo, si se acumula biofilm y no se elimina, pueden emerger bacterias patógenas que pueden desarrollar una “disbiosis incipiente”. En la gingivitis, la respuesta del huésped sigue siendo proporcional, pero debido a la maduración del bioifilm, la inflamación asociada no se resuelve tan fácilmente y se cronifica. Si el paciente es susceptible la lesión progresará a periodontitis, que se caracteriza por una respuesta inmuno-inflamatoria exagerada del huésped que puede causar daño tisular y conducir a una “disbiosis real” en la que no se resuelve la inflamación. La forma de volver a crear una simbiosis es la eliminación del biofilm para eliminar la inflamación. DAMP-patrón molecular asociado al daño; fMLPNformyl-Met_Leu_Phe; GFC-fluido crevicular ginigival; LPS-lipopolisacáridos; MMP-metaloproteinasas; PMNleucocitos polimorfonucleares. ................................................ 49 Figura 3. Potenciales mecanismos biológicos de asociación entre la periodontitis y las complicaciones del embarazo .................... 53 Figura 4. Esquema general del estudio ................................................... 81 Figura 5. Diagrama de flujo para observar el progreso de las participantes durante el estudio. .............................................. 92 Figura 6. Nivel educacional. Estadística descriptiva ............................... 93 33 1 INTRODUCCIÓN 1.1 FISIOLOGÍA DEL EMBARAZO La progesterona modula la proliferación de las células del estroma, el crecimiento de la decidua, y la expresión de moléculas de adhesión, al mismo tiempo que suprime el sistema inmune materno para permitir la implantación de embriones (Halasz & SzekeresBartho, 2013). El cuerpo lúteo es el responsable del aumento de la producción de progesterona y estrógenos hasta que se desarrolla la placenta, momento en que esta asumirá dicho papel y continuará aumentando la producción de hormonas sexuales desde el segundo trimestre hasta el parto (Nakajima y cols., 1991). Además, la placenta debido a su riqueza en vasos sanguíneos proporciona circunstancias favorables para el crecimiento fetal al permitir el intercambio de gases, la absorción de nutrientes y la eliminación de desechos a través de la circulación sanguínea de la madre. Este transporte se produce a través del cordón umbilical, que conecta al feto con la placenta. El saco amniótico está compuesto por una membrana interna que se denomina “amnios” y una membrana externa denominada “corion”. Al igual que la placenta, la membrana corioamniótica se conecta a las paredes del útero a través de la decidua materna y el miometrio (Figura 1). LETICIA CANEIRO QUEIJA 34 Figura 1. Estructura anatómica de la unidad feto-placentaria y localizaciones en las que la infección puede tener lugar (Adaptado de Madianos y cols. 2013) (Madianos y cols., 2013b) A medida que el feto crece, las necesidades de nutrientes cada vez son más crecientes y el espacio cada vez más decreciente, por lo que se convierten en parámetros críticos para la supervivencia tanto de la madre como del feto; por lo tanto, a medida que avanza el embarazo, la progesterona afecta a las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP) mediante la modulación transcripcional, ya sea directa o indirectamente, a través de mediadores locales como las citoquinas o la leptina (Halasz & Szekeres-Bartho, 2013). Las MMP son responsables de la remodulación de la matriz extracelular colágena, que asegura la adaptación del cuello uterino y la membrana corioamniótica al crecimiento uterino y fetal (Weiss y cols., 2007); además, tienen un papel importante en la maduración y dilatación cervical, así como en el debilitamiento y la ruptura de membranas (Weiss y cols., 2007). Introducción 35 Durante el desarrollo del embarazo los niveles de prostaglandina E2 (PGE2) y citoquinas inflamatorias, como TNF- e IL-1, aumentan constantemente hasta que se alcanza un umbral crítico para inducir la ruptura de las membranas del saco amniótico, la contracción uterina, la dilatación cervical y, finalmente, el parto (Haram y cols., 2003). Así pues, el parto normal está controlado por la señalización inflamatoria y este proceso representa un mecanismo desencadenante que puede ser modificado por estímulos externos que incluyen las infecciones y los factores de estrés inflamatorios. 1.2 MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LOS RESULTADOS ADVERSOS DEL EMBARAZO La evidencia clínica y las investigaciones actuales sugieren que una serie de procesos patogénicos pueden conducir a un parto prematuro. Estos procesos pueden llevar a un acortamiento cervical y puede iniciarse el trabajo de parto o la rotura prematura de membranas (Moroz & Simhan, 2014). Los procesos más comunes que pueden conducir a ello son: 1.2.1 La activación prematura del eje hipotalámicopituitario-adrenal relacionado con el estrés. El estrés en un elemento común capaz de activar una serie de respuestas adaptativas en la madre y en el feto. Bajo esta perspectiva, la activación prematura del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) puede iniciar el parto prematuro. Los mecanismos por los cuales se cree que la activación fetal del eje HPA causan el parto, incluyen: LETICIA CANEIRO QUEIJA 36 a. Aumento de la producción placentaria y la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (ACTH) (Korebrits y cols., 1998). b. Aumento de la liberación de secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en la hipófisis fetal, que estimula la producción de compuestos estrogénicos placentarios y prostaglandinas que pueden activar el miometrio e iniciar el trabajo de parto (Challis & Hooper, 1989). 1.2.2 Respuesta inflamatoria/infecciosa exagerada y/o una alteración de la microbiota del tracto genital Las bacterias, además de inducir una respuesta inflamatoria, pueden tener un papel directo en la patogénesis del parto prematuro. Algunos organismos como los Staphylococcus, Streptococcus o los Bacteriodes, entre otros, producen proteasas y elastasas (capaces de degradar las membranas fetales), e incluso fosfolipasa A2 (que induce la síntesis de prostaglandinas) y endotoxinas, que son sustancias que estimulan las contracciones uterinas y pueden causar parto prematuro (Gibbs y cols., 1992). Según el origen de la infiltración bacteriana, las lesiones que representan la respuesta del huésped a un gradiente quimiotáctico en la cavidad amniótica se dividen en: a. Corioamnionitis aguda: inflamación intraamniótica con neutrófilos maternos infiltrados en el corion y en el amnios. b. Funisitis: proceso inflamatorio involucrado en el cordón umbilical, en el cual los neutrófilos son reclutados desde el origen fetal. Introducción 37 c. Vasculitis coriónica: inflamación que afecta al árbol velloso coriónico como evidencia de una respuesta del huésped fetal. En la corioamnionitis crónica, las células TCD8+ maternas se infiltran en las membranas del saco amniótico, inducen apoptosis del trofoblasto y dañan la membrana corioamniótica. Es la lesión más común en el parto prematuro tardío y la frecuencia es notablemente alta, no sólo en la ruptura de membranas antes del parto (39%) y el parto prematuro (34%), sino también en términos de muerte fetal (60%) (Kim, Romero, Chaemsaithong, & Kim, 2015). En el caso de infección intrauterina, las interleuquinas, como la IL-8 y la proteína quimiotáctica de granulocitos (GCP-2), establecen un gradiente que favorece la migración de neutrófilos maternos a las membranas corioamnióticas o el paso de neutrófilos fetales al cordón umbilical (Kim, Romero, Chaemsaithong, Chaiyasit, y cols., 2015). 1.2.3 Hemorragia decidual El sangrado vaginal por hemorragia de la decidua se ha asociado con un aumento en el riesgo de parto prematuro y de la ruptura prematura de membranas (Harger y cols., 1990). La hemorragia decidual se origina en las arterias espirales y se presenta clínicamente como un sangrado vaginal o la formación de un hematoma retroplacentario (Buhimschi y cols., 2010). 1.2.4 Distensión patológica del útero La gestación múltiple o la acumulación excesiva de líquido amniótico pueden ser causas de la excesiva distensión del útero. La elongación del miometrio induce la formación de distancias entre las LETICIA CANEIRO QUEIJA 38 uniones, aumento de los receptores de oxitocina y la producción de citoquinas y prostaglandinas que son eventos que preceden a las contracciones y la dilatación cervical lo que puede llegar a inducir el parto prematuro (Adams Waldorf y cols., 2015). 1.2.5 Cambios patológicos cervicales La insuficiencia cervical se refiere a la dilatación o borramiento patológico del cuello uterino no relacionado con el trabajo de parto y que puede conducir a un parto prematuro o a la pérdida del embarazo. La insuficiencia cervical provocada por factores intrínsecos del cérvix es poco frecuente; es más probable que el acortamiento cervical progresivo se produzca debido a la activación de las vías de inflamación y hemorrágicas. Consecuentemente, el cambio cervical patológico puede ocurrir sin antecedentes de trabajo de parto prematuro y ruptura prematura de membranas (Ludmir & Sehdev, 2000). 1.3 PARTO PREMATURO Y/O BAJO PESO 1.3.1 Definición de parto prematuro La Organización Mundial de la Salud definió en el año 1950 el parto prematuro como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación, siendo muy prematuro si se produce antes de las 32 semanas, e inmaduro si es antes de las 28 semanas. Por el contrario, la gestación a término es aquella que ha cumplido las 37 semanas y será post-término si dura más de 42 semanas; siendo la duración media de la gestación de 40 semanas (Organization, 1950). Introducción 39 1.3.2 Definición de bajo peso Se considera bajo peso al nacimiento cuando éste no alcanza los 2500 gramos, dentro de esta categoría, hablamos de muy bajo peso al nacimiento cuando éste es inferior a 1500 gramos, y será extremadamente bajo si no alcanza los 1000 gramos de peso (Organization, 1950). 1.3.3 Epidemiología A nivel mundial, la tasa de nacimientos prematuros se estima en un 11% (con oscilaciones que varían desde un 5% en algunas zonas de Europa a un 18% en localizaciones de África). Aproximadamente, 15 millones de niños nacen prematuros cada año (con un rango que varía de 12 a 18 millones) (Blencowe y cols., 2012). De estos nacimientos prematuros, el 84% ocurre entre las 32 y 36 semanas de gestación, el 10% entre las 32 y 28 semanas de gestación, y el 5% restante antes de las 28 semanas de gestación. 1.3.4 Factores de riesgo Existen diversos factores de riesgo determinantes del parto prematuro y muchas vías a través de las que esos factores pueden iniciar la cascada terminal de eventos que resultan en el parto. El trabajo de parto probablemente ocurre cuando los factores uterinos locales estimulan prematuramente esta cascada, o cuando los factores supresores -que inhiben la cascada y mantienen la calma uterinase retiran prematuramente. Los cuatro factores principales que conducen al parto prematuro son la infección intrauterina, la hemorragia decidua, el estiramiento uterino excesivo y el estrés materno o fetal; sin perjuicio de que la LETICIA CANEIRO QUEIJA 40 insuficiencia vascular uterina, la respuesta inflamatoria exagerada, los factores hormonales, la insuficiencia cervical y la predisposición genética también juegan un papel fundamental. La identificación de los factores de riesgo modificables para el parto prematuro antes de la concepción o al principio del embarazo puede ayudar a prevenir esta complicación. 1.3.4.1 Historia reproductiva Parto prematuro espontáneo previo: la historia previa de parto prematuro espontáneo es el mayor factor de riesgo de recurrencia (Esplin y cols., 2008). En un estudio prospectivo, aproximadamente el 5% de las mujeres que tuvieron un parto prematuro espontáneo entre las semanas 23 y 27 en su embarazo anterior dieron a luz antes de la semana 28 de gestación en el siguiente embarazo, mientras que, en las pacientes que no tenían historial previo de parto prematuro espontáneo, el riesgo de dar a luz antes de la semana 28 era solo del 0.2% (Mercer y cols., 1999). Historia previa de abortos: en una revisión sistemática publicada en 2015 las mujeres con historia previa de abortos tenían un aumento pequeño pero significativo en el riesgo de parto prematuro (Saccone y cols., 2016). 1.3.4.2 Factores genéticos Los polimorfismos genéticos parecen contribuir a la duración de la gestación y la probabilidad de tener un parto prematuro espontáneo. En un estudio de asociación de genoma con una gran cohorte de mujeres europeas, las variantes en los loci EBF1, EEFSEC, Introducción 41 AGTR2, WNT4, ADCY5 y RAP2C se asociaron con una duración de las gestación y las variantes maternas en los loci EBF1, EEFSEC y AGTR2 se asociaron con el parto prematuro. Aunque se han identificado genes con una mayor susceptibilidad al parto prematuro, los factores epigenéticos y genéticos ambientales probablemente juegan un papel más importante en el parto prematuro que el genotipo materno (Zhang y cols., 2017). 1.3.4.3 Raza Se ha observado una discrepancia entre las poblaciones de raza blanca y de raza negra en el riesgo de ocurrencia del parto prematuro. En un estudio publicado en el año 2012, la OR de parto prematuro fue inferior en parejas en la ambos eran de raza blanca y se vio incrementado con el aumento en el porcentaje de raza negra: madre de raza blanca/padre de raza blanca ([OR] 1.0), madre de raza blanca/padre de raza negra ([OR]1.37), madre de raza negra/padre de raza negra ([OR]1.78) (Srinivasjois y cols., 2012). 1.3.4.4 Edad El ratio de parto prematuro es mayor en edades maternas extremas (Fuchs y cols., 2018). La inmadurez psicológica y los factores socioeconómicos pueden incrementar el riesgo en madre adolescentes; mientras que una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y de obesidad, pueden incrementar el riesgo en madres de mayor edad. Ambos grupos tiene altas tasas de embarazos no deseados; la prevención de estos embarazos puede reducir el parto prematuro (Shapiro-Mendoza y cols., 2016). LETICIA CANEIRO QUEIJA 48 componen el biofilm y la respuesta del huésped. Así el huésped puede proporcionar nutrientes clave a través del fluido crevicular gingival (FCG) como proteínas o péptidos liberados por los microorganismos del biofilm lo que puede desencadenar una respuesta del huésped proporcionada que mantenga un equilibrio entre el biofilm y el huésped (Marsh, 2003; Van Dyke, 2008). Si el biofilm no se elimina con frecuencia y se acumula, las condiciones de esa simbiosis cambian, se le permite el crecimiento a bacterias como el Fusobacterium Nucleatum, lo que puede provocar una respuesta del huésped, que puede inducir a una inflamación gingival y la proliferación de microorganismos con mayor patogenicidad como la Porphyromoas gingivalis. Es lo que en el nuevo modelo de patogénesis se denomina como “disbiosis incipiente”, que en pacientes no susceptibles no progresará más allá de una gingivitis (Meyle & Chapple, 2015). En pacientes susceptibles, la “disbiosis incipiente” puede desencadenar una respuesta del huésped inapropiada y excesiva, en la cual se genera un exceso de citoquinas, metaloproteinasas y sus antagonistas, lo que puede resultar en daños colaterales al tejido periodontal. La respuesta innata no es capaz de resolver la inflamación que se produce, por lo que la lesión en los tejidos periodontales puede persistir y cronificarse; además, parece que los virus son capaces de crear una “desregularización” en la inmunidad específica. El estado inflamatorio crónico se caracteriza por intentos de curación (angiogénesis y fibrosis) que se producen al mismo tiempo que la inflamación, lo que crea un ambiente rico en nutrientes que mantiene la patogenicidad del biofilm. Las células plasmáticas y los neutrófilos dominan la lesión activa. Introducción 49 El grado en que la acumulación de biofilm promueve la periodontitis varía entre individuos según su perfil de riesgo. Hay pacientes con un riesgo bajo de desarrollo de enfermedad periodontal (pacientes resistentes) en los que la respuesta a la gingivitis es proporcional y se resuelve sola, mientras que, en pacientes con elevada susceptibilidad, un leve acúmulo de biofilm es suficiente para desencadenar la respuesta del huésped (Meyle & Chapple, 2015). Figura 2. Modelo contemporáneo de las interacciones en la patogénesis de las enfermedades periodontales. (Adaptado de Meyle & Chapple 2015). La salud supone algunos cambios inflamatorios leves que son proporcionales al mantenimiento de una microbiota periodontal residente “promotora de la salud”. La relación es simbiótica. Sin embargo, si se acumula biofilm y no se elimina, pueden emerger bacterias patógenas que pueden desarrollar una “disbiosis incipiente”. En la gingivitis, la respuesta del huésped sigue siendo proporcional, pero debido a la maduración del bioifilm, la inflamación asociada no se resuelve tan fácilmente y se cronifica. Si el paciente es susceptible la lesión progresará a periodontitis, que se caracteriza por una respuesta inmuno-inflamatoria exagerada del huésped que puede causar daño tisular y conducir a una “disbiosis real” en la que no se resuelve la inflamación. La forma de volver a crear una simbiosis es la eliminación del biofilm para eliminar la inflamación. DAMP-patrón molecular asociado al daño; fMLPN-formyl-Met_Leu_Phe; GFC-fluido crevicular ginigival; LPS-lipopolisacáridos; MMP-metaloproteinasas; PMNleucocitos polimorfonucleares. LETICIA CANEIRO QUEIJA 50 1.4.4 Tratamiento periodontal no quirúrgico El principal objetivo del tratamiento periodontal no quirúrgico es la eliminación del biofilm bacteriano y el cálculo de la superficie radicular. En 1994, Kieser propuso la instrumentación de la bolsa en tres etapas separadas del tratamiento: (i) desbridamiento para la interrupción y eliminación de biopelículas microbianas; (ii) el raspado para la eliminación de depósitos mineralizados (cálculo); y (iii) el alisado radicular para eliminar el cemento y la dentina “contaminada” con el fin de restablecer la compatibilidad biológica de la superficie radicular (Kieser, 1994). El razonamiento para realizar el alisado se basó originalmente en el concepto de que las endotoxinas bacterianas penetran en el cemento y por esta razón se pensó que era necesario eliminar, no sólo las biopelículas y el cálculo, sino también el cemento subyacente; sin embargo, la evidencia obtenida de estudios experimentales demostró que las endotoxinas solo se adhieren débilmente a la superficie y no penetran en el cemento (Hughes & Smales, 1986), por lo que la eliminación agresiva del cemento no parece justificada y la instrumentación de la raíz debe realizarse preferentemente con instrumentos que provoquen una eliminación mínima de la superficie radicular, pero que sean efectivos para alterar la biopelícula y eliminar el cálculo. Existe un consenso entre diferentes revisiones publicadas (Cobb, 1996; Garrett, 1983; Suvan, 2005; Van der Weijden & Timmerman, 2002) de que la instrumentación combinada con medidas adecuadas de control de placa es una modalidad de tratamiento efectiva para reducir las profundidades de sondaje y mejorar los niveles clínicos de inserción. Así, según la profundidad de sondaje, podemos conocer los cambios que se van a producir después de la realización del tratamiento periodontal; en bolsas 3mm no debemos de realizar el Introducción 51 tratamiento si no, se producirá una pérdida de inserción media de 1mm; en profundidades de sondaje entre 4-6mm, se producirá una ganancia de inserción media de 0.5mm y una reducción media de 11.5mm; en bolsas profundas de 7mm obtendremos una ganancia de inserción media de 1mm y una reducción media de 2.5mm. Todo ello sin perjuicio de que debemos de tener en cuenta factores locales como la afectación de furca, ya que la reducción en la profundidad de sondaje en esas localizaciones es de media 1mm menor que en aquellas localizaciones con presentan afectación de furca. El tratamiento periodontal no quirúrgico puede llevarse a cabo utilizando diferentes tipos de instrumentos: instrumentos manuales como las curetas e instrumentos sónicos y ultrasónicos. Se han llevado a cabo numerosas investigaciones para determinar si hay diferencias en los resultados clínicos y se ha concluido que no existen diferencias (Badersten y cols., 1981; Cobb, 2002; Wennstrom y cols., 2005). Lo que sí se ha observado en la comparación entre la utilización de instrumentos manuales y el uso de instrumentos sónicos y ultrasónicos es que estos pueden proporcionar un mejor acceso en las bolsas profundas y en las áreas de furcación, además de una reducción en el tiempo de trabajo. 1.5 ENFERMEDAD PERIODONTAL Y SU ASOCIACIÓN CON EL PARTO PREMATURO/BAJO PESO AL NACIMIENTO. 1.5.1 Potenciales mecanismos biológicos La enfermedad periodontal es una enfermedad infecciosa que ocurre lejos de la unidad feto-placentaria. En un intento de contener o eliminar esta infección, las células del huésped activan una respuesta inflamatoria local contra estas bacterias y sus numerosos factores de virulencia (por ejemplo, lipopolisacáridos (LPS)). Sin embargo, varios LETICIA CANEIRO QUEIJA 52 estudios demuestran que las citoquinas inflamatorias, las bacterias periodontales y/o sus factores de virulencia pueden ingresar a la circulación sanguínea y diseminarse por todo el cuerpo, desencadenando la inducción de respuestas inflamatorias sistémicas y/o infecciones ectópicas (Guntheroth, 1984; Han y cols., 2009; Temoin y cols., 2012). En este contexto, se propuso un modelo que podría explicar la asociación biológica entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo (Bobetsis y cols., 2006). Las dos vías principales de este modelo incluyen:  Vía directa: las bacterias periodontales y/o sus productos patógenos se diseminan a la unidad feto-placentaria donde inician una infección ectópica y/o desencadenan una respuesta inflamatoria local que da como resultado la elevación de citoquinas y mediadores inflamatorios que contribuyen a las complicaciones del embarazo.  Vía indirecta: citoquinas y mediadores inflamatorios producidos a nivel gingival en respuesta a patógenos periodontales, ingresan a la circulación sanguínea y alcanzan la unidad feto-placentaria y aumentan la cantidad de estos mediadores en este compartimento y alcanzan también el hígado, donde estimulan una respuesta inflamatoria sistémica mediante la producción de reactivos de fase aguda. Estos productos obtienen acceso a la circulación sanguínea y pueden ingresar a la unidad feto-placentaria, lo que agrava la inflamación intrauterina. Introducción 53 Figura 3. Potenciales mecanismos biológicos de asociación entre la periodontitis y las complicaciones del embarazo (Adaptado de Madianos y cols. 2013) (Madianos y cols., 2013b) En el consenso publicado en el año 2013 (Sanz y cols., 2013) se concluyó que la evidencia más sólida provenía de la vía directa, con diseminación hematógena de los microorganismos orales y sus productos que posteriormente inducirán una inflamación y una respuesta inmune en la unidad fetoplacentaria. Además, se propuso que para poder evaluar la exposición de la unidad fetoplacentaria a las infecciones orales, la presencia y niveles de microorganismos (en líquido amniótico, cordón umbilical, placenta, membranas fetales) y los anticuerpos frente a estos microorganismos, eran las mejores variables para analizar dicha exposición; así las especias bacterianas más fuertemente asociadas con los resultados adversos del embarazo son Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Porphyromonas gingivalis y Bergeyella sp. LETICIA CANEIRO QUEIJA 54 Por otro lado, los niveles de biomarcadores inflamatorios (Il-1, Il6, PGE2, TNF-, Proteína C-reactiva) en suero materno, cordón umbilical y líquido amniótico se consideraron las mejores variables para evaluar la exposición inflamatoria (Madianos y cols., 2013b; Sanz y cols., 2013). 1.5.1.1 Patógenos periodontales Estudios recientes de casos y controles que usan técnicas avanzadas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han demostrado que las bacterias orales pueden alojarse en la placenta independientemente del estado periodontal de la madre, aunque diferentes patógenos periodontales en la placenta son significativamente más prevalentes en mujeres con periodontitis en comparación con aquellos con periodonto sano (Blanc y cols., 2015; Swati y cols., 2012). La periodontitis crónica y la presencia subgingival de P. gingivalis, T. forsythia y Eikenella corrodens se han asociado significativamente con la preeclampsia (Contreras y cols., 2006), mientras que la presencia de E. corrodens y Capnocytophaga spp. demostraron una asociación significativa con el parto prematuro y el bajo peso al nacimiento, respectivamente (Santa Cruz y cols., 2013). Por el contrario, en una población española, la periodontitis fue más frecuente en mujeres con parto prematuro/bajo peso al nacimiento que en mujeres con embarazo a término, pero no observaron diferencias significativas en las composiciones bacterianas subgingivales; P.micra y Capnocytophaga sp., sólo estuvieron presentes en el grupo de casos mientras que E.corrodens sólo se detectó en los controles (Mesa y cols., 2013). Prince y cols., en 2016, demostraron que el microbioma placentario se altera en asociación con el parto prematuro, así como la comunidad microbiana entre el corion y el amnios en relación con el Introducción 55 parto prematuro diagnosticado clínicamente y la inflamación histológicamente probada. Además, estos cambios variaron dentro de la gravedad de la corionamnionitis; es decir, las mujeres con parto prematuro y corioamnionitis severa habían disminuido la diversidad de especies y la presencia ectópica de bacterias urogenitales y orales como Ureaplasma sp., F.nucleatum y streptococos, en sus tejidos placentarios en comparación con mujeres con embarazo a término (Prince y cols., 2016). De acuerdo a los experimentos en ratones gestantes, la inyección hematógena de F.nucleatum da como resultado una colonización y proliferación específica de este microorganismo en la unidad fetoplacentaria (Han y cols., 2004). De manera similar, en ratones infectados con P.gingivalis y C.rectus, la translocación de estos patógenos periodontales a tejidos placentarios causa parto prematuro y bajo peso al nacimiento (Ao y cols., 2015). La infección por P.gingivalis podría inducir un aumento de aproximadamente el doble en los niveles de citoquinas circulantes como TNF-⍺, IL-1β, IL-6 e IL17 (Ao y cols., 2015). En un estudio transversal publicado en 2013 por Stout y cols. demostraron por primera vez que 53 (27%) de 195 muestras de placenta albergaban bacterias Gram positivas y negativas intracelulares en la capa superficial de la placenta que se encuentra anclada al endometrio (Stout y cols., 2013). 1.5.1.2 Citoquinas proinflamatorias Las enfermedades periodontales cursan con un aumento en la producción de citoquinas proinflamatorias y mediadores de la inflamación. Las citoquinas son proteínas de bajo peso molecular que inician y perpetúan la inflamación, regulan la amplitud y la duración de la respuesta inflamatoria. Son producidas por células residentes, LETICIA CANEIRO QUEIJA 56 como células epiteliales, fibroblastos y fagocitos (neutrófilos y macrófagos) en la fase aguda y por células inmunológicas (linfocitos) en la respuesta inmune adaptativa (Ara y cols., 2009). Después del reconocimiento del patógeno, las citoquinas de la respuesta innata, incluyendo TFN-, IL-1 e IL-6, son las que primero se secretan en la patogenia de la enfermedad periodontal (Garlet, 2010). La IL-1 y la IL-6 se han asociado con células migratorias de la inflamación y con la osteoclastogénesis, mientras que el TFN- es una citoquina pleiotrópica cuyas funciones varían desde la migración celular a la destrucción de tejidos (Dinarello, 2000). También se correlaciona con la degradación extracelular de la matriz y la reabsorción ósea a través de acciones que promueven la secreción de metaloproteinasas (MMPs) y RANKL (Graves y cols., 2008). En un estudio reciente de casos y controles en mujeres embarazadas, los niveles séricos de interleuquina 4 (IL-4) y factor de necrosis tumoral- ⍺ (TNF-⍺) fueron significativamente más altos en los sujetos con gingivitis y periodontitis que en pacientes periodontalmente sanas (Kumar y cols., 2014). Las citoquinas proinflamatorias como la interleuquina-1 (IL-1), interleuquina-6 (IL-6) y el TNF-⍺ estimulan la producción de prostaglandinas en el corion y los niveles elevados de estos mediadores en suero y/o líquido amniótico se han asociado con parto prematuro (Park y cols., 2013). 1.5.1.3 Proteína C-reactiva La liberación de bacterias y citoquinas proinflamatorias de los tejidos periodontales infectados a la circulación sistémica puede inducir una inflamación sistémica de bajo grado a través de la respuesta de fase aguda en el hígado, que se muestra como la Introducción 57 producción y liberación de proteína C-reactiva (PCR) y fibrinógeno (Park y cols., 2013). A medida que la PCR se disemina a través de la circulación a otros sitios del cuerpo, puede contribuir consecutivamente a la inflamación intrauterina (Herrera y cols., 2007). Durante el embarazo, la respuesta inflamatoria en la interfase fetoplacentaria puede amplificarse con niveles elevados de PCR en plasma a través de la activación del complemento, daño tisular y la inducción de citoquinas proinflamatorias (Sharma y cols., 2009). De este modo, además de la periodontitis, los niveles elevados de PCR están relacionados con varias afecciones inflamatorias inducidas por infecciones, como la preeclampsia, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y la diabetes mellitus gestacional. 1.5.1.4 Inmunoglobulinas Se han realizado pocos estudios en los que analicen las respuestas inmunitarias maternas y fetales contra los patógenos orales, las posibles vías causales y su relación con los efectos adversos del embarazo. Un estudio de cohortes llevado a cabo en mujeres embarazadas, se examinaros los niveles maternos de anticuerpos inmunoglobulina-G (IgG) postparto en suero junto con la exposición fetal (definida como niveles de inmunoglobulina-M (IgM) en sangre del cordón umbilical frente a patógenos maternos). Se incluyeron los siguientes organismos: C. rectus, F. nucleatum, P. micra, P. intermedia y P. nigrescens del complejo naranja (como describen Socransky et al., 1998) (Socransky y cols., 1998) junto con las bacterias del complejo rojo (es decir, T . forsythia, T. denticola y P. gingivalis). La comparación entre los partos prematuros y los recién nacidos a término reveló que los neonatos prematuros representaban una prevalencia de 2,9 veces mayor de seropositividad IgM para al menos uno de los organismos probados. Por LETICIA CANEIRO QUEIJA 64 Los datos de los estudios prospectivos son contradictorios, aunque existe una proporción de estudios que sugieren una asociación entre el deterioro del estado periodontal y una mayor incidencia en los resultados adversos del embarazo. Una revisión sistemática y metanálisis recientes (Petrini y cols., 2017), realizada como una actualización a la revisión sistemática publicada por Ide y Papapanou (Ide & Papapanou, 2013), obtuvieron resultados estadísticamente significativos después de ajustar las variables para el parto prematuro RR:1.93 (IC95% 1.12-2.73), aunque los estudios analizados presentaban un alto grado de heterogeneidad entre los que se incluyen el tipo de examen que se realiza, la calibración de los examinadores, el momento de la gestación en la que se realiza, las definiciones de periodontitis que se han utilizado, así como la diversidad étnica de las poblaciones que se incluyen. Además, hay que tener en cuenta que en estos tipos de estudios el impacto de los análisis estadísticos en el ajuste de los factores de confusión es crucial para entender la plausibilidad de la asociación (Bobetsis y cols., 2020). 1.5.3 Evidencia de los efectos del tratamiento periodontal en los resultados adversos del embarazo Debido a las evidencias de asociación entre la periodontitis y las complicaciones de la gestación, se han realizado estudios de intervención para intentar determinar el efecto del tratamiento periodontal en los resultados adversos del embarazo y si es un factor de riesgo independiente para los resultados adversos del embarazo. El tratamiento periodontal no quirúrgico que se lleva a cabo en los estudios, se incluye la remoción de placa supra y subgingival y el desbridamiento radicular. Se han publicado numerosos estudios, alguno de los cuales observaron que la prevalencia de partos prematuros se redujo en mujeres con enfermedad periodontal que Introducción 65 recibieron tratamiento periodontal (Jeffcoat y cols., 2011; Lopez y cols., 2005; Offenbacher, Lin, y cols., 2006; Radnai y cols., 2009; Sadatmansouri y cols., 2006; Tarannum & Faizuddin, 2007). Estos datos contradicen otros estudios, en los que no se observan efectos positivos del tratamiento periodontal sobre los resultados adversos del embarazo (Jeffcoat y cols., 2003; Macones y cols., 2010; Michalowicz y cols., 2006; Newnham y cols., 2009; Offenbacher y cols., 2009; Pirie y cols., 2013; Reddy y cols., 2014). Los datos que hay publicados con respecto a la terapia periodontal en la prevención de los efectos adversos del embarazo son muy dispares y controvertidos, probablemente, debido a diferencias en los criterios de diagnóstico de la periodontitis, a la definición de la variable principal, a las diferencias en los tratamientos recibidos en el grupo test y en el grupo control u otras condiciones comunes a ambas patologías como pueden ser el hábito tabáquico y la raza. Así, por ejemplo, en cuanto a los criterios de diagnóstico de la periodontitis, las diferencias en la severidad y la extensión pueden haber influenciado en los resultados del tratamiento. En este sentido, en el estudio publicado por Offenbacher y cols. en el 2006, en el que se observaron beneficios del tratamiento periodontal en los resultados adversos del embarazo, las pacientes con periodontitis tenían al menos dos localizaciones en diferentes dientes con profundidad de sondaje de 5mm y evidencia de pérdida de inserción (Offenbacher, Lin, y cols., 2006). Por otro lado, Macones y cols. en el año 2010, concluyeron que la realización del tratamiento periodontal no tuvo ninguna influencia sobre los resultados del embarazo, y la periodontitis se clasificó como profundidades de sondaje 3mm en más de 3 dientes (Macones y cols., 2010). LETICIA CANEIRO QUEIJA 66 Los ensayos clínicos aleatorizados publicados difieren también en el análisis que realizan de la variable principal; así estudios como los publicados por Michalowicz y cols. (2006) y Offenbacher y cols. (2009) consideraron todos los eventos adversos ocurridos antes de las 37 semanas de gestación (abortos espontáneos, partos prematuros inducidos médicamente) como resultado primario (Michalowicz y cols., 2006; Offenbacher y cols., 2009). Otros estudios consideraron estos eventos adversos después de la aleatorización como eventos separados (Macones y cols., 2010); o los excluyeron (Lopez y cols., 2005; Oliveira y cols., 2011) mientras que otros ni siquiera informaron de la existencia o no de estos eventos adversos, por lo que no se puede determinar si se excluyeron o no fueron siquiera observados (Jeffcoat y cols., 2003; Offenbacher, Boggess, y cols., 2006; Radnai y cols., 2009). Asimismo, también encontramos diferencias en los estudios en cuanto a las estrategias de tratamiento; así existen estudios en los que se realiza desbridamiento mecánico supra y subgingival y, posteriormente, con periodicidad mensual las pacientes reciben mantenimientos hasta el momento del parto (Michalowicz y cols., 2006), mientras que en otros estudios no existe seguimiento (Macones y cols., 2010). En la mayoría de los estudios se realiza tratamiento periodontal no quirúrgico en el grupo test, consistente en instrucciones en higiene oral y desbridamiento radicular; sin embargo, en el estudio llevado a cabo en Chile, las pacientes embarazadas que recibieron tratamiento periodontal no quirúrgico durante el embarazo tuvieron una reducción en los afectos adversos, como el parto prematuro y el bajo peso al nacimiento de un 10.11% en el grupo control frente a un 1.84% en el grupo test. Sin embargo, las mujeres con periodontitis severa (18%) en el grupo de tratamiento, recibieron terapia adjunta antibiótica de metronidazol y amoxicilina que pudo, no sólo controlar la microbiota oral, sino también afectar a la microbiota vaginal (Lopez Introducción 67 y cols., 2002). En el estudio publicado por Jeffcoat y cols. (2003), también se les administró a las pacientes metronidazol como terapia adjunta al tratamiento periodontal no quirúrgico en uno de los tres grupos de tratamiento, sin embargo, no se observaron efectos sobre las tasas de parto prematuro en comparación con el grupo control (Jeffcoat y cols., 2003) También existen diferencias en los grupos control, en la mayoría de los estudios el grupo control no recibe tratamiento periodontal durante el embarazo (Fiorini y cols., 2013; Lopez y cols., 2005; Lopez y cols., 2002; Offenbacher y cols., 2001), el cual se pospone hasta después de la gestación. Otros estudios no tienen grupo control (Kaur y cols., 2014) o el grupo control recibe profilaxis supragingival que puede alterar los niveles de inflamación y la proporción de patógenos, especialmente en bolsas poco profundas (Macones y cols., 2010). El periodo de gestación para las intervenciones periodontales también es un parámetro a tener en cuenta cuando se intenta observar el efecto del tratamiento periodontal en los resultados adversos del embarazo. Estudios publicados como el del Offenbacher y cols. (2001), en el que se observó una reducción de 3.8 veces el riesgo de parto prematuro en las pacientes que recibieron tratamiento periodontal no quirúrgico en comparación con el grupo que recibió el tratamiento después del parto (Offenbacher y cols., 2001). Sin embargo, no hay datos para poder comparar el efecto del tratamiento periodontal antes del momento de la concepción, la mayoría de los estudios realizan la selección de las pacientes entre las semanas 14-20 de gestación. Estudios con animales indicaron que los resultados adversos del embarazo incluyendo el bajo peso dependen del periodo de infección, así una infección aguda inmediatamente después de la concepción o en mitad de la gestación puede producir mayor daño al feto que una infección al inicio de la gestación (Michelin y cols., 2012). LETICIA CANEIRO QUEIJA 68 Autor Año Tamaño muestral Tratamiento Resultados Jeffcoat y cols. 2003 Grupo test (n=243) Grupo control (n=123) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido), instrucciones en higiene oral y mantenimientos. Grupo control: NT. Parto prematuro OR 0.92 (IC 95% 0.46-1.86) Lopez y cols. 2005 Grupo test (n=553) Grupo control (n=281) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido), instrucciones en higiene oral y CHX 0.12%. Grupo control: NT Parto prematuro OR 0.25 (IC95% 0.11-0.59) Offenbache r y cols. 2006 Grupo test (n=35) Grupo control (n=32) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido) e instrucciones en higiene oral. Grupo control: desbridamiento supragingival. Parto prematuro OR 0.26 (IC95% 0.08-0.85) Michalowic z y cols. 2006 Grupo test (n=413) Grupo control (n=410) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido), instrucciones en higiene oral y mantenimientos. Grupo control: NT. Parto prematuro RR 0.93 (IC95% 0.63-1.37) Taranum y cols. 2007 Grupo test (n=99) Grupo control (n=89) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido), instrucciones de higiene oral y mantenimientos. Grupo control: instrucciones de higiene oral Parto prematuro OR 0.65 (IC95% 0.51-0.82) Offenbache r y cols. 2009 Grupo test (n=903) Grupo control (n=903) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido) e instrucciones en higiene oral. Grupo control: NT Parto prematuro OR 1.22 (IC95% 0.09-1.66) Radnai y cols. 2009 Grupo test (n=41) Grupo control (n=42) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido) e instrucciones en higiene oral. Parto prematuro OR 0.29 (IC95% 0.12-0.77) Newham y cols. 2009 Grupo test (n=538) Grupo control (n=540) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido) e instrucciones en higiene oral. Grupo control: NT Parto prematuro RR 1.02 (IC95% 0.91-1.15) Macones y cols. 2010 Grupo test (n=378) Grupo control (n=379) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular) Grupo control: desbridamiento supragingival. Parto prematuro OR 1.29 (IC95% 0.85-1.95) Jeffcoat y cols. 2011 Grupo test (n=160) Grupo control (n=162) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido) e instrucciones en higiene oral. Grupo control: instrucciones de higiene oral. Parto prematuro OR 6.02 (IC95% 2.57-14.03) Pirie y cols. 2013 Grupo test (n=49) Grupo control (n=50) Grupo test: tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular y pulido) e instrucciones en higiene oral. Grupo control: instrucciones de higiene oral y desbridamiento supragingival. Parto prematuro RR 4.08 (IC95% 0.47-35.24) Tabla 3. Estudios controlados aleatorizados en los que se evaluó el efecto del tratamiento periodontal en los efectos adversos del embarazo. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 71 2 JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS 2.1 JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS 2.1.1 Justificación Los estudios publicados han sugerido que la enfermedad periodontal podría ser un factor de riesgo para el parto prematuro y/o bajo peso al nacimiento, debido a su naturaleza infecciosa e inflamatoria (Goldenberg & Culhane, 2006). La translocación de patógenos periodontales, citoquinas proinflamatorias y prostaglandinas de la cavidad oral al útero y a la unidad fetoplacentaria proporcionan un mecanismo biológico plausible para la asociación entre la enfermedad periodontal y los resultados adversos del embarazo (Han y cols., 2004). Los estudios observacionales publicados han mostrado resultados contradictorios; así algunos de los estudios -de casos y controles, y prospectivosobservaron una asociación significativa entre la periodontitis y los resultados adversos del embarazo (Dortbudak y cols., 2005; Offenbacher y cols., 1996; Siqueira y cols., 2007), mientras que otros no han podido demostrar esta asociación (Davenport y cols., 2002; Mitchell-Lewis y cols., 2001; Noack y cols., 2005). La prevalencia y la incidencia de síntomas de inflamación gingival y de enfermedad periodontal son significativamente mayores en mujeres embarazadas y se han asociado con la edad gestacional, obesidad, consumo de tabaco, origen racial, nivel educacional y edad LETICIA CANEIRO QUEIJA 72 materna (Taani y cols., 2003; Vogt y cols., 2012; Yalcin y cols., 2002). Existe una gran heterogeneidad en los resultados que pueden ser debidos entre otras causas a la definición de la periodontitis que se ha utilizado en los estudios. Manau y cols. (2008) encontraron 14 definiciones diferentes y mas de 50 mediciones continuas de enfermedad periodontal en 23 estudios. Además, cuando los investigadores aplicaron estas definiciones de periodontitis a los mismos datos de 1296 mujeres, la prevalencia de enfermedad periodontal varió entre 2.2% y 70.8% (Manau y cols., 2008). Por lo tanto, la asignación de mujeres embarazadas en el grupo de enfermedad periodontal o no enfermedad periodontal, según la definición de periodontitis, podría afectar en gran medida el resultado de los estudios. En general, los datos de los estudios prospectivos son contradictorios. No obstante, existe una parte de la literatura publicada que sugiere una asociación entre el deterioro periodontal y una mayor incidencia de los resultados adversos del embarazo (Petrini y cols., 2017). Con todo, los estudios epidemiológicos consideran que se produce una asociación entre dos condiciones cuando estas coexisten, pero, para poder evaluar si dicha asociación es real o es de naturaleza causal, es necesario la realización de estudios de intervención, ya que en estas investigaciones la causalidad puede estar implícita en la eliminación de la exposición (enfermedad periodontal) para reducir el riesgo de resultados adversos del embarazo. Justificación y objetivos 73 2.1.2 Hipótesis 2.1.2.1 Hipótesis nula El tratamiento periodontal en las pacientes embarazadas con periodontitis no tiene efecto sobre el riesgo de tener parto prematuro/bajo peso al nacimiento. 2.1.2.2 Hipótesis alternativa El tratamiento periodontal en las pacientes embarazadas con enfermedad periodontal disminuye o aumenta el riesgo de tener parto prematuro/bajo peso al nacimiento. 2.2 OBJETIVOS 2.2.1 Objetivo principal Analizar si el tratamiento periodontal no quirúrgico de la periodontitis en las pacientes embarazadas puede reducir los resultados adversos del embarazo. 2.2.2 Objetivos secundarios Valorar los cambios clínicos, bioquímicos y microbiológicos que se producen durante la gestación. LETICIA CANEIRO QUEIJA 80 3.4.2 Secuencia del estudio 3.4.2.1 Visita de selección En esta primera visita se le explicó a las pacientes el objetivo del estudio, se les entregó la hoja de información, y se les realizó un cuestionario así como un screening periodontal para establecer si la paciente cumplía los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Finalmente se le entregó la hoja de información y el consentimiento informado. Una vez aceptado y firmado, se completó el cuestionario general en el que se incluían las variables demográficas y socioeconómicas y la historia médica y oral. Dentro del cuestionario de las variables demográficas y socioeconómicas se consideraron: - Estado civil (soltera, casada, pareja de hecho, separada). - Nivel de estudios (primarios, secundarios, universitarios) - Residencia (rural o urbana) Dentro de la historia médica se consideraron: - Edad - Índice de masa corporal (IMC) - Número de gestaciones previas - Número de abortos previos 3.4.2.2 Visita 1er trimestre Esta segunda visita se realizó antes de las 16 semanas de gestación y en ambos grupos se registraron las variables clínicas Material y métodos 81 periodontales, además se tomaron las muestras serológicas para el análisis de las variables bioquímicas. 3.4.2.3 Visita 2º trimestre La visita del segundo trimestre se realizó entre las semanas 22 y 24 de gestación en ella en ambos grupos se registraron nuevamente las variables clínicas periodontales y se tomaron las muestras serológicas y se recogieron las muestras microbiológicas. Además en el grupo test se realizó el tratamiento periodontal, mientras que las pacientes del grupo control recibieron instrucciones de higiene oral y tartrectomía supragingival. 3.4.2.4 Visita 3er trimestre Esta visita se realizó entre las semanas 33 y 36 de gestación, en esta visita en ambos grupos se registraron nuevamente las variables clínicas periodontales y se tomaron muestras serológicas y microbiológicas. Figura 4. Esquema general del estudio LETICIA CANEIRO QUEIJA 82 3.5 VARIABLES DE ESTUDIO 3.5.1 Variable principal Se definió parto prematuro como aquel ocurrido antes de haberse completado las 37 semanas de gestación y se definió bajo peso al nacimiento cuando el recién nacido tiene un peso inferior a 2500gr (Organización Mundial de la Salud). 3.5.2 Variables demográficas y socioeconómicas Las variables demográficas y socioeconómicas se registraron en la primera visita, se incluyeron: Edad Nivel educacional (estudios primarios, secundarios o universitarios) Residencia (rural o urbana, en función del número de habitantes) Estado civil (soltera, pareja de hecho o casada) 3.5.3 Variables obstétricas En la visita del primer trimestre se registró el índice de masa corporal (peso y altura) e historia obstétrica (número de embarazos previos y abortos previos). Después del parto además de las variables principales se registraron el sexo del recién nacido y el tipo de parto (vaginal o cesárea). Material y métodos 83 3.5.4 Variables clínicas periodontales Las variables clínicas se registraron en el primer trimestre, en el segundo antes de la realización del tratamiento periodontal no quirúrgico y en el tercer trimestre. Todas las mediciones se realizaron con una sonda periodontal UNC-15 (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA). Las variables clínicas incluidas son: 3.5.4.1 Índice de placa Se analizaron cuatro superficies dentarias (mesial, medial, distal, lingual/palatino). Se calculó dividiendo el número de superficies con placa entre el número total de superficies analizadas y multiplicándolo por 100, dando como resultado un porcentaje (O'Leary y cols., 1972). 3.5.4.2 Índice de sangrado al sondaje Se analizaron cuatro superficies dentarias (mesial, medial, distal, lingual/palatino). Se calculó dividiendo el número de superficies con sangrado al sondaje entre el número total de localizaciones analizadas y multiplicándolo por 100, dando como resultado un porcentaje (Ainamo & Bay, 1975) 3.5.4.3 Profundidad de sondaje Mide la distancia desde el margen gingival hasta el fondo de la bolsa periodontal. LETICIA CANEIRO QUEIJA 84 3.5.4.4 Recesión Mide la distancia desde la unión amelo-cementaria hasta el margen gingival libre. 3.5.4.5 Nivel de inserción clínica Se obtuvo mediante la suma de la profundidad de sondaje y la recesión gingival. El nivel de inserción clínica perdido permite determinar el grado de afectación de la enfermedad periodontal. 3.5.4.6 Definición de periodontitis Se definió periodontitis según el último World Workshop in Periodontology en 2018 (Tonetti y cols., 2018): Pérdida de inserción clínica interdental en dos o más dientes no adyacentes o bien, una pérdida de inserción vestibular 3mm con bolsas de >3mm en dos o más dientes, pero esta pérdida de inserción no puede estar relacionada con: recesión gingival por razones traumáticas, caries en la región cervical, pérdida de inserción clínica en la cara distal de un segundo molar (posiblemente asociada a una malposición o extracción del tercer molar), lesión endodóntica o fractura radicular vertical. 3.5.5 Variables bioquímicas Se tomaron muestras serológicas de las pacientes en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela con punción venosa usando un tubo de vacío (Vacutainer, Nippon Becton Dickinson Tokyo, Japon), en cada una de las visitas que realizaron las pacientes embarazadas durante la gestación. Las muestras se centrifugaron a Material y métodos 85 2500 rpm durante 10 minutos y el suero obtenido se disoció en un tubo de plástico. En el momento de los análisis, la concentración sérica de interleuquina-6 (IL-6), interleuquina-8 (IL-8), interleuquina1β (IL-1β), factor de necrosis tumoral α (TNF-α), proteína C reactiva (PCR) y el fibrinógeno, se determinaron usando inmunoensayos ligados a enzimas (ELISA) comercialmente disponibles. 3.5.6 Variables microbiológicas En la mitad del segundo trimestre (22-24 semanas de gestación) y en el tercer trimestre (33-36 semanas de gestación) en ambos grupos, se seleccionaron cuatro localizaciones, las de mayor profundidad de sondaje en cada cuadrante y se insertaron dos puntas de papel de manera consecutiva y se mantuvieron durante 10 segundos. Posteriormente se transfirieron a un vial con 1.5ml de medio de transporte reducido (Reduced Transport Fluid, RTF) (Syed & Loesche, 1972). El medio RTF es un medio de transporte reducido que permite que las muestras se mantengan y puedan ser inoculadas en as subsiguientes 24 horas después de la toma, debido a que una vez transcurrido ese tiempo desde la toma de muestra, las proporciones de los microorganismos anaerobios en la muestra pueden disminuir por el sobrecrecimeinto de bacilos entéricos gram negativos en el medio de transporte. Las muestras obtenidas se dispersaron mediante un vortex durante 30 segundos, posteriormente se realizaron diluciones y se procesaron para su cultivo mediante su inoculación en dos medios diferentes: Medio Agar-Sangre al 5% de sangre de caballo (Oxoid no.2, Oxoid Ltd, Basingtoke, UK), suplementado con hemina (5mg/l) y menadiona (1mg/l) y Medio selectivo Dentaid-1 (Alsina y cols., 2001). El medio Agar-Sangre se incubó durante 14 días en estufa a 37C y en jarras de anaerobiosos con 80% de N2, 10% de CO2 y el Medio Dentaid-1 se LETICIA CANEIRO QUEIJA 86 incubó durante 2-3 días en estufa de 37C en una atmósfera con un 5% de CO2. Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Parvimona micra, Campylobacter restus, Fusobacterium nucleatum, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spp se identificaron en base a su morfología celular y aerotolerancia y se confirmó mediante pruebas bioquímicas específicas (Rapid ID 32ª, BioMerieux SA, Le-Blame-les-Grottes, Francia). Aggregatibacter actinomycetemcomitans crece en el medio Dentaid-1 y su identificación se llevó a cabo en base a la morfología de la colonia y la reacción a la catalasa. Se determinarán así los recuentos bacterianos totales mediante el total de unidades formadoras de colonias (total UFC/ml), así como recuentos absolutos y porcentajes de los distintos patógenos respecto a la flora total. 3.6 TRATAMIENTO PERIODONTAL Las pacientes del grupo test recibieron tratamiento periodontal no quirúrgico, el cual se completó entre las semanas 22 y 24 de gestación. El tratamiento consistió en instrucciones de higiene oral, seguidas de un desbridamiento mecánico supra y subgingival y manual con curetas Gracey (Hu-Friedy, Chicago, IL, EEUU). Este tratamiento se llevó a cabo en dos sesiones de una hora de duración en el Departamento de Periodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela. El grupo control recibió una limpieza profesional, que consistió en instrucciones de higiene oral y un desbridamiento supragingival. A todas las pacientes del grupo control se les ofreció la posibilidad de recibir el tratamiento periodontal no quirúrgico una vez finalizada la gestación. Material y métodos 87 3.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO 3.7.1 Cálculo de tamaño muestral El cálculo de tamaño muestral se calculó utilizando el programa PASS v.12 (NCSS, LCC; Kaysville, UT, USA) con un 80% de potencia, un nivel de significancia de 0.05, el tamaño muestral se estableció en 40 pacientes. 3.7.2 Análisis de los datos Se realizó un análisis estadístico descriptico de todas las variables analizadas. Se determinó la normalidad de la muestra mediante el test de Kolmorov-Smirnov. En las variables con una distribución normal se aplicaron test paramétricos (T de Student para variables continuas y Chi-Cuadrado para variables categóricas). Las variables que tenían una distribución no normal se analizaron mediante U-Mann Whitney para variables continuas y Chi-Cuadrado para variables categóricas. El análisis multivariante se realizó utilizando un análisis de covarianza (ANCOVA), siendo parto prematuro y peso al nacimiento las variables dependientes y la edad, índice de masa corporal y el tratamiento periodontal las variables independientes. El nivel de significación estadística se estableció en p<0.05 con un intervalo de confianza del 95%. El software utilizado fue SPSS para Windows versión 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EEUU). RESULTADOS LETICIA CANEIRO QUEIJA 96 Figura 9. Evolución del control de placa durante la gestación. 4.3.3 Índice de sangrado La media del índice gingival en el primer trimestre en el grupo test fue de 48.30  14.80 mientras que en el grupo control fue de 32.78  14.92, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.01). En el segundo trimestre la media en el grupo test fue de 54.57  18.61 mientras que el grupo control fue de 42.59  18.00, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.04). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 27.88  15.29 mientras que en el grupo control fue de 43.21  20.77, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.01). 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Índice de sangrado (%,mediaDE) Grupo test (n=20) 48.30  14.80 54.57  18.61 27.88  15.29 Grupo control (n=20) 32.78  14.92 42.59  18.00 43.21  20.77 p= 0.01 p= 0.04 p= 0.01 Tabla 7. Índice de sangrado. T de Student 0 20 40 60 80 100 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Índice de placa Grupo test Grupo control Resultados 97 Figura 10. Evolución del índice de sangrado durante la gestación. 4.3.4 Profundidad de sondaje La distribución de frecuencias para una profundidad de sondaje 3mm en el primer trimestre en el grupo test fue de 57.38  21.28 mientras que en el grupo control fue de 74.15  12.20, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.01). En el segundo trimestre la distribución en el grupo test fue de 52.42  21.43 mientras que el grupo control fue de 70.00  14.54, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.01). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 70.34  17.46 mientras que en el grupo control fue de 65.22  16.81, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.34). La distribución de frecuencias para una profundidad de sondaje entre 4-5mm en el primer trimestre en el grupo test fue de 35.64  17.34 mientras que en el grupo control fue de 24.69  10.36, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.10). En el segundo trimestre la distribución en el grupo test fue de 39.88  19.12 mientras que el grupo control fue de 26.11  0 20 40 60 80 100 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Índice de sangrado Grupo test Grupo control LETICIA CANEIRO QUEIJA 98 10.67, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.01). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 24.39  12.30 mientras que en el grupo control fue de 29.87  12.96, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.17). La distribución de frecuencias para una profundidad de sondaje 6mm en el primer trimestre en el grupo test fue de 6.90  9.59 mientras que en el grupo control fue de 3.68  1.17, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.01). En el segundo trimestre la distribución en el grupo test fue de 7.69  10.55 mientras que el grupo control fue de 4.27  6.95, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.03). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 5.31  8.87 mientras que en el grupo control fue de 4.77  6.08, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.55). 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Profundidad de sondaje 3mm (%, mediaDE) Grupo test (n=20) 57.38  21.28 52.42  21.43 70.34  17.46 Grupo control (n=20) 74.15  12.20 70.00  14.54 65.22  16.81 p= 0.01 p= 0.01 p= 0.34 Profundidad de sondaje 45 mm (%, mediaDE) Grupo test (n=20) 35.64  17.34 39.88  19.12 24.39  12.30 Grupo control (n=20) 24.69  10.36 26.11  10.67 29.87  12.96 p= 0.10 p= 0.01 p= 0.17 Profundidad de sondaje 6mm (%, mediaDE) Grupo test (n=20) 6.90  9.59 7.69  10.55 5.31  8.87 Grupo control (n=20) 3.68  1.17 4.27  6.95 4.77  6.08 p= 0.01 p= 0.03 p= 0.55 Tabla 8. Evolución de la profundidad de sondaje durante la gestación. T de Student Resultados 99 Figura 11. Evolución de la profundidad de sondaje en el grupo test. Estadística descriptiva Figura 12. Evolución de la profundidad de sondaje en el grupo control. Estadística descriptiva 4.3.5 Pérdida de inserción 3mm La distribución de frecuencias para la pérdida de inserción en el primer trimestre en el grupo test fue de 0.74  0.38 mientras que en el grupo control fue de 0.42  0.27, existiendo diferencias 0 20 40 60 80 100 Profundidad de sondaje <3mm Profundidad de sondaje 4-5 mm Profundidad de sondaje >6mm Grupo test 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre 0 20 40 60 80 100 Profundidad de sondaje <3mm Profundidad de sondaje 4-5 mm Profundidad de sondaje >6mm Grupo control 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre LETICIA CANEIRO QUEIJA 100 estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.01). En el segundo trimestre la distribución en el grupo test fue de 0.77  0.46 mientras que el grupo control fue de 0.50  0.32, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.03). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 0.69  0.57 mientras que en el grupo control fue de 0.60  0.35, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.55). 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Pérdida de inserción 3mm (%, mediaDE) Grupo test (n=20) 0.74  0.38 0.77  0.46 0.69  0.57 Grupo control (n=20) 0.42  0.27 0.50  0.32 0.60  0.35 p= 0.01 p= 0.03 p= 0.55 Tabla 9. Pérdida de inserción 3mm. T de Student Figura 13. Evolución de la pérdida de inserción durante la gestación. 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Pérdida de inserción  3mm Grupo test Grupo control Resultados 101 4.4 VARIABLES BIOQUÍMICAS 4.4.1 Fibrinógeno La media de fibrinógeno en el primer trimestre en el grupo test fue de 365.06  55.12 mg/dl mientras que en el grupo control fue de 352.39  58.17 mg/dl, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.54). En el segundo trimestre la media en el grupo test fue de 387.06  49.25 mg/dl mientras que el grupo control fue de 401.50  75.88 mg/dl, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.27). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 447.65  52.27 mg/dl mientras que en el grupo control fue de 463.61  89.47 mg/dl, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.42). 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Fibrinógeno (mg/dl, mediaDE) Grupo test (n=20) 365.06  55.12 387.06  49.25 447.65  52.27 Grupo control (n=20) 352.39  58.17 401.50  75.88 463.61  89.47 p= 0.54 p= 0.27 p= 0.42 Tabla 10. Fibrinógeno. T de Student Figura 14. Evolución de los valores de fibrinógeno durante la gestación. 200 250 300 350 400 450 500 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Fibrinógeno Grupo test Grupo control LETICIA CANEIRO QUEIJA 102 4.4.2 Factor de necrosis tumoral  La media de TNF-α en el primer trimestre en el grupo tratamiento fue de 7.80  3.87 pg/ml mientras que en el grupo control fue de 7.00  3.47 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.99). En el segundo trimestre la media en el grupo tratamiento fue de 7.17 (3.20) pg/ml mientras que el grupo control fue de 7.80  3.61 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.61). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 6.97  2.65 pg/ml mientras que en el grupo control fue de 7.50  2.72 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.50). 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre TNF- (pg/ml, mediaDE) Grupo test (n=20) 7.80  3.87 7.17  3.20 6.97  2.65 Grupo control (n=20) 7.00  3.47 7.80  3.61 7.50  2.72 p= 0.99 p= 0.61 p= 0.50 Tabla 11. Factor de necrosis tumoral . T de Student Figura 15. Evolución de los valores del factor de necrosis tumoral  durante la gestación. 6 6,2 6,4 6,6 6,8 7 7,2 7,4 7,6 7,8 8 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Factor de necrosis tumoral  Grupo test Grupo control Resultados 103 4.4.3 Interleuquina 6 La media de IL-6 en el primer trimestre en el grupo test fue de 3.04  2.56 pg/ml mientras que en el grupo control fue de 3.01  2.26 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.64). En el segundo trimestre la media en el grupo test fue de 2.54  1.33 pg/ml, mientras que el grupo control fue de 3.05  2.49 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.43). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 2.84  1.42 pg/ml mientras que en el grupo control fue de 2.36  0.97 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.32). 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre IL-6 (pg/ml, mediaDE) Grupo test (n=20) 3.04  2.56 2.54  1.33 2.84  1.42 Grupo control (n=20) 3.01  2.26 3.05  2.49 2.36  0.97 p= 0.64 p= 0.43 p= 0.32 Tabla 12. Interleuquina 6. T de Student Figura 16. Evolución de los valores de Interleuquina 6 durante la gestación. 0 1 2 3 4 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Interleuquina 6 Grupo test Grupo control LETICIA CANEIRO QUEIJA 104 4.4.4 Interleuquina 8 La media de IL-8 en el primer trimestre en el grupo test fue de 14.94  19.09 pg/ml mientras que en el grupo control fue de 8.61  4.55 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.57). En el segundo trimestre la media en el grupo test fue de 10.24  6.27 pg/ml mientras que el grupo control fue de 19.94  20.84 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.27). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 11.41  10.26 pg/ml mientras que en el grupo control fue de 10.89  8.21 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.79). 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre IL-8 (pg/ml, mediaDE) Grupo test (n=20) 14.94  19.09 10.24  6.27 11.41  10.26 Grupo control (n=20) 8.61  4.55 19.94  20.84 10.89  8.21 p= 0.57 p= 0.27 p= 0.79 Tabla 13. Interleuquina 8. T de Student Figura 17. Evolución de los valores de Interleuquina 6 durante la gestación. 0 5 10 15 20 25 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Interleuquina 8 Grupo test Grupo control Resultados 105 4.4.5 Interleuquina 1 La media de IL-1 en el primer trimestre en el grupo test fue de 0.05  0.35 pg/ml mientras que en el grupo control fue de 0.14  0.35 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.25). En el segundo trimestre la media en el grupo test fue de 0.06  0.24 pg/ml mientras que el grupo control fue de 0.10  0.30 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.13). Y en el tercer trimestre en el grupo test fue de 0.10  0.30 pg/ml mientras que en el grupo control fue de 0.05  0.22 pg/ml, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.57). 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre IL-1 (pg/ml, mediaDE) Grupo test (n=20) 0.05  0.35 0.06  0.24 0.10  0.30 Grupo control (n=20) 0.14  0.35 0.10  0.30 0.05  0.22 p= 0.25 p= 0.13 p= 0.57 Tabla 14. Interleuquina 1. T de Student Figura 18. Evolución de los valores de interleuquina 1 durante la gestación. 0 0,05 0,1 0,15 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre Interleuquina 1 Grupo test Grupo control LETICIA CANEIRO QUEIJA 112 Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se realizó el análisis de covarianza (ANCOVA), siendo la variable dependiente el parto prematuro o el bajo peso al nacimiento y la independiente el tratamiento de la periodontitis. Variables Suma de cuadrados tipo III p Edad 0.206 0.764 Índice de masa corporal 0.181 0.778 Tratamiento 1.194 0.47 Tabla 19. Variable dependiente: parto prematuro (semanas). ANCOVA. R2 =0.019 (R2corregida=-0.065) Variables Suma de cuadrados tipo III p Edad 91359.53 NS Índice de masa corporal 1555.01 NS Tratamiento 685694.99 NS Tabla 20. Variable dependiente: peso al nacimiento (gr). ANCOVA. R2 =0.116 (R2corregida=-0.040). NS: no significativo. DISCUSIÓN 115 5 DISCUSIÓN El objetivo principal de este estudio ha sido evaluar los efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico -durante el segundo trimestre de embarazosobre las tasas de parto prematuro/bajo peso al nacimiento. En los resultados no se observó una reducción significativa del riesgo de resultados adversos del embarazo en las pacientes diagnosticadas y tratadas de periodontitis estadio II, grado B, por lo que el tratamiento periodontal parece no tener influencia en los resultados adversos del embarazo en este tipo de pacientes. Estos resultados son consistentes con los obtenidos en otros estudios publicados con anterioridad (Jeffcoat y cols., 2003; Macones y cols., 2010; Michalowicz y cols., 2006; Newnham y cols., 2009; Offenbacher y cols., 2009; Oliveira y cols., 2011; Pirie y cols., 2013; Reddy y cols., 2014), en los que se observa que la realización del tratamiento periodontal durante la gestación es seguro, pero no reduce la incidencia de alguno de los resultados adversos del embarazo como el parto prematuro o el bajo peso al nacimiento entre otros. De entre ellos podemos destacar, por el gran número de pacientes incluidas, el publicado por Offenbacher y cols. (2009), llevado a cabo en 1.806 pacientes y en las que no se observó que el tratamiento periodontal redujese la incidencia de partos prematuros (13.1% en las que recibieron el tratamiento durante la gestación y 11.5% en las que no recibieron el tratamiento, p=0.316) y el publicado por Newham y cols. (2009), en el que el tamaño muestral fue de 1.078 pacientes embarazadas con periodontitis, la mitad de ellas recibieron tratamiento periodontal en la semana 20 de gestación. Las tasas de partos prematuros fueron similares en ambos grupos (9.7% en las que LETICIA CANEIRO QUEIJA 116 recibieron el tratamiento durante la gestación y 9.3% en las que no recibieron el tratamiento; OR1.05, IC95% 0.07-1.58). Por el contrario, existen otros artículos que demuestran un efecto positivo del tratamiento periodontal no quirúrgico, tanto en el estado periodontal de la paciente, como en los resultados adversos del embarazo (Jeffcoat y cols., 2011; Lopez y cols., 2005; Offenbacher, Boggess, y cols., 2006; Radnai y cols., 2009; Sadatmansouri y cols., 2006; Tarannum & Faizuddin, 2007). Offenbacher y cols. 2006 demostraron que el tratamiento periodontal redujo 3.8 veces la tasa de partos prematuros; esto puede ser debido a que muchas pacientes incluidas tenían bajo nivel socioeconómico y habían tenido anteriormente partos prematuros (>12 semanas), por lo tanto, esta población de estudio representaba una población con mayor riesgo de resultados adversos del embarazo (Xiong y cols., 2006). Jeffcoat y cols. (2011) demuestran que la terapia periodontal exitosa reduce el riesgo de parto prematuro pero los resultados obtenidos en este estudio no pueden extrapolarse a otras poblaciones con características diferentes a las elegidas, debido a que la muestra empleada eran mujeres afroamericanas que nunca habían visitado a un odontólogo para una limpieza bucodental. Radnai y cols. (2009) también consideran que el tratamiento periodontal tiene un resultado positivo en el embarazo en una población europea caucásica demográficamente homogénea, aunque estas mujeres presentaban una periodontitis crónica localizada inicial. Tarannum y cols. (2007), sobre una muestra poblacional india, proporcionan evidencia de que la terapia periodontal no quirúrgica puede reducir el riesgo de parto prematuro/bajo peso al nacimiento, si bien las participantes en el estudio pertenecían a estratos socioeconómicos bajos (basándose en la ocupación), tenían niveles de alfabetización bajos y, en algunos casos, un historial de consumo de alcohol/tabaco. Por último, el estudio López y cols. (2005) también sugiere un resultado positivo del Discusión 117 tratamiento periodontal en los resultados adversos del embarazo en pacientes diagnosticadas con gingivitis y periodontitis, pero el tratamiento periodontal incluyó un enjugue diario de clorhexidina al 0.12% y las mujeres con infecciones urinarias fueron tratadas con antibióticos. Los datos publicados con respecto a la influencia de la terapia periodontal en la prevención de los efectos adversos del embarazo son muy dispares y controvertidos, probablemente debido a la gran variabilidad que nos encontramos en el diagnóstico, a los criterios de diagnóstico de la periodontitis, a la definición de la variable principal, a las diferencias en los tratamientos recibidos en el grupo test y en el grupo control u otras condiciones comunes a ambas patologías como pueden ser el hábito tabáquico y la raza. El análisis que se realiza de la variable principal difiere de unos estudios a otros; en nuestro estudio sólo se analizaron partos prematuros (<37 semanas de gestación) o de bajo peso (<2500gramos) ya que no se produjo ningún evento adverso diferente a los incluidos. En la literatura existen, en cambio, estudios como los publicados por Michalowicz y cols. (2006) y Offenbacher y cols. (2009), que consideraron para su análisis todos los eventos ocurridos antes de las 37 semanas de gestación incluyendo abortos espontáneos, mortinatos o nacimientos prematuros médicamente inducidos dentro de la variable principal. Otros estudios, consideraron los abortos espontáneos después de la aleatorización como eventos separados (Macones y cols., 2010), o bien los excluyeron del análisis (Newnham y cols., 2009), mientras que otros estudios no informaron de la existencia de estos efectos adversos, desconociendo si es por que no se observaron o simplemente porque se excluyeron del análisis. Existe también mucha variabilidad a la hora de describir los métodos utilizados para estimar la edad gestacional. En nuestro LETICIA CANEIRO QUEIJA 118 estudio se realizó mediante la fecha de la última menstruación en combinación con ecografías, coincidiendo en el método con estudios como Lopez y cols. (2005), Michalowicz y cols. (2006), Radnai y cols. (2009) y Oliveira y cols. (2011), que también emplearon una combinación de ambas; mientras que estudios como Offenbacher y cols. (2009) utilizaron solamente datos de ecografías obtenidas antes de las 16 semanas de gestación; otros como Sadatmansouri y cols. (2006) o Newham y cols. (2009) no especificaron el método utilizado; mientras que Macones y cols. (2010) y Jeffcoat y cols. (2011) obtienen la información de los registros médicos. La definición de periodontitis es uno de los parámetros con mayor variabilidad de un estudio a otro. En los estudios clínicos esta diversidad puede afectar a la incidencia de los efectos adversos del embarazo. Los estudios que utilizan la pérdida de inserción con única variable para definir la periodontitis, probablemente no incluyan a pacientes embarazadas con enfermedad periodontal activa, ya que algunas pueden presentar sólo recesión y no tendrían la misma incidencia de efectos adversos al embarazo en las pacientes a las que se le realiza tratamiento periodontal; de hecho, algunos estudios en los que sólo se utilizaba la pérdida de inserción para definir la enfermedad periodontal no mostraron ningún efecto del tratamiento periodontal sobre los resultados adversos del embarazo (Macones y cols., 2010; Offenbacher y cols., 2009). Gomes-Filho y cols. (2016) utilizaron cuatro definiciones para el diagnóstico de la enfermedad periodontal y analizaron cómo es la relación con los efectos adversos del embarazo en función de la definición utilizada. La OR disminuyó a medida en que los criterios diagnósticos se volvían más estrictos, con la consiguiente subestimación de la asociación entre la enfermedad periodontal y el parto prematuro. Discusión 119 En contraste, definiciones menos rigurosas sobreestimaron dicha asociación; por ello, en nuestro estudio, hemos empleado la definición de periodontitis descrita en el último World Workshop en el año 2018 -en la que se incluyen estadios para poder describir la gravedad y extensión y grados en los que se describe la tasa de progresión de la enfermedad (Tonetti y cols., 2018)-, según la cual el diagnóstico requiere una pérdida de inserción clínica interdental en dos o más dientes no adyacentes, o bien una pérdida de inserción vestibular 3mm con bolsas de >3mm en dos o más dientes siempre que esta pérdida de inserción no esté relacionada con (i) una recesión gingival por razones traumáticas, con (ii) caries en la región cervical, con (iii) una pérdida de inserción clínica en la cara distal de un segundo molar -posiblemente asociada a una malposición o extracción del tercer molar-, o (iv) con una lesión endodóntica o fractura radicular vertical. Al igual que en el nuestro, en la mayoría de los estudios publicados el tratamiento periodontal no quirúrgico que se lleva a cabo en el grupo test consiste en el desbridamiento mecánico supra y subgingival e instrucciones en higiene oral; sin embargo, en estudios en los que el tratamiento periodontal tiene alguna incidencia sobre los efectos adversos del embarazo, como el llevado a cabo en Chile (López y cols., 2002), uno de los grupos de tratamiento recibe terapia antimicrobiana adjunta de metronidazol y amoxicilina al desbridamiento supra y subgingival, que, además de que pudo afectar a la microbiota oral, también pudo hacerlo en la vaginal, por lo que aunque se obtuvo una reducción en los partos prematuros y el bajo peso al nacimiento estos datos pudieron verse afectados por la terapia antimicrobiana. Además, parece que la realización del tratamiento periodontal no quirúrgico durante el segundo trimestre del embarazo produce resultados menos consistentes, a diferencia de los estudios en los que LETICIA CANEIRO QUEIJA 120 se realizan múltiples tratamientos durante todo el embarazo hasta que las condiciones de salud mejoran (Lopez y cols., 2005; Michalowicz y cols., 2006; Offenbacher, Lin, y cols., 2006; Radnai y cols., 2009). Una explicación podría ser que el tratamiento en el segundo trimestre no evita que la periodontitis pueda empeorar en el tercer trimestre; además, ha sido documentado que las condiciones gingivales cambian durante el embarazo y mejoran después del parto (Raber-Durlacher y cols., 1994). Por lo tanto, un solo tratamiento puede no ser suficiente para prevenir la inflamación gingival, ya que la bacteriemia y la transmisión hematógena pueden ocurrir como resultado del tratamiento o cuando las condiciones periodontales de mejora después del tratamiento se detienen. Por lo tanto, puede ser necesario realizar múltiples tratamientos para mantener la inflamación periodontal controlada (Han, 2011). En cuanto a los grupos de tratamiento de los estudios hay que destacar que también parecen existir diferencias en los grupos control, ya que, aunque en la mayoría de los estudios publicados el grupo control no recibe ningún tratamiento, hay estudios en los que el grupo control recibe instrucciones de higiene oral (Jeffcoat y cols., 2011; Tarannum & Faizuddin, 2007) o bien desbridamiento mecánico supragingival (Macones y cols., 2010; Offenbacher, Lin, y cols., 2006) e, incluso, como en nuestro estudio, el grupo control recibe instrucciones en higiene oral y desbridamiento mecánico supragingival (Pirie y cols., 2013). Todos estos procedimientos pueden llegar a alterar los niveles de inflamación y la proporción de patógenos periodontales, especialmente si la profundidad de sondaje no es muy elevada (Macones y cols., 2010). Otra de las características a tener en cuenta de los estudios que hay publicados en la literatura es la eficacia del tratamiento periodontal. Hay estudios que no aportan datos de las mediciones Discusión 121 clínicas después de la realización del tratamiento (Jeffcoat y cols., 2003; Macones y cols., 2010; Radnai y cols., 2009; Tarannum & Faizuddin, 2007). Existen, por otra parte, estudios con resultados muy similares al nuestro en el que se observan reducciones en los parámetros clínicos, pero no a los niveles que se pueden considerar como salud periodontal, coincidiendo además en que el tratamiento periodontal no obtuvo ninguna incidencia en los resultados adversos del embarazo (Lopez y cols., 2015; Michalowicz y cols., 2006; Newnham y cols., 2009). En el estudio publicado por Offenbacher y cols., en 2009, en el que se incluyeron 1.800 pacientes no se observaron efectos de la terapia periodontal en los resultados adversos del embarazo; aunque el grupo de tratamiento obtuvo mejores mediciones clínicas que el grupo control, se observó progresión de la enfermedad periodontal en un 40.7% de las pacientes que recibieron tratamiento periodontal (Offenbacher y cols., 2009). Los marcadores bioquímicos (fibrinógeno, TNF-, IL-6, IL-8, IL1 y proteína C-reactiva) se analizaron mediante muestras serológicas, no observando ninguna diferencia entre los grupos en ninguno de los tres trimestres. Los eventos inmunológicos complejos que ocurren durante el embarazo pueden limitar la capacidad de evaluar el efecto sistémico de la terapia periodontal, porque los estudios han demostrado que las mujeres embarazadas presentan una mayor producción de citoquinas dependiendo del período gestacional y el resultado del embarazo (Fiorini y cols., 2013). En la literatura los resultados con respecto a los efectos de la terapia periodontal no quirúrgica en los marcadores inflamatorios sistémicos (suero o cordón umbilical) y locales (FCG) son contradictorios (Fiorini y cols., 2013; Penova-Veselinovic y cols., 2015; Thunell y cols., 2010); así, algunos de los estudios publicados no observaron efectos en los marcadores inflamatorios en suero LIMITACIONES Y LINEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS 131 7 LIMITACIONES Una de las principales limitaciones de este estudio es el tamaño muestral. En los artículos publicados en la literatura, el tamaño muestral varía mucho de unos a otros (Offenbacher y cols., 2009; Pirie y cols., 2013) y se ha indicado que el tamaño muestral elevado presenta mayor calidad y menor probabilidad de sesgos (Chambrone y cols., 2011; Polyzos y cols., 2010) ya que los estudios pequeños presentan más riesgo de estar desequilibrados en términos de factores pronósticos. Pero, si bien es verdad, el hecho de haber empelado unos criterios de inclusión y exclusión tan estrictos como los aplicados en este estudio determina que el tamaño muestral sea necesariamente inferior. Otra limitación es el tipo de periodontitis de nuestras pacientes, que en este caso fue la periodontitis estadio II grado B. Debido a la importancia de la severidad de la enfermedad, es muy probable que con periodontitis estadio III/IV los resultados pudiesen ser diferentes, ya que el grado de inflamación y pérdida de inserción serían mayores. LINEAS DE INVESTIGACIÓN FUTURAS La evidencia disponible demuestra que el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis durante el embarazo no mejora los resultados adversos del mismo. Sin embargo, no sugiere que las infecciones periodontales no puedan estar relacionadas con los efectos adversos del embarazo, sino que ese aumento del riesgo puede no ser revertido mediante una intervención puntual durante la gestación. Por ello, se considera que las futuras investigaciones deberían de centrarse LETICIA CANEIRO QUEIJA 132 en evaluar el riesgo de las pacientes previo a la concepción, para así poder llegar al momento de la gestación con unos niveles de concentraciones bacterianas y de inflamación que puedan suponer un menor riesgo de exposición del feto a los cambios que se puedan producir en el periodonto. Por otro lado, los estudios clínicos que se vayan a realizar durante la gestación deberían de homogeneizar algunos criterios, como el diagnóstico de la periodontitis, la raza, el tamaño muestral, el tratamiento periodontal, la administración de terapia antibiótica, etc… BIBLIOGRAFÍA 135 8 BIBLIOGRAFÍA Abati, S., Villa, A., Cetin, I., Dessole, S., Luglie, P. F., Strohmenger, L., Ottolenghi, L., & Campus, G. G. (2013, Mar). Lack of association between maternal periodontal status and adverse pregnancy outcomes: a multicentric epidemiologic study. 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