Estudio de la salud bucodental de las personas mayores en Galicia

+9 Estudio de la Salud Bucodental de las personas mayores en Galicia. UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA TESIS DOCTORAL ANA BELÉN GAMALLO MOURE 2017 Santiago de Compostela, 2017 UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA ESTUDIO DE LA SALUD BUCODENTAL DE LAS PERSONAS MAYORES EN GALICIA TESIS DOCTORAL Asdo: ANA BELÉN GAMALLO MOURE Santiago de Compostela, 2016 Facultad de Medicina y Odontología Departamento de Estomatología El Dr. Andrés Blanco Carrión, el Dr. Jesús Varela Mallou y la Dra. Eva Otero Rey, profesores de la Universidad de Santiago, CERTIFICAN Que Dña. Ana Belén Gamallo Moure, ha realizado bajo su dirección y supervisión el trabajo de investigación Estudio de la Salud Bucodental de las personas mayores en Galicia, y cumple todos los requisitos legales para ser presentado y defendido como Tesis Doctoral. Y para que conste y a petición de la interesada, se expide y firma la presente certificación en Santiago de Compostela, a 5 de Febrero de 2017 Fdo. Dr Andrés Blanco Fdo. Dr. Jesús Varela Fdo. Dra. Eva Otero A mi madre, esa estrella en el cielo que guía todos mis pasos AGRADECIMIENTOS A mis directores de tesis: Al Dr. Andrés Blanco Carrión, por ser mi maestro y amigo, por su infinita paciencia y cariño conmigo. Su ejemplo constante de esfuerzo y dedicación, por ser como un padre para mí. Gracias por hacerte imprescindible en mi vida. Al Dr. Xesús Varela Mallou, por su sabiduría y su disponibilidad, y por hacerme ver la vida desde un punto de vista diferente. A la Dra. Eva Otero Rey, por su perfección e inestimable generosidad, y por ser un ejemplo para mí de que toda constancia y trabajo tiene su recompensa. A la colectividad de profesores y alumnos del Máster de Odontología Práctica Diaria, porque aunque el nombre no sea el más idóneo, a partir de aquí surgió todo mi futuro y para mí significa amistad y cariño hacia todos. También a profesores y alumnos del Máster de Patología médico-quirúrgica oral y odontología integral, y al Máster de Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología. A la Unidad de Psicoloxía do Consumidor e Usurario de la Universidad de Santiago de Compostela (USC-PSICOM), y sobre todo a Alba Grobas Farto,por todo su apoyo a la realización del estudio estadístico. A mi mejor amigo, Manuel Peñamaría Mallón, por su apoyo incondicional y cariño y por ser el causante del 90% de las risas de mi vida, gracias. A Fátima Suárez Alén, por ser amiga, compañera y por abrirme su corazón, y brindarme lo más preciado del ser humano, su amistad. A mis amigos, sobre todo a ti Sonia Pérez, por ser mi compañera todos los días y sobre todo, confidente y amiga, y a ti Mónica Abal por tu apoyo incondicional siempre que lo necesito. A mi familia, a mi padre, a Elena, Alberto, Alba, Raúl y Sara por ser el motor de mi vida. A Manuel, por ser el compañero ideal y haber estado siempre presente, especialmente en los momentos más difíciles, te quiero. JUSTIFICACIÓN 16 1. JUSTIFICACIÓN El envejecimiento de la población es uno de los cambios más significativos que se ha dado en las sociedades desarrolladas en la segunda mitad del siglo XX. Se calcula que en el año 2050, la población anciana alcance más del 30% del total. Las importantes ganancias en esperanza de vida, junto con tasas de fecundidad inferiores al nivel de reemplazo, son las dos circunstancias que han originado este crecimiento de la cantidad de personas mayores. El substancial aumento que la población anciana experimentará en los próximos años, ha provocado una importante preocupación social, debido al temor de que la estructura de edad de la población se invierta, dándose el fenómeno que Wallace denomina seísmo demográfico y Livi y Bacci involución demográfica.(91) España, y más concretamente Galicia, es una de las poblaciones más envejecidas, cuyo índice de envejecimiento representa en la actualidad un 23%. Las previsiones del Instituto Gallego de Estadística indican que superará el 25% a finales de esta década. (9) La salud bucodental de este grupo de población afecta a los tejidos orales y funciones, y cambios secundarios a factores extrínsecos, incrementándose la pérdida de dientes debido a la enfermedad periodontal, caries y lesiones de la mucosa oral. La falta de dientes y ausencia de prótesis dental tienen una relación directa con la salud, debido a que al realizar inadecuadamente la función masticatoria, sobre todo de alimentos de consistencia dura, se producen trastornos de la nutrición. Además, se afecta la autorrealización y aceptación al generarse vergüenza; baja autoestima, dolor e incomodidad frente a otras personas durante el momento de las comidas y de socialización. Otros factores generales como el uso de medicamentos, altos costes de la atención en salud, el nivel educativo y la clase social pueden comprometer la salud del adulto mayor. (32) JUSTIFICACIÓN 17 El contexto socioeconómico y las barreras arquitectónicas son factores que ejercen una poderosa influencia en la salud bucodental de las personas mayores haciendo que en muchos casos ésta sea precaria. Por último, existen pocos estudios que puedan analizar cómo está realmente la salud oral de las personas mayores y su relación con factores sociales, económicos, etc. Por todo ello, consideramos oportuno la realización de este trabajo, para dar a conocer el estado de la salud bucodental y la accesibilidad de las personas mayores a la atención bucodental en Galicia. INTRODUCCIÓN 18 2. INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN 20 2. INTRODUCCIÓN 2.1 Demografía y envejecimiento El proceso de envejecimiento es una reestructuración de las edades que modifica las relaciones entre generaciones; por tanto, supone un desafío a esos esquemas de bienestar. Muchos de los cambios que se han producido y se producirán son positivos. El envejecimiento demográfico representa un éxito de las mejoras sanitarias y sociales sobre la enfermedad y la muerte. Pero también implica importantes retos. Constituye una auténtica revolución pausada. La reestructuración de las edades es lenta, tienes sus raíces en causas del pasado, pero tendrá consecuencias revolucionarias en la vida de las personas, la familia, en la economía, las finanzas públicas e incluso la geopolítica; tendrá impacto significativo sobre el potencial de crecimiento y una fuerte presión sobre el gasto público. (62) El envejecimiento de la población difiere del envejecimiento de las personas. Las sociedades pueden envejecer (al aumentar la proporción de personas de edad) o pueden rejuvenecer, por lo que los problemas y desafíos en uno u otro caso son diferentes. En cambio, los individuos envejecen cada año que sobreviven; añaden un dígito a su edad cronológica. Las tendencias emergentes en el proceso de envejecimiento tienen que ver con los cambios históricos recientes y la previsión de los cambios futuros que afectan a la sociedad en su conjunto. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), entre 2015 y 2050, la proporción de la población mundial con más de 60 años de edad pasará de 900 millones hasta 2.000 millones, lo que representa un aumento del 12% al 22%. A principios de 2014 se calculaba que la población mundial era de 7.200 millones de personas, que se incrementaba en unos 82 millones de personas cada año, y que más o menos la cuarta parte de este crecimiento se produciría en los países menos adelantados. De mantenerse la trayectoria actual, la población mundial alcanzará 8.100 millones en 2025 y 9.600 millones en 2050. (13) INTRODUCCIÓN 21 En la actualidad, de los 82 millones de personas que se suman cada año a la población mundial, el 54% corresponde a Asia, y el 33% a África. La mayor parte del crecimiento de la población previsto entre 2014 y 2050 se concentrará en un pequeño número de países. Se espera que nueve países representen más de la mitad del aumento de la población proyectado en el mundo: Estados Unidos de América, Etiopía, India, Indonesia, Nigeria, Pakistán, República Democrática del Congo, República Unida de Tanzania y Uganda. Varios de estos países figuran entre los que en la actualidad tienen mayor cantidad de población. En el extremo opuesto del espectro, se espera que la población de más de 40 países y regiones principales decrezca entre 2014 y 2050. Los descensos más acusados en cifras absolutas se darán en Alemania, China, la Federación de Rusia, Japón, Polonia, Rumanía, Serbia, Tailandia y Ucrania. El descenso de la población y la aceleración de su envejecimiento constituyen, por tanto, grandes motivos de preocupación en un número cada vez mayor de países y regiones principales. (13) El envejecimiento de la población, fenómeno debido al cual las personas de más edad representan una parte proporcionalmente mayor del total de la población, es inevitable cuando la vida se prolonga y desciende la tasa de natalidad. Por tanto, no resulta sorprendente que los patrones descendentes de fertilidad y mortalidad de los dos últimos decenios hayan producido cambios significativos en la estructura de edad de la población mundial. Aunque el fenómeno está más avanzado en Europa y en América del Norte, el envejecimiento de la población se está produciendo, o comenzará en breve, en todas las regiones principales del mundo. A escala mundial, la proporción de personas mayores aumentó del 9% en 1994 al 12% en 2014, y se espera que alcance el 21% en 2050. (Figura 1) (6) INTRODUCCIÓN 22 Figura 1. Porcentaje de la población mayor de 65 años, por región principal. 1994, 2014, y 2050. Fuente: Naciones Unidas (Informe 2014) Las personas mayores son el grupo de población de más rápido crecimiento en el mundo. En 2014, la tasa de crecimiento anual de la población de mayores de 65 años casi triplicará la tasa de crecimiento de la población en su conjunto. En términos absolutos, el número de personas mayores de 65 años casi se ha duplicado entre 1994 y 2014, y las personas de ese grupo de edad superan ahora en número al de menores de 5 años. (41) El envejecimiento de la población es una característica que afecta a la población mundial. Las sociedades envejecen en todas las partes del mundo. Los grupos de personas de más de 65 años comienzan a ser un segmento importante de todos los países. Los datos de Naciones Unidas a este respecto muestran la población mundial de 6.515 millones de personas, de las cuales 477 millones tienen más de 65 años, el 7,3% del total. (Figura 2). (30) INTRODUCCIÓN 23 Figura 2. El envejecimiento mundial, 2000-2050. Fuente: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U. En la actualidad África es el continente con menor tasa de envejecimiento (3,4%). En escala ascendente le sigue América Latina y Caribe, con un 6,3% de población mayor; muy cerca se sitúa Asia, con un 6,4% de personas mayores. Le sigue con algo de distancia porcentual Oceanía (10,3%) y América del Norte, con un 12,3%. Sobrepasando el umbral del 15% se sitúa Europa, con un 15,9%; destacando sobre esta media continental se sitúa nuestro país con un 16,8%. Las proyecciones muestran, sin embargo, que estas grandes diferencias relativas entre la población mayor de los diferentes continentes y regiones tiende a igualarse al sufrir un aumento desmesurado la población mayor de los países en vías de desarrollo. En 2050 la evolución de la población mayor en los países desarrollados no llega a duplicarse a la actual, sin embargo entre los países en vías de desarrollo la cifra se multiplica por cuatro, pasando de 292 millones de personas mayores en 2005 a 1.166 millones en 2050. El envejecimiento en los países menos desarrollados implica cambios estructurales importantes que llegarán de manera menos paulatina que en el resto del mundo. Entre los países más pobres este proceso será más rápido y brusco. Un cambio tan sustancial en la sociedad supondrá cambios necesarios resolutivos y bien orientados a través de una planificación en un período muy breve de años (Figura 3). (30) INTRODUCCIÓN 24 Figura 3. Porcentaje de población de 65 años por regiones 2005-2050. Fuente: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U. Los cambios demográficos experimentados en la Unión Europea revestirán una importancia considerable en los próximos decenios: como sugieren los modelos demográficos de las tendencias de población futuras, unas tasas de nacimiento sistemáticamente bajas, y una esperanza de vida al alza, se reflejarán en una estructura de edad de la población cada vez más envejecida. Se prevé que tal patrón de envejecimiento de la población, cada vez más evidente en todas las regiones de la Unión Europea, tendrá graves repercusiones en una amplia gama de áreas de la formulación de políticas, y que afectará a la población en edad escolar, la asistencia sanitaria, la participación en la población activa, la protección social, las cuestiones relacionadas con la seguridad social y las finanzas públicas, entre otros asuntos. (41) Europa envejece de forma progresiva y rápida. Estamos en el inicio de un fenómeno nuevo, que está trastocando nuestras estructuras demográficas y que tiene amplias repercusiones sociales, económicas y culturales. Se trata de una revolución silenciosa que avanzará a lo largo del siglo XXI y que demanda cambios inmediatos e importantes en nuestra sociedad e incluso en nuestro modelo de convivencia. El Tercer Informe sobre Demografía publicado en 2014 por la Comisión Europea y la Oficina Europea de Estadísticas (Eurostat), INTRODUCCIÓN 31 2.1.1 Demografía en Galicia De acuerdo con las cifras oficiales de población del Padrón Municipal de Habitantes publicadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE) a 1 de Enero de 2016 Galicia tiene un total de 2.718.525 habitantes, un 48.28% hombres y un 51.72% mujeres.(115) La distribución territorial la podemos apreciar en la Figura 9. Figura 9. Distribución territorial de población en Galicia. IGE Figura 10. Pirámide poblacional en Galicia 2011. IGE Como se puede observar en la pirámide de población (Figura 10), en los grupos quinquenales de edad más avanzada, (los grupos de edad a partir de los INTRODUCCIÓN 32 65 años), se observa la siguiente distribución: las personas de 65 a 69 años de edad representan el 5.82% de la población total, las personas con edad comprendida entre los 70 y los 74 años suponen un 4.54% de la población de Galicia, la población entre los 75 y los 79 años es el 5.21% del total, las personas entre los 80 y los 84 años representan el 3.82% del conjunto de la población, el grupo de población con edades comprendidas entre los 85 y los 89 años suponen el 2.26% de la población gallega, las personas con edades comprendidas entre los 95 y 99 años apenas representan un 0.25% del total y las mayores de 100 años son el 0.04% de la población en Galicia. En su conjunto estos grupos de edad avanzada representan el 22.86% de la población gallega. (115) La situación de los índices demográficos más significativos se pueden observar en la siguiente tabla (Figura 11): Figura 11. Índices demográficos en Galicia 2011. IGE INTRODUCCIÓN 33 2.1.1.1 Natalidad En Galicia nacieron en el año 2011 un total de 21.594 personas. Tal y como observamos en la Figura 21, en la actualidad el índice de fecundidad en Galicia es de 1.07 y la tasa bruta de natalidad se sitúa en un 7.9.(115) Estos datos son mucho menores que los que existen a nivel de España. (Figura 12). Figura 12. Índices demográficos de natalidad y mortalidad en Galicia 2011. IGE 2.1.1.2 Esperanza de vida En 1975 el horizonte teórico para la población gallega se situaba en 73,16 años, ligeramente por debajo del indicador calculado para el conjunto de los españoles: 73,34. En más de tres décadas de democracia, la esperanza de vida ha crecido hasta los 81,18 años en la comunidad (81,24 para el conjunto estatal), según los últimos datos publicados por el INE, relativos a 2008.(55) La esperanza de vida de la población gallega es la décima del territorio estatal. Las comunidades de Madrid, Navarra y Castilla y León registran las cifras más altas, por encima de los 82 años. Ceuta y Melilla, ambas por debajo de los 80 años, son los territorios con un horizonte más bajo, con un diferencial que supera los tres años de vida con respecto a la comunidad más longeva.(115) La diferencia entre sexos es una constante. La esperanza de vida de las mujeres gallegas supera en casi dos años la estimada para la población masculina. En 1975, primer año de la serie, la duración de la vida calculada para INTRODUCCIÓN 34 las mujeres era de 81,18 años y de 79,30 para los hombres. En 2008 ambas habían subido en paralelo, manteniendo el diferencial, hasta los 84,66 y los 82,90 años.(55) En el año 2011, el índice de envejecimiento alcanzó un valor de 143.1, es decir, por cada 100 jóvenes menores de 20 años que residìan en Galicia, 143 tienen más de 65 años. Esta cifra varía dependiendo de la provincia. (Figura 13). Figura 13. Índices de envejecimiento en Galicia en 2011 y comparación de las pirámides de edad de Galicia y España 2011. INE, IGE. Por lo tanto, la estructura y las tendencias demográficas actuales conducen a Galicia a un escenario de reducidas tasas de crecimiento poblacional futuro, incluso a una disminución del número total de habitantes, y a un incremento del peso del segmento de mayor edad. De hecho, todas las estimaciones disponibles ofrecidas desde distintos organismos confirman que Galicia perderá población en los próximos años, lo que previsiblemente agudizará el cambio en la estructura de edades.(9) (Figura 14 y 15) INTRODUCCIÓN 35 Figura 14. Proyecciones de población a corto plazo. INE Figura 15. Porcentaje de población de más de 65 años por provincias. IGE A escala municipal, las diferencias territoriales en el proceso de envejecimiento se explican principalmente por el desigual desarrollo socioeconómico de las últimas décadas. El mapa de envejecimiento está estrechamente ligado al fenómeno demográfico más relevante de la segunda mitad del siglo XX: el éxodo rural. Galicia cuenta con municipios en el eje atlántico donde la población mayor no supera el 15% del total (valores inferiores a la media del conjunto de España), mientras que en municipios del Sur de la provincia de Lugo y en la mayoría de los municipios de la provincia de Ourense la población en edad avanzada supera el 40% del total. Esta situación no es nueva, y ha empeorado en los últimos años pese a los esfuerzos europeos, nacionales y autonómicos por reducir las diferencias y favorecer la cohesión social y territorial. Pero además, las proyecciones existentes estiman que las diferencias seguirán aumentando.(9) (Figura 16) INTRODUCCIÓN 36 Figura 16. Porcentaje de población de más de 65 años por provincias. OTEGA Porcentaje mayores de 65 años INTRODUCCIÓN 37 2.1.2 Previsión futura de los cambios demográficos De acuerdo con el INE, las proyecciones de población en España para el año 2050 muestran como la proporción de población de más de 65 años se habrá casi duplicado, pasando de un 14,6% en 2001 a 28,4% en 2050. (Figura 17). Figura 17. Proyección de la población española para 2050. INE Este incremento de volumen de población de personas mayores de 65 años no provocará necesariamente que la pirámide de población presente una propensión a invertir su tradicional forma, sino más bien a que el perfil de la pirámide se torne rectangular, debido a la aportación numérica de los inmigrantes en los grupos de edad más jóvenes. Otra de las tendencias del proceso de envejecimiento que se puede observar en la Figura 17, es el incremento de la población más anciana, es decir, la de más de 85 años. En el año 2001, el 10% de la población mayor de 65 años superaba los 85 años y en el año 2050, según las proyecciones de población realizadas por el INE, esta cifra alcanzará el 21%. Las tendencias demográficas muestran, por tanto, que en un futuro a medio plazo se producirá lo que ha denominado envejecimiento del envejecimiento o INTRODUCCIÓN 38 envejecimiento de la población mayor. Por consiguiente, parece que el siglo XXI será el del crecimiento espectacular de la población mayor. (13) A nivel de Galicia, a largo plazo, las proyecciones poblacionales son especialmente negativas, ya que de acuerdo con los datos existentes en la actualidad, es previsible que en 2051 la población en Galicia pueda situarse en torno a los 1.734.000 habitantes. A continuación podemos observar en la Figura 27 de manera gráfica la evolución de la población en Galicia y su proyección a 2051. Figura 18 (55) Figura 18. Previsión de la evolución de la población en Galicia. IGE INTRODUCCIÓN 39 En términos gráficos la evolución de la pirámide de población gallega de 1981 a 2021 se prevé que sea la siguiente: Figura 19. Evolución de la población en Galicia desde 1981 a 2021. IGE La combinación de tasas de fecundidad bajas con una mortalidad en descenso, ha provocado un envejecimiento general de las sociedades. Así, a lo largo de las últimas décadas el declive de la mortalidad en las sociedades desarrolladas se está concentrando en los grupos de edad superiores, lo que ha INTRODUCCIÓN 40 provocado un creciente peso de la población anciana y la llegada a edades más avanzadas de personas en mejores condiciones de salud.(62) Las importantes ganancias en esperanza de vida logradas en los últimos años, junto con tasas de fecundidad inferiores al nivel de reemplazo, han originado un crecimiento de la cantidad de personas mayores. Si en las próximas décadas las tendencias de la fecundidad y de la mortalidad se mantienen, el crecimiento de la proporción de población anciana seguirá un perfil ascendente, al incorporarse a este grupo de poblacional cohortes generacionales más numerosas. De este modo, en el año 2001 la proporción de personas de 65 y más años representaba un 17% y según las proyecciones de población realizada por el INE en el año 2025 supondrán el 21.2%del total y un 28.4% en el 2050. La reestructuración económica, política y social necesaria para poder enfrentar de forma adecuada los cambios demográficos que se están produciendo en las sociedades desarrolladas, requiere una reflexión más pormenorizada de las causas que han propiciado el envejecimiento de la población. Todos estos cambios demográficos suscitan la incógnita de dónde se sitúan los límites de la longevidad humana y el estado de salud que resulta de su ampliación. Los continuos avances médicos y farmacéuticos hacen poco predecible una edad límite de vida. La discusión si los años ganados a la muerte se viven en buenas o malas condiciones de salud continuará. La emergencia de una cuarta edad, etapa de declive, planteará el dilema sobre la calidad de vida, por los aspectos negativos de esta etapa final. Esa cuarta edad no es una mera continuación de la anterior, porque prevalece la fragilidad, las limitaciones funcionales y cognitivas y otras características asociadas a la pérdida de identidad, de sentido de control y de autonomía personal, que algunos llaman de muerte psicológica. (7) INTRODUCCIÓN 47 El marco normativo para la promoción de la accesibilidad en España Si nos centramos en el marco normativo para la promoción de la accesibilidad en España, en el contexto actual se puede considerar que hay cuatro ordenamientos jurídicos que concurren en definir un marco jurídico global: el internacional, el comunitario (o de la Unión Europea), el estatal y el de cada Comunidad Autónoma. (53) Los cuatro niveles constituyen un todo inseparable para la realización de objetivos comunes, como la promoción de accesibilidad. A escala internacional, en materia de discapacidad este marco se consagra desde la promulgación de las “Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para las personas con Discapacidad” (1993) que se promulgan con el objetivo de dotar a las personas con discapacidad de los mismos derechos y obligaciones que los demás. (53) La Unión Europea (UE) define su estrategia en materia de discapacidad por medio de la “Comunicación de la Comisión sobre la Igualdad de Oportunidades de la personas con Minusvalías” (1996) adoptando los principios establecidos en las Normas Uniformes citadas. A partir de esta fecha, el principio de igualdad de oportunidades pasa a ser el fundamento del planteamiento basado en el reconocimiento de los derechos de las personas con discapacidad, y las medidas destinadas a superar las limitaciones funcionales empiezan a ser sustituidas por otras orientadas hacia la igualdad efectiva de derechos, partiendo de la premisa de que “las barreras presentes en el entorno obstaculizan la participación social en mayor medida que las limitaciones funcionales”. En consecuente, constituyen factores indispensables para alcanzar la igualdad de oportunidades: 1) La adopción de disposiciones legislativas tendentes a la eliminación de barreras 2) La puesta a disposición de instalaciones adaptadas 3) El “Diseño para todos” Aunque el ámbito de competencia comunitario ofrece valiosos medios y aporta un valor añadido, la responsabilidad para actuar en el ámbito de la accesibilidad para tratar de alcanzar el objetivo de igualdad de oportunidades incumbe a los estados. (53) INTRODUCCIÓN 48 En España, aunque con anterioridad se hayan desarrollado órdenes y decretos que contienen criterios sobre accesibilidad (tales como las destinadas a las viviendas para minusválidos, elevadores,…) en 1982 la promulgación de la Ley de Integración Social de los Minusválidos (LISMI) significó la primera definición del amparo especial que la Constitución Española reconoce a las personas con discapacidad. Esta ley está basada en el desarrollo de medidas de acción positiva y compensatorias destinadas a la protección de la persona más que a su cualificación y participación activa en la sociedad. (53) Con dicha ley se pretende garantizar el derecho de igualdad de oportunidades de las personas con discapacidad y poner fin a cualquier práctica o acción discriminatoria a través de la combinación de tres estrategias: dos operan sobre las condiciones ambientales y una sobre las condiciones personales. Para conseguir los objetivos establecidos se asume el compromiso de desarrollar la normativa básica de equiparación y se definen unas medidas de fomento y de defensa para las personas que sufran algún tipo de discriminación por razón de discapacidad. (53) En materia de accesibilidad, las comunidades autónomas tienen competencia exclusiva, y han optado en su mayoría por la elaboración de leyes que contienen principios generales, objetivos y definiciones, relegando a rango reglamentario disposiciones en forma de normas técnicas que determinan cómo debe entenderse la accesibilidad en los diferentes espacios. La normativa para las comunidades autónomas es la siguiente:  Andalucía:  Decreto 72/1992, de 5 de mayo (BOJA DE 23 de mayo de 1992), por el que se aprueban las normas técnicas para la accesibilidad y la eliminación de barreras arquitectónicas, urbanísticas y en el transporte.  Aragón:  Decreto 89/1991, de 16 de abril, para la supresión de barreras arquitectónicas (BOA de 29 de mayo de 1991).  Ley 3/1997, de 7 de abril, de Promoción de la Accesibilidad y supresión de Barreras Arquitectónicas, Urbanísticas, de Transporte y de la Comunicación.  Principado de Asturias:  Ley 5/1995, de 6 de abril (BOPA de 19 de abril de 1995), por la que se regula la promoción de la accesibilidad y la supresión de barreras.  Islas Baleares:  Ley 3/1993, de 4 de mayo (BOCAIB de 20 de mayo de 1993), por la que se regula la mejora de la accesibilidad y la supresión de las barreras arquitectónicas.  Decreto 96/1994, por el que se aprueba el Reglamento para la mejora de la accesibilidad y la supresión de barreras.  Islas Canarias:  Ley 8/1995, de 6 de abril (BOCA de 24 de abril de 1995), por la que se regula la accesibilidad y la supresión de barreras físicas y de la comunicación.  Cantabria:  Decreto 61/1990, de 6 de julio (BOC de 29 de noviembre de 1990), sobre prevención y eliminación de barreras arquitectónicas urbanísticas en Cantabria. INTRODUCCIÓN 49 Posteriormente se ha elevado el rango legal del tratamiento dado a este tema, mediante la Ley 3/1996, de 24 de septiembre, sobre accesibilidad y supresión de barreras arquitectónicas, urbanísticas y de la comunicación  Castilla-La Mancha:  Ley 1/1994, de 24 de mayo, de accesibilidad y eliminación de barreras en Castilla-La Mancha (DOCM de 24 de junio de 1994), mediante la cual se amplían las previsiones contenidas en el anterior Decreto 71/1985, de 9 de julio (DOCM de 16 de julio de 1985), sobre eliminación de barreras arquitectónicas, tanto en vías y espacios libres de dominio y uso público, como en edificación de viviendas y en instalaciones, servicios y locales de uso público.  Cataluña:  Decreto 100/1984, de 10 de abril (DOGC de 18 de abril de 1984), sobre supresión de barreras en el campo urbanístico, en el de la edificación y en el de los transportes.  Ley 20/1991, de 25 de noviembre, de promoción de la accesibilidad y de supresión de barreras arquitectónicas, y de aprobación del Código de Accesibilidad (DOGC de 4 de diciembre de 1991)  Ley 10/1993,de perros guía.  Decreto 135/1995, del Código de Accesibilidad.  Comunidad Valenciana:  Decreto 193/1988, de 12 de diciembre (DOGV de 2 de febrero de 1989), sobre medidas para la accesibilidad y eliminación de barreras arquitectónicas.  Decreto 85/1989, por el que se aprueban las normas de habitabilidad y diseño de viviendas.  Orden de 22 de abril de 1991 de la Consellería de Obras Públicas, Urbanismo y Transporte, por la que se aprueba la modificación y el texto refundido que desarrolla las normas de habitabilidad de diseño de viviendas en el ámbito de la comunidad.  Galicia:  Decreto 286/1992, de 8 de octubre de 1992, de accesibilidad y eliminación de barreras (DOG de 21 de octubre de 1992).  Ley 8/1997, de 20 de agosto, de accesibilidad y supresión de barreras en la Comunidad Autónoma de Galicia. Decreto 35/2000, de 28 de enero, por el que se aprueba el reglamento de desarrollo y ejecución de la Ley de accesibilidad y supresión de barreras en la Comunidad Autónoma de Galicia  Madrid:  Ley 8/1993, de 22 de junio (BOCM de 29 de junio de 1993), de promoción de la accesibilidad y supresión de barreras arquitéctonicas.  Región de Murcia:  Decreto 39/1987, de 4 de junio (BORM de 14 de agosto de 1987), sobre supresión de barreras arquitectónicas.  Ley 5/1995 de condiciones de habitabilidad en edificios de viviendas y de promoción de la accesibilidad en general.  Navarra:  Ley foral 4/1988, de 11 de julio (BON de 15 de julio de 1988), por la que se establecen las disposiciones necesarias para facilitar a las personas afectadas por cualquier tipo de minusvalía, la accesibilidad y utilización de los bienes y servicios de la sociedad, evitar la aparición de barreras u obstáculos que impidan o dificulten su normal desenvolvimiento, y promover la supresión de las existentes.  Decreto Foral 57/1990,por el que se aprueba el Reglamento para la eliminación de barreras físicas y sensoriales en el transporte.  País Vasco:  Fue pionero en la materia mediante la aprobación del Decreto 59/1981, de 23 de marzo (BOPV de 21 de mayo de 1981), sobre supresión de barreras urbanísticas, complementado posteriormente por el decreto 291/1983, de 19 de diciembre (BOPV de 19 de enero de 1984), que regula las normas sobre supresión de barreras arquitectónicas en la edificación.  Ley de Promoción de la Accesibilidad, aprobada en julio de 1997.Consagra el principio de la "discriminación positiva" para personas con deficiencias físicas o psíquicas, Según ella, mantener barreras urbanísticas y arquitectónicas, o limitar de alguna forma la movilidad de las personas con discapacidad, puede ser multado con cantidades que oscilan entre las 50.000 peseta sy los 20 millones de pesetas. El texto detalla la obligación de reservar espacios para el uso de personas con discapacidad en calles y edificios de uso público, alojamientos turísticos, viviendas, transporte y medios y sistemas de comunicación. INTRODUCCIÓN 50  La Rioja:  Ley 5/1994, de 19 de julio, de supresión de barreras arquitectónicas y promoción de la accesibilidad (BOLR de 23 de julio de 1994).  A la vista de toda la normativa hasta aquí reseñada, hay que subrayar, en primer lugar, que existen dos comunidades Autónomas (Castilla y León y Extremadura) que aún no se han dotado de un texto normativo propio de carácter general en materia de accesibilidad. Entre el resto, en varias, como el Principado de Asturias, Islas Baleares, Canarias, Castilla-La Mancha y Madrid, se excedió el plazo de 10 años establecido como máximo para ello por la disposición final séptima de la LISMI. INTRODUCCIÓN 51 2.3 Envejecimiento Los cambios que constituyen e influyen en el envejecimiento son complejos. En el plano biológico, el envejecimiento está asociado con la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares. Con el tiempo, estos daños reducen gradualmente las reservas fisiológicas, aumentan el riesgo de muchas enfermedades y disminuyen en general la capacidad del individuo. A la larga, sobreviene la muerte. (57) Estos cambios no son ni lineales ni uniformes, y sólo se asocian vagamente con la edad de una persona en años. Así, mientras que algunas personas de 70 años gozan de un buen funcionamiento físico y mental, otras tienen fragilidad o requieren apoyo considerable para satisfacer sus necesidades básicas. En parte, esto se debe a que muchos de los mecanismos del envejecimiento son aleatorios. Pero también se debe a que esos cambios están fuertemente influenciados por el entorno y el comportamiento de la persona. (106) Más allá de las pérdidas biológicas, la vejez con frecuencia conlleva otros cambios importantes. Se trata de cambios en los roles y las posiciones sociales y la necesidad de hacer frente a la pérdida de relaciones estrechas. (106) 2.3.1 Envejecimiento oral 2.3.1.1 Características generales del envejecimiento En condiciones de ausencia de enfermedad, la cavidad oral presenta un envejecimiento muy lento que, a efectos prácticos, tendremos que dividir según las diferentes estructuras que lo componen. Por eso explicaremos el concepto y teorías del envejecimiento, los cambios de la mucosa oral, su envejecimiento celular, del tejido epitelial y tejido conjuntivo subyacente; del tejido conjuntivo óseo que forma los maxilares; los cambios que con el paso del tiempo van sufriendo los nervios craneales que se relacionan con la cavidad oral; y por último hablaremos del envejecimiento de los órganos especiales de la cavidad oral, es decir, la lengua, las glándulas salivares y los dientes. (107) INTRODUCCIÓN 52 Existen numerosas definiciones del envejecimiento, incluso algunas poéticas como que “el envejecimiento es la pérdida de curiosidad”; sin embargo, la definición científica más exacta es: “un proceso paulatino y gradual de deterioro de la capacidad funcional del organismo, posterior a la madurez, y que a la larga conduce a la muerte del mismo”. Por tanto, el envejecimiento no es una enfermedad y, aunque con frecuencia se asocia a enfermedades crónicas, es muy raro que en un certificado de defunción aparezca “vejez” como causa de un deceso. Lo que es cierto es que en la vejez la calidad de vida disminuye debido a tres factores: el primero es la “inmunosenescencia”, que es la falta de resistencia a infecciones; el segundo es la pérdida de capacidad regenerativa, lo que origina una pobre respuesta a la reparación y curación; y el tercero es la disminución de la capacidad de recuperar parámetros fisiológicos cuando se han alterado, lo que recibe el nombre de “resilencia homeostática”. (107) El envejecimiento afecta a todas las especies, aunque, cada especie tiene una vida máxima diferente de las otras. Esto nos hace pensar que el envejecimiento está modulado por factores genéticos y moleculares de las células que constituyen cada especie. Sin embargo, dentro de la misma especie los estilos de vida pueden hacer variar la edad media. Por ejemplo, en la especie humana, la vida media ha aumentado en 2,5 años por década desde 1840 hasta la actualidad (87) y sociedades como la de Japón e Islandia, que cuidan extraordinariamente sus estilos de vida, han conseguido vida media de 85,5 años para las mujeres japonesas y 80,2 años para los varones islandeses. Otro ejemplo de cómo la vejez puede estar influida por factores externos es la relación entre la comida basura y la edad. Hoy sabemos que el colesterol es uno de los principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, sin embargo, en los jóvenes que consumen comida basura sus efectos se notarán a medida que pasen los años, cuando disminuya su resilencia homeostática ya mencionada. En definitiva, podemos retrasar el envejecimiento de las especies actuando sobre sus factores modificadores, pero es imposible evitarlo, ya que está probado que si consiguiéramos eliminar las enfermedades crónicas más frecuentes de nuestra especie sólo aumentaríamos la vida media de la población de 3 a cinco años. (89) INTRODUCCIÓN 53 Podemos afirmar que el único modelo no genético de aumentar la longevidad en las especies es la restricción calórica. (71) La rata es un animal utilizado en numerosos experimentos sobre el envejecimiento, ya que representa un metabolismo muy alto y nos permite conocer su proceso de envejecimiento en un corto período de tiempo. De hecho, se ha demostrado que ratas mantenidas con dieta de restricción calórica viven mucho más que aquellas que disponen de comida “ad libitum” (48). En la actualidad las investigaciones utilizan fármacos que imitan el efecto de la restricción calórica como por ejemplo un activador de las sirtuinas denominado resveratrol. Se ha demostrado que el tratamiento de ratones con resveratrol mejor de manera significativa los parámetros fisiológicos y la vida media de ratones alimentados con dieta rica en grasa. (11) Existen numerosas teorías para explicar el envejecimiento, pero hoy en día las más aceptadas son tres: la primera teoría es la de los radicales libres(47), que determina que el envejecimiento se produce como consecuencia del daño acumulado de los radicales libres que se liberan en el intercambio de los átomos que integran las moléculas que forman las organelas celulares, o dicho de otro modo, los radicales libres se liberan de los átomos y se unen con los elementos nocivos del cuerpo, cuantos más radicales libres existan, mayor es esa unión y el daño de la célula. La segunda teoría es la del acortamiento de los telómeros. (37) Los telómeros son las partes terminales de los cromosomas, que tienen la función de mantener su estabilidad. Cuanto más se acortan los telómeros, más inestable es un cromosoma y por lo tanto más vulnerable a mutación. A medida que envejecemos los telómeros se van acortando y facilitan que las células aumenten su “resilencia homeostática”. La tercera teoría mantiene que las células madre (definidas como aquellas células troncales que se pueden diferenciar en otras para facilitar la renovación de nuestros tejidos), se van agotando a medida que aumenta la edad, lo que origina una mayor susceptibilidad a las necesidades de regeneración y a la respuesta al estrés. (99) INTRODUCCIÓN 54 Todas las teorías del envejecimiento mencionadas explicarían uno de los experimentos más importantes que originaron las líneas de investigación sobre la senectud de las especies. En los años 60 Hayflick cultivó fibroblastos de diferentes mamíferos, observando que dejaban de dividirse primero aquellas células de las especies menos longevas, lo que le llevó a concluir que las especies pueden alargar la vida media, pero no pueden sobrepasar la edad máxima de cada una de ellas porque está determinada genéticamente. (49) 2.3.1.2 Envejecimiento de la estructura esquelética de los maxilares El esqueleto humano se divide en dos partes: esqueleto axial y esqueleto apendicular. El esqueleto axial es el formado por los huesos de la cabeza el cuello y el tronco, mientras que el esqueleto apendicular está formado por los huesos de las extremidades superiores e inferiores. Todos los huesos del cuerpo humano se clasifican en cuatro tipos: largos, cortos, planos e irregulares. Los huesos de la cabeza humana se dividen en dos partes: los huesos del neurocráneo y los huesos del esplacnocráneo o huesos de la cara, que se encargan de proteger las porciones del sistema respiratorio y digestivo de la cabeza. El neurocráneo está formado por dos huesos planos (parietales) y seis huesos irregulares (1 occipital, 1 esfenoides, 1 etmoides, 1 frontal y dos temporales). El esplacnocráneo o huesos de la cara están formado por catorce huesos, seis pares (maxilares superiores, malares o cigomáticos, palatinos, cornetes inferiores, nasales o huesos propios de la nariz, unguis o lagrimales) y dos impares (vómer y maxilar inferior o madíbula). Excepto los huesos propios de la nariz y el vómer que son planos, el resto de huesos de la cara son huesos irregulares. Todos los tejidos del organismo se dividen en dos partes: epitelial, conjuntivo, muscular y nervioso. Los huesos de la cabeza, como los del resto del cuerpo, están formados por tejido óseo, que es la forma más característica de tejido conjuntivo. El tejido óseo está formado por células y material extracelular o matriz. Las células del hueso son osteoblastos, osteoclastos y osteocitos. Los osteoblastos son pequeñas células formadoras de hueso que se encuentran en toda la superficie y que sintetizan y secretan osteoide, que es una parte de la sustancia fundamental. Las fibras de colágeno se alinean con el osteoide y sirven INTRODUCCIÓN 55 de armazón para el depósito de calcio y fosfato. Los osteocitos son osteoblastos maduros rodeados por una matriz situada en el interior de una laguna. Los osteoclastos se encargan de la erosión del hueso y son células gigantes multinucleadas que contienen numerosas mitocondrias y lisosomas. La matriz extracelular está formada por sales inorgánicas y matriz orgánica. Las sales inorgánicas son hidroxiapatita (cristales de calcio y fosfato), finos cristales orientados para resistir el estrés mecánico y otros minerales como sodio y magnesio. La matriz orgánica está compuesta por fibras colágenas y una sustancia fundamental (formada por proteínas y polisacáridos). (107) Desde el punto de vista estructural, el hueso puede ser compacto o esponjoso (Figura 23). El hueso compacto está formado por unidades estructurales cilíndricas denominadas osteonas o sistema de Havers, que están conectadas entre sí por unos canales transversos denominados conductos de Volkmann. Cada osteona presenta cuatro tipos de estructuras: laminillas, lagunas, canalículos y conducto haversiano. Las laminillas son capas concéntricas y cilíndricas de matriz calcificada; las lagunas son pequeños espacios llenos de matriz que contienen los osteocitos; los canalículos son minúsculos canales que conectan las lagunas entre sí; los conductos haversianos se extienden longitudinalmente a través del centro de cada osteona y contienen vasos sanguíneos y linfáticos. El hueso esponjoso está formado por trabéculas que presentan diminutos canáliculos para el intercambio de nutrientes y productos de desecho por difusión. El tejido óseo está vascularizado por la médula ósea, pero en el hueso compacto existen además vasos sanguíneos que penetran desde el periostio y conectan a través de los conductos de Volkmann con los canales de la osteonas (Figura 23). A medida que envejecemos, la estructura histológica del hueso se va remodelando y fundamentalmente se originan cambios en las células y la sustancia intercelular. Las células formadoras de hueso (osteoblastos) disminuyen su actividad, mientras que las células destructoras de hueso (osteoclastos) aumentan su actividad aumentando la superficie de contacto con el hueso y aumentando el metabolismo celular con una mayor actividad de las organelas celulares. El envejecimiento origina una disminución en el hueso de los elementos químicos (calcio, fosfato, sodio y magnesio) que forman parte de la matriz INTRODUCCIÓN 56 orgánica del hueso. Todos esos cambios originan una estructura ósea más débil y una pérdida generalizada de la masa esquelética. En los maxilares hay que tener en cuenta algunos aspectos del envejecimiento muy particulares. En primer lugar, la estructura esquelética del maxilar superior es diferente a la de la mandíbula, y por tanto su envejecimiento presenta algunas características diferentes. El maxilar superior es un hueso neumático, esponjoso e inmóvil; mientras que el maxilar inferior es un hueso no neumático, compacto y móvil. Estas características son las responsables de que el maxilar superior envejezca más que el inferior. El maxilar superior es néumatico porque en su interior presenta una cavidad denominada seno maxilar que comunica a los lados con las fosas nasales. (107) Figura 23. Estructura histológica del hueso: 1) hueso compacto, 2) hueso esponjoso, 3) osteona, 4) conducto de Havers, 5) osteocito con canalículos. En la foto se observa el hueso del maxilar superior debajo de la mucosa. Fuente: Suárez Quintanilla, J. Gerodontología INTRODUCCIÓN 63 2.3.1.5 Envejecimiento de la vascularización e inervación del sistema estomatognático La vascularización de la cabeza está formada por arterias, venas y vasos linfáticos. La vascularización arterial procede del sistema carotídeo y es de especial importancia en odontología el sistema arterial de la arteria maxilar interna, que es la que proporciona la vascularización de los maxilares (Figura 27). Con la edad, disminuye la eficacia de la contracción cardíaca por disminución del número de células miocárdicas, aumento de la resistencia al llenado de los ventrículos y aumento de la rigidez de las arterias. Todos estos cambios originan un descenso del flujo sanguíneo hacia los maxilares. El envejecimiento de la inervación del sistema estomatognático está modulado por una disminución generalizada de la velocidad de conducción de los nervios y una pérdida de neuronas progresiva a lo largo de toda la vida. Estos cambios son clínicamente más evidentes en las actividades motoras que en las sensitivas. Por este motivo se enlentecen los movimientos faciales que son modulados por un nervio motor (facial) y los movimientos masticatorios que son modulados por un nervio mixto (rama mandibular del trigémino). Figura 27 . Ramas de la arteria maxilar interna: 1) alveolar inferior, 2) meníngea media, 3) auricular profunda, 4) timpánica anterior, 5) maseterina, 6) temporales profundas, 7) pterigoideas, 8) bucal, 9) alveolar posterosuperior, 10) infraorbitaria, 11) palatina descendente, 12) esfenopalatina. Fuente: Suárez Quintanilla, J. Gerodontología INTRODUCCIÓN 64 2.3.1.6 Envejecimiento de la mucosa oral y las glándulas salivares La mucosa bucal está formada histológicamente por varias capas que, de superficie a profundidad son: epitelio escamoso estratificado formado por células unidas por desmosomas; membrana basal que se une al epitelio por hemidesmosomas y al tejido conjuntivo subyacente por fibras de anclaje, lámina propia que está constituida por una zona reticular y otra papilar, y submucosa (Figura 28). El epitelio que cubre la mucosa oral está formado por cuatro tipos de capas celulares que, de superficie a profundidad, son: córneo, por el aspecto aplanado de sus células y picnótico de sus núcleos; granuloso porque sus células presentan abundancia de gránulos de queratohialina; intermedio o espinoso, con células ovales y un poco aplanadas que en su morfología presentan unas proyecciones externas similares a espinas; y estracto basal con células cúbicas que se unen a la membrana basal por medio de hemidesmosomas. Topográficamente la mucosa puede ser de revestimiento, masticatoria y especializada. La mucosa de revestimiento es blanda, flexible, no queratinizada y es la que constituye el suelo de la boca, cara ventral de la lengua, las mejillas, los labios y el paladar blando. La mucosa masticatoria es queratinizada y es la que cubre el paladar duro, las crestas alveolares y las encías. La mucosa especializada es la que recubre el dorso de la lengua. Figura 28. Estructura de la mucosa oral: 1) desmosoma de unión de las células, 2) estrato superficial o córneo, 3) estrato granuloso, 4) estrato espinoso, 5) estrato basal, 6) membrana basal, 7) tejido conectivo, 8) fibras colágenas, 9) fibras elásticas Fuente: Suárez Quintanilla, J. Gerodontología INTRODUCCIÓN 65 El envejecimiento de la mucosa oral viene determinado por el envejecimiento de sus células, las alteraciones de las conexiones entre ellas, la unión de las células con la membrana basal, la alteración de las estructuras del tejido conjuntivo subyacente y la hidratación salival. El envejecimiento de las células origina una disminución de la renovación celular desde la capa basal a la capa córnea, un aumento de la rigidez de la membrana celular, una disminución de las principales organelas energéticas de las células (mitocondrias), una irregularidad estructural de la membrana nuclear y una alteración en la disposición de la cromatina con un acortamiento progresivo de los telómeros. Las conexiones intercelulares y de las células con la membrana basal se hacen más rígidas a medida que aumenta con la edad, así, los complejos de unión (desmosomas y hemidesmosomas) son menos eficaces para mantener la unión celular. Por otro lado, el tejido conjuntivo subyacente disminuye la cantidad de fibras elásticas y colágenas con una disminución de los fibroblastos y células de defensa, lo que hace que el soporte epitelial se encuentre más dificultado. Todos estos procesos se ven favorecidos por una disminución del flujo salival que debe mantener hidratada la mucosa. (107) Las glándulas salivales vierten su contenido (saliva) en el interior de la cavidad bucal. Por el tipo de secreción que producen se dividen en glándulas serosas, mucosas y mixtas. Por su tamaño, las agrupamos en glándulas unicelulares o menores y glándulas pluricelulares o mayores. Las glándulas unicelulares se disponen inmersas en toda la mucosa que recubre la boca. Por su situación, podemos distinguir glándulas labiales, bucales, palatinas y linguales, drenando todas ellas por pequeños conductos independientes, que atraviesan la mucosa tanto del vestíbulo como de la cavidad bucal. Las glándulas mayores se forman por la reunión de varios racimos glandulares que confluyen en un conducto excretor común, responsable de llevar la saliva al interior de la cavidad bucal. La situación morfológica de estos racimos glandulares ya no está en su totalidad en el interior de la boca, como ocurría con las glándulas unicelulares. En la mayor parte de los casos, como veremos, se disponen en zonas próximas pero ajenas a la boca. Diferenciamos tres pares de grandes glándulas salivares mayores: sublingual, submaxilar y parótida. INTRODUCCIÓN 66 Las glándulas mayores están formadas por una estructura histológica básica denominada ácino glandular. Los ácinos glandulares pueden ser mucosos o seromucosos (Figura 29). Las células mucosas están constituidas por un núcleo basal aplanado y vesículas secretoras que vierten su contenido rico en agua, glucoproteínas, sialomucinas y sulfomucinas, en una zona celular denominada zónula oclusiva. Las células seromucosas son ricas en aguas, sales minerales, alfa-amilasa, lipasa y peroxidasa y presentan un núcleo esférico y gránulos secretorios que se eliminan por las microvellosidades apicales de la célula. Sobre la estructura externa del ácino se sitúan células mioepiteliales que se encargan de contraer el conjunto celular para facilitar la expulsión del contenido glandular. Los ácinos están conectados por los conductos intercalados que se unen para formar los conductos intralobulares donde se reabsorbe sodio y se incorporan inmunoglobulinas, lisozima, calicreína y potasio. Los conductos intralobulares se unen para formar los conductos interlobulares de la glándula. (107) No se debe confundir la disminución de la secreción glandular por patologías sistémicas o tratamientos crónicos con el envejecimiento fisiológico de las glándulas salivales. Con la edad las glándulas salivales se hacen menos efectivas por dos mecanismos diferentes, uno químico y otro muscular. El mecanismo químico se produce por una disminución de agua, sales minerales, alfa-amilasa, lipasa, peroxidasa, inmunoglobulinas y lisozima. El mecanismo muscular se produce por una disminución de la contracción de los mioepiteliocitos encargados de exprimir el contenido glandular para enviarlo al interior de la cavidad oral. (107) Figura 29. Estructura histológica de las glándulas salivares mayores: 1) ácino seromucoso, 2) ácino seroso, 3) mioepiteliocito, 4) conducto intercalado, 5) conducto intralobular Fuente: Suárez Quintanilla, J. Gerodontología INTRODUCCIÓN 67 En la mucosa masticatoria debemos comentar la estructura especial de la encía (Figura 30). La encía está formada por dos zonas diferentes que son la encía libre y la adherida o insertada. La encía libre es la que está situada hacia la corona de los dientes por encima del hueso alveolar y presenta dos zonas; una es la encía vestibular y palatina o lingual que está formada por crestas papilares queratinizadas que se adaptan a la morfología dentaria; y otra es la encía interdental o col, formada por mucosa no queratinizada. El epitelio de la encía libre que une la mucosa con el diente se denomina epitelio de unión y está situado en el fondo del saco gíngivodentario. La encía insertada se extiende desde la encía libre hasta la línea mucogingival. Sin embargo, no podemos confundir encía con periodonto; ya que el periodonto es el complejo que incluye la encía libre, insertada, la línea mucogingival, la mucosa oral, el hueso alveolar, cemento dentario y ligamento periodontal, pero desde el vértice de la encía hasta donde termina el ápice dentario. . La encía presenta una renovación celular muy alta, por lo que sufre pocos cambios en el envejecimiento. De todas formas, clínicamente se observan cambios debidos a la atrofia de la apófisis alveolar de los maxilares que originan retracción gingival y debilitamiento del soporte de la tabla alveolar de los maxilares. (107) La mucosa del dorso de la lengua presenta unas estructuras epiteliales especializadas denominadas papilas linguales (Figura 31). Topográficamente las Figura 30 . Estructura de la encía: 1) epitelio de unión interproximal, 2) encía libre, 3) encía insertada supracrestal, 4) encía insertada crestal, 5) encía libre vestibular, 6) encía insertada vestibular, 7) mucosa alveolar. Fuente: Suárez Quintanilla, J. Gerodontología INTRODUCCIÓN 68 papilas del vértice de la lengua presentan receptores del sabor dulce, las de los bordes laterales del tercio anterior tienen receptores del sabor salado, los receptores del sabor ácido están situados en las papilas de los bordes laterales de los dos tercios posteriores de la lengua y el sabor amargo es recibido por los receptores del centro del tercio posterior y paladar blanco. No debemos confundir papila gustativa con botón o receptor gustativo. Los botones gustativos son receptores situados en el epitelio de las papilas gustativas. Las papilas gustativas pueden ser de cuatro tipos: filiformes (extensiones queratinizadas de células epiteliales de la superficie), fungiformes (tienen forma de seta y presentan un epitelio delgado no queratinizado), caliciformes o circunvaladas (situadas en la parte posterior del dorso de la lengua formando una V visible macroscópicamente) y foliadas (son surcos o ranuras con botones gustativos en la parte lateral y posterior de la lengua). Figura 31. Estructura de la mucosa del dorso de la lengua: 1) papilas foliadas, 2) ”V” lingual de papilas caliciformes, 3) papila caliciforme, 4) papila fungiforme, 5) papila filiforme, 6) botón gustativo. Fuente: Suárez Quintanilla, J. Gerodontología La mucosa de la lengua presenta con la edad dos cambios fundamentales. Por un lado una disminución de las papilas linguales y por el otro, una disminución de los receptores situados en el epitelio de las papilas gustativas. INTRODUCCIÓN 69 2.3.1.7 Envejecimiento del tejido dentario El esmalte (Figura 32) es el tejido biológico más duro del organismo y está compuesto por prismas entrelazados que a su vez están compuestos de cristales de hidroxiapatita. El esmalte está compuesto por un 96% de mineral de hidroxiapatita y un 4% de agua y sustancia orgánica entre la que es de destacar la proteína denominada enamelina. La formación de los prismas se produce cuando los grupos de ameloblastos migran desde la unión amelodentinaria hacia la periferia del diente en formación. Esta migración no es lineal, sino que se produce de manera ondulante. En los ápices de las cúspides, estas ondulaciones se exageran formando el esmalte nudoso. El esmalte observado bajo luz incidente aparece como un conjunto de bandas claras y oscuras formadas por la diferente disposición de los grupos de prismas. Estas bandas se denominan de HunterSchereger. Los depósitos de los prismas del esmalte se producen por capas de aposición, formándose unas líneas incrementales denominadas estrías de Retzius. En la superficie las estrías se observan como pequeñas ondulaciones denominadas periquimatías. En la unión amelodentinaria podemos observar dos estructuras características que son: los husos y los penachos. Los husos son terminaciones de los túbulos dentinarios en el esmalte y los penachos. Los husos son terminaciones de los túbulos dentinarios en el esmalte y los penachos son zonas hipocalcificadas causadas por la incurvación de grupos adyacentes de prismas. (107) Figura 32 . Estructura del diente humano: 1) husos del esmalte, 2) penachos del esmalte, 3) estrías de Retzius, 4) bandas de HunterSchereger, 5) líneas incrementales de la dentina, 6) capa de odontoblastos, 7) túbulos dentinarios, 8) plexo de Raschkow, 9) zona central de la pulpa, 10) cemento Fuente: Suárez Quintanilla, J. Gerodontología INTRODUCCIÓN 70 El envejecimiento del esmalte dentario origina cambio de su coloración, volviéndose cada vez más marrón o amarillento al permitir la transparencia de la dentina subyacente. El esmalte con los años se hace menos permeable aumentando el volumen de los cristales y disminuyendo el espacio interprismático, lo que dificulta la hidratación. En la capa más superficial del esmalte se acumulan progresivamente iones que originan un aumento de fluorapatita que aumenta la resistencia al ataque ácido. El esmalte disminuye su espesor llegando en muchas ocasiones a exponer el tejido dentinario subyacente. La dentina (Figura 32) está compuesta por un 70% de cristales inorgánicos de hidroxiapatita, un 20%de fibras orgánicas de colágeno con pequeñas cantidades de otras proteínas y un 10% de agua. Está formada por túbulos que han sido depositados incrementalmente por unas células odontoblásticas situadas en el límite dentino-pulpar. Desde la capa de odontoblastos hacia el esmalte nos encontramos la predentina, la dentina intertubular, dentina peritubular, dentina interglobular y dentina del manto. Desde el punto de vista funcional podemos dividir la dentina en tres tipos: primaria, secundaria y terciaria. La dentina primaria es la que se forma inicialmente hasta que los dientes entran en función de oclusión, la dentina secundaria es la que se forma a partir de que el diente realiza la actividad oclusal y la terciaria o reparativa es la que se forma para reparar algún defecto o trauma dentinario. Los principales cambios de la dentina asociados a la edad son el aumento de la dentina segundaria y de la dentina esclerótica y un aumento de tractos desvitalizados, es decir, túbulos sin prolongaciones odontoblásticas. La pulpa dentaria es el tejido conectivo blanco localizado en la porción central de cada diente. Está constituída por una zona central y otra periférica. La zona central de la pulpa está compuesta de grandes arterias, venas y troncos nerviosos rodeados por fibroblastos y fibras colágenas incluidas en una matriz intercelular. La zona periférica está compuesta por una zona odontogénica donde se encuentran los odontoblastos, una zona libre de células denominada zona de Weil o capa basal de Weil, y una zona rica en células donde se encuentra un plexo nervioso denominado de Raschokow. (107) INTRODUCCIÓN 71 Con la edad la pulpa sufre cambios en sus dimensiones, estructura y función. El volumen de la pulpa disminuye por la formación de tejido calcificado sobre las paredes de la dentina y en el interior de la cavidad pulpar. Se produce una disminución en la densidad de las células pulpares, un aumento del componente fibroso y una disminución de la vascularización e inervación pulpar. Estos cambios de la pulpa originan una reducción de la capacidad de defensa, de la actividad inmunitaria y de la respuesta defensiva a diferentes estímulos. El cemento que cubre las raíces dentarias está constituido en dos tipos: el cemento intermedio y el cemento celular-acelular. El cemento intermedio está compuesto fundamentalmente por la proteína enamelina y por colágeno. El cemento celular-acelular debe su nombre a que se forma de manera incremental, formándose progresivamente una capa celular y otra acelular. Las células del cemento o cementoblastos se diferencian a partir de los fibroblastos del ligamento periodontal. El ligamento periodontal es un tejido conectivo fibroso compuesto por células (fibroblastos, osteoblastos, cementoblastos, macrófagos y osteoclastos) y sustancia intercelular (formada por fibras colágenas y sustancia fundamental con proteínas y polisacáridos). Los cambios más importantes del cemento con el envejecimiento son el aumento de grosor de la capa cementaria del diente, que preferentemente se produce en la zona apical, interdentaria y furcal. INTRODUCCIÓN 72 2.4 Patología oral de los mayores La Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud bucodental como la ausencia de dolor orofacial, cáncer de boca o de garganta, infecciones y llagas bucales, enfermedades periodontales (de las encías), caries, pérdida de dientes y otras enfermedades y trastornos que limitan en la persona afectada la capacidad de morder, masticar, sonreír y hablar, al tiempo que repercuten en su bienestar psicosocial. (83) El diagnóstico del estado de salud de la población por ser multifactorial se hace muy complejo, más aún si pretendemos abarcarlo en toda su magnitud, para una colectividad o comunidad determinada, sea ésta la de un país, provincia, municipio, área de salud, etc. Todas estas poblaciones pueden ser estudiadas para conocer su estado de salud, sus componentes, sus determinantes o factores de riesgo y su causalidad, para elaborar un plan de acción y de ejecución que permita alcanzar indicadores de salud cada vez más favorables. (100) El diagnóstico de salud lo constituye el conocimiento de la situación de salud de una comunidad y de los factores que la condicionan, de cuya precisión depende la calidad de tratamiento de la salud de la comunidad, la familia y el individuo. El diagnóstico de salud se basa en un análisis de los hallazgos con enfoque clínico, epidemiológico y social para la identificación de los problemas de salud. (100) Es la medición del estado de salud de la población, en un momento determinado, por medio de los indicadores de salud. Por lo tanto, se basa en la identificación y definición de los problemas y del plan de acción para darle solución a los mismos, para lo cual se requiere de la participación del equipo de salud y la comunidad organizada. (74) El diagnóstico de salud de la comunidad no sólo implica el conocimiento de la salud, sino también de todos los problemas, riesgos y necesidades reales de salud, así como de las interrelaciones sociales de la comunidad y los recursos de salud disponibles. (74) INTRODUCCIÓN 79 6.- Infecciones (Candidiasis).- La candidiasis o candidosis oral es la enfermedad infecciosa ocasionada por el crecimiento de las colonias de Cándida y la penetración de las mismas en los tejidos orales cuando las barreras físicas y las defensas del huésped se encuentran alteradas. La mayoría de autores coinciden en que la colonización de la cavidad oral por hongos y más concretamente por C. albicans , es muy habitual entre personas sanas, y más aún en las personas mayores (entre un 7% y un 65%). El diagnóstico es fundamentalmente clínico, las pruebas de laboratorio se basan en la demostración e identificación del hongo en las muestras clínicas (frotis o cultivo). El tratamiento requiere la eliminación o atenuación de los factores causales; siendo éste el aspecto fundamental en la terapéutica de esta infección en el anciano. (90) 7.- Precáncer/ Cáncer oral.- Precáncer oral se define como “tejido de morfología alterada, más propenso a cancerizarse que el tejido equivalente de apariencia normal”. Serían la eritroplasia, lupus eritematoso, queilitis actínica, leucoplasia y el liquen plano. (50) - Eritroplasia: se define como una “lesión predominantemente roja de la mucosa oral, de aspecto aterciopelado, que no puede ser caracterizada como ninguna otra lesión definida”. Es poco frecuente (0,09%), su etiología es el tabaco o el alcohol, puede tener cualquier localización, el diagnóstico ha de ser clínico e histopatológico. Tiene un gran potencial de malignización y su tratamiento es la eliminación quirúrgica. (112) - Lupus eritematoso discoide: es una enfermedad inflamatoria crónica, mucocutánea, de etiología desconocida. Su diagnóstico es por medio de la clínica y biopsia (inmunofluorescencia) y el tratamiento es la corticoterapia.(96) - Queilitis actínica: suele afectar a pacientes mayores, varones de raza blanca. La localización más frecuente es la semimucosa de labio inferior. La clínica es característica ya que se produce el borramiento del límite cutáneo-mucoso labial, pérdida de la turgencia labial y descamación. El INTRODUCCIÓN 80 diagnóstico es con biopsia y el tratamiento mediante protección labial, bermellectomía o láser CO2. (113) - Leucoplasia: la OMS la define como “placa blanca que no puede desprenderse por raspado y que no puede clasificarse como ninguna otra lesión”. Los factores etiológicos relacionados con esta lesión son el tabaco, el alcohol, factores irritativos traumáticos, infecciones y factores sistémicos. Se diagnóstica mediante la clínica y la histopatología y su tratamiento consiste en eliminar los posibles factores causales y la extirpación de la lesión. (35) - Liquen plano: es una enfermedad inflamatoria crónica, recurrente, de etiología desconocida, mucocutánea, con manifestaciones orales frecuentes y una clínica e histología característica. Es un trastorno potencialmente maligno. El impacto negativo de la pobre salud oral condiciona la calidad de vida de los ancianos, es una importante cuestión de salud pública, la cual debería de ser dirigida por los responsables políticos. Los programas de salud pública nacional deberían incorporar promoción de salud oral y prevención de la enfermedad basada en el enfoque común de los factores de riesgo. (113) El control de las alteraciones orales y enfermedades en adultos mayores debe reforzarse hacia la organización de servicios de salud oral asequibles, los cuales satisfagan sus necesidades. Las necesidades de cuidados son más altas en los discapacitados y en los grupos más vulnerables, tanto en países desarrollados y en desarrollo. (113) INTRODUCCIÓN 81 2.5 Atención bucodental de las personas mayores Muchas personas mayores no están recibiendo los cuidados odontológicos que necesitan, porque los sistemas sanitarios no son del todo sensibles a los problemas de salud oral. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una promoción de la salud oral basada en la actuación sobre los factores de riesgo y la utilización de los servicios dentales. Además, son necesarios programas de fluoración efectiva y fomentar la utilización de pastas de dientes fluoradas para prevenir la caries. Factores de riesgo como la higiene oral, la dieta, el consumo de tabaco y la ingesta excesiva de alcohol deben considerase factores promotores de salud. Por ejemplo, dejar de fumar es beneficioso para múltiples problemas de salud, incluidos los orales. Se trata de factores prevenibles, comunes a otros problemas de salud y, por tanto, prioritarios para la OMS. (20) La fluoración del agua es recomendada por la OMS, los estudios epidemiológicos demuestran su gran eficacia en la reducción de la caries, pero sigue preocupando que pueda causar una fluorosis leve del esmalte. Las pastas dentales fluoradas son el método más aceptable de fluoración y existen otras formas de aporte de flúor que deben considerarse en personas de mayor riesgo. La educación para la salud y los autocuidados son también los pilares sobre los que fundamentar los logros en este sentido. El autocuidado es un proceso voluntario que debe ser fomentado por los sistemas de salud. Aunque cuidar y cuidarse es inherente a la propia naturaleza, precisan cierto grado de conocimientos y cotidianidad que requieren aprendizaje. (20) Es también un reto no sólo el acceso a los cuidados odontológicos, sino el acceso a unos cuidados de calidad basados en la evidencia y, en este sentido, es fundamental la función de la universidad y las sociedades científicas. A veces, puede parecer que se ha instalado en nuestra sociedad la creencia de que la mala salud oral es inevitable en los mayores, que el edentulismo va parejo al envejecimiento, pero no debe ser así. La salud oral es parte fundamental de la salud geneal e imprescindible, tanto en la población INTRODUCCIÓN 82 general como en los mayores, para tener una buena calidad de vida. Por tanto, cualquier programa dirigido a la esfera oral debe integrarse en el marco de la promoción de estilos de vida saludables; la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades orales no pueden realizarse al margen de las políticas de salud general. (39) Existen tres tipos de atención bucodental a las personas mayores: 2.5.1: Sistema Sanitario Público: La Atención Primaria cuenta con el apoyo de profesionales que se ocupan de la salud bucodental de la población, realizando actividades asistenciales, de carácter preventivo y de educación sanitaria. La atención bucodental es una actividad fundamentalmente preventiva, incluida en la práctica diaria del médico de familia, pediatra y matrona. Estos profesionales conocen las actividades que pueden beneficiar la salud de la ciudadanía e indican, en función de sus características, el acceso a las Unidades de Salud Bucodental. (39) Podemos observar la Figura 33, los distintos servicios de odontología en las distintas comunidades autónomas. Figura 33. Servicios de Salud en España por Autonomías. Fuente: Elaboración propia INTRODUCCIÓN 83 En algunas Comunidades Autónomas se ofrece tratamiento odontológico para mayores: - SERGAS (Galicia): Servicios de atención bucodental ofertados en Atención primaria a las personas de edad avanzada son los mismos que se ofrecen a la población general: tratamiento de los procesos agudos odontológicos y urgencias. (5) - ICS (Cataluña): Coberturas de atención especial a la 3ª Edad: Programa de tratamiento integral para la atención a mayores de 60 años con pensiones no contributivas (tratamiento dental completorestaurativo y protésicosin coste para el paciente). 150 pacientes por año desde 1991. (5) - SPS (Castilla y León): 75 años o más: exploración anual programada, de carácter preventivo : o Caries o Enf. Periodontal o Lesiones orales cancerosas y precancerosas o Educación sanitaria dirigida a la prevención de enfermedades de la boca. (5) 2.5.2: Odontología Privada: el sistema actual de pensiones y el nivel de pobreza de las personas de edad avanzada restringe el acceso a la atención dental privada, siendo en la mayoría de los casos tratamientos dentales muy costosos. (58) 2.5.3: Facultades de Odontología: podemos ver que se ofrecen precios más asequibles, en algunos casos específicos para gerodontología, y en un entorno especializado. INTRODUCCIÓN 84 2.5.4: Atención odontológica en instituciones geriátricas: La demanda creciente de asistencia dental a los mayores institucionalizados obliga al desarrollo y evaluación de programas de asistencia dental domiciliaria. En algunas comunidades autónomas se llevan a cabo programas preventivos de concienciación sobre la importancia de la salud bucal, incidiendo en determinados grupos: niños, embarazadas, discapacitados, etc. Pero la población de mayor edad nunca ha sido un grupo preferente, a pesar de acumular la mayor proporción de enfermedades. (43) La asistencia odontológica en los centros geriátricos mejoraría notablemente la salud bucal, el estado y uso de las prótesis dentales, la capacidad funcional oral para masticar y comunicarse y, en definitiva, la calidad de vida de los mayores. En resumen, pese a los elevados costes que supondrían los programas de atención domiciliaria, el hecho de evitar desplazamientos innecesarios a centros de salud cuando los aparatos y el instrumental necesarios están disponibles en el lugar donde residen los usuarios resulta, al menos, interesante. También se sabe que en los centros geriátricos cabe la posibilidad de instalar un servicio de odontología permanente, con actividad a tiempo parcial, o mejorar su rentabilidad atendiendo a personas mayores del mismo ámbito geográfico con cierta vinculación a la administración que lo financia. (43) INTRODUCCIÓN 85 2.6 Exclusión social de los mayores La exclusión social es otro de los problemas que afecta al grupo anciano. El proceso de exclusión social en los países desarrollados está determinado en buena medida por el acceso o no al mundo laboral. La posibilidad de tener un puesto de trabajo, de mantenerlo y de percibir beneficios, ya sean económicos como el salario, sociales como el prestigio o el reconocimiento, o psicológicos como la autoestima o el sentimiento de pertenencia a un grupo, posibilita la plena integración de los individuos en la sociedad. De esta forma, los individuos que permanecen al margen del mundo laboral como son los jubilados, prejubilados, discapacitados y los inmigrantes, se convierten en colectivos excluidos o potencialmente excluidos. (68) Otros criterios que caracterizan a los socialmente excluidos vienen determinados por factores como son, por ejemplo, la edad, el sexo o las características personales o sanitarias. En este sentido, la población anciana se convierte en un grupo con alto riesgo de padecer exclusión social. La inequidad que sufre la población de 65 o más años y más se manifiesta primordialmente por las desigualdades derivadas de la distribución de los ingresos, aunque también está relacionada con la participación política y comunitaria y de acceso a servicios y de salubridad, entre otras disparidades. Una variable clave en la determinación de la situación de riesgo de exclusión social es la estructura del hogar. Los hogares unipersonales formados por personas de más de 65 años, junto con los monoparentales encabezados por mujeres, son los que mayor riesgo de padecer exclusión social tienen. Como se puede observar en la Figura 34 la proporción de hogares unipersonales formados por personas mayores de 65 años han aumentado en los últimos años, sobre todo para las mujeres, un 49.7%. INTRODUCCIÓN 86 Figura 34. Hogares unipersonales en España. Fuente: INE La población anciana se configura como uno de los colectivos con mayor riesgo de exclusión social, por lo que ante el aumento de la proporción de mayores que se producirá en las próximas décadas, será necesario poner en práctica fórmulas que hagan hincapié en evitar la exclusión social de este grupo. (68) INTRODUCCIÓN 87 2.7 Pensiones de jubilación Otro elemento objeto de la controversia con relación al proceso de envejecimiento es el de las pensiones. Desde algunos sectores se ha dado la voz de alarma ante la imposibilidad de poder pagar las pensiones en una sociedad en la que supuestamente el número de trabajadores podría ser inferior al de beneficiarios. (77) En la Figura 35 se puede observar la distribución de las pensiones en España en el año 2015 y la cuantía media de éstas. Las pensiones de jubilación, junto con las de viudedad, son las más importantes en cuanto a su número de las administradas por el Sistema de la Seguridad Social, significando el 59% y el 27% respectivamente. Figura 35. Pensión media por Comunidad Autónoma (sept 2015). Fuente: MTAS (Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales) Previsiblemente el número de pensiones de jubilación se incrementará en los próximos años, mientras que las de viudedad seguirán una tendencia INTRODUCCIÓN 88 descendente. En un futuro a corto plazo, el grupo de pensiones se nutrirá cada vez más de mujeres que han desempeñado un trabajo remunerado fuera de sus casas, y ante la posibilidad de elección optarán por percibir una pensión de jubilación, ya que la cuantía media de éstas es más elevada que las de viudedad. Es de suponer también que en las próximas décadas la cuantía media de las pensiones aumentará, no sólo como consecuencia de un reajuste del gasto social, sino también debido a que la composición de la fuerza de trabajo se va a modificar. (77) El aumento de la proporción de población anciana y los consecuentes cambios en las políticas sociales que esto conllevará, hacen que desde numerosos sectores de la sociedad se plantee que el envejecimiento de la población podría comportar una desestabilización del Sistema de la Seguridad Social y la crisis del Estado de Bienestar. Esta inquietud parte del planteamiento erróneo de que el envejecimiento de la población produce una disminución de la población potencialmente activa, y no un descenso de la población dependiente joven, como realmente sucederá. (77) “Consecuencias del envejecimiento de la población: el futuro de las pensiones” El proceso de envejecimiento está provocando una importante preocupación social en lo que al gasto público se refiere. Desde numerosos ámbitos políticos, económicos y sociales, prevalece la inquietud de que el envejecimiento de la población suscitará un importante aumento de gasto social en sanidad y atención a las personas mayores, así como en las pensiones que éstas reciben. (68) En el caso de España y de otros países del área meridional europea, la familia continúa siendo la principal fuente de bienestar y apoyo en situaciones de precariedad, como puede ser el caso de la enfermedad y la vejez. De este modo, el cuidado y la atención de las personas mayores se convierten en una responsabilidad exclusiva de las familias y, dentro de éstas, las mujeres son las que principalmente se encargan de cuidar a los ancianos. En este sentido, la ONU (2002) propone que la estrategia a seguir para que las familias no se encuentren INTRODUCCIÓN 95 2.9 Asistencia odontológica en pacientes geriátricos funcionalmente dependientes y frágiles La atención odontológica a las personas mayores no difiere, en multitud de ocasiones, de los tratamientos clásicamente aplicados a la población adulta en general. Sin embargo, en otras muchas situaciones, y con el paso del tiempo cada vez más, nos encontramos con situaciones que implican consideraciones y actuaciones diferentes para lograr los mismos resultados. Esto ocurre casi siempre con el paciente dental “funcionalmente dependiente y frágil”. Se considera un sujeto “dependiente” cuando necesitan de la ayuda de otros para realizar ciertas actividades relacionadas tanto con el cuidado personal (comer, vestirse, bañarse, etc.) como con el mantenimiento del entorno (cocinar, limpiar la casa, comprar, etc.) y un sujeto “frágil” a aquel sujeto mayor con un riesgo elevado de perder su independencia. La mayor prevalencia de enfermedades crónicas, así como el deterioro físico y psíquico que acompaña en algunas ocasiones al proceso de envejecimiento, constituyen los dos factores fundamentales que explican la aparición de problemas de dependencia entre la población anciana. Según las diferentes encuestas de salud realizadas en España y los estudios sobre dependencia, alrededor del 17% de los mayores de 65 años en España tienen problemas de falta de autonomía para realizar tareas de cuidado personal o instrumentales. Desde un punto de vista asistencial, podemos considerar el paciente frágil o dependiente a aquel con dificultad para acceder a los cuidados odontológicos en general, por su situación de institucionalización, por impedimentos físicos/patológicos o por la falta de ayuda y colaboración de familiares o cuidadores en general. En todos estos casos, sea cual sea el origen de la dependencia o “fragilidad”, la atención odontológica será diferente al resto de la población adulta. Para tratar de identificar qué colectivos serían los más necesitados a la hora de prestar asistencia odontológica especializada, debemos tener en cuenta los modelos de atención a las personas en estado de dependencia en España. El 85% de la población dependiente sigue viviendo en la comunidad, y de ellos el 65% recibe únicamente ayuda informal, es decir, por parte de los familiares INTRODUCCIÓN 96 básicamente, y el 19% reciben ayuda a domicilio pública o privada. El resto de población dependiente, un 15%, reciben toda la ayuda en las residencias donde están viviendo. Por tanto, el éxito en la atención odontológica a los mayores dependientes debe pasar, sin más remedio, por conseguir colaboración y comprensión principalmente de los familiares y también de los profesionales que aportan la ayuda a domicilio o cuidadores de centros geriátricos. (42) 2.9.1 Programas de asistencia odontológica para mayores dependientes institucionalizados Según el informe 2008 del IMSERSO sobre los Servicios Sociales para personas mayores en España, podemos distinguir tres grupos de estructura asistencial: servicios públicos de atención a domicilio (ayuda a domicilio, teleasistencia, etc), servicios públicos y privados de atención diurna (hogares, club, centros de día para mayores dependiente, etc) y servicios públicos y privados de atención residencial. Los índices de cobertura a nivel de todo el territorio nacional son de 4.69% para los servicios a domicilio, 4.72% para la teleasistencia, 0.83% para los centros de día y 4.4% para las residencias geriátricas. La asistencia odontológica dirigida a estos grupos de población asistida es realmente escasa en nuestro país. Salvo raras excepciones la asistencia odontológica prestada pasa por la actividad privada o por la asistencia dental pública pero con desplazamiento del paciente a los centros de atención primaria. (53) Un fenómeno que se ha presentado paralelo al envejecimiento de la población es la disminución del edentulismo, y el aumento del número de dientes conservados por persona, lo cual aumenta la necesidad de asistencia odontológica. Sin embargo muchos de los adultos mayores institucionalizados no están en condiciones de recibir tratamientos odontológicos, o no tienen acceso a los mismos por diferentes causas; por tanto, la prevención desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de una adecuada salud buco-dental en esta población. (42) Los adultos mayores y particularmente el segmento más envejecido de éstos (80 y más años de edad), presentan mayor riesgo de desarrollar INTRODUCCIÓN 97 enfermedades y dependencia debido a deterioro físico y cognitivo. Se ha demostrado que las personas que habitan en instituciones geriátricas y particularmente aquellas con deterioro cognitivo presentan una peor salud bucal, reflejada en mayor cantidad de úlceras linguales, hiperplasias, estomatitis subprótesis, xerostomía, así como peor higiene buco-dental y estado periodontal y mayor prevalencia de caries activa, tanto coronal como radicular. Con el avance del deterioro físico y/o mental, el estado de la salud buco-dental se hace cada vez más dependiente de la asistencia prestada por cuidadores. Sin embargo se ha reportado ampliamente que el cuidado bucal es comúnmente desatendido en las instituciones geriátricas, por causas atribuidas a los propios residentes: resistencia a recibir asistencia para el cuidado bucal, priorización de otras necesidades debido a limitaciones económicas; a los cuidadores: falta de tiempo, de conocimiento y/o desagrado para ejecutar esta labor, mal entendimiento o falta de apreciación sobre la relación de la salud buco-dental con la salud general, el bienestar y la calidad de vida; a las instituciones geriátricas: no priorizan los servicios odontológicos, deficiente soporte a los cuidadores para realizar esta labor, carencia de protocolos o guías sobre cuidados de la salud bucal; y a las instituciones reguladoras: falta de legislación y/o control sobre los cuidados de salud bucal proveídos por las instituciones geriátricas, falta de control sobre las instituciones que forman el recurso humano, para que incluyan en sus currículum la formación en el cuidado de la salud buco-dental. (80) De tal forma que los programas y actividades de salud bucal desarrolladas en las instituciones geriátricas se encuentran influenciados por la visión que de ésta tengan tanto la administración (directores, jefes de personal) como el personal de cuidadores (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería) y por la preparación y disposición que tengan los cuidadores para ejecutar esta labor. (80) Regularmente, las instituciones geriátricas realizan una valoración de la salud del residente a su ingreso a la institución. Sin embargo, por lo general la salud bucal no es tenida en cuenta en esta valoración. Con el fin de facilitar esta tarea, deberían incluirse en la valoración inicial del residente, cuatro preguntas que darán una idea aproximada sobre la necesidad o no de una remisión inmediata a la consulta odontológica: INTRODUCCIÓN 98 1. ¿Piensa que necesita algún tipo de tratamiento odontológico? 2. ¿Tiene algún problema cuando come? 3. ¿Tiene algún sitio doloroso en su boca? 4. ¿Cuánto hace que le hicieron su dentadura actual, o cuánto hace que no va al odontólogo? Una respuesta positiva a cualquiera de las tres primeras preguntas o de dos o más años a la cuarta, será suficiente indicación, para remitir al residente a odontología. Además, esta valoración inicial informará sobre el estado de la salud bucal del residente y permitirá a la institución establecer un régimen de higiene bucal, que de acuerdo con el estado funcional y la capacidad de cooperación del residente, deberá buscar mantener la salud y función de la boca durante el mayor tiempo posible. (42) (i) Grado de independencia y necesidad de asistencia en el cuidado bucodental. Según el grado de independencia funcional, los pacientes pueden clasificarse como independientes (válidos), frágiles (parcialmente dependientes, semi-válidos) y dependientes. Con el fin de mantener y/o recuperar la salud bucal de los residentes, independientemente de su estado funcional, la institución deberá desarrollar programas de promoción y prevención de la salud bucal, que incluyan el fomento de la higiene buco-dental y protésica como parte de la rutina de cuidado diario de todos los residentes. Algunas de las actividades a fomentar por la institución geriátrica para todos sus residentes son:  Desarrollar y/o adoptar protocolos y guías para el cuidado diario de la salud bucal de los residentes, de acuerdo a su grado de dependencia funcional. De requerirse, buscar asesoría en las facultades de odontología y/o colegios y asociaciones profesionales de su localidad.  Garantizar que los cuidadores (enfermeras y auxiliares de enfermería) cuenten con el tiempo requerido y con los elementos necesarios para asistir a los residentes en su higiene bucal y protésica diarias (incluir esta actividad en la rutina diaria de higiene de los residentes).  Realizar charlas periódicas formativas y talleres prácticos sobre salud bucal a residentes y cuidadores. INTRODUCCIÓN 99  Garantizar que todos los residentes cuenten con los implementos necesarios para su cuidado buco-dental diario.  Fomentar visitas odontológicas periódicas por parte de los residentes de acuerdo a su situación bucal: una o preferiblemente dos visitas anuales a aquellos residentes con todos o algunos dientes remanentes. Residentes desdentados totales que usan dentaduras postizas, al menos una vez cada dos años, llevando un registro que permita recordar a los residentes y/o sus familiares la concertación de las citas para la realización de dichos controles periódicos.  Fomentar el retiro nocturno de las dentaduras removibles totales o parciales, dejándolas en lugares secos. En algunos casos será necesario sumergir la prótesis durante 30 minutos una vez a la semana en una dilución de hipocloritos sódico o en clorhexidina, con el fin de proteger los tejidos que soportan las prótesis, previniendo la aparición o controlando patologías como la estomatitis sub-prótesis.  Tratar que los cuidadores recuerden o asistan a los residentes en la higiene bucal diaria y de ser necesario impartan las indicaciones requeridas para mejorar la calidad de ésta.  Resulta importante recordar que las personas que han ingresado recientemente en una institución geriátrica presentan riesgo de depresión, mientras se adaptan a la vida de la institución (puede tomar hasta seis meses), lo cual puede manifestarse en abandono de las actividades del cuidado personal, entre ellas la higiene buco-dental; por lo que este grupo de residentes merecerá especial monitoreo por parte de la institución. La independencia funcional pude asumirse como un factor protector de la salud bucal en los adultos mayores institucionalizados. Algunos estudios han encontrado que la higiene dental y protésica en personas independientes residentes en instituciones geriátricas es mejor que la de residentes que requieren asistencia. Sin embargo, la independencia funcional per se, no garantiza ni la realización, ni la calidad de la higiene buco-dental. Por tanto, es importante que el personal de cuidadores monitorice la realización de la higiene bucal diaria en este grupo de residentes, recordándoles con gentileza la necesidad de llevarla a cabo y dándoles soporte, cuando se requiera, a través de indicaciones para mejorar su eficiencia. (29) A medida que aumenta la fragilidad y la dependencia funcional, la capacidad del residente para hacerse cargo de su higiene oral se ve disminuida, lo que se refleja en un aumento de la acumulación de placa bacteriana. Esta situación, unida a una alta prevalencia de recesiones gingivales en este grupo poblacional y un alto consumo de medicamentos que disminuyen la cantidad de saliva producida, hace que aumente la incidencia de caries radicular, fracturas coronales y, por tanto, un incremento en la aparición de restos radiculares. La progresiva incapacidad para realizar la higiene bucal y protésica, producto de la dependencia funcional y/o psíquica, limita además a estos pacientes para la asistencia y atención en un consultorio odontológico. Con el tiempo, en los INTRODUCCIÓN 100 pacientes dependientes institucionalizados, se va configurando un cuadro caracterizado por presentar mayor extensión y severidad de la patología bucal, por un menor autocuidado y una menor cooperación con la asistencia prestada por los cuidadores, lo que se traduce en una transferencia de la responsabilidad del cuidado buco-dental del residente a los cuidadores y por ende a la institución. De aquí la importancia de que las instituciones geriátricas adopten y desarrollen una política de cuidado de la salud bucal a los residentes, la cual pasa por garantizar que su personal cuente con los conocimientos, tiempo y medios para ponerla en práctica, vinculando si es posible al núcleo familiar del residente en estas tareas. (60) (ii) Higiene buco-dental y protésica diaria en centros residenciales. Es fundamental hacer de la higiene bucal una rutina e integrarla en las tareas cotidianas del residente. De aquí que los siguientes elementos resulten básicos para conseguir este objetivo: 1. Hacerla a la misma hora, idealmente después del desayuno y antes de acostarse. 2. Se debe realizar de manera ordenada y sistemática. Cuando existen, se recomienda retirar las prótesis de la boca antes de cepillar los dientes remanentes, con el fin de mejorar la higiene dental y prevenir el acúmulo de detritos debajo de la dentadura. Una vez terminado el cepillado dental, proceder a la limpieza de las dentaduras, prestando especial atención a la superficie interna de las mismas. 3. Tener en cuenta las zonas de mayor acúmulo de placa: la zona lingual de incisivos inferiores y vestibular de molares superiores. 4. Limpiar siempre la lengua y el paladar: la lengua debe ser siempre limpiada con suavidad, para esto puede emplearse un cepillo de cerdas suaves, un limpiador de lengua o gasas humedecidas en caso de pacientes encamados no cooperadores. En estos últimos, también es importante limpiar con una gasa el paladar, particularmente cuando usan dentaduras postizas. 5. Emplear ayudas mecánicas y químicas. En los residentes dependientes y encamados que no están en condiciones de cooperar con la higiene buco-dental, el empleo de ayudas como aparatos porta-hilo dental, cepillos interdentales, cepillos eléctricos, limpiadores de lengua, etc, facilita y mejora la eficiencia de la higiene. Así mismo, el control químico de la placa dentobacteriana resulta una ayuda indispensable en este tipo de residentes. Para esto pueden emplearse una vez al día, barnices con flúor y clorhexidina aplicada en forma de barniz, enjuague, gel, o spray. El manejo de la salud bucal de personas con demencia y no cooperadoras, al igual que conseguir mejoras significativas en la higiene bucal de residentes dentados, siguen siendo aspectos a resolver en las instituciones geriátricas. Es necesario realizar trabajos sobre el abordaje interdisciplinario y las estrategias para el manejo de la salud buco-dental de los residentes dementes y/o no INTRODUCCIÓN 101 cooperadores. Algunos expertos sugieren que las estrategias de manejo comportamental, el control químico de la placa dento-bacteriana, los productos fluorados y los cepillos eléctricos, son medidas a emplear es estos casos. Sin embargo no existen claras evidencias científicas que determinen el método ideal de control de la salud oral en este grupo de población. (42) Así mismo, los estudios muestran que conseguir mejoras en la higiene dental con la magnitud necesaria para reducir la incidencia de caries, resulta más difícil que conseguir mejoras en la higiene protésica. La educación a los cuidadores es sólo una parte de la solución a este complejo problema, que requiere un abordaje interdisciplinario y que debe focalizar la atención de la profesión odontológica en el futuro inmediato. Las barreras psicológicas de cuidadores y personas mayores, para el abordaje de la cavidad bucal, una discusión ética sobre la autonomía del mayor, la legislación sobre cuidado integral de la salud en las instituciones geriátricas, el trabajo con los dueños de estas instituciones y todo su personal, son algunos de los problemas que requieren investigación. (42) 2.9.2. Programas de asistencia dental domiciliaria Una de las principales alternativas al tratamiento odontológico clásico en este grupo de población es la asistencia dental domiciliaria. Ésta se define como “la provisión de cuidados de salud oral en el entorno donde las personas mayores viven de manera permanente o temporal, en contraposición a los cuidados odontológicos en una clínica dental convencional o móvil”. En España estos entornos son las residencias geriátricas, las unidades de larga estancia en los hospitales, las Unidades de Estancia Diurnas o los propios domicilios de los usuarios. Si tenemos en cuenta que alrededor del 1.5% de la población mayor entre 75-84 años y un 4.6% entre los mayores de 85 años viven en Residencias geriátricas, y que al menos el 20% de los mayores de 65 años viven “en soledad” (forma de convivencia no siempre equivalente a las consecuencias del desamparo familiar), podemos hacernos una idea del volumen de personas que necesitan de este tipo de asistencia sanitaria de manera prioritaria. El resto de mayores viven INTRODUCCIÓN 102 en España principalmente con su pareja o con algún hijo. En algunos países como Dinamarca estos datos varían: uno de cada dos mayores vive solo. (60) Por tanto el objetivo principal de este tipo de programas es prestar asistencia odontológica a los mayores que tengan dificultad para acceder a las clínicas dentales habituales. Se conseguirá así mantener unos niveles apropiados de salud oral con ausencia de infecciones y dolor, y permitiendo una mínima capacidad masticatoria. Obtendrán beneficios no sólo desde el punto de vista de la salud oral y general, sino que conseguirán una asistencia sociosanitaria digna, en un medio donde están acostumbrados a manejarse, evitando desplazamientos y alteraciones de sus actividades diarias. (60) En España este tipo de servicios se limita a pequeños programas diseñados por Universidades o centros privados, sin conseguir coberturas suficientes como para mejorar el estado de salud oral de un núcleo de población. Sin embargo, en países como Reino Unido, existe una oferta y demanda real de este tipo de asistencia, con más de 75.000 visitas al año a personas mayores de 75 años. El incremento en la esperanza de vida de la población española, los datos observados en las últimas encuestas de salud oral y el porcentaje de mayores dependientes que viven en sus propios domicilios o residencias, son argumentos de peso suficientes para pensar en un crecimiento exponencial de la demanda de asistencia dental domiciliaria en nuestro país. (109) En general todos estos programas de asistencia dental domiciliaria se caracterizan por utilizar como principal infraestructura equipos dentales portátiles, poco pesados y fáciles de transportar con un simple carro portaequipajes. Existen diversos tipos de equipamiento, desde los más simples, con los que se pueden realizar únicamente limpiezas dentales, hasta los más complejos, con los que se pueden llevar a cabo casi todas las intervenciones odontológicas que se realicen en un gabinete dental habitual, incluso sin corriente eléctrica. Dependiendo del tipo de visita, se utilizarán un tipo u otro de material. Las visitas más frecuentes suelen ser revisiones sistemáticas a domicilio, aportando normas de higiene oral directamente al usuario o al cuidador, y centrando la intervención en medidas preventivas eficaces según el grado de discapacidad del usuario. (42) INTRODUCCIÓN 103 El personal que participa en el programa es normalmente dentista, higienista dental y/o auxiliar de ayuda a domicilio o auxiliar de clínica formado expresamente en mantenimiento de la higiene oral. En el caso de centros geriátricos u hospitales, la colaboración del personal sanitario es imprescindible para la buena coordinación y consecución del tratamiento dental. Todos estos programas llevan asociado un plan de formación para los cuidadores en temas de salud e higiene bucodental. Son varios los inconvenientes que presentan estos programas. El principal problema es el coste que supone el desplazamiento de 1 o varios profesionales al domicilio del usuario, siempre que no estén contratados entre el personal cuidador del centro geriátrico. Las dificultades en las labores de coordinación para gestionar las visitas, el riesgo de accidentes en localizaciones no habilitadas para actos sanitarios, los problemas ergonómicos del profesional para atender a un paciente sentado u acostado y el alto coste en términos de tiempo que supone este tipo de asistencia, son otras de las muchas barreras existentes en la asistencia dental domiciliaria. Sin embargo, existen situaciones extremas en las que con toda probabilidad el desplazamiento de una persona mayor a un centro sanitario desde su domicilio, superará los costes de atención sanitaria. Finalmente, es importante incentivar al profesional de la Odontología para que participe en este tipo de programas. Deben contar con una serie de habilidades como facilidad de comunicación, seguridad en sí mismo, destreza manual, capacidad de planificación, improvisación, capacidad de trabajo en grupo junto con la familia, personal médico u otros cuidadores y, por último, un mínimo de formación en el campo de la Gerodontología, conociendo las peculiaridades del pacientes geriátrico y con conocimientos suficientes en emergencias médicas. (42) INTRODUCCIÓN 104 2.9.3. Cuidados paliativos odontológicos Los cuidados paliativos en odontología se refieren a la atención odontológica básica que deben recibir los pacientes en una situación extrema, donde el mantenimiento de la higiene oral no pueda realizarse con relativa normalidad. El objetivo principal de estos cuidados es proporcionar calidad de vida al paciente. Estos cuidados son esenciales en pacientes mayores en estado terminal y encamados, conscientes o inconscientes, pacientes en unidades de cuidados intensivos, pacientes oncológicos en situación terminal cuya patología o tratamiento afecte directamente a la cavidad bucal, y pacientes con sondas nasogástricas o con sondas de alimentación colocadas mediante gastrotomía endoscópica percutánea. Estos últimos cada vez son más frecuentes y con pronóstico más favorable. De hecho en algunos casos son pacientes con procesos reversibles, como algunos ACV, politraumatizados, quemaduras graves, anorexia nerviosa, malnutrición previa a trasplantes, tumores de cabeza y cuello, etc, y en otras ocasiones claramente irreversible, como los casos de ELA, esclerosis múltiple, demencias severas, malformaciones faciales, o estado de inmunosupresión avanzado. En todos los casos, la colocación de sondas alimentarias dificultad enormemente la higiene oral, bien por la presencia de la sonda, o bien por la ausencia de autoclisis. Finalmente, hay que tener especial cuidado también en pacientes con máscaras nasales de oxígeno y en pacientes intubados. En estos casos, además de la dificultad que entraña la higiene oral, es muy frecuente la aparición de xerostomía severa, ocasionando un claro malestar en el paciente además del riesgo de infecciones, caries y enfermedad periodontal. (75) Al ingreso del paciente en alguno de los lugares anteriormente referido es necesario una evaluación exhaustiva de su estado de salud oral, haciendo especial hincapié en la presencia de infecciones, alteración en la mucosa oral, caries o gingivitis previa, hidratación y si son o no portadores de prótesis dentales. Cada institución debería tener un protocolo de cuidado oral general, y capacidad para elaborar un plan de cuidado individualizado para cada paciente en función del riesgo que presenten. El personal de enfermería debe recibir entrenamiento OBJETIVOS E HIPÓTESIS 111 2. HIPÓTESIS 1. La salud bucodental de las personas mayores en Galicia es pobre y deficiente. 2. Los hombres tienen una menor preocupación por su salud general y bucodental, así como una higiene y utilización de productos de higiene menor que las mujeres. 3. A medida que aumenta la edad, acudir al dentista es un hábito que sólo se realiza si hay dolor; no como algo rutinario. Esto puede influir en la salud bucodental e incrementar la prevalencia de patología. 4. Las personas mayores de las áreas rurales o semirrurales tienen un peor cuidado de su boca y acuden al dentista de forma menos frecuente y para tratamientos menos conservadores. 5. Una mala salud bucodental va a provocar un descenso de la calidad de vida de los mayores. 6. Problemas de accesibilidad a los centros asistenciales de odontología van a provocar un deterioro de la salud bucodental de los ancianos en Galicia. MATERIAL Y MÉTODO 112 4. MATERIAL Y MÉTODO MATERIAL Y MÉTODO 114 Este trabajo de investigación se ha planteado para estudiar la salud bucodental de la población mayor en Galicia. Sabemos que la patología de la mucosa oral y la xerostomía son las enfermedades más prevalentes de este rango de edad, pero nos hemos basado en el cuestionario elaborado y validado para el estudio EGOHID de indicadores europeos, en el cual no hace ningún tipo de referencia a esta patología. De todas formas creemos que sería motivo de otro estudio de investigación. Según las técnicas de investigación científica, mediante la entrevista de un grupo y en un mismo momento en el tiempo, se diseña este trabajo como un estudio no experimental, seccional, descriptivo y transversal, donde se observa el estado de la salud bucodental en una población y la presencia y relación de varios factores o variables basadas en una observación directa y una técnica de recogida de datos en un momento determinado. 4.1 Muestra Teniendo presentes los objetivos del estudio, se definió la población considerando a todas las personas de ambos sexos, de 65 o más años censados en Galicia según los datos del Padrón de Habitantes de 2012. Definida la población, se procedió a su agrupación teniendo presente 3 variables de estratificación, que se consideraron relevantes para los objetivos fijados:  En primer lugar se tuvo en cuenta la variable hábitat, agrupando a los ayuntamientos de acuerdo con su censo en iguales o inferiores a 20.000 habitantes (rural-semirural) y mayores de 20.000 habitantes (semiurbano-urbano).  La segunda variable de estratificación considerada fue la edad, agrupando a los sujetos de 65 a 74 años en una categoría y de más de 75 años en otra.  Por último, se procedió a la agrupación de la población atendiendo a la variable sexo (hombres y mujeres). De acuerdo con los datos disponibles en el Instituto Gallego de Estadística (referidos como ya indicamos a 2012), el tamaños de la población teniendo presente las variables antes mencionadas, es de 635.879 personas, de las cuales un 10% serían institucionalizados, en nuestro caso 40. Por otro lado, la MATERIAL Y MÉTODO 115 consideración de dichas variables conjuntamente hizo que la población quedara finalmente agrupada en 8 estratos, con los tamaños que a continuación se indica: EDAD HOMBRES MUJERES Rural/Semirural (<20.000 hab) 65-74 76.089 84.780 +75 82.072 127.241 Urbano/Semiurbano (>20.000 hab) 65-74 57.320 69.797 +75 51.005 87.575 Por provincias, dentro de A Coruña (y según datos del IGE referidos a censo de 2012) los ayuntamientos semiurbanos/urbanos son los siguientes: Carballo, Ribeira, Arteixo, A Coruña, Oleiros, Ferrol, Narón y Santiago. De la provincia de Lugo, el ayuntamiento de Lugo; de la provincia de Ourense, el ayuntamiento de Ourense. Finalmente de la provincia de Pontevedra, los ayuntamientos semiurbanos/urbanos son los siguientes: Lalín, Cangas, Marín, Pontevedra, Vilagarcía de Arousa, Estrada, Redondela y Vigo. Los restantes ayuntamientos de las 4 provincias son rurales o semirurales. (Figura 38) Figura 38.- Mapa de Galicia por municipios (marcados >20.000 habs) MATERIAL Y MÉTODO 116 Teniendo en cuenta los datos referidos a la población objeto de estudio, se procedió a determinar el tamaño de la muestra, de la que presentamos a continuación su Ficha técnica: Ámbito: Galicia Universo: Población de ambos sexos, de 65 o más años empadronados en Galicia (N=635.879) Tipo de entrevista: Personal Tamaño de la muestra: n=455 Tipo de muestreo: Aleatorio estratificado Selección de la muestra: Afijación proporcional por tamaño de hábitat, edad y sexo. Error muestral: Con un nivel de confianza de 95,5% (2 sigmas) y P=Q como caso más desfavorable, el error máximo permitido para el tamaño de la muestra es de + 4,6% La recogida de datos se enmarcó en el periodo entre Octubre de 2012 y Marzo de 2015 en toda la Comunidad Autónoma de Galicia a aquellos sujetos que contestaban afirmativamente a la pregunta “¿Es usted mayor de 65 años?” y aceptaban la realización de la entrevista. Consideramos que el muestreo aleatorio estratificado es más adecuado para nuestros objetivos, por lo que la muestra que vamos a seleccionar estará estratificada manteniendo los estratos de población. Además, se optó por una afijación proporcional dado que teníamos datos de cada uno de los estratos en la población. En la tabla que se presenta a continuación se recoge la distribución de los elementos (sujetos) de la muestra una vez afijada: MATERIAL Y MÉTODO 117 AFIJACIÓN DE LA MUESTRA (n=455) 4.2 Sistema de selección Se estableció como criterio de inclusión y selección de la muestra la edad mínima de 65 años, con el fin de tener unos parámetros de comparación según los grupos de edad recomendados por la Organización Mundial de la Salud, para estudios epidemiológicos. Las personas seleccionadas deberían de tener una edad igual o superior a los 65 años, ser independientes psicológicamente, comprender y estar de acuerdo con llevar a cabo la encuesta. Previa a la entrevista, cada persona firma un consentimiento informado (Anexo 2). Como parámetros de exclusión se determinó tener una edad inferior a los 65 años, y también todas las personas que tengan algún tipo de enfermedad que las incapacite mentalmente a la hora de contestar. Del total de la muestra también hemos encuestado a personas institucionalizadas para poder comparar si existían diferencias a la hora de la salud oral con las personas que viven en su hogar. EDAD HOMBRES MUJERES Rural/Semirural (<20.000 hab) 65-74 54 61 +75 59 91 Urbano/Semiurbano (>20.000 hab) 65-74 41 51 +75 36 62 MATERIAL Y MÉTODO 118 4.3 Cuestionario El cuestionario utilizado se corresponde con el cuestionario elaborado y validado para el estudio EGOHID de indicadores europeo. Ese cuestionario ha sido en su día validado en nuestro país, tanto en su componente científico como lingüístico. (63) A pesar de que el estudio se realizó en la Comunidad Autónoma de Galicia, donde el idioma que se habla con más frecuencia es el gallego, hemos realizado el cuestionario en castellano, para evitar sesgos a la hora de interpretación. El tiempo estimado de duración de cada una de las encuestas fue aproximadamente 15 minutos. La encuesta se realiza por la calle aleatoriamente y de manera personal, intentando que la persona lo comprenda de la mejor forma posible. La duración aproximada de cada cuestionario es de unos 15 minutos, realizada siempre por el mismo explorador. Se trata del cuestionario utilizado en la Encuesta Poblacional en España en 2010 (Ver anexo 1) pero sin analizar datos referentes a la población infantil, y consta de 33 preguntas agrupadas en 4 bloques:  Datos demográficos: 6 preguntas o Localidad o Edad o Sexo o Estado civil o Institucionalizado / no institucionalizado  Vive solo o acompañado o Profesión MATERIAL Y MÉTODO 119  Salud oral y hábitos: 14 preguntas o ¿En qué medida le preocupa a usted actualmente su estado general de salud? o ¿En qué medida le preocupa a usted actualmente su estado de salud bucodental? o ¿Usa prótesis? o ¿Le sangran las encías? o ¿Tiene los dientes sensibles? o ¿Tiene caries sin empastar? o ¿Tiene dientes que se mueven? o ¿Dolor o dificultad al abrir o cerrar la boca? o ¿Dentadura natural o postiza? o ¿Con qué frecuencia se cepilla los dientes? o Dígame si utiliza alguna vez los siguientes productos para la higiene de la boca o ¿Con qué frecuencia utiliza usted colutorio o enjuagues bucales? o ¿Cree que una buena alimentación equilibrada influye en la salud bucodental? o ¿Lleva algún implante dental?  Uso de los servicios odontológicos: 6 preguntas o ¿Cuándo fue la última vez que visitó al dentista? o ¿Con qué frecuencia cree usted que hay que ir al dentista? o ¿Recuerda el motivo por el que visitó al dentista en la última ocasión? o ¿Fue al dentista en los últimos dos años? o ¿Ha influido la crisis económica en su asistencia al dentista? MATERIAL Y MÉTODO 120 o Si usted tuviese o necesitase prótesis dental. ¿Asistiría a la clínica dental de un dentista o al laboratorio de un protésico?  Dimensión calidad de vida: 8 preguntas o ¿Cómo diría que ha sido su estado de salud general en los últimos 12 meses? o ¿Con que frecuencia en los últimos 12 meses ha tenido usted dificultades para comer debido a problemas bucales o dentales? o ¿Con que frecuencia ha tenido usted dolores de dientes o de encías en los últimos 12 meses? o ¿Ha tenido problemas en su boca, dientes o dentadura postiza en los últimos 12 meses? o En los últimos 12 meses, ¿a usted evitado sonreír o reírse por la apariencia de sus dientes o dentadura? o En los últimos 12 meses, ¿ha evitado entablar alguna conversación por la apariencia de sus dientes/dentadura? o ¿Con que frecuencia en los últimos 12 meses ha tenido usted dificultades para llevar a cabo su actividad laboral por problemas bucales o dentales? o ¿Con que frecuencia en los últimos 12 meses ha tenido que reducir su participación en actividades sociales por problemas bucales o dentales? RESULTADOS 128 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA En la Figura 43, se exponen los datos demográficos relativos a la muestra estudiada: Variable Frecuencia % Habitat Rural 265 58,2 Urbano 190 41,8 Edad 65-75 años >75 años 207 248 45,5 54,5 Sexo Hombre 190 41,8 Mujer 265 58,2 Estado civil Casado/Pareja 267 58,7 Soltero 46 10,1 Viudo Separado 132 10 29,0 2,2 Residencia Institucionalizados 40 8,8 Hogar 415 Solos Acompañados 91,2 75 (18,1%) 340 (81,9%) Total 455 Figura 43.- Datos demográficos de la muestra del estudio 5.1 ESTADO DE SALUD ORAL La OMS en Abril de 2012, define la salud bucodental como “ausencia de dolor orofacial, cáncer de boca o de garganta, infecciones y llagas bucales, enfermedades periodontales (de las encías), caries, pérdida de dientes y otras enfermedades y trastornos que limitan en la persona afectada la capacidad de morder, masticar, sonreír y hablar, al tiempo que repercuten en su bienestar psicosocial”. La salud bucodental de las personas mayores es muy difícil de medir a través de una entrevista personal, pero vamos a basarnos en el estudio de cinco variables y su relación con la edad y sexo. El resultado lo podemos observar en la Figura 44: RESULTADOS 129 Salud oral Total Sexo Edad Sangrado 251 (55,2%) 100 ♂(39,84%) 151 ♀(60,16%) 117 <75a (46,61%) 134 >75a (53,39%) Dientes sensibles 260 (57,1%) 101 ♂(38,85%) 159 ♀(61,15%) 128 <75a (49,23%) 132 >75a (50,77%) Caries 130 (28,6%) 60 ♂(46,15%) 70 ♀(53,85%) 50 <75a (38,46%) 80 >75a (61,54%) Movilidad 169 (37,1%) 78 ♂(46,15%) 91 ♀(53,85%) 74 <75a (43,79%) 95 >75a (56,21%) ATM 50 (11,0%) 14 ♂(28%) 36 ♀(72%) 8 <75a (16%) 42 >75a (84%) Figura 44.- Resultados obtenidos referentes a la salud oral en la muestra estudiada. RESULTADOS 130 Si analizamos cada uno de estos problemas individualmente, podemos ver que la alteración bucodental más frecuente entre nuestros pacientes es la sensibilidad (57,1%), seguida de la gingivitis (55,2%), movilidad (37,1%), caries sin obturar (28,6%) y problemas de apertura y cierre (11%). Por lo tanto, observamos que la salud bucodental de las personas mayores en Galicia es pobre y deficiente tal y como señalamos en la primera hipótesis de nuestro estudio. Consideramos la edad como uno de los factores que pueden empeorar cada uno de estos signos de patología bucodental. Pero en nuestro estudio solamente existen diferencias significativas estadísticamente en las caries sin obturar (P<0.05), y sobre todo en los problemas de la ATM (P<0.01), en el resto de las patologías, aunque influye no existen diferencias significativas con respecto a la edad del paciente. Otros de los factores que influyen de manera significativa en la salud oral de los mayores es su hábitat, ya que existen diferencias importantes en cuanto al sangrado (P<0.01), a la sensibilidad (P<0.01), movilidad (P<0.01) y a problemas de ATM (P<0.05). No hemos encontrado diferencias en cuanto a la caries sin obturar. Si podemos afirmar que la salud oral más deteriorada se encuentra entre las poblaciones rurales/semirrulares. Por último, si relacionamos estos factores con el sexo, los resultados de salud oral son similares tanto en hombres como en mujeres. Solamente los problemas de ATM son más frecuentes entre el sexo femenino. En relación a las diferencias que puedan existir entre los pacientes institucionalizados y no institucionalizados hemos encontrado que las únicas patologías en la que observamos diferencias significativas son la gingivititis y alteraciones de ATM (P<0,05), que aparecen más frecuentemente en los primeros. RESULTADOS 131 Figura 45.- Preocupación de la salud general en nuestros pacientes Figura 46.- Preocupación de la salud bucodental en nuestros pacientes. Preocupación salud bucodental Mucho Algo Poco Nada 33,2 34,7 9,2 5,3 Preocupación Salud General Mucho Algo Poco Nada 54,9 34,7 9,2 1,1 RESULTADOS 132 Salud General Sexo Mucho Algo Poco Nada Masculino (190) 75 86 27 2 Femenino (265) 175 72 15 3 250 158 42 5 Figura 47.- Preocupación por la salud general en función del sexo. Salud bucodental Sexo Mucho Algo Poco Nada Masculino (190) 39 91 45 15 Femenino (265) 112 102 42 9 151 193 87 24 Figura 48.- Preocupación por la salud bucodental en función del sexo. RESULTADOS 133 Salud General Edad Mucho Algo Poco Nada De 65-75 años (209) 116 76 15 2 Mayor de 75 años (246) 134 82 27 3 250 158 42 5 Figura 49.- Preocupación por la salud general en función de la edad. Salud Bucodental Edad Mucho Algo Poco Nada De 65-75 años (209) 84 84 32 9 Mayor de 75 años (246) 67 109 55 15 151 193 87 24 Figura 50.- Preocupación por la salud bucodental en función de la edad. El 54,9% de los encuestados afirma preocuparse de su salud general, en cambio solamente el 33,2% se preocupa por su salud bucodental. El 74,7% afirma que una buena alimentación influye en la salud oral. En nuestro estudio existen diferencias significativas sobre la preocupación por la salud general y bucodental en relación al sexo (P<0.01), las mujeres se preocupan más de la salud general y bucodental, confirmando así lo que señalamos en la segunda hipótesis del estudio. RESULTADOS 134 La edad no influye en la preocupación por la salud general aunque sí que lo hace respecto a la salud oral (a medida que aumenta la edad, mayor es la preocupación, p<0,05). (Figura 51). El hábitat no condiciona la preocupación por la salud general, pero sí existen diferencias en la preocupación por la salud bucodental, (P<0,05). (Figura 45 y Figura 46). Salud General Hábitat Mucho Algo Poco Nada Rural/semirrural (265) 137 99 27 2 Urbano/semiurbano (190) 113 59 15 3 250 158 42 5 Figura 51.- Preocupación por la salud general en función del hábitat. Salud Bucodental Hábitat Mucho Algo Poco Nada Rural/semirrural (265) 69 122 59 15 Urbano/semiurbano (190) 82 71 28 9 151 193 87 24 Figura 52.- Preocupación por la salud bucodental en función del hábitat. En cuanto a la relación entre el hábitat y la preocupación por la salud general no existen diferencias. Sí que existe una relación muy significativa (P<0.05) entre el lugar donde se vive y la preocupación por la salud bucodental, RESULTADOS 135 siendo las áreas rurales o semirrurales donde hemos encontrado una menor preocupación. (Figura 51 y 52). RESULTADOS 136 5.2 HÁBITOS DE HIGIENE BUCAL 5.2.1 Frecuencia de cepillado (Figura 53 y Figura 54): El 16,6% de la muestra afirma cepillarse los dientes tres veces al día, otro 16,6% lo hace al menos dos veces al día, un 32,5% una vez al día, y existe un 34,2% que sólo se cepilla algunos días a la semana. Este porcentaje es calculado del total de personas mayores que tienen dientes naturales, que serían 421, (92,5% del total), por lo tanto un 7,5% de la muestra tienen prótesis completa. (Figura 53) Figura 53.- Frecuencia de cepillado FRECUENCIA CEPILLADO UNA VEZ AL DÍA DOS VECES AL DÍA TRES VECES AL DÍA ALGUNOS DÍAS /SEMANA 34,2% 32,5% 16,6% 16,6% RESULTADOS 143 5.3.4.- Influencia de la crisis económica (Figura 63) Para el 50% de los encuestados, la crisis económica es una razón importante para no ir al dentista (en el 18,7% esta influencia ha sido elevada y en el 31,2% restante ha influido algo). En relación al hábitat, y forma contraria a lo que se podría pensar, en las áreas rurales/semirrurales influye la crisis económica de manera más importante que en áreas urbanas/semiurbanas (P< 0.01). Ni edad, ni sexo han influido de manera significativa al respecto. Figura 63.- Relación Hábitat/Crisis económica. 17% 26% 33% 24% 43% 17% 28% 12% RESULTADOS 144 5.4 DIMENSIÓN CALIDAD DE VIDA 5.4.1.- Estado de salud general (Figuras 64, 65). Un 34,5% de la muestra percibe su estado de salud general en el último año como bueno o muy bueno. Esta percepción es del 40% en los hombres y del 30% en las mujeres. Existe una relación importante con la variable hábitat siendo los habitantes del rural/semirrural los que perciben su salud de forma más negativa (P < 0.01). (Figura 64) Al igual que con el hábitat, la edad interviene en la percepción del estado de salud general de manera significativa; de tal manera que para los mayores de 75 años la percepción de su salud es peor (P<0.01). (Figura 65) Figura 64.- Relación Salud General/Hábitat. 2% 29% 42% 23% 4% 2% 10% 42% 39% 7% RESULTADOS 145 Figura 65.- Relación Salud General/Edad. 5.4.2.- Dolor en dientes o encías (Figura 66) En nuestra muestra, un 3,7% de los encuestados ha tenido dolor de dientes o encías en los últimos meses “muy a menudo”, un 16,9% no lo ha tenido “nunca”, un 19,3% “bastante a menudo “, un 24,4% “casi nunca”, y el grupo mayoritario, 34,5% han tenido dolor “ocasionalmente”. Existe una relación clara con el hábitat, ya que los encuestados de áreas rurales/semirrurales tienen dolor de encías de forma más frecuente en los últimos 12 meses que los de hábitat urbano/semiurbano (P<0,01). No hay diferencias significativas tanto con la edad como con el sexo. Existen significancia estadística en los institucionalizados, ya que tienen dolor de dientes y encías de forma más frecuente (P<0,05). 2% 12% 38% 42% 6% 3% 29% 45% 20% 3% RESULTADOS 146 Figura 66.- Relación dolor de encías/dientes con Hábitat 5.4.3.- Problemas en su boca, dientes o “dentadura postiza”, en los últimos 12 meses: Un 40% de los encuestados declara no haber tenido problemas en la boca nunca o casi nunca en los últimos doce meses, un 35,8% de manera ocasional, un 16,0% bastante a menudo y un 5,9% muy a menudo. Los mayores institucionalizados declaran haber tenido problemas en su boca con mayor frecuencia que los que viven en su hogar (P<0,05). 5.4.4.- Dificultad para comer o masticar (Figura 67 y 68): Un 38,6% de los encuestados, declara no haber tenido problemas para comer o masticar en el último año, como consecuencia de problemas dentales o prótesis, un 32,5% de manera ocasional, un 18,9% bastante a menudo y un 9,2% muy a menudo. En nuestros resultados existe una relación muy significativa con el hábitat, ya que las personas de áreas rurales refieren mayor tipo de problemas para comer o masticar (P<0,01). 9% 26% 35% 25% 5% 3%3% 28% 21% 33% 12% RESULTADOS 147 En relación a la edad hemos visto que a medida que aumenta la edad aumentan los problemas de masticación (P<0.05). (Figuras 67, 68). También destacar que los pacientes institucionalizados revelan tener dificultad para comer o masticar con mayor frecuencia (P<0,05). Figura 67.- Relación Hábitat/Dificultad comer 9% 23% 34% 24% 10% 29% 19% 31% 12% 7% 2% RESULTADOS 148 Figura 68.- Relación Edad/Dificultad comer 5.4.5.- Dificultad para llevar a cabo la actividad laboral (Figura 69): Durante el último año, solamente el 2,6% de los encuestados han tenido dificultades “a menudo” o “muy a menudo” para llevar a cabo su actividad laboral, como consecuencia de los problemas bucales. En cuanto a su relación con sexo y edad no existen diferencias significativas. (Figura 69) Figura 69.- Dificultad para llevar a cabo la actividad laboral. 0 10 20 30 40 50 60 ACTIVIDAD LABORAL ACTIVIDAD LABORAL 2,2% 0,4% 19% 26% 30% 18% 6% 1% 15% 17% 35% 20% 12% 1% RESULTADOS 149 5.4.6.- Problemas para reír/sonreír debido a la apariencia de los dientes: Solamente el 6% de la muestra manifiesta haber tenido problemas para reír/sonreír como consecuencia de la apariencia de sus dientes. Si analizamos la relación entre el lugar donde vivimos y nuestro pudor a la hora de que se nos vea una mala apariencia de los dientes podemos observar, que existen diferencias significativas, ya que a las personas de áreas urbanas les afecta de mayor forma (P<0.05). (Figura 70) Figura 70.- Relación Hábitat con evitar sonreír 5.4.7.- Evitar entablar conversación debido a la apariencia de los dientes: El 3,1% de los encuestados afirma que en determinadas ocasiones han evitado entablar una conversación como consecuencia del aspecto de sus dientes. La mayoría, (un 52,7%) afirma no tener este tipo de problema “nunca”. Si relacionamos este factor con las variables del estudio, podemos observar como el hábitat esta relacionado de manera muy significativa, ya que las personas de áreas rurales han evitado entablar conversación debido a la apariencia de sus dientes en un mayor porcentaje (P<0,01) (Figura 71). 43% 34% 13% 6% 4% 60% 19% 15% 3% 2% 1% RESULTADOS 150 Si lo relacionamos con otro tipo de variables como la edad o el sexo no existen diferencias significativas. Figura 71.- Relación Hábitat con entablar alguna conversación 5.4.8.- Reducción en las actividades sociales debido a problemas bucales (Figura 72): Solamente un 2,2% de la muestra manifiesta haberse visto limitado en sus actividades sociales por estos motivos. Está relacionado de manera significativa con el hábitat, siendo las personas más afectadas al respecto las de zonas rurales (P<0,01). (Figura 72). No existe relación con variables como edad y sexo. Por lo tanto, al igual que lo hemos señalado en las hipótesis de nuestro estudio, una mala salud bucodental va a provocar un descenso de la calidad de vida de los mayores. 43% 37% 14% 3% 2% 1% 66% 15% 14% 2%1%2% RESULTADOS 151 Figura 72.- Relación Hábitat con Actividades sociales 49% 33% 15% 2% 1% 71% 13%13% 1% 2% RESULTADOS 152 5.5 BARRERAS ARQUITECTÓNICAS La encuesta que se realizó a los odontólogos muestra que el grupo de población que se atiende con más frecuencia en los Centros de Salud de Galicia, es el de pacientes de edad avanzada. Así nos lo comunicó el 33,9% de los encuestados. En relación a las infraestructuras del centro y según las respuestas de los odontólogos, existe un 20% que no poseen los mecanismos necesarios para el acceso en silla de ruedas y en el 16% de ellos, el gabinete dental no tiene la aparatología necesaria para ofrecer una asistencia bucodental adecuada. Otro dato que pudimos comprobar, es que solo en el 17% de los centros el odontólogo realiza visitas domiciliarias, siendo todas ellas de forma totalmente voluntaria. Si comparamos los resultados de la encuesta de los odontólogos con las mediciones que nosotros obtuvimos, observamos que los resultados son totalmente diferentes. El 80% de los odontólogos opinan que el centro es accesible a personas con minusvalías y nosotros comprobamos que sólamente el 4,9%, concretamente 4 de los 82 centros analizados cumplían con la normativa. (Figura 73). Figura 73: Comparación encuesta odontólogos con mediciones estudio. Elaboración propia. De manera pormenorizada los resultados de los fallos arquitecónicos fueron los siguientes:  Un 31,7% no presentaba plaza reservada para minusválidos  Un 50% no tenía paso de peatones frente a la entrada