Resultados no tratamento percutáneo fronte ao cirúrxico na comunicación interauricular en poboación pediátrica. Unha revisión sistemática

Traballo de fin de grao Resultados no tratamento percutáneo fronte ao cirúrxico na comunicación interauricular en poboación pediátrica. Unha revisión sistemática Resultados en el tratamiento percutáneo frente al quirúrgico en la comunicación interauricular en población pediátrica. Una revisión sistemática Results in percutaneous versus surgical treatment of atrial septal defect in pediatric population. A systematic review Autora: María Rodríguez Méndez Tutora: Ana Concheiro Guisán Cotutora: Luisa García-Cuenllas Álvarez Departamento: Ciencias Forenses, Anatomía Patológica, Obstetricia y Ginecología y Pediatría Xuño 2024 Trabajo de Fin de Grao presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grao en Medicina 2 3 ÍNDICE ÍNDICE ................................................................................................................................. 3 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES ............................................................................................ 4 ÍNDICE DE TABLAS ............................................................................................................ 4 RESUMEN ............................................................................................................................ 5 RESUMO ............................................................................................................................... 6 ABSTRACT ............................................................................................................................ 7 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ............................................................................................. 8 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 9 ETIOLOGÍA................................................................................................................................... 9 EMBRIOLOGÍA ............................................................................................................................ 9 CLASIFICACIÓN ........................................................................................................................ 10 FISIOPATOLOGÍA...................................................................................................................... 11 HISTORIA NATURAL ................................................................................................................ 12 DIAGNÓSTICO ........................................................................................................................... 13 TRATAMIENTO ......................................................................................................................... 15 TRATAMIENTO PERCUTÁNEO ........................................................................................................................... 15 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ............................................................................................................................. 16 COMPLICACIONES ................................................................................................................................................. 17 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 19 MATERIAL Y MÉTODOS .................................................................................................. 20 DISEÑO DEL ESTUDIO............................................................................................................ 20 CRITERIOS DE SELECCIÓN ................................................................................................... 20 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ................................................................................................. 21 SELECCIÓN DE ESTUDIOS ..................................................................................................... 22 EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO ................................................................................ 23 RESULTADOS .................................................................................................................... 24 DISCUSIÓN ........................................................................................................................ 32 CONCLUSIONES ............................................................................................................... 39 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 40 4 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1. FOP y tipos de CIA ................................................................................................. 11 Ilustración 2. Fisiopatología de la CIA .......................................................................................... 12 Ilustración 3. ECG con crecimiento de cavidades derechas y patrón de bloqueo incompleto de rama derecha .................................................................................................................................... 14 Ilustración 4. Ecografía 2D y Doppler en plano subcostal .......................................................... 14 Ilustración 5. Ecografía 2D y Doppler en plano apical ................................................................ 15 Ilustración 6. Diagrama Prisma ...................................................................................................... 25 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Pregunta PICoR ................................................................................................................ 21 Tabla 2. Características de los pacientes incluídos ........................................................................ 24 Tabla 3. Tratamiento percutáneo frente al quirúrgico en la CIA en población pediátrica ........ 26 5 RESUMEN Introducción: la comunicación interauricular (CIA) es una solución de continuidad entre ambas aurículas. Representa el 10-15% de todas las cardiopatías congénitas y es más frecuente en mujeres (2:1), siendo la mayoría de los casos esporádicos y aislados. Puede producir un cortocircuito con repercusión hemodinámica en algunos casos, lo que indica su intervención. Para reparar el defecto se contempla el cierre percutáneo mediante dispositivo o el cierre quirúrgico. Actualmente ambas opciones se consideran válidas, aunque con indicaciones, abordajes y complicaciones que las diferencian. Objetivos: el objetivo principal de esta revisión sistemática fue sintetizar la evidencia disponible sobre los resultados del tratamiento percutáneo frente a la cirugía en la comunicación interauricular en población pediátrica. Para tal fin se estudiaron las siguientes variables: mortalidad, complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria asociada a cada intervención. Como objetivos secundarios también se analizaron el efecto de la edad y del tamaño de la comunicación interauricular en ambos abordajes. Material y métodos: se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura siguiendo las guías PRISMA. La estrategia de búsqueda se fundamentó en una pregunta estructurada y se aplicaron los descriptores en distintas bases de datos. Se establecieron unos criterios de selección que permitieron elegir los estudios incluidos. Resultados: tras un cribado inicial se incluyen un total de 21 publicaciones: 12 comparan ambas intervenciones, 5 de tratamiento percutáneo y 4 de tratamiento quirúrgico. Conclusiones: el tratamiento percutáneo y el quirúrgico han demostrado ser técnicas seguras y eficaces en el cierre de la comunicación interauricular. Comparando ambas técnicas, el abordaje percutáneo ha mostrado una menor estancia hospitalaria y número de complicaciones siendo estas de menor gravedad; junto con un resultado cosmético superior. La cirugía abierta se evidencia como alternativa en caso de complicación percutánea y en CIA no tipo ostium secundum. Palabras clave: Comunicación interauricular (CIA), tratamiento percutáneo, tratamiento quirúrgico, dispositivos de cierre septal, cierre, niños, pediatría. 6 RESUMO Introdución: a comunicación interauricular (CIA) é unha solución de continuidade entre ambas aurículas. Representa o 10-15% de todas as cardiopatías conxénitas e é mais frecuente en mulleres (2:1), sendo a maioría dos casos esporádicos e illados. Pode producir un cortocircuito con repercusión hemodinámica nalgúns casos, o que indica a súa intervención. Para reparar o defecto se contemplan o peche percutáneo mediante dispositivo e o peche cirúrxico. Actualmente ambas opcións considéranse válidas, aínda que con indicacións, abordaxes e complicacións que as diferencian. Obxectivos: o obxectivo principal desta revisión sistemática foi sintetizar a evidencia dispoñible sobre os resultados do tratamento percutáneo versus cirurxía na comunicación interauricular na poboación pediátrica. Para tal fin, estudáronse as seguintes variables: mortalidade, complicacións e duración da estancia hospitalaria asociada a cada intervención. Como obxectivos secundarios tamén se analizou o efecto da idade e o tamaño do defecto do tabique auricular en ambos os enfoques. Material e métodos: realizouse unha busca exhaustiva da literatura seguindo as directrices de PRISMA. A estratexia de busca baseouse nunha pregunta estruturada e os descritores aplicáronse en diferentes bases de datos. Establecéronse os criterios de selección que permitiron escoller os estudos incluídos. Resultados: despois dun cribado inicial inclúense un total de 21 publicacións: 12 comparan ambas intervencións, 5 de tratamiento percutáneo e 4 de tratamiento cirúrxico. Conclusións: o tratamento percutáneo e cirúrxico demostraron ser técnicas seguras e eficaces para pechar a comunicación auricular. Comparando ambas técnicas, o abordaxe percutáneo mostrou unha menor estancia hospitalaria e número de complicacións, sendo estas menos graves; xunto cun resultado cosmético superior. A cirurxía aberta é unha alternativa nos casos de complicacións percutáneas e nas CIA de tipo non ostium secundum. Palabras chave: Comunicación interauricular (CIA), tratamento percutáneo, tratamento cirúrxico, dispositivos de peche de septo, peche, nenos, pediatría. 7 ABSTRACT Introduction: Atrial septal defect (ASD) is a communication between both atria. It represents 10-15% of all congenital heart defects and is more common in females (2:1), most cases are sporadic and isolated. It can cause a shunt with hemodynamic repercussion in some cases, necessitating intervention. To repair the defect, percutaneous closure with device or surgical closure are considered. Currently, both options are valid, although with different indications, approaches and complications. Objectives: the main objective of this systematic review was to synthesize the available evidence on the results of percutaneous treatment versus surgery in atrial septal defect in pediatric population. For this purpose, the following variables were studied: mortality, complications and length of hospital stay associated with each intervention. As secondary objectives, the effect of age and the size of the atrial septal defect in both approaches was also analyzed. Material and methods: An exhaustive search of the literature was carried out following the PRISMA guidelines. The search strategy was based on a structured question and the descriptors were applied in different databases. Selection criteria were established and allowed the included studies to be chosen. Results: After an initial screening, a total of 21 publications are included: 12 compare both interventions, 5 percutaneous treatment and 4 surgical treatment. Conclusions: Percutaneous and surgical treatment have proven to be safe and effective techniques in closing atrial septal defects. Comparing both techniques, the percutaneous approach has shown a shorter hospital stay and number of complications, these being less serious; along with a superior cosmetic result. Open surgery is an alternative in cases of percutaneous complications and non-ostium secundum type ASD. Keywords: Atrial septal defect (ASD), percutaneous treatment, surgical treatment, septal occluder devices, closure, children, pediatric. 8 ÍNDICE DE ABREVIATURAS CIA: Comunicación interauricular CC: Cardiopatía congénita AD: Aurícula derecha AI: Aurícula izquierda VD: Ventrículo derecho VI: Ventrículo izquierdo SP: Septum primum OP: Ostium primum SS: Septum secundum FO: Foramen oval SVS: Seno venoso superior SVI: Seno venoso inferior SC: Seno coronario IC: Insuficiencia cardíaca Qp: Flujo pulmonar Qs: Flujo sistémico AD/AI: Aurícula derecha/aurícula izquierda VD/VI: Ventrículo derecho/ventrículo izquierdo ETT: Ecocardiograma transtorácico ETE: Ecocardiograma transesofágico CEC: Circulación extracorpórea BAV: Bloqueo auriculoventricular 9 INTRODUCCIÓN La comunicación interauricular (CIA) es una cardiopatía congénita (CC) que consiste en una solución de continuidad en cualquier porción del tabique interauricular, provocando un cortocircuito. Supone entorno al 10-15% de las CC (1-2 por cada 1000 recién nacidos vivos) y afecta más a mujeres (2:1). Las consecuencias clínicas dependerán de su localización, tamaño y la presencia o ausencia de otras anomalías cardiacas. Hasta un 30-50% de los niños con otra CC presentan una CIA como parte de ella. La falta de síntomas tempranos, junto con la sutileza de los hallazgos físicos, puede retrasar el diagnóstico, a veces hasta el comienzo de la vida adulta o incluso hasta una edad más avanzada. Si el defecto es significativo y no se corrige puede dar lugar a hipertensión pulmonar. Para resolver las CIAs con repercusión existen distintas opciones terapéuticas, tales como el cierre percutáneo o quirúrgico. Sin embargo, la elección entre estas opciones de tratamiento sigue siendo un tema controvertido. Con el fin de facilitar la toma de decisiones clínicas y mejorar los resultados para estos pacientes se ha elaborado esta revisión de la literatura existente. ETIOLOGÍA No se conocen eventos intrauterinos que predispongan a una tabicación auricular deficiente. La mayoría de los casos son aislados, esporádicos y sin antecedentes familiares de CC, sin embargo, en un pequeño porcentaje se asocia con síndromes como Holt-Oram, Noonan o Síndrome de Treacher Collins. (1) EMBRIOLOGÍA Para poder comprender de la morfología y clasificación de las comunicaciones interauriculares primero debemos conocer la formación y estructura del tabique auricular normal. En la 5ª semana embrionaria se inicia la septación de las aurículas con la formación del septum primum (SP), que crece desde la porción superior de la aurícula común primitiva hasta la zona de los cojines subendocárdicos. Justo cuando se va a producir la unión de estas dos estructuras cerrando así el orificio inicial denominado ostium primum (OP), se forma una nueva apertura en la parte superior del SP, llamada ostium secundum (OS). Dicho OS quedará cubierto por un segundo tabique que surge a la derecha del anterior, denominado septum secundum (SS). Durante la 6ª semana el SS crece, empequeñeciendo progresivamente el OS, pero no se cierra 16 30% más de diámetro que el estimado mediante ecografía. Se introduce el dispositivo hasta la aurícula izquierda, donde se despliega el disco auricular izquierdo, se comprueba la correcta posición de la cintura de este en el defecto y se despliega por último el disco auricular derecho. El dispositivo va atornillado a un cable liberador, lo que permite reposicionarlo o retirarlo en caso de que sea necesario. Una vez anclado, se comprueba su correcta colocación, se libera y se extrae el catéter. La intervención se monitoriza con ecografía transesofágica para guiar los distintos pasos y se realiza bajo sedación. Este procedimiento evita la circulación extracorpórea, la esternotomía o toracotomía y la atriotomía, con resultados excelentes como veremos más adelante. El dispositivo más utilizado es Amplatzer Septal Occluder© (Saint Jude Medical Inc.), aunque en los últimos años se han introducido nuevos dispositivos como el Gore Septal Occluder © (Gore And and Associates Inc.) y Occlutech Figulla Device © (Occlutech International) entre otros. Después del implante, se aconseja seguir un tratamiento antiagregante, usualmente con AAS a una dosis de 3-5 mg/kg al día por un periodo de 6 meses. Además, es importante mantener las medidas de profilaxis para la endocarditis bacteriana durante ese tiempo. Su indicación principal se centra en la CIA tipo ostium secundum (en general < 30 mm), con bordes adecuados para dar apoyo al dispositivo. Debe estudiarse también el espesor del septo interauricular, ya que el dispositivo puede desplazarse hacia la zona más fina del defecto, suponiendo un cambio en su posición definitiva (1). Queda contraindicado en el resto de los supuestos o si la CIA OS es grande con signos de insuficiencia cardiaca. Es habitual que inmediatamente después a la implantación del dispositivo quede un shunt residual (<2 mm). Este paso de sangre puede ignorarse ya que suele desaparecer durante el período de seguimiento debido al proceso de endotelización que logra cubrir la superficie del oclusor, cerrando así el shunt residual (7). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Está indicado en los casos en los que no se cumplan criterios de cierre con dispositivo, es decir, todas las CIAs que no sean tipo OS y no abarcables de forma percutánea o con anatomía desfavorable. También será la primera opción para niños en insuficiencia cardiaca por una CIA grande. La reparación quirúrgica mediante esternotomía media bajo circulación extracorpórea se considera el tratamiento estándar, siendo su mortalidad asociada cercana a cero. Se emplean 17 parches de pericardio bovino o de Dacron para el cierre. En caso de CIAs pequeñas se cierran con un punto. Las CIAs tipo SV necesitan un parche para redirigir el flujo de las venas pulmonares derechas a la AI y el retorno venoso sistémico a la AD. La minitoracotomía anterolateral derecha se ha aplicado como una alternativa a la esternotomía con resultados estéticos superiores. También se han desarrollado otras técnicas de acceso alternativo como la miniesternotomía, toracotomía posterolateral y acceso axilar. La elección entre unos u otros accesos suele estar determinada por la talla, peso, sexo y edad de cada paciente. COMPLICACIONES Tras cualquier procedimiento percutáneo se deben vigilar embolismos, arritmias y episodios de dolor torácico. El seguimiento ecocardiográfico es esencial para detectar shunt residual, derrames pericárdicos, atestiguar la función ventricular y la presión en la arteria pulmonar. Consideramos complicaciones leves: la embolización de dispositivo con extracción percutánea, la arritmia transitoria perioperatoria que no requiere tratamiento a largo plazo, el hematoma en el lugar de venopunción y el derrame pericárdico controlado con tratamiento médico. Consideramos complicaciones severas: muerte, bloqueo auriculoventricular, disfunción orgánica, embolismo cerebral, perforación cardíaca, malformación y disfunción de válvulas cardíacas, endocarditis, arritmia maligna que requiera marcapasos permanente o tratamiento con antiarrítmicos, necesidad de reintervención y derrame pleural o cardíaco que requiera drenaje o intervención quirúrgica por embolización del dispositivo. Respecto a las complicaciones de la cirugía, son principalmente las asociadas a la circulación extracorpórea (CEC): la hemodilución, empleada para facilitar la perfusión tisular, permite el movimiento de fluidos del espacio intracelular al extracelular, dando lugar a edema. La hipotermia, necesaria para disminuir la actividad metabólica y proteger así los órganos, también da lugar a vasoconstricción y alteración de las proteínas plasmáticas. El contacto de la sangre con la superficie del circuito provoca una respuesta inflamatoria, que se traduce en un aumento de la permeabilidad capilar, coagulopatía, leucocitosis y destrucción de hematíes y plaquetas (1). No es infrecuente que al terminar el procedimiento haya algún grado de disfunción ventricular que generalmente se resuelve completamente. 18 Por otro lado, son frecuentes las arritmias (principalmente disfunción sinusal y bloqueo auriculoventricular de diferentes grados). Los sangrados son habituales debido al alto grado de anticoagulación que precisa la CEC. También hay que vigilar la presencia de un posible derrame pericárdico y de endocarditis. 19 OBJETIVOS Objetivo principal: La revisión sistemática efectuada pretende sintetizar la evidencia disponible sobre los resultados del tratamiento percutáneo frente a la cirugía en la comunicación interauricular en población pediátrica. Para tal fin se estudiaron las siguientes variables: mortalidad, complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria asociada a cada intervención. Objetivos secundarios: 1. Evaluar las diferencias en mortalidad entre ambos procedimientos 2. Estudiar las complicaciones asociadas a cada uno de ellos 3. Analizar la estancia hospitalaria asociada a cada intervención 4. Valorar el efecto de la edad en el cierre percutáneo y en el cierre quirúrgico 5. Determinar el efecto del tamaño de la comunicación interauricular en el éxito o fracaso de ambos abordajes 20 MATERIAL Y MÉTODOS DISEÑO DEL ESTUDIO Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura siguiendo las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis). La estrategia de búsqueda se fundamentó en una pregunta estructurada y se aplicaron los descriptores en distintas bases de datos. Se establecieron los siguientes criterios de selección que permitieron elegir los estudios incluidos. CRITERIOS DE SELECCIÓN Criterios de inclusión - Fecha de publicación durante los últimos 24 años (de 2000 a 2024) - Idioma de publicación en inglés o castellano - Tipo de estudios incluidos: descriptivos longitudinales; analíticos observacionales y experimentales (ensayos clínicos no controlados, controlados, ensayos clínicos aleatorizados) - Estudios realizados en humanos - Población de estudio de menores de 18 años con CIA Criterios de exclusión Se excluyeron por tanto artículos que no fuesen del tipo especificado en los criterios de inclusión; ensayos que estuviesen en un idioma diferente al castellano o inglés; los realizados en animales; y los que se encontraban fuera del periodo de estudio o de los márgenes de edad indicados. Se excluyeron también los artículos que no respondían a la pregunta PICoR; los duplicados en las distintas bases de datos y también aquellos sin acceso al artículo completo. 21 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA En el mes de abril del 2024 se llevó a cabo una búsqueda rigurosa de la literatura basada fundamentalmente en la consulta de revistas médicas de las siguientes bases electrónicas: Medline (vía Pubmed), Cochrane y Embase. Dicha búsqueda se acotó a los criterios de selección descritos. Además se revisó la bibliografía de los estudios incluidos buscando nuevos artículos de interés, así como artículos similares recomendados por el buscador. Esta revisión sistemática incluye, tanto la lectura del abstract de los artículos incluidos, como su revisión completa. El formato de búsqueda surgió de una pregunta de investigación estructurada en formato PICoR, formulada de la siguiente manera: ¿Es mejor el tratamiento percutáneo o el quirúrgico en el cierre de CIA en población pediátrica? Tabla 1: Pregunta PICoR P (población) Población pediátrica con una CIA I (intervención) Tratamiento percutáneo Co (comparación) Tratamiento quirúrgico frente al percutáneo R (resultado) Mejor tratamiento medido a través de: − Mortalidad − Complicaciones − Tiempo de estancia hospitalaria − Efecto del tamaño del defecto y la edad del paciente en el resultado de la técnica Se utilizaron los términos MESH (Medical Subject Headings), las palabras clave del formato PICoR y otros términos libres con operadores boleanos (OR, AND) para combinar las búsquedas. Se utilizaron las mismas palabras clave para todas las plataformas de búsqueda según se muestra a continuación: 22 − Pubmed: ((atrial septal defect[MeSH Terms]) AND (((((((cardiovascular surgical procedures[MeSH Terms]) OR (surgical)) OR (septal occluder devices[MeSH Terms])) OR (device)) OR (closure)) OR (percutaneous)) OR (transcatheter))) AND ((child) NOT (adult)) o Filtros: results by year (2000-2024), age (0-18), type of study (clinical study, clinical trial, comparative study, controlled clinical trial, multicenter study, randomized controled trial), languaje (spanish, english). − Embase: (((Atrial septal defect [MeSH Terms]) AND (child)) AND ((cardiovascular surgery [MeSH Terms]) OR (septal occluder [MeSH Terms]))) AND (Atrial septal defect [Title]) o Filtros: results by year (2000-2024), type of study (article) − Cochrane: (atrial septal defect [MeSH Terms]) AND (((((((cardiovascular surgical procedures) OR (surgical)) OR (septal occluder devices[MeSH Terms])) OR (device)) OR (percutaneous)) AND ((child) NOT (adult)) o Filtros: results by year (2000-2024), type of study (clinical trials) SELECCIÓN DE ESTUDIOS Los resultados obtenidos en las diferentes revistas médicas fueron sometidos, una vez eliminados los registros duplicados, a un cribado inicial en el que se analizó el título, el resumen y los objetivos principales. En este primer análisis también se verificaron los criterios de selección. En los artículos elegidos para evaluar el texto completo se realizó una lectura en profundidad de éstos, incorporando exclusivamente aquellos que cumplían los criterios de inclusión y en los que no estaba presente ningún criterio de exclusión. Con la información obtenida tras la comprensión de estos artículos se realizó una tabla descriptiva de los estudios aceptados, incluyendo los siguientes datos: título del artículo, nombre del autor principal año de publicación; tipo de estudio, diseño, tamaño muestral; población a 23 estudio y rango de edad; objetivos principales y resultados centrados en mortalidad, tamaño de la CIA, tipo de cierre elegido y complicaciones; conclusiones del artículo; comentarios. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO Para evaluar la calidad metodológica se han utilizado las herramientas GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y CONSORT 2010 (Consolidated Standards Of Reporting Trials) para valorar los estudios experimentales. Los potenciales sesgos identificados en los estudios incluidos en el análisis final se describen en el apartado de Resultados. 24 RESULTADOS En la búsqueda en PubMed se identificaron un total de 1572 estudios. Tras revisar títulos y resúmenes se excluyeron 1555 artículos: 1458 por no cumplir criterios de elegibilidad (idioma, edad y tipo de articulo); 93 por no responder a la pregunta de investigación y 5 por no estar disponible el artículo completo. La selección final se ciñó a 16 artículos. En la búsqueda en Embase se identificaron un total de 333 estudios. Tras revisar títulos y resúmenes se excluyeron 328 artículos: 278 por no cumplir criterios de elegibilidad (idioma, edad y tipo de articulo); 43 por no responder a la pregunta de investigación, 6 por no estar disponible el artículo completo y 1 por estar duplicado. El resultado final fue de 5 artículos seleccionados. En Cochrane se identificaron un total de 17 estudios. Tras revisar títulos y resúmenes se excluyeron los 17 artículos: 2 por no cumplir criterios de elegibilidad, 11 por no responder a la pregunta de investigación, 1 por no estar el artículo completo y 3 por encontrarse duplicados. Resultando un resultado final de selección fue de 0 artículos. El cómputo total de artículos incluidos finalmente en este trabajo fue de 22 y se desgranan en la Tabla 3. El proceso de cribado se describe mediante el diagrama PRISMA (Figura 6): Tabla 2: Características de los pacientes incluidos en la revisión sistemática Percutáneo Quirúrgico Total de pacientes (n) 7139 4059 Edad (años) 6,59 4,49 Tamaño CIA (mm) 14,36 16,64 Tiempo de estancia hospitalaria (días) 2,16 6,78 Complicaciones (%) 7,62 34,87 25 Ilustración 6: Diagrama Prisma. Fuente: Elaboración propia 32 DISCUSIÓN La comunicación interauricular (CIA) es una de las cardiopatías congénitas más frecuentes, produciendo un cortocircuito con mezcla de sangre oxigenada y no oxigenada que en algunas ocasiones acarrea consecuencias como dilatación de cavidades derechas y arterias pulmonares e hipertensión pulmonar. En este tipo de situaciones se indica el cierre de CIA, destacando dos técnicas mayoritarias: cierre percutáneo mediante dispositivo y cierre quirúrgico. Históricamente, la cirugía cardiaca mediante esternotomía media era el tratamiento estándar del cierre de CIA. Sin embargo, en 1976, el grupo de King et al. (6) describieron por primera vez el cierre percutáneo de estos defectos. Desde entonces se han diseñado múltiples dispositivos con diferentes sistemas de implantación, siendo el más popular el Amplatzer™ septal occluder. Gracias a estos avances, actualmente el cierre percutáneo se considera el tratamiento de primera línea para las CIAs abordables por este procedimiento. Esta revisión sistemática reúne una muestra representativa de población pediátrica intervenida de cierre de CIA, con un total de 11249 pacientes incluidos, de los cuales el grupo percutáneo estaba constituido por 7139 niños mientras que el grupo quirúrgico por 4059. Los 51 pacientes restantes constituyen un grupo que se corresponde con una técnica alternativa de cierre de CIA, que fusiona la cirugía y el uso de dispositivo. De la información recabada se desprende un seguimiento medio de 3 años de duración post intervención. Revisando la literatura para responder al primero de nuestros objetivos, hemos encontrado que ambos abordajes son seguros y eficaces (7), mostrando una mortalidad cercana a cero. Con respecto a las complicaciones de cada técnica, la revisión sistemática llevada a cabo pone de manifiesto ciertas ventajas inherentes al abordaje percutáneo, las más obvias consisten en evitar la necesidad de bypass cardiopulmonar y de esternotomía con los riesgos que conllevan. Por otro lado, la técnica quirúrgica queda relegada al cierre de CIAs no secundarias o CIAs secundarias con anatomías desfavorables y no subsidiarias de cierre con dispositivo: defectos grandes, bordes insuficientes, defectos cardíacos asociados o una aurícula izquierda insuficiente para acomodar el dispositivo. 33 Una de las potenciales complicaciones del cierre percutáneo de comunicación interauricular es la embolización del dispositivo. Se hipotetiza que se debe a la selección de un dispositivo demasiado pequeño, a su mal posicionamiento o a unas inadecuadas características anatómicas. Uno de los 45 pacientes incluidos en el estudio de Qiu et al. (7) necesitaron intervención quirúrgica después de la implantación del dispositivo por migración del mismo. Posteriormente se comprobó que el borde inferior de dicha CIA era deficiente para el implante de dispositivo. En el caso de Cha et al. (18) solamente un paciente sufrió embolización de ese dispositivo (0.3%). Jalal et al. (20) describieron complicaciones periprocedimiento importantes en 24 pacientes, de las cuales 10 consistieron en migración del dispositivo: 3 diagnosticados después de las primeras 24 horas y 7 de forma inmediata (0.5%). A pesar de que es una complicación potencialmente grave, es muy poco frecuente, por lo que no nos parece un motivo de peso para no utilizar dicha técnica. Otra complicación poco frecuente pero potencialmente grave es la erosión cardíaca. Se produce con mayor frecuencia las aurículas o en la aorta, pudiendo causar perforación y secundariamente hemopericardio, taponamiento o fístula aórtica. La mayoría ocurren dentro de los 5 días post procedimiento. Diab et al. (27) encontraron que el sobredimensionamiento del dispositivo y los bordes anterosuperiores deficientes se relacionaban con un mayor riesgo de erosión. Se advirtió sobredimensionamiento en el 31% de los casos pediátricos y deficiencia del borde anterosuperior en el 100%. En dicho estudio concluyeron que la incidencia de erosión era de 0.04-0.23%. Sin embargo, en estudios recientes con una gran cohorte pediátrica, como el de Jalal et al. (20) en el que la media de seguimiento fue de 3,5 años, no se objetivó erosión a medio-largo plazo. De esta información se podría deducir que la erosión cardíaca por dispositivo de cierre de CIA es una complicación muy rara pero potencialmente grave que amenaza la vida. No es posible predecir qué pacientes pueden tener un alto riesgo de sufrirla ya que no se ha identificado una causa clara (28), aunque el sobredimensionamiento y el tamaño del borde anterosuperior parecen jugar un papel clave. Respecto a las complicaciones operatorias del cierre percutáneo, las más habituales fueron las arritmias transitorias, siendo en muchos de los estudios la única que se presenta (7). Suda et al. (17) en su investigación con 162 pacientes sometidos a cierre de CIA con dispositivo obtuvo que un 6.1% de sus pacientes desarrollaron un bloqueo auriculoventricular y un 3.6% un agravamiento de un bloqueo auriculoventricular de 1º grado preexistente, resultando un total de 4 pacientes con BAV de 1º grado, 4 pacientes con BAV de 2º grado y 2 pacientes con BAV 34 de 3º grado, recuperando la mayoría una conducción normal en 1-6 meses de forma espontánea. Butera et al. (13) mostraron a un 8% de complicaciones que clasifica como leves (fiebre, bronquitis y fibrilación auricular transitoria) y un 1% de complicaciones que determina como graves (embolización del dispositivo). En la misma línea los pacientes incluidos en el estudio de Bialkwoski et al. (9) presentaron un 4,3% de complicaciones leves (dolores transitorios de cabeza) y un 2,1% de complicaciones moderadas (taquicardia supraventricular). Otras complicaciones que aparecen en alguno de los artículos de forma esporádica son: derrame pericárdico sin necesidad de intervención quirúrgica (clasificada como leve), endocarditis e infección pulmonar postoperatoria (clasificadas como graves). En la revisión sistemática efectuada llama la atención que el porcentaje de complicaciones varía mucho. Por ejemplo, encontramos hasta un 68% de complicaciones en el trabajo de Costa et al. (5) frente a un 16% del estudio de Luo et al. (21). Ambos artículos son estudios observacionales en los que se comparan distintas cohortes de pacientes. Revisando ambas publicaciones concluimos que esta diferencia probablemente se deba a la no estandarización de criterios respecto a que consideramos complicaciones. La publicación de Costa et al. a diferencia de la de Luo et al. incluye como complicaciones: arritmias, edema pulmonar, fiebre, necesidad de transfusiones o inotrópicos, etc. Para poder obtener resultados fehacientes sería interesante que se llegase a un acuerdo en los criterios a tener en cuenta, para así poder evaluar la calidad de dicho procedimiento. Otro factor que pudo dar lugar esta diferencia en el porcentaje de complicaciones es que en el primero de los artículos mencionados el cierre de CIA se realiza mediante esternotomía media, mientras que en el segundo también se incluyen pacientes intervenidos mediante toracotomía submamaria derecha y toracotomía axilar vertical derecha. A pesar de esto, nos decantamos por la primera de las hipótesis, ya que a pesar de que el trabajo de Luo et al. incluyeron intervenciones mínimamente invasivas y esto puede dar lugar a una menor proporción de complicaciones, no son recogidas complicaciones menores interesantes como la fiebre o la necesidad de transfusión, lo que podría infraestimar el mencionado porcentaje de complicaciones. Las arritmias son la complicación más común, presentándose con una mayor incidencia y gravedad en el grupo quirúrgico, probablemente asociado con la realización de atriotomía, la cicatriz secundaria, la CEC y a la dilatación auricular entre otras. Otras complicaciones frecuentes son el derrame pleural y pericárdico, el edema pulmonar y la neumonía. 35 En el estudio realizado por Butera et al. (13) hubo un 23.5% de complicaciones menores, ocupando el primer puesto los derrames pericárdicos (4 pacientes), y un 10.5% de complicaciones mayores, incluyendo este grupo: derrame pericárdico con necesidad de drenaje quirúrgico, taponamiento cardíaco, hemiplejia y disfunción ventricular izquierda. La hemiplejia no es una complicación habitual, en este caso se produjo por un embolismo en el cuarto día de postoperatorio. Por otro lado el estudio realizado por Massin et al. (11) demostraron que el deterioro cronotrópico es significativamente menor después del cierre percutáneo de la comunicación interauricular que después del cierre quirúrgico. Siendo por tanto otro factor a favor del tratamiento percutáneo. En relación con el coste, a pesar de que los dispositivos utilizados son muy caros, el tratamiento con dispositivo resulta ser más barato, probablemente justificado por el menor tiempo de estancia hospitalaria y estancia en UCI, en contraposición con el alto coste del equipamiento y personal que supone la circulación extracorpórea necesaria para el bypass cardíaco (8). Los pacientes quirúrgicos experimentaron significativamente más complicaciones (34.87%) en comparación con aquellos que fueron tratados con un abordaje percutáneo (7.62%). Formigari et al. estudiaron los resultados postoperatorios en 172 niños con una media de 5.8 años tratados mediante cirugía o dispositivo. Encontraron que la tasa de complicaciones fue mayor en el grupo cerrado quirúrgicamente (24,5%), que el grupo cerrado a través de dispositivo (3,8%). Ooi et al. también coincidieron con un porcentaje significativamente mayor de complicaciones en niños sometidos a intervención quirúrgica en comparación con los tratados de forma percutánea (19.8% vs. 3.7%)(8). En esta misma línea, Pilard et al. (14) obtuvieron resultados similares, con un 40% de complicaciones en el grupo quirúrgico y un 4,5% en el grupo percutáneo. Basándonos en estos datos se concluye que dichas complicaciones son más frecuentes y de mayor gravedad en el grupo quirúrgico, tal y como se describe en la literatura y en otros metaanálisis y revisiones sistemáticas (29). Respecto a las complicaciones tras el alta hospitalaria, las arritmias también son las más frecuentes, produciéndose ± 6 meses después del procedimiento. La muestra Jalal et al. (20) incluyeron 8 pacientes que desarrollan arritmia a largo plazo. Otras complicaciones tras el alta son la hipertensión pulmonar, el accidente isquémico transitorio, el dolor de cabeza migrañoso y el dolor torácico atípico sin alteraciones anatómicas (20). 36 En general, la cirugía se asoció con un tiempo de estancia hospitalaria significativamente más prolongado (6.78 días) en comparación con el cierre del dispositivo (2.16 días). Esto aumenta el valor relativo del abordaje percutáneo y debe tenerse en cuenta en el proceso de toma de decisiones a la hora de elegir una u otra intervención. Otro de los objetivos consistía en analizar el efecto de la edad y el tamaño del defecto sobre los resultados del cierre de CIA. En este sentido se encontró que los pacientes tratados por vía percutánea eran ligeramente mayores en comparación con el grupo quirúrgico (edad media de 6.59 años vs. 4.49 años, respectivamente). El tamaño medio del defecto fue de 14.36 mm en el grupo percutáneo y de 16.65 mm para el quirúrgico. Para completar información relativa a la muestra sugerimos revisar la Tabla 2. Respecto a la edad, esta fue ligeramente mayor en el grupo percutáneo, con una media de 6.59 años, respecto al quirúrgico, con una media de 4,49 años en el momento de la intervención, lo que puede alterar los resultados del estudio, sin embargo, es poco probable que la edad más joven haya supuesto una mayor incidencia y gravedad de las complicaciones encontradas en el grupo quirúrgico, siendo más probable que se asociara con la naturaleza invasiva de la cirugía cardíaca. Las recomendaciones sugieren un peso corporal de más de 15 kg para permitir un cierre percutáneo seguro, por lo tanto, el cierre transcatéter de la CIA se pospone hasta la edad de 4 a 6 años. Pilard et al. (14) realizaron un estudio comparando el cierre quirúrgico de CIA con el percutáneo en niños de <15kg, concluyendo que ambas técnicas son seguras y eficaces y coincidiendo con los demás estudios en que la tasa de complicaciones perioperatorias es mayor en el grupo quirúrgico (40%) que en el percutáneo (4,5%) (14). Tanto Jalal et al. (20) como Sharma et al. (19) y Cha et al. (29) coindidieron con los resultados del estudio mencionado anteriormente. En lo relativo al tamaño de la CIA, resultó ser mayor en el grupo quirúrgico (16.65mm) que en el percutáneo (14.36mm). Esto probablemente se deba a que a partir de cierto tamaño de CIA los dispositivos resultan insuficientes para el cierre, derivando al paciente directamente a cirugía. Butera et al. (13) por ejemplo, derivaron a tratamiento quirúrgico todas las CIAs mayores de 14mm. A pesar de que el tamaño fuese diferente entre ambos grupos, el resto de los parámetros como la relación de flujo pulmonar con el sistémico (Qp/Qs) eran equiparables entre ambos grupos. Debido a esto podemos suponer que la diferencia de tamaño de la CIA 37 entre ambos grupos no fue el motivo de que el grupo quirúrgico presentase una tasa mayor de complicaciones, sino la propia naturaleza de la intervención. Tras la lectura sistemática de los distintos artículos hemos encontrado otro punto de controversia, centrado en la definición de CIA satisfactoriamente cerrada. La tasa de CIA satisfactoriamente cerrada de forma percutánea ronda el 97,7% inmediatamente después de la intervención y del 100% al año (18)(20)(25). Existe controversia respecto a lo que consideramos un “cierre exitoso”. Autores como Qiu et al. (7) marcaron el límite en un shunt residual <2mm y sin embargo otros como Da Costa et al. (5) en un shunt <4mm. Teniendo en cuenta que con el tiempo el shunt se reduce ¿Se podría considerar que un shunt de 5mm no es un éxito de cierre percutáneo? ¿De que depente ese punto de corte? ¿Dónde se establece y por qué difiere en los distintos estudios? Sería interesante llegar a un consenso con respecto de qué se considera una CIA satisfactoriamente cerrada para homogeneizar los resultados de todos los estudios. En lo relativo a la tasa de CIA satisfactoriamente cerrada de forma quirúrgica fue de prácticamente el 100% (7). Como ventaja, esta técnica no presenta en la mayoría de las ocasiones shunt residual. La principal limitación de esta revisión fue la calidad metodológica de los artículos incluidos. La mayor parte de la evidencia encontrada procede de estudios observacionales de baja calidad, retrospectivos o con tamaños muestrales pequeños. Por otro lado, no incluimos ningún artículo aleatorizado, debido a que son los progenitores/tutores los que, una vez que tienen todo el conocimiento a su disposición sobre ambas técnicas, eligen el tratamiento que prefieren para sus hijos (siempre y cuando no exista ninguna contraindicación o riesgo añadido). Según Bialkowski et al. (30), los padres casi invariablemente preferían el cierre percutáneo de las CIA, a pesar de la ausencia de experiencia a largo plazo con este tratamiento en 2003. Esto probablemente se deba a los notables beneficios que presenta esta técnica respecto a la cirugía. Se plantea como objeto de debate si este sesgo de selección podría modificar o no las tasas de complicaciones. Otra limitación a tener en cuenta fue la ausencia de seguimiento a largo plazo, lo que se debió en algunos casos a la pérdida de seguimiento. 38 También supone una limitación el hecho de no contar con criterios estandarizados respecto a qué consideramos un shunt residual significativo. Sería interesante llegar a un consenso al respecto como comentamos previamente. Previamente se han realizado revisiones sistemáticas y metaanálisis (29)(31)(32) comparando las dos formas de tratamiento, sin embargo, ninguna fue realizada exclusivamente en población pediátrica, por lo que como futura línea de investigación nos gustaría remarcar la importancia de realizar estudios independientes en población pediátrica, ya que la edad es un factor relevante que puede influir en los resultados y en el manejo de cada paciente. Por otra parte, los resultados de prácticamente la totalidad de estudios incluidos se basan en el tipo de CIA más común, la CIA tipo ostium secundum. Sería interesante contar con más literatura que trate sobre el tratamiento de los otros tipos de CIA y sus resultados con las diferentes opciones disponibles. Aunque no es objeto de nuestra investigación, cabe mencionar que en tres de los artículos (7)(25)(26) se describe un tratamiento alternativo que combina el uso de dispositivo con la cirugía mínimamente invasiva, a través de una toracotomía submamaria anterior. El beneficio significativo que ofrece es evitar la CEC, reduciendo así al máximo la necesidad de derivados sanguíneos. A mayores no requiere exposición a rayos X, no tiene limitaciones vasculares, su incisión es de menor tamaño y existe la posibilidad de colocar una sutura de “aurícula izquierda-oclusor-aurícula derecha” a través de la incisión para fijar el oclusor y así impedir su embolización (7). Sería interesante profundizar en este campo de investigación y en sus posibles recomendaciones. Por otra parte, en el estudio realizado por Onan et al. (33) sobre la cirugía cardíaca robótica menciona que dicha técnica ha demostrado ser viable en población adulta, pero al igual que en las anteriores técnicas, la investigación realizada en población pediátrica es insuficiente para poder recomendar la cirugía cardíaca robótica en niños, por lo que también se plantea un nuevo horizonte para la investigación en esta línea. 39 CONCLUSIONES 1. Tanto el tratamiento percutáneo con dispositivo como el quirúrgico han demostrado ser técnicas seguras y efectivas en el cierre de CIA, con una tasa de mortalidad cercana a 0 en ambos casos. 2. El tratamiento percutáneo presenta ventajas sobre el quirúrgico como un menor tiempo de estancia hospitalaria, menos complicaciones y más leves, menor coste y un mejor resultado estético. 3. A pesar de que el cierre percutáneo de CIA ha demostrado muy buenos resultados se han descrito complicaciones tardías como la erosión cardíaca, lo que supone que los pacientes intervenidos mediante esta técnica precisen de un seguimiento indefinido. 4. Mientras que el abordaje percutáneo presenta limitaciones relacionadas con el tamaño del defecto o una anatomía favorable, la cirugía no tiene límites, por tanto, no deja de ser un procedimiento complementario al percutáneo. 5. Respecto a la edad, esta fue mayor en el grupo percutáneo. Es poco probable que la edad más joven haya supuesto una mayor incidencia y gravedad de las complicaciones encontradas en el grupo quirúrgico. 6. En lo referente al tamaño de la CIA, resultó ser mayor en el grupo quirúrgico que en el percutáneo. Esto probablemente se deba a que a partir de cierto tamaño de CIA los dispositivos resultan insuficientes para el cierre, derivando al paciente directamente a cirugía. No disponemos de información suficiente como para relacionar el tamaño de la comunicación interauricular en el éxito o fracaso de ambos abordajes. 7. La evidencia disponible se basa en artículos de calidad limitada. Sería interesante realizar ensayos clínicos que aumenten la fiabilidad de los resultados obtenidos. 40 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Albert Brotons. Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente. 1a. edición Vl. 1. 2015. 394 p. Grupo CTO 2. Fernando Rueda, Pablo Pazos. Introducción a la ecocardiología en patologías congénitas. 1a edición. 2012. 148 p. NINO-Centro de impresión digital. 3. Wernovsky G, Anderson RH, Kumar K, Mussatto K, Redington AN, Tweddell JS, et al., editors. Anderson’s pediatric cardiology. Fourth edition. Philadelphia: Elsevier; 2020. 1599 p. 4. Myung K. Park. Cardiología pediátrica. 6a. Elsevier; 2015. 688 p. 5. Costa RND, Ribeiro MS, Pereira FL, Pedra SRF, Jatene MB, Jatene IB, et al. Percutaneous versus Surgical Closure of Atrial Septal Defects in Children and Adolescents. Arq Bras Cardiol [Internet]. 2013 [cited January 31, 2024]; Available at: http://www.gnresearch.org/doi/10.5935/abc.20130059 6. King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL. Secundum atrial septal defect. Nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA. June 7, 1976;235(23):2506–9. 7. Qiu HF, Chen Q, Hong ZN, Chen LW, Huang XS. Transcatheter and intraoperative device closure and surgical repair for atrial septal defect. J Cardiothorac Surg. July 19, 2019;14(1):136. 8. Ooi YK, Kelleman M, Ehrlich A, Glanville M, Porter A, Kim D, et al. Transcatheter Versus Surgical Closure of Atrial Septal Defects in Children: A Value Comparison. JACC Cardiovasc Interv. January 11, 2016;9(1):79–86. 9. Bialkowski J, Karwot B, Szkutnik M, Banaszak P, Kusa J, Skalski J. Closure of atrial septal defects in children: surgery versus Amplatzer device implantation. Tex Heart Inst J. 2004;31(3):220–3. 10. Castaldi B, Vida VL, Argiolas A, Maschietto N, Cerutti A, Gregori D, et al. Late Electrical and Mechanical Remodeling After Atrial Septal Defect Closure in Children: Surgical Versus Percutaneous Approach. Ann Thorac Surg. July 2015;100(1):181–6. 11. Massin MM, Dessy H, Malekzadeh-Milani SG, Khaldi K, Topac B, Edelman R. Chronotropic impairment after surgical or percutaneous closure of atrial septal defect. Catheter Cardiovasc Interv Off J Soc Card Angiogr Interv. March 1, 2009;73(4):564–7. 12. Formigari R, Di Donato RM, Mazzera E, Carotti A, Rinelli G, Parisi F, et al. Minimally invasive or interventional repair of atrial septal defects in children: experience in 171 cases and comparison with conventional strategies. J Am Coll Cardiol. May 2001;37(6):1707–12. 13. Butera G, Lucente M, Rosti L, Chessa M, Micheletti A, Giamberti A, et al. A comparison between the early and mid-term results of surgical as opposed to percutaneous closure of defects in the oval fossa in children aged less than 6 years. Cardiol Young. February 2007;17(1):35–41. 41 14. Pilard C.-M., Villemain O., Laforest G., Roubertie F., Thambo J.-B., Jalal Z. Outcomes Following Closure of Secundum Atrial Septal Defect in Children <= 15 kg in a French Tertiary Centre. J Clin Med. 2024;13(1):198. 15. Molaei A., Ghaffari S., Anvari S., Partovi M.R. Comparison of the results of secundum atrial septal defect closure by transcatheter and open-heart surgery in the north west of iran. Crescent J Med Biol Sci. 2021;8(1):77–80. 16. Masura J, Gavora P, Podnar T. Long-term outcome of transcatheter secundum-type atrial septal defect closure using Amplatzer septal occluders. J Am Coll Cardiol. February 15, 2005;45(4):505–7. 17. Suda K, Raboisson MJ, Piette E, Dahdah NS, Miró J. Reversible atrioventricular block associated with closure of atrial septal defects using the Amplatzer device. J Am Coll Cardiol. May 5, 2004;43(9):1677–82. 18. Cha SG, Kim MJ, Baek JS, Yu JJ, Kim YH. Procedural Predictors and Outcomes of Percutaneous Secundum Atrial Septal Defect Closure in Children Aged <6 Years. Circ J. August 25, 2021;85(9):1527–34. 19. Sharma B., Pinto R., Dalvi B. Transcatheter closure of atrial septal defect in symptomatic children weighing <=10 kg: Addressing unanswered issues from a decade of experience. Ann Pediatr Cardiol. 2020;13(1):4–10. 20. Jalal Z, Hascoët S, Gronier C, Godart F, Mauri L, Dauphin C, et al. Long-Term Outcomes After Percutaneous Closure of Ostium Secundum Atrial Septal Defect in the Young. JACC Cardiovasc Interv. April 2018;11(8):795–804. 21. Luo ZR, Chen Q, Yu LL, Chen LW, Huang ZY. Comparative Study between Surgical Repair of Atrial Septal Defect via Median Sternotomy, Right Submammary Thoracotomy, and Right Vertical Infra-Axillary Thoracotomy. Braz J Cardiovasc Surg. June 1, 2020;35(3):285–90. 22. Baskett RJF, Tancock E, Ross DB. The gold standard for atrial septal defect closure: current surgical results, with an emphasis on morbidity: Pediatric cardiology. Pediatr Cardiol. September 2003;24(5):444–7. 23. Vida VL, Tessari C, Fabozzo A, Padalino MA, Barzon E, Zucchetta F, et al. The evolution of the right anterolateral thoracotomy technique for correction of atrial septal defects: cosmetic and functional results in prepubescent patients. Ann Thorac Surg. January 2013;95(1):242–7. 24. Gil-Jaurena JM, Murtra M, Gonçalves A, Miró L, Vilá R, García-Górriz M. [Comparative study of thoracic approaches in atrial septal defect closure]. Rev Esp Cardiol. November 2002;55(11):1213–6. 25. Chen Q, Chen LW, Cao H, Zhang GC, Chen DZ, Zhang H. Intraoperative device closure of atrial septal defect in infants. Ann Thorac Surg. April 2010;89(4):1250–4. 26. Zhang H, Li S jun, Li Y qing, Wang H, Hu S shou. Open-chest device closure for the minimally invasive management of atrial septal defect in young children. Heart Surg Forum.