Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana

TESE DE DOUTORAMENTO EVALUACIÓN DEL CONSUMO ABUSIVO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES DE LA REPÚBLICA DOMINICANA Beatriz Abad Villaverde ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL EN ARTES E HUMANIDADES, CIENCIAS SOCIAIS E XURÍDICAS PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN PSICOLOXÍA DO TRABALLO E AS ORGANIZACIÓNS, XURÍDICOFORENSE E DO CONSUMDIOR E USUARIO SANTIAGO DE COMPOSTELA ANO 2020 DECLARACIÓN DA AUTORA DA TESE EVALUACIÓN DEL CONSUMO ABUSIVO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES DE LA REPÚBLICA DOMINICANA Dña. BEATRIZ ABAD VILLAVERDE Presento a miña tese seguindo o procedemento axeitado ao regulamento e declaro que: 1) A tese abrangue os resultados da elaboración do meu traballo. 2) A tese é a versión definitiva presentada para a súa defensa e coincide coa versión enviada en formato electrónico. 3) Confirmo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio doutros autores, nin de traballos presentados por min para a obtención doutros títulos. Asemade comprométome a presentar un exemplar impreso desta tese no plazo dun mes desde que a EDIUS mo requira, así como o Compromiso Documental de Supervisión no caso de que o orixinal no estea na Escola. En Santo Domingo, 28 de xullo de 2020 AUTORIZACIÓN DOS DIRECTORES DA TESE EVALUACIÓN DEL CONSUMO ABUSIVO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES DE LA REPÚBLICA DOMINICANA D. Antonio Rial Boubeta e Jesús Varela Mallou INFORMAN: Que a presente tese corresponde co traballo realizado por Dna. Beatriz Abad Villaverde, baixo a nosa dirección, e autorizamos a súa presentación, considerando que reúne os requisitos esixidos no Regulamento de Estudos de Doutoramento e que como directores desta non incorre en causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. En Santiago de Compostela, 28 de xullo de 2020 Para Rodrigo, Si hubiera mil vidas, lo mejor de ellas siempre sería ser tu mamá. Agradecimientos Me gustaría dedicar unas palabras de agradecimiento a aquellas personas que han estado conmigo apoyándome y animándome para hacer posible este proyecto. En primer lugar, quiero agradecer al Dr. Antonio Rial y el Dr. Jesús Varela haber aceptado la dirección de este trabajo. Cuando se hizo la propuesta aún no teníamos conciencia del gran reto que iba a suponer llevar a cabo el trabajo. En el camino encontramos importantes dificultades, como falta de acceso a la información o los peligros que suponía la recogida de datos, pero aun así nunca se rindieron y confiaron en que podríamos salir adelante y lo hicimos. Gracias por el apoyo incondicional. En particular, a Antonio debo extenderle mi agradecimiento más allá de lo que representa este trabajo. Por definición, un tutor es una persona que orienta y eso no alcanza para expresar el compromiso, el esfuerzo y la dedicación que me ha dado. Lo admiro y lo respeto más de lo que puedo expresar con palabras. La ilusión que pone en todo lo que hace es una fuente infinita de inspiración que convierte las cosas difíciles en realidad. Es un orgullo haber tenido la oportunidad de forme contigo y espero que el futuro nos siga ofreciendo muchas oportunidades de trabajar juntos. A Fernando, debo agradecerle tanto y por tantas cosas que no terminaría nunca. Gracias por tu inestimable apoyo, en especial con el trabajo de campo. Gracias por estar ahí a pesar de mi mal humor cuando el estrés me desborda y las nubes no me dejan ver el sol. Gracias por confiar en mí y por ayudarme ser mejor profesional y un mejor ser humano cada día. Pero, sobre todo, gracias por tanto amor, por nuestra familia y por la vida que estamos construyendo juntos. También quiero agradecer a mis hermanos que siempre están ahí para mí y sobre todo a mis padres. A mi mamá, que se ha preocupado por mí más que nadie, y me ha dado fuerzas para seguir adelante incluso cuando ella las necesitaba tanto como yo. Y a mi papá, que desde donde esté, estoy segura de que se sentirá más orgulloso que nadie de este logro. Por último, no puedo dejar de agradecerle a Dña. Zaida Lluberes Montás, quien me recibió como a un miembro más de su familia y me tendió su mano amiga cuando mi carrera en la República Dominicana estaba comenzando. Ella desinteresadamente abrió las puertas que hicieron posible que arrancara la recogida de datos de este proyecto y de alguna manera favoreció las circunstancias que permitieron que hoy pueda compartir mi conocimiento y seguir creciendo como docente universitaria e investigadora en este país. A todos, gracias 16 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 17 El consumo de sustancias en general y de alcohol en particular constituye históricamente un tópico de gran preocupación, tanto para clínicos como para investigadores, generando una abundante cantidad de documentación científica y siendo etiquetado con un amplio consenso como uno de los más acuciantes problemas de salud pública a nivel mundial. A pesar de que se han descrito infinidad de factores relacionados con su consumo, siguen siendo muchos los interrogantes. No se ha podido identificar todavía qué provoca la decisión de consumir, ni se sabe ciertamente si las variables motivadoras de la conducta de consumo son las mismas para todas las personas o si el daño causado en el cerebro a edades tempranas puede ser o no reversible. A pesar del sólido corpus de conocimiento con el que contamos a nivel internacional, encaminado a analizar y comprender el problema, no existe un modelo explicativo universalmente aceptado, por lo que aún siguen siendo más los interrogantes que las conclusiones fehacientes. De hecho, en las sociedades con menos tradición investigadora, como es el caso de la República Dominicana, ni siquiera es posible disponer de un sistema que ofrezca datos actualizados regularmente y fiables sobre los niveles y los patrones de consumo, por lo que a día de hoy se dispone de poca evidencia, tanto desde un punto de vista descriptivo, como explicativo del consumo de alcohol entre los adolescentes. La literatura especializada y los informes epidemiológicos más recientes muestran que aproximadamente la mitad de la población mundial mayor de 15 años ingiere alcohol con cierta regularidad. Ciertamente, no todas las regiones del mundo consumen con la misma frecuencia, ni con la misma intensidad. Tradicionalmente las sociedades occidentales como Europa y Estados Unidos han estado a la cabeza en el ranking de los países cuya población hacía un uso más nocivo del alcohol, pero los informes más recientes alertan de que en la actualidad sociedades menos desarrolladas muestran índices de prevalencia cada vez más elevados y patrones de consumo similares a los occidentales. La realidad que subyace a esta nueva información es que, si el consumo de sustancias es un problema de difícil manejo en los países que lo monitorean exhaustivamente y que cuentan con recursos para abordarlo, el panorama se torna sombrío para estos nuevos contextos más desfavorecidos. La falta de datos objetivos sobre cómo se comporta este fenómeno en diferentes segmentos poblacionales, las limitaciones en el diagnóstico temprano (fruto fundamentalmente de la falta de herramientas de cribado validadas) y los limitados Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 18 recursos de prevención y tratamiento disponibles, convierten el consumo de sustancias en un preocupante problema de salud pública. Desde una perspectiva social, este nuevo panorama internacional sugiere que es responsabilidad de los países con mayor tradición investigadora colaborar con otros más vulnerables o desfavorecidos. En este sentido, la Estrategia Nacional sobre Adicciones 2017-2024, en el apartado de Cooperación Internacional incluye como ámbito de cooperación multilateral América Latina y el Caribe, como áreas geográficas de atención preferente. Éste es precisamente el marco donde queremos situar el presente trabajo. Con él se pretende responder a la acuciante necesidad de conocer los hábitos y patrones de consumo de los adolescentes dominicanos, aportar nuevas evidencias sobre las consecuencias asociadas a dicho consumo e identificar algunas variables relacionadas, con el firme propósito de contribuir a mejorar la prevención. Tras la necesaria revisión de la evidencia científica disponible y una vez concretadas las razones que justifican la realización de este nuevo estudio empírico y los objetivos del mismo, se muestran los resultados obtenidos y se discuten los hallazgos frente a la evidencia previa. El trabajo finaliza con la correspondiente presentación de las conclusiones y se “arriesga” a señalar algunas sugerencias tanto a nivel aplicado, como de cara a nuevas investigaciones. 19 MARCO TEÓRICO 20 21 1. EPIDEMIOLOGÍA DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS 22 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 23 A lo largo de este primer capítulo se realiza una revisión epidemiológica del consumo de sustancias en el contexto internacional. Para facilitar su lectura se divide la información en tres grandes bloques: (1) consumo a nivel mundial, (2) consumo en Las Américas y (3) consumo en la República Dominicana. En los tres casos se muestran primero datos referidos la población general y después información específica de los adolescentes. Se toman como referencia los datos más recientes publicados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se completan con otros informes, como los realizados desde el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT) o el Plan Nacional sobre de Drogas español (PND). Para el análisis epidemiológico de la región de Las Américas, además de los datos de la OMS se analizan los informes de la Comisión Interamericana para el Consumo de Alcohol y Drogas (CICAD) y de la Organización de los Estados Americanos (OEA). Por último, para la descripción de las prevalencias en la República Dominicana se tienen en cuenta datos de las mismas fuentes y del Observatorio Nacional de Drogas de la República Dominicana. Conviene advertir que, si bien el informe de esta institución está poco actualizado, es el único disponible. Ni a nivel científico, ni desde la academia, ni desde la Oficina Nacional de Estadística, ni desde la Comisión Nacional de Drogas, ni desde el mismo Observatorio Nacional de Drogas se ha facilitado ningún reporte más reciente. Ello justifica, si cabe aún más, la necesidad de trabajos de investigación como éste. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 24 1.1. PREVALENCIA DEL CONSUMO A NIVEL MUNDIAL Según la convención de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en Ginebra el 21 de septiembre del 2018, más de 3 millones de personas murieron como resultado del uso nocivo del alcohol en 2016, lo que representa 1 de cada 20 muertes y causa más del 5% de la carga mundial de enfermedades. En esta convención el Director General de la OMS, el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus hacía una reflexión sobre el daño ocasionado por violencia, lesiones, problemas de salud mental y enfermedades como cáncer o accidentes cerebrovasculares que sufren las personas, familias y comunidades como consecuencia del uso nocivo del alcohol. Por esta razón, pedía acciones más intensas orientadas a prevenir la amenaza que supone el alcohol para el desarrollo de sociedades saludables (World Health Organization, 2018). Los niveles de consumo de alcohol son un potente y confiable indicador de severidad del problema y casi la mitad de la población adulta, el 43% de los mayores de 15 años bebe alcohol con cierta regularidad, consumiendo de promedio 6,4 litros de alcohol puro. Considerando los índices de crecimiento de consumo de alcohol de las últimas décadas, las proyecciones para el 2030 pronostican un consumo global per cápita de 7,6 litros, impulsado por los cambios en el consumo de alcohol de las regiones de la OMS en el sudeste de Asia y el Pacífico occidental, donde se pronostican grandes aumentos en el consumo episódico intensivo y disminuciones en la abstinencia de por vida (The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2019). Existe una gran variación en el consumo total de alcohol entre las diferentes regiones y Estados Miembros de la OMS. Como se puede apreciar en la figura 1, los niveles más altos de consumo se encuentran en el mundo desarrollado, en particular en la Región Europea con un 59.9% de bebedores, y en la Región de Las Américas con un 54,1%. En estas dos regiones, junto con el Pacífico Occidental (53,8%), más de la mitad de la población es consumidora habitual de alcohol (World Health Organization, 2018). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 25 Figura 1 Consumo de alcohol en mayores 15 años en 2016 (World Health Organization, 2018) Los niveles intermedios de consumo se encuentran en la Región del Pacífico Occidental y en la Región de África, mientras que los niveles de consumo más bajos se encuentran en la Región de Asia Suroriental y en particular en la Región del Mediterráneo Oriental o en otros países donde la mayoría de su población profesa la religión musulmana, como Níger en la Región de África de la OMS, Indonesia en la Región de Asia Suroriental de la OMS o Azerbaiyán en la Región Europea de la OMS. La dispersión de la prevalencia de consumo no ha cambiado significativamente desde el reporte anterior de la misma Organización publicado el 2014 hasta la publicación actual del 2018. Si se comparan las figuras 1 y 2 se pueden observar algunas diferencias específicas tales como que en el año 2016 Asia ya no es la región que presenta mayores tasas de consumo de alcohol a nivel mundial, sino que Nigeria y Francia, Alemania, Moldavia, Rumania y Bulgaria destacan ahora entre los países con un mayor nivel de consumo de alcohol en personas con más de 15 años (World Health Organization, 2014; 2018). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 32 Con respecto al consumo de otras sustancias, el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (EMCDDA, 2018) en su Informe Europeo sobre Drogas estima que durante el año anterior a la recogida de datos el 7,2% de los adultos de 15 a 64 años que fueron entrevistados habían consumido cannabis, de los cuales el 14,1% eran jóvenes de entre 15 y 34 años. El 1,1% habían consumido cocaína, de los cuales el 1,9% eran menores de 34 años; El 0,8% había consumido MDMA, con una prevalencia entre los jóvenes del 1,8%; y el 0,5% había ingerido anfetaminas con un 1% de consumo entre los adultos jóvenes. Cabe destacar de esta estimación epidemiológica no sólo las tasas de prevalencia, sino el hecho de que para todas las sustancias el mayor porcentaje de consumo ocurre entre la población más joven. En el mismo documento también se informa que en el 84% de las muertes por sobredosis las personas habían consumido opioides, lo que corrobora la peligrosidad asociada al consumo de esta sustancia. En España la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas promueve y financia la ejecución de diferentes encuestas que monitorean el consumo de sustancias psicoactivas. Uno de estos proyectos es la Encuesta sobre alcohol y otras drogas en España (EDADES) cuyo informe más reciente (2017-2018) concuerda con las evidencias halladas por el Observatorio Europeo de Drogas. En este trabajo también se identifica el alcohol y el tabaco como las sustancias más consumidas en población de 15 a 64 años con una prevalencia entre del 75,2% para el caso del alcohol y 40% para el tabaco y el cannabis como la droga ilegal más consumida con una prevalencia del 11%. Dentro de las drogas más consumidas, el alcohol y los sedantes disminuyeron su tasa de consumo respecto a la encuesta llevada a cabo en el 2015-2016, pero el consumo de tabaco, cannabis y cocaína continúan aumentando entre la población española. Al analizar los tipos de sustancia consumida considerando las franjas de edad, se observa que los mayores consumos de alcohol, tabaco, cannabis y cocaína ocurren entre la población de adultos jóvenes de 15 a 34 años (Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones, 2018). Otro sistema de información auspiciado por la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas es la Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España (más conocida como ESTUDES) que analiza, también cada dos años, los patrones de consumo de adolescentes escolarizados de 14 a 18 años. Las sustancias más consumidas entre los adolescentes vuelven a ser el alcohol, el tabaco y el cannabis, con tasas de consumo referidas a los últimos 12 meses del 75,9%, el 35% y el 27,5% Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 33 respectivamente. El ESTUDES 2018-2019 muestra además que el consumo de alcohol se mantiene estable respecto a las dos ediciones anteriores, mientras que el consumo de tabaco y cannabis experimentó un ligero repunte entre la población más joven (Observatorio Español de las Drogas y las Toxicomanías, 2019). Por último, para finalizar este primer capítulo, cabe destacar que, después de Europa, el continente americano es el que registra las mayores tasas per cápita de consumo de alcohol entre las regiones de la OMS con un consumo de 8 litros. Así mismo, tiene un patrón de consumo asociado a efectos nocivos para la salud y un bajo índice de abstinencia de consumo de alcohol de por vida. En particular los países en vías de desarrollo son los que más sufren el impacto de las consecuencias negativas del alcohol debido principalmente a la precariedad de los recursos tanto humanos como materiales para evaluar, prevenir y tratar adecuadamente este tipo de problemas (World Health Organization, 2014). En la región de Las Américas el 54,1% de la población mayor de 15 años consume alcohol de forma intensa, con una distribución por género equivalente al 66,8% de hombres y el 41,9% de mujeres. La tendencia de consumo de los adolescentes sigue la misma pauta que en el continente europeo. Aunque los adolescentes de entre 15 y 19 años siguen siendo el segmento de la población que menos consume (49,3%), las prevalencias son elevadas y, además, a medida que se aproximan a la edad adulta la prevalencia de episodios de consumo excesivo de alcohol también aumenta (51,8% en población de 20 a 24 años) (World Health Organization, 2018). Las prevalencias descritas no son homogéneas para toda la región, sino que varían de un país a otro, a veces de forma muy notable. El país de la región que registra los mayores índices de consumo per cápita es Uruguay con una tasa de 10,8 litros. Con índices ligeramente más bajos le siguen Santa Lucía con 9,9 litros y Argentina y Estados Unidos con 9,8 litros. En el extremo opuesto están Honduras con una tasa de 4 litros per cápita, Jamaica con un 4,2 litros y Barbados y Ecuador con 4,4 litros (World Health Organization, 2018). Aunque la diferencia en la cantidad de alcohol per cápita consumido es significativamente diferente entres los países, a diferencia de lo que pasa en otras regiones, en Las Américas no parece que atienda a factores culturales, porque como muestran los ejemplos señalados en ambos opuestos, tanto entre los que consumen más como entre los que consumen menos, hay países desarrollados y países en vías de Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 34 desarrollo y países del norte, latinos y caribeños. Sin embargo, en el siguiente acápite de este capítulo se analizarán con más detalle estas prevalencias tomando en consideración otros factores contextuales vinculados al consumo que pueden impactar de formas diversas en las consecuencias. Por ejemplo, Estados Unidos está en la lista de los países que registran tasas de consumo más altas no sólo para alcohol, sino para otras sustancias psicoactivas, pero a su vez cuenta con una red asistencial bien articulada para afrontar las consecuencias derivadas de dicho consumo, lo que supone un considerable gasto económico para el sistema asistencial de salud, pero al mismo tiempo una garantía de protección contra los daños para los consumidores. Sin embargo, en países de Latinoamérica y el Caribe, como la República Dominicana, incluso con tasas más bajas de consumo el daño ocasionado es mayor y más difícil de manejar porque no existe una red asistencial sólida capaz de dar respuesta a las demandas ocasionadas por el consumo de sustancias. 1.2. PREVALENCIA DE CONSUMO EN LAS AMÉRICAS La Comisión Interamericana para el Consumo de Alcohol y Drogas (CICAD), a través de sus administraciones adscritas, principalmente a través de los Observatorios Nacionales de Drogas, ha llevado a cabo durante la última década una recogida de datos en diversos países de la región de Las Américas empleando el AUDIT y una entrevista estandarizada con diez preguntas para evaluar el consumo de alcohol y otras drogas. A pesar de que los estudios que dieron lugar al informe final publicado recientemente por el CICAD (2019) presentan ciertas limitaciones metodológicas, todos los países emplearon muestras representativas a nivel nacional. Pero a pesar de las limitaciones, el informe del CICAD es el más actual que se ha publicado en la región y según indican los autores, los resultados que se muestran se consideran comparables entre países. Los países que participaron en el estudio fueron Canadá, Estados Unidos y México en América del Norte; Belice, Costa Rica, El Salvador y Panamá en América Central; Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Guyana, Paraguay, Perú, Suriname, Uruguay y Venezuela en América del Sur y Bahamas, Barbados, Jamaica y la República Dominicana en el Caribe (CICAD, 2019). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 35 1.2.1. PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL Como ya se ha comentado anteriormente, el consumo de alcohol varía ampliamente en la población general de Las Américas. Los resultados del trabajo llevado a cabo por los Observatorios Nacionales de Drogas de los diferentes países informan que la prevalencia de consumo del último mes en la población general varía desde el 9,5% para El Salvador hasta un 52% en Argentina y Uruguay. Las tasas de consumo más altas (más del 50%) se encuentran específicamente en América del Norte y en América del Sur. En el análisis de la distribución de las prevalencias por género se muestra que el consumo entre los hombres es superior en todos los países de la región, y en algunos como Barbados, El Salvador, Guyana, Jamaica, México, Panamá y Suriname consumen incluso más del doble que las mujeres. En la figura 3 se pueden observar las prevalencias de consumo durante el último mes en población general, expresado en tantos por ciento, y segmentado por género y por organización territorial para los países de la región que formaron parte del estudio (CICAD, 2019). Figura 3 Porcentaje de consumo en el último mes en población general por sexos en Las Américas (CICAD, 2019) Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 36 Como ya se explicó, la operativización del concepto de Binge Drinking no es sencilla e implica que diferentes países e incluso diferentes estudios adentro del mismo país pueden tomar criterios de evaluación diferentes para referirse al mismo fenómeno. Así, en los informes consultados se entiende que está habiendo un uso problemático del alcohol o Binge Drinking en Estados Unidos y Canadá, cuando el consumo alcanza o supera cinco consumiciones estándar para los hombres y cuatro para las mujeres en un lapso de tiempo de dos horas, al menos una vez en los últimos 30 días y para el resto de las regiones de Latinoamérica y el Caribe, el consumo en términos de cantidad es el mismo, pero referido específicamente a las dos semanas anteriores a la encuesta. En Las Américas uno de cada cinco consumidores (22%), protagoniza un episodio de consumo intensivo por lo menos una vez al mes, por encima del promedio mundial que se sitúa en un 16% (CICAD, 2019). El consumo intensivo de alcohol durante el último año en la población general oscila entre el 6,5% al 28,6%, siendo el más elevado en Guyana con un 28,6% y en Panamá con un 24,5% y el más bajo el de Uruguay con un 6,5% (CICAD, 2019). El análisis del patrón de consumo pone de manifiesto que las mayores tasas de consumo no se relacionan necesariamente con el uso más problemático del alcohol. Por ejemplo, existen países con altos índices de prevalencia de consumo de alcohol, como Uruguay que sobrepasa 52% de consumo en el último mes y que, sin embargo, registran el consumo intensivo más bajo de la región con un 6,5%. Es decir, aparentemente su sociedad tiene una alta cantidad de consumidores que toman frecuentemente cantidades moderadas de alcohol. Y un patrón opuesto es, por ejemplo, el de Guyana que con una prevalencia de alrededor del 30% de consumo en el último mes, que entra dentro del promedio de consumo con respecto a los demás países de la región, sin embargo, presenta el patrón de consumo intensivo más alto de toda la región con un 28,6%. Esto quiere decir que prácticamente todos los consumos que hace su población son en forma de altas concentraciones de alcohol en espacios muy cortos de tiempo. Otro apunte interesante es que, aunque los hombres son los que habitualmente hacen más consumo intensivo de alcohol, en Colombia, Guyana y Panamá el consumo problemático de bebidas alcohólicas en las mujeres alcanza porcentajes que oscilan entre el 12% y 17%. De hecho, el consumo de alcohol per cápita de las mujeres en Las Américas es mayor que el promedio mundial, en particular las consumidoras de Belice y Granada están en el cuarto y el séptimo lugar del mundo, respectivamente. (CICAD, 2019). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 37 Respecto al consumo de otras sustancias en población general, en líneas generales, el Caribe junto con algunos países de América Central es el territorio del continente americano donde se observa menor consumo de tabaco, aunque no se tiene información de todos los países de la región. La prevalencia de consumo de tabaco en la población general durante el último mes, en los países donde estos datos están disponibles, muestra que en América del Sur se registran los niveles más altos de todo el continente, destacando Chile con un 33,4%, Uruguay con un 29,5% y Argentina con un 28,7%. Otros países que registran tasas considerablemente elevadas son Estados Unidos con más un 19,1% y México con el 17,6%. En América Central, Belice presenta un registro del 12,7%, seguido de Costa Rica con el 10,5%. Entre los países del Caribe la prevalencia del último mes de consumo de tabaco más alta se registra en Jamaica (10%), seguido de Barbados (9,1%). La República Dominicana registra un consumo por debajo del 10%. Aunque en general los hombres fuman más que las mujeres, en los países que registran las tasas de consumo más altas, como Argentina, Chile, Uruguay, Belice, Canadá y los Estados Unidos el consumo en ambos sexos es similar (CICAD, 2019). Para el consumo de cannabis, de acuerdo con la prevalencia del último año, los niveles más altos de consumo se registran en Jamaica con un consumo del 15,5%, lo cual es entendible en el marco de una cultura que cuenta con una proporción importante de la sociedad que asocia el consumo de esta sustancia con propiedades religiosas y espirituales. Sin embargo, este fenómeno no sirve para explicar los niveles registrados en otros países que tienen prevalencias casi iguales a las de Jamaica. Por ejemplo, Chile registra un consumo del 14,5% y Canadá y Estados Unidos rondan el 14% también. Entre los países que registran niveles de consumo intermedios destacan Argentina y Uruguay con prevalencias inferiores al 10% y Barbados que se sitúa por debajo del 8%. Los países que menores tasas de prevalencia registran son México con un 2% y Ecuador, Panamá, Paraguay y la República Dominicana, con tasas por debajo del 1%. En general, el consumo es más alto entre los hombres que entre las mujeres. Y por otra parte, la percepción de facilidad de acceso a la sustancia parece ser un factor importante de cara al consumo. El 70% de los jamaiquinos entrevistados considera que es fácil conseguir marihuana, también tienen esta creencia entre el 50% y 60% de los chilenos y los uruguayos que también tienen un consumo moderado de esta sustancia (CICAD, Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 38 2019). Por tanto, las percepciones de facilidad de acceso a la sustancia parecen relacionarse con los niveles de consumo. En América del Norte la cocaína ocupa el tercer lugar en la demanda de tratamiento y en gran parte de América Latina y el Caribe se ubica en segundo lugar. Esto es así porque, aunque las tasas de prevalencia, en comparación con las de las sustancias son significativamente más bajas, los efectos para la salud y las consecuencias para la vida social, académica, laboral y personal de los individuos son mucho más dramáticas. La prevalencia del último año de consumo de cocaína para los países de los que se dispone de indicadores, muestra que Barbados, Bahamas, Jamaica, la República Dominicana, El Salvador, Panamá, Perú, Bolivia, Paraguay, Guyana y Surinam presentan una prevalencia de menos del 0,5%. Sin embargo, en el polo opuesto están otros países como Estados Unidos que tienen el nivel más alto de consumo de cocaína, con una prevalencia del 1,9%, seguido por Argentina y Uruguay (1,6%) y Canadá (1,5%). México, Costa Rica, Belice, Chile, Brasil, Colombia y Venezuela están en un rango intermedio de consumo registran tasas entre el 0,5% y el 1,1%. Debe tomarse en cuenta que Es para Canadá y Uruguay la muestra tenía de 15 años en adelante, lo que podría resultar en mayores tasas de consumo. Los hombres son los que más consumen en todos los países, con niveles que en muchos casos superan a la tasa global del país. Sólo en Belice, Guyana, Jamaica y Paraguay la prevalencia es similar para ambos sexos. Concretamente en el Caribe, en Bahamas y Barbados sólo los hombres registran consumo y específicamente en la República Dominicana por cada mujer que consume, lo hacen diez hombres (CICAD, 2019). 1.2.2. PREVALENCIA EN ADOLESCENTES La adolescencia es una etapa crítica para el inicio del consumo de alcohol. Los estudios indican que cuanto más temprano se inicia el consumo de alcohol, mayor es el riesgo de que, con el paso del tiempo, tenga diversos efectos nocivos para la salud y aumenta la probabilidad de desarrollar abuso o dependencia a largo plazo. Sin embargo, a pesar de esto, los indicadores de consumo de la población adolescente muestran que en algunos países de América del Sur y el Caribe más del 75% de los estudiantes de enseñanza secundaria ha consumido alcohol en algún momento de su vida. De hecho, en la mayoría Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 39 de los países del Caribe y Sudamérica (Antigua y Barbuda, Argentina, Barbados, Chile, Colombia, Dominica, Granada, Paraguay, San Vicente y Las Granadinas, Santa Lucía, Suriname y Uruguay) más del 50% de los estudiantes de enseñanza secundaria han consumido alcohol en el último año y en Bahamas, Belice, Canadá, Estados Unidos, Jamaica, San Kitts y Nevis y Trinidad y Tobago la prevalencia oscila entre un 40% y 50% (CICAD, 2019). Y las prevalencias del último mes indican que en Argentina la mitad de los estudiantes de secundaria ha consumido alcohol durante ese período, y también en San Vicente y Las Granadinas lo hicieron el 47,1%, en Colombia el 41,5% y en Santa Lucía el 41,1%. Como se muestra en la figura 4, en 11 países el consumo de alcohol en el último mes presenta registros entre el 30% y el 40% en los estudiantes de enseñanza secundaria; específicamente en dos países de América del Norte (Canadá y México), uno de América Central (Belice), tres de América del Sur (Chile, Suriname y Uruguay) y en cinco del Caribe (Antigua y Barbuda, Barbados, Dominica, Granada y la República Dominicana) (CICAD, 2019). Figura 4 Porcentaje de prevalencia de consumo en adolescentes durante el último mes (CICAD, 2019) Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 40 Las conductas de alto riesgo asociadas con el alcohol, como el inicio temprano del consumo y el consumo excesivo de alcohol, son una preocupación en toda la región. En diez países la prevalencia del último mes entre los estudiantes de octavo grado, que tienen una edad promedio de 12 o 13 años, superó el 20% y en tres de ellos superó el 30%. Más de la mitad de los estudiantes de enseñanza secundaria que informaron haber consumido alcohol durante el último mes especificaron haberlo hecho de forma excesiva (CICAD, 2019). Además, el consumo entre estudiantes de secundaria aumenta rápidamente a medida que aumenta la edad. Como se muestra en la figura 5 la prevalencia de consumo durante el último mes aumenta gradualmente según el grado cursado que, en general, indica un orden creciente por edad de los estudiantes desde los 12-13 años, 15-16 años y 17 y más años, según estén en 8º, 10º y 12º grados (CICAD, 2019). Figura 5 Porcentaje de prevalencia de consumo de alcohol del último mes entre los estudiantes de enseñanza secundaria según grados, por país, ordenado por subregión. (CICAD, 2019). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 41 Respecto a la distribución de consumo por sexos, a diferencia de lo que ocurría con el patrón de consumo de la población general, en los adolescentes sí se observa una similitud en los niveles de consumo de entre hombres y mujeres. Incluso, en varios países las mujeres adolescentes consumen más que los hombres, como ocurre en Canadá, Estados Unidos, Costa Rica, Chile, Paraguay, Santa Lucía, Antigua y Barbuda, Dominica, la República Dominicana, Trinidad y Tobago y Bahamas (CICAD, 2019). El consumo intensivo de alcohol o Binge Drinking fue medido de formas diferentes en Estados Unidos y Canadá con respecto a los demás países del continente americano, por lo que los patrones observados en estas dos comunidades se comentarán de manera independiente a las del resto de la región. Estados Unidos estima que aproximadamente el 3,4% de los estudiantes de octavo grado, el 9,7% del décimo y el 15,5% de los estudiantes del duodécimo grado registraron consumo nocivo de alcohol. Canadá estima que, durante el año anterior a la encuesta, el consumo intensivo se observó en, aproximadamente, el 27,8% de los estudiantes hombres y el 28% de las estudiantes mujeres. Respecto al resto del continente, en los países de Latinoamérica y el Caribe, no todos reportaron este patrón de consumo. De los que se tienen datos, se puede observar que en 16 de los 20 países que evalúa el patrón de consumo intensivo a partir de los consumos realizados las dos semanas previas al estudio y encuentran que al menos uno de cada dos estudiantes que bebieron alcohol en el último mes, registró consumo intensivo. En países con una prevalencia más desigual, como Belice, Chile, Guyana, Perú, Suriname y Uruguay, el consumo intensivo de alcohol sobrepasa el 60% de los estudiantes que usaron bebidas alcohólicas en el último mes (CICAD, 2019). Respecto al uso de otras sustancias psicoactivas, la prevalencia de consumo de tabaco muestra que los registros más altos para cada subregión son en México en América del Norte, Honduras en América Central, Chile en América del Sur y Dominica en el Caribe. Chile y Argentina presentan los registros más altos de la región completa, y por ende de la subregión, con el 23,7% y el 15,1%, respectivamente, seguidos de Bolivia con el 13,3%. En América del Norte, México presenta la prevalencia del último mes más alta, con un 13,4%, seguido de Estados Unidos con un 5,9%. En América Central el mayor consumo se observa en Honduras con un 9%, seguido de Belice con un 8,2% y Guatemala con un 7,7%. En el Caribe, Dominica y Trinidad y Tobago registran la mayor prevalencia de consumo de tabaco durante el último mes, con el 7,4% y el 7,1%, respectivamente (CICAD, 2019). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 48 personas consumidoras de drogas ilegales, la percepción de riesgo y evaluar la presencia de algunos factores protectores como la información. Para ello se entrevistó a una muestra compuesta por 5.983 estudiantes de áreas urbanas del país, escolarizados en 90 centros educativos de tipo público, privado y semioficial (centros educativos que reciben financiamiento del gobierno y el copago se realiza de manera privada por los usuarios del centro). La distribución muestral por regiones atendía a una razón de proporción con respecto al tamaño poblacional de cada zona. Los resultados de este trabajo informan de un crecimiento en los índices de prevalencia de consumo de sustancias ilegales y un ligero descenso en las prevalencias de consumo de las sustancias legales. En la tabla 2 se muestran los datos de prevalencia para el 2004 en comparación con el 2008 para las sustancias evaluadas. Tabla 2 Prevalencias 2004 vs. 2008 (Elaboración propia) 2004 2008 Alcohol 66.97 63.80 Tabaco 14.95 10.90 Tranquilizantes 15.16 12.80 Estimulantes 8.78 9.10 Inhaladores 1.61 1.10 Marihuana 1.58 1.70 Cocaína 0.47 0.80 Crack 0.36 0.70 Éxtasis 0.33 0.50 Heroína 0.06 0.20 Alucinógenos 0.04 0.20 Otras drogas 1.13 3.30 De la misma forma que ocurre con la población general de la República Dominicana, los adolescentes se caracterizan por presentar altos niveles de consumo de alcohol. La proporción de estudiantes que había tomado bebidas alcohólicas alguna vez en su vida fue de 63,8%, el 48,6% tomó alcohol durante el último año y el 31,4% reportó consumo actual, es decir, durante el último mes. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 49 Las prevalencias de consumo de tabaco muestran que el 10,9% de los escolares fumó cigarrillos alguna vez en su vida. El 62,2% de los participantes comenzó a fumar antes de los 15 años y el 20,2% de éstos lo hizo por primera vez antes de los 12 años. La prevalencia consumo de sustancias tranquilizantes sin prescripción médica es la segunda más alta entre las sustancias psicoactivas reportadas por los estudiantes. En el estudio se indagaba acerca del consumo de tranquilizantes haciendo referencia a medicamentos derivados de las benzodiacepinas que son utilizados para calmar los nervios o para facilitar el sueño, calmar dolencias estomacales o como antidepresivos. El 12,8% de los escolares dijo haberlos utilizado en algún momento de su vida, habiéndolos consumido por primera vez de media a los 14,5 años. Otras sustancias reportadas con menor prevalencia pero que también cabe destacar son el uso de estimulantes y sustancias ilícitas. Los estimulantes definidos dicho trabajo como sustancias empleadas para disminuir el apetito o mantenerse despierto y por lo general están hechos con anfetaminas o cafeína. El 9,1% de los escolares afirmó haber usado estas sustancias en algún momento de su vida siendo la media de edad de inicio de consumo de esta sustancia los 14 años. Además, una proporción de escolares también informó haber consumido en alguna ocasión otras sustancias ilícitas. En este sentido, el 1,7% informó haber fumado marihuana alguna vez en su vida y el 0,4% dijo haberlo hecho en los últimos 30 días previos a la encuesta. La media de edad de inicio de consumo de marihuana es estableció en 14 años. En el caso de la cocaína, el crack y el éxtasis la prevalencia de consumo está por debajo del 1% y disminuye a 0,2% cuando se observa el consumo en el último mes. Asimismo, la media de edad de inicio de consumo de estas sustancias es a los 14 años. En el análisis de los factores sociales que contribuyen al riesgo o a la protección ante el consumo de sustancias se vio que las personas con quien comparten en casa son un factor a tomar en cuenta, reconociendo la ausencia de los padres en el hogar como un factor de riesgo. Uno de los elementos de la familia que se vio que estaba más relacionado con el consumo de alcohol y otras drogas era el hecho de que los padres del 19,4% de los escolares en ocasiones no saben dónde están sus hijos cuando están fuera del horario escolar y para un 2,8% los padres nunca o casi nunca saben dónde están. Además, el 4% de los estudiantes afirma convivir con un hermano u otra persona que consume algún tipo de droga. Otro factor social de riesgo son los pares con los que mantienen interacción Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 50 social. Los resultados del estudio encontraron que el 53,3% de estudiantes entrevistados decía tener amigos que consumen bebidas alcohólicas, de los cuales, el 14,8% señalan que la mitad o más de la mitad de sus amigos consume alcohol y el 11,4%, indica que todos o casi todos sus amigos toman este tipo de bebida. Los miembros del entorno social son los que con mayor probabilidad facilitan el acceso de los estudiantes a las drogas tanto legales como ilegales, siendo los lugares más frecuentes para conocer estas sustancias las fiestas seguidas de las personas que conviven en el mismo ambiente cerca de la casa, incluyendo el entorno escolar. Respecto al análisis de la percepción de riesgo ante el uso de sustancias psicoactivas la mayoría de los estudiantes mostraba más temor hacia las sustancias ilegales. El 61,6% de los entrevistados entendía que los riesgos asociados al consumo de alcohol son poco preocupantes. Tanto así que el 35,1% de ellos piensa que el peligro asociado es leve, y un 16,5% piensa que no corre absolutamente ningún peligro. Estas percepciones cambian cuando se combinaba en el análisis el tipo de sustancia con la frecuencia de consumo de la misma. En el 74% de los casos los estudiantes entendían que el uso frecuente o el abuso en los casos que se llegaba a la embriaguez aumentaban la peligrosidad en comparación con las drogas ilegales cuya percepción de riesgo descendía a un 20,8% por considerarse que era de uso poco frecuente. En el análisis de la facilidad para acceder a algún tipo de sustancia psicoactiva, más de la mitad de los estudiantes dice no tener conocimiento de qué tan fácil sea conseguir alguna sustancia ilegal como marihuana, cocaína, crack o éxtasis. Alrededor del 25% considera que no las podría conseguir y aproximadamente un 12% dice que le sería difícil conseguir cualquiera de éstas. A pesar de que muchos estudiantes perciben dificultad de acceso a las drogas ilícitas, hay proporción de personas que percepción como fácil acceso a estas sustancias. Haciendo un análisis por sustancias, la droga ilegal que se considera de más fácil acceso es la marihuana siendo esto afirmado por el 13,2% de los escolares. El 8,5% afirmó que es fácil conseguir cocaína, el 7,8% considera la misma facilidad para conseguir crack y el 5,8% en el caso del éxtasis. En el estudio de los factores de protección se consideró como hipótesis de partida que el acceso a la información podría ser un elemento a favor. En este sentido el 90,7% dice tener alguna información, y el 71,1% dice sentirse bien informado, indicando en el 55,8% de los casos que la fuente de origen de la información fueron los padres, en el 46,9% son Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 51 los profesores, en el 43,7% internet y en el 38,5% son los amigos. Sin embargo, un dato importante es que el 19.6% reporta estar poco informado. Casi la mitad de los estudiantes (45,9%) afirma no haber recibido nunca algún curso sobre prevención de drogas, mientras el 26,9% dice haber participado en alguna actividad de este tipo solo una vez y un poco más de un cuarto de los estudiantes (27,2%) dijo haber participado varias veces. Para el 67,4% de los estudiantes, el haber participado en este tipo de actividades preventivas les ha hecho cambiar mucho su actitud personal respecto a las drogas, sin embargo, un 13,8% opina que estos cursos les han hecho cambiar poco o nada su actitud. En el análisis de las creencias el 37,1% indican no saber por qué consumen, mientras que el 36,7% de los jóvenes piensa que consumir ayuda a olvidar los problemas, el 18,3% afirma que las drogas se consumen por curiosidad y solo el 5,6% afirma que son consumidas para compartir con amigos. La ausencia de un sistema integral de recopilación de estadísticas actualizadas y la falta de producción científica que arroje más luz sobre todos los elementos descritos representan un gran obstáculo a la hora de diseñar políticas de prevención e intervención que puedan atender a esta situación. En este contexto surge la necesidad de llevar a cabo el presente estudio con el propósito de contribuir a ofrecer herramientas adaptadas al contexto que permitan hacer una mejor evaluación de la realidad y actualizar los datos existentes subsanando las limitaciones que se han identificado en los estudios previos. Nuevos datos, más actualizados, confiables y válidos permitirán hacer una descripción más exhaustiva de la realidad del consumo de alcohol y otras sustancias en la República Dominicana y permitirán sentar la piedra angular para el diseño de programas de prevención e intervención más efectivos. 52 53 2. VARIABLES ASOCIADAS AL CONSUMO DE ALCOHOL EN ADOLESCENTES 54 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 55 Este segundo capítulo comienza analizando como el consumo de sustancias puede llegar a alterar el cerebro de forma estructural y funcional, con graves consecuencias para el desarrollo de los adolescentes. Además, se analiza la comorbilidad entre el consumo de sustancias con el estado de salud en general y mental en particular, así como el impacto que causa en las relaciones personales, familiares y sociales. A continuación, se repasan aquellas variables que sueñen considerarse como posibles antecedentes y se vinculan con patrones específicos de consumo. Entre otros, destacan factores individuales como la autoestima, asertividad, impulsividad, percepción del riesgo, búsqueda de sensaciones, creencias y expectativas. También se analizan antecedentes familiares, como consumo de padres o hermanos, influencia de estilos educativos parentales o dinero disponible. Por último, se describen algunas variables contextuales, relacionadas con la influencia del ambiente y la cultura en el consumo, como son la accesibilidad, el precio, la publicidad o la aceptación social. El capítulo se cierra con una revisión de los principales modelos explicativos que abordan el fenómeno del consumo de sustancias en la adolescencia. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 56 2.1. CONSECUENCIAS ASOCIADAS AL CONSUMO DE ALCOHOL A pesar de los crecientes esfuerzos por tratar de prevenir, controlar y reducir el daño que el alcohol y las drogas causan en la sociedad, la realidad es que sigue siendo una preocupación a nivel mundial. Es un problema que afecta a todos los individuos tanto jóvenes como adultos y de ambos sexos. Y aunque es una sustancia de consumo permitido en mayores de edad desde un punto de vista legal, se sabe que tiene grandes implicaciones para la salud. Muchos estudios han centrado su atención en la población adolescente por su vulnerabilidad (Rial et al., 2020), por el aumento del riesgo de desarrollar otras adicciones conductuales, principalmente las relacionadas con el uso de internet (Golpe, Gómez, Braña, Varela y Rial, 2017; Rial et al., 2020), por los preocupantes patrones de consumo y su impacto a nivel cognitivo (Correas et. al, 2019; López-Caneda et al., 2019; MoureRodríguez et al., 2018; Kim-Spoon et al., 2017; McMurray et al. 2016; Luna et al., 2015) y el alcance de las consecuencias a corto, medio y largo plazo, como son los riesgos asociados a conducir bajo los efectos del alcohol (Pilatti et al., 2018; Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial; 2017; Barlés et al., 2014; Hingson et al., 2017; Adams et al., 2006; Carrasco et al., 2006; Cassola et al., 2005), violencia familiar y escolar, bajo rendimiento académico (Miller et al., 2007), riesgo de padecer lesiones (Caamaño-Isorna et al., 2017) o relaciones sexuales sin protección (Dormal et al., 2018; Carbia et al., 2018; MoureRodríguez et al., 2016a,b; Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial, 2017; Huang et al., 2010). Pero también es una gran preocupación la huella que causa el consumo en el cerebro de los adolescentes. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 57 2.1.1. CONSECUENCIAS NEUROBIOLÓGICAS EN EL CEREBRO ADOLESCENTE La adolescencia es un período crítico en el desarrollo y maduración del cerebro tanto desde el punto de vista funcional como estructural. Los cambios ocurridos principalmente en la corteza prefrontal y otras áreas relacionadas durante la adolescencia favorecen el refinamiento de las funciones ejecutivas y un desarrollo significativo en procesos cognitivos tan importantes como la atención, la memoria de trabajo, el control inhibitorio o la toma de decisiones (López-Caneda et al., 2017). Por esta razón, las neurociencias han orientado sus esfuerzos al estudio de estos procesos, las estructuras involucradas y sus conexiones con el propósito de alcanzar un modelo explicativo que permita entender y predecir la conducta del consumo de sustancias tóxicas en adolescentes. Los resultados de muchos de estos trabajos apuntan a que distintas estructuras pueden estar comprometidas y algunas funciones alteradas como consecuencia del uso nocivo de sustancias psicoactivas, lo que afectaría al correcto desempeño de las funciones ejecutivas y otros procesos cognitivos relacionados (Carbia et al., 2018; Carbia et al., 2017; KimSpoon et al., 2017; McMurray, et al., 2016; Luna et al., 2015; Cadaveira, 2009). Desde una perspectiva general, los estudios recientes sugieren que el hecho de que los adolescentes asuman conductas de riesgo, como el uso de sustancias tóxicas, podría deberse a desequilibrios neuronales tales como un rápido desarrollo del funcionamiento subcortical acompañado de un lento desarrollo del funcionamiento prefrontal (KimSpoon, et al., 2017). A su vez, estudios centrados en el abordaje de procesos cognitivos específicos, tanto conductuales como de neuroimagen, han encontrado evidencia de que el control inhibitorio junto con otros procesos como la atención o la memoria desempeñan roles críticos en la toma de decisiones de riesgo (Carbia et al., 2018; Kim-Spoon, et al., 2017; Luna et al.; 2015; 2010), igual que la sensibilidad a la recompensa y al castigo (Kim-Spoon, et al., 2017; McMurray et al., 2016). Carbia et al. (2018) llevaron a cabo una revisión sistemática de los estudios neuropsicológicos relacionados con el Binge Drinking en jóvenes y los trabajos revisados muestran evidencia de déficits en una serie de procesos cognitivos como la atención, velocidad de procesamiento, funciones Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 64 resultados similares en un estudio longitudinal. Además, vieron que cuando los jóvenes abandonaban el patrón de consumo de Binge Drinking la memoria verbal episódica podía recuperarse, al menos de manera parcial. Estos trabajos sugieren una importante sensibilidad del hipocampo a los efectos del alcohol, particularmente durante la edad adolescente. Se necesitan más investigaciones para profundizar en los déficits, así como para conocer cuáles son los procesos mnésicos específicamente afectados para aclarar si se relacionan más con la codificación o con la consolidación. La memoria visoespacial es la capacidad para recordar la posición de los objetos en el espacio. Carbia et al. (2018) concluyen en su revisión de los estudios neuropsicológicos de esta memoria que a diferencia de lo que ocurre con la memoria verbal, en la memoria visoespacial el recuerdo libre y la recuperación tardía no parecen estar comprometidos en los jóvenes binge drinkers. Sin embargo, en las tareas con alto grado de interferencia su ejecución muestra déficits que parecen asociarse a una incapacidad para inhibir información inducida por la propia tarea. En resumen, tanto los estudios conductuales como los de neuroimagen enfocados en la ejecución de la memoria, revelan que el consumo de sustancias tóxicas puede provocar alteraciones en algunas estructuras relacionadas con la memoria, como el hipocampo, causar muerte celular e inhibición de la neurogénesis, lo que podría traer consecuencias negativas para los procesos de codificación, almacenamiento y memoria episódica (Moscovitch et al., 2016). Aunque no se cuestiona que la neurotoxicidad del alcohol compromete seriamente el correcto funcionamiento de la memoria, aún falta por demostrar si cuando los adolescentes dejan de consumir es posible recuperar la eficiencia total de esta función (Cadaveira, 2009). La visoconstrucción hace referencia a un proceso cognitivo complejo capaz de analizar la información visual del entorno para actuar de acuerdo a lo que se está percibiendo. Conlleva un proceso sistemático que parte de lo sensorial a lo perceptual, donde se analiza primero lo que se está viendo, para luego trasladarlo a la esfera de lo espacial a lo motor y actuar al respecto de manera coherente. Así pues, la visoconstrucción conlleva dos tipos de análisis, primero el reconocimiento de lo que se está viendo y después su posición y localización. Este proceso implica la integración de aspectos viso-perceptivos, visoespaciales, funciones ejecutivas y actividad motora que nos permiten situarnos a nosotros mismos y a nuestro entorno, y a su vez responder a este. Los estudios en este campo en relación con el Binge Drinking, al igual que en la mayoría de las funciones neuropsicológicas descritas son escasos, pero de manera general parecen apuntar a que el Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 65 desempeño en esta función no se encuentra sistemáticamente ligado al Binge Drinking (Carbia et al., 2018). La conclusión más obvia que se desprende de este análisis del funcionamiento cognitivo de los binge drinkers jóvenes en general y adolescentes en particular, es que, si existen alteraciones funcionales, aunque aún no estén bien definidas, es obvio que a éstas deben subyacer otras alteraciones de carácter estructural. En esta línea, Cservenka y Brumback (2017) llevaron a cabo una pequeña revisión de varias investigaciones que estudiaron con neuroimagen los efectos del consumo excesivo episódico de alcohol en la estructura y funcionalidad del cerebro de los adolescentes y en la mayoría de los trabajos se encontró una reducción del volumen del cerebro en general, más notable en las cortezas frontal y prefrontal. Este resultado es congruente con el de Silveri et al. (2016), quienes analizaron el papel que tiene el consumo de alcohol en el cerebro adolescente mediante la resonancia magnética, y encontraron que las alteraciones más comunes se encuentran en el lóbulo frontal, ya que ésta es la región que tarda más en desarrollarse, y que el circuito límbico y el hipocampo también son regiones vulnerables al consumo temprano. Las regiones subcorticales como el hipocampo, el diencéfalo, el cerebelo y el tronco encefálico también muestran esta disminución de volumen y en algunos casos, como el del hipocampo, las estructuras muestran asimetrías. Un estudio longitudinal con un seguimiento de este perfil de bebedores por un período de 10 años encontró un volumen más reducido de la sustancia gris en la corteza cingulada anterior, en la corteza orbitofrontal, en el giro temporal y en la corteza insular en comparación con adolescentes que presentaban patrones de consumo moderados (Heikkinen et al., 2017). Tanto la estructura como la actividad neuronal de los adolescentes que consumen alcohol están alteradas por la neurotoxicidad asociada a la ingesta, lo que puede dar lugar a una reorganización neuronal y aumenta el riesgo de padecer, entre otras enfermedades, un trastorno por abuso de sustancias en la vida adulta. En resumen, a pesar de la diversidad de estudios que analizan las alteraciones funcionales y estructurales del cerebro de los adolescentes en relación con el uso nocivo del alcohol, no se ha podido llegar a conclusiones fehacientes que ayuden a predecir las conductas de riesgo asociadas al consumo de sustancias tóxicas. La decisión, el impulso o la motivación para consumir podrían deberse tanto a la incapacidad para inhibir comportamientos relacionados con la búsqueda de recompensas, como por la incapacidad para inhibir comportamientos asociados con castigos o quizás a cualquier otro proceso cognitivo que Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 66 aún no se ha podido identificar. Si la función ejecutiva es el factor regulador de la recompensa y el castigo, los individuos que presentan mejor funcionamiento en términos de función ejecutiva, deberían ser capaces de autorregularse mejor y tomar decisiones más responsables con respecto a la conveniencia o no de consumir sustancias (KimSpoon, et al., 2017). También se sabe que la memoria de trabajo y la capacidad de inhibición son procesos relacionados que influyen con las conductas de riesgo. Desde un enfoque diferente, se ha visto que los déficits de memoria, el control cognitivo, las emociones negativas, la impulsividad y la inestabilidad afectiva aumentan la vulnerabilidad de los individuos a padecer trastornos relacionados con el consumo de alcohol (Yang et al., 2018). Sin embargo, parece necesario llevar a cabo nuevos estudios con muestras más extensas en las que se analicen con más profundidad estas relaciones. 2.1.2. CONSECUENCIAS GENERALES PARA LA SALUD Las consecuencias derivadas del consumo de alcohol y otras drogas no afectan únicamente al proceso de maduración natural del cerebro, sino que tiene fuertes implicaciones para la salud en general. Específicamente el consumo de alcohol, por su uso tan extendido en todas las sociedades, así como por su rol como inductor al consumo de otras sustancias y por las graves consecuencias derivadas de su abuso, se ha convertido en el problema de salud pública más importante del mundo en la actualidad. Según el informe global de alcohol y salud más reciente publicado por la OMS (2018) el uso nocivo de bebidas alcohólicas es la causa de mortalidad y morbilidad más importante de nuestros tiempos. Sólo durante el año 2016 causó la muerte de más de 3 millones de personas, lo que representa un 5,3% de todas las muertes, y provocó 132,6 millones de discapacidades de por vida (World Health Organization, 2018; Rehm et al., 2018). Además, el uso nocivo del alcohol es la causa de muchas enfermedades, entre las que se incluye no sólo la adicción, sino también lesiones, trastornos mentales y del comportamiento, afecciones gastrointestinales, cánceres, enfermedades cardiovasculares, pulmonares y músculo-esqueléticas, enfermedades de transmisión sexual, trastornos reproductivos o daño prenatal, mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. La magnitud del daño depende de diferentes factores, pero sobre todo del patrón de consumo de cada individuo. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 67 Para comprender mejor las implicaciones para la salud derivadas del abuso de sustancias psicoactivas en general y de alcohol en particular debe plantearse una triangulación de aspectos fundamentales: Cómo impacta sobre la salud física, sobre la salud mental y qué consecuencias tiene para los sistemas públicos de salud. Respecto a la salud física ocurre que el uso de sustancias puede evolucionar rápidamente desde la experimentación o el uso ocasional hacia el uso frecuente y la dependencia en los adolescentes en riesgo, por lo que puede convertirse en un problema de salud a largo plazo, causar lesiones e incluso la muerte. Y aunque el consumo de alcohol ha disminuido en la región europea de la OMS y en algunos países de Latinoamérica y se ha mantenido más o menos estable en otros como Estados Unidos, la tendencia general a nivel mundial es al alza y se pronostica que, de forma global, cada vez se va a consumir más alcohol. Esta previsión sobre el consumo de alcohol y drogas, que ya contribuye sustancialmente a la carga global de enfermedades, impactará aún más fuerte no solo a través del crecimiento de los trastornos por uso de sustancias, sino también por la aparición de otras patologías derivadas de su consumo (GBD Alcohol and Drug Use Collaborators, 2018; The Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2019). Entre las enfermedades que se sabe que están más directamente relacionadas con el consumo de sustancias destacan las hepatopatías derivadas del uso nocivo del alcohol, principalmente hepatitis alcohólica, cirrosis y cáncer. Además, múltiples patologías, entre ellas algunas digestivas, respiratorias y cardiovasculares, que también son causadas o empeoran su pronóstico como consecuencia del consumo de sustancias como alcohol, tabaco y otras drogas ilegales. El 98% del etanol ingerido se metaboliza en el hígado (Téllez y Cote, 2006) y de ahí se deriva la gran cantidad y severidad de patologías hepáticas relacionadas con el consumo de esta sustancia. La enfermedad hepática alcohólica es la principal complicación médica relacionada con el alcohol a nivel mundial. Puede progresar desde el hígado graso alcohólico a la esteatohepatitis alcohólica, que se caracteriza por inflamación hepática y que cuando se cronifica puede conducir a fibrosis y cirrosis y, en algunos casos, a cáncer hepatocelular. Además, la esteatohepatitis alcohólica grave, con o sin cirrosis, puede provocar hepatitis alcohólica, que es una presentación clínica aguda de la enfermedad hepática alcohólica que se asocia con insuficiencia hepática y alta mortalidad (Seitz et al., 2018). Además, estudios recientes enfatizan la relación bidireccional entre alteraciones hepáticas y problemas gastrointestinales y cardiovasculares, por lo que comprometer el Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 68 funcionamiento de cualquiera de ellos aumentaría el riesgo de afectación de los demás (Long et al., 2019). El crecimiento previsto del consumo de bebidas etílicas sugiere que la carga de enfermedad hepática y otras relacionadas con el alcohol aumentará en un futuro cercano, especialmente en los en los países de ingresos medios bajos que es en los que se está observando una mayor tendencia de consumo. La exposición al alcohol de manera continuada desestabiliza la función hepática, obligando al hígado a hacer un sobreesfuerzo para eliminar esta sustancia, y sus células se alteran o se destruyen, provocando inflamación que puede evolucionar hacia una fibrosis y aumentar la probabilidad de desarrollar otras alteraciones irreversibles e incluso la muerte. Si bien es cierto que no todos los patrones de consumo abocan a una enfermedad hepática, también es una realidad que la hepatopatía alcohólica puede originar cambios histopatológicos diversos, como la cirrosis o el cáncer de hígado, y la alcoholemia es la primera causa de trasplante de hígado en Europa y la segunda en Estados Unidos. Una ingesta de alcohol diaria por encima de 60 mg, equivalente a cuatro consumiciones estándar (e.g. cuatro cervezas de 12 ml o cuatro copas de vino de 5 ml), son una cantidad suficiente para desarrollar alteraciones hepáticas en menos de dos años (Fuster y Samet, 2018; Rehm et al., 2018). Entre las alteraciones causadas por el alcohol, existen algunas menos severas, e inicialmente reversibles cuando cesa la ingesta, como es el caso de la esteatosis hepática, también conocida como hígado graso alcohólico, que se produce por la ingesta excesiva de alcohol en un período de tiempo que puede oscilar entre algunas semanas y varios años. Esta alteración consiste en un acúmulo de grasa en el hígado, causado por las alteraciones metabólicas que produce el alcohol. Es asintomático y frecuentemente no presenta alteraciones analíticas, ni afecta a la función hepática. Pero si el consumo excesivo de alcohol continúa en presencia de esteatosis aumenta significativamente el riesgo de desarrollar hepatitis, fibrosis y cirrosis, lo que a su vez desencadena un riesgo mayor de padecer hepatocarcinoma (Seitz et al., 2018). La enfermedad que presentan los pacientes con hígado graso por alcohol que además tienen inflamación y fibrosis se define como esteatohepatitis alcohólica (ASH, en sus siglas en inglés). Su diagnóstico se establece a través de biopsia hepática y ayuda a definir el riesgo de desarrollar cirrosis. Es importante diferenciar que la esteatohepatitis alcohólica no es lo mismo que la hepatitis alcohólica (Seitz et al., 2018). La primera es Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 69 producto de la evolución de una esteatosis hepática causada por la exposición repetida a cantidades importantes de alcohol; mientras la segunda, es un cuadro de evolución aguda caracterizado por insuficiencia hepática e icteria, que es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas producida por el aumento de bilirrubina en sangre como resultado de la alteración hepática y se asocia con elevadas tasas de mortalidad a corto plazo. En el mundo desarrollado la hepatopatía alcohólica es una de las principales causas de cirrosis. Esta enfermedad surge en el contexto de un proceso de evolución de diferentes alteraciones hepáticas previas y, como se puede ver en la figura 7 causa una remodelación de la arquitectura del tejido hepático normal derivada de los procesos de cicatrización, también llamados fibrosis, producidos en el hígado por efecto del consumo repetido de alcohol y afecta a su correcto funcionamiento. Aproximadamente del 10% al 20% de los grandes bebedores desarrollan cirrosis (Matsushita y Takaki, 2019) y la probabilidad de desarrollar esta enfermedad aumenta a medida que aumenta la ingesta incluso cuando el consumo se hace exclusivamente durante el tiempo de las comidas (Simpson et al., 2019). Figura 7 Hígado normal vs. Hígado cirrótico. Associació Catalana de Malalts d’Hepatitis (ASSCAT) Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 70 También se ha visto que las mujeres son más sensibles a esta patología, incluso cuando su consumo se limita a cantidades moderadas (Roerecke et al., 2019). El tejido fibroso del hígado cirrótico no tiene la capacidad para realizar las funciones que llevan a cabo las células normales hepáticas, por lo que lenta y progresivamente el hígado va dejando de hacer su trabajo y en un plazo de tiempo variable, pero que en la mayoría de los pacientes suele estar en torno a los 15 o 20 años de evolución, se pierde completamente su funcionalidad. En las fases iniciales de la enfermedad muchos pacientes están asintomáticos, pero progresivamente van apareciendo los síntomas, se observan alteraciones en las analíticas y se deteriora la función. En estos casos el daño hepático ya no es reversible con la abstinencia, aunque sí se ha comprobado que dejar de consumir puede mejorar el pronóstico. Muchos pacientes acaban falleciendo como consecuencia de esta enfermedad. Una ingesta excesiva de alcohol puede provocar no solo hígado graso, hepatitis aguda o crónica o cirrosis, sino que aumenta de 3 a 10 veces el riesgo de padecer un carcinoma hepatocelular (CHC). Éste es el tipo de cáncer de hígado más común y la causa más frecuente se relaciona con el consumo de alcohol. En la actualidad esta patología representa la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer y su prevalencia aumenta aproximadamente entre un 3 y un 4% cada año (Matsushita y Takaki, 2019). La cirrosis, independientemente de la etiología, es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de carcinoma hepatocelular (Tarao et al., 2019) y las hepatitis B y C son a su vez factores de riesgo independientes para el desarrollo tanto de cirrosis y de carcinoma hepatocelular. El consumo de alcohol sigue siendo un importante factor de riesgo, ya que la cirrosis por alcohol es más frecuente que la producida por la hepatitis C y además potencia la progresión de la fibrosis en personas con hígado graso no alcohólico. Por otra parte, muchos estudios hasta ahora han mostrado evidencia de que un consumo moderado podía tener beneficios para la salud cardiovascular, reduciendo el riesgo de enfermedad coronaria, tanto de angina de pecho como de infarto de miocardio y reduciendo la mortalidad por dichas enfermedades tanto en hombres como en mujeres (Masip y Germà Lluch, 2019; Sacanella et al., 2019). Sin embargo, estos datos son controvertidos. El consumo excesivo de alcohol como factor de riesgo para el funcionamiento cardiovascular es un tema que ha sido ampliamente documentado en la literatura médica (Long et al., 2019; Masip y Germà Lluch, 2019; Roerecke et al., 2018; McManus et al., 2016; Rehm, y Roerecke; 2017, Larsson et al., 2014). Hay evidencia que Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 71 muestra como el consumo de esta sustancia aumenta el riesgo de padecer presión arterial alta o hipertensión arterial, infarto cerebral o ictus, arritmia cardíaca por fibrilación auricular (Rehm et al., 2016). Por esta razón, trabajos muy recientes que analizaron este fenómeno desde una perspectiva más global indican que el único nivel de consumo seguro es 0 gr. de etanol, porque los beneficios del consumo de alcohol que se habían sugerido con relación a la salud cardiovascular, especialmente en mujeres, se ha visto que aumentan el riesgo de padecer cáncer (Mehta y Sheron, 2019) por lo que, desde una perspectiva integral, no existe beneficio. Existe una clara asociación demostrada entre el consumo excesivo de alcohol y la aparición de hipertensión arterial. Se ha estimado que alrededor del 10% de los varones que presenta hipertensión es debido al consumo de alcohol (Masip y Germà Lluch, 2019), independientemente de la cantidad consumida. Estudios de meta-análisis han encontrado que, en general, la abstinencia puede ayudar a disminuir la presión arterial alta, siendo más significativa esta mejoría en los pacientes que consumían cantidades más grandes de alcohol (Roerecke et al., 2017). Sin embargo, la asociación entre el consumo de alcohol leve a moderado y la hipertensión aún no está clara, a pesar de todos los meta-análisis y las innumerables revisiones. Esta asociación parece depender del sexo, y se cree que esto es así debido al metabolismo diferencial del alcohol y a las diferencias en los patrones o los patrones de consumo (Roerecke et al., 2018). Cuando el flujo sanguíneo se interrumpe (isquemia) en un área cerebral puede ocasionar la muerte de una parte del tejido encefálico dando lugar a lo que se conoce como infarto cerebral o ictus, que puede ser de dos tipos dependiendo de la causa que lo origina: Ictus isquémico, cuando se produce por la obstrucción de un vaso sanguíneo o ictus hemorrágico cuando el vaso sanguíneo se rompe permitiendo el derrame sanguíneo. Un consumo grave de alcohol mayor de 60 g al día aumenta claramente el riesgo de ictus cerebral, tanto isquémico como hemorrágico, siendo el segundo más sensible al consumo de cualquier cantidad, incluso mínima (Masip y Germà Lluch, 2019). Por su parte, la fibrilación auricular es una frecuencia acelerada e irregular del ritmo del corazón que puede aumentar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y otras complicaciones relacionadas con el corazón. Esta alteración es el tipo de arritmia cardíaca más prevalente del mundo y se sabe que el consumo de alcohol y tabaco se encuentran entre los factores de riesgo mejor establecidos para el Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 72 origen de esta cardiopatía. Estudios de meta-análisis han demostrado que las personas con enfermedad hepática relacionada con el alcohol, que son grandes consumidores de alcohol, corren el riesgo de sufrir una miocardiopatía relacionada con el alcohol y están más predispuestos a sufrir insuficiencia cardíaca y arritmia auricular (Long et al., 2019; Larsson et al. 2014). El proceso de absorción del alcohol comienza inmediatamente después de su ingesta., el intestino delgado el 70% y el colon más o menos el 10% (Téllez y Cote, 2006). Sin embargo, los efectos nocivos del alcohol no afectan exclusivamente a estos órganos, sino prácticamente a todo el sistema digestivo. Cuando un individuo ingiere alcohol el esófago presenta alteraciones en su motilidad, lo que favorece la aparición de reflujo y vómito y si bien es una alteración aguda que se presenta varias horas después de haber estado consumiendo bebidas etílicas, se puede cronificar en el caso de los bebedores habituales. Las consecuencias de esta disfunción motora son el reflujo gastroesofágico que condiciona la aparición de esofagitis crónica y favorece el desarrollo úlceras en la parte inferior del esófago y aumenta la posibilidad de hemorragias y favorece la aparición de cáncer de esófago, especialmente en los pacientes que también son fumadores habituales porque el alcohol actúa como un solvente que favorece la penetración de los carcinogénicos del tabaco a través de las mucosas (Parés y Caballería, 2006). Por su parte, el estómago absorbe aproximadamente un 20% de la dosis etílica ingerida (Téllez y Cote, 2006) lo que provoca cambios en las paredes estomacales debido a que el alcohol consume la capa de mucosa que recubre al estómago favoreciendo así la aparición de gastritis aguda, úlceras o hemorragia. Las consecuencias del alcohol sobre la motilidad y el vaciamiento gástricos están poco claras y parecen relacionarse con la dosis consumida. En pequeñas cantidades el alcohol acelera el vaciamiento gástrico, pero en dosis altas disminuye la motilidad y retrasa el vaciamiento gástrico. También actúa sobre el intestino delgado acelerando el tránsito intestinal y provocando alteraciones en la estructura intestinal que contribuyen a ralentizar el proceso de absorción de nutrientes y fluidos, lo que contribuye a crear estados de malnutrición en bebedores crónicos (Parés y Caballería, 2006). El consumo grave de alcohol causa inflamación tanto aguda como crónica del páncreas, así como las denominadas pancreatitis agudas y crónicas etílicas (Masip y Germà Lluch, 2019; Rehm et al., 2018; Samokhvalov et al., 2015; Parés y Caballería, 2006). Samokhvalov et al. (2015) llevaron a cabo una revisión de literatura científica enfocada Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 73 en el estudio de la asociación entre el consumo de alcohol y la pancreatitis y encontraron que, igual que ocurre con otras alteraciones, las mujeres son más sensibles a los efectos del alcohol en relación con las alteraciones pancráticas, pudiendo desarrollar una pancreatitis crónica incluso haciendo un uso moderado del alcohol. El cáncer hace referencia a un conjunto de enfermedades relacionadas entre sí y caracterizadas por alteraciones moleculares y de origen celular. Las células cancerígenas se reproducen de manera rápida, desordenada e ilimitada y tienen la capacidad de invadir tanto tejidos como órganos peritumorales y separarse del tumor original y transportándose a través de la sangre o la linfa para invadir nuevos tejidos, que es lo que se conoce como metástasis (Hernández, 2018). La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer clasifica el alcohol como carcinógeno del Grupo 1 porque induce diferentes tipos de cáncer y empeora el pronóstico de todos los tumores (Masip y Germà Lluch, 2019). El mecanismo subyacente al efecto carcinogénico de las bebidas alcohólicas no está completamente claro y probablemente difiere en función del órgano diana (Boffeta y Hashibe, 2006), pero sí se sabe que se asocia con un riesgo elevado de cáncer de faringe, laringe, esófago, mama, hígado y páncreas entre otros (Grevers et al., 2019). Algunos de los tipos de cáncer causados directamente por el consumo excesivo de alcohol ya se han comentado. En este apartado se describirán otros tipos que también están estrechamente relacionados con el abuso de esta sustancia. Uno de los más prevalentes e invasivos es el cáncer de cabeza y cuello. Este tipo de cáncer representa un importante problema de salud pública que afecta cada año a más de 630.000 personas. Consiste en una neoplasia del tracto aero-digestivo superior y se subdivide en diferentes tipos dependiendo de la región afectada (ver Figura 8); Cáncer de cavidad oral que afecta a dos tercios de la lengua, revestimiento interior de mejillas y labios, base de la boca y paladar duro; Cáncer de faringe y Cáncer de laringe, glándulas salivales, fosas nasales y senos paranasales. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 80 de Korsakoff se asocia con atrofia cerebral en las áreas corticales, sobre todo en el lóbulo frontal, y en áreas subcorticales como los cuerpos mamilares, la amígdala, el tálamo, el hipocampo, el cuerpo calloso y el cerebelo entre otras estructuras (Nikolakaros et al., 2019; Zahr y Pfefferbaum, 2017; González-López et al., 2017) lo que se relaciona con la aparición de síntomas clínicos como la pérdida de la memoria, fundamentalmente con la amnesia anterógrada, que limita a los pacientes para la formación de nuevos recuerdos. También es frecuente que los pacientes que tienen el síndrome Wernicke-Korsakoff presenten junto con las alteraciones mnésicas, confabulación, alucinaciones, delirios y ataxia entre otros síntomas, algunas asociadas a la encefalopatía de Wernicke y otras al síndrome de Korsakoff (Chandrakumar et al., 2018). Además de las comorbilidades expuestas hasta ahora, la relación entre el uso de sustancias y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se considera cada vez más importante entre los adolescentes. El TDAH es un trastorno del desarrollo neurobiológico que tradicionalmente se había vinculado a la infancia, pero que se ha visto que puede permanecer durante la edad adulta. Entre sus síntomas principales destacan el déficit de atención, sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, que suele asociarse con marcada agitación psicomotriz (hiperactividad-impulsividad). Ambos subtipos pueden aparecer por separado o combinados. Durante la adolescencia la expresión de los síntomas puede cambiar y suelen presentar menos hiperactividad motora y más impulsividad y dificultades de atención. Cuando el TDAH no es diagnosticado durante la infancia puede complicarse el diagnóstico durante la adolescencia porque sus manifestaciones clínicas se pueden confundir con conductas propias de esa edad o con comportamientos derivados del uso de sustancias. El TDAH parece ser un factor de riesgo de un trastorno por uso de sustancias (Charach, 2018), prediciendo un comienzo de consumo más precoz y aumentando la probabilidad de evolución hacia el abuso y la dependencia más rápidamente que en las personas sin TDAH (Molina et al., 2018; Elkins et al., 2018), responden peor al tratamiento y tienen mayor riesgo de recaídas durante la desintoxicación (Ilbegi et al., 2018; Ochoa-Mangado et al., 2010). Otra relación ampliamente documentada en la literatura científica es la asociación entre el consumo de alcohol durante el embarazo y el TDAH. Se sabe que la exposición prenatal a sustancias puede influir en el desarrollo neurológico de un niño y afectar su salud mental posterior aumentando el riesgo no solo de un trastorno por consumo de alcohol en la edad adulta, Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 81 sino también el riesgo de TDAH durante la adolescencia (Sandtorv et al., 2018; Eilertsen et al., 2017) Otro grupo de alteraciones de salud mental que guarda relación con el consumo de sustancias tienen que ver con la calidad del sueño. El sueño es esencial para mantener el equilibrio mental y su privación tiene consecuencias directas sobre el funcionamiento cognitivo. Los hábitos de vida son uno de los principales responsables de las alteraciones del sueño. La literatura muestra que las personas que consumen alcohol, tabaco y otras sustancias tienen más insomnio, despertares nocturnos que disminuyen la calidad del sueño e incrementan la hipersomnia diurna que limita el rendimiento académico y el funcionamiento general de los adolescentes (Hsieh, Lu y Yen, 2019; Marmorstein, 2017; Skarupke et al., 2017; Hernández Borge et al., 2015). Incluso cuando el insomnio no se presenta de manera contingente al consumo de las sustancias, estudios recientes muestran como el consumo de alcohol, tabaco y marihuana simultáneamente actúa como predictor de insomnio durante la edad adulta (Lee et al., 2019). Una relación menos estudiada pero que a menudo coexiste es la del consumo de alcohol y otras drogas con los trastornos de la alimentación. Se han publicado estudios que muestran como las mujeres tanto con anorexia como con bulimia obtienen puntuaciones elevadas en las escalas de medición de dependencia del alcohol, problemas relacionados con el alcohol e intoxicación. Además, encontraron que ese patrón persistía desde mediados de la adolescencia hasta la edad adulta (Mustelin et al., 2016). A pesar de su gravedad, con frecuencia los tratamientos pasan por alto la coocurrencia de ambas patologías y no existen tratamientos con respaldo empírico para tratar estos trastornos cuando se presentan simultáneamente. Esto es problemático porque la disminución de los síntomas para un trastorno puede aumentar la presencia o frecuencia de síntomas para el otro (Munn-Chernoff, 2019) e igual que ocurre en el caso de otras comorbilidades psiquiátricas, el consumo de alcohol en pacientes con anorexia nerviosa incrementa la mortalidad y el riesgo de suicidio (Testino et al., 2018). En definitiva, todas las enfermedades que se han repasado a lo largo de este apartado en relación con el consumo de sustancias se traducen en elevados costos tanto para la salud de las personas como para su economía y la de las administraciones, además de que tienen fuertes implicaciones psicosociales que serán abordadas un poco más adelante. Este hecho convierte el uso de sustancias psicoactivas y particularmente uso del alcohol en un Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 82 serio problema de salud pública. Los costos generales asociados al consumo de alcohol representan más del 1% del producto nacional bruto en los países de ingresos medios y altos. El consumo de alcohol, junto con el tabaco, representa una carga de enfermedad más alta que cualquier otra droga y su abuso conduce a un número considerable de hospitalizaciones, así como al aumento de los daños sociales e implicaciones para la salud, lo que se traduce en un incremento del gasto económico para las administraciones públicas (Shield et al., 2019; Degenhardt et al., 2018). Un factor importante a tener en cuenta a la hora de considerar el gasto para los sistemas públicos de salud es la realidad de que la mayor demanda de asistencia, curiosamente, no proviene de aquellas personas que consumen regularmente en exceso o que tienen una dependencia, sino de los que consumen alcohol en exceso de forma esporádica (e.g. binge drinkers), que suelen requerir asistencia por lesiones o intoxicación (Monteiro, 2013). De esta forma, se torna una necesidad de primer orden disponer de herramientas que permitan identificar de forma temprana a la población con patrones de consumo de riesgo, para prevenir la dependencia y fomenta la reducción del consumo. Estas medidas ayudarán a reducir la demanda de servicios sanitarios tanto generales como especializados, ayudarán a economizar gastos asociados a problemas de salud, intervenciones policía o de la justicia que con frecuencia son resultado del consumo episódico excesivo. (Monteiro 2009). Sin embargo, a pesar de las importantes consecuencias relacionadas con el uso del alcohol, en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe se le sigue dando baja prioridad en los programas nacionales de salud. Por esta razón se torna una necesidad de primer orden profundizar en la recogida de información epidemiológica sobre los patrones de consumo de alcohol y los problemas relacionados y analizar las consecuencias sanitarias y sociales que permitan disminuir el impacto negativo y orientar la prevención. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 83 2.1.3. CONSECUENCIAS A NIVEL PSICOSOCIAL Es indiscutible que el alcoholismo dada su relevancia y extensión es un problema de salud a nivel mundial que se expresa tanto con enfermedad como con la propia muerte. Sin embargo, aún resulta controvertido si el alcoholismo es un problema médico que conlleva problemas sociales o si, por el contrario, es un problema social que con frecuencia causa problemas de salud (Chang de la Rosa, 2012). Además de la carga de morbilidad relacionada con el alcohol, encontramos marcadas consecuencias sociales que surgen de su consumo, tales como problemas en las relaciones familiares y personales, violencia, problemas laborales y económicos, maltrato y abandono de niños. Entre las consecuencias psicosociales más importantes derivadas del consumo de alcohol y otras sustancias destaca el impacto negativo sobre la familia del consumidor. Los patrones de comunicación se vuelven defectuosos, aumentando la tensión entre los miembros de la familia y disminuyendo la confianza. A nivel psicológico la preocupación, el estrés, la fatiga, el enojo y la desesperanza asociada al cuidado de un familiar con uso problemático de sustancias con frecuencia suele conducir al desarrollo de psicopatologías como ansiedad o depresión. La economía familiar se puede resentir, ya que el dinero que debería destinarse a los gastos del hogar se utiliza en la adquisición de sustancias o en el pago de tratamientos y cuando el miembro de la familia que consume drogas es el proveedor principal de la familia, puede ser necesario establecer nuevos roles que permitan mantener la estabilidad. A nivel social, también es frecuente que recaiga sobre la familia la responsabilidad de actos cometidos por el familiar bajos los efectos de las sustancias, exponiéndolos a situaciones que les pueden hacer sentir vergüenza. Las consecuencias sobre los niños que convivan en este tipo de familias pueden impactar negativamente en el rendimiento académico, además de exponerlos a problemas de ajuste causados por divorcios, ser víctimas de violencia, baja autoestima, depresión, ansiedad y mayor riesgo de consumo de sustancias. También pueden experimentar culpa o responsabilidad por la conducta de consumo del adulto y pueden verse obligados a asumir roles de adulto como el cuidado de hermanos menores. Dicho esto, resulta imperativo que los tratamientos de recuperación incluyan a la familia, para poder crear conciencia sobre este problema y favorecer que puedan recibir validación y apoyo. Es de suma importancia que los familiares busquen ayuda para que aprendan a manejar sus emociones en cuanto Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 84 a este problema. Por último, que comprendan que el enojo, la frustración y la tristeza son válidos este proceso. El alcohol es también un tema relacionado con la violencia de género. Existen diferencias conocidas entre hombres y mujeres, siendo el consumo más prevalente e intenso entre los hombres que entre las mujeres en Las Américas, diferencias que ya fueron explicadas en la epidemiología. Pero, además las mujeres son más vulnerables a los efectos adversos derivados del consumo de alcohol puesto que tienen más probabilidades que los hombres de sufrir no sólo como consecuencia del consumo, sino también por el consumo de su pareja a causa de violencia domestica (Llopis Giménez et al., 2014). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) estima que aproximadamente el 40% de las mujeres de la población general adulta fueron agredidas físicamente por sus parejas después de que ellos hubieran consumido alcohol (Monteiro, 2013). Existe una clara asociación entre el consumo episódico excesivo y violencia doméstica, siendo más graves las agresiones físicas después del consumo de alcohol por parte de la pareja masculina (World Health Organization, 2018). El Bulllying es otra forma de violencia que también ha sido relacionada con el consumo de sustancias y afecta a las pautas de comportamiento y a la forma de relacionarse de los adolescentes. El ámbito escolar es uno de los contextos más importantes para el desarrollo un niño en crecimiento o un adolescente en desarrollo, pero en este espacio educativo no se está exento de sufrir algún tipo de violencia. El bullying hace referencia a la violencia escolar o la intimidación sistemática. Se caracteriza por un desequilibrio de fuerzas entre quien agrede y quien es agredido, así como a una escasez de recursos por parte de la víctima para poder defenderse o evitar la situación. Existe una intención repetitiva y constante de perjudicar y humillar. El bullying directo incluye agresiones físicas y verbales, mientras que el bullying indirecto se caracteriza por la marginación social hacia un compañero y la victimización que se relaciona con acciones agresivas de las cuales los agresores también han sido objeto (Mota et al., 2018). Se sabe que fungir tanto como víctima como como agresor predispone al adolescente para llevar a cabo conductas más peligrosas como el uso de drogas. Las agresiones, la victimización y la percepción del aula como un entorno hostil ejercen una importante influencia en el desarrollo de conductas de riesgo, entre las que destaca el inicio y mantenimiento del consumo de alcohol (Gardea et al., 2016). Además, se ha visto que esta relación entre bullying y consumo de alcohol puede ser bidireccional, de tal forma que tanto los que son agresores Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 85 como los que son agredidos tienen altas probabilidades de desarrollar patrones de consumo (Gaete et al., 2017). Así mismo, se ha visto que a medida que aumenta el consumo se incrementa la violencia escolar. Los adolescentes que consumen alcohol tienen en promedio el doble de probabilidades de participar en una pelea que aquellos que no consumen (Beserra et al., 2019) y los adolescentes que consumen alcohol o tabaco incrementan la violencia ejercida a más del doble, en comparación con los que nunca han consumido estas sustancias (Córdova et al., 2012; Aguilera, 2007). Otra importante consecuencia del consumo de alcohol y otras drogas son los problemas de seguridad vial. La primera causa de muerte en el mundo relacionada con el alcohol son las lesiones causadas por conducir bajo los efectos del alcohol y otras drogas (World Health Organization, 2018). A pesar del importante número de campañas llevadas a cabo para crear conciencia sobre los peligros de conducir bajo los efectos de alcohol, marihuana y otras drogas ilegales, muchos adultos jóvenes continúan poniéndose en riesgo a sí mismos y a otros al conducir bajo la influencia estas sustancias (Pilatti et al., 2018; Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial; 2017; Barlés et al., 2014; Hingson et al., 2017; Adams et al., 2006; Carrasco et al., 2006; Cassola et al., 2005). Sólo en España, la Dirección General de Tráfico estimó en el 2015 que aproximadamente el 12% de las personas que condujeron un turismo habían consumido alguna droga ilegal o alcohol antes de comenzar la conducción (DGT, 2016; ENA, 2018). El Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses encontró en los análisis realizados a las personas fallecidas por accidente de tráfico durante el 2015 que de los 900 decesos el 43% presentaban alguna sustancia psicoactiva. El alcohol estaba presente en el 28,8% de los conductores fallecidos, las drogas ilegales en el 13,6% y los psicofármacos en el 11,4%. Además, el 91,6% de los casos fueron hombres (INTCF, 2016). El peligro asociado a la conducta de conducir bajo el efecto de sustancias se intensifica cuando el conductor consume alcohol y marihuana de manera simultánea. El efecto combinado de ambas sustancias aumenta riesgo de accidente de manera superior a como lo haría cualquiera de estas drogas por separado, lo que puede sugerir la presencia de un efecto sinérgico (Amesty et al., 2019; Yurasek et al., 2017; Dubois et al., 2015; Hartman y Huestis, 2013). Sin embargo, el cannabis es una de las drogas más consumidas entre los conductores (7,5%) seguida de la cocaína (4,7%) (ENA, 2018). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 86 Los consumidores habituales de cannabis suelen conducir de manera regular bajo los efectos de esta sustancia (Fischer et al., 2014) porque creen que fumar marihuana antes de conducir no afecta su capacidad para operar un vehículo (Fischer et al., 2016). Esta creencia de que el efecto de las sustancias no afecta a la capacidad para conducir se ve también en los consumidores de alcohol e incluso en los no consumidores, que con frecuencia piensan que conducir después de haber tomado un par de cervezas no es peligroso (Ponce-Blandón et al., 2016). También tienen baja conciencia del peligro que supone conducir en ese estado (Bergeron et al., 2014) y en esta línea, perciben bajo el riesgo de ser castigados por conducir después de haber consumido (Alonso et al., 2015). Sin embargo, existen estudios que muestran que las alteraciones cognitivas provocadas durante la hora siguiente a haber consumido sustancias disminuyen las habilidades necesarias para conducir correctamente y aumentan la probabilidad de tener un accidente de tránsito (Hartman y Huestis, 2013; Amesty et al., 2019). Y también se sabe que las personas que conducen bajo los efectos de alcohol y otras drogas es más probable que se suban de manera arriesgada a un vehículo conducido por una persona en estado de embriaguez (Amesty et al., 2019; Whitehill et al., 2014). Otra consecuencia psicosocial vinculada al consumo de alcohol y drogas son los comportamientos sexuales de riesgo. El alcohol es una de las sustancias más utilizadas para alterar el comportamiento sexual y suele aumentar la vulnerabilidad provocando que las personas intoxicadas se muestren incapaces de gestionar prácticas sexuales seguras (García et al., 2017). Cuando los jóvenes están bajo los efectos del alcohol, sobre todo cuando han ingerido cantidades significativamente elevadas como ocurre en el caso del brige drinking, tanto hombres como mujeres tienen actitudes más positivas y mayor y más intención de llevar a cabo prácticas sexuales de riesgo (Folgar et al., 2015; MoureRodriguez et al., 2016). El consumo nocturno y en ambientes festivos favorece las conductas sexuales de riesgo y disminuye la probabilidad tomar medidas de protección (Folgar et al., 2015), siendo el doble de probable para los hombres que para las mujeres (Moure-Rodriguez et al., 2016). A su vez, este tipo de prácticas sexuales sin protección aumentan el riesgo de embarazo no deseado, que por sí mismo ya es un importante problema social en la República Dominicana con una prevalencia en adolescentes por encima del 20% (Dongarwar y Salihu; 2019). Además, de que también aumenta la vulnerabilidad al contagio de enfermedades de transmisión sexual (Pilatti et al., 2018; García et al., 2017). También existe evidencia que relaciona el consumo de alcohol y Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 87 abuso sexual producido bajo el efecto de drogas facilitadoras, lo que lleva a suponer que el efecto del alcohol predispone positivamente las actitudes de los consumidores para utilizar drogas facilitadoras del asalto sexual en determinados contextos (Folgar et al., 2015). 2.2. ANTECEDENTES ASOCIADOS AL CONSUMO DE ALCOHOL El estudio del consumo de alcohol y otras drogas ha dado lugar a una extensa producción de literatura para tratar de identificar las variables tanto predictoras como explicativas de este comportamiento. A lo largo de este apartado se repasarán algunas de las que han sido más ampliamente documentadas y que anteceden a la decisión de los adolescentes de consumir o no. 2.2.1. VARIABLES PERSONALES Para abordar los antecedentes personales se repasarán una serie de variables psicológicas de carácter individual que hacen referencia tanto a los factores de riesgo como a los factores de protección que la literatura especializada ha identificado que anteceden a la conducta de consumo de sustancias. Entre otras, algunas de las más estudiadas son la autoestima, la personalidad, la impulsividad la búsqueda de sensaciones, la percepción de riesgo, las creencias y las expectativas, la asertividad y la inteligencia. La autoestima, es un constructo emocional que se hace referencia al aprecio o a la consideración que las personas tienen de sí mismas a través del análisis de la distancia que perciben entre su yo real y su yo ideal. En algunos trabajos se conceptualiza la autoestima desde una perspectiva multidimensional en la que por una parte está la imagen general que la persona construye de sí misma, pero el hecho de que las personas socialicen en diferentes ámbitos hace que desarrolle imágenes específicas de sí mismo en Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 88 determinados contextos específicos como la familia, la escuela o la sociedad (Estévez et al., 2006). De esta forma, la autoestima resultaría de la combinación de una imagen general de uno mismo más las imágenes específicas que haya desarrollado en contextos particulares. Inicialmente se consideró que poseer una buena autoestima era un factor de protección que ayudaba a prevenir o a demorar el consumo de sustancias (TelumbreTerrero et al., 2019; Collison et al., 2016; Liberini, 2016; Lemus Estrada et al., 2013) y algunos modelos explicativos del consumo de sustancias en adolescentes asientan la idea fundamental de su teoría sobre este principio, como es el caso del modelo de Botvin y Wills (1985), que será descrito en el siguiente capítulo, pero esencialmente propone como un elemento fundamental de la prevención la construcción de una autoimagen positiva. Sin embargo, diferentes estudios han puesto en tela de juicio esta información al encontrar evidencia de que personas con alta autoestima muestran prevalencias elevadas de consumo de sustancias (Gámez-Medina et al., 2017; Calero et al., 2016). Es interesante notar que algunos de los trabajos citados fueron llevados a cabo en el mismo contexto y emplearon los mismos instrumentos de evaluación y sin embargo llegaron a conclusiones opuestas. Dos grupos de investigación llevaron a cabo en México un estudio en el que emplearon como instrumentos de medida de consumo de alcohol el AUDIT y como evaluación de la autoestima la escala de Rosenberg, pero mientras Telumbre-Terrero et al., (2019) encontraron que la autoestima operaba en su muestra como un factor de protección, Gámez-Medina et al. (2017), hallaron que la relación entre autoestima y consumo de alcohol no resultó significativa. A estos resultados subyace la posibilidad de que la autoestima está desempeñando algún papel a lo largo del proceso de toma de decisiones para el consumo, pero posiblemente entendido en el contexto de un conjunto más amplio de variables. También se ha sugerido que considerar la naturaleza multidimensional de la autoestima a la hora de examinar su relación con el consumo de drogas podría contribuir a mejorar su comprensión (Romero et al., 1995). La personalidad es otra variable que evidentemente debe ser considerada a la hora de analizar los antecedentes individuales relacionados con el consumo de sustancias. Sin embargo, la personalidad como tal resulta un concepto demasiado abstracto que sería difícil de operativizar, por lo que las investigaciones relacionadas se han enfocado en el análisis de la relación de dimensiones o aspectos concretos de la personalidad relacionados con el consumo. Entre los factores que se han considerado destaca el papel de la impulsividad que hace referencia a la incapacidad para autorregular la conducta en Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 89 presencia de estímulos que sugieren la aparición de una recompensa o castigo (Woicik et al., 2009), y se considera que es una de las variables que influye de manera más consistente en las distintas fases del proceso adictivo (Pedrero et al., 2011). La impulsividad se relaciona estrechamente con otros constructos psicológicos como la desinhibición, la búsqueda de novedades, la búsqueda de sensaciones, la dificultad para mantener la atención sostenida y con dificultades de planificación y perseverancia. De estos factores uno de los que más ha interesado en relación con la impulsividad para la comprensión del consumo de sustancias es la búsqueda de sensaciones que tiene que ver con el deseo de vivir experiencias variadas, intensas, novedosas y complejas, que con frecuencia se asocian con riesgos físicos, sociales, legales o financieros (Zuckerman, 1994). Los estudios de la relación entre estos rasgos han encontrado que las personas que presentan alta impulsividad y alta búsqueda de sensaciones comparten una serie de características cognitivo-conductuales que dan pie a un factor de personalidad llamado búsqueda de sensaciones impulsiva (Fernández-Artamendi et al., 2016; González et al., 2001; Horvath y Zuckerman, 1996; Zuckerman et al., 1993). Estudios longitudinales llevados a cabo para determinar la capacidad predictiva de la impulsividad y la búsqueda de sensaciones en relación con el consumo de sustancias encuentran, igual que en el caso de la autoestima, resultados contradictorios. Por una parte, existen estudios que analizaron longitudinalmente la influencia entre impulsividad y patrones de consumo de alcohol en adolescentes y encuentran la impulsividad puede predecir significativamente mayor frecuencia y cantidad de consumo cuando se evaluaba unos meses más tarde (Pilatti et al., 2017, Fernie et al., 2013). Otro rasgo psicológico de interés y estrechamente relacionado con los dos anteriores es la toma de riesgos. La literatura científica informa que cuando se presentan niveles más altos de impulsividad existe una tendencia al incremento del consumo de alcohol, lo que a su vez incrementa la impulsividad y la toma de riesgos (Pilatti, 2017; Pilatti et al., 2016). Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial (2017) publicaron un trabajo en el que se analizaban las prevalencias de consumo y las prácticas de riesgo asociadas a cada perfil de consumo en una muestra de aproximadamente 140.000 adolescentes con edades comprendidas entre 12 y 18 años. Los resultados de esta investigación muestran que cuando los adolescentes están bajo los efectos del alcohol adoptan más conductas de riesgo como involucrarse en peleas, accidentes o lesiones, problemas con sus padres y con la policía, son víctimas de robos, visitan con más frecuencia las salas de emergencias como Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 96 probabilidad de consumo de alcohol y drogas (Musitu et al., 2014; Buelga y Pons, 2004; Cava et al., 2008). Lo que a su vez se enlaza con los estilos parentales. Se ha encontrado que los adolescentes hijos de padres más autoritarios y negligentes tienden a presentar más consumo abusivo de alcohol que los hijos de padres permisivos e indulgentes (Martínez-Álvarez et al., 2003). También la carencia de afecto, la percepción de falta de aceptación y apoyo (Buelga y Musitu, 2006), la insatisfacción respecto al sistema familiar y la frustración con el tipo de regulación impuesta por los padres, son variables que se relacionan con edades tempranas de inicio de consumo (Musitu et al., 2015; Musitu et al., 2014; Musitu y Pons, 2010). Así mismo, hay evidencia de que la cohesión familiar y la consistencia entre los padres con respecto a la educación de los hijos actúan como factores protectores que sobrepasan la influencia social al promover en los hijos niveles de autoestima adecuados para resistir a la presión de grupo (Martínez-Álvarez et al., 2003). Otra variable importante en relación con la familia es el modelado por parte de los padres. La evidencia sostiene que cuanto mayor es el consumo de alcohol entre los padres, más probable es que los hijos tengan patrones abusivos de consumo de alcohol (Elzo, 2014) porque el consumo por parte de los padres promueve en los hijos una actitud favorable hacia esta conducta, aun cuando los padres verbalicen expresamente que desaprueban el uso de esta sustancia. Cuando el mensaje verbal y el conductual son contradictorios el modelado del comportamiento parental tiene mayor efecto sobre la conducta de los hijos que las verbalizaciones. Así mismo, se ha visto que cuando los hermanos consumen alcohol las prevalencias de consumo intensivo de alcohol entre los adolescentes se incrementa (Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial, 2017). Entre las variables menos estudiadas en la literatura pero que recientemente se ha demostrado que se relacionan con el consumo de sustancias en población adolescente son la hora de llegada (Observatorio Español de las Drogas y las Toxicomanías, 2019; Vázquez et al., 2014) y la cantidad de dinero disponible (Varela et al., 2013). Respecto a la hora de llegada los datos más recientes de la encuesta ESTSUDES (2018) muestran que los adolescentes que llegan a casa después de las 8 de la mañana, ingieren casi el doble de alcohol que los que regresan a casa antes de las 12 de la noche y además consumen cinco veces más drogas ilegales. Igualmente se ha visto que el dinero disponible es otro elemento que se relaciona significativamente con la probabilidad y el Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 97 patrón de consumo. Varela et al (2013) estudiaron la influencia del dinero disponible en relación con el consumo de diferentes sustancias en una muestra de 477 adolescentes y encontraron que la cantidad de dinero disponible era un predictor directo y significativo de consumo de alcohol, tabaco y cannabis. Además, vieron que esta variable junto con la actitud hacia las drogas y la orientación comportamental hacia la salud podían explicar el 74% de la varianza del consumo de alcohol, tabaco y cannabis. Tanto la hora de llegada a casa como el dinero disponible no sólo se relacionan con la conducta de consumo de alcohol sino con patrones de consumo intensivo (Rial et al, 2020; Observatorio Español de las Drogas y las Toxicomanías, 2019; Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones, 2018). En definitiva, los factores familiares de protección tienen el potencial para limitar y, en ocasiones, bloquean el efecto de los factores de riesgo procedentes de otros entornos, como la presión del grupo de iguales o los modelos mediáticos. Pero así mismo, cuando la familia no es capaz de construir este clima de confianza y establecer principios y modelos claros respecto al uso y las consecuencias de las drogas, pueden convertirse en un factor de riesgo para el adolescente. 2.2.3. VARIABLES CONTEXTUALES Los antecedentes contextuales hacen referencia a las variables del ambiente que se relacionan con el uso de sustancias psicoactivas. Es bien sabido que las personas no se involucran en el consumo de sustancias solo por razones personales o cognitivas, sino que se ven influenciados por factores ambientales (Rial et al., 2020; Burkhart, 2011). Como se verá en el capítulo siguiente muchos modelos explicativos tradicionales han considerado la influencia de esta variable, pero en la mayoría de los casos se centra en el análisis de las interacciones sociales. Numerosos estudios resaltan la importancia del consumo entre iguales y cómo la presión social para ser aceptado como parte de un grupo puede ser un factor de riesgo para consumir (Flórez y Trujillo, 2013). Relacionarse con compañeros o amigos que beben o consumen otras drogas aumentan la probabilidad de consumo en los momentos sociales que comparten (Mahedy et al., 2018; Pilatti et al., 2011). Así mismo, las expectativas de los amigos y otros pares sobre el consumo influyen Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 98 en las individuales. Estudios recientes consideran como predictores confiables de consumo de alcohol la asociación entre expectativas positivas sobre esta droga y la asociación con compañeros que comparten estas creencias (Boyd et al., 2018; Stamates et al., 2016). Sin embargo, el riesgo de consumir sustancias tóxicas durante la adolescencia no viene determinado únicamente por la influencia de los amigos, la percepción a cerca de las sustancias y sus efectos o las actitudes hacia el consumo. Es un fenómeno mucho más amplio y complejo, en que la influencia de los pares no es importante sólo porque puedan servir de modelo o influencia para incitar al consumo de sustancias, sino que poseer creencias o valores diferentes a los de los compañeros de la misma franja de edad con respecto a este tema también puede aumentar la probabilidad de consumo (Thrash y Warner, 2019). Desde el punto de vista de la prevención ambiental, se ha considerado la existencia de múltiples factores del medio ambiente, como las normas, las acciones que son permitidas o la facilidad de acceso a la sustancia, que interactúan con las variables personales y el funcionamiento cognitivo de los individuos para favorecer la predisposición hacia el consumo (Burkhart, 2011). El modelo de prevención ambiental hace hincapié en la naturaleza automática o impulsiva de la conducta humana que choca con la visión racional tradicional. Parte del hecho de qeu la mayoría de las leyes establecidas para la regulación del consumo apelan a la responsabilidad y al uso moderado de las sustancias. Sin embargo, la realidad es que las ciencias de la conducta ya han establecido la naturaleza impulsiva o automática y poco racional del ser humano, que en muchas ocasiones busca los motivos racionales para su conducta después de haberla llevado a cabo. Señalan que además cuando el individuo se ha expuesto varias veces a un estímulo, aunque sea nocivo, como ocurre con el caso de las drogas, se desarrolla un sesgo que favorece la predisposición a prestar más atención a dicho estímulo. Esto implica que la presencia de dichos estímulos en el ambiente va a favorecer la conducta automática de desearlos, incluso de manera inconsciente, lo que explicaría el efecto de la publicidad sobre el consumo. Este planteamiento pone de manifiesto la relación entre los factores ambientales y los procesos automáticos, lo que supone un riesgo para el consumo de sustancias. El peligro viene asociado al hecho de que en un contexto social determinado la tendencia es a percibir lo que las personas hacen, interiorizarlo y ajustar la conducta de tal forma que sea similar o coherente con la de los demás, particularmente cuando se Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 99 percibe que dicho comportamiento es aceptado o permitido (Burkhart, 2019). El planteamiento de Burkhart sobre la influencia del contexto y cómo los individuos lo interiorizan y modifican su conducta de acuerdo a la estimulación recibida resulta interesante porque podría dar cuenta de los resultados contradictorios hallados en los estudios conductuales centrados en el análisis de las características psicológicas de los individuos que consumen. Por tanto, el abordaje del problema del consumo de sustancias requiere de un enfoque multifactorial que considere tanto las variables individuales como ambientales para una comprensión profunda del fenómeno. En términos de prevención, el modelo plantea que el control de medidas regulatorias, físicas y económicas, sobre el contexto que podrían ayudar a cambiar los estímulos automáticos para guiar el comportamiento. Las medidas regulatorias de prevención ambiental están orientadas al cambio de leyes o normas para prohibir o restringir conductas poco saludables. Por ejemplo, prohibir la venta de alcohol a menores, regular el consumo en la calle o establecer horarios para la comercialización y el consumo de bebida alcohólicas; medidas que por otra parte, ya han mostrado ser eficaces en términos de prevención (Calafat, 2002). Los cambios en el entorno físico hacen referencia a cambios en las propiedades o la ubicación de los objetos o estímulos para fomentar cambios de comportamientos relacionados con la salud. Por ejemplo, vasos más altos y estrechos, con menos volumen. Y, por último, los cambios económicos se refieren a modificaciones en los precios que favorezcan la adopción de conductas más saludables. Por ejemplo, aumentar los impuestos sobre las bebidas alcohólicas o disminuir los precios de las bebidas no alcohólicas en los entornos recreativos (Burkhart, 2019; 2011). Este planteamiento teórico está alineado con los llamamientos que se han estado haciendo desde la OMS a través de la Organización Panamericana de la Salud durante las dos últimas décadas en relación al problema del uso nocivo del alcohol y otras drogas en todo el mundo y en particular en la región de Las Américas. En el año 2005 se celebró en Brasilia la Primera Conferencia Panamericana sobre Políticas Públicas en Alcohol en la que el uso nocivo del alcohol se destacaba como el factor de riesgo más importante susceptible de enfermar a las personas en el tercer mundo. En ese entonces se destacaron las consecuencias derivadas de las conductas llevadas a cabo bajo la influencia de esta droga en personas que no cumplen criterios para ser diagnosticados de alcohólicos y se concluyó que el consumo de alcohol era una prioridad de salud pública en toda la región. Los países participantes en esta reunión, entre los que se encontraba la República Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 100 Dominicana acordaron fortalecer la investigación y la promoción de políticas públicas eficaces y libres de intereses comerciales para reducir el consumo nocivo del alcohol. De nuevo en el año 2010 y en el 2011 la Organización Panamericana de la Salud reúne a sus miembros para enfatizar la prioridad de este problema. Con el tiempo algunos países han avanzado en políticas de control de precios, como Surinam y Venezuela. Otros han trabajado en las restricciones en los horarios de venta de bebidas alcohólicas como en algunos lugares de Brasil, Perú, Lima o en algunas fechas señaladas también en la República Dominicana. Algunos también han establecido límites de 0.05 g/L de alcohol en sangre para los conductores en algunos países como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, Nicaragua, Panamá, Perú y Surinam. Sin embargo, la inspección por parte de la ley para el cumplimiento de estas políticas es todavía débil, lo que favorece el incumplimiento de las mismas por parte de sus sociedades. Otras políticas efectivas como la regulación de la disponibilidad del alcohol, el incremento de su precio mediante impuestos o la regulación de su publicidad y comercialización siguen siendo acciones poco populares y menos adoptadas en la población general que las ve como controles a su libertad individual, sin tener en cuenta las consecuencias personales y sociales asociadas a su uso nocivo. Sin embargo, la regulación de la venta y el incremento de los precios de las bebidas alcohólicas son medidas que constituyen herramientas potentes para los gobiernos puesto que permiten generar más ingresos derivados de los impuestos al tiempo que promueven la disminución del consumo y favorecen la reducción del gasto en salud pública y seguridad social. La comercialización de bebidas alcohólicas no cuenta prácticamente con ninguna regulación gubernamental y la que hay no está sometida a vigilancia de cumplimiento (Monteiro, 2013). En teoría, según las disposiciones legales, a los menores no se les puede vender alcohol o tabaco, pero en la realidad, incluso los niños consideran que son productos de fácil acceso (World Health Organization, 2018). El interés fundamental las empresas es incrementar las ventas, pero en el caso de la comercialización del alcohol y otras sustancias los intereses comerciales chocan con la protección de la salud pública. Por esta razón los gobiernos deberían ser los responsables de implementar restricciones al comercio sobre los productos que atentan contra la salud, sin cometer una violación de las reglas de comercio nacional o internacional. Es decir, los países deben hacer uso de la autonomía que tienen para decidir el futuro de la salud de su población y equilibrar los distintos intereses en juego para llegar a una política Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 101 integral que beneficie al mayor número de personas, pero especialmente a los más vulnerables. Otras variables contextuales que se sabe que guardan relación con el consumo de sustancias son el estatus socio-económico y el nivel educativo. Muchos estudios han encontrado evidencia que relaciona el estatus socioeconómico en el consumo de alcohol (Huckle et al., 2018; Peña et al., 2017; Katikireddi et al., 2017; Dzúrová et al., 2010). En la mayoría de los casos los resultados apuntan que los países con un perfil socioeconómico más alto consumen alcohol con más frecuencia, mientras que, en aquellos con un perfil socioeconómico menos favorecido, el consumo es menos frecuente, pero más intenso (Huckle et al., 2018; Grittner et al., 2012). Además, los consumidores de alcohol con perfiles socioeconómicos más altos suelen consumir de forma más peligrosa, mientras que los bebedores de perfiles socioeconómicos más bajos suelen ser más vulnerables a los problemas relacionados con el alcohol (Grittner et al., 2012). En un análisis de las variables que podrían estar relacionadas con estos factores se ha encontrado que el género o el nivel educativo también desempeñan un papel modulador en este fenómeno. Por ejemplo, en los países más desarrollados socioeconómicamente las personas con un bajo nivel educativo o de género femenino (independientemente del nivel educativo) suelen mostrar niveles más altos de consumo (Huckle et al., 2018). En el estudio de Grittner et al. (2012) entrevistaron a 42,665 sujetos de 25 países con ingresos altos, medios y bajos, para analizar la relación entre el perfil socioeconómico del país y el género, la cultura y el alcohol. Encontraron que tanto los hombres como las mujeres de los países con ingresos más bajos era más probable que informaran de problemas sociales relacionados con el consumo de alcohol. Así mismo, los hombres y mujeres con nivel educativo más bajo, independientemente del estatus socioeconómico, también eran más vulnerables a las consecuencias derivadas del consumo. Parece evidente que tanto el estatus socioeconómico como el nivel educativo son variables relacionadas tanto con el consumo de alcohol como con las consecuencias derivadas del consumo. Aunque no está del todo clara la relación entre estos factores, se sabe que la vulnerabilidad es potencialmente mayor entre los grupos con estatus socioeconómico más bajo debido a que tienen menos capacidad para evitar las consecuencias adversas debido a la falta de recursos. En este sentido, se entiende que personas con mejor estatus socioeconómico tienen la posibilidad de elegir entornos más Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 102 seguros para beber o tener más fácil acceso a servicios de atención médica de calidad (World Health Organization, 2014). Un último elemento relacionado con los factores contextuales vinculados al consumo de sustancias en general y de alcohol en particular es el entorno en sí mismo. Durante las dos últimas décadas numerosos estudios han centrado su trabajo en explorar los contextos de consumo y los elementos relacionados con él (Pilatti y Brussino, 2009; Clapp et al., 2000; Clapp y Shillington, 2001; O Hare y Sherrer, 2005; Thombs y Beck, 1994). A pesar del interés que ha suscitado, no existe una definición de consenso para esta variable (Pilatti y Brussino, 2009). Algunos autores entienden que los contextos de consumo de sustancias los conforman el lugar en el que se lleva a cabo la conducta, el momento en que tiene lugar y las personas con las que se comparte la experiencia (Clapp et al., 2000; Clapp y Shillington, 2001; O´Hare y Sherrer, 2005). Otros autores, sin embargo, también incluyen en el estudio de esta variable aspectos motivacionales relacionados con el consumo (Thombs y Beck, 1994; Treiman y Beck, 1996). Centrándose específicamente en la primera definición, se sabe que cuando los consumos ocurren en contextos sociales como los bares usualmente la ingesta de alcohol es más elevada y las conductas de riesgo como las peleas son más frecuentes que cuando el consumo es grupal, pero en espacios domésticos (Nyaronga et al., 2009). Alguno de los lugares más comunes de consumo en el contexto del Caribe y de algunas regiones latinoamericanas, además de las discotecas, son los “Colmadones” y los “Drinks”. Ambos son espacios de comercialización de bebidas alcohólicas que además de estar orientados a la comercialización del producto, favorecen el consumo creando espacios de ocio y entretenimiento. Los Colmadones son locales parcialmente abiertos y espaciosos donde, aunque se comercializan algunos productos de alimentación y bebida, lo que los caracteriza realmente es la presencia de juegos recreativos como villares, futbolines y mesas de dominó, música con un volumen particularmente elevado y espacios más o menos amplios para permitir el baile y la interacción social particularmente en horas de la tarde-noche. Los Drinks, por su parte, son establecimientos cerrados destinados exclusivamente a la venta de bebidas alcohólicas. Pueden tener pequeñas áreas para consumir adentro del local y puede o no haber música, pero lo habitual es que en estos lugares se adquiera la bebida y el consumo y la interacción social ocurra en el aparcamiento del establecimiento llegando a juntarse grandes grupos de gente. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 103 Respecto a con quién ocurre el consumo, está ampliamente documentada en la literatura la importancia y la influencia de los padres y los pares (Jones et al., 2008; McBride et al., 2003; Simmons-Morton, 2006; 2004; Truong y Sturm, 2009). La forma en la que estas figuras influyen sobre los consumidores está aún poco definida. Por una parte, se ha visto que los jóvenes con amigos que no consumen o que tienen pocos amigos consumidores tienden a consumir menos. Sin embargo, respecto a los que consumen y se relacionan con otros consumidores, no está tan claro si estas relaciones emergen como producto de mecanismos de selección donde los individuos escogen a otros iguales que acepten y apoyen su conducta o si el consumo ocurre a propósito del mismo proceso de socialización (Simons-Morton y Chen, 2005). Con respecto a al consumo de los padres, también se ha visto que los adolescentes que perciben que el consumo de sus padres es alto, también tienden a presentar patrones de consumo más elevados (Kuendig y Kuntsche, 2006). En definitiva, disponer de información más precisa sobre los antecedentes y consecuentes del consumo de sustancias y la relación entre las variables implicadas ayudará a poder diseñar programas de prevención y tratamiento más eficaces, enfocados no sólo en la educación respecto al consumo y sus consecuencias, sino centrados también en reducir las influencias negativas de las personas y el ambiente que rodean al adolescente. 104 105 3. TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 112 conducta sea aceptada por los adultos que son significativos para ellos, por ejemplo, padres o profesores. La pérdida de esa aprobación puede generar sentimientos negativos en el joven que afectarán a su autoestima. Una posibilidad es que la estima se restablezca con el cumplimiento de normas o sanciones que la sociedad o el adulto pautan para el comportamiento desaprobado. Sin embargo, también puede ocurrir que el adolescente perciba que el cambio de opinión del adulto no depende directamente de los cambios que él pueda hacer en su conducta, por lo que en estos casos se incrementa la probabilidad de que el adolescente persevere en su conducta desadaptativa y tienda a buscar aprobación en un grupo de iguales que apoyen estos comportamientos. Posteriormente Kaplan (1996) realiza una actualización de su propio planteamiento definiendo lo que se conoce como teoría integrativa de la conducta desviada que parte del principio de la necesidad de aceptación social de la conducta de los adolescentes y propone que todas las conductas, incluso las desviadas, resultan de alguna forma adaptativas para individuo o para las expectativas de su grupo de referencia. El eje fundamental de ambas propuestas de Kaplan radica en la importancia que tiene para la persona poder valorarse positivamente y esto va a depender de que su entorno social lo valore de esa misma forma, y si eso no se puede lograr a través de los comportamientos convencionales socialmente establecidos, recurrirá a comportamientos desviados que pueden incluir actos ilegales. Estos comportamientos aumentarán su probabilidad de ocurrencia por dos vías, primero por la obtención de refuerzos positivos por parte de los pares que también las llevan a cabo y en segundo lugar, por el debilitamiento del sistema de disuasión para dichas conductas desviadas que había sido instaurado por los adultos significativos (Becoña, 1999). Un segundo autor destacado en el planteamiento de teorías psicológicas basadas en causas intrapersonales es el Modelo basado en la afectividad de Pandina et al. (1992). Este postulado se fundamenta en el papel del afecto como mecanismo determinante de la conducta planteando que el consumo de sustancias emerge de la combinación de afecto negativo y arousal o activación elevada junto con una vulnerabilidad al abuso de sustancias. Su hipótesis plantea que aquellos individuos con elevado afecto negativo que disfrutan de una sensación de activación elevada son más propensos al consumo de drogas puesto que las sustancias pueden contribuir a incrementar los niveles de activación que a su vez disminuirán los estados de ánimo negativos, al menos temporalmente. Dado que el consumo tiene un efecto de alivio en el individuo, se espera que una vez iniciado el Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 113 consumo vuelva a repetirse y con el tiempo favorezcan la aparición de patrones de abuso y dependencia. Por otra parte, los modelos de familia derivados del enfoque sistémico ven el problema de las drogas como una conducta desadaptada de uno o varios de los miembros de la familia que causa una disfunción los demás miembros de la familia. Desde este enfoque la adicción sería un síntoma con una función que contribuye a regular el equilibrio adentro del sistema familiar. Propone que algunos individuos podrían iniciar el consumo de sustancias como consecuencia de disfunciones en la familia, pero incluir este nuevo elemento en el sistema familiar contribuye a que la atención se desvíe hacia el individuo con la adicción y se evite que los otros problemas afloren. De esta forma, la adicción se mantendría por servir como elemento estabilizador de la dinámica familiar (Noone y Redding, 1976). El modelo social de Peele (1985) propone que el consumo parte de una incapacidad del individuo para resolver las situaciones de su vida que le resultan difíciles o le causan malestar. De esta manera, el consumo comenzaría con el propósito de aliviar este malestar que puede ser físico o emocional. Como sin la droga el sujeto experimenta emociones o sensaciones negativas, como dolor o ansiedad, aumenta la probabilidad de seguir consumiendo y de volverse dependiente. Para Peele, la clave de por qué algunas personas se vuelven adictas y otras no reside en la capacidad del individuo para controlar el consumo e introducirlo y acomodarlo en su ritmo de vida. Desde esta perspectiva, el problema de las adicciones no se vincula tanto al tipo de sustancia o a sus efectos sino a una variable personal donde el sujeto decide recurrir a las drogas como un estilo de afrontamiento para las demandas de la vida cotidiana. Desde esta perspectiva el pronóstico de recuperación es relativamente independiente del tipo de tratamiento puesto que el éxito radica en la decisión de la persona de empezar a relacionarse consigo mismo y con el mundo de una manera diferente (Becoña, 2008). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 114 3.2. TEORÍAS EVOLUTIVAS Las teorías de estadios y/o evolutivas implican, por lo general, modelos más complejos que los anteriores. Implican diferentes etapas y en ocasiones esas etapas no sólo abarcan una fase del proceso, sino también un estadio evolutivo del individuo. En esta línea Kandel (1975) propone un modelo evolutivo que plantea que el consumo de sustancias sigue un proceso secuencial de progresión en el que a medida que el individuo aumenta de edad va experimentando con nuevas sustancias con efectos más potentes y de acción inmediata más dañina. Plantea que el consumo comienza a edades tempranas durante la adolescencia con el consumo de sustancias legales como el alcohol y el tabaco para ir evolucionando a medida que aumenta la edad inicialmente hacia sustancias como el cannabis y finalmente llegar al consumo de drogas ilegales. Figura 9 Fases del modelo evolutivo de Kandel. Fuente (Adaptado de Kandel 1975). Este modelo no sólo plantea la secuencialidad del consumo, sino que sugiere que la combinación de alcohol, cigarrillos y marihuana en personas que iniciaron el consumo a edades tempranas y con patrones bien instaurados de uso nocivo de estas sustancias tienen alta probabilidad de evolucionar hacia el consumo de otras drogas más peligrosas, siendo el alcohol y el tabaco las sustancias que desempeñarían el rol de drogas de acceso. Este planteamiento es lo que se conoce como Hipótesis de la puerta de acceso (Kandel et al., 2006) y puede predecir elevados índices de dependencia con sus consecuentes problemas sociales y de salud asociados. Sin consumo Etapa 0•Cerveza •Vino Etapa 1 • Tabaco • Bebidas destiladas Etapa 2Cannabis Etapa 3 Otras drogas ilegales Etapa 4 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 115 Por otra parte, el modelo de etapas motivacionales multicomponente de Werch y DiClemente (1994) se basa en los estadios de cambio de Prochaska y DiClemente (1983). Para Werch y DiClemente la adicción ocurre como consecuencia de unos estadios previos y secuenciales tanto para la adquisición de la conducta como para el cese del consumo. Según esta teoría el individuo pasa por cinco etapas o estadios que son en primer lugar la precontemplación, que establece el principio del proceso y ocurre cuando el individuo aún no considera el uso de ninguna sustancia o cuando la usa y no piensa en dejar de hacerlo. El segundo estadio es la contemplación, donde ya considera seriamente la posibilidad de iniciar el consumo o en su caso dejar de consumir. El tercer estadio es la preparación, donde se pretende iniciar el consumo en el futuro inmediato o dejar de consumir de inmediato. El estadio cuatro es el de la acción, donde se inicia el consumo o donde se deja de consumir. Y finalmente ocurre el mantenimiento, que implica un uso continuado de la sustancia o la adquisición de nuevo hábito de vida sin drogas. Este modelo implica que la adquisición de la dependencia ocurre no sólo de manera secuencial, sino cíclica por resultar la última etapa de la adquisición del hábito de consumo la predecesora de la primera del proceso para dejar de consumir. Este modelo tiene fuertes implicaciones desde el punto de vista de la prevención por considerar el emparejamiento de distintas etapas del proceso con diferentes niveles de prevención. De tal modo que los estadios iniciales se podrán abordar desde la prevención primaria para prevenir el daño, el estadio cuatro desde la prevención secundaria para intervenir las consecuencias derivadas del consumo y el quinto estadio desde la prevención terciaria para reducir el daño. El modelo del proceso de reafirmación de los jóvenes de Kim et al. (1998) se fundamenta en el conocimiento actual sobre los factores de riesgo y protección vinculados al fenómeno de la drogadicción. A diferencia de otros planteamientos este postulado no pretende explicar cómo sanar a las personas sino como construir personas sanas. Estos autores plantean que existen una serie de elementos que por su propia naturaleza pueden ayudar a los individuos decisiones más responsables respecto al hecho de consumir drogas o no. El rol más importante en este modelo lo desempeña la familia por servir no sólo como red de apoyo de los jóvenes sino como elemento de socialización de los valores dominantes en la sociedad. Pero además de la familia, es importante que los adolescentes se desarrollen con una adecuada red de apoyo tanto social como de los adultos significativos para ellos, que tengan la oportunidad de aprender habilidades que les Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 116 permitan desarrollarse exitosamente como miembros necesarios y útiles para sus escuelas, comunidades y gobiernos rodeados de personas capaces de reforzar los logros alcanzados. La integración de estos elementos favorece el establecimiento de relaciones más positivas entre los adolescentes y los grupos de iguales, así como con los adultos. La teoría de la madurez sobre el consumo de drogas de Labouvie (1996) plantea que existe una tendencia natural hacia la autorregulación en el consumo de sustancias a medida que los individuos se van desarrollando. El consumo de drogas tiende disminuir con el paso del tiempo, posiblemente debido a procesos de madurez del individuo. De esta forma, cuando las personas eligen comenzar a desarrollar su carrera profesional o formar su propia familia tienden a disminuir y eliminar las conductas excesivas por considerarlas incompatibles con sus objetivos a largo plazo. La teoría de la pseudomadurez o del desarrollo precoz de Newcomb (1996) propone que la adolescencia es una etapa del desarrollo madurativo del individuo particularmente crítica que lo vuelve más vulnerable a las conductas de riesgo como el consumo de sustancias. Tener que hacer frente en relativamente pocos años a dos transiciones generacionales con roles claramente diferenciados hace que el proceso de asimilación de los roles propios de cada etapa en ocasiones pueda ser difícil porque los cambios fisiológicos pueden no venir acompañados por el necesario apoyo psicológico. El primer salto generacional importante que afrontan los adolescentes es pasar de la infancia a la adolescencia y el segundo es pasar de la adolescencia a la adultez. Esta teoría propone que asumir los roles propios de una etapa antes de haberla alcanzado evolutivamente va a limitar el correcto aprendizaje de dichos roles durante la etapa que le corresponden, lo que podría originar una brecha que aumentaría el riesgo de consumo de sustancias. Por ejemplo, el mismo autor en una serie de estudios previos al planteamiento de su teoría encontró que asumir roles de adulto como casarse, tener un empleo o abandonar el rol de estudiante, se asociaba no sólo con el consumo de drogas, sino con más dificultades con los roles de adulto que se veían reflejados en mayores tasas de divorcio, problemas familiares, inestabilidad laboral y malestar emocional (Newcomb y Bentler 1986, 1988a, 1988b). Glantz (1992), por su parte, propone el modelo psicopatológico del desarrollo para explicar el abuso de drogas fundamentado en los factores de riesgo genético, social, psicológico o ambiental entre otros, que se sabe que están asociados con la etiología del Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 117 abuso de sustancias y los relaciona con los principios básicos del desarrollo y de la psicopatología del desarrollo. Para cada etapa del desarrollo, desde el nacimiento del bebé, el autor identifica y describe una serie de características que determinarán el nivel de vulnerabilidad del niño. Específicamente para la etapa de la adolescencia plantea que los niños con más riesgo serán los que tengan peor autoestima, mayor afecto negativo, relaciones emocionales más disfuncionales con los padres, mayor número de conductas desviadas, mayor dificultad de regulación de la conducta y del afecto, peor manejo de las habilidades sociales y dificultades en el uso de estrategias de afrontamiento eficaces. No obstante, como el propio autor indica, presentar estas características no aboca al consumo, sino que el hecho de que se torne como un sujeto más vulnerable sugiere la necesidad de facilitar más estrategias orientadas a la prevención (Isorna, 2005; Becoña, 2002). El modelo de enfermedad del desarrollo psicosocial de la dependencia de drogas de Chatlos (1996) parte de una conceptualización biopsicosocial y también hace referencia a la influencia de los factores de riesgo que ya se conocen en relación con la drogadicción. Plantea que existen individuos más vulnerables que otros que en combinación con la influencia del entorno pueden iniciarse en el consumo de sustancias. Una vez iniciado el consumo el sujeto continúa con una progresión producida en parte por el refuerzo positivo que le causa el efecto de la sustancia y en parte por el efecto del refuerzo negativo que causa la presencia de los síntomas de abstinencia todo esto en combinación con factores genéticos bioquímicos y de personalidad. El modelo plantea que la progresión ocurre a lo largo de cuatro etapas donde la persona evoluciona desde un consumo para sentirse bien, que en algunos casos puede ser producto de la influencia o la presión del círculo social hasta un mayor uso de la sustancia que puede terminar en un problema de adicción. La primera etapa sería, pues, de experimentación y aprendizaje del cambio de humor o del estado de ánimo. La segunda sería de uso regular para provocar dicho cambio de humor o de estado de ánimo. La tercera sería de abuso de la sustancia, donde comenzarían a presentarse las consecuencias negativas derivadas de la exposición repetida. Y por último aparecería la dependencia con un uso compulsivo de la sustancia. Finalmente, el autor indica que el mantenimiento de la conducta se produce porque el consumo ocurre en un sistema que lo permite. Incluyendo en dicho sistema a las personas, los lugares y las situaciones en las que ocurre usualmente el consumo. Por otra parte, Oetting con su teoría de la socialización primaria pone énfasis en la socialización como proceso mediante el cual los individuos aprenden e interiorizan las Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 118 normas y valores de una sociedad o cultura, que servirán a su vez para guiar las pautas de comportamiento de lo que es considerado como normativo o desviado dentro de cada contexto. Este concepto de socialización resulta el eje fundamental de la teoría de Oetting y sus colaboradores (Oetting y Donnermeyer, 1998; Oetting et al., 1998a; 1998b; 1998c) que consideran que las teorías postuladas hasta entonces para explicar el fenómeno del consumo de sustancias estaban incompleta porque o bien se centraban en un solo aspecto causal, ya fuera biológico, psicológico o social, y en los casos que se consideraba más de un factor no se explicaba claramente el proceso de relación factorial. Para estos autores el nexo de unión entre todos esos elementos es precisamente la socialización. Ellos parten de la premisa de que más allá de la vulnerabilidad genética que pueda tener un individuo, todos los comportamientos desviados, entre los que citan el uso de drogas, la violencia o el crimen, son conductas sociales aprendidas. Todas las sociedades disponen de los canales necesarios para favorecer el aprendizaje de normas sociales tanto prosociales como desviadas. La familia, la escuela y los pares son los agentes más importantes en este proceso de socialización y por tal razón se catalogan como componentes de socialización primaria. Usualmente la familia es el lugar donde los niños aprenden las normas y valores, pero cuando la familia participa de conductas desviadas de las normas sociales aumenta la probabilidad de que los hijos imiten esos patrones. Lo mismo pasa con la escuela. Por lo general, debe ser un contexto adecuado para la transmisión de normas prosociales y buenos valores, pero cuando las circunstancias propician que esto no sea así, por ejemplo, porque los profesores o las políticas del centro no promueven estas normas, también se incrementa la probabilidad de aprender conductas desviadas. Por último, dentro de los grupos de iguales se van a diferenciar dos subtipos, por una parte estarían aquellos que están apegados a las conductas prosociales y por otro los que se rigen por las normas desviadas. La tendencia será a juntarse con quieren exhiban conductas, intereses y preferencias más afines a uno, pero puede ocurrir que adolescentes educados en valores y conductas prosociales estrechen sus relaciones con otros con conductas desviadas, principalmente cuando los vínculos con la familia y la escuela sean débiles. Así pues, las características físicas, emocionales y sociales de los adolescentes son las que determinaran que las fuentes de socialización primaria se conviertan en factores de riesgo o de protección (Oetting et al., 1998a). Finalmente, las fuentes de socialización secundaria son las que van a aumentar o disminuir las oportunidades para que la socialización primaria ocurra en beneficio de una conducta prosocial y apegada a las normas y valores o que por el contrario se convierta en disruptiva para el individuo y Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 119 para la sociedad. Entre las fuentes de socialización secundaria destacan las características de la comunidad, como el tipo de vecindario, tamaño de la población, nivel de urbanización (rural o urbana), distribución de edad de los miembros de la comunidad, etc. También son fuente de socialización secundaria otros miembros de la familia distintos de los padres, como tíos, abuelos, hermanos… que pueden ayudar a transmitir las normas y valores. Así mismo forman parte de esta categoría el ambiente de los grupos de iguales, los medios de comunicación o la religión. Un último elemento analizado en esta teoría es el rol de la cultura, que es la que determina el tipo de normas que se van a transmitir en el proceso de socialización y que a vez evoluciona de acuerdo al proceso de ajuste de dichas normas. Un factor de riesgo en este nivel son las subculturas que adoptan normas desviadas de las de la cultura predominante y favorecen las conductas relacionadas con abuso de sustancias (Becoña, 1999; 2002; Isorna, 2005). 3.3. TEORÍAS INTEGRADORAS Por último, las teorías integradoras y/o comprensivas del uso de las drogas son un conjunto de modelos que tratan de abarcar el fenómeno desde una perspectiva multifactorial. En este punto es necesario comenzar por el modelo de promoción de la salud auspiciado por la Organización Mundial de la Salud en la 1ª Conferencia Internacional de Promoción de la Salud es uno de los modelos de salud pública más comprensivos del modelo médico (Carta de Ottawa para el Fomento de la Salud, 1986). Da gran relevancia a la necesidad de mejorar la asistencia sanitaria y los factores culturales, económicos, sociales, políticos y organizativos que inciden en dicha asistencia. Pretende ser un modelo universal por lo que propone un enfoque holístico de la salud, considerándola como un derecho humano fundamental que emerge del planteamiento de la OMS de salud para todos al reconocer en la Declaración de Yakarta (Organización Mundial de la Salud, 1997) que la salud es un derecho humano básico e indispensable para el desarrollo social y económico. Este modelo considera que son requisitos para la salud la paz, la vivienda, la educación, la seguridad social, las relaciones sociales, la Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 120 alimentación, los ingresos, el control sobre las decisiones y las acciones que afectan a la salud de la mujer, el ecosistema estable, el uso sostenible de los recursos, la justicia social, el respeto a los derechos humanos, la equidad y considera la pobreza como la mayor amenaza para la salud. Es un modelo interesante, pero más utópico que realista porque las posibilidades de implementación varían dependiendo de los recursos de cada país siendo los países pobres o en vías de desarrollo los que encuentran más limitaciones en el proceso. Además, es difícil de llevar desde lo general hasta la aplicación específica en el consumo de sustancias y las consecuencias asociadas. Por otra parte, uno de los modelos que más aceptación ha tenido es la teoría del aprendizaje social, actualmente llamada teoría cognitiva social de Bandura (1977), todavía hoy sigue siendo una de las más aceptadas para explicar tanto el origen como el mantenimiento y el abandono del consumo de sustancias por ser un planteamiento integrador de los fundamentos del condicionamiento clásico, el condicionamiento operante y el aprendizaje vicario. Bandura propone que las conductas adictivas ocurren por proceso de condicionamiento clásico, que ya han sido descritas, y son reforzadas mediante condicionamiento operante. Pero el elemento diferenciador de su teoría hace referencia los procesos cognitivos del individuo que actuarían como mediadores que regularán la influencia del medio determinando cuáles estímulos son más relevantes y cómo influyen éstos en la conducta futura (Becoña, 2002; 2008). Es decir, aunque las conductas que hayan obtenido recompensas positivas son las que tendrán más posibilidades de ser repetidas, variables personales como la motivación o las emociones influirán en el proceso de reflexión sobre la pertinencia de la conducta y determinarán la probabilidad de que sea repetida nuevamente. Por otra parte, la capacidad de autorregulación, que vendrá determinada por el autocontrol del individuo, determinará la probabilidad de éxito en el control de la conducta y sobre todo la capacidad para autocorregirse cuando la misma resulte desadaptativa o genere consecuencias negativas para él o para los demás. El modelo de desarrollo social, elaborado por Catalano et al. (1996), es una teoría generalizada de la conducta humana que explica el comportamiento antisocial a través de predicciones específicas que influyen en el inicio, desarrollo y abandono de dicho comportamiento, haciendo hincapié en los factores de riesgo y protección. Este modelo proponer que el proceso de desarrollo de la conducta antisocial es similar al de la conducta prosocial y surge de la integración de otras teorías previas como la teoría del aprendizaje Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 121 social, la teoría de la asociación diferencial y la teoría del control. Se parte de la idea de que el ser humano orienta su conducta hacia la búsqueda de experiencias gratificantes y para ello se implicará a través de los modelos del proceso de socialización (padres, escuela o amigos) en acciones o relaciones en la medida en que prevea que le pueden satisfacer ya sea para favorecer una conducta prosocial o antisocial. Esta idea emerge de la teoría del aprendizaje social; y de acuerdo a los principios de la teoría de la asociación diferencial, la probabilidad de que dichas conductas se repitan en el futuro dependerá de las consecuencias experimentadas con anterioridad. Por su parte, de la teoría del control social emerge la idea de que la conducta adoptada por el individuo será prosocial o antisocial dependiendo de las normas y valores que éste haya interiorizado a partir de la interacción con los actores socializadores primarios que son la familia, la escuela y los amigos. En resumen, el modelo propone que la conducta antisocial tendrá mayor probabilidad de ocurrencia cuando ocurra una de estas tres situaciones: Primera, que a la persona se le niegue la oportunidad de participar en la vida prosocial, ya sea por falta de oportunidades o porque no posee las habilidades necesarias para ellos. Segunda situación, que en una relación costos-beneficios el individuo obtenga mayores beneficios asociados a la conducta antisocial. Y la tercera situación facilitadora de conductas antisociales es que los círculos de socialización primaria (familia, escuela o amigos) practiquen o promuevan valores y creencias antisociales (Becoña, 1999; 2002). La teoría interaccional de Thornberry (1996) fue planteada inicialmente para explicar la delincuencia y posteriormente adaptada para el consumo de drogas. Para este autor las conductas antisociales se van desarrollando a lo largo de la vida y los factores de riesgo que favorecen la aparición de dichas conductas no tienen el mismo valor en todas las etapas. Propone que tanto las conductas delictivas como las de consumo de drogas ocurrirán con mayor probabilidad en las siguientes tres etapas: la adolescencia temprana (12-13 años), adolescencia media (16-17 años) y adolescencia tardía (en torno a los 20 años) correspondiéndose respectivamente con el inicio, el mantenimiento y la extinción de la conducta desviada. De modo similar a la propuesta de formación de las conductas prosociales planteado en el modelo de Catalano et al. (1996), Thornberry (1996) propone que el tipo de apego con los padres, la creencia en valores convencionales y el compromiso con la escuela, junto con la utilización o no de drogas por parte de los iguales, y consumir o no drogas, determina la probabilidad de asociación con las drogas utilizadas por los iguales y la implicación con el uso de drogas. El elemento diferenciador Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 128 pueden atender tanto a causas externas al individuo como a factores internos. Entre los primeros destacan la presión familiar y de los amigos, la pareja o la sociedad en general, problemas con la policía o presión sanitaria. Entre los internos destacan los problemas asociados al consumo tanto de tipo personal como físico, afectivo, familiar o social. Cuando la adicción está bien consolidada, puede darse la aparición de una última etapa que es la fase de recaída. Cuando el uso de una sustancia ha evolucionado hasta la dependencia es porque ese comportamiento aprendido está bien arraigado y puede resultar difícil de extinguir. Es habitual en las personas que consumen durante varios años que a lo largo del proceso de rehabilitación pasen por varias recaídas antes de lograr la abstinencia permanente. En la figura 10 se puede apreciar cómo interactúan todos los elementos desde la primera hasta la última fase para determinar la probabilidad de que el adolescente llegue a desarrollar o no una adicción. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 129 Figura 10 Modelo comprensivo y secuencial de las fases del consumo de drogas en adolescentes (Becoña, 2000). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 130 En una línea de trabajo mucho más reciente surge el modelo de prevención ambiental. Partiendo del hecho de que el fenómeno del uso y abuso de sustancias no puede entenderse exclusivamente desde el análisis de variables individuales o relacionadas con el funcionamiento cognitivo Gregor Burkhart (2011) propone que además de estos elementos, existen una serie de factores ambientales que interrelacionan con los personales y del producto de estas interacciones resultará la probabilidad de optar por el consumo de sustancias o no. Burkhart (2011) recupera la estructura del enfoque ecológico de Bronfenbrenner (1979) y propone una serie de acciones tres ecosistemas que ayudarían a prevenir y reducir el consumo de alcohol y tabaco y recientemente se ha propuesto para controlar el consumo del cannabis (Burkhart, 2019). El modelo de prevención ambiental propone que desde el macrosistema deberían intervenir los gobiernos aplicando regulaciones relacionadas con restricciones en las ventas, subidas de impuestos para las sustancias perjudiciales para la salud y disminución de los gravámenes para incentivar el consumo de sustancias más saludables, obligatoriedad de uso de etiquetados neutros que disminuyan el atractivo de los licores o las cajetillas de cigarrillos, controles en la edad para comprar y regulación de la publicidad que incentiva al consumo de sustancias entre otras medidas. Desde el mesosistema se deberían establecer pautas orientadas a restringir la disponibilidad de las sustancias para reducir el daño. El autor pone como ejemplos el establecimiento de políticas municipales para reducir las molestias públicas, políticas escolares sobre el uso de drogas, vigilancia policial selectiva, uso de licencias selectivas para eventos y multas al incumplimiento de las normas establecidas entre otras medidas a tomar. Por su parte, el microsistema centraría sus esfuerzos en los entornos familiares a través de normas familiares y estilos educativos centrados en la promoción de hábitos de vida saludables. En definitiva, la propuesta de este modelo gira en torno a la necesidad de producir cambios en el entorno social, económico y físico de las personas para reducir el consumo de drogas y otros comportamientos de riesgo que suelen ocurrir en estos espacios y que interfieren con la convivencia responsable en las comunidades (Burkhrt, 2011; Miller et al., 2009). Prácticamente en la misma época, también comienza a explorarse con más detalle el rol de algunas variables que hasta entonces habían sido poco consideradas en la literatura de las drogas. Así, en un planteamiento mucho más actual Varela et al. (2013) proponen un modelo teórico ecléctico, práctico y parsimonioso que describe cómo influyen las actitudes hacia las drogas, la orientación comportamental hacia la salud y el dinero Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 131 disponible en las prácticas de consumo de lo que los autores llaman drogas blandas que englobaría el consumo de alcohol, el tabaco y la marihuana. Su modelo se apoya en la evidencia empírica que muestra que las personas con actitudes más favorables, menor orientación comportamental hacia la salud y mayor cantidad de dinero disponible son el perfil de adolescentes que tenderá a consumir más alcohol, tabaco y marihuana. A modo de resumen, cabe decir que, aunque a lo largo de este capítulo se han presentado una importante cantidad de modelos y teorías, algunos de los cuales integran y combinan una amplia gama de variables, aún hoy no se dispone de un modelo de consenso internacional de profesionales e investigadores que pueda explicar y predecir el fenómeno del uso de drogas (Varela et al., 2013). Parece necesario seguir explorando los elementos que ya se conocen, así como profundizar en la búsqueda de otros nuevos que puedan ayudar a comprender mejor y sobre todo a prevenir tanto el uso nocivo de las drogas como sus consecuencias indeseables para los individuos y para las sociedades. 132 133 PARTE EMPÍRICA 134 135 4. JUSTIFICACIÓN 136 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 137 En Galicia, en España y en Europa, al igual que en el resto del mundo, existe contrastada evidencia del problema que supone a diferentes niveles el consumo de alcohol entre los adolescentes. Se trata de un problema tan serio que compromete no sólo la salud física, sino también mental y emocional tanto de los propios jóvenes, como de las personas que los rodean. Es bien sabido que el consumo alcohol y otras sustancias perjudica gravemente la salud en cualquier franja de edad, siendo causa de infinidad de enfermedades agudas y crónicas y empeorando el pronóstico de otras muchas. Desde la salud mental, una de las consecuencias más graves es que altera el desarrollo madurativo del cerebro, por lo que los procesos cognitivos y conductuales pueden verse seriamente afectados. A su vez, estos problemas de conducta dificultan la correcta adaptación de los individuos a su medio, acompañándose habitualmente de conflictos intra e interpersonales que se ven reflejados en los centros educativos, en los hogares y en la sociedad en general. Patrones desadaptativos de consumo de sustancias hacen aumentar el riesgo de marginación social, delincuencia, violencia y enfermedad, limitando el desarrollo no sólo de los individuos que consumen sino de las sociedades a las que pertenecen. A pesar de que este fenómeno ha sido ampliamente documentado en todo del mundo, en la República Dominicana desgraciadamente existe poca evidencia científica al respecto. Sin embargo, cuando nos encontramos ante una situación que afecta a todas las sociedades tanto de oriente como de occidente, es lógico pensar que la falta de evidencia no puede ser sinónimo de ausencia del problema. En la República Dominicana se puede observar a simple vista que el consumo de alcohol es un fenómeno social que afecta a diferentes generaciones, lo cual contrasta con la falta de información periódica y actualizada que permitan conocer oportunamente la situación, analice el papel de posibles variables relacionadas y mida el impacto de sus consecuencias. Todo ello en el contexto de una sociedad que cuenta apenas con media docena de dispositivos de atención y tratamiento integral de pacientes con adicción, de los cuales la mayoría son de gestión privada y de alto coste económico; donde además no existe tradición en el uso de instrumentos de cribado y detección precoz, que puedan ser utilizadas como herramientas de evaluación de las políticas de salud pública, que menudo brillan también por su 144 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 145 6.1. PARTICIPANTES Para dar cuenta de los objetivos planteados se ha recurrido a una metodología selectiva o correlacional, materializada en la realización de una encuesta entre los estudiantes del último curso de Primaria (8º curso) y los cuatro cursos de Secundaria (Bachillerato) de Santo Domingo y el Distrito Nacional (República Dominicana), lo que supone una población estimada o universo de referencia de aproximadamente 947.000 individuos). Para la selección de la muestra se utilizó un muestreo no probabilístico en dos etapas: por conglomerados para la selección de las unidades de primero nivel (centros educativos) y por Cuotas (según Sexo y Edad), para la selección de las unidades de segundo nivel (individuos). Participaron en el estudio 10 centros educativos de titularidad privada, ubicados en los cuatro principales distritos que conforman la capital dominicana: Distrito Nacional, Santo Domingo Norte, Santo Domingo Este y Santo Domingo Oeste. La muestra estuvo compuesta por un total de 2.011 adolescentes residentes en Santo Domingo y el Distrito Nacional (39% hombres y 61% mujeres), de edades comprendidas entre los 13 y los 17 años (Media= 15,15 y Desviación Típica= 1,27). El 12,3% estaba cursando 8º curso de Primaria, el 19,5% 1º de Secundaria, el 27,2% 2º, el 23,5% 3º y el 17,6% restante 4º curso de Secundaria. Además, el 93,3% de los participantes había nacido en la República Dominicana (y contaba con nacionalidad dominicana) y el 6,7% eran de otras nacionalidades (fundamentalmente franceses, estadounidense y españoles). El 5,9% había repetido curso en alguna ocasión, siendo la calificación media en el curso anterior de un 84,14 (Desv. Típica= 8,49). El 5,3% formaba parte de una familia monoparental, el 43,1% de una familia de 3-4 miembros, el 45,4% de 5-6 miembros y el 6,2% restante de 7 o más. El 25.2% de los participantes residía en el Distrito Nacional, el 34,5% en Santo Domingo Norte, el 34% en santo Domingo Este y el 6,3% restante en Santo Domingo Oeste. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 146 6.2. INSTRUMENTOS Para la recogida de datos se elaboró un cuestionario ad hoc en el que se incluían preguntas extraídas de la Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) y del European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD), junto a ítems extraídos de la Adolescent Diagnostic Interview (ADI; Winters y Henly, 1993), además de preguntas utilizadas en trabajos previos realizados por nuestro grupo de investigación en la comunidad gallega. Se incluyeron también dos instrumentos de screening para el consumo de riesgo del alcohol entre adolescentes: el Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) y una adaptación del Substance Abuse Screening Test (CRAFFT). Un ejemplar del cuestionario utilizado puede consultarse en el Anexo. El CRAFT Substance Abuse Screening Test (Knight et al., 1999) es una de las herramientas más utilizadas para el screening del consumo de riesgo de alcohol y otras drogas en adolescentes (Mitchell et al., 2014). Tanto es así que su uso es recomendado por la guía “Alcohol Screening and Brief Intervention for Youth: Practitioner´s Guide” (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism [NIAAA], 2011) y por la American Academy of Pediatrics en su Policy Statement: “Substance use screening, brief intervention, and referral to treatment for pediatricians” (Committee on Substance Abuse, 2011). Se trata de un instrumento de rápida y sencilla aplicación que fue desarrollado en Boston, por el Center for Adolescent Substance Abuse Research (CeASAR) (Knight et al., 1999), con el objetivo de identificar de manera temprana a niños y jóvenes con un alto riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de alcohol u otras drogas. Está constituido por 6 ítems de respuesta dicotómica (sí/no), precedidos de 3 ítems adicionales que actúan de filtro, que son puntuados con un 1 o un 0 en función de si el adolescente responde afirmativamente o no. La puntuación teórica de la escala oscila entre 0 y 12, siendo “2” el punto de corte establecido por sus autores originales (Knight, et al., 1999) para hablar de un consumo de riesgo. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 147 El CRAFFT cuenta con algunas “bondades” que la convierten en una herramienta especialmente útil en este contexto. En primer lugar, se trata de un instrumento muy fácil de aplicar habida cuenta el reducido número de ítems que lo componen. En segundo lugar, cuenta con un alto grado de implantación a nivel internacional y una amplia tradición de estudios de validación en diferentes países, contextos y poblaciones. Es además un instrumento que tiene una vinculación directa con los planes y estrategias existentes a nivel de prevención, en la medida en que ha sido implantado en programas de detección precoz e intervención breve (SBIRT, Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment) (Committee on Substance Abuse, 2011; Harris et al., 2014; Pilowsky y Wu, 2013). Desde su publicación, ha sido objeto de muchas traducciones y validaciones en diferentes países, poblaciones y contextos. A nivel de consistencia interna, la revisión de numerosos trabajos revela unos valores más bien discretos con índices α de Cronbach que en algunos casos no llegan al 0.70 (Bertini et al., 2015; Knight et al., 2002; Skogen et al., 2013; Wartberg et al., 2016). En cuanto a su capacidad de cribado, es posible señalar que el CRAFFT posee unas propiedades psicométricas adecuadas (Dhalla et al., 2011) con unos índices de sensibilidad y especificidad, por lo general, elevados (Gryczynski et al., 2015; Kandemir et al., 2015; Knight et al., 2003; Perreira et al., 2016). En cuanto a las versiones existentes de la escala en español, se pueden encontrar hasta tres versiones diferentes cuyos ítems están redactados en español de Latinoamérica. En una versión más reciente elaborada por investigadores de la Universidad de Santiago de Compostela, en colaboración con los autores originales (Rial et al., 2019), el CRAFFT fue validado en España, dando muestras de su buen comportamiento psicométrico, con un α de Cronbach satisfactorio (0,74) y una sensibilidad y especificidad del 74,4% y el 86,4% respectivamente y un área bajo la curva COR de 0,96. Para el presente trabajo, en un intento por seguir conociendo la versatilidad de este instrumento, se tomó como referencia la validación de Rial et al. (2019) y se llevó a cabo una adaptación en la redacción de los ítems para emplearlo específicamente para el cribado del consumo de alcohol y no de consumo de drogas en general. Los resultados muestran que la consistencia interna mostrada por la escala en el presente estudio ha sido más baja de lo deseado (0,59). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 148 Por su parte, el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test; Babor et al., 1993) es posiblemente la herramienta de cribado de consumo de riesgo de alcohol más utilizada a nivel internacional por clínicos e investigadores (Gundersen et al., 2013; Pradhan et al., 2012). Este instrumento, de rápida y sencilla aplicación, está basado en los criterios diagnósticos para el síndrome de dependencia del alcohol de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1992) y fue elaborado por la OMS a finales de los 80 como parte de un estudio multicéntrico internacional. El AUDIT consta de 10 ítems que evalúan la cantidad y frecuencia del consumo (ítems 1-3), los posibles síntomas de dependencia (ítems 4-6) y los problemas relacionados con el consumo de alcohol (ítems 7-10). La puntuación final permite identificar, en función del punto de corte establecido, la existencia de un posible consumo de riesgo. En su formulación original (Saunders et al., 1993), una puntuación entre 8 y 15 indicaría un consumo de riesgo, entre 16 y 19 un consumo perjudicial y, finalmente, puntuaciones iguales o superiores a 20 revelarían una posible dependencia del alcohol. No obstante, existen trabajos que señalan la conveniencia de rebajar el punto de corte a 4 (Chung, et al., 2000), a 3 (Santis et al., 2009) e, incluso a 2 (Knight et al., 2003) para hablar de consumo de riesgo cuando se utiliza con adolescentes, sin que exista un acuerdo unánime respecto a esta cuestión en las publicaciones previas. Cuenta además con numerosos estudios de validación en diferentes países, poblaciones y contextos (Cremonte et al., 2010; Li et al., 2011), entre ellas Galicia (Varela et al., 2006), aunque la mayor parte de estos trabajos han sido realizados con población adulta. El comportamiento psicométrico del AUDIT ha sido, por lo general, muy satisfactorio tanto en términos de consistencia interna, como de sensibilidad y especificidad. En España, al igual que en otros países, los diferentes estudios de validación del AUDIT se han centrado por lo general en el contexto de los servicios de Atención Primaria (Martínez, 1996; Pérula et al., 2005; Rubio et al., 1998), aunque recientemente se ha desarrollado alguno con población universitaria (García et al., 2016) y en la comunidad gallega en población general. Hasta hace muy poco tiempo no existían estudios de validación realizados con adolescentes que hubieran informado de las propiedades psicométricas de la escala y avalasen los posibles puntos de corte a adoptar. Es en el trabajo desarrollado por Rial et al. (2017) donde se prueba el buen comportamiento psicométrico del AUDIT cuando se aplica a adolescentes, tanto en términos de Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 149 consistencia interna (α = 0,82), como de sensibilidad (86,4%) y especificidad (89,8%), confirmando diferentes puntos de corte, en función del sexo y la edad. En el presente estudio la consistencia interna mostrada por la escala ha sido muy similar a la obtenida en los trabajos originales (α=0,79). El punto de corte utilizado, siguiendo la recomendación de Rial et al. (2017), ha sido “4”. Por último, se ha utilizado también una variante del AUDIT para su uso específico con adolescentes. Siguiendo la recomendación de Donovan (2009), se ha utilizado como indicador de consumo intensivo (ítem 3) la ingesta de 3 o más bebidas alcohólicas en un solo día, en lugar de 6 o más. En el presente trabajo dicha versión (que denominamos AUDIT-ad) presentó un α de 0,80. 6.3. PROCEDIMIENTO Los datos se recogieron en su totalidad por la doctoranda en las propias aulas de los centros colaboradores, en grupos de entre 15 y 20 estudiantes. A cada estudiante se le entregó un cuestionario que debía cumplimentar de manera individual. En la primera página se recogía la información sobre la finalidad del estudio, se informaba sobre la confidencialidad y anonimato de las respuestas y se solicitaba la participación voluntaria. Para ello, una vez entregados los cuestionarios, la entrevistadora leía en voz alta la primera página y ofrecía la posibilidad de abandonar el aula a quienes no estuvieran interesados en participar. El tiempo de cumplimentación del cuestionario fue de aproximadamente 40 minutos. En todo momento, la entrevistadora estaba presente en el aula para responder las posibles dudas. Antes de la realización del trabajo de campo de forma extensiva, se llevó a cabo un pilotaje del cuestionario con una muestra de 20 sujetos de uno de los centros seleccionados, lo que permitió garantizar la correcta comprensión del mismo. El trabajo de campo se llevó a cabo entre septiembre y noviembre de 2017, contando siempre con la colaboración de los equipos directivos de cada centro, que se hicieron responsables de hacer extensiva la solicitud de colaboración a los padres de los estudiantes. Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 150 6.4. ANÁLISIS DE DATOS A pesar de que inicialmente se recogieron un total de 2.106 cuestionarios, fueron eliminados 95 tras la depuración de la base de datos, bien por presentar un volumen excesivo de valores ausentes, un patrón incoherente de respuesta o por encontrarse fuera del rango de edad objeto de estudio (13-17 años). Se llevó a cabo un análisis descriptivo univariado, completado con una tabulación bivariada, con la aplicación de los contrastes estadísticos oportunos en función de la naturaleza de las variables: pruebas t de Student y Análisis de Varianza de una Vía para la comparación de medias en variables cuantitativas, así como contrastes Chi-cuadrado para la comparación de porcentajes en el caso de variables cualitativas. Los análisis fueron realizados con el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 22. 151 7. RESULTADOS 152 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 153 7.1. TASAS Y HÁBITOS DE CONSUMO Con el objetivo de realizar un análisis lo más detallado posible del consumo de alcohol y otras sustancias entre los adolescentes se muestran, en primer lugar, los datos referidos a los tasas y hábitos de consumo, tanto a nivel general como por segmentos sociodemográficos. En la tabla 3 se detallan los porcentajes de consumo autoinformado realizado Alguna vez en la Vida, en el Último Año y en el Último Mes. Tabla 3 Tasas de consumo de las diferentes substancias Tal y como se deriva de la tabla anterior, los adolescentes dominicanos no son ajenos al consumo de alcohol, siendo la sustancia psicoactiva claramente más consumida. Un 69,6% manifestaron haber consumido alcohol alguna vez en la vida, un 63,7% en el transcurso del último año y un 34,7% en el último mes. La segunda sustancia más consumida es, ya a mucha distancia, el tabaco. Casi 1 de cada 5 adolescentes (18,2%) informan haber fumado tabaco alguna vez en su vida, un 10,2% lo consumieron en el último año y un 5,1% en el último mes. El consumo del resto de sustancias (marihuana, tranquilizantes y/o sedantes, cocaína, éxtasis, anfetaminas o alucinógenos) es sensiblemente inferior, con tasas inferiores al 5%. Alguna vez en la vida (%) Último año (%) Último mes (%) ¿Has bebido alcohol? 69,6 63,7 34,7 ¿Consumiste tabaco? 18,2 10,2 5,1 ¿Consumiste cannabis (Marihuana o Hachís)? 4,9 4,4 2 ¿Consumiste tranquilizantes o sedantes sin receta? 3,6 3,2 2 ¿Consumiste cocaína? 1,2 0,9 0,6 ¿Consumiste éxtasis , anfetaminas o alucinógenos ? 1,6 1,5 0,9 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 256 14 y los 15 años. Así mismo, las relaciones sexuales de las que luego se arrepienten ocurrieron casi cuatro veces más entre los 16 y 17 años que a los 15 años y hasta cinco veces más que a los 13 años. En Santo Domingo Oeste es donde se registra la mayor frecuencia de relaciones sin protección (7,1%) que es casi cuatro veces superior a la Santo Domingo Este (1,9%). Las cifras del Distrito Nacional (4,6%) y de Santo Domingo Norte (4,6%) tampoco pasan desapercibidas dadas las serias implicaciones que tiene esta conducta. También son significativas las diferencias entre todos los municipios en cuanto a las relaciones sexuales de la que luego se arrepintieron. El Distrito Nacional (4,9%) y Santo Domingo Oeste (3,9%) informan de estas prácticas hasta tres y cuatro veces más, respectivamente, que Santo Domingo Este (1,2%). Las prácticas sexuales de riesgo no sólo impactan en la salud de los jóvenes, sino que contribuyen a la elevada tasa de embarazos en adolescentes. El esfuerzo por disminuir los embarazos en este segmento de la población es un reto tanto de Administraciones nacionales como internacionales. Pero estudios recientes aún sitúan esta tasa por encima del 20% (Dongarwar y Salihu; 2019), sin que ningún trabajo hasta la fecha haya informado de la relación entre esta prevalencia y el consumo de sustancias psicoactivas. Otra dimensión de la vida de los adolescentes que se sabe que no está exenta de las consecuencias del consumo de alcohol es el rendimiento académico, que, por lo general, tiende a empeorar (Golpe, Barreiro, Isorna, Varela y Rial, 2017; Miller et al., 2007). Anteriormente, en el apartado del impacto percibido, el 2,4% de los adolescentes entrevistados informó considerar que sus notas bajaron como consecuencias del uso de alcohol, pero aun así seguían bebiendo. Y, de hecho, el 2,5% reconocen haber tenido peor rendimiento en el colegio o en el trabajo debido al consumo. Esta realidad ocurre significativamente más entre los chicos (3,6%) que entre las chicas (1,8%). Y tal como habían encontrado otros estudios (Rial et al., 2020) el rendimiento académico se relaciona significativamente con el consumo de alcohol durante todas las edades de la adolescencia. Además, los resultados muestran que es hasta siete veces más probable entre los que se han emborrachado durante el último mes (11,4%) que entre los que no lo hicieron (1,7%); lo que también es congruente con los hallazgos previos de Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial (2017). El Distrito Nacional y Santo Domingo Oeste son los municipios que tienen mayor proporción de adolescentes con problemas de rendimiento académico como consecuencia del consumo (4,3% y 3,9% respectivamente), con una incidencia Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 257 aproximadamente dos veces superior a la de Santo Domingo Norte (1,7%) y Santo Domingo Este (1,6%). Una última esfera evaluada con respecto a las conductas de riesgo de los adolescentes cuando están bajo los efectos del alcohol está relacionada con aspectos legales. Estudios previos ya habían informado del aumento de la probabilidad de tener problemas con la policía o del riesgo de ser víctima de robos estando por estar bajo los efectos del alcohol (Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial, 2017; Golpe, Barreiro, Isorna, Varela y Rial, 2017; DeCamp et al., 2015; Alderete et al., 2008). En este trabajo, aproximadamente el 2% de los entrevistados (2,1%) reconocieron haber tenido problemas legales más de una vez debido a su consumo y el 1,6% informaron haber tenido problemas con la policía. Aunque las diferencias no son significativas, ocurre más entre los chicos (2%) que entre las chicas (1,3%). Igual que han encontrado otros trabajos antes este tipo de conductas son relativamente frecuentes durante toda la adolescencia (Rial et al., 2020). Sin embargo, en trabajos previos como el de Rial et al., (2020) se observa una disminución significativa de estos problemas a medida que los adolescentes van creciendo. Sin embargo, en este trabajo los resultados muestran no sólo que los problemas con la policía están presentes durante toda la adolescencia, sino que la tendencia se incrementa a medida que aumenta la edad. De hecho, a los 15 y 16 años la cantidad de jóvenes que tienen problemas con la policía es hasta cinco veces más que a los 13 años. También, de acuerdo con la literatura previa, los adolescentes que se emborracharon durante el último mes son los que se han visto involucrados en más problemas con la policía (Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial, 2017). De hecho, en este trabajo los datos indican que es hasta ocho veces más probable que los jóvenes que se emborrachan tengan este tipo de altercados en comparación con los que no se emborracharon (8,2% vs. 1% respectivamente). Por último, Santo Domingo Oeste (3,1%) y el Distrito Nacional (3%) son las zonas en las que esto ocurre con más frecuencia. De hecho, ocurre tres veces más que en Santo Domingo Norte (1,3%) y hasta cinco veces más que en Santo Domingo Este (0,6%). Estar bajo los efectos del alcohol también aumenta la vulnerabilidad a ser víctima de asaltos (Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial, 2017; Golpe, Barreiro, Isorna, Varela y Rial, 2017; DeCamp et al., 2015). En este trabajo, el 2,3% informa haber sido víctima de robos o atracos estando bajo los efectos del alcohol. Esto le ha ocurrido casi por igual a chicos y chicas de todas las edades, aunque hay una proporción ligeramente superior de chicos (2,7%) que de chicas (2,1%). Los resultados también muestran que, tal como Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 258 habían encontrado otros estudios recientes (Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial, 2017), los jóvenes que se embriagaron durante el último mes fueron robados o atracados con mayor frecuencia (11,5%) que los que no se emborracharon (1,6%) Tal como han publicado otras investigaciones previas la exposición a estos delitos estando bajo el efecto del alcohol ocurre durante toda la adolescencia (Rial et al., 2020) y aunque en este trabajo las diferencias no son significativas, se ve como a medida que aumenta la edad también crece la proporción de víctimas. De hecho, a los 16 y 17 años hay ocho veces más adolescentes que han sido robados o atracados bajo los efectos del alcohol que a los 13 años. La incidencia por localización geográfica es muy similar para Santo Domingo Oeste (3,9%), Distrito Nacional y Santo Domingo Norte (3%) y los tres registran tres veces más casos que Santo Domingo Este (0,9%). 8.3. EDAD DE INICIO DE CONSUMO El estudio de la edad de inicio de consumo es uno de los factores conductuales relacionados con el uso y abuso de sustancias que ha cobrado más fuerza durante los últimos años por las fuertes implicaciones que tiene. La evidencia actual señala que los adolescentes que comienzan a consumir tanto alcohol como otras drogas tienen un riesgo mayor de sufrir daños cerebrales, así como otras consecuencias a nivel neurocognitivo (Carbia et al., 2018; 2017; Kim-Spoon et al., 2017; McMurray, et al., 2016; Luna et al., 2015; Cadaveira, 2009). Además, también ha sido documentado que la edad de inicio se relaciona directamente con la probabilidad de exponerse a prácticas de riesgo, como las expuestas en el apartado anterior de este texto, y aumenta la probabilidad de desarrollar diferentes enfermedades de salud mental (Pacek et al., 2013) y adicciones tanto químicas (Yan et al., 2019) como conductuales (Marmet et al., 2019; Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial, 2017; Golpe, Gómez, Braña, Varela y Rial, 2017). Los datos disponibles para este estudio muestran que los adolescentes dominicanos se inician en el consumo de una amplia variedad de sustancias entre el final de los 13 y los 15 años. Además, los resultados muestran diferencias estadísticamente significativas en la edad de inicio de cada sustancia, lo que indica no solo la presencia de una franja de edad de alta vulnerabilidad, sino que además existen tres momentos críticos que permiten situar una edad localizada para el inicio del consumo de cada una de las sustancias. El alcohol es la primera droga Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 259 con la que entran en contacto y lo hacen a una edad muy temprana, situada, en general, antes de los 13 años (12,90 años), siendo los varones los que lo hacen antes (12,64 años de media de edad) y ellas un poco después (13,07 años de media). Estos resultados indican que la edad de inicio de consumo de esta sustancia en la República Dominicana se sitúa por debajo de la media de otros países tanto de la región (Salgueiro et al., 2020) como de Europa (Rial et al., 2020). Argentina (Pilatti et al., 2017), Uruguay (Observatorio Uruguayo de Drogas, 2016) o México (Villarreal-González et al., 2010) ubican el inicio del consumo en torno a los 14 años y en España Rial et al (2020) establecen este punto a los 13,4 años de edad después de analizar una amplia muestra de adolescentes de la comunidad gallega. El segundo momento crítico en el inicio del consumo de sustancias se sitúa a los 14 años donde tanto chicos como chicas se emborrachan por primera vez. A diferencia de otros trabajos llevados a cabo con población española donde han encontrado diferencias por género significativas según las cuales ellos se emborrachaban a edades más tempranas (Rial et al., 2020), en población dominicana este estudio encontró que no hay diferencias significativas entre ambos grupos. Por otra parte, tal como habían encontrado anteriormente en la Encuesta Nacional Sobre Drogas (Consejo Nacional de Drogas, 2009), también a los 14 años es cuando los jóvenes entran en contacto con el tabaco, el cannabis y los sedantes y tranquilizantes sin prescripción médica. Estos datos, a su vez, son congruentes con los informados por la Comisión Interamericana para el Consumo de Drogas para los demás países de la región (CIDAC, 2019) y por los hallados en diferentes estudios del continente europeo (Rial et al., 2020; Observatorio Español de las Drogas y las Toxicomanías, 2019). Para todas las sustancias, excepto para los sedantes, ellos inician el consumo antes que las chicas, aunque las diferencias solo son significativas en la edad de inicio de consumo del tabaco que se establece en los 13,17 años para los chicos y en los 13,63 años para las chicas. Aunque no pasa desapercibido el hecho de que ellas se inician antes en el consumo de sedantes (13,39 años mientras que los varones no lo hacen, de media, hasta los 14,17 años), puesto que también es la única sustancia en la que ellas registran tasas de prevalencia más elevadas. Estos datos sugieren que la edad de inicio posiblemente desempeña un papel importante en la posterior extensión del consumo, y aunque este estudio no ha buscado establecer relaciones explicativas entre estos factores, futuros estudios deberían tomarlo en consideración. Finalmente, es importante notar que la edad de 14 años no solo resulta crítica por ser una etapa en la que se experimenta con Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 260 una importante cantidad de sustancias nuevas y se consume alcohol hasta el punto de embriagarse, sino que, además, el análisis de las prevalencias indicaba que en este mismo período es cuando más crece la tasa de consumo. Por lo tanto, a los 14 años es cuando más adolescentes consumen alcohol, una parte importante lo hacen hasta el punto de emborracharse y además experimentan con nuevas drogas. Los datos no permiten confirmarlo, porque tampoco estaba entre los objetivos de este trabajo establecer dicha relación, pero cabe suponer que todos estos factores confluyen en un solo momento en el tiempo danto lugar a frecuentes situaciones de consumo simultáneo de múltiples drogas. El tercer momento crítico identificado respecto al inicio de consumo de sustancias se sitúa en torno a los 15 años, cuando la población entrevistada informa haber consumido por primera vez otras drogas estimulantes como cocaína, éxtasis, anfetaminas o alucinógenos. Otros estudios locales ejecutados previamente habían situado la edad de inicio de consumo de estas sustancias en los 14 años (Consejo Nacional de Drogas, 2009), lo que es congruente con la media obtenida en este trabajo; y al igual que otros trabajos internacionales (Rial et al., 2020) tampoco se han encontrado diferencias por género. Sin embargo, el reducido porcentaje de adolescentes que informaron haber consumido estas drogas invitó a considerar la posibilidad de que otros estadísticos como la mediana o la moda podrían permitir un acercamiento más preciso a la edad real de inicio de consumo, situándola en los 15 años de edad. Esta edad de inicio mejor ajustada es similar a la establecida en estudios con muestra española (Rial et al., 2020; Observatorio Español de las Drogas y las Toxicomanías, 2019). Por último, el análisis de la edad de inicio tomando en consideración cada municipio, muestra que apenas existen diferencias entre los cuatro distritos. En este sentido, sólo Santo Domingo Oeste presenta diferencias significativas con respecto a los demás grupos en la edad de inicio de consumo del tabaco que se establece en los 12,33 años, alrededor de un año antes que Santo Domingo Norte (13,02) y el Distrito Nacional (13,56) y hasta un año y medio antes que Santo Domingo Este (13,75 años). También en Santo Domingo Oeste es donde se sitúa la edad de inicio más baja de la primera borrachera (13,18 años). Ocurre unos meses antes que en Santo Domingo Norte (13,54), pero casi un año antes que en el Distrito Nacional (13,94) y con más de un año de diferencia que en Santo Domingo Este (14,42). De nuevo estos resultados parecen estar alineados con las prevalencias vistas hasta ahora, según las cuales Santo Domingo Oeste es el municipio que, en general, registra las tasas de consumo más elevadas y presenta hábitos de consumo Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 261 más nocivos para muchos de los factores evaluados, así como una importante prevalencia de conductas de riesgo. 8.4. CONSUMO DE RIESGO Y CONSUMO INTENSIVO Para poder tener una visión más completa del alcance y de los riesgos asociados al consumo de alcohol en los adolescentes no es suficiente con saber qué tanta población juvenil está consumiendo esta sustancia. Identificar los patrones de consumo de riesgo de alcohol en una población antes de que se conviertan en dependientes de esa sustancia facilita la adopción de medidas de actuación tempranas que pueden ayudar a reducir el consumo. Esta información puede, por tanto, resultar una estrategia de prevención útil capaz de reducir la demanda de servicios de salud a corto, medio y largo plazo y ayudar a disminuir la probabilidad de inconvenientes policiales y legales derivados de patrones de consumo de riesgo (Monteniro, 2013). Para comprender este fenómeno en población adolescente dominicana se emplearon tres instrumentos de medida sensibles al consumo de riesgo: La versión española del AUDIT, una versión del mismo instrumento adaptada para adolescentes (Rial et al., 2017) y la versión española del CRAFFT (Rial et al., 2019) adaptada para evaluar específicamente consumo de riesgo de alcohol. Estos instrumentos de cribado debidamente validados y adaptados para la población objeto de estudio permitieron establecer que entre uno de cada cuatro y uno de cada cinco menores ha tenido durante el último año un consumo de alcohol considerado de riesgo. El AUDIT estima que el 20,7% de los adolescentes lleva a cabo consumos este tipo de consumos y los instrumentos específicos para población adolescente aumentan ligeramente esta proporción situando las prevalencias en un 24,3% según el AUDIT-ad y un 24,2% según el CRAFFT-al. El consumo de riesgo es tan frecuente entre los chicos como entre las chicas. A pesar de que la proporción de varones es ligeramente superior, sólo el AUDITad es capaz de establecer diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Estos resultados son coherentes con los de trabajos previos que muestra evidencia que alerta de cambios demográficos en la tendencia de los patrones de consumo de las mujeres y ponen de manifiesto cómo la brecha de género en relación con los problemas asociados Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 262 al alcohol parece estrecharse cada vez más (Pilatti et al., 2018; Golpe, Barreiro, Isorna, Varela y Rial, 2017; Keyes et al., 2011; Grucza et al., 2009). Independientemente del instrumento de medida que se quiera considerar, todos los empleados en este estudio encuentran diferencias significativas entre los distintos grupos de edad. Los tres instrumentos muestran una marcada línea de crecimiento en la tasa de consumo de riesgo desde el principio de la adolescencia (13 años) hasta el final de esta etapa (17 años). Según el AUDIT y el AUDIT-ad desde los 13 hasta los 17 años los consumos de riesgo aumentan hasta más de cinco veces, pasando del 6,3% a los 13 años a un 35,2% a los 17 años según el AUDIT y del 7,5% a los 13 al 39,7% a los 17 según el AUDIT-ad. El CRAFFT-al, por su parte, ofrece datos muy similares, mostrando que en la misma franja de edad la proporción de consumos de riesgo aumenta hasta cuatro veces, pasando de un 8,3% a los 13 años a un 38% a los 17 años. Los resultados por municipios también indican que la tasa de consumo de riesgo es significativamente diferente entre unos y otros. Independientemente de las diferencias en la medición entre los tres instrumentos empleados, todos coinciden en que en Santo Domingo Oeste aproximadamente un tercio de los adolescentes registran consumos de riesgo. Según el AUDIT la cifra asciende al 32,3%, según el AUDIT-ad se sitúa en el 37,8% y según el CRAFFT en el 36,2%. Las cifras del Distrito Nacional son muy similares; y aunque son ligeramente inferiores, también ahí hay casi un tercio de adolescentes que llevan a cabo consumos de riesgo. Según el AUDIT lo hacen el 29,4%, según el AUDIT-ad un 33,2% y según el CRAFFT-al un 28,9%. En Santo Domingo Norte, aproximadamente uno de cada cinco jóvenes lleva a cabo este tipo de consumos. Los resultados del AUDIT estiman 21,3%, el AUDIT-ad un 24,2% y el CRAFFT-al un 22%. Santo Domingo Este es el municipio que presenta menor tasa de consumos de riesgo, pero, aun así, las cifras oscilan el 11,5% que estima el AUDIT, pasando por el 15,4% que calcula el AUDIT-ad y llegando hasta un 20,6% según el CRAFFT-al. Las elevadas tasas de consumo registradas por los adolescentes son una preocupación a nivel mundial, pero la forma en la que se consume la bebida aún lo es más. El consumo intensivo de alcohol o Binge Drinking es una práctica que ha trascendido en los últimos años no sólo por las implicaciones para la salud (World Health Organization, 2018; GBD, 2018; Degenhardt et al., 2018; Rehm et al., 2018), sino también por las consecuencias psicosociales que acarrea (Klingemann y Gmel 2001). Por estas razones y por la alta Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 263 probabilidad que supone de desarrollar un trastorno por dependencia se ha etiquetado en la categoría de consumos de riesgo (González, 2016; Parada, 2011). A pesar de que los conceptos de Binge Drinking (BD) y consumo intensivo de alcohol (CIA) están ampliamente extendidos tanto en la clínica como en la investigación, su definición está aún en discusión. Diferentes expertos han sugerido una serie de indicadores para considerar cuándo se produce Binge Drinking atendiendo a la cantidad de alcohol consumida: 6 o más consumiciones para hombres y 5 o más para mujeres (Parada, 2011) y 3 o más consumiciones para los adolescentes (Donovan, 2009); la duración del consumo: una única ocasión; y el período temporal: dónde “último año”, “último mes” y “última semana” son algunos de los más utilizados (Cortés y Motos, 2016). Tomando en consideración los criterios señalados, los resultados confirman que del 34,7% de los adolescentes entrevistados que consumieron alcohol durante el último mes, el 16,9% había tomado 3 o más consumiciones en un mismo día. Sin embargo, algunos autores consideran que el indicador del último mes, puede infravalorar la prevalencia de Binge Drinking (Cortés y Motos, 2016), por lo que se evaluó también el consumo durante el último año. Con esta combinación de criterios, los resultados muestran que del 63,7% de jóvenes entre 13 y 17 años que consumieron alcohol durante el último año, el 32,7% hicieron 3 o más consumiciones en un mismo día. No obstante, otros autores consideran que para establecer un episodio de Binge Drinking la cantidad de alcohol consumida debe ser de al menos 6 consumiciones en hombres y 5 en mujeres en una sola ocasión (Parada, 2011). Considerando este esquema la prevalencia, evidentemente, disminuye, pero aún es importante sobre todo considerando las franjas de edad de la población entrevistada. Del 34,7% de los adolescentes entre 13 y 17 años que consumieron alcohol durante el último mes, el 6,5% bebieron 6 o más consumiciones en un solo día y el 63,7% que consumieron bebidas alcohólicas durante el último año, el 14,3% tomó 6 o más consumiciones en el mismo día. Y aunque los consumos intensivos de alcohol no implican por definición la necesidad de alcanzar un estado de embriaguez, es muy posible que éste ocurra como consecuencia. Este trabajo encontró que aproximadamente una cuarta parte de los estudiantes entre 13 y 17 años que consumieron alcohol durante el último mes se emborrachó y también uno de cada tres de los que consumieron alcohol alguna vez durante el último año. Algunos estudios determinan que estos resultados se deben a que embriagarse es una de las motivaciones de los jóvenes para llevar a cabo la conducta de Binge Drinking (Bonar et al., 2012; Cooke et al., 2010). Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 264 La prevalencia de Binge Drinking entre los 13 y los 17 indica que ésta es una forma de consumo que necesita ser atendida en tanto que los consumos de riesgo, así como las borracheras, aumentan significativamente a medida que aumenta la edad. Aproximadamente la mitad de los niños de 13 años que tomaron alcohol tanto durante el último mes como durante el último año, ingirió 3 o más consumiciones, de los cuales casi la mitad llegaron a tomar 6 o más consumiciones y a emborracharse. A los 15 años la prevalencia de los jóvenes que han ingerido 3 o más consumiciones es más del doble y los que han ingerido 6 o más y los que se han emborrachado son tres veces más que a los 13. Además, del aumento importante en los consumos intensivos de alcohol, el conjunto de las prevalencias muestra que a los 15 años es cuando se produce el punto crítico en el consumo de todas las demás sustancias, duplicándose también el consumo de tabaco, cannabis, sedantes, cocaína y otras drogas estimulantes. Y a los 17 prácticamente un tercio de los adolescentes consumieron 3 o más bebidas alcohólicas durante el último mes de los cuales la mitad llegaron a embriagarse. No existen estudios similares llevados a cabo en la República Dominicana que analicen las prevalencias para los tres indicadores de Binge Drinking por segmentos de edad por lo que se consideraron los datos obtenidos recientemente por Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial (2017) con población española para que sirvieran como referencia. Se mostró al principio de esta discusión que los resultados de la tasa de consumo de alcohol de los dominicanos durante el último mes son inferiores a la de los españoles, aunque la del último año es prácticamente similar (Observatorio Español de las Drogas y las Toxicomanías, 2019). Sin embargo, hablando específicamente de Binge Drinking los resultados muestran que las prevalencias de los adolescentes dominicanos son, para ambos marcos temporales, inferiores a las de los adolescentes españoles para todos los indicadores (Golpe, Isorna, Barreiro, Braña y Rial, 2017). Aunque a edades más tempranas las tasas se asemejan más entre ambas poblaciones, a medida que aumenta la edad aumentan las diferencias. Las prevalencias del último mes de los dominicanos entre 14 y 15 años, para los tres indicadores, son similares a las de los españoles de la misma edad. La media de dominicanos de 14 años y 15 años que tomaron 3 o más consumiciones en una sola ocasión durante el último mes es del 14%, mientras que la de los españoles es del 14,4%. La media de dominicanos de la misma edad que tomaron 6 o más consumiciones es ligeramente inferior a la de los españoles (5,6% vs. 6,3% respectivamente) y además los españoles de la misma edad se emborracharon casi el doble según el consumo del último mes: 5,6% de borracheras en población dominicana vs. 9,2% en españoles. Además, la prevalencia de Binge Drinking Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 265 durante el último año de los adolescentes dominicanos de 14 y 15 años también se sitúa por debajo de la de los españoles. Para 3 o más consumiciones la prevalencia de dominicanos es del 27,5% mientras que la de españoles es del 32,5%; para 6 o más consumiciones la tasa de dominicanos es un 4,1% más baja (11,4% de dominicanos vs. 15,5% de españoles); y las borracheras ocurren casi un 10% más entre los jóvenes españoles de la misma edad (15,95% de prevalencia en dominicanos vs. 25,4% en españoles). En la franja de los 16 y los 17 años las cifras de consumo intensivo de alcohol o Binge Drinking de los adolescentes españoles prácticamente duplican y en algunos indicadores hasta se triplican con respecto a las cifras de los dominicanos. En relación con los consumos del último mes, hay un 25,3% menos de dominicanos que hicieron 3 o más consumiciones (23,4% de tasa de consumo de dominicanos vs. 48,7% de tasa de consumo de españoles). Así mismo la prevalencia de adolescentes dominicanos que bebieron 6 o más consumiciones es casi tres veces inferior a la de los españoles de la misma edad (8,85% vs. 25,4% respectivamente); y aproximadamente por cada dominicano que se embriagó durante el último mes, en el mismo espacio de tiempo lo hicieron 2 españoles (11,85% de dominicanos y 25,4% de españoles). Los datos con respecto al último año son similares a los del último mes. La tasa de 3 o más consumiciones es un 28,35% más baja en adolescentes dominicanos de 16 y 17 años que en españoles de la misma edad (43,75% de dominicanos vs. 72,1% de españoles). Los resultados para 6 o más consumiciones son muy similares, con un 25,85% menos de dominicanos que consumieron esa cantidad de alcohol en una sola ocasión durante el último año; mientras la tasa de consumo de 6 o más consumiciones de dominicanos de 16 y 17 años se sitúa en el 20,35%, la de los españoles fue del 46,2%. E igual que con el consumo del último mes, la prevalencia de borracheras durante el último año es prácticamente de un dominicano por cada dos españoles (29,7% de prevalencia de borrachera durante el último año en dominicanos vs. 61,6% en españoles). Más allá de las prevalencias, al repasar las tasas de los tres indicadores para todas las edades en ambos países, se aprecia que tanto en la República Dominicana como en España existe un punto crítico en el que la tasa de Binge Drinking se dispara. Este fenómeno ocurre antes en la población dominicana, cuyas prevalencias crecen rápidamente llegando a multiplicarse por dos y hasta por tres en torno a los 14 años (finales de los 13 y hasta los 15 años). En población española ocurre un patrón de crecimiento similar, pero es más Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 272 Con las discotecas ocurre algo similar a lo descrito para los demás contextos de consumo evaluados. El consumo intensivo de alcohol es más frecuente entre los que visitaron estos lugares que entre los que no lo hicieron. De los adolescentes que tomaron 3 o más consumiciones hay una cantidad casi ocho veces mayor que fueron a discotecas (47,7) que de jóvenes que no visitaron estos lugares (8%). Así mismo, de los que tomaron 6 o más consumiciones, al menos uno de cada cinco acudió a discotecas (20,4%), lo que representa una cantidad casi ocho veces mayor a la de los que no estuvieron en estos lugares (2,6%). De los que se emborracharon casi una cuarta parte acudieron a discotecas (23,6%). En definitiva, los resultados muestran que los contextos de consumo de alcohol considerados a priori como relevantes, efectivamente están relacionados tanto con el consumo en general como con el consumo de riesgo y con el consumo intensivo de alcohol en una parte de los adolescentes dominicanos. Estos hallazgos son congruentes con los resultados de otros trabajos que informan que cuando los consumos ocurren en contextos sociales como los bares, o en este caso Colmadones, Drinks y Discotecas, usualmente la ingesta de alcohol es más elevada que cuando el consumo ocurre en otros contextos (Nyaronga et al., 2009). Sin embargo, aproximadamente el 80% de los estudiantes no visitan ninguno de estos lugares, por lo que futuros trabajos deberían explorar con mayor profundidad esta variable incluyendo posibles contextos alternativos. Si el 63,7% de los estudiantes entrevistados consumieron alcohol durante el último año y sólo alrededor del 20% visitaron Colmadones, Drinks o Discotecas, deben existir otros lugares en los que se lleva a cabo el consumo. 8.6. POSIBLES VARIABLES MODULADORAS Diferentes estudios han informado sobre cómo influye la percepción de riesgo sobre el consumo de sustancias (Guerra-Domínguez et al., 2019; Plan Nacional sobre Drogas, 2016; 2018; Suarez-Relinque et al., 2017; Méndez-Ruiz et al., 2015; Moral y Ovejero, 2011). En este sentido, los resultados de este trabajo encuentran que hay una parte de los adolescentes que son conscientes de que existe un riesgo alto asociado al consumo de alcohol. Uno de cada cinco adolescentes (22,1%) considera que es un riesgo alto tomar 1 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 273 o 2 bebidas alcohólicas casi todos los días y más de la mitad creen que también implica un riesgo alto tomar 5 o 6 consumiciones de bebidas alcohólicas casi todos los días (60,1%) o tomar más de 6 consumiciones con alcohol cada fin de semana (62,2%). Sin embargo, la preocupación recae sobre el resto de la población entrevistada, en la que casi la mitad de los adolescentes (44,8%) perciben poco o ningún riesgo a la hora de hacer esas consumiciones. De hecho, el 15,1% no considera que haya ningún riesgo en tomar 1 o 2 consumiciones cada día y el 7,8% tampoco ven peligro asociado a tomar 5 o 6 bebidas alcohólicas casi todos los días o cada fin de semana. Casi un tercio de los estudiantes entrevistados (29,7%) creen que hay poco riesgo en tomar 1 o 2 consumiciones con alcohol casi todos los días y otro tercio (33,1%) creen que ese riesgo es moderado. El 5,9% creen que hay poco riesgo en tomar 5 o 6 consumiciones de bebidas alcohólicas casi todos los días y aproximadamente una cuarta parte de los adolescentes entrevistados (26,2%) piensan que tomar esa cantidad de alcohol solo supone un riesgo moderado. Estas percepciones son muy similares para los consumos del fin de semana donde aproximadamente un tercio de los entrevistados (30%) consideran que tomar 6 o más consumiciones de bebidas alcohólicas cada fin de semana supone asumir poco riesgo o un riesgo moderado. En general, una parte de los adolescentes son conscientes de que existe un riesgo alto asociado al consumo de alcohol. Las chicas son las que tienen una percepción significativamente mayor de dicho riesgo para todas las conductas exploradas. Estas diferencias en las percepciones de ambos sexos resultan interesantes considerándolas en el contexto de las prevalencias de consumo halladas. A pesar de que las chicas parecen ser más conscientes del riesgo asociado al consumo, en realidad consumen prácticamente tanto como los chicos, puesto que no hay diferencias significativas para el consumo general entre ambos grupos ni para el consumo del último año ni durante el último mes. Esta información sugiere que además de la percepción de riesgo, existen otras variables que subyacen a la motivación para activar la conducta de consumo. Sin embargo, la percepción de riesgo parece guardar una relación diferente con el consumo intensivo de alcohol (CIA). En el caso de la tasa de consumo de CIA los resultados mostraban que los chicos, que son los que obtienen las puntuaciones más bajas en percepción de riesgo, también son los que se emborrachan significativamente más tanto en el consumo del último año como en el del último mes y además la cantidad de chicos que han tomado 3 o más consumiciones en una sola ocasión de consumo durante el último año es Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 274 significativamente mayor que la de chicas. Estos resultados son coherentes la literatura especializada que señala que la baja percepción de riesgo favorece la conducta de consumo de consumo de alcohol en población adolescente (Guerra-Domínguez et al., 2019; Suarez-Relinque et al., 2017; Méndez-Ruiz et al., 2015; Moral y Ovejero, 2011). La percepción de riesgo varía poco según la edad, encontrándose diferencias estadísticamente significativas sólo para la percepción del riesgo asociado a tomar una o dos consumiciones casi todos los días. Tomando los datos en conjunto, para todas las conductas exploradas (1 o 2 consumiciones casi todos los días, 5 o 6 consumiciones casi todos los días y 6 o más cada fin de semana) los resultados muestran una relación en forma de “U” invertida, en donde el riesgo más bajo, en todos los casos, ocurre a los 13 y a los 17 años y el pico de mayor percepción de riesgo se registra para todas las conductas a los 15 años. Además, en todas las edades consideran que hay menos riesgo en tomar 1 o 2 consumiciones casi todos los días que en tomar 5 o 6 consumiciones casi todos los días o 6 o más cada fin de semana, lo que es congruente con los hallazgos de estudios similares como el de Rial et al. (2020). Y aunque hay ligeras diferencias según la edad en la percepción del riesgo asociado a las conductas de tomar 5 o 6 consumiciones casi todos los días y 6 o más cada fin de semana, adentro del mismo grupo de edad las percepciones asociadas a estas dos conductas son muy similares, es decir, que ambas les parecen prácticamente igual de peligrosas y, en definitiva, más peligrosas que ingerir 1 o 2 consumiciones casi todos los días. La percepción de riesgo por Distritos muestra que los adolescentes de todos los municipios consideran que es más arriesgado a tomar 5 o 6 consumiciones casi todos los días o 6 o más cada fin de semana que tomar 1 o 2 consumiciones casi todos los días. Sin embargo, existen diferencias significativas entre los cuatro municipios, y es Santo Domingo Oeste el que registra las percepciones de riesgo claramente más bajas. Estos resultados son coherentes con la hipótesis de que una menor percepción de riesgo puede favorecer el consumo (Guerra-Domínguez et al., 2019; Suarez-Relinque et al., 2017; Méndez-Ruiz et al., 2015; Moral y Ovejero, 2011), puesto que, como se señaló al principio de esta discusión, también es ahí donde se registran las mayores tasas de consumo. También resulta interesante que la percepción de riesgo del Distrito Nacional y la de Santo Domingo Este son muy similares, ya que en términos de consumo el Distrito Nacional está significativamente por encima de Santo Domingo Este, en particular durante el último mes donde la prevalencia de consumo del Distrito Nacional es casi dos Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 275 veces superior a la de Santo Domingo Este (46,4% vs. 25,3%). De nuevo los resultados sugieren que, aunque la percepción de riesgo está relacionada con el consumo, deben existir otras variables que moduladoras de la activación de la conducta de consumo. Por último, era de interés evaluar cómo se relacionaba la percepción de riesgo con las puntuaciones obtenidas en el AUDIT; o lo que es lo mismo, cómo se relacionaba la percepción de riesgo con el consumo de riesgo propiamente dicho. De nuevo, en ambos grupos aumenta la percepción de riesgo ante las conductas de ingerir 5 o 6 consumiciones casi todos los días y 6 o más cada fin de semana. Sin embargo, el grupo de consumidores de riesgo (AUDIT+) presenta puntuaciones significativamente más bajas en percepción de riesgo para todas las conductas exploradas, lo que es congruente con otros trabajos que encuentran una correlación negativa y significativa entre la percepción de riesgo y el consumo de riesgo en el AUDIT (Méndez-Ruiz et al., 2015). Las diferencias en la percepción de riesgo entre el grupo considerado con consumo de riesgo (AUDIT+) y el grupo considerado sin consumo de riesgo (AUDIT-) sugieren que esta relación puede estar en la base del consumo. Por otra parte, se sabe que las creencias y expectativas que tienen los adolescentes respecto al alcohol influyen de manera importante en la decisión final de consumir y en el patrón de consumo que adoptarán cuando opten por hacerlo. Estas creencias relacionadas con el consumo pueden estar orientadas tanto hacia los beneficios de la ingesta de alcohol como hacia los peligros que supone beber en exceso (Londoño y Carrasco, 2019). Por esta razón resultaba de interés para este estudio no sólo investigar la relación entre el consumo de alcohol en adolescentes dominicanos y sus creencias y expectativas, sino dividir éstas en dos grandes grupos que permitieran diferenciar entre creencias positivas, relacionadas con los beneficios de consumir alcohol y creencias negativas que exploran los peligros que supone. Los resultados hallados confirman la presencia de una cantidad importante de creencias positivas hacia el consumo de alcohol, aunque también se observa que algunas creencias negativas son bastante prevalentes. Respecto a las creencias positivas evaluadas, cabe señalar que sólo la relacionada con olvidar los problemas no parece una creencia discriminante, puesto que hay un 39,4% que consideran que es “Improbable” o “Muy improbable” que olviden sus problemas consumiendo alcohol, pero también hay un 38,1% que creen que es “Probable” o “Muy probable” que sí los olviden. Para todas las demás creencias positivas evaluadas, la mayoría de los adolescentes entrevistados creen que es “Probable” o “Muy probable” que Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 276 se sientan bien después de consumir alcohol. El 49,6% creen que es “Probable” o “Muy probable” que se diviertan mucho, el 47,2% cree que se sentirán más sociables y extrovertidos, el 40% piensan que se sentirán más felices y el 36,9% consideran que se sentirán más relajados. Sin embargo, los resultados revelan que algunas creencias negativas relacionadas con el consumo de alcohol también están ampliamente extendidas entre los adolescentes entrevistados. Por ejemplo, más de la mitad creen que es “Probable” o “Muy probable” que tengan resaca (50,4%) o que perjudique a su salud (56,7%). También más de la mitad creen que es “Improbable” o “Muy improbable” que no sean capaces de parar de beber (57,1%), lo que sugiere un bajo nivel de conciencia sobre las consecuencias del consumo de alcohol a medio y a largo plazo. Además, creen que es “Improbable” o “Muy improbable” que tengan problemas con la policía (52,1%). En definitiva, no parece que ninguna de estas creencias negativas funcione como un factor de protección porque a pesar de su elevada presencia entre los jóvenes, la tasa de consumo prácticamente alcanza los dos tercios de la población entrevistada, con un 69,6% de adolescentes que consumieron alcohol alguna vez en la vida y un 63,7% que lo consumió durante el último año. En el análisis por sexos, los resultados muestran que hay muy pocas diferencias entre ambos grupos. Respecto a las creencias positivas las puntuaciones son muy similares entre chicos y chicas, sin que para ninguna de las creencias existan diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, tal como habían sugerido algunos autores como Pantoja (2010), las mujeres tienden a puntuar más en las creencias relacionadas con obtención de placer como divertirse mucho (2,33% ellas vs. 2,27% ellos), sentirse más sociables y extrovertidas (2,24% chicas vs. 2,14% chicos) u olvidar sus problemas (1,96% chicas vs. 1,87% chicos); mientras que ellos puntúan más alto en otras creencias como sentirse más relajado (2,04% vs. 1,97%). Respecto a las creencias negativas hay puntuaciones significativamente más elevadas en las chicas, específicamente para las creencias de que el consumo de alcohol hará que se encuentren mal (2,07% vs. 1,90%), que tengan resaca (2,34% vs. 2,12%) y que perjudique su salud (2,49% vs. 2,33%). Estos resultados sugieren mayor conciencia por parte de ellas respecto a los riesgos para la salud asociados al consumo de alcohol. La literatura especializada también informa que a medida que va creciendo la edad tienden a disminuir las creencias negativas relacionadas con el alcohol y suelen ir sustituyéndose por otras más positivas (Pilatti et al., 2011; Pantoja, 2010). Este patrón es Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 277 también el que se muestra en los resultados obtenidos en este trabajo. Durante los primeros años de la adolescencia hay una predominancia de las creencias negativas. Alrededor de los 15 años es entonces cuando las consecuencias positivas comienzan a sobreestimarse y las negativas infravalorarse. Pantoja (2010) sugiere que este cambio en las expectativas podría estar relacionado con las experiencias con las sustancias. Esta explicación es congruente con los resultados obtenidos en el análisis de la tasa de consumo, donde aproximadamente a los 15 años no sólo se incrementaba de manera importante el consumo de alcohol, sino que también aumenta el consumo de riesgo, el consumo intensivo de alcohol y prácticamente la cantidad de jóvenes que se emborracha duplica a la de las edades anteriores. Las creencias sobre el consumo de alcohol entre los adolescentes entrevistados de acuerdo a su municipio muestran que, en general, los jóvenes del Distrito Nacional son los que presentan más creencias positivas relacionadas con el consumo de alcohol. Las creencias de sentirse más feliz (2,59%) y la de sentirse más sociable y extrovertido (2,47%) son las que más sobreestimadas están en este grupo. Igual que en el trabajo de Cortés et al. (2011), el grupo que tiene más creencias positivas también son los que puntúan más alto en consumo intensivo de alcohol para los tres indicadores explorados, tanto durante el último año como durante el último mes. Lo que parece coherente con la hipótesis de que las creencias positivas respecto al alcohol podrían favorecer una tendencia al consumo intensivo. Sin embargo, los jóvenes de este municipio también puntúan alto en muchas de las creencias negativas exploradas, sobre todo en la creencia de que perjudique a su salud (2,41%) y de que tengan resaca (2,22%). Como comentan Golpe, Barreiro, Isorna, Varela y Rial (2017), estos resultados podrían deberse a que los adolescentes no consumen por desconocimiento de las consecuencias negativas asociadas al alcohol, sino porque son más sensibles a la recompensa a corto plazo. Lo que a su vez es coherente con hallazgos obtenidos en estudios longitudinales de neurociencia en los que se observa que el cerebro adolescente es particularmente sensible a la recompensa (Urošević et al., 2012). Los adolescentes de Santo Domingo Oeste también tienden a sobrevaloran los efectos positivos del alcohol. Entre las creencias positivas más frecuentes están la de divertirse mucho (2,27%) y la de sentirse más feliz (2,25%). Pero lo que caracteriza el patrón de creencias de los adolescentes de este municipio no es sólo la presencia de creencias positivas sobre el consumo, sino que son los que más infravaloran las consecuencias negativas. Considerando que Santo Domingo Oeste es el municipio con mayor tasa de Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 278 consumo, donde casi las tres cuartas partes (73,2%) tomaron alcohol durante el último año y el 43,3% lo hizo durante el último mes, el patrón de creencias y expectativas que manifiestan parece coherente con los resultados de trabajos que encuentran que no sólo las creencias positivas influyen en el consumo, sino también las negativas también podrían ser determinantes (Pilatti, Godoy y Brussino, 2011). Pantoja (2010) sugiere que mientras que las creencias positivas actúan como un motivador para el consumo de alcohol, las negativas sirven para inhibir esta conducta. Considerando esto, una combinación de creencias positivas con baja presencia de creencias negativas podría dar lugar a un esquema de pensamiento favorecedor para activar el consumo, lo que a su vez podría explicar los datos de consumo obtenidos en este municipio. Por otra parte, los adolescentes de Santo Domingo Este son los que más creencias negativas tienen respecto a consumir alcohol. Tomando en consideración que también son los que presentan una menor tasa de consumo de los cuatro municipios, los resultados parecen coherentes con la afirmación de otros expertos de que la presencia de creencias negativas podría funcionar como un factor de protección contra el consumo (Pantoja 2010). Tomando en conjunto los datos tanto por sexos, como por edades y municipios, los resultados parecen alinearse con la afirmación de Londoño y Carrasco (2019) de que las expectativas que tienen los adolescentes respecto al consumo de alcohol influyen de manera importante en la decisión final de consumir o no. Además, tal como se había sugerido en la descripción de la tasa de consumo, los hallazgos sobre las creencias de los adolescentes proporcionan evidencia que respalda los planteamientos de modelos explicativos como el de la teoría de la acción razonada de Fishbein y Ajzen (1975) o la teoría de la conducta problema de Jessor y Jessor (1977) que consideran que las creencias y las expectativas determinan la posibilidad de llevar a cabo la conducta de consumo. Sin embargo, las expectativas no sólo son consideradas predictores confiables de consumo de alcohol, sino que también se considera que influyen en que el consumo se convierta en problemático o no (Pantoja, 2010). En este sentido, resultaba de interés para este trabajo examinar las diferencias obtenidas en el conjunto de creencias y expectativas exploradas entre los grupos considerados con y sin consumo de riesgo según la puntuación obtenida en el AUDIT. Los resultados muestran que, para todas las creencias positivas evaluadas, el grupo de consumidores de riesgo (AUDIT+) sobrevalora significativamente los beneficios asociados al consumo de alcohol que el grupo con consumo “normal” (AUDIT-). Además, para muchas de las creencias negativas el grupo Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 279 de bajo riesgo de consumo (AUDIT-) es el que puntúa significativamente más alto, mostrando un nivel mayor de conciencia respecto a la posibilidad de que la ingesta de alcohol favorezca que se encuentre mal, perjudique su salud o derive en problemas con la policía. Estos datos no solo sugieren que diferentes tipos de creencias subyacen a la conducta de consumo, sino que, además, los consumidores potencialmente de riesgo son los que más tienden a maximizar los supuestos “beneficios” asociados al alcohol. Esto, a su vez, es coherente con hallazgos previos que establecen que las creencias positivas son los mejores predictores de consumo de riesgo (Londoño y Carrasco, 2019; Pilatti, Godoy y Brussino, 2011; Pantoja, 2010). Otro factor que siempre resulta de interés al analizar el consumo de las adolescentes es el consumo de pares. A pesar de que la influencia de grupos puede ser positiva, de manera que inhiba el consumo de alcohol o que promueva su uso responsable, esto no suele ser lo común entre los grupos de adolescentes (Pantoja, 2010). En realidad, los estudios previos muestran una asociación positiva entre tener amigos que tomen alcohol con la participación en conductas de consumo (Boyd et al., 2018; Cortés et al., 2011; Pilatti et al., 2011). Tomando esto en consideración, resultó de interés para este estudio evaluar la percepción que tienen los adolescentes sobre el consumo que llevan a cabo sus amigos. Los resultados muestran que el 70,2% tiene al menos algún amigo que bebe alcohol. Esta información es coherente con las tasas de consumo halladas que informan de que el 69,6% de los adolescentes ha consumido alcohol alguna vez en la vida, así como con estudios previos llevados a cabo con muestra latinoamericana que encuentran que los adolescentes tienden a relacionarse con altos porcentajes de iguales que consumen alcohol (Flórez y Trujillo, 2013; Pilatti et al., 2011) y también se ha establecido que estas relaciones predicen un mayor consumo entre los adolescentes (Boyd et al., 2018; Pilatti et al., 2011; Pantoja, 2010) Más de un tercio de los entrevistados (37,3%) consideran que la mayoría o todos sus amigos consumen alcohol y el 42,3% de ellos se han emborrachado alguna vez. El uso de otras sustancias está menos extendido, pero aun así los estudiantes entrevistados informan de que aproximadamente uno de cada cinco de sus amigos fuma tabaco (19%) y el 7,2% consumen alguna droga ilegal. Aunque las diferencias no son significativas en la mayoría de los casos, en general, las puntuaciones son más elevadas para las chicas. Es decir, ellas son las que parecen tener más amistades que consumen alcohol, tabaco y otras drogas y son las que se rodean significativamente más de pares que se emborrachan. Claro que también cabe la posibilidad de que no sean ellas las que Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 280 tienen más pares consumidores, sino que son más conscientes del consumo que ocurre a su alrededor. La edad, por otra parte, resulta una variable interesante, que pone de manifiesto como a medida que crece la edad aumenta significativamente la cantidad de amistades que consumen alcohol y tabaco y que se emborrachan. A los 17 años se rodean de hasta cinco veces más amigos que consumen alcohol (57,2%) que a los 13 años (10,2%), siendo de los 13 a los 14 años cuando ocurre el incremento más grande en la cantidad de amigos que consumen alcohol llegando incluso a duplicarse (10,2% vs. 25,6% respectivamente). Este dato también es congruente con los obtenidos en el análisis de prevalencias donde el mayor incremento en la tasa de consumo ocurre de los 13 a los 14 años. Algo similar ocurre con las borracheras. A los 17 años los pares que se emborrachan (23,7%) es hasta ocho veces más que los que lo hacen a los 13 años (2,8%) y también entre los 13 y los 14 años es cuando más se incrementa la cantidad de amigos que consumen hasta embriagarse, siendo casi cinco veces más a los 14 años (13,2%) que a los 13 años. De nuevo estos resultados coinciden con los obtenidos en el análisis de las tasas de consumo donde las borracheras aumentaban a medida que crecía la edad y el incremento más acentuado ocurría entre los 13 y los 14 años. Para las demás sustancias también se mantiene esta pauta de incremento en el consumo de los pares a medida que aumenta la edad y, aunque las diferencias no son tan marcadas, los iguales que fuman son hasta cuatro veces más al final de la adolescencia que al inicio de esta etapa (2% vs. 9,3%) y los que consumen alguna droga ilegal son aproximadamente el doble (1,6% vs. 3,1%). Por municipios, se observa que en Santo Domingo Oeste es donde hay mayor proporción de iguales que consumen alcohol y que se emborrachan, lo que también es coherente con el hecho de que es donde los adolescentes registran una mayor tasa de consumo. Los del Distrito Nacional informan de una prevalencia de pares consumidores de alcohol similar a la de Santo Domingo Oeste. Sin embargo, en el Distrito Nacional la prevalencia de iguales que fuman e incluso la de los que consumen alguna droga ilegal es superior a la de los demás municipios. Lo cual, por otra parte, también concuerda con una tasa superior a la de otros municipios en consumo de tabaco y otras drogas. En Santo Domingo Este los pares que consumen alcohol y que se emborrachan es significativamente menor que en otros municipios, igual que también los adolescentes de esta zona son los que menos beben y menos se embriagaban. Sin embargo, respecto a los iguales que fuman o consumen otras drogas las prevalencias de Santo Domingo Este son similares a las de Santo Domingo Norte, aunque inferiores a las de Santo Domingo Oeste y el Distrito Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 281 Nacional, sobre todo para el uso del tabaco. Los resultados también muestran que cuando la mayoría o todos los amigos beben el consumo de riesgo y las borracheras aumentan de manera significativa. Cuando la mayoría de los amigos beben el consumo de riesgo es hasta cuatro veces superior (39,5%) al de los adolescentes con pocos amigos que beben (9,5%). Así mismo, cuando la mayoría de los amigos se emborrachan, el consumo de riesgo también aumenta casi tres veces más. Estos hallazgos apoyan la evidencia de estudios previos que encuentran que tener más amigos que consumen alcohol sitúa a los adolescentes en las categorías de mayor consumo (Golpe, Barreiro, Isorna, Varela y Rial, 2017; Golpe, Barreiro, Isorna, Braña y Rial, 2017; Pilatti et al., 2011). En definitiva, los resultados obtenidos respaldan la hipótesis planteada en la descripción de la tasa de consumo, donde se sugería que ciertas variables relacionadas con el proceso de socialización, como la influencia de los pares, podían estar vinculadas a las prevalencias registradas, tal como proponían algunos modelos teóricos como el de la socialización primaria de Oetting, que considera que las conductas llevadas a cabo por los pares aumentan la probabilidad de que el individuo las imite por considerarlas parte de las normas sociales (Oetting y Donnermeyer, 1998; Oetting et al., 1998a; 1998b; 1998c). Por otra parte, diferentes estudios han sugerido que, además de las variables que se han comentado hasta ahora, el consumo familiar también podría estar entre las variables moduladoras subyacentes al consumo de alcohol por parte de los adolescentes (Singkom et al., 2019; Suarez-Relinque et al., 2017; Pilatti y Brussino, 2009). Tomando esto en consideración, se estimó pertinente preguntar a los adolescentes por el consumo que creen que llevan a cabo sus padres y hermanos, además de otras cuestiones relacionadas que se consideraron de interés. Los resultados obtenidos muestran que el consumo de alcohol es habitual entre todos los miembros de la familia. Más de la cuarta parte de los estudiantes (27%) informan que su padre consume alcohol varios días por semana, de los cuales el 4,9% lo hace todos o casi todos los días. Los siguientes que más consumen son los hermanos con un 15,5% que lo hacen varios días a la semana, casi igual que las madres (13,6%). Estos datos muestran un aumento importante en el consumo familiar en relación con las estimaciones hechas por la encuesta nacional sobre el consumo de drogas llevada a cabo en el 2008, donde se consideraba que el 4% de los estudiantes afirma convivir con un hermano u otra persona que consumía algún tipo de droga (Consejo Nacional de Drogas, 2009). Por otra parte, casi en un tercio (29,3%) de las familias de los adolescentes 288 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 289 El consumo de sustancias en general y de alcohol en particular constituye un tópico de enorme preocupación, tanto para clínicos como para investigadores de todo el mundo. Las fuertes implicaciones que tiene tanto para la salud como para el ajuste psicosocial de los individuos lo convierten en uno de los problemas de salud pública más importantes del mundo. La Organización Mundial de la Salud estima que más de 3 millones de personas murieron en el año 2016 como resultado del uso nocivo del alcohol (lo que representa 1 de cada 20 muertes) y sus consecuencias causan más del 5% de la carga mundial de enfermedades (World Health Organization, 2018). Cuanto más temprano se inicia el consumo de alcohol, mayor es el riesgo de que se produzcan consecuencias negativas asociadas. Numerosos trabajos han puesto en evidencia cómo el consumo de alcohol compromete el correcto desarrollo neurológico de los adolescentes dando como resultado alteraciones en los procesos cognitivos relacionados (Cadaveira, 2009; Carbia et al., 2018). Así mismo, es extensa la literatura que evidencia como el consumo de esta sustancia a edades tempranas aumenta la probabilidad de implicarse en diferentes conductas de riesgo como accidentes de tráfico, peleas o prácticas sexuales de riesgo entre otras, además de impactar negativamente en el funcionamiento social, familiar y académico (Rial et al., 2020). A pesar de esto, los indicadores de consumo de la población adolescente muestran que, en algunos países de América del Sur y el Caribe, más del 75% de los estudiantes de enseñanza secundaria ha consumido alcohol en algún momento de su vida (CICAD, 2019). Resulta paradójico que República Dominicana apenas disponga de datos fiables y actualizados sobre la epidemiología del consumo de alcohol entre sus jóvenes y las posibles variables asociadas. Este hándicap implica un importante escollo de cara a la “desnormalización” del consumo en la sociedad e impide que las administraciones responsables puedan atender el problema en el tiempo y la forma requeridos. Ante la realidad descrita surge la necesidad de llevar a cabo este estudio, que se plantea con la humilde intención de alcanzar un mejor conocimiento del problema a nivel descriptivo, de aportar nuevas evidencias acerca de sus implicaciones o consecuencias asociadas y, de igual modo, poder explorar posibles variables explicativas o moduladoras. Los resultados obtenidos ponen de relieve una serie de ideas fuerza: Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 290 1. El consumo de alcohol entre los adolescentes dominicanos, tanto entre los chicos como entre las chicas, está prácticamente normalizado. No sólo desde un punto de vista del consumo (ya que aproximadamente dos de cada tres menores beben), sino desde una perspectiva conductual más profunda, marcada por la presencia de hábitos donde el consumo trasciende incluso a la voluntad de beber. Considerando la evidencia previa, se puede concluir que la tasa de consumo está creciendo con el paso de los años y, de hecho, según la información disponible, actualmente podrían ser los adolescentes que más consumen de toda la región de Latinoamérica y el Caribe. 2. En general, los jóvenes de ambos sexos y de todas las edades, tienen una baja percepción de las implicaciones que tiene sobre sus vidas el consumo de alcohol. La bebida deja importantes consecuencias tanto en su vida social, como familiar y académica, aumenta el riesgo de tener problemas de salud y las implicaciones legales, así como el riesgo de ser víctimas de actos delictivos. Lo que ha resultado más alarmante, son las implicaciones para la seguridad vial, no sólo por la elevada prevalencia, sino porque es una consecuencia que compromete la seguridad y la vida del adolescente que decide consumir alcohol, pero también afecta a otras personas. Además, las consecuencias aumentan de forma alarmante cuando los jóvenes se emborrachan. Por último, los hallazgos ponen en tela de juicio que los perfiles socioeconómicos más bajos son los más vulnerables a los problemas relacionados con el alcohol, como plantean algunos estudios (Grittner et al., 2012), ya que, al menos en los contextos evaluados en este trabajo, los adolescentes de perfiles socioeconómicos más altos son también claramente vulnerables. 3. La edad de inicio de consumo de alcohol se estableció ligeramente antes de los 13 años y entre los 14 y los 15 para el consumo intensivo de alcohol, las primeras borracheras y el consumo de las demás sustancias. Esta información permite establecer la presencia de un circuito de consumo en tres etapas, ya planteado previamente en la literatura especializada (Rial et al. 2020). El circuito se abre casi a los 13 años con el consumo de alcohol, que parece funcionar como puerta de entrada al consumo del resto de sustancias. Entre los 13 y los 14 años el consumo de alcohol crece de manera significativa, lo que permite identificar esta Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 291 franja como un período crítico en términos de vulnerabilidad, que da paso a la segunda etapa del circuido de consumo (alrededor de los 14 años), donde se registran las primeras borracheras y experiencias con nuevas drogas, como el tabaco y algunas drogas ilegales como el cannabis, sobre todo en el caso de los chicos, o los sedantes sin receta, más consumidos por las chicas. Durante la última fase del circuido, en torno a los 15 años, una proporción más reducida de jóvenes se adentran en un nuevo nivel en el que exploran el uso de otras drogas estimulantes como la cocaína, el éxtasis, las anfetaminas o los alucinógenos. 4. La utilización de instrumentos de screening específicos permitió evidenciar de forma fiable que el consumo de alcohol no sólo es frecuente entre los adolescentes dominicanos, sino que aproximadamente una cuarta parte de ellos lo consume en cantidades consideradas por los expertos como “de riesgo”. Así mismo, se pudo comprobar que existe un punto crítico, en torno a los 14 años, en el que la tasa de Binge Drinking se dispara. El hecho de que a medida que aumenta la edad, aumente también el número de adolescentes que se suman a estas prácticas, así como que ocurra en todos los municipios, sugiere un bajo nivel de conciencia social respecto al peligro que puede suponer a corto y a medio plazo. 5. Este trabajo también ha servido para identificar áreas geográficas especialmente críticas desde el punto de vista del consumo, concretamente Santo Domingo Oeste y el Distrito Nacional, no sólo por las tasas de consumo que presentan, sino por los hábitos de sus adolescentes, su baja percepción de riesgo, la mayor tasa de consecuencias asociadas y mayor consumo entre pares y en la familia. Así mismo, los colmadones, los drinks y las discotecas han resultado ser contextos de consumo relevantes, que parecen estar en la base de los consumos de riesgo. 6. Por último, los resultados permitieron confirmar el papel modulador de una serie de variables, algunas ampliamente subrayadas en la literatura como la percepción de riesgo, las creencias y las actitudes o la influencia de los pares y la familia, y otras posiblemente más novedosas como la frecuencia con la que las y los adolescentes salen a divertirse, la hora de llegada a casa y el dinero disponible. El comportamiento de este conjunto de variables, así como el de otras descritas tanto en el marco teórico como en la literatura especializada, aporta evidencia sólida de Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 292 que el consumo de alcohol es un problema complejo en el que intervienen múltiples factores. En este sentido, se hace necesario un abordaje multidimensional, que involucre tanto a los círculos de socialización primaria (familia, amigos y escuela), como a otros macrosistemas que tengan en cuentan los valores, las costumbres y las propias leyes de cada país o comunidad. La evolución del problema del consumo de alcohol en los menores, y, por consiguiente, el éxito de la prevención dependerá de la capacidad de acción y compromiso tanto individual como grupal para llevar a cabo cambios profundos. Desde un punto de vista subjetivo, optando por decir “no al alcohol” y a las amistades tóxicas, para lo que es necesario trabajar en un cambio en el sistema de creencias. Desde un punto de vista familiar, interviniendo en la desnormalización del consumo de padres, hermanos y otros familiares, que sugieren una actitud de aprobación y supervisando mejor los límites como las compañías de los hijos, la hora de llegada a casa o el dinero disponible. Y desde un punto de vista ambiental, trabajando el estatus social que representa el consumo de alcohol, limitando el acceso a la bebida y diseñando y, sobre todo, supervisando el cumplimiento de políticas de protección al consumo especialmente entre la población más joven. Para lograr esta meta es necesario seguir trabajando en la elaboración de modelos explicativos integradores y parsimonioso, válidos y fiables, que permitan el abordaje de una prevención integral e inclusiva que involucre a toda la comunidad. Por último, antes de cerrar este trabajo, es necesario hacer alusión a algunas limitaciones identificadas durante el arduo proceso de realización del mismo, que a su vez permitirán sugerir algunas líneas futuras de investigación. La primera limitación deriva de la selección de la muestra e incide sobre la validez externa de los resultados obtenidos. A pesar de haber empleado una muestra relativamente amplia, en comparación con la de otros estudios similares, es bien cierto que los resultados sólo representan a escolares de Santo Domingo y específicamente de los colegios privados. Habida cuenta de la importancia que tiene el problema y de los resultados encontrados, lejos de ser un obstáculo es importante que este trabajo sea interpretado en clave de oportunidad y sirva para que, desde las instituciones y especialmente desde la Administración Pública, se inviertan recursos en la realización de estudios más ambiciosos desde el punto de vista Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 293 logístico, muestral e incluso metodológico, capaces de realizar un seguimiento preciso y objetivo del mismo. La segunda limitación tiene que ver con la operativización del concepto de consumo intensivo de alcohol. La dificultad para medir una Unidad de Bebida Estándar (UBE) o la imprecisión del marco temporal que representa “una única ocasión de consumo” dificultan la estandarización de la medida del consumo intensivo de alcohol y por tanto la obtención de resultados fehacientes, además de limitar la comparación entre diferentes estudios y entre diferentes países. Queda pendiente como uno de los grandes retos actuales de la investigación en este campo la elaboración y validación de un instrumento de medida breve para evaluar el CIA, capaz de incorporar tanto una perspectiva objetiva del consumo como una percepción subjetiva de la experiencia. De igual modo, está pendiente también la incorporación de un Enfoque de Género a este tipo de trabajos. Muchos estudios, incluido este, han servido para aportar algunas evidencias de las diferencias en el consumo entre chicos y chicas. Sin embargo, es necesario profundizar más en el verdadero impacto del Género en relación con este fenómeno. Una última limitación tiene que ver con ciertos aspectos metodológicos del estudio. Por una parte, el hecho de que todas las medidas sean autoinformadas puede constituir una crítica. A pesar de que algunos autores han señalado que este tipo de información puede llegar a ser tan fiable como otras medidas a la hora de evaluar el consumo (Babor et al., 1989; Winters et al., 1990), es necesario apelar a la prudencia a la hora de interpretar los resultados, en tanto que no es posible conocer con certeza en qué medida los adolescentes pueden haber infraestimado o sobrevalorado sus niveles de consumo. Por otra parte, somos conscientes de que el tratamiento de toda la información recogida, que engloba un amplio número de variables, puede haberse quedado en un plano excesivamente superficial o descriptivo, lo que evidencia la necesidad de un tratamiento multivariado o multidimensional de la gran cantidad de datos disponible, a través de la utilización de diferentes técnicas multivariantes, como es el caso de la regresión logística, el Cluster Analysis o incluso el uso de Ecuaciones Estructurales (SEM). No obstante, es honesto afirmar que seguramente en ese caso el planteamiento inicial debiera haber sido otro, haciendo una revisión mucho más profunda de las variables que subyacen al consumo y explicitando el o los modelos teóricos de partida. 294 295 10. REFERENCIAS 296 Evaluación del consumo abusivo de alcohol en adolescentes de la República Dominicana 297 REFERENCIAS Acosta Pérez, C., Jiménez Sánchez, A., & Barba Guzmán, C. (2019). 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ANEXO 324 325 Este cuestionario forma parte de un estudio que estamos realizando desde la Universidad de Santiago de Compostela (España) y con él se pretende conocer las conductas y actitudes de los jóvenes de Santo Domingo sobre el consumo de alcohol y otros temas. Este centro ha sido elegido al azar para participar en el estudio, por lo que nos gustaría contar con tu colaboración respondiendo con calma a una serie de preguntas. El cuestionario es totalmente anónimo, ya que no incluye ni tu nombre, ni ningún dato que permita identificarte, por lo que te animamos a que seas sincero/a en tus respuestas. Tu cuestionario se mezclará con los de 3.000 estudiantes más de toda la capital, de manera que ni el profesorado, ni tus padres, ni ninguna otra persona podrán conocer nunca cuáles han sido tus respuestas. Tu colaboración en el estudio es totalmente voluntaria, por lo que si crees que no puedes contestar de forma sincera, simplemente dinos que prefieres no participar en él. No se trata de ningún test, ni de un examen, por tanto no hay respuestas correctas e incorrectas, ni mejores ni peores, simplemente queremos conocer vuestros hábitos y vuestras opiniones. Si en alguna pregunta no encuentras la respuesta que se ajuste exactamente a lo que tú piensas o haces, marca la opción que más se aproxime o levanta la mano para que podamos resolver tus dudas. MUCHAS GRACIAS POR TU COLABORACIÓN SINCERA 326 A LO LARGO DEL CUESTIONARIO SE TE PRESENTARÁN UNA SERIE DE PREGUNTAS ACERCA DEL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS, REFIRIÉNDONOS CON ELLO A CERVEZA, VINO, CUBALIBRES, LICORES, ETC. PARTE A: Por favor, contesta a todas las preguntas con la mayor sinceridad posible. Tus respuestas serán tratadas de forma totalmente confidencial En los ÚLTIMOS 12 MESES… NO SÍ A1.¿Has consumido bebidas alcohólicas? (más de unos pocos tragos) - Si has respondido NO, a continuación contesta sólo a la pregunta A2 y después pasa a la parte B. - Si has respondido SÍ, debes contestar a todas las preguntas de este apartado. NO SÍ A2. ¿Alguna vez has ido en un coche/moto conducido por alguien (incluido tú mismo) que hubiese bebido alcohol? A3. ¿Alguna vez has consumido alcohol para relajarte, sentirte mejor contigo mismo o encajar en un grupo? A4. ¿Alguna vez has consumido alcohol estando tú solo/a, sin compañía? A5. ¿Alguna vez te has olvidado de cosas que hiciste mientras consumías alcohol? A6. ¿Alguna vez tu familia o amigos te han dicho que deberías reducir tu consumo de alcohol? A7. ¿Alguna vez te has metido en líos mientras consumías alcohol? PARTE B: Pensando de nuevo en los ÚLTIMOS 12 MESES… (Marca con una X la casilla que corresponda en cada caso) B1. ¿Con qué frecuencia has consumido alguna bebida alcohólica? Nunca Una vez al mes o menos De 2 a 4 veces al mes De 2 a 3 veces a la semana 4 o más veces a la semana (Pasa a B3a si NUNCA has bebido alcohol) B2. Por lo general, ¿cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas sueles hacer los días que bebes alcohol? 1 o 2 3 o 4 5 o 6 De 7 a 9 10 o mas B3a. ¿Con qué frecuencia tomas 3 o más bebidas alcohólicas en un solo día? Nunca Menos de una vez al mes Al menos una vez al mes Al menos una vez a la semana Todos o casi todos los días B3b. ¿Con qué frecuencia tomas 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día? Nunca Menos de una vez al mes Al menos una vez al mes Al menos una vez a la semana Todos o casi todos los días B4. ¿Con qué frecuencia en el último año has sido incapaz de parar de beber una vez que habías empezado? Nunca Menos de una vez al mes Al menos una vez al mes Al menos una vez a la semana Todos o casi todos los días B5. ¿Con qué frecuencia en el último año no pudiste hacer lo que se esperaba de ti porque habías bebido? Nunca Menos de una vez al mes Al menos una vez al mes Al menos una vez a la semana Todos o casi todos los días B6. ¿Con qué frecuencia en el último año has necesitado beber alcohol en ayunas para recuperarte después de haber bebido mucho el día anterior? Nunca Menos de una vez al mes Al menos una vez al mes Al menos una vez a la semana Todos o casi todos los días B7. ¿Con qué frecuencia en el último año has tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido? Nunca Menos de una vez al mes Al menos una vez al mes Al menos una vez a la semana Todos o casi todos los días B8. ¿Con qué frecuencia en el último año no has podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque habías estado bebiendo? Nunca Menos de una vez al mes Al menos una vez al mes Al menos una vez a la semana Todos o casi todos los días B9. ¿Tú o alguna otra persona habéis resultado heridos porque tú habías bebido? No Sí, pero no en el último año Sí, en el último año B10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado su preocupación por tu consumo de bebidas alcohólicas o te han sugerido que dejes de beber? No Sí, pero no en el último año Sí, en el último año 327 PARTE C: A continuación seguiremos con algunas preguntas más sobre alcohol. Es importante que sigas respondiendo de forma sincera, aunque algunas cuestiones puedan parecerte repetitivas. NO SÍ C1. ¿Has tomado alguna vez alguna bebida alcohólica, como cerveza, vino, cóctel, cubalibre o licores? Debes marcar NO si nunca has probado ninguna bebida alcohólica, o si fue sólo un pequeño trago en una reunión familiar, en una boda, fiesta, etc. Si la respuesta es NO pasa directamente a la parte D . C2. ¿Has bebido alcohol 5 veces o más a lo largo de tu vida? Si la respuesta es NO, continúa directamente con la parte D . Las siguientes preguntas se refieren a tu consumo de alcohol en los últimos 12 meses, lo que incluye cerveza, vino, cóctel, cubalibre o licores u otras bebidas con alcohol. NO SÍ C3. ¿Alguna vez has intentado reducir tu consumo o dejar de consumir alcohol pero sin éxito? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces lo has intentado en los últimos 12 meses? ____ veces C4. ¿Alguna vez has intentado reducir o controlar tu consumo de alcohol reemplazándolo por otra droga? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces lo has intentado en los últimos 12 meses? ____ veces C5. ¿A menudo deseas ser capaz de controlar tu consumo de alcohol? C6. ¿Ha habido algún momento en el que hayas sentido un ansia o deseo de beber tan fuerte que no pudiste evitar beber? C7. ¿Ha habido algún momento en el que hayas tenido deseos de beber tan fuertes que no podías pensar en otra cosa? C8. ¿Alguna vez has consumido alcohol en el colegio o en el trabajo? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces C9. ¿Alguna vez has ido al colegio o al trabajo bajo los efectos del alcohol? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces C10. ¿Alguna vez has conducido un coche o una moto bajo los efectos del alcohol? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces C11. ¿Alguna vez has hecho alguna otra actividad de riesgo bajo los efectos del alcohol que podría haber supuesto un peligro o daño físico para ti mismo/a u otra persona? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces NO SÍ Si eres una chica, contesta a la pregunta C12 y también a las restantes preguntas de esta Parte C. Si eres un chico, continúa directamente con la pregunta C13 y las siguientes preguntas de esta Parte C. C12. ¿Alguna vez has estado embarazada y seguiste bebiendo alcohol a pesar de que sabías que iba en contra de las recomendaciones médicas? C13. ¿Dedicas mucho tiempo a conseguir o comprar alcohol? C14. ¿Inviertes mucho tiempo consumiendo alcohol? C15. ¿Tardas mucho tiempo en recuperarte después de haber estado bebiendo mucho alcohol? C16. ¿Has dejado de participar en alguna actividad o de formar parte de algún equipo deportivo porque se interponía en tu consumo de alcohol? C17. ¿Alguna vez has prescindido de cosas importantes que querías o necesitabas para conseguir o comprar alcohol? C18. ¿Has dedicado menos tiempo a un hobby que te importaba porque te quitaba tiempo para beber? C19. ¿Has dejado de hacer alguna cosa que te importaba porque interfería con tu consumo de alcohol? C20. ¿Ha habido ocasiones en las que has consumido más alcohol del que habías planeado inicialmente? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces C21. ¿Alguna vez has bebido alcohol a pesar de que habías pensado no hacerlo? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces C22. ¿Alguna vez has consumido alcohol durante más horas de las que inicialmente pretendías? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces C23. ¿Has seguido bebiendo a pesar de que te han advertido de que tienes una discapacidad física grave o un problema de salud que podría empeorar si tomas alcohol? C24. ¿Alguna vez algún médico te ha dicho que tu consumo de alcohol te ha causado una discapacidad física o un problema de salud? 328 NO SÍ C25. ¿Has seguido bebiendo a pesar de que te han advertido de que tienes un trastorno psicológico o mental grave que podría empeorar tomando alcohol? C26. ¿Alguna vez te ha dicho algún médico que tu consumo de alcohol te ha causado un trastorno psicológico o mental grave? C27. ¿Crees que tu consumo de alcohol ha provocado que tus notas bajen y aun así sigues bebiendo? C28. ¿Tu consumo de alcohol ha molestado a alguno de tus amigos hasta el punto de que ya no te habla o no se lleva bien contigo? C29. ¿Notas que ahora necesitas más alcohol del que necesitabas antes para emborracharte? Si la respuesta es NO pasa a la pregunta C32. C30. Cuando empezaste a beber alcohol, ¿cuántas consumiciones necesitabas para emborracharte? C31. ¿Cuántas consumiciones necesitas actualmente para emborracharte? C32. ¿Alguna vez has tenido temblores de manos tras dejar de beber, reducir el consumo de alcohol o la mañana después de beber? C33. ¿Alguna vez has sufrido un ataque o convulsiones después de reducir tu consumo de alcohol o después de dejar de beber? C34. ¿Alguna vez has tenido algún tipo de alucinación tras dejar de beber o reducir tu consumo de alcohol, llegando a ver u oír cosas que realmente no estaban pasando? C35. ¿Alguna vez has experimentado alguno de estos síntomas al dejar de beber? (marca los que correspondan) a. Confusión o desconcierto grave, como no saber dónde estás o qué hora es b. Respiración acelerada o taquicardia c. Fiebre d. Sudores e. Tensión alta f. ¿Alucinaciones (ver u oír cosas que no están realmente allí)? C36. ¿Alguna vez has bebido alcohol para aliviar o reducir las consecuencias de una resaca? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces C37. ¿Alguna vez has consumido alcohol porque querías evitar tener resaca? Si la respuesta es SÍ, ¿cuántas veces en los últimos 12 meses? ____ veces C38. ¿Tu consumo de alcohol ha hecho que faltes al colegio o al trabajo más de una vez o que te expulsasen temporal o definitivamente? C39. ¿Te has metido en problemas legales más de una vez debido al consumo de alcohol? C40. ¿Has comenzado a tener problemas con tus amigos/as o familiares o han empeorado debido a tu consumo de alcohol? PARTE D Durante los últimos 12 meses… 1 2 3 4-5 6-9 1019 20 días o más Ningún día (0 días) D1. ¿Cuántos días has viajado como pasajero en un vehículo de motor (coche, moto, etc.) conducido por alguien bajo los efectos del alcohol? D2. ¿Cuántos días has conducido un vehículo de motor (coche, moto, etc.) bajo los efectos del alcohol? ¿Cuántos años tenías la primera vez que...? (Indica la edad aproximada o marca la casilla correspondiente si no lo has hecho nunca) No lo he hecho nunca D3. Bebiste alcohol (cerveza, vino, cubalibre o cualquier bebida alcohólica, pero más de un trago en una ocasión excepcional) ____años D4. Te emborrachaste ____ años D5. Fumaste el primer cigarrillo ____ años D6. Probaste la marihuana o el hachís ____ años D7. Probaste los tranquilizantes o sedantes sin que te los hubiese recetado un/a médico ____ años D8. Probaste la cocaína ____ años D9. Probaste el éxtasis, las anfetaminas o los alucinógenos ____ años 329 Ahora nos referiremos a tu consumo de alcohol durante los ÚLTIMOS 12 MESES y a tu consumo durante los ÚLTIMOS 30 DÍAS EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS 0 1-2 3-5 6-9 1019 2039 40 o mas 0 1-2 3-5 6-9 1019 2039 40 o mas D10. ¿Aproximadamente cuántas veces has bebido alcohol (cerveza, vino, cubalibre o cualquier bebida alcohólica)? D11. ¿Cuántas veces has tomado 3 consumiciones alcohólicas o más en un mismo día? D12. ¿Y 6 consumiciones alcohólicas o más en un mismo día? D13. ¿Cuántas veces te has emborrachado? D14. ¿Cuántas veces has fumado tabaco? D15. ¿Cuántas veces has consumido marihuana o hachís? D16. ¿Cuántas veces has tomado tranquilizantes o sedantes sin receta? D17. ¿Cuántas veces has consumido cocaína? D18. ¿Cuántas veces has consumido éxtasis, anfetaminas o alucinógenos? PARTE E: En los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia te has visto en alguna de estas situaciones como consecuencia de beber alcohol? ¿En qué medida crees que es probable que te puedan ocurrir las siguientes cosas si bebes alcohol? ¿En qué medida crees que supone un riesgo...? Ningún riesgo Poco riesgo Riesgo moderado Riesgo alto E21. Tomar 1 o 2 consumiciones de bebidas alcohólicas casi todos los días E22. Tomar 5 o 6 consumiciones de bebidas alcohólicas casi todos los días E23. Tomar 6 o más consumiciones de bebidas alcohólicas cada fin de semana 0 1-2 3-5 6-9 10-19 2039 40 o más E1. Peleas E2. Accidentes o lesiones E3. Problemas serios con tus padres E4. Peor rendimiento en el colegio o en el trabajo E5. Ser víctima de atracos o robos E6. Problemas con la policía E7. Tener que acudir a urgencias o ser hospitalizado E8. Tener relaciones sexuales sin protección E9. Tener relaciones sexuales de las que luego te arrepentiste Muy probable Probable No estoy seguro/a Improbable Muy improbable E10. Que me sienta relajado E11. Que tenga problemas con la policía E12. Que perjudique mi salud E13. Que me sienta feliz E14. Que olvide mis problemas E15. Que no sea capaz de parar de beber E16. Que tenga resaca E17. Que me sienta más sociable y extrovertido E18. Que haga algo de lo que pueda arrepentirme E19. Que me divierta mucho E20. Que me encuentre mal [Document text truncated for crawler view.]