Revisión sistemática sobre los posibles tratamientos no quirúrgicos de la capsulitis adhesiva

HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 2 Resumen 3 ÍNDICE 1 Resumen 2 Introducción 2.1 Anatomía 2.1.1 Cápsula articular 2.1.2 Ligamentos 2.1.3 Músculos y tendones periarticulares 2.2 Sintomatología 2.3 Fisiopatología 2.4 Diagnóstico 2.4.1 Anamnesis 2.4.2 Exploración física 2.5 Pruebas complementarias 2.6 Tratamiento 2.6.1 Tratamientos no quirúrgicos 2.6.2 Tratamiento quirúrgico 3 Justificación del tema y objetivos 4 Material y método 5 Resultados y discusión 6 Conclusiones 7 Bibliografía HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 4 Resumen 5 1. RESUMEN La capsulitis adhesiva es una de las principales causas de hombro doloroso, causando además una gran limitación funcional, con reducción de la movilidad tanto activa como pasiva, que conlleva un gran deterioro de la calidad de vida de los pacientes. A pesar de ser una enfermedad que tiende a la resolución por sí sola, provoca gran incapacidad, y su duración puede ser desde 6 meses a 5 años, por lo que a lo largo del tiempo se han propuesto múltiples tratamientos para ella, desde movilizaciones, fisioterapia, infiltraciones hasta cirugía, pasando por múltiples técnicas como hidrodilatación u ondas de choque extracorpóreas. En este trabajo se recopilan los posibles tratamientos no quirúrgicos de la capsulitis adhesiva y sus resultados. RESUMO A capsulite adhesiva é unha das principais causas de ombreiro doloroso, causando ademáis unha gran limitación funcional, con reducción da movilidade tanto activa como pasiva, o que supón un gran deterioro na calidade de vida dos pacientes. Malia ser unha enfermidade que tende á resolución por si mesma, provoca unha gran incapacidade, e a súa duración pode ir dende os 6 meses ata os 5 anos, polo que ao longo do tempo se propuxeron múltiples tratamentos para ela, dende movilizacións, fisioterapia, infiltracións ata cirurxía, pasando por múltiples técnicas como hidrodilatación ou ondas de choque extracorpóreas. Neste traballo recopílanse os posibles tratamentos non cirúrxicos da capsulite adhesiva e os seus resultados ABSTRACT Adhesive capsulitis is one of the main causes of painful shoulder, also causing a great functional limitation, with reduction of both active and passive range of motion, which leads to a great deterioration in patients’ quality of life. Despite being a disease that tends to resolve on its own, it causes great disability, and its duration can go from 6 months to 5 years, so that multiple treatments have been proposed for it, from mobilizations, physiotherapy, infiltrations to surgery, and multiple techniques such as hydrodilation or extracorporeal shock waves. In this work the possible non-surgical treatments of adhesive capsulitis and their results are collected. HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 6 Palabras clave: capsulitis adhesiva, hombro congelado, hombro doloroso, tratamiento. Palabras clave: capsulite adhesiva, ombreiro conxelado, ombreiro doloroso, tratamento. Key words: adhesive capsulitis, frozen shoulder, painful shoulder, treatment. Introducción 7 2. INTRODUCCIÓN La capsulitis adhesiva, también conocida como enfermedad del hombro congelado, es una patología que afecta a la articulación glenohumeral, produciendo dolor e impotencia funcional, con limitación de la movilidad tanto activa como pasiva del miembro superior a este nivel, causando grandes problemas para la actividad diaria del paciente. Según ciertos estudios su incidencia es de entre el 2 y el 5% de la población (llegando a cifras de entre un 10 y un 30% en el grupo de pacientes diabéticos), con una incidencia de 2.4/100.000 por año (1), siendo el tercer diagnóstico más frecuente dentro del grupo de patologías que cursan con hombro doloroso (prevalencia anual de entre el 5 y el 47% de la población), por detrás del síndrome subacromial y las mialgias, y siendo más frecuente en edades medias de la vida, entre los 40 y 60 años y en mujeres. (2) Para tratar este tema comenzaremos por una breve descripción anatómica de la articulación. 2.1 ANATOMÍA La articulación del hombro es una enartrosis entre el húmero (concretamente la cabeza humeral) y la escápula (concretamente la cavidad glenoidea, de forma oval y menor en tamaño que la cabeza humeral), complementada por el rodete glenoideo, una estructura fibrocartilaginosa que aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea para aumentar la estabilidad de la articulación. Figura 1: Cavidad glenoidea con la cápsula que la envuelve. (Rouviére H, Delmas A, Delmas V. Anatomía Humana Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 3. Miembros. 11th ed.: Elsevier Masson; 2005. Figura 45, página 48.) HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 8 El húmero y la escápula están unidos por tres tipos de estructuras, la cápsula articular (la que más nos interesa por su relación con esta patología), ligamentos y músculos periarticulares. 2.1.1 Cápsula articular Es un manguito fibroso, laxo, compuesto por fibras superficiales y profundas, que va desde el rodete glenoideo y el reborde óseo de la cavidad glenoidea hasta el húmero, insertándose distal a la cabeza humeral, su mitad superior a la altura del cuello anatómico y en la mitad inferior de forma más distal (3). Su cara intraarticular está recubierta por la membrana sinovial encargada de la producción del líquido sinovial. Por ser esta la estructura anatómica sobre la que se asienta la patología objeto de estudio, es conveniente explicar también su vascularización e inervación. Para tratar la vascularización dividiremos la cápsula en cuatro zonas: (4)  De la vascularización de la región póstero-lateral de la cápsula, se encarga la arteria circunfleja posterior.  La zona póstero-medial está vascularizada conjuntamente por las arterias supraescapular y circunfleja escapular.  La región ántero-lateral es vascularizada por ramas de la arteria circunfleja anterior.  La región ántero-medial recibe vascularización de ramas de la subescapular, circunfleja escapular y supraescapular. Figura 2: Circulación arterial en el hombro, visión posterior. (Rouviére H, Delmas A, Delmas V. Anatomía Humana Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 3. Miembros. 11th ed.: Elsevier Masson; 2005. Figura 128, página 162.) Introducción 9 Figura 3: vascularización arterial del hombro, visión anterior. (Rouviére H, Delmas A, Delmas V. Anatomía Humana Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 3. Miembros. 11th ed.: Elsevier Masson; 2005. Figura 127, página 160.) En cuanto a la inervación sensitiva del hombro esta corre a cuenta casi en su totalidad del nervio supraescapular, que forma parte del plexo braquial y tiene su origen en las raíces de C5-C6, y del nervio axilar, que serán de gran relevancia en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, especialmente el primero, siendo objeto de bloqueos anestésicos muy frecuentemente. 2.1.2 Ligamentos Se distinguen varios tipos. Los primeros son engrosamientos de las fibras de la cápsula articular en forma de bandas fibrosas y se denominan ligamentos glenohumerales. Además de estos también la refuerzan otros dos, el ligamento coracohumeral y el coracoglenoideo, ambos con inserción proximal en la apófisis coracoides, siendo ambos independientes de la cápsula en una parte amplia de su extensión. Los ligamentos glenohumerales son tres. El superior se dirige desde la parte superior del rodete glenoideo hasta el extremo superior del tubérculo menor humeral. El medio se inserta medialmente en el rodete glenoideo y en el cuello de la escápula, anteriormente en relación a la inserción del ligamento glenohumeral superior y se dirige lateralmente, por la parte anterior de la articulación, al húmero, donde se inserta inferiormente al tubérculo menor. El inferior refuerza la zona ántero-inferior de la capsula articular. Medialmente se inserta en el rodete glenoideo y el cuello de la escápula, se dirige transversalmente y su extremo distal se inserta en el húmero, por debajo del tubérculo menor. (3) El ligamento coracohumeral se dirige transversalmente hacia lateral y se inserta dividido en dos fascículos en tubérculo mayor y en el tubérculo menor. El ligamento coracoglenoideo se dirige póstero-lateralmente y se inserta en el rodete glenoideo y en la cápsula articular. HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 16 Figura 10: algoritmo diagnóstico del hombro congelado (Robinson CM, Seah KTM, Chee YH, Hindle P, Murray IR, Robinson CM, et al. Frozen shoulder. 2012;94(1). Figura 1) 2.5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Las principales serán la ecografía y la resonancia magnética, siendo esta última el patrón oro en la capsulitis adhesiva. En la ecografía se pueden observar zonas de neovascularización y engrosamiento de la cápsula, y la técnica de elastografía (habitualmente utilizada para valorar la fibrosis hepática) puede mostrar el grado de fibrosis y engrosamiento del ligamento coracohumeral. Es de gran utilidad, tanto en el diagnóstico como para los posibles tratamientos de esta patología, además de ser económica, rápida, inocua para el paciente y poder llevarse a cabo en la misma consulta. (1) Permite la valoración de prácticamente la totalidad de las estructuras ligamentosas, bursas, cápsula, tendones y músculos, y como desventajas encontramos que es una técnica operador-dependiente, la dificultad para la valoración del labrum. (7) Introducción 17 Figura 11: ecografía del intervalo rotador. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. La Resonancia Magnética es la prueba de elección en caso de considerarse necesaria, identificándose en ella varios cambios sugestivos de capsulitis adhesiva, entre los cuales destacan engrosamiento de la cápsula articular a nivel del receso axilar, obliteración de la grasa subcoracoidea, acortamiento del intervalo rotador, distensión de la bursa subescapular o engrosamiento del ligamento coracohumeral. (1) Además la imagen a través de Resonancia Magnética se correlaciona con la situación clínica del paciente, relacionándose el engrosamiento de la cápsula y la altura del receso axilar con el grado de dolor percibido. Figura 12: Resonancia Magnética de hombro con engrosamiento de la cápsula articular en el receso axilar antero-inferior (Marcos P, Arauz S. Capsulitis adhesiva, hombro congelado [Internet]. Sociedad Española de Cirugía de Hombro y Codo (SECHC), Barcelona. Figura 3) Figura 13: Resonancia Magnética de hombro que muestra engrosamiento de la capsula articular antero-inferior (flecha larga) y fibrosis a nivel del intervalo rotador (flecha corta) (Marcos P, Arauz S. Capsulitis adhesiva, hombro congelado [Internet]. Sociedad Española de Cirugía de Hombro y Codo (SECHC), Barcelona. Figura 4) HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 18 2.6 TRATAMIENTO El objetivo de este trabajo es revisar los posibles tratamientos para esta patología dentro de la Medicina Física y Rehabilitación, pero, antes de proceder a la revisión sistemática, cabe mencionarlos brevemente y comentar algunas posibles vías de tratamiento que se encontrarían en el marco de otras especialidades como Cirugía Ortopédica y Traumatología o Radiología Intervencionista. Según múltiples estudios esta patología tiende a la remisión espontánea (según la series podría darse incluso tras 5 años del inicio de la sintomatología), por lo que el objetivo de los tratamientos será acortar la duración de la enfermedad o disminuir la sintomatología para permitir al paciente llevar a cabo su actividad diaria sin complicaciones. 2.6.1 Tratamientos no quirúrgicos: El abordaje más clásico del tratamiento consistiría en control del dolor (AINES, bloqueos nerviosos, etc., siguiendo la escala analgésica de la OMS) y fisioterapia para tratar de recuperar la movilidad y funcionalidad de la articulación. Además se pueden emplear corticosteroides orales (prednisolona), intraarticulares o subacromiales (infiltraciones bursales o del intervalo rotador) con el objetivo de disminuir la inflamación capsular, buscando una mejoría clínica además de evitar la evolución de la patología. Además la manipulación articular (llevada a cabo bajo anestesia) ha demostrado ser un método útil en la liberación de adherencias, realizándose en la actualidad preferiblemente previo a una artroscopia y no como método aislado. (8) Figura 14: acceso al intervalo rotador. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. La radiofrecuencia pulsada y térmica y las ondas de choque extracorpóreas son técnicas empleadas también para el tratamiento de esta patología, y en el control del dolor se emplean también bloqueos de los nervios supraescapular y/o axilar. Introducción 19 Figura 15: A: bloqueo del nervio supraescapular, B: radiofrecuencia del supraescapular, C: ondas de choque extracorpóreas. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. La hidrodistensión es otra alternativa terapéutica dentro de la Medicina Física y Rehabilitación, descrita en 1965, que consiste en la instilación de grandes volúmenes de suero salino, corticosteroides y anestésico en el interior de la cápsula, obteniendo mejoría tanto en el dolor percibido por el paciente como en el rango de movimiento articular, tanto a corto como largo plazo. (8) Una de las técnicas más novedosas en el tratamiento es la embolización arterial con catéter llevada a cabo por el servicio de Radiología Intervencionista. Debido a la importancia de la neovascularización capsular en la fisiopatología de la capsulitis adhesiva, se ha propuesto que esta técnica acortaría la duración de la enfermedad, llegando a ser resolutiva en muchos casos. Figura 16: cápsula articular con gran cantidad de neovasos. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Consistiría en, accediendo por vía femoral o humeral, alcanzar las regiones capsulares en las que se encuentra mayor hipervascularización, identificadas por el relleno vascular temprano, hiperemia, vasos anómalos (neovasos) o retorno venoso precoz, y proceder a la embolización de los mismos con imipenem u otros agentes embolizantes, con el fin de producir isquemia en esas zonas inflamadas de la cápsula y así reducir la presión sobre las fibras nerviosas que la inervan y que producen dolor. Una de las mayores limitaciones que presenta esta técnica se encuentra en la selección de los pacientes subsidiarios del tratamiento, ya que sería necesario identificar zonas con gran densidad de neovasos, y que esta sea previsiblemente la causa fundamental del trastorno. (9) HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 20 Figura 17: A: catéter accediendo a la región capsular para embolización, B: imagen durante el procedimiento, C: esferas de imipenem en la embolización. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Al igual que la opción quirúrgica esta técnica no es de primera elección, reservándose para pacientes con mala respuesta a tratamientos más conservadores, tomándose en consideración en general a partir de 34 semanas sin respuesta a tratamiento conservador. Esta técnica ha demostrado mejoras significativas en el rango de movimiento articular, mejoría progresiva del dolor tanto en reposo como a la movilización y mejoría funcional. Figura 18: Valoración del dolor nocturno (a través de la Escala Visual Analógica VAS) en diferentes momentos tras el tratamiento de embolización arterial (Ciampi-Dopazo JJ, Puentes-Gutierrez A, Marquina-Valero MA, Sanchez-Casado M, Lanciego-Pérez C. Combined transcatheter arterial embolization and rehabilitative treatment for adhesive capsulitis refractory to conservative treatment. Figura 3) Introducción 21 2.6.2 Tratamiento quirúrgico: La liberación artroscópica es la técnica quirúrgica de elección, permitiendo la visualización directa de la capsula y habiendo demostrado mejorar la movilidad articular. Pese a ello no es el abordaje inicial de la patología, ya que se tiene que demostrar un componente cicatricial capsular ya consolidado, por lo que el proceso deberá tener al menos 6 meses de evolución, además de una mala respuesta a otras alternativas de tratamiento. La técnica se basa en el acceso por vía artroscópica posterior al espacio capsular, con el paciente sentado y bajo anestesia general o bloqueo regional, realizándose primero una artroscopia diagnóstica y a continuación, a través de un nuevo puerto de artroscopia, esta vez anterior, se liberan las adherencias capsulares mediante instrumentos de radiofrecuencias y raspas, intentando preservar las estructuras nerviosas y vasculares que se relacionan íntimamente con la cápsula. (10). Figura 19: Procedimiento de liberación artroscópica en capsulitis adhesiva (Kanbe K. Clinical outcome of arthroscopic capsular release for frozen shoulder: essential technical points in 255 patients. Journal of orthopaedic surgery and research 2018 Mar 16,;13(1):56. Figura 2.) La liberación artroscópica muestra resultados positivos en cuanto al rango de movimiento en y el dolor, pero no está exenta de complicaciones tales como lesión del nervio axilar, lesiones vasculares, no resolución de la capsulitis adhesiva o aparición de nuevas adherencias con la consecuente reactivación de la patología. HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 22 Figura 20: ASES Score (valora dolor y funcionalidad) a los 5 años en cada subgrupo de pacientes tratado con liberación artroscópica (Kanbe K. Clinical outcome of arthroscopic capsular release for frozen shoulder: essential technical points in 255 patients. Journal of orthopaedic surgery and research 2018 Mar 16,;13(1):56. Figura 4) Dentro del mundo de la rehabilitación encontramos múltiples alternativas terapéuticas, que serán objeto de esta revisión, por lo que se tratarán en el desarrollo de la misma. Justificación del tema y objetivos 23 3. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Y OBJETIVOS La capsulitis adhesiva es una patología con una prevalencia considerable (entre el 2 y el 5% en la población general y entre el 10 y el 30% en diabéticos) (1) que causa gran dolor e impotencia funcional a los pacientes. Se han descrito múltiples tratamientos para ella, la mayoría destinados simplemente a reducir el dolor, pero sin un tratamiento médico de elección que sea resolutivo en la mayoría de casos, aunque se trata de una patología que en su evolución tiende e la resolución por sí sola, en general antes de los 2 años (5). El objetivo de este trabajo es revisar la bibliografía para recopilar los posibles tratamientos no quirúrgicos de la capsulitis adhesiva, analizando los resultados de cada uno de ellos en la mejoría del dolor y del rango de movilidad articular. HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 24 Material y método 25 4. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos MEDLINE a través del buscador PubMed. Para ello se utilizaron las palabras clave: “adhesive capsulitis”, “frozen shoulder” y “treatment”. Los criterios de inclusión serían: - Artículos que traten sobre tratamientos no quirúrgicos de capsulitis adhesiva o sus sinónimos. - Ensayos clínicos o ensayos controlados aleatorizados. - Con fecha de publicación en los últimos 10 años. La búsqueda se realizó con los siguientes términos: - (“Adhesive capsulitis” OR “frozen shoulder”) AND treatment, con un total de 1334 resultados. A continuación se acotó la búsqueda a solo artículos con el texto completo disponible y de acceso gratuito, que fueran ensayos clínicos o ensayos controlados aleatorizados y publicados en los últimos 10 años, quedando finalmente 30 artículos. - “frozen shoulder” AND “hydrodilatation”, con un total de 19 resultados. Se aplicaron los filtros de acceso al texto completo y gratuito, y fecha de publicación en los últimos 10 años, quedando finalmente 8 artículos de los cuales uno se descarta directamente por estar ya incluido en la búsqueda anterior. - “extracorporeal shockwave therapy” AND “frozen shoulder”, con un total de 7 resultados. Se aplica el filtro de acceso gratuito al texto completo y uno de los HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 32 Resultados y discusión 33 HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 34 Resultados y discusión 35 HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 36 Las técnicas fundamentales en el tratamiento son aquellas orientadas al movimiento forzado de la articulación, guiado por fisioterapeutas, con ejercicios en grupo o individuales además de sesiones de fisioterapia y manipulación bajo anestesia. En pacientes diabéticos con capsulitis adhesiva, las terapias con ejercicios específicos para restaurar la movilidad del hombro han demostrado ser superiores a terapias orientadas a control básico de la patología (controles de glucemia, actividad física,…) en ROM y en escalas de funcionalidad como SPADI. (2) Todas ellas han demostrado mejoría significativa, obteniéndose mejores resultados en aquellos tratamientos en los que se acompaña la fisioterapia, estiramientos o manipulación de algún otro tratamiento que controle el dolor, como bloqueos nerviosos (10) o inyección de anestésico local (11), o reduzca la inflamación capsular. Esto probablemente esté relacionado con la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento más agresivo, con mayor estiramiento y mayores grados de movilización al no sentir el paciente tanto dolor y por lo tanto no limitar la movilización involuntariamente. Hay estudios que no han conseguido demostrar que la liberación artroscópica sea superior tanto a la fisioterapia como a la manipulación bajo anestesia, conllevando sin embargo un riesgo muy superior. Según este estudio además la técnica más costo efectiva sería la manipulación bajo anestesia debido al menor número de sesiones necesarias, pocos riesgos y grandes resultados. (8) Por otra parte los ejercicios grupales acompañados de ejercicios en el domicilio han demostrado ser superiores a la fisioterapia acompañada de ejercicios en el domicilio y a los ejercicios en domicilio por si solos. (1) Además de la fisioterapia sería recomendable el uso de técnicas específicamente orientadas al estiramiento capsular (en el estudio revisado concretamente se valoró el estiramiento capsular inferior) ya que la mejoría en el ROM es significativamente superior, aunque no tanto en el dolor percibido por el paciente. (4) A pesar de lo anterior las maniobras dirigidas específicamente al estiramiento de la cápsula posterior podrían no ser superiores a las maniobras de movilización escapular, no consiguiendo objetivar mejoría en la flexibilidad de esta en ninguno de los dos grupos y sin hallar diferencias significativas en la mejoría del ROM entre grupoa (en ambos mejoró significativamente). La combinación de ambas técnicas tampoco demostró ser superior a cualquiera de ellas por si sola. (5) Como tratamiento coadyuvante en las sesiones de fisioterapia la termoterapia podría ser positiva. En uno de los estudios revisados se comparó la técnica de movilización de Kaltenborn aplicada por si sola o tras termoterapia (calor previo a la movilización), consiguiéndose resultados significativamente superiores en la escala SPADI en el grupo que recibió termoterapia. (7) La electroacupuntura sin embargo no ha demostrado ser superior a la falsa electroacupuntura, obteniéndose con ambas técnicas mejoría tanto en el dolor percibido por el paciente como en los ROM tanto pasivo como activo, sin diferencias significativas entre ambos grupos, lo que nos lleva a pensar que la acupuntura podría tener un papel relevante en el tratamiento de esta patología, sin ser superior la electroacupuntura. (9) Como describimos en la fisiopatología de la enfermedad, existe un gran componente inflamatorio en el desarrollo de la capsulitis adhesiva, por ello, el tratamiento con corticoides, Resultados y discusión 37 debido a su gran poder antiinflamatorio, debería ser una de las vías principales de abordaje en esta patología. La inyección de corticoides ha probado ser efectiva, tanto en la mejoría del dolor como en la recuperación del ROM (14), empleándose tanto en combinación con otras técnicas como fisioterapia, manipulación bajo anestesia, hidrodistensión capsular, incluso tras cirugía, como por sí sola, pudiéndose aplicar intracapsular, subacromial o subcoracoideos. (13) La inyección de corticoides (triamcinolona) como único tratamiento ha demostrado ser superior significativamente en mejoría del dolor y ROM así como en mejoría en la puntuación de la escala SPADI al tratamiento con solo fisioterapia, acupuntura y control del dolor con fármacos por vía oral, obteniendo además resultados sin diferencias significativas que el tratamiento con hidrodistensión con suero salino, lidocaína y corticoides (triamcinolona). (15) Por otra parte la inyección en tres puntos (cápsula posterior, subacromial y subcoracoideo) de metilprednisolona ha demostrado conseguir mejores resultados en control del dolor (mejoría superior y más temprana) y ROM (los pacientes alcanzaron la normalidad a las 6 semanas de tratamiento) que la inyección en un solo punto por abordaje posterior del mismo fármaco en la misma dosis (para la inyección en 3 puntos la dosis de metilprednisolona fue diluida en suero salino). (13) La inyección de otros fármacos intraarticulares también ha demostrado mejoría significativa en la patología, como por ejemplo la inyección de hialuronato, cuyo efecto es significativamente superior en la mejoría del dolor, y con respuesta más temprana si se emplea combinado con tramadol, obteniendo además con cualquiera de los dos tratamientos mejoría significativa en el rango de movimiento y en la escala SPADI a lo largo del seguimiento. (16) Técnicas orientadas a la liberación del intervalo rotador y la cápsula póstero-inferior pueden ser también efectivas, en concreto el artículo revisado estudiaba esta técnica guiada por ultrasonidos y llevada a cabo con una aguja especialmente diseñada al respecto, consiguiéndose mejoría significativa tanto en el control del dolor como en la mejoría del ROM y escalas de funcionalidad del hombro. (17) La radiofrecuencia pulsada consiste en aplicar ondas de radiofrecuencia a los nervios responsables de la inervación de la cápsula articular provocando así que estas dejen de transmitir el dolor al dañar las fibras responsables de su conducción. En el estudio revisado se controló con placebo, demostrando mejoría significativa tanto en dolor como en calidad de vida y en escalas de funcionalidad. (18) Las ondas de choque extracorpóreas (ESWT), también son empleadas en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. En pacientes diabéticos su uso en combinación con fisioterapia y ejercicios ha demostrado ser superior al uso de terapia de ultrasonidos en control del dolor mientras que en recuperación del ROM y en las escalas de funcionalidad del hombro no hubo diferencias significativas entre las dos técnicas (aunque ambos grupos mejoraron). (19) La hidrodilatación es otra de las técnicas utilizadas en esta patología, con el objetivo de, a través de la inyección de grandes volúmenes de líquidos en el espacio intracapsular, romper las adherencias y aumentar la elasticidad de la cápsula, o incluso romperla, aunque se HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 38 obtienen mejores resultados tanto en control del dolor como en mejoría del ROM cuando se preserva la cápsula. (23) Además ha demostrado mejoría en las escalas QuickDASH y Oxford Shoulder Score en las primeras 4 semanas de tratamiento, manteniéndose esta mejoría hasta el final del seguimiento. (21) Por otra parte el abordaje anterior con objetivo al intervalo rotador obtiene mejores resultados que el abordaje posterior en el VAS, ROM y SPADI (aunque se obtiene mejoría significativa con ambos), siendo además el abordaje anterior el único que demostró mejoría en la flexión y abducción del hombro. (22) Conclusiones 39 6. CONCLUSIONES -Es posible que exista sesgo de publicación, puesto que prácticamente todos los artículos revisados mostraban resultados significativos a favor de su hipótesis. - Las movilizaciones, ejercicios y fisioterapia parecen ser el primer paso en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, consiguiendo buenos resultados y evitando tener que aplicar técnicas más invasivas a muchos pacientes. - El control del dolor es parte fundamental del tratamiento, no solo mejorando la calidad de vida, sino que también permite aplicar de forma más efectiva otras técnicas y así conseguir mejores resultados. - Los corticoides son el fármaco de elección por vía intracapsular para conseguir frenar la evolución de la patología y llevarla hacia la remisión. - El manejo no quirúrgico de la enfermedad ha demostrado resultados no inferiores a la cirugía con menores riesgos. - Existen multitud de tratamientos para la capsulitis adhesiva, consiguiendo todos ellos diferente grado de mejoría y siendo posiblemente la combinación o secuenciación de varios ellos la vía para conseguir la remisión de la enfermedad. HENRIQUE DOMÍNGUEZ BARREIRO 40 Bibliografía 41 7. BIBLIOGRAFÍA (1) María A, Ardila S, Torton SA, María A, Ardila S, Carlos A, et al. Capsulitis adhesiva. CareNotes (en Español) 2014 Jun 01,;62:37. (2) Marcos P, Arauz S. Capsulitis adhesiva, hombro congelado [Internet]. Sociedad Española de Cirugía de Hombro y Codo (SECHC), Barcelona [Consultado Enero 2021]. Disponible en: https://sechc.es/images/textbook/hombro/fracturas/capsulitis-adhesiva.pdf (3) Rouviére H, Delmas A, Delmas V. Anatomía Humana Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 3. Miembros. 11th ed.: Elsevier Masson; 2005. (4) Andary J, Petersen S. The Vascular Anatomy of the Glenohumeral Capsule and Ligaments: An Anatomic Study. Journal of bone and joint surgery. American volume 2002 Dec;84(12):2258-2265. (5) Silva Fernández L, Otón Sánchez T, Fernández Castro M, Andréu Sánchez JL. Maniobras exploratorias del hombro doloroso. Seminarios de la Fundacion Espanola de Reumatologia 2010;11(3):115-121. 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