Análisis de los conocimientos y de la eficacia de una intervención educativa sobre el control cervical y manejo del collarín en los alumnos de 4º curso del grado de enfermería de la Universidad de Santiago de Compostela

TRABAJO FIN DE GRADO ANÁLISIS DE LOS CONOCIMIENTOS Y DE LA EFICACIA DE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA SOBRE EL CONTROL CERVICAL Y MANEJO DEL COLLARÍN EN LOS ALUMNOS DE 4º CURSO DEL GRADO DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grado en Enfermería Autora: Andrea Sánchez Trasancos Tutor: José Antonio Iglesias Vázquez Junio 2022 AUTORÍA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA Grado en Enfermería El Proyecto de Fin de Grado titulado: Análisis de los conocimientos y de la eficacia de una intervención educativa sobre el control cervical y manejo del collarín en los alumnos de 4º curso del grado de enfermería de la Universidad de Santiago de Compostela, fue realizado por la abajo firmante. Santiago de Compostela, 5 de Junio de 2022 La alumna, Fdo.: Andrea Sánchez Trasancos Vº Bº Fdo.: José Antonio Iglesias Vázquez RESUMEN Introducción: La correcta valoración y estabilización de la columna vertebral post-trauma ha de ser rápida, correcta y eficaz. Los traumatismos cervicales afectan a entre el 2-4% de los politraumatizados y el 25% de los daños medulares pueden verse aumentados o aparecer durante el inadecuado manejo prehospitalario. En los servicios extrahospitalarios las enfermeras toman cada día mayor importancia a nivel asistencial y formativo. Su papel constituye un reto para mejorar la tasa de éxito y disminuir la morbimortalidad así como desde el punto de vista formativo ya que todo sanitario ha de estar capacitado para llevar a cabo una correcta inmovilización cervical. Objetivo: Valorar los conocimientos y capacidades para el manejo del control cervical y colocación del collarín en los alumnos de 4º del Grado de Enfermería de la USC previa y posteriormente a una intervención educativa breve. Metodología: Estudio cuasiexperimental, analítico y prospectivo. Los datos se obtuvieron mediante un cuestionario autocumplimentado enviado a 120 alumnos mediante el correo electrónico de la USC y el Microsoft Forms®. Fue enviado antes y después de la intervención fundamentada en un vídeo dirigido de elaboración propia. Una vez obtenidos los datos, fueron analizados a través de hojas de cálculo en Microsoft Excel®. Resultados: La muestra representativa de la que se obtuvo respuesta fue de 37 y 24 alumnos respectivamente al orden de los cuestionarios. Inicialmente los conocimientos eran deficientes pues, el porcentaje de aciertos totales rondaba el 60% y solo el 13,5% se veía capaz de realizar correctamente la inmovilización cervical. Posteriormente a la intervención, los porcentajes mejoraron a casi el 90% de aciertos. Conclusión: Se han detectado limitaciones formativas con respecto a la inmovilización cervical y aplicación del collarín. Una breve actuación educativa es adecuada para mejorar el nivel de conocimientos. Resulta conveniente incorporar nuevos métodos formativos y continuar con el análisis de futuras líneas de investigación. Palabras clave: “collarín cervical”, “inmovilización cervical”, “lesión medular” y “análisis de conocimientos”. RESUMO Introdución: A correcta valoración e estabilización da columna vertebral post-trauma será rápida, correcta e eficaz. Os traumatismos cervicais afectan a entre o 2-4% dos politraumatizados e o 25% dos danos medulares poden verse aumentados ou aparecer durante o inadecuado manexo prehospitalario. Nos servizos extrahospitalarios as enfermeiras toman cada día maior importancia a nivel asistencial e formativo. O seu papel constitúe un reto para mellorar a taxa de éxito e diminuír a morbimortalidade así como dende o punto de vista formativo xa que todo sanitario ten que estar capacitado para levar a cabo unha correcta inmobilización cervical. Obxectivo: Valorar os coñecementos e capacidades para o manexo do control cervical e colocación do colariño nos alumnos de 4º do Grao de Enfermería da USC previa e posteriormente a unha intervención educativa breve. Metodoloxía: Estudo cuasiexperimental, analítico e prospectivo. Os datos obtivéronse mediante un cuestionario autocumplimentado enviado a 120 alumnos mediante o correo electrónico da USC e o Microsoft Forms®. Foi enviado antes e despois da intervención fundamentada nun vídeo dirixido de elaboración propia. Unha vez obtidos os datos, foron analizados a través de follas de cálculo en Microsoft Excel®. Resultados: A mostra representativa da que se obtivo resposta foi de 37 e 24 alumnos respectivamente á orde dos cuestionarios. Inicialmente os coñecementos eran deficientes pois, a porcentaxe de acertos totais acercábase ao 60% e so o 13,5% se vía capaz de realizar correctamente a inmobilización cervical. Posteriormente á intervención, as porcentaxes melloraron a case o 90% de acertos. Conclusión: Detectáronse limitacións formativas con respecto á inmobilización cervical e aplicación do colariño. Unha breve actuación educativa é suficiente para mellorar o seu nivel de coñecementos en primeira instancia. Resulta conveniente incorporar novos métodos formativos e continuar coa análise de futuras liñas de investigación. Palabras chave: “colariño cervical”, “inmovilización cervical”, “lesión medular” e “análise de coñecementos”. ABSTRACT Introduction: Correct assessment and stabilization of the post-trauma spine must be fast, correct, and effective. Cervical trauma affects between 2% and 4% of the polytrauma patients and 25% of spinal cord injuries may be increased or appear during pre-hospital management. In out-of-hospital service, nurses are becoming increasingly important at care and educational level. Their assistance is a challenge to improve the success rate and reduce this morbidity and mortality and their formation because all healthcare workers must be trained to carry out a correct cervical immobilisation. Objective: To assess the knowledge and skills for the management of cervical control and neck collar placement in 4th year students of the USC Nursing Degree before and after a brief educational intervention. Methods: Quasi-experimental, analytical and prospective study. The data were obtained by means of a self-completed questionnaire sent to 120 students via USC email and Microsoft Forms®. It was sent before and after an educational intervention based on a self-made directed video. Once the data were obtained, they were analysed through spreadsheets in Microsoft Excel®. Results: The representative sample from which responses were obtained was 37 and 24 students respectively in the order of the questionnaires. Initially, the knowledge was deficient, as the percentage of correct answers was around 60% and only 13,5% though they were able to perform cervical immobilisation. After the intervention, the percentages improved to almost 90% correct. Conclusions: It has been detected formative limitations about cervical immobilisation and application of cervical collars. A brief educational action is enough to improve their level of knowledge in the first instance. It is convenient incorporate new training methods and to continue with the analysis of future lines of research. Keywords: “cervical collar”, “cervical immobilisation”, “spinal cord injury” and “knowledge analysis”. ÍNDICE INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 1 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................ 3 OBJETIVOS E HIPÓTESIS ........................................................................................................... 4 Objetivo principal: ....................................................................................................................... 4 Objetivos secundarios: ................................................................................................................. 4 Hipótesis ...................................................................................................................................... 5 METODOLOGÍA ........................................................................................................................... 5 a. Diseño del estudio ................................................................................................................ 5 b. Población a estudio ............................................................................................................... 6 c. Desarrollo de la investigación .............................................................................................. 7 d. Limitaciones y sesgos ........................................................................................................... 9 RESULTADOS ............................................................................................................................. 10 Comparativa entre los resultados del 1er y 2º cuestionario ........................................................ 14 DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 16 CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 20 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 21 ANEXOS ....................................................................................................................................... 25 Anexo I: Informe Comité de Bioética ....................................................................................... 25 Anexo II: Cuestionario de conocimientos ................................................................................. 25 Anexo III: Tabla variables dependientes ................................................................................... 29 Anexo IV: Comparativa sobre conocimientos generales del collarín pre y post intervención .. 29 Anexo V: Comparativa de las mejoras obtenidas en el primer y en el segundo cuestionario ... 30 ÍNDICE DE ABREVIATURAS ATLS Soporte Vital Avanzado para Traumatismos ERASMUS European Region Action Scheme for the Mobility of University Students (Plan de Acción de la Comunidad Europea para la Movilidad de Estudiantes Universitarios) NEXUS Estudio Nacional de Utilización de Radiografías X de Emergencia OMS Organización Mundial de la Salud PHTLS Soporte Vital para Trauma Prehospitalario PIC Presión Intracraneal PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (Declaración de Ítems Preferidos de Reporte para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis) Rx Radiografía SERGAS Servicio Gallego de Salud SICUE Sistema de Intercambio entre Centros Universitarios de España SVAE Soporte Vital Avanzado Enfermero SVB Soporte Vital Básico TFG Trabajo Fin de Grado UNESCO Organización de las Naciones Unidas para la Educación, Ciencia y Cultura USC Universidad de Santiago de Compostela 1 INTRODUCCIÓN En el abordaje inicial a un paciente con posible lesión espinal, es fundamental una buena valoración y actuación basada en la protección cervical en la evaluación ABCDE. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera como protocolo adaptado e inmediato el manejo cuidadoso del control cervical manual y la colocación del collarín cervical en más de 60 países. Es considerable la elevada morbimortalidad de los traumatismos cervicales por afectar a entre el 2% y el 4% de los pacientes politraumatizados (1-9). La razón clínica de aplicar medidas de inmovilización cervical correctas reside principalmente en prevenir lesiones medulares; según la OMS se considera lesión medular a aquel daño sufrido en la médula espinal a consecuencia de un traumatismo generalmente de alta energía, siendo fundamental tener en cuenta el mecanismo de acción, el nivel y la gravedad del daño. Esta región es la de inmovilización primaria pues se encuentra en la región superior y el mínimo error podría desencadenar problemas serios de salud en cualquier región inferior a la misma (3,10). Una cuarta parte de los daños producidos a nivel medular pueden verse aumentados o incluso aparecer de forma secundaria durante el inadecuado manejo y transporte prehospitalario. En función del nivel en el que se produzcan, las alteraciones pueden ser motoras, sensitivas o ambas e ir de más a menos graves; el grado de afectación puede ir desde una contusión a un shock medular siendo un fenómeno que puede desencadenar grandes pérdidas o incluso parálisis (2,3,9-11). El collarín cervical como dispositivo de primeros auxilios tiene como principal objetivo limitar a corto plazo los movimientos de la cabeza y cuello vulnerables junto a la tracción manual, para así disminuir el dolor y evitar la aparición de nuevas incapacidades medulares secundarias (4,7,8). En la década de los setenta el Dr. Farrington impulsa la incorporación y uso del collarín como método de protección cervical aunque previamente ya se habían usado collares improvisados. A lo largo del tiempo, este fue adquiriendo diversas modalidades hasta alcanzar los diferentes tipos existentes: blando, semirrígido y rígido. En 1974 aparece el rígido, siendo el de mayor interés en el ámbito extrahospitalario por su gran eficacia gracias a las mejoras en su diseño hasta la actualidad. Este tipo de ortesis dispone de variedad de tipos y tamaños regulables y adaptados a cada paciente para poder ajustarlo a una inmovilización óptima del cuello (1,7,8,11-14). La ortesis rígida más recomendada es la de tipo Philadelphia®. La indicación de este tipo de collarín no se limita únicamente a la prevención de lesiones medulares sino que incluye desde 2 dolores por flexión excesiva como patologías tipo contracturas, cervicalgias o latigazo cervical e incluso traumatismos tanto óseos como de las partes blandas (2,15). A la hora de colocar un collarín cervical es fundamental hacerlo de manera lógica, seriada y cuidadosa porque a pesar de ser una técnica utilizada de manera sistemática en algunos casos, aproximadamente la mitad de los pacientes politraumatizados son transportados con inmovilización pese a no ser referida su necesidad. Este uso no selectivo e injustificado debe ser valorado porque su empleo no es inocuo y existen complicaciones al uso como: aumento de la presión intracraneal (PIC), disfagia, disconfort y dolor e incluso llegar a provocar la propia lesión medular que se pretende restringir (1,14,16). No obstante, la evidencia existente fomenta el uso correcto del collarín, pero también existen argumentos en contra que no defienden su empleo, estableciéndose así controversia entre los que lo recomiendan y los que no aunque no ha de ser un impulso para cambiar actuación actual (13,17). Según las últimas recomendaciones sobre la estrategia de inmovilización espinal, el Soporte Vital para Trauma Prehospitalario (PHTLS) y el Soporte Vital Avanzado para Traumatismos (ATLS) se recomienda que es imprescindible priorizar estas medidas y saber qué paciente puede tener una lesión medular y qué collarín es necesario para inmovilizar según las circunstancias (14). A la hora de tomar decisiones argumentadas sobre la colocación del collarín cervical como herramienta de triaje han de ser empleados determinados algoritmos de actuación prácticos y actualizados como la escala NEXUS (Estudio Nacional de Utilización de Radiografías X de Emergencia) o la Canadian C-Spine Rules mediante los cuales podemos realizar inmovilizaciones selectivas basadas en criterios según su riesgo y reducir en un 40% las innecesarias (6,14,16-18). En un primer momento, todo paciente al que no se descarte lesión cervical se considera candidato de restricción; pero, obviamente es candidato absoluto el paciente que tenga una lesión medular clara para la cual existen determinados signos y síntomas sugestivos según las guías. A pesar de estas bases, hay que tener en cuenta que su ausencia no descarta la existencia de lesiones y que en caso de dudar, es necesario ser prudentes e inmovilizar (1,3,6,8,9,13,19). Teniendo en cuenta la importancia de que el collarín cumpla su función, tras colocarlo se comprueba si el anclaje es correcto o si es necesario reajustarlo o reemplazarlo. Es esencial mantener el control manual en todo momento pues, por sí solo no inmoviliza por completo y da 9 Posteriormente al envío del 1er cuestionario, se llevó a cabo una intervención educativa basada en un vídeo dirigido acerca de los fundamentos para el manejo del collarín cervical enviado mediante correo electrónico. El vídeo es de elaboración propia, asimismo fue realizado con la ayuda de José Antonio Iglesias Vázquez (el tutor del presente trabajo) y Pablo Souto Sanmartín (enfermero del servicio de urgencias en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela). La grabación fue realizada el día 5 de abril de 2022 en la Facultad de Enfermería del Campus Norte, concretamente ha sido desarrollado en el aula de simulación clínica de la 4ª planta. Como recursos materiales para el rodaje ha sido utilizado un teléfono móvil y para la realización de la técnica se han utilizado las instalaciones y los recursos propios de la facultad. La duración del vídeo es de 4:21 minutos, el objetivo de la corta duración es demostrar la concisión con la visualización de una pequeña actuación. Enlace al vídeo: https://youtu.be/Bvbetk8TDHM. Análisis de los datos Una vez obtenidos los datos correspondientes a 37 participantes y a 24 en el segundo caso, fueron recopilados a través de hojas de datos en el programa Microsoft Excel ®. A la hora de deducir resultados, se han utilizado la frecuencia de los ítems mediante porcentajes y números absolutos. Búsqueda bibliográfica Para la fundamentación teórica del trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos como Medline, Google Académico, PubMed y Dialnet de acuerdo con el método PRISMA. Se realizó la búsqueda de los artículos en las bases de datos usando términos MeSH combinados de palabras clave: “collarín cervical”, “collarín cervical Philadelphia”, “ortesis cervical”, “inmovilización cervical”, “inmovilización selectiva”, “lesión medular”, “manejo cervical” y “análisis de conocimientos”. Para concretar la búsqueda en algunos casos se han aplicado los siguientes criterios de selección: limitar el intervalo temporal a los últimos 10 años, artículos con texto completo, ensayo clínico y revisión sistemática. Los diferentes artículos encontrados fueron leídos cuidadosamente para ser seleccionados en función del interés que podrían aportar al estudio. El interés está definido por el índice de impacto y por la actualidad, encaminado a recolectar estudios publicados por revistas de impacto que aportasen datos generales de la inmovilización cervical. De igual modo, se incluyeron revisiones sistemáticas con base científica por la gran cantidad de información sintetizada que aportan. d. Limitaciones y sesgos 10 La limitación de mayor consideración es la pérdida de muestra producida a lo largo del estudio, considerándose un sesgo de selección. Esto se debe a que por el carácter voluntario de los cuestionarios no todo el mundo los responde. Así, incluso en el primer cuestionario se obtienen más participaciones que en el segundo. Además, en cuanto a esto es considerable que en las respuestas al 2º cuestionario podríamos considerar la existencia de sesgos por la no visualización del vídeo. Sin embargo, este sesgo no resta validez al trabajo realizado ya que se trata de un número importante de respuestas de acuerdo con el diseño del estudio. Al principio se planteó la posibilidad de prolongar el estudio mediante la observación directa pero es inviable por falta de tiempo y posible fracaso a la hora de obtener una muestra suficiente. No supuso una limitación para el trabajo, pues es adecuado y correcto según los métodos empleados. RESULTADOS En primer lugar, serán expuestos los resultados del primer cuestionario acerca de los conocimientos previos sobre el manejo del collarín de un total de 37 alumnos. En relación con la Percepción subjetiva de los alumnos acerca de sus capacidades para el manejo cervical, obtenemos diversidad de datos. Primeramente, el 97,3% responde que durante su formación universitaria le han hablado en alguna ocasión acerca del collarín. En cuanto a la capacidad de realización de técnicas, el 56,8% no considera que tenga suficiente alcance para realizar un control cervical de calidad. Y en lo relativo al collarín, el 70,3% considera que sabe cuándo colocarlo aunque el 67,6% defiende no saber cómo. Como último dato de su propia autoevaluación, únicamente el 13,5% se ve capaz de manejar correctamente la inmovilización, frente al 86,5% que no (Gráfico 1). Gráfico 1. Percepción subjetiva de los alumnos sobre sus capacidades para el control cervical y manejo del collarín. Respecto al conocimiento de dispositivos, para el 59,5 % (22) no es conocido el collarín tipo “Philadelphia” y el 40,5% (15) desconoce el dispositivo de inmovilización cervicocefálica “Dama 36 16 26 12 5 1 21 11 25 32 0 10 20 30 40 Formación universitaria Manejo del control cervical Cuándo colocar un collarín Cómo colocar un collarín Capacidad de inmovilizar correctamente Si No 11 de Elche”. Tampoco el 91,9% (34) conoce ningún algoritmo de inmovilización selectiva, frente a 3 alumnos que conocen alguno (dos ambos y uno el Canadian C-Spine Rules). Primero, acerca de los Conocimientos generales sobre la inmovilización cervical, para la pregunta respecto a cuántos sanitarios participan, acierta el 91,9% respondiendo que son dos profesionales y solo tres erran, refiriendo dos de ellos que son como mínimo tres rescatadores y uno que solo uno. En lo relativo a quién, el 64,9% (24) responde correctamente que puede hacerlo cualquier profesional sanitario con acceso a la víctima mientras que, el 21,6% solo considera aptos a los equipos médicos y de enfermería y el 13,5% a enfermería y a los técnicos en emergencias. Atendiendo a cómo se realiza el control cervical: la respuesta mayoritaria con un 51,4% (19) es que son dos puntos de apoyo con las palmas a ambos lados de la cara y solo el 8,1% (3) contesta bien por formar tres puntos desde cualquier ángulo (Gráfico 2). Gráfico 2. ¿Cómo se realiza el control cervical? Acerca de cuándo se ejecuta: el 54,1% (20) corresponde a los que seleccionan que el momento oportuno es el “A” del ABC siendo esta la opción correcta. El resto de los datos se distribuyen del siguiente modo: el 8,1% (3) cree que se realiza durante la “B” en el momento de valorar la respiración, el 5,4% (2) en la “C” cuando se descartan hemorragias, para el 13,5% (5) es pertinente cuando se valora la afectación neurología por la lesión medular y el 18,9% (7) cree que se realiza tras la evaluación primaria. La siguiente recogida de datos engloba los referentes a los Conocimientos generales sobre la ortesis. El 27% (10) conoce los objetivos de esta al contestar que disminuye el dolor y el riesgo de lesiones medulares secundarias mientras que, el 73% (27) parece no tenerlos claros. De las opciones incorrectas, el 8,1% responde que permite la inmovilización total de la columna, el 13,5% que se coloca en todos los pacientes politraumatizados y un 51% (19) que todas las opciones son válidas (Gráfico 3). 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Formo dos puntos de sujeción con las palmas abiertas en ambos lados de la cara. Formo dos puntos de sujeción, realizando siempre la maniobra de frente-mentón. Formo tres puntos de sujeción dependiendo de la zona desde la que accedo. Formo tres puntos de sujeción siempre por detrás de la cabeza del paciente. 12 Gráfico 3. Objetivos del collarín. Sobre qué movimientos se limitan, solamente el 13,5% (5) responde correctamente que son los movimientos de flexión, extensión y rotación. Como contestación, predomina con un 48,6% la de flexión y extensión, le sigue que junto a estos se limitan los laterales con un 21,6% e, incluso el 16,2% contesta que limita todos. Acerca de qué tipo es más usado en el ámbito extrahospitalario, ninguno seleccionó el collarín blando y, el resto de las respuestas se reparten con el 64,9% (24) hacia una tendencia positiva contestando que es el rígido pero, aun así el 18,9% (7) cree que es el semirrígido e incluso, el 16,2% (6) contesta que no sabía que existían diversos tipos de collarín. Y sobre las propiedades óptimas, un 45,9% (17) contesta la opción acertada, es decir, que ha de ser rígido, disponer de un acceso de urgencia y tener 4 puntos de apoyo. El 54,1% falla distribuyendo el 24,3% (9) a la misma opción pero difiere en los 6 puntos de apoyo y el 29,7% (11) cree que puede ser semirrígido pero siempre dispondrá de un acceso de urgencia. En el desglose de los Conocimientos sobre el manejo del collarín, el 86,5% (32) responde adecuadamente a quién colocar el collarín. Contesta incorrectamente un 13,5% del cual el 10,8% (4) responde que cuando existe lesión cervical clara , el 2,7% (1) que solo se coloca por criterio facultativo sin seguir unas guías y ninguno cree que no inmovilizar sea la actuación prudente. Con respecto a la afirmación de que todo paciente con alteración neurológica o de la conciencia es candidato a su uso, el 59,5% (22) contesta bien que es falsa y el 40,5% (15) mal que es verdad. A la hora de seleccionar la talla, los resultados con respeto al método de medición son buenos, porque el 83,8% (31) sabe que se mide mediante traveses de dedos, aunque, el 13,5% responde que se hace por el ajuste que permite el propio collarín y, solo uno responde que no se mide por ser una situación emergente. Para este ítem, también se pregunta acerca de los puntos de referencia y, en este caso solo el 43,2% (16) de los estudiantes responde correctamente que se hace desde el 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Disminuye el dolor y el riesgo de más lesiones medulares. Permite la inmovilización total de la región cervical. Se ha de colocar en todos los pacientes que sufren un accidente traumático. Todas son correctas. 13 trapecio al borde inferior de la mandíbula, por lo demás el 56,7% erra, distribuyendo sus respuestas en un 40,5% (15) al esternón y mentón y el 16,2% (6) del occipucio a la región cervicodorsal (Gráfico 4). Gráfico 4. Puntos de referencia para medir la talla del collarín. A continuación, se exponen los resultados acerca de las preguntas sobre la colocación del collarín. En las respuestas sobre la afirmación “La previa colocación de la cabeza en posición neutra es fundamental para la colocación posterior de un collarín cervical” el 89,2% (33) de los encuestados responde favorablemente que es verdadero frente a que únicamente el 10,8% (4) falla. El 27% (10) de los entrevistados contesta correctamente que en posición prono no se podría colocar el collarín. Aun así, un 59,5% (22) considera que puede colocarse en cualquier posición, el 10,8% (4) cree que en sedestación no sería posible e incluso una persona cree que en decúbito supino. Para el propio acto de colocar el collarín, el 70,3% (26) sabría que se introduce primero por la porción posterior de modo descendente aunque, el 16,2% (6) cree que primero se coloca por la porción anterior ascendentemente y el 13,5% (5) cree que no es necesario seguir un orden. El 100% sabe que el collarín ha de dirigirse según su forma por delante o por detrás y hacia arriba o abajo. La existencia de contraindicaciones para el uso del collarín cervical es conocidas por el 37,8% (14) que contesta que se deja la cabeza en la posición encontrada y se inmoviliza manualmente. El 62,2% (23) restante falla, repartiendo las opciones del modo descrito en el Gráfico 5: Gráfico 5. ¿Qué se hace en caso de que el paciente presente contraindicaciones al uso del collarín? 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% Trapecio y borde inferior mandibular Esternón y mentón Occipucio y región cervicodorsal 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% No existen contraindicaciones absolutas, pues se coloca a todo paciente politraumatizado. No se coloca el collarín cervical ni se maneja la cabeza del paciente para evitar lesiones posteriores. No se inmoviliza la columna cervical pero si se coloca el tablero espinal, pues es otro método inmovilizador. Se deja la cabeza del paciente en la posición encontrada, aunque se inmovilizará la cabeza manualmente. 14 La inmovilización cervical se considera completa cuando el collarín está ajustado correctamente al cuello del paciente para el 43,2% (16) y no es así para el 56,8% (21). Y, acerca de la retirada del collarín es acertada por 36 alumnos al contestar que se hace cuando tras hacer una radiografía (Rx) no se muestran daños medulares ni el paciente refiere dolor y es errada solo por uno porque contesta que es necesario retirarlo para realizar una Rx. Comparativa entre los resultados del 1er y 2º cuestionario A continuación se hará la descripción de los datos del ambos cuestionario de la muestra reducida a 24 de los participantes anteriores, para finalmente relacionar el efecto producido entre ambos casos. A pesar de la reducción de la muestra, la tendencia de los porcentajes es similar a los resultados del primer cuestionario. En el conjunto de respuestas con respecto a su autoevaluación respecto al tema, en este momento el 100% considera que actualmente tendría capacidad suficiente para: realizar el control cervical, colocar un collarín cervical y, en la tónica general para manejar la inmovilización cervical aunque, una persona considera que no sabría en qué situaciones hacerlo. Asimismo, todos conocen el collarín tipo Philadelphia y el dispositivo “Dama de Elche” y, sobre los algoritmos solo 7 dicen conocer ambos y el resto dice no conocer ninguno. En los Conocimientos generales sobre la inmovilización cervical, se observan cambios. Acerca de la pregunta sobre qué profesional coloca la ortesis, en el primer caso contestaban correctamente el 66,7% (16) mientras que actualmente lo hace el 95,8% (23) con solo 1 persona que sigue errando, contestando enfermería y técnicos en emergencias. Sobre la pregunta con mayores limitaciones, es decir, cómo realizar el control cervical, al principio solo el 8,3% (2) contesta correctamente frente al actual 66,7% (16), por el cual mejoran 14 alumnos. En el Gráfico 6 se puede observar la mejora y la distribución de respuestas en ambos cuestionarios. Gráfico 6. ¿Cómo se realiza el control cervical? 2 11 0 3 16 2 6 8 0 5 10 15 20 25 2º Cuestionario 1º Cuestionario Formo 3 puntos de apoyo por la parte posterior Formo 3 puntos de apoyo desde cualquier ángulo Formo 2 puntos de apoyo (frente-mentón) Formo 2 puntos de apoyo con ambas palmas 15 Respecto a cuándo se realiza, el 58,3% (14) acertaba y ahora lo hace el 87,5% (21), mejorando un total de 7 alumnos porque: 1 se mantiene contestando que es en el D-E y 2 que es posteriormente a la evaluación ABC. En cuanto a los Conocimientos generales sobre el collarín cervical también se observan cambios importantes. Las características del collarín en el 1er caso las conoce el 20,8% (5) pues seleccionaban que disminuye el dolor y reduce lesiones secundarias y, el 50% (12) creía que todas eran correctas pero, en el 2º el 79,2% (19) contesta bien y el 12,5% aún que todas son correctas, por lo que 14 alumnos mejoran su respuesta. En los movimientos que limita, en el primer caso predominan el de flexión y extensión con un 41,7% (10) y solo un 8,3% (2) contesta correctamente mientras que de segundas, es un 25% (6) el que contesta solo flexión y extensión y predomina el acierto al añadir también el de rotación para el 70,8% (17). El tipo de collarín más usado en la primera vuelta responde al rígido en el 62,5% (15), en el 16,7% (4) al semirrígido e incluso el 20,8% (5) refiere que no sabía que existían diferentes tipos frente al actual 91,7% (22) de aciertos, el 8,3% (2) al semirrígido y a que ya nadie contesta que no sabía que existían varios tipos. En el caso de las propiedades óptimas, el 41,7% (10) responde bien en el primer caso y en el segundo ya lo hace el 83,3% (20) aunque el 16,7% (4) sigue creyendo que puede ser semirrígido (Anexo IV). Para los Conocimientos generales para la colocación del collarín, el 50% respondía que todo paciente con alteración neurológica es candidato a collarín frente al 87,5% que ahora ya no lo hace. En cuanto a la talla, un 37,5% (9) contestaba que los puntos de medida de referencia son el trapecio y el borde inferior de la mandíbula, mientras que ahora lo hace el 91,7% (22) y solo 2 contestan que son el esternón y el mentón, mejorando por ello 12 alumnos. En las preguntas del proceso de colocar el collarín, en cuanto a la posición solo el 20,8% (5) respondía decúbito prono y un 62,5% (15) respondía que se hacía en cualquier caso pero, ahora el 54,2% (13) responde bien y el 45,8% (11) mantiene que en cualquier posición y, en cuánto a la forma de hacerlo, el 62,5% (15) lo haría bien por la parte posterior y descendente mientras que ahora lo haría el 95,8% (23). 16 En el caso de las contraindicaciones, solo el 41,7% (10) se limitaría a inmovilizar manualmente, el 25% (6) incluso creía que no existían contraindicaciones pero, ahora el 87,5% (21) lo haría bien y ninguno cree que no existan contraindicaciones. Además, antes el 37,5% (9) creía que la inmovilización se considera completa al terminar de ajustarlo pero ahora solo una persona falla, obteniendo un 95,8% (23) de aciertos. En las cuestiones no abordadas en la comparativa de resultados, no se han obtenido cambios, es decir, en las preguntas referentes a: cuándo colocar un collarín según los algoritmos selectivos, cómo se mide la talla, el conocimiento de la previa posición neutra, existencia de parte una superior e inferior y/o delantera y trasera y cuándo retirar el collarín. Para las preguntas que presentan cambios formativos se desarrolla una tabla resumen (Anexo V). DISCUSIÓN Hoy en día la incertidumbre con respecto a la información sobre la formación específica de los profesionales y alumnos de enfermería acerca del manejo del traumatismo cervical es una realidad. Estos estudios son rara vez dirigidos a alumnos, generalmente están dirigidos al personal e incluso se orientan al manejo general del politrauma, no a un aspecto concreto como lo es el manejo cervical, pese a su tremenda importancia. Debido a la escasa cantidad de publicaciones acerca del tema, los resultados de este estudio son difícilmente comparables con los de otras facultades. En el conjunto de la muestra previa a la intervención los estudiantes poseen un nivel de nociones comunes bastante limitado, pues mediante las cifras no se obtiene una tendencia clara que permita determinar en un primer momento el carácter positivo o llamativamente negativo de su nivel de conocimientos sobre el tema objeto de estudio. Esto se debe a que en líneas generales el número de preguntas respondidas correcta y erróneamente por más de la mitad de los estudiantes es similar y que no se extraen datos llamativamente diferentes, obteniéndose como media aproximada un 60% de respuestas correctas. En este caso, podrían establecerse similitudes con un estudio de la Universidad de Perú o de la Universidad Nacional del Altiplano acerca de los conocimientos sobre el manejo inicial del politraumatizado pues también consideran la formación media/regular de los estudiantes en la protección de la columna cervical (21,22). El hallazgo más relevante de nuestro estudio es que a pesar de esto, si se analizan las preguntas por variables sí se podría decir que en ciertos aspectos existen claras carencias, generalmente en las cuestiones de actuación práctica, que puede deberse a la limitación de formación interactiva y 17 práctica. Para las preguntas contestadas correctamente, los porcentajes no son elevados, sino que pocas superan el 50% y casi ninguna el 60%. En el orden de esta idea, se deduce que este caso es causado por la variedad de preguntas sobre diferentes momentos tanto teóricos como prácticos y con diferente grado de complejidad. En el primer momento, un aspecto destacable en nuestro estudio es que gran parte de los estudiantes no sabe ni cuándo iniciar ni cómo el control cervical, punto base de todo el proceso. Al mismo tiempo, se puede señalar que a nivel subjetivo, parte de los estudiantes sobreestima sus capacidades creyendo que sabría realizar la técnica, cuando sus respuestas no expresan lo mismo. Sus contestaciones pueden deberse a que creen que deberían conocer la práctica correcta por tratar los temas de traumatismos vertebro-medulares y de atención inicial al paciente politraumatizado en la asignatura de Enfermería Clínica II, pero a la hora de contestar correctamente a las cuestiones planteadas no lo hacen; este aspecto ha de tenerse en cuenta a la hora de mejorar a nivel formativo, porque esta instrucción previa parece no haber surtido efecto (23). Es así como dicho aspecto evidenciaría que no serían capaces de actuar rápidamente ni de manera segura a la llegada a un entorno emergente, pues este es el momento de inicio de la actuación y ya existen carencias determinantes. Aunque, uno de los grandes logros obtenidos de la actuación educativa es que atendiendo a este momento la mayoría de los alumnos actualmente sabrían ejecutar un control cervical, al menos de un modo general y suficiente para actuar inicialmente. Los estudiantes reconocen que el collarín más usado en el ámbito extrahospitalario es el rígido pero, cuando se pregunta por el de tipo “Philadelphia” incluso parte de los que contesta bien no lo reconoce, lo cual aumenta el riesgo de actuar erróneamente en una situación real pues, demuestra que ciertos conocimientos teóricos no podrían ser extrapolados a la práctica. También, cuando se pregunta por las características fundamentales, hay quien contestando previamente el rígido, pasa a contestar que podría ser semirrígido. En este momento, se demuestra falta de coherencia en las respuestas, ya que podría parecer que aciertan pero cuando se pregunta de otra forma fallan. Como ya se ha tratado, según la evidencia el uso del collarín no ha de ser indiscriminado aunque nuestros alumnos demuestran en gran parte no tener constancia de esto, pues muchos consideran que todos los pacientes que sufren un accidente traumático han de ser inmovilizados. Además, el alumnado no muestra altos índices de conocimiento de los algoritmos de inmovilización selectiva y, a pesar de que la mayoría reconoce en un primer momento en qué situación se debe colocar un collarín cervical, quienes contestan que conocen ambos algoritmos erran. Por otra parte, muchos 18 (incluso los que contestan bien anteriormente) desconocen el criterio de inmovilización del paciente con alteración neurológica, siendo este el primer eslabón de los principales algoritmos de nuestro medio aunque para el último, es decir, el de retirada se obtienen resultados especialmente favorables. Todo esto prueba que no existen criterios basados en la evidencia que fundamenten su respuesta, siendo cuestión de azar o bien de conocimientos adquiridos sin argumento de base. Y respecto a su autoevaluación se obtiene también una sobreestimación de sus capacidades en comparación con los resultados obtenidos frente a quién es candidato para colocar un collarín. Los resultados sobre qué talla usar, se contrastan con los obtenidos en un estudio realizado en Alemania o el mencionado anteriormente en Perú porque a pesar de saber cómo medir la talla, los alumnos desconocen los puntos anatómicos de referencia. Mostrando una vez más que no son capaces de llevar a cabo la actuación por completo y pese a sí conocer en este caso parte del proceso, no puede ser considerada suficiente (16,22). A la hora de colocarlo, los alumnos conocen perfectamente que se coloca por la región posterior y que existe una parte trasera y delantera además de que es necesaria la posición neutra pero, no reconocen que la posición de prono es incapacitante. En este aspecto es destacable que tras haber participado en la intervención no hay evidencia de gran aprendizaje, en contra de lo esperado. Si es cierto que en nuestra acción esta consideración fue escueta, sin darle especial atención, demostrando que resultaría de interés implicar más tiempo e importancia a cada punto del manejo. Un aspecto que reflejaría las carencias teórico-prácticas sería el no reconocimiento de contraindicaciones pues, hay quien no sabe qué hacer ante la presencia de estas e incluso quien no cree que existan. En este punto sería necesaria la formación teórica y posteriormente la práctica para observar si realmente las detectan y si sabrían qué hacer. Tras la intervención educativa se obtienen mejoras en el qué hacer y ya nadie contesta que no las haya pero, en este caso una intervención simple no es suficiente para que conozcan todas las contraindicaciones existentes. Desde una perspectiva global, en definitiva existen carencias en puntos importantes que en la tónica general impiden considerar que en primera estancia estén capacitados para realizar una inmovilización cervical de calidad. Pero, en este momento los resultados son realmente positivos, pues mejoran la mayoría en gran medida, incluso las más carentes hasta ser todas acertadas por más de la mitad con aproximadamente un 90% de aciertos. Ahora, se pueden considerar suficientes a los alumnos para llevar a cabo una buena inmovilización cervical siempre y cuando tengamos presente que por las características de la muestra los datos marcan una estimación o tendencia. 25 ANEXOS Anexo I: Informe Comité de Bioética Anexo II: Cuestionario de conocimientos Hola, soy Andrea Sánchez Trasancos alumna de 4º Grado de Enfermería en la USC y estoy realizando una investigación dirigida a averiguar el grado de conocimientos del alumnado de 4º Grado de Enfermería de la USC (Santiago de Compostela) acerca del control cervical y colocación del collarín, es decir, sobre la inmovilización cervical. El presente cuestionario recoge un total de 27 preguntas y es de carácter anónimo y voluntario aunque para poder obtener datos comparativos y poder así relacionar la información en un cuestionario posterior se hará una asociación numérica de cada participante a una cifra (la cual será adjudicada de manera aleatoria y adjuntada al correo). El objetivo de esta recogida es obtener datos útiles y en consecuencia, resultados que permitirán llevar a cabo una intervención educativa para mejorar posibles carencias en las cuestiones a estudio que se valorarán de nuevo en un cuestionario que será enviado posteriormente. Por su carácter anónimo, los datos obtenidos serán utilizados únicamente con fines de investigación docente y no aportan información que identifique al participante. Además, el tratamiento de la información recogida a través del cuestionario está amparado bajo la garantía al derecho de confidencialidad y protección de datos reguladas por la USC de acuerdo con el 26 Reglamento de la Unión Europea 2016/679 y la Ley Orgánica 3/2018. Toda información relativa a la protección de datos se encuentra en el siguiente enlace: https://www.usc.gal/es/normativa/protecciondatos/. Y, por su carácter voluntario, en cuanto al consentimiento para su participación si usted está de acuerdo con las bases del presente cuestionario puede continuar con su desarrollo; en caso de no considerar oportuna su participación en el mismo puede abandonarlo en cualquier momento. ¡Gracias por su colaboración! Número adjunto al correo: ___ 1. A lo largo de su formación académica, ¿le han hablado en alguna ocasión sobre el collarín cervical? □ Si. □ No. 2. ¿Considera que sabría realizar un control cervical correcto a un paciente politraumatizado? □ Si. □ No. 3. ¿Sabría en qué situaciones debe colocar un collarín cervical a un paciente politraumatizado? □ Si. □ No. 4. ¿Sabría cómo se coloca correctamente un collarín cervical a un paciente politraumatizado? □ Si. □ No. 5. ¿Conoce el collarín cervical rígido tipo “Philadelphia”? □ Si. □ No. 6. ¿Conoce algún algoritmo de inmovilización selectiva? □ NEXUS. □ Canadian C-Spine Rules. □ Ambos. □ Ninguno. 7. ¿Conoce el dispositivo de inmovilización cervicocefálica lateral denominado “Dama de Elche”? □ Si. □ No. 8. Actualmente, ¿considera que tiene capacidad suficiente para manejar de forma correcta la inmovilización cervical? □ Si. □ No. 9. ¿Cuántos profesionales realizan la inmovilización cervical? □ Uno es suficiente, realiza la inmovilización con las rodillas mientras coloca el collarín. □ Mínimo dos, uno para el control cervical manual y otro para colocar el collarín. □ Mínimo tres, uno para el control cervical manual y otros dos para colocar el collarín a cada lado evitando girar la cabeza del paciente. 10. En una situación de emergencia, ¿qué profesional está capacitado para colocar el collarín cervical? □ Médicos/as. □ Enfermería y Técnicos en Emergencias Sanitarias. □ Médicos/as y Enfermería. □ Cualquier profesional sanitario con acceso a la víctima. 11. ¿Cómo se realiza el control cervical a un politraumatizado en posición de decúbito supino? 27 □ Formo tres puntos de sujeción siempre por detrás de la cabeza del paciente. □ Formo dos puntos de sujeción con las palmas abiertas en ambos lados de la cara. □ Formo tres puntos de sujeción dependiendo de la zona desde la que accedo. □ Formo dos puntos de sujeción, realizando siempre la maniobra de frente-mentón. 12. En la evaluación primaria ABCDE, ¿en qué momento iniciaría el control cervical? □ A: en un primer momento mientras realizamos la apertura de la vía aérea. □ B : cuando observamos que respiración es buena para mantenerla. □ C: cuando descartamos hemorragias importantes. □ D-E: mientras valoramos la afectación neurológica por lesión medular. □ Después de la evaluación primaria, en el momento en el que se tenga acceso a un collarín. 13. El collarín cervical… □ Permite la inmovilización total de la región cervical. □ Disminuye el dolor y el riesgo de lesiones medulares secundarias. □ Se ha de colocar en todos los pacientes que sufren un accidente traumático. □ Todas las anteriores son correctas. 14. ¿Qué movimientos limita principalmente el collarín cervical? □ Flexión, extensión y movimientos laterales. □ Flexión y extensión. □ Flexión, extensión y rotación. □ Todo tipo de movimientos, pues inmoviliza totalmente. 15. ¿Qué tipo de collarín es habitual manejar en el ámbito de una emergencia extrahospitalaria? □ Blando. □ Semirrígido. □ Rígido. □ No sabía que existían diversos tipos de collarín. 16. ¿Qué propiedades ha de cumplir un collarín cervical en la actualidad para una buena inmovilización extrahospitalaria? □ Rigidez, acceso de urgencia y 4 puntos de apoyo (mentón, nuca, esternón y espalda). □ Rigidez, acceso de urgencia y 6 puntos de apoyo (mentón, nuca, esternón, espalda y hombros). □ Puede ser semirrígido pero siempre ha de tener un acceso de urgencia y 6 puntos de apoyo. □ Exclusiva rigidez, pues hay collarines que no disponen de un acceso de urgencia. 17. Según los criterios de inmovilización selectiva, ¿en cuál de los siguientes casos realizaría la colocación del collarín cervical? □ Cuando existe sospecha de lesión cervical porque todo traumatizado tiene una lesión de columna hasta demostrar lo contrario. 28 □ Solo cuando exista lesión cervical clara o el paciente refiera dolor y molestia cervical. □ Cuando existe sospecha de lesión cervical no demostrada, es necesario ser prudentes y no inmovilizar. □ Por ser una situación emergente no existen algoritmos sino que se coloca por criterio facultativo. 18. Todo paciente con alteración neurológica o de la conciencia es candidato a uso de collarín cervical. □ Verdadero. □ Falso. 19. La talla del collarín se mide… □ Por el ajuste que permite el propio collarín. □ Mediante traveses de dedos. □ No se mide, porque es una situación emergente, sino que se coloca el más ajustado. 20. ¿Qué puntos de referencia se toman para medir la talla del collarín? □ El trapecio y el borde inferior de la mandíbula. □ El esternón y el mentón. □ El occipucio y la región cervicodorsal. 21. La previa colocación de la cabeza en posición neutra es fundamental para la colocación de un collarín cervical. □ Verdadero. □ Falso. 22. ¿En qué posición del paciente no se podría colocar el collarín cervical? □ En decúbito supino. □ En decúbito prono. □ En sedestación. □ Puede colocarse en cualquier posición. 23. El collarín cervical puede colocarse indistintamente sin existir parte superior e inferior y/o delantera y trasera, pues es simétrico en ambas partes. □ Verdadero. □ Falso. 24. Para colocar el collarín… □ Lo coloco primero por la parte anterior del cuello del paciente para comprobar que la medida se ajusta y después lo introduzco por la parte posterior. □ Lo coloco primero por la parte posterior del cuello del paciente en dirección descendente. □ Lo coloco indistintamente asegurando siempre los puntos de apoyo. 25. En caso de que existan contraindicaciones para el uso de collarín cervical, ¿qué se hará? □ No existen contraindicaciones absolutas, el uso del collarín prima en todo paciente politraumatizado. □ No se inmoviliza la columna cervical pero si se coloca el tablero espinal, pues es un dispositivo inmovilizador. □ Se deja la cabeza del paciente en la posición encontrada, aunque se inmovilizará la cabeza manualmente. 29 □ No se coloca el collarín cervical ni se maneja la cabeza del paciente para evitar lesiones posteriores. 26. La inmovilización cervical se considera completa cuando se coloca el collarín cervical ajustado correctamente al cuello del paciente. □ Verdadero. □ Falso. 27. ¿Cuándo se considera pertinente la retirada del collarín? □ Cuando se inmoviliza el resto del tronco con el tablero espinal. □ Una vez el paciente es trasladado a la camilla de la ambulancia. □ Cuando es necesario realizar una Rx para descartar daño cervical y el paciente no manifiesta sensibilidad a nivel cervical. □ Una vez se ha descartado daño cervical a través de una Rx y el paciente no manifiesta sensibilidad a nivel cervical. Anexo III: Tabla variables dependientes 1) Percepción subjetiva acerca de su capacidad de manejo de la inmovilización, control y collarín cervical 3) Conocimientos generales sobre el collarín cervical Pregunta 1: formación universitaria sobre el collarín. Pregunta 13: objetivos del collarín. Pregunta 2: conocimiento sobre manejo del control cervical. Pregunta 14: movimientos que limita. Preguntas 3-4: conocimiento sobre cómo y cuándo colocar un collarín. Preguntas 15-16: cuál es el más usado y características básicas. Preguntas 5-7: conocimiento de dispositivos (collarín tipo “Philadelphia”, algoritmos de inmovilización selectiva y “Dama de Elche”). 4) Conocimientos generales sobre el manejo del collarín cervical Pregunta 8: capacidad de inmovilizar correctamente. Preguntas 17-19: a quién colocar el collarín. 2) Conocimientos generales sobre inmovilización cervical Preguntas 20-21: qué talla utilizar. Preguntas 9-10: cuántos y quién coloca el collarín. Preguntas 22-25: cómo colocarlo. Preguntas 11-12: cómo y cuándo se realiza el control cervical. Preguntas 26-27: cuándo puede retirarse. Tabla I. Variables dependientes a estudio. Anexo IV: Comparativa sobre conocimientos generales del collarín pre y post intervención Preguntas Opciones de respuesta Cuestionario Primero Segundo El collarín cervical… (Objetivos) Disminuye el dolor y el riesgo de más lesiones medulares. 20,8% (5) 79,2% (19) Permite la inmovilización total de la región cervical. 12,5% (3) Se ha de colocar a todos los pacientes que sufren un accidente traumático. 16,7% (4) 8,3 % (2) 30 Todas son correctas. 50% (12) 12,5% (3) ¿Qué movimientos limita el collarín? Flexión y extensión. 41,7% (10) 25% (6) Flexión, extensión y movimientos laterales. 25 % (6) Flexión, extensión y rotación. 8,3% (2) 70,8% (17) Todo tipo de movimientos. 25 % (6) 4,2% (6) ¿Qué tipo de collarín es habitual manejar a nivel extrahospitalario? Rígido. 62,5% (15) 91,7% (22) Semirrígido. 16,7% (4) 8,3% (2) No sabía que existían diversos tipos. 20,8% (5) ¿Qué propiedades óptimas ha de cumplir un collarín? Rigidez, acceso anterior de urgencia y 4 apoyos. 41,7% (10) 83,3% (20) Rigidez, acceso anterior de urgencia y 6 apoyos. 25% (6) Puede ser semirrígido pero siempre ha de tener un acceso de urgencia. 33,3% (8) 16,7% (4) Tabla II. Comparativa sobre conocimientos generales del collarín pre y post intervención. Anexo V: Comparativa de las mejoras obtenidas en el primer y en el segundo cuestionario Preguntas Aciertos 1er cuestionario Aciertos 2º cuestionario Alumnos mejoran Alumnos continúan errando ¿Qué profesional puede participar? 16 23 7 1 ¿Cómo se realiza el control cervical? 2 16 14 6 ¿Cuándo se realiza el control cervical? 14 21 7 3 Objetivos del collarín 5 19 14 5 Movimientos que limita 2 17 15 5 Collarín más usado extrahospitalario 15 22 5 2 Propiedades óptimas 10 20 10 4 Todo paciente con alteración de la conciencia es candidato al uso de collarín 12 21 9 3 ¿Cómo se mide la talla? 21 23 1 1 Puntos de referencia para medir 9 22 11 2 La previa posición neutra es obligatoria 21 22 1 2 Posición contraindicada 5 13 8 11 Proceso de colocación 15 23 8 1 ¿Qué hacer ante contraindicaciones? 10 21 11 3 La inmovilización cervical se considera completa cuando se ajusta el collarín 15 23 8 1 Tabla III. Comparativa entre las diferencias de mejora obtenidas en el primer y en el segundo cuestionario.