Grupos Balint para mejorar la calidad asistencial, el bienestar y la satisfacción profesional

UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA FACULTADE DE MEDICINA E ODONTOLOXÍA TRABALLO FIN DE GRAO MEDICINA Título: Grupos Balint para mejorar la calidad asistencial, el bienestar y la satisfacción profesional. Grupos Balint para mellorar a calidade asistencial, o benestar e a satisfacción profesional. Balint groups to improve the quality healthcare, the welfare and the professional satisfaction. Autor: Markel Paul Erroteta Duña TITOR: Ángela Juana Torres Iglesias COTITOR1: Iñaki Eguíluz Uruchurtu COTITORA2: Daniel Núñez Arias Departamento: Psiquiatría Curso académico: 2020/2021 Convocatoria: 24 de Junio 2021 ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN 1 II. OBJETIVOS 4 III. MATERIAL Y MÉTODOS 4 III.I Criterios de inclusión y exclusión 4 IV. RESULTADOS 8 V. DISCUSIÓN 30 VI. LIMITACIONES 34 VII. CONCLUSIONES 37 VIII. BIBLIOGRAFÍA 38 Resumen El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática sobre los grupos Balint, su utilización como instrumento de prevención del Burnout, del bienestar y de la satisfacción profesional de los médicos, con la consiguiente mejora de la relación con el paciente. Pudiendo incluir también en estos grupos a los diferentes profesionales sanitarios que configuran los equipos de atención a la salud. Palabras clave: Balint group, Balint groups Resumo O obxectivo deste traballo é realizar unha revisión sistemática sobre os grupos Balint, a súa utilización como instrumento de prevención do Burnout, do benestar e da satisfacción profesional dos médicos, coa consecuente mellora da relación co paciente. Podendo incluír tamén nestes grupos aos diferentes profesionais sanitarios que configuran os equipos de atención á saúde. Palabras clave: Balint group, Balint groups Abstract The objective of this work is to carry out a systematic review on the Balint groups, their use as an instrument for the prevention of burnout, welfare and professional satisfaction of doctors, with the consequent improvement of the relationship with the patient. It is also possible to include in these groups the different health professionals who make up the health care teams. Keywords: Balint group, Balint groups ABREVIATURAS GB: Grupo Balint GNB: Grupo No Balint GP: General Practitioner ABS: Amerian Balint Society MAP: Médico de Atención Primaria PMI: Psychological Medicine Inventory JSE: Jefferson Scale of Empathy 1 I. INTRODUCCIÓN Dedicarse profesionalmente al ejercicio de la medicina, no sólo supone una gran dedicación en cuanto a horas de estudio y formación individual; sino que también supone un gran esfuerzo en otros aspectos. Un médico es una persona que trabaja con la salud de otras personas, y este hecho conlleva una gran responsabilidad y en muchas ocasiones una gran carga emocional. El problema que ocurre a día de hoy tanto en los complejos hospitalarios como en los centros de salud, es que no existe ningún espacio donde los profesionales sanitarios puedan reunirse para hablar sobre esta gran carga emocional que supone el simple hecho de ejercer su profesión. Hay profesionales que llegada cierta edad, o incluso desde la carrera, se cierran en banda a sufrir y padecer todas estas sensaciones y sentimientos que genera el trabajar con la salud de otros seres humanos y deciden adoptar una actitud defensiva (7). Pero, ¿Puede un médico que no es capaz de recoger todo lo que gira entorno a una enfermedad, todas las emociones, las inquietudes, todo el padecimiento humano que conlleva en el enfermo –y en el médicoperder la salud, ser un buen profesional? ¿Puede un médico limitarse a la enfermedad y estar ejerciendo adecuadamente? Y a su vez, ¿Cómo adquiere un médico la capacidad para recoger todos los aspectos emocionales que un paciente le presenta? ¿Dónde lo aprende? Y una vez aprendido, si el hecho de intentar contener esta avalancha de sentimientos le hace sufrir y le supone una carga, ¿Cómo lidia con ello? ¿Dónde deposita todo lo que lleva a cuestas? ¿Existe algún organismo, alguien que ayude a los profesionales sanitarios a lidiar con el sufrimiento y la presión que en numerosas ocasiones supone su trabajo? En la década de 1950 el psicoanalista Michael Balint creó en Londres grupos para Médicos Generales que más tarde pasarían a llamarse Grupos Balint. Estos grupos estaban formados por 6-12 sanitarios y cada semana una o dos personas eran las encargadas de presentar casos de la práctica médica en las sesiones (1). Michael Balint, como psicoanalista, comentaba los aspectos psicológicos y relacionales implicados en los casos, aprovechando la ventaja que da al psicoanalista su formación específica(2). Los casos presentados por los médicos estaban basados en situaciones de su práctica médica diaria en la que habían encontrado dificultades para entender o abordar aspectos psicológicos tanto del paciente, como de ellos mismos y la relación entre ambos(3). En 1957 Balint publicó su libro “El médico, su paciente y la enfermedad”, en el cual hablaba de cómo los médicos tienen amplios conocimientos sobre las diversas patologías y sus tratamientos, pero en numerosas ocasiones, se ven limitados a la hora de comprender el origen del sufrimiento de sus pacientes (4). Las diferentes aportaciones de Balint se convirtieron en la base del movimiento conocido como “medicina basada en el paciente”, término que acuñó junto a su colaboradora y esposa, Enid Balint (5). Dicho término buscaba un abordaje global en el cual el sufrimiento del paciente, sus preocupaciones, su entorno personal y la percepción de su patología, eran tan importantes como la propia enfermedad. En este abordaje se incluye también la propia percepción que tiene el médico sobre su paciente, viéndole como un ser humano único que sufre y no como una enfermedad más (5). 2 Fue de forma grupal donde Balint comenzó a trabajar esta manera de abordar a los pacientes. Ayudándose de su formación psicoanalítica para comprender los diferentes mecanismos implicados en los casos que presentaban los médicos en las sesiones. Dando también cabida al médico como ser humano que sufre en su trabajo diario, al encontrarse con situaciones y pacientes que no es capaz de comprender, y por tanto, que no es capaz de abordar. Lo que conlleva a una frustración y a un sufrimiento por parte del médico ante la incapacidad para afrontar su profesión de la mejor manera posible. Estos sucesos hacen que, en última instancia, la relación entre ambas partes, médico y paciente, se deteriore, y así ocurra con la salud y el bienestar de ambos. Por tanto mediante estos grupos, Michael Balint buscaba que los profesionales sanitarios fueran adquiriendo habilidades para mejorar la relación médico-paciente y lograran una mejora en sus capacidades de comprensión y abordaje de cada paciente como ser individual (3). Haciendo de ellos, unos médicos más capaces de establecer buenas y sólidas relaciones, y por tanto, haciendo que el paciente se sintiera más comprendido y con una mayor confianza en su médico. Durante la carrera adquirimos una ingente cantidad de conocimientos sobre anatomía, fisiopatología, genética, farmacología… Tenemos una gran formación en todas estas áreas y acabamos siendo médicos con un gran baúl de información acerca de miles de enfermedades… Pero tal vez no se esté haciendo el hincapié necesario en enseñarnos a cómo debemos comunicarnos con un paciente; cómo mirarle a los ojos, escucharle, comprenderle y finalmente responderle, o callar simplemente. Somos entrenados para tener un buen ojo clínico, para pensar en pruebas diagnósticas, en cifras que se encuentran fuera de un rango de la normalidad... Concebimos cada vez más el ejercicio de la medicina como la búsqueda de problemas concretos en cierto lugar de un cuerpo, un cuerpo que está enfermo y que hay que intentar sanar. En las consultas, la mayoría de los médicos, se centran en la recopilación de datos, síntomas y signos que cuadren con una hipótesis diagnóstica y se olvidan de buscar todo lo demás que rodea a esos datos analíticos alterados, a ese síntoma o a ese signo clínico. Y esta carencia de formación resulta muy peligrosa, ya que si bien el potencial terapéutico de la relación médico-paciente es muy grande, también lo es su potencial yatrogénico. Y la forma de responder del médico a las demandas del paciente puede contribuir a determinar la forma última y el curso de la enfermedad (2). La conciencia del médico de la enfermedad es a veces más inmediata que la conciencia de la persona que se encuentra frente a él (4). La medicina cada vez se muestra más reacia a la percepción de las emociones (6). Emociones que brotan de un cuerpo que es vivido por una persona particular, que sufre no solo la enfermedad, sufre el contexto familiar, laboral y vital en el que se detecta esa enfermedad, sufre su incapacidad, su frustración y sus limitaciones por todo lo malo que le está aconteciendo. Y es en esta compleja situación donde el médico debe saber percibir, contener, acompañar, preguntar, responder… A fin de cuentas dar cabida al padecimiento emocional humano que surge de todo padecer corporal; e intentar aliviarlo de la mejor manera posible (4). Uno de los aspectos que abordan los grupos Balint son las defensas; tal y como decían Salinsky y Sackin, “los médicos, como todas las personas, tienen defensas”. El problema es cuando estas defensas le distancian del paciente (7). El objetivo de los grupos Balint 9 Los profesionales que dirigían las sesiones variaban desde un Psiquiatra y un Oncólogo (8), un Psicólogo clínico y un MAP veterano (7), un jefe de Paliativos y un Psicólogo clínico (11), un Psicoanalista y un GP (12), líderes de GB acreditados por la American Balint Society (ABS) (10), dos Ginecólogos, un Pediatra y un Psiquiatra, tres de ellos líderes Balint acreditados por la ABS (13), dos líderes Balint acreditados por la ABS y otros dos con cierta formación en GB pero sin acreditación (16), médicos con años de experiencia (17) y por último, hubo tres estudios que no daban datos de los líderes (9,14,15). Comenzaremos analizando y comparando los estudios en los que se realizaron ensayos clínicos. El primero será un ensayo clínico cruzado (11) de 2 años consecutivos de duración en el que se analizó a dos grupos de primer año de Hematología-Oncología, 14 cada año. Los residentes de cada año se dividieron en dos grupos de 7. Unos acudían a sesiones Balint los primeros 6 meses mientras que el otro grupo hacía de control (Grupo No Balint), y durante los 6 meses siguientes acudían a GB los 7 miembros que previamente no habían ido. La participación no fue obligatoria, con una mediana de 6 sesiones por persona de las 10 totales por cada 6 meses y un total de 40 sesiones en el estudio a lo largo de los dos años. En cada sesión uno de los residentes exponía uno o dos casos que le habían sucedido en las dos semanas previas. En las sesiones también se discutió sobre otros temas como: problemas familiares de los pacientes y de los residentes, el estrés generado por la residencia, equilibrio entre vida privada y profesional, dificultades en la relación con ciertos pacientes… Se dieron unos cuestionarios anónimos antes del comienzo del curso, a los 6 meses cuando se cambiaban de grupo los residentes y al pasar los 12 meses. El cuestionario que se elaboró constaba de 27 items en el cual se extrajeron preguntas de diversos cuestionarios y se dividió en 4 partes: estrés en el ambiente de trabajo (11 preguntas), comodidad a la hora de afrontar situaciones clínicas o pacientes difíciles incluyendo la muerte (6 preguntas), percepción de uno mismo como profesional (6 preguntas), e incomodidad con problemas psicosociales (4 preguntas). El cuestionario tenía una escala numérica del 1 al 5, desde el 1muy en desacuerdo hasta el 5-muy de acuerdo. En cuanto al análisis de datos, la hipótesis nula que se planteó fue que el GB no produjera efecto en las respuestas del cuestionario en contra de las dos posibles hipótesis alternativas: que hubiera una mejora en la evaluación del cuestionario, o que se produjera un empeoramiento. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos con un P<0.05. Para analizar y comparar los resultados de los 3 cuestionarios dados a los participantes al comienzo, a los 6 meses y a los 12 meses se utilizó la prueba de suma de rangos con signo de Wilcoxon. En el análisis de datos global se vieron mejoras en la visión de los residentes como médicos, la cual incremento de una media de 3.8 (IC del 95%, 3.7-3.9) a 4.1 (IC del 95%, 3.9-4.2; P=0.01). En el dominio que evaluaba la comodidad a la hora de lidiar con situaciones complejas a nivel emocional con los pacientes o con situaciones de la práctica clínica, se vio una mejora no significativa de 3.5 ((IC del 95%, 3.3-3.7) a 3.7 (IC del 95%, 10 3.6-3.9) con un valor de P=0.11. El resto de dominios no cambiaron de forma significativa. En el análisis de datos de las diferentes preguntas de los 3 cuestionarios (0-6-12 meses) de forma individual, se vieron mejoras en la capacidad de los residentes de hablar sobre el estrés del trabajo (3.6, 4.2, 4.4 respectivamente, con una P=0.002) y hablar sobre el estrés de la vida privada (2.4, 2.9, 3.1 con una P=0.023). Se vieron cambios significativos en la comodidad de los residentes a la hora de dar malas noticias a los pacientes y sus familiares (3.5, 3.8, 4.3; P=0.002) y en la explicación a los pacientes de los efectos secundarios de los tratamientos (3.9, 4.1, 4.5; P=0.029). En cambio en la pregunta sobre la calidad del ambiente laboral, se vio un empeoramiento a medida que transcurrían los 12 meses (4.2, 3.6, 3.3; P=0.004) así como también empeoro la sensación de presión que sentían los residentes al no tener tiempo para tratar problemas psicosociales con sus pacientes (3.4, 2.9, 2.6; P=0.035). También se les entregó un cuestionario sobre la calidad de la intervención (el Grupo Balint), en el cual se apreció que los participantes que acudieron 6 sesiones o más (n=15) puntuaron mejor y tuvieron una experiencia más positiva que los que participantes que acudieron 5 sesiones o menos (n=11) cuyos resultados fueron más bajos, indicando una mayor insatisfacción con la experiencia grupal (3.1 [IC 95%, 2.6 a 3.5] contra 2.4 [IC 95%, 1.9 a 2.9] P=0.033). La mediana de sesiones por participante fue de 6. Dos participantes no indicaron el número de sesiones a las que acudieron. El siguiente artículo se trata de otro ensayo clínico (10). Un grupo de MAPs y un trabajador social se reunieron y recogieron 14 situaciones diferentes, las cuales se tratarían en 14 sesiones formativas de 90 minutos. En estas reuniones a su vez, se establecieron 4 dominios que debían llevarse a cabo durante la sesión: el primero, un componente teórico, métodos para tramitar el estrés y situaciones complejas; el segundo, aprender a regular las emociones propias y a lidiar con las del paciente cuando se dan malas noticias; el tercero, habilidades comunicativas; y el cuarto, practicar la comunicación mediante simulaciones de entrevistas a pacientes. Para evaluar a los MAPs, se creó un circuito de 8 estaciones de 15 minutos cada una, en la que los diferentes profesionales se encontrarían con diferentes pacientes y situaciones en las que tendrían que dar malas noticias. Un grupo de 6 MAP con amplia experiencia en la especialidad y que tutorizaban a residentes en el departamento de Medicina de Familia, fueron invitados a elaborar un recopilatorio de diversas situaciones comunes derivadas de la práctica diaria en las que el médico debía dar malas noticias a los pacientes. Finalmente elaboraron 8 escenarios en los cuales debían utilizarse las habilidades comunicativas que se enseñarían a los médicos en las sesiones grupales. Los médicos se enfrentarían a estas estaciones antes y después de la introducción de la intervención a estudio. Los pacientes simuladores recibieron 8 horas de formación en las cuales aprendieron a simular el papel de paciente que les había tocado y a valorar la actuación del médico según las escalas que se utilizarían en el estudio. A cada paciente se le asignó una estación y participaron en la prueba antes de comenzar las sesiones y después, llevando a cabo el mismo papel de simulador y la misma situación en consulta. Los propios simuladores 11 evaluaban las actuaciones de los médicos utilizando dos cuestionarios con escalas del 1 al 5. El primer cuestionario constaba de 7 preguntas en las cuales se puntuaba la habilidad para dar malas noticias; este cuestionario era común a todas las estaciones. El segundo cuestionario era específico de cada estación y constaba de 3 a 4 preguntas elaboradas para cada simulación. Por ejemplo, en una de las estaciones había una mujer de 35 años que había sido diagnosticada de Esclerosis Múltiple. Los diferentes puntos que debía ser capaz de conseguir el médico eran: 1. Ser capaz de lidiar con la ansiedad del paciente. 2. Informarla del pronóstico (lentamente progresivo) y de los posibles tratamientos. 3. Mostrar apoyo por parte del médico durante la enfermedad. A partir de estos puntos se elaboraron 3 preguntas que la paciente simuladora debía evaluar en una escala del 1 al 5. 1. ¿En qué medida intentó el doctor saber cuánto conoces sobre la enfermedad y su pronóstico? 2. ¿En qué medida explicó el doctor el pronóstico de la enfermedad? 3. ¿En qué medida trató el doctor de asegurarse de que habías comprendido su explicación sobre la enfermedad, su pronóstico y los posibles tratamientos? En cuanto al grupo de estudio y el grupo control, 34 MAPs fueron invitados a participar en el programa. Diecisiete médicos eligieron el curso de “dar malas noticias”, éstos, sirvieron de grupo a estudio, mientras que los otros 17 que eligieron los “Grupos Balint”, sirvieron de grupo control. Ambos grupos fueron emparejados por edad, sexo y años de experiencia como MAP. La edad media de los participantes fue de 43.7 años y de 46.4, respectivamente. La media de años trabajados fue de 17.8 y 19.4, respectivamente. Un psicólogo clínico y un MAP veterano lideraban los GB. Los participantes de ambos grupos confirmaron que no habían participado nunca antes en ningún grupo o curso de este tipo. Los 34 MAPs pasaron por los diversos módulos con simuladores antes, y después de acudir al curso o al GB. Los pacientes simuladores no sabían que los médicos habían acudido al GB ni a los cursos de formación, por tanto eran “ciegos” con respecto a la intervención a estudio. Cabe destacar que los diferentes escenarios de consulta, no fueron tratados específicamente en el curso de “dar malas noticias”. El resultado previo a la intervención, tras realizar la primera simulación en los diferentes escenarios, fue de 58.5 en el grupo a estudio (GNB) y de 57 en el GB. Por tanto no hubo diferencias significativas entre ambos grupos previas a la intervención. Los resultados post intervención fueron de 68.4 para el grupo a estudio y de 58.1 para el GB con una p<0.01, por tanto apreciando cambios significativos en el grupo a estudio que acudió al curso de “dar malas noticias”, frente al grupo que acudió a las sesiones 12 Balint. Los resultados se medían en una escala de 20 a 100, siendo 100 la mejor puntuación, refiriéndose a una gran actuación por parte del médico. El tercer estudio (12) se trata de un ensayo clínico cruzado llevado a cabo en una población de 210 MAPs de Belgrado. De los 210 médicos, 70 habían acudido a grupos Balint durante al menos 1 año, mientras que 140 nunca habían acudido a ningún grupo, éste sería el Grupo No Balint. Las sesiones Balint se realizaban cada 15 días con al menos 36 horas de trabajo grupal por año. Los médicos incluidos en el estudio fueron escogidos al azar de una lista de 6 centros de salud. Los criterios de inclusión del GB fueron: General Practitioner (no especialista) y médicos de Atención Primaria, experiencia mínima de 5 años, participación en GB por al menos un año y estar trabajando en la actualidad en el centro de salud elegido. Los criterios de inclusión del GNB fueron los mismos que para el GB a excepción de la participación en dichos grupos por al menos un año. En cuanto a los criterios de exclusión de ambos grupos fueron: médicos en baja laboral o de vacaciones el mes antes de que se realizaran los tests para evaluar el Burnout, médicos que no habían trabajado durante más de un año en el centro de salud (por prolongación de sus estudios, enfermedad, o cambios de lugar trabajo) y médicos que hubieran tenido problemas familiares en el último año (muerte o enfermedad en el entorno familia, divorcio…). Los cuestionarios se rellenaron de forma anónima. Cada uno de los participantes del GB fueron emparejados al azar con dos participantes del GNB que trabajaran en el mismo centro de salud y tuvieran el mismo grado de especialidad/no especialidad. La participación era voluntaria. El instrumento utilizado para medir el Burnout en el personal sanitario, fue el Maslach Burnout InventoryHuman Services Survey (MBI-HSS), considerado el mejor y más usado medidor del desgaste profesional en la actualidad (21). Es un cuestionario compuesto por 22 items que evalúa tres dimensiones: la fatiga emocional (9 items), la despersonalización (5 items) y la realización personal (8 items). Cada uno de los 22 items contenía una pregunta para los profesionales, en la que debían describir sus sentimientos en una escala de 7 puntos que iba desde 1, “nunca me he sentido así”, hasta 7, “me siento así varias veces por semana”. Puntuaciones más altas indicaban un mayor nivel de fatiga emocional, despersonalización y/o realización personal. Los participantes también completaron un pequeño cuestionario socio-demográfico (género, edad, estado civil y familiar) y sobre su carrera profesional (años ejerciendo, especialización, subespecialización, logros académicos). En cuanto a la población a estudio, 82.9% fueron mujeres y 17.1% fueron hombres. La edad media fue de 48.3 ± 9.6 e iba desde los 30 hasta los 65 años. Los resultados al analizar los cuestionarios fueron los siguientes: el 45% de los participantes del GNB y el 7.1% del GB respondieron con síntomas de un gran nivel de fatiga emocional, con una diferencia estadísticamente significativa (χ2 = 41.94; p < 0.001). En cuanto a la despersonalización, el 20% del GNB sufrían un alto grado de despersonalización, frente a un 4.4% del GB, con una diferencia estadísticamente significativa de (χ2 = 41.94; p < 0.001). En cuanto a la realización personal, el 21.4% del 13 GNB y el 7.1% del GB, percibían un bajo grado de realización, con una diferencia estadísticamente significativa de (p<0.001). En la tabla 3 se recogen los resultados en los cuales se vieron que el género femenino (OR = 2.34; p = 0.024) y los mayores de 50 años (OR = 1.92; p = 0.014) tenían un mayor riesgo de padecer fatiga emocional. En cambio, el trabajo en grupos Balint se obtuvo como factor protector (OR = 0.12; p < 0.001), así como el trabajo vocacional (OR = 0.45; p = 0.003) y tener un máster (OR = 0.18; p = 0.029). En cuanto al grado de despersonalización, el hecho de no tener especialidad, es decir, ser General Practitioner, fue factor de riesgo (OR = 1.96; p = 0.036), mientras que los GB (OR = 0.11; p < 0.001) y el trabajo vocacional (OR = 0.40; p = 0.006), representaron factores protectores significativos. Analizando el sentimiento de baja realización personal, los resultados indicaron que los no especialistas (General Practitioners), estaban en riesgo para esta subdimensión (OR = 2.19; p = 0.008), mientras que se vieron efectos protectores en los profesionales casados (OR = 0.56; p = 0.038), en los doctores que son padres (OR = 0.55; p = 0.038), en los médicos que acudieron al GB (OR = 0.15; p < 0.001), en los médicos que ejercen de forma vocacional (OR = 0.34; p < 0.001) y en los que tienen un máster (OR = 0.12; p = 0.047). En la tabla 4 se recogen los resultados obtenidos al analizar los diferentes factores mediante un modelo de regresión logístico ordinal múltiple. Con la fatiga emocional como variable dependiente, el género femenino resultó ser un predictor estadísticamente significativo (OR = 2.51; p = 0.021), mientras que el trabajo en GB, se obtuvo como factor protector (OR = 0.12; p < 0.001). El hecho de no tener especialidad, es decir, ser General Practitioner, fue factor de riesgo para la despersonalización (OR = 2.14; p = 0.026), mientras que el GB resultó ser un factor protector para la despersonalización (OR = 0.10; p < 0.001). En cuanto al sentimiento de baja realización personal, los resultados indicaron que los no especialistas (General Practitioners), estaban en riesgo para esta subdimensión (OR = 2.09; p = 0.025), mientras que los participantes en GB estaban protegidos (OR = 0.18; p < 0.001). El siguiente artículo (14) se trata de un estudio Israelí en el que 17 residentes de Oncología participaron en GB liderados por un psicólogo clínico, el jefe del departamento de Psico-Oncología, y el jefe de la unidad de Paliativos. Las sesiones eran mensuales y duraban hora y media. De los 17 residentes que comenzaron el año, dos decidieron no continuar tras dos sesiones (uno las dejó debido a dificultades con los contenidos personales de las sesiones y otra por baja por maternidad). El resto, 8 eran residentes que llevaban menos de 3 años (residentes junior) y 7 llevaban más de 3 años de residencia (residentes senior). La forma de evaluar la intervención fue mediante el “Maslach Burnout Inventory” (MBI) y un cuestionario de expectativas que rellenaron antes del curso y al finalizar. Todos los cuestionarios fueron anónimos. En el cuestionario de expectativas que se les daba a los residentes antes de comenzar el curso, se les preguntaba por los temas que les gustaría tratar de entre la siguiente lista: dar malas noticias, cuidados paliativos, lidiar con un paciente/familia difícil, entrevistar a nuevos pacientes, establecer límites en 14 situaciones difíciles, y la fuerza personal como herramienta para controlar el agotamiento. También tuvieron que rellenar una cuestión en la que debían valorar del 1 al 5, cuánto esperaban que el GB les iba a ayudar a mejorar sus habilidades como médicos. Al final del año los residentes volvieron a rellenar estos cuestionarios, marcando los temas tratados y la contribución final del grupo. Los resultados se analizaron utilizando el test no paramétrico de Mann-Whitney, comparando los datos obtenidos en los cuestionarios recogidos al comienzo y al final del año, y dividiendo a los residentes en los 8 con menos de 3 años de residencia y 7 con más de 3 años. Durante el año tuvieron lugar 9 sesiones con 7 a 17 residentes presentes por cada sesión. Los temas tratados en relación al trato con pacientes fueron: ¿Cómo lidiar con un paciente/familia difícil?, ¿Cómo estar presente al tratar a un paciente que se está muriendo?, ¿Cómo lidiar con los problemas a la hora de decir la verdad sobre el diagnóstico a los pacientes/familias? También se trataron temas relacionados con la propia residencia: ¿Cómo y cuándo obtener apoyo de oncólogos experimentados sobre la comunicación con pacientes / familias?, Cómo relacionarse con otros residentes y médicos del hospital?, ¿Cómo compaginar ser un residente de oncología y padre joven? Al comparar los resultados de los MBIs, se vieron mayores puntuaciones en “desgaste emocional” (3.66) y “despersonalización” (2.6) en los residentes Junior al comenzar el año frente a (3.14) y (0.98) de los residentes Senior respectivamente. Las puntuaciones en “realización personal” fueron aproximadamente iguales en ambos grupos (1.33) y (1.34). Al finalizar el año, los residentes junior puntuaron mejor la “realización personal” (1.96) frente a (1.33) al comienzo. Dieron una puntuación más baja a la “despersonalización” (2.13) frente a (2.6) del comienzo, el “desgaste emocional” se mantuvo en los mismos valores (3.66) y (3.67), por tanto los valores generales de Burnout se redujeron entre los residentes Junior al finalizar el año. En los residentes Senior todos los valores aumentaron al finalizar el año. La “realización personal” (1.48) frente a (1.34) al comienzo. La “despersonalización” (1.4) frente a (0.98) del comienzo, el “desgaste emocional” (3.48), frente a (3.14) al comienzo. En cuanto a la puntuación del cuestionario sobre la contribución del grupo, al comienzo del año fue de (2.7), y mejoró hasta (3.1) al finalizar el año, con una (p=0.2) no significativa. El estudio concluye diciendo que se necesitaría una muestra mayor de participantes, mayor número de sesiones y mayor tiempo de éstas. Por tanto los datos recogidos solo pueden indicar una leve tendencia de que los GB mejoran las habilidades comunicativas y la realización personal como médicos. El siguiente artículo a analizar se trata de un estudio en Carolina del Sur llevado a cabo por Cataldo et al. (13). El estudio reunió a 182 MAPs a quienes se les dio la oportunidad de participar en GB. El grupo que finalmente acudió a los GB constó de 113 participantes. Las sesiones tuvieron lugar durante dos años, eran semanales y duraban una hora. 15 El GNB estaba formado por 69 médicos que eligieron no acudir a las sesiones, tras un periodo de 6 meses de sesiones obligatorias. Los líderes de los grupos eran médicos acreditados por la Sociedad Americana de grupos Balint. Para evaluar los cambios producidos en los participantes, se emplearon dos encuestas. La primera fue la “Jefferson Scale of Physician Empathy”, una encuesta válida para medir de forma cuantitativa el nivel de empatía de los médicos. Consta de 20 items, con una escala de 7 puntos que mide el grado en que la persona está de acuerdo con cada ítem. La segunda fue una encuesta validada de Satisfacción Laboral, creada por Hueston, con una escala del 1 al 5, dividida en: “muy satisfecho”, “satisfecho”, “neutro”, insatisfecho”, “muy insatisfecho”. Esta encuesta también incluía información demográfica, edad, género, años de oficio, grado de especialidad, y horas de trabajo semanales. Los dos cuestionarios se enviaron a los participantes con un código de números y colores, de tal forma que se pudieran completar de forma anónima y confidencial, pero que a su vez, se pudieran comparar los resultados de ambos test al finalizar el estudio. Para comparar los datos de edad, años de oficio, y horas de trabajo semanales entre el GB y el GNB, se utilizó la prueba t de student. Para comparar la distribución del género de los participantes se utilizó la prueba Chi-cuadrado. De las 182 encuestas que fueron enviadas, 104 fueron completadas. En el GB 74 de 113 fueron completadas, con un ratio de respuestas del 65%. En el GNB, 40 de 69, con un ratio de respuestas del 58%. No hubo diferencias significativas en el ratio de respuestas, la edad, el género, los años de oficio, ni las horas de trabajo semanal entre ambos grupos. Con una media muestral en el GB de 43.8 años (± 5.1), 12.3 (± 5.1) años de oficio, 48.9 (± 13.1) horas de trabajo semanal, y un 66% de hombres. El GNB obtuvo una media muestral de 45.8 (± 6.5) años, 12.5 (± 6.4) años de oficio, 50.9 (± 14.3) horas de trabajo semanal, y un 63% de hombres. Los resultados del análisis de las puntuaciones obtenidas a partir de la “Jefferson Scale of Physician Empathy” mostraron una media de (119.4 ±8.9) en el GB, frente a (116.7 ±13.2) para el GNB. Con una diferencia no significativa de (p=0.25). Los resultados de la encuesta de Satisfacción Laboral mostraron que un 84.5% de los participantes en los GB estaban satisfechos de forma general con su trabajo, mientras que en el GNB fue del 79.5%, con una p=0.51, no significativa. En términos de recompensa salarial, el 52.8% del GB mostraron satisfacción frente al 47.4% del GNB, con (p=0.59). Se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto al deseo de volver a elegir la misma especialidad si tuvieran que hacerlo de nuevo. En el GB, el 86.1% volvería a elegir Medicina de Familia como especialidad médica; mientras que sólo un 55% del GNB volvería a hacerlo, obteniendo una (p=0.0003). También se encontró una correlación negativa entre edad y satisfacción laboral con una (p=0.0497). El género, las 16 horas de trabajo semanales, y años de oficio, no mostraron una correlación con la satisfacción laboral. Los resultados del estudio muestran que existe una asociación entre los GB y la satisfacción profesional. La mayor satisfacción podría ser el resultado de habilidades aprendidas durante el transcurso de los grupos. Los investigadores sugieren cómo los profesionales que eligen acudir a los GB, podrían ser también los que son más compatibles con la especialidad de Medicina de Familia, y ello hace que tengan un mayor grado de satisfacción personal y laboral. Se necesitarían otras investigaciones para corroborar si esta relación podría ser cierta. A continuación hablaré del artículo de Kjeldmand et al. (18), quienes realizaron un estudio en Suecia, en los condados de Jönköping, Östergötland and Kalmar. Compuesto por 41 GPs. El GB estaba formado por 20 participantes y el GNB por 21. La muestra Balint se sacó de 4 grupos que estaban en activo en la región y que habían participado en las sesiones por más de un año. Se incluyeron el mismo número de médicos en el GNB. Ninguno de los GPs trabajaba en centros de salud con situaciones laborales extremas, con muchas vacantes por ejemplo. Y se aseguró que la distribución entre trabajadores del medio rural y urbano fuera equitativa. Pero los grupos no fueron emparejados por otros aspectos. De los 52 GPs que fueron elegidos, 41 respondieron al cuestionario, 20 del GB y 21 del GNB. De entre los participantes del GB, 12 llevaban más de año y medio acudiendo a las sesiones, 5 entre 1 año y 1 año y medio, y 3 no informaron sobre el tiempo que llevaban. No se encontraron diferencias entre el GB y el GNB en edad ni en número de años trabajados como GP. En cuanto al cupo de pacientes, los médicos del GB tenían un 10% menos, con una media de (2130), frente a una media de 2456 del GNB. Aunque el número de pacientes de los 12 médicos con más experiencia en grupos Balint (más de año y medio), no difería de forma significativa del GNB, con una media de 2242. Sólo 11 de los 21 del GNB indicaron el número de pacientes del cupo, frente a 19 de 20 del GB. Los investigadores dicen no haber encontrado un cuestionario apto para el estudio, por lo que utilizaron uno compuesto por 30 items, de un estudio realizado por la organización de GPs en el condado de Jönköping en 1995 y 1997 para evaluar el ambiente de trabajo. Añadieron al cuestionario 6 items sobre cuestiones psicosomáticas y 13 sobre la relación médico-paciente. El cuestionario final estaba formado por 49 preguntas, divididas en 8 categorías: carga de trabajo (3 ítems), sensación de control de la situación laboral (11 ítems), satisfacción y estimulación del trabajo (6 ítems), estimación de la calidad del propio trabajo (4 ítems), cooperación y apoyo (5 ítems), formación y educación continua (4 ítems), salud relacionada con el trabajo (10 ítems) y tratamiento y manejo de pacientes psicosomáticos (6 ítems). Los participantes respondieron a cada ítem con una escala visual del 0 al 10. Siendo 0: nunca y 10: siempre. Además los médicos del GB respondieron a 4 preguntas para que valoraran la importancia del GB para 1º ellos mismos, 2º sus pacientes, 3º el lugar de trabajo y 4º su desarrollo personal. Para analizar los datos, los investigadores dividieron a los participantes del GB en dos subgrupos: los “jóvenes”, refiriéndose a aquellos que llevaran menos de año y medio en los grupos (n=5), y los “experimentados”, refiriéndose a aquellos que llevaran más de dos años de experiencia en los grupos (n=12). Esta división 17 fue hecha de acuerdo con lo que Michael Balint observó al realizar los grupos, y fue que eran necesarios al menos dos años de sesiones para que se produjeran verdaderos cambios en los profesionales (22). Las diferencias entre ambos grupos a estudio; el GB y el GNB, fueron calculadas mediante la prueba t de student para datos no apareados. Los resultados obtenidos por los GPs del GNB al responder a la encuesta, se asemejaban a los obtenidos en el estudio previo realizado por la organización de General Practitioners sobre ambiente laboral años antes, en el misma condado de Jönköping. Por lo que se considera que los resultados obtenidos son consistentes y la población de referencia (GNB), representativa. El grupo con experiencia Balint (más de año y medio de sesiones), mostraron mayores puntuaciones que el GNB en una “mejor sensación de control en el lugar de trabajo” y en el “manejo de pacientes con problemas psicosomáticos”. El GNB no obtuvo mejores puntuaciones en ninguno de los 49 items, comparándolo con el GB. En 7 de las 8 categorías el GB experimentado (n=12) obtuvo diferencias significativas en cuanto a mayor puntuación, al compararlas con el GNB (n=21). Estas 7 categorías fueron: “manejo de pacientes psicosomáticos”, “satisfacción laboral”, “sensación de control de la consulta” y “sentirse apto como médico”, las 3 con p<0.005, “cooperación con otros compañeros”, con p<0.001, y “calidad de la atención” y “salud personal”, ambas con p<0.005. No se vieron diferencias significativas en la categoría “carga de trabajo”. Al comparar al GB “joven”, con el GNB, las diferencias fueron mucho menores, pese a que seguían siendo significativas en la mayoría de categorías. Además al analizar la media de todas las respuestas del cuestionario y compararlo entre los 3 grupos: GB joven, GB experimentado y GNB. Se vio una mejora no significativa al comparar el GB joven y el GNB; pero muy significativa al comparar el GB experimentado y el GNB, con una p<0.001. Ambos resultados indicando de forma favorable y consistente la influencia del tiempo en los GB, a mayor tiempo, más experiencia y mejores resultados en los cuestionarios. Las medias de las respuestas de los integrantes del GB al cuestionario de 4 preguntas antes explicado sobre el propio grupo fueron (en una escala del 1 al 10): 8.6 “el aporte personal”, 7.6 “a los pacientes”, 6.6 “al centro de trabajo” y 8.1 “a su desarrollo profesional”. Lo que indica la satisfacción general del grupo, pudiendo ser un espacio para la “continua reflexión profesional”, como describieron Skovholt y Rönnestad(23). Los miembros del GB, parecieron más dispuestos a aceptar el uso que los pacientes hacen del sistema sanitario y no refirieron tanto a los pacientes tanto a otros profesionales, ni pidieron pruebas innecesarias para finalizar la consulta lo antes posible. Indicando que se sentían más cómodos en la consulta que los médicos del GNB. Además se sentían con una mayor capacidad para establecer relaciones más firmes y duraderas con los pacientes, incluso con pacientes difíciles. Lo que repercute de forma favorable no solo en el paciente y en la mejora de la relación mutua, sino también en la economía del sistema sanitario(24). El siguiente artículo que analizaremos se trata del estudio de Graham et al. (17) llevado a cabo en Inglaterra. La muestra estaba compuesta por 21 profesionales, 16 residentes de psiquiatría y 5 psicoterapeutas, que acudieron a 12 sesiones Balint de 75 minutos cada una. Además de las sesiones, se impartieron cuatro seminarios sobre 18 habilidades comunicativas. Estos seminarios combinaban formación teórica con práctica (mediante un juego de roles), algunos de los temas tratados fueron: la transferencia, la contratransferencia, los mecanismos de defensa y la contención. Los “grupos de discusión de casos” (GDC) (como se llama en el estudio a los grupos), son obligatorios para los residentes. Se dejan tres plazas para otros profesionales (no médicos) que quieran unirse, para favorecer una perspectiva multidisciplinar y un pensamiento psicodinámico más amplio. Para evaluar la intervención se modificó un “cuestionario psicológico médico” de 15 preguntas y se creó uno de 29 preguntas sobre el nivel que tenían en ese momento de interés psicológico, habilidad, conciencia y eficacia. Los participantes debían responder al cuestionario tres veces, una antes de comenzar el curso, otra al llevar la mitad, y la última, al finalizar el curso. Los participantes que obtuvieran las tres puntuaciones más altas y los que obtuvieran las más bajas al comparar los puntos obtenidos en el primer cuestionario, y en el completado a la mitad del curso, eran entrevistados (se grababa la conversación y posteriormente se transcribía). Los temas resultantes de estas entrevistas se utilizaron para elaborar 8 preguntas que tendrían que responder los participantes al finalizar el curso. Éstas entrevistas fueron realizadas, grabadas y transcritas, por dos de los investigadores, ajenos a los grupos. Las 8 preguntas fueron: 1- ¿Cuál fue su motivación inicial para asistir al GDC? 2- ¿Qué tan difícil ha sido para ti asistir al curso? 3- ¿Qué te ha parecido el GDC? 4- ¿Qué has aprendido en el GDC? 5- ¿El GDC ha tenido un efecto en usted personalmente o en su vida personal? 6- ¿Qué efecto cree que ha tenido en el GDC tener personas con diferentes antecedentes profesionales? 7- ¿Cómo te ha afectado que los grupos hayan sido parte obligatoria de tu formación? 8- ¿Cambió su perspectiva del GDC durante la duración del curso o al asistir a más de un GDC? Los 21 participantes se dividieron en dos grupos. Uno de los psicoterapeutas dejó los grupos tras la primera sesión. Los médicos y dos terapeutas cognitivo-conductuales nunca habían tenido contacto con este tipo de grupos, ni tenían nociones en psicodinamia, pero las otras tres psicoterapeutas sí. Pese a no mostrar los resultados del cuestionario de 29 preguntas en el artículo, sí nos indica que de 29, en 21 cuestiones hubo mejoras significativas (p<0.05) al comparar el cuestionario realizado al comienzo, con el realizado al finalizar (mediante el test de Wilcoxon para datos no paramétricos, emparejados). En las entrevistas surgieron ciertos temas comunes. El primero fue que los grupos generaban ansiedad. Alguno de los psiquiatras entrevistado dice sentirse “incómodo” ante la presencia de los psicoterapeutas, “por la forma en la que hablan”. Los investigadores hacen referencia a que los Psiquiatras pese a sentirse importantes por trabajar con pacientes complejos, sentían envidia por la 25 -Tener dificultades con las personas que no siguen sus consejos. -Sentir que sus sentimientos son heridos con facilidad. -Inclinación a esconder sus sentimientos. Estos doctores eran más narcisistas que el grupo anterior. El siguiente artículo se trata de un estudio llevado a cabo en Rumanía por Popa-Velea et al. en 2018 (20). Al comienzo del estudio se pre-seleccionó aleatoriamente a 92 médicos de paliativos de diferentes hospitales. Ninguno de los médicos pre-seleccionados había oído habar nunca de los GB, ni habían tomado parte en uno. Se organizaron seminarios en los que se les informó sobre el funcionamiento de los grupos, la dinámica y los potenciales beneficios que tenían estos grupos para los profesionales sanitarios. De los 92, 45 expresaron estar interesados en los grupos, y finalmente 31 acabaron participando en mínimo 20 sesiones entre Enero de 2015 y Julio de 2017. En total se formaron 6 GB liderados por médicos veteranos. Los 31 médicos pasaron a ser el “Grupo Balint, GB”, el grupo a estudio. De entre las 92 persona pre-seleccionadas, se eligió a 38 personas que no fueran a atender a los grupos, para que formaran el “Grupo No Balint, GNB”, el grupo control. El grupo a estudio y el control no diferían de forma significativa en edad, género y años de oficio. Todos los participantes del estudio tuvieron que rellenar cuatro cuestionarios: el primero, el “Bagby’s Toronto Alexithymia Scale”, un cuestionario que valora la alexitimia, la incapacidad del profesional para expresar e identificar sus emociones. Está formado por 20 apartados que a su vez se dividen en 3: “dificultad para identificar emociones” (F1), “dificultad para expresar sentimientos a otras personas” (F2), y “pensamiento orientado hacia el exterior” (F3). Con tres puntos de corte según las puntuaciones: ≤51 no alexitimia, de 52 a 60 posible alexitimia y ≥61 alexitimia. Este cuestionario ha sido informado como un buen instrumento de medida, con buena consistencia interna (Cronbach’s α = 0.81) y fiabilidad test-retest (0.77, p < 0.01), así como niveles adecuados de convergencia y validez. El segundo, la “Cohen and Williamson’s Perceived Stress Scale”, es un cuestionario formado por 14 items, diseñado para medir qué situaciones son vividas como estresantes. Con puntuaciones de 0 a 56 (puntuaciones más altas indican mayor nivel de estrés). Se ha descrito que el cuestionario muestra una buena validez convergente, alta consistencia interna y fiabilidad (Cronbach’s α > 0,80). El tercer cuestionario fue el “Duke-UNC Functional Social Support Questionnaire”. Formado por 8 apartados que miden el apoyo social de la persona. Puntuaciones más altas indican una mayor percepción de apoyo social. La prueba tiene una alta validez y una alta consistencia y fiabilidad (Cronbach’s α = 0.89–0.92) El cuarto y último cuestionario utilizado fue el “Maslach Burnout Inventory (MBI)”, conocido como el mejor cuestionario para medir el “Burnout” y que ya ha sido explicado anteriormente. Los autores del estudio decidieron establecer como punto de corte para considerar que una persona padece Burnout en puntuaciones por encima de 30. 26 El análisis estadístico se realizó primero de forma descriptiva, analizando cómo las diferentes variables iban cambiando o no a lo largo del tiempo. Y después se realizó un segundo análisis mediante el método ANOVA (análisis de la varianza), para analizar los resultados teniendo en cuenta ciertas variables dependientes: el Burnout, la alexitimia, la percepción del estrés y la percepción de apoyo social. Y dos variables independientes: la participación en GB y el género. La edad fue introducida como covariable. La edad media en el GB fue de 50.12 ±5.74 y en el grupo control 48.26 ±6.94. Hubo 15 hombres y 16 mujeres en el GB y 18 hombres y 20 mujeres en el grupo control. En cuanto a los años de oficio, en el GB la media fue de 23.35 ±4.99 y en el grupo control de 22.42 ±6.86. Al comparar estas tres variables de forma estadística, ninguna tuvo un resultado de p <0.05, por tanto ninguna variable tuvo diferencias significativas entre ambos grupos. En el análisis descriptivo del estudio, se compararon las puntuaciones obtenidas en ambos grupos en los cuatro cuestionarios en Enero de 2015, al comienzo del estudio, y en Julio de 2017, al finalizar el estudio. Al comparar los resultados de ambos grupos al comienzo del estudio, no se vieron diferencias significativas en las puntuaciones de ninguno de los cuestionarios. En cambio, al finalizar el estudio, se vio un descenso general del Burnout de forma global p=0.003, del desgaste emocional p=0.004 y de la despersonalización p=0.005 en el GB. También se vio un descenso en la percepción de estrés en el GB, aunque el cambio no fue significativo p=0.23. No se vieron cambios significativos entre ambos grupos en la realización personal. La percepción de apoyo social se vio incrementada en el GB con p=0.001, mientras que en el grupo control se vio un pequeño descenso. La alexitimia descendió en ambos grupos, pero el descenso fue mucho mayor en el GB, con una p=0.001. Al analizar los efectos del GB en la población a estudio mediante la técnica ANOVA, se vieron cambios significativos en la percepción global de Burnout (Wilks’ λ =0.687, F(1, 64) = 25.104, p < 0.0001, Eta2 = 0.313), en el desgaste emocional (Wilks’ λ = 0.749, F(1, 64) = 18.390, p < 0.0001, Eta2 = 0.251) y en la despersonalización (Wilks’ λ = 0.834, F(1, 64) = 10.957, p < 0.002, Eta2 = 0.166). También se vieron cambios significativos en la alexitimia de los participantes (Wilks’ λ = 0.941, F(1, 64) = 3.461, p < 0.0001, Eta2 = 0.658) y en la percepción de apoyo social (Wilks’ λ = 0.487, F(1, 64) = 57.883, p < 0.0001, Eta2 = 0.513). En cambio, no se vieron la misma magnitud de cambios en el sentimiento de realización personal del cuestionario MBI (Wilks’ λ = 0.945, F(1, 64) = 3.189, p < 0.008, Eta2 = 0.055). El análisis mediante ANOVA mostró en el caso de la variable de género, un impacto significativo en el grupo a estudio. En la alexitimia (Wilks’ λ = 0.881, F(1, 64) = 7.436, p < 0.009, Eta2 = 0.119), con mayor incremento en la población masculina, con una diferencia entre el comienzo (T0) y el final (T1) (T1–T0 = –7.785 [95% CI: –10.877–(– 4.693)]), en comparación a la población femenina (T1–T0 = –5.468 [95% CI: –6.594–(– 4.343)]). El género también tuvo un impacto significativo en la percepción de apoyo social (Wilks’ λ = 0.783, F(1, 64) = 15.426, p < 0.0001, Eta2 = 0.217), siendo el incremento mayor en los hombres (T1–T0 = 5.214 [95% CI: 3.055–7.372]) en comparación con las mujeres (T1–T0 = 1.718 [95% CI: 0.227–3.210]). En cuanto al sentimiento de baja realización personal, el género tuvo una p < 0.052, no significativa. 27 Tampoco se vieron cambios significativos en los otros tres apartados del cuestionario MBI, ni en la despersonalización, ni en el desgaste emocional, ni el Burnout medido de forma global. A su vez, el impacto del género en la percepción del estrés tampoco fue significativo. El siguiente artículo, se trata de un estudio realizado en Estados Unidos, en Carolina del Sur, en residentes de Medicina de Familia de segundo y tercer año (19). Se organizaron GB con sesiones que tenían lugar cada dos semanas, durante dos años. La participación fue voluntaria. Tras dos años de participación en los GB, 18 de los residentes elegidos para el estudio, tuvieron una entrevista de 30-60 minutos con un asistente de la investigación. Los entrevistados fueron informados de que el tema era “la forma en que se enseña a comunicarse durante la residencia” (refiriéndose ciertas preguntas a los GB), su opinión sobre éstos y sobre la calidad de la residencia. Dichas entrevistas fueron transcritas, y a partir de ellas se dividieron los temas que habían surgido en “aspectos positivos”: ser el doctor que el paciente necesita, tener actitud reflexiva, empatía, crear vínculos, desahogo, aceptación, tener perspectiva, puntos flacos, desarrollo del aprecio basado en la experiencia personal. Y por otro lado “aspectos negativos”: repetitivos, inquietantes y de impacto incierto (refiriéndose estos aspectos negativos a los GB). Los líderes grupales eran 4, dos profesionales acreditados por la American Balint Society (ABS) y otros dos con al menos cierta formación intensiva en el método Balint de trabajo grupal (acreditado también por la ABS). Había 2 líderes por cada grupo, y éstos eran siempre los mismos durante los 2 años. Los residentes también tenían dos tutores por grupo, los cuales se reunían con los residentes después de cada sesión para debatir sobre los temas que habían sido expuestos durante la sesión previa. El propósito de estos tutores era asegurarse de que los GB estaban teniendo lugar de una forma consistente con el modelo de la ABS. Hubo cuatro personas encargadas de analizar las transcripciones de las entrevistas, tres de ellos eran líderes acreditados por la ABS; el cuarto, había participado previamente en uno. Los cuatro tuvieron que leer varias veces cada transcripción, haciendo notas de los principales aspectos que se podían obtener de las respuestas de los participantes. Una vez habían analizado todas las entrevistas se reunieron para establecer los temas que se repetían en las diferentes transcripciones. Cada vez que se reunían y realizaban un análisis conjunto de los principales aspectos tratados, realizaban también una revisión individual a posteriori. Se tuvieron que reunir seis veces hasta que obtuvieron mediante consenso 9 aspectos positivos y tres negativos. Posteriormente se analizó la frecuencia con que cada aspecto fue nombrado por los participantes. Dentro de los aspectos positivos, “ser el médico que el paciente necesita” fue nombrado en el 100% de las entrevistas, es decir, los 18 participantes lo nombraron (n=18), una actitud reflexiva (83.3%), empatía (66.7%), puntos flacos (61.1%), vinculación (50.5%), desahogo (44.4%), aceptación (38.9%), tener perspectiva (33.3%), desarrollo del aprecio basado en la experiencia personal (33.3%). En cuanto a los aspectos negativos la frecuencia con que se les hizo mención fue: repetitivo (50%), inquietantes (44.4%) y de impacto incierto (38.9%). 28 En la figura 1 del artículo (19), se muestran extractos de las transcripciones de las entrevistas que contienen las respuestas que mejor representan a cada aspecto. En cuanto a “ser el médico que el paciente necesita”, los residentes parecen referirse a la capacidad para establecer una relación médico-paciente continua en el tiempo y comprometida. Siendo el médico un profesional que debe ajustarse hábilmente a las necesidades del paciente que acude a consulta, necesidades tanto físicas como psicológicas. Con respecto al aspecto “reflexivo”, los médicos residentes parecen expresar que la autorreflexión es un aspecto muy importante de la atención al paciente, que permite desarrollar la perspectiva de que en muchas ocasiones es complejo comprender y abordar de una forma adecuada las necesidades psicosociales de algunos pacientes. En cuanto a la “empatía”, los médicos residentes parecen referirse al desarrollo de una capacidad para ver tanto a los demás médicos como a los pacientes desde una perspectiva más humana. Y es desde esta visión más humana desde donde son capaces de admitir las fortalezas (resiliencia y otros rasgos positivos comunes), como debilidades (vulnerabilidad…). Los “puntos flacos”, parecen representar la comprensión de que dentro de la relación médico-paciente, los médicos pueden verse influenciados por diversas causas (problemas personales, profesionales…) que pueden hacer que se pierda objetividad en sus decisiones, o en el abordaje de los pacientes y de sus problemas médicos y psicosociales. El “desahogo”, parece referirse al valor de poder expresar directamente en un grupo sentimientos preocupantes con respecto a las relaciones médico-paciente, y encontrarse en un entorno de apoyo y libre de prejuicios por parte de los compañeros. La “aceptación” parece reflejar el desarrollo de una comprensión realista de lo que uno puede, y no puede lograr dentro del rol de médico (es decir, renunciar a la ilusión de ser omnipotente). La “perspectiva” se refiere al valor de considerar otros puntos de vista para ampliar la comprensión y mejorar en el abordaje de los pacientes. Si bien esta función incluye abordar la enfermedad en función de la evidencia científica más reciente, los factores psicológicos y sociales también son aspectos esenciales en la atención al paciente y el papel de un médico es determinar cómo desempeñar hábilmente su profesión atendiendo de forma individual a cada paciente. Es decir, estableciendo una relación médico-paciente diferente con cada persona. La “experiencia personal” tiene que ver con darse cuenta de que cada persona es única y que el enfoque de la consulta médico-paciente implica abordar las necesidades psicológicas del paciente, y dotar a estas necesidades de un significado y un propósito. En cuanto a los aspectos negativos, los grupos parecían resultar “repetitivos” debido a su alta frecuencia (una vez por semana). Esto hacía “que no diera tiempo a asimilar los conocimientos ni a reflexionar sobre las sesiones”. Los grupos también resultaron “inquietantes”, lo que parecía reflejar el sentimiento de impotencia por parte de los residentes en las situaciones en que se enfrentaban a pacientes en los que no podían, o no eran capaces de influir en algunos aspectos de su vida. 29 El “impacto incierto” refleja la idea de que los objetivos de aprendizaje previstos de la participación del GB parecían vagos o mal definidos. 30 V. DISCUSIÓN Al analizar los resultados de los 11 artículos, vemos cómo ciertos participantes de los estudios completaron cuestionarios socio-demográficos (género, edad, estado civil y familiar) y sobre su carrera profesional (años ejerciendo, especialización, subespecialización, logros académicos) (12, 13, 15, 16, 20). En el estudio de Popa-Velea et al. no se encontraron diferencias significativas entre los GB a estudio y los GNB en cuanto a edad, género y años de oficio (20). Tanto en la alexitimia como en la mejoría de la percepción del apoyo social, el efecto positivo de los GB se vio influenciado por el género de los participantes, con un impacto mayor en los hombres (20). Esto podría deberse a que las mujeres previamente tenían mayores capacidades para lidiar con estos problemas, o debido a su mayor capacidad para pedir ayuda cuando sienten que lo necesitan, como se ha nombrado previamente en ciertos estudios (25). A su vez los cambios que se han visto en cuanto al género, podrían estar influidos por el estado matrimonial, lo que podría influir en la percepción del apoyo social de la persona (20). Otro estudio parece haber encontrado también diferencias en las respuestas según el género de los participantes. Los hombres relataron con mayor frecuencia la capacidad de desahogarse en los grupos, de adquirir nuevas perspectivas y de desarrollar un enfoque basado en la experiencia personal. Mientras que las mujeres parecían tener mayor capacidad de vinculación con los pacientes una vez terminado el curso de grupos Balint (19). Analizando el sentimiento de baja realización personal, los resultados indicaron que los no especialistas (General Practitioners), estaban en riesgo para esta subdimensión, mientras que se vieron efectos protectores en los profesionales casados, en los doctores que son padres, en los médicos que acudieron al grupo Balint, en los médicos que ejercen de forma vocacional y en los que tienen un máster (12). En el mismo estudio se observó que con la fatiga emocional como variable dependiente, el género femenino resultó ser un predictor estadísticamente significativo, mientras que el trabajo en GB, se obtuvo como factor protector. Los resultados del estudio muestran que existe una asociación entre los GB y la satisfacción profesional (13), un mayor grado de satisfacción laboral y una mejor relación con sus pacientes, en comparación con el GNB. Así como haber desarrollado una mayor habilidad para controlar sus horas de trabajo, permitiéndose descansos y estableciendo mejores relaciones con sus compañeros. Sintiéndose también más competentes a la hora de tratar a los pacientes con problemas psicosomáticos y sin percibir a estos pacientes como una carga. En otro estudio se ha demostrado que los participantes del GB volverían a elegir su especialidad de nuevo. Estos resultados podrían sugerir que los médicos entrenados en GB consiguen elaborar herramientas para lidiar mejor con situaciones de estrés (18). Pero por el contrario, en este estudio no encontraron una asociación entre el trabajo en GB y la mejora en la empatía, en la satisfacción laboral, ni en la percepción de la compensación salarial. Lo que sí expone este estudio es cómo los resultados indican que la participación en GB podría ser una forma para conseguir elaborar estrategias de afrontamiento para médicos de Familia; además de mejorar la relación médico-paciente y el manejo integral del mismo (18). Otro estudio expresa el aspecto educativo de los grupos. La mayoría de los participantes dijeron haber aprendido nuevas habilidades comunicativas. Encontraron el grupo como un lugar apto para pensar, sentir y reflexionar sobre pacientes y situaciones difíciles. Comenzaron a ser más conscientes de sus 31 sentimientos hacía los pacientes y mejoró su habilidad para afrontar dichos sentimientos, en vez de evitarlos y tratar de deshacerse de los pacientes (17). En el estudio de Popa-Velea et al. al comparar las puntuaciones de las variables a estudio en la población que acudió a los GB, al finalizar el proceso, fueron mucho más bajas, apreciándose cambios significativos con respecto al grupo control. Los cambios en la población Balint fueron significativos en las puntuaciones del Burnout globales, en el desgaste emocional, en la despersonalización, en la alexitimia y en la percepción de apoyo social. Estos cambios pueden prevenir futuras patologías en los profesionales, así como mejorar su bienestar. Expresando por ello cómo participar en los GB parece tener un efecto protector (20). Se vio que tanto los miembros del grupo, como el líder, fueron pilares importantes en el proceso de aprendizaje y de contención (17). El hecho de mantener los mismos líderes durante los dos años favorece la consistencia de los resultados (11). Concretamente en el de Player et al. (19), hubo 2 líderes por cada grupo, siendo éstos también los mismos durante los dos años. El hecho de que los miembros del GB fueran también los mismos, hizo que –según palabras de los participantesse fueran creando vínculos entre ellos, y un espacio en el que desahogarse y hablar de sus frustraciones. Un espacio “para discutir muchas cosas” y “para sentirse un poco renovados”. A través de las sesiones “uno puede ver que no está solo” y aprende a afrontar los problemas, y a permitirse expresar los sufrimientos que inevitablemente conlleva la práctica de la medicina. Lo que permite en última instancia “intentar dar una mejor atención a los pacientes”(19). Se vio cómo el grupo, aplicando el concepto de Bion, actúa como un “container”(26), haciendo que las emociones fueran recogidas y devueltas de una forma más manejable. De esta forma, tanto la persona que expone el caso, como el resto, aprenden (17). También Hubo pruebas contundentes de la presencia de "factores terapéuticos grupales" como fueron descritos por Yalom (27). Las transcripciones de las entrevistas contenían claros ejemplos de “instilación de esperanza””, “cohesión de grupo”, “actividad formativa del grupo”, ”universalidad de los problemas y emociones (luchar juntos), “comportamiento imitativo” y “catarsis” (espacio para expresarse y resonar con las emociones de los demás) (17). En cuanto a algunos efectos que tuvieron los grupos, en el estudio de Player et al. hace mención a cómo los participantes parece que aprendieron a aceptar que si bien se puede hacer mucho por los pacientes dentro de la relación médico-paciente, existen límites. “El entorno de aceptación de las limitaciones propias que brinda los GB, hace que las cosas vayan mucho mejor”. Los grupos crean la posibilidad de reflexionar y de empatizar con otros casos expuestos por compañeros. Los participantes señalaron que los GB fueron “probablemente la parte más reflexiva de la residencia”(19). En este mismo estudio los participantes describen las habilidades empáticas aprendidas en los grupos: “Tratamos de poner en práctica lo aprendido, adoptando una comprensión empática del paciente… Y a veces pienso que lo más importante que estoy haciendo por ellos es simplemente sentarme aquí y escucharlos. Quizás eso es todo lo que quieren.”(19). En otro estudio se nombra la mayor capacidad para percibir los 32 sentimientos que les producen los pacientes, y mayor capacidad para hablar de dichos sentimientos de forma grupal (17). Otro aspecto que cambió fue cómo los participantes fueron convirtiéndose en “el médico que el paciente necesita”. Para ello tuvieron que desarrollar y aprender a reconocer “lo que el paciente necesita del médico” (16,19). Esto implica tratar de entender al paciente que se presenta en consulta y abordarlo según sus necesidades, adquiriendo el médico, de esta forma, diversos roles según el tipo de paciente (19). Lo que describe la implementación de una perspectiva psicodinámica de atención al paciente que favorece la comprensión de la práctica médica y a su vez, de la vida personal (16,17,19). En el estudio de Dokter et al. (15), el principal motivo por el que los GPs decidieron unirse a los GB fue para ganar “insight”. Reflejando también la necesidad de aprender a lidiar con la angustia, la ira y en general con los pacientes difíciles. También se vio una mejora en las habilidades de los residentes para usar interconsultas a otros servicios (16). Por otro lado, en ciertos estudios se ha visto que ciertos profesionales tienen problemas para adaptarse a la dinámica de estos grupos. Analizar y tratar de mejorar las relaciones médico-paciente, es un proceso complejo, que en ocasiones puede generar estrés en ciertas personas, haciendo que dejen los grupos. Se vio que éstos pueden llegar a generar ansiedad, por lo que los líderes deben valora el nivel óptimo de ansiedad para que el grupo no se paralice, ni se evite. Sugieren que la contención se logre mediante líderes agradables que eviten la jerga, no permitan silencios prolongados, sean claros sobre el enfoque del grupo, así como los límites al tratar ciertos problemas (problemas personales por ejemplo) y que mantengan un entorno estructurado y seguro (17). Como también ocurrió en el estudio de Dokter et al. (15), donde se vio que los médicos durante su estancia en los grupos se dieron cuenta de que los pacientes les causan más problemas de lo que ellos creían. Los doctores que no quisieron asumir este hecho (los más narcisistas), decidieron irse del grupo pasados los 6 meses… El estudio de Player et al. (19), hace también mención a cómo los grupos resultaron “inquietantes”, lo que parecía reflejar el sentimiento de impotencia por parte de los residentes en las situaciones en que se enfrentaban a pacientes en los que no podían, o no eran capaces de influir en algunos aspectos de su vida. Hubo ciertos aspectos de los miembros de los grupos que no cambiaron tras la intervención. En el estudio de Ghetti et al. (16), al analizar los resultados del cuestionario de Jefferson Scale of Empathy para la empatía, no se encontraron diferencias significativas entre las puntuaciones obtenidas al comienzo y a los 12 meses. Se pueden buscar diversas explicaciones para este hecho. La empatía puede ser una capacidad que se va desarrollando con el paso de los años al ejercer la profesión, y que por tanto, esté menos desarrollada en los residentes. A su vez, la habilidad de ser empático, puede verse perjudicada por el estrés y el grado de Burnout al que estén expuestos los residentes. Estos resultados probablemente reflejen también el poco énfasis que se hace en el desarrollo de habilidades comunicativas durante la residencia de los médicos (16). En contraposición, en el estudio de Player et al. (19), la mejora de la empatía gracias a los GB fue uno de los temas más destacados entre los participantes. En otro estudio tampoco se vieron mejoras en la percepción del estrés ni en la realización personal de los participantes (20). Lo que podría indicar que dichos aspectos 33 se producen por un conjunto de múltiples causas a las que los GB no pueden llegar como podrían ser: bajo sueldo, falta de facilidades, pobre reconocimiento social… Las cuales han sido recogidas como causas comunes de infelicidad e insatisfacción profesional (28). El estudio de Stojanovic-Tasic et al. (12) concluye demostrando la efectividad del curso de “dar malas noticias”, frente a la no significativa mejora en los participantes que acudieron al GB. Apreciándose cómo en estos grupos pese a mejorar la consciencia de las emociones del médico y su relación con el paciente, y de ser un lugar para compartir experiencias con otros compañeros; no mejoran la habilidad de los médicos para afrontar situaciones difíciles en las que tienen que dar malas noticias y no mejoran la capacidad de lidiar con las emociones de los pacientes. En cuanto al tiempo que duraron los GB, en el estudio de Dokter et al. (15), Se vieron grandes cambios en al menos 4 de los 8 miembros que permanecieron los 24 meses. En los otros 4 miembros no se vieron apenas cambios en cuanto a su personalidad, pero sí se vio una tendencia a lidiar mejor con los pacientes difíciles. Para explicar esto, los investigadores plantean dos posibles respuestas: la primera, que las sesiones terminaron demasiado pronto y que sería necesario haberlas continuado; y la segunda, que este tipo de trabajo grupal no sirve para solucionar los problemas que ciertos médicos pueden tener en su ejercicio profesional. Indican también cómo tal vez deberían combinarse estos grupos junto a otro tipo de abordaje. En otro estudio, también se vio que a mayor tiempo de trabajo grupal, mayor aprendizaje y mejores resultados en los cuestionarios (18). Y lo mismo sucedió en otro estudio, en el que los participantes que acudieron 6 sesiones o más (n=15) puntuaron mejor y tuvieron una experiencia más positiva que los que participantes que acudieron 5 sesiones o menos (n=11) cuyos resultados fueron más bajos, indicando una mayor insatisfacción con la experiencia grupal (11). 34 VI. LIMITACIONES La limitación principal expresada por los diferentes estudios ha sido el pequeño número de participantes (10,11,13-18,20). Así como el corto periodo de tiempo en que los participantes asistieron a los GB en ciertos estudios. Según observaciones de Michael Balint eran necesarios al menos dos años de sesiones para que se produjeran verdaderos cambios en los profesionales (22). El estudio de Kjeldmand et al. demostró encontrar cambios significativos en los médicos cuanto mayor fue el tiempo transcurrido acudiendo a las sesiones, por tanto asumían que existe un efecto específico. Aunque concretan que antes de que uno pueda decidirse por esta interpretación, sería necesario seguir en el tiempo a los participantes de los GB, para ver si los resultados son consistentes al analizarlos con el paso de los años (18). Al igual que se expone la necesidad de realizar estudios longitudinales que sigan en el tiempo el desarrollo y la evolución de los grupos Balint y del Burnout Syndrome (20). El estudio de Bar-Sela et al. describe la frecuencia demasiado baja de las sesiones, al ser mensuales (14). En cambio, en el estudio de Player et al. uno de los aspectos negativos asociados a los GB fue que resultaron “repetitivos” debido a su alta frecuencia (una vez por semana). Esto hacía “que no diera tiempo a asimilar los conocimientos ni a reflexionar sobre las sesiones”, expresando la conveniencia de que las sesiones fueran cada dos semanas o mensuales (19). Otra de las limitaciones con las que se han encontrado son el número de sesiones y el tiempo en el que se han dado éstas. Indican la necesidad de realizar más estudios para ayudar a conocer el número de sesiones, de seminarios teóricos, y el tiempo necesario para que dé tiempo a que se produzcan cambios en los profesionales (16,17,20). Los doce meses que duró el estudio pudo ser demasiado poco tiempo para que se produjeran cambios tan complejos en la personalidad de los profesionales como es el desarrollo o la mejora de la empatía (16). Otra gran limitación expuesta por los estudios ha sido el hecho de que la generalización de los resultados se vea limitada por no ser representativa de otras muestras, recogidas en otros lugares y periodos concretos de tiempo, por lo que los resultados podrían variar entre poblaciones (11,13,15,16,17,20). También se ha expuesto como limitación el hecho de no tener un grupo comparativo control (11,15,16,18,20), por lo que los resultados no han podido ser comparados. En ciertos artículos expresaban la limitación de los cuestionarios al valorar aspectos concretos que podrían no abarcar cómo afecta la participación en los GB (16). Así como cuestionarios que evaluaban aspectos que podrían ser inherentes a la personalidad de los médicos y por tanto, difícilmente abordables de forma grupal mediante estas sesiones (15). En el artículo de Popa-Velea et al. expresan cómo el estudio tan solo analiza cambios en ciertas variables: alexitimia, percepción de estrés, percepción del apoyo social y el Burnout. Por ello, pese a que se hayan podido producir cambios en los participantes en otros aspectos, éstos no han sido medidos (15,20). La misma incapacidad nombran sobre los cuestionarios “Maslach Burnout Inventory” para evaluar cambios que se han producido en los residentes y que se han visto en los grupos durante el transcurso del año, pero que dichos cuestionarios no reflejan (14). Y en otro estudio, hacen referencia a la dificultad de medir de forma objetiva estas variables como la empatía o la satisfacción