Características y manejo del brote de 2022 de viruela del mono. Revisión sistemática

Traballo de fin de grao Características y manejo del brote de 2022 de viruela del mono. Revisión sistemática. Características e manexo do brote de 2022 de varíola do mono. Revisión sistemática. Characteristics and control of the 2022 monkeypox outbreak. Systematic review. Autora: Lucía López López Titor: Fernando de la Iglesia Martínez Cotitores: Álvaro Mena de Cea, Joaquín Serrano Arreba Departamento: Unidade de Enfermidades Infecciosas, Medicina Interna, Complexo Hospitalario Universitario da Coruña Xuño 2023 Traballo de Fin de Grao presentado na Facultade de Medicina e Odontoloxía da Universidade de Santiago de Compostela para a obtención do Grao en Medicina 1 ÍNDICE ABREVIATURAS ................................................................................................................................. 2 RESUMEN ............................................................................................................................................. 3 RESUMO ............................................................................................................................................... 4 ABSTRACT ........................................................................................................................................... 5 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 6 1.1 ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS ........................................................................ 6 1.2 PATOGÉNESIS .................................................................................................................... 7 1.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS ..................................................................................... 8 1.3.1 Complicaciones .............................................................................................................. 9 1.4 DIAGNÓSTICO .................................................................................................................. 10 1.4.1 Diagnóstico diferencial ................................................................................................ 11 1.5 TRATAMIENTO ................................................................................................................ 12 2. METODOLOGÍA ....................................................................................................................... 13 2.1 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ....................................................................................... 13 2.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .......................................................................................... 13 2.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ......................................................................................... 13 2.4 SELECCIÓN DE ARTÍCULOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS ................................... 14 2.5 DIAGRAMA DE FLUJO DE LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN.. 15 3. RESULTADOS ............................................................................................................................ 16 4. DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 22 5. CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 28 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................. 29 2 ABREVIATURAS OMS Organización Mundial de la Salud MPXV Monkeypox Virus / Virus de la Viruela del mono RDC República Democrática del Congo USA United States of America / Estados Unidos de América HSH Hombres que tienen Sexo con Hombres PCR Polymerase Chain Reaction / Reacción en Cadena de la Polimerasa GBMSM Gay, Bisexual or Men who have Sex with Men ETS Enfermedades de Transmisión Sexual EMA European Medicines Agency / Agencia Europea de Medicamentos PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses LGTBIQ Lesbianas, Gays, Transexuales, Bisexuales, Intersexuales, Queer VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana 3 RESUMEN INTRODUCCIÓN: Antes de mayo de 2022, la infección por el virus de la viruela del mono en humanos se había registrado en pocas ocasiones fuera de las regiones endémicas africanas. Las cadenas de transmisión siempre habían estado relacionadas con las regiones endémicas. Actualmente, los casos están ocurriendo en todo el mundo y los números aumentan de una forma sin precedentes. La transmisión, los factores de riesgo, la presentación clínica y los resultados de la infección difieren de los descritos clásicamente. OBJETIVO: El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión sistemática de la literatura médica publicada sobre este brote, para entender mejor cuestiones epidemiológicas, clínicas y terapéuticas. MÉTODOS: Para esta revisión sistemática se ha llevado a cabo una búsqueda en la base de datos de PubMed de los artículos relevantes publicados en el año 2022. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión se obtuvieron un total de 24 artículos. RESULTADOS: Se identificaron 2224 casos, cuya edad media fue de 34 años (rango: 18-68). 2202 (99%) eran hombres y 1893 (85%) se identificaron como HSH y/o habían mantenido relaciones sexuales en los días previos a desarrollar la infección. No se pudo establecer relación con países endémicos. La presentación más frecuente fueron las lesiones cutáneas, especialmente en la región anogenital. El 70% presentó también sintomatología sistémica. Las complicaciones fueron infrecuentes y no hubo ningún caso mortal. La tasa de vacunación frente a la viruela humana fue muy pequeña. CONCLUSIONES: Existen cambios en el patrón clínico y de transmisión de la enfermedad. Es necesario realizar un esfuerzo global para el control de brotes epidémicos de enfermedades infecciosas. Se deben establecer medidas preventivas, prestando especial atención a la vacunación. PALABRAS CLAVE: viruela del mono, mpox, transmisión de la viruela del mono, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), vacunación, viruela humana. 4 RESUMO INTRODUCIÓN: Antes de maio do 2022, a infección polo virus da varíola do mono en humanos rexistrárase en poucas ocasións fóra das rexións endémicas africanas. As cadeas de transmisión sempre estiveran relacionadas coas rexións endémicas. Actualmente, os casos están a ocorrer en todo o mundo e os números están a aumentar a un ritmo sen precedentes. A transmisión, os factores de risco, a presentación clínica e os resultados da infección son diferentes dos descritos clásicamente. OBXECTIVO: O obxectivo deste traballo é realizar unha revisión sistemática da literatura médica publicada sobre este brote, coa fin de comprender mellor as cuestións epidemiolóxicas, clínicas e terapéuticas. MÉTODOS: Para esta revisión sistemática realizouse unha búsqueda na base de datos PubMed dos artigos relevantes publicados no ano 2022. Despois de aplicar os criterios de inclusión e exclusión, obtivéronse un total de 24 artigos. RESULTADOS: Identificáronse 2224 casos, cuxa idade media foi de 34 anos (rango: 18-68). 2202 (99%) eran homes e 1893 (85%) identificáronse como HSH e/ou tiveron relacións sexuais nos días anteriores ao desenvolvemento da infección. Non se puido establecer ningunha relación cos países endémicos. A presentación máis frecuente foron as lesións cutáneas, especialmente na rexión anoxenital. O 70% presentou tamén síntomas sistémicos. As complicacións foron pouco frecuentes e non houbo casos mortais. A taxa de vacinación fronte á varíola humana era moi baixa. CONCLUSIÓNS: Existen cambios no patrón clínico e de transmisión da enfermidade. É necesario un esforzo global para controlar os brotes de enfermidades infecciosas. Deben establecerse medidas preventivas, prestando especial atención á vacinación. PALABRAS CLAVE: varíola do mono, mpox, transmisión da varíola do mono, homes que teñen sexo con homes (HSH), vacinación, varíola humana. 5 ABSTRACT INTRODUCTION: Before May 2022, monkeypox virus infection in humans had rarely been reported outside of African endemic regions. Transmission chains had always been related to endemic regions. Currently, cases are occurring all over the world and the numbers are increasing at an unprecedented rate. Transmission, risk factors, clinical presentation, and infection outcomes differ from those classically described. OBJECTIVE: The purpose of this paper is to carry out a systematic review of the medical literature published on this outbreak, in order to understand in a better way epidemiological, clinical and therapeutic aspects. METHODS: For this systematic review, a search was carried out in the PubMed database, looking for relevant articles published in the year 2022. After applying the inclusion and exclusion criteria, a total of 24 articles were obtained. RESULTS: 2224 cases were identified, whose mean age was 34 years (range: 18-68). 2202 (99%) were men and 1893 (85%) identified as MSM and/or had had sexual intercourse in the days prior to developing the infection. No relationship could be established with endemic countries. The most frequent clinical presentation were skin lesions, especially in the anogenital region. 70% also presented systemic symptoms. Complications were infrequent and there were no fatal cases. The vaccination rate against smallpox was very low. CONCLUSIONS: There are changes in the clinical and transmission pattern of the disease. A global effort is needed to control outbreaks of infectious diseases. Preventive measures should be established, paying special attention to vaccination. KEYWORDS: monkeypox, mpox, monkeypox transmission, men who have sex with other men (msm), vaccination, smallpox. 6 1. INTRODUCCIÓN 1.1 ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS La viruela del mono o viruela símica, monkeypox en inglés, mpox oficialmente según la OMS (1) desde el 28 de noviembre de 2022, es una enfermedad zoonótica causada por el virus del mismo nombre. MPXV (monkeypox virus) pertenece al género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae, que incluye también otros virus patogénicos para el ser humano como Variola virus (causante de la viruela, enfermedad erradicada en 1980) y Cowpox virus (2,3). Actualmente, es considerada endémica por la OMS en: Benín, Camerún, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Gabón, Ghana (virus solo identificado en animales), Costa de Marfil, Liberia, Nigeria, República del Congo, Sierra Leona y Sudán del Sur (4). MPXV fue descrito por primera vez en 1958 en Dinamarca. Fue aislado en un grupo de monos importados desde Singapur para ser utilizados en investigación, motivo por el cual se le bautizó como “virus de la viruela del mono”. En 1970 se describió el primer caso de la enfermedad en humanos, en un niño de 9 meses de la República Democrática del Congo (RDC). En las décadas posteriores, se identificaron casos en varios países de África occidental y central, típicamente en zonas de bosques tropicales y en niños. El país más afectado fue RDC, con el brote más importante en 1996-1997 (3–8). Es el único país que ha registrado casos a lo largo de los últimos 50 años (9). Los casos han ido en aumento desde entonces y especialmente en las últimas dos décadas, con varios brotes epidémicos en RDC, entre los que se incluye 760 casos confirmados entre 2005-2007. En el siglo XXI se comenzó a ver un cambio en el patrón de la enfermedad en comparación con las décadas finales del siglo XX. Los brotes comenzaron a ser mayores en cuanto a números de casos y disminuyeron los casos registrados de forma aislada. Desde 2017, se ha documentado también un aumento importante de los casos en Nigeria, donde el último caso documentado había sido en 1978, convirtiéndose en el segundo país más afectado del continente africano (3,4,5,6–9). En 2003 se describió por primera vez un brote fuera de los países endémicos de África. Se declararon 71 casos en USA, 35 de los cuales se confirmaron con pruebas de laboratorio. Todos ellos fueron relacionados con el contacto con perros de las praderas infectados por roedores procedentes de Ghana (10). Posteriormente, se notificaron nuevamente casos fuera de países endémicos, todos ellos importados en relación con personas procedentes de Nigeria (en 2018 en Israel, en 2018, 2019, 2021 y 2022 en Reino Unido, en 2019 en Singapur y en USA en 2021) (2,3). 7 En mayo de 2022, Reino Unido notificó varios casos de viruela del mono, sin relación con viajes a áreas endémicas ni contacto con casos notificados (11). Desde entonces, se han detectado casos en numerosos países no endémicos de todo el mundo. Es la primera vez que se identifican cadenas de transmisión no relacionadas con países endémicos. Actualmente, los casos confirmados fuera de África superan con creces al total de casos documentados hasta la fecha en áreas endémicas (12). El 23 de julio de 2022, la OMS declaró este brote mundial una emergencia de salud pública de importancia internacional (13). 1.2 PATOGÉNESIS El virus de la viruela del mono es un orthopoxvirus de ADN de doble cadena con un genoma largo que codifica para 190 proteínas distintas. Es un virus muy estable, poco propenso a mutar (2). Se han descrito dos clados que difieren en un 0’5% entre si en su secuencia genómica y que pertenecen a áreas geográficas de África diferentes. El clado 1 o centroafricano es el descrito en la cuenca del Congo, mientras que el clado 2 se encuentra en África Occidental. Camerún es el único país donde aparecen ambos clados y por tanto donde históricamente se ha situado la división geográfica. Las diferencias en su genoma hacen que el segundo sea menos virulento que el primero, con una tasa de mortalidad mucho menor (3,14). En el brote actual se ha descrito un nuevo linaje que se clasificó como clado 2b, relacionado con el virus circulante en Nigeria desde el comienzo del brote de 2017. Las mutaciones detectadas parecen estar relacionadas con la transmisión humano-humano, aunque aún no se puede asegurar (2). La vía aérea (gotas respiratorias a través de la orofaringe y la nasofaringe) y la cutánea (inoculación dérmica) son las principales vías de entrada del virus descritas. Las células epiteliales del tracto respiratorio y los queratinocitos, fibroblastos y células endoteliales de la piel pueden ser infectadas, dando lugar a replicación viral local. A partir del lugar inicial de infección, el virus llega a los ganglios linfáticos locales, desde donde accederá al torrente sanguíneo y a otros órganos (2,5). Este proceso corresponde con el periodo de incubación (tiempo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas), que habitualmente dura entre 6 y 13 días, pudiendo llegar a variar entre 5 y 21 días (3,15). La transmisión del virus puede ser animal-humano o humano-humano. Hasta el 2022, la transmisión animal-humano era la principal forma de adquirir la enfermedad. Puede ocurrir a través de contactos tanto no invasivos (contacto con líquidos corporales o lesiones de un animal infectado) como invasivos (arañazos, mordiscos) con animales infectados (2,3,5). 14 2.4 SELECCIÓN DE ARTÍCULOS Y EXTRACCIÓN DE DATOS La selección de los artículos fue realizada por una única persona. De los artículos inicialmente recopilados al introducir los términos de búsqueda, se excluyeron de forma automática aquellos no elegibles en base a los criterios de inclusión y exclusión, a través de la aplicación de filtros específicos en la búsqueda avanzada. Se eliminaron también los artículos duplicados. Posteriormente, a través de la lectura del título, se descartaron aquellos artículos que se alejaban del tema a revisar o que cumplían criterios de exclusión. Los restantes se valoraron con la lectura inicial de su resumen, descartando de nuevo los que se consideraron no relevantes para nuestra revisión o en los que se identificaron criterios de exclusión. El texto completo de los artículos restantes se analizó para comprobar su idoneidad para la inclusión en la revisión. Se dio especial importancia a la descripción de los casos y de sus características demográficas. Para cada uno de los finalmente incluidos, se extrajeron los datos de autor, país de procedencia, año, número de pacientes, características demográficas de los pacientes, historia de viajes e historia sexual, manifestaciones clínicas, localización de las lesiones cutáneas y aparición de complicaciones. Se revisa también la existencia de contacto con animales o personas infectadas, de vacunación previa frente a la viruela humana y de ETS (enfermedades de transmisión sexual) concomitantes. Las características de interés se recogen en forma de tabla y se describen narrativamente. 15 2.5 DIAGRAMA DE FLUJO DE LA ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Y SELECCIÓN Estudios identificados mediante búsqueda en Pubmed (n = 3133) Estudios descartados antes de la revisión: - Estudios duplicados (n = 4) - Estudios descartados por herramientas automáticas en base a los criterios de inclusión y exclusión (n = 2123) Estudios revisados (n = 1006) Estudios excluidos manualmente tras revisar título (n = 646) Estudios evaluados para su inclusión con la lectura del texto completo (n = 62) Estudios excluidos (n = 38) Estudios incluidos en la revisión (n = 24) Identificación de estudios vía base de datos Identificación Revisión Incluidos Figura 1: Diagrama de flujo PRISMA. Estudios valorados a través de la lectura de su resumen (n = 360) Estudios excluidos manualmente tras valorar su resumen (n = 298) 16 3. RESULTADOS Se analizaron 2224 casos de mpox extraídos de 24 artículos diferentes (11,17,21–42) (10 case reports y 14 series de casos). En la Tabla 1 se recogen los datos de autor, país, año, número de pacientes, características demográficas, historia sexual y de viajes, manifestaciones clínicas, localización de las lesiones y complicaciones registradas. El principal país donde fueron realizados los estudios analizados fue España (4 de 24), seguido de Italia y Reino Unido (3 de 24 cada uno) y de Alemania, Portugal y USA (2 de 24 cada uno). El 66’66% de los estudios (16 de 24) eran de países europeos. La edad media de los casos fue de 34 años (rango: 18-68), es decir, la infección afectó a la población adulta principalmente. El 99’1% de los casos corresponden con hombres (2202 de los 2224) y solo el 0’85% fueron mujeres (19 de los 2224). Esto pone de manifiesto una clara predominancia de la infección en el sexo masculino. En cuanto a las características de la transmisión y probable origen de la infección, 1893 casos (85’11%) se identificaron a sí mismos como hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y/o habían mantenido relaciones sexuales en los días previos a desarrollar la infección. En 415 casos (18’66%) se identificaron viajes internacionales, en su gran mayoría a países europeos y no a países endémicos. Cabe destacar que 59 casos, de 5 artículos diferentes (21,23,28,29,39), se relacionaron con la participación en un evento del orgullo LGTBIQ celebrado en Gran Canaria (España) en mayo de 2022. Solo se pudo identificar contacto con un caso confirmado o con una persona con síntomas en 46 casos (2’07%). En uno de los artículos (Pérez Duque et al. (25)) se recoge la existencia de contacto con animales en 3 de sus casos (0’13%). Iñigo Martínez et al. (39) registró 72 casos que convivían con mascotas (45 perros y 29 gatos). Se dispone de información acerca de sus manifestaciones clínicas de 1588 casos procedentes de 21 artículos del total de 24 analizados. De estos, el 97% presentaron lesiones cutáneas, siendo esta la manifestación más frecuente. Las lesiones van evolucionando desde pápulas, a vesículas y a pústulas. Lo más frecuente es que los pacientes presenten una combinación de las diferentes formas debido a la evolución asincrónica de las mismas. Existen también casos cuyas lesiones no pasaron por todas las fases de evolución. La localización más común es la región anogenital. Cerca del 80% presentaron lesiones en esta zona, siendo en la mayoría el primer lugar de aparición. Aunque pueden presentarse de forma aislada en esta región, en muchos casos se diseminaron por otras partes del cuerpo, incluyendo las extremidades, el tronco, la mucosa orofaríngea y la cara. En torno a un 70% de los casos presentaron afectación cutánea más allá de la región anogenital y oral. En todos los casos de los que se dispone de información, las lesiones curaron sin dejar cicatriz. Otra de las manifestaciones clínicas más frecuentes fue la presencia de linfadenopatía, estando presente en el 61’5% de los casos. Su localización principal fue a nivel inguinal, aunque también se han descrito a nivel cervical y axilar en menor frecuencia. 17 El resto de las manifestaciones clínicas descritas corresponden con síntomas típicos de un síndrome pseudogripal, incluyendo fiebre, astenia, mialgia, escalofríos y dolor de cabeza. En torno a un 70% de los casos presentaron alguno de estos síntomas, siendo la fiebre el más frecuentemente referido (63’85%). Algunos casos (19’46%) presentaron odinofagia y/o faringitis, en relación con la afectación de la mucosa orofaríngea. Para más detalles acerca de las manifestaciones clínicas, consultar Tabla 1. Solo en 12 de los artículos se menciona la aparición de complicaciones. Esto se traduce en que el 23’4% (372) de los casos de los que se dispone de información clínica (1588) presentaron alguna complicación. La más frecuentemente descrita es la aparición de proctitis (222), representando el 59’7% de todas. El 19’9% de los casos con complicaciones presentaron dolor en la región ano-rectal (74), y el 12’36% presentó edema de pene (46). Las complicaciones relacionadas con la sobreinfección bacteriana (aparición de celulitis o abscesos) representaron el 5’4% del total. Otras complicaciones más graves como epiglotitis, miocarditis, afectación ocular, infección del tracto respiratorio inferior o perforación rectal fueron descritas de forma aislada. Estos resultados reflejan que la aparición de complicaciones no fue frecuente y que, de aparecer, fueron locorregionales y en su mayoría rectales. Todos los casos analizados se recuperaron, siendo la tasa de mortalidad de 0. Del total de casos analizados, se registraron 643 (29%) individuos convivientes con una infección por VIH. En 387 consta seguimiento adecuado de una terapia antirretroviral, aunque podemos decir que en prácticamente la totalidad de los casos la infección estaba controlada. Se registró también la presencia de una o más ETS concomitantes en 226 casos (10’16%), siendo las más frecuente la infección por Neisseria gonorrhoeae (88 casos de gonorrea), Treponema pallidum (59 casos de sífilis) y Chlamydia trachomatis (56 casos). Se detectaron además 5 infecciones por VIH no diagnosticadas, que consten. Estos datos orientan a la existencia de prácticas de riesgo comunes. Constan 98 individuos que recibieron en algún momento la vacuna frente a la viruela humana, extraídos de 5 de los artículos (17,22,23,34,38). Esto representa un 4’4% del total de casos analizados. Cabe destacar que en muchos de los artículos no se menciona o no se disponen de datos de vacunación de los pacientes. Sin embargo, teniendo en cuenta esto y que la mayoría de los pacientes son menores de 50 años, podemos decir que la tasa de vacunación en la población estudiada es muy pequeña. 18 Autor Año País Nº casos Edad (años) y sexo (M/F) Factores de transmisión Manifestaciones clínicas Localización lesiones cutáneas Complicaciones Desenlace 1 Selb et al. (21) 2022 Alemania 521 Edad media: 38 (20-67) M (521) HSH (349) Antecedente de viaje (54) Gran Canaria (15) No mencionado No mencionado No mencionado No mencionado 2 Tarín Vicente et al. (17) 2022 España 181 Edad media: 37 (19-58) M (175) F (6) HSH (166) Antecedente de viaje (26) Lesiones cutáneas (100%) papulares (38) vesiculares (47) pustulosas (162) Síndrome pseudogripal (147) Linfadenopatía (153) Región genital (100) Región perianal (66) Región oral (45) Región perioral (51) Manos y pies (108) Tronco y extremidades (104) Proctitis (45) Tonsilitis (19) Edema de pene (15) Exantema (8) Absceso cutáneo bacteriano (6) 100% recuperados 3 Thornhill et al. (22) 2022 16 países 528 Edad media: 38 (18-68) M (527) HSH (519) Antecedente de viaje (147) Lesiones cutáneas (500, de las cuales vesiculopustulosas 291) Afectación mucosa (217) Fiebre (330) Linfadenopatía (295) Faringitis (113) Dolor de cabeza (145) Región anogenital (383) Cara (134) Tronco o extremidades (292) Palmas o plantas (51) Proctitis (75) Epiglotitis (1) Miocarditis (2) 100% recuperados 4 Antinori et al. (23) 2022 Italia 4 Edad media: 30 M (4) HSH (4) Antecedente de viaje (4) Gran Canaria (3) Lesiones cutáneas asincrónicas (100%) Fiebre (2) Linfadenopatía inguinal (2) Mialgia (1) Región genital (3) Tronco (3) Extremidades (3) Región anal (2) Plantas (1) Mano (1) Cabeza (1) Linfadenitis inguinal (1) 100% recuperados 5 Minhaj et al. (24) 2022 USA 17 Edad media: 40 (28-61) M (17) HSH (16) Antecedente de viaje (14) Lesiones cutáneas (100%, vesículas y pústulas) Escalofríos (12) Astenia (11) Linfadenopatía (9) Fiebre (7) Brazos (9) Tronco (9) Piernas (8) Cara (7) Palmas (6) Región perianal (6) Oral (5) Cuello (5) Región genital (4) Plantas (4) No mencionado No mencionado 6 Pérez Duque et al. (25) 2022 Portugal 27 Edad media: 33 (22-51) M (27) HSH (18) Antecedente de viaje (4) Contacto con animales (3) Exantema (14) Linfadenopatía inguinal (14) Fiebre (13) Astenia (7) Dolor de cabeza (7) Úlceras y vesículas genitales (6) Úlceras anales (5) Vesículas anales (4) Mialgia (5) Región genital y anal No mencionado 100% recuperados Tabla 1 (inicio): Artículos incluidos en la revisión sistemática y datos analizados. 19 7 Vivancos et al. (26) 2022 Reino Unido 86 Edad media: 38 (32-43) M (79) F (7) HSH (66) Antecedente de viaje (18) No mencionado No mencionado No mencionado No mencionado 8 Hammerschlag et al. (27) 2022 Australia 1 30 M HSH y Antecedente de viaje Lesiones cutáneas. Fiebre y malestar. Linfadenopatía Región genital, tronco, extremidades, palmas y cara Celulitis bacteriana Recuperado 9 Bížová et al. (28) 2022 República Checa 1 34 M HSH y Antecedente de viaje (Gran Canaria) Lesiones cutáneas. Úlcera amigdalar. Fiebre. Adenopatía inguinal Cara. Región perianal. Mucosa orofaríngea. Tronco No mencionado No mencionado 10 Ferraro et al. (29) 2022 Italia 29 Edad media: 36 (20-54) M (26) F (1) HSH (16) Antecedente de viaje (23) Gran Canaria (13) No mencionado No mencionado No mencionado No mencionado 11 Patrocinio‑Jesus et al. (30) 2022 Portugal 1 31 M HSH Lesiones cutáneas. Fiebre. Dolor de garganta. Linfadenopatía inguinal Región genital. Cara. Palmas No mencionado Recuperado 12 Mileto et al. (31) 2022 Italia 1 33 M HSH y Antecedente de viaje Lesiones cutáneas. Síndrome pseudogripal. Linfadenopatías inguinales Región perianal. Cara. Codos. Tronco. Pie No mencionado Recuperado 13 Claro et al. (32) 2022 Brasil 1 41 M Antecedente de viaje (Europa) Lesiones cutáneas No mencionado No mencionado No mencionado 14 Oprea et al. (33) 2022 Rumanía 1 26 M HSH Lesiones cutáneas vesiculopustulosas. Fiebre. Disfagia, hiperemia faríngea y petequias palatinas. Linfadenopatías inguinales y cervicales Región genital, anal, perianal y rectal. Cuello, tronco y extremidades. Planta Dolor severo en la región ano-rectal Recuperado 15 Orviz et al. (34) 2022 España 48 Edad media: 35 M (48) HSH (42) Lesiones cutáneas (45) Linfadenopatías inguinales (30) Otras linfadenopatías (9) Astenia (32) Mialgia (25) Dolor de cabeza (25) Fiebre (25) Tos (8) Congestión nasal (4) Región genital (26) Extremidades superiores (20) Región perianal (17) Tronco (16) Cara (12) Extremidades inferiores (10) Región perioral (9) Palmas y plantas (2) Proctitis (13) Uretritis (7) 100% recuperados Tabla 1 (continuación) 20 16 Girometti et al. (35) 2022 Reino Unido 54 Edad media: 41 M (54) HSH (54) Antecedente de viaje (25) Lesiones cutáneas (54) Astenia (36) Fiebre (31) Linfadenopatía (30) Mialgia (16) Dolor de garganta (11) Lesiones mucosa orofaríngea (4) Región genital (33) Extremidades (27) Región perianal (24) Tronco (14) Cara (11) Celulitis (6) 100% recuperados 17 Yang et al. (36) 2022 Taiwan 1 20 M Antecedente de viaje (Alemania) Lesiones cutáneas. Linfadenopatía inguinal. Fiebre. Dolor de garganta. Mialgia No mencionado No mencionado No mencionado 18 Jang et al. (37) 2022 Corea del Sur 1 34 M Antecedente de viaje (Alemania) Contacto con un caso Lesiones cutáneas. Úlcera genital. Dolor de cabeza. Linfadenopatías inguinales. Dolor de garganta. Fiebre. Región perioral. Tronco. Región genital. Extremidades No mencionado No mencionado 19 Peiró-Mestres et al. (38) 2022 España 12 Edad media: 38'5 (32-52) M (12) HSH (12) Contacto sexual con un caso confirmado (4) Antecedente de viaje (1) Lesiones cutáneas (12) Síndrome pseudogripal (11) Fiebre (4) Odinofagia (2) Lengua ulcerada (1) Región genital (5) Región perianal (4) Región anal (2) Tronco (4) Extremidades superiores (2) Extremidades inferiores (1) Proctitis (3) Proctalgia (1) No mencionado 20 Iñigo Martínez et al. (39) 2022 España 508 Edad media: 35 (18-67) M (503) F (5) HSH (427) Antecedente de viaje (38) Gran Canaria (27) Lesiones cutáneas (498) Linfadenopatía (311) Fiebre (324) Astenia (238) Mialgia (185) Dolor de cabeza (162) Odinofagia (143) Región anogenital y/o perineal (359) Extremidades (222) Cara (177) Pecho y/o abdomen (159) Espalda (132) Palmas y/o palmas (124) Proctitis (81) No mencionado Tabla 1 (continuación) 21 21 Patel et al. (11) 2022 Reino Unido 197 Edad media: 38 (21-67) M (197) HSH (196) Antecedente de viaje (54) Contacto con caso / persona con síntomas (41) Lesiones mucocutáneas (197) Fiebre (122) Linfadenopatía (114) Mialgia (62) Dolor de garganta (33) Afectación amigdalar (9) Región genital (111) Región anal/perianal (82) Extremidades (74) Cara (71) Tronco (70) Manos/pies (56) Mucosa orafaríngea (27) Dolor rectal (71) Edema de pene (31) Proctitis (5) Abscesos perianales /inguinales (3) Abscesos amigdalares (2) Afectación ocular (2) Perforación rectal (1) Infección bacteriana secundaria necrotizante (1) Retención urinaria e infección bacteriana del tracto respiratorio inferior (1) 100% recuperados 22 Noe et al. (40) 2022 Alemania 2 26, 32 M (2) HSH (2) Lesiones cutáneas (2) Síndrome pseudogripal (1) Disfagia y tonsilitis (1) Tos (1) Linfadenopatía inguinal (1) Tronco, extremidades y cabeza. Dolor anal (1) Recuperados 23 Pembi et al. (41) 2022 Nigeria 1 30 M Ninguno identificado Lesiones cutáneas vesiculopapulosas diseminadas. Fiebre. Linfadenopatías inguinales y cervicales Cara, cabeza y cuello. Región genital e inguinal. Nalgas. Tronco. Extremidades. Palmas y plantas. No mencionado Recuperado 24 Ortiz-Martínez et al. (42) 2022 USA 1 36 M HSH y Antecedente de viaje Lesiones cutáneas. Linfadenopatías (inguinal, cervical y axilar). Dolor de garganta. Región genital. Cuello. Muslo. Pezón Celulitis bacteriana Recuperado Tabla 1 (final): Artículos incluidos en la revisión sistemática y datos analizados. 22 4. DISCUSIÓN En esta revisión sistemática evaluamos las características del brote del año 2022 de MPXV, basándonos en los datos de 2224 casos a nivel mundial, principalmente a nivel europeo. Durante los brotes previos descritos en la literatura científica, la población más afectada eran los niños. Nuestros resultados muestran un aumento de la edad media de infección, afectando principalmente a la población adulta. Esta tendencia al aumento de la edad de los casos se ha ido describiendo en las últimas décadas, a partir de la erradicación del virus de la viruela humana en 1980 y coincidiendo con el cese posterior en su vacunación de forma rutinaria. La capacidad del virus de la viruela humana para infectar al humano era mucho mayor que la del virus de la viruela del mono, por lo que representaba el principal virus circulante. Al ser erradicado, el MPXV adquiere un mayor protagonismo poco a poco (43). Se ha demostrado que la vacuna frente a la viruela humana ofrece protección cruzada frente a la viruela del mono (44). El cese de la vacunación eliminó esta protección cruzada en los individuos que no llegaron a ser vacunados y disminuyó nuestra inmunidad frente a los orthopoxvirus. Actualmente, esto condiciona un aumento de la susceptibilidad de los individuos por debajo de los 50 años a la infección, por no haber nacido o ser muy jóvenes cuando aún existían campañas de vacunación contra ella. Además, la inmunidad proporcionada por la vacuna puede verse disminuida con el paso del tiempo, lo que también condiciona un aumento de la susceptibilidad. Más del 90% de los casos ocurridos en las últimas décadas corresponden con individuos no vacunados (9). Además, otro factor a tener en cuenta en cuanto a la concentración de los casos en el brote actual en la población adulta es la tendencia a afectar a hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Esto también se relaciona con la clara predominancia de la infección en el sexo masculino frente al sexo femenino. Este dato epidemiológico que reflejan los resultados es muy relevante para entender los cambios en las vías de contagio, sus implicaciones en la transmisión de la enfermedad entre humanos y qué medidas se pueden adoptar para su control. De los casos que se reconocieron a sí mismos como HSH, la mayoría refirieron prácticas sexuales de riesgo (parejas sexuales múltiples y/o anónimas en las semanas previas, sexo sin protección, uso de drogas durante el sexo, etc). Se registró la presencia de enfermedades de transmisión sexual concomitantes en un porcentaje no desdeñable de pacientes afectados. En torno a un 30% de los casos de nuestra revisión eran portadores de VIH. El estado inmunológico de los pacientes puede influir en la evolución de la enfermedad. Aquellos pacientes VIH positivos con mal control y un recuento bajo de CD4 desarrollarán una enfermedad de curso grave de forma mucho más probable. El 60% de los pacientes con VIH de los artículos seleccionados constaban como adherentes a un tratamiento antirretroviral eficaz con buen control. En el resto de los casos no se disponía de datos, pero podemos decir que generalmente la infección se encontraba controlada. 23 Por tanto, no se aprecia un aumento de las complicaciones ni de la necesidad de hospitalización que resulte destacable. Parece que la presencia o no de infección por VIH no influye en el transcurso de la enfermedad por MPXV siempre y cuando el estado inmunológico sea bueno. Tampoco se ha demostrado, de momento, que ser portador de VIH favorezca el contagio por MPXV, aunque es cierto que ambos virus comparten ciertos comportamientos de riesgo para su transmisión. El cuadro clínico presente en el brote de 2022 difiere del clásico asociado a la enfermedad. Los tiempos de incubación ahora son más cortos (la media se sitúa en 7-8 días (17,18,22)). Esto se ha relacionado con que la vía de transmisión principal es la inoculación directa del virus durante el contacto sexual. La exposición invasiva clásicamente se ha asociado a tiempos de incubación menores (18). El número de lesiones cutáneas es muy variable (desde unas pocas lesiones aisladas hasta miles de lesiones diseminadas). En brotes previos en países endémicos, muchos casos se presentaban con cuadros diseminados con cientos de lesiones. En el actual, lo más frecuente es ver cuadros con pocas lesiones, como mucho pocas decenas, e incluso hay casos registrados con lesiones aisladas. Presentar mayor número de lesiones (100-1000) es ahora mucho más infrecuente. Clásicamente las lesiones cutáneas se presentaban de forma inicial en la cara, para posteriormente diseminarse por el resto del cuerpo de forma centrífuga (24), sin una clara predominancia por ningún área corporal. En los casos en los que la diseminación no era completa, la tendencia era a que aparecieran en la mitad superior del cuerpo. Nuestros resultados demuestran que ahora las lesiones aparecen principalmente en la región genitoanal, pudiendo ser el único lugar afectado. En muchos casos también aparecieron en la región perioral. Esto es una importante diferencia con respecto a la presentación que se consideraba hasta la fecha típica. Posteriormente a la aparición en estas localizaciones, los resultados muestran que es frecuente que aparezcan lesiones también en otras regiones corporales, sobre todo en tronco y extremidades. En base a esto, podríamos afirmar que las lesiones cutáneas pueden aparecer en cualquier parte de la superficie corporal, aunque es más frecuente en las regiones descritas. La afectación de la mucosa anorectal es frecuente, dando lugar a proctitis, la principal complicación de los pacientes infectados en este brote. La aparición de lesiones en la mucosa orofaríngea es menos frecuente, y se asocia con odinofagia y disfagia. La presentación de las lesiones de forma inicial en las regiones genital y oral sugiere que estos sean los lugares de inoculación del virus. Los hombres que refieren haber tenido sexo anal receptivo presentan con mayor frecuencia proctitis, y los que refieren haber tenido sexo oral receptivo es más común que presenten afectación orofaríngea, incluyendo tonsilitis (17). Esto es congruente con que el contagio tenga lugar de forma mayoritaria mediante inoculación durante el contacto sexual estrecho, algo en lo que coinciden todos los estudios realizados. 30 12. CDC. Mapa mundial del brote de viruela símica del 2022. [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2023 [citado 29 de enero de 2023]. Disponible en: https://espanol.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/response/2022/world-map.html 13. Declaración del Director General de la OMS en la rueda de prensa celebrada tras la reunión del Comité de Emergencias del RSI sobre el brote de viruela símica en varios países - 23 de julio de 2022 [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2022 [citado 29 de enero de 2023]. 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