Microscopía confocal in vivo en condiciones de stress mecánico : tratamiento con lentes Orto-K

Sandra Juncal Romaní Microscopía Confocal in vivo en condiciones de stress mecánico: tratamiento con lentes Orto-K. Facultad de Óptica y Optometría Grado en Óptica y Optometría Curso Académico: 2018 - 2022 Tutora: María Isabel Lema Gesto Trabajo de Fin de Grado Presentado en la Facultad de Óptica y Optometría de la Universidade de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Óptica y Optometría 1 Resumen: En esta revisión, se valorarán las alteraciones corneales que sufre el Plexo Nervioso Subbasal mediante la técnica de Microscopía Confocal in vivo, aplicada a la técnica de Ortoqueratología. En el Capítulo 1 se tratará de manera general: las bases de la Microscopía Confocal y la evaluación de las córneas sanas; la embriología de la inervación corneal, incluyendo las características del Plexo Subbasal, una clasificación de los tipos de fibras nerviosas y la sensibilidad corneal; el tratamiento de ortoqueratología y las alteraciones que provoca en la estructura corneal; y otros métodos de control de miopía en niños. En el Capítulo 2, se tratarán de manera específica las alteraciones que produce el tratamiento de Orto-K, a corto y largo plazo, del Plexo Nervioso Subbasal y de la sensibilidad corneal. Abstract: In this review, the corneal morphological alterations of the subbasal nerve plexus will be evaluated by in vivo Confocal Microscopy, applied to the Orthokeratology technique. Chapter 1 will discuss, in a general manner: the basics of Confocal Microscopy and the evaluation of healthy corneas; the embryology of corneal innervation, including the characteristics of the Subbasal Nerve Plexus, a classification of nerve fiber types and corneal sensitivity; orthokeratology treatment and the alterations it causes in the corneal structure; and other methods of myopia control in children. In Chapter 2, short and long-term alterations of the Subbasal Nerve Plexus and corneal sensitivity, caused by Ortho-K treatment, will be specifically discussed. Número total de palabras en el trabajo: 6159 2 Tabla de contenido 1. Introducción: ......................................................................................................................... 3 2. Objetivos: ............................................................................................................................... 4 3. Planificación: ......................................................................................................................... 5 4. Capítulo 1 ............................................................................................................................... 6 4.1 Microscopía Confocal In Vivo (MCIV). ................................................................................ 6 4.1.1 Bases. ............................................................................................................................ 6 4.1.2 Tipos de MCIV............................................................................................................... 7 4.1.3 Análisis de córneas sanas. ............................................................................................ 9 4.2 Embriología del plexo nervioso subbasal. ........................................................................ 10 4.2.1 Características del Plexo Nervioso Subbasal. ............................................................ 10 4.2.3 Tipos de fibras y receptores nerviosos. ..................................................................... 13 4.2.4 Sensibilidad corneal. .................................................................................................. 14 4.3 Ortoqueratología. .............................................................................................................. 14 4.3.1 Bases del tratamiento. ............................................................................................... 14 4.3.2 Diseño de geometría inversa. .................................................................................... 15 4.3.3 Centrado de la lente de contacto .............................................................................. 18 4.3.4 Complicaciones derivadas del tratamiento............................................................... 19 4.4 Otros métodos para el control de la miopía en niños. .................................................... 21 5. Capítulo 2 ............................................................................................................................. 23 5.1 Alteraciones morfológicas y estructurales del Plexo Nervioso Subbasal, en el tratamiento con Orto-K, analizadas mediante MCIV............................................................. 23 5.1.1 Tratamiento de Orto-K a corto plazo (menos de 1 mes): ......................................... 26 5.1.2 Tratamiento de Orto-K a largo plazo (3 meses): ....................................................... 27 5.2 Alteraciones de la sensibilidad corneal en el tratamiento de Orto-K. ............................ 31 5.2.1 Alteración de la sensibilidad corneal central a corto plazo: ..................................... 31 5.2.2 Alteración de la sensibilidad corneal central a largo plazo: ..................................... 32 6. Conclusiones: ....................................................................................................................... 34 7. Bibliografía ........................................................................................................................... 35 3 1. Introducción: En este trabajo se realizará una revisión bibliográfica sobre la importancia de la técnica de la Microscopía Confocal In Vivo (MCIV), para valorar el impacto que tiene el tratamiento de la Otoqueratología sobre el Plexo Nervioso Subbasal. La MCIV permitirá realizar el estudio de las alteraciones morfológicas y de la densidad de las terminaciones nerviosas corneales; está estipulado que se necesitan analizar entre 8 y 16 imágenes aleatorias, con menos del 20% de superposición entre las mismas1, para poder estimar la densidad nerviosa corneal existente. La ortoqueratología es una técnica que se fundamenta en la manipulación de la curvatura corneal bajo condiciones de estrés mecánico, produciendo así un cambio morfológico en su estructura en los 6 mm centrales, también conocida como zona de tratamiento. Al realizar presión en la zona central de la córnea, tiene lugar una redistribución del epitelio hacia la periferia, dando lugar a un aplanamiento de la curvatura corneal, una disminución del espesor central2 y a una disminución efectiva de la ametropía existente (corrección de la miopía en este caso). Se ha demostrado en estudios,3 que en los usuarios de lentes de contacto de ortoqueratoilogía existe una alteración del patrón en espiral del plexo nervioso subbasal normal en comparación con los no usuarios de este tipo de lentes de contacto. Esta alteración morfológica y de densidad nerviosa, naturalmente repercutirá en la sensibilidad corneal y probablemente en la respuesta inmune ante infecciones y curación de heridas en la superficie corneal. 3 Existe una amplia variedad de diseños, basados en el desenfoque periférico retiniano, y parámetros que se adaptarán en función del portador. Sus principales aplicaciones son la reducción y control de la miopía2 en niños, en algunos casos de ojo seco severo o intolerancia a lentes de contacto, y, por último, se utiliza como método de corrección de la ametropía, teniendo en cuenta sus limitaciones. 4 2. Objetivos: - Realizar una revisión bilbiográfica sobre la embriología del Plexo Nervioso Subbasal. - Evaluar los cambios que ocurren en el Plexo Nervioso Subbasal analizados mediante Microscopía Confocal in vivo en sujetos que estén realizando el tratamiento de ortoqueratología. - Realizar una comparación de las alteraciones del Plexo Nervioso Subbasal y de la sensibilidad corneal entre usuarios a corto y largo plazo de lentes de contacto de ortoqueratología y sujetos que presenten córneas sanas. 5 3. Planificación: El cronograma de este trabajo consta de cuatro fases: una primera fase en la que se escogió el tema a tratar y se asignó el tutor del trabajo (octubre de 2021); una segunda fase en la que se realizó la búsqueda de los documentos (de enero a marzo de 2022); en la tercera fase se realizó una lectura en profundidad de la información escogida (abril de 2022) y en la última fase tuvo lugar la redacción y la corrección del trabajo (mayo y junio de 2022). En esta revisión bibliográfica, se emplearon diversas revistas científicas, entre las que destacan: “The Ocular Surface”, “Eye & Contact Lens”, “Investigative Ophthalmology & Visual Science” y “Ophthalmology”. Asimismo, se usaron las bases de datos: “PubMed” y “Google Scholar”. La palabras clave utilizadas para la búsqueda de los documentos, aparecen a continuación:“in vivo confocal microscopy”, “orthokeratology”, “contact lenses”, “subbasal nerve plexus”, “corneal sensitibity”, “myopia control”, “corneal thickness” y “corneal epithelium”. 6 4. Capítulo 1. 4.1 Microscopía Confocal In Vivo (MCIV). 4.1.1 Bases. La Microscopía Confocal In Vivo (MCIV) es un método que permite llevar a cabo un análisis no invasivo de la estructura corneal mediante imágenes de alta resolución, utilizadas principalmente para estudiar los parámetros (densidad y ramificación) de los nervios corneales, en particular del Plexo Nervioso Subbasal. 4 En la actualidad no existe un protocolo estandarizado para realizar este procedimiento, de ahí que puedan existir variaciones entre diferentes estudios a la hora de medir o analizar los parámetros: - En el metanálisis realizado por De Silva et al. 4 Se tuvieron en cuenta la longitud de las fibras nerviosas (“longitud total de todas las fibras nerviosas en la imagen analizada (mm/mm2)), la densidad de las fibras nerviosas (“número total de fibras principales divididas por el área de la imagen (fibras/mm2)), la densidad de las ramificaciones de la fibra nerviosa (“número total de ramificaciones principales, siendo ramas que parten de una fibra nerviosa, dividido por el área de la imagen (ramificaciones de la fibra principal/mm2)) y la densidad total de las ramificaciones nerviosas (“número total de ramificaciones en el área de la imagen”(número total de ramificaciones/mm2) . - En el estudio realizado por Cruzat et al.5 los parámetros estudiados fueron la densidad nerviosa corneal (“evaluada mediante la medición de la longitud total de las fibras nerviosas en micrómetros por mm2”), los troncos nerviosos principales (“número total de troncos nerviosos principales en una imagen”), las ramificaciones nerviosas (“número total de ramificaciones nerviosas en una imagen”) y el número de nervios totales medidos (“número de nervios totales, incluyendo los troncos nerviosos principales y ramificaciones en una imagen”). Los parámetros que se analizan en las imágenes dependen de varios factores: - La excentricidad corneal: la densidad corneal varía en función de la densidad corneal, de ahí la importancia de la región corneal seleccionada para analizar. 4 - Profundidad corneal analizada: entre 50 y 80 micrómetros son necesarios para observar el Plexo Nervioso Subbasal. 5 - Campo de visión del microscopio. - El número de imágenes analizadas: “una sola imagen representa solo el 0,15% del total del área corneal” 5, por ello, se deben examinar entre 6 y 8 imágenes de la zona central con menos de un 20% de superposición entre ellas para obtener información fiable. 2 7 4.1.2 Tipos de MCIV. Existen tres tipos de microscopios confocales: el Tándem-Scanning Confocal Microscope (TSCM), el Slit-Scanning Confocal Microscope (SSCM), y el Laser-Scanning Confocal Microscope (LSCM). 5 Actualmete el único microscopio confocal disponible en el mercado para estudiar la córnea in vivo es el LSCM. Puede alcanzar una magnificación de hasta 800 aumentos y realizar escáneres secuenciales, esta es una ventaja frente a los otros tipos de microscopía confocal existentes, ya que el análisis del tejido corneal y de la estructura del Plexo Nervioso Subbasal se lleva a cabo de manera continua y dinámica. Como se mencionó anteriormente, está estipulado que se necesitan analizar entre 8 y 16 imágenes aleatorias, con menos del 20% de superposición entre las mismas1, Imagen 1, para poder estimar la densidad nerviosa corneal existente. La limitación que presenta el LSCM es que, de no utilizarlo correctamente, pueden aparecer artefactos en las imágenes y dar lugar a una interpretación errónea de las mismas, ya que este aparato funciona mediante el aplanamiento corneal por contacto directo. 5 En la Imagen 2, se pude observar que la resolución, el contraste y la calidad de la imagen en muy superior con el LSCM en comparación con el SSCM, otra de las ventajas que presenta el LSCM. Imagen 1: Mosaico de las diferentes imágenes tomadas del Plexo Nervioso Subbasal de un individuo sano mediante MCIV. 6 8 A continuación, en la Imagen 3, se muestra la estructura central del Plexo Nervioso Subbasal de la córnea sana de un individuo que no utiliza lentes de contacto. Puede observarse con claridad del patrón centrípeto normal, que presenta un desplazamiento en dirección horaria, y las variaciones entre las tres imágenes (tomadas en un mismo punto) entre los diferentes examinadores.7 Es de vital importancia valorar estas pequeñas diferencias, ya que, pueden dar lugar a la existencia de artefactos en las imágenes, y estos, aun análisis erróneo de las mismas. Imagen 2: Imagen del Plexo Nervioso Subbasal tomada con dos tipos de microscopios confocales, las imágenes A y B con SSCM y las imágenes C y D con LSCM. Las imágenes A y C se corresponden con una córnea sana, mientras que las otras dos pertenecen a un individuo con Queratitis por VHS (Virus del Herpes Simple). 5 15 miopía se aplanará la zona central de la córnea, mientras que en el caso de la hipermetropía y de la presbicia, se intentará aumentar la curvatura de la zona central. 3 La miopía se define como la ametropía existente cuando el haz de rayos que penetra a través del ojo focaliza antes de la retina (Imagen 10). Esta condición, está considerada como la principal causa de ceguera preventiva infantil y hoy en día ha llegado a alcanzar un nivel pandémico, “se estima que en 2050 afectará a 4.8 billones de personas en todo el mundo”. 20 Se ha demostrado que se trata de una enfermedad multifactorial21, en la que su progresión se encuentra influenciada por factores genéticos y ambientales: 22 - El error refractivo inicial. - La etnia. - La edad. - La herencia genética (padres miopes). - EL tiempo empleado al aire libre. - El comportamiento del individuo durante largos periodos de trabajo en visión próxima. - Si el individuo vive en una zona urbana o rural. 4.3.2 Diseño de geometría inversa. El diseño de la lente de contacto corneal rígida permeable a gas que se utiliza actualmente para la corrección de la miopía es: el diseño de geometría inversa, representado en la Imagen 11. Este tipo de lentes de contacto presenta varias zonas: la zona central de tratamiento, encargada de ejercer la fuerza compresiva sobre la superficie corneal; la sección de la curva invertida, que actúa como reservorio lagrimal en la zona medio-periférica; una o varias curvas de alineamiento, responsables del Imagen 10: Representación de un ojo miope sin corrección en el que los rayos focalizan antes de la retina. (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). 16 correcto movimiento y centrado de la lente de contacto; y por último la curva periférica, responsable del levantamiento axial y de la existencia de intercambio lagrimal. 22 La presión ejercida por el párpado y por la zona de tratamiento de la lente de contacto, para la correción de la miopía (Imagen 12), son las responsables de la variación de la curvatura y de la potencia refractiva de la córnea. Esta fuerza compresiva se conoce también como Factor de Jessen, y es utilizada para poder conseguir un estado de sobrerrefracción: al existir este exceso de potencia refractiva al retirar la lente de contacto, la corrección de la ametropía se mantendrá a lo largo del día, aunque la córnea recupere de forma progresiva su curvatura original. 23 Imagen 11: Esquema de una lente de contacto de ortoqueratología esférica de geometría inversa para la corrección de la miopía: A) Zona de tratamiento central (se adapta más plana que K, siendo K radio más plano de la superficie corneal). B) Curva invertida (zona de que actúa como reservorio lagrimal). C) Curva de alineamiento (entre 1 y 2, estas curvas influyen en el centrado y el movimiento de la lente de contacto). D) Curva periférica (aporta el levantamiento axial que permite la existencia de intercambio lagrimal). (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). 17 Acompañando a estos procesos, existen otros cambios que tienen lugar en la superficie ocular: - Redistribución del epitelio corneal: este proceso (Imagen 13) es consecuencia de las fuerzas hidráulicas de la lágrima post-lente y es el responsable de los cambios producidos en la refracción. 22 - Redistribución nerviosa del Plexo Nervioso Subbasal: ocurre conjuntamente con la redistribución epitelial corneal (Imagen 14). 22 Imagen 12: A) Representación de la acción de la lente de ortoqueratología sobre la córnea durante el porte nocturno. B) Esquema de las fuerzas compresivas que actúan sobre a córnea. (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). Imagen 13: Representación de la redistribución epitelial en el tratamiento de Orto-K. (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). 18 - Existencia de polimegatismo endotelial: el aumento del tamaño celular deriva por falta de la función proliferativa o regeneradora de estas células. La ausencia de esta función da lugar a un aumento del tamaño de las células presentes para compensar las zonas con pérdida celular. 22 4.3.3 Centrado de la lente de contacto Otra cuestión de gran relevancia en cuanto a este tratamiento es conseguir un correcto centrado24 (Imagen 15) de la lente de contacto durante el porte nocturno, ya que, de no producirse, repercutirá en la calidad de la visión y en la morfológica nerviosa del paciente Imagen 15: Representación de un fluorograma en el que se observa un centrado ideal de la lente de contacto de geometría inversa, presentando el conocido patrón en “Ojo de Buey”. La aparición del anillo fluoresceínico paracentral implica la existencia de reserva lagrimal y el anillo periférico la existencia de un correcto intercambio lagrimal. (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). Imagen 14: Representación de la redistribución del Plexo Nervioso Subbasal en el tratamiento de Orto-K. (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). 19 Cualquier descentramiento que tenga lugar durante el porte nocturno de la lente de Orto-K (Imagen 16), tendrá una importante repercusión en la distribución del epitelio corneal y en la disposición y morfología del Pleno Nervioso Subbasal. 22 4.3.4 Complicaciones derivadas del tratamiento En la Tabla 1, que aparece a continuación, se mencionan las complicaciones que pueden aparecer si no se realiza una correcta adaptación de la lente, si no se realizan las revisiones regulares necesarias a lo largo del tiempo o si el paciente no cumple con una estricta higiene ocular y de la lente de contacto. Imagen 16: Representación de descentramientos de la lente de contacto de geometría inversa durante el porte nocturno. A la derecha un descentramiento superior (patrón fluoresceínico en sonrisa) y a la izquierda un descentramiento inferior (patrón fluoresceínico en sonrisa invertida) (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). 20 Complicación Carácterística Solución Tinción corneal central Producido por existir un aclaramiento apical mínimo. Aumentar la altura sagital de la lente Adherencia de la lente de contacto Asociada a indentación y tiención corneal central. Aumentar el intercambio lagrimal post-lente modificando la adaptación Arco pigmentado Coincide con la curva invertida de la lente y rodea la zona de tratamiento (no se tiene clara su composición). Reversible tras la interrupción del tratamiento durante dos meses Microquistes Signo de Hipoxia (poco común). Suspender el tratamiento Queratitis Microbiana La complicación más común son las cicatrices corneales (Asociada principalmente a Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba). Suspender el tratamiento Líneas Fibrilares Representan una A alteración de las fibras nerviosas del plexo subbasal (existe un patrón migratorio epitelial alterado o estrés biomecánico corneal). Suspender el tratamiento En la siguiente imagen (Imagen 17), aparecen dos de las complicaciones mencionadas en la Tabla 1: líneas fibrilares en el centro de la córnea, en la derecha, y la aparición de un arco pigmentado a la izquierda. Tabla 1: Complicaciones asociadas al tratamiento de la Ortoqueratología 22,24 21 4.4 Otros métodos para el control de la miopía en niños. Otra de las aplicaciones que presenta el tratamiento de Orto-K, es el control de la miopía en niños. Actualmente se ha demostrado que el método más efectivo para detener el avance de la miopía es frenar el crecimiento axial del ojo durante la niñez, aunque hoy en día, el mecanismo exacto que permite detener su progresión sigue siendo desconocido3,23. A continuación, se enumeran otros métodos disponibles en la actualidad para lograr este propósito: - Tratamiento con Atropina: estudios han demostrado que las concentraciones más eficaces en cuanto al control de la miopía son 0,05%, 0,5% y 1%, siendo la concentración de 0,05% la que aporta un mayor equilibrio entre seguridad y eficacia. 21 - Prescripción de lentes que induzcan un desenfoque periférico retiniano: este tipo de lentes se caracterizan por invertir el desenfoque periférico retiniano, de hipermetrópico a miópico, para conseguir frenar el crecimiento axial del ojo. 23 - Otras recomendaciones que pueden favorecer a la reducción del avance de la miopía: pasar el máximo tiempo al aire libre22, corregir malos hábitos visuales y disminuir las horas de trabajo en visión próxima, siempre que sea posible. Imagen 17: A la izquierda se puede observar un arco pigmentado, que coincide con la zona de reserva lagrimal, rodeando la zona de tratamiento. En la imagen de la derecha se observan líneas fibrilares en el centro de la córnea (cedido por The Hong Kong Polytechnic University)22 22 Los beneficios que se pueden obtener al controlar la progresión de la miopía en niños son: tener una menor discapacidad visual al no llevar corrección, disminuir el riesgo de desarrollar patologías asociadas, también disminuye el riesgo de padecer ceguera y la obtención de mejores resultados tras la cirugía refractiva. 25 Cuanto mayor sea el nivel de miopía en el individuo, mayor será el riesgo de desarrollar una patología asociada: 21,25 - Catarata - Glaucoma - Desprendimiento de Retina Regmatógeno - Degeneración Macular Miópica: esta enfermedad no tiene cura, de ahí la importancia de los avances en investigación sobre el control de la miopía. Estudios recientes sugieren que reducir el avance de la miopía 1 D durante la niñez, reducirá en un futuro el riesgo de padecer esta enfermedad en un 40%. 25 - Neovascularización Coroidea Miópica 23 5. Capítulo 2 5.1 Alteraciones morfológicas y estructurales del Plexo Nervioso Subbasal, en el tratamiento con Orto-K, analizadas mediante MCIV. Se ha demostrado en estudios,3 que el tratamiento mediante Orto-K produce una redistribución del epitelio corneal y una alteración de la morfología del Plexo Nervioso Subbasal (Imagen 14). El patrón radial con desplazamiento centrípeto hacia la sección infero-nasal (Imagen 4) presente en las córneas sanas, desaparece tras la aplicación de este tratamiento. El Plexo Subbasal sufre una denervación y una alteración morfológica central, causada por la presión que ejercen la lente de contacto y el párpado (Imagen 12), y un engrosamiento de los troncos nerviosos en las zonas periféricas “particularmente en las regiones inferiores nasal y temporal”. 3 En la Imagen 18, aparecen representados los cambios corneales mencionados anteriormente que tienen lugar tras aplicar el tratamiento. El mecanismo exacto que produce los cambios a nivel nervioso es desconocido, la hipótesis más aceptada es que la acción de las fuerzas compresivas que actúan durante el tratamiento sean la causa más probable de la reorganización nerviosa y epitelial.2 Otra evidencia de este proceso es que, la disminución de la densidad y el grosor de los nervios centrales se corresponde con la zona de tratamiento de la lente de contacto (Imagen 19), reafirmando así, la hipótesis anteriormente mencionada. Los nervios localizados en la zona periférica, en cambio, han aumentado su grosor y parece que imitan la curvatura de la zona de reserva lagrimal (Zona B de la lente de contacto); de nuevo, la presión ejercida por la lente de contacto parece ser la causa de los cambios morfológicos y estructurales de la organización nerviosa corneal. 2,3 Imagen 18: Comparación esquemática de los cambios que tienen lugar a nivel estructural en la córnea tras el tratamiento de Ortoqueratología (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). 24 La razón por la que los nervios periféricos corneales aumentan su grosor durante el tratamiento sigue siendo desconocida. Diversos autores, sugieren estas posibles causas: - Un aumento de mielina en las fibras nerviosas periféricas, que dan lugar a un alargamiento y un aumento del grosor corneal. 3 - El aparente aumento del grosor corneal pude deberse a un error en el análisis de las imágenes del propio LSCM. En este caso, el contraste empleado en el proceso influye en la apariencia nerviosa. 26 - El aumento del grosor periférico puede representar agrupaciones comprimidas de fibras nerviosas individuales. 3 En la siguiente imagen (Imagen 20), puede observarse la alteración del patrón nervioso del Plexo Nervioso Subbasal, presente en los usuarios de lentes de Orto-K, en comparación con la distribución normal de la córnea sana de un sujeto no usuario de lentes de contacto. Los usuarios de lentes de Orto-K, presentan una gran alteración nerviosa en la zona corneal central (correspondiente con la zona de tratamiento de la lente de contacto) y alteraciones periféricas, sobre todo en los usuarios de Orto-K a largo plazo, Imagen 21. Imagen 19: Representación (a partir de MCIV) del Plexo Nervioso Subbasal, tras el tratamiento de Orto-K. En la zona central (A) se observa la disminución de la densidad nerviosa, mientras que en la zona periférica (B) tiene lugar un engrosamiento de los troncos. (Elaboración propia a partir del programa Sketchbook). 31 La limitación que presentan estos dos estudios30,31 es que: valorar la morfología y la densidad nerviosa manualmente, a través de la MCIV, e intentar tomar imágenes de muestra en la misma localización en las diferentes consultas que se realizaron, pudieron no ser tomadas exactamente en la misma localización, y en consecuencia introducir pequeños cambios difíciles de detectar. 5.2 Alteraciones de la sensibilidad corneal en el tratamiento de Orto-K. Como se mencionó en el Capítulo 1, la sensibilidad corneal es un mecanismo de protección ocular elemental, en el que cualquier alteración puede derivar en el daño de la integridad de la superficie ocular. Se ha demostrado que ser portador de lentes de contacto afecta disminuyendo la sensibilidad y que esta disminución será afectada en función del material, del uso y de la duración del porte de la lente de contacto,19,32. A continuación, se analizarán diversos estudios sobre la alteración de la sensibilidad a corto y largo plazo: 5.2.1 Alteración de la sensibilidad corneal central a corto plazo: En el estudio del que se hablará a continuación, 32 se realizó una comparación de cómo afectan diferentes tipos de lentes de contacto (rígidas permeables a gas, ortoqueratológicas y de hidorgel-silicona) a la sensibilidad corneal tras un día de porte. Los resultados obtenidos indican que solo se encontraron alteraciones significativas, en el centro de la cónea, en el grupo de portadores de lentes de Orto-K (Imagen 26), es decir, se ha demostrado que una noche de porte de Orto-K es suficiente para alterar la sensibilidad central corneal de manera significativa. Imagen 26: Gráfico que compara la alteración de la sensibilidad corneal inducida por diferentes tipos de lentes de contacto tras un día de porte: lentes de Hidrogel Silicona (SiHy), lentes Rígidas Permeables a Gas (GP) y las lentes de Orto-K (OK). Obsérvese la diferencia significativa entre los dos primeros tipos y la lente de OK. 32 32 Los investigadores sugieren que este proceso tiene lugar por la adaptación sensorial de la córnea a la lente de contacto, aunque el mecanismo exacto que produce esta alteración sigue siendo desconocido. 32 Nombela et al. 33 realizaron un estudio en el que se comparó el impacto que tiene sobre la sensibilidad corneal y el Plexo Nervioso Subbasal, una lente de Orto-K a corto plazo (un mes). Los resultados obtenidos sugieren que “la disminución de la sensibilidad corneal puede reflejar un cambio funcional en los nervios más que un cambio en la densidad nerviosa”. Proponiendo que el cambio que tiene lugar en las fibras nerviosas es el principal factor que altera la sensibilidad corneal. 5.2.2 Alteración de la sensibilidad corneal central a largo plazo: Lum et al.30,31 valoraron los cambios en la sensibilidad corneal que se produjeron durante los 3 meses de tratamiento de Orto-K y los 3 meses posteriores a finalizare el tratamiento: En el primer estudio, 30 se comprobó la existencia de una denervación central y una alteración de la orientación nerviosa periférica, que provocó una disminución rápida de la sensibilidad corneal central. El único grupo en el que se demostró una relación (a los 30 días de porte) entre los cambios en la sensibilidad corneal y la densidad nerviosa central fue en el grupo portador de lentes de contacto de Orto-K. Esta asociación indica, que los mecanismos compresivos empleados por la lente de contacto continuaron influyendo en la disminución de la sensibilidad corneal a lo largo del tratamiento. Esta disminución en la sensibilidad, en el caso de la ortoqueratología, se cree que es causada por el proceso de habituación a la lente de contacto, por lo tanto, cuanto mayor sea el factor compresivo de la lente, mayor será la disminución de la sensibilidad corneal. En el estudio de recuperación, 31 realizado tras finalizar el tratamiento con Orto-K, se observó: una recuperación de la sensibilidad central corneal en un mes y pequeños cambios en la sensibilidad periférica, que, en cambio, no fueron significativos. Nombela et al. 34 realizaron un segundo estudio en el que se valoran las alteraciones de la sensibilidad corneal y de la morfología del Plexo Nervioso Subbasal durante un año de tratamiento. No encontraron relación entre la sensibilidad y la densidad nerviosa en la zona central de la córnea, aunque si observaron una relación entre la sensibilidad y la tortuosidad nerviosa en las zonas corneales central y periférica, al finalizar la investigación. Tras finalizar el tratamiento, sugirieron al igual que otros estudios,31 que el periodo de recuperación total (córnea central y periférica) debería ser mayor a un mes. 33 Otro estudio,19valoró los cambios que tienen lugar en la sensibilidad corneal y en al Plexo Nervioso Subbasal en el tratamiento de Orto-K a largo plazo. Los resultados obtenidos coinciden con los de otras investigaciones, 30,31la sensibilidad corneal central era menor que la sensibilidad corneal medio-periférica. En este caso, si sugieren que el mecanismo que utiliza la lente en Orto-K afecta tanto a la sensibilidad corneal como a la morfología del Plexo Nervioso Subbasal.19 Hiroaka et al. 35 analizaron como afecta la ortoqueratología nocturna a la sensibilidad corneal en 5 zonas diferentes durante 3 meses. Los resultados obtenidos, demostraron la existencia de una disminución en la sensibilidad en todas las zonas de la córnea examinadas, y al contrario que otros estudios, no encontraron diferencias destacables entre las zonas central y periférica de la córnea. Sugieren también, que las causas más probables de la disminución de la sensibilidad corneal sean: las condiciones de hipoxia y los cambios metabólicos a los que está sometida la córnea durante el porte nocturno de la lente de Orto-K, más que la condición de que esta esté sometida a estrés mecánico. En conclusión, demostraron que la geometría inversa de la lente de contacto, en el tratamiento con Orto-K, no afecta significativamente a las funciones nerviosas corneales. 34 6. Conclusiones: • La MCIV ha demostrado ser una técnica de gran utilidad a la hora de analizar las alteraciones morfológicas que tienen lugar en el Plexo Nervioso Subbasal. • El Plexo Nervioso Subbasal es una estructura sensible y dinámica, capaz de adaptarse con rapidez a las condiciones a las que está expuesta. • La Ortoqueratología es una técnica utilizada para controlar el avance de la miopía en niños y para la corrección temporal de la miopía en adultos. • La técnica de Orto-K, es capaz de alterar el Plexo Nervioso Subbasal y la sensibilidad corneal tras una noche de uso, aunque estas alteraciones son reversibles tras el finalizar el tratamiento. • La Sensibilidad corneal es un factor protector de vital importancia, ya que en su ausencia, la superficie ocular puede ser dañada sin que el individuo lo perciba. • Actualmente no se conoce el mecanismo exacto que provoca las alteraciones del Plexo Nervioso Subbasal y de la Sensibilidad corneal durante el tratamiento de Orto-K. • Será necesario realizar Investigaciones que profundicen más sobre el efecto que tiene la técnica de Orto-K en los parámetros corneales, a corto y largo plazo. 35 7. 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