Actores, coalicións e implementación nas políticas de eSaúde: Entre a continuidade e a innovación

TESE DE DOUTORAMENTO ACTORES, COALICIÓNS E IMPLEMENTACIÓN NAS POLÍTICAS DE ESAÚDE: ENTRE A CONTINUIDADE E A INNOVACIÓN Bran Barral Buceta ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL DA UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN MARKETING POLÍTICO, ACTORES E INSTITUCIÓNS NAS SOCIEDADES CONTEMPORÁNEAS SANTIAGO DE COMPOSTELA 2021 Declaración do autor/a da tese D./Dna. Bran Barral Buceta Título da tese: Actores, coalicións e implementación nas políticas de eSaúde: Entre a continuidade e a innovación Presento a miña tese, seguindo o procedemento axeitado ao Regulamento, e declaro que: 1) A tese abarca os resultados da elaboración do meu traballo. 2) De ser o caso, na tese faise referencia ás colaboracións que tivo este traballo. 3) Confirmo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio doutros autores nin de traballos presentados por min para a obtención doutros títulos. 4) A tese é a versión definitiva presentada para a súa defensa e coincide a versión impresa coa presentada en formato electrónico E comprométome a presentar o Compromiso Documental de Supervisión no caso de que o orixinal non estea na Escola. En Santiago de Compostela, 16 de Xuño de 2021. Sinatura electrónica AUTORIZACIÓN DO DIRECTOR / TITOR DA TESE Actores, coalicións e implementación nas políticas de eSaúde: Entre a continuidade e a innovación Dna. Isabel Diz Otero INFORMA/N: Que a presente tese, correspóndese co traballo realizado por D. Bran Barral Buceta, baixo a miña dirección/titorización, e a utorizo a súa presentación , considerando que reúne os r equisitos esixidos no R egulamento de Estudos de Doutoramento da USC, e que como director desta non incorre nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. De acordo co indicado no Regulamento de Estudos de Doutoramento, declara tamén que a presente tese de doutoramento é idónea para ser defendida en base á modalidade de Monográfica con reprodución de publicacións , nos que a participación do/a doutorando/a foi decisiva para a súa elaboración e as publicacións se axustan ao Plan de Investigación. En Santiago de Compostela, 17 de Xuño de 2021 AUTORIZACIÓN DO DIRECTOR / TITOR DA TESE Actores, coalicións e implementación nas políticas de eSaúde: Entre a continuidade e a innovación D. Ramón Ángel Bouzas Lorenzo INFORMA/N: Que a presente tese, correspóndese co traballo realizado por D. Bran Barral Buceta, baixo a miña dirección/titorización, e a utorizo a súa presentación , considerando que reúne os r equisitos esixidos no R egulamento de Estudos de Doutoramento da USC, e que como director desta non incorre nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. De acordo co indicado no Regulamento de Estudos de Doutoramento, declara tamén que a presente tese de doutoramento é idónea para ser defendida en base á modalidade de Monográfica con reprodución de publicacións , nos que a participación do/a doutorando/a foi decisiva para a súa elaboración e as publicacións se axustan ao Plan de Investigación. En Santiago de Compostela, 17 de Xuño de 2021 A meu pai Benigno e miña nai Elisa, que tanto traballaron e traballan para darnos oportunidades onde non as había. E ó Estado, pero aquel que promove a igualdade de oportunidades, sen as que esta tese non tería existido. Tamén a todo o persoal sanitario, ó que nos axudou a levar a cabo os diversos obxectivos da tese, pero a todo en xeral. Para que o que aquí se analiza e explica sirva para que as administracións vos valoren como deberan, que poñan na vosa man novas ferramentas e que pensen con vós e para vós, porque se algo lle demostrastes a quen non o sabía aínda, é que sodes capitais para unha sociedade, e que a vosa valía está e ten que estar fóra de toda dúbida. Actores, coaliciones e implementación en las políticas de eSalud: Entre la continuidad y la innovación Resumen: Esta tesis profundiza en el análisis de los sistemas autonómicos y los respectivos servicios de eSalud con la finalidad de entender su implementación. Las nuevas tecnologías suponen una oportunidad para la Administración Pública -y en particular para la sanitariaa efectos de la eficiencia, la eficacia y de la calidad, pero también suponen un reto y una elevada inversión. La brecha digital desempeña un papel obstaculizador que es de vital importancia salvar en la provisión de estos servicios, pero no es el único. Las dinámicas interorganizativas juegan un rol crucial a la hora del diseño, toma de decisiones, aplicación e implementación de las políticas de eSalud. Desde la interpretación y análisis del contexto, y la aplicación del enfoque de coaliciones, se persigue la obtención de una comprensión de los escenarios y arenas decisionales que marcan la ejecución de estas políticas en las Comunidades Autónomas, para entender así las prioridades y objetivos de los servicios, pero también proponer medidas y estrategias que incidan en sus factores críticos. Palabras clave: Política Sanitaria; Brecha Digital; Exclusión; Equidad; eSalud; Telemedicina; Análisis de coaliciones; Top down; Bottom up Actors, coalitions and implementation in eHealth policies: Between continuity and innovation Abstract: This thesis delves into the analysis of the autonomous systems and their respective eHealth services aiming to understand their implementation. New technologies constitute an opportunity for public administration -and in particular for the health sectorin terms of efficiency, effectiveness and quality, but they also represent a challenge and a high level of investment. The digital divide represents an obstacle that is vitally important to overcome in the provision of these services, but it is not the only one. Inter-organisational dynamics play a crucial role in the design, decision-making, application and implementation of eHealth policies. From the interpretation and analysis of the context, and the application of the coalition approach, the aim is to obtain an in-depth comprehension of the scenarios and decisionmaking arenas that mark the execution of these policies in the Autonomous Communities, in order to understand the priorities and objectives of the services, but also to propose measures and strategies that have an impact on their critical factor. Keywords: Health Policy; Digital Divide; Exclusion; Equity; eHealth; Telemedicine; Coalition Framework Analysis; Top down; Bottom up Índice INTRODUCIÓN .............................................................................................................. 1 Xustificación ................................................................................................................. 2 Obxecto de estudo ........................................................................................................ 4 Preguntas de investigación ........................................................................................... 7 Hipóteses ...................................................................................................................... 9 Obxectivos ................................................................................................................... 11 Método ........................................................................................................................ 17 Estrutura expositiva .................................................................................................... 19 CAPÍTULO I: SIGNIFICACIÓN DA IMPLEMENTACIÓN NO POLICY PROCESS 24 1.1 Orixe do concepto e debate sobre a implementación .......................................... 25 1.2 Contribucións e impacto do paradigma top-down ................................................ 35 1.3 A segunda xeración: Da xerarquía ás burocracias locais no paradigma bottom-up .................................................................................................................................... 46 1.4 Os enfoques híbridos ou mixtos: edificando consensos sobre as diverxencias .... 55 1.5 Leccións extraídas do debate sobre a implementación ......................................... 65 1.6 Implementación de políticas públicas e saúde, unha aposta colaborativa ............ 70 CAPÍTULO II. A EXCLUSIÓN SOCIAL: CONCEPTO E IMPACTO DAS NOVAS TECNOLOXÍAS ............................................................................................................ 74 2.1 Exclusión social .................................................................................................... 75 2.2 Fenda dixital ......................................................................................................... 95 2.3 Alfabetización dixital .......................................................................................... 105 CAPÍTULO III: A ESAÚDE E A BUSCA DA EQUIDADE NO CONTEXTO DA EXCLUSIÓN DIXITAL ............................................................................................... 122 3.1 A converxencia entre o ideolóxico, o moral e o práctico nas políticas públicas 123 3.2 A construción da equidade no deseño e implementación de políticas ................ 127 CAPÍTULO IV: LA ESALUD EN ESPAÑA: EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS DE FUTURO ................................................................................... 140 CAPÍTULO V: OPINIÓN DE LOS FACULTATIVOS Y USUARIOS SOBRE AVANCES DE LA E-SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA ......................................................... 154 CAPÍTULO VI: THE PRESENT AND FUTURE OF EHEALTH IN SPAIN FROM A HEALTH MANAGEMENT PERSPECTIVE .............................................................. 167 CAPÍTULO VII: SÍNTESE DE RESULTADOS: ANÁLISE DE ESCENARIOS E EVOLUCIÓN DAS POLÍTICAS DE ESAÚDE ......................................................... 179 7.1 O modelo de agregación da información ............................................................ 180 7.2 Método e ferramentas de recollida e análise da información aplicados nos resultados .................................................................................................................. 183 7.3 Análise da interconexión das estratexias: O potencial da construción de accións conxuntas .................................................................................................................. 198 7.3.1 Corrixir ou Reorientar ................................................................................. 198 7.3.2 Afrontar ou Sobrevivir ................................................................................. 201 7.3.3 Manter ou Defender ..................................................................................... 205 7.3.4 Explotar ou emprender unha ofensiva ......................................................... 208 7.3.4 Síntese da rede de estratexias CAME ........................................................... 211 CAPÍTULO VIII: ADVOCACY COALITION FRAMEWORK: SINTETIZANDO A REDE DE ACTORES DAS POLÍTICAS DE ESAÚDE EN ESPAÑA ...................... 214 8.1 As ACF da eSaúde atendendo ós distintos subsistemas autonómicos ................ 215 8.2 A ACF da eSaúde en España: Estabilidade nun contexto turbulento ................. 222 CAPÍTULO IX: DISCUSIÓN E CONCLUSIÓNS ..................................................... 231 9.1 Confrontando resultados, obxectivos e preguntas: conclusións sobre o escenario das políticas de eSaúde ............................................................................................. 233 9.2 Contrastación de hipóteses e camiño por percorrer ............................................ 240 9.3 Epílogo: Xestionar a adversidade, superar a parálise e impulsar a eSaúde ........ 248 Bibliografía ................................................................................................................... 251 ANEXO I: Relación das publicacións reproducidas na monografía e autorización da revista/editorial para incluílas na tese ........................................................................... 278 La eSalud en España: evolución, estado actual y perspectivas de futuro ................. 279 Autoría e indicios de calidade .............................................................................. 279 Opinión de los facultativos y usuarios sobre avances de la e-salud en atención primaria .................................................................................................................................. 282 Autoría e indicios de calidade .............................................................................. 282 The Present and Future of eHealth in Spain From a Health Management Perspective .................................................................................................................................. 284 Autoría e indicios de calidade .............................................................................. 284 Índice de Figuras Figura 1: Mapa das institucións sanitarias autonómicas responsables das prestacións .... 5 Figura 2: Preguntas de investigación, hipóteses, obxectivos e síntese das claves dos artigos que conforman a tese .......................................................................................... 18 Figura 3: Marco interpretativo da formulación e organización da investigación ........... 23 Figura 4: Principais contribucións ás teorías sobre a implementación ........................... 56 Figura 5: Elementos clave da Advocacy Coalition Framework (ACF) de Sabatier ....... 61 Figura 6: O proceso de implementación segundo o modelo interpretativo de Winter ... 63 Figura 7: Modelo de comunicación da implementación segundo Goggin (1990) ......... 64 Figura 8: 5 ideas a destacar sobra a implementación e análise segundo Fischer et al. (2007) ............................................................................................................................. 66 Figura 9: Mapa dos actores e factores implicados na fenda dixital segundo Norris (2001) ...................................................................................................................................... 100 Figura 10: Factores de exclusión dixital en España segundo Varela (2015) ................ 103 Figura 11. Marco conceptual do impacto das iniquidades na saúde............................. 135 Figura 12: Conceptos analizados e contexto da investigación ..................................... 138 Figura 13. Variables interrelacionadas nas estratexias de corrección ou reorientación recollidas na análise CAME ......................................................................................... 199 Figura 14. Variables interrelacionadas nas estratexias de afrontamento ou supervivencia recollidas na análise CAME ......................................................................................... 203 Figura 15. Variables interrelacionadas nas estratexias de mantemento ou defensivas recollidas na análise CAME ......................................................................................... 206 Figura 16. Variables interrelacionadas nas estratexias de explotación ou ofensivas recollidas na análise CAME ......................................................................................... 209 Figura 17. Panorámica completa das variables interrelacionadas nas estratexias recollidas na análise CAME .......................................................................................................... 212 Figura 18: Mapa das Advocacy Coalition Framework da eSaúde en España .............. 223 Figura 19: Percorridos na toma de decisións, pugnas entre coalicións e aprobación de políticas ......................................................................................................................... 225 Índice de Táboas Táboa 1: Fases das principais características do proceso das políticas públicas segundo Brewer e DeLeon (1983) ................................................................................................ 28 Táboa 2: Criterios na mellora da implementación segundo Mahou (2008) ................... 44 Táboa 3: Aplicación de políticas segundo o contexto nos modelos de Clabaugh e Rozycki (1990); Elmore (1978) e Revuelta (2007) ...................................................................... 49 Táboa 4: Contraste entre os enfoques Top-Down e Bottom-up ...................................... 54 Táboa 5: Estrutura dos sistemas de crenzas das elites políticas ..................................... 59 Táboa 6: Definicións de implementación en Aguilar (1993); Fischer et al. (2007); Mahou (2008); Mintrom (2015); e Moran et al. (2008).............................................................. 68 Táboa 7: Conceptos claves da teoría de sistemas en Clavier e de Leeuw (2013); De Savigny e Adam, (2009); Meadows et al., (1998); e Sterman (2006) ............................ 72 Táboa 8: Tipoloxías da diferenza.................................................................................... 77 Táboa 9: Procesos, actores e descrición dos roles .......................................................... 83 Táboa 10: Síntese das visións sobre a exclusión social .................................................. 87 Táboa 11: Pilar europeo de dereitos sociais (Comisión Europea et al., 2017) ............... 92 Táboa 12. Interpretación do concepto de fenda dixital .................................................. 96 Táboa 13: Xeracións tecnolóxicas segundo Castaño et al. (2009) ............................... 109 Táboa 14: Novas alfabetizacións para a Sociedade Dixital ........................................... 111 Táboa 15: Definicións de alfabetización dixital ............................................................ 113 Táboa 16: Usos básicos de internet ............................................................................... 116 Táboa 17: Usos avanzados de internet .......................................................................... 117 Táboa 18: Tarefas ou accións vinculadas coa alfabetización dixital ............................. 118 Taboa 19: Formas de entender a capacitación e alfabetización dixital ......................... 120 Táboa 20: Síntese de perspectivas sobre a equidade .................................................... 128 Táboa 21. Capacidades básicas segundo Nussbaum .................................................... 130 Táboa 22. Desigualdades evitables segundo a OMS .................................................... 134 Táboa 23. Premisas da OMS para a busca da equidade na saúde ................................ 136 3 eficacia non é do todo correcto. A fenda dixital emerxe como un factor clave para entender este suceso. Este termo será a pedra angular da investigación, e o seu desenvolvemento permitirá identificar aqueles axentes e condicionantes que fan perigar a implementación das TIC tanto nos procesos de asistencia como de solicitude da mesma, podendo xerar para certos segmentos da poboación un problema máis que unha solución. Apenas se investigou neste eido en España máis aló das aportacións da ONTSI, que loxicamente, pola súa necesidade de atender ó conxunto da implementación das NTIC en todas as administracións estatais, concede unha atención non todo o importante que debería á sanidade. Máis recentemente, o traballo desenvolvido pola ONTSI reforzouse co da SEIS –Sociedad Española de la Informática de la Salud– e o Barómetro Sanitario – que realiza o Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) para o Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSCBS)2–, que nas súas últimas edicións ven incluíndo preguntas referidas a servizos de eSaúde. Sen embargo, os diferentes informes e estudos realizados ó longo dos anos (MSCBS, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018; ONTSI, 2019b, 2012b, 2012a, 2016, 2019a; SEIS, 2016, 2017, 2018) sitúanse sempre nun plano excesivamente descritivo e pouco analítico, no que ás causas de fondo se refire, e sobre todo, apenas propoñen formas de solucionar aquelas eivas que se detectan. En liña co anterior, a eSaúde foi gañando relevo dentro da acción política e actividade de investigación sobre saúde e mesmo na opinión pública en xeral, supoñendo un punto de ruptura a pandemia da COVID-19 (Baena-Antequera et al., 2020; Eccleston et al., 2020; Martín, 2021; Martínez-García et al., 2020; Niakan et al., 2021; Timmers et al., 2020; Vidal-Alaball et al., 2020). Sen embargo, adoece dun tratamento de aspectos específicos como o da toma de decisións, os obxectivos da mesma, os resultados que se buscan ou incluso ó enfoque co que se está a implementar. De feito, cando falamos de eSaúde en España pode observarse que apenas hai referencias respecto da súa implementación (que se ben leva uns anos en fase de introdución, aínda 2 Actualmente este ministerio atoparíase dividido en tres entidades: Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, o Ministerio de Sanidad e o Ministerio de Consumo. Para máis información: https://www.mscbs.gob.es/organizacion/ministerio/home.htm 4 ten un longo camiño que percorrer ó respecto) e poucas sobre a fenda dixital. Resulta especialmente curioso que nun campo como o da saúde, cunha cantidade inxente de usuarios que son ou ben analfabetos dixitais ou ben persoas que tiveron pouco contacto coas NTIC, os chamados “inmigrantes dixitais” (Prensky, 2001b, 2001a), non se estea a traballar con énfase en salvar as distancias de acceso existentes para esta parte da poboación. Deste xeito, a escasa atención prestada a este tema e as súas potencialidades son motivo máis que suficiente para aportar novas ideas e argumentos que permitan enriquecer o debate sobre a súa implementación, pero, sobre todo, que permitan avanzar na redución das fronteiras e no afondamento das incorporacións tecnolóxicas accesibles á cidadanía. Ademais, houbo un factor inesperado que tamén serviu como estímulo para completar esta investigación, que é o da pandemia da COVID-19. Esta situación é un elemento que altera o escenario para os servizos sanitarios, pero en especial para a eSaúde, poñendo a esta última no primeiro plano. Polo tanto, tanto por esta última explicación como pola necesidade e a urxencia de aportar análise e posibles respostas neste eido, a COVID-19 é unha xustificación adicional do desenvolvemento deste traballo no último ano. Obxecto de estudo O obxecto de estudo e o universo mantéñense respecto ó TFG, do que se respecta parte do contido se ben se amplían considerablemente as dimensión analizadas, superando o carácter conceptual e normativo –así como o exame de usabilidade– asumidos na investigación previa. Incidirase a partires do anteriormente investigado na definición de novos ítems (fenda dixital e exclusión social) e en especial na realidade da implementación das políticas de eSaúde. Dentro deste último aspecto, realízase un repaso polos distintos conceptos do eido e defínense varios modelos interpretativos entre os que se seleccionará o escollido para a análise final. Así pois, o universo a analizar é o conxunto das administracións sanitarias en España, baixo a súa articulación nas diversas consellerías de sanidade autonómicas. Polo tanto, o marco de referencia é toda España, se ben é posible que as conclusións que se poidan 5 obter, se ben non se poidan extrapolar directamente, si poidan ser de referencia ou postas a proba noutros contextos e países como punto de partida para futuras investigacións. A Figura 1 ofrece unha panorámica das distintas administracións sanitarias existentes en España e ilustra o universo abarcado e os casos analizados. Figura 1: Mapa das institucións sanitarias autonómicas responsables das prestacións Fonte: Elaboración propia Por outra parte, nesta investigación, se hai un concepto capital é o de eSaúde (eHealth en inglés e con outros formatos de escritura). En todos os artigos que conforman o corpus desta tese monográfica con reprodución total ou parcial de publicacións atópanse as referencias e definicións operativas ó respecto, sendo pois redundante abordar o concepto como tradicionalmente se fai. Pero ademais, a interpretación realizada tanto nos proxectos de investigación Brecha digital e inhibidores en la implementación del eGobierno. Especial impacto en el ámbito de la salud e Barreras al Gobierno electrónico: El empleo de las TIC en la política 6 sanitaria autonómica como no Traballo de Fin de Grado, Análise do deseño e implementación de servizos de e-saúde en España, desenvolveu esta cuestión. Con todo, achégase a xeito de posta en contexto, unha breve referencia á definición que esta tese asume para o concepto de eSaúde. A partires da literatura e das diversas definicións do concepto de eSaúde, tanto dende as autorías individuais como dende as institucións, a primeira decisión é a da adopción dun enfoque amplo e incluínte. Lonxe doutras abordaxes que tratan de acoutar máis e deixan fóra do marco de análise da eSaúde elementos vitais para a súa comprensión, nesta investigación óptase por aceptar un concepto máis amplo, e dimensionado segundo os servizos ou os públicos obxectivos que formen parte deste. Dado o elevado nivel de extensión dentro dos sistemas de saúde, así como a súa gran interconexión con outros sectores, carece de sentido, dende o punto de vista da interpretación desta tese, centrarse unicamente na prestación obviando o resto de fases da política pública ou as relacións para co proceso asistencial. Por todo o exposto, tomarase como referencia cando se fagan mencións á eSaúde a interpretación máis ampla do concepto que o asocia a calquera actividade relacionada coa prestación de servizos sanitarios que involucre o uso das TIC. O motivo da adhesión a esa interpretación é, por unha banda, a concordancia con aqueles autores que entenden que no contexto mundial actual nada se pode subtraer da introdución das TIC –e o campo da saúde non é unha excepción–; e, por outra, evitar limitar e restrinxir demasiado un concepto, que realmente posúe unha alta escala de abstracción. Esta aproximación derívase da lectura de multiplicidade de traballos que, con matices propios, defenden como idea xeral esta amplitude do concepto e a capacidade de abarcar diversas temáticas, vías de prestación de servizos e/ou xeitos de entender a saúde en si mesma (Ahern et al., 2006; Black et al., 2011; Bouzas-Lorenzo e Mahou, 2013; Eysenbach, 2001; González et al., 2013; Marcus e Fabius, 2004; Martínez, 2009; Oh et al., 2005; Scott e Mars, 2013; World Health Organization (WHO Global Observatory for eHealth), 2016; World Health Organization, 2016, 2011). Ademais, adhírese á concepción que a propia OMS defende. En concreto, esta organización dedica unha sección completa a este eido, así como un equipo ou unidade específico para a 7 investigación e desenvolvemento do campo. A súa definición actual de eSaúde é a que a interpreta, simplemente, como “the use of information and communication technologies (ICT) for health3”. Así, baixo o epígrafe de eSaúde, estase a recoller todo o relacionado cos servizos de saúde (no seu sentido máis amplo) e na súa relación directa e indirecta para coas persoas usuarias. É dicir, comprende tanto o apartado das relacións entre administrador e administrado, como o interno á propia administración, abarcando neste sentido dende a toma de decisións respecto dos servizos ata os formatos adoptados de prestación e a interacción coas persoas usuarias (telemedicina, teleconsultas, mSaúde, etc.). Preguntas de investigación A partir do establecemento da posición anterior, xorden múltiples inquedanzas que non teñen aínda resposta. Para permitir a súa concreción, reducíronse a tres preguntas, formuladas como segue: - PI 1. Estase a aproveitar toda a capacidade das TIC da que actualmente dispoñen as CC. AA.? En caso contrario, onde se atopan os principais obstáculos? - PI 2. Están estas novas tecnoloxías sanitarias orientadas a permitir a incorporación e o empoderamento das persoas usuarias respecto da súa saúde? - PI 3. Están as ferramentas de eSaúde mellorando a equidade sanitaria ou pola contra incrementan as desigualdades xa existentes xerando situacións de maior exclusión? Estas cuestións, lonxe de ser sinxelas de responder, supoñen un reto maiúsculo e encobren cada unha delas varios elementos ós que é necesario dar resposta para chegar a unha explicación das preguntas que os abranguen. 3 Véxase: https://www.who.int/ehealth/about/en/ 8 No caso da primeira, respondela implica abordar a realidade da implementación da política para poder percibir cales son as vías e factores impulsores e detractores do avance da eSaúde como modalidade da prestación sanitaria. Para isto, como acontece tamén co caso da segunda e terceira das hipóteses, requírese da obtención de información de colectivos implicados en todo o proceso da política, para tratar, dende a obtención dunha imaxe ampla e de diferentes perspectivas, de identificar as claves que permitan a súa comprensión. Concretamente, as preguntas obrigan a unha investigación que abarque dende as persoas usuarias, razón de ser do deseño de servizos –a priori– e cuxo uso e satisfacción condicionan o éxito da eSaúde, en canto ás ferramentas e aplicacións que a integran, ata as persoas que deciden e dotan de recursos a posta en marcha da política. Isto inclúe tamén ás persoas que configuran o corpo de profesionais da saúde, que serán os que empreguen e se vallan destas ferramentas nas súas consultas e na toma de decisións, así como na sistematización da información. As tres visións son necesarias para poder construír unha base que habilite a lectura do conxunto da política. A toma de decisión respecto a estes grupos obxectivos é un derivado do coñecido e investigado ata o momento nos proxectos, pero tamén dunha interpretación da política que segue unha lóxica ascendente no que á xerarquía administrativa se refire. É dicir, como se abondará nos correspondentes capítulos, a indefinición do campo que é aquí obxecto de estudo invita a seguir a cadea causal dende os resultados (os outputs) finais que perciben as persoas usuarias. Trátase, en suma, de analizar a situación e as características definitorias da mesma para, a partir desa información, ascender pola liña invisible da toma de decisións e atopar as fontes dos acertos ou erros e as posturas dos actores que participan na implementación das políticas de eSaúde. Ademais, o debate ético, pero tamén político sobre a equidade require dunha explicación sobre as fontes da exclusión, e, en particular, da importancia das novas tecnoloxías como elementos que poden xogar un papel dobre tanto habilitante como xerador de novas “clases sociais”. Para todo isto, novamente é necesario visibilizar as interpretacións de cada unha das partes implicadas, atendendo ás súas dificultades e ás vantaxes que atopan e das que se valen, analizando dende estas cales son as implicacións para os diferentes colectivos e cal é a situación xeral que se está configurando. É dicir, trátase de aclarar, por unha parte, se as ferramentas están pensadas para que as persoas usuarias asuman 9 maiores responsabilidades, en canto a empregalas de forma máis activa no coidado da súa saúde; e por outra, se –estando ou non aliñadas coa proposta anterior– se está a incrementar a equidade en saúde, ou, en caso negativo, argumentar cal é a situación que as ferramentas de eSaúde están a xerar e que implicacións para a toma de decisións e o modelo sanitario e asistencial. Hipóteses A partires das tres preguntas de investigación propóñense catro hipóteses. Todas elas apuntan directamente a algunha destas preguntas, propoñendo unha interpretación inicial sobre as mesmas que permite guiar e centrar a investigación. A finalidade tras cada unha das mesmas é facer fincapé nos factores clave a analizar, cuxo papel pode residir na influencia e visibilización dunha relación positiva coas variables a observar, dunha negativa, ou da inexistencia da mesma, o que implicaría a necesidade de, a través da exploración e investigación dos contextos e actores detectados, aportar novas variables relevantes e interpretacións que permitan ofrecer respostas ás cuestións formuladas. En función do exposto, formúlanse as seguintes hipóteses interpretativas: -H1.A formación e competencias dixitais xunto coa capacidade de acceso estarían a distorcer a eficacia da introdución de ferramentas TIC no ámbito da saúde xerando maiores diferenzas e iniquidade entre a poboación. -H2. A orientación e o deseño das ferramentas de eSaúde no sistema sanitario español non se centraron ata agora nas persoas usuarias, obviando as características dos perfís críticos (persoas maiores e/ou con pluripatoloxías , situacións de dependencia e cronicidade). 10 -H3. A falta de investimento e as dificultades de integración e xestión das tecnoloxías de eSaúde frean a súa expansión. -H4. A visión existente entre a maioría dos colectivos implicados na política de eSaúde sobre as potencialidades das TIC atópase moi limitada a un abano reducido de funcionalidades e servizos. Cada unha das hipóteses ten un foco específico. Sen embargo pode atoparse un punto en común entre as mesmas. Ese nexo é o das connotacións negativas, non en canto ás ferramentas da eSaúde en si mesmas, senón en relación ó que as rodea. O contexto para estas aplicacións non semella favorecido nin polo emprego maioritario das mesmas, nin pola promoción que poidan facer as Comunidades Autónomas, nin pola variedade dos servizos, nin pola dotación de recursos e investimentos, impedindo un incremento da súa importancia e uso no sistema sanitario. Isto non significa que non haxa unha progresión ou que existan servizos concretos que non poidan estar dando bos resultados nalgún dos contextos agora comentados, pero, como conxunto, amosa un panorama de certo pesimismo, que é o que explica a orientación das diferentes hipóteses. A definición a priori das respostas ás preguntas previamente avanzadas pasa por unha lectura que fai énfase nas posibilidades que supoñen as ferramentas da eSaúde, pero que non deixan de ser potencialidades por diversos motivos. Concretamente, enténdese que dende as administracións sanitarias ponse en evidencia certa falta de interese ou investimento nesta vertente tecnolóxica da saúde, optando por introducir poucas innovacións e cambios, reducindo, así, a gama de servizos e funcionalidades a unha listaxe curta e cunha visión limitada das súas capacidades. Por outra parte, no que afecta máis directamente ás persoas usuarias, as tecnoloxías están a supor unha nova forma de acceder a servizos xa existentes pero tamén a algúns novos. O feito de que haxa persoas que por descoñecemento ou carencia de recursos –ou ambas, entre outras causas– non as poidan empregar, implica unha fenda e unha desigualdade entre aquelas que son quen ou non de usar estas ferramentas, rematando por erixir q unha 11 diferenza entre as persoas usuarias que afecta á equidade sanitaria do conxunto da poboación abrindo un debate ético. Esta é a interpretación da que se parte, pero hai máis cuestións que subxacen ás preguntas de investigación e ás hipóteses. Para dar conta das mesmas e precisar todo o anterior formúlanse uns obxectivos principais e secundarios a través dos cales se vai a afondar nas variables co fin de comprender o funcionamento das políticas de eSaúde e o seu devir. Obxectivos Nas seguintes liñas enúncianse os obxectivos que persegue esta investigación, detallando brevemente as súas principais características e os resultados esperados de cada un dos mesmos, permitindo, así, xerar unha imaxe da secuencia dos mesmos e a súa interconexión coas hipóteses e preguntas de investigación. OB.0 Coñecer cales dos servizos gozan de maior coñecemento uso e valoración e detectar cales se atopan nun estado máis incipiente. Este obxectivo serve de marco para situar os puntos de partida do conxunto da investigación, recibindo a denominación de "0" por este motivo. É dicir, é un obxectivo principal pero que diverxe das respostas máis explícitas e/ou directas ás hipóteses e ás preguntas de investigación. Sen embargo, a información relacionada con este obxectivo é capital para fundamentar todas as demais liñas de abordaxe propostas. Neste eido a finalidade é recompilar e producir información sobre o emprego de servizos do conxunto do sistema sanitario (e máis en concreto, das ferramentas de eSaúde). Estes datos habilitan unha análise inmediata dos mesmos que desembocou na redacción dun dos artigos que compoñen esta tese, pero tamén permitiu dotar de contido a diversas técnicas que con posterioridade se tiveron que aplicar para dar cumprimento a outros obxectivos. Deste xeito, o obxectivo estableceuse ó servizo tanto da análise individual como da 12 detección de variables e contextos específicos que podían resultar relevantes e que se empregaron como ítems ou categorías clave OB.1 Detectar a visión que existe da eSaúde dende a perspectiva dos seus usuarios Partindo da información anterior e mediante a aplicación de novas técnicas e metodoloxías específicas preténdese lograr unha comprensión respecto da percepción das persoas usuarias sobre a eSaúde. Esa percepción non se limita unicamente a tratar de avaliar o grado ou nivel de visibilidade que poidan ter os diferentes servizos de eSaúde (incluíndo aquí tamén outras facetas igualmente importantes como é o nivel real de emprego dos mesmos así como a valoración e/ou satisfacción para con estes). Ademais desta importante tarefa, a finalidade deste obxectivo é inquirir respecto das situacións que as persoas usuarias detectan como positivas e negativas en relación ós servizos de eSaúde. Nesta liña, hai unha serie de elementos esenciais a abordar, como son aqueles factores que fan máis ou menos comprensibles os servizos de saúde electrónica, os obstáculos que se atopan no seu acceso (tanto previo ó acceso a internet como posteriormente a poder estar en liña), e á súa vez, se se detectan eivas nalgúns destes ámbitos, definir os problemas en cuestión e anticipar ferramentas e medios para abordalos. Nominalmente, os obxectivos son os seguintes: SO.1.1 Identificar os servizos de eSaúde segundo coñecemento, uso e valoración SO.1.2 Recoller propostas e críticas de usuarios SO.1.3 Localizar exclusión autorecoñecida (usuarios) OB.2 Identificar a visión dos sanitarios sobre a eSaúde e as súas potencialidades Como primeiro dos grupos de actores cos que interaccionan as persoas usuarias, o persoal implicado na atención médica presencial exerce un rol clave para amosar a visión da prestación dos servizos. Dende esta perspectiva, que é a que no lado da Administración conta co coñecemento directo froito da interacción entre profesionais e persoas usuarias, a finalidade é coñecer as percepcións sobre os coñecementos e capacidades das persoas 19 Estrutura expositiva A investigación componse de 9 capítulos, deixando á marxe esta introdución. Dada a especificidade desta tipoloxía de teses, incorpóranse os artigos publicados como capítulos independentes e sitúanse no centro da investigación en canto á exposición dos seus contidos. Polo tanto, a estes manuscritos antecederaos a exposición conceptual e o debate e discusión sobre a mesma. Os primeiros capítulos teñen a función de servir para por en contexto e en relación os contidos que se recollen nos artigos da monografía, así como a investigación resultante da interconexión das informacións destes. En concreto, a aproximación que se pretende realizar, require dunha clarificación conceptual e dunha toma de decisións sobre modelos interpretativos que teña unha forte e correcta fundamentación teórica, papel que cumpren os capítulos 1 a 3. No Capítulo I “Significación da implementación no policy process” lévase a cabo unha revisión das principais tendencias na análise das políticas públicas, pero centrando o enfoque no concepto da implementación . O principal interese é detectar os mecanismos que afectan á posta en marcha da política, e non tanto ó seu deseño –se ben esta cuestión non é menor e non se obvia neste traballo–. Para isto, afóndase a través dos seus diversos subapartados en varias cuestións. A que abre o capítulo refírese á propia orixe do concepto do proceso ou ciclo das políticas e o da implementación. Seguidamente, exponse a primeira vertente analítica ou enfoque respecto da implementación de políticas, a top-down (ou descendente), á que se unen consecutivamente a visión bottom-up (ou ascendente) e finalmente a híbrida, que, como se verá, contén elementos das anteriores e matizacións propias). No remate do capítulo, como síntese, pero tamén para relacionar a implementación en xeral e a súa análise co eido concreto da eSaúde e o caso español, engádense dous apartados finais. Nestes reflexiónase sobre as cuestións que a literatura pon énfase en relación ós condicionantes das políticas ou dos propios Estados para as análises, así como na pertinencia de levar a cabo este tipo de investigacións no eido da saúde. No segundo dos capítulos, “A exclusión social: Concepto e impacto das novas tecnoloxías” a dinámica é moi similar á anterior. A partir do concepto de exclusión, 20 explórase a interacción entre este fenómeno e as novas tecnoloxías, xunto con dous dos subprodutos de ambas, os conceptos de fenda e alfabetización dixital. A necesidade de afondar nestes conceptos deriva do exame das novas tecnoloxías como posibles fontes de iniquidade e exclusión social, en xeral e tamén no marco da sanidade e das ferramentas da eSaúde. Ademais, na liña do anterior, un dos obxectivos da investigación é detectar se, no caso de existir estas relacións, son de carácter positivo ou negativo. Finalmente, dentro desta primeira parte da tese, no Capítulo III “A eSaúde e a busca da equidade no contexto da exclusión dixital” póñense en relación todos os conceptos anteriores, engadindo o debate sobre a equidade en saúde e as perspectivas sobre a mesma máis estendidas. Mediante este capítulo péchase o marco conceptual da investigación, e habilítase a lectura conxunta das tres publicacións que cimentan e serven de alicerces para esta tese monográfica. A síntese do Capítulo III relaciona os conceptos apuntados entre si, pero tamén coa realidade do caso obxecto de estudo, permitindo a transición á lectura dos manuscritos ós que precede. Tras esta primeira parte, atópanse os tres artigos que fundamentan esta tese. Como se avanzou, cada un deles constitúe un capítulo independente. A xeito de orientación sobre os seus contidos avánzanse aquí os seus principais obxectivos. Capítulo IV: La eSalud en España: evolución, estado actual y perspectivas de futuro • Coñecer os servizos de eSaúde implementados na actualidade. • Indagar sobre o coñecemento, uso e valoración que as persoas usuarias fan das TIC na súa relación cos servizos de Saúde, incluíndo os servizos máis novidosos non avaliados por outras fontes como a SEIS ou o Barómetro Sanitario. • Analizar os elementos que promoven ou dificultan a expansión da eSaúde en España e explorar cal podería ser a súa evolución inmediata. Capítulo V: Opinión de los facultativos y usuarios sobre avances de la e-salud en atención primaria 21 • Explorar as opinión das persoas usuarias xunto co persoal facultativo respecto do papel da eSaúde na Atención Primaria, espazo clave pola interacción entre administración e cidadanía. • Detectar anomalías ou incoherencias entre os resultados esperados e as realidades que finalmente existen froito do uso das ferramentas de eSaúde. Capítulo VI: The Present and Future of eHealth in Spain from a Health Management Perspective • Describir e explorar a situación da eSaúde en España, baseando a investigación nas experiencias e percepcións dos informantes que participan na xestión e planificación dos servizos sanitarios nas súas respectivas CC. AA. • Analizar as fases, o progreso e as perspectivas de varias plataformas de eSaúde, xunto coas barreiras que atopan. • Obter a perspectiva sobre a eSaúde e a equidade existente entre os altos cargos de xestión sanitaria. • Afondar na comprensión das fases de deseño e negociación das políticas de eSaúde. Tralos artigos, complétase a análise realizada polos mesmos e, partindo da súa información e resultados, ofrécese unha explicación da implementación das políticas de eSaúde en España, que é a que concreta a terceira parte do tese. Así, o Capítulo VII “Síntese de resultados: análise de escenarios e evolución das políticas de eSaúde” céntrase en reunir os datos claves dos tres artigos e do contexto actual para interrelacionalos. En función deste exercicio inicial, perséguese identificar os eixos nos que se asenta a política de eSaúde (DAFO), para posteriormente proceder á xeración de estratexias (CAME) de abordaxe nos distintos escenarios e para cada unha das cuestións analizadas. Esta información, unida á precedente, permite detectar papeis claves e roles dos actores que participan na implementación destas políticas, así como colectivos cuxa influencia puidera ser emerxente en base á definición operativa que se realiza nas estratexias. Este é 22 un contido de elevada importancia que engarza co capítulo seguinte e coas conclusións da tese. No Capítulo VIII “Advocacy Coalition Framework: Sintetizando a rede de actores das políticas de eSaúde en España” lévase a cabo a aplicación do enfoque híbrido da Advocacy Coalition Framework (ACF) interprétase a dinámica das coalicións que entran en xogo nas políticas de eSaúde. Mediante a mesma, preténdese tamén explicar a negociación que se establece na implementación e as relacións entre os distintos niveis xerárquicos e actores. Por último, no Capítulo IX “Discusión e conclusións”, sintetízanse os principais resultados e suxírense solucións adaptadas á realidade do momento. Igualmente, indícase a orientación de posibles investigacións ulteriores sobre a base do sostido neste proxecto. Para facilitar a visualización da estrutura desta investigación, a Figura 3 recolle as relacións entre hipótese e obxectivos, así como a lóxica une o traballo. Contén, así mesmo, información sobre as técnicas empregadas en cada caso e indícase en que artigos se atopan recollidos os achados e/ou informacións necesarias para cada caso. Con esta figura dáse por concluída este sección de introdución para dar paso ó primeiro dos capítulos ós que se acaba de facer referencia. 23 Figura 3: Marco interpretativo da formulación e organización da investigación Fonte: Elaboración propia 24 CAPÍTULO I: SIGNIFICACIÓN DA IMPLEMENTACIÓN NO POLICY PROCESS 25 1.1 Orixe do concepto e debate sobre a implementación Cando se abordan as políticas públicas, os estudos adoitan converxer no tratamento dos procesos, etapas ou ciclos, se respecten ou non ordes ou prioridades en canto ós mesmos (Aguilar, 1993; Alexander, 1985; Brewer e DeLeon, 1983; DeLeon, 1999; Dente e Subirats, 2014; Fischer et al., 2007; Lasswell, 1971; Llop-Gironés et al., 2014; Mintrom, 2015; Pressman e Wildavsky, 1979; Wegrich, 2016). Pola contra, para Dunn (1981, 2017) as políticas son en esencia as interaccións dentro dun sistema, mentres Lindblom (1959, 1979) sostén que que a idea de proceso aporta unha connotación racional que, baixo a súa perspectiva, non ten: respondería puramente a unha dinámica política, o que define como policy-making process, un marco caracterizado pola desorde absoluta. A orixe desta idea pode situarse nos sete puntos ou etapas que establece Lasswell (1971) a inicios dos anos 70, tras unha extensa investigación que lle permitiu tipificar as fases das políticas públicas a través do concepto de “power outcomes”: “Intelligence”, “Promotion”, “Prescription”, “Invocation”, “Application”, “Termination” e “Appraisal”. No que atinxe á “Intelixencia” o autor fai fincapé na recollida, procesado e a diseminación da información entre os actores que van a tomar a decisión do que facer respecto a algo, servíndose para iso dunha serie de mecanismos gobernamentais máis ou menos coercitivos segundo a tipoloxía da materia e do propio Estado en cuestión, dende axencias de intelixencia ata servizos de planificación e consulta a persoas expertas). Pola súa banda, na fase de “Promoción”, os decisores (aqueles que teñen a responsabilidade de calquera índole para marcar o deseño e fins das políticas) formulan e poñen en común as alternativas segundo o criterio de cada parte. Así, cada decisor deberá “promover” as bondades e os aspectos de mellora da súa opción fronte ás demais. 26 Recollida a información e operativizada a través das alternativas, chega o momento de “prescribir”, de orientar, segundo se interpreten as causas do problema (ou incluso a definición propia do problema), establecéndose unha ruta e unha planificación a seguir. No mesmo momento no que se fixa o anterior, repártense as competencias entre os actores que deberán executar cada tarefa, pero con elas emerxen tamén as posibles sancións ou penalizacións polo seu incumprimento –“invocación” das normas e deberes– como medidas de coerción para desincentivar ó conxunto de participantes a non incumprir o pactado (Dunn, 2018). É entón cando se activa a Aplicación como tal, o momento procesual que outros autores definen como Implementación, termo que finalmente recolleu con máis éxito que aplicación o significado que aquí ten –se ben o de “aplicación” segue a contar con respaldo na súa condición de concepto clásico-. Dende a perspectiva histórica de Lasswell, serán por unha parte os burócratas –é dicir, a Administración Pública e os seus empregados–e por outra o corpo ou poder xudicial, os que supervisen o cumprimento das normas (principal expresión da vontade das políticas) e límites das mesmas, dando lugar á posta en marcha como tal da política e á súa intervención na realidade que pretende modificar. Esta fase esténdese ata a terminación ou finalización, que pode ser por ter esgotado os seus orzamentos, os seus tempos –asignados segundo os plans ou o criterio político (por cambio de orientación ideolóxica ou posición dos gobernantes)– ou ben por ter cumpridos os obxectivos. Obviamente, as circunstancias descritas son moi variables e teñen unhas implicacións aínda máis diferenciadas. Para permitir ver o éxito ou non da política, os obxectivos son determinantes a priori, e se estes non se cumpren e a política formalmente, en canto á súa vixencia ou custes planificados, remata, considerarase que algo se desviou do inicialmente estimado xustificando unha intervención ulterior. Así, chégase a unha sétima etapa, a Valoración, ou fase de Avaliación, na que se propón a interpretación e ditame do cumprimento das pautas e metas prefixadas na política ou programa. Isto permitiría detectar eivas e xerar, na medida do posible, unha aprendizaxe 27 que mellorase a nova definición de políticas (Aguilar, 1993; DeLeon, 1999; Howlett et al., 2013; Lasswell, 1971). Con posterioridade, Peter DeLeon e Garry D. Brewer, incluso coa aprobación de Lasswell6, reestruturarían esta clasificación en seis novas fases moi similares. Pero a pesares desta similitude, nesta proposta a elección duns termos que connotan secuencialidade queda moito máis patente: “Initiation”, “Estimation”, “Selection”, “Invocation”, “Implementation”, “Evaluation” e “Termination” (Brewer e DeLeon, 1983). A síntese realizada por Aguilar, reflectida na Táboa 1 resulta suficientemente elocuente. 6 No capítulo de DeLeon –dentro do libro de Sabatier “Theories of the policy process”– titulado “The stages Approach to the Policy Process” afirma que consultaron co propio Lasswell a súa proposta de fases e de obra en xeral, referíndose á publicada no 1983 “The Foundations of Policy Analysis” conxunta con Brewer, e detalla nunha nota a pé como Lasswell sostén que “o libro e o seu formato está ben tal e como está”. 28 Táboa 1: Fases das principais características do proceso das políticas públicas segundo Brewer e DeLeon (1983) Fases Características/Uso Iniciación Formulación creativa do problema Definición dos obxectivos Deseño innovador de opcións Explicación preliminar e aproximativa dos conceptos, aspiracións e posibilidades Estimación Investigación cabal de conceptos Exame científico dos impactos correspondentes a cada opción de intervención e á inacción Exame normativo das consecuencias probables Bosquexo do programa Establecemento dos criterios e indicadores de rendemento Selección Debate das opcións posibles Compromisos, negociacións e axustes Redución da incerteza das opcións Integración dos elementos ideolóxicos e non racionais na decisión Decisión entre as opcións Asignación da responsabilidade executiva Implementación Desenvolvemento de normas, procedementos e liñas para a posta en práctica das decisións Modificación da decisión conforme ás restricións operativas, incluíndo incentivos e recursos Tradución da decisión en termos operativos Establecemento dos obxectivos e estándares do programa, incluíndo o calendario de operacións Avaliación Comparación entre os niveis esperados de rendemento e os ocorridos, conforme ós criterios establecidos Fixación de responsabilidades para os incumprimentos notorios Terminación Determinación dos custos, consecuencia e beneficios por clausura ou redución de actividades Mellora, se aínda fose necesario e requirido Especificación dos novos problemas con ocasión da terminación Fonte: Adaptación de Aguilar (1993) Os autores, pois, remarcan con esta nomenclatura unha liña a seguir na definición das etapas polas que atravesa unha política pública. 35 Pero a tubaxe en si mesma (como elemento tanxible) non é a política pública no seu conxunto –a pesares de que permita albiscar os requisitos para levala a cabo–, senón a mostra da necesidade de aplicar a política, é dicir, de intervir xerando unha realidade empiricamente operante que transforme unha vontade nunha certeza tanxible e con consecuencias que afectan, para ben ou para mal, ás persoas ás que está destinada. Esta tubaxe é a praxe, o xeito en que logramos conectar un extremo inicial, as ideas sobre unha oportunidade ou necesidade –a entrada de líquido, que debemos/queremos canalizar e filtrar–, cun final, o ben ou servizo previsto –por onde deberá saír canalizado o fluxo, cumprindo as condicións prefixadas en canto ó seu estado–. Toda a obra e montaxe, o mantemento e incluso a adaptación ó contexto desta tubaxe é o que coñecemos como implementación, concepto clave na análise politolóxica dunha intervención pública, e centro do foco desta tese en particular. 1.2 Contribucións e impacto do paradigma top-down As ideas expostas nútrense dunha tradición sobre a implementación na que existe un grao elevado de consenso (Aguilar, 1993; Dussauge, 2018; Graham, 2005; Mahou, 2008; Peters e Pierre, 2010; Subirats, 1992; Wegrich, 2016) fundacional, da autoría de Jeffrey L. Pressman e Aaron B. Wildavsky, “Implementation: how great expectations in Washington are dashed in Oakland; Or, why it's amazing that federal programs work at all, this being a saga of the Economic Development Administration as told by two sympathetic observers who seek to build morals on a foundation” no 19737. 7 Sen embargo, non está exenta de certas críticas á súa orixinalidade (Mahou, 2008; O’Toole, 2011), se ben en todo caso si se lle dá o valor de aglutinar e popularizar o concepto da implementación que coñecemos hoxe en día. 36 O propio título fai énfase no porqué –permítaseme aquí a licenza de remisión á metáfora anterior– da conxectura de que “se obstrúa” a tubaxe a pesares de que a idea da mesma fose a priori perfecta. En efecto, recoñécese a estes autores como proxenitores/impulsores da análise da implementación das políticas públicas. E, contrariamente á idea de que o “groso” da análise das políticas públicas remata na toma de decisións, Pressman e Wildavsky salientan case unha situación inversa. Para situarnos no seu contexto, no prefacio á segunda edición desta obra de referencia, en 1979, os autores aclaran varias cuestións que resultan vitais para entender a implementación, partindo da premisa necesaria de que as políticas implican teorías. É dicir, con independencia de que se deseñen e estruturen hipóteses como tal, coas súas variables e metodoloxías de medición respectivas, e prevéxanse ou non a afección das mesmas con respecto ó output final, cada política contén en si mesma como orixe a vontade de servir como test dunha idea (Pressman e Wildavsky, 1979).En verbas dos autores: “As políticas deveñen programas cando, por accións da autoridade, se dispoñen as condicións iniciais. Entón existe X. Os programas operacionalizan as teorías creando o primeiro vínculo na cadea causal que conecta accións e obxectivos. Dada X, traballamos para obter Y. A implementación é pois a habilidade de forxar as subseguintes vinculacións nesa cadea causal para acadar os resultados desexados”(Pressman e Wildavsky, 1979). Pero, máis alá, outra cuestión despunta: a idea de rede e da inconsistencia das fases ríxidas. Defínese a implementación como unha parte das políticas públicas que pode ser interpretada como un proceso de interacción entre o establecemento de metas e as accións orientadas a conseguilas (Pressman e Wildavsky, 1979). Pero esta definición, que semella cinguirse a unha especie de proceso trifásico lineal (definición de metas-execución medidas-obtención de resultados) matízase polos propios autores. Estes perciben a complexidade da implementación, en especial cando a cadea causal implica a moitas persoas, colectivos ou institucións, que teñen afrontar a necesidade de establecer relacións 37 complexas, de lograr equilibrios de poder e de soster toda a arquitectura de intervención. Ademais, estas relacións son na súa maioría de interdependencia polo que a carencia –ou a non consecución– dunha meta ou a inacción/intervención inoportuna dalgún actor perturba a toda a política (e ás partes que participan nela). Como afirman, “as etapas pois [das políticas públicas] están relacionadas tanto de atrás cara adiante, como de adiante cara atrás (...) e a implementación do problema convértese así nunha rede continua” (Pressman e Wildavsky, 1979). Outro apunte importante dos autores relaciónase co estudo do fracaso das políticas. Así, segundo eles, cando unha política fracasa (por non acadar os obxectivos prefixados), poden dende o ámbito político ou da Administración Pública tratar de darse respostas que sinalen un fallo da implementación. Afirmaríase así que dito estadio non funcionou como debía e, en consecuencia, non conseguiu materializar as ideas e accións nos resultados que se esperaban. Mais cabería igualmente interpretar que se fixasen obxectivos demasiado ambiciosos, pouco realistas, sobrevalorando as capacidades do programa ou política, dados os recursos e o contexto. Esta última perspectiva semella pouco abordada dende a óptica dos autores: “En lugar de preguntar se o proceso de implementación fallou, nós preguntámonos por que tantas foron as expectativas postas nel”. E van máis alá: “Estudar o proceso de implementación, polo tanto, inclúe o establecemento e obxectivos (a política en si, de acordo co seu significado máis esencial) cara o cal se dirixe a implementación. Prestando atención á posición estrutural dos actores que fixan as metas –(...) que queren os maiores logros cos menores recursos e no tempo máis curto– e daqueles que as deban implementan –o corpo funcionarial e participantes locais, caracterizados polas altas necesidades de recursos e a baixa cohesión entre eles.” Polo tanto, deseño e implementación non poden entenderse –que non analizarse– illadamente pois, como no caso dos actores (calquera que sexa a súa posición ou rol), viven nunha interdependencia na que uns sen os outros non poden lograr os seus obxectivos. E puntualizan novamente os autores que os desaxustes entre medios e fins son os que determinan a adecuación do deseño orixinal coa política: no caso de non axustarse e dar uns resultados negativos, poderíamos ditaminar que a política fallou na súa 38 implementación por non achegarse ó que a priori se tiña formulado. Sen embargo, pode producirse outra situación, e é a de que a implementación en realidade funcione e consiga os obxectivos que tiña en canto ás súas funcións, pero o problema ou fin último para o que a política estaba pensada, deseñada e executada siga sen abordarse de xeito que cumpra as metas. Neste segundo caso, a implementación non sería tanto o problema como a “vítima” no caso de que se sinalase a esta polos erros de base da teoría (Pressman e Wildavsky, 1979). Esta obra e o enfoque que se establece dende a mesma xorden como consecuencia e reacción ó contexto que antes se referiu (Moran et al., 2008). A incapacidade de obter os resultados esperados impeleu a estes autores a preguntarse o porqué desta situación adversa . En concreto, traballan o caso da Economic Development Agency (EDA) en Oakland (California), axencia encargada de levar a cabo un programa creado no marco dunha política orientada a crear emprego entre as minorías empobrecidas. En principio, semellaba que todos os actores estaban de acordo e compartían uns intereses inicialmente claros e favorables. Sen embargo, pese a un deseño exemplar, a execución do proxecto non se achegou ás cifras de emprego e xeración de infraestruturas e atracción de empresas –que á súa vez estabilizasen ese emprego–, e acumulou multiplicidade de retrasos que impedían que se executasen as fases posteriores. Todo isto converteu este caso nun completo desastre en canto ó cumprimento de expectativas á vista dos seus resultados, se ben permitiu identificar de forma clara as afirmacións de Pressman e Wildavsky sobre a implementación, situándoa no centro da análise de políticas públicas (Graham, 2005; O’Toole, 2011; Pressman e Wildavsky, 1979; Wegrich, 2016). Así, esta achega significou un antes e un despois na lóxica da análise das políticas públicas dende o enfoque da implementación. Como destaca Wegrich (2016), a obra serviu tamén para diferenciar esta nova perspectiva da máis puramente tecnocrática e economicista, que, sinala Mahou (2008), respondía aínda ás directrices máis weberianas derivadas dun modelo de comprensión no que a idea dunha burocracia executiva, politicamente imparcial e, en resumo, aséptica, seguía sendo dominante. 39 Pouco tempo despois, Bardach abordará a obra de Pressman e Wildavsky e pulirá algúns detalles acerca da implementación, traballando sobre o concepto de “xogos”. O autor concretaría roles que distintos actores poden exercer ó longo da implementación coa finalidade de facer presión para lograr uns ou outros fins, ou incluso para desvialos no seu propio interese (Bardach, 1979; Graham, 2005; Wegrich, 2016). Así, describe o “Tokenism”, consistente en aparentar contribuír en público, mentres en privado apenas se fan pequenas concesións (os “tokens”). Este rol pode tamén manifestarse a través de retrasos na realización de actividades ou na redución da calidade esperada dos mesmos, normalmente condicionada por intereses lucrativos que subxacen a esa redución (Bardach, 1979). Outro rol que suxire Bardach é o de “Massive Resistance”, que ten unha maior visibilidade que o anterior. Neste caso retéñense recursos claves para a implementación do programa ou política pública, tratando de xerar unha sorte de “sobrecarga” nos sistemas de control e seguimento. Ante esta situación, a Administración remataría desbordada e incapaz de responder á necesidade de restaurar o funcionamento da política, deixándoa e sen marxe para sancionar a aqueles actores que poidan asumir este rol (Bardach, 1979). Bardach tamén detecta situacións de “Social Entropy”, categoría que inclúe dende a incompetencia (de calquera nivel ou actor do proceso) na execución, por incapacidade ou inexperiencia, ata a variabilidade, que obriga a dispor dunha marxe discrecional para a adaptación a contextos cambiantes e procurar unha estandarización que permita o control e seguimento. Igualmente, aborda o problema da coordinación, a “eterna e barata solución”, sobre a cal o mesmo Bardach inquire como, sendo tan sinxela e tan barata, non adoitan atoparse respostas fiables e sempre acaba constituíndo un punto de mellora. Conclúe que a coordinación é unha das cuestións máis complexas de resolver e require do investimento de máis recursos dos que habitualmente se estiman. Ademais, detalla, tampouco abonda con que se faga un maior investimento na contratación de xestores, 40 pero pode contribuír –de feito, este é o “Management Game”, o dos xestores contra as entropías varias– (Bardach, 1979). Outros xogos ou roles son o de Tenacidade, que pode empregar calquera actor, mantendo unha postura forte, habilitada pola capacidade de frear o progreso do programa ata que se cumpran as peticións que formule dito actor–; Territorio, que describe a concorrencia de varias administracións que comparten un certo grao de competencias e xurisdicións e van competir polos recursos –se ben isto non é necesariamente negativo, e o propio autor apunta a que adoita xerar beneficios, na liña do paradigma do New Public Management en canto á axencialización da prestación dos servizos, na lóxica de introducir elementos do mercado e da competición privada no sector público–; a situación que denomina “Not our problem”, na que as administracións adoitan demandar todos os recursos posibles sen asumir en contrapartida responsabilidades (tarefas densas e complexas); o xogo “Odd Man Out”, que, segundo o autor, subxace en todos os contextos, dado que os actores adoitaran evitar perdas retirándose cando as cousas non se aliñan cos seus intereses, tratando de ter sempre “vías de escape”; e, finalmente, a Reputación, que describe como cada actor posúe unha bagaxe ou experiencia e recoñecemento que se vai aducir ante outros partícipes para obter vantaxes na distribución de competencias, pero tamén para aspirar a xogar o papel de coordinador, dada a traxectoria aducida (Bardach, 1979). Bardach dá conta, pois, de varios prismas e situacións, de xeito que susciten debate, ó igual que fará nunha obra posterior relacionada coa implementación na que establece 8+1 pasos (Definición do problema; Obtención da información; Construción de alternativas; Selección de criterios; Proxección de resultados; Confrontación de custes; Decida!; Conte a súa historia; e, finalmente, Repita) para analizar a implementación dunha das políticas públicas (Bardach, 1998). Os nomes das cuestións son, novamente, achegas que pretenden fomentar e alimentar o debate (Graham, 2005; Wegrich, 2016). Todas estas ideas serven para obter unha imaxe moito máis detallada, pero, sobre todo, fluída da implementación das políticas, sen esquecer nunca cuestións do seu propio deseño. No que atinxe á obra de Pressman e Wildavsky, o autor fai énfase nos comportamentos estratéxicos dos actores, salientando que onde maior número dos mesmos acontece, con capacidade de interacción e de coacción directa, é cando arranca a 41 implementación, é dicir, no punto onde se pasa do programa á elaboración de ítems tanxibles (os outputs, bens ou servizos), que, novamente Bardach, considera como fase do ciclo clave. Nesta orde de cousas, Bardach aporta un concepto central, o do “fixer”, unha sorte de “solucionador” ou manipulador, un rol que transgredirá –na menor medida posible– a xerarquía para lograr maximizar as ganancias. Pero estes beneficios serano conforme á idea inicialmente prevista pola política, polo que non deixaría de estar aliñado coa mesma e constituirá un mecanismo de control máis. Malia o anterior, o propio autor imputa a este papel un grado de impropiedade ou irregularidade, se ben non de ilegalidade. Para poder desempeñar este rol, o/s actor/es que o ostenten estarán, por unha parte, “reparando” problemas (de carácter técnico) que detecten en calquera punto da implementación, e por outra, liderando cambios –facendo fronte ós comportamentos e xogos análogos xa comentados– para mellorar os resultados finais, reconducindo situacións de ineficacia ou ineficiencia. Contará quen represente este papel, a tal fin, cunha certa cobertura, no sentido de que non estará sinalado, nin sufrirá exposición pública (desempeñando unha función do back-office), pero tamén cunha dose de coerción, forza da que se servirá en ocasións para lograr os seus obxectivos. O autor non profunda máis nesta cuestión, deixándoa fóra da planificación, como un elemento orbital e conxuntural carente de maior definición e formulado, en definitiva, como factor de control puramente informal, cuestión que lle granxeará as críticas de Elmore (Elmore, 1979, 1980) Volvendo á obra de Pressman e Wildavsky (1979), a implementación, tal e como a formulan, abre a porta a outro gran debate alén das fases ou ciclos da política pública e da importancia de cada un deles. Trátase da quebra entre a perspectiva de toma de decisións dende as elites cara a base –nomeadamente da AA.PP.–, a coñecida como topdown; e aquela na que se pon en valor a capacidade dos individuos, en canto á posición que ocupan en postos base ou intermedios, pero estreitamente ligados coa prestación final –entendendo por esta a máis visible ou incluso sometida á interacción cos usuarios–, e con capacidade para intervir de facto na obtención de resultados, a chamada bottom-up. 42 Seguindo a Mahou e Wegrich (Mahou, 2008; Wegrich, 2016), a máxima que defenden Pressman e Wildavsky de que na implementación é importante tratar de reducir o número de actores implicados, así como simplificar, na medida do posible, a política, pode ser interpretada como unha aportación recentralizadora e cunha perspectiva claramente situada en no enfoque top-down. Lectura que xa foi realizada no momento da súa publicación e que, sen dúbida, estaba detrás da argumentación dos autores, dado que, dende a súa óptica, os cambios sempre dependerán da lóxica dos decisores . Sen embargo, de acordo con Wegrich (2016), esta intencionalidade debe matizarse. En especial, nas revisións posteriores da obra, xa que os autores comeza a facer fincapé en que esta complexidade ou necesidade de simplificar non é nin incompatible, nin debe desbotar a análise dende o enfoque bottom-up (Pressman e Wildavsky, 1979). Como se viu neste mesmo capítulo, a perspectiva top-down foi reformulada polo propio Wildavsky no prefacio da versión de 1979 e os capítulos que engadiu nas novas revisións, adaptaron a súa obra ós cambios e debates que iniciaron eles mesmos coa publicación. Así, pois, na obra Implementation, Pressman e Wildavsky colocan a primeira pedra da colosal obra en que logo se converterá a análise da implementación nas políticas públicas, enfocada no seu caso dende a perspectiva top-down, e posteriormente desenvolvida por Bardach (Aguilar, 1993; Graham, 2005; Mahou, 2008). Pola súa banda, Fischer et al. (2007) definen tres fases ou xeracións respecto da evolución das perspectivas sobre implementación de políticas públicas. O primeiro dos modelos nútrese da corrente clásica do “Rational choice” e da teoría da organización de H. Simon, que establece a necesidade de prever todos os camiños posibles para, por unha banda, dispor de opcións ante as posibles modificacións do escenario e, por outra, escoller entre elas a vía máis eficiente e eficaz para os obxectivos que se persigan, buscando a satisfacción (dadas as limitacións existentes) e non tanto a maximización, tratando, así, de lograr consolidar uns mínimos aceptables (Bonome, 2010; Mahou, 2008; Mintrom, 2015; Simon, 1997). Así contemplada, a racionalidade 43 permite anticipar problemas que poden darse e que sexan abordados e sometidos a planificación mediante o establecemento de guías de actuación. Igualmente, propón unha serie de fases aplicables á toma de decisións (intelixencia, deseño e elección), cuxa influencia é apreciable na proposta de Lasswell e, en certo modo, na de Brewer e DeLeon (1983). Ademais, xunto con J.G.March, reivindicará novamente o rol da estrutura organizacional (do “top”) como elemento central na toma de decisións, sendo a clave do éxito para o proceso da política pública e onde debe residir o poder decisor, explicando tamén onde residen os fracasos máis comúns e como tratar de anticipalos (March e Simon, 1993). Xunto a estas aportacións, segundo Mahou, tamén favoreceron o debate en torno a estas cuestións os seguidores da chamada teoría legal e o novo institucionalismo, que mostra aínda vigor na actualidade (Amenta e Ramsey, 2010; DeLeon, 1999; Espinosa, 2015; P. B. Evans et al., 2009; Mahou, 2008; Moran et al., 2008; Ostrom, 1982; Peters, 2012; Powell et al., 2001; Rhodes e Binder, 2009; Sabatier, 2019; Sabatier e Mazmanian, 1980) que as institucións e as súas características son as principais variables a ter en conta á hora de explicar as políticas públicas e mesmo as accións dos individuos na sociedade – en calquera das súas escolas, sociolóxica, histórica ou económica (Subirats et al., 2008)– . Os estudos que aparecen nesta primeira etapa, que comprende dende principios dos 70 ata os 80, encabezados no ámbito da implementación polo de Pressman e Wildavski, son moi críticos coas políticas públicas na medida que parten da análise de programas fracasados (Alexander, 1985; Fischer et al., 2007; Graham, 2005; Mahou, 2008; Wegrich, 2016). Isto impele ós autores a referirse a esta etapa como a das “patoloxías das políticas públicas” (Hogwood e Peters, 1985) ou do “nada funciona” (Rein, 2018), chegando nalgúns casos a evitar crear novos modelos, conformarse coa análise de procesos concretos e recompilar consellos e leccións aprendidas (Mahou, 2008). O subtítulo da obra que marca o inicio desta primeira fase é máis que elocuente nese sentido. Dentro da perspectiva top-down, alén dos consellos de Pressman e Wildavsky, ten gran relevancia o estudo da causalidade do fracaso das políticas e a formulación de vías de perfeccionamento da implementación que elaboran Mazmanian e Sabatier (Mazmanian e Sabatier, 1989; Sabatier e Mazmanian, 1979, 1980) e Hogwood e Gunn (1981, 1984), e que sintetiza Mahou (2008) no exposto na táboa 2: 44 Táboa 2: Criterios na mellora da implementación segundo Mahou (2008) Variables Hogwood-Gunn Mazmanian-Sabatier Obxectivos Os obxectivos deben estar acordados ó longo de todo o proceso de implementación Os obxectivos teñen que ser claros e consistentes para servir de referencia na avaliación e dar garantía legal para os implementadores Accións Deben detallarse as tarefas e competencias de cada parte Recursos Tanto prazos como dotación de recursos deben ser suficientes e detallados para cada etapa Teoría causal A política basearase, en canto ó seu xerme, nunha relación causa-efecto o máis directa e sinxela posible Lograr o cambio que se pretende coa política ten que ser adecuado para determinar as causas Mecanismos legais Debe estruturarse o proceso de implementación para evitar disidencias por parte de funcionariado e actores relevantes, valéndose para isto da lexislación, o veto, as sancións, incentivos ou a prioridade duns actores sobre doutros Control e compromiso dos implementadores Aqueles actores que teñan autoridade poden demandar e obter obediencia perfecta dos funcionarios Deben seleccionarse e manter ós implementadores habilidosos comprometidos coas súas tarefas Apoios internos e externos Debe lograrse o apoio de grupos de interese e dos poderes executivo e lexislativo Entorno O contexto externo non pode impoñer coaccións ou restricións moi relevantes Debe tratarse de conter posible efecto dos cambios socioeconómicos sobre a teoría causal que se construíse Fonte: Adaptado de Mahou (2008) 51 O autor non nega en ningún caso a capacidade que teñen os decisores. Sen embargo, non os cualifica por definición como os actores máis importantes no conxunto de todos os que participan na execución da política. Parte da asunción de que nos contextos de cada política poden darse determinadas relacións de poder ou traxectorias que afecten á implementación, e estima o seu éxito non no cumprimento da política tal e como se prevé dende o deseño da mesma (dende arriba), senón que este éxito é condicional. Por unha parte o éxito é o de cada actor ou nivel que participa na implementación de lograr cambios no comportamento doutros actores da política; e por outra, é tamén produto da medida na que as Administracións en xeral son quen de cambiar o comportamento privado (Elmore, 1979). Fronte á lóxica top-down –que busca as xerarquías –establece que canto máis preto da fonte con capacidade decisoria maior o poder de cada organización/actor–e que subliña a dependencia destas xerarquías e a necesidade de que sexan controladas para o éxito da política–, o backward mapping presupón que canto máis próximo á orixe do problema se atopen os actores maior a súa capacidade de influír nel (Elmore, 1979, 1980). Ademais, para resolver os problemas, dende a perspectiva de Elmore, a xerarquía ten moita menos relevancia que a capacidade de promover a discrecionalidade necesaria (para actuar) a quen se atope no punto onde o problema é máis directo ou inmediato. Polo tanto, o que importa é a detección da dispersión do control (para situar os actores “en xogo”, empregando a metáfora de Bardach), así como aqueles factores que os decisores políticos so poden abordar de forma indirecta (Elmore, 1979): - Os coñecementos e a capacidade de resolución dos problemas do persoal funcionarial de niveis operativos. - As estruturas de incentivos que operan sobre os suxeitos da política. - As relacións de negociación (pactos, compromisos, coaccións) entre os actores políticos nos distintos niveis da implementación. - O uso estratéxico dos fondos para influír nas decisións de carácter discrecional. Outros autores de gran relevancia adheridos a esta aproximación son Hjern, ben en solitario (Hjern, 1982) ou en coautoría con Hull (Hjern e Hull, 1982) ou Porter (Hjern e Porter, 1981). Este fan énfase na necesidade de ter en conta que administración (en canto a burocracia) e política (en canto a decisores) non son conceptos independentes, senón 52 que na realidade as decisións e intereses dun e outro grupo se atopan extremadamente interconectados. Por este motivo, entenden que a aproximación bottom-up permite facer unha mellor lectura das accións, xa que dende a análise pura das políticas formais (lexislación; programas), carécese da información necesaria para coñecer a postura dunha parte da Administración Pública vital para a súa aplicación. Entenden a implementación como o “missing link”, unha especie de eslavón perdido entre o deseño ou planificación de políticas e programas públicos e a obtención dos resultados das mesmas. Hjern trata de aportar un método de análise que parte dende a definición e conceptualización da unidade ou obxecto da análise a realizar e se aplica posteriormente para reconstruír os procesos e características da unidade (a política ou programa concreto). Esta segunda acción require inventariar e analizar os roles, posicións e poder dos actores que forman parte do obxecto de análise en cuestión, o que implica identificar a súa capacidade de definir ou redefinir a política en función dos seus recursos, intereses e estratexias –na liña do apuntado por Bardach e Elmore–. O terceiro e último dos pasos da metodoloxía é a construción, a partires de toda a información anterior, dunha “analytic grid”, unha rede ou mapa que permita a estruturación da información relativa a cada actor e o seu contexto e características, para ulteriormente probar ou contrastar as hipóteses de partida sobre as dinámicas que segue a toma de decisións e a súa transformación final nos resultados ou “outcomes” previstos. Parten de Simon (1997) e da súa proposición sobre tres zonas de autoridade (“authority zones”) que analizan, nomeadamente, clientes, empregados e empresarios (“customers, employees and entrepreneurs”) coa finalidade de elaborar unha nova categorización. Para isto propoñen dous exemplos: primeiro, o achegado por Hjern e Porter (1981), que establece 4 zonas (planificación –“planning”-, que supón decidir que se pretende–; identificación de recursos mobilizables –“resource mobilization”, para identificar e activar os recursos relevantes dispoñibles para cumprir o plan–; activación e execución dos recursos –“resource effectuation”; para poñer en práctica o plan”; e finalmente, avaliación –“evaluation”, que supón a aprendizaxe continua froito da experiencia do funcionamento do conxunto do sistema político; e segundo, unha nova aportación, dende a máxima de que o que une un sistema político é o grado e o xeito en que varios actores están presentes en varias das etapas ou zonas, establecendo varias dicotomías básicas como son público-privado, central-local e mandatario-non mandatario [o que se pode 53 asimilar ós conceptos de principal-axente (“public-private, central-local, ou mandatednon-mandated” respectivamente)] . Así mesmo, formulan unha idea que nesta tese se considera moi importante, a de que dependendo da amplitude, cobertura e extensión do marco normativo, así como da claridade da estrutura de subordinación ( xerarquía), a perspectiva top-down carece dun contexto que a habilite como instrumento de comprensión da realidade ó adoecer de elementos claves que a sosteñan a súa lectura. As achegas expostas motivaron multiplicidade de estudos de caso na medida que a aproximación bottom-up, case froito da súa concepción, implica a singularidade de cada contexto e política, do que se desprende que non hai un modelo explicativo claro e xeneralizable –o cal constitúe a principal crítica dende o eido do enfoque top-down (Mazmanian e Sabatier, 1989; Sabatier e Mazmanian, 1979, 1980)–. Sen embargo, malia carencia de modelo interpretativo, a maioría de estudos deste corte aportan mapas de actores e unha lectura extensa dos feitos, dos roles, das capacidades e das dinámicas dos actores, sendo en conxunto informacións todas elas relevantes para a comprensión da política. Como se pode apreciar, subxacen cuestións que separan ambas perspectivas. Destacan as discrepancias respecto das estratexias de investigación, de obxectos de análise –en canto a que se analiza de facto, non como concepto, no que loxicamente coinciden–, de modelos de comprensión do proceso das políticas públicas, e modelos de democracia (en que se enmarcan) diverxentes (Fischer et al., 2007). En síntese, como ilustración das principais características diferencias dos dous enfoques lembramos a aportación de Fischer et al. (2007) (Táboa 4). 54 Táboa 4: Contraste entre os enfoques Top-Down e Bottom-up Teorías top-down Teorías bottom-up Estratexia de investigación Dende as decisións políticas ata a execución administrativa Dende os burócratas individuais ata as redes administrativas Obxectivo da análise Predición/Recomendación sobre as políticas Descrición/Explicación Modelo de proceso político Secuencial ou de fases Fusionista ou mesturado Caracterización do modelo de implementación Supervisión xerárquica Descentralización da resolución dos problemas Modelo subxacente de democracia Elitista Participativo Fonte: Fischer et al. (2007) As diferencias fanse visibles nas obras referidas, amosando finalidades moi diversas. En suma, o enfoque top-down establece un modelo explicativo xeral, unha teoría da implementación; mentres o bottom-up trata de identificar e describir o rol dos actores na implementación, procurando discernir as accións que se levan a cabo na implementación real. O segundo enfoque suscita estudos en xeral máis empíricos e aplicados, o que non significa que os “bottom-uppers” obvien o resto da política, senón que, por comprender o policy making como un proceso sen orde prefixada, están interesados nas negociacións e redes de actores ó longo de toda a política –e non só na implementación– (Fischer et al., 2007). Por outra parte, na aproximación ó obxecto de estudo ambos enfoques deixan claro que os actores claves son diferentes, o que implicará, á súa vez, unha comprensión da realidade e da democracia diferentes. Fronte á idea dunha democracia alcumada “elitista” ou “clásica” –top-down–, na que soamente teñen a capacidade e lexitimidade de tomar decisións colectivas os representantes democraticamente electos, e calquera intromisión na toma de decisións considérase unha desviación e un quebranto do mandato democrático, atópase a visión 55 bottom-up, que parte da defensa de que tanto as SLB como os actores privados, incluíndo os demais actores afectados (individuais ou colectivos), tamén toman parte nas decisións –segundo Fischer et al., (2007), non ter en conta as posturas dos demais actores neste proceso decisorio leva a dende a perspectiva bottom-up a cualificar as conclusións ás que se chegue como “decisións ilexítimas”–. Estas definicións da realidade están tamén vinculadas cunha visión top-down centrada na xerarquía, definindo a implementación como a mera execución das decisións políticas tomadas polo ápice estratéxico dos decisores democraticamente electos. Mentres, os bottom-uppers, seguindo a lóxica previa, non asumen a visión apolítica dos top-downers considerando que todos os demais actores sinxelamente acatarán ordes. Polo tanto, postulan que máis aló das directrices e programas que se elaboren por arriba, é na base, no nivel da rúa, onde se alteran e configuran os resultados finais (en canto a outputs e a recepción dos bens e servizos polas persoas usuarias). No contexto da disputa pola explicación da posta en práctica das políticas públicas, xurdiría unha nova visión, que lonxe de contribuír a xerar máis debate abrindo unha nova fronte, trataría de reunir as virtudes de ambos modelos para minimizar os seus defectos. Son as coñecidas como “teorías híbridas”. 1.4 Os enfoques híbridos ou mixtos: edificando consensos sobre as diverxencias Para contribuír a clarificar a diversidade de perspectivas, a xeito de introdución ó terceiro modelo e como recapitulación dos anteriores, a figura 4 ilustra os enfoques expostos xunto cos autores máis destacados. 56 Figura 4: Principais contribucións ás teorías sobre a implementación Fonte: Fischer et al. (2007) Como se pode apreciar, no extremo superior sitúase o enfoque top-down, cuxos autores resaltan o poder xerárquico e o rol clave dos decisores políticos democraticamente electos, determinantes na comprensión das políticas públicas. Por outra parte, na base da representación gráfica situaríanse as achegas ó enfoque bottom-up, a chamada segunda etapa ou xeración. Como se salientou, xorde como reacción ós anteriores e trata de aproximar a teoría da implementación a unha realidade na que as políticas fracasan e, polo tanto, non abonda con certificar que as xerarquías funcionan. Atopan a clave interpretativa nas burocracias locais e nas interferencias de terceiros actores na fase de implementación. Finalmente, como intento de superación das dúas anteriores etapas, sitúanse as denominadas teorías híbridas. Na figura anterior, ocuparían un punto intermedio, ilustrando a absorción que fan das críticas e a formulación dende as mesmas de novos modelos interpretativos que alivien as carencias dos precedentes (Fischer et al., 2007; Mahou, 2008; Moran et al., 2008; Peters e Pierre, 2010). 57 Un primeiro paso nesta liña fora dado por Elmore, ó insistir en que os seus conceptos forward e back-mapping apuntaban a necesidade de non desbotar ningunha das alternativas, que considera complementarias (Elmore, 1985). Así, a súa proposta comporta facer unha dobre interpretación cando se desexe analizar o proceso de implementación dunha política, atendendo non so ás relacións de poder e recursos na base ou dende o outcome, senón facendo tamén o camiño inverso (Fischer et al., 2007; Peters e Pierre, 2010). Un dos principais modelos interpretativos é o proposto por Sabatier (1986). Parte dunha asunción, ata certo punto novidosa, que defende a implementación como un proceso a medio e/ou longo prazo. Para iso, propón o emprego do que denominou “Advocacy Coalition Framework” (ACF) ou marco e coalicións de apoio, algo cuxo obxecto de estudo transcende á implementación e abrangue todo o conxunto da política pública. Sabatier asume a necesidade non só de observar a política concreta, nin o momento específico en que se está a aplicar, senón de ampliar o foco a un período maior –de máis de 10 anos e apuntando ós 20 (Mazmanian e Sabatier, 1983; Sabatier, 1986) amosando tamén atención a actores externos, que xunto cos propios da política serán o que concibe como subsistema da política, que integrarían só unha parte (o proceso concreto a analizar) do conxunto do sistema político (Mazmanian e Sabatier, 1989; Sabatier, 1986, 1988, 1991, 1998; Sabatier e Jenkins-Smith, 2010). Esta premisa implica a asunción de que hai varios subsistemas dentro dun mesmo Estado, que sería en torno ó cal estaría –Sabatier orienta esta modelización ós países da OCDE– organizado o sistema. Dentro dos subsistemas atópanse os múltiples escenarios ou arenas onde os actores tanto públicos como privados interactúan. Ademais, Sabatier presupón toda unha serie de eventos que deben terse en conta e que afectan ó sistema e, por conseguinte, suscitarán consecuencias no subsistema da política concreta obxecto de estudo. Enumera, en concreto, tres tipoloxías: - Os efectos socioeconómicos e outros cambios externos ás estratexias e ós recursos dos actores rede ou subsistema da política. - Os intentos dos actores de modificar/manipular (co paso do tempo) o marco legal da política para adaptalo ós seus intereses. - Os esforzos dos actores para mellorar o seu coñecemento respecto ós factores que inflúen na política e na súa magnitude, así como o impacto dos distintos 58 instrumentos e/ou medidas no eido da política obxecto de estudo. Nestas primeiras ideas xa se advirte o efecto do enfoque bottom-up –o perfil top-down de Sabatier non se perderá en ningún caso–, ampliando o rango da análise fóra das xerarquías illadas. Pero, sen dúbida, a gran incorporación dende a outra aproximación é a de contar con tipoloxías de actores non gobernamentais. Así, sen desbotar unha certa primacía das xerarquías, Sabatier opta por definir un marco onde se teñen en conta actores múltiples, como propuxera, por exemplo, Elmore (1979, 1985), pero tamén outros autores (Sabatier, 1986) ampliando os roles observados ós implementadores, medios de comunicación ou analistas das políticas e investigadores, entre outros. Finalmente, adopta e incorpora unha lóxica básica e totalmente innovadora como é a detección das “belief system” ou “sistema de crenzas”, que, segundo Sabatier, inclúen dende as teorías sobre o funcionamento das cousas, prioridades e finalidades, ata as visións ou formas de entender a realidade que son as que motivan e definen o xeito de ser e actuar de cada actor. Na seguinte táboa (5) recóllese a formulación e detalles básicos dos sistemas de crenzas: 59 Táboa 5: Estrutura dos sistemas de crenzas das elites políticas Núcleo Profundo (normativo) Núcleo próximo (política) Aspectos secundarios Características definitorias Axiomas normativos e ontolóxicos fundamentais Posicións políticas fundamentais en relación ás estratexias básicas para acadar os axiomas normativos do núcleo profundo Decisións instrumentais e buscas de información necesarias para implementar o núcleo profundo Alcance Parte da filosofía persoal básica. Aplícase a todos os ámbitos da política Aplícase ó ámbito político de interese (e quizais algúns máis) Específico da política/subsistema de interese Posibilidade de cambio Moi difícil, similar a unha conversión relixiosa Difícil, pero pode darse se a experiencia (da aplicación das estratexias) amosa anomalías graves Moderadamente doado, é un tema común na maioría de políticas administrativas e/ou lexislativas Compoñentes ilustrativos -Natureza das persoas: maldade inherente vs. socialmente redimible; convivencia coa natureza vs. Dominación dela; e individualismo vs. contractualismo -Prioridade de distintos valores e causas: liberdade, seguridade, poder, coñecemento, saúde, amor, beleza... -Criterios básicos da xustiza distributiva: Modelo de equidade ou nivel de igualdade perseguido e actor destinatario (prioridade do individuo, de colectivos concretos, de todo o mundo, das xeracións vindeiras, das especies non humanas...) -Alcance adecuado do goberno vs. actividade de mercado -Distribución da autoridade entre as varias unidades (niveis) gobernamentais -Identificación de colectivos cuxo benestar é máis crítico -Prioridade cara os conflitos políticos máis substantivos vs. desenvolvemento económico -Magnitude da ameaza percibida para os valores -Eleccións básicas respecto das ferramentas políticas: coerción vs. incentivación vs. persuasión - Vontade de participación de varios segmentos da sociedade: público vs. participación das elites; persoas expertas vs. representantes electos -Capacidade da sociedade para resolver problemas desta área política: xogos de suma cero vs. adaptación mutua; optimistas tecnolóxicos vs. pesimistas -Maioría de decisións relativas a normas administrativas, asignación de tarefas e recursos, dotacións orzamentarias, interpretacións legais ou incluso revisión de lexislación. -Información relacionada co problema abordado pola política ou programa e o seu desenvolvemento, gravidade do reto que supón, etc. Fonte: Sabatier (1988) 60 A partires das mesmas, xorden as “advocacy coalitions”, constituídas por todos aqueles actores (de calquera índole) que comparten unha mesma crenza e que buscan cumprir esas metas conxuntas. As coalicións poden ser dúas ou máis dependendo da política concreta que se analice. En revisións posteriores, incorporan o rol de “policy brokers” ou mediadores, que tratan de lograr acordos de mínimos entre as mencionadas coalicións. Estes papeis describiranse en detalle na análise de resultados onde se perfilen os actores implicados no contexto do obxecto de estudo da tese (eSaúde). En realidade, podería dicirse que baixo estas ideas subxace a reintrodución das ideoloxías políticas e dos intereses de cada actor/grupo no taboleiro de xogo, reducindo o peso da xerarquía en si, e equilibrándoa en función dunha lectura do marco do que proceden os actores que ocupan cada cargo. Isto significa que a xerarquía, aínda que non perde poder explicativo neste modelo –segue a manterse a perspectiva top-down propia de Sabatier–, non funciona como variable independente, senón que, á súa vez, estará condicionada polas características propias do actor e o papel que queira desenvolver. A xerarquía, pois, reforza a posición deste actor e potencia a capacidade que puidera ter para inducir cambios a partires das súas ideas e intereses. Polo tanto, Sabatier afirma que coa súa reformulación logra evitar comezar a análise a partires dunha normativa ou dunha institución xerárquica clásica e propón identificar os diferentes actores que conforman as coalicións que compiten dentro dos subsistemas. Dende esta idea, asume que os actores se agrupan en torno a esas coalicións para defender as súas crenzas no eido da política concreta, e que, segundo sexa o poder que teña a coalición na que participen, maior ou menor será a súa capacidade para intervir na toma de decisións e achegala ós seus intereses como grupo ou coalición. Todas estas aportacións derivan da primeira obra de Sabatier, na que trata de superar o debate entre top-downers e bottom-uppers aportando unha solución de compromiso que é o que pretende ser a ACF (Sabatier, 1986). Sen embargo, como é propio do autor, a súa autocrítica e o feito de ser a súa primeira versión e achegamento a este novo modelo de análise das políticas públicas fan a Sabatier consciente da necesidade de abrir debate con calquera autor que o desexe e repensar e reformular, se procede, o marco proposto. E isto foi, precisamente, o que aconteceu ó longo de máis de dúas décadas (Mazmanian e Sabatier, 1989; Sabatier, 1988, 1991, 1998, 2019; Weible e Sabatier, 2018). 67 porque as novas investigacións e traballos dende as dúas primeiras perspectivas tratan de superar as críticas da outra. Esta idea implica que tanto os SLB como as altas xerarquías de decisores gobernamentais clásicos son considerados na análise de políticas. Á súa vez, xurde unha lectura en xeral máis de proceso aberto que de fases pechadas –se ben esta interpretación persiste–, entendendo que a política é unha idea viva, que está suxeita a modificacións –queiran os decisores ou non– e, o que é máis, que implementación e deseño son momentos ou fases interdependentes, e que se retroalimentan. Tamén se fai énfase na importancia de achegarse á comprensión da política ou programa dende un marco amplo, non so centrando a mirada no obxecto que se persegue, se non tratando de dirixila tamén ás políticas adxacentes ou ós roles que xogan os mesmos actores da política noutros eidos, xa que se avanza cara unha idea de política que non está illada, como tampouco quen participan da mesma. Finalmente, e moi en relación co anterior, Fischer et al. (2007) apuntan a Unión Europea como area xeradora de diferentes “estilos” de implementación, relacionándoos coa cuestión das lóxicas que existen no vello continente respecto dos distintos niveis infra e supra nacionais, que caracterizan dun xeito peculiar e particular o tipo de políticas que poden levarse a cabo. Suxiren a pertinencia dun maior detemento nesta serie de análises para poder acoutar mellor as características propias da implementación nestes contextos, destacando que máis aló dun modelo interpretativo único, pequenos descubrimentos sobre o comportamento dos actores ou do funcionamento propio de certas institucións poden ser achados máis relevantes para a evolución deste campo. Noutra orde de cousas, este capítulo require, malia o percorrido feito polos distintos enfoques sobre a implementación, a realización dunha nova síntese, esta vez das principais definicións. Para tal fin, a táboa 6 recolle as principais definicións deste concepto, amplamente abordado ó longo desta análise. 68 Táboa 6: Definicións de implementación en Aguilar (1993); Fischer et al. (2007); Mahou (2008); Mintrom (2015); e Moran et al. (2008) Autoría Definición Pressman e Wildavsky (1979) Proceso de interacción entre o establecemento de obxectivos e as accións para levalos a cabo, cuxo éxito ben determinado pola simplificación dos actores implicados e dos pasos a seguir, así como pola fixación duns obxectivos e unha liña clara de control. Goggin (1990) e Lester e Goggin (1998) Un proceso, unha serie de decisións subnacionais e accións dirixidas a poñer en efecto unha decisión federal [nacional ou estatal] previa. A esencia deste atópase en levar a cabo, a tempo e de forma satisfactoria, unha serie de tarefas clave á hora de garantir o cumprimento e execución da norma [atendendo ó rol de multiplicidade de actores, tanto decisores como burocracias locais, así como actores privados]. Hjern (1982) e Hjern e Porter (1981) A implementación interprétase a partir do concepto da “estrutura da implementación”, que non só inclúe ás organizacións habituais, se non tamén a intervención doutros actores [públicos e privados] que son autopresentados [postúlanse polos seus propios intereses] e conforman un clúster onde se implementan as decisións e se relaciona o deseño cos resultados. Ripley e Franklin (1982) Proceso no que se implican e participan unha gran cantidade de actores relevantes cuxos obxectivos son difusos e poden colisionar cos doutros actores, xunto cos cales operan e se relacionan dentro dun contexto de programas e plans políticos [gobernamentais de calquera nivel] complexos. Isto obriga a que tamén participen multiplicidade de niveis e unidades de goberno afectadas, directa ou indirectamente, por factores que alteran o entorno da política. Mazmanian e Sabatier (1983) e P. Sabatier e Mazmanian (1979, 1980) Sosteñen a separación clara entre toma de decisión [decisores] e posta en marcha da política [implementadores]. Os dous ámbitos non son estancos e tanto a retroalimentación –críticas, suxestións, dende o locus máis achegado ó diario da implementación– como as liñas e pretensións programáticas que aplican á normativa ou perseguen o fin público son importantes. Neste contexto, a implementación supón a posta en práctica dunha decisión política, ben a través dunha lei ou norma, ben por medio de decisións do executivo ou do xudicial. Dita aplicación vese precedida da identificación dun problema e da fixación de obxectivos que estruturan o marco no que se levará a cabo a implementación seguindo diversas etapas ata a finalización e avaliación da política ou programa 69 Van Meter e Van Horn (1975) A implementación das políticas abrangue as accións dos individuos (ou grupos) públicos e privados dirixidas á consecución dos obxectivos establecidos nas decisións políticas anteriores. Isto inclúe tanto os esforzos puntuais para transformar as decisións en termos operativos, como os esforzos continuos para lograr cambios maiores ou menores que se decidiran na toma de decisións políticas. Bardach (1979, 1998) Xogo ou serie de xogos de negociación, persuasión e manobra en condicións de incerteza, onde os actores intentan lograr, a través dos seus roles e o poder que ostenten (en calquera dos seus formatos) p, os seus obxectivos particulares, convertendo a fase de implementación nunha area política onde se mesturan estes intereses co deseño e aplicación. Hargrov e (1985) A implementación é o “eslavón perdido” entre o deseño das políticas e a obtención de resultados ou impactos das mesmas. Hood (1976) A implementación perfecta é aquela na que soamente hai unha liña de autoridade amparada nunha norma, uns obxectivos claros e autorizados aplicables baixo unha obediencia ou control administrativo perfecto –á súa vez, perfectamente coordinados e informados–, sen presións dos prazos nin de falta de recursos e cunha aceptabilidade política do programa plena. Ingram e Schneider (1990) e Matland (1995) Existen catro tipos de paradigmas da implementación de políticas públicas en función do maior ou menor conflito e ambigüidade (Administrativo, Político, Simbólico e Experimental), residindo o éxito no logro da conformidade coas directivas dos estatutos; nos obxectivos dos estatutos, no cumprimento de indicadores de éxito previamente fixados, no logro de obxectivos fixados localmente, ou na mellora do clima político dun programa ou plan. Fudge e Barret (1981) Proceso de interacción e negociación sostido no tempo entre os que queren poñer en marcha unha política [decisores] e aqueles dos que depende que se leve a cabo [implementadores], sendo as políticas un continuo entre decisión e acción, caracterizada por poder evolucionar, interpretarse, modificarse e ata subverterse [en función do poder relativo, intereses, interdependencias, comportamentos e lealdades dos actores de calquera índole] segundo os roles que ostente cada parte en cada momento. O’ Toole Jr. (2000) O que acontece entre a fixación dunha intencionalidade gobernamental – calquera xerarquía pública co rol de decisor– de conseguir ou deixar de facer algo e o impacto que esta acción, unha vez executada, ten sobre o horizonte ou marco prefixado. Fonte: Elaboración propia 70 1.6 Implementación de políticas públicas e saúde, unha aposta colaborativa En función do exposto, cómpre cuestionar como todas as investigacións e formulacións e/ou propostas se relacionan coa saúde. A importancia da resposta non é menor, xa que será a mesma a que guíe o conxunto da tese. Hai unha resposta clara e principal: a saúde non deixa de ser –por máis que a priori poida concibirse como unha materia ou temática relativamente allea ó que comunmente se entende por política– unha política pública que, ademais, mostra espazos de intersección con outras, dado que aborda as condicións indispensables para que as persoas poidan acadar o seu potencial de vida en calquera ámbito (Leppo et al., 2013; Marmot et al., 2012; Organization, 2011; Solar e Irwin, 2010). Por este motivo, a falta de acceso á atención sanitaria por cuestións socioeconómicas, de xénero, ou étnicas, entre outras, pode significar a incapacidade para desenvolverse como individuos sen limitacións no resto das facetas do ámbito público, sendo ademais un factor elemental para a equidade social (Borrell et al., 2005; Borrell e Artazcoz, 2008a, 2008b; Cernadas, 2011; Gaminde, 2006; González-Rábago e Martín, 2019; Hernández-Aguado et al., 2012; HernándezAguado e Fernández-Cano, 2007; Obón-Azuara et al., 2019; Peiró et al., 2004; Rodríguez et al., 2014). Para Clavier e de Leeuw (2013), esta tamén é unha cuestión de vital importancia. Segundo apuntan, hai dúas tendencias ou xeitos de que a investigación en saúde e en políticas públicas –ou por extensión tamén nas ciencias socias– se unan para dar explicacións de conxunto. A primeira destas vías pasa por incorporar ós estudos do ámbito sanitario a profesionais investigadores do ámbito das ciencias sociais. Existen investigacións que corroboraron a pertinencia e a posibilidade real de que se poidan levar a cabo estas colaboracións. Sen embargo afirman que non son poucas as trabas existentes para que se poida dar. En concreto, apuntan –en especial no curto prazo– as dificultades de superar a fronteira cultural entre as ciencias da saúde e as sociais, que condiciona tanto a primacía de determinados enfoques nas institucións como a financiación de proxectos de investigación de índole social no ámbito sanitario (Clavier e de Leeuw, 2013). Por outra parte, suxiren unha segunda alternativa: a de que os investigadores da promoción da saúde se familiaricen cos conceptos e estudos do ámbito das políticas e os 71 introduzan no seu propio ámbito de investigación. Parten da idea de que neste caso vaise máis aló dunha colaboración superficial, que entenden que é a que se dá no anterior caso, que permitindo ampliar os fundamentos das teorías da promoción da saúde – ou de saúde pública– (Clavier e de Leeuw, 2013). Así, percorren a literatura onde se conectan saúde e análise da implementación das políticas públicas explorando casos de aplicación da ACF de P. A. Sabatier e JenkinsSmith (2010) ou das teorías de Ostrom (1982) –entre outros autores–, así como a idea clave que xustifica a anterior máxima que se aducía respecto da relación entre implementación de políticas e saúde, como é o concepto da “Health in all Policies” ou HiAP. Este concepto pon de relevo a importancia da saúde non so no eido sanitario como tal, se non no que atinxe a súa importancia transversal a todas as demais políticas (Clavier e de Leeuw, 2013; Leppo et al., 2013). Ó respecto, recollen diversas aplicacións, destacando, ademais da evidencia de que a conexión entre ambas disciplinas está nunha fase preliminar pero con moitas posibilidades de futuro, un conxunto de características sistémicas que cómpre ter en conta á hora de abordar a análise das políticas públicas no que ó sector sanitario se refire (e en xeral, dende a óptica de sistemas, unha visión que comparte moitos compoñentes coa ACF). Ditas aportacións (Táboa 7) están recollidas na obra de Clavier e de Leeuw (2013) facéndose eco de De Savigny e Adam (2009), que avanzan no traballo inicial de (Meadows et al., 1998; Sterman, 2006): 72 Táboa 7: Conceptos claves da teoría de sistemas en Clavier e de Leeuw (2013); De Savigny e Adam, (2009); Meadows et al., (1998); e Sterman (2006) Características do sistema Descrición Autoorganización As dinámicas dos sistemas xorden de forma espontánea da propia estrutura interna, polo que esta estrutura –e non a xerarquía en si, se non o xeito pragmático en que se organiza– condiciona o comportamento do sistema, que, á súa vez, se plasma como as accións e sucesos que acontecen co tempo. Cambio constante Os sistemas axústanse e desaxústanse en moitas escalas temporais interactivas, [como concepto constante e inherente ós mesmos]. Sen os axustes colapsarían pois forman parte de sistemas maiores ou máis globais ós que se ten que adaptar e ós que afecta. Interconexión estreita A elevada conexión que se dá nos diversos sistemas [ou subsistemas da ACF] implica que cada cambio supón noutros sistemas adxacentes efectos (negativos ou positivos) que se deben tratar de anticipar. Goberno por retroalimentación Os cambios que poidan darse nos subsistemas e afecten a outros (“bucles de retroalimentación”) xeran fluxos de información compartida que permiten unha autorregulación que confronta os efectos adversos e/ou aproveita os beneficiosos. Non linearidade Non se poden comprender os sistemas dende o simplismo do concepto entrada-saída (input-output): nin as accións ou intervencións teñen efectos constantes (poden notarse grandes cambios iniciais, que posteriormente non se manteñan e viceversa), nin os actores permanecen pasivos. Dependencia da historia Os efectos a longo prazo dos cambios nos sistemas poden diferir dos do curto, polo que non se deben desbotar accións ou intervencións soamente polos primeiros resultados das mesmas, especialmente cando se trata de cambiar hábitos ou comportamentos que viñan sendo estables e formando parte dos factores estruturais do sistema. Contraintuitividade Causa e efecto adoitan atoparse distantes no tempo e no espazo, aportando incoherencia e ruído entre as solucións e as consecuencias. Deberán observarse os factores contextuais que poden decidir o éxito do cambio ou intervención, as chamadas condicións necesarias. Resistente ó cambio As solucións doadas e aparentemente obvias poden fracasar e incluso empeorar as situacións de partida [por todo o anterior]. Dentro dunha organización por sistemas, autogobernada e interdependente, a introdución de cambios esóxenos (ou en desacordo cos valores, intereses ou criterios claves do sistema) pode xerar unha “resistencia ás políticas”, non so manifestada como desacordo, senón tamén como boicot ou manipulación/reorientación da finalidade. Fonte: Elaboración propia 73 Os conceptos expostos gardan unha profunda relación e deben servir de contexto e advertencia á hora de levar a cabo análises de políticas. A lectura das obras que serven de referencia ós diversos paradigmas debe constituír unha orientación e marco de interpretación, pero alertan da enorme complexidade das políticas e da necesidade de extremar o coidado na súa análise para evitar chegar a conclusións que non observen as variables intervintes. Dende esta investigación quérese apostar por unha terceira vía, de facto xa en marcha, que combine a aproximación das investigacións do eido social coas vinculadas á análise do ámbito sanitario, contando coa colaboración tanto a nivel investigador –formando parte dos equipos–, como partindo dos mesmos e dos seus coñecementos como informantes claves (Borrell et al., 2005; Borrell e Artazcoz, 2008b; Bouzas-Lorenzo e Mahou, 2013; Cernadas, 2011; Hernández-Aguado et al., 2012; Peiró et al., 2004). É dicir, restando importancia á que Clavier e de Leeuw (2013) lle conferían ó perfil investigador que comanda cada proxecto ou estudo, nesta tese o enfoque adoptado pretende a colaboración e o intercambio de coñecementos entre ámbito político –en especial na análise das políticas públicas– e sanitario –con especial énfase na exclusión e na eSaúde–. A clave é que haxa unha cooperación e unha captación de perspectivas transdisciplinares que permita, mediante a posta en común e o debate, a construción de teorías ou explicacións máis congruentes e a partires da mellor información posible. Ademais, como se afondará nos resultados, a lectura deste capítulo, especialmente no contexto do remate do mesmo que precede a estas liñas, acentúa a aplicación da ACF como modelo interpretativo. Por un lado, baséase na súa revisión e mellora e adaptación constante; na súa vixencia en investigacións de diversas índoles e campos de estudo – especialmente no sanitario como se apuntou–, e na súa estimación dos paradigmas bottom-up e top-down –a pesares desa certa tendencia polo segundo, que se terá en conta na análise–. Igualmente, tamén se xustifica o seu emprego pola versatilidade da ferramenta para nutrirse de diversas fontes e metodoloxías de obtención de información, que a habilitan como un modelo de síntese acaído para esta investigación. 74 CAPÍTULO II. A EXCLUSIÓN SOCIAL: CONCEPTO E IMPACTO DAS NOVAS TECNOLOXÍAS 75 2.1 Exclusión social Ó longo do primeiro capítulo describíronse e analizáronse as distintas visións da implementación das políticas e programas públicos, facendo fincapé na importancia de atender a un contexto amplo e complexo con multiplicidade de actores. Neste segundo capítulo, a pretensión é afondar nun concepto novo, pero que se pode interrelacionar coa cuestión da implementación, especialmente co ámbito sanitario, en particular, coas relevantes implicacións que ten para eSaúde e o debate sobre a equidade na sanidade. Na análise da implementación os actores son claves. Sen embargo, estes non son relevantes só polo poder ou recursos que posúan en referencia á política ou programa, senón que se deben observar no contexto dos públicos obxectivos: segundo haxa uns ou outros, a lexitimidade e capacidade dos actores (e mesmo os actores) poden diferir –non todos eles, pero si parte, cando, por exemplo, se amplían os targets ou colectivos ós que se quere implicar ou ós que se dirixen as medidas da política–. Neste sentido, a construción de boa parte das medidas do eido social, que foron as que principalmente motivaron a orixe da análise da implementación, como se abordou no primeiro capítulo, respondía á detección de situacións sociais problemáticas e críticas que xeraban contextos de pobreza e/ou exclusión social. Este é o principal motivo para a análise en detalle do concepto e das súas implicacións para o estudo da implementación. É dicir, por unha parte, entender este fenómeno e comprobar en que medida e como afecta ó ámbito da eSaúde e, por outra, comprender e categorizar esta información para dende a mesma levar a cabo as investigacións que se materializaron na elaboración e posterior publicación dos manuscritos que forman parte desta tese. En primeiro lugar, como aproximación inicial ó concepto clave, é importante traer a colación unha pequena reflexión que fai Tezanos (2001): “Basicamente, trátase dun concepto cuxo significado vén definido en sentido negativo, en termos daquilo do que se carece. Polo tanto, a súa comprensión cabal so é posible en función da outra parte da polaridade conceptual da que forma parte, do seu referente 76 alternativo: a idea de exclusión social implica, na súa raíz, unha certa imaxe dual da sociedade, na que existe un sector integrado e outro excluído”. Tezanos reflicte un feito clave que é que non pode haber “excluídos” sen que outras persoas formen unha colectividade de “integrados”. Isto que pode parecer obvio implica unha consecuencia básica e é que debe haber vontade dende o sistema que xera esta exclusión para que dita diferencia se reduza. De non ser así, a polarización social, segundo cal sexa o factor de exclusión, pode derivar en quebra social. Tamén sinala, por outra parte que, se ben o concepto se vincula ó de clases sociais ou ó de pobreza, non son sinónimos nin equivalentes, pois trátase a existencia dunha situación de “deber ser” e dun colectivo que non logra chegar ós estándares existentes nesa sociedade. Así, salienta que cando se fala de exclusión, fálase de procesos mediante os cales se institúe un modelo de “dobre condición cidadá”; e cando se fala de excluídos estase a pousar a mirada naqueles colectivos ou grupos máis ou menos homoxéneos e cunha determinada localización que están devindo en “infraclases” (Tezanos, 2001). Partindo disto, o autor distingue tres bloques de conceptuais relacionados. O primeiro é o que agrupa ás diferentes condicións e vivencias sociais das persoas, que os apartan dos estándares predominantes dentro dunha sociedade ou cultura ou dun modo concreto de facer as cousas, podendo ser este distanciamento voluntario ou non. Vinculado a este primeiro ítem, e dentro da oposición voluntaria, está a desviación social (comportamentos sociais en desaxuste co socialmente aceptable), antónimo do conformismo social. Pero, ademais, tamén se dan en moitos casos fenómenos de marxinación social –por factores de índole cultural– e de segregación social –sitúan a determinados colectivos minoritarios nunha posición social secundaria, privándoos dalgúns dereitos, liberdades e oportunidades– que poden incluso manifestarse en sentimentos de rexeite e repudio, derivando en estigmatización (Tezanos, 2001). Atendendo ó anterior, a dicotomía entre acepción ou imposición das situacións de exclusión é un elemento capital para comprender este concepto, que pode chegar a ser moi omnímodo. Como é lóxico, a gravidade do fenómeno varía en función de se as 83 Táboa 9: Procesos, actores e descrición dos roles Axente Estrutura social e económica Institucións políticas e ideolóxicas Individuos, familias e colectivos afectados Tipo de proceso Procesos de transformación social Procesos de selección natural Reaccións individuais e estratexias colectivas Concreción Sociedade postfordista: Cambios no mercado de traballo (diminución do traballo necesario). Transformacións tecnolóxicas. Nova distribución internacional do traballo Límites das políticas sociais: Relacionado cos valores dominantes e coa correlación de forzas no sistema político: racismo, machismo, corporativismo... Respostas: Adaptativa, oportunista, desviada, conflitiva...) segundo a capacidade, os valores e as pautas culturais Que se “ decide” Límite para a integración e tendencias á exclusión Que colectivos se ven afectados pola exclusión. Distribución de probabilidades entre os grupos sociais Que persoas padecen as situacións concretas de exclusión. Que condicións de vida presentan. Como evoluciona a súa situación Fonte: Elaboración propia a partir de Laparra (2003 e 2007) Atendendo á lectura do sintetizado por Laparra (2003, 2007), habería unha serie de procesos diferenciados que corresponden a diferentes espazos ou contextos da realidade social. Por unha parte, establécese a existencia de procesos estruturais e de mobilidade social, que configurarían os límites para a integración do conxunto das persoas reunidas en torno á sociedade. Enténdese que a capacidade integradora de cada unha das sociedades é variable dado o contexto cambiante do mercado laboral. Respecto a isto, os autores matizan que España non está entre as sociedades menos integradoras, pero que tampouco presenta as condicións dos países do norte de Europa que posúen maior status e poder na división internacional do traballo (Laparra et al., 2007). 84 Unha segunda parte sería a que lle corresponde xestionar ás administracións e institucións públicas. Estas posúen un cariz político e ideolóxico e polo tanto as políticas públicas – PP. PP. – dependen da configuración de partidos existente que á súa vez representan a defensa duns ou outros valores e a maior ou menor aceptación de tendencias, crenzas ou ideoloxías sociais (Laparra et al., 2007). Segundo a maioría política de cada momento, caberá esperar unhas políticas e intervencións concretas e estableceranse mediante estas os marcos (normativos e de implementación de PP. PP.) da acción pública. Deste xeito é como se propoñen unhas políticas máis ou menos restritivas –cómpre recordar o factor económico non é a única restrición, se ben na maioría dos casos será a principal– e como se fixan, deliberadamente ou non, os colectivos prexudicados ou beneficiados respecto ás situacións previas. Respecto a isto último, dentro do chamado Estado de Benestar, a idea base é traballar para reducir as desigualdades, concepto que varía segundo a definición de xustiza que adopte cada sociedade. Dentro deste paradigma, a atención sanitaria de carácter público é un concepto case inherente ó mesmo, pero non necesariamente remarcado dunha maneira directa e homoxénea en tódolos casos, diferencias derivadas, entre outras explicacións, polo feito de que os diferentes Estados que se adhiren a este paradigma –e outros que non facéndoo defenden algúns dos seus valores– teñen diferentes culturas, traxectorias históricas e valores sociais (Beckfield et al., 2015; Esping-Andersen, 1990; Hernández-Álvarez, 2008). E disto, á súa vez, dependen cuestións tan determinantes como a universalidade do servizo, a súa calidade ou o grao de alcance da cobertura –en canto a carteira de servizos se refire–. En torno a estas ideas e como se traducen máis concretamente no eido da saúde falarase polo miúdo no capítulo terceiro. Sobre a influencia das políticas, e xa especialmente centrados no que respecta a España e a saúde, cómpre lembrar inicialmente as consecuencias que a literatura atribúe á crise económica do 2008 (Cortès-Franch e López-Valcárcel, 2014; Heras-Mosteiro et al., 2016; Lopez-Valcarcel e Barber, 2017; Serapioni, 2017). Son varias as investigacións que poñen en evidencia como houbo certos colectivos que, en virtude da aplicación de novas lexislacións –redactadas xusto nos momentos económicos máis duros e cun contexto de marcado adelgazamento do Estado e de redución do investimento público– se viron 85 sinalados e marxinados no que respecta ó alcance de determinadas políticas públicas. Algúns exemplos son13 a situación de persoas dependentes –en especial destácase a ineficacia ou a incapacidade de lograr os obxectivos para os que se concibiu a Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia– (Cruz e Rodríguez, 2017); as persoas que padecen algún tipo de enfermidade mental (Gili et al., 2013); as persoas que residen en ámbitos rurais (Tolosana, 2018); as persoas con maiores dificultades económicas e o efecto dos sistemas de copagamento (Martínez-López e Martínez-Gayo, 2019) ou as persoas inmigrantes en situación irregular (Llop-Gironés et al., 2014; Rodríguez et al., 2014) que sufriron con dureza a aplicación do Real Decreto-Ley 16/2012, del 20 de abril e o Real Decreto Legislativo 1/2015, del 24 de julio–. Nos exemplos pódese apreciar ademais outra cuestión clave que é a de que a lexislación en momentos cruciais ten tanto peso como vontade política e orzamentos posúe, e sen algún destes últimos dous elementos a realidade da implementación probablemente se afaste da idea orixinaria coa que se concibía a lei. Volvendo coa proposta de Laparra, en terceiro lugar, establece que as respostas individuais e colectivas –ante as mesmas situacións– diferirán como o fan as políticas públicas, segundo a ideoloxía e a cultura do país. O autor define, así, diversas respostas en forma de estratexias que abranguen desde o logro dunha maior adaptación ó acontecemento (estratexia pasiva), o aproveitamento do contexto ó seu favor para soportar os acontecementos (estratexia oportunista) ou mesmo a confrontación conflitiva e violenta. En suma, partindo dun mesmo condicionante ou serie de condicionantes sociais, as reaccións diferirán e pode haber colectivos ou minorías que non respondan do mesmo xeito a ditos contextos, de aí a importancia da análise micro (Laparra et al., 2007). Neste contexto é onde debe actuar o Estado de Benestar dada a súa concepción e condición de implementador, malia que a literatura apunta que a súa capacidade evidenciou debilidade nas últimas décadas e que mesmo os métodos ós que se remite poden levar a cuestionar un hipotético papel estigmatizador e punitivo (Castel, 1997; Laparra et al., 2007). Para pechar este apartado, a táboa 10 sintetiza as tres maneiras de 13 Debe engadirse que as situacións de desigualdade relatadas non son necesariamente excluíntes, e en moitos dos casos teñen unha tendencia a converxer varios dos colectivos que se mencionan, podendo ser perfectamente unha persoa que viva no rural, con diversidade funcional e con dependencia a causa da mesma. 86 entender a desigualdade que realizan os autores(Laparra et al., 2007; Sarasa e Sales, 2007): 87 Táboa 10: Síntese das visións sobre a exclusión social Exclusión como Voluntariedade Exclusión como resultado da sociedade postindustrial Exclusión como discriminación Definición do concepto de exclusión Exclusión como alternativa que escollen as persoas que prefiren non aceptar normas, estilos ou comportamentos canónicos. Se se queren abordar ditas diverxencias as políticas orientaranse a “incentivar e disciplinar”. Acéptase que unha parte da pobreza pode estar asociada a comportamentos derivados da exclusión por voluntariedade. Tamén se entende que os cambios socioeconómicos derivados da sociedade postindustrial (e da desindustrialización), a introdución de novas tecnoloxías, a terciarización da economía, entre outros puxeron en evidencia o modelo de produción previa e a capacidade laboral, en especial daquelas persoas con pouca cualificación profesional ou formativa que deveñen persoas “obsoletas” que poidan caer en situación de vulnerabilidade. Dende un grupo social ou colectivo cara outro/s baseado en intereses dos primeiros ou en prexuízos cara os segundos que levan á marxinación. Desenvolvemento da Idea Existe unha especie de “infraclase” de persoas que non aceptan e asumen o traballo regular e legal e non se apegan á institucionalidade da familia como entidade de reprodución e integración social. A orixe desta exclusión non respondería a cuestións meramente económicas senón a subversións derivadas de movementos de contracultura dos 60’s e 70’s (Mead, 1986, 1992, 1997; Murray, 1984, 1990). Hai persoas traballadoras (destaca o importante rol da muller incorporándose a escala mundial no mercado de traballo) que quedan abocadas a competir á baixa por postos de traballo de menor cualificación nos que abunda a man de obra, polo tanto someténdose á propia lei do mercado e a variabilidades salariais. Só se pode acceder a postos mellor pagados cando se posúe cualificación, abrindo unha fenda entre as que perderon poder adquisitivo sen poder acceder e competir á baixa por traballos menor cualificados e as persoas que puideron manter ou incrementar o seu poder adquisitivo. Dualismo social; creación de áreas de exclusión como froito do illamento social e territorial (prezos da vivenda) con consecuencias transversais para o conxunto das vidas das persoas, afectando finalmente ós modelos de familia (Esping-Andersen, 1990; Kaztman, 2001; Sen, 1995; Wilson, 1987, 1996). Sostense que se crea unha marxinación de facto de certos colectivos por cuestións étnicas, circunstancias persoais ou estilos de vida. Non se negan as motivacións persoais de cada individuo. O enfoque céntrase na negación de oportunidades a certos grupos só pola mera pertenza ós mesmos. 88 Papel do Estado do Benestar Presuponse que a súa sobreprotección propiciou a emerxencia das contraculturas mediante ferramentas políticas, como subsidios a fogares monoparentais ou con menos recursos, cuxa finalidade se estaría pervertendo e xerando condutas, dinámicas e estilos de vida marxinais. O rol do Estado ten que ser o de procurar cubrir os novos riscos sociais derivados dos cambios anteriores.. Así, deberá impulsar a conciliación laboral, ser quen de proporcionar formación para todas as persoas facilitándolles a re/incorporación ó mercado laboral de “primeiro nivel”. Pártese da concepción do mercado meritocrático, e acéptase que hai mellores posibilidades ou, polo menos, menor proclividade á exclusión se se consegue acadar unha maior produtividade (capacitación para o novo mercado laboral). Que debe facer o Estado Propoñen unha revisión das políticas públicas de cara a lograr un “rearme moral fronte ás ideoloxías que debilitaron á familia” así como eliminar os subsidios por programas que induzan a aceptación de traballos baixo a coacción da perda de prestacións. Insístese na aplicación de reformas políticas institucionais, laborais, educativas e de protección social que reforcen a capacidade de inclusión. A cuestión base pasa a ser non motivar ou incentivar, se non reforzar a capacidade das persoas de lograr participar en igualdade de condicións. Exclusión Xusta ou Inxusta Non hai debate. A exclusión que deriva da voluntariedade: que cada individuo ten implica, ata certo punto, o que merece en función do rexeitamento/aceptación de normas sociais, asumindo e entendendo que (non hai dúbidas sobre a dispoñibilidade de oportunidades laborais; a cuestión é aceptalas. As persoas excluídas sono en cuestión da súa produtividade. Enténdese que non é culpa necesariamente delas; o Estado debe ser capaz de fornecer ferramentas que melloren o capital humano e social. Partindo de que a exclusión ven dada pola pertenza a un grupo e pola inmersión nunhas lóxicas, valores e conductas diferenciadas respecto das da sociedade, o habitual é que a situación dexenere en estigmatización, configurando un novo contexto máis aló da decisión do colectivo excluído. Fonte: Elaboración propia a partir de Laparra et al (2007) e Sarasa e Sales (2007) 89 A partires das reflexións anteriores (García, 2002; Laparra, 2003; Laparra et al., 2007; Sarasa e Sales, 2007; Tezanos, 2001). pódense distinguir distintos contextos e tipos de exclusión segundo a orixe ou primacía dun factor ou doutro. Cabe dicir que as dimensións comprendidas son categorías de clasificación, pero non son estancas, porque, seguindo coa mesma lóxica aplicada ata o momento, o fenómeno da exclusión é transversal –asumindo iso si a importancia, do factor emprego, que representa un elemento clave–. Cando se di estancas, quérese dicir que as dimensións política, económica e social que se distinguen a continuación están interconectadas e xeran consecuencias colaterais. As categorías teñen, polo tanto, a pretensión de axudar a centrar a análise nalgún dos tipos ou consecuencias da exclusión, a través da súa principal vinculación. Así, na mesma liña das informacións precedentes, a partires das tres dimensións analizadas presuponse a existencia de varias formas de integración social en función das dimensións. En primeiro lugar, dentro da dimensión económica, enténdese que as formas de integración son a participación tanto na produción como no consumo; é dicir a posibilidade de ter un traballo e, mediante os ingresos e rendas xerados polo mesmo, poder consumir –para subsistir dignamente–. Polo tanto, as formas de exclusión derivadas de non ter emprego ou de ter un emprego de baixa calidade implican, por unha parte, a exclusión respecto do conxunto da sociedade que si alcanza ese estándar laboral, pero tamén, por outra parte, no que respecta á capacidade para adquirir produtos, situacións de pobreza e privación, non podendo cubrir suficientemente as necesidades ou chegando a non cubrilas en absoluto, caendo na pobreza económica. En segundo lugar, na dimensión política a cuestión clave son os dereitos: por unha banda, os de participación en política (pasiva e activa); por outra, os da denominada Cidadanía Social, como posibilidade real de acceso ós sistemas de protección social. Segundo estes criterios, a exclusión produciríase cando hai un colectivo que ou ben non ten permitido participar en política ou foi apartado; pero tamén se entende como excluído dentro desta dimensión polo feito de non blindar o acceso ós servizos públicos de xeito universal, entendendo por isto o establecemento de trabas e dificultades de forma selectiva para un grupo de persoas. 90 Finalmente, en terceiro lugar, estaría a dimensión social, onde se establece a importancia dos lazos e das relacións sociais, que no caso da exclusión se manifestan no só como illamento e a manifestación da falta de apoios cara un colectivo ou colectivos concretos, senón tamén, a un nivel máis individual, na aparición de dinámicas sociais “desviadas”, así como conflitividade social e familiar, vinculadas en ocasións á violencia froito do estado de exclusión padecido. Toda a información recollida permite bosquexar unha idea do concepto de exclusión. Como se constatou, hai diversos enfoques e definicións, e en consecuencia, ámbitos de posible intervención. No que respecta a este traballo de investigación, a idea adoptada adhírese ás teses de Laparra, Sen, Nussbaum ou Subirats. Unha idea de exclusión que pon énfase no factor contextual e en entender que o Estado dispón de ferramentas para reducir e loitar contra a exclusión na procura de igualación de oportunidades/capacidades básicas, sen obviar nin que hai determinado tipo de implementación de políticas que pode ser perniciosa e estigmatizante, nin tampouco que hai condicións e vontades persoais que poden manter esa situación de exclusión, pero comprendendo esta como voluntaria e ata certo punto residual (Laparra et al., 2007; Nussbaum e Sen, 1993; Sen, 1980, 2002; Subirats et al., 2004, 2005). Nesta liña a proposta de Laparra et al. pode ser ilustrativa: : Falaríamos de exclusión cando constata "Un proceso de afastamento progresivo dunha situación de integración social no que poden distinguirse diversos estadios en función da intensidade: dende a precariedade ou vulnerabilidade ata as situacións de exclusión máis graves. Situacións nas que se produce un proceso de acumulación de barreiras ou riscos en distintos ámbitos (laboral, formativo, sociosanitario, económico, nas relacións ou na vivenda) por unha banda e de limitación de oportunidades de acceso ós mecanismos de protección, polo outro” (Laparra et al., 2007). Sobre estas ideas e, en particular, cales son aplicables ó ámbito sanitario, dedicarase o último apartado dentro desta primeira parte da tese, de xeito que se clarifiquen as variables clave e a visión ou enfoque adoptado como punto de partida da investigación. 91 Por último, cómpre salientar que a postura adoptada, lonxe de afastarse dos canons das democracias occidentais, identifícase co modelo dos Estados nórdicos (de la Porte, 2019), que foi paulatinamente penetrando no sur de Europa e cuxas máximas están plenamente recoñecidas –cando menos formalmente (Garben, 2018; Rasnača, 2017)– dentro das premisas e visión das institucións europeas (Táboa 12). 92 Táboa 11: Pilar europeo de dereitos sociais (Comisión Europea et al., 2017) Sección Pilar Igualdade de oportunidades e de acceso ó mercado de traballo 1. Educación, formación e aprendizaxe permanente. Toda persoa ten dereito a unha educación, formación e aprendizaxe permanente inclusivos e de calidade, a fin de [aprehender] capacidades que lle permitan participar plenamente na sociedade e (...) no mercado laboral. 2. Igualdade de sexos. A igualdade de trato e oportunidades entre mulleres e homes debe garantirse e fomentarse en todos os ámbitos, mesmo no que respecta á participación no mercado laboral, as condicións de traballo e de emprego e a carreira profesional. As mulleres e os homes teñen dereito á igualdade de retribución para un traballo equivalente. 3. Igualdade de oportunidades. Con independencia do seu sexo, orixe racial ou étnica, relixión ou conviccións, discapacidade, idade ou orientación sexual, toda persoa ten dereito á igualdade de trato e de oportunidades en relación co emprego, a protección social, a educación e o acceso a bens e servizos ó dispor do público. Debe fomentarse a igualdade de oportunidades dos grupos infrarrepresentados. 4. Apoio activo para o emprego. Toda persoa ten dereito a recibir asistencia personalizada e oportuna a fin de mellorar as súas perspectivas de emprego ou traballo autónomo. Isto inclúe (...) recibir axuda para a procura de emprego, formación e reciclaxe. (..) [así como] a rendas de protección social e o dereito á formación durante as transicións profesionais. As persoas mozas teñen dereito a educación continua, unha formación como aprendices, un período de prácticas ou unha oferta de emprego de boa calidade nos catro meses seguintes a quedar desempregados ou finalizar os estudos. As persoas desempregadas teñen dereito a recibir unha axuda personalizada, continuada e adecuada. Condicións de traballo xustas 5. Emprego seguro e adaptable. Con independencia do tipo e a duración da relación laboral, os traballadores teñen dereito a un trato xusto e equitativo en materia de condicións de traballo, acceso á protección social e formación. Debe fomentarse a transición cara a formas de emprego por tempo indefinido; (...) garantirse unha transición empresarial rápida; (...) promoverse formas innovadoras de traballo que garantan calidade laboral;(...) e evitar relacións laborais de precariedade(...). 6. Salarios. Os traballadores teñen dereito a salarios xustos que proporcionen un nivel de vida digno. Debe garantirse un salario mínimo adecuado (...); debe evitarse a pobreza dos ocupados. 7. Información sobre as condicións de traballo e a protección en caso de despedimento. Os traballadores teñen dereito a ser informados por escrito ó comezo do emprego sobre os seus dereitos e obrigacións derivados da relación laboral, mesmo en período de proba 8. Diálogo social e participación dos traballadores. Débese consultar ós interlocutores sociais sobre o deseño e a aplicación de políticas sociais, económicas e de emprego, de acordo coas prácticas nacionais. Debe animárselles a que negocien e celebren convenios colectivos en asuntos da súa incumbencia (...); Debe fomentarse o apoio para aumentar a capacidade dos interlocutores para promover o diálogo social. 99 comunicación dominantes–. A autora entende que esta situación xera unha nova desigualdade, dado que a falta de estruturas e de desenvolvemento tecnolóxico significa volver a reforzar a hexemonía dos Estados ricos fronte ós pobres, podendo esta situación reverter incluso máis negativamente que a situación previa, dado que a introdución de tecnoloxías tende a reforzar a produtividade, neste caso dos primeiros países, os que xa de por si teñen máis. Así, pois, a conclusión é que había dous mundos con respecto ás novas tecnoloxías: o que se podía permitir investir nas mesmas e o que non pode acceder por falta de recursos (Norris, 2001). Respecto da fenda social, a autora afirma que os países son conscientes da mesma e desenvolven algunhas accións. En desvantaxe, resalta colectivos de zonas pobres, periféricas ou rurais, as xeracións máis maiores, as mulleres, minorías étnicas e aquelas persoas con menores niveis educativos. Recoñece tanto problemas de acceso como de capacitación e lembra que se están a levar accións encamiñadas á formación de docentes, á mellora do acceso das zonas máis faltas de recursos ou á coordinación con entidades do sector non lucrativo. Malia isto, a autora entende a presenza de determinadas condicións é insuficiente para empregar en igualdade efectiva os recursos, detectándose grandes diferenzas no uso, dado o nivel educativo, de renda ou do tipo de ocupación, que non semellan atenuarse sós co paso do tempo e co xurdimento dunha sociedade máis nativa nos medios dixitais (Norris, 2001). Respecto á fenda democrática, resalta o debate entre cyber-optimists e cyber-pessimists. Os primeiros entenden que se pode revitalizar o interese e a participación pública, amparándose na idea de como múltiples organizacións políticas e sociais estanse a converter a rede nunha das súas principais canles. Entenden tamén que permitirá novas formas de comunicación vertical e horizontal e que pode habilitar que a poboación teña maior coñecemento sobre asuntos políticos e se exprese nestes termos de forma activa. Por outra parte, os cyber-pessimists entenden que as novas tecnoloxías só van reforzar o status que xa teñen os actores que están sobre o taboleiro, así como ós medios tradicionais e ós lobbies. Asumen que esta nova canle non ten porque cambiar as dinámicas en comunicación política e que a comunicación principal, máis que probablemente, tenderá a ser unidireccional e Top-Down, facilitándose raramente situacións nas que decisións de 100 estilo Bottom-Up sexan tomadas. A proposta reforza os comportamentos das persoas xa activistas e das formas de facer política que xa están en activo (Norris, 2001). Partindo desta análise, a autora propón un “mapa” dos elementos clave para entender a fenda: Figura 9: Mapa dos actores e factores implicados na fenda dixital segundo Norris (2001) Fonte: Elaboración propia a partir de Norris (2001). Segundo Norris, o contexto nacional estaría a ser –incluíndo o nivel macrotecnolóxico, socioeconómico e o entorno político– o que determina a difusión de internet dentro de cada país (Norris, 2001). Isto podería ser considerado unha precondición de partida, dado que, en función das capacidades que neste primeiro nivel existan, haberá maior ou menor implementación das capacidades dixitais tanto para o Estado como para a cidadanía do mesmo. É, por tanto, o contexto infraestrutural e económico o que serve como marco e depende do nivel de riqueza do país, da industrialización do mesmo e do sistema político adoptado, entendendo que o sistema democrático estará máis predisposto a apoiar a eliminación da fenda dixital pensando na súa capacidade democratizadora e na importancia de manter 101 unha igual capacidade e acceso de todas as persoas ás institucións políticas e recursos tecnolóxicos. Pola súa parte, o contexto institucional do sistema político virtual provee a estrutura de oportunidades mediando entre a cidadanía e o Estado, incluíndo o uso das tecnoloxías de información e comunicación polos gobernantes e a sociedade civil. Neste caso, cando se fala de sistema político non se debe asociar unicamente á cuestión de que tipo de democracia ou sistema de goberno ten cada Estado, senón ás políticas públicas dos mesmos e de como están empregando as tecnoloxías. É dicir, inquiriríase se se está a realizar unha democratización e apertura dos servizos empregando as TIC e Internet, en que niveis da política pública, con que finalidades, e con que acceso para as persoas usuarias. Todas estas cuestións corresponderían a esta dimensión. Polo tanto, como se pode ver na figura, participan desta dimensión dende a propia cidadanía ata o lexislativo, o executivo e o xudicial, pasando polos actores intermediarios entre as partes, como partidos políticos, medios de comunicación ou grupos –entendese dentro destes dende asociacións e colectivos ata grupos con máis bagaxe como sindicatos–. Finalmente está o nivel micro ou individual que é onde se tratan as motivacións e os recursos que determinan quen participa no sistema político virtual. É dicir, é o nivel persoal, no que cada individuo, segundo as súas capacidades e recursos, unido á motivación que posúa, interactúa ou non nesta nova rede, estando, polo tanto, incluído ou excluído. Todo isto ven parcialmente determinado e forma á súa vez parte dunha cuestión social e da decisión de cada persoa. En todo caso, convértese nunha certeza absoluta, que, sen os medios e o sen o coñecemento para usalos, a vontade vese menoscaba como elemento suficiente. Todas as condicións son necesarias. A autora conclúe admitindo que hai dúbidas respecto do desenvolvemento desta fenda, pero que é necesario tomar conciencia e analizar o problema en detalle en cada caso, para 102 poder abordalo e impedir que estas iniquidades iniciais non rematen por “cristalizar nun Muro de Berlín virtual dividindo segundo o seu acceso e capacidade a persoas ricas e pobres, dentro e entre as sociedades” (Norris, 2001). A partires desta teoría pódese establecer o marco para a análise do concepto pilar fundamental no que respecta a idea da fenda dixital. Centrando máis o tema en Europa e, en concreto, España, Varela (2015) propón, en función dunha revisión de indicadores froito de datos de entidades oficiais nacionais e internacionais17, unha categorización de diferentes colectivos ou factores que están a ter peso no acceso e uso da internet (figura 10), e polo tanto, constituíndo elementos definitorios do concepto de fenda dixital, moi na liña dos propostos por Wessels (2013). 17 Instituto Nacional de Estadística (INE), Eurostat, Digital Agenda Scoreboard (dependente da Comisión Europea), Comisión Nacional de Mercados y Competencia (CNMC, antes CMT), Unión Internacional del Trabajo (ITU, polas súas siglas en inglés), Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE); e ao Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de la Sociedad de la Información (ONTSI), entre outras. 103 Figura 10: Factores de exclusión dixital en España segundo Varela (2015) Fonte: Elaboración propia O autor distingue ata 8 factores a ter en conta de forma xeral. En primeiro lugar, detéctanse varias fendas que, segundo sostén, se están a reducir co paso do tempo: son as de Xénero, Idade ou a propia Formación, cuxa atenuación é cuestión de relevo xeracional, da man do papel que xoga o reforzo da educación. Ó respecto, ten moito peso o concepto de xeracións tecnolóxicas, que se explicará con detalle no seguinte apartado. Outros autores defenden a vixencia destas fendas e a importancia da tomalas en consideración á hora de explicitar políticas o respecto (Andreasson, 2015; Apostolou et al., 2004; Cabero e Ruiz-Palmero, 2017; Cabrera et al., 2005; Castaño et al., 2009; Castaño et al., 2011; Cernadas et al., 2017; Cernadas e Chao, 2016; Digital Future Society, 2019; DiMaggio et al., 2004; Economist Intelligence Unit, 2013; Gorski, 2005; Lupiáñez, 2009; Martínez-Cantos, 2017; Martínez-Cantos, 2013; Mindaugas et al., 2016; OECD, 2001; ONTSI, 2012, 2016; Peña-López, 2010; PeralPeral et al., 2015; Poveda-Puente et al., 2015; Silva et al., 2015; Wei e Hindman, 2011)– cousa que fai o propio Varela, pero situando estas cuestións nun segundo nivel de prioridade– con independencia da “caducidade” das mesmas. Na liña desta asunción sitúase esta tese, contemplando especialmente colectivos específicos que se detallarán nos resultados e no corpo dos artigos que a compoñen. 104 Por outra parte, hai outras fendas que parecen estar estancadas, polo tanto persistindo e mantendo en posicións precarias a colectivos ou persoas afectados polas mesmas. É o caso da fenda orixinada por cuestións de dificultade para acceder ou usar internet debido ó padecemento dalgunha diversidade funcional (Factor de Índole Funcional). Como indica Varela, trátase dunha fenda con “dobre impedimento”. En efecto, aínda que as novas tecnoloxías teñen moito potencial para permitir a persoas con diversidade funcional acceder ás redes e ós servizos online, o feito de que as melloras estean nun estadio incipiente implica unha dobre discriminación. Así mantense a exclusión á que xa estaban sometidos, e ven anuladas provisionalmente as melloras actuais, –feito especialmente alarmante dada a existencia de medios e recursos para poder evitalo–, repelendo as potenciais vantaxes das TIC para remediar a situación de exclusión (Varela, 2015). Esta é, a ollos do autor, unha das grandes débedas da formulación de políticas tecnolóxicas, valoración que tamén se comparte dende esta investigación. Nesta liña de factores causantes –estancados– da fenda dixital figuran dúas circunstancias emparelladas que poden semellar solapadas, como son o Factor Económico e o de Laboral, e o Factor Xeográfico e o Urbano-Rural. No primeiro dos casos, a diferenza radica en que, segundo o autor, o factor Económico ten que ver coa posibilidade de ser quen de manter o acceso a internet sen dificultades; é dicir, de poder destinar de forma continua e constante parte dos ingresos a ese investimento. Mentres, o Laboral determina, segundo a situación na que se atopen as persoas (inactivas, en situación de desemprego, traballando..), un maior ou menor uso (Varela, 2015). A cuestión clave neste segundo caso é que se pode solapar a situación económica coa insuficiente capacidade (de recursos) para manter a conexión á rede, pero tamén coa circunstancia de que as persoas con menor competencia técnica en relación coas TIC sufrían especialmente no ámbito laboral, é dicir, que o descoñecemento destas ferramentas ou a súa insolvencia de uso xera situacións de exclusión de facto vinculadas co desemprego ou a exclusión do mercado laboral. 105 E finalmente, respecto ó segundo par de factores que suscita confusión, é necesario tamén contextualizar na liña que avanzaba Norris (2001): a idea dunha fenda dentro do propio Estado, que deriva do Factor Xeográfico. Para exemplificalo de forma sinxela, poñendo o foco en España, pódese apreciar de forma evidente a disparidade –cualitativa e cuantitativa– das infraestruturas dispoñibles en Madrid (en condición de metrópole) e Estremadura ou outras CC. AA.). Mentres, o Factor Rural-Urbano aplícase ós tipos de poboación e ás diferenzas salientables novamente entre as infraestruturas a nivel calidade (método para acceder a internet, velocidade de descarga/subida, ping... e incluso a relación prestacións/prezo) e á dispoñibilidade de instalacións, atopando unha gran diferenza entre estes tipos de hábitat. De novo, como no caso anterior, danse solapamentos e correlacións evidentes entre os dous factores, pero cada un en si amósase relevante (Varela, 2015). 2.3 Alfabetización dixital Para pechar a primeira parte desta investigación, engádese un novo elemento, o concepto de alfabetización dixital, a carencia da mesma e as súas consecuencias. Antes de comezar, é importante delimitar a importancia das xeracións. Tapscott (2008) recolle estas cuestión a través dos termos Boom, Bust e Echo para falar de tres períodos diferentes. O autor define á xeración máis nova como a “Net Generation” ou Xeración Rede, e sinálaa como a máis diferenciada respecto das anteriores. É a que é, á súa vez, descendente da Xeración do Baby Boom, converténdose a nova xeración nos “Ecos” da anterior. O autor refírese ós nados entre os anos 1946 e 1964, ós “baby boomers”, e destaca especialmente os casos de Estados Unidos, Canadá e Australia. O contexto era o do regreso das frontes de guerra e o comezo dun período de prosperidade económica que facilitaba a posibilidade de establecer unha familia (Tapscott, 2008). Esta primeira xeración é a da Guerra Fría e da Economía en crecemento. Tapscott destaca que é a xeración da televisión, que cambia as formas de comunicarse pero, sobre todo, as de informarse e coñecer o mundo pasando de imaxinar as narracións da radio a visualizar unha realidade antes meramente esbozada con palabras. Este feito constitúe quizais o máis 106 relevante en canto ó que á comunicación se refire, e pode chegar a delimitar as formas de pensar e entender o mundo desta xeración, estimulada e activada a través das imaxes amosadas dos diferentes movementos sociais e políticos (movemento hippie e pacifismo vinculados á guerra de Vietnam, movemento de dereitos civís, fenómeno musical pop, entre outros (Tapscott, 2008). Tras esta chegaría a chamada Xeración X18 (Gen X ou tamén Baby Bust), relacionada coas persoas nacidas entre o 1965 e o 1976. No contexto dun descenso da natalidade, esta xeración foi a que mellor educación tivo da historia e, ó mesmo tempo, padeceu unha conxuntura económica moi desfavorable caracterizada polo desemprego, a escasa calidade de oferta laboral e os salarios baixos. As persoas que conforman esta xeración tiveron contacto coa rede e, polo tanto, son o primeiro dos grupos nos que se comeza a producir a alfabetización dixital. Consideran o conxunto dos medios de comunicación como medios non especializados, todos eles dispoñibles para seleccionar información que lles permite formalizar a súa visión do mundo (Tapscott, 2008). A continuación emerxen os a chamados “Ecos” do Baby Boom (Echo): Xeración Rede (Net Generation), Xeración Y (Gen Y) ou a máis actual “Millenials”, para referirse a aquelas persoas nacidas entre o 1977 e o 1997. O autor explica como se dilata esta xeración debido non só a que as mulleres da xeración do Baby Boom pospuxeron a decisión de ter fillos ata os 30 ou 40 anos, cambiando as dinámicas de natalidade anterior, senón porque priorizaron a adquisición de formación e outros medios de emancipación, pospoñendo a súa entrada no mercado laboral e a obtención das primeiras rendas. Así, esta xeración convértese na primeira en desenvolverse dentro da rede. Viven plenamente a expansión imparable de Internet nos fogares, primeiro a través dos ordenadores de sobremesa e posteriormente xa mediante os dispositivos móbiles, pasando 18 Segundo o autor, o nome que se popularizou foi o de “Xeración X” debido a unha novela homónima do autor Douglas Coupland onde a “X” fai referencia a un colectivo que se sente fóra da sociedade e que demanda a entrada no mercado laboral cando a xeración anterior o tiña absolutamente saturado. 107 en pouco tempo, como xa marcara o patrón a TV, de ser algo que tiñan uns poucos, a chegar a case todos os fogares. Tapscott lembra que este proceso de xeneralización do acceso non se estendeu totalmente, recoñecendo a persistencia da fenda dixital (Tapscott, 2008). A Xeración Rede medrou encaixada no avance tecnolóxico e na expansión de Internet, fenómenos considerados, por unha banda, naturais, pero, por outra xeradores de certa frustración debido á escasa socialización neles da xeración anterior –imbuída no mundo das novas tecnoloxías pero non criada nas mesmas, se non cando xa pecharon a etapa da adolescencia ou mesmo estaban totalmente dentro do mercado laboral (Tapscott, 2008). Esta asimetría de niveis de adaptación, suscitou tensións entre a necesidade de adaptarse e incorporarse a estas novas tecnoloxías, e a ameaza de exclusión social, cristalizada mediante a posible expulsión dun mercado laboral polos cambios que supón para o mesmo a transformación dixital. Tapscott, respecto á división que establece Norris (2001) entre cyber optimistas e pesimistas, situaríase en liña cos primeiros expresando no seu texto optimismo e dando por sentado que todos os problemas de fenda se solucionaran co paso do tempo. A presente investigación discrepa desa postura e da minusvaloración da polarización social e das importantes diferenzas económicas19. Tamén dende o optimismo, pero nunha posición máis realista ou que ten en conta máis factores sociais cabe mencionar a Palfrey e Gasser (2008), que distinguen entre os “Nativos Dixitais” (Digital Natives, que se corresponderían coa Xeración Rede de Tapscott) e as demais persoas que non naceron dentro da era que marca a extensión de Internet. Entende que hai grandes diferenzas entre países ricos e pobres, que ilustra cos contrastes existentes nos niveis de acceso á banda ancha, nas taxas de alfabetización (en xeral) e nos sistemas educativos que incrementan a capacidade crítica, mentres que nos países en desenvolvemento pasa todo o contrario, e as situacións que se acaban de comentar son máis ben a excepción que a regra. 19 Aínda que hai que deixar claro que se centra no que se propón sobre todo en EE. UU. 108 Pero, ademais, resaltan outra cara da moeda, a idea de que non só importa acceder, senón entender, polo que as novas xeracións necesitan “alfabetización dixital” (digital literacy), adquirir habilidades para navegar nun novo mundo dixital. Os autores salientan o concepto de “fenda de participación” (participation gap), interpretable como a capacidade para poder facer un uso efectivo das novas tecnoloxías, e sentencia que non abordar ese problema pode traer graves consecuencias (Palfrey e Gasser, 2008). A idea de Nativos Dixitais non é da autoría de Palfrey e Gasser (2008), senón de Prensky (2001a, 2001b). Segundo este último autor, hai dúas clases de persoas en relación coas novas tecnoloxías: os xa mencionados Nativos; e, por outra parte, os “Inmigrantes Dixitais” (Digital Immigrants), quen, por oposición ós primeiros, son os que viviron nun mundo “analóxico” e lles tocou experimentar a transición . Así, entre eles, describe diferenzas á hora de comunicarse, percibir o mundo e incluso traballar e relacionarse, produto de formatos e medios de comunicación diferentes, o que xera un choque xeracional (Prensky, 2001a, 2001b), fenómeno que se segue apuntando anos despois (Autry e Berge, 2011). En síntese, pódense distinguir dúas ou tres xeracións dixitais, idea que foi extrapolada a España nun informe promovido polo Ministerio de Igualdade (Castaño et al., 2009). Asumindo a definición que fai Prenski das xeracións, afírmase, de forma compartida por esta investigación, que España iniciou os procesos que aborda Prenski con posterioridade e cunhas circunstancias diferentes, polo que se propón unha adaptación das distintas xeracións como expón a táboa 13. 115 Máis, que é entón saber empregar internet e como se mide? Para responder á anterior cuestión, Eurostat e INE, entre outras fontes, inclúen unha serie de preguntas nas súas enquisas vinculadas coas capacidades e o uso das ferramentas tecnolóxicas e en concreto das redes. A continuación, expóñense varias propostas de indicadores para medir esta alfabetización, coa finalidade de amosar que non é unha cuestión irrelevante ou que se limite a confirmar se se sabe empregar un ordenador ou navegar online, senón que a indagación sobre a exclusión neste ámbito debe ir, segundo o enfoque desta investigación, máis aló. Un primeiro grupo de autores, Castaño et al. (2009), diferencian entre as que chaman competencias base e avanzadas22. O seu punto de partida é o da existencia de ata tres fendas, sendo a de acceso a primeira das mesmas –dende que se constata unha posibilidade de acceso, xa se crean condicións de uso das redes e ferramentas tecnolóxicas–. Deste xeito, segundo as frecuencias de uso e a tipoloxía de usos, constrúen catro categorías de usos básicos de Internet e as redes: Servizos de Comunicación, busca de información e de servizos online; Banca e Comercio Electrónico; Educación e Formación; Comunicación coas AAPP (Castaño et al., 2009). Na táboa 16recóllense as accións ou actividades que incluiría cada unha destas categorías. 22 En concreto, o seu estudo está enfocado á fenda de dixital de xénero, pero as explicacións e o contexto que empregan é perfectamente aplicable ó conxunto da explicación dada aquí ó concepto de alfabetización dixital. 116 Táboa 16: Usos básicos de internet Servizos de Comunicación, busca de información e de servizos online Banca e Comercio Electrónico Educación e Formación Comunicación coas AAPP Correo electrónico Banca electrónica Información de educación e cursos Información das AAPP Busca de información sobre bens y servizos Venta de bens e servizos Realización de cursos vía Internet Descargar formularios das AAPP Información sobre viaxes e aloxamentos Compra de bens e servizos Aprendizaxe Cumprimentación /envío formularios das AAPP Descarga de software Xornais ou revistas online Busca de emprego Temas de saúde Fonte: Elaboración propia a partir de Castaño et al. (2009). Os autores destacan que, as categorías das tres primeiras columnas son as máis habituais, sendo a comunicación coas AAPP a menos frecuente. Ademais, salientan que predominan as actividades vinculadas coa primeira columna, algo que é lóxico polo cotián das accións que abrangue. Deste xeito, a actividade máis frecuente é a mensaxaría electrónica (e/ou instantánea) e a busca de información sobre bens e servizos en xeral, pero seguida tamén, en menor medida, pola relacionada coa adquisición ou reserva de viaxes e aloxamento. Ademais destes usos básicos, sosteñen tamén que existe un nivel de uso máis avanzado, no que distinguen unicamente dúas categorías: Comunicación e Ocio (táboa 17). 117 Táboa 17: Usos avanzados de internet Comunicación Ocio Telefonar a través de Internet Escoitar radios emitidas por Internet e/ou ver TV emitida por Internet Videochamadas (a través de webcam) por Internet Descargar e/ou escoitar música (en sitios distintos a radios emitidas por Internet) Envío de mensaxes a chats, grupos de noticias ou foros de discusión online Descargar e/ou ver películas, curtos ou arquivos de vídeo (en sitios distintos a TVs emitidas por Internet) Uso de mensaxaría instantánea Uso de aplicacións para compartir ficheiros peertopeer) Lectura de blog Uso de servizos de podcast para recibir automaticamente ficheiros de audio ou vídeo Creación ou mantemento do propio blog Descargar xogos de computador ou videoxogos (incluídas actualizacións) Outras actividades de comunicación Xogar en rede con outras persoas Colgar contidos propios (texto, fotos, música, ...) nunha web para ser compartidos Usar un buscador baseado en noticias actualizadas (RR. SS.) para ler novos contidos en páxinas web Outros servizos audiovisuais Fonte: Elaboración propia a partir de Castaño et al. (2009). Estes novos servizos, actividades ou accións non implican unha determinada sofisticación técnica, senón que son algo máis complexos e, en canto a frecuencia, menos habituais que as anteriores. Malia iso, os autores detectan unha diferenza no nivel de esixencia competencial entre o uso das anteriores e as últimas. Identifican tamén no emprego destas funcionalidades unha terceira fenda –que atribúen ó factor xénero, reducíndose o emprego especialmente entre as mulleres de todas as idades, se ben tamén acontece entre os homes canto máis maiores– no uso, comportando as tarefas só unha complexidade algo maior que as anteriores (Castaño et al., 2009).23 23 Datos recollidos da “Encuesta sobre Equipamiento y Uso de Tecnologías de Información y Comunicación en los Hogares (TIC-H)” elaborada polo INE. Para máis información véxase: • https://documat.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4742164&orden=1&info=link • https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/operacion.htm?c=Estadistica_C&cid=1254736176741&m enu=ultiDatos&idp=1254735976608 118 Na mesma liña sitúase Martínez-Cantos (2013), que analiza esta fenda dende a perspectiva de xénero. Como no caso anterior, os seus propios datos corroboran a fenda dixital de xénero e fundamentan o debate tanto sobre esta fenda específica como sobre a fenda dixital en xeral e o analfabetismo dixital de amplos sectores da poboación. Na táboa 18 expóñense os ítems que propón este autor para a medición deste fenómeno, distinguindo entre tarefas informáticas e internautas, e diferenciando o uso offline e online. Como se pode verificar, comparte algúns indicadores da anterior proposta, pero incorpora outros contidos novidosos como a capacidade de manter o equipo en funcionamento sen problemas, o uso de aplicacións concretas e o manexo e xestión de cartafoles e documentación dixital. Táboa 18: Tarefas ou accións vinculadas coa alfabetización dixital24 Tarefas informáticas en detalle Tarefas Internautas Copiar/mover ficheiros ou cartafoles Usar un buscador para procurar información Usar cortar e pegar nun documento Enviar correo electrónico con ficheiros adxuntos Usar fórmulas aritméticas simples nunha folla de cálculo Enviar mensaxes en chats, grupos de noticias ou foros de discusión Comprimir ficheiros Usar Internet para facer chamadas telefónicas Conectar/instalar dispositivos como un módem ou unha impresora Usar aplicacións para compartir ficheiros peertopeer Escribir un programa usando unha linguaxe de programación Crear unha páxina web Conectar computadores a unha área de rede local Buscar, descargar e instalar software Detectar e solucionar problemas do computador Manter libre o computador de virus, vermes e espías Transferir ficheiros entre outros dispositivos e o computador Colgar contidos en sitios da internet Modificar/verificar a configuración de aplicacións (excepto navegadores) Modificar a configuración de seguridade de navegadores Creación de presentacións electrónicas Instalar un novo sistema operativo ou substituír un antigo Fonte: Elaboración propia a partir de Martínez-Cantos (2013) 24 O autor emprega a fonte Community Survey on ICT usage in households and by individuals (Eurostat). 119 Así pois, estas son algunhas das aproximacións á avaliación da alfabetización dixital e á medición da capacidade de uso das tecnoloxías. Como se sinalou, son só unha ilustración das múltiples achegas existentes a este obxecto de estudo. A realidade é que, dependendo dos medios dispoñibles (datos primarios e elaborados ad hoc, secundarios froito de informes, enquisas), os autores deben facer unha reconstrución e escolla daqueles indicadores máis acaídos. En calquera caso, o enfoque sobre os contidos do que se debe medir, semella dende o punto de vista desta investigación adecuado, procurando darlle énfase á análise e coñecemento do uso real, sen limitarse a explorar o uso feito durante un período precedente para un trámite concreto. A realidade amósase moito máis complexa, e a versatilidade de Internet permite múltiples usos, máis e menos esixentes. A capacidade para poder realizar a maioría de acción sinaladas, obviamente achega ás persoas a unha maior eInclusión ou alfabetización dixital. Ademais, o feito de que estas diferenzas existen a nivel de competencias de complexidade variable fai que non todo se solucione co paso do tempo, pois hai cuestións que eluden o relevo xeracional referido e, por conseguinte, requiren dun proceso de aprendizaxe (Area et al., 2012; Benito-Castanedo, 2017; Castaño et al., 2009; Martínez-Cantos, 2013). Polo tanto, é vital tanto dende a busca da igualdade de oportunidades como da maior capacidade e competitividade económica conseguir que a poboación posúa coñecementos e habilidades para participar das novas ferramentas que a tecnoloxía proporciona. En verbas de Area et al. (2012): “Existe un consenso xeral sobre a necesidade de desenvolver políticas e accións formativas destinadas a facilitar o acceso á cultura e ás tecnoloxías propias da sociedade da información. Os empresarios reclaman traballadores que saiban utilizar os recursos telemáticos; os sindicatos organizan actividades formativas desta natureza; os gobernos invisten en equipamentos e plans destinados a facilitar o uso das novas tecnoloxías, etc. A necesidade de impulsar a alfabetización dixital é evidente e ninguén cuestiona que se forme ós cidadáns nas mesmas.” Esta afirmación permite introducir o último dos temas claves, e non menos importante, desenvolvidos neste capítulo. Trátase das perspectivas ou enfoques sobre como debe ser 120 a formación ou alfabetización, que Area el al. (2012) expoñen segundo se amsoa na táboa 19: Taboa 19: Formas de entender a capacitación e alfabetización dixital Alfabetización como demanda do mercado e da economía globalizada Alfabetización como necesidade da cidadanía democrática Alfabetízase dixitalmente ós traballadores para que poidan desempeñar adecuadamente as novas tarefas que implican os postos de traballo da economía globalizada. A formación integral dun cidadán do século XXI require o dominio de todos os códigos e tecnoloxías da cultura para que poida exercer plenamente os seus dereitos cívicos. Necesítase formar ós consumidores para que poidan comprar e utilizar os novos produtos dixitais. O relevante non é a tecnoloxía en si mesma, senón o uso intelectual, social e ético da mesma. Ofrécese unha formación de natureza instrumental destinada a aprender a usar o hardware e o software. Ponse énfase na formación non só instrumental da tecnoloxía, senón tamén no desenvolvemento dos seus aspectos cognitivos, emocionais, actitudinais e axiolóxicos. A alfabetización dixital concíbese como unha condición necesaria para a competitividade e o crecemento económico. A alfabetización dixital concíbese como un dereito individual, unha necesidade para o progreso democrático e para evitar novas desigualdades sociais. Fonte: Elaboración propia a partir de Area et al. (2012) Na liña do fío argumental seguido, a achega non é en absoluto irrelevante. Ambas perspectivas representan visións enfrontadas pero compatibles: compatibles porque a orientación formativa que seguen e defenden e crean oportunidades para o desenvolvemento persoal; pero enfrontadas porque os valores que hai tras delas e as motivacións poden ser antitéticas. A “alfabetización como demanda do mercado e da economía globalizada” implica formación para a produtividade, para que unha organización dispoña de man de obra cualificada, e para que as persoas sexan competitivas no mercado laboral. Os autores critican que neste primeiro achegamento dáselle a máxima prioridade ás cuestións relativas coas demandas do mercado laboral, xunto coa perspectiva de consumidores, desenvolvendo mecanismos e habilidades pensadas en esencia para estas dúas vertentes, condicionando en exceso o achegamento das novas tecnoloxías ás persoas (Area et al., 2012). 121 Esta afirmación adhírese ó que nesta investigación se sostén. Sen embargo, non é menos certo que á vista do exposto no apartado dedicado á exclusión, a obtención e o mantemento dun emprego e dun salario dignos representa para moitas persoas a diferenza entre estar “dentro” ou “fóra”, polo que non se pode obviar o importante papel que poida ter a formación, aínda cando sexa dende unha óptica máis empresarial. Ademais, cabe recordar tamén que os propios Estados, ou CC. AA. no caso español, poden ter formación en novas tecnoloxías orientada na praxe a contidos desta natureza. O segundo enfoque, en contraste, pon énfase en soster que a tecnoloxía está para acompañar e para aprender a usala, pero non para que domine ás persoas. A idea é situar ás persoas no centro, facendo das mesmas individuos autónomos con capacidade para decidir que queren ou non queren levar a cabo en canto a tarefas, pero que estean plenamente capacitados para logralo; que saiban xestionar e analizar a –inxente cantidade de– información á que se ven expostos e que procuran, pensando dende este enfoque en clave política, pero tamén social e cultural, procurando conseguir unha cidadanía crítica e capacitada. Péchase este capítulo cunha última cita de Area et al. (2012), que sintetiza perfectamente o exposto anteriormente e se adapta á a postura pola que se decanta esta investigación: “Ambas as perspectivas ou discursos non teñen que ser necesariamente antagónicos e impermeables, senón que a integración e complementariedade entre ambos debería ser o enfoque ou perspectiva que se debe desenvolver [...]. Todos os suxeitos necesitamos estar cualificados tanto para afrontar os retos laborais, de servizos e profesionais que implica unha sociedade dixital como para participar en canto cidadáns nos espazos e contornas de comunicación dixitais” (Area et al., 2012). 122 CAPÍTULO III: A ESAÚDE E A BUSCA DA EQUIDADE NO CONTEXTO DA EXCLUSIÓN DIXITAL 123 3.1 A converxencia entre o ideolóxico, o moral e o práctico nas políticas públicas Os contidos abordados ata o momento serven para establecer o marco no que se inscriben as achegas que compoñen esta tese, dende as formas da administración e o goberno e a súa evolución debido ás novas tecnoloxías, ata o concepto de analfabetismo dixital, pasando pola idea de exclusión social e as formas de exclusión. Todos estes elementos de estudo son claves para facilitar a contextualización e análise da eSaúde en España. Os diferentes asuntos abordados permiten comprobar a multiplicidade de factores en xogo e a dificultade de abordar unha cuestión, que en moitos aspectos, como se foi analizando, é transversal con respecto a outras políticas públicas. Neste apartado a pretensión é sintetizar a información e relacionala de forma que quede establecido de forma nítida o contexto de partida antes de comezar coa análise central da investigación. En síntese, trátase de reflexionar sobre o momento actual en que se atopa a Administración Pública en xeral e a introdución masiva de novas tecnoloxías no seu funcionamento, ben por cuestións de eficiencia económica, ben como resposta á tendencia a entender Internet como unha forma plena de interrelación, unha plenitude que inclúe ó Estado e ós servizos públicos. Cuestións coma estas cimentan a idea da necesidade de que haxa servizos ou informacións dispoñibles para a cidadanía, debate non exento de controversia. Das anteriores lecturas pode extraerse, como idea clave, a existencia dunha realidade na que parte da poboación non está incorporada a estes novos formatos e modalidades de prestación vía Internet, o cal representa unha dificultade e unha discriminación. Esta discriminación pode asumirse como unha externalidade derivada do intento de facer o servizo máis accesible e eficaz mediante a posta en marcha de plataformas online e aplicacións. Pero a asunción da mesma non necesariamente comporta unha segunda vertente, na que os propios Estados procuran incorporar á poboación a estes novos formatos. 124 Isto último é un factor crítico. Os Estados de Benestar teñen dous deberes ó respecto: o que se pode cualificar de “moral” e o de “supervivencia”. O primeiro destes constitúe un pilar fundamental fundamentado na igualdade de oportunidades e a calidade do servizo. O segundo deber e máis pragmático e pode parecer obvio. Sen embargo, a supervivencia implica ou debería implicar algo máis que procurar non incorrer en déficits e ir equilibrando contas. En realidade, debería procurarse entender cales son as formas de conseguir unha maior eficiencia e eficacia dos sistemas públicos polo motivo esencial de que o sector público debe ser capaz de autososterse e manterse, e os drásticos cambios tanto tecnolóxicos como demográficos e sociais –todos eles moi interconectados– obrigan a que non só teña que responder ás novas demandas e asunción de custos, senón que debe anticiparse ás necesidades das persoas, pensando en que aprender é un investimento e investir en prevención é un aforro. Polo tanto, partindo da convicción de que as diversas xestións e servizos online liberan tempo do persoal público e permiten que o redirixan e o dediquen a outras tarefas, e, igualmente, facilitan á cidadanía a axilización dos trámites ou do acceso ós servizos, os Estados deberían intentar incorporar á poboación a estas potencialidades. Trátase dunha cuestión de equidade e igualdade de oportunidades, pero tamén de eficiencia económica. Unha segunda cuestión é a crenza –que nalgúns casos se practica– de que o feito de contar cun medio dixital que semella plenamente accesible permite a anulación da prestación, información ou servizo por outras canles (tradicionalmente presencial ou telefónica). Isto pode estar acontecendo con contidos informativos e algúns servizos, quedando dispensada a Administración de dar unha atención específica para temas concretos dado que a información xa está en liña. Este sería a situación extrema, pero hai casos nos que esa substitución emerxe de forma gradual. Como ilustración pensemos nunha persoa maior que precisa unha información concreta. Establezamos un suposto no que este individuo conta con conexión á rede, un equipo operativo para conectarse e os coñecementos básicos para facer os trámites, pero carece dun certificado electrónico ou documento similar ou non sabe como empregalo. 227 No caso de fracasar, como se dixo, existe un alto risco de adopción dunha conducta de submisión e dunha potencial fragmentación da coalición B ata novo intento de modificación do subsistema. Pola contra, a verificación da inexistencia de negociación ou de fracaso implica que B foi quen de artellar unha alternativa á proposta de A. En función da información presentada nesta investigación, o comportamento descrito implica que B non aceptaría unha política de eSaúde “simbólica” e/ou de continuidade e conseguiría trasladar ó debate público ou privado argumentos para facer emendas á idea inicial da coalición A. Isto non significa en absoluto a capacidade de impoñerse plenamente a A, pero si que a coalición B poida reenfocar algúns dos compoñentes que a política orixinalmente posuía e que a mesma B non aceptaría. A circunstancia descrita correspóndese co que na figura se denomina “Debate analítico”, onde cada coalición trata de defender os seus argumentos e simultaneamente rebater e ofrecer alternativas sustentadas en informacións e análises diferenciadas. Ademais, como se anticipou, este debate non esixe a súa exteriorización pública. De feito, nun contexto como o do subsistema das políticas de eSaúde, é, máis ben, probable o contrario. É dicir, a discusión respecto daqueles contidos inaceptables para B pode desenvolverse no seo da administración e fóra do ámbito político. Isto débese a que, como se abordou na presentación da figura 18 da ACF, o marco normativo e a necesidade de consenso político non representa un maior impedimento nin é unha cuestión que preocupe ós actores dese nivel. Por iso, o factor discrecional que supón este conxunto de elementos contextuais para os xestores sanitarios é moi importante, dende o punto de vista das súas expectativas e percepción do rol profesional e impele a que o debate se considere unha cuestión de índole administrativa. Sen embargo, o expresado non invalida o feito de que poida haber intervencións de terceiros (sindicatos, colexios médicos ou farmacéuticos, empresas, asociacións de pacientes) que trasladen a controversia ó ámbito público. Incluso pode suceder que, segundo sexa a política que se estea a cuestionar dende B, se dea pé a que un partido político poida asuma como propias estas demandas e avive a confrontación entre as dúas propostas de políticas. Trátase dunha eventualidade, entre outras que deben terse en conta para entender o funcionamento deste subsistema. 228 Alcanzado este estadio, o habitual, se a política non foi xa aprobada, é que, sen necesidade de gran nivel de conflito e exteriorización de debates, tralo intercambio de ideas, prospere unha medida definitiva que satisfaga razoablemente á Coalición B. Estas serían as alternativas máis habituais e reiteradas nas distintas posibilidades de deseño e redeseño das políticas de eSaúde que se levaron e levan a cabo nas distintas CC. AA. A composición das coalicións practicamente impide que B, como se definiu anteriormente, sexa capaz de forzar máis o proceso decisor e impida a aprobación dunha política promovida por A. De feito, sería un prerrequisito para que isto acontecese que a cidadanía en xeral ou un partido ou coalición asumisen a alternativa de B, posición que eventualmente posibilitaría unha predominancia desta coalición sobre A ó poder forzar un cambio político que influíse á súa vez no eido administrativo no que se atopa o foco decisorio. Deste xeito, poderían realizarse as previsións que para este estadio propón o autor, nas que, por unha banda as dúas coalicións refórzanse en apoios, recursos e argumentos para intentar impoñer os seus cursos de acción preferentes, ou, por outra, a coalición B, por ser a única realmente interesada –este caso– en que a eSaúde avance, debe reforzarse por separado e intentar procurar vías para canalizar as súas propostas e que se convertan en opcións de pugna real para lograr cambios na posición de A. O ámbito no que nos situamos, a eSaúde, é un subsistema novidoso, pero camiño de consolidarse. Sen embargo, mostra debilidades e sitúase por debaixo do seu potencial por mor dunha implementación e extensión difusas das súas ferramentas, limitadas por falta de empeño político e administrativo e incapacidade real de lograr cambios no contexto no que se atopaban. Esta sería a explicación que se daría recentemente e que de forma plausible marcaría o devir da eSaúde en España no medio prazo. Esa mesma lectura, posta en relación ás estratexias, permitía defender na análise que a situación non sendo mala –mostrando o contexto da saúde pública en España, con todas as súas carencias, un razoablemente satisfactorio fundamento para o desenvolvemento da eSaúde–, requiría para a eSaúde unha abordaxe que transcendese á mera explotación das oportunidades con vontade preservadora. O cambio requirido obrigaría a reorientar aspectos claves e controlar as diversas ameazas e debilidades para as que se esixían estratexias de afrontamento que combateran a persistencia destas situacións nocivas. De non atender a estes retos que 229 comprometen o desenvolvemento da eSaúde, en especial no que atinxe ás cuestións de equidade sanitaria, os problemas e/ou o estancamento son susceptibles de devir a pauta. Sen embargo, a COVID 19 implicou un cambio radical no sentido que Sabatier e Jenkins denominan “Shock”. É dicir, un evento que perturba por completo o escenario e habilita tomas de decisión e cambios culturais e sociais totalmente radicais e impensables no contexto estable habitual (Sabatier e Jenkins-Smith, 2010). Resulta, ademais, moi interesante o feito de que, cando estes autores abordan o concepto anterior, refírense, por unha parte, a shocks inicialmente externos (no contexto político en cuestión pero fóra do subsistema), concibindo posteriormente a posibilidade interna dos mesmos (inherente a/ou dentro do propio subsistema). Seguindo esta liña conceptual, no extraordinario contexto actual a realidade é que se está a producir un shock no eido da saúde, pero non é menor tampouco o que acontece nos servizos e ferramentas e eSaúde. Por iso, a lectura máis precisa do escenario sería a dun shock sistémico: nos contextos socioeconómico e xeopolítico se están a producir eventos de ruptura, críticos, pero tamén se está a someter a tensión abruptamente o subsistema da política da eSaúde, cambiando por completo a súa realidade e as situacións das que recentemente se partía, en especial no relativo ó seu nivel de uso e coñecemento, pero sobre todo á importancia da mesma. Probablemente, non haxa maior exemplo da proposta teórica dos autores que a pandemia mundial vivida dende principios de 2020. No eido que nos ocupa, empiricamente amosou como a sanidade e a súa prestación tivo que transformarse aceleradamente, cos medios dos que se dispoñía, nun servizo telemático e virtual en boa parte das súas diferentes facetas (Baena-Antequera et al., 2020; Eccleston et al., 2020; Martín, 2021; MartínezGarcía et al., 2020; Niakan et al., 2021; Timmers et al., 2020; Vidal-Alaball et al., 2020). Ademais, as persoas usuarias, en xeral, enfrontáronse a obrigatoriedade case total de acceder á rede e ós servizos de eSaúde se querían dispoñer dos mesmos, polas enormes dificultades de organización e atención na modalidade presencial. Todas estas circunstancias, moitas delas detalladas nos artigos e, máis actualizadas e detalladas nas análises DAFO e CAME– cambian os roles das coalicións, situándose por primeira vez a B con capacidade –en canto á demanda da poboación e ó rol vital que os seus integrantes pasaron a ter– para condicionar ata certo punto parte da política sanitaria e inducir unha intensificación dos esforzos e investimentos na eSaúde. 230 Se ben, obviamente, as coalicións non cambian de papel, a coalición B adquire unha capacidade inusitada para definir parte da política como quizais nunca antes tivera, baseada na posesión do coñecemento técnico das ferramentas e das súas posibilidades. É dicir, pode estar a darse unha situación de reversión dende a política á técnica. Nun contexto no que tan de súpeto boa parte da demanda de servizos de saúde pasou non so a solicitarse telematicamente, senón a prestarse mediante esta modalidade, cando apenas unhas semanas antes era case que completamente impensable, os cambios están habilitados. En suma, resáltase o concepto do shock que Sabatier e Jenkins definiron como motor de cambio potente, que permite nun prazo moi curto lograr a instauración e aceptación non so de servizos (novas prestacións de eSaúde e/ou funcionalidades), senón a activación e asunción de novas conductas, tanto no que respecta ás persoas usuarias externas, como no contexto da modificación das ferramentas baixo supervisión de profesionais sanitarios e usuarios. As condicións descritas fan que as estratexias propostas –que tralo tempo transcorrido e a persistencia da situación inclúen variables e circunstancias alteradas por este novo contexto– deban ser directas e activas, sendo necesaria unha adopción global das mesmas (corrixir, afrontar, manter e explotar) evitando considerar que so mediante o mantemento das fortalezas se logrará superar / compensar a situación. 231 CAPÍTULO IX: DISCUSIÓN E CONCLUSIÓNS 232 Ó longo dos anos nos que se elaborou esta tese non foron poucos os cambios producidos no ámbito da eSaúde. Sen embargo, ningún tan drástico como o producido en 2020 e cuxo desenlace é aínda incerto neste momento de redacción. De non acontecer este feito, sen dúbida, como sucede noutros ámbitos de coñecemento, esta investigación sería moi diferente, e os resultados acreditarían a persistencia dunha continuidade parsimoniosa que esporadicamente se alteraría co logro de pequenas melloras, escasamente tendentes a inducir transformacións significativas. Nesta sección final da tese faise unha síntese dos seus compoñentes (preguntas, obxectivos, hipóteses, método) e da lóxica que seguiu a investigación para comprender o alcance e relevancia dos resultados alcanzados, pór de relevo elementos non verificados ou sobre os que non se recolleu información suficiente e albiscar novas incógnitas. As preguntas de investigación abordaron varias dimensións respecto das ferramentas de eSaúde, partindo do interrogante sobre o aproveitamento real da súa potencialidade e, en caso negativo, das causas dese déficit (Estase a aproveitar toda a capacidade das TIC da que actualmente dispoñen as CC. AA. ? En caso contrario, onde se atopan os principais obstáculos?) ata abordar a resposta a cuestións relacionadas coa equidade e o empoderamento das persoas usuarias (Están estas novas tecnoloxías sanitarias orientadas a permitir a incorporación e o empoderamento das persoas usuarias respecto da súa saúde?; Están as ferramentas de eSaúde mellorando a equidade sanitaria ou pola contra incrementan as desigualdades xa existentes xerando situacións de maior exclusión?). Estas preguntas obtiveron resposta durante a análise dos diversos obxectivos, que permitiron operativizar as preguntas de investigación a fin de recoller información coa que explorar, verificar e contrastar diferentes elementos relativos ó obxecto de estudo. Así os obxectivos perseguidos por este traballo foron cinco. O primeiro tivo carácter introdutorio e respondía á vontade de confirmación das bases sobre as que edificar o resto da investigación (OB.0 Coñecer cales dos servizos contan con maior coñecemento uso e valoración e detectar cales aínda están nun estado máis incipiente). 233 Os tres seguintes pretenderon definir ós actores involucrados, o contexto no que operaban e as súas expectativas respecto das políticas de eSaúde. Isto é, persoas usuarias, persoal médico e persoas ó cargo de xerencias ou direccións sanitarias (OB.1 Detectar a visión que existe da eSaúde dende a perspectiva dos usuarios da eSaúde; OB.2 Identificar a visión dos sanitarios sobre a eSaúde e as súas potencialidades; OB.3 Describir a perspectiva que teñen os xestores sanitarios (que coordinan atención médica que implica o emprego de TICs) sobre o estado da eSaúde e sobre o seu devir). Finalmente, o quinto obxectivo da tese formulouse coa finalidade de sintetizar os datos recompilados, analizalos e describir a situación da eSaúde en España. Polo tanto, tratábase de verificar información previamente recollida e analizada e extraer unha interpretación dinámica da política (ou subsistema da política) da eSaúde en España e identificar os seus retos (OB.4 Analizar e reconstruír un escenario da actual situación das ferramentas de eSaúde en España e das súas perspectivas de futuro). 9.1 Confrontando resultados, obxectivos e preguntas: conclusións sobre o escenario das políticas de eSaúde A meirande parte dos obxectivos foi acadada nas diferentes publicacións que compoñen esta tese, comezando polo artigo “La eSalud en España: evolución, estado actual y perspectivas de futuro”, no que se explorou o emprego dos servizos de eSaúde que fan as persoas usuarias. A indagación baseouse nunha revisión da literatura e en datos recollidos de proxectos anteriores, pero tamén na comprobación dos niveis de uso reflectidos por fontes secundarias consultadas e na información derivada dunha enquisa propia a nivel de toda España). Como resultado desta primeira parte da investigación identificáronse servizos coñecidos e descoñecidos e obtívose información sobre a realidade do acceso das persoas usuarias a estes servizos constatándose un acceso limitante e un uso estancado. Mais a cuestión esencial non só e accesibilidade, que non deixa de ser unha condición necesaria, senón que para alcanzala as persoas deben entender que se supón que están facendo e comprender, ademais, a utilidade e vantaxes do que están a solicitar. Sen que estas condicións coexistan, a eSaúde terá unha eiva e o seu potencial estará lonxe de acadarse, pois, de forma inherente, unha vez implantados os servizos correspondentes, o seu éxito depende en boa medida de conseguir un uso elevado. E isto débese a que 234 grande parte dos seus custes acompañan ó investimento inicial (mesmo nos servizos síncronos, nos que malia o investimento inicial aínda sendo notables os gastos de mantemento) e unha vez completada a base técnica e encaixados os procedementos no resto da atención sanitaria, a amortización é moi elevada. De aí, igualmente, a importancia de aproveitar un contexto que pode facilitar que a poboación se acostume e acepte as novas canles de acceso, ademais de aprender a empregalas. Os datos recollidos confirmaron a pertinencia das preguntas de investigación, que cuestionaban tanto o correcto aproveitamento das ferramentas de eSaúde existentes, como o empoderamento e as posibles melloras derivadas do seu emprego. Os primeiros resultados puxeron en dúbida unha resposta favorable a estas ideas e abriron novas incógnitas (e conxecturas) respecto da aceptación (polas dificultades e/ou a falta de comprensión) destas novas ferramentas por parte das persoas usuarias. Seguindo coa liña marcada pola investigación, pero tamén exhortado por estes primeiros resultados, o segundo obxectivo abordouse para, mediante as análises máis acaídas, corroborar a interpretación dos datos anteriores. Así, xunto cunha nova fonte interpretativa (adoptando a técnica dos grupos de discusión nutridos de novos perfís e perspectivas) para obter un punto de vista máis focalizado nas dificultades das persoas usuarias, vólvese abordar o obxectivo inicial no artigo “Opinión de los facultativos y usuarios sobre avances de la e-salud en atención primaria”, pero introducindo un novo colectivo, o do persoal sanitario. A mecánica de análise baseouse na táctica de ascender na liña de implementación dos servizos dende a fase final (a prestación, e neste caso o emprego que fan as persoas usuarias) para detectar posibles eivas e cuestións de interese que permitisen posteriormente examinar os niveis máis elevados da estrutura de implementación. Desta segunda análise puideron extraerse algunhas primeiras respostas, pero tamén xurdiron incógnitas inesperadas. Especialmente relevante resultou a constatación dunha aínda notable fenda dixital non so para as persoas usuarias externas, senón para o persoal sanitario. Trátase dun feito relevante que sinala un punto crítico compartido entre dous dominios claves situados entre os ámbitos de produción e uso interno e o de recepción externa dos servizos nos que a comprensión e o uso de internet constitúe unha primeira barreira Sen embargo, as dificultades non quedan eliminadas cando a adversidade comentada se palía. 235 En efecto, toda vez se cumpre a anterior condición (necesaria pero non suficiente), chega o momento no que o individuo (profesional ou persoa usuaria) se enfronta á ferramenta en si. Lonxe de obter facilidades, atopa múltiples dificultades para a comprensión da mesma, e un novo e máis complexo reto para o acceso e uso acaídos do servizo, por parte, neste caso particular, das persoas usuarias externas, que é a identificación electrónica (en xeral, vía certificado dixital). Sobre a primeira cuestión, detéctanse evidencias dun problema evidente relacionado cos formatos das páxinas e portais web (puntos de entrada principais ós servizos de saúde) ó xerar confusión e dificultar a tramitación. O mesmo acontece coas aplicacións concretas dos servizos tanto para receptores como para prestadores. Obviamente, non cómpre imputar mala intencionalidade a quen deseña as interfaces e os servizos. Neste sentido, a investigación non atopa evidencias que confirmen a hipótese manifestada por algúns participantes dunha deliberada xestión interesada da complexidade por parte do produtor coa vontade de controlar a demanda de determinadas prestación. Sen embargo non se pode deixar de salientar que a eSaúde require que se use extensamente para alcanzar un equilibrio óptimo custo-eficiencia, e a dificultade de acceso que agora se está a valorar supón un risco máximo e inaceptable non por ser irremediable, senón, precisamente, polo mínimo esforzo requirido para reverter esta situación. Por iso, nas liñas de actuación propostas non soamente se conecta coas estratexias referentes ás situacións positivas (Manter e Explotar), senón que se ten en conta a súa abordaxe dende vías máis críticas tanto de reorientación como de afrontamento das debilidades e ameazas inherentes a un mal deseño –en canto a que non é comprensible para quen o ten que empregar–. Volvendo á segunda das cuestións apuntadas, resultou especialmente destacable o problema dos certificados dixitais. Como é ben sabido, estes instrumentos son claves no proceso de acceso e identificación ante o prestador do servicio electrónico, e responden a necesidade vital da preservación da seguridade e privacidade dos datos das persoas usuarias. Sen embargo, esta cuestión esencial está a supoñer, polo modelo de implantación levado a cabo, unha dificultade adicional para quen trata de acceder a esta modalidade dos servizos. A obtención dos certificados e a súa posterior instalación constitúen 236 impedimentos tanto para persoas usuarias externas como profesionais sanitarios, como o indicaron nas consultas efectuadas non só individuos pertencentes a estes colectivos, senón tamén persoal de xestión e dirección. Dende diferentes posicións recoñécese a existencia dun problema que se materializa en que unha parte da poboación non é quen de acceder e de facer un uso correcto e completo destes servizos. Isto motiva, á súa vez, a imposibilidade do persoal sanitario de poder explotar plenamente as capacidades de moitas das ferramentas de eSáude (especialmente da historia clínica electrónica) na medida en que parte das persoas usuarias son incapaces de relacionarse fóra do formato presencial en consultas de pouco valor engadido (consulta de informes médicos; explicación de resultados de analíticas; renovación de medicacións) e que poden supoñer unha mellora para as persoas usuarias ó aforrar tempos e desprazamentos. Ante esta situación, ó explorar as estratexias emerxe unha posible vía de abordaxe que tende pontes entre as necesidades e os cambios posibles. A interpretación aquí realizada sostén que o móbil é a plataforma de futuro, non so para a eSaúde, senón para todos os eServizos en xeral, públicos e privados. Agora mesmo, entre as aplicacións que están a disposición das persoas usuarias, ademais das más estendidas, relacionadas coas compras de bens e xestións bancarias, increméntanse paulatinamente as administrativas. Tanto dende unha óptica pragmática como de procura da equidade, esa migración dos eServizos administrativos ó formato de telefonía intelixente resulta razoable e ética: este medio é o principal e máis económico punto de acceso á rede e internet, o medio máis estendido entre a poboación, e ademais, a interface á que máis afeita se atopa. Se hai un camiño polo que discorrer é sen dúbida este, algo que xa están aplicando varias comunidades autónomas ó crear aplicacións específicas para os servizos de saúde que habilitan ás persoas usuarias a tramitación dende os seus terminais móbiles. Ós argumentos expostos cómpre asociar a cuestión da superación dos obstáculos que presenta para algunhas persoas usuarias o certificado electrónico, tal como anteriormente se mencionou. E, en efecto, a telefonía móbil representa, máis aló dos beneficios expostos, a vantaxe da facilitación da autenticación da identidade. O motivo é que forma parte do arquivo de datos identificativos e de comunicación entre persoas usuarias e administración, e a través do envío de PIN por SMS permite a identificación (xunto a outros datos identificativos do DNI por exemplo) sen a necesidade da obtención e instalación de certificados de maior complexidade. A migración proposta a un medio mais estendido supón en relación con este último aspecto un imperativo sen menoscabo do 243 empoderamento das persoas usuarias (directo ou indirecto). Existen xa alternativas para formalizar o recurso a terceiros como é a do apoderado ou representante sanitario, unha solución que permite que se represente a outra persoa no que atinxe a súa identificación como usuario nas solicitudes de prestación e notificación. Trátase dun recurso complementario e non simplemente unha solución, que debería flexibilizarse e xeneralizarse para poder normalizar unha conducta e alternativa que acontecen de facto, facilitando, así, o coidado daquelas persoas que requiren axuda, minimizando dificultades innecesarias. E, en relación co exposto, cabe resaltar igualmente outro problema apuntado tanto por persoas usuarias como profesionais sanitarios, derivado da identificación dixital para o acceso a determinadas prestacións da eSaúde. Constitúe unha barreira engadida que complica aínda máis o proceso de solicitude e prestación dos servizos. En concreto, na publicación correspondente e en seccións anteriores abordouse extensamente a necesidade de crear alternativas ós sistemas de autenticación análogos ó sistema cl@ve a través dos sistemas de telefonía móbil coa finalidade de lograr un acceso máis amplo e adaptado ás condicións e medios dos que dispón a poboación. Como reflexión final sobre estas hipóteses cabe soster a imposibilidade de determinar con certeza que as ferramentas futuras de eSáude impliquen unha mellora da equidade, se ben esta preocupación está presente nas frontes de investigación. A eSaúde, por si mesma, dificilmente combaterá os factores que inducen exclusión ou risco de exclusión, pero decididamente pode contribuír a aliviar algunhas das consecuencias. A síntese anterior leva a unha conclusión completamente indesexable e é que, nas circunstancias actuais, as ferramentas de eSaúde, no seu concepto e deseño, e tendo en conta a situación e contexto do resto do sistema de saúde, xeran novas desigualdades entre as persoas usuarias. A posibilidade de acceder ás mesmas, como se salientou, require dunha serie de condicións necesarias, pero non suficientes que deben activarse todas simultaneamente, como son os coñecementos dixitais, o acceso a medios e infraestruturas de conexión á rede, e o coñecemento da existencia e as nocións de uso das ferramentas (non so saber acceder á rede, senón ter coñecemento dos servizos ou prestacións e saber tramitalos dende o rexistro nos sistemas ata a consecución do output). Cumprir estas condicións é complexo, como se testemuña no artigo “La eSalud en España: evolución, estado actual y perspectivas de futuro”, un feito aínda non xeneralizado. 244 A tradución do exposto respecto ó debate da equidade en saúde é que non se nivelan as capacidades das persoas –dende o enfoque das capacidades básicas (Nussbaum e Sen, 1996; Sen, 1980, 1993, 2003) senón que, en xeral, se lle están a ofrecer máis medios a persoas que xa contan con maiores recursos. Polo tanto, estas ferramentas non están de por si aportando equidade ó sistema, se non accesibilidade –coas consabidas limitacións– , posto que non se están a proporcionar nin novos medios, nin formación para o seu emprego. Nin sequera se realizan os pretests das ferramentas de eSaúde con usuarios e profesionais, que nestas páxinas se propón como ferramenta estratéxica. Sen embargo, esta realidade nin pode nin debe servir de pretexto para frear a eSaúde. Esta interpretación impediría calquera tipo de evolución no eido sanitario. A realidade é que a eSaúde contén unha multiplicidade de funcións e prestacións latentes que supoñen unha mellora directa para toda a poboación (pola axilización da xeración, dixitalización e dispoñibilidade de datos clínicos, exemplificado isto nas potencialidades dunha historia clínica máis completa e operable), pero tamén colateral. A implementación das mesmas supón un aforro en tarefas cotiás e sen apenas valor engadido, posibilitando unha dedicación do tempo a labores claves e diferenciais para a prestación sanitaria. Ademais, permitirá aliviar parcialmente a atención presencial, reservándoa para aquelas persoas que necesiten acudir directamente a ela ou non teñan outra posibilidade polas súas condicións. A suma das estratexias propostas suporá ademais que, se se xeneralizan paulatinamente estes servizos e o seu uso, economicamente comezarán a garantir as desexadas amortizacións –xunto coa mellora da calidade da atención–, o que incrementará os recursos dispoñibles para as administracións sanitarias. Ante esta afirmación, pódese contraargumentar a posibilidade dunha estigmatización das persoas que acudan á atención presencial. Sen embargo, este perigo –que non debe ser minusvalorado– debería contrapesarse con dúas salvagardas que xa se abordaron: a preferencia pola presencialidade da atención, xunto coa completa imposibilidade da eliminación da atención presencial, por ser este un elemento constitutivo básico da sanidade pública. En suma, a eSaúde, a pesares de non contribuír actualmente de forma directa a unha mellora da equidade, e incluso de prexudicala, pode sentar as bases dunha mellora paulatina tanto da calidade como da equidade en canto a que se presten mellores servizos 245 e que se anticipen os problemas de saúde e a súa atención mediante a liberación de recursos e a elaboración de medidas de abordaxe para colectivos específicos máis aló da eSaúde. Para continuar co comentario sobre a conexión de resultados e hipóteses, como no caso das anteriores, pódese realizar unha revisión conxunta dada a súa complementariedade. En concreto trátase de H3, “ A falta de investimento e as dificultades de integración e xestión das tecnoloxías de eSaúde frean unha expansión máis clara das mesmas” e H4, “A visión existente das potencialidades das TIC atópase moi limitada a unhas poucas funcionalidades e tipos de servizos moi concretos”. Ambas formulacións quedaron tamén comprobadas mediante a análise das Coalicións (ACF) e, especialmente, na información recollida no artigo “The Present and Future of eHealth in Spain From a Health Management Perspective”, complementado polo manuscrito “Opinión de los facultativos y usuarios sobre avances de la e-salud en atención primaria”. Unha idea clave sostida tanto a partir da información recollida dende as xerencias e as direccións como dende os facultativos médicos é a asunción de que o factor económico se impón ás cuestións relativas á calidade asistencial e á equidade. É máis, tal é a importancia desta cuestión que serve como elemento que aglutina ás dúas Coalicións, unha en torno á defensa deste principio como eixo da xestión sanitaria e dende unha perspectiva de continuidade, e outra, antepoñendo os principios da calidade asistencial e da aposta pola eSaúde como elementos renovadores da asistencia sanitaria. Dende a Coalición A (executivos políticos e xerencias/dirección sanitarias) a premisa é o curtopracismo económico, algo que afecta ó conxunto da sanidade, pero especialmente salientado no que respecta á eSaúde. Isto queda ilustrado nos procesos de atención síncronos ou sincrónicos, cuxa casuística se pode entender como unha sorte de dobre constatación das anteriores hipóteses. Para os profesionais sanitarios e os denominados “Xestores TIC” –como se indicou máis arriba, persoas que ocupan cargos de xestión inferiores xerarquicamente ós da Coalición A e que están en contacto do deseño das ferramentas de eSaúde– os procesos síncronos (por exemplo, teleconsultas por videochamada ou telemonitorización) son o futuro da eSaúde e da sanidade en xeral, nunha evidente predilección por un modelo máis preventivo e menos paliativo. Mentres, ante esta posición da Coalición B, na A apóstase 246 polos procesos asíncronos sobre a base de que permiten unha organización distinta do traballo e a resolución en horas diferenciadas permitindo optimizar os custes. Trátase de visións absolutamente opostas que, non obstante, sustentan a pertinencia de ambas hipóteses. Por unha banda, existe unha necesidade de investimentos que ningunha das partes pon en dúbida; por outra banda, compártese soamente na Coalición A unha visión limitada das capacidades, sostida e defendida na incapacidade de asumir novos custes nun sector sanitario que supón unha boa parte do gasto en servizos públicos. A primeira das hipóteses aquí avaliadas (H3) queda confirmada a partir do primeiro dos argumentos, mentres H4 se sostén sobre a segunda explicación, á que cómpre engadir o feito de que é a Coalición A quen realmente fixa os límites financeiros porque dela dependen non só a orientación dos orzamentos (en canto executivo), senón tamén á súa distribución entre as unidades que compoñen a administración sanitaria (distribución que se realiza dende as xerencias e direccións centrais ou xerais). Se se aborda a cuestión tamén apuntada pola H3 respecto das dificultades de integración, hai outro escenario que contemplar que tamén ten implicacións económicas. Trátase da cuestión da interoperabilidade entre comunidades autónomas e da colaboración entre as mesmas. No que atinxe a este tema, prodúcese unha pequena ruptura dos bloques de coalicións, non en canto a un desaliñamento, pero si a que existen posturas encontradas. Semella que a descoordinación, ou máis ben carencia dunha comunicación fluída entre as administracións sanitarias das distintas comunidades non é unha situación desexada por ningún dos actores das dúas coalicións: ningunha das partes implicadas na xestión sanitaria está a favor da desconexión interautonómica, dados os problemas de loxística e de interoperabilidade da información que dificultarían a atención sanitaria e que suscitarían problemas e trabas burocráticas que suporían máis carga de traballo e perdas de tempo innecesarias. No sentido contrario, a colaboración entre administracións podería facer máis viables os investimentos nalgunhas ferramentas de eSaúde. Por exemplo, moitas delas requiren dun desenvolvemento en canto ó deseño da ferramenta e da programación informática da mesma, así como da dotación de servidores e outras tarefas auxiliares, que serían perfectamente asumibles en conxunto entre varias comunidades se houbese unha predisposición á colaboración. Isto, á súa vez, suporía un aforro económico significativo 247 que permitiría redirixir recursos cara outros servizos ou prestacións (da eSaúde e da administración sanitaria en xeral). Á vista da información recollida, isto non acontece por oposición da burocracia sanitaria –englobando aquí ó aparato xestor e de dirección, pero tamén a xestores TIC e profesionais sanitarios–. Tampouco é unha cuestión ideolóxica, posto que hai multitude de comunidades dirixidas por equipos de goberno de diferentes orientacións ideolóxicas que permitirían a colaboración bilateral. Este é un aspecto específico non tratado na investigación ó non involucrar nela ó persoal de designación política dos respectivos ápices estratéxicos e tamén por transcender ós obxectivos básicos previamente fixados. Sen embargo, esta cuestión ten, e probablemente terá, relevancia con impacto na capacidade e velocidade de implementación de moitas das ferramentas de eSaúde. Con todo, a literatura revisada e observacións efectuadas permiten apuntar a que cando non hai oposición –mesmo existe apoio– a que estas colaboracións teñan lugar dende o eido sanitario de forma consensuada, todo apunta a que existencia deste fenómeno deriva da decisión doutros niveis de responsabilidade. Na análise realizada, a incapacidade e carencia de recursos e competencias dos niveis inferiores (SLB) e mesmo dos altos cargos administrativos, so induce a considerar a responsabilidade no nivel político. Esta cuestión requiriría dunha análise específica que, como se sinalou, non se realizou, polo que soamente se pode apuntar como vía de investigación futura. Para abondar na mesma, cabe conxecturar que non soamente é unha cuestión imputable ó executivo político autonómico correspondente, pois o feito de que a eSaúde se poida canalizar a través de acordos con outras comunidades ou a nivel estatal introduce maior complexidade. Un factor relevante para esta lectura é o do curtopracismo en política, marcado polos ritmos electorais e as lexislaturas, que engade dificultade á aposta por un modelo sanitario máis apoiado na eSaúde. Isto, posto no contexto da especificidade do tema e tendo en conta os cambios de gobernos nas comunidades resulta desincentivador: implican uns tempos para que o ámbito político valore as potencialidades da eSaúde; estableza acordos con outros gabinetes e, finalmente, active a planificación e programación orzamentaria e de implementación necesarias. A culminación de cada un dos anteriores pasos pode supor unha lexislatura completa, ademais dun esforzo e traballo inxente, algo que sen dúbida afecta negativamente ás capacidades e vontades de alcanzar acordos nesta materia. 248 Fronte a estas situacións, é importante calibrar o papel que podería desempeñar o Ministerio de Sanidade, se ben está formalmente moi baleirado de competencias e carece de capacidade real de coaccionar a ningunha comunidade autónoma. Con todo, pode asumir un papel máis activo e, dende a unha posición institucional prominente, tratar de estimular plans que permitan a adhesión das comunidades, minimizando asimetrías e custos innecesarios na activación dos programas de eSaúde. Novamente, aquí é necesaria a existencia de coñecemento e especialmente de vontade política, cuestións estas que teñen que ser obxecto dun estudo centrado en exclusiva nas mesmas. 9.3 Epílogo: Xestionar a adversidade, superar a parálise e impulsar a eSaúde Como se apuntou ó inicio deste capítulo, parte dos resultados e conclusións serían distintos de concluír esta tese hai un ano, non porque a descrición do estado da eSaúde e das ferramentas asociadas fose diferente, dado que as carencias na súa implementación son esencialmente as mesmas, senón porque o contexto social cambiou radicalmente, apremando a urxencia de avanzar, de habilitar novas solucións e procurar novas oportunidades. A lectura sería de continuidade, dun enfrontamento “brando” e interno entre dúas partes da administración: a máis próxima ós street level bureaucrats, cunha visión inmediata de necesidades e demandas e coñecemento experto das potencialidades das ferramentas coas que traballa; e por outra parte, a do ámbito das direccións interesadas nas cuestións orzamentarias, loxísticas e de xestión, con coñecementos específicos noutras áreas xerenciais e que delegan parte do deseño das ferramentas, pero limitan o fluxo de recursos e a ambición dos programas en función da preeminencia na axenda institucional da eSaúde e o nivel de comprensión do seu alcance. Esta foi, é, e sería a pugna permanente que a aplicación do marco da ACF visibiliza entre o dominio da Coalición A e os limitados espazos de avance da Coalición B . Sen embargo, como se salientou, o contexto global cambiou radicalmente e de forma inusitada. Neste novo contexto, a Coalición B pasou a ter un maior protagonismo e influencia por afectar a emerxencia sanitaria ó sector que nos ocupa e, en consecuencia, estimular maior interacción entre a cidadanía e o sistema sanitario. Emerxeu unha 249 oportunidade para facer valer os coñecementos e amosar as vías nas que cos recursos dispoñibles mellor se podían facer as cousas. Xurdiron, así, de xeito acelerado, novas vías de prestación asistencial de carácter telemático ou online, ofrecendo unha imaxe de fortaleza desta coalición que foi quen de adaptar ás circunstancias adversas os servizos case de forma inmediata. Obviamente, isto non garante un cambio de coalición dominante, pero permite albiscar, aínda que sexa temporalmente, as potencialidades da eSaúde, os problemas que debe afrontar e os roles que merecen ser redeseñados, sentando uns alicerces que serven de precedente... Porén, a inmensa catástrofe que a COVID-19 supuxo e está a supor non debe contribuír a outra. O sistema público de saúde das diferente comunidades autónomas ten por diante un reto, pero tamén unha oportunidade, a de profundar e anticipar unha transformación dixital inevitable. Nunca se volverá a dar unha situación na que con tal necesidade e urxencia as persoas deban acceder a través de internet para solicitar asistencia sanitaria. Se a aposta é firme, se se valora enriquecer os servizos con prestacións máis completas e adaptadas ás demandas e competencias de persoas usuarias e de persoal sanitario, e se as administracións toman conciencia de que destinar recursos orzamentarios a este eido supón un investimento evidente, a adversidade devirá éxito. Se moitas das persoas que agora de xeito forzoso están a usar os servizos de eSaúde reciben un bo servizo, as consecuencias para o futuro do mesmo serán tremendamente positivas e sentarán a base dunha nova sanidade. Unha prestación sanitaria que xa non so se apoie na presencialidade, senón que paulatinamente desenvolva unha atención a distancia, que, grazas á toma de conciencia e do incremento da comprensión e o uso por parte das persoas usuarias será máis activa, preventiva e máis autoxestionada. Esta aposta non é inmediata, nin debe sorprender a ninguén por ambiciosa. Xa está en marcha, e chegará o momento en que semellará unha pauta cotiá que complemente á atención presencial, cuxa desaparición constituiría un erro para a sanidade. A eSaúde supón un enriquecemento da concepción da prestación sanitaria pública, comporta a axilizar aquelo que se pode acelerar, suplir a realización de procesos e procedementos carentes de valor engadido, liberar recursos e xestionalos de xeito máis eficiente dedicando mais atención ó persoal profesional, verdadeiro impulsor do sistema 250 e fundamento das condicións de preservación e coidado da saúde das sociedades á que serven. 251 Bibliografía Abellán, A., Castro, T., Martín, T., Puga, M. D., e Pujol, R. (2015). Tras las huellas de la crisis económica en la demografía española. Panorama Social, 60, 43-60. http://hdl.handle.net/10261/219976 Aguilar, L. F. (1993). Problemas públicos y agenda de gobierno. Miguel Ángel Porrúa. Ahern, D. K., Kreslake, J. M., e Phalen, J. M. (2006). What is eHealth (6): perspectives on the evolution of eHealth research. Journal of medical Internet research, 8(1). https://doi.org/10.2196/jmir.8.1.e4 Alexander, E. R. (1985). From Idea to Action: Notes for a Contingency Theory of the Policy Implementation Process. Administration & Society, 16(4), 403-426. https://doi.org/10.1177/009539978501600402 Altman, D., e Frist, W. H. (2015). Medicare and Medicaid at 50 Years: Perspectives of Beneficiaries, Health Care Professionals and Institutions, and Policy MakersMedicare and Medicaid at 50 YearsMedicare and Medicaid at 50 Years. JAMA, 314(4), 384-395. https://doi.org/10.1001/jama.2015.7811 Amenta, E., e Ramsey, K. M. (2010). Institutional Theory. En K. T. Leicht e J. C. Jenkins (Eds.), Handbook of Politics: State and Society in Global Perspective (pp. 15-39). Springer New York. https://doi.org/10.1007/978-0-387-68930-2_2 Anderson, J. (2003). Public Policy Making. Houghton Mifflin. Andreasson, K. (2015). Digital divides: The new challenges and opportunities of einclusion (Vol. 195). CRC Press. Apostolou, G., Baronio, I., Bernard, F., Braud, A., Briand, M., e ... (2004). E-learning towards Social Inclusion. http://charte.velay.greta.fr/pdf/charter_Elearning_towards_social_inclusion.pdf Area, M., Gros, B., e Marzal, M. Á. (2008). Alfabetizaciones y tecnologías de la información y la comunicación. Síntesis. Area, M., Gutiérrez, M., e Vidal, F. (2012). Alfabetización digital y competencias informacionales (Vol. 20). Ariel-Fundación Telefónica. http://www.observatorioabaco.es/biblioteca/docs/147_FT_ALFABETIZACION_D 252 IGITAL_2012.pdf Autry, A. J., e Berge, Z. (2011). Digital natives and digital immigrants: getting to know each other. Industrial and Commercial Training, 43(7), 460-466. https://doi.org/10.1108/00197851111171890 Baena-Antequera, F., Jurado-García, E., Fernández-Carrasco, F. J., Rodríguez-Díaz, L., Gómez-Salgado, J., e Vázquez-Lara, J. M. (2020). [Pregnancy care during COVID19 epidemic, a drive for change?]. Revista espanola de salud publica, 94. Bardach, E. (1979). The implementation game. What happens after a bill becomes a law. MIT Pr. Bardach, E. (1998). Los ocho pasos para el análisis de políticas públicas : un manual para la práctica. Centro de Investigación y Docencia Económicas (CIDE). Beckfield, J., Bambra, C., Eikemo, T. A., Huijts, T., McNamara, C., e Wendt, C. (2015). An institutional theory of welfare state effects on the distribution of population health. Social Theory & Health, 13(3-4), 227-244. https://doi.org/https://doi.org/10.1057/sth.2015.19 Benavides, F. G., Delclós, J., e Serra, C. (2018). Estado del bienestar y salud pública, una relación que debe ser actualizada. Gaceta Sanitaria, 32(2), 193-197. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.07.006 Benito-Castanedo, J. De. (2017). Análisis bibliográfico sobre la brecha digital y la alfabetización en nuevas tecnologías. Revista Electrónica Educare, 21(2), 195-204. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.15359/ree.21-2.9 Beveridge, W. H. (2000). Social insurance and allied services : report / by Sir William Beveridge. Bulletin of the World Health Organization : the International Journal of Public Health 2000, 78((6)), 847-855. https://apps.who.int/iris/handle/10665/57560 Bingham, G. (1985). Resolving environmental disputes : a decade of experience. Conservation Foundation. Black, A. D., Car, J., Pagliari, C., Anandan, C., Cresswell, K., Bokun, T., McKinstry, B., Procter, R., Majeed, A., e Sheikh, A. (2011). The impact of eHealth on the quality and safety of health care: a systematic overview. PLoS medicine, 8(1), e1000387. 259 Goic G, A. (2015). El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente. Revista médica de Chile, 143(6), 774-786. https://doi.org/10.4067/S0034-98872015000600011 González-Rábago, Y., e Martín, U. (2019). Salud y determinantes sociales de la salud en hijos e hijas de personas inmigrantes internacionales: ¿desigualdades sociales en salud desde la infancia? Gaceta Sanitaria, 33(2), 156-161. https://doi.org/10.1016/J.GACETA.2017.10.007 González, M., Bouzas-Lorenzo, R., e Mahou, X. M. (2013). El impacto de la producción normativa en el desarrollo y la capacidad de servicio de la e-Salud en España. Revista de estudios políticos, 162, 199-222. Gorski, P. (2005). Education Equity and the Digital Divide. AACE Review (formerly AACE Journal), 13(1), 3-45. https://www.learntechlib.org/p/6570 Graham, A. (2005). Pressman/Wildavsky and Bardach: Implementation in the public sector, past, present and future. Canadian Public Administration-administration Publique Du Canada - CAN PUBL ADMIN, 48, 268-273. https://doi.org/10.1111/j.1754-7121.2005.tb02191.x Gutiérrez, A. (2003). Alfabetización digital : algo más que ratones y teclas. Gedisa Editorial. Hanf, K., e Scharpf, F. W. (1978). Interorganizational policy making : limits to coordination and central control. Sage Publications. Hargrove, E. G. (1985). The missing link : the study of the implementation of social policy. Urban Institute Press. Helms, M. M., e Nixon, J. (2010). Exploring SWOT analysis – where are we now? A review of academic research from the last decade. Journal of Strategy and Management, 3(3), 215-251. https://doi.org/10.1108/17554251011064837 Heras-Mosteiro, J., Sanz-Barbero, B., e Otero-Garcia, L. (2016). Health care austerity measures in times of crisis: the perspectives of primary health care physicians in Madrid, Spain. International journal of health services, 46(2), 283-299. https://doi.org/10.1177/0020731415625251 Hernández-Aguado, I., Cesteros, M. S., e Esteban, P. C. (2012). Las desigualdades sociales en salud y la atención primaria. Informe SESPAS 2012. Gaceta Sanitaria, 260 26, 6-13. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.09.036 Hernández-Aguado, I., e Fernández-Cano, P. (2007). Políticas de salud y salud pública. En Gaceta Sanitaria (Vol. 21, pp. 280-281). scieloes. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021391112007000400003&nrm=iso Hernández-Álvarez, M. (2008). El concepto de equidad y el debate sobre lo justo en salud. Revista de salud Pública, 10, 72-82. Hjern, B. (1982). Implementation Research: The Link Gone Missing. Journal of Public Policy, 2(3), 301-308. http://www.jstor.org/stable/3998186 Hjern, B., e Hull, C. (1982). Implementation Research as Empirical Constitutionalism. European Journal of Political Research, 10(2), 105-115. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/j.1475-6765.1982.tb00011.x Hjern, B., e Porter, D. O. (1981). Implementation Structures: A New Unit of Administrative Analysis. Organization Studies, 2(3), 211-227. https://doi.org/10.1177/017084068100200301 Hogwood, B. W., e Gunn, L. A. (1981). The policy orientation. Centre for the Study of Public Policy, University of Strathclyde. Hogwood, B. W., e Gunn, L. A. (1984). Policy analysis for the real world (Vol. 69). Oxford University Press Oxford. Hogwood, B. W., e Peters, B. G. (1985). The pathology of public policy : Clarendon Pr. Homedes, N., e Ugalde, A. (2005). Las reformas de salud neoliberales en América Latina: una visión crítica a través de dos estudios de caso. Revista Panamericana de Salud Pública, 17, 210-220. Hood, C. (1976). The limits of administration. J. Wiley and Sons. Howlett, M. P., McConnell, A., e Perl, A. D. (2013). Reconciling streams and stages: avoiding mixed metaphors in the characterization of policy processes. APSA 2013 Annual Meeting Paper. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2300442 Hussein, R. (2020). Medical Informatics in the Digital Personalized Health and Medicine 261 Era: A SWOT Analysis and Actionable Strategies. Studies in Health Technology and Informatics, 270, 869-873. https://doi.org/10.3233/SHTI200285 Ingram, H., e Schneider, A. (1990). Improving Implementation Through Framing Smarter Statutes. Journal of Public Policy, 10(1), 67-88. https://doi.org/DOI: 10.1017/S0143814X00004682 Jones, C. O. (1984). An introduction to the study of public policy. Brooks/Cole Pub. Co. Kahveci, R., e Meads, C. (2008). Analysis of strengths, weaknesses, opportunities, and threats in the development of a health technology assessment program in Turkey. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 24(2), 235-240. https://doi.org/10.1017/S026646230808032X Kaztman, R. (2001). Seducidos y abandonados: el aislamiento social de los pobres urbanos. Revista CEPAL, 171-189. https://repositorio.cepal.org/handle/11362/10782 Kingdon, J. W. (1984). Agendas, alternatives, and public policies. Little, Brown. Korpi, W., e Palme, J. (1998). The paradox of redistribution and strategies of equality: Welfare state institutions, inequality, and poverty in the Western countries. American sociological review, 63, 661-687. https://doi.org/10.2307/2657333 Laparra, M. (2003). Extranjeros en el purgatorio. Bellaterra. Laparra, M., Obradors, A., Pérez, B., Pérez, M., Renes, V., Sarasa, S., Subirats, J., e Trujillo, M. (2007). Una propuesta de consenso sobre el concepto de exclusión. Implicaciones metodológicas. Revista española del tercer sector, 5, 15-58. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2376685 Lasswell, H. D. (1971). A Pre-View of Policy Siences. American Elsevier. Lazarus, W., e Mora, F. (2000). Online Content for Low-Income and Underserved Americans: The Digital Divide’s New Frontier. A Strategic Audit of Activities and Opportunities. The Children’s Partnership. https://www.childrenspartnership.org/wp-content/uploads/2019/05/OnlineContent-for-Low-Income-and-Underserved-Americans-The-Digital-Divides-NewFrontier_March-2000.pdf 262 Leppo, K., Ollila, E., Peña, S., Wismar, M., e Cook, S. (2013). Health in All Policies: seizing opportunities, implementing policies. Ministry of Social Affairs and Health, Finland. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/188809/Health-inAll-Policies-final.pdf Lera, F., Hernández, N., e Blanco, C. (2003). La" brecha digital": un reto para el desarrollo de la sociedad del conocimiento. Revista de Economía Mundial, 8, 119142. Lester, J., e Goggin, M. (1998). Back to the Future: The Rediscovery of Implementation Studies. Policy Currents, 8(3), 1-9. https://www.researchgate.net/publication/237116150_Back_to_the_Future_The_R ediscovery_of_Implementation_Studies Lindblom, C. E. (1959). The science of «Muddling Through.» Public Administration Review, 19(2), 79-88. https://doi.org/10.2307/973677 Lindblom, C. E. (1979). Still Muddling, Not Yet Through. Public Administration Review, 39(6), 517-526. https://doi.org/10.2307/976178 Lipsky, M. (2010). Street-level bureaucracy : Dilemmas of the individual in public services. Russell Sage Foundation. Llop-Gironés, A., Vargas, I., Garcia-Subirats, I., Aller, M.-B., e Vázquez, M. L. (2014). Acceso a los servicios de salud de la población inmigrante en España. En Revista Española de Salud Pública (Vol. 88, pp. 715-734). scieloes. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.4321/S1135-57272014000600005 López-Bueno, R., Calatayud, J., Casaña, J., Casajús, J. A., Smith, L., Tully, M. A., Andersen, L. L., e López-Sánchez, G. F. (2020). COVID-19 Confinement and Health Risk Behaviors in Spain . En Frontiers in Psychology (Vol. 11, p. 1426). https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyg.2020.01426 Lopez-Valcarcel, B. G., e Barber, P. (2017). Economic crisis, austerity policies, health and fairness: lessons learned in Spain. Applied Health Economics and Health Policy, 15(1), 13-21. https://doi.org/10.1007/s40258-016-0263-0 Lupiáñez, F. (2009). Internet, salud y sociedad : análisis de los usos de Internet relacionados con la salud en Catalunya [Universitat Oberta de Catalunya. Internet 263 Interdisciplinary Institute (IN3)]. http://www.tdx.cat/TDX-0528109-092039 Mahou, X. M. (2008). Implementación y gobernanza: la política de marisqueo en Galicia. Escola Galega de Administración Pública. https://egap.xunta.gal/Documentos/Publicacions/%5B1275644264%5Dmarisqueo_ public68.pdf Manzano-García, G., e Ayala-Calvo, J.-C. (2014). An overview of nursing in Europe: a SWOT analysis. Nursing Inquiry, 21(4), 358-367. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/nin.12069 March, J. G., e Simon, H. A. (1993). Organizations. Blackwell. Marcus, E., e Fabius, R. (2004). What is E-health. http://www.acpenet.org/Forums/Topical/Ehealth/Primer.htm Marín, I., e González-Piñal, R. (2011). Relaciones sociales en la sociedad de la información. Prisma Social: revista de investigación social, 6, 119-137. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3686079 Marmot, M., Allen, J., Bell, R., Bloomer, E., e Goldblatt, P. (2012). WHO European review of social determinants of health and the health divide. The lancet, 380(9846), 1011-1029. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61228-8 Martín, A. (2021). Role of the information systems and e-health in the COVID-19 pandemic. A call to action. Revista espanola de salud publica, 95. Martín, U., Domínguez-Rodríguez, A., e Bacigalupe, A. (2019). Desigualdades sociales en salud en población mayor: una aportación desde la salud pública al debate sobre el retraso de la edad de jubilación en España. Gaceta Sanitaria, 33(1), 82-84. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.10.010 Martínez-Cantos, J. L. (2013). Habilidades digitales y brecha de género en Europa (20072011). Revista de Estudios Empresariales. Segunda Época, 0(2 SE-SECCIÓN ESPECIAL). https://revistaselectronicas.ujaen.es/index.php/REE/article/view/968 Martínez-Cantos, J. L. (2017). Digital skills gaps: A pending subject for gender digital inclusion in the European Union. European Journal of Communication, 32(5), 419438. https://doi.org/10.1177/0267323117718464 264 Martínez-García, M., Bal-Alvarado, M., Santos, F., Ares-Rico, R., Suárez-Gil, R., Rodríguez-Álvarez, A., Pérez-López, A., Casariego-Vales, E., Fernández, Á., Rabuñal, R., Rodríguez, A., Pérez, A., Golpe, R., Gil, C., Suárez, N., Almuiña, C., Cereijo, M. J., Daporta, L., Fernández, E., … Conde, J. (2020). Telemedicina con telemonitorización en el seguimiento de pacientes con COVID-19. Revista Clínica Española, 220(8), 472-479. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.05.013 Martínez-López, J. Á., e Martínez-Gayo, G. (2019). Implicaciones del aumento del copago farmacéutico en España: una nueva privación material. Convergencia, 26 (81)(04). https://doi.org/https://dx.doi.org/10.29101/crcs.v26i81.10327 Martínez-Martín, R., García-Moreno, J. M., e Lozano-Martín, A. M. (2018). Trabajadores pobres en España. El contexto de la crisis económica como marco para comprender la desigualdad. En Papeles de población: Vol. 24 (98) (pp. 185-218). scielomx. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.22185/24487147.2018.98.40 Martinez, D., e Milla, A. (2012). La elaboracion del plan estratégico a través del Cuadro de Mando Integral. Editorial Díaz de Santos, S.A. Martínez, C. (2009). Salud Electrónica (e-Salud). REDUCA, 1(1). Martínez, P. C., e Bermúdez, M. T. (2011). La brecha digital: una nueva línea de ruptura para la Educación Social. RES: Revista de Educación Social, 14, 7. http://www.eduso.net/res/pdf/14/brecha_res_14.pdf Marx, K. (1982). Escritos de Juventud. Manuscritos económicos y filosóficos de 1844. Fondo de Cultura Económica. Matland, R. E. (1995). Synthesizing the Implementation Literature: The AmbiguityConflict Model of Policy Implementation. Journal of Public Administration Research and Theory: J-PART, 5(2), 145-174. https://doi.org/https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.jpart.a037242 May, J. V, e Wildavsky, A. B. (1979). The policy cycle (Vol. 5). SAGE Publications, Incorporated. Mazmanian, D., e Sabatier, P. (1983). Implementation and public policy. Scott Foresman. Mazmanian, D., e Sabatier, P. (1989). Implementation and public policy : with a new 265 postscript. University Press of America. McConnaughey, J., Irving, L., Klegar-Levy, K., Everette, D. W., Reynolds, T., e Lader, W. (1999). Falling through the Net: Defining the digital divide. En A Report on the Telecommunications and Information Technology Gap in America. https://www.ntia.doc.gov/legacy/ntiahome/fttn99/FTTN.pdf Mead, L. (1986). Beyond Entitlement: The Social Obligations of Citizenship. The Free Press. Mead, L. (1992). The new politics of poverty: The nonworking poor in America. Basic Books. Mead, L. (1997). From Welfare to Work: Lessons from America. En Health and Welfare Unit. Institute of Economic Affairs. Meadows, D., Richardson, J., e Bruckmann, G. (1998). Groping in the dark : the first decade of global modelling. Mindaugas, S., Avery, M., Lindert, J., Edwards, I., Di Rosa, M., Torres-Gonzalez, F., Ioannidi-Kapolou, E., Henrique, B., e Joaquin, S. (2016). Healthcare and aging: do European Union countries differ? International Journal of Health Care Quality Assurance, 29(8), 895-906. https://doi.org/10.1108/IJHCQA-09-2015-0110 Mintrom, M. (2015). Herbert A. Simon, administrative behavior: A study of decisionmaking processes in administrative organization. En M. Lodge, E. C. Page, e S. J. Balla (Eds.), The Oxford Handbook of Classics in Public Policy and Administration (pp. 12-21). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199646135.013.22 Mock-Muñoz de Luna, C. J., Vitus, K., Torslev, M. K., Krasnik, A., e Jervelund, S. S. (2018). Ethnic inequalities in child and adolescent health in the Scandinavian welfare states: The role of parental socioeconomic status – a systematic review. Scandinavian Journal of Public Health, 1403494818779853. https://doi.org/10.1177/1403494818779853 Moran, M., Rein, M., e Goodin, R. E. (2008). The Oxford Handbook of Public Policy. OUP Oxford. https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199548453.001.0001 MSCBS. (2013). Barómetro Sanitario 2013 (Total Oleadas). 266 https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_2013/BS_2013Total Marginales.pdf MSCBS. (2014). Barómetro Sanitario 2014 (Total Oleadas). https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_2014/es8814mar.pd f MSCBS. (2015). Barómetro Sanitario 2015 (Total Oleadas). https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_2015/Es8815mar.pd f MSCBS. (2016). Barómetro Sanitario 2016 (Total Oleadas). https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/Barom_S anit_2016/BS2016_MAR.pdf MSCBS. (2017). Barómetro Sanitario 2017 (Total Oleadas). https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/Barom_S anit_2017/BS2017_ma.pdf MSCBS. (2018). Barómetro Sanitario 2018 (Total Oleadas). https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/BarometroSanitario/Barom_S anit_2018/BS2018_mar.pdf Murray, C. (1984). Losing ground: American social policy, 1950-1980. Basic books. Murray, C. (1990). The Emerging British Underclass. London: IEA. IEA Health and Welfare Unit. Navarro, V., e Quiroga, Á. (2004). Políticas de Estado de Bienestar para la equidad. Gaceta Sanitaria, 18(4), 147-157. https://doi.org/https://doi.org/10.1157/13062264 Nebot, C., Pasarin, M., Canela, J., Sala, C., e Escosa, A. (2016). La salud comunitaria en los equipos de atención primaria: objetivo de dirección. Atención Primaria, 48(10), 642-648. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2015.10.009 Norris, P. (2001). Digital divide: Civic engagement, information poverty, and the Internet worldwide. Cambridge University Press. https://doi.org/https://doi.org/10.1017/CBO9781139164887 Nussbaum, M. C. (2000). Women and Human Development. Cambridge University Press. 267 https://doi.org/10.1017/CBO9780511841286 Nussbaum, M. C. (2003). Capabilities as Fundamental Entitlements: Sen and Social Justice. Feminist Economics, 9, 33-59. https://doi.org/10.1080/1354570022000077926 Nussbaum, M. C. (2009). Frontiers of justice: Disability, nationality, species membership. MA: Harvard University Press. https://doi.org/10.1080/15017410601003171 Nussbaum, M. C. (2011). Creating capabilities. Harvard University Press. Nussbaum, M. C., e Sen, A. (Eds.). (1993). The Quality of Life. Oxford University Press. https://doi.org/10.1093/0198287976.001.0001 Nussbaum, M. C., e Sen, A. (1996). La calidad de vida. Fondo de Cultura Económica. O’Leary, R., e Bingham, L. (2003). The promise and performance of environmental conflict resolution. Resources for the Future. O’Toole Jr., L. J. (2000). Research on Policy Implementation: Assessment and Prospects. Journal of Public Administration Research and Theory, 10(2), 263-288. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.jpart.a024270 O’Toole, L. J. (2011). The EDA in Oakland: A Case That Catalyzed a Field. Public Administration Review, 71(1), 116-120. http://www.jstor.org/stable/41061162 Obón-Azuara, B., Gasch-Gallén, Á., Gutiérrez-Cía, I., e Tomás-Aznar, C. (2019). Políticas sanitarias, perspectiva de género y diversidad afectivo sexual: ¿una asignatura pendiente? Atención Primaria. https://doi.org/10.1016/J.APRIM.2019.06.004 OECD. (2001). Understanding the digital divide. https://doi.org/https://doi.org/10.1787/236405667766 Oh, H., Rizo, C., Enkin, M., e Jadad, A. (2005). What is eHealth (3): a systematic review of published definitions. Journal of medical Internet research, 7(1). ONTSI. (2012a). Las TIC en el Sistema Nacional de Salud. http://www.ontsi.red.es/ontsi/es/estudios-informes/lastic-en-el-sistema-nacionalde-salud-edición-2012 268 ONTSI. (2012b). Los ciudadanos ante la e-sanidad. https://www.ontsi.red.es/ontsi/sites/ontsi/files/los_ciudadanos_ante_la_e-sanidad. ONTSI. (2016). Los ciudadanos ante la e-sanidad. Opiniones y expectativas de los ciudadanos sobre el uso y aplicación de las TIC en el ámbito sanitario. https://www.ontsi.red.es/ontsi/sites/ontsi/files/los_ciudadanos_ante_la_esanidad.pdf ONTSI. (2019a). Indicadores destacados de la sociedad de la información (Marzo 2019). https://www.ontsi.red.es/ontsi/sites/ontsi/files/IndicadoresDestacadosMarzo2019.p df ONTSI. (2019b). Perfil Sociodemográfico de los internatuas (Datos INE 2018). https://doi.org/10.30923/PerSocInt-2018 Ostrom, E. (1982). Strategies of political inquiry. Sage Publications. Palfrey, J., e Gasser, U. (2008). Born digital: Understanding the first generation of digital natives. Basic Books. Palumbo, D. J., e Calista, D. J. (1990). Implementation and the policy process : opening up the black box. Greenwood Press. Pardo, M. del C., Dussauge-Laguna, M. I., e Cejudo, G. M. (2018). Implementación de políticas públicas : una antología. Centro de Investigación y Docencia Económicas. Peiró, R., Ramón, N., Álvarez-Dardet, C., Colomer, C., Moya, C., Borrell, C., Plasència, A., Zafra, E., e Pasarín, M. I. (2004). Sensibilidad de género en la formulación de planes de salud en España: lo que pudo ser y no fue. Gaceta Sanitaria, 18, 36-46. http://www.gacetasanitaria.org/es-sensibilidad-genero-formulacion-planes-saludarticulo-13061993 Peña-López, I. (2010). From laptops to competences: Bridging the digital divide in education. RUSC. Universities and Knowledge Society Journal, 7(1), 21-32. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.7238/rusc.v7i1.659 Peral-Peral, B., Arenas-Gaitán, J., e Villarejo-Ramos, Á.-F. (2015). From digital divide to psycho-digital divide: Elders and online social networks. Comunicar, 23(45), 5764. https://doi.org/10.3916/C45-2015-06 275 van Dijk, J. (2005). The Deepening Divide: Inequality in the Information Society. https://doi.org/10.4135/9781452229812 Van Durme, T., Macq, J., Anthierens, S., Symons, L., Schmitz, O., Paulus, D., Van den Heede, K., e Remmen, R. (2014). Stakeholders’ perception on the organization of chronic care: a SWOT analysis to draft avenues for health care reforms. BMC Health Services Research, 14(1), 179. https://doi.org/10.1186/1472-6963-14-179 Van Meter, D. S., e Van Horn, C. E. (1975). The Policy Implementation Process: A Conceptual Framework. Administration & Society, 6(4), 445-488. https://doi.org/10.1177/009539977500600404 van Wijngaarden, J. D. H., Scholten, G. R. M., e van Wijk, K. P. (2012). Strategic analysis for health care organizations: the suitability of the SWOT-analysis. The International Journal of Health Planning and Management, 27(1), 34-49. https://doi.org/https://doi.org/10.1002/hpm.1032 Varela, J. (2015). La brecha digital en España. Estudio sobre la desigualdad postergada. http://portal.ugt.org/Brecha_Digital/BRECHADIGITAL_WEB.pdf Vidal-Alaball, J., Acosta-Roja, R., Pastor, N., Sanchez, U., Morrison, D., Narejos, S., Perez-Llano, J., Salvador, A., e López, F. (2020). Telemedicine in the face of the COVID-19 pandemic. Atención Primaria, 52(6), 418-422. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.04.003 Vives, A., Amable, M., Ferrer, M., Moncada, S., Llorens, C., Muntaner, C., Benavides, F. G., e Benach, J. (2013). Employment Precariousness and Poor Mental Health: Evidence from Spain on a New Social Determinant of Health. Journal of Environmental and Public Health, 2013, 978656. https://doi.org/10.1155/2013/978656 Vives, A., González, F., Moncada, S., Llorens, C., e Benach, J. (2015). Measuring precarious employment in times of crisis: the revised Employment Precariousness Scale (EPRES) in Spain. Gaceta Sanitaria, 29(5), 379-382. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.06.008 Vives, A., Vanroelen, C., Amable, M., Ferrer, M., Moncada, S., Llorens, C., Muntaner, C., Benavides, F. G., e Benach, J. (2011). Employment Precariousness in Spain: Prevalence, Social Distribution, and Population-Attributable Risk Percent of Poor 276 Mental Health. International Journal of Health Services, 41(4), 625-646. https://doi.org/10.2190/HS.41.4.b Wang, J., e Wang, Z. (2020). Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats (SWOT) Analysis of China’s Prevention and Control Strategy for the COVID-19 Epidemic. International Journal of Environmental Research and Public Health, 17(7). https://doi.org/10.3390/ijerph17072235 Wegrich, K. (2016). Jeffrey L. Pressman and Aaron B. Wildavsky: Implementation. En M. Lodge, E. C. Page, e S. J. Balla (Eds.), The Oxford Handbook of Classics in Public Policy and Public Administration (p. 20). https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780199646135.013.10 Wei, L., e Hindman, D. B. (2011). Does the Digital Divide Matter More? Comparing the Effects of New Media and Old Media Use on the Education-Based Knowledge Gap. Mass Communication and Society, 14(2), 216-235. https://doi.org/10.1080/15205431003642707 Weible, C., e Sabatier, P. (2018). Theories of the policy process. Wessels, B. (2013). The reproduction and reconfiguration of inequality: Differentiation and class, status and power in the dynamics of digital divides. En M. Ragnedda e G. W. Muschert (Eds.), The Digital Divide: the Internet and Social Inequality in International Perspective (pp. 17-28). Routledge (Taylor & Francis Group). Whitehead, M. (1992). The Concepts and Principles of Equity and Health. International Journal of Health Services, 22(3), 429-445. https://doi.org/10.2190/986L-LHQ62VTE-YRRN Whitehead, M., e Dahlgren, G., (2006). Levelling up (part 1) : a discussion paper on concepts and principles for tackling social inequities in health / by Margaret Whitehead and Gran Dahlgren (p. 30). WHO Regional Office for Europe. https://apps.who.int/iris/handle/10665/107790 Wilson, W. J. (1987). The truly disadvantaged: The inner city, the underclass, and public policy. University of Chicago Press. Wilson, W. J. (1996). When work disappears: The world of the new urban poor. Knopf. Windhoff-Héritier, A. (1980). Politikimplementation : Ziel und Wirklichkeit politischer 277 Entscheidungen. Hain. World Health Organization. (s. f.). Qué son las inequidades sanitarias? Conceptos clave. https://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts/es/ World Health Organization. (2011a). Atlas - eHealth country profiles. World Health Organization. http://www.who.int/goe/publications/ehealth_series_vol1/en World Health Organization. (2011b). Governance for health in the 21st century: a study conducted for the WHO Regional Office for Europe. World Health Organization. https://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/governance-for-health-in-the21st-century World Health Organization. (2016). From innovation to implementation—eHealth in the WHO European region. En World Health Organization: Geneva, Switzerland. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0012/302331/From-Innovation-toImplementation-eHealth-Report-EU.pdf World Health Organization (WHO Global Observatory for eHealth). (2016). Atlas of EHealth Country Profiles: The Use of EHealth in Support of Universal Health (Vol. 3). World Health Organization. https://www.who.int/goe/publications/atlas_2015/en/ 278 ANEXO I: Relación das publicacións reproducidas na monografía e autorización da revista/editorial para incluílas na tese 279 La eSalud en España: evolución, estado actual y perspectivas de futuro Autoría e indicios de calidade Este artigo asínano un total de catro coautores: Andrés Cernadas Ramos, Bran Barral Buceta, Ángela Fernández Da Silva e Ramón Bouzas-Lorenzo. Como se expresa e cítase textualmente ó remate do artigo: “Contribución de los autores: Todos los autores analizaron e interpretaron los datos, escribieron el artículo y lo revisaron críticamente, aprobando la versión para su publicación”. Polo tanto, quen subscribe esta tese participou en todas e cada unha das fases de elaboración e publicación deste manuscrito, xestionando incluso a presentación e as correccións levadas a cabo nas sucesivas roldas de revisións, figurando neste artigo adicionalmente como autor de contacto ou correspondencia. Para a identificación do artigo, a referencia é a que segue: Ramos, Andrés Cernadas, Buceta, Bran Barral, Silva, Ángela Fernández Da, & Lorenzo, Ramón Bouzas. (2020). La eSalud en España: evolución, estado actual y perspectivas de futuro. Saúde e Sociedade, 29(4), e190886. Epub January 08, 2021. Print version ISSN: 0104-1290 On-line version ISSN: 1984-0470 DOI: https://doi.org/10.1590/s0104-12902020190886 Dispoñible online en Open Acces (https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010412902020000400319&script=sci_arttext) e respectando os protocolos CreativeCommons –Reconocimiento 4.0 Internacional (CC BY 4.0): https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/–, podendo incorporarse nos repositorios Minerva e Teseo sen problemas nin autorizacións a maiores. 280 Respecto dos indicios de calidade, a Revista Saúde e Sociedade pretende canalizar a produción científica de carácter crítico e reflexivo, relativa ó campo da Saúde Pública/Colectiva; socializar novos enfoques; acoller a produción técnica que espallen resultados de traballos relevantes para o avance do debate sobre temas desafiantes da saúde; valorar artigos que primen a interacción da saúde coas ciencias sociais e humanas. Entre as súas áreas de interese figuran aqueles traballos de distintos campos de coñecemento que se vinculan á Saúde Pública/Colectiva. Abarca a produción académica de diversas ramas das ciencias humanas e sociais, tanto a produción científica e teórica, como a que se refire ás propostas de intervención e práctica institucional que se adecúen á súa política editorial. Desde 1992, a Dirección da Facultade de Saúde Pública (FSP), da Universidade de São Paulo (USP), e a Dirección da Asociación Paulista da Saúde Pública de São Paulo (APSP) asociáronse para realizar un proxecto editorial. Desta iniciativa, resultou a Revista Saúde e Sociedade, hoxe consolidada nas áreas de Saúde Pública/Colectiva como referencia da interacción entre Ciencias Sociais e Humanas. A articulación entre as dúas institucións representou unha nova estratexia para incrementar a diseminación da produción científica da área, á parte de ofrecer condicións para o aumento do intercambio de coñecementos entre as institucións de formación, de investigación e de prestación de servizos de saúde. No que atinxe ó proceso de revisión, para a selección de artigos para publicación, avalíase o mérito científico do traballo e a súa adecuación ás normas editoriais adoptados pola revista. Todos os textos enviados para publicación sométense a unha avaliación previa do Corpo Editorial. Unha vez admitido, encamíñase á revisión por pares (polo menos dous avaliadores ad hoc). Tanto a identidade dos autores como a dos avaliadores mantéñense en segredo. O material devólvese ós autores se os avaliadores suxiren cambios e/ou correccións. En caso de desacordo de avaliadores, o texto diríxese a un terceiro avaliador para arbitraxe. A decisión final sobre o mérito do traballo está baixo a responsabilidade do Corpo Editorial (editores, editores asociados e editores asociados ad hoc). A revista figura indexada en: SciELO – Scientific Electronic Library OnLine; Thomsom Reuters: Social Sciences Citation Index, Social; Scisearch, Journal Citation Reports/Social Sciences Edition; CSA Social Services Abstracts; CSA Sociological Abstracts; LILACS - Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde; Ulrich's International Periodical Directory; EBSCO Publishing; Latindex; Library of Congress Cataloging; Scopus; Portal de Revistas da USP ; REDALYC – Sistema de Información 281 Científica Redalyc de Revistas Científicas; LatinREV – Red Lationamericana de Revistas; REDIB - Red Iberoamericana de Innovación y Conocimiento Científico. A revista está situada no Q4 do JCR dentro do eido das Ciencias sociais (Social Science PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH cun factor de impacto de 0,322 no ano 2019 e 0,543 nos últimos 5 anos, segundo a ferramenta de análise do JCR da FECYT (ocupando a posición de 169/171); no Q3 de SCOPUS cun índice H de 18 (para o 2019 segundo SJR-Scimago Journal&Country Rank); e mostra uns resultados de CiteScore 20190.6 SJR 20190.293 e SNIP 20190.539 (segundo a ferramenta de análise de Scopus) figurando nas categorías de Social Sciences - Health (social science) (216/275) e de MedicinePublic Health, Environmental and Occupational Health (441/516). 282 Opinión de los facultativos y usuarios sobre avances de la e-salud en atención primaria Autoría e indicios de calidade Este artigo asínano un total de catro coautores: Andrés Cernadas Ramos, Ramón BouzasLorenzo, Adela Mesa del Olmo e Bran Barral Buceta. En canto ás contribucións, quen subscribe esta tese participou en todas e cada unha das fases de elaboración e publicación deste manuscrito, xestionando incluso a presentación e as correccións levadas a cabo nas sucesivas roldas de revisións. Para a identificación do artigo, a referencia é a que segue: Andrés Cernadas Ramos, Ramón Bouzas-Lorenzo, Adela Mesa del Olmo, Bran Barral Buceta, Opinión de los facultativos y usuarios sobre avances de la e-salud en atención primaria, Atención Primaria, Volume 52, Issue 6, 2020, Pages 389-399, ISSN 0212-6567. DOI: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2019.05.008 Dispoñible online en Open Acces (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656719301258) e respectando os protocolos CreativeCommons –Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0): https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ –, podendo incorporarse nos repositorios Minerva e Teseo sen problemas nin autorizacións a maiores. Respecto dos indicios de calidade, Atención Primaria é unha revista que publica traballos de investigación relativos ó ámbito da atención primaria de saúde, e é o Órgano de Expresión Oficial da Sociedade Española de Medicina de Familia e Comunitaria. Dende o punto de vista do concepto da súa publicación, Atención Primaria asume o novo modelo de atención primaria de saúde, orientado non só á curación das enfermidades, senón tamén á súa prevención e á promoción da saúde, tanto no plano individual como 283 no da familia e a comunidade. Nestes novos aspectos que definen o modelo de atención primaria de saúde é nos que se centran os traballos de investigación que publica Atención Primaria, primeira revista de orixinais española creada para recoller e difundir a produción científica realizada dende os centros de atención primaria de saúde sobre cuestións como protocolización da asistencia, programas de prevención, seguimento e control de pacientes crónicos, organización e xestión da asistencia primaria, entre outros. Esta revista utiliza un sistema de revisión dobre cego, o que significa que tanto autores como revisores son anónimos para o proceso de revisión. A revista figura indexada en: Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Expanded. Sitúase no Q3 JCR, dentro do eido das Ciencias (MEDICINE, GENERAL & INTERNAL) cun factor de impacto de 1,087 no ano 2019 e 1,368 nos últimos 5 anos, segundo a ferramenta de análise do JCR da FECYT (ocupando a posición de 115/165); está no Q2 de SCOPUS, cun índice H de 37 (para o 2019 segundo SJR-Scimago Journal&Country Rank); e mostra uns resultados de CiteScore 20191.7 SJR 20190.324 e SNIP 20190.848 (segundo a ferramenta de análise de Scopus) figurando na categoría de MedicineFamily Practice (14/36). 284 The Present and Future of eHealth in Spain From a Health Management Perspective Autoría e indicios de calidade Este artigo asínano un total de cinco coautores: Andrés Cernadas Ramos, Bran Barral Buceta, Ángela Fernández Da Silva, Ramón Bouzas-Lorenzo e Ana Garaikoetxea Iturriria. En canto ás contribucións, quen subscribe esta tese participou en todas e cada unha das fases de elaboración e publicación deste manuscrito, xestionando incluso a presentación e as correccións levadas a cabo nas sucesivas roldas de revisións. Para a identificación do artigo, a referencia é a que segue: Cernadas Ramos, A., Barral Buceta, B., Fernández da Silva, Á., Bouzas-Lorenzo, R., e Garaikoetxea Iturriria, A. (2020 Apr 1;20731420914836). The Present and Future of eHealth in Spain From a Health Management Perspective. International Journal of Health Services. DOI: https://doi.org/10.1177/0020731420914836 PMID: 32237961 Para a súa autorización a empregar dentro dalgún repositorio institucional detállase na información ó respecto que “in your dissertation or thesis, including where the dissertation or thesis will be posted in any electronic Institutional Repository or database” (https://uk.sagepub.com/en-gb/eur/journal-author-archiving-policies-and-reuse). Deste xeito, non se requiren nin se expiden por SAGE (editorial da revista en cuestión) ningún tipo de permisos específicos para autores a este respecto, e permítese sen ningún problema a inclusión do artigo dentro desta tese, así como en repositorios como Minerva e Teseo, de carácter institucional.