Causas de fracaso de restauraciones de composite de clase II: una revisión de la literatura

FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA TRABAJO DE FIN DE GRADO Causas de fracaso de restauraciones de composite de clase II: una revisión de la literatura Causas de fracaso das restauracións de composite de clase II: unha revisión da literatura Causes of failure of class II composite restorations: a review of the literature Autor: Iago Armán Veiga Tutor: Víctor Alonso de la Peña Departamento: Cirugía y Especialidades Médico-Quirúrgicas JUNIO 2021 Trabajo de fin de grado presentado en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela para la obtención del Grado en Odontología Resumen 4 Resumo 4 Abstract 5 Introducción 6 Objetivos 7 Material y métodos 7 Resultados 8 Vida media de las obturaciones de composite 8 Causas de fracaso 10 Fracturas 12 Desgaste 15 Deflexión cuspidea 15 Caries secundaria 16 Rugosidad superficial y retentividad de placa 20 Degradación del composite y caries secundaria 21 Defectos marginales 22 Gap marginal y caries secundaria 23 Tamaño del gap 24 Tinción marginal 25 Biselado de esmalte y defectos marginales 26 Adhesivos e integridad marginal 26 Adaptación marginal del material 28 Decoloración 29 Punto de contacto 30 Sensibilidad postoperatoria 32 Atrapamiento de aire 34 Factores de riesgo 34 Influencia del operador 34 Factores del paciente 36 Factores del diente 39 Factores del material 40 ¿Los composites convencionales tienen menor desempeño clínico que las resinas de baja contracción? 42 Composites de baja contracción 42 Composites bulk fill 43 ¿Las obturaciones de composite fracasan más que las realizadas con amalgama de plata? 44 Aislamiento del campo operatorio 46 Conclusiones 46 Bibliografía 47 Resumen Las resinas compuestas se han convertido en el material gold standard para la realización de obturaciones directas. Debido al gran número de reconstrucciones que se realizan en todo el planeta anualmente, conocer las principales razones de su fracaso es fundamental para poder prevenirlo. En la literatura se han citado numerosas causas, pero sin ninguna duda, la fractura de la reconstrucción y/o el diente y la caries secundaria son las principales. Existe una gran variabilidad en cuanto a las tasas de éxito de estos materiales, debido al gran número de factores (relacionados con el paciente, el diente, el operador y el material) que influyen en su rendimiento clínico. El riesgo individual de caries y la presencia de parafunciones son los principales determinantes de su longevidad. Muchos estudios destacan el papel del clínico, al tratarse de un material altamente sensible a la técnica. En cuanto al material, se ha encontrado que las resinas actualmente comercializadas superan con creces los requisitos mecánico-físicos que requiere un ambiente tan hostil como la boca. No obstante, respecto a sus propiedades biológicas existe un acalorado debate. Para muchos investigadores, el composite es un material con inferiores cualidades, menor desempeño clínico y sensibilidad a la técnica que la amalgama. Lo cierto es que aunque muchos autores hablan de un ‘problema del material’, existen pocas certezas. Sigue sin haber un consenso respecto a la influencia del gap marginal o la ausencia de propiedades antimicrobianas. Además, puede que una de sus principales causas de fracaso, la caries secundaria, haya sido sobreestimada. Para muchos autores, la falta de criterios diagnósticos estandarizados condiciona que exista un amplio número de falsos positivos, siendo en su gran mayoría tinciones marginales que no comprometerían la viabilidad de la reconstrucción. Por lo tanto, se requiere más evidencia y de mayor calidad para obtener conclusiones. Palabras clave: fracaso composite, fracaso obturaciones de clase II, fractura obturación, caries secundaria, sensibilidad postoperatoria, tinción marginal. Resumo As resinas compostas convertíronse no material gold standard para a realización de obturacións directas. Debido ao gran número de reconstrucións que se realizan en todo o planeta anualmente, 4 coñecer as principais razóns do seu fracaso é fundamental para poder previlo. Na literatura citaronse numerosas causas, pero sen lugar a dúbidas, a fractura da reconstrución e/ou o dente e a carie secundaria son as principais. Existe unha gran variabilidade en canto as taxas de éxito destos materiais, debido a existencia dun gran número de factores (relacionados co paciente, o dente, o operador e o material) que inflúen no seu rendemento clínico. O risco individual de carie e a presenza de parafuncións son os principales determinantes da sua lonxevidade. Moitos estudos destacan o papel do clínico, ao tratarse dun material altamente sensible á técnica. En canto ao material, atopouse que as resinas actualmente comercializadas superan dabondo os requisitos mecánico-físicos que un ambiente tan hostil como a boca require. Con todo, respecto a suas propiedades biolóxicas existe un apaixonado debate. Para moitos investigadores, o composite é un material con inferiores cualidades, menor desempeño clínico e maior sensibilidade á técnica que a amalgama. Malia que numerosos autores falan dun ‘problema do material’, existen poucas certezas. Segue sen haber un consenso respecto á influencia do gap marxinal ou á ausencia de propiedades antimicrobianas. Ademáis, pode que unha das suas principais causas de fracaso, a carie secundaria, fose sobrestimada. Para moitos autores, a falta de criterios diagnósticos estandarizados condiciona que exista un amplo número de falsos positivos, sendo na súa gran maioría tincións marxinais que non comprometerían a viabilidade da reconstrución. Polo tanto, requirese unha maior evidencia e de maior calidade para obter conclusións. Palabras clave: fracaso composite, fracaso obturacións de clase II, fractura obturación, caries secundaria, sensibilidade postoperatoria, tinción marxinal Abstract Composite resins have become the gold standard material for direct fillings. Due to the large number of reconstructions that are carried out throughout the planet annually, knowing the main reasons for their failure is essential to be able to prevent it. Numerous causes have been cited in the literature, but without any doubt, reconstruction and / or tooth fracture and secondary caries are the main ones. There is great variability in the success rates of these materials, due to the large number of factors (related to the patient, the tooth, the operator, and the material) that influence their 5 clinical performance. The individual risk of caries and the presence of parafunctions are the main determinants of its longevity. Many studies highlight the role of the clinician, as it is a highly technique-sensitive material. Regarding the material, it has been found that the currently marketed resins far exceed the mechanical-physical requirements required by an environment as hostile as the mouth. However, there is a heated debate regarding its biological properties. For many researchers, composite is a material with inferior qualities, lower clinical performance and increased technical sensitivity than amalgam. The truth is that although many authors speak of a ‘material problem’, there are few certainties. There is still no consensus regarding the influence of the marginal gap or the absence of antimicrobial properties. Also, one of the main causes of failure, secondary caries, may have been overrated. For many authors, the lack of standardized diagnostic criteria determines the existence of a large number of false positives, the vast majority being marginal stains that would not compromise the viability of the reconstruction. Therefore, more and higher quality evidence is required to draw conclusions. Key words: composite failure, class II filling failure, filling fracture, secondary caries, postoperative sensitivity, marginal staining. Introducción El composite es el material más utilizado en las restauraciones directas, gracias a sus propiedades estéticas y a que permite conservar mayor estructura dental sana. 89, 90, 97, 91 En el año 2012 se realizaron en el mundo 260 millones de obturaciones de resinas compuestas. 88, 64, 94 En el 2015, según datos de ventas de materiales de obturación, se obturaron 800 millones de dientes, el 80% en resinas compuestas. 33 Se ha calculado que en torno al 60% de las restauraciones de composite realizadas son un reemplazo de obturaciones previas. 75, 107, 103, 66 Las causas más frecuentes de fracaso son la fractura y la caries secundaria. 30 Existen numerosos factores que afectan a su longevidad, especialmente el riesgo individual de caries y actividades parafuncionales, variando enormemente entre individuos. 89, 91, 96 No pocos investigadores consideran las resinas compuestas como un material con peores resultados clínicos y una vida media más corta que la amalgama. Para estos, una supuesta mayor susceptibilidad a la caries secundaria sería el responsable. 97 6 Las obturaciones de clase II parecen ser más susceptibles al fracaso. 89, 90, 91, 94 El margen gingival de estas reconstrucciones es la localización más frecuente de asiento de la caries secundaria. 24, 31, 50, 36, 82 Una mayor comprensión de los factores que se encuentran detrás de este fracaso, así como la influencia del material sobre las tasas de supervivencia, permitirían tomar mejores decisiones terapéuticas así como mejorar la individualización del plan de tratamiento para cada paciente. 89 Objetivos Mediante la presente revisión de la bibliografía trataremos de responder a las siguientes preguntas respecto a las obturaciones directas de resinas compuestas de clase II en dientes vitales permanentes: ●¿Cual es la longevidad media esperable? ●¿Cuales son las principales razones que conducen al fracaso? ¿Cómo podemos evitarlo? ●¿Existen algunas condiciones/factores que aumentan el riesgo de fracaso precoz? ●¿Se encuentran diferencias en la longevidad media entre los distintos tipos de composite/materiales de obturación? Material y métodos Se realiza una búsqueda en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y The Cochrane Library. Se utilizaron como palabras clave: ''Class II composite failure'', ''Class II composite survival rate'', ''proximal composite failure'', ''Class II composite secondary caries'', ''Class II composite fracture'', ''cavity liner failure'', ''composite curing lamp'', ''composite staining'' '', ''contraction stress composite'', ''bulk fill failure'', ''composite wear’’ y ‘‘adhesive composite failure’’. Se fija como criterios de inclusión “ensayo clínico aleatorizado”, “revisión”, “revisión sistemática” y “metaanálisis”. Además se limita la búsqueda a artículos publicados entre 2011-2021. Se realiza una selección manual de los artículos mediante la lectura de su título y resumen. Se descartan aquellos que no se ajustan a los objetivos de este trabajo. 7 Además, se seleccionan de forma manual artículos referenciados en los previamente encontrados, debido a su especial relevancia dentro de la temática de esta investigación. Resultados Vida media de las obturaciones de composite La mayoría de artículos publicados citan una vida media del composite en torno a los 6-7 años. 9, 90, 82, 15 Estas cifras son las que maneja también el Instituto Nacional para la Investigación Dental y Craneofacial de los Institutos Nacionales de la Salud de EEUU. 89 No obstante, la mayoría de reconstrucciones superan esta edad media, 87 muchas de las cuales muestran una supervivencia doble o superior a ésta. 56 Algunos estudios encuentran que la mayoría de las reconstrucciones tienen un desempeño superior a los 15 años, 3superando la longevidad media de las reconstrucciones de amalgama de plata. 87 Una evaluación de 100.000 casos constató una supervivencia de más del 92% de las reconstrucciones a 7 años. Otros numerosos reportes han informado de la eficacia de restauraciones de pequeño y mediano tamaño de 10 años o más. 15 Hickel en su revisión del 2001 halló que los diferentes estudios comunicaban tasas entre 0-7%. La revisión de Manhart en el 2004 encontró una tasa anual de fracaso del 2,2%. 90 Demarco en una revisión de la literatura publicada entre 1996-2011 encontró que el 90% de los estudios encontraron una tasa anual de fracaso del 1-3%. 89 Un metanálisis del 2012 encontró que para clases II existía una supervivencia del 92% a 10 años. 94 Opdam en una revisión sistemática del 2014 concluyó que ésta era del 1,8% a 5 años y del 2,4% a 10 años. 91 Beck tras una revisión sistemática y metanálisis de los estudios prospectivos publicados entre 1996-2015 halló que la tasa anual de fracaso era del 1,46% a corto plazo y de 1,53% a largo plazo. La tasa media reportada por estudios de más de 1 año de seguimiento era del 1,64%. Además, estos valores no variaron en estudios más recientes. 90 Una revisión comparativa de los estudios publicados entre 1996-2005 y 2006-2016 encontró una supervivencia media comunicada del 89, 41% en el primer periodo y del 86,87% en el segundo. 8 existente desde oclusal hasta el techo de la cámara pulpar)>las crestas marginales>el techo de la cámara pulpar>el complejo esmalte-dentina de cada cúspide intacta. 77 El esmalte no soportado puede ser fracturado debido a la liberación del estrés de contracción. 87 Desgaste El desgaste es a día de hoy un problema que reviste poca relevancia, tras las grandes mejoras de los materiales compuestos en las últimas décadas. Se trata de un motivo de fracaso muy marginal, limitado a pacientes con bruxismo y otros hábitos parafuncionales. 89 Materiales como los compómeros o composites de macrorrelleno muestran un mayor desgaste y pérdida de la forma anatómica. 94 Idealmente la tasa de desgaste se debería aproximar a la del esmalte, para evitar daños en el material pero también en el diente adyacente. 95 El desgaste de los composites varía entre 2,72-16 micras/año. Depende en gran medida del tamaño de partícula de relleno y su porcentaje de carga, así como la composición de la matriz orgánica. Un metanálisis de los casos publicados entre 1995-2016, muestra una clara mejora de los composites actuales. Si en el periodo de 1995-2005 la pérdida de forma anatómica y desgaste fueron la causa del 9,40% de los fracasos informados; en el periodo 2006-2016 fueron tan solo del 1,43%. 96 Deflexión cuspidea La deflexión cuspidea, esto es, el acortamiento entre la distancia que separa la punta de dos cúspides tras la polimerización del composite es un problema íntimamente ligado al estrés de contracción. De hecho, en muchas ocasiones se utiliza como medidor indirecto del estrés de polimerización. 19, 32, 37 Al generarse contracción de polimerización ésta se libera mientras la resina se encuentra en fase líquida. Al cambiar el estado de agregación del composite, y como se encuentra adherido al diente, pierde la capacidad de compensar ésta contracción, generándose un estrés de contracción. Ésta tensión se transmite a la interfase adhesiva y al diente. En los casos en los que la fuerza adhesiva supera al estrés generado, ésta se libera en la estructura del diente, flexándolo. 87, 37 La deflexion cuspidea puede generar grietas (cracks) y fisuras en el diente, que pueden convertirse con la fatiga en fracturas. En casos extremos, donde existe poco remanente dentario y 15 se combina con una gran reconstrucción directa, puede producirse la fractura inmediata de la cúspide. 88, 19, 37 La deflexion cuspidea puede ser detectada por el paciente como sensibilidad postoperatoria. 37 Se ha estudiado mucho in vitro la deflexion cuspidea asociada a obturaciones de clase II en composite, arrojando datos de deflexión entre 15 y 50 micras. Se debe tener cuidado a la hora de comparar estos datos entre sí, ya que el tamaño de la reconstrucción y del diente, así como la estructura remanente influyen. Además, en muchas ocasiones se genera menor deflexión de la esperada pero es debido a que se ha producido un fallo de la adhesión. 22 La cantidad de deflexión depende de la calidad de la interfase adhesiva, la cantidad y calidad de la estructura dental remanente, la temperatura y la humedad. 19 Los composites bulk fill fluidos generan una menor deflexión cuspidea que los composites convencionales. Aunque se cubran con una última capa de composite convencional, la gran mayoría de la reconstrucción se habrá completado con este material, por lo que el estrés de contracción total generado, que es el determinante del grado de flexión, será menor, ya que los bulk fill fluidos generan una menor tensión de contracción. Los bulk fill de alta viscosidad generan un estrés de contracción similar a los composites convencionales, por lo que el grado de deflexión cuspal que se le asocia es el mismo. 37, 4 En un estudio, el composite que menor deflexión produjo fue un silorano. 37 Otro problema relacionado con el estrés de contracción es la aparición de líneas blancas en el diente alrededor del margen de la reconstrucción. Estas son fisuras de esmalte producidas de forma inmediata tras la polimerización tras la liberación de la tensión de contracción en la estructura dental circundante y la flexión cuspidea. Son especialmente visibles durante la realización de los procedimientos reconstructivos debido a que la sequedad del diente acentúa la diferencia de coloración. 87, 19, 17 Caries secundaria La caries secundaria fue definida como “una lesión en el margen de una reconstrucción preexistente” por Mjör y Toffenetti (2000). 9En la literatura europea es comúnmente denominada como ‘’caries secundaria’’, mientras que en la norteamericana se conoce como ‘‘caries recurrente’’. 97 16 Como ya hemos dicho se trata de una de las causas más frecuentes de fracaso de las reconstrucciones. Algunos autores encontraron incluso que ésta era la causa más prevalente. 51, 82, 87, 105, 21, 25, 16 Ello es válido para cualquier material de obturación. 107, 94 Para que pueda existir una caries secundaria deben existir 3 elementos: presencia de placa, carbohidratos fermentables y desmineralización del tejido duro. La etiología en ambas sería la misma: el biofilm bacteriano ecológicamente modificado hacia un fenotipo más acidogénico y acidúrico; y la patogenia modificada por la presencia de la reconstrucción. 97, 105 A nivel histopatológico no encontramos diferencias entre la caries primaria y la secundaria. Dentro de estas últimas podemos hablar de dos tipos: las lesiones externas (outer lesion) y las caries marginales o caries de la pared de la lesion (caries wall lesion). Las primeras son lesiones idénticas a las de una caries primaria, con la salvedad de que existe la reconstrucción en la zona. El segundo tipo muestra una estrecha afectación de la superficie externa del diente, siguiendo el margen de la cavidad. En esmalte muestra una fina afectación, mientras que al llegar a dentina en un corte histológico lateral veríamos cómo aumenta en grosor sustancialmente. 97 En resina compuesta las lesiones marginales son menos prevalentes que en amalgama. En lesiones externas/de superficie ocurre la situación opuesta. Ello nos indica que probablemente alguna característica del composite lo hace especialmente susceptible. 97 Podríamos hablar de 3 posibles causas que expliquen el desarrollo de la caries secundaria: 34 ●Puede que se forme debido a microfiltración bacteriana a través de los márgenes, aunque existe un acalorado debate en la literatura sobre si existe una relación de causalidad entre ambos fenómenos. El desajuste marginal puede originarse fruto de una mala adaptación del material en los márgenes, así como debido al efecto del estrés de contracción sobre la interfase adhesiva. También puede haber un deterioro no inmediato de ésta, a través de la degradación hidrolítica y enzimática de la capa híbrida, biodegradación bacteriana de ésta (también es motivo de discusión) y la degeneración del margen por cargas mecánicas. Este último caso es debido a la concentración de las fuerzas de oclusión, funcionales y parafuncionales, sobre el tercio cervical, lo que aumenta la fatiga del material. 9, 34 ●Menor capacidad buffer/tampón de las resinas compuestas que el diente. Ello la haría más susceptible a la desmineralización ácida. 34, 105 ●Puede ser que la caries vuelva a formarse en una localización que ya ha demostrado una especial susceptibilidad (ello habría originado la caries primaria por la que se obturó ese diente y también la caries secundaria).34 17 Existe una intensa discusión dentro de la literatura sobre si existen diferencias en cuanto a la susceptibilidad del material. Muchos investigadores encuentran una mayor prevalencia de caries alrededor de obturaciones de resina compuesta. Esto además es una opinión extendida entre muchos profesionales. 97 Osea, el debate existente sería si se trata de una caries primaria formada de novo cerca del margen de una reconstrucción en un sitio que ya ha mostrado susceptibilidad a ésta, o en cambio, se trata de una caries secundaria a la presencia del material. 31, 97 Ha sido contrastada por varios estudios una mayor prevalencia de caries marginal alrededor de las obturaciones de composite. Algunos estudios hablan de un riesgo relativo 1,89 veces mayor que en amalgama. Sin embargo, también se ha observado que en individuos con bajo riesgo de caries estas diferencias entre materiales dejaban de existir. Algunos estudios incluso encuentran mejores resultados. 18, 97 Por tanto, el material se trata de un factor a la hora de determinar el riesgo de caries secundaria, aunque el principal es el riesgo individual de caries. 9, 97, 34 Se han descrito otros factores de riesgo, como la edad, debido a su influencia sobre los hábitos de higiene. El tabaco, por su modificación de la actividad y composición de la placa y la disminución del flujo salival. Un estatus socioeconómico bajo también se relaciona con una mayor prevalencia de caries en general. 34, 35 Si los factores del paciente son los más relevantes, el factor operador es el segundo más importante. 97, 34, 25 La caries secundaria es secundaria a una mala técnica del profesional o a una higiene deficiente por parte del paciente. 89 Las revisiones encuentran una prevalencia de caries secundaria en el 0-12,7% de las restauraciones de composite y del 0-4,9% en el caso del amalgama. Un metanálisis reciente analizó 241 estudios (incluidos numerosos retrospectivos) y encontró que las prevalencias comunicadas por los estudios eran muy diferentes, variando del 0 al 44%, con una mediana de 0,83%. 97 Ello puede ser explicado de numerosas formas: por un lado la mayoría de estudios encuentran que la incidencia aumenta con el periodo de seguimiento. Además, salvo casos aislados, la mayoría de lesiones aparecen tras ≥5 años de permanencia en boca. Además, una gran parte de los estudios son realizados por casas comerciales o en ambientes universitarios, que acostumbran a tener cortos periodos de seguimiento y a excluir pacientes de mayor riesgo. Además muchos 18 estudios incluyen obturaciones de distintas clases. Por ejemplo, la incidencia de caries en obturaciones indicadas por la presencia de una lesion cervical no cariosa, donde el riesgo de caries de los pacientes es mucho menor. En cambio, en las obturaciones de clase II encontramos un mayor riesgo. 97, 34 Otro problema relevante es que muchos estudios no aclaran si la reconstrucción fracasa por una caries secundaria o una caries primaria en otra ubicación del diente. 98, 16 El margen gingival de estas restauraciones acumula el 80% de los casos de caries secundaria 24, 31, 50, 36, 82 y tiene un riesgo 8 veces mayor que el margen oclusal. 94 Un estudio multicentro ha encontrado un riesgo de caries 3,16 veces mayor en las obturaciones de clase II respecto a las de clase I. 35 Ésta zona muestra esta elevada susceptibilidad al ser una zona de acumulo de placa, inaccesible a la limpieza mecánica efectuada por el cepillado o el autoclisis. 9, 16 Además esta ubicación es de difícil acceso y visibilidad. Igualmente, es complicado conseguir un correcto aislamiento y control de la humedad, así como lograr una adaptación y polimerización satisfactoria del material. 35 Aunque existen estudios que indican una mayor incidencia de caries y sobre todo más tempranamente en obturaciones de resinas compuestas, es dudoso que pueda atribuirse este mérito al material. La mayoría de estas caries se dan en sujetos con alta incidencia de caries. 94, 25 Existe un problema de relevancia capital, y es el diagnóstico de caries secundaria. Actualmente no existe un criterio diagnóstico validado. Este se basa en los métodos y criterios utilizados en caries primaria. 90, 103, 57, 34 Un hecho curioso y esclarecedor es que mientras la prevalencia de caries primaria está en descenso en todo el mundo, la caries secundaria, cuya etiología es la misma, se mantiene en los mismos niveles en las últimas décadas. Ello refuerza las conclusiones a las que llegan muchos estudios: muchos de los diagnósticos de caries secundaria son erróneos. 57 Uno de los hallazgos más frecuentemente confundidos con caries secundaria son las tinciones marginales. 97, 94, 20, 34, 57 Además, la diferente radiopacidad de diente y restauración favorece la aparición del efecto de las bandas de Mach, apareciendo una línea radiolúcida en la frontera entre ambas. Ello puede dar lugar a un diagnóstico erróneo de lesion marginal (caries wall lesion). 9, 97 19 La detección de una radiolucidez bajo una reconstrucción donde existe un sellado intacto y no muestra sintomatología pulpar contraindica el reemplazo de la reconstrucción. El seguimiento periodico es una estrategia más adecuada. 14 El principal problema actual es el alto número de falsos positivos. Sin embargo, si endurecemos los criterios diagnósticos aumentamos el número de falsos negativos. Es por tanto una lucha entre sensibilidad y especificidad. Un debate sobre qué es mejor, realizar un sobretratamiento o un infratratamiento. La inspección visual y la exploración radiográfica son el gold standard actualmente. El diagnóstico mediante fluorescencia inducida por láser (DIAGNOdent (KaVo, Biberach an der Riss, Alemania)) muestra una sensibilidad y especificidad similares. 97, 34 Por su parte, los dispositivos de diagnostico a traves de fluorescencia inducida por luz muestran alta sensibilidad pero baja especificidad. El diagnóstico táctil es muy poco específico. DIAGNOdent (KaVo, Biberach an der Riss, Alemania) o el (QLF™ (Quantitative Light-induced Fluorescence; Inspektor Research Systems, Países Bajos)).97, 34, 11 El mejor método diagnóstico es el uso secuencial de métodos sensibles validados. Es decir, haremos una inspección visual y tras ésta una exploración radiográfica. Esto permite reducir los falsos positivos, y con ello los costos biológicos y económicos. Esto es especialmente relevante en la población con bajo riesgo de caries. 34 Un diagnóstico precoz permitiría unos menores costes biológicos y económicos del tratamiento necesario. Además, otro problema relacionado es que muchos profesionales no diagnostican la actividad de la caries. Al igual que en caries primaria un aspecto blanquecina y reblandecido se trata de lesiones activas, mientras que las que muestran superficies negras y pulidas son caries detenidas.34, 57 Rugosidad superficial y retentividad de placa El tamaño de partícula del relleno inorgánico parece tener una gran relevancia sobre este parámetro. Ello es debido a que cuando tiene lugar el desprendimiento de una partícula de relleno de la superficie, cuanto mayor tamaño mayor irregularidad deja. Además, ello facilita el pulido de estos. Es por ello que los nanocomposites son mejores en este aspecto. 42, 55, 60 Se ha constatado un valor umbral de 0,2 micras, a partir del cual el paciente es capaz de detectar la restauración de manera táctil y aparece un aumento sustancial en el acumulo de placa. Ello es debido a que las irregularidades superficiales protegerían a las bacterias de la acción física del 20 cepillado o la autoclisis. Ello permitiría una maduración de la placa y la formación de una unión fuerte, irreversible mediante métodos disponibles por el paciente. Es por ello que la irregularidad superficial muestra una mayor influencia en los primeros estadios de formación y desarrollo de la biopelícula. 97, 12, 42 Debemos tener en cuenta que la placa es el factor etiológico de numerosas patologías dento-periodontales y periimplantarias, incluida la caries secundaria. 12 En este sentido, numerosos estudios encuentran un mayor acumulo de placa sobre la superficie de resinas compuestas, en comparación con el esmalte u otros materiales. Ello ha sido atribuído a la carencia de efectos antimicrobianos del composite, a la mayor rugosidad superficial (que, por ejemplo, cerámicas glaseadas) y a la liberación de monómeros y otros productos de degradación. Estos parecen estimular el crecimiento de ciertas bacterias acetogénicas. 97, 12 Sin embargo, este aspecto no está carente de debate, ya que algunos investigadores han señalado que las diferencias en el acumulo de placa son debidas al método de estudio en laboratorio. Muchos estudios no incluyen la formación de película adquirida, que en boca será el nexo de unión entre bacterias y superficie dental o de cualquier material. Ésta película, por tanto, tendría la capacidad de igualar las propiedades superficiales y adherencia a la placa de los materiales. 97 Degradación del composite y caries secundaria Los composites, como cualquier material, sufren un envejecimiento. Este se ve acelerado debido a la hostilidad del medio bucal: cambios de pH, temperatura, ambiente húmedo, presencia de microorganismos, enzimas,... 15 En la saliva humana encontramos 5 familias de enzimas diferentes. Las más estudiadas en la literatura son las esterasas, debido a su capacidad de romper los enlaces que unen los distintos monómeros. 104, 15, 16 La interfase adhesiva y margen de la reconstrucción es especialmente susceptible a la degradación. La degradación de la capa híbrida, bien sea de la porción colagénica a través de MMP, o de la fracción polimérica mediante hidrólisis y degradación enzimática; se ve acelerada por los procesos de nano y microfiltración. Penetración insuficiente del monómero, así como separación de fases en adhesivos en adhesivos simplificados, serían los principales culpables. Se establecen así canales de agua por los que circulan agua, saliva, enzimas y bacterias. Es por ello que este área de la restauración sufre una destrucción prematura. 104 21 Durante la degradación del material se lixivian componentes diversos, como monómeros no reaccionados o escindidos del polímero tras la hidrolización enzimática de los enlaces químicos que lo unen a esta cadena. Además, se liberan otros constituyentes, como partículas de relleno o fotoiniciadores. Además, en estos procesos se originan productos de degradación, como el ácido metacrílico (MA), trietilenglicol (TEG) y bis-hidroxipropoxi-fenilpropano (Bis-HPPP). Estos son productos de degradación comunes a todos los monómeros, aunque según el monómero concreto las proporciones de cada uno variarán. 82, 104, 16 En la literatura se ha debatido mucho acerca del papel que esta liberación puede tener sobre el mayor acúmulo bacteriano y la aparente mayor predisposición del composite a padecer caries secundarias. Numerosos estudios han encontrado que los monómeros lixiviados parecen mostrar un influjo sobre el crecimiento bacteriano. Un gran número de autores han constatado cómo ello aumenta el crecimiento, virulencia y producción de ácidos (acidogénesis) de la biopelícula. Es más, se ha descrito cómo las bacterias aumentan su producción de esterasas bacterianas, produciendo una mayor destrucción de la matriz orgánica y modificando la superficie, haciéndola más rugosa, lo que agrava la acumulacion de biopelicula. 97, 104, 15, 16 No obstante, otros muchos autores han encontrado que monómeros como el HEMA o el TEGDMA, cuyo bajo peso molecular facilita su entrada a células eucariotas y procariotas, disminuyen la viabilidad de Streptococcus orales. 97 Estas inconsistencias presentes en la literatura pueden ser debidas a la variedad de métodos utilizados en laboratorio para investigar esto. Por un lado, el cultivo monoespecie, aunque buen punto de partida, no representa las intrincadas relaciones que se establecen entre bacterias organizadas en biopelícula. Además, se ha visto que en boca la concentración de componentes lixiviados es muy inferior, en parte debido al aclaramiento constante fruto del flujo salival. Aunque el biofilm podría actuar como una barrera de difusión, acumulando monómeros y potenciando su efecto. 97 Defectos marginales Los defectos marginales son hallazgos comunes asociados a las reconstrucciones de composite. Antes de los años 2000 el 1-10% de las obturaciones fracasaban por motivos relacionados con esta integridad marginal. 89 De hecho, un metaanálisis sobre estudios prospectivos publicados entre 1996 a 2015 revela que ésta fue la tercera causa de fracaso de las restauraciones durante los 22 primeros 5 años de seguimiento, por detrás de la fractura y la caries secundaria. 90 Sin embargo, su prevalencia es posible que se esté infravalorando, pues numerosos estudios indican que muchas de las razones de fracaso atribuidas a caries secundarias, eran en realidad tinciones marginales. 57 Quizás el defecto más relevante a la hora de generar fracasos sea el gap o abertura marginal. Estos defectos se han asociado a la microfiltración, la penetración de fluidos y de bacterias y sus subproductos ácidos a través del margen de la reconstrucción. Esto se ha asociado a numerosas problemáticas, coma la sensibilidad, la tinción marginal, la caries secundaria o la pérdida de retención de la reconstrucción.73 Entre los principales causantes se encuentran una mala adhesión, 97 el estrés de contracción de polimerización, una mala adaptación marginal del material (muy relacionada con un difícil acceso y la viscosidad y otras propiedades que influyen en la manipulabilidad del material)2, 73, 27 o una incorrecta polimerización. 86. 9 A largo plazo, la degradación de la interfase adhesiva puede generar un defecto marginal en una localización donde no existía previamente. 105 Lograr un sellado marginal perfecto es imposible. 24 Gap marginal y caries secundaria Este se trata de un tema muy debatido en la literatura, en el que existen opiniones encontradas. Si bien clásicamente se ha establecido un vínculo inequívoco entre la presencia de aberturas marginales y la caries secundaria, con numerosos estudios respaldando esta hipótesis 7, 2, 97, 22, 30, 105, existen otros múltiples estudios que se oponen a ésta afirmación y no encuentran una relación causal. 27, 94, 89, 58 En medio, otros tantos autores que afirman no existir suficientes pruebas como para refutar o validar esta aseveración. 87, 97, 30, 5, 55 Un análisis sistemático reciente (2019) no pudo encontrar una relación entre microfiltración y caries secundaria/hipersensibilidad/decoloración marginal. 27 La presencia de gap,per se no es la causa de la caries marginal. 94 Un estudio retrospectivo reciente encontró una asociación entre la caries secundaria y los defectos de sellado marginal y/o un paciente con alto riesgo de caries. En este último caso estaríamos hablando de fracaso biológico y no del material. También tuvo una asociación menos intensa con las desadaptaciones marginales, como márgenes sobrecontorneados, o una técnica operatoria incorrecta. 7 23 La caries secundaria superficial (outer lesion) no está relacionada con la calidad del sellado marginal, si bien numerosos autores encuentran una relación positiva entre ésta y la caries interfacial (cavity wall lesion). Hay que tener en cuenta que ambos tipos pueden aparecer de forma concomitante. 97 Algunos estudios han demostrado que pueden formarse caries interfaciales independientemente de la presencia de lesiones cariosas superficiales adyacentes al margen de la restauración, aunque es poco probable que esto se produzca. En cualquier caso, la causa de desmineralización del diente se ha atribuido a la penetración bacteriana o de sus subproductos ácidos dentro de este espacio, denominado microfiltración. Ésta hipótesis es altamente incierta, ya que es poco probable que se produzca filtración por espacios tan pequeños. 9 El sellado marginal debería evitar la formación de caries interfaciales, pero no de caries en la superficie cerca del margen, las llamadas lesiones externas (Kidd, 1990).9 Aunque la teoría tradicional de las microfiltraciones ha sido descartada por muchos investigadores y cariólogos, sí que existen indicios que indican que defectos interfaciales y gap marginal tienen un papel. Un espacio interfacial ≥60μm predispone a la desmineralización interfacial y por tanto puede provocar caries.97 La baja prevalencia de caries indica que la presencia de gap no implica la presencia de caries, lo que es respaldado por la baja prevalencia de caries en obturaciones antiguas adheridas sin ningún grabado previo. 94 La microfiltración, antes indicado como un fenómeno negativo que influenciaba la longevidad de la reconstrucción, ante los nuevos avances en cariologia, se ha mostrado como no relevante en el desarrollo de caries secundaria.89 Tamaño del gap Ha habido un intenso debate también por intentar dilucidar si existe un tamaño umbral a partir del cual pudiese generarse una caries secundaria. La mayoría de estudios in vitro señalan la existencia de un umbral cuyo valor se encuentra entre 60-1000μm, según el estudio consultado. 97, 9, 34 Estos valores, serían superiores a la desadaptación marginal que podría ser generada por la contracción de la resina compuesta. 9 Se ha demostrado la penetración de bacterias en gaps marginales de 20-25μm. Además, se ha comprobado que a mayor desajuste marginal mayor número de bacterias presentes. La filtración asociada a grandes brechas ha sido denominada por algunos autores como macrofiltración. 9, 23 24 sobrecontorneo/rebabas a nivel apical que las matrices seccionales. 49, 41, 83 Ello podría resultar útil en casos de elevación del margen gingival, donde el posterior pulimento se ve dificultado. Las matrices seccionales reproducen un punto de contacto anatómico, que, en el caso de los dientes posteriores, se sitúa a nivel del tercio medio o en la unión de este con el tercio coronal. 40, 43 Son extremadamente finas (0,038mm), por lo que es importante lograr una correcta separación entre los dientes para evitar que se doble al introducirla. Ello generaría concavidades que serían el nicho perfecto para la acumulacion de placa. Es por ello que es necesario la colocación de una cuña lo más ancha posible que permita la separación de los dientes. Debemos ser cautelosos y asegurarnos que ésta quede apical al margen gingival de la cavidad, o de nuevo generamos una concavidad. 43, 53, 83, 17 El pre-acuñamiento podría evitar estas problemáticas, al lograr separar los dientes durante la preparacion de la cavidad, y evitar posibles problemas a la hora de introducir la matriz. 53, 49, 83 La papila interdental puede ser una fuente de problemas en las caries profundas. De nuevo, un pre-acuñamiento resolverá este problema en la mayor parte de los casos. 53 El uso de anillos permite tensar la matriz logrando un perfecto sellado, a la vez que logra separar los dientes. En caso de que disponga de topes de goma deben situarse tocando ambos dientes, de forma coronal a la cuña o interponiendo ésta entre los topes de goma y el diente a restaurar. Esto nos permite generar el mejor punto de contacto y reducir el sobrecontorneado. 40, 17 En casos de dientes con gran destrucción coronaria disponemos de múltiples opciones, como son la reconstrucción parcial previa del diente con matriz seccional, achicando el tamaño de la cavidad hasta que permita una correcta estabilidad de la matriz seccional. 83 También se han propuesto el uso de bandas de cobre, bandas de ortodoncia, conchas acrílicas individualizadas,... 49, 50 Como hemos mencionado con anterioridad, las matrices seccionales generan un mayor sobrecontorneado apical, especialmente las transparentes, de mayor flexibilidad. 41, 49 Es importante resaltar el hecho de que ningún método es capaz de lograr eliminar completamente esto, por lo que de nuevo remarca la necesidad de un pulido final. 40, 43, 83 Se han diseñado instrumentos específicos para lograr la generación de un correcto punto de contacto con matrices universales, como LM Contact Former (CM Dental, Parainen, Finlandia) o el ContactPro (CEJ Dental, San Juan Capistrano, CA, EEUU). Esto además nos facilita el uso de la técnica incremental centrípeta. Ésta reduce el factor C, la contracción de polimerización y la formación de gaps marginales. Además, numerosos autores han reseñado la necesidad de usar 31 esta técnica con los composites bulk fill de baja viscosidad, para evitar el desgaste proximal de estos. 43, 50, 72, 44 En cuanto a la cuestión de si conviene realizar las técnicas adhesivas antes o después de colocar la matriz, la mayor parte de los autores se decantan por la colocación previa de la matriz. Ambos métodos presentan sus ventajas e inconvenientes, sin existir suficiente evidencia que permita decantarnos por uno de los métodos. 50 Es importante cerciorarnos de que el punto de contacto presenta unas características adecuadas y es suficientemente cerrado. Para ello una comprobación dicotómica (punto de contacto correcto: si/no) con seda es suficiente. Se han diseñado métodos que utilizan láminas metálicas o más sofisticados mediante imágenes 3D u otra aparatología, pero su precisión excede la utilidad clínica. 58, 95, 17 Sensibilidad postoperatoria Se define la sensibilidad postoperatoria como el dolor en un diente asociado con la masticación o estímulos térmicos u alimentos dulces, que se produce una semana o meses después de la confección de una obturación de composite. 28 Debemos diferenciar ésta del dolor durante el apretamiento provocado por una reconstrucción en hiperoclusión, una entidad más frecuente que la sensibilidad postoperatoria. 28 Actualmente se trata de una causa muy menor de fracasos de las obturaciones posteriores. La mayor prevalencia de ésta en el pasado puede indicar que la mejora en las técnicas de obturación y en la adhesión, ha sido la responsable de esto.87, 89 Se ha constatado que la mayor parte de los casos desaparece con el tiempo. 89 Una revisión ha comparado las prevalencias de esta causa de fracaso de los estudios publicados en el periodo 1996-2005 con los del periodo 2006-2016. Ésta se ha reducido de un 11,60% a 0,96%. Esto probablemente se deba a la mejora que han experimentado los adhesivos en términos de sellado y estabilidad de la capa híbrida. 96 Un estudio, sin embargo, alerta de que esta puede estar siendo infravalorada, al utilizar muchos estudios una clasificación dicotómica. Así pues, puede que la prevalencia de la sensibilidad que no alcanza un umbral suficiente como para resultar inaceptable no se vea reflejada en los estudios clínicos. Sin embargo, se trata de un único estudio y pueden existir problemas asociados a una mala técnica de un profesional en concreto.7 32 El dolor es un síntoma subjetivo, altamente variable entre pacientes. La experiencia del dolor varía según las vivencias pasadas, el estado emocional actual,... Ello hace que varíe enormemente entre los pacientes. 89 Los desensibilizantes que contienen glutaraldehido en su formulación han mostrado alta eficacia en el tratamiento de la hipersensibilidad en dentina expuesta. Por ello algunos fabricantes y líderes de opinión han recomendado utilizarlas bajo restauraciones directas o indirectas. Sin embargo, la literatura de calidad no respalda su uso. 13 Se han propuesto diversas causas para explicar el origen de la sensibilidad dentaria: ●El estrés de contracción tendría la capacidad para producir despegamientos marginales, y con ello microfiltración. Esto produciría movimiento de fluidos y llegada de bacterias a pulpa. 54 Los estudios clínicos han fallado a la hora de intentar correlacionar ambos fenómenos. 27 No obstante otros muchos estudios si la encuentran. 22, 73, 5, 71, 87, 88, 20, 19, 24, ●Una mala adaptación del material al suelo cavitario o un despegamiento marginal por la acción del estrés de contracción sobre la interfase adhesiva. Esto genera un espacio que se rellena de fluido dentinario. Este modifica su volumen con los cambios térmicos que genera un movimiento de fluidos que desencadena la sensibilidad. 27, 20 Otros autores han atribuido esto no a contracciones/dilataciones del fluido, sino de la propia reconstrucción. 87, 96 ●Polimerización inadecuada. Los composites muestran un módulo elástico inferior al del diente, por lo que la restauración presenta una ligera mayor flexión durante la función. Sin embargo, no existe una diferencia lo suficientemente acusada como para desencadenar hipersensibilidad. Sin embargo, un bajo grado de conversión acrecienta esta diferencia. Esta diferencia de flexión respecto a la carga oclusal genera un movimiento de fluido dentinario que produce dolor durante la masticación. 44 Algunos autores lo han conocido como ‘fondo empapado’ (soggy bottom). 27 Se ha propuesto utilizar una base cavitaria de cemento de vidrio ionómero para evitar esto. 87 No obstante, la mayoría de estudios han observado una mayor incidencia de sensibilidad y fracturas de la reconstrucción asociado a su uso, 7, 20 incluído un reciente metanálisis. 54 Una correcta adhesión surtiría el mismo efecto. 87 Es necesario diferenciar la sensibilidad postoperatoria de otras patologías, como puede ser la pulpitis o el síndrome del diente fisurado, el cual puede ser fruto de fisuras generadas por el estrés de contracción y la deflexion cuspidea. 88, 19, 37 33 Atrapamiento de aire La inclusión de burbujas y atrapamientos de aire es un problema común en las obturaciones directas de composite. 69 Estas pueden tener diversos orígenes. Estas pueden ser incluidas en el material por un defecto durante la fabricación o envasado del producto. También pueden ser fruto de una mala técnica operatoria, como una mala adaptación en los ángulos cavitarios. 67 Monómeros de alta viscosidad, o composites que por su formulación dificultan su manejo y adaptación elevan la prevalencia de estos hallazgos. 67, 16 La técnica incremental eleva el riesgo de generar atrapamientos de aire o contaminación entre capas. 7, 19 Estas inclusiones de aire pueden actuar como foco iniciador o propagador de fisuras y fracturas. Además merman las propiedades mecánicas del material y favorecen su degradación. Cuando estas burbujas aparecen en el fondo cavitario pueden generar sensibilidad postoperatoria, mientras que si se presentan en superficie favorecen el acumulo de placa. 67, 39 Factores de riesgo Influencia del operador Existen inconsistencias en la literatura respecto al papel del operador en el fracaso de las obturaciones. Una gran mayoría de los estudios consultados durante la realización de esta revisión de la literatura encuentran una relación positiva. Esto es, las tasas de supervivencia de las reconstrucciones varían según el operador y factores que se relacionan con este. 36, 47, 98, 90, 88, 89, 30, 57, 108 A pesar de ello, existen autores que no encuentran suficientes pruebas que permitan establecer esta relación. 96, 94, 89 La explicación más plausible radica en el hecho de que una amplia mayoría de la literatura se corresponde con ensayos clínicos. En estos, los operadores son entrenados y calibrados para la tarea a realizar, de forma que su calidad sea muy homogénea. Además, estos profesionales muestran un alto grado de motivación. 96 En un estudio prospectivo realizado en varios gabinetes generalistas en Países Bajos, muestra diferentes tasas de fracaso entre los distintos operadores, a pesar del alto grado de motivación de 34 estos. 98 Ello es otra prueba más, de que los estudios realizados a nivel universitario no reflejan el quehacer diario de una clínica odontológica corriente. 98, 96 Las habilidades técnicas del operador son un factor muy importante, debido a la alta sensibilidad a la técnica de las resinas compuestas. 108, 57 A pesar de su relevancia, ha sido relativamente poco estudiado en la literatura. 57 Además es difícil de evaluar, ya que influyen numerosos factores, como el contexto cultural, el nivel socioeconómico y cultural del paciente, así como los tratamientos que este está dispuesto a valorar. En no pocas ocasiones los deseos del paciente limitan los planes de tratamiento y descartan otras posibilidades más favorables para su situación. 57, 108 Además, los aspectos más analizados se refieren a la formación y las habilidades manuales.57 Sin embargo, la experiencia y sobre todo la capacidad para tomar buenas decisiones terapéuticas pueden ser factores aún más determinantes. 57, 98 Se ha visto que un gran número de reconstrucciones reemplazadas alegando una recidiva de la lesión cariosa son en realidad tinciones marginales u defectos menores y subsanables por métodos más conservadores. En este sentido, un mejor diagnóstico permitiría conservar un mayor número de obturaciones que no deberían ser reemplazadas, lo que prolongará la vida media y supervivencia de las obturaciones. 57, 89 La experiencia es un factor muy relevante, especialmente en los profesionales recién egresados. Una visión idealizada y poco realista de las reconstrucciones los lleva a reponer más reconstrucciones, creyendo que estas deben lucir ‘como el primer día’. 57 Además, su corta experiencia limita los diferentes tratamientos que puede ofertar al paciente, conduciendo a opciones terapéuticas que no serían la ideal en ese caso concreto. 89, 108 El ambiente laboral es un factor relevante. La diferencia en las retribuciones al profesional varían su grado de motivación. Además, la cadencia de las citas tiene un papel, ya que las citas más rápidas conducen a peores resultados. 89, 54, 36 Se observan grandes diferencias entre las tasas de éxito comunicadas en los estudios realizados en un ambiente universitario y los encontrados a nivel de una clínica generalista. No solo influye el diagnóstico erróneo de recidiva de caries, además, la peor calidad de las obturaciones por un menor mimo en su realización, así como la mayor velocidad y menor tiempo dedicado influyen. Los deseos económicos también podrían estar generando mayores tasas de reemplazo de defectos subsanables por vías más conservadoras y económicas. 94, 97 La falta de consenso a la hora de tomar decisiones clínicas, así como la desconfianza entre los distintos profesionales por 35 las habilidades de sus colegas en una técnica tan sensible, conducen a que el paciente tenga un mayor riesgo de reemplazo de las reconstrucciones cuando cambia de dentista. El miedo del profesional a que se le responsabilice de un fracaso fruto de una mala técnica del profesional que realizó la obturación, o la desconfianza del paciente acerca de su antiguo odontologo y sus habilidades, pueden estar detrás de esto. 57 Una revisión de la literatura ha encontrado que la tasa anual de fracaso varía entre el 3,6 y 11,7 dependiendo del profesional que ha realizado la obturación. 108 Algunos autores han señalado que el sexo del odontologo, edad y pais donde se ha formado y ejerce su actividad profesional pueden tener cierta influencia. 108, 89 Existe una relación con los factores del paciente y socioeconómicos, pues los pacientes con un mayor poder adquisitivo acuden a profesionales mejor formados y que extienden más las citas, dedicándole más tiempo a cada caso. 108 Factores del paciente Para muchos autores los factores relacionados con el paciente son los más determinantes. 30, 88, 89, 96 Esto no debería sorprendernos, puesto que las principales causas de fracaso de las reconstrucciones son la fractura y la caries secundaria. 92, 97, 89, 91, 9, 33, 11 Ha sido observado por numerosos autores un mayor índice de fracasos por caries secundaria en pacientes con alto riesgo de caries. Además, hoy en día, con la mejora en el rendimiento de las resinas compuestas, se ha observado que una gran mayoría de las fracturas acontecen en individuos con hábitos parafuncionales. 106, 57, 89, 7, 92 Las revisiones sistemáticas encuentran que estos factores pueden multiplicar el riesgo 2,5-8,3 veces respecto al grupo control. 108 Tener en cuenta los factores del paciente a la hora de confeccionar el plan de tratamiento permite tomar decisiones más adecuadas para ese caso y prolongar la supervivencia de este. Además permite al paciente conocer este riesgo, concienciando sobre la necesidad de controlarlo. 57 El riesgo de caries ha sido encontrado como un determinante fundamental del éxito de la reconstrucción. 108, 57, 30, 89, 91, 97, 62, 98, 3 Se ha descrito en la literatura, un riesgo de fracaso 2,45-4,40 veces superior en individuos con alto riesgo de caries, 57, 64, 35 algo que Laske y colaboradores en 2019 cifraron en 1,69. 108 Datos similares fueron encontrados por Demarco en 2012. 89 Opdam et al. en una revisión sistemática del 2014 analizaron esto dividiendo a los pacientes en 3 grupos, obteniendo las distintas tasas de fracaso anual según el riesgo de caries. Se encontró que los 36 pacientes con alto, medio y bajo riesgo presentan tasas de fracaso anual de 4,6%, 4,1% y 1,6% respectivamente. Además, encontraron que este riesgo variaba según el diente. Los premolares en individuos con alto riesgo de caries presentaban un riesgo de fracaso 1,35 veces mayor que sus homólogos de individuos con bajo riesgo. En el caso de los molares esta diferencia se acentuaba, alcanzando un riesgo 1,73 veces superior. 91 En muy pocas ocasiones se refleja en los estudios clínicos el índice de placa del paciente. Por ello muchas veces tenemos que extrapolar el riesgo de caries a través de otros indicadores, como la frecuencia de las revisiones. Una mayor cadencia de estas nos indicará un paciente al que el odontólogo ha considerado de alto riesgo de caries y con bajos niveles de higiene. El riesgo de esto es que existen protocolos diferentes entre distintos profesionales y países respecto a la frecuencia necesaria según la peligrosidad estimada. 98 La presencia de caries en dientes anteriores automáticamente coloca al paciente en el grupo de mayor riesgo. La mejor forma de evaluar esto es a través de la presencia de caries activas actualmente. 57 Unas citas de revisión muy frecuentes reflejan una mala higiene y una peor historia dental. Los pacientes que presentan un mayor número de obturaciones en boca se encuentran en una situación de mayor riesgo. Cuando se produce una nueva caries hay más probabilidades que se origine en un diente ya obturado y que obligue a retirar la antigua obturación. Un problema al respecto es la imprecisión en numerosos estudios a la hora de especificar la localización anatómica de la lesión y su relación con la obturación, así como especificar si se trata de caries secundarias o primarias. 98 Además, un mayor número de obturaciones por paciente nos indica un mayor riesgo de caries. 89, 98, 90 Los pacientes que acuden a sus revisiones de forma regular muestran una mejor higiene y salud bucodental, así como una mayor supervivencia de sus obturaciones. 89, 90 Los pacientes que acuden esporádicamente y cuando presentan sintomatología, típicamente dolor, son pacientes menos preocupados por su salud oral y con mayor riesgo de caries. 90 Los pacientes que portan prótesis parcial removible (PPR) muestran mayores tasas de fracaso de la restauración. Ello puede no ser debido al dispositivo protésico en sí, si no ser una muestra de individuos con un peor estado dental y periodontal, así como una menor motivación en cuanto a la higiene oral. 101 Laske y colaboradores encontraron un riesgo de fracaso 1,37 veces superior en estas edades. 108 37 Numerosos estudios han encontrado una relación entre la edad del paciente y las tasas de fracaso. Se ha descrito un mayor riesgo de fracaso en ambos extremos de la pirámide demográfica, tanto en los individuos más jóvenes como en los más longevos. 107, 108, 89, 98, 90, 57, 62 Este se trata de un factor de riesgo relativo, ya que no es la edad el causante directo de una menor supervivencia, sino otros factores asociados a determinados grupos etarios. 57 Se ha observado una relación positiva entre el índice CAO en niños y la supervivencia de las restauraciones. Además, en estos las reconstrucciones tienen 1,47 veces más riesgo de fracaso que en pacientes adolescentes. Dos posibles explicaciones plausibles son: una menor colaboración en los pacientes más jóvenes, que dificulta el correcto manejo de estos materiales tan sensibles a la técnica. Además, estos dientes llevan menos tiempo en boca, por lo que caries más precoces nos indican la existencia de factores de riesgo, como puede ser una peor higiene. 57 Se ha descrito una vida media de las reconstrucciones 5-6 años mayor en los pacientes adultos que en adolescentes. Los menores niveles de higiene que acompañan a estas edades lo explican. 107 En personas de edad avanzada se observa una menor supervivencia de las reconstrucciones por diversos motivos. En primer lugar por una menor higiene bucodental en estas edades. Además, el mayor consumo de fármacos, muchos de los cuales provocan xerostomía, tiene una gran influencia. 57 La sobrecarga oclusal, ya sea debida a un edentulismo parcial o a la presencia de parafunciones, como el bruxismo, se asocia a un mayor riesgo de fracaso por fracturas del diente y/o la reconstrucción. 108, 57, 89, 47, 62, 96, 3, 54, 57, 106, 7, 92 Se ha descrito en la literatura un riesgo de fracaso de las obturaciones en pacientes bruxistas 1,7-3,0 veces mayor que el grupo control. 108, 89, 62 No existen criterios diagnósticos validados que nos permitan establecer un diagnóstico certero de bruxismo, por lo que es difícil alcanzarlo y las herramientas diagnósticas no son siempre lo confiables que desearíamos. 89, 57 Debido a su relación con estas parafunciones, se observa una menor supervivencia en los dientes atriccionados, ab fraccionados y agrietados. 57, 89 Algunos autores encontraron un mayor riesgo asociado al sexo masculino. 90, 98, 3, 68 Otros estudios no encontraron diferencias. 98 Se ha observado que la composición de la saliva 54, así como su cantidad 57, 3 pueden influir en el riesgo de fracaso. 38 Se ha informado de la relevancia de otras circunstancias, como el consumo de bebidas azucaradas o de tabaco, 3así como la influencia del tipo de oclusión. 54 El paciente influye en la incidencia de fracaso por motivos estéticos, ya que unas mayores expectativas conducen a la necesidad de reemplazar obturaciones por lo demás, en correcto estado. Esto es especialmente cierto en el caso de los dientes del frente anterior. 57 En el sector posterior tan solo fue responsable del 1% de los fracasos de obturaciones de amalgama, mientras que en composite fue una causa muy marginal. 89 El fracaso por sensibilidad postoperatoria es altamente dependiente del paciente. La percepción del dolor es una vivencia subjetiva y muy variable entre pacientes y según el estado emocional. 89 Los pacientes periodontales y los médicamente comprometidos presentaban un riesgo 1,21 y 1,48 veces mayor al grupo control, respectivamente. 108 Factores del diente Se ha descrito una mayor incidencia de fracturas en aquellas obturaciones asentadas sobre bases cavitarias de ionómero de vidrio. 89, 62, 38, 19, 91, 1, 84, 78 Además, los dientes obturados debido a una fractura previa tienen un mayor riesgo de fracasar por fractura que aquellas reconstrucciones indicadas por caries. 108 Se ha encontrado un mayor riesgo de fracaso en las obturaciones de clase II 89, 90, 91, 94, especialmente en los molares. 89 Se ha descrito que el 80% de las caries secundarias asientan sobre el margen gingival de clases II. 24, 31, 50, 36, 82 La dificultad de estas obturaciones tiene que ver con la dificultad para lograr un buen punto de contacto 57, 120 y biselar los márgenes proximales, así como la ausencia de borde periférico de esmalte en muchas ocasiones. Además, en casos de caries subgingivales se observa una mala adaptación de la porción infragingival en numerosos casos. 120 Se ha descrito un riesgo 2,8 veces mayor en las obturaciones de clase II. 89 Se ha observado una mayor prevalencia de fracasos en las obturaciones de molares respecto a los premolares. 101, 91, 30, 57, 70, 89, 62, 94, 98, 90 El riesgo de fracaso aumenta cuanto más posterior sea el diente en el que se encuentra. 57 Una revisión encontró que esto sólo acontecía en los estudios a corto plazo (periodo de seguimiento inferior a 5 años). Estos se correspondían con el 65% de los estudios encontrados por un metaanálisis de estudios perspectivos realizado en el 2015. 90 39 Los premolares tienen un menor tamaño, por lo que las restauraciones pueden tener un menor volumen. 70, 94 Además reciben menos fuerzas oclusales. 70 Se ha descrito un riesgo 1,3-3,0 veces mayor. 62, 98, 89 Los obturaciones en molares inferiores son las más expuestas al fracaso. 62 En concreto, el riesgo es 3 veces superior al de las obturaciones de premolares superiores. 89 Cuando eran grandes cavidades con 3 o más superficies restauradas, las diferencias entre estos grupos dentales se anulaban. 89 El número de paredes afectadas, así como el volumen y superficies restauradas resultaron ser un factor determinante en la longevidad de las reconstrucciones. 91, 57, 89, 98, 96, 62, 30, 107, 108 Se ha descrito un riesgo 1,35-3,5 veces mayor de fracaso en restauraciones que abarcan ≥3 superficies respecto a las obturaciones de 1 superficie. 108, 62, 89 Otros estudios han descrito que cada superficie extra aumenta el riesgo un 40%. 91, 89 Un estudio encontró una supervivencia a 18 años del 78% de las reconstrucciones de 1 superficie, mientras que solo el 22% de las restauraciones multisuperficie permanecían en boca. Otro estudio a 10 años la cifró en 55,9% y 44,5% respectivamente96 Cada cara extra aumentó el riesgo por 1,61 y 1,35 veces en premolares y molares respectivamente. 91 Las obturaciones más profundas presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulpares que requieran un tratamiento de conductos. 96 Factores del material Algunos autores sí encontraron que el composite concreto mostraba una influencia sobre la tasa anual de fracasos. 107, 30, 89, 88, 96 En el desarrollo de los diferentes tipos de composites metacriláticos, el parámetro que más ha influido es el tamaño de partícula. 13, 68 Un mayor tamaño de partícula reduce la carga de relleno máxima, lo que aumenta la proporción de monómeros y con ello la contracción de polimerización. Además, disminuye la capacidad de pulido y la retención de este en el tiempo. Las grandes partículas de relleno presentes en superficie al desprenderse dejan atrás una mayor irregularidad, lo que hace que aumente la rugosidad del material. Por ello, se evolucionó de los composites de macrorrelleno a los de microrrelleno. Sin embargo, su menor manejabilidad clínica y su menor tenacidad a la fractura llevaron a la siguiente evolución, los composites híbridos. 40 sobrecarga oclusal (edentación parcial). Algunos estudios encuentran que el operador es el segundo factor más relevante, al tratarse de un material altamente sensible a la técnica. ●Las obturaciones de mayor tamaño y las de clase II tienen un riesgo significativamente mayor de fracaso. Las obturaciones en molares poseen tasas de fracaso anuales superiores que sus homólogas en premolares.Algunos autores encuentran que estas diferencias se anulan en obturaciones de gran tamaño. ●No se encuentran diferencias en la supervivencia clínica entre los composites convencionales actualmente comercializados. Tampoco se han hallado diferencias entre estos y los composites de baja contracción y los de tipo bulk-fill. ●Existe controversia respecto a la necesidad de aislamiento absoluto del campo operatorio. Las revisiones sistemáticas recientes concluyen que no es estrictamente necesario, aunque puede aportar beneficios más allá de aumentar la longevidad de las reconstrucciones. Algunos estudios encuentran indicios de mayores tasas de fractura en obturaciones realizadas sin aislamiento absoluto. ●Las obturaciones de composite muestran igual o mayor supervivencia que las obturaciones de amalgama en individuos con bajo riesgo de caries. Cuando el riesgo es alto, la situación se invierte. ●En obturaciones de pequeño tamaño las obturaciones de resina compuesta y las de amalgama de plata muestran un número similar de fracturas. En las de gran tamaño el amalgama de plata muestra un mayor índice de fracturas. Bibliografía 1. Schenkel AB, Veitz-Keenan A. 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