Validación del RUDAS para el cribado de demencia en Atención Primaria
Abstract
La Atención Primaria (AP) de salud resulta fundamental en la detección precoz de la demencia. Para ello, podemos contar con diferentes test neuropsicológicos, entre ellos el RUDAS. Es un test breve, dirigido sobre todo a población con baja escolaridad y fácilmente traducible. Objetivos. 1) Validar el RUDAS, como instrumento de cribado de demencia en una consulta de AP. 2) Determinar propiedades psicométricas. Métodos. El test fue administrado a una muestra aleatoria de 150 pacientes (> 65 años). Además, se administraron otros instrumentos y se registró el tiempo de administración y las dificultades que se percibieron. Resultados. El RUDAS podría ser pasado fácilmente en una consulta de AP ya que es breve, sencillo, fácil de administrar y no presenta limitaciones para los pacientes con baja escolaridad. Además, la muestra es estadísticamente significativa para determinar la sensibilidad, especificidad, poder predictivo positivo y negativos de este test en Atención Primaria.
Full text
TESE DE DOUTORAMENTO VALIDACIÓN DEL RUDAS PARA EL CRIBADO DE DEMENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami ESCOLA DE DOUTORAMENTO INTERNACIONAL PROGRAMA DE DOUTORAMENTO EN NEUROCIENCIAS Y PSICOLOGÍA CLÍNICA SANTIAGO DE COMPOSTELA 2018
iii DECLARACIÓN DA AUTORA DA TESE VALIDACIÓN DEL RUDAS PARA EL CRIBADO DE DEMENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Dña. Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami Presento a miña tese, seguindo o procedemento axeitado ao Regulamento, e declaro que: 1) A tese abarca os resultados da elaboración do meu traballo. 2) De selo caso, na tese faise referencia ás colaboracións que tivo este traballo. 3) A tese é a versión definitiva presentada para a súa defensa e coincide coa versión enviada en formato electrónico. 4) Confirmo que a tese non incorre en ningún tipo de plaxio doutros autores nin de traballos presentados por min para a obtención doutros títulos. En Santiago de Compostela, 11 de outubro de 2018 Asdo.
v AUTORIZACIÓN DOS DIRECTORES VALIDACIÓN DEL RUDAS PARA EL CRIBADO DE DEMENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA D. Raimundo Mateos Álvarez Dna. María Álvarez Ariza INFORMAN: Que a presente tese, correspóndese co traballo realizado por Dna. Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami, baixo a miña dirección, e a utorizo a súa presentación , considerando que reúne os r equisitos esixidos no R egulamento de Estudos de Doutoramento da USC, e que como director desta non incorre nas causas de abstención establecidas na Lei 40/2015. En Santiago de Compostela., 19 de octubre de 2018 Asdo. Asdo.
vii “Eles não sabem, nem sonham, que o sonho comanda a vida. Que sempre que o homem sonha o mundo pula e avança como bola colorida entre as mãos de uma criança". (Pedra Filosofal, Antonio Gedeao) “Turila kota, ndunge ja kota javula.” (Proverbio Angoleño, Autor desconocido)
ix AGRADECIMIENTOS Debo agradecer de manera especial y sincera al Profesor Raimundo Mateos Álvarez por acceder ser mí Director de Tesis y a la Dra. María Álvarez Ariza, mi codirectora. Gracias por vuestro apoyo, confianza, paciencia y por facilitarme las herramientas y conocimiento necesario para poder desarrollar este trabajo. También quisiera expresar mí más sincero agradecimiento a mi tutor de residencia durante mi formación en Medicina de Familia y Comunitaria, Dr. Manuel García Díaz. Gracias por su participación, disponibilidad y paciencia. Gracias al director del Centro de Salud de O Grove Dr. Luis Bamonde Rodríguez por permitirnos realizar nuestro trabajo hace 5 años y por volver a abrirnos las puertas “de su casa” ahora nuevamente. Gracias a todos mis compañeros del Centro de Salud de O Grove, fuistéis muy buenos compañeros y me habéis facilitado mucho en todos los eslabones de este trabajo. Un agradecimiento especial a Jesús Antonio García Casal y a Sofia Diaz Mosquera gracias por vuestra colaboración, interés y compromiso con el presente estudio. Por supuesto no puedo dejar de agradecer a los pacientes y sus familiares, sin los cuales este trabajo no habría sido posible. Gracias por la ilusión con la que participasteis y por el cariño con el que acogisteis. A mi esposo Said Sammami y a mis hijos Gabriel y Adám gracias por vuestro amor, cariño, apoyo, confianza, por darme tiempo y espacio para realizarme profesionalmente y por entender mis ausencias. ¡Estoy segura que sin vosotros no lo podría haber hecho! Mi más profundo agradecimiento a mi madre, a mi padre y a mi hermana mayor por brindarme los recursos necesarios, estar a mi lado, apoyándome, escuchándome, enseñándome y aconsejándome siempre. Y, por último, pero no por ello menos importante, mis agradecimientos a mi familia, amigos, compañeros y todos y todas que, directa o indirectamente, me habéis ayudado a lo largo de mi trayectoria personal y profesional.
xvi de persoas con Demencia foi de 0,965 (IC 95% = 0,91-1,00). Para un punto de corte óptimo de 21,5 presentou unha sensibilidade do 90,0%, e unha especificidade do 94,1%. Para o MMSE, a área baixo a curva COR para discriminar persoas con DCL de persoas con Demencia foi de 0,887 (IC 95% = 0,78-0,99). Para un punto de corte óptimo de 18,5 presentou unha sensibilidade do 80,0%, e unha especificidade do 82,4%. Conclusión. O RUDAS demostrou ser un instrumento viable e eficiente para cribar demencias en Atención Primaria. Ademais, discrimina Deterioro Cognitivo Leve de Demencia mellor que o MMSE. Palabras Clave: RUDAS, MMSE, estudos de validación, atención primaria, tests neuropsicolóxicos, cribado, demencia, vellez, nivel educativo.
xvii INDICE DECLARACIÓN DEL AUTOR DE LA TESIS ..…………………………………………………………………………………………….iii AUTORIZACIÓN DE LOS DIRECTORES DE LA TESIS ..………………………………………………………………………………v AGRADECIMIENTOS .…………………………………………………………………………………………………………………………..ix RESUMEN …………………………………………………………………………………………………………………………………………..xi ABSTRACT ………………………………………………………………………………………………………………………………………...xiii RESUMO …..………………………………………………………………………………………………………………………………….…...xv LISTA DE TABLAS ………………………………………………………………………………………………………………………….…….xx LISTA DE FIGURAS ……………………………………………………………………………………………………………………….…….xxi 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................... 1 1.1 Demencia ....................................................................................................................................... 1 1.1.1 Concepto ................................................................................................................................. 1 1.1.2 Epidemiologia .......................................................................................................................... 2 1.1.3 Diagnóstico diferencial…………………………………………………………………………………………………….….4 1.1.4 El papel de la Atención Primaria en el abordaje de las demencias ......................................... 5 1.1.5 El Manejo de la Demencia en Atención Primaria ………………………………………………………………..8 1.2 El Cribado (Screening) de Demencias en Atención Primaria .......................................................... 8 1.3 Rowland Universal Dementia Assessment Scale – RUDAS ........................................................... 14 1.3.1 Historia …………………………………………………………………………………………………………………………….14 1.3.2 Validación en España ………………………………………………………………………………………………………..15 1.4 Estadiaje …………………………………………………………………………………………………….…………………………...17 1.5 Cribado de Demencia y nivel de escolarización y otros factores culturales ……….……………………..17 1.6 El manejo del paciente con demencia ………………………………………………………………..…………………….18 1.7 Enfoque de aspectos legales y éticos desde Atención Primaria ………………………………………………...19 1.8 Importancia del tratamiento de demencia en Atención Primaria ………………………………………………25 1.8.1 Tratamiento del déficit cognoscitivo en las demencias .……………………………..……………………...25 1.8.2 Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias (SPCD) .………….27 1.9 Influencia del retraso en el diagnóstico sobre el estrés de los cuidadores de las personas con demencia ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..30
xviii 2. JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………………………………………………………………………………33 3. OBJETIVOS ………………………………………………………………………………………………………………………………….35 4. HIPOTESIS …………………………………………………………………………………………………………………………….……….37 5. MÉTODOS ………………………………………………………………………………………………………………………………….39 5.1 Diseño ……………….. ....................................................................................................................... 39 5.2 Muestra . ...................................................................................................................................... 39 5.3 Instrumentos ................................................................................................................................ 39 5.4 Procedimiento .............................................................................................................................. 44 5.5 Análisis estadistico …………………………………………………………………………………………………………………47 6. RESULTADOS ………………………………………………………………………………………………………………………………….49 6.1 Variables Sociodemográficas ....................................................................................................... 49 6.2 Variables de estado funcional ...................................................................................................... 53 6.3 Estado Afectivo de la muestra ...................................................................................................... 54 6.4 Estado Cognoscitivo ..................................................................................................................... 55 6.5 Diagnostico clínico CDR ………………………………………………..………………………………………………….……..56 6.6 Validez …………………………………………………………………………...…………………………………………….………..57 6.7 Distribución de frecuencias, media, mediana, minimo, máximo rango de cada subapartado y valor total de RUDAS 1 y RUDAS 2 ……………………………………………………………………………………………….…...57 6.8 Diferencias entre Rudas 1 y Rudas 2 ………………………………………………………………………….…………..65 6.9 Fiabilidad intraexaminador e interexaminador ………………………………………………………………………..67 6.10 Valores predictivos positivos y negativos ………………………………………………………………………………69 6.11 Curvas COR ……………………………………………………………………………………………………………………………70 7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS ………………………………………………………………………………………………………...75 8. CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 79 9. BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………………………………………………………………………………. 81 10. APÉNDICES ……………………………………………………………………………………………………………………………..…105 10.1 RUDAS validado en Español ..................................................................................................... 105 10.2 Índice de Katz ........................................................................................................................... 109
xix 10.3 Índice de Barthel ...................................................................................................................... 111 10.4 Índice de Lawton y Brody ......................................................................................................... 113 10.5 Escala GDS de Yesavage ........................................................................................................... 115 10.6 Mini-mental ( MMSE Folstein) y Mini Examen Cognoscitivo (Lobo) ........................................ 117
xx LISTA DE TABLAS Tabla 1: Sexo ........................................................................................................................................... 49 Tabla 2: Edad en Intervalos .................................................................................................................... 50 Tabla 3: Procedencia .............................................................................................................................. 50 Tabla 4: Nível de Estudios ....................................................................................................................... 51 Tabla 5: Número de profesiones que han tenido ................................................................................... 51 Tabla 6: Profesiones que han realizado a lo largo de su vida por orden de frecuencia…………………….…52 Tabla 7: Índice de Katz ............................................................................................................................ 53 Tabla 8: Índice de Barthel ....................................................................................................................... 54 Tabla 9: Escala GDS de Yesavage ……………………………………………………………………………………………..………..54 Tabla 10: Duración RUDAS 1 en minutos ................................................................................................ 55 Tabla 11: Duración RUDAS 2 en minutos …………………………………………………………………………………………..56 Tabla 12: RUDAS 1 -Orientación Corporal sobre 5 ................................................................................. 57 Tabla 13: RUDAS 2 - Orientación Corporal Sobre 5 …….……………………………………………………………………..58 Tabla 14: RUDAS 1 - Praxias .................................................................................................................... 58 Tabla 15: RUDAS 2 - Praxias .................................................................................................................... 59 Tabla 16: RUDAS 1 - Construcción Visuoespacial Suma de Valores Numéricos (0-3) ............................. 59 Tabla 17: RUDAS 2 - Construcción Visuoespacial Suma de Valores Numéricos (0-3) ............................. 60 Tabla 18: RUDAS 1 - Juício Total ............................................................................................................. 60 Tabla 19: RUDAS 2 - Juício Total ............................................................................................................. 61 Tabla 20: RUDAS 1 - Memoria Reciente Puntuada Sobre 8 .................................................................... 62 Tabla 21: RUDAS 2 - Memoria Reciente Puntuada Sobre 8 .................................................................... 63 Tabla 22: RUDAS 1 - Lenguaje Número de Animales Sobre 8 ................................................................. 64 Tabla 23: RUDAS 2 - Lenguaje Número de Animales Sobre 8 ................................................................. 64 Tabla 24: RUDAS 1 - Suma (0 a 30) ......................................................................................................... 65 Tabla 25: RUDAS 2 - Suma (0 a 30) ......................................................................................................... 66 Tabla 26: Correlaciones Test - Retest Intraobservador .......................................................................... 67 Tabla 27: Correlación Test-Retest Interobservador................................................................................ 68 Tabla 28: Correlación de Pearson ........................................................................................................... 68 Tabla 29: Correlación de Pearson .......................................................................................................... 69 Tabla 30: Valores Predictivos positivos y negativos…………………………………………………………………………….69 Tabla 31: Sensibilidad, especificidad y puntos de corte óptimos para RUDAS, RUDAS memoria y MMSE …………………………………………………………………………………………………………………………………………..70
xxi LISTA DE FIGURAS Figura 1: Curva COR RUDAS ................................................................................................................... 70 Figura 2: Curva COR RUDAS Memoria ................................................................................................... 71 Figura 3: Curva COR MMSE ……………………………………………………………………………………………………………….71 Figura 4: Intervalo de Confianza RUDAS ……………………………………………………………………………………………72 Figura5: Intervalo de Confianza RUDAS Memoria ……………………………………………………………………………..72 Figura 6: Intervalo de Confianza MMSE …………………………………………………………………………………………….73
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Demencia 1.1.1. Concepto La palabra Demencia deriva del latín “de” que significa "alejado" y “mens” (genitivo mentis) que significa "mente” (Paño, 2012). Según la décima edición de la CIE, la última publicada (CIE 10. trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades.1992), la demencia es un síndrome debido a una enfermedad cerebral, de naturaleza crónica o progresiva, con déficits de múltiples funciones superiores (memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio, entre otras) y conciencia clara. En esta clasificación, el déficit se acompaña de deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivación, produciendo un deterioro intelectual apreciable que repercute en las actividades cotidianas (asearse, vestirse, comer o funciones excretoras), con una duración del cuadro no inferior a seis meses y habiéndose obtenido la información de la exploración del paciente y de la anamnesis a una tercera persona. La Enfermedad de Alzheimer es considerada el paradigma de las demencias por su frecuencia (Grupo de estudio de neurología de la conducta y demencias SEP. guias en demencias. conceptos, criterios y recomendaciones para el estudio del paciente con demencia. revisión 2002.2003), suponiendo entre 60-70% del total, seguido por la demencia vascular y por cuerpos difusos de Lewy (Ribera & Cruz, 2008). Los criterios de clasificación más empleados en la actualidad hacen referencia a las características clínicas del síndrome demencial y a su etiología. En cuanto a la clínica, podemos hablar de demencia subcortical o cortical, según las áreas cerebrales donde se concentran los cambios patológicos, que se corresponden con los síntomas cognoscitivos y psicopatológicos que preferentemente se
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 2 manifiestan. Otra forma de clasificación relevante desde el punto de vista clínico es la que se realiza atendiendo a la fase evolutiva del síndrome demencial. Desde el punto de vista etiológico suelen considerarse tres grandes grupos: demencias degenerativas primarias (ej. enfermedad de Alzheimer); demencias secundarias (ej. demencia vascular) y demencias combinadas o de múltiple etiología (ej. demencia mixta o demencia tipo Alzheimer con enfermedad cerebrovascular asociada) (Martín et al., 2005). En un pequeño porcentaje de pacientes, aunque trascendental, se llega al diagnóstico de demencia de etiología reversible, a veces denominadas “tratables”, aunque se considera que todas las demencias son tratables (porque necesitan algún tipo de tratamiento de tipo bio-psicosocial) pero la mayoría hoy en día son irreversibles. Los ejemplos más importantes son las encefalopatías inducidas por fármacos, depresión, enfermedad tiroidea, infecciones del sistema nervioso central (neuro sífilis, meningitis criptocócica), deficiencias vitamínicas (especialmente B12) y lesiones estructurales cerebrales (tumores, hematomas subdurales e hidrocefalia) (Blesa, 1995). La causa de Demencia y Enfermedad de Alzheimer es desconocida, siendo los factores genéticos los que contribuyen de forma más prominente a aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad durante el envejecimiento (Ribera & Cruz, 2008). 1.1.2. Epidemiologia La prevalencia de demencia bien establecida en individuos de edad superior a los 65 años es del 8%, pero la cifra puede doblarse si incluimos a los sujetos con formas leves de demencia o con deterioro cognoscitivo superior al esperado para su edad y nivel educativo. La tasa de conversión de pacientes con demencia leve o deterioro cognoscitivo significativo a casos confirmados de demencia se sitúa en el 10-12% anual. Existe unanimidad al considerar que la tasa de demencia depende sustancialmente de la edad, doblándose cada 5 años desde el 1-2% a los 65-70 años, hasta el 30% o más después de los 85 años. La tasa continúa aumentando incluso en las edades más avanzadas (S. López, Vilalta, Llinàs, Garre, & Roman, 2004). España sigue su proceso de envejecimiento. Según los datos del Padrón Continuo (INE) a 1 de enero de 2016 había 8.657.705 personas mayores (65 y más años), un 18,4% sobre el
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 3 total de la población (46.557.008). Sigue creciendo en mayor medida la proporción de octogenarios; ahora representan el 6,0% de toda la población. Según la proyección del INE, en 2066 habrá más de 14 millones de personas mayores, 34,6% del total de la población que alcanzará los 41.068.643 habitantes. El mayor número de personas de edad se concentra en los municipios urbanos; sin embargo, el envejecimiento (la proporción de personas mayores respecto del total) es mucho más acentuado en el mundo rural. En Galicia, el porcentaje de personas de 65 y más años en 2016 fue 24.3, la tercera comunidad más envejecida tras Castilla León y Asturias. El sexo predominante en la vejez es el femenino. En 2016 se constató que había un 32,9% más de mujeres (4.940.008) que de hombres (3.717.697) (A. García & Rodríguez, 2015). Un estudio en que ha colaborado nuestro grupo, se ha concluido que la prevalencia de demencia y Enfermedad de Alzheimer en la población española mayor de 75años es similar o inferior a la reportada para la población europea. A pesar de la prevalencia aparentemente inferior, sus resultados indican un alto número de pacientes con demencia, no diagnosticados, que viven en la comunidad (La personas mayores en españa. informe 2008.2009). La prevalencia de demencia en el mundo es: Según las edades (Dementia : A public health priority .2012): 4,2 % para la población entre 65 y 74 años, 12,5 % para la población de 75 a 84 años, 27,7 % para la población de más de 85 años Según el sexo (Dementia : A public health priority .2012): 11,1 % en mujeres, 7,5 % en varones. En otro estudio realizado por nuestro grupo, hemos constatado que la prevalencia de demencia y enfermedad de Alzheimer en el Centro y Noreste de España es mayor en mujeres, aumenta con la edad y muestra una considerable variación geográfica que puede estar
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 10 puntuación total (35) respecto a la versión anglosajona (30) lo que dificulta la comparación en estudios internacionales. Existen varias versiones del MMSE en nuestro país, la nueva versión española más recientemente introducida es la denominada Examen Cognoscitivo Mini-Mental, consta de 30 ítems y también tiene una alta capacidad predictiva (Lobo, Saz, & Marcos, 1999), por lo que es la recomendada. En cualquiera de sus versiones este test es la prueba breve más usada, tanto en la clínica como en los estudios de investigación. Es un test sencillo, que puede ser aplicado por el personal médico o de enfermería en un corto espacio de tiempo. Sin embargo, no es un test perfecto ya que está muy cargado de aspectos de lenguaje y presenta un rendimiento diferente en función del nivel cultural y de estudios (Escobar et al., 1986; Mateos & Rodriguez, 1989). b) Test del dibujo del reloj: Es una sencilla prueba, que resulta muy discriminativa (Cacho, García, Arcaya, Guerrero, & Gómez, 1996; Tuokko, Hadjistavropoulos, Miller, & , 1992). Consiste en pedir al paciente que dibuje la esfera de un reloj con las doce horas y las manecillas señalando las once horas y diez minutos. La aplicación, en combinación con el miniexamen cognoscitivo, ha mostrado altos índices de sensibilidad y especificidad para la demencia (Thalman, Mansch, & Ermini-Fiinsfchilling, 1996). Además, repetida a intervalos de varios meses de tiempo, puede mostrar de forma bastante gráfica el eventual deterioro evolutivo. Sin embargo, también esta prueba también puede estar sesgada por el nivel de estudios (Martín et al., 2005). c) Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionaire) La prueba evalúa orientación (temporal y espacial), atención y memoria (reciente y remota) (Puntuación Máxima (PM) = 10 puntos). La brevedad del test (2-3 minutos) y la escasa influencia de variables socioculturales lo convierten en una herramienta de interés para Atención Primaria y estudios poblacionales (Contador et al., 2010). d) El test de fluidez verbal categorial, basado en el Set Test: Consiste en pedir al paciente que nombre el máximo de componentes de una categoría dada, por ejemplo, animales, en un minuto de tiempo. A pesar de su simplicidad, la prueba resulta útil y existen puntos de corte adecuados que orientan hacia la presencia de deterioro cognoscitivo (Isaacs & Kennie, 1973).
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 11 e) Test de los siete minutos: Pese a su nombre, requiere un tiempo superior a siete minutos para su realización y tiene un importante componente de examen de la memoria (Martín et al., 2005). El test se compone de una serie de pruebas independientes: orientación temporal (PM = 113 puntos), memoria episódica (PM = 16 puntos), fluidez verbal (suma de nombres correctos) y test del reloj (PM = 7 puntos); su capacidad para discriminar entre el deterioro cognitivo asociado a la edad y la Enfermedad de Alzheimer en estadios leves o muy leves es adecuada (Contador et al., 2010). f) Mini-Cog: Es un test sencillo, aplicado en apenas tres minutos, que incluye el test del reloj (valoración cualitativa: patológico frente a normal) y una prueba de recuerdo demorado de tres palabras no relacionadas (PM = 3 puntos) (Haubois et al., 2011). g) Evaluación cognitiva de Montreal: La prueba evalúa múltiples dominios cognitivos de manera breve (10 minutos): memoria episódica (recuerdo demorado; PM = 5 puntos), habilidad visuoespacial (copia del reloj y un cubo; PM = 4), función ejecutiva (Trail Making B, fluencia fonémica y abstracción; PM = 4 puntos), atención-concentración (dígitos directos e inverso, sustracción y detección de estímulos; PM = 6 puntos), lenguaje (denominación de animales y repetición de una frase; PM = 5 puntos) y orientación espaciotemporal (PM = 6 puntos) (Contador et al., 2010). h) Prueba cognitiva de Leganés (PCL): Es un test simple, procedente de un estudio longitudinal con población española (edad ≥ 70 años y un 68% sin estudios primarios), que evalúa la orientación, denominación y memoria (PM = 32) (Contador et al., 2010). La combinación del Test de dibujo de reloj y del cuestionario de las actividades de vida diaria ayudan a incrementar las sensibilidad y especificidad del cribado de demencia (Satukijchai & Senanarong, 2013).
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 12 El minimental (SMMSE) parece ser un instrumento breve y eficiente para el cribado de demencia en poblaciones con ancianos con quejas de memoria, sin embargo, se necesitan otros estudios para confirmar su valor predictivo en el ámbito de la Atención Primaria (Haubois et al., 2011). Se ha encontrado que el SMMSE-DS es un instrumento preciso, breve y adaptable para el cribado de ancianos coreanos, y puede ser particularmente útil para el cribado de demencia en población anciana con amplia variación de niveles educacionales (Kim et al., 2010). También se ha constatado que el MMSE es un instrumento adecuado para el cribado de demencia en ancianos con buen nivel de estudios, pero clasificaciones erróneas son inaceptablemente altas en ancianos analfabetos o con escaso nivel de escolarización, lo que supone serios problemas para la investigación y para la práctica clínica en los países de bajos y medios ingresos, dónde el porcentaje de analfabetismo es elevado (Scazufca, Almeida, Vallada, Tasse, & Menezes, 2009). Muchos clínicos prefieren el MMSE debido a la familiaridad, sin embargo, diversos estudios han concluido que el RUDAS se correlaciona bien con el MMSE, no consume mucho más tiempo en realizarse y tiene una buena utilidad clínica como instrumento de cribado cognitivo (Pang, Yu, Pearson, Lynch, & Fong, 2009). Además, el RUDAS evita algunas limitaciones de MMSE como el nivel de escolaridad (Limpawattana, Tiamkao, Sawanyawisuth, & Thinkhamrop, 2012; Limpawattana, Tiamkao, & Sawanyawisuth, 2012), es fácilmente traducible para otras lenguas y no posee barreras multiculturales (Storey, Rowland, Basic, Conforti, & Dickson, 2004). La exploración de la sintomatología no cognoscitiva se rige por las mismas pautas que en el paciente no demente, aunque atendiendo a las especiales características del mismo. También puede apoyarse en escalas estandarizadas de valoración. De entre ellas, las de mayor utilidad son: - NPI: Neuropsychiatric Inventory: mide una serie de síntomas comunes en función de la frecuencia de aparición y la intensidad con que aparecen, aportando también una puntuación global que es la suma de las anteriores. La información se obtiene a través de una entrevista con el paciente que se complementa con otra con un cuidador. Es un instrumento útil, que ha mostrado suficiente sensibilidad al cambio sintomatológico
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 13 como para poder ser usado también en estudios de investigación, siempre que el evaluador tenga suficiente formación psicopatológica. En la actualidad es la escala estándar en este campo (Cummings et al., 1994; J. Vilalta et al., 1999). - Behave-AD. Es una escala de valoración global de patología comportamental diseñada específicamente para la enfermedad de Alzheimer. Consiste en 25 ítems organizados en torno a siete categorías y también incluye un ítem de valoración global. Estas categorías son: paranoia y delirios, alucinaciones, trastornos de la actividad, agresión, trastornos del sueño, del humor, y de ansiedad (Reisberg, Franssen, & Sclan, 1987). - Escala de Blessed. De amplia difusión, contiene una parte que recoge síntomas no cognoscitivos, aunque de forma muy somera (Blessed, Tomlinson, & Roth, 1968). - CAMDEX. Es una entrevista estandarizada completa, que recoge sintomatología psiquiátrica y médica en general, aplicable tanto a pacientes con deterioro cognoscitivo como a los que no lo tienen. Su aplicación completa es larga y puede llevar más de una hora. Tiene la ventaja de cubrir un amplio campo psicopatológico y neuropsicológico y de contar con algoritmos que sugieren diagnósticos específicos según sistemas estandarizados (Llinàs, Vilalta, & López, 1991; Roth, Huppert, Tym, & Mountjoy, 1988). Existe una versión española de la versión revisada CAMDEX-R (Lozano, Llinas, Lopez-Pousa, & Vilalta, 2000). La Atención Primaria está perfectamente ubicada para cribar deterioro cognitivo y para proveer información longitudinal esencial que hará un diagnóstico de demencia más seguro. La Atención Primaria también juega un papel primordial en programas de prevención (primaria y secundaria), para combatir los factores de riesgo para desarrollar demencia (exceso de peso, sedentarismo, tabaquismo y otros estilos de vida), así como en el tratamiento de enfermedades que incrementan el riesgo de demencia (Allan, Behrman, & Ebmeier, 2013).
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 14 1.3. Rowland Universal Dementia Assessment Scale – RUDAS 1.3.1. Historia Como ya se ha comentado previamente, el Minimental State Examination (MMSE) es un instrumento ampliamente utilizado para el cribado de las demencias. Sin embargo, se han descrito limitaciones en poblaciones con bajo nivel de estudios y entre las opciones que han surgido, el RUDAS se está configurando como una buena alternativa (Ismail, Rajji, & Shulman, 2010; Limpawattana et al., 2012). El RUDAS es un test breve, sencillo, que no necesita materiales adicionales, compuesto de 6-items, dirigido sobre todo a población con bajo nivel escolar y fácilmente traducible en entornos multiculturales sin necesidad de cambiar su estructura ni el formato de ningún ítem (Basic et al., 2009; Wong, Martin, Rowland, Varghese, & Gray, 2012). Este instrumento ha sido desarrollado en Australia, país con una amplia variedad de idiomas, etnias y culturas y donde se necesitaba un instrumento de cribado de demencias que no estuviese sesgado por estas particularidades sociodemográficas. Para conseguir este objetivo se constituyeron dos grupos de asesores: uno formado por trabajadores del ámbito de la salud y otro, denominado grupo cultural, constituido por personas provenientes de etnias, culturas y grupos lingüísticos diversos. La tarea de estos grupos consistió en determinar qué funciones eran relevantes para el diagnóstico de demencia y, además, lo eran para todos los grupos culturales representados; seleccionar ítems, cuyas propiedades psicométricas fuesen conocidas, que pudiesen ser utilizados para valorarlas y realizar las adaptaciones necesarias para minimizar la posibilidad de sesgos de índole sociocultural. En una segunda fase se testó la capacidad discriminativa de los 42 ítems propuestos al final de la primera fase y se seleccionaron los seis que presentaron una correlación mayor con el estado cognitivo de la muestra para la valoración de seis funciones distintas. La tercera fase consistió en la validación del instrumento que mostró unas propiedades psicométricas favorables (Limpawattana et al., 2012; Rowland, Basic, Storey, & Conforti, 2006).
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 15 El RUDAS ha sido comparado con el MMSE, y se ha mostrado al menos tan sensible como éste y más específico. La falta de influencia por factores de índole sociocultural también ha sido testada por los autores del instrumento original en su comparación con el MMSE (Rowland et al., 2006). Los ítems seleccionados para constituir el RUDAS fueron: (Wong et al., 2012): - memoria (fijación) - orientación corporal (valora además la comprensión, las gnosis y la capacidad visuoespacial) - praxias motoras (además permite observar errores en la ejecución como perseveración o inhibición) - praxias visuoconstructiva - juicio (razonamiento abstracto, planificación y resolución de problemas) - memoria reciente - lenguaje (fluencia verbal semántica). Los resultados de un estudio llevado a cabo por Wong et al. sugieren que el RUDAS puede ser eficazmente administrado por Videoconferencia en pacientes agudos que se encuentren lejos, como una alternativa a la administración cara a cara (Wong et al., 2012). El RUDAS exhibió gran especificidad y demostró ser menos dependiente de factores culturales que el SMMSE, siendo particularmente valioso para entornos multiculturales. Además está ganando gran credibilidad gracias a mejoras en la sensibilidad, abordando funciones frontales/ejecutivas y disminuyendo la susceptibilidad cultural y educacional (Goncalves, Arnold, Appadurai, & Byrne, 2011; Ismail et al., 2010). 1.3.2. Validación en España La validación del RUDAS en España fue realizada por nuestro grupo en 2009. Se realizó una traducción del instrumento al castellano (Apéndice 10.1) y la retro traducción de ésta al inglés fue aceptada por los autores del instrumento original. Únicamente se hizo una modificación para que resultase más ecológico al sustituir en la lista de la compra la palabra
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 16 ‘té’ (elemento poco frecuente en las compras en nuestro medio) por ‘café’ (Ramos, Mateos, & López-Moriñigo, 2009). En dicho estudio dos estudiantes de medicina administraron el RUDAS a una muestra de 115 pacientes mayores de 65 años, cuya capacidad cognitiva oscilaba entre la normalidad y la demencia avanzada. Un psiquiatra experto en demencias realizó entrevistas clínicas diagnósticas. El protocolo de estudio incluyo el Mini-Mental State Examination (MMSE) y las escalas Global Deterioration Scale (GDS) y Clinical Dementia Rating (CDR) para clasificar la gravedad del deterioro. Los investigadores observaron que el RUDAS mantiene las excelentes propiedades psicométricas del instrumento original. La limitación principal de este estudio es probablemente el uso de una muestra procedente de un dispositivo superespecializado en psicogeriatría, lo cual impide la extrapolación de estos resultados a otros ámbitos e introduce la posibilidad de otros sesgos, en parte porque se consideran no casos sujetos que presentan mayoritariamente alguna patología mental que, para algunos de ellos, condiciona cierto grado de afectación de sus capacidades cognitivas. Esto podría explicar la menor especificidad del instrumento en el estudio de validación en comparación con los otros publicados (Ramos et al., 2009). La versión española del RUDAS confirmó la falta de sesgos asociados al nivel de educación o al género, por lo que se comportó como una prueba más adecuada para la detección de la demencia en nuestra población. Estos resultados prometedores añadieron nueva evidencia a la utilidad de RUDAS para detectar la demencia cuando el riesgo de sesgos socioculturales es alto, particularmente en personas con bajo nivel de educación. Sin embargo, se necesita investigación futura en atención primaria y en entornos comunitarios para replicar estos resultados y establecer el punto de corte más óptimo de RUDAS. Mientras tanto, con base en los resultados obtenidos, se recomienda el uso de RUDAS sobre el MMSE para la detección de la demencia en personas con bajos niveles de educación, como la población gallega (Mateos, Ramos, & López-Moriñigo, 2017).
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 17 1.4. Estadiaje Estadificar o definir las distintas fases de la demencia ayuda al diseño terapéutico y a la planificación de los cuidados (Martín et al., 2005). Los instrumentos de estadificación global de uso clínico en la Enfermedad de Alzheimer más importantes son: - CDR: Clinical Dementia Rating. Ha demostrado distinguir inequívocamente entre sujetos mayores con un amplio rango de funciones cognitivas, desde sanos hasta discapacitados graves (Hughes, Berg, & Danziger, 1982). Esta escala evalúa memoria, orientación, juicio y resolución de problemas, función en la comunidad, casa y aficiones, cuidado personal, lenguaje y afecto. Permite evaluar desde ausencia de deterioro cognoscitivo (CDR 0) y deterioro cognitivo leve (CDR 0.5) hasta la demencia leve (CDR 1), moderada (CDR 2) y severa o grave (CDR 3) (Morris, 1993). - GDS: Global Deterioration Scale. Los autores han utilizado el GDS con éxito durante más de 5 años y lo han validado contrastando con el comportamiento (por ejemplo, Cuestionario del estado mental, Prueba de memoria del gremio y puntajes de WAIS Vocabulary), medidas neuroanatómicas y neurofisiológicas en pacientes con demencia degenerativa primaria. (Reisberg, Ferris, & DeLeon, 1982) - FAST: Functional Assessment Staging. Permite la evaluación específica de los cambios en el rendimiento funcional y las actividades de las habilidades de la vida diaria a lo largo de todo el curso de la Enfermedad de Alzheimer. Los resultados indican que FAST es una técnica de evaluación confiable y válida; además, los resultados sugieren que el FAST aclara un patrón característico de disminución progresiva, ordinal y funcional en Enfermedad de Alzheimer (Sclan & Reisberg, 1992). 1.5. Cribado de Demencia y nivel de escolarización y otros factores culturales Los factores de riesgo relacionados con demencia son diversos, entre ellos se destacan: edad avanzada, sexo femenino, historia familiar de demencias o de Síndrome de Down, antecedentes de traumatismo craneal, enfermedad tiroidea, depresión y bajo nivel educacional
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 18 (Amaducci, 1990; Amaducci, Falcini, & Lippi, 1992; Pendlebury & Solomon, 1996). Se ha visto que influyen en la presentación de síntomas depresivos (independientemente de la edad), factores como el estado civil, nivel socioeconómico, fuentes de estrés, redes de apoyo y enfermedades relacionadas (Cerquera & Meléndez, 2010). El bajo nivel educativo (y en especial el analfabetismo) es el factor de riesgo de mayor relevancia sociosanitaria para la demencia, no solo por su elevada prevalencia y la magnitud de la asociación, sino también por la capacidad que tiene la sociedad de manipularlo (Pardo, 2000). En un estudio de Nielsen et al. se ha constatado que el impacto de la escolarización fue considerablemente pronunciado en el MMSE y se encontró que el test no es una medida válida para medir la funciones cognitivas en sujetos con menos de 5 años de escolaridad (Nielsen, Vogel, Gade, & Waldemar, 2012). Estas limitaciones ya se encontraron en nuestro medio en los trabajos epidemiológicos iniciales de nuestro grupo (Mateos & Rodriguez, 1989). 1.6. El manejo del paciente con demencia Por su necesidad en la organización y desarrollo de recursos es preciso que se tenga en cuenta lo siguiente (Martín et al., 2005): La necesidad de orientar la asistencia a la demencia hacia el ámbito comunitario, y por ello, a través de la potenciación de los Equipos de Atención Primaria y de Salud Mental. La especificidad de la demencia y deterioro cognoscitivo (en diagnóstico y tratamiento) así como el abordaje bio-psico-social hace de los Equipos de Salud Mental y por extensión la red de salud mental y asistencia psiquiátrica de cada área el dispositivo esencial para garantizar una buena atención a la demencia. La especialización en el diagnóstico, la necesidad en ocasiones de emplear nuevas tecnologías, la pluripatología y plurimedicación de estos paciente hace necesario la puesta en marcha de unidades funcionales de demencia y deterioro cognoscitivo en los
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 19 Hospitales Generales constituidas por los servicios de psiquiatría, neurología y geriatría. La orientación comunitaria y multidisciplinar hace preciso la implicación de geriatras y psiquiatras en la evolución y seguimiento, así como de la atención de los cuidadores y su relación con la red social. La necesidad de ingresos prolongados y para favorecer la accesibilidad a tratamientos en régimen hospitalario hace necesario la puesta en marcha de unidades de convalecencia psiquiátrica o unidades de media estancia. Para prevenir la hospitalización e institucionalización de estos pacientes, en las grandes urbes es necesario implementar los llamados centros de día psicogeriátricos. 1.7. Enfoque de aspectos legales y éticos desde Atención Primaria La Atención Primaria está plagada de situaciones clínicas diversas donde la pericia y el buen hacer del profesional son fundamentales para la correcta consecución de las acciones. Todas las acciones médicas, debido a la trascendencia no sólo sanitaria y personal, sino incluso social y legal, que tienen, deben ser resueltas con las garantías legales adecuadas de acorde con el derecho sanitario, los principios deontológicos de la profesión y los valores profesionales de la misma (Carballal, Nocito, & Perni, 2007). Los procesos demenciales afectan a las funciones integradas en la inteligencia y/o a la voluntad, por lo tanto afectarán también, en mayor o menor grado y de forma permanente o temporal, tanto a la capacidad civil (Casalmiglia, 1986) como a la imputabilidad (Ángel, 1988). Dentro del Derecho Civil se presentan con mayor frecuencia las siguientes situaciones en el caso de las demencias: - incapacitación: es la modificación por la que se restringe o anula la capacidad de obrar o capacidad civil (Fernández, 2001). El Código Civil (Código civil: Edición actualizada.1995)
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 26 Asociación de fármacos antidemencia: la administración simultánea de memantina y un IACE se ha documentado como más eficaz (Tariot, 2002). Algunos estudios de farmacovigilancia han constatado una buena tolerancia de la asociación de memantina con donepezilo, rivastigmina o tacrina (Hartmann & Mobius Hans, 2003) junto con mejoría clínica en las fases moderadamente graves y graves. Fármaco eficaz en las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer: Memantina. Actualmente su empleo está autorizado en las fases avanzadas de la demencia y su uso concomitante con IACE no está contraindicado. En general, es un fármaco bien tolerado. Tratamiento de otras Demencias diferentes de la Enfermedad de Alzheimer: - Demencia Vascular. Antirombóticos (Meyer, Rogers, McClintic, Mortel, & Lotfi, 1989; Parnetti, Mari, & Abate, 1997); reducción de la presión arterial; otras medidas (supresión del tabaco; tratamiento de la fibrilación auricular; reducción del colesterol); fármacos antidemencia. - Demencia por Cuerpos de Lewy. Inhibidores de la Colinesterasa (Duda, 2004; Lippa, Smith, & Perry, 1999; Tiraboschi, Hansen, & Alford, 2002); neurolépticos (McKeith, 1992); antiparkinsonianos (Williams, Byrne, & Stokes, 1993). Tratamiento NO farmacológico y tratamiento global de la Demencia: se debe asentar en el concepto de neuroplasticidad, entendida como “la respuesta del cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones para restablecer su equilibrio alterado” (Geschwind, 1985). En la intervención cognitiva hay que tener presente que si el paciente está en un proceso de deterioro cognitivo (demencia), hay que intervenir sobre todo en lo que tiene conservado (rehabilitación cognitiva-errorless); mientras que si el paciente solo tiene un trastorno de memoria asociado a la edad, se deberá desarrollar preferentemente entrenamiento multimodal (psicoestimulación). Es preciso evaluar y analizar el contexto en que se desenvuelve el paciente de modo que se disminuyan al máximo los requerimientos cognitivos del paciente. La estimulación sensorial ambiental va a tener efectos benéficos en diversas áreas psicológicas (relaciones personales, satisfacción...); se trata de crear un ambiente enriquecido que va a ser beneficioso también para la plasticidad neuronal del paciente. Entre ellas destacaría la terapia ocupacional o la
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 27 realización grupal de actividades de la vida diaria, los efectos de la música, el contacto físico y el juego pueden influir en actitudes positivas en pacientes con demencia o enfermedad de Alzheimer (Martín et al., 2005). 1.8.2. Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias (SPCD) Los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias (SPCD) han formado parte de las demencias desde las descripciones iniciales del Síndrome demencial a lo largo del siglo XIX, pero solo al final del siglo XX han comenzado a tener el lugar que le corresponde (Martín et al., 2005). Dichos SPCD incluyen: delirios, alucinaciones, agitación, depresión/disforia, ansiedad, euforia/jubilo, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad, conducta motora sin finalidad (Cummings et al., 1994). Por un lado, los síntomas conductuales en pacientes con DCL pueden indicar un aumento del riesgo de demencia; por otro lado, el deterioro conductual leve en pacientes con cognitividad normal indica un incremento en el riego de desarrollar demencia (Dillon et al., 2013). Así, los Médicos de Atención Primaria deben considerar remitir los pacientes que impresionan presentar DCL para valoración por el especialista para ayudar a la identificación temprana de la demencia, ya que más del 50% de los pacientes con DCL desarrollan posteriormente demencia (Behrman, Valkanova, & Allan, 2017). Tratamiento psicofarmacológico de los síntomas psicóticos: Antes de iniciar el tratamiento farmacológico de los síntomas psicóticos hay que descartar la existencia de alteraciones somáticas subyacentes (ej., delirium, etc.) (Practice guideline for the treatment of patients with alzheimer’s disease and others dementias of late live.1997; Goldsmith, 1998). Los antipsicóticos son los únicos que han demostrado eficacia en el control de los síntomas psicóticos de las demencias (Diagnosis and treatment of alzheimer’s disease and related disorders.1997; Lon, 1999; Sweet, 1998). También han demostrado su utilidad para el control de la agitación y de otras alteraciones conductuales (Practice guideline for the treatment of patients with alzheimer’s disease and others dementias of late live.1997; Devanand, 1997; Richard & Jenna, 1996). Tanto el haloperidol 0.5-4 mg/d como el tiapride 100-300mg/d tienen bajos niveles de NNT (“numbers needed to treat”) similares a los de los nuevos antipsicóticos
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 28 atípicos (APA). Sin embargo, éstos presentan cifras claramente más bajas de NNH (“numbers hended to harm”), lo cual indica su menor tendencia a inducir efectos secundarios (Katona & Livingston, 2002). Los APT tienen cada vez una indicación más limitada en pacientes con demencia dado su alta toxicidad potencial. Los APT han demostrado una repercusión negativa tanto en la función cognitiva de los pacientes como en su capacidad global o funcionalidad (I. Katz, Rupnow, Kozma, & Schneider, 2004). Los antipsicóticos atípicos (APA) pueden considerarse, en general, como los fármacos de elección en pacientes con demencia y síntomas psicóticos. A su similar eficacia se le añaden un mejor perfil de efectos adversos (Dolder & Jeste, 2003). Tratamiento psicofarmacológico de los síntomas conductuales (agitación): Inicialmente se han de descartar las causas de origen somático inductoras de agitación y valorar si las medidas ambientales y conductuales inducen una mejora parcial o total de la sintomatología agitada. Es frecuente el uso de antipsicóticos en el control de la agitación severa asociada a la demencia. En todo caso, se ha de usar el arsenal psicofarmacológico atendiendo a los “clusters” de agitación que predominen en el paciente en ese momento concreto de evolución de su cuadro. Por ejemplo, si la agitación tiene un origen psicótico identificable, claramente el tratamiento de elección son los APA (Dolder & Jeste, 2003); si, por el contrario, se trata de agitación cronificada de moderada intensidad o allá donde predomine la sintomatología afectiva, el uso de ISRS o trazodona (Aisen, 1993; Lawlor, 1994; Sultzer, Gray, & Gunay, 1997) puede ser altamente efectivo; si, en cambio, predomina a irritabilidad o impulsividad, se puede encontrar eficacia en el uso de anticonvulsivantes (Sival, Haffmans, Jansen, Duursma, & Eikelenboom, 2002; Tariot et al., 1998). También puede ser útil el empleo de antipsicóticos en formato intramuscular en situaciones de agitación grave (haloperidol, tiapride, zuclopentixol), aunque la experiencia con los APA es mucho más limitada. Tratamiento de la depresión en los pacientes con demencia: La indicación fundamental de los antidepresivos en la demencia, es el tratamiento de los trastornos depresivos que pueden aparecer a lo largo de toda su evolución. Aunque es más frecuente o más fácil de reconocer en las fases iniciales, también se encuentra presente en fases avanzadas (Alexopoulos & Abrams, 1991; Alexopoulos, 1993; Devanand, 1996; Tueth, 1995). La existencia de una importante afectación cognitiva en algunos casos de depresión en ancianos
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 29 (síndrome demencial de la depresión) es especialmente agradecida al tratamiento con antidepresivos, aunque debería seguirse su evolución con atención, dado que en más de la mitad de los casos se observa una evolución hacia un auténtico cuadro de demencia en seguimientos a más de cinco años (Alexopoulos, 1993), aunque posiblemente sólo en varones (Cervilla, 2003). Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo deberían evaluarse correctamente los posibles problemas médicos subyacentes (p. ej. el hiper o el hipotiroidismo) o el uso o abuso de sustancias potencialmente productoras de síntomas depresivos (betabloqueantes, corticosteroides y benzodiacepinas). Tratamiento de los trastornos de ansiedad: El tratamiento de la ansiedad en el paciente con demencia no presenta particulares diferencias de aquel habitualmente usado en pacientes ancianos sin demencia, pero con trastornos de ansiedad. Desde una perspectiva global hemos de distinguir si la ansiedad es aguda, en cuyo caso tendrían más aplicabilidad las benzodiacepinas o el clometiazol, de una ansiedad crónica en la que el empleo de ISRS sería de elección, teniendo como alternativas otros fármacos (tipo trazodona, o incluso, en casos graves, podrían estar indicados los antipsicóticos) (Martín et al., 2005). Tratamiento de los trastornos del sueño: Los trastornos del sueño son frecuentes en el curso de las demencias y a menudo constituyen una causa importante de estrés para los cuidadores (Practice guideline for the treatment of patients with alzheimer’s disease and others dementias of late live.1997; Tueth, 1995). Las benzodiacepinas de semivida corta pueden ser particularmente útiles en las alteraciones del sueño puntuales relacionadas con momentos de cambio en el entorno del paciente (cambio de residencia, de cuidadores, etc.) (Marsha, 1998; Pujol, Azpiazu, & Roca, 1998). El zolpidem también se ha mostrado útil para inducir el sueño en estos pacientes, así como el clometiazol (Shaw, 1992). Tratamiento no farmacológico de los SPCD: pueden agruparse en dos grandes grupos: las técnicas de modificación de conducta (aplicadas a problemas concretos) y los abordajes estructurados (actualmente denominados "aproximaciones positivas al cuidado"), que no son estrictamente psicoterapias (Yesavage, 1981). Estas intervenciones de abordajes estructurados pretenden estimular el desarrollo de programas individualizados de cuidados del
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 30 paciente con demencia mediante técnicas específicas, como la orientación en la realidad, la reminiscencia y la validación afectiva. Otros tratamientos: Terapia electroconvulsiva. No existen muchas publicaciones sobre empleo de la TEC en los pacientes con demencia (Lombardo, Rummans, Jowsey, & Suman, 1995; Rasmussen et al., 2003). Aun así, hay suficiente experiencia clínica como para sugerir que pueda resultar útil en los pacientes que no han respondido o no toleran los tratamientos psicofarmacológicos con antidepresivos (Price & McAllister, 1989). Los pacientes sometidos a TEC son más susceptibles de sufrir delirium e incremento en la pérdida de memoria, aunque ambos se recuperan en el plazo de unos días a varias semanas. Estos efectos cognitivos pueden reducirse aplicándose de forma unilateral, en lugar de bilateral, y dos veces por semana, en lugar de tres, hasta un total de unas seis sesiones en primera instancia, con posibilidad de prolongarlas hasta 8-12 sesiones, en función de la respuesta clínica y de la afectación mnésica (Price & McAllister, 1989). 1.9. Influencia del retraso en el diagnóstico sobre el estrés de los cuidadores de las personas con demencia La demencia aboca progresivamente a una situación de dependencia de ayuda externa. Esta es prestada la mayoría de las ocasiones por personas no profesionales, los llamados cuidadores informales o (como ellos prefieren ser denominados) cuidadores principales del enfermo demente, en la mayoría de los casos, miembros de su familia (M. González, 2002). El término “carga del cuidador” alude a las consecuencias físicas (hipertensión leve, incremento de infecciones, cefaleas, fatiga crónica…), psicológicas (ansiedad, depresión…), sociales y económicas debidas a la atención y cuidados a personas con dependencia, y en este caso con demencia (Light, Niederehe, & Lebowitz, 1994; Torti, Gwyther, Reed, Friedman, & Schulman, 2004). La calidad de vida del paciente será una función de la calidad de vida del cuidador. Así el cuidador estresado responderá más en función de sus estados emocionales que de las demandas reales del paciente (Marriot, Donaldson, Tarrier, & Burns, 2000). Además, los cambios en la
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 31 organización social y estilos de vida, como por ejemplo la incorporación de la mujer a la vida laboral o la disminución de número de hijos, dificultan una respuesta adecuada a los problemas de dependencia al estilo tradicional (OMS. hacia un consenso internacional sobre la política de atención de salud a largo plazo en el envejecimiento. programa de envejecimiento y salud.2000). La sintomatología depresiva asociada a la demencia se traduce en mayor gravedad clínica y mayor carga y estrés del cuidador (Garre et al., 2002), por lo que constituyen uno de los motivos más habituales de demanda asistencial y sobrecarga en los cuidadores (Artaso, Goñi, & Gómez-Martínez, 2001; Baronet, 1999), además de favorecer la institucionalización precoz y una prolongación de la estancia en la residencia, así como un incremento del coste de la enfermedad (S. López et al., 2004). La importancia clínica de la sobrecarga y estrés del cuidador requieren, como prerrequisito, que sean tenidos en cuenta de forma rutinaria por parte del clínico responsable del tratamiento (Martín, Ballesteros, Ibarra, Loizaga, & Serrano, 2002). Se prevee que el número de cuidadores incrementará dramáticamente en las próximas dos décadas, y los cuidadores probablemente demandarán atención de los médicos de Atención Primaria (Mausbach, Chattillion, Roepke, Patterson, & Grant, 2013). En la fase del diagnóstico los cuidadores precisan información sobre las características de la enfermedad y la disponibilidad de servicios, así como apoyo emocional. Posteriormente, necesitarán consejo y apoyo sobre el modo de la atención al familiar, ayuda para afrontar el sentimiento de pérdida y los problemas emocionales que el cuidado produce y finalmente, apoyo para mantener otras actividades fuera del entorno de cuidado (Gormley, 2000). La receptividad del cuidador a cualquier intervención sobre el mismo es mayor en los primeros estadios de la enfermedad (Takabayashi et al., 2002). Las intervenciones deben ir dirigidas a disminuir el estrés (Czaja & Rubert, 2002), deben ser flexibles según la necesidad de cada cuidador (Gormley, 2000) y deben favorecer el respiro de los cuidadores, así los cuidadores deben conocer los recursos disponibles, como centros días, instituciones, voluntariado (Jansson, Almberg, Grafstrom, & Winblad, 1998),
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 32 asociaciones (Mitrani & Czaja, 2001), teléfonos (tele psiquiatría) (Takabayashi et al., 2002), internet. A todo ello habría que añadir que el hecho de ser mujeres la mayor parte de las cuidadoras de las personas con demencia, la intervención a este nivel contribuiría también a la igualdad de género en la sociedad europea y más concretamente a la conciliación de la vida familiar y laboral.
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 33 2. JUSTIFICACIÓN En los últimos años la investigación en demencia ha recibido mucha atención por la creciente prevalencia y evidencia que demuestra la eficacia de los tratamientos en etapas tempranas de la enfermedad. Es necesario por lo tanto la validación de instrumentos simples y cortos que puedan ser fácilmente administrados en un intervalo de tiempo razonable para el diagnóstico precoz de demencia. Esta importancia cobra más relevancia aún en Atención Primaria ya que el proceso clínico de diagnóstico se inicia con la queja del paciente o de sus familiares, más frecuentemente de estos últimos, cuando acuden a consulta de su médico. La queja sintomática puede ser de tipo cognoscitivo o bien comportamental (Martín et al., 2005). Las comunidades autónomas más envejecidas son las del noroeste peninsular con proporciones de personas mayores que superan el 21% (Espacio mayores 2017.). La población gallega es muy dispersa, dos tercios de los habitantes gallegos viven en áreas rurales y 22% de los 2.7millones de habitantes son mayores de 65años (Domínguez et al., 2017). Los instrumentos ampliamente utilizados como en Mini-Mental State Examination tienen muchos falsos positivos en población con bajo nivel de escolarización, la población anciana gallega es un ejemplo representativo. En España, entre las edades de 50 y 70 años, hay 139.300 personas que son analfabetos funcionales (es decir, son incapaces de utilizar su capacidad de lectura, escritura y cálculo de forma eficiente en las situaciones habituales de la vida) y la cifra asciende a 399.600 entre los mayores de 70 años (Agencia EFE (2016).) En la validación del RUDAS en España se ha concluido que éste no solo es tan preciso como el MMSE para el cribado de la demencia, sino que también se descubrió que estaba libre de sesgos asociados con el nível de educación. Por lo tanto, el RUDAS parece ser una prueba más adecuada para el cribado de la demencia en nuestro contexto cultural que el MMSE. Estos resultados deben ser replicados en un entorno de atención primaria (Mateos et al., 2017).
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 34 Estas características de nuestra población y las limitaciones del MMSE en nuestro contexto cultural justifican la necesidad de adaptar nuevos instrumentos con el objetivo de superar estos sesgos.
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 35 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo general Validar el Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS), como instrumento de cribado de Demencia y Deterioro Cognitivo Leve en Atención Primaria. 3.2. Objetivos específicos 3.2.1. Determinar si es factible administrar el RUDAS y los demás instrumentos elegidos para el proyecto de investigación de forma sistemática en un centro de Salud: cuál es la carga de trabajo que conlleva cada uno de ellos, cuáles son las dificultades que acarrea el realizar estas evaluaciones, cual es el momento más idóneo para llevarlos a cabo. 3.2.2. Observar el grado de colaboración y aceptación de la prueba por parte de los pacientes y sus cuidadores informales, en su caso. 3.2.3. Estudiar la fiabilidad test-restest (intraexaminador) y de la fiabilidad interexaminador del RUDAS. 3.2.4. Evaluar la Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo del test RUDAS para detectar población con Demencia y Deterioro Cognitivo Leve. 3.2.5. Determinar el punto de corte ideal del RUDAS para detectar población con Demencia y Deterioro Cognitivo Leve en Atención Primaria en un contexto semirural con población bilingüe y de bajo nivel educativo.
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 42 resultados se han agrupado en cuatro categorías: Dependencia total (puntuación menor de 20); Dependencia grave (puntuación de 20 a 35); Dependencia moderada (puntuación de 40 a 55) y Dependencia leve (puntuación igual o mayor de 60). Presenta gran valor predictivo sobre: mortalidad, ingreso hospitalario, duración de estancia en unidades de rehabilitación y ubicación al alta de pacientes con accidente cerebrovascular (Sanjoaquín et al., 2000). El Índice de Barthel ha demostrado tener una validez de contenido ya que cubre todas las ABVD, siendo en este sentido comparable a otras escalas semejantes, y más completo respecto algunas de ellas (Gresham, Phillips, & Labi, 1980). Diferentes estudios han demostrado además alto grado de concordancia del Índice de Barthel con otras escalas que evalúan ABVC como el Índice de Katz (Gresham et al., 1980). La validez aparente y la validez ecológica se ha podido demostrar inicialmente en paciente con enfermedad cerebrovascular (Dobkin, 1991; Dombovy, Sandok, & Basford, 1986; Gresham et al., 1980; Hewer, 1990; Royal College of Physicians of London., 1989; Wade & Hewer, 1987), pero últimamente el uso de Índice de Barthel se ha extendido para valoración del estado funcional de ancianos con todo tipo de patología (Hogan & Fox, 1990; Royal College of Physicians of London., 1992; Wade & Collin, 1988), incluyendo los ancianos frágiles (Alexander & Eldon, 1979; Podsiadlo & Richardson, 1991). La consistencia interna de Índice de Barthel ha sido comprobada por varios autores (Endres, Nyary, Banhidi, & Deak, 1990; Wade & Hewer, 1987). Wade et al. comprobaron además que el Índice de Barthel aunque no sea una escala jerarquizada como el Índice de Katz (Cruz, 1991; S. Katz, 1963), sus ítems sí tienen una relación jerárquica a la hora de alcanzar la máxima independencia por parte de los pacientes. Esta jerarquía iría habitualmente de mayor a menor recuperación en el siguiente orden: continencia fecal, continencia urinaria, arreglarse, comer, retrete, deambulación, trasladarse, vestirse, subir escaleras y bañarse (Wade & Hewer, 1987). En estudios comparativos con otras escalas, el Índice de Barthel parece tener una mayor sensibilidad al cambio en relación con el Índice de Katz (Gresham et al., 1980), siendo el mayor defecto de todas ellas (incluido el Índice de Barthel) la escasa sensibilidad para detectar cambios muy pequeños, particularmente en aquellos individuos con resultados altos, cercanos
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 43 a la independencia (J. González, Pérez del Molino, Rodríguez, Salgado, & Guillen, 1991). Esta capacidad ha hecho que el Índice de Barthel haya sido utilizado como instrumento para monitorizar la situación funcional en diversos estudios que evaluaban factores pronósticos de paciente con Accidentes Cerebrovasculares (Friedman, 1992; Granger, Greer, Liset, Coulombe, & O'brien, 1975; Hertanu, Demopoulos, Yang, Calhoun, & Fenigstein, 1984). El Índice de Barthel es por lo tanto una medida de la discapacidad física con demostrada validez y fiabilidad, fácil de aplicar y de interpretar y cuyo uso rutinario es recomendable (Cid & Damián, 1997). Además, con bajo coste de aplicación, con potencial utilidad para el seguimiento de la evolución de los pacientes mayores y para el ajuste en los estudios de casuística (Stone, Ali, Auberleek, Thompsell, & Young, 1994). - Índice de Lawton y Brody (Apéndice 10.4) Instrumento publicado en 1969 y construido específicamente para su uso con población anciana. Recoge información sobre ocho ítems: Usar el teléfono, Ir de compras, Preparar la comida, Realizar tareas del hogar, Lavar la ropa, Utilizar transportes, Controlar la medicación, Manejar el dinero. Puntuación dicotómica: varía entre 0 y 8 puntos (Sanjoaquín et al., 2000). Presenta un coeficiente de reproductividad inter e intraobservador alto. No se han reportado datos de fiabilidad (Olazarán J., Mouronte P., & Bermejo F., 2005). Ésta escala no ha sido adaptada culturalmente ni validada en nuestro medio, tiene un reconocido sesgo cultural y de género al dar excesivo peso a las tareas domésticas, y utiliza rangos de puntuación en cada ítem poco discriminatorios, pero a pesar de todo es la más conocida y empleada (Lawton & Brody, 1969). - Escala de depresión de Yesavage (Apéndice 10.5) Fue diseñada por Brink y Yesavage en 1982 específicamente para el anciano (Yesavage et al., 1982). Compuesta en principio de 30 ítems, de los que ninguno es de tipo somático, sus respuestas son dicotómicas. Puede aplicarse entre cinco y siete minutos. Para puntuaciones de 5 o superiores, presenta una sensibilidad del 85,3% y una especificidad del 85% (del Ser & Casanova, 1994). La versión reducida, que incluye 15 preguntas, es la escala recomendada por la British Geriatrics Society para evaluar la depresión en los ancianos y fue la que hemos
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 44 utilizado. Evita los síntomas somáticos, focalizando la atención en la semiología depresiva y calidad de vida. Sus aplicaciones son: Screening de depresión; Evaluación de la severidad del cuadro depresivo; Monitorización de la respuesta terapéutica. Para la interpretación de esta escala, el punto de corte se sitúa en 5/6; una puntuación de 0 a 5 puntos indica normalidad; entre 6 y 9 puntos indica depresión probable, y una puntuación igual o superior a 10, depresión establecida (Sanjoaquín et al., 2000). La GDS-15 muestra similar desempeño psicométrico en diferentes estudios, con valores de consistencia interna significativos (Almeida & Almeida, 1999; Cheng & Chan, 2004; De Dios, Hernandez, Rexach, & Cruz, 2001; Hoyl, Valenzuela, & Marín, 2000; Sutcliffe et al., 2000; Van Marwijk et al., 1995). 5.4. Procedimiento Para este estudio se ha contado con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia, presentando el código de registro 2013/162. La muestra fue escogida de forma aleatoria. Se obtuvo un listado de todos los usuarios del centro de salud mayores de 65 años de cada uno de los cupos y a estos sujetos se les asignó una numeración. En una segunda etapa, el estadístico introdujo dicha numeración de cada cupo en un programa de aleatorización, obteniéndose así el paciente y el orden en que se deberían realizar las entrevistas. Estos pacientes han sido llamados por orden y se les ha entregó información acerca del estudio, tanto verbal como por escrito; además han tenido ocasión de comentar con su Médico de Atención Primaria las ventajas e inconvenientes de participar en el estudio. Cuando algún paciente no deseaba participar, se descartaba y se contactaba al siguiente, siguiendo el listado de aleatorización. Se ha registrado los pacientes que no deseaban participar, así como los que se excluían y los motivos por lo que eran excluidos (en caso de pacientes con ceguera, hipoacusia, demencia severa, ...). Posteriormente, los pacientes (o en su caso, sus representantes) han firmado un consentimiento informado y se han realizado las entrevistas del 21 de junio de 2013 al 10 de febrero de 2015. Todos los instrumentos fueron administrados por la doctoranda a los sujetos, previa firma de consentimiento informado. La mayoría de los casos las entrevistas de han realizado
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 45 en el centro de salud de O Grove, sin embargo, en otros casos en los que el paciente se encontraba limitado físicamente para acudir al centro de salud, la doctoranda se desplazaba a sus domicilios. El RUDAS fue administrado en una primera entrevista, juntamente con el Índice de Katz, Índice de Barthel, Índice de Lawton y Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage. En una segunda entrevista, se volvió a administrar el RUDAS a fin de valorar su fiabilidad mediante test-retest intraobservador (n = 71) e interobservador (administración del instrumento por un segundo entrevistador) (n = 38). De la muestra, 41 pacientes no han realizado en retest por diversos motivos, entre los cuales destacamos: enfermedad propia o familiar, no contestaron teléfono, no han acudido a la cita o no lo deseaban repetir. El intervalo de tiempo transcurrido entre las entrevistas fue de una media de 10,41 (+ 3,51) días. Para el estudio de fiabilidad interexaminador se aplicó el instrumento con ambos entrevistadores presentes; uno de los dos administraba el test y el otro observaba la entrevista y evaluaba simultáneamente al paciente. Ambos entrevistadores fueron entrenados en la utilización del Rudas, para lo cual se contó con asesoramiento y material didáctico audiovisual facilitado por sus autores. Además, la doctoranda realizó una rotación en la Unidad de Psicogeriatría del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, tutorizada por el Dr. Raimundo Mateos Álvarez, en dónde tuvo la oportunidad de observar como él pasaba los tests y pudo administrarlos bajo su supervisión. El otro entrevistador fue entrenado por la doctoranda. Para el diagnóstico clínico de demencia se utilizó toda la información clínica disponible, incluida la procedente de informantes clave e historiales clínicos necesarios para realizar el diagnóstico y el plan terapéutico. La información clínica del Servicio Galego de Saúde está almacenada en el sistema informático IANUS, con acceso restringido para los profesionales sanitarios que ejercen su labor en el mismo. Durante el periodo de realización de entrevistas con el protocolo de investigación, la doctoranda hizo una revisión exhaustiva de dichos historiales informatizados, anotando en la base de datos de investigación, además de otras variables clínicas, cualquier indicio de deterioro cognoscitivo o patología mental.
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 46 Se clasificó la capacidad cognitiva/demencia de los pacientes siguiendo la escala Clinical Dementia Rating (CDR) en las siguientes categorías: 0 Sujeto Normal; 0.5 Deterioro Cognitivo Leve; 1 Demencia Leve; 2 Demencia Moderada; 3 Demencia Avanzada (Morris, 1993). El diagnóstico clínico de demencia se realizó de acuerdo con los criterios de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) (CIE 10. trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades.1992). Entre tres y cinco años después de la realización de la evaluación de referencia de todos los sujetos, se efectuó un análisis de la evolución clínica de aquellos cuyo grado de deterioro cognoscitivo albergaba alguna duda a la hora de clasificarlo (clasificados como CDR=0,5) y todos los sujetos clasificados como demencia (CDR = 1, 2 ó 3). A todos los que fue posible localizar se les invitó a repetir el protocolo de investigación. Además, se hizo un estudio exhaustivo de la información de los historiales clínicos electrónicos (sistema IANUS), buscando cualquier indicio de deterioro cognoscitivo a lo largo de los cinco años de seguimiento, con particular atención a la información registrada en Atención Primaria, Neurología y Salud Mental. Esta revisión fue efectuada por una psiquiatra de amplia experiencia clínica. El análisis no planteó dudas importantes, que en todo caso se solventaron por consenso en un panel de expertos, formado por dos psiquiatras y un psicólogo clínico. El psicólogo clínico clasificó a los sujetos en las categorías CDR. El diagnóstico clínico de demencia fue realizado por una psiquiatra con experiencia clínica, a partir de toda la información clínica de la primera fase y la información recogida en IANUS en el curso evolutivo. En definitiva, el conocimiento del curso evolutivo durante cinco años, ha permitido clasificar con total seguridad el grado de deterioro cognoscitivo que presentaban los sujetos en la fase basal.
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 47 5.5. Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables utilizadas (Hanley & McNeil, 1982). Se realizó un estudio de validez discriminante, comparando el desempeño de los tres grupos de validación mediante un análisis de las curvas COR (características operativas de los receptores) para analizar la capacidad de la puntuación completa del test RUDAS, la puntuación de RUDAS memoria y la del MMSE para discriminar entre personas con demencia, personas con deterioro cognitivo leve de tipo amnésico y controles sanos. El punto de corte óptimo de las puntuaciones de las tres pruebas, para discriminar entre los tres grupos, fue determinado utilizando el índice de Youden, considerando el consenso clínico como el patrón comparativo. La sensibilidad y especificidad del test expresada en el área debajo de la curva se valoró con los siguientes intervalos: [0.5, 0.6: mala; [0.6, 0.75: regular; [0.75, 0.9: buena; [0.9, 0.97: muy buena; [0.97, 1: excelente. Se analizó la fiabilidad interjueces y test retest mediante el coeficiente de correlación de Spearman. Se calculó también el Estadístico de Pearson, considerando una concordancia buena ≥ 0,50, alta ≥ 0,70 o excelente ≥ 0,90. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS 19.
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 49 6. RESULTADOS 6.1. Variables Sociodemográficas En las tablas a continuación se describen las características sociodemográficas de la muestra. Como se puede observar, hay un predominio femenino (Tabla 1). Además merece destacarse el predominio del bajo nivel de instrucción (Tabla 4) y de participantes que fueron marineros, mariscadoras y otras profesiones relacionadas con el mar (Tabla 6), características típicas del medio costero de O Grove. La mayoría de la muestra es del hábitat rural (Tabla 3), una mínima parte se considera Urbano y hay una porción que no se considera ni rural ni urbano, que nosotros hemos agrupado en ambos; se trata de marineros que han vivido gran parte de su vida embarcados en el extranjero y que apenas iban a sus casas o tocaban tierra. Aunque la mayoría de la muestra se considera bilingüe para gallego y castellano, se habla un gallego no normativo y con geada, por lo que en el momento de la entrevista prefieren el castellano. Tabla 1: Sexo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Varones 61 40,7 40,7 40,7 Mujeres 89 59,3 59,3 100,0 Total 150 100,0 100,0
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 50 Tabla 2: Edad (agrupado) Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 65 - 69 22 14,7 14,7 14,7 70 - 74 44 29,3 29,3 44,0 75 - 79 31 20,7 20,7 64,7 80 - 84 29 19,3 19,3 84,0 85+ 24 16,0 16,0 100,0 Total 150 100,0 100,0 Tabla 3: Procedencia Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Rural 100 66,7 66,7 66,7 Urbano 8 5,3 5,3 72,0 Ambos 42 28,0 28,0 100,0 Total 150 100,0 100,0
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 51 Tabla 4: Estudios Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Analfabeto 7 4,7 4,7 4,7 Elemental 87 58,0 58,0 62,7 Primario 44 29,3 29,3 92,0 Bachiller 10 6,7 6,7 98,7 Superior 2 1,3 1,3 100,0 Total 150 100,0 100,0 Tabla 5: Número de profesiones que han tenido a lo largo de su vida Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 1 29 19,3 19,3 19,3 2 65 43,3 43,3 62,7 3 34 22,7 22,7 85,3 4 12 8,0 8,0 93,3 5 8 5,3 5,3 98,7 6 2 1,3 1,3 100,0 Total 150 100,0 100,0
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 58 Tabla 13: RUDAS 2 - Orientación Corporal Sobre 5 N Válidos 109 Perdidos 41 Media 4,81 Desv. típ. ,419 Mínimo 3 Máximo 5 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 3 1 ,7 ,9 ,9 4 19 12,7 17,4 18,3 5 89 59,3 81,7 100,0 Total 109 72,7 100,0 Perdidos Sistema 41 27,3 Total 150 100,0 Praxias Tabla 14: RUDAS 1 - Praxias N Válidos 150 Perdidos 0 Media 1,79 Desv. típ. ,499 Mínimo 0 Máximo 2 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 6 4,0 4,0 4,0 1 20 13,3 13,3 17,3 2 124 82,7 82,7 100,0 Total 150 100,0 100,0
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 59 Tabla 15: RUDAS 2 - Praxias N Válidos 109 Perdidos 41 Media 1,83 Desv. típ. ,397 Mínimo 0 Máximo 2 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 1 ,7 ,9 ,9 1 16 10,7 14,7 15,6 2 92 61,3 84,4 100,0 Total 109 72,7 100,0 Perdidos Sistema 41 27,3 Total 150 100,0 Construcción visuoespacial Tabla16: RUDAS 1 - Construcción Visuoespacial Suma de Valores Numéricos (0-3) N Válidos 150 Perdidos 0 Media 2,13 Desv. típ. 1,076 Mínimo 0 Máximo 3 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 10 6,7 6,7 6,7 1 48 32,0 32,0 38,7 2 5 3,3 3,3 42,0 3 87 58,0 58,0 100,0 Total 150 100,0 100,0
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 60 Tabla 17: RUDAS 2 - Construcción Visuoespacial Suma de Valores Numéricos (0-3) N Válidos 109 Perdidos 41 Media 2,07 Desv. típ. 1,078 Mínimo 0 Máximo 3 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 11 7,3 10,1 10,1 1 26 17,3 23,9 33,9 2 16 10,7 14,7 48,6 3 56 37,3 51,4 100,0 Total 109 72,7 100,0 Perdidos Sistema 41 27,3 Total 150 100,0 Juicio Tabla18: RUDAS 1 - Juicio Total N Válidos 150 Perdidos 0 Media 3,03 Desv. típ. ,777 Mínimo 1 Máximo 4 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 1 3 2,0 2,0 2,0 2 34 22,7 22,7 24,7 3 69 46,0 46,0 70,7 4 44 29,3 29,3 100,0 Total 150 100,0 100,0
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 61 Tabla 19: RUDAS 2 - Juicio Total N Válidos 109 Perdidos 41 Media 3,01 Desv. típ. ,877 Mínimo 0 Máximo 4 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 1 ,7 ,9 ,9 1 1 ,7 ,9 1,8 2 32 21,3 29,4 31,2 3 37 24,7 33,9 65,1 4 38 25,3 34,9 100,0 Total 109 72,7 100,0 Perdidos Sistema 41 27,3 Total 150 100,0
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 62 Memoria Reciente Tabla 20: RUDAS 1 - Memoria Reciente Puntuada Sobre 8 N Válidos 150 Perdidos 0 Media 5,49 Desv. típ. 2,088 Mínimo 0 Máximo 8 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 4 2,7 2,7 2,7 2 14 9,3 9,3 12,0 4 39 26,0 26,0 38,0 6 52 34,7 34,7 72,7 8 41 27,3 27,3 100,0 Total 150 100,0 100,0
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 63 Tabla 21: RUDAS 2 - Memoria Reciente Puntuada Sobre 8 N Válidos 109 Perdidos 41 Media 6,42 Desv. típ. 1,945 Mínimo 0 Máximo 8 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 0 2 1,3 1,8 1,8 2 4 2,7 3,7 5,5 4 18 12,0 16,5 22,0 6 30 20,0 27,5 49,5 8 55 36,7 50,5 100,0 Total 109 72,7 100,0 Perdidos Sistema 41 27,3 Total 150 100,0
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 64 Lenguaje Tabla 22: RUDAS 1 - Lenguaje Número de Animales Sobre 8 N Válidos 150 Perdidos 0 Media 7,67 Desv. típ. 1,000 Mínimo 1 Máximo 8 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 1 1 ,7 ,7 ,7 4 3 2,0 2,0 2,7 5 4 2,7 2,7 5,3 6 7 4,7 4,7 10,0 7 4 2,7 2,7 12,7 8 131 87,3 87,3 100,0 Total 150 100,0 100,0 Tabla 23: RUDAS 2 - Lenguaje Número de Animales Sobre 8 N Válidos 109 Perdidos 41 Media 7,82 Desv. típ. ,784 Mínimo 3 Máximo 8 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 3 2 1,3 1,8 1,8 5 1 ,7 ,9 2,8 6 2 1,3 1,8 4,6 7 3 2,0 2,8 7,3 8 101 67,3 92,7 100,0 Total 109 72,7 100,0 Perdidos Sistema 41 27,3 Total 150 100,0
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 65 6.8. Diferencias entre RUDAS 1 y RUDAS 2: Distribución de frecuencias Tabla 24: RUDAS 1 - Suma (0 a 30) N Válidos 150 Perdidos 0 Media 24,67 Desv. típ. 3,746 Mínimo 9 Máximo 30 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 9 1 ,7 ,7 ,7 13 2 1,3 1,3 2,0 14 1 ,7 ,7 2,7 16 1 ,7 ,7 3,3 18 5 3,3 3,3 6,7 19 4 2,7 2,7 9,3 20 6 4,0 4,0 13,3 21 6 4,0 4,0 17,3 22 8 5,3 5,3 22,7 23 10 6,7 6,7 29,3 24 18 12,0 12,0 41,3 25 14 9,3 9,3 50,7 26 23 15,3 15,3 66,0 27 15 10,0 10,0 76,0 28 18 12,0 12,0 88,0 29 11 7,3 7,3 95,3 30 7 4,7 4,7 100,0 Total 150 100,0 100,0
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 66 Tabla 25: RUDAS 2 - Suma (0 a 30) N Válidos 109 Perdidos 41 Media 25,94 Desv. típ. 3,359 Mínimo 13 Máximo 30 Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos 13 1 ,7 ,9 ,9 14 1 ,7 ,9 1,8 17 1 ,7 ,9 2,8 18 1 ,7 ,9 3,7 19 1 ,7 ,9 4,6 20 1 ,7 ,9 5,5 21 3 2,0 2,8 8,3 22 7 4,7 6,4 14,7 23 7 4,7 6,4 21,1 24 5 3,3 4,6 25,7 25 9 6,0 8,3 33,9 26 19 12,7 17,4 51,4 27 14 9,3 12,8 64,2 28 16 10,7 14,7 78,9 29 7 4,7 6,4 85,3 30 16 10,7 14,7 100,0 Total 109 72,7 100,0 Perdidos Sistema 41 27,3 Total 150 100,0
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 67 6.9. Fiabilidad intraexaminador e interexaminadores - Correlación test-retest intraexaminador e intraexaminadores RUDAS 1 y RUDAS 2 Se ha calculado el coeficiente de correlación (de Spearman) entre las dos puntuaciones obtenidas con el RUDAS: a) en dos ocasiones distintas, mediciones realizadas por la investigadora (N= 71 sujetos) b) la primera realizada por la investigadora y la segunda por el colaborador (N= 38 sujetos). La fiabilidad intraobservador, medida con el Coeficiente Rho de Spearman es 0.665. La fiabilidad interobservador, medida con el Coeficiente Rho de Spearman es 0.413. En ambos casos resulta estadísticamente significativa. Tabla 26: Correlaciones Test - Retest Intraobservador Ru1Total Ru2Total Rho de Spearman Ru1Total Coeficiente de correlación 1,000 ,665 ** Sig. (bilateral) . ,000 N 71 71 Ru2Total Coeficiente de correlación ,665 ** 1,000 Sig. (bilateral) ,000 . N 71 71 **. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 74 Tabla 31. El área bajo la curva COR para el diagnóstico de demencia fue 0,811 (IC 95% = 0,70-0,92). Para un punto de corte óptimo de 5,0 presentó una sensibilidad del 67,0%, y una especificidad del 76,5%. El área bajo la curva COR para el DCL fue 0,541 (IC 95% = 0,460,81). Para un punto de corte óptimo de 3,00 presentó una sensibilidad del 93,8%, y una especificidad del 15,0%. El área bajo la curva COR para discriminar personas con DCL de personas con demencia fue 0,775 (IC 95% = 0,63-0.92). Para un punto de corte óptimo de 5,00 presentó una sensibilidad del 65,0%, y una especificidad del 76,5%. El área bajo la curva COR para discriminar controles sanos de personas con DCL y demencia fue 0,665 (IC 95% = 0,560,77). Para un punto de corte óptimo de 3,00 presentó una sensibilidad del 83,9%, y una especificidad del 70,3%. La capacidad del MMSE de discriminar algún tipo de demencia frente a los controles sanos y personas con deterioro cognitivo leve (DCL) se muestra en la Figura 3 y la Tabla 31. El área bajo la curva COR para el diagnóstico de demencia fue 0,998 (IC 95% = 0,99-1,00). Para un punto de corte óptimo de 23,5 presentó una sensibilidad del 97,3%, y una especificidad del 100%. El área bajo la curva COR para el DCL fue 0,909 (IC 95% = 0,82-1,00). Para un punto de corte óptimo de 24,5 presentó una sensibilidad del 95,5%, y una especificidad del 80%. El área bajo la curva COR para discriminar personas con DCL de personas con demencia fue 0,887 (IC 95% = 0,78-0,99). Para un punto de corte óptimo de 18,5 presentó una sensibilidad del 80,0%, y una especificidad del 82,4%. El área bajo la curva COR para discriminar controles sanos de personas con DCL y demencia fue 0,950 (IC 95% = 0,90-1,00). Para un punto de corte óptimo de 24,5 presentó una sensibilidad del 95,5%, y una especificidad del 89,2%.
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 75 7. DISCUSIÓN DE RESULTADOS Dado que el primer objetivo de este trabajo es determinar si es factible administrar el RUDAS y los demás instrumentos elegidos para el proyecto de investigación, de forma sistemática, en un centro de Salud, lo primero que merece la pena destacar es la rapidez existente en administrar este test (media de 7,58 minutos) y la sencillez de los ítems que lo conforman. Quizás el único ítem que habría que ajustar es el que analiza la forma de resolver un problema supuestamente cotidiano y sencillo: cómo cruzar una carretera con mucho tráfico. Pocos sujetos de entre los poseen plena capacidad de resolver problemas en su vida cotidiana dan respuestas óptimas a este ítem, lo cual resulta más patente para aquellos que residen en el medio rural; ello, en definitiva, apunta a una limitada capacidad discriminativa de este ítem. El RUDAS ha sido fácilmente aplicable; tanto los participantes como sus cuidadores habituales respondieron en su mayor parte sin ninguna muestra de rechazo, salvo una pareja que no ha deseado realizar el retest y durante la primera entrevista se mostraron muy desconfiados, preguntando en todo el momento si les íbamos a sacar por la televisión, si saldríamos hablando de sus vidas (en la televisión o por el pueblo) o si la información facilitada la utilizaríamos para fines ilegítimos, pese a que previamente se había informado y facilitado/explicado/firmado el consentimiento informado, pese a que conocían al entrevistador de las consultas del Centro de Salud y pese a que el entrevistador había intentado aclarar y tranquilizarles al respecto. Pero eso fue una excepción, todos los demás pacientes se mostraron contentos por colaborar y por conocer su situación cognitiva actual. También cabe resaltar que su puntuación sobre 30 facilita las comparaciones con el MMSE, sin duda el instrumento con un uso más extendido para este propósito en la actualidad. En nuestro estudio también se confirma la ausencia de influencia del nível educativo en la cumplimentación del test; la mayoría de nuestra muestra eran pacientes analfabetos y de
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 76 predominio rural, y sin embargo hubo una buena respuesta global al test. Asimismo, estudios más amplios serán necesarios para analizar con mayor detalle el funcionamiento del test en centros de atención primaria con una población más variada en cuanto al nivel de estudios. El único ítem que aparece influenciado culturalmente es el del dibujo del cubo (la mayoría de los pacientes que tenían algo de estudios lo dibujaban como se aprende en la escuela, es decir, dos cuadrados interceptados y luego uniendo sus vértices). La principal limitación del estudio es el tamaño de la muestra en lo referente a los sujetos con demencia. Sin embargo, el estudio tiene varios puntos fuertes. Se llevó a cabo en un centro de salud estándar, con los recursos asistenciales estándar en Galicia, sin disponer de los apoyos y recursos de los centros involucrados habitualmente en proyectos de investigación, y por tanto con una dinámica de trabajo que puede considerarse representativa de la mayoría de centros de salud de sus dimensiones. Se trata por tanto del contexto más conveniente para probar el funcionamiento de herramientas de cribado de demencia y extrapolar sus resultados a la mayoría de los centros de salud de Galicia y probablemente de otras regiones de España. El segundo punto fuerte es el seguimiento de la muestra transcurridos entre tres y cinco años de la evaluación de referencia, lo que ha permitido clasificar con certeza los casos con demencia en la primera fase, evitando así los casos dudosos, siempre presentes en la mayoría de estudios de validación, cuando se utiliza solo un corte transversal. Ello introduce mayor certeza en el análisis de las propiedades psicométricas de los instrumentos de cribado que se comparan, MMSE y RUDAS. Por último, también se puede considerar un punto fuerte del estudio y una mejora con respecto a los estudios de validación de la versión original del instrumento y el estudio de su validación en España en Atención Especializada (Psicogeriatría), el predominio de pacientes sanos y con deterioro cognitivo leve y demencia leve (CDR 0.5 y CDR 1). Así, mientras que en la muestra del estudio de Storey et al. el 40% de los casos eran demencias graves (CDR = 3) (Storey et al., 2004), y en el estudio de Mateos et al. la proporción se reducía al 7%, en nuestra muestra la proporción se reduce aún más. Es importante destacar este aspecto ya que
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 77 la inclusión de casos graves facilita que se obtengan unas propiedades psicométricas sobresalientes y, porque al tratarse de un instrumento de cribado, lo más importante es que sea sensible, capaz de detectar los casos más leves, que son precisamente los que más se pueden beneficiar de las estrategias terapéuticas que tenemos a nuestra disposición (Mateos et al., 2017; Ramos et al., 2009). En un estudio realizados anteriormente por Pardo et al. se ha constatado que el Mini-Mental tiene una utilidad diagnóstica discreta para la detección de deterioro cognitivo en Atención Primaria, que no mejora con la corrección de las puntuaciones por edad y nivel educativo; el mejor punto de corte es 22/23, inferior al habitualmente recomendado (Pardo et al., 2013). Hay dos estudios disponibles en España (Orduña et al., 2011; Pardo et al., 2011) en los que se evalúa la utilidad del MMSE en la detección de Deterioro Cognitivo en Atención Primaria; estos estudios son homogéneos (Whiting et al., 2011), en ambos existe una representación adecuada y no sesgada del problema diagnóstico que se quería evaluar, la prueba diagnóstica se aplicó antes de establecer el diagnóstico de referencia, que se llevó a cabo de forma cegada e independiente; y, todos los sujetos a los que se aplicó la prueba evaluada fueron estudiados según el procedimiento estándar, independientemente de los resultados obtenidos. Las muestras, además, tenían una edad y una distribución de sexo similar y se pudo comprobar que los resultados del MMSE eran independientes de la muestra de procedencia. Los resultados pudieron ser considerados, por tanto, como estimaciones válidas y robustas de la utilidad diagnóstica del MMSE para la detección del Deterioro cognitivo en Atención Primaria. La utilidad diagnóstica del MMSE para Deterioro Cognitivo quedó una vez más en entredicho: con el mejor punto de corte (22/23), la sensibilidad y la especificidad son muy discretas y los diagnósticos correctos no llegan al 80%. La elección de un punto de corte que asegurara una sensibilidad aceptable (por ejemplo, 25/26, con una sensibilidad del 90%) implicaría una muy baja especificidad (24% en Granada, 49% en Madrid, 45% en la muestra total), lo que se traduciría en una gran tasa de falsos positivos, perdiéndose en gran medida la función de cribado. Estos resultados no son excepcionales y son similares a los encontrados en estudios recientes (Pedraza et al., 2012; Pezzotti, Scalmana, Mastromattei, & Di Lallo, 2008) y en 2 revisiones sistemáticas, una específica sobre el MMSE (Mitchell, 2009) y otra sobre la detección de Deterioro Cognitivo (Lonie, Tierney, & Ebmeier, 2009).
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 78 La discreta utilidad diagnóstica del MMSE para Deterioro Cognitivo ya conocida y corroborada en el estudio de Pardo et al (Pardo et al., 2013), junto con los múltiples inconvenientes que posee, entre ellos la limitación del uso libre por el copyright (Newman & Feldman, 2011), puede ser el motivo de que a pesar de su generalizado uso, las nuevas guías de práctica clínica y recomendaciones hayan dejado de incluirlo entre los instrumentos de cribado aconsejados para ser usado en consultas generales (Cordell et al., 2013; Lonie et al., 2009; United States. Department of Veterans Affairs. Health Services Research and Development Service, Kansagara, & Freeman, 2010). Los datos epidemiológicos hallados en la bibliografía (Bermejo et al., 2001; Boada, 1993; F. García et al., 2001; M. M. González et al., 1997; Lobo, Saz, Marcos, Día, & De la Cámara, 1995; Lopez, Llinas, Vilalta, & Lozano Fernandez de Pinedo, 1995; Pérez & Tiberio, 1992; Pi, Olive, Roca, & Masana, 1996; J. F. Vilalta, López, & Llinàs, 2000) son muy variables en cuanto a la prevalencia de deterioro cognitivo y de demencia en nuestra población (8,7 a 56,4%). La disparidad de cifras se debe a diferencias metodológicas importantes en los instrumentos de cribado utilizados en los diferentes estudios, la edad de la población y si se trata de muestras en las que se incluyen o no sujetos institucionalizados (F. García et al., 2001). Sus puntuaciones no parecen estar asociadas al sexo, hábitat o nivel de estudios, si bien esto será objeto una futura investigación, para demostrar que supera las limitaciones de esta índole que presenta el MMSE en nuestro medio.
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 79 8. CONCLUSIONES 8.1. Conclusión general El RUDAS es un instrumento eficaz y eficiente para el cribado de la Demencia y Deterioro Cognitivo Leve en el contexto de una consulta de Atención Primaria. 8.2. Conclusiones específicas 8.2.1. El RUDAS es un instrumento eficiente para el cribado de población con demencia y deterioro cognitivo leve en un centro de Atención Primaria, por ser fácil de aprender y de administrar por parte de personal no experto en demencias, requiriendo una administración breve. 8.2.2. El test es bien aceptado por los pacientes, que encuentran las tareas con mayor validez ecológica (lista de la compra, pensar en cruzar la calle), más motivadoras que las tareas neutras del MMSE. 8.2.3. El RUDAS presenta una fiabilidad Test-Retest e Interjueces alta. 8.2.4. El RUDAS tiene una excelente sensibilidad y especificidad para detectar población con demencia y muy buena para discriminar población con demencia de población con deterioro cognitivo leve. Tiene una sensibilidad y especificidad regular para discriminar población con deterioro cognitivo leve de población sana. 8.2.5. El punto de corte de RUDAS para detectar población con demencia en Atención Primaria, en un contexto semirural con bajo nivel educativo, es de 21/22, coincidiendo con el de la validación española. Se deshecha por tanto la hipótesis de que el punto de corte sería más bajo. El punto de corte para detectar Deterioro cognitivo leve en Atención Primaria es de 24/25.
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 80 8.2.6. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del RUDAS comparado con el MMSE, para esta población, son similares para detectar población con demencia, peor para detectar población con Deterioro Cognitivo Leve, y mejor para discriminar población con Deterioro Cognitivo Leve de población con Demencia. La doctoranda declara no tener ningún conflicto de interés en relación con esta Tesis Doctoral.
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 81 9. BIBLIOGRAFIA OMS. Hacia un consenso internacional sobre la política de atención de salud a largo plazo en el envejecimiento. programa de envejecimiento y salud. (2000). WHO/HSC/ AHE/00.1. Geneve: OMS y Milbank Memorial Fund. Disponible internet: http://apps.who.int/iris/handle/10665/66542 (acceso 10 octubre 2018). Agencia EFE (2016). Recuperado de: https://www.efe.com/efe/espana/sociedad/en-espanahay-casi-700-000-personas-analfabetas/10004-3034673. Aisen, P.S. (1993). Trazodone for behavioral disturbance in dementia. Am J Geriatr Psychiatry, 1, 349-350. Alexander, J.R.; Eldon, A. (1979). Characteristics of elderly people admitted to hospital, part III homes, and sheltered housing. Journal of Epidemiology and Community Health, 33(1), 9195. doi: http://dx.doi.org/10.1136/jech.33.1.91. Alexopoulos, G.S. (1993). The course of geriatric depression with “reversible dementia”: A controlled study. Am J Psychiatry, 50, 1693-1699. Alexopoulos, G.S.; Abrams, R.C. (1991). Depression in Alzheimer’s disease. Psychiatr Clin North Am, 14(2), 327-340. Allan, C.L; Behrman, S.; Ebmeier, K.P. (2013). Early diagnosis beneficial in alzheimer's disease. The Practitioner, 257(1757), 15-8, 2. Almeida, O.P; Almeida, S.A. (1999). Confiabilidade da versão brasileira da escala de depressão em geriatria (GDS) versão reduzida. Arq Neuropsiquiatr, 57(2B), 421-426.
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Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 106 CONSTRUCCIÓN VISUOESPACIAL 4. Por favor, copie este dibujo, exactamente tal como lo ve (ENSEÑAR EL CUBO DE LA PARTE DE ATRÁS DE LA PÁGINA).(SÍ =1) PUNTUAR SEGÚN: (1) ¿Ha hecho la persona un dibujo basado en un cuadrado? .................................. 1 (2) ¿Aparecen todas las líneas internas en su dibujo? .............................................. 1 (3) ¿Aparecen todas las líneas externas en su dibujo? ............................................. 1 __ / 3 JUICIO 5. Usted está parado en la acera de una calle que tiene mucho tráfico. No hay paso de peatones ni semáforos. Dígame que haría para cruzar al otro lado de la calle sin peligro. (SI LA PERSONA DA UNA CONTESTACIÓN INCOMPLETA QUE NO INCLUYA LAS DOS PARTES DE LA RESPUESTA, INCÍTELE: “¿Podría hacer alguna otra cosa?”) APUNTE EXACTAMENTE LO QUE EL PACIENTE DIGA Y RODEE CON UN CÍRCULO LAS PARTES DE LA RESPUESTA QUE FUERON INCITADAS. .................................................................................................................................................................................... .......................... .................................................................................................................................................................................... .......................... .................................................................................................................................................................................... ........................... PUNTUACIÓN: ¿Indicó la persona que miraría si pasaban coches? (sí =2; sí, incitada=1; no =0) .... ¿Propuso la persona alguna otra medida de seguridad? (sí =2; sí, incitada =1; no =0) .... __ / 4 Hora: __ __ : __ __ MEMORIA (reciente) 1. (RECUERDO) Acabamos de llegar a la tienda. ¿Recuerda la lista de cosas que necesitamos comprar? (INCITACIÓN: SI LA PERSONA NO LOGRA RECORDAR NINGÚN ELEMENTO DE LA LISTA, DECIRLE: “El primero era café.” (2 puntos por cada item que diga la persona que no le fuese recordado, usando sólo “café” como incitación.) Café .....2 Aceite .....2 Huevos .....2 Jabón .....2 __ / 8
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 107 LENGUAJE 6. Le voy a dar 1 minuto para que me diga tantos nombres diferentes de animales como pueda. Veamos cuantos animales distintos es capaz de nombrar en 1 minuto. (REPITA LAS INSTRUCCIONES SI ES NECESARIO). La puntuación máxima para este apartado es 8. Si la persona nombra 8 animales diferentes en menos de un minuto no es necesario continuar. 1. ............................................. 5. .............................................9. .............................................. 2. ............................................. 6. .............................................10. ............................................ 3. ............................................. 7. .............................................11. ............................................ 4. ............................................. 8. .............................................12. ............................................. ....... __ / 8 Hora: __ __ : __ __ PUNTUACIÓN TOTAL /30
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 109 10.2. Índice de Katz 1. Baño Independiente: Se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda únicamente en alguna zona concreta (p. ej., espalda). Dependiente: Necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la bañera o ducha. 2. Vestido Independiente: Coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las medias). Dependiente: No se viste por sí mismo, o permanece parcialmente vestido. 3. Uso del WC Independiente: Va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia él solo. Dependiente: Precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse. 4. Movilidad Independiente: Se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta de una silla él solo, se desplaza solo. Dependiente: Necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para desplazarse o no se desplaza. 5. Continencia Independiente: Control completo de la micción y defecación. Dependiente: Incontinencia parcial o total de la micción o defecación. 6. Alimentación Independiente: Come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos). Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentación enteral. A: Independiente para todas las funciones. B: Independiente para todas menos una cualquiera. C: Independiente para todas menos baño y otra cualquiera. D: Independiente para todas menos baño, vestido y otra cualquiera. E: Independiente para todas menos baño, vestido, uso WC y otra cualquiera. F: Independiente para todas menos baño, vestido, uso WC, movilidad y otra cualquiera. G: Dependiente en todas las funciones. H: Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificadas como C, D, E ni F.
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 111 10.3. Índice de Barthel Comida 10. Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. 5. Necesita ayuda para cortar la carne, extender la mantequilla, etc, pero es capaz de comer solo 0. Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona Aseo 5. Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del baño sin ayuda y de hacerlo sin necesidad de que otra persona supervise. 0. Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión. Vestido 10. Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda 5. Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable. 0. Dependiente. Necesita ayuda para las mismas Arreglo 5. Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna. Los complementos pueden ser provistos por otra persona. 0. Dependiente. Necesita alguna ayuda Deposición 10. Continente. No presenta episodios de incontinencia. 5. Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para colocar enemas o supositorios. 0. Incontinente. Más de un episodio semanal. Incluye administración de enemas o supositorios por otra persona. Micción 10. Continente. No presen ta episodios de incontinencia. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo (sonda, orinal, pañal, etc) 5. Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas u otros dispositivos 0. Incontinente. Más de un episodio en 24 horas. Incluye pacientes con sonda incapaces de manejarse Ir al retrete 10. Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona. 5. Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una pequeña ayuda: es capaz de usar el baño. Puede limpiarse solo. 0. Dependiente. Incapaz de acceder a él o de utilizarlo sin ayuda mayor
Natacha Coelho da Cunha Guimarães Sammami 112 Traslado cama /sillón 15. Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de la cama. 10. Mínima ayuda. Incluye una supervisión o una pequeña ayuda física. 5. Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. Capaz de estar sentado sin ayuda. 0. Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado. Deambulación 15. Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en una casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto su andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo. 10. Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador 5. Independiente. En silla de ruedas, no requiere ayuda ni supervisión 0. Dependiente. Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro Subir y bajar escaleras 10. Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona 5. Necesita ayuda. Necesita ayuda o supervisión. 0. Dependiente. Es incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor Total: Máxima puntuación: 100 puntos (90 si usa silla de ruedas) Resultado Grado de dependencia < 20 Total 20-35 Grave 40-55 Moderado > o igual de 60 Leve 100 Independiente
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 113 10.4. Índice de Lawton y Brody Hombres Mujeres Teléfono Utilizar el teléfono por propia iniciativa, buscar y marcar los números 1 1 Sabe marcar números conocidos 1 1 Contesta al teléfono, pero no sabe marcar 1 1 No utiliza el teléfono en absoluto 0 0 Compras Realiza todas las compras necesarias de manera independiente 1 1 Sólo sabe hacer pequeñas compras 0 0 Ha de ir acompañado para cualquier compra 0 0 Completamente incapaz de hacer la compra 0 0 Preparación de la comida Organiza, prepara y sirve cualquier comida por sí solo/a — 1 Prepara la comida sólo si se le proporcionan los ingredientes — 0 Prepara, calienta y sirve la comida, pero no sigue una dieta adecuada — 0 Necesita que le preparen y le sirvan la comida — 0 Tareas domésticas Realiza las tareas de la casa por sí sola, sólo ayuda ocasional — 1 Realiza tareas ligeras (fregar platos, camas...) — 1 Realiza tareas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza adecuado — 1 Necesita ayuda, pero realiza todas las tareas domésticas — 1 No participa ni hace ninguna tarea — 0 Lavar la ropa Lava sola toda la ropa — 1 Lava sólo prendas pequeñas (calcetines, medias, etc.) — 1 La ropa la tiene que lavar otra persona — 0 Transporte Viaja por sí solo/a, utiliza transporte público/conduce coche 1 1 Puede ir sólo en taxi, no utiliza otro transporte público 1 1 Sólo viaja en transporte público si va acompañado 1 1 Viajes limitados en taxi o coche con ayuda de otros (adaptado) 0 0 No viaja en absoluto 0 0 Responsabilidad respecto a la medicación Es capaz de tomar la medicación a la hora y en la dosis correcta, solo/a 1 1 Toma la medicación sólo si se la preparan previamente 0 0 No es capaz de tomar la medicación solo/a 0 0 Capacidad de utilizar el dinero Se responsabiliza de asuntos económicos solo/a 1 1 Se encarga de compras diarias, pero necesita ayuda para ir al banco 1 1 Incapaz de utilizar el dinero 0 0 Si < 5 en el hombre y < 8 en la mujer es ANORMAL
Validación del RUDAS para el Cribado de Demencia en Atención Primaria 115 10.5. Escala GDS de Yessavage Instrucciones: Interrogar al paciente acerca de las siguientes cuestiones y escoger la respuesta más adecuada sobre cómo se ha sentido en las últimas 2 semanas. Marcar con un círculo la respuesta escogida y al final sumar la puntuación. Si el Mini-Mental de Folstein es < 14 puntos, la aplicación de la escala puede no ser valorable (J Am Geriatr Soc 1994; 42: 490). Sí No 1. ¿Está usted básicamente satisfecho con su vida? 0 1 2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 0 3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0 4. ¿Se aburre a menudo? 1 0 5. ¿Está usted animado casi todo el tiempo? 0 1 6. ¿Tiene miedo de que le vaya a pasar algo malo? 1 0 7. ¿Está usted contento durante el día? 0 1 8. ¿Se siente desamparado o abandonado? 1 0 9. ¿Prefiere quedarse en casa o en la habitación en vez de salir y hacer cosas nuevas? 1 0 10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0 11. ¿Cree que es estupendo estar vivo? 0 1 12. ¿Se siente usted inútil tal como está ahora? 1 0 13. ¿Se siente lleno de energía? 0 1 14. ¿Cree que su situación es desesperada? 1 0 15. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? 1 0 Puntuación: > 5 indica probable depresión.