Valoración del riesgo de malnutrición en pacientes institucionalizados en función del grado de dependencia

Valoración del riesgo de malnutrición en pacientes institucionalizados en función del grado de dependencia Assessment of the risk of undernutrition in institutionalized patients under the degree of dependence 10.20960/nh.2196 OR 2196 NUTRICIÓN EN EL ANCIANO Valoración del riesgo de malnutrición en pacientes institucionalizados en función del grado de dependencia Assessment of the risk of undernutrition in institutionalized patients under the degree of dependence María de los Ángeles Penacho Lázaro1, Alicia Calleja Fernández², Sandra Castro Penacho³, Ana María Tierra Rodríguez4 y Alfonso Vidal Casariego⁵ 1Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital el Bierzo. Ponferrada, León. 2Universitat Oberta de Catalunya. 3Psicóloga Clínica. 4Servicio de Medicina Interna. Hospital El Bierzo. Ponferrada, León. 5Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. A Coruña Recibido: 16/07/2018 Aceptado: 01/08/2018 Correspondencia: Alicia Calleja Fernández. Universitat Oberta de Catalunya. Plaza de las Cortes, 4. 28014 Madrid e-mail: [email protected] DOI: 10.20960/nh.02196 RESUMEN Introducción: en la población geriátrica institucionalizada existe un elevado número de adultos mayores dependientes y en riesgo de malnutrición. Entre otros, los factores relacionados son la pérdida de peso inherente a la edad, que favorece la fragilidad y la sarcopenia, el índice de masa corporal (IMC) bajo y el empeoramiento de enfermedades crónicas, lo cual conlleva un deterioro en la calidad de vida. Objetivo: analizar la relación entre dependencia y estado nutricional en personas mayores que viven institucionalizadas. Método: estudio prospectivo observacional y descriptivo en una muestra de ancianos institucionalizados. Se valoraron la dependencia mediante el índice de Barthel, el género, el IMC, la presencia de enfermedades crónicas y el estado nutricional mediante el Mini Nutricional Assessment (MNA). La asociación entre las distintas variables se llevó a cabo mediante la correlación de Spearman. Resultados: ciento sesenta y cuatro pacientes fueron incluidos en el estudio. Según el índice de Barthel, el 45,10% (n = 74) de los pacientes tenían una dependencia total y un 18,30% (n = 30), una dependencia moderada. Las mujeres tenían mayor riesgo de dependencia total que los hombres (p < 0,0001). Existió una relación significativa entre el nivel de dependencia y el estado nutricional: a mayor dependencia, mayor riesgo de desnutrición (p < 0,0001). Los residentes que tenían bajo peso tenían un riesgo mayor de sufrir dependencia total en un RR de 11,05 (IC 95% 4,41; 27,7). Los residentes que presentaban demencia tenían mayor dependencia (p < 0,0001). Conclusión: la mayoría de los ancianos institucionalizados presentaron algún grado de dependencia, lo que implicó un riesgo para el estado nutricional que se vio agravado si padecían demencia y bajo peso. Palabras clave: Índice de Barthel. Malnutrición. Dependencia. Mini Nutritional Assessment. ABSTRACT Background: there is a high number of dependent older adults with risk of malnutrition in the institutionalized geriatric population. Among others, the related factors are weight loss inherent to age, which favors frailty and sarcopenia, low body mass index (BMI) and the worsening of chronic diseases, which entails a deterioration in the quality of life. Objective: to analyze the relationship between dependence and nutritional status in elderly institutionalized people. Methods: prospective observational and descriptive study in a sample of elderly institutionalized people. Dependence was studied by the Barthel index, sex, BMI, presence of chronic diseases and nutritional status with the Mini Nutritional Assessment (MNA). The association between the different variables was made with the Spearman correlation. Results: one hundred and sixty-four patients were included in the study; 45.10% (n = 74) of the patients had a total dependence and 18.30% (n = 30) had a moderate dependence. Women had a higher risk of total dependence than men (p < 0.0001). There was a significant relationship between the level of dependence and nutritional status, so that greater dependence increased the risk of malnutrition (p < 0.0001). Patients who were underweight had a greater risk of total dependence (RR 11.05 [95% CI 4.41, 27.7]). Patients with dementia were more dependent (p < 0.0001). Conclusion: most of the institutionalized elderly people presented some degree of dependence, which supposed a risk for the nutritional status that was aggravated if they suffered dementia and low weight. Key words: Barthel index. Malnutrition. Dependence. Mini Nutritional Assessment. INTRODUCCIÓN Según las tendencias demográficas actuales, se estima que para el año 2050 la población española mayor de 65 años se habrá casi duplicado, llegando al 28,4% en el caso de los varones y a un 33,3% en el caso de las mujeres, con un incremento en la población mayor de 85 años que se estima alcanzará el 21% (1,2). Este hecho hace necesario un enfoque más preciso y estricto de los temas nutricionales, teniendo en cuenta la edad avanzada y el género femenino. Entre las causas que favorecen el aumento de la expectativa de vida cabe destacar la mejora en los hábitos dietéticos y nutricionales, las condiciones de vida y la aparición de medidas preventivas y terapéuticas. Actualmente, la esperanza de vida en los países industrializados es superior a los 75 años (3). No obstante, este aumento en la longevidad condiciona la existencia de patologías crónicas y degenerativas como la depresión y la demencia. Esta última, al igual que la propia edad, causa una disminución importante del peso corporal y problemas nutricionales que, junto a la gran prevalencia de la patología osteoarticular en esta población, puede agravar la fragilidad y aumentar la dependencia del individuo (3). Los datos de la Encuesta Europea de Salud en España (2014) muestran que el 20% de los mayores de 65 años y el 54% de los mayores de 85 años tienen dificultades para llevar alguna de las actividades básicas de la vida diaria. Así, el aumento de las personas mayores de 80 años está originando colateralmente un mayor aumento de las personas dependientes, planteándose en muchas situaciones que cambie su residencia habitual para vivir con los hijos, o bien, que se valore su ingreso en una institución (3). Según publicaciones recientes, la prevalencia de desnutrición en personas mayores se sitúa entre el 16,6 y el 47,3%, en función del estudio y los métodos diagnósticos utilizados. Esta prevalencia puede ser más elevada en ancianos institucionalizados (4-10). Según el estudio de Iciar Casto-Vega, la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) es más prevalente en mayores de 75 años y en pacientes institucionalizados se presenta en uno de cada tres pacientes (4). En concreto, la desnutrición proteica-energética afecta aproximadamente a un 3-5% de las personas mayores que viven en su domicilio y alcanza cifras de hasta el 40-60% en ancianos institucionalizados (3). El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar la asociación entre el nivel de dependencia y el riesgo de malnutrición en un grupo de pacientes ancianos institucionalizados. MÉTODOS Se trata de un estudio prospectivo observacional y descriptivo realizado en una residencia sociosanitaria de la comarca de El Bierzo para valorar el riesgo de malnutrición en personas mayores que viven institucionalizadas. El centro cuenta con una capacidad de 200 camas y los criterios para acceder al centro son la edad avanzada, el nivel de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, la presencia de pluripatología, la demencia, las dificultades económicas y sociales, etc. En el estudio se incluyeron los datos de todos los residentes institucionalizados entre el 1 de enero y el 29 de febrero de 2016, excepto aquellos que ingresaron temporalmente (pacientes derivados del hospital El Bierzo para continuidad de recuperación por una fractura de cadera, un ictus, etc.). Todas las variables analizadas se extrajeron de los datos de la valoración clínica habitual que se realiza de forma sistemática en el centro. Como variables sociodemográficas se recogieron la edad y el sexo. De la historia clínica se recogieron aquellos datos con influencia sobre el estado general de salud en los pacientes geriátricos, registrando las patologías de elevada incidencia (demencia, enfermedades cerebrovasculares, cáncer, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad renal, enfermedades hepatobiliares) y los síndromes geriátricos (incontinencia/retención urinaria, inmovilidad, caídas, úlceras por presión, polifarmacia) (8-11). Además, se realizó una valoración antropométrica siguiendo el protocolo establecido por la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) en su documento de consenso sobre la valoración nutricional en el anciano (12), mediante la obtención de tres medidas consecutivas de cada parámetro, tomando como valor final la media aritmética correspondiente. Se han determinado las siguientes medidas: peso en kg (la medición se realizó con una báscula de precisión en gramos; con los sujetos que no se podían mantener en bipedestación, se empleó un sillón-báscula); talla en cm (la talla en bipedestación se determinó mediante un tallímetro de precisión (1 mm) (rango 70-205 cm). En los sujetos que no podían mantener la bipedestación se determinó la distancia talón-rodilla, con el paciente en posición de decúbito supino en una camilla o con el sujeto sentado en una silla, en ambos casos manteniendo la rodilla y el tobillo en ángulo de 90°. A partir de esta medida, se estimó la talla por medio de la ecuación de Chumlea y cols. (13). A partir de los datos obtenidos, se calculó el IMC. La evaluación del riego nutricional se realizó con la herramienta Mini Nutricional Assesment (full MNA), que es la versión recomendada en población geriátrica. La versión original consta de 18 preguntas, divididas en cuatro áreas nutricionales que incluyen medidas antropométricas (IMC, circunferencia braquial, circunferencia del muslo y pérdida de peso), una valoración global (seis cuestiones relacionadas con el estilo de vida, la medicación y el estado físico y mental), una valoración dietética (seis cuestiones relacionadas con el aporte dietético diario, problemas de ingesta y una valoración subjetiva), una cuestión sobre autopercepción de la suficiencia de la ingesta y una sobreautovaloración de su estado de salud. Con la puntuación obtenida se clasifica a los ancianos como bien nutridos, en riesgo de malnutrición o malnutridos (14-17). El índice funcional de Barthel se realizó en cada caso con la ayuda del cuidador, asignando a cada paciente en cada uno de los ítems una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Las ABVD incluidas fueron las diez de la versión original (comer, trasladarse entre la silla y la cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse o ducharse, desplazarse, subir y bajar escaleras, vestirse y desvestirse, control de heces y control de orina). A cada pregunta se dará una puntuación entre 0, 5 o 10 (hasta 15 para determinadas actividades), con un puntaje máximo de 100 puntos (90 si utiliza silla de ruedas). Con la puntuación total clasificaremos la dependencia en cinco estadios: dependencia total, si < 20 puntos; dependencia severa, si 21-60 puntos; dependencia moderada, si 61-90 puntos; dependencia leve, si 91-99 puntos; independencia, si 100 puntos (18-20). Respecto al análisis estadístico, los valores cuantitativos se presentan como media y desviación estándar (DE) y los cualitativos, como porcentaje. Se realizó la prueba de Chi cuadrado para evaluar la posible asociación entre dos variables categóricas presentando el pvalor resultante y se realizó un modelo de regresión logística multinomial para estudiar el factor determinante para el riesgo de sufrir malnutrición (MNA) en dos categorías ajustado por el sexo. RESULTADOS La muestra total de residentes estudiada fue de 164, con una edad media de 85,60 (DE 7,54) años y un IMC de 24,57 (DE 6,14) kg/m². Del total de la población estudiada, un 28,70% fueron hombres (n = 47). Según el sexo, no se observaron diferencias entre hombres y mujeres para la edad (84,04 años y 86,20 años, respectivamente; p = 0,122). En relación al IMC, se detectó que las mujeres presentaban un IMC inferior (24,10 kg/m²) a los hombres (26,11 kg/m²), siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p = 0,047). De todas las enfermedades que presentaban los residentes, la más frecuente fue la demencia (n = 114, 69,50%) seguida de las enfermedades cerebovasculares (n = 25, 15,20%). El resto de las enfermedades estudiadas tuvieron una prevalencia menor al 5%. Al evaluar la dependencia mediante el índice de Barthel, los resultados indicaron que el 45,10% (n = 74) de los residentes tenía una dependencia total; un 18,30% (n = 30), una dependencia severa; un 7,30% (n = 12), una dependencia moderada (n = 12); y un 29,30% (n = 48), una dependencia leve (Tabla I). En cuanto al estado nutricional evaluado por el MNA, se observó que solo un 23,80% (n = 39) de los residentes tenían buen estado nutricional, frente a un 76,30% (n = 68) que presentaban riesgo de malnutrición (41,50%, n = 68) o malnutrición (34,80%, n = 57) (Tabla I). Al estudiar el riesgo de malnutrición (MNA) según el sexo, las mujeres presentaban mayor riesgo de sufrir riesgo de malnutrición y desnutrición respecto a los hombres (p = 0,021) (Fig. 1A). El hecho de ser hombre implicó una reducción del riesgo (odds ratio) de sufrir malnutrición o riesgo de malnutrición de 0,409 (IC 95% 0,192; 0,869). Al estudiar la dependencia según el sexo, se observó que las mujeres tenían un mayor riesgo de dependencia total que los hombres (p < 0,001) (Fig. 1B). Según el modelo de regresión logística, los hombres tienen un riesgo menor de sufrir dependencia total de 0,224 (IC 95% 0,095; 0,529). Según los resultados obtenidos, existió una relación significativa entre el nivel de dependencia (EB) y el estado nutricional (MNA) en el sentido de que a mayor dependencia, mayor riesgo para el estado nutricional (p < 0,0001) (Tabla II). Además, los residentes que tienen una dependencia total respecto a los que tienen una dependencia leve tienen un riesgo de padecer malnutrición o riesgo de malnutrición de 160,60 (IC 95% 20,35; 1.267,10); los que tienen una dependencia grave, un riesgo de 24,20 (IC 95% 2,85; 204,89); y los que tienen un nivel de dependencia moderada, un riesgo de 14,30 (IC 95% 4,23; 48,20). De acuerdo al estado nutricional según el tipo de enfermedad subdividida en tres categorías (demencia, enfermedad cerebrovascular y otras enfermedades), se observó que la demencia es la patología que más afecta al estado nutricional (p = 0,005). Según el modelo de regresión logística, tener demencia respecto a sufrir otras enfermedades implica un riesgo de tener riesgo o malnutrición de 3,40 (IC 95% 1,38; 8,73) (Fig. 2A). En los resultados 21. Jiménez Sanz M, Fernández Viadero C, Verduga Vélez R, Crespo Santiago D. Valores antropométricos en una población institucionalizada muy anciana. Nutr Hosp 2002;XVII(5)244-50. 22. Jiménez Sanz M, Sola Villafranca JM, Pérez Ruiz C, Turienzo llata MJ, Larrañaga Lavin G, Mancebo Santamarina MA, et al. Estudio del estado nutricional de los ancianos de Cantabria. Nutr Hosp 2011;26(2):345-54. 23. Méndez Estévez E, Romero Pita J, Fernández Domínguez MJ, Troitiño Álvarez P, García Dopazo S, Jardón Blanco M, et al. ¿Tienen nuestros ancianos un adecuado estado nutricional? ¿Influye su institucionalización? Nutr Hosp 2013;28(3):903-13. 24. Moreiras O, Beltrán B, Carbajal A, Cuadrado C. Nutrición y salud en personas de edad avanzada en Europa. Estudio SENECA’s FINALE en España. Objetivo, diseño y metodología. Rev Esp Geriatr Gerontol 2001;36:75-81. 25. Stevens J, Cai J, Pamuk ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med 1998;338:1-7. 26. Unanue Urquijo S, Badia Capdevila H, Rodríguez Requejo S, S ánchez Pérez I, Coderch J. Factores asociados al estado nutricional de pacientes geriátricos institucionalizados y atendidos en su domicilio. Rea Eso Gerontolol 2009;44(1):38-41. 27. Schrader E, Baumgartel C, Gueldenzoph H, Stehle P, Uter W, Sieber CC, et al. Nutritional status according to Mini Nutritional Assessment is related to functional status in geriatric patients independent of health status. J Nutr Health Aging 2014;18(3):257-63. 28. Tarazona Santalbina FJ, Belenguer Varea A, Doménech Pascual JR, Gac Espínola H, Cuesta Peredo D, Medina Domínguez L, et al. Validez de la escala MNA como factor de riesgo nutricional en pacientes geriátricos institucionalizados con deterioro cognitivo moderado y severo. Nutr Hosp 2009;24(6):724-31. 29. Camina Martín MA, Barrera Ortega S, Domínguez Rodríguez L, Couceiro Muiño C, De Mateo Silleras B, Redondo Del Río MP. Presencia de malnutrición y riesgo de malnutrición en ancianos institucionalizados con demencia en función del tipo y estadio evolutivo. 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Valoración del estado nutricional en geriatría: declaración de consenso del Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Rev Esp Geriatr Gerontol 2016;51(1):52-7. 34. Pérez Llamas F. Riesgo de desnutrición en la población española de edad avanzada. Exaltación de la situación actual y necesidad de intervención nutricional. Med Clin (Barc) 2012;139(4):163-4. 35. Burgos Peláez R, Joaquín Ortiz C, Vaqué Crusellas C. ¿Podemos integrar la asistencia nutricional en los distintos niveles asistenciales? La experiencia catalana. Visión del clínico. Nutr Hosp 2017;34(Supl. 1):13-7. 36. Lardiés-Sánchez B, Sanz-París A, Pérez-Nogueras J, SerranoOliver A, Torres-Anoro ME, Ballesteros-Pomar MD. Disability and its influence in nutritional assessment tools in elderly people living in nursing homes. Nutr Hosp 2017;34(5):1080-8. 37. Cuerda C, Álvarez J, Ramos P, Abánades JC, García-de-Lorenzo A, Gil P, et al., on behalf of the researchers of the DREAM + 65 study. Prevalence of malnutrition in subjects over 65 years of age in the Community of Madrid. The DREAM + 65 Study. Nutr Hosp 2016;33(2):263-9. Tabla I. Características del estudio con los datos obtenidos según el sexo Índice de Barthel % Hombres (n = 47) % Mujeres (n = 117) % Dependencia total 45,10 23,4 53,8 Dependencia grave 18,30 21,3 17,1 Dependencia moderada 7,30 10,6 6,0 Dependencia leve 29,30 44,7 23,1 MNA % Hombres (n = 47) % Mujeres (n = 117) % Buen estado nutricional 23,80 36,2 18,8 Riesgo de malnutrición 41,50 42,6 41,0 Malnutrición 34,80 21,3 40,2 Tabla II. Relación entre los resultados del MNA y el índice de Barthel (p < 0,0001) MNA Índice de Barthel Total Depende ncia total Depende ncia grave Depende ncia moderad a Depende ncia leve Buen estado nutricional 1,4% 13,3% 8,3% 68,8% 23,8% Riesgo de malnutrición 40,5% 53,3% 66,7% 29,2% 41,5% Malnutrición 58,1% 33,3% 25,0% 2,1% 34,8% Tabla III. Relación entre el estado nutricional y las principales enfermedades estudiadas (demencias, enfermedades cerebrovasculares y otras enfermedades) (p = 0,005) MNA Demencia Enfermedades cerebrovasculare s Otras enfermedad es Total Buen estado nutricional 21 18,4% 7 28% 11 44% 39 23,8% Riesgo de malnutrició n 44 38,6% 12 48% 12 48% 68 41,5% Malnutrició n 49 43% 6 24% 2 8% 57 34,8% Total 114 100% 25 100% 25 100% 164 100% En número absoluto se indica el recuento y en porcentaje, el relativo a dichos grupos de enfermedades. Fig. 1. A. Gráfico de barras para estado nutricional (MNA) en función del sexo (p = 0,021). B. Gráfico de barras que relaciona el nivel de dependencia (Barthel) según sexo (p < 0,0001). Fig. 2. A. Gráfico de barras del estado nutricional (MNA) condicionado por las enfermedades estudiadas (en tres categorías) (p = 0,005). B. Relación del nivel de dependencia (Barthel) y enfermedades asociadas (p < 0,0001). Fig. 3. A. Diagrama de barras del estado nutricional (MNA) condicionado por IMC en las tres categorías de colores (p < 0,0001). B. Diagrama de barras del nivel de dependencia (Barthel) según el IMC en tres categorías (p < 0,0001).