Estudio de las demencias en los centros de salud del área de Salamanca: perfil y características

1 UNIVERSIDAD DE SALAMANCA Programa de Doctorado en Neurociencias Tesis Doctoral Estudio de las demencias en los centros de salud del área de Salamanca: Perfil y Características. Teresa Vicente García Directores: Dr. José María Criado Gutiérrez Dr. Raúl Juárez Vela 2022 2 CRIADO GUTIERREZ JOSE MARIA - 07804600X Firmado digitalmente por CRIADO GUTIERREZ JOSE MARIA - 07804600X Nombre de reconocimiento (DN): c=ES, serialNumber=IDCES-07804600X, givenName=JOSE MARIA, sn=CRIADO GUTIERREZ, cn=CRIADO GUTIERREZ JOSE MARIA - 07804600X Fecha: 2022.06.09 10:59:16 +02'00' 3 JUAREZ VELA RAUL - 52410292P Firmado digitalmente por JUAREZ VELA RAUL - 52410292P Fecha: 2022.06.09 09:45:46 +02'00' 4 Declaración de autoría Declaro que he realizado el trabajo “Estudio de las demencias en los centros de salud del área de Salamanca : Perfil y Características” como Tesis Doctoral en el Doctorado Salud, discapacidad, dependencia y bienestar de forma autónoma, bajo la dirección y asesoramiento de mis Directores de tesis, Dres. José María Criado Gutiérrez y Raúl Juárez Vela, y la ayuda de las fuentes bibliográficas citadas en la bibliografía, y que he identificado como tales a las partes tomadas de las fuentes indicadas, textualmente o conforme a su sentido. En ........................... , a …… de ………. de ……………. Fdo: Nombre y apellidos del doctorando Teresa Vicente García Firmado por VICENTE GARCIA TERESA - ***0128** el día 09/06/2022 con un certificado emitido por AC FNMT Usuarios 5 AGRADECIMIENTOS En primer lugar, agradecer su gran ayuda, apoyo, confianza y paciencia en este camino a los directores de esta tesis doctoral, los doctores D. José María Criado Gutiérrez y D. Raúl Juárez Vela. A mis padres, Jose e Inocencia, quienes me han dado la fuerza para comenzar y terminar no solamente este trabajo, sino todos los proyectos que me propongo, pero especialmente por sostenerme siempre en el camino de la vida. No habría sido posible llegar hasta aquí sin vosotros. A mi abuela Margarita por acompañarme durante todos estos años, a mis abuelos, José, Salud y Celestino, os llevo en mi corazón. A mis hermanos, las mejores personas que conozco. José, por ser siempre mi referente personal y laboral. Jesús porque a pesar de ser el pequeño es siempre un ejemplo a seguir. Gracias siempre por estar. A mi marido Iván, por su paciencia infinita y apoyo en cada uno de mis objetivos académicos y laborales. Gracias por estar en mi vida cada día. A mi hija Inés, por ser el motor de mi vida, porque cada paso que dé en esta vida siempre será pensando en ti. A mi pueblo, La Mata y su gente, por ser siempre refugio y lugar de paz. Gracias por brindarme los mejores momentos de mi vida. A toda mi numerosa familia por enseñarme lo realmente importante de la vida. 6 A mis amigas/os de toda la vida, por estar ahí siempre pese al tiempo y la distancia. A los pacientes, responsables de nuestra motivación es esta difícil tarea de cuidar. Al centro de salud de San Juan en el que trabajé durante parte de los años que conllevo la realización de esta tesis. En definitiva, a toda esa gente que de una manera u otra ha pasado por mi vida en estos años, dándome siempre un nuevo aprendizaje. 7 8 INDICE 9 16 LCR: Líquido cefalorraquídeo LGS: Ley General de Sanidad MA: Metaanálisis MMSE: Mini Mental State Examination de Folstein MOCA: Evaluación Cognitiva de Montreal NANDA: Asociación Americana de Diagnósticos Enfermeros NIC: Clasificación de Intervenciones de Enfermería NOC: Clasificación de resultados de Enfermería NTP: Proteína de cadena neural. OD: Odds Ratio OMS: Organización Mundial de la Salud PAE: Proceso de Atención Enfermera PET: Tomografía por emisión de positrones PS-1: Presenilina-1 PS-2: Presenilina-2 R/C: Relacionado Con RM: Resonancia Magnética RR: Riesgo relativo RV: Revisión sistemática SAD: Servicio de Ayuda a Domicilio SPECT: La Tomografía Computarizada de Emisión Monofotónica SUAP: Servicio Urgencias Atención Primaria TSI: Tarjeta Sanitaria Individual UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia WAIS.-R: La Escala de Inteligencia Weschsler para Adultos 17 WCST: Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin 18 19 INTRODUCCIÓN 20 21 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ENVEJECIMIENTO NORMAL Y PATOLÓGICO Desde finales del pasado siglo nuestra calidad de vida ha ido aumentando gracias a los avances médicos y tecnológicos que han permitido una serie de mejoras en cuanto a la salud pública se refiere, como, por ejemplo, el desarrollo de vacunas y antibióticos. Todo ello hace que la esperanza de vida de los países desarrollados haya aumentado, lo cual provoca que la incidencia de enfermedades asociadas a la longevidad aumente, así como al propio proceso de envejecimiento. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), el envejecimiento de la población es uno de los fenómenos sociales de mayor impacto de este siglo. En el siglo XX la esperanza media de vida al nacer aumentó 20 años desde 1950 y llegó a los 66 años. Se prevé que para el año 2050 haya aumentado 10 años más. En los países en vías de desarrollo este aumento será más notable y se prevé que en los próximos 50 años se cuadriplique la población anciana (1). Este rápido envejecimiento de la población hace que aumente el interés por el estudio tanto del envejecimiento normal como del patológico, sabiendo que los principales problemas de salud que afectan a las personas de edad son las enfermedades no transmisibles y que las principales causas de discapacidad son entre otras, el deterioro sensorial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos depresivos, caídas, diabetes y deterioro cognitivo (2). Hay que tener en cuenta que no siempre la edad se corresponde con el envejecimiento biológico y que, en ocasiones algunas personas sufren un deterioro a edad temprana, y esto no siempre está relacionado con el propio 22 concepto de envejecimiento. Ello puede deberse a causas como el entorno físico, social y a la genética. Por ellos es necesario analizar el concepto de envejecimiento saludable. No debemos entender la salud solamente como ausencia de enfermedad (2). La fisiología del envejecimiento no ha sido útil, en gran parte por la dificultad de separar lo que se considera normal de lo que se considera patológico (3). Aceptamos que, en los seres humanos, la vejez es la etapa del ciclo vital que comienza a una edad prefijada, 65 años y va a terminar con la muerte. Debemos tener en cuenta que es complicado poner límites temporales a términos fisiológicos que no poseen marcadores específicos, como podría ser por ejemplo la pubertad. La interpretación del envejecimiento como un proceso fisiológico, sobre el cual lo patológico y la enfermedad se han sobreimpuesto, ha sido formalizada bajo disciplinas separadas de la gerontología, el estudio del proceso de envejecimiento, y la geriatría, el tratamiento de síntomas debilitantes y enfermedades asociadas con la vejez (3). Sin embargo, a pesar de ser un fenómeno natural conocido por todos los seres humanos, es difícil de aceptar como una realidad innata del ser humano y en muchas ocasiones se trata como algo patológico. Lo que sí está claro es que el hecho de envejecer produce en nosotros un deterioro que se caracteriza por una viabilidad disminuida y una vulnerabilidad aumentada. El envejecimiento es un camino que lleva implícito el declive gradual en el rendimiento del ser humano, produciéndonos una alteración funcional hasta el final (3). 23 Por tanto, el envejecimiento ha de ser considerado como un fenómeno normal que se presenta en todos los individuos y que va asociado con una elevada incidencia de las enfermedades, accidentes y estrés. La estrecha asociación entre envejecimiento y enfermedades afecta la orientación práctica de la investigación científica sobre este proceso (3). Los límites entre el envejecimiento saludable y patológico no están claros, en ocasiones, resulta complicado determinar dónde comienza uno y acaba el otro. Existen numerosas teorías del envejecimiento para tratar de dar explicaciones a las causas y efectos de dicho proceso. Estas teorías pretenden explicar el dónde, el cómo y el porqué de estos cambios entre los que destacan los siguientes: descenso en los valores máximos de rendimiento fisiológico, disminución de las células localizadas en los epitelios germinales junto con cambios atróficos o apoptosis de las células diferenciadas, acompañados en el ámbito subcelular por un descenso en el número ribosomas y mitocondrias y por una acumulación del pigmento del envejecimiento, la lipofuscina (4). Según la Teoría de la acumulación de productos de desecho Sheldrake (5), , en 1974 propuso que: "el envejecimiento celular se puede explicar en términos de la acumulación de la ruptura de productos citoplásmicos.La única manera que las células pudieran evitar su mortalidad inevitable sería creciendo y dividiéndose, diluyendo la ruptura acumulada de productos". Sheldrake sugirió que el pigmento de edad o lipofuscina podía ser un ejemplo de tal producto. Esta teoría está basada en 3 puntos: 1. Las células producen un producto de desecho que es perjudicial para la reproducción. Ahora bien, con respecto a la lipofuscina se conoce su 24 acumulación dentro de las células, pero no está claro si la lipofuscina es perjudicial para las funciones metabólicas celulares o para las funciones reproductoras. 2. Este producto de desecho no puede destruirse o transportarse a través de las membranas más externas de las células. Respecto a la lipofuscina, hay pruebas de que los lisosomas pueden degradarla. 3. Su concentración puede reducirse por la "dilución" en la división celular. Teniendo en cuenta todo lo anterior es importante remarcar el consenso que existe entre los autores y las instituciones sanitarias en que el proceso de envejecimiento debe hacerse de una manera saludable. Para la OMS el envejecimiento activo debe ser un proceso en que se optimizan las oportunidades de salud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida de las personas a medida que envejecen para así llegar a una edad avanzada con pleno uso de las facultades mentales (6), pero incluso en este caso, parece normal que se aparezcan ciertas anormalidades funcionales y cognitivas (7). El objetivo a la hora de envejecer es hacerlo de una manera saludable, llegando a la edad avanzada con pleno uso de las facultades mentales, incluso en este caso, lo normal de este proceso es presentar ciertas anormalidades funcionales y cognitivas (7).Como se ha expuesto anteriormente las expectativas de vida de la población han aumentado y con ello la frecuencia de enfermedades que aparecen en edades avanzadas, es por ello que la Enfermedad de Alzheimer (EA) y otras enfermedades neurodegenerativas sea más frecuentes a partir de los 65 años (7). 25 Los problemas cognitivos son los trastornos más graves que aparecen en estas personas, en las que la mayoría de los procesos psicológicos básicos se ven afectados. Un aspecto importante es el trastorno de la memoria pues influye de manera importante en la calidad de vida, no solo del paciente sino también de la familia (7). Estas alteraciones de la memoria son fruto de cambios neuronales que se producen en el cerebro durante el proceso del envejecimiento, como es la deficiencia de neurotransmisores como la acetilcolina, que afecta a la transmisión de información entre las neuronas, provocando un deterioro en el rendimiento de los circuitos colinérgicos del sistema cerebral. Otros condicionantes que pueden afectar al deterioro neuronal son las enfermedades crónicas, el uso de fármacos, el consumo de sustancias como el alcohol, la depresión, un estilo de vida sedentario, la hipertensión o la desnutrición entre otros. Es conocido que estos factores pueden afectar al proceso de memoria a cualquier edad. Sin embargo, a medida que envejecemos el impacto de estos factores puede aumentar ya que en las personas de edad pueden incidir simultáneamente en varios de estos factores (8). Los cambios estructurales que se producen a consecuencia de los cambios propios de la edad y la aparición de patologías por este motivo como atrofia cerebral, reducción del flujo sanguíneo y alteraciones en el metabolismo nos ayudan a estudiar este procesos y a intentar establecer relaciones causales entre la patología cerebral y los síntomas clínicos (9). 32 geriátrica mundial el número de enfermos llegará en este continente a los 16.51 millones (26) Según estudios realizados en España, en las personas con edad comprendida entre 40 y 65 años, la prevalencia se encuentra cercana al 0.05%; 1,07% entre los 65-69 años; 3,4% en los 70-74 años; 6,9% entre los 75-79 años; 12,1% entre los 80-84; 20,1% en los 85-89; y 39,2% entre los mayores de 90 años. Mientras que, en las personas con edad comprendida entre 40 y 65 años la prevalencia se encuentra cercana al 0.05%; 1,07% entre los 65-69 años; 3,4% en los 70-74 años; 6,9% entre los 75-79 años; 12,1% entre los 80-84; 20,1% en los 85-89; y 39,2% entre los mayores de 90 años. Teniendo como referencia los datos poblaciones del Instituto Nacional de Estadística (INE) y según las cifras de prevalencia, en los mayores de 40 años en España, el número de personas afectadas supera las 700.000. En 2050 el número de enfermos se habrá duplicado y se acercará a los dos millones de personas (27) (28). El Plan de Atención Sanitaria Geriátrica, aprobado por Acuerdo 163/2004 de 23 de diciembre de la Junta de Castilla y León, establece que la prevalencia de demencia en personas de 65 y más años es de 6,4% y que más de 43.500 personas en esta Comunidad presentarían esta patología, con una tendencia creciente paralela al envejecimiento de la población (29) (30). En lo que respecta a la incidencia se ha establecido en el 1% para el conjunto de la población de edad igual o mayor a los 65 años, y se triplica cada día a partir de los 65 años. Considerando la incidencia de EA, se puede estimar en un 5% al año en mayores de 65 años y un 20% en mayores de 80 años. Se podría estimar que la EA en la actualidad, afecta a un total de 40.000.000 millones de personas en todo el mundo, estimándose que 1.4 defunciones por cada 100.000 33 habitantes son debidas a esta enfermedad. La prevalencia es del 7% con 483.000 afectados de demencia y unos 300.000 enfermos de Alzheimer (23). Si nos centramos en Europa y según los estudios realizados la incidencia estimada de 11.08 por 1000 personas-años (26) (31). Existe una diversidad de estimaciones y estudios de prevalencia e incidencia de la enfermedad. Sin embargo, no se dispone de cifras reales sobre las personas con diagnóstico de la enfermedad. Por ello, desde el propio Ministerio de Sanidad consideran necesario impulsar los sistemas de información disponibles en el Sistema Nacional de Salud y de las Comunidades Autónomas que permitan esta cuantificación. En Castilla y León, la incidencia de demencias y en concreto de enfermedad de Alzheimer sigue incrementándose, donde, de las 90.600 personas con servicios o prestaciones por dependencia 37.500 lo son por deterioro cognitivo (32). 1.2.4. CLÍNICA La enfermedad de Alzheimer es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente. Se presenta clínicamente como una demencia progresiva donde la memoria episódica es la más afectada. Habitualmente las primeras lesiones son bilaterales y se encuentran en la corteza hipocámpica lo que concuerda con el precoz compromiso de la memoria episódica. Sin embargo, esto no siempre es así y en ocasiones pueden existir formas de inicio focal o asimétrico. Entre las primeras destacan los casos de atrofia cortical posterior, que se inician en la corteza occípito-parietal y occípitotemporal, que se caracteriza por la existencia de agnosias visuales, aunque también se han descrito apraxias progresivas y compromiso cerebral asimétrico. 34 Según la afectación de cada uno de los hemisferios puede verse más afectado el lenguaje o las funciones visuoespaciales (21). Hemos mencionado en varias ocasiones la pérdida de memoria episódica como presentación más común, que va acompañada de otras alteraciones cognitivas, pero también encontramos pacientes donde la memoria permanece relativamente conservada siendo otras áreas cognitivas las más afectadas. Esto nos indica una vez más la presentación heterogénea de la enfermedad, lo que dificulta en gran medida su diagnóstico (22). En función de la edad de aparición de los síntomas se clasifica en: • Enfermedad de Alzheimer de inicio precoz, si el comienzo es ante de los 65 años (33). • Enfermedad de Alzheimer de inicio tardío, si comienza después de los 65 años. A su vez estas dos formas se clasifican en dos subtipos: o Familiar, si hay antecedentes familiares. o Esporádica, si no hay antecedentes familiares. A modo de resumen podemos afirmar que el cuadro Clínico de la EA pasa por diferentes fases. La enfermedad se puede dividir en tres etapas: • Inicial, con una sintomatología ligera o leve, el enfermo mantiene su autonomía y sólo necesita supervisión cuando se trata de tareas complejas. Destacamos en esta fase de la enfermedad los fallos de la memoria. El fallo más apreciable es la pérdida de memoria episódica reciente. Un examen sistemático demuestra que también hay fallos de la atención-concentración, memoria remota, memoria semántica, y de la capacidad ejecutiva o de juicio. Hablaríamos de 35 un síndrome amnésico y no de demencia si solamente viéramos fallos en la memoria. También podemos encontrar distintos trastornos del discurso: imprecisión o perseverancia en el contenido, faltas de coherencia, dificultades en la comprensión de discursos y anomia que puede confundirse con la amnesia. El comienzo de la enfermedad es duro, antes del diagnóstico el paciente puede no sentirse comprendido ante familiares y amigos ante sus fallos de memoria. Es por ello que muchos pacientes sienten angustia o depresión en esta primera fase, estos sentimientos pueden darse también en la familia una vez el diagnóstico queda establecido. • Intermedia, con síntomas de gravedad moderada, el enfermo depende de un cuidador para realizar las tareas cotidianas. En esta etapa aparecen principalmente afasias y apraxias. Para hablar de afasia nos guiamos por los defectos de la expresión, una anomia evidente y en las parafasias, la comprensión puede fallar desde el inicio debido a defectos de atención o memoria. La progresión de los trastornos del lenguaje, en el curso de varios años, suele ir de afasia amnésica a afasia de Wernicke y a afasia global; es excepcional encontrar una afasia de Broca. Las primeras apraxias son la ideatoria y la constructiva; en una segunda etapa avanzada se agregan las apraxias ideomotora y del vestir. Otras alteraciones que pueden producirse son: acalculalia, problemas en la escritura y en el discurso escrito o una desorientación derechaizquierda. 36 • Terminal, estado avanzado y terminal de la enfermedad, el enfermo es completamente dependiente. La pérdida de la marcha en esta última etapa aparece de forma insidiosa, pudiendo producirse una alteración temprana en el tono muscular. La agilidad comienza a perderse, la marcha se hace insegura con un braceo escaso, pasos cortos. El paciente cada vez requiere más ayuda, sufre riesgos de caídas y finalmente queda postrado en cama o en un sillón. Paralelamente ha ido perdiendo el control de esfínteres, el lenguaje se reduce, y termina postrado, debiendo ser movilizado, aseado y alimentado. Los estados confusionales se desencadenan con facilidad en un cerebro dañado. Por eso son frecuentes especialmente en las etapas avanzadas. Sería necesario hacer una evaluación más cuidadosa cuando aparece el compromiso de conciencia, con mayor desorientación, a veces alucinaciones y agresividad, temblor, desequilibrio, etc. Pueden ser desencadenados por una infección casi asintomática, una sobredosis de fármacos, una leve deshidratación, un accidente cerebrovascular que no llega a dar síntomas focales, o un hematoma subdural. En la EA es frecuente que existan trastornos conductuales. Entre ellos podemos mencionar depresión, delirios, estados confusionales, trastornos del sueño, acatisia, y ansiedad. La depresión es frecuente, especialmente en la primera o segunda etapa; a veces precede a la 37 demencia, ésta habitualmente se presenta con anhedonia, pérdida de iniciativa, tendencia al llanto; pero también es posible un estado de inquietud y ansiedad. El diagnóstico de los episodios depresivos es de gran importancia, porque causan sufrimiento y tienen una terapia eficaz(21). 1.2.5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de EA definitivo sólo puede establecerse a través del análisis de la estructura cerebral y se apoya en la presencia de la neurodegeneración neurofibrilar, placas seniles y depósitos amiloides situados, en particular, en el hipocampo y la corteza cerebral. A pesar de los avances en las técnicas de neuroimagen, los estudios histológicos solamente se pueden realizar post mortem. Por ello, la detección de la EA se basa principalmente, en criterios clínicos globales y hallazgos neuropsicológicos de la enfermedad, que se corresponden con la afectación neuropatológica y constituye el síndrome afaso-apraxoagnósico (23). Es importante realizar una evaluación física, psiquiátrica y neurológica completa, (34) ello implica: examen médico detallado, pruebas neurosicológicas, pruebas hematológicas completas, pruebas electrofisiológicas y de neuroimagen. El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Alzheimer hay que establecerlo con (35): Depresión, toma de medicamentos, demencia vascular, enfermedad de Parkinson y atrofias multisistémicas, enfermedad con cuerpos de Lewy y demencia frontotemporal o demencia con cuerpos argirófilos. 38 1.2.5.1. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer Es interesante mencionar los criterios que la DSM-V establece para un diagnóstico de demencia debida a múltiples etiologías (12). A. La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por: 1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) Afasia (alteración del lenguaje) (b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) Alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) B. Deterioro significativo de la actividad laboral o social provocados por los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2. C. Poseer más de una etiología (p. ej., traumatismo craneal más consumo crónico de alcohol, demencia tipo Alzheimer con el subsiguiente desarrollo de demencia vascular), demostrada a través de la historia, de la exploración física o de los hallazgos de laboratorio de que la alteración D. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. 39 Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías (10) como: 1.Síndromes cerebrales difusos: síndrome confusional agudo, o delirium. 2.Síndromes cerebrales focales: amnesia, afasia, síndrome parietal o frontal. 3.Trastornos psiquiátricos (pseudodemencias): • Depresión, síndrome de Ganser. • Otros (esquizofrenia, histeria, simulación). 4.Trastornos de memoria: Pérdida de memoria. 1.2.5.2. Exploración neuropsicológica: Es importante realizar una exploración neuropsicológica para demostrar la existencia de trastornos cognitivos y determinar sus características e intensidad. Esta exploración persigue identificar capacidades preservadas y afectadas para crear un perfil clínico del paciente. Es importante conocer las distintas afecciones que pueden encontrarse en el paciente con EA. Entre los síntomas neuropsicológicos más comunes encontramos apraxia, agnosia, acalculia, alexia, agrafia y síndromes focales de afasia, entre otros. Peña-Casanova (2006) define que el proceso de exploración neuropsicológica debe ser modular, reconociendo y cuantificando los trastornos del paciente. Como no existe una batería neuropsicológica útil para todo tipo de necesidades y de pacientes, la flexibilidad es fundamental. I. Exploración básica: Además de los datos obtenidos mediante entrevista clínica, anamnesis y examen neurológico, existen entrevistas estructuradas que tienen como objetivo recabar datos específicos sobre 40 las funciones mentales implicadas en la enfermedad, como The Mental Status Examination in Neurology y The Psychiatric Mental Status Examination. Con las pruebas de cribado breves se pretende realizar una evaluación de los distintos ámbitos cognitivos de una manera rápida y sencilla. A partir de unos puntos de corte indica si existe alguna patología. Entre ellos encontramos el Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE) (1975), el Memory Impairment Screen o el Clock Drawing Testy. II. Exploración general breve-intermedia En esta etapa se introducen pruebas neuropsicológicas específicas para EA. Todas ya poseen estandarización y evalúan múltiples funciones: Alzheimer’s Disease Assessment Scale (ADAS), Cambridge Index of Mental Disorder in the Elderly (CAMDEX), Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR)y The Montreal Cognitive Assessment (MoCA), entre otras. Evalúan reconocimiento, memoria, praxis constructiva, intensidad del deterioro, lenguaje, gnosis, conducta motora, signos frontales, etc. III. Exploración general detallada: Seleccionando las pruebas que se consideran más apropiadas según el paciente. Éstas suelen clasificarse dependiendo de las funciones que exploran. IV. Exploración idiográfica. Se realiza en función de la hipótesis sobre la ubicación funcional del trastorno neuropsicológico. Partimos del modelo sobre la función normal para elegir pruebas que permitan definir el trastorno del individuo que queremos evaluar. Para la detección temprana de la EA es necesario utilizar una amplia gama de pruebas para investigar las funciones mentales que se deterioran tempranamente 41 como son la memoria episódica y semántica atención, lenguaje, funciones ejecutivas, visuoespaciales y visuoperceptivas. Los estudios ponen de relevancia que la capacidad para aprender información nueva al evaluar la memoria episódica es un indicador relevante para conocer si la persona presenta alguna patología. Se evalúa la tasa rápida de olvido, ya que la evocación mnésica en EA es deficitaria. Para realizar la evaluación se pondrá la atención en la capacidad de aprendizaje, reconocimiento de material previamente aprendido, en el almacenamiento y codificación de información y en la evocación libre. Para medir el déficit en memoria semántica se utilizan la denominación y las tareas de evocación. Importante conocer que las funciones ejecutivas y atención-concentración suelen verse alteradas ante tareas de resolución de problemas, abstracción y razonamiento lógico de manera temprana. Se suele encontrar rigidez cognitiva, planificación conductual pobre y control pobre en la supervisión atencional (36) (37). Es complicado elegir la mejor escala para valorar las capacidades funcionales en la EA, la elección de una u otra va a depender de qué objetivos se tengan como evaluadores y del estado funcional en el que se encuentre el enfermo. Para la evaluación de las intervenciones se considera que las escalas que se utilicen se centren específicamente en las actividades de la vida diaria básicas. Algunas de las herramientas más utilizadas en el ámbito de la AP son (38) (39): • La prueba del Reloj: mide las habilidades viso-constructivas, la coordinación motora y el planeamiento. 48 subyacen a estas funciones. Se concluye que la técnica de SPECT puede convertirse en un instrumento confiable de monitoreo diagnóstico e investigación de la EA (49). Usando un sistema estadístico factorial para comparar SPECT en EA y controles, se pudo comprobar que la perfusión de corteza parietotemporal, el hipocampo, giro cingulado anterior y posterior, y núcleos dorso medial y anterior, disminuía en pacientes con EA. Este hallazgo tenía una sensibilidad de 86% y una especificidad de 80%. Éste y otros estudios clínicos adolecen de la falta de confirmación anatomopatológica del diagnóstico (50). 1.2.6. PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN El comienzo de la enfermedad es insidioso, se produce una pérdida de la memoria episódica, dificultad para retener y aprender información nueva, con alteraciones de la memoria autobiográfica. Al mismo tiempo se producen alteraciones relacionadas con la anatomofisiología de la corteza entorrinal y del hipocampo.Todo ello caracteriza esta fase prodrómica. Sin embargo, la memoria de hechos remotos suele conservarse. En las fases iniciales, el tipo de memoria procedural y semántica se conserva al inicio de la enfermedad. La memoria episódica se ve alterada, lo que es importante para realizar el diagnóstico diferencial con la demencia frontotemporal. La anomia junto con otras alteraciones en la comprensión y fluencia verbal aparecen en fases más avanzadas. La escritura se suele conservar hasta alcanzar etapas más avanzadas. Las apraxias (constructiva e ideomotora en fases tempranas; y del vestir, en tardías), agnosias y alteraciones en la escritura y lectura suelen aparecer cuando 49 el deterioro se produce en zonas temporoparietales y en estadios más avanzados de la enfermedad. La anosognosia, el control de impulsos y otras alteraciones de la conducta social son propias de alteraciones en funciones cognitivas frontales. También pueden aparecer alteraciones en la función ejecutiva. Las alteraciones en la marcha y la deglución, propios de un deterioro en la zona subcortical, suelen aparecer en fases más tardías. Al final de la enfermedad, el paciente suele quedar postrado y con perdida de conciecia (36). La supervivencia de los pacientes puede ser desde 4-5 años después del diagnóstico hasta casi 15 años, dependiendo de que reciban los cuidados apropiados; las personas pueden sobrevivir durante años (51). La supervivencia promedio en el momento en el que los pacientes ya no pueden caminar es de alrededor de 6 meses (52) (53). 1.2.7. FACTORES DE RIESGO Existe evidencia epidemiológica de los factores de riesgo de la EA. A continuación se muestran tanto los factores de riesgo como de protección que pueden intervenir en el desarrollo y evolución de la enfermedad. Edad: La probabilidad de desarrollar la EA aumenta con la edad, en especial a partir de 65 años. A partir de los 85 años la prevalencia se ve aumentada, afectando entre un 20% y un 40% de la población en países desarrollados (54). Genética: Se ha llegado a la conclusión de que los antecedentes familiares son importantes. El riesgo aumenta si más de una familiar tiene la enfermedad. Destacamos que la EA de inicio tardío no se hereda. No se ha encontrado una mutación genética específica que cause esta forma de EA, si bien, los 50 antecedentes familiares son importantes. De hecho, el riesgo a padecerla aumenta cuando más de una familiar sufre o ha sufrido la enfermedad. En cualquier caso, se ha descrito que la EA de inicio tardío no se hereda (55). Hay dos categorías de genes que influyen sobre la capacidad de una persona de desarrollar una enfermedad: los genes de riesgo y los genes deterministas(55). 1. Los genes de riesgo hacen que la probabilidad de desarrollar una enfermedad aumente, pero no que suceda. La apolipoproteína E-e4, o APOE-e4, es el gen de mayor importancia y es el primer gen de riesgo identificado. 2. Otras formas comunes del gen APOE son APOE-e2 y APOE-e3. Todas las personas heredan de cada progenitor una copia de alguna forma de APOE. Los que tienen mayor probabilidad de desarrollar Alzheimer son quienes heredan una copia de APOE-e4; aquellos que heredan dos copias, tienen un riesgo aún mayor. El APOE-e4 puede producir que los síntomas de la EA aparezcan a una edad más temprana de lo habitual (55). 3. Los genes que causan la enfermedad directamente son los genes deterministas, lo que significa, que cualquier persona que los hereda desarrollará el trastorno, y afecta a los genes que codifican tres proteínas: la proteína precursora amiloidea (APP), presenilina-1 (PS-1) y presenilina2 (PS-2) (56). 51 Traumatismo craneoencefálico: Aunque esta relación no ha sido aún claramente establecida, diversos estudios plantean una posible relación entre lesiones graves en la cabeza y el riesgo de padecer EA en el futuro (57) (58). Resistencia a la insulina y diabetes mellitus: La resistencia a la insulina hace que se produzca una apoptosis en las neuronas y la formación de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares. Esto sucede por los siguientes mecanismos: a) Afectando la utilización de la glucosa en áreas cerebrales sensibles a la insulina. b) Modulando las concentraciones de acetilcolina en el hipocampo. c) Disminuyendo la fosforilación en el microtúbulo asociado a la proteína tau (desempeña un papel fundamental en la formación de los ovillos neurofibrilares) Además, la puede aumentar el estrés oxidativo y los productos metabólicos finales glucosilados (59) . Hipertensión arterial: Es conocido que la hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo establecido de la enfermedad cerebrovascular, especialmente para el accidente cerebrovascular y las lesiones isquémicas en la sustancia blanca. El mecanismo que suele invocarse para explicar la lesión isquémica de la sustancia blanca es que los cambios en la pared arterial provocan una reducción de la luz de las pequeñas arterias perforantes y de las arteriolas terminales que nutren la sustancia blanca profunda. Esto explicaría la relación entre hipertensión, deterioro cognitivo y demencia. Por otro lado, también se ha planteado la posibilidad de que episodios de hipotensión aislados podrían tener un papel relevante en las lesiones de la sustancia blanca. 52 La relación entre hipertensión y EA admite variadas explicaciones: en primer lugar, los mecanismos puramente vasculares pueden aumentar las posibilidades de que individuos con lesiones típicas de EA expresen la clínica de la enfermedad. También la hipoxia crónica producida por los cambios vasculares puede precipitar apoptosis neuronal, alteraciones de la barrera hematoencefálica y estrés oxidativo, alteraciones todas ellas que se han relacionado, de una u otra forma, con la EA. Un factor de riesgo que se ha demostrado para la atrofia del hipocampo es la presencia de hipertensión durante la mediana edad. Esta lesión en la EA habitualmente se atribuye a la acumulación de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares, pero se cree que alteraciones selectivas de la microcirculación provocadas por el daño crónico de la hipertensión mantenida podrían también desempeñar un importante papel en su génesis. Algunos estudios experimentales sugieren que la isquemia podría producir acumulación de la proteína precursora del amiloide y del beta-amiloide. El sistema reninaangiotensina no sólo media efectos cerebrales a través de sus efectos vasculares, sino que también parece existir un efecto específico cerebral, ya que se ha demostrado que los valores elevados de angiotensina II en el cerebro dificultan el aprendizaje; en modelos animales, los antagonistas de la angiotensina II y los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina mejoran la función cognitiva. En pacientes con EA se ha detectado una hiperactivación del sistema renina-angiotensina cerebral en algunas zonas del cerebro. La HTA en la edad media de la vida (40-64 años) se asocia a mayor riesgo de EA riesgo relativo (RR 1,61), pero no en la edad avanzada, en la que la 53 hipotensión es la que se asocia a mayor riesgo de EA. No se ha podido confirmar que el tratamiento de la HTA reduzca la incidencia de la enfermedad (60). Hipercolesterolemia: Es conocido que la elevación del colesterol y otros trastornos del metabolismo lipídico son factores de riesgo para el desarrollo de arteriosclerosis y la aparición de eventos cardiovasculares. La evidencia de la que se dispone actualmente parece indicar, que la hipercolesterolemia en la mediana edad es un factor de riesgo para el desarrollo de la EA en las últimas décadas de la vida y que los valores bajos de colesterol observados en los pacientes que presentan esta enfermedad, podrían estar causados por la misma enfermedad. Esto nos indica que podemos actuar en este factor de riesgo modificable y realizar una revención primaria en la EA (60)(61). Por otro lado, se ha observado una asociación sólida entre colesterol elevado en la edad media de la vida y un mayor riesgo de EA, pero no en edad avanzada, según una RS de 18 estudios prospectivos. En cambio, el uso de estatinas no reduce el riesgo de EA, según un metaánalisis (MA) de estudios casos y controles (CC) y cohortes, y 2 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) también han demostrado que la administración de estatinas en edad avanzada no reduce el riesgo de EA (60) (61). Obesidad: La relación entre el aumento del Indice de masa muscular (IMC) y la demencia no está del todo clara. Lo que si concemos es que la obesidad es un factor de riesgo vascular y puede contribuir a los procesos neurodegenerativos. Sobre los estudios realizados, un MA de 15 estudios prospectivos mostró que tanto el sobrepeso (RR 1,35) y la obesidad (RR 2,04) como el infrapeso (RR 54 1,96) en la edad media, pero no en edad avanzada, se asocian a mayor riesgo de enfermedad (60). Homocisteína: Los valores de homocisteína en sangre han cobrado relevancia en los últimos años como factor de riesgo vascular. La elevación de las concentraciones totales de homocisteína en sangre se han relacionado con un aumento del riesgo de muerte por causa cardiovascular, enfermedad coronaria, arterioesclerosis carotídea y accidente cerebrovascular. Todo ello nos haria pensar que unos valores elevados de homocisteina pueden ser un factor de riesgo para enfermar de Alzheimer (62). Tabaquismo: El tabaquismo es un factor de riesgo vascular muy importante. Existen algunos estudios iniciales de casos y controles parecieron sugerir un cierto efecto protector frente a la EA, mientras que algunos estudios in vitro mostraban ciertas propiedades “antiamiloideas”.Siempre se tiene que tener en cuenta que los perjuicios del hábito tabáquico son tan importantes que el posible efecto en el riesgo de EA no modifica en nada las recomendaciones de salud pública sobre la abstinencia tabáquica y únicamente tiene interés en la medida en que puede proporcionar datos que ayuden a aclarar aún más la patogenia de la enfermedad (63). Alcohol: El alcohol puede contribuir al estrés oxidativo, y su exceso causa daño cognitivo temporal o permanente y se asocia a atrofia cerebral. El consumo moderado de alcohol se asoció a menor riesgo de EA (RR 0,57) en un MA de 23 estudios longitudinales, y en el Cardiovascular Health Study el consumo de 1-6 bebidas/semana se asoció a un menor riesgo de EA (OR 0,46 55 vs abstención), sin beneficio con un consumo mayor, y a un riesgo aumentado de EA con >14 bebidas/semana (OR 1,22) (60) (64). Depresión: El antecedente de depresión y el número de episodios depresivos se asocian a mayor riesgo de EA en los estudios epidemiológicos, aunque se desconoce el mecanismo. También se ha sugerido que podría ser un pródromo de la enfermedad, pero es poco probable pues la depresión puede estar ya presente muchos años antes del inicio de la EA (65) (66). Pesticidas y metales: Los metales participan en la formación de placas seniles y ovillos, así como en los procesos de oxidación, homeostasis del calcio y muerte neuronal. El aluminio es especialmente importante porque se ha relacionado epidemiológicamente con la EA, y es una neurotoxina que inhibe más de 200 funciones biológicas, puede inducir la formación de estructuras neurofibrilares y sus niveles están elevados en cerebros con EA. No hay evidencia convincente de que la exposición a metales o pesticidas cause EA, y únicamente el consumo de agua con alta cantidad de aluminio se ha asociado a mayor riesgo de EA (67). Alteraciones tiroideas: La relación entre alteraciones tiroideas y riesgo de EA es compleja, y tanto el hipertiroidismo como, en menor grado, el hipotiroidismo subclínico, se han relacionado con mayor riesgo de EA (67). Género: Pertenecer al sexo femenino contribuye a un factor de riesgo, debido a que las mujeres generalmente viven más que los hombres, por lo tanto, tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad (26). Raza/grupo étnico: Según estudios, la raza no se asocia a un mayor riesgo de padecer EA (68). 56 1.2.9. FACTORES DE PROTECCIÓN Dieta: Una dieta mediterránea puede reducir la incidencia de muchas enfermedades crónicas como las enfermedades cardíacas y la diabetes tipo 2. Ello conlleva una relación directa con las afecciones cardiovasculares y éstas directamente con la EA (69). Sin embargo, no hay estudios suficientes que puedan demostrar, en este sentido, un efecto significativo de la dieta mediterranea (60). Ejercicio: Estudios en animales de experimentación han demostrado que el ejercicio físico mejora la conducta y la pérdida neuronal, mejora el aprendizaje, la neurogénesis y el volumen hipocampal. No se ha encontrado relación con el tipo de ejercicio, moderado o recreativo, aunque la evidencia es bastante consistente para la EA, observándose en estudios cómo un menor riesgo de EA en los grupos de mayor actividad física frente a los de menor, o también un mayor riesgo en sedentarios. No se conoce si esta asociación se debe a que los que tienen mejor función cognitiva participan más, ni qué tipo de ejercicio es más beneficioso ni la duración e intensidad necesarios (70) (71). Café y té: La evidencia es débil respecto a este tema. Una revisión sistemática (RS) de dos CC y dos cohortes mostró menor riesgo de EA con el consumo de café, con gran heterogeneidad (RR combinado 0,7). En el estudio CAIDE, beber 3-5 tazas al día en la edad media se asoció a reducción del 64% en el riesgo de demencia o EA en edad avanzada (60) . Antiinflamatorios no esteroideos: En las enfermedades neurodegenerativas hay una respuesta inflamatoria, como causa o como consecuencia de la neurodegeneración. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) protegen de la 57 pérdida neuronal. El uso prolongado de AINE está asociado a menor riesgo de EA (67). Reserva cognitiva: Una buena reserva cognitiva permite funcionar a niveles normales a pesar de cambios neurodegenerativos. Intervenciones cognitivas en mayores sanos mejoran algunas medidas de función cognitiva a corto plazo según una RS Cochrane de 36 ECA, pero no se ha evaluado el efecto sobre el riesgo de EA de ninguna intervención concreta (72). Educación: Se ha demostrado que la actividad cognitiva, social e intelectual conjuntamente con la educación superior y el logro ocupacional disminuyen el riesgo de deterioro cognitivo y demencia mediante el aumento de la reserva cognitiva, la capacidad del cerebro para resistir los efectos del daño neuropatológico. Los estudios observacionales muestran consistentemente que las personas que se dedican a actividades de estimulación mental son menos propensas a desarrollar la enfermedad (RR 0,54). Alrededor del 19% de los casos en todo el mundo son potencialmente atribuibles a un bajo logro educativo, lo que lo convierte en el factor de riesgo que contribuye a la mayor proporción de casos. Ayudar a construir una reserva cognitiva que permite a las personas seguir funcionando a un nivel normal a pesar de experimentar cambios neurodegenerativos parece tener un alto impacto en la aparición de la enfermedad. Recientemente se ha puesto de relieve el impacto beneficioso del bilinguismo en la reserva cerebral (72). 64 o Consiste en la descripción clínica de siete fases diferenciadas desde la normalidad hasta los grados más severos de la demencia de enfermedad de Alzheimer. Su puntuación es: estadio 1 (normal), estadio 2 (queja subjetiva de memoria), estadio 3 (deterioro cognitivo leve), estadio 4 (demencia leve), estadio 5 (demencia moderada), estadio 6 (demencia moderadamente severa) y estadio 7 (demencia severa) (89). o Test del reloj. Evalúa fundamentalmente las capacidades de planificación y construcción. Para puntuarlo se tiene en cuenta: ▪ Número 12 situado arriba: 2 puntos. ▪ Dos agujas: 2 puntos. ▪ Doce números: 2 puntos. ▪ Hora correcta: 2 puntos. Una puntuación normal estaría entre 7 y 9 puntos (90) o Cuestionario de Pfeiffer. Es un cuestionario heteroadministrado que explora la memoria a corto y largo plazo, la orientación, información sobre hechos cotidianos y la capacidad de cálculo mediante la realización de once preguntas. Es especialmente importante en este caso tener en cuenta el nivel educativo del paciente. Una puntuación de 0-2 sería normal, 3-4 indicaría deterioro cognitivo leve, 5-7 deterioro cognitivo moderado y 8-10 deterioro cognitivo severo. Presenta una sensibilidad próxima al 70% y una especificidad muy alta del 95% (91). 65 o Cuestionario de Barber. Se utiliza para detectar a los ancianos de riesgo. Consta de nueve preguntas, considerándose positivo si se contesta de manera afirmativa a una de ellas (92). o Evaluación cognitiva de Montreal (MOCA). Se utiliza para detectar alteraciones cognitivas leves. Evalúa diferentes dominios cognitivos: atención y concentración, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, habilidades visuoconstructivas, pensamiento conceptual, cálculo y orientación. El puntaje máximo es de 30 puntos: un puntaje arriba de 26 o más es considerado normal (93). Como se ha comentado anteriormente el papel de las enfermeras es muy importante para el seguimiento de la enfermedad en estos pacientes, a continuación, se explica la labor de estos profesionales. 1.3.2. SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ENFERMERA/O Es importante que el seguimiento de los pacientes con demencia se realice de una manera individualizada según las necesidades de cada paciente (evolución de la enfermedad, síntomas, economía, apoyo social, etc.). El papel de la/el enfermera/o es fundamental para realizar un seguimiento periódico del desarrollo y evolución de la enfermedad, así como un registro periódico de la evolución natural de la enfermedad y de respuesta a las intervenciones realizadas. El seguimiento engloba (94): 1. Situación socio funcional: • Soporte social existente. 66 • Existencia de un domicilio estable o itinerante. • Existencia de una persona cuidadora o servicio de referencia. • Persona cuidadora: Identificación, relación con el paciente, valoración de los cuidados que presta, riesgo de cansancio y valoración de la sobrecarga por medio de la escala de Zarit. • Sospecha de malos tratos. • Situación funcional medida a través de escalas de Lawton y Barthel. • Estilos de vida. Consumo de tabaco, alcohol y actividad física. 2. Situación clínica: • Valoración física: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, auscultación pulmonar y cardíaca, presencia de edemas y valoración del sueño. • Registro y control de hospitalizaciones recientes e ingresos de repetición. • Polimedicación. Valorar la adherencia al tratamiento. • Pluripatología (HTA, diabetes, insuficiencia cardíaca, etc.) 3. Síndromes geriátricos: se utiliza esta denominación para referirse a un conjunto de cuadros clínicos, originados por la conjunción de una serie de enfermedades que alcanzan una enorme prevalencia en el anciano, y que son frecuente origen de incapacidad funcional o social. Son también conocidos como los 4 gigantes de la Geriatría, incluyen: inmovilidad, inestabilidad-caídas, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo (95). 67 Estos síndromes geriátricos comparten las siguientes características: • Elevada frecuencia: su incidencia y prevalencia son elevadas entre la población mayor de 65 años, pero pueden aumentar más según los grupos. • Originan un importante deterioro en la calidad de vida de las personas que los padecen, y a menudo, generan o incrementan la dependencia de otras personas, produciéndose un aumento de las necesidades de asistencia sanitaria y de apoyo social, que, si no se cubren, favorecen el aislamiento social y la institucionalización del anciano. • En muchos casos, su aparición es prevenible y si se diagnostican adecuadamente, son susceptibles de tratamiento práctico siempre. • Su abordaje diagnóstico y terapéutico requiere valoración integral, abordaje interdisciplinario y correcto uso de los niveles asistenciales. • Deterioro cognitivo/demencia. Presencia de indicios de deterioro afectivo y cognitivo. • Si hay demencia establecida, la atención al paciente contiene aspectos específicos: • Definir el estado evolutivo del paciente según GDS. • Detectar y evaluar la evolución de los síntomas cognitivos, conductuales y funcionales. • Exploración al paciente y entrevista a la persona informadora. • Valorar efectos secundarios del tratamiento cognitivo. • Valorar la información que posee el paciente acerca del proceso, su conocimiento y actitud. 68 • Intervenciones específicas de enfermería en relación con el deterioro de la memoria (entrenamiento de la memoria y orientación de la realidad), el déficit de autocuidados, deterioro de la comunicación verbal (escucha activa y potencialización de la socialización) y el deterioro de la interacción social (manejo de la demencia). Valoración social y recursos utilizados. Tras ser diagnosticado de demencia, todo paciente debe ser remitido al profesional de trabajo social, quien realizara una valoración familiar y social con el fin de detectar situaciones de riesgo y proponer las medidas adecuadas, así como de informar sus derechos legales y de los recursos sociosanitarios disponibles. Esta valoración detecta y prioriza los principales problemas de la persona con demencia. A partir de esta información se puede elaborar un Plan Individualizado de seguimiento: Detección y priorización de los principales problemas de la persona con demencia, intervenciones a realizar, profesional responsable, recursos necesarios y evaluación de los resultados de la intervención. Enfermería cuenta con un plan de cuidados estandarizado que se explica a continuación: 1.3.3. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO Tras realizar la valoración integral al paciente y comprobar cuáles son los patrones disfuncionales se seguirá con las fases lógicas para hacer operativo el plan de cuidados estandarizado: identificación de problemas, establecimiento de objetivos y/o prioridades de abordaje, plan de intervención relacionado con los 69 problemas identificados y evaluación de resultados, con el fin de ayudar al paciente y/o familia y alcanzar el resultado propuesto en el mismo. Para realizar el plan de cuidados individualizado en este tipo de pacientes se ha tenido en cuenta las clasificaciones estandarizadas del lenguaje enfermero, los diagnósticos de enfermería aprobados en la taxonomía II NANDA (Asociación Americana de Diagnósticos Enfermeros), las diferentes intervenciones reunidas en la taxonomía NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería), así como los resultados recogidos en la taxonomía NOC (Clasificación de resultados de Enfermería) (96). En el Anexo 2 se muestran a modo de ejemplo los diagnósticos NANDA más frecuentes junto con sus indicadores e intervenciones, así como con sus actividades (97) (98). Además del plan estandarizado de enfermería existe el Proceso de Atención Enfermera (PAE) muy importante en la labor asistencial y que pasa a explicarse a continuación. El PAE es una método sistemático y organizado que permite la prestación de cuidados de enfermería de una manera lógica, racional, integral, holística y humanística del individuo, familia y comunidad. Tiene por objetivos identificar el estado de salud de las personas desde lo real o potencial, individual, familiar o comunitario para elaborar un plan de salud y ofrecer las intervenciones necesarias. Es importante porque permite asegurar la calidad de los cuidados y hace partícipe a los individuos en su propio cuidado. Consta de cinco fases, secuenciales y relacionadas entre sí: Valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación (99) (100). 70 1.4. PERFIL DE LAS DEMENCIAS EN CASTILLA Y LEÓN Según los datos que aporta la OMS a nivel mundial en 2015, la enfermedad de Alzhéimer y otras demencias afectan a 47 millones de personas en todo el mundo (en torno al 5% de la población mundial de edad avanzada), cifra que se prevé que aumente a 75 millones en 2030 y a 132 millones en 2050. Estudios recientes estiman que cada año hay cerca de 9,9 millones de nuevos casos en todo el mundo, lo que significa que aparece como media un nuevo caso cada 3 segundos. Tomando los datos poblacionales del INE y aplicando esas cifras de prevalencia, el número de personas afectadas en España supera las 700.000 personas entre los mayores de 40 años. El número de enfermos en 2050 será el doble y se acercará a los dos millones de personas (27). En España, la Comunidad Autónoma de Castilla y León tiene aproximadamente 534.757 habitantes mayores de 65 años y posee un índice de envejecimiento de 21,9%, el mayor de toda España, según datos del INE de 2005. Utilizando una prevalencia media de demencia del 7-8% en mayores de 65 años se podría estimar que existen en Castilla y León un número de pacientes entre 37.432 y 42.780 con demencia dentro de este segmento poblacional, lo que supone un incremento importante en la demanda asistencial. Debido a esta gran demanda se han ido introduciendo mejoras en la oferta asistencial tanto al paciente con diagnóstico de demencia como a su entorno y cuidadores. Este plan de mejora se inició en 2003 y ha ido evolucionando hasta la actualidad abordando el problema de una manera integral. A pesar de las elevadas cifras de prevalencia e incidencia sólo el 30% de los pacientes con demencia habían sido previamente diagnosticado por los servicios sanitarios (101) (102). 71 1.5. ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Según establece el Ministerio de Sanidad, el Sistema Nacional de Salud de España se origina a partir de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los ciudadanos. La asistencia sanitaria es uno de los pilares fundamentales del Estado de Bienestar en España, junto con la educación, las pensiones y los servicios de protección social. Sus características de financiación pública, universalidad y gratuidad en el acceso, unidas a la calidad y seguridad de sus prestaciones, han reportado enormes beneficios al conjunto de la sociedad. El acceso a los servicios sanitarios públicos se realiza a través de la Tarjeta Sanitaria Individual (TSI) expedida por cada Servicio de Salud, que es el documento que identifica a cada ciudadano como usuario en todo el Sistema Nacional de Salud. Son titulares de los derechos a la protección de la salud y a la atención sanitaria pública (102): • Todos los españoles y los extranjeros en el territorio nacional en los términos previstos en el artículo 1.2 de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. • Los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea, que tienen los derechos que resulten del derecho comunitario europeo y de los tratados y convenios que se suscriban por el Estado español y les sean de aplicación. • Los nacionales de Estados no pertenecientes a la Unión Europea, que tienen los derechos que les reconozcan las leyes, los tratados y convenios suscritos. 72 El Sistema Nacional de Salud se organiza en dos entornos o niveles asistenciales: Atención Primaria y Atención Especializada. La Atención Primaria pone a disposición de la población unos servicios básicos en una isócrona de 15 minutos desde cualquier lugar de residencia. Los dispositivos asistenciales principales son los Centros de salud, donde trabajan equipos multidisciplinares integrados por médicos de familia, pediatras, personal de enfermería y personal administrativo, pudiendo disponer también de trabajadores sociales, matronas y fisioterapeutas. Dada su disposición en el entramado de la comunidad, se encomienda a este nivel las tareas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. Como máxima expresión de accesibilidad y equidad en el acceso, la Atención Primaria llega físicamente hasta el domicilio del ciudadano cuando es necesario. La Atención Especializada se presta en Centros de especialidades y hospitales, de manera ambulatoria o en régimen de ingreso. Será el médico de Atención Primaria quién realizará la visión clínica y terapéutica una vez finalizado el proceso asistencial. Esto va a permitir una continuidad en los cuidados con equidad, independientemente del lugar de residencia y de las circunstancias individuales de autonomía. Dentro de esta organización, la localización de los recursos asistenciales se basa en una planificación sobre demarcaciones demo-geográficas delimitadas, las Áreas de Salud, son establecidas dentro de cada comunidad autónoma en base a factores de diversa índole, especialmente teniendo en cuenta la proximidad de los servicios a los usuarios. Las Áreas de Salud se subdividen, a su vez, en zonas básicas de salud, marco territorial de la Atención Primaria, donde se desarrollan las actividades sanitarias de los centros de salud. Cada área dispone de un hospital general como referente para la Atención Especializada. Existen en 73 algunos servicios de salud estructuras organizativas intermedias entre el Área de Salud y la Zona Básica (103). 1.6. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD La Atención Primaria (AP) es definida según la OMS como” la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país”. La AP es el núcleo del sistema de salud del país y forma parte integral en el desarrollo socioeconómico de la comunidad (104). Esta definición incluye una serie de acciones de salud, sean de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, que deben realizarse desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad y a un coste aceptable para que pueda dar respuesta a las necesidades de las personas en cada una de las etapas de la enfermedad. La AP es el primer nivel de atención sanitaria al que accede el ciudadano, como individuo y miembro de una comunidad. Es una asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, debe garantizar globalidad y continuidad a lo largo de toda la vida. Además, la AP debe ser capaz de resolver la mayor parte de los problemas de salud de las personas de la comunidad tanto en aspectos de diagnóstico, tratamiento o adecuación de los recursos. 80 sanitarios y sociales, básico a la hora de atender a personas con demencia y sus familias. Tampoco existen verdaderos sistemas de provisión integrada de este tipo de servicios. La coordinación debe realizarse a diversos niveles: • Entre los servicios sanitarios y servicios sociales. • Entre los diversos recursos y niveles de atención de un mismo sistema. • Entre los servicios profesionales, sociales y sanitario y el sistema de apoyo informal. • Entre las diferentes administraciones públicas; General del Estado, autonómicas y locales. Un aspecto importante a destacar dentro del mencionado libro Blanco de Atención a la Dependencia es el Servicio de ayuda a domicilio (SAD), donde se define como un programa individualizado, de carácter preventivo y rehabilitador, en el que se articulan un conjunto de servicios y técnicas de intervención profesionales consistentes en atención personal, doméstica, de apoyo psicosocial y familiar y relaciones con el entorno, prestados en el domicilio de una persona mayor dependiente en algún grado. Algunas de sus características son: • Los SAD constituyen un programa que requiere planificar de manera individualizada cada caso, flexibilidad hacia las peculiaridades concretas y circunstancias que rodean a cada persona en su contexto familiar. • Los SAD tienen un carácter preventivo y rehabilitador que debe de abarcar todas las áreas y dimensiones de la persona. • En el programa de atención domiciliaria se conjugan tanto servicios como técnicas de intervención. 81 • Se trata de servicios y técnicas profesionales. Esto incluye: programación, supervisión y evaluación periódica por profesionales adecuados con formación para desempeñar este trabajo. • Los servicios y técnicas básicos de intervención consisten en atención personal, doméstica, de apoyo psicosocial y familiar y relacione con el entorno. • Los servicios se prestan fundamentalmente en el domicilio de la persona mayor. Los SAD tiene como uno de sus objetivos fundamentales facilitar que la persona, si ese es su deseo, continúe viviendo en su casa el mayor tiempo posible en condiciones aceptables de dignidad personal. • Los SAD, cuando se dirigen a personas mayores, se trata de aquellas que presentan algún grado de dependencia. • El objetivo básico de los SAD es incrementar la autonomía personal en el medio habitual de vida. Dentro de los objetivos de los SAD se encuentran: • Incrementar la autonomía de la persona atendida y la de su familia, para que aquélla pueda permanecer viviendo en su casa el mayor tiempo posible manteniendo control sobre su propia vida. • Conseguir cambios conductuales en la persona tendentes a mejorar su calidad de vida. • Facilitarle la realización de tareas y actividades que no puede realizar por si sola, sin interferir en su capacidad de decisión. • Fomentar el desarrollo de hábitos saludables (alimentación, higiene, ejercicio físico…) 82 • Adecuar la vivienda a las necesidades de la persona atendida, mediante reparaciones, adaptaciones y/o instalación de ayudas técnicas. • Potenciar el desarrollo de actividades en la propia casa y en entorno comunitario, dentro de las posibilidades reales de la persona. • Aumentar la seguridad y la autoestima personal. • Potenciar las relaciones sociales, estimulando la comunicación con el exterior, y paliar así posibles problemas de aislamiento y soledad. • Mejorar el equilibrio personal del individuo, de su familia y de su entorno mediante el reforzamiento de los vínculos familiares, vecinales y de amistad. Normalmente, la institución responsable de la prestación de los SAD es el Municipio o, en su defecto, otra corporación local de mayor ámbito territorial, como son las Diputaciones Provinciales, los Cabildos Insulares, etc. La prestación y desarrollo de unos servicios de ayuda a domicilio de calidad debe tener en cuenta un conjunto de dimensiones a la hora de planificarlos y diseñar los aspectos organizativos. Fundamentalmente, hay que tener en cuenta aspectos como la extensión de los SAD y su intensidad horaria, elementos que determinan la eficacia y calidad de estos servicios. Además de estos aspectos básicos de la organización de los SAD, también es importante atender otros aspectos relacionados con ellos, como son las técnicas de valoración a utilizar, la formación de los/as trabajadores/as, el seguimiento del servicio, el contacto permanente con usuarios/as y familiares, etc. (114) (111). La atención a las personas dependientes requiere de una dedicación especial orientada a ayudar, mantener y mejorar en la medida de lo posible su autonomía personal. Esta atención recae por un lado en los cuidadores formales, que son 83 personas con una formación adecuada para cuidar al enfermo y que cobran una remuneración por hacerlo, y por otro y en gran medida sobre cuidadores informales, que suelen ser personas del entorno familiar que colaboran en mayor o menor medida en la atención personas enfermas, discapacitadas o ancianas que no pueden valerse por sí mismas para la realización de actividades de la vida diaria 1.8. EL CUIDADOR INFORMAL En la actualidad los cuidadores de personas con demencia cuentan con más apoyos que hace años donde los familiares se encontraban solos antes el Alzheimer, se sentían incomprendidos e iban alejándose de sus amistades y aficiones. Como se ha mencionado anteriormente, la demencia es una enfermedad degenerativa donde la funcionalidad del paciente se va deteriorando lo que genera un progresivo incremento de la presión sobre el cuidador principal. Se calcula que una persona con enfermedad de Alzheimer puede llegar a precisar unas 70 horas de cuidados a la semana, donde se incluyen la atención a sus necesidades básicas de alimentación, higiene, control de la medicación, los cuidados sanitarios, así como otras situaciones que puedan surgir en la vida diaria. Esto acaba produciendo una sobrecarga sobre los cuidadores en los que aparece un aumento de la incidencia de enfermedades psicológicas y físicas, con mayores niveles de estrés, ansiedad y depresión, síntomas psicosomáticos, sensación de aislamiento social, peores niveles de salud auto-percibida, y precisan de atención psicológica y consumo de fármacos psicotrópicos en mayor medida que la población general, además de disponer de menos tiempo para 84 llevar a cabo sus propias actividades (115). Por todo ello, la calidad de vida del cuidador se ve disminuida, lo cual repercute directamente en la calidad de vida del enfermo. Sin embargo, los cuidadores no muestran tanto las quejas por la pérdida de su propia vida y la sobrecarga a la que están sometidos, sino por la falta de información y el poco apoyo que reciben de las instituciones. El escaso conocimiento de los cuidadores sobre los cuidados que deben realizar a las personas a las que cuidan revierte negativamente tanto en su propia salud como en la persona a la que cuidan. En este sentido, parece necesario detectar las áreas de información que precisan los cuidadores familiares para facilitar una atención más efectiva, ya que las vivencias son únicas para cada persona y por tanto las necesidades percibidas por los cuidadores pueden variar dependiendo de las diferentes circunstancias que rodean a la familia, la etapa del proceso demencial y el grado de dependencia del enfermo. Como hemos comentado, íntimamente ligado a la necesidad de información se encuentra la necesidad de una formación adecuada. Esta debe proporcionar a los cuidadores recursos para mejorar o adquirir conocimiento sobre la enfermedad y su evolución, adquirir habilidades para afrontar actividades cotidianas como la higiene, la alimentación, el vestido, la deambulación, la incontinencia, la movilización o desorientación. Es conveniente que además de la formación a los cuidadores se les facilite ayuda física para las tareas diarias. Cuando se proporciona ayuda física a los cuidadores mejora su salud y se considera la mejor forma de prevenir la depresión y la sobrecarga en los cuidadores de personas con demencia (115). El cuidador informal es, pues, la persona que asume las tareas básicas de cuidado dentro del sistema familiar asumiendo las responsabilidades que ello 85 acarrea, y siendo percibido por los restantes miembros de la familia como el responsable de asumir el cuidado del enfermo, en general, sin que haya llegado a desempeñar ese papel por un acuerdo explícito de la familia, no recibiendo remuneración económica alguna por su función. A esta persona se la considera como cuidador principal. El cuidador principal suele definirse como aquel individuo que dedica una gran parte de su tiempo, al cuidado de una persona dependiente y durante un mínimo de seis semanas. Es muy raro que toda la familia atienda al familiar mayor dependiente tratando de “trabajar en equipo”, sino que el cuidado requiere mayoritariamente solamente como hemos mencionado sobre una única persona. Esta persona suele ser en el 90.4% de los casos, una mujer de edad media ama de casa y en la mayoría de las ocasiones hija o cónyuge. En una sociedad como la nuestra hay ciertas expectativas sobre quién debe cuidar en el caso de que sea necesario. Y si una persona mayor se pone enferma o necesita de atenciones en las actividades de la vida cotidiana, se espera que su esposo o esposa, si puede, le cuide. Y si este no puede, el género pasa a ser un factor determinante, de modo que ser mujer, se asocia al rol del cuidador. De algún modo se espera que cuidar de los familiares mayores sea una tarea de las mujeres, como una extensión de su rol maternal, del reparto de tareas domésticas, o como consecuencia de las distintas relaciones y afinidades que establecen en función del género (116). Estas personas están sometidas a una gran presión y presentan emociones y sentimientos muchas veces contradictorios, se hallan desorientados y desamparados y con frecuencia pueden llegar a enfermar. 86 Resultado de todo ello suele ser una alta frecuentación en las consultas de atención primaria, donde realizan demandas de atención por una amplia variedad de síntomas que afectan y repercuten en todas las esferas de la persona constituyendo el ya conocido síndrome del cuidador. Dentro de este síndrome podemos encontrar: alteraciones físicas, alteraciones psicosomáticas, problemas afectivos familiares y problemas económicos y legales. Por ello, se considera fundamental realizar una valoración y seguimiento de estos cuidadores para conseguir una atención más efectiva de un paciente con demencia. Para poder realizar una adecuada valoración, debe hacerse un abordaje inicial, visita concertada con el cuidador principal, visita familiar y visita domiciliaria seguido de un abordaje posterior donde pueden incluirse los grupos de ayuda. Grupos de ayuda para cuidadores Los equipos de atención primaria son un apoyo importante para la creación de grupos de ayuda a familiares de enfermos con demencia. El fin de estos grupos es servir de soporte y ayuda para estos familiares, los principales objetivos de estos grupos son (117): • Ofrecer a los familiares un espacio de apoyo e intercambio de experiencias. • Informar a los familiares sobre la enfermedad. • Contener la ansiedad y conflictos que se generan en el cuidado de estos enfermos. • Facilitar la utilización de recursos biopsicosociales. 87 Todo ello sirve de gran ayuda al compartir experiencias con personas que han pasado por lo mismo y fomenta la participación y ayuda entre los miembros del grupo. Recursos sociales Los cuidadores pueden contar con diversos recursos según el estado en que se encuentren. En los inicios de la enfermedad no suelen demandar ayuda externa. Lo realmente importante en estos momentos es proporcionar información adecuada y real sobre la enfermedad y ofrecer el apoyo necesario para que su calidad de vida se mantenga en lo posible a pesar del desgaste que comporta la atención continuada al enfermo. El apoyo externo puede venir dado por otros familiares, amigos, vecinos o incluso voluntarios que, mientras hacen compañía al enfermo, permiten que el cuidador se distraiga realizando actividades que le gusten. Otra posibilidad es ofrecer un servicio de ayuda a domicilio facilitado por profesionales cualificados que colaboran en la higiene, movilización y cuidados básicos del enfermo. Los centros de día son una buena alternativa para que el cuidador pueda realizar sus actividades habituales durante el día. Cuando el cansancio del cuidador comienza a hacerse patente se debe considerar el ingreso temporal del paciente en un centro especializado para permitir al cuidador unas semanas de descanso. Estos ingresos se pueden ir alternando con la atención a domicilio en función de la necesidad del cuidador y la disponibilidad de plazas. 88 Reservaríamos las residencias de ancianos y el ingreso permanente en centro sociosanitario para aquellos casos en que, como ya hemos dicho, no hay un cuidador estable o para aquellos otros en los que el cuidador ha valorado que las dificultades que comporta atender al enfermo a domicilio superan las ventajas. Es importante ayudar al familiar a elaborar la toma de esta decisión de manera responsable y no culpabilizadora (117). 89 96 97 3. MATERIAL Y MÉTODO 3.1. POBLACIÓN DE ESTUDIO Se trata de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal. La población de estudio son los pacientes con Alzheimer que hay en la provincia de Salamanca (1623 pacientes). La muestra seleccionada de los mismos para un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 2.59% es de 760 pacientes. Los datos muestrales fueron recogidos entre enero de 2019 y enero de 2020. 3.2. DESCRIPCIÓN GEOGRÁFICA DEL ESTUDIO Dentro de Castilla y León en la provincia de Salamanca existen treinta y seis zonas básicas de salud, que aparecen detalladas en el anexo 3: Alamedilla, Garrido Norte, Garrido Sur, Pizarrales, San Bernardo, San José, San Juan, Sancti-Spiritus, Capuchinos, Tejares y Universidad Centro dentro de las zonas urbanas, Béjar y Ciudad Rodrigo semirubanas, Alba de Tormes, La Alberca, Aldeadávila de la Ribera, Calzada de Valdunciel, Cantalapiedra, La Fuente de San Esteban, Fuenteguinaldo, Fuentes de Oñoro, Guijuelo, Linares de Riofrío, Lumbrales, Matilla de los Caños, Miranda del Castañar, Pedrosillo El Ralo, Peñaranda de Bracamonte, Periurbana Norte, Periurbana Sur, Robleda, Santa Marta de Tormes, Tamames, Villoria y Vitigudino dentro de las zonas rurales. En nuestro estudio finalmente fueron analizadas los siguientes centros urbanos: Alamedilla, Elena Ginel, Garrido Norte, Garrido Sur, San Bernardo y Capuchinos. 98 Dentro de los centros rurales fueron analizados: Alba de Tormes, Aldeadávila de la Ribera, Béjar, Calzada de Valdunciel, Cantalapiedra, Ciudad Rodrigo, La Fuente de San Esteban, Fuenteguinaldo y Ledesma (118). 3.3. MARCO REFERENCIAL DEL ESTUDIO Según el último informe de la Junta de Castilla y León, actualmente en la comunidad hay un total de 2.399.548 habitantes, de los cuales 2.320.373 tienen tarjeta sanitaria individual la cobertura total es del 96,7 %, esto quiere decir que estas personas tienen garantizado el acceso a los servicios sanitarios. En concreto, Salamanca, cuenta con una población de 330.119 habitantes, de los cuales 321.667 cuentan con tarjeta sanitaria, lo cual supone una cobertura de 97,4%, la cuarta provincia con mayor cobertura dentro de Castilla y León, como se puede observar en la tabla número 1. (119). Población1 Población con tarjeta sanitaria de Sacyl2 % cobertura Ávila 157.664 148.786 94,4% Burgos 357.650 348.333 97,4% León 456.439 431.496 94,5% Palencia 160.321 152.566 95,2% Salamanca 329.245 320.190 97,2% Segovia 153.478 145.775 95,0% Soria 88.884 87.389 98,3% 99 Valladolid 520.649 519.574 99,8% Zamora 170.588 157.173 92,1% Castilla y León 2.394.918 2.311.282 96,5% 1 Cifras de la Estadística del Padrón continuo (INE) a 1 de enero de 2020. 2 Número de tarjetas sanitarias individuales (TSI) a 01/12/2020. Fuente: Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León. Tabla 1. Población y número de tarjetas sanitarias individuales (TSI) por provincia. Año 2020 La Atención Primaria de salud es el nivel básico de asistencia sanitaria accesible a todos los individuos y familias de la Comunidad, realizada a través de centros de salud específicos para este fin, en los que se garantiza a cada individuo, identificado por la Tarjeta Sanitaria, una adecuada atención sanitaria a lo largo de su vida. En Castilla y León la actividad en Atención Primaria se desarrolla en 247 centros de salud, 3.669 consultorios locales, 178 puntos de atención continuada y 21 centros de guardia, repartidos en 249 zonas básicas de salud. En ellos, la asistencia en Atención Primaria se puede llevar a cabo por medio de consultas, mediante atención domiciliaria o a través de urgencias. El 86,9% de las asistencias se realizan en las consultas, un 11,0% son urgencias y el resto, un 2,1%, se resuelven mediante atención domiciliaria. Durante el año 2019, se produjeron 28.531.312 visitas en Atención Primaria, un 1,2% más que en el año anterior (Tabla 2) (119). 100 Tabla 2: Número de visitas en consultas en el centro de salud, atención domiciliaria y urgencias de Atención Primaria. Años 2018 y 2019. El número de las visitas en consultas y en atención domiciliaria se distribuye de forma diferente al desagregar por tipo de profesional, de tal manera que el 56,5% de las visitas en consultas las atiende el médico de familia, mientras que el 75,5% de las visitas en atención domiciliaria son atendidas por personal de enfermería (119) (Gráfico1). 101 Gráfico 1: Distribución porcentual de las visitas por tipo de profesional. Año 2019. Centrándonos en la ciudad de Salamanca y veremos el número de visitas en consultas, en atención domiciliaria y urgencias de Atención Primaria (119) (Tabla 3). Tabla 3: Número de visitas en consultas, en atención domiciliaria y urgencias de Atención Primaria en el área de salud de Salamanca. 102 La tabla refleja una comparación de la presión asistencial y la frecuentación por tipo de profesional en Salamanca y Castilla y León. La presión asistencial es el número total de pacientes atendidos por profesional sanitario al día. La frecuentación es el número de visitas por paciente al año (Tabla 4). La atención hospitalaria garantiza una continuidad de la atención integral al paciente si por circunstancias este lo requiere hasta que este se integre de nuevo a la atención primaria. Las actividades asistenciales diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y de cuidados, así como las de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad son llevadas a cabo por la atención hospitalaria (120). Se entiende como hospitalización de día, la asistencia en el hospital durante unas horas ya sea para diagnósticos, investigaciones clínicas y/o exploraciones múltiples, así como para tratamientos que no pueden hacerse en la consulta externa, pero que no justifican la estancia completa en el Hospital. La frecuentación en consultas en Atención Hospitalaria a fue en 2019 de 1.858,00 consultas por 1.000 habitantes. El número de TAC por 1.000 TSI, ha ido en aumento desde 2012, con 78,8, a 113,3 en 2019. En el último año el incremento fue del 1,1%. El 2019 se realizaron 62,2 resonancias magnéticas por 1.000 TSI, un 8,1% más que el año anterior. Desde 2012, el número de ecografías por 1.000 TSI se va incrementando, hasta llegar en el año 2019 a 138,2. Respecto a 2018, se han incrementado un 1,8%. 103 Tabla 4: Indicadores sanitarios por profesional en Atención Primaria en Salamanca y Castilla y León. 2019. 3.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓNEXCLUSIÓN Los criterios de inclusión que se han tenido en cuenta para la toma de la muestra son todas aquellas personas de cualquier edad, hombres y mujeres que presentaban un diagnóstico de demencia tipo Alzheimer desde los años 2009 a 2019, incluidos en el programa que utiliza Sanidad de Castilla y León “Medora 4” y que tuvieran su cartilla de la seguridad social en Castilla y León, concretamente en la provincia de Salamanca. 104 Se han excluido a aquellas personas que fallecieron a lo largo del seguimiento del estudio y aquellas en cuyas historias no constaban los datos necesarios para el estudio. 3.5 MÉTODO DE RECOGIDA DE DATOS Se obtuvo el listado de todos los pacientes que presentaban el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer en el programa Medora 4, siendo el total de enfermos en Salamanca de 1623, de los cuales 891 pertenecen al ámbito rural y 732 al urbano. Teniendo en cuenta esta población de estudio se eligió una muestra aleatoria simple por zonas básicas de salud, siendo el total de sujetos seleccionados de 760 pacientes. Del total 386 pacientes pertenecen al ámbito urbano y 374 al rural. Tras la obtención de la muestra se accedió a las historias clínicas de los pacientes y se recogieron los datos necesarios para el estudio a través de una tabla Excel a partir de las actividades que figuran en la Cartera de Servicios de Sacyl. 3.6. ESTUDIO DE VARIABLES Se utilizó el programa Medora versión 4 para obtener la información de las historias clínicas de los pacientes que forman parte de este estudio. Las variables que han sido estudiadas han sido: • Variables sociodemográficas: Edad, sexo y centro de salud al que pertenecen (urbano y rural). • Fecha de diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer. • Estudios y profesión. • Presencia de depresión antes o después del diagnóstico. 105 • Conocer si los pacientes cuentan con cuidador principal. • Dependencias a sustancias: alcohol, tabaco, otras drogas. • Antecedes familiares de demencia. • Frecuentación a urgencias durante los últimos años (principalmente desde el año de diagnóstico). • Procedimientos de enfermería realizados a partir del año de diagnóstico. • Analítica. • Radiografía. • Interconsulta con neurología. • Interconsulta con otro servicio médico. • RM cerebral. • SPECT. • TAC cerebral. • ECG. • Ingresos hospitalarios. • Test valoración cognitivos y resultado. • Barthel. • Mini Mental. • Katz. • Barber. • Reloj. • Pfeiffer. • Informe social. • Paciente institucionalizado. • Motivos de consulta médica: 112 113 RESULTADOS 114 115 4. RESULTADOS 4.1. RESULTADOS DESCRIPTIVOS 4.1. 1. RESULTADOS SOCIODEMOGRÁFICOS Se ha estudiado a 760 pacientes, de los cuales 70% son mujeres y 30% hombres, dentro de las mujeres con diagnóstico de EA mayores de 65 años se encuentran un 58.6% y las menores de esta edad un 11.4%. En cuanto a los hombres, el 26.1% son mayores de 65 años y un 3.9% menores de esta edad. Si se centra la atención en la edad, el 15.4% de los pacientes estudiados tienen una edad inferior a 65 años y el 84.6% son mayores de 65 años (Tabla 8, Gráfico 2). Tabla cruzada GENERO*EDAD EDAD Total < 65 años > 65 años GENERO Mujer Recuento 87 445 532 % del total 11,4% 58,6% 70,0% Hombre Recuento 30 198 228 % del total 3,9% 26,1% 30,0% Total Recuento 117 643 760 % del total 15,4% 84,6% 100,0% Tabla 8: Género y edad 116 Gráfico 2: Género y edad Respecto al año en que se realizó el diagnóstico de los pacientes con EA se ha encontrado que un 43.7% del total fueron diagnosticados antes del año 2014 y el 56.3% después de dicho año. La descripción por género queda explicada en la Tabla 9 y Gráfico 3. Tabla cruzada GENERO*AÑO DX AÑO DX Total < 2014 > 2014 GENERO Mujer Recuento 240 292 532 % del total 31,6% 38,4% 70,0% Hombre Recuento 92 136 228 % del total 12,1% 17,9% 30,0% Total Recuento 332 428 760 % del total 43,7% 56,3% 100,0% Tabla 9: Género y año de diagnóstico 117 Gráfico 3: Género y año de diagnóstico 4.1.2. DEPRESIÓN Nuestros resultados muestran que un 40.3% de los pacientes estudiados fueron diagnosticados de un cuadro depresivo a lo largo de su enfermedad, no apareciendo en el 59.7% restante. De los pacientes que presentaron cuadro depresivo, el 30.1% eran mujeres mientras que 10.1% eran hombres. A la vista de estos resultados, no se puede establecer una relación significativa entre padecer depresión y la EA (Tabla 10 y Gráfico 4). Tabla cruzada GENERO*DEPRESIÓN DEPRESIÓN Total No Sí GENERO Mujer Recuento 303 229 532 % del total 39,9% 30,1% 70,0% Hombre Recuento 151 77 228 % del total 19,9% 10,1% 30,0% Total Recuento 454 306 760 % del total 59,7% 40,3% 100,0% Tabla 10: Depresión y género 118 Gráfico 4: Depresión y género 4.1.3. PARKINSON Respecto a la posible asociación la enfermedad de Parkinson y la EA, en nuestro estudio solamente se ha encontrado esta relación en el 6.1% de los pacientes. La descripción por género se muestra en la siguiente Tabla 11 y Gráfico 5: Tabla cruzada GENERO*PARKINSON PARKINSON Total No Sí GENERO Mujer Recuento 498 34 532 % del total 65,5% 4,5% 70,0% Hombre Recuento 216 12 228 % del total 28,4% 1,6% 30,0% Total Recuento 714 46 760 % del total 93,9% 6,1% 100,0% Tabla 11: Género y Parkinson 119 Gráfico 5: Género y Parkinson 4.1.4. FORMACIÓN ACADÉMICA En relación con el nivel de estudios de los pacientes, nuestro estudio muestra que solamente un 13.3% pacientes han tenido algún tipo de estudios académicos superiores, siendo en su mayoría mujeres, frente a un 86.7% que no la han tenido. (Tabla 12 y Gráfico 6). Tabla cruzada GENERO*ESTUDIOS ESTUDIOS Total No Sí GENERO Mujer Recuento 31 6 37 % del total 51,7% 10,0% 61,7% Hombre Recuento 21 2 23 % del total 35,0% 3,3% 38,3% Total Recuento 52 8 60 % del total 86,7% 13,3% 100,0% Tabla 12: Estudios y género 120 Gráfico 6: Estudios y género 4.1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES En los pacientes estudiados se han encontrado antecedentes familiares de demencia en el 47.9% de los casos, este porcentaje es mayor en las mujeres (Tabla 13, Gráficos 7 y 8). Tabla cruzada GENERO*ANTECEDENTES FAMILIARES DEMENCIA ANTECEDENTES FAMILIARES DEMENCIA Total No Sí GENERO Mujer Recuento 14 13 27 % del total 29,2% 27,1% 56,3% Hombre Recuento 11 10 21 % del total 22,9% 20,8% 43,8% Total Recuento 25 23 48 % del total 52,1% 47,9% 100,0% Tabla 13: Antecedentes familiares con demencia 121 Gráfico 7: Antecedentes familiares con demencia Gráfico 8: Antecedentes familiares con demencia, género. 4.1.6. CONSUMO DE SUSTANCIAS En relación con consumo de sustancias como alcohol, otras drogas y tabaco, se ha encontrado en un 6.8% de los pacientes con demencia estudiados. No observándose diferencias significativas en relación con el género. Por tanto, en nuestro estudio no se observa una relación significativa entre el consumo de sustancias y la EA (Tabla 14 y Grafico 9). 128 Gráfico 16: Pruebas de imagen 4.1.10. INGRESOS HOSPITALARIOS Con respecto a los ingresos hospitalarios de los pacientes estudiados, un 34.7% de ellos tuvieron que ser ingresados en el último año por otras patologías diferentes a la EA (Tabla 22 y Gráfico 17). INGRESO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido No 496 65,3 65,3 65,3 Sí 264 34,7 34,7 100,0 Total 760 100,0 100,0 Tabla 22: Ingresos hospitalarios 129 Gráfico 17: Ingresos hospitalarios 4.1.11. SERVICIOS SOCIALES Los pacientes que han solicitado algún tipo de informe de servicios sociales para solicitar algún tipo de ayuda han sido un 66.4%, siendo en su mayoría mujeres (Tablas 23 y 24, Gráficos 18 y 19). INFORME SERVICIOS SOCIALES Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido No 255 33,6 33,6 33,6 Sí 505 66,4 66,4 100,0 Total 760 100,0 100,0 Tabla 23: Informe servicios sociales 130 Gráfico 18: Informe servicios sociales Tabla cruzada GENERO*INFORME SS INFORME SS Total No Sí GENERO Mujer Recuento 173 359 532 % del total 22,8% 47,2% 70,0% Hombre Recuento 82 146 228 % del total 10,8% 19,2% 30,0% Total Recuento 255 505 760 % del total 33,6% 66,4% 100,0% Tabla 24: Género y petición informe servicios sociales Gráfico 19: Informe servicios sociales, género. 131 4.1.12. PLURIPATOLOGÍA En cuanto a los pacientes que además de su cuadro de demencia presentan otra u otras enfermedades crónicas con síntomas continuos, frecuentes agudizaciones e incluso hospitalizaciones además de su EA se ha encontrado una pluripatología en un 45.3% de ellos. Presentándose en un mayor porcentaje en mujeres (Tablas 25 y 26, Gráficos 20 y 21). Los diagnósticos más frecuentes entre los EA son: Hipertensión arterial, diabetes mellitus, ansiedad, incontinencia de orina, dolor, disfagia y dislipemia. PLURIPATOLOGICO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido No 416 54,7 54,7 54,7 Sí 344 45,3 45,3 100,0 Total 760 100,0 100,0 Tabla 25: Pacientes pluripatológicos Tabla cruzada GENERO*PLURIPATOLOGICO PLURIPATOLOGICO Total No Sí GENERO Mujer Recuento 289 243 532 % del total 38,0% 32,0% 70,0% Hombre Recuento 127 101 228 % del total 16,7% 13,3% 30,0% Total Recuento 416 344 760 % del total 54,7% 45,3% 100,0% Tabla 26: Género y pacientes pluripatológicos 132 Gráfico 20: Pacientes pluripatológicos Gráfico 21: Género y pacientes pluripatológicos 4.1.13. PACIENTES INSTITUCIONALIZADOS En los pacientes estudiados se ha observado que un 37.2% de ellos se encuentran institucionalizados, siendo en su mayoría mujeres (Tablas 27 y 28, Gráficos 22 y 23). INSTITUCIONALIZADO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido No 477 62,8 62,8 62,8 Sí 283 37,2 37,2 100,0 Total 760 100,0 100,0 Tabla 27: Pacientes institucionalizados 133 Gráfico 22: Pacientes institucionalizados Tabla cruzada GENERO*INSTITUCIONALIZADO INSTITUCIONALIZADO Total No Sí GENERO Mujer Recuento 331 201 532 % del total 43,6% 26,4% 70,0% Hombre Recuento 146 82 228 % del total 19,2% 10,8% 30,0% Total Recuento 477 283 760 % del total 62,8% 37,2% 100,0% Tabla 28: Pacientes institucionalizados y género Gráfico 23: Pacientes institucionalizados y género 134 4.1.14. CAÍDAS En estos pacientes se ha observado que a un 31.6% de los ellos ha presentado alguna caída durante el proceso de su enfermedad, siendo más frecuente en mujeres (Tablas 29 y 30, Gráficos 24 y 25). CAIDAS Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido No 520 68,4 68,4 68,4 Sí 240 31,6 31,6 100,0 Total 760 100,0 100,0 Tabla 29: Caídas Tabla cruzada GENERO*CAIDAS CAIDAS Total No Sí GENERO Mujer Recuento 362 170 532 % del total 47,6% 22,4% 70,0% Hombre Recuento 158 70 228 % del total 20,8% 9,2% 30,0% Total Recuento 520 240 760 % del total 68,4% 31,6% 100,0% Tabla 30: Caídas y género Gráfico 24: Caídas 135 Gráfico 25: Caídas y género 4.1.15. CUIDADOR PRINCIPAL En nuestro estudio se muestra que menos de la mitad de los enfermos con EA cuentan en su vida diaria con un cuidador principal, en concreto el 48.3%, y son las mujeres quienes cuentan en mayor porcentaje con un cuidador principal (Tablas 31 y 32, Gráficos 26 y 27). CUIDADOR PRINCIPAL Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válido No 393 51,7 51,7 51,7 Sí 367 48,3 48,3 100,0 Total 760 100,0 100,0 Tabla 31: Cuidador principal 136 Tabla cruzada GENERO*CUIDADOR PRINCIPAL CUIDADOR PRINCIPAL Total No Sí GENERO Mujer Recuento 283 249 532 % del total 37,2% 32,8% 70,0% Hombre Recuento 110 118 228 % del total 14,5% 15,5% 30,0% Total Recuento 393 367 760 % del total 51,7% 48,3% 100,0% Tabla 32: Cuidador principal y género Gráfico 26: Cuidador principal Gráfico 27: Cuidador principal y género 137 4.2.RESULTADOS ZONA URBANA VS ZONA RURAL El estudio realizado cuenta con 760 pacientes de los cuales el 50,79% pertenecen a la zona urbana y un 49.21% a la zona rural (Gráfico 28). Gráfico 28: Distribución de pacientes en zonas rural y urbanas 144 Gráfico 34: Depresión según año de diagnóstico 4.2.5. FORMACIÓN ACADÉMICA En relación con las personas que realizaron estudios en su juventud con relación a los que no, se observó que el 86.7% de los pacientes estudiados no tuvieron ninguna formación académica y un 13.3% que si tuvieron formación. Llama la atención que el mismo porcentaje en el ámbito rural y urbano de personas con estudios sea de 6.7% en ambos (Tabla 37 y Gráfico 35). Tabla cruzada ESTUDIOS*ZONA % del total ZONA Total URBANA RURAL ESTUDIOS No 60,0% 26,7% 86,7% Sí 6,7% 6,7% 13,3% Total 66,7% 33,3% 100,0% Tabla 37: Formación académica por zonas Gráfico 35: Formación académica por zonas 145 4.2.6. ANTEDECENTES FAMILIARES Se han revisado los antecedentes familiares de los pacientes estudiados, y se ha encontrado que el 47.9% de ellos presentaban antecedentes de demencia en alguno de sus familiares. Así mismo, se observó que, de ellos, el 22.9% pertenecían al ámbito urbano y el 25% al ámbito rural (Tabla 38, Gráfico 36). En el estudio estadístico realizado mediante Chi cuadrado se pudo observar que efectivamente existe relación entre padecer EA y tener antecedentes familiares de demencia (Tabla 39). Tabla cruzada ANTECEDENTES FAMILIARES DEMENCIA*ZONA % del total ZON Total URBANA RURAL ANTECEDENTES FAMILIARES DEMENCIA No 2,1% 50,0% 52,1% Sí 22,9% 25,0% 47,9% Total 25,0% 75,0% 100,0% Tabla 38: Antecedentes familiares por zona 146 Gráfico 36: Antecedentes familiares por zona Pruebas de chi-cuadrado Valor df Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 12,271 1 ,000 Corrección de continuidad 10,045 1 ,002 Razón de verosimilitud 13,746 1 ,000 Prueba exacta de Fisher ,001 ,001 Asociación lineal por lineal 12,016 1 ,001 N de casos válidos 48 Tabla 39: Estadística antecedentes familiares 4.2.7. CONSUMO DE SUSTANCIAS En relación con el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas se puso de manifiesto que el 6.8% de los pacientes consumieron alguna de estas sustancias, siendo el alcohol la sustancia más consumida, seguida del tabaco y 147 otras drogas. El 3.3 % perteneciente al ámbito urbano frente al 3.6% del ámbito rural (Tabla 40 y Gráfico 37). Tabla cruzada ALCOHOL, FUMADOR, OTRAS DROGAS*ZONA % del total ZONA Total URBANA RURAL ALCOHOL, FUMADOR, OTRAS DROGAS No 47,5% 45,7% 93,2% Sí 3,3% 3,6% 6,8% Total 50,8% 49,2% 100,0% Tabla 40. Alcohol, tabaco y otras drogas por zonas Gráfico 37: Alcohol, tabaco y otras drogas por zonas 4.2.8. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Se realizó al menos una prueba diagnóstica (analítica de sangre, radiografías, electrocardiograma y test cognitivos) a un 86.7% de los pacientes, siendo en los 148 pacientes de la zona rural donde menos pruebas se realizaron con un 38.9% frente al 47.8% en los que residían en zona urbana (Tabla 41 y Gráfico 38). Mediante análisis estadístico se observó que existe una relación entre las pruebas realizadas a estos pacientes (Tabla 42). Tabla cruzada PRUEBAS DX*ZONA % del total ZONA Total URBANA RURAL PRUEBAS DX No 3,0% 10,3% 13,3% Sí 47,8% 38,9% 86,7% Total 50,8% 49,2% 100,0% Tabla 41: Pruebas diagnósticas realizadas Gráfico 38: Pruebas diagnósticas realizadas 149 Pruebas de chi-cuadrado Valor df Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 36,582 1 ,000 Corrección de continuidad 35,301 1 ,000 Razón de verosimilitud 38,275 1 ,000 Prueba exacta de Fisher ,000 ,000 Asociación lineal por lineal 36,534 1 ,000 N de casos válidos 760 Tabla 42 Estadística pruebas diagnósticas 4.2.9. INTERCONSULTAS En cuanto a las interconsultas realizadas, la consulta de neurología recibió a un 69.9% de los pacientes, el 36.6% pertenecientes a la zona urbana frente al 33.3% de la zona rural (Tabla 43 y Gráfico 39). Tabla cruzada INTERCONSULTA NEUROLOGÍA *ZONA % del total ZONA Total URBANA RURAL INTERCONSULTA NEURO No 14,2% 15,9% 30,1% Sí 36,6% 33,3% 69,9% Total 50,8% 49,2% 100,0% Tabla 43: Interconsulta neurología 150 Gráfico 39: Interconsulta neurología Respecto a las consultas de geriatría, solamente un 3.9% de los pacientes tuvieron una interconsulta con geriatría, un 2% en la zona urbana (tabla 44 y gráfico 40). Tabla cruzada INTERCONSULTA GERIATRIA*ZONA % del total ZONA Total URBANA RURAL INTERCONSULTA GERIATRIA No 48,8% 47,2% 96,1% Sí 2,0% 2,0% 3,9% Total 50,8% 49,2% 100,0% Tabla 44: Interconsulta geriatría 151 Gráfico 40: Interconsulta geriatría A las consultas de psiquiatría acudió un 23.7% de los pacientes, un 14.5% acudieron a la interconsulta en la zona urbana y un 9.2% en la rural (Tabla 45 y Gráfico 41). Se puede decir que estadísticamente es significativo (p=0.002) que los pacientes acuden con mayor frecuencia a interconsulta con psiquiatría (Tabla 46). Tabla cruzada INTERCONSULTA PSIQUIATRIA*ZONA % del total ZONA Total URBANA RURAL INTERCONSULTA PSIQUIATRIA No 36,3% 40,0% 76,3% Sí 14,5% 9,2% 23,7% Total 50,8% 49,2% 100,0% Tabla 45: Interconsulta psiquiatría 152 Gráfico 41: Interconsulta psiquiatría Pruebas de chi-cuadrado Valor df Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 10,054 1 ,002 Corrección de continuidad 9,520 1 ,002 Razón de verosimilitud 10,126 1 ,001 Prueba exacta de Fisher ,002 ,001 Asociación lineal por lineal 10,040 1 ,002 N de casos válidos 760 Tabla 46: Estadística Interconsulta psiquiatría A una interconsulta con otros profesionales acudieron un 79.3% de los pacientes, un 40.7 del ámbito urbano y un 38.7% del rural (Tabla 47 y Gráfico 42). Se puede decir que estadísticamente es significativo que acuden a más profesionales los pacientes del ámbito urbano (Tabla 48). 153 Tabla cruzada INTERCONSULTA OTRO*ZONA % del total ZONA Total URBANA RURAL INTERCONSULTA OTRO No 10,1% 10,5% 20,7% Sí 40,7% 38,7% 79,3% Total 50,8% 49,2% 100,0% Tabla 47: Interconsulta otros profesionales Gráfico 42: Interconsulta otros profesionales Pruebas de chi-cuadrado Valor df Significación asintótica (bilateral) Significación exacta (bilateral) Significación exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 19,161 1 ,000 Corrección de continuidad 18,530 1 ,000 Razón de verosimilitud 19,240 1 ,000 Prueba exacta de Fisher ,000 ,000 Asociación lineal por lineal 19,136 1 ,000 N de casos válidos 759 Tabla 48: Estadística Interconsulta otros profesionales 256 257 258 259 260 261 262 263 264 INDICE TABLAS Tabla 1. Población y número de tarjetas sanitarias individuales (TSI) por provincia. Año 2020…………………………………………….…………………..99 Tabla 2: Número de visitas en consultas en el centro de salud, atención domiciliaria y urgencias de Atención Primaria. Años 2018 y 2019…………………...………………………………………………………..……100 Tabla 3: Número de visitas en consultas, en atención domiciliaria y urgencias de Atención Primaria en el área de salud de Salamanca……..……………….101 Tabla 4: Indicadores sanitarios por profesional en Atención Primaria en Salamanca y Castilla y León. 2019……………………………………………...103 Tabla 5: Variables estadísticas……………………………….…………………...108 Tabla 6: Centros de Salud urbanos provincia de Salamanca…………..….….109 Tabla 7: Centros de Salud semiurbanos y rurales provincia de Salamanca..110 Tabla 8 Género y edad…………………………………………………..………...115 Tabla 9 Género y año de diagnóstico…………………………………………….116 Tabla 10 Depresión y género…………………………………..………………….117 Tabla 11 Género y Parkinson……………………………………………………..118 Tabla 12 Estudios y género………………………………….…….….…………..119 Tabla 13 Antecedentes familiares con demencia……………………………….120 Tabla 14 Alcohol, tabaco y otras drogas…………………….………..…………122 Tabla 15 Pruebas diagnósticas………………………………………….………..123 265 Tabla 16 Género y pruebas diagnósticas………..………………………………123 Tabla 17 Interconsulta neurología…………………………………..…………....124 Tabla 18 Interconsulta geriatría…………………………………………………..125 Tabla 19 Interconsulta psiquiatría……………………………………….………126 Tabla 20 Interconsulta otro profesional………………….…..………….….……126 Tabla 21 Pruebas de imagen………………………………………….……....….127 Tabla 22 Ingresos hospitalarios………………………………………….……….128 Tabla 23 Informe servicios sociales……………………………………………...129 Tabla 24 Género y petición informe servicios sociales……………..………….130 Tabla 25 Pacientes pluripatológicos……………………………………………..131 Tabla 26 Género y pacientes pluripatológicos…………………………….……131 Tabla 27 Pacientes institucionalizados……………………………………….…132 Tabla 28 Pacientes institucionalizados y género………………..…...………..133 Tabla 29 Caídas…………………………………………………………………...134 Tabla 30 Caídas y género………………………………………………………..135 Tabla 31 Cuidador principal…………………………………………….……….136 Tabla 32 Cuidador principal y género…………………………..……………..136 Tabla 33 : Género, edad y zona…………………….………….……………….138 Tabla 34 Diagnóstico EA por zonas…………………………….……………….140 Tabla 35 Parkinson y EA por zonas……………………………………………141