Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveys- ja päihdekuntoutuksessa

Suvi Raitakari, Kirsi Günther & Jenni-Mari Räsänen (toim.) Koti, hyvinvointityö ja haavoittuvuus. Tampere: Tampere University Press, 123–152 https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-359-038-0 5 Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa Kirsi Juhila & Suvi Raitakari Johdanto Erityisesti mielenterveyspalveluissa mutta myös päihdepalveluissa on siirrytty viime vuosikymmeninä ympärivuorokautista hoitoa tarjoavista laitoksista ja laitosmaisesta kuntoutuksesta kohti hajautettuja avopalveluita. Näin hoitoa ja tukea tarvitsevat ihmiset asioivat erilaisilla psykiatrisilla ja päihdehuollon klinikoilla kotoaan käsin. Samanaikaisesti on rakennettu monenlaisia tuetun asumisen muotoja, joissa työntekijöiden toimenkuvaan kuuluu paitsi ihmisten jokapäiväisen elämisen selviytymisen ja asumistaitojen vahvistaminen myös arkinen mielenterveysja päihdekuntoutus. Arkisella kuntoutuksella tarkoitamme työtä, jota tehdään asiakkaiden kotikäyntien muodossa, ja joka sisältää monenlaisia, jokapäiväiseen elämään liittyviä toimintoja, joilla on muutokseen pyrkiviä tavoitteita. Asiakkaita voidaan esimerkiksi auttaa siivouksessa ja käydä sen lomassa päihteisiin ja mielenterveyteen liittyviä kes- 124 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari kusteluja. Työntekijöitä onkin kuvattu arkisen elämän auttajiksi (everyday life helpers) (Petersen Reed ym. 2018, 814), joilla on etulinjan (frontline) yhteys asiakkaisiin ja näiden elämään. Toisin on esimerkiksi psykiatreilla ja monesti myös sosiaalityöntekijöillä, jotka työskentelevät etäällä ja tapaavat asiakkaitaan toimistoissaan vastaanottoajoilla (Brodwin 2013). Ihmisten kohtaaminen heidän jokapäiväisen elämän kotiympäristössään yhdistettynä laajaan työnkuvaan tekee arkisesta mielenterveysja päihdekuntoutuksesta kokonaisvaltaista ja samalla tietyllä tapaa rajatonta. Työntekijät eivät voi keskittyä vain yhteen määrättyyn asiaan, kuten esimerkiksi TE-toimiston työntekijät työllistymisen kysymyksiin tai kotikäynnille tulevat sairaanhoitajat haavan hoitoon. Asiakkaan kodissa työtään tekevinä he näkevät, kuulevat ja aistivat paljon muutakin tämän elämästä toisin kuin esimerkiksi psykoterapeutit, jotka ovat pääasiassa asiakkaan kohtaamisessa sen tiedon varassa, jonka asiakas päättää kertoa tapaamisissa tai jonka he voivat päätellä tämän ulkoisesta olemuksesta ja non-verbaalista viestinnästä. Asunto ja asuinympäristö sisältävät monenlaisia viestejä asiakkaan fyysisestä ja psyykkisestä terveydestä ja sosiaalisista suhteista. Tässä luvussa analysoimme sitä, miten arkisen mielenterveysja päihdekuntoutuksen kontekstissa työtään tekevät arkisen elämän auttajat kuvaavat kotikäyntityötään. Aineistoina käytämme kolmen eri organisaation työntekijöiden ryhmähaastatteluja. Keskitymme erityisesti siihen, miten työntekijät puhuvat työnsä rajattomuudesta ja rajoista ja miten he liittävät tämän puheessaan kotiympäristöihin, joissa tekevät työtään. Puhetta analysoidessamme hyödynnämme rajatyön (boundary work) käsitettä (Gieryn 1983; Slembrouck & Hall 2014). Ihmismaantieteen suuntauksista luku sijoittuu laitosten jälkeisen maantieteen sekä kodin ja hoivan maantieteen alueille (ks. luku 4). Ennen kuin annamme äänen työntekijöille, avaamme lisää tutkimamme kotikäyntityön luonnetta ja kontekstia, esittelemme aineistojamme ja niiden keruupaikkoja sekä kerromme lyhyesti aineiston analyysiprosessista. Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 125 Monimutkaiset ongelmat ja tarpeet kotikäyntikohtaamisissa Kodeissa ja ihmisten arkiympäristöissä tehtävä auttamisja hoivatyö (community care) laitosten sijasta ja erilaisten toimistokohtaamisten rinnalla on yleistynyt länsimaissa viimeisten vuosikymmenien aikana (ks. luku 2). Tässä tarkasteltavana olevassa arkisen mielenterveysja päihdekuntoutuksen kontekstissa tehtävä kotikäyntityö on suunnattu työikäisille aikuisille, joiden elämässä on usein monimutkaisia, toisiinsa kietoutuneita ongelmia. Päihdeja mielenterveyspulmien lisäksi he saattavat kärsiä muista sairauksista ja heikosta terveydestä, taloudellisista vaikeuksista, elämän hallinnan pulmista, työelämän ulkopuolelle ajautumisesta sekä eristäytyneisyyden ja yksinäisyyden tunteista. Yhteiskunnallisessa keskustelussa ja tutkimuksessa näihin ihmisiin liitetään sellaisia luonnehdintoja kuin marginalisoituminen, syrjäytyneisyys, kasautunut ja ylisukupolvinen huono-osaisuus, osattomuus ja poiskäännyttäminen (ks. esim. Helne 2002; Hänninen ym. 2007; Matthies & Uggerhoej 2014; Saari 2015; Vauhkonen ym. 2017). Kasautuneiden ongelmien katsotaan erilaisissa tulkinnoissa juontavan juurensa esimerkiksi yhteiskunnallisesta eriarvoistumisesta, ylisukupolvisen huono-osaisuuden kierteestä, palvelujärjestelmän toimimattomuudesta tai vääränlaisista valinnoista ja riskinotoista elämässä. Yhtenäisesti tämän kirjan lähtökohtien mukaisesti mielenterveysja päihdekuntoutuksen kotikäyntityön asiakkaiden ymmärretään tässä luvussa olevan moninkertaisesti haavoittavissa elämäntilanteissa eläviä kansalaisia (ks. Virokannas ym. 2020; luku 1). Kotikäynneillä työntekijät kohtaavat monimutkaisia, toisiinsa kietoutuvia ongelmia ja moninaisia sosiaalisia, terveydellisiä, psyykkisiä ja käytännöllisiä avun ja tuen tarpeita (esim. Kuluski ym. 2017, 2; Juhila ym. 2021). Ongelmien moninaisuus tulee helpommin esille, nähdyksi ja puhutuksi, kun työntekijät kohtaavat asiakkaita heidän asunnoissaan (ks. luku 3). Esimerkiksi toimistoympäristössä keskustelu on yksinkertaisempaa rajata vaikkapa taloudellisiin huoliin tai sairaalassa terveyden kysymyksiin, kun ihmisen arkinen elämisen ympäristö erilaisine ongelmista ja tarpeista kertovine viesteineen ei kietoudu osaksi kohtaamista. Moninaiset, kotikäynneillä kohdattavat ongelmat ja tarpeet tekevät työstä kokonaisvaltaista ja vaativaa. Arkisen elämän auttajat 126 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari ja etulinjan työntekijät eivät voi ohittaa moninaisuutta tai olla reagoimatta nähtyihin ja kuultuihin ongelmiin sekä tarpeisiin. Kokonaisvaltaista työotetta edellyttävät lisäksi mielenterveysja päihdekuntoutuksen yleiset, eettiset tavoitteet. Kun tavoitellaan sekä toipumista mielenterveyden ja/tai liiallisen päihteiden käytön ongelmista että parempaa yhteiskunnallista ja yhteisöllistä osallisuutta ja inkluusiota, työntekijän on tartuttava kotikäynneillä kohdattaviin niin sanottuihin liitännäisongelmiin, kuten toimeentulokysymyksiin. Hänen on yritettävä vastata kattavasti asiakkaiden tarpeisiin. Aineisto ja menetelmät Tarkastelemme työntekijöiden kuvauksia arkisesta, etulinjan kotikäyntityöstään tietystä, jännitteisestä näkökulmasta. Jäsennämme tilannetta, jossa ongelmien ja tarpeiden moninaisuus sekä työlle asetetut tavoitteet edellyttävät kokonaisvaltaista työotetta, mutta jolle on toisinaan väistämättä asetettava rajoja, jotta työntekijät selviävät työstään. Aineisto koostuu neljästä fokusryhmähaastattelusta, jotka on tehty kolmessa eri palvelussa. Kyseisten palveluiden missio on tehdä asumisen tukemiseen kytkeytyvää arkista mielenterveysja päihdekuntoutustyötä, vaikka osin erilaisin painotuksin. Kahdessa palvelussa painotus on mielenterveyskuntoutuksessa, yhdessä päihdekuntoutuksessa. Nimeämme palvelupaikat yksinkertaisesti pseudonyymeillä A, B ja C niiden työntekijöiden ja asiakkaiden anonymiteetin turvaamiseksi. Kaikista palveluista on haettu tutkimusluvat, ja haastateltavat ovat antaneet kirjallisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumiselle. Aineisto on tuotettu Suomen Akatemian rahoittamassa hankkeessa, jossa tarkasteltiin kotikäyntikäytäntöjä hyvinvointipalvelujen marginaaleissa Suomessa ja Ruotsissa. Hanke on käynyt läpi eettisen ennakkoarvioinnin. Analyysiä tehdessämme pyrimme parhaamme mukaan kunnioittamaan työntekijöiden tulkintoja ja jäsennyksiä vaativasta työstään ja ymmärrämme asiakkaiden haavoittavat elämäntilanteet. Kuten analyysi tulee osoittamaan, ymmärrys asiakkaiden tilanteista läpäisee myös työntekijöiden kuvaukset, joten tutkimuksen kannalta hankalaa eettistä jännitettä ei synny: tutkijan ei tarvitse asettua liioin työntekijöiden eikä asiakkaiden puolelle. Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 127 Samankaltaisen mission lisäksi palveluilla on viisi yhteistä ominaisuutta. Ensinnäkin kaikkien asiakaskunta koostuu aikuisista, joilla on moninaisia, toisiinsa kietoutuvia avun ja tuen tarpeita. Toiseksi jokaisella asiakkaalla on oma, vuokrasuhteeseen perustuva asunto, joka sijaitsee joko hajautetusti kaupungilla, tietyssä kerrostalotai rivitaloyhteisössä tai kerrostalossa, joka toimii tuetun asumisen yksikkönä. Kyse ei siis ole kenenkään kohdalla asuntolamaisesta yhteisasumisesta, vaan paikoissa noudatetaan Asunto ensin -mallin mukaista oman oven ajatusta (ks. luku 2). Kolmanneksi työntekijöiden työ koostuu suurelta osin kotikäynneistä, mikä vie heidät lähelle asiakkaiden arkielämää. Neljänneksi kaikissa palveluissa mielenterveysja päihdekuntoutus kytkeytyy vahvasti asumisen tukemiseen ja arkisen elämänhallinnan parantamiseen: tavoitteena on esimerkiksi ennaltaehkäistä häätöjä ja välttää sairaalajaksoja. Viidenneksi palvelut jakavat ajatuksen siitä, että kuntoutumisessa on kysymys ihmisten osallisuuden vahvistumisesta, kuten integroitumisesta oman asuinalueen toimintoihin ja vahvemmasta asiakaspositiosta sosiaalija terveydenhuollon palvelujärjestelmässä. (Juhila ym. 2021.) Fokusryhmähaastattelut tehtiin kussakin paikassa erikseen (yhdessä paikassa haastatteluja tehtiin kaksi aikataulullisten syiden vuoksi). Kuhunkin haastatteluun osallistui 4–9 työntekijää. Niistä kaikissa käytettiin samaa haastattelurunkoa, joka ohjasi osallistujia 1) keskustelemaan siitä, mitä kotikäyntien tekeminen tarkoittaa ja pitää sisällään käytännössä ja 2) reflektoimaan kodeissa tapahtuvan työn orientaatiota, vahvuuksia ja ongelmia. Koska kyse on ryhmähaastattelusta, aineisto sisältää yhteistä pohdintaa, keskinäisiä neuvotteluja sekä jaettuja ja erilaisia käsityksiä työstä yksilöllisten kokemusten sijaan (Pietilä 2017). Analysoimme aineistoa kahdessa eri vaiheessa. Lähdimme liikkeelle koodaamalla aineistosta kaikki kohdat, joissa työntekijät kuvaavat työtään ja työtehtäviään. Ryhmittelimme kuvaukset yhdeksitoista toiminnoksi ja tehtäväksi, jotka on esitetty tiivistetysti seuraavassa laatikossa. Niistä muodostuu varsin mittava, kokonaisvaltainen ja moninainen kotikäyntityön tehtäväkuva (ks. myös Juhila ym. 2021, jossa on käsitelty samoja toimintoja ja tehtäviä, mutta eri näkökulmasta). 128 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari Mielenterveysja päihdekuntoutuksen kotikäyntityön toiminnot ja tehtävät työntekijöiden kuvaamina: 1. Yksilöllisten asiakassuunnitelmien tekeminen, päivittäminen ja toteuttaminen sekä asiakkaiden toipumisprosessien etenemisen ja ”takapakkien” seuraaminen. 2. Asiakkaiden itsenäisen elämisen taitojen vahvistaminen ja varmistaminen neuvomalla, valvomalla ja auttamalla kodin arkisissa toiminnoissa, esimerkiksi liittyen vuokranmaksuun, siivoamiseen, ruuanlaittoon sekä terveydestä ja fyysisestä kunnosta huolehtimiseen. 3. Yksinkertaisten sairaanhoidollisten toimenpiteiden tekeminen, kuten lääkkeiden annostelu, pistosten antaminen ja verenpaineen mittaus. 4. Sen tarkistaminen, missä kunnossa ja tilanteessa asiakkaat kulloinkin ovat; onko esimerkiksi mielenterveys riittävän tasapainossa tai onko asunnossa riittävästi ruokaa. 5. Akuuttien kriisien, kuten välittömän sairaalahoidon tai rahapulan, käsitteleminen ja hoitaminen. 6. Terapeuttisluontoisten ja motivoivien, monenlaisia aiheita käsittelevien (esimerkiksi pelot, huolet, ihmissuhteet, päihteiden käyttö) keskustelujen käyminen asiakkaiden kanssa kotikäyntien lomassa. 7. Ystävän kaltaiseen rooliin asettuminen esimerkiksi toimimalla kotiin kutsutun vieraan tavoin ottamalla vastaan halauksia ja juomalla kahvia asiakkaiden kodeissa. 8. Asianajotyön tekeminen asiakkaan puolesta suhteessa erilaisiin sosiaalija terveydenhuollon palveluihin ja etuuksiin, auttamalla erilaisten lomakkeiden täytössä ja olemalla yhteydessä päätöksiä tekeviin viranomaisiin. 9. Asiakkaiden tueksi mukaan meneminen sosiaalija terveydenhuollon palveluja ja etuuksia myöntäviin paikkoihin, esimerkiksi lääkäriin, sosiaalitoimistoon ja Kelaan. 10. Asiakkaiden rohkaiseminen erilaisiin kodin ulkopuolella tapahtuviin arkisiin toimintoihin ja harrastuksiin (esimerkiksi ostosten tekemiseen, kävelyihin, kirjastokäynteihin) osallistumalla niihin tarvittaessa heidän kanssaan. 11. Tavoitettavissa (esimerkiksi puhelimitse) oleminen asiakkaille kotikäyntien välissä mahdollisten akuuttien kriisien ja tarpeiden varalta. Näiden kotikäynteihin kytkeytyvien toimintojen ja tehtävien lisäksi työntekijät osallistuvat säännöllisesti erilaisiin verkostokokouksiin yhdessä asiakkaan kanssa tai heidän puolestaan. Lisäksi he pitävät keskinäisiä tiimipalavereita, joissa he suunnittelevat ja kehittävät työtään sekä keskustelevat yksittäisten asiakkaiden tilanteista. Myös asiakasdokumenttien laatiminen kuuluu heidän työnkuvaansa. Mittava toimintojen ja tehtävien lista johdatti meidät paneutumaan tarkemmin siihen, miten työntekijät perustelevat näin kokonaisvaltaista ja moninaista kotikäyntityötä, miten heidän on mahdollista sitä tehdä ja miten he joutuvat toisinaan arvioimaan sitä, mihin resurssit riittävät ja mihin tarttuminen on mielekästä ja perusteltua. Analyysin avuksi otimme rajatyön käsit- Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 129 teen (ks. Gieryn 1983; Slembrouck & Hall 2014). Käsitettä on käytetty paljon juuri ammatillisten rajojen ja rajanvetojen tutkimisessa (esim. Allen 2000; Hall ym. 2010; Saario ym. 2015 ja 2017; Ranta ym. 2017). Kaikki hyvinvointityön tekijät tekevät työssään rajatyötä. He pohtivat sellaisia kysymyksiä kuin, mitä työhöni kuuluu ja ei kuulu, mitkä asiat ovat toisten palvelujen tuottajien ja muiden ammattilaisten tai asiakkaiden itsensä vastuulla. Lisäksi he miettivät, mihin raja työntekijän ja asiakkaan, julkisen ja yksityisen välille asettuu sekä millaiset rajanvedot ovat eettisesti perusteltuja ja mitkä taas eivät. Kokonaisvaltaisen, arkisen mielenterveysja päihdetyön kontekstissa edellä kuvatun kaltaiset kysymykset ovat erityisen keskeisiä ja välillä ristiriitaisia (ks. myös Räsänen & Saario 2017). Rajatyö ei tule koskaan valmiiksi, sillä hyvinvointityön arjessa ilmenee jatkuvasti uusia pohdittavia ja ainutlaatuisia tilanteita. Mitkään työn viralliset kuvaukset tai ohjeistukset eivät tavoita kaikkia rajatyöpohdintoja vaativia tilanteita, joita kohdataan työssä. Väitämme, että arkista mielenterveysja päihdekuntoutusta ihmisten kodeissa tekeville etulinjan työntekijöille tällaisia tilanteita tulee vastaan erityisen useasti. Tästä kertovat haastatteluissa esiin tulleet moninaiset ja moneen suuntaan aukeavat rajatyön tekemisen tavat. Havaitsimme, että työntekijät tekivät haastatteluissa rajatyötä kuudessa eri kehyksessä, jotka rakentavat rajatyöhön erilaisia näkökulmia (kehyksen käsitteestä, ks. Goffman 1986): 1. Toimiminen asiakkaan suostumuksella ja yhdessä sopien 2. Asiakkaan ja työntekijän roolien liudentuminen 3. Joustavuus ja suunnitelmien muuttaminen 4. Tasapainoilu kannattelun, puolesta tekemisen ja itse tekemisen välillä 5. Viimekätinen vastuu 6. Työturvallisuus, kärsivällisyys ja jaksaminen koetuksella Seuraavaksi avaamme tarkemmin rajatyön tekemistä näissä eri kehyksissä aineisto-otteiden avulla. 130 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari Toimiminen asiakkaan suostumuksella ja yhdessä sopien Toiminen asiakkaan suostumuksella ja yhdessä sopien -kehyksessä on kysymys rajanvedoista ja tasapainoiluista yksityisen kodin tilan ja institutionaalisen tehtävän suorittamisen välillä. Työntekijät korostavat, että yksityiseen tilaan voi astua vain asiakkaan luvalla ja siellä tapahtuvan toiminnan rajat neuvotellaan yhdessä. Myös asiakassuhteen luonne, esimerkiksi sen kesto, vaikuttaa siihen, kuinka työntekijä voi kodissa olla ja mitä hän voi siellä tehdä. Kodin ovi muodostaa konkreettisen, fyysisen rajan yksityisen, kotirauhan piiriin kuuluvan alueen ja julkisen tilan välille. Työntekijät kunnioittavat tätä rajaa ja tunnistavat, että kodin kynnyksen ylittäminen on mahdollista vain, jos asiakas haluaa avata oven institutionaalista tehtävää suorittavalle työntekijälle: TYÖNTEKIJÄ 1: Niin et ku tää on vapaaehtosta niin me ei mennä kenenkään luo pakolla. TYÖNTEKIJÄ 2: Juu. Et ovee ei potkasta auki. TYÖNTEKIJÄ 1: Jos ei ovikelloon vastata niin sinne ei. Ja jos vaikka ovi ois auki niin ei sinne mennä. (A) Ovi yksityisen ja julkisen rajana saa tässä keskustelussa rinnalleen ja vahvistukseksi toisen rajanvedon, joka muodostuu vapaaehtoisuuden ja pakon välille. Koska työtä tehdään vapaaehtoisuuden alueella, rajaa ei voi ylittää ilman, että asiakas on tavalla tai toisella viestinyt, että sisään voi tulla. Yksityisen rajan vahvasta kunnioittamisesta kertoo sekin, että sisään ei mennä ilman asiakkaan hyväksyntää, vaikka ovi olisikin auki. Seuraavassa otteessa asiakkaan oikeus määrätä siitä, kuka hänen kotiinsa saa tulla ja kuka ei, sanoitetaan selvästi: TYÖNTEKIJÄ: Niin tietysti siis se kanssa että ku se on koti ni asiakashan sitte määrittää sen, tai se kuka siellä asuu siis että millon sinne tullaan ja miten siellä ollaan ja, tarvittaessa häätää huitsin nevadaan sieltä sitte että periaatteessa se on siinä iso juttu että sinne ei voi kutsumatta mennä. (C) Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 131 Asiakkaan oikeus määritellä yksityisen kotinsa rajat kattaa sisäänpääsyn kontrollin lisäksi myös mahdollisuuden ”häätää huitsin nevadaan” sieltä sellaiset ihmiset, joiden hän ei halua kodissaan olevan. Toisaalta yhteisellä sopimuksella asiakkaiden kotiin voi joskus mennä ilman erityisiä sisäänpääsyrituaaleja: TYÖNTEKIJÄ: Mut riippuu joo aika paljo siitä että ku ite käy niin harvoin, kenenkään kotona ja sitte taas jossaki käy säännöllisesti vaikka joka viikko, ni se on erilaista mennä siis niihin joissa käy harvemmin ja joissa käy sitte ihan säännöllisesti ja tavallaan vakiosti sovittuna. Siinä ovellakin sit vähän erilaiselta tuntuu että jonku kans on sovittu että senkus painelee suoraan avaimilla ja se on ihan ok. (B) Työntekijä tekee eron harvoin ja säännöllisesti tavattavien asiakkaiden välillä. Ensin mainittujen kotiin mentäessä kynnyksen ylittäminen vaatii jokaisella kerralla asiakkaiden erillisen hyväksynnän, mutta jälkimmäisten asiakkaiden kanssa rakentuu toisinaan sovittu käytäntö, joka mahdollistaa ”suoraan sisään painelemisen” omilla avaimilla. Tällaisen käytännön voi tulkita merkiksi läheisistä, jopa perheyhteyden kaltaisista suhteista; kaikilla samaan perheeseen kuuluvilla on omat avaimet kotiin ja oikeus käyttää niitä. Toisaalta käytäntö voi myös viestiä yksityisen ja julkisen rajan hälvenemisestä tuetussa asumisessa ja kodin osittaisesta institutionalisoitumisesta: myös sairaalassa hoitajat tulevat potilashuoneisiin lupaa pyytämättä. Jälkimmäistä tulkintaa eivät tue työntekijöiden huolestuneet pohdinnat siitä, että asiakkaat eivät aina riittävästi tunnista tai suojele oman yksityisen kodin tilan rajoja: TYÖNTEKIJÄ: Ainakin sen oon pannu merkille että, jokku asiakkaat pitää sitä tosiaan oikeena kotinaan ja siel sitte vaaditaan semmosta käyttäytymistä et siel ei mennä toisten kaapille tietenkään ja tämmöstä, ja on hyvin tarkka siitä että missä ollaan ja mitenkä ollaan ja, ei siirrellä mitään tavaroita. Sitten on joitain asiakkaita että ne, ei välitä siitä että, sä voit mennä sinne koska sua huvittaa ja, siellä voi olla kuinka huvittaa ja voi istua missä vaan ja millään 138 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari tään sellast tarkkaa” voi olla. Mitä kulloinkin tehdään, päätetään asiakkaan kanssa tilanteen, tarpeiden ja toiveiden mukaan yhdessä vasta paikan päällä. Aiottu kodissa tapahtuva työskentely voi vaihtua kaupassa käynniksi, Kelassa asioinniksi tai kahvilareissuksi. Kodin fyysiset rajat eivät siten muodosta kotikäyntityön rajoja, vaan sieltä voidaan yhdessä astua ulos. Toisinaan kotikäynnillä voi olla vastassa myös yllättävä kriisi, jonka selvittelemisestä tulee käynnin funktio: TYÖNTEKIJÄ: Mari ((yksi työntekijöistä)) lähetti meil viestii et hänel venyy et hän joutuu lähteen asiakkaan kans päivystykseen et ei hän voi jättää tätä asiakast nyt tänne yksin. Et just se kertoo et meijän käynnit saattaa venyy ja vanuu ja et sä et oikeen koskaan tiiä et mitä se. Mut se on asiakkaal varmasti just täs puhuttiin et se oli asiakkaalle varmaan todella todella tärkeetä et X tuli mukaan ja jäi varmaan tosi hyvä kokemus. Ja siis X:stä semmonen fiilis et voi luottaa. (A) Kuvatussa kotikäyntitilanteessa asiakkaan huono vointi on muuttanut kotikäynnin asiakkaan kanssa yhdessä tehdyksi päivystyskäynniksi. Muutos perustellaan asiakaslähtöisesti: asiakasta ei voinut jättää tilanteessa yksin, ja mukaan lähteminen rakentaa luottamuksellista suhdetta asiakkaan ja työntekijän välille. ”Venyminen ja vanuminen” metaforisena ilmaisuna tiivistää hyvin joustavan ja ennakolta vaikeasti suunniteltavan kotikäyntityön rajattoman työotteen. Tasapainoilu kannattelun, puolesta tekemisen ja itse tekemisen välillä Tasapainoilu kannattelun, puolesta tekemisen ja itse tekemisen välillä -kehyksessä työntekijät reflektoivat rajattoman ja rajoja asettavan työotteen suhdetta. Se muodostaa siten eräänlaisen jatkopohdinnan edellä kuvatulle, rajattomuutta tuottavalle kehykselle. Tässä kehyksessä työntekijät pohtivat, mihin työntekijän avun ja tuen – kannattelun – rajat asettuvat, mitä asiakkaan tulee Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 139 tehdä itse ja milloin taas työntekijän vastuun rajoja on tarpeen venyttää, tehdä asioita asiakkaan puolesta ja näin kannatella häntä. Kun kyse on arkisesta mielenterveysja päihdekuntouksesta, asiakkaiden tulisi työntekijöiden näkökulmasta yhtäältä olla riittävän hyvässä kunnossa melko itsenäiseen asumiseen, jotta kotikäyntityö hyödyttäisi heitä. Toisaalta kannattelevalla, huolenpidollisella työotteellakin on paikkansa: TYÖNTEKIJÄ 1: Juu nimenomaan koska tää just niinku puhuttiinki niin tää vaatii asiakkaaltaki tosi paljo siis just se et on valmis työskentelemään. Et jos on psyykkisesti todella huonos kunnos niin ei se oo mahdollistakaan semmonen. Ja ku tosiaan on ajatuksena et me käydään siis silleen noin kerran viikos, joittenki luona voidaan käyd kaks kertaa viikos. Mut et semmoseen, se ei oo ajatus et me käytäs joka päivä jonku tykönä kannattelemas jotain ihmist siel et se ei oo se, idis. TYÖNTEKIJÄ 2: Mut sil kannattelulla ollaan vältytty sairaalahoitojaksoilta ja muilta et. (A) Edellä olevassa otteessa tuotetaan ensin näkemys, että kaikille organisaation tarjoama, kotikäynteihin perustuva kuntoutus ei sovellu, koska se ”vaatii asiakkaaltaki tosi paljon”. Jos ihminen on psyykkisesti todella huonossa kunnossa, häneltä ei voi odottaa kuntoutuksen edellyttämää omaehtoista työskentelyä, jossa tuki perustuu rajatusti yhteen tai kahteen kotikäyntiin viikossa. Työllä on siten selkeät rajat: se ei mahdollista jokapäiväistä kannattelua, intensiivistä huolenpitoa ja puolesta tekemistä. Hyvin huonokuntoisia ja vakavasti sairaita ihmisiä voidaan auttaa paremmin kyseistä palvelua tehostetummissa hoidon ja tuen yksiköissä. Tällaisen rajan vetämisen vaikeudesta kertoo kuitenkin toisen työntekijän ilmaisema osittainen erimielisyys. Intensiivinen kannattelu kuuluu ehkä sittenkin heidän työnkuvaansa ja sitä on myös tehty tuloksellisesti, kun ”sairaalahoitojaksoilta ja muilta” on vältytty. Rajoja voi toisinaan perustellusti venyttää asiakkaan parhaaksi. Mahdollinen liiallinen puolesta tekeminen mietityttää työntekijöitä myös siitä näkökulmasta, mahdollistetaanko sillä esimerkiksi päihdekeskeistä elä- 140 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari mäntapaa. Kyse on siitä, mikä kaikki voidaan vielä nähdä tukemisena ja auttamisena. TYÖNTEKIJÄ 1: Tohon muuten äsköseen vielä ku näillä ihmisillä on semmonen erilainen käsitys aina palvelusta, et mä oon ainaki huomannu tuolla et jos mä menisin kauppaan hakee autolla vaikka kaljaa, ni se olis just sitä palvelua mitä haluttais et mä nään sen taas sillain et jos mä vien sen vaikka katkolle ni se olis hyvää palvelua, meil on ihan erilainen näkemys välillä siitä et mitä pitäs tehä. Ja päinvastasia juttujaki tulee. TYÖNTEKIJÄ 2: Missä on sun asiakaspalveluhenkisyys. TYÖNTEKIJÄ 1: Niin. Eiks tää justiin sitä et tukiasuntoja et ku mä tarviin tukee ni nyt sun pitää jeesata mua. Tämmösiä kuulee. HAASTATTELIJA: Täst mä muistan et me puhuttiin sun kans joskus et mikä on palvelua ja mikä menee yli, mikä on sitä että mitä tää työ, mikä on sitä tukemista ja auttamista ja mikä menee hotellipalvelun puolelle? TYÖNTEKIJÄ 2: Ainaki se et ei tehdä puolesta et jos se ihminen ite kykenee että, ei oo tarkotus että sit hoidetaan kädettömäks. Siinä vedetään rajaa. HAASTATTELIJA: Eli ei käytetä siellä. TYÖNTEKIJÄ 1: Aika vaikee muuten välillä vetää se raja, koska joku voi olla ihan hyvinki fyysisesti täysin kondiksessa ja tehä ja pystyä vaikka mihinkä, mut se on korvien välissä se juttu mikä estää. Niin millä sen aina tietää et mikä se juttu on. Emmä tiä. TYÖNTEKIJÄ 1: Semmosia ikuisuuskysymyksiä että mikä on oikein toimia, haetaanko ryyppyreissult kotiin vai ei. Onks se mahdollistamista vai auttamista vai tukemista vai mitä se on niin kyl se aina on vähän sellanen että teki niin tai näin ni aina, ei se oikein ikinä oo hyvä. (C) Keskustelu käynnistyy työntekijä 1:n osin huumorin sävyttämällä pohdinnalla siitä, että työntekijöillä ja asiakkailla voi joskus olla varsin erilaiset käsitykset siitä, mitä kotikäyntityön tuki ja apu pitää sisällään ja mahdollis- Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 141 taa. Jos asiakas haluaa kyydin kauppaan ostaakseen olutta, mutta työntekijä näkisi paremmaksi vaihtoehdoksi kuljetuksen katkaisuhoitoon, kumman näkemyksen mukaan pitäisi toimia? Molemmissa on kysymys puolesta tekemisestä, mutta tekojen funktiot eroavat toisistaan merkittävästi. Toisen työntekijän kysymys asiakaspalveluhenkisyyden mahdollisesta puutteesta on ironinen. Työntekijä 1 vastaa asiakkaiden toisinaan ymmärtävän, että palveluun kuuluu rajattomasti kaikkea ”jeesaamista” siinä, mitä he tarvitsevat. Haastattelijan viittaus aiemmassa keskustelussa esiin tulleeseen rajanvetoon tuen ja auttamisen sekä ”hotellipalvelun” välillä tiivistää eettisen pulman, joka on ollut esillä tähänastisessa keskustelussa. Tämän jälkeen keskustelun humoristinen sävy kääntyy aiempaa vakavampaan suuntaan. Työntekijä 2 vetää puolesta tekemiselle selvän rajan. ”Kädettömäksi” ei auteta ihmisiä, joilla on kykyä hoitaa itse omia asioitaan. Samoin kuin edellisessä otteessa, selvästi määritetty raja tulee heti kyseenalaistetuksi. Rajan vetäminen on vaikeaa, koska esimerkiksi hyvä fyysinen kunto ei takaa sitä, että asiakas pystyisi itse hoitamaan asioitaan. Jokin juttu ”korvien välissä” saattaa estää asioiden hoitamisen itse. Hieman myöhemmin keskustelussa asia monimutkaistuu entisestään, kun työntekijä pohtii asiakkaan kotiin hakemista ”ryyppyreissulta”. On mahdotonta vastata yksiselitteisesti siihen, onko hakeminen oikein vai väärin: onko se auttamista ja tukemista vai liiallista puolesta tekemistä ja juomisen mahdollistamista? Puheenvuorosta voi päätellä, että tällaisia hakureissuja työntekijät joskus tekevät ristiriitaisuuksista huolimatta. Viimekätinen vastuu Viimekätisen vastuun kehyksessä on kyse arkisen mielenterveysja päihdekuntoutuksen suhteesta muihin sosiaalija terveydenhuollon palveluihin. Suhde rakentuu siten, että haastattelupuheessa viimekätinen vastuu näyttää usein jäävän kotikäyntityön tekijöille ja asiakkaille itselleen muiden tahojen tehdessä tarkemmin rajattuja tehtäviä ja vetäessä rajoja omalle toiminnalleen (ks. myös Ranta ym. 2017). Muissa palveluissa voidaan asettaa kohtuuttomia odotuksia ja vaatimuksia etulinjan työntekijöille: 142 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari TYÖNTEKIJÄ 1: Sitte tuli viel tää yks mieleen, tää yks ristiriita on tää että hoitavalta taholta joku, lääkäri esimerkiks, päättää jotain juttuja että pitää asiakkaan kanssa pystyä tekee ja onnistuu, ja sit se ei käytännössä vaan kerta kaikkiaan onnistu, se ristiriita, mitä meiltä odotetaan ja mitä asiakkaalta odotetaan ja sitten kun me epäonnistutaan, niin sitte me saadaan pyyhkeitä siitä. Se on kans kyllä aika, turhauttavaa. ((keskustelua poistettu välistä)) TYÖNTEKIJÄ 2: Kyllä. Niin ja asiakas on saattanu kärsii koko ikänsä mielenterveysongelmista ja sit lääkäri sanoo et kolmen kuukauden maksimiaika. Siin vaihees hänen tarvii olla kotikuntonen niin ihan oikeesti tuntuu että vitsi ku olis joku sateentekijä kyllä. Ne realistiset, ihan hulluja siinä että kolme kuukautta he maksaa ja sit sen pitää olla kotikuntonen. TYÖNTEKIJÄ 1: Just se ristiriita nyt sitten mitä haasteita lääkärin lisäks tuo meille Kela, TE-toimisto, kun kaikki ihmisethän on niille vaan numeroita ja kirjaimia, niin se, vastaava tavallaan että täältä laitetaan lausuntoo ja sitte tulee bumerangina kaikki päätökset takasin, vaikka nyt että sairaspäivärahaa ei enää jatketa. (B) Tässä keskustelussa ”hoitava taho” määrittyy arkisesta kotikäyntityöstä kaukana olevaksi, mutta kuitenkin sitä ohjeistavaksi ja siitä päätöksiä tekeväksi toimijaksi. Etäällä laaditaan tavoitteet siitä, mitä asiakkaan kanssa pitäisi kuntoutuksen nimissä pystyä tekemään ja missä onnistumaan. Vastuu toteutuksesta jää puolestaan kotikäyntityölle, jossa työntekijät tunnistavat ristiriidan asiakkaille ja työntekijöille asetettujen tavoitteiden ja niiden realististen toteuttamismahdollisuuksien välillä: ”se ei käytännössä kerta kaikkiaan onnistu”. Metaforisesti ilmaistuna pitäisi olla ”sateentekijä” onnistuakseen. Tehtävän mahdottomuudesta huolimatta tavoitteita saavuttamaton kotikäyntityö tulee ulkoapäin määritettyä epäonnistuneeksi – ”pyyhkeitä” ansaitsevaksi. Rajatyö, jossa tavoitteet laaditaan etäällä ja viime kätinen vastuu niiden toteutumisesta jätetään etulinjalle, ei siis työntekijöiden näkemyksen mukaan toimi. Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 143 Toimimattomaksi määrittyy keskustelun lopussa myös rajatyö suhteessa Kelaan ja TE-toimistoon. Näitäkin organisaatioita määrittää etäisyys asiakkaiden elämään ja arkeen: ihmiset ovat ”vaan numeroita ja kirjaimia”. Työntekijän puheesta on luettavissa, että kotikäyntityön tekijät ottavat vastuuta asiakkaidensa Kelaja TE-toimistoasioista auttamalla hakemusten ja lausuntojen teossa. Bumerangin metafora kuvaa turhautumista näiden organisaatioiden tapaan hoitaa asiakkaiden asioita. Kun asiakas saa kielteisen päätöksen, työntekijät ovat sitä hänen kanssaan vastaanottamassa ja ottavat asiasta vastuuta esimerkiksi kirjoittamalla jälleen uuden hakemuksen. Muiden palvelujen heikko resurssointi ja poiskäännyttävät käytännöt siirtävät osaltaan viimekätistä vastuuta kotikäyntityölle. Työntekijät jäävät ikään kuin heitteille yhdessä asiakkaidensa kanssa: HAASTATTELIJA: Mitäs te aattelette et on tän työn suurimmat haasteet, ja vaikeudet? TYÖNTEKIJÄ 1: Mä aattelisin että nyt on lisääntyny kovasti tää että me ei saada apua tuolta hoitavalta taholta. Niiden on vaikee päästä lääkärille ja, sitten mitään terapiaa ei enää pitkäaikaissairaat saa ollenkaan ja, ihan tää terveydenhuollon, et ei oo riittävästi resursseja siellä. (B) On mielenkiintoista, kuinka työntekijän puhe rakentuu aluksi me-muodossa. Me näyttää viittaavaan kotikäyntityön työntekijöihin, joidenka asema rinnastuu poiskäännytettyihin, apua saamattomiin asiakkaisiin: ”me ei saada apua tuolta hoitavalta”. Tämän jälkeen puhe siirtyy asiakkaisiin, heidän vaikeuksiinsa päästä lääkärille ja terapiaan. Kommentista voi tehdä tulkinnan siitä, että kotikäyntityön työntekijät ja asiakkaat on jätetty joiltain osin selviämään omillaan. Muiden tekemä rajatyö estää heitä saamasta tarvitsemaansa apua ja he määrittyvät tilanteessa viimekätisen vastuun kantajiksi. Työturvallisuus, kärsivällisyys ja jaksaminen koetuksella Työturvallisuus, kärsivällisyys ja jaksaminen koetuksella -kehys viittaa työntekijöiden omien työolosuhteidensa pohdintaan siitä, että ”kaikella on ra- 144 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari jansa”. Työntekijän ei tule suostua mihin tahansa asiakkaiden pyyntöihin ja toiveisiin eikä ottaa tarpeettomia riskejä oman turvallisuuden ja jaksamisen kustannuksella. Asiakkaat koettelevat jaksamisen rajoja monella tapaa, mutta niin tekevät myös palvelujen tilaaja ja muut yhteistyökumppanit. Työntekijät joutuvat toisinaan miettimään, milloin asiakkaan kotikynnyksen ylittämiseen liittyy liian isoja riskejä: TYÖNTEKIJÄ 1: Kun asiakas on huonossa kunnossa niin, ne on aika pelottaviakin välillä ne tilanteet. Itellä on jääny mieleen entisen asukkaan, jolla oli paha huumeongelma niin, oli sellaset valtavat viidakkoveitset tos ulko-oven pielessä ja sitten kun kysyin että, voitko sä luvata että sä et meihin käytä niitä niin, hän sano ihan suoraan ettei hän pysty lupaan että, onko aina siinä kunnossa että hahmottaa ketä me ollaan. HAASTATTELIJA: Kuinka iso asia tämä turvallisuus ja turvattomuus ja työturvallisuusasiat? TYÖNTEKIJÄ 1: Siis sehän on tosi iso ja tärkee asia mutta onneksi, se ei meillä oo ihan jokapäivästä. Siis se uhka, siitä että, ne liittyy niihin tilanteisiin että joku on huonossa kunnossa. (B) Riskit liitetään tässä otteessa asiakkaan ”huonoon kuntoon” ja sitä konkretisoidaan tapausesimerkillä, jossa asiakkaalla oli ”paha huumeongelma”. Asiakkaita ei siis kategorisoida lähtökohtaisesti potentiaalisesti vaarallisiksi ihmisiksi, joiden luona käymiseen liittyisi aina riskejä. Mielenkiintoista työntekijän puheessa on se, että hän kertoo käyneensä suoraan asiakkaan itsensä kanssa riskiarvioinnin siitä, onko tämän kodin kynnystä turvallista ylittää. Riskiarviointineuvottelu päätyi asiakkaan itsearviointiin siitä, ettei tämä voi aina taata työntekijöiden turvallisuutta. Tällaisen keskustelun mahdollisuus viestii omalla tavallaan luottamuksellisesta asiakas-työntekijäsuhteesta. Työntekijät käyvät rajankäyntiä myös sen suhteen, onko työ mielekästä, jos kuntoutuminen ei lainkaan etene, vaan asiakkaan tilanne kääntyy jopa huonompaan suuntaan. Joskus kärsivällisyys on koetuksella ja tekisi mieli ”heittää hanskat tiskiin”: Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 145 TYÖNTEKIJÄ 1: Puoli vuotta koittanu saada et nyt siivoat, nyt oli sitte kerranki siivottu ni heti sotkettiin. TYÖNTEKIJÄ 2: Mut toisaalta mun täytyy sanoo että mä ihailen Anttia [työntekijä 1], et sä jaksat olla noin rauhallinen vielä tommosissa tilanteissa ja toistuvasti se sama tilanne ja mitään ei tehdä ja tapahdu, ni ihan oikeesti mulla ihan ois menny jo käämit ja mä oisin tehny vaikka ite jotaki yksikseen, jos ei ala tapahtua. Koska toistuvasti tää sama paska edessä, taas ne on siellä. (C) TYÖNTEKIJÄ 1: Mulle ainaki haaste on jos vielä niihin ni sellanen et ite ei oikein jaksa sitä jatkuvaa valitusta taas kuunnella et ois kiva kuulla joskus seki et onpa ihanaa tai kiva paikka eikä vaan sitä että makkara on loppu ja leipä on väärää, sellast sitä arjen, se on raskasta. TYÖNTEKIJÄ 2: Tässä meiän pitää syyttää myös itseemme siitä, että ollaan opetettu nää niin hyville tavoille nää asiakkaat. Hyvähän se on, että kiukuttelee tutuille eikä ihan ventovieraille. (B) Asioiden ”junnaaminen” paikallaan työntekijän sinnikkäästä ja pitkäaikaisesta yrittämisestä huolimatta koettelee työntekijöitä. Ensimmäisessä otteessa työntekijä 1 ottaa esimerkiksi siivoamisen, jonka hoitamisesta on puhuttu ”puoli vuotta”, ja kun siihen lopulta ryhdyttiin, ”sotkettiin” koti heti uudestaan. Työntekijä 2 yhtyy työntekijän 1:n turhautumiseen, mutta ihailee tämän rauhallisuutta. Hänelle itselleen sietokyvyn raja olisi tullut paljon nopeammin vastaan, kun ”sama paska on edessä”. Toisessa otteessa työntekijä kuvaa turhautumistaan asiakkaiden ”jatkuvaan valitukseen”. Arkisesta työstä tulee raskasta, jos asiakas ei kerro positiivisista asioista elämässään. Toisen työntekijän vastaus kääntää katseen työntekijöihin itseensä. Jos ei ole osattu vetää rajaa, vaan ”opetettu nää hyville tavoille nää asiakkaat”, voidaan syyttää vain itseään (vrt. tasapainoilu kannattelun, itse tekemisen ja puolesta tekemisen välillä). Lopulta asiakkaiden ”kiukuttelussa” nähdään myös positiivinen puoli; kun kiukku kanavoituu työntekijöihin, sitä ei tarvitse ehkä osoittaa muille. Ilmaisu ”ventovieraat” vastakohtana tutuille työntekijöille viestii 146 Kirsi Juhila & Suvi Raitakari työntekijöiden ja asiakkaiden roolien liudentumisen mukaiseen kehykseen kuuluvasta puhetavasta. Työntekijöiden jaksamisen ja kärsivällisyyden asettavat koetukselle myös palvelujärjestelmän muut toimijat, jotka eivät jousta periaatteissaan silloinkaan, kun se olisi selvästi asiakkaan edun mukaista: TYÖNTEKIJÄ 1: Tai varmaan asiakkaitten se että ne ei halua lähtee pois täältä. Aika kampeeminen jos yritetään et sä oot nyt jo niin hyväs kunnos niin en oo. Viihtyvät täällä ja on jonoa ja sana kulkee että olis tulos ihmisiä. Kai täällä sit jotain oikeen tehdään tai se että ihmiset selvästi kotiutuu tänne. Ne sanoo et tää on heiän koti. Ei tää enää oo semmonen, ne on täällä jossain kuntoutuslaitoksessa. TYÖNTEKIJÄ 2: Se on yks haaste just että kun me nähdään se ristiriita että se maksava taho haluaa sen asiakkaan jo eteenpäin vaikka se ei ois viel valmis, ja me nähdään taas se arki, että kerta kaikkiaan se asiakas ei oo valmis vielä lähteen. Se on yks kans kyllä. TYÖNTEKIJÄ 1: Ja asiakas on ite sitä mieltä et hän ei haluu lähtee. TYÖNTEKIJÄ 2: Niin, se on suuri ristiriita ja me ollaan nähty niitä epäonnistumisia kun on joutunu väkisin täältä lähtee. (B) Tässä keskustelussa tulee esiin turhautuminen siihen, että kotikäyntityön asiantuntemus asiakkaista ja heidän arjestaan ohitetaan ja ”maksava taho” tekee asiakkaiden kannalta huonoja päätöksiä. Keskustelun esimerkki liittyy tuetun asumisen määräaikaisuuteen ja asumispolulla eteenpäin siirtymisen odotuksiin. Vaikka asiakas kokisi nykyisen asumispaikkansa kodikseen, hänellä ei ole oikeutta jatkaa siinä asumista pysyvästi, vaan työntekijöiden täytyy metaforisesti ”kammeta” heitä pois. Toisinaan asiakkaita myös ryhdytään siirtämään ”väkisin” ja liian aikaisin eteenpäin. Työntekijät osaavat näissä tapauksissa ennakoida ”epäonnistumisia”, mutta heidän näkemystään ei muualla tehtävissä päätöksissä aina oteta huomioon (vrt. viimekätinen vastuu -kehys). Voidaan olettaa, että toistuessaan tällaiset eettisesti vaikeat tilanteet verottavat työntekijöiden jaksamista ja saattavat saada heidät jopa harkitsemaan siirtymistä pois arkisesta mielenterveysja päihdekuntoutustyöstä. Kotikäyntityön rajat ja rajattomuus mielenterveysja päihdekuntoutuksessa 147 Johtopäätökset Tässä luvussa olemme tutkineet sitä, miten arkisessa mielenterveysja päihdekuntoutuksessa kotikäyntejä tekevät etulinjan työntekijät kuvaavat työtään fokusryhmähaastatteluissa. Luonnehdimme työntekijöitä arkisen elämän auttajiksi ja paneuduimme ensin siihen, mitä kaikkea heidän työkuvaansa kuuluu. Havaittuamme työkuvan laajuuden ja moninaisuuden, tietynlaisen rajattomuuden, lähdimme rajatyön käsitteen avulla tarkastelemaan sitä, miten työntekijät keskustelevat työnsä rajoista ja rajattomuudesta arvioidessaan ja reflektoidessaan työtään. Tulkintamme mukaan rajatyötä tehtiin haastatteluissa kuudessa eri kehyksessä, jotka liittyvät yksityisen ja julkisen rajaan, asiakkaan ja työntekijän roolien liudentumiseen, joustavuuteen ja suunnitelmista poikkeamiseen, tasapainoiluun asiakkaan puolesta tekemisen ja itse tekemisen välillä, viimekätiseen vastuuseen sekä työturvallisuuden, kärsivällisyyden ja jaksamisen kysymyksiin. Paul Brodwin (2013, 1–3, 67) on tutkinut kodeissa tehtävää etulinjan mielenterveystyötä (community psychiatry) Yhdysvalloissa ja toteaa, että mielenterveystyön tekijöillä on rajattomasti vastuuta ja heiltä odotetaan paljon laitosten jälkeisessä ajassa. Hän jatkaa, että on lähes mahdoton tehtävä turvata ja kannatella asiakkaita haavoittavissa elämäntilanteissa niin, että he eivät palaisi tai joutuisi sairaalaan, asuntolaan, kadulle tai vankilaan. Tutkimuksemme perusteella voimme sanoa, että suomalaisessa etulinjan kotikäyntityössä mielenterveysja päihdekuntoutuksessa on samoja rajattomuuden ja mahdottoman tehtävän elementtejä, joskin suomalaisen hyvinvointiyhteiskunnan turvaverkot ovat vahvemmat ja analyysissä esitetystä kritiikistä huolimatta vastuita jaetaan enemmän eri palvelujen kesken. Tutkimuksemme osoittaa, että työntekijöiden tekemä rajatyö on vahvasti inklusiivista, mukaan ottavaa, eli työntekijät määrittelevät omat tehtävänsä ja vastuunsa laajasti, eivätkä helposti keskeytä tukisuhdetta ja pyri ohjaamaan asiakkaitaan muihin palveluihin. Inklusiivisuus kertoo vahvasta eettisestä sitoutumisesta asiakkaiden tukemiseen ja kannatteluun. Osin inklusiivisuus selittyy myös sillä, että muut sosiaalija terveydenhuollon organisaatiot ja erikoistuneemmat ammattilaiset tekevät omien tehtäviensä ja vastuiden osalta selvempää rajaamista. He ohjaavat asiakkaita muualle ja tekevät toisinaan