Asiakaslähtöinen palveluohjaus

Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.), Uudistuva sosiaalija terveysala (2020). Tampere: Tampere University Press, 241–266. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-359-022-9 Asiakaslähtöinen palveluohjaus Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Johdanto Asiakaslähtöisyyttä pidetään nykyisin keskeisenä tavoitteena lähes kaikessa sosiaalija terveysalan kehittämisessä. Potilas on jo muuttunut asiakkaaksi – vai onko? Tässä artikkelissa tarkastelemme asiakaslähtöisyyttä sosiaalija terveydenhuollossa keskeisen ja yhä korostuvan työmuodon, palveluohjauksen näkökulmasta. Pohdimme myös sosiaalija terveydenhuollon yhteisen, monialaisen asiakassuunnitelman roolia asiakaslähtöisyyden työvälineenä. Lopuksi esitämme kriittisiä näkemyksiä asiakaslähtöisyydestä analysoimalla ikääntyneiden henkilöiden parissa työskentelevien palveluohjaajien puhetta asiakkaista. Tarkastelussa olemme hyödyntäneet sekä tutkimuskirjallisuutta että omia kokemuksiamme ja tuloksiamme aiheeseen liittyvistä kolmesta tutkimusja kehittämishankkeesta. Onnistu sote-integraa- 242 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) tiossa -tutkimushanke (2016–2018) kohdistui sosiaalija terveysalan monialaiseen yhteistyöhön (Hujala ja Lammintakanen 2018). Se toteutettiin tiiviissä yhteistyössä sote-ammattilaisten asiakaslähtöistä ja monialaista yhteistyötä kehittäneen Parempi arki -hankkeen (2015– 2017, ks. Oksman 2017) kanssa. Lisäksi hyödynnämme tässä artikkelissa PROMEQ-hankkeeseen liittyvän pro gradu -tutkielman tuloksia (Roivas 2019). Osallistava hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen (PROMEQ, 2016–2019) -hankkeen yhtenä osa-alueena kehitettiin ja tutkittiin palveluohjausta hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työvälineenä yksin asuvien ikäihmisten kohdalla (Närhi, Rissanen, Tiilikainen, Kannasoja & Ristolainen 2019). Artikkelin kirjoittajat ovat olleet tutkijoina ja/tai vastuutoimijoina kyseisissä hankkeissa. Asiakaslähtöisyys – potilaasta asiakkaaksi? Asiakaslähtöisyydestä on puhuttu jo pitkään sekä poliittisilla areenoilla että käytännön sote-kentällä. Mutta mitä asiakaslähtöisyys oikeastaan tarkoittaa? Ideaalinen ajatus siitä, että asiakas olisi sosiaalija terveysalan toiminnan keskiössä, ei välttämättä aina toimi käytännössä. Perinteinen lääkäri-potilas-suhde on perustunut pitkälle erikoistuneen terveydenhuollon ammattilaisen vahvan asiantuntemuksen tuomaan auktoriteettiin. Potilas on ollut enemmänkin lääkärin tai muun ammattilaisen toiminnan passiivinen kohde, objekti. Tämä orientaatio näkyy usein vieläkin terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden kohtaamisessa. Esimerkiksi eräs Parempi Arki -kehittämishankkeeseen (Oksman 2017) osallistunut sote-ammattilainen totesi, että ”sehän on ihan opittu pienestä alkaen, että pitää olla herranpelkoo, kun lääkärin luokse menee” (Hujala & Lammintakanen 2018, 32). Viime vuosina asiakas on eri tavoin pyritty nostamaan vuorovaikutuksen tasa-arvoisemmaksi osapuoleksi. Esimerkiksi termin ’potilas’ korvaa jo monessa yhteydessä ’asiakas’. Vastaavasti potilaskeskeisyyden ja potilaslähtöisyyden rinnalla käytetään enenevässä määrin Asiakaslähtöinen palveluohjaus 243Uudistuva sosiaalija terveysala käsitteitä asiakaskeskeisyys ja asiakaslähtöisyys. Käsitteen englanninkieliset muodot person-centredness ja people-centredness voidaan kääntää myös ’ihmiskeskeisyydeksi’ (Koivunen 2017). Asiakas halutaan nähdä perinteistä potilasta aktiivisempana toimijana, jolla saa olla ja jolla toivotaankin olevan myös omaa päätösvaltaa – ja omaa vastuuta – hoitoihin ja palveluihin liittyvissä asioissa. Edellä mainitussa Parempi Arki -hankkeessa asiakaslähtöisyys saikin aivan uusia merkityksiä, kun asiakas otettiin palvelupolkujen kehittämistyössä konkreettisesti ammattilaisten välisen yhteisen työskentelyn lähtökohdaksi. Asiakkaan mukaan ottaminen kehittämistyöhön avasi silmiä aidolle asiakkaan huomioimiselle. Moniammatilliset tiimit, joissa oli osallistujia erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta ja sosiaalihuollosta, pitivät lähtökohtaisesti tällaista asiakkaiden mukaan ottamista haastavana, mutta kokemusta pidettiin myös tärkeänä ja näkökulmaa avartavana: asiakastyötä oli välillä hyvä katsoa asiakkaan näkökulmasta. (Oksman 2017.) Teoreettisena käsitteenä asiakaslähtöisyyttä voidaan jäsentää monella eri tavalla. Lääketieteessä se nähdään usein muutoksena sairauslähtöisyydestä kokonaisvaltaisempaan otteeseen (Scholl, Zill, Härter & Dirmaier 2014). Se voi tarkoittaa myös siirtymistä järjestelmälähtöisistä palveluista ihmiskeskeisempään ajatteluun (Van der Heide, Snoeijs, Quattrini, Struckmann, Hujala, Schellevis & Rijken 2017), jolloin palvelua eivät enää määritä sen tuottajan (esim. sairaalan) lähtökohdat vaan palvelun käyttäjän näkökulmat. Parhaimmillaan asiakaslähtöinen palvelu lähtee liikkeelle asiakkaan omista tarpeista ja toiveista. Asiakas ei ole enää objekti, toiminnan kohde, vaan tasa-arvoinen subjekti, joka osallistuu tasaveroisesti esimerkiksi häntä koskevaan päätöksentekoon (ks. myös Kivinen, Vanjusov & Vornanen 2020 tässä julkaisussa). Monisairaiden potilaiden hoidon kehittämiseen tähdänneessä kansainvälisessä ICARE4EU-hankkeessa (Van der Heide ym. 2017) asiakaslähtöisen hoidon avaintekijöitä jäsenneltiin seuraavasti: 244 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) • Hoidon räätälöinti asiakkaan tarpeiden, mieltymysten, arvojen ja voimavarojen mukaisesti. • Asiakkaan itsensä ja hänen omaisensa/omaishoitajansa ottaminen mukaan hoitoprosessien suunnitteluun ja toteuttamiseen tasa-arvoisina kumppaneina. • Omahoidon tukeminen. • Hoidon koordinointi ja integrointi yli sektori-, organisaatioja ammattirajojen (hoidon sujuvuus ja jatkuvuus). Sourayan Sidanin ja Mary Foxin (2014) mukaan asiakaslähtöisyys viittaa kolmeen ulottuvuuteen, jotka ovat kokonaisvaltaisuus, yhteistyö ja yksilöllisyys. Kokonaisvaltaisuus tarkoittaa asiakkaan hyvinvoinnin kaikkien osa-alueiden huomioimista, ja yhteistyö työntekijän ja asiakkaan tasavertaista toimijuutta. Näillä pyritään yksilölliseen palveluja tukikokonaisuuteen, joka perustuu asiakkaan omiin tarpeisiin, tavoitteisiin ja arvoihin; lähtökohtana asiakkaan voimavarat. (Sidani & Fox 2014, 136–141.) Irma Kiikkala määrittelee (2000, 116–120) asiakaslähtöisyyden sosiaalija terveydenhuollon johtavana periaatteena, joka lähtee toiminnan yleisestä arvoperustasta eli ihmisarvon ja yhdenvertaisuuden kunnioittamisesta, konkretisoituu hoitoja palvelutoiminnan luonteessa ja työntekijän toiminnassa ja kiteytyy asiakkaan näkemiseen ainutlaatuisena, tuntevana ja kokevana yksilönä. Suvi Raitakari, Kirsi Juhila, Kirsi Günther, Anna Kulmala ja Sirpa Saario (2012) puolestaan pitävät asiakaslähtöisyyttä suhdekäsitteenä, joka muotoutuu jokaisessa asiakassuhteessa omanlaisekseen. Yhteenvetona aiempaan tutkimukseen perustuen asiakaslähtöisyyttä voidaan määritellä neljän osa-alueen kokonaisuutena (Roivas 2019, 41). Asiakaslähtöisyys perustuu tällöin kokonaisvaltaisuuteen, yksilöllisyyteen, eri toimijoiden väliseen yhteistyöhön ja hyvän palvelukokonaisuuden koordinointiin ja integrointiin. Asiakaslähtöinen palveluohjaus 245Uudistuva sosiaalija terveysala Teoreettisesta monimuotoisuudestaan huolimatta asiakaslähtöisyyden käsite on yleisesti hyväksytty ja keskeinen sosiaalija terveyspalvelujen järjestämisen ja kehittämisen kansainvälisen tason tavoite. Maailman Terveysjärjestö (WHO, World Health Organization) on luonut kansainvälisen integroitujen asiakaslähtöisten terveyspalvelujen viitekehyksen. Sen visiossa painotetaan, että kaikilla ihmisillä pitäisi olla pääsy terveyspalveluihin, jotka ovat paitsi tehokkaita ja turvallisia, myös perustuvat asiakkaan tarpeisiin ja kunnioittavat asiakkaan mieltymyksiä. (WHO 2016.) Myös Suomessa asiakaslähtöisyys on ollut sosiaalija terveysalan uudistamisen keskeinen painopistealue jo pitkään (ks. esim. KoivuAsiakaslähtöisyys Palveluiden integrointi ja koordinointi • Nimetty työntekijä vastuussa palveluiden suunnitelmallisesta integroinnista • Asiakkaan yksilöllinen tukeminen • Asiakkaan tilanteen ja palveluiden jatkuvuuden säännöllinen seuraaminen Yksilöllisyys • Asiakkaiden mukaan ottaminen tarpeiden kartoittamiseen ja suunnitteluun (osallisuus) • Tarpeiden määrittelyn lähtökohtana asiakkaan omat näkemykset ja toiveet (itsemääräämioikeus) sekä voimavarat • Riittävän tiedon ja vaihtoehtojen tarjoaminen (valinnanvapaus) • Yksilöllisen palvelukokonaisuuden räätälöinti Kokonaisvaltaisuus • Fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten ja kognitiivisten tarpeiden huomiointi • Asiakkaan kokonaistilanteen tarkastelu (toimintakyky, sosiaaliset verkostot, taloudellinen tilanne) ja riittävän tuen tarjoaminen • Ennaltaehkäisevän näkökulman huomiointi Yhteistyö • Tasavertainen toimijuus sekä ammattilaisen ja asiakkaan välinen kumppanuus • Molemminpuolisen asiantuntijuuden hyödyntäminen • Moniammatillinen yhteistyö • Yhteistyö omaisten kanssa Kuvio 1. Asiakaslähtöisyyden osa-alueet (ks. Roivas 2019, 41) 246 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) nen 2017). Juha Sipilän hallituskaudella (2015–2019) suunnitellussa ja nykyisen, Sanna Marinin johtaman hallituksen (2019–) jatkamassa sote-uudistuksessa asiakaslähtöisyyttä tavoitellaan monella eri tasolla ulottuen koko maan tasoisista järjestelmäja organisaatiotason rakennemuutoksista yksittäisen asiakkaan arjen palvelujen toimintatapoihin (ks. Taskinen & Hujala 2020 tässä julkaisussa). Sosiaalija terveydenhuollon integraation avulla pyritään yhdistämään erillisiä sosiaalija terveyspalveluja asiakkaan kannalta sujuviksi kokonaisuuksiksi. Sote-uudistuksen tarvetta on perusteltu muun muassa väestön ikääntymisellä sekä yksilöllisten ja entistä tasavertaisempien palvelujen tarpeella. On kuitenkin tärkeää muistaa, että keskeisenä tavoitteena sosiaalija terveysalan uudistamisessa on myös taloudellisesti kestävien ratkaisujen löytäminen, mikä voi haastaa asiakaslähtöisyyteen tähtääviä tavoitteita. Tässä yhteydessä käsittelemme asiakaslähtöisyyttä ja sen merkitystä asiakkaan hoitoja palveluketjun kannalta erityisesti kahden nykyisin vahvasti esillä olevan painopisteen eli palveluohjauksen ja siihen olennaisesti liittyvän asiakassuunnitelman näkökulmasta. Palveluohjaus keskiössä Asiakasja palveluohjaus on näyttäytynyt keskeisenä asiakkaan asemaa ja hoitoja palveluketjun eheyttä tukevana elementtinä sekä sote-uudistuksen suunnittelussa että sote-alan organisaatioiden kehittämisessä. Sote-uudistuksen suunnittelussa asiakasohjauksella on viitattu asiakkuuden ohjaamiseen, ja sen avulla on myös pyritty toteuttamaan palveluiden asiakaslähtöistä integraatiota. (Ranta, Laasonen, Masu, Leskelä, Rissanen, Uusikylä & Tala 2019) Palveluohjaus puolestaan on perinteisemmin mielletty asiakastyön menetelmäksi tai työtavaksi, mutta myös siihen on liitetty hallinnollisia elementtejä. Käsitteitä asiakasohjaus ja palveluohjaus käytetään toisinaan rinnakkaiskäsitteinä, mutta toisaalta ne nähdään myös erillisinä ja toisistaan eroavina käsitteinä. Asiakasja palveluohjausta tarkastel- Asiakaslähtöinen palveluohjaus 247Uudistuva sosiaalija terveysala laan tässä etenkin asiakaslähtöisyyden osalta palveluohjauksen käsitteeseen painottuen. Palveluohjaus on palveluiden yhteensovittamiseksi kehitetty työtapa, jonka tavoitteena oli alun perin kustannuksien minimointi ja tehokkuuden lisääminen (Weil & Karls 1985). Suomen sosiaalija terveydenhuollossa palveluohjausta on toteutettu eri sektoreilla 1990-luvulta lähtien. Suunnitelmallinen ja intensiivinen palveluohjaus on palvelutarpeen arviointiin ja asiakassuunnitelmaan1 perustuvaa prosessimaista työskentelyä. Tällöin palveluohjaaja tukee asiakasta yksilöllisesti ja kokonaisvaltaisesti koordinoimalla asiakasprosessia ja mahdollistamalla erilaisia tukimuotoja ja palveluita asiakaslähtöisesti asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Tämän lisäksi palveluohjaus voi olla lyhytkestoista ohjausta ja neuvontaa, jolloin asiakkuus ei aina vaadi erikseen laadittua suunnitelmaa. Eri sosiaalija terveydenhuollon ammattilaiset toteuttavat palveluohjausta myös neuvovana ja konsultoivana työotteena muun työn ohessa. (Ala-Nikkola & Valokivi 1997; Payne 2000; Suominen & Tuominen 2007.) Sote-uudistuksen kontekstissa asiakasohjauksella on tarkoitettu asiakkuuden ohjaamisen käytännön toiminnan tasoa. Kun aikaisemmin palveluohjausta toteutettiin pääasiassa siiloittain, uuteen malliin asiakasohjaukselle on suunniteltu sekä yleistä että erityistä roolia. Tämä tarkoittaa asiakasohjauksen jakautumista kaikille suunnattuun etulinjan ohjaukseen sekä eri asiakasryhmille kohdennettuun suunnitelmalliseen asiakasohjaukseen, jota toteutetaan osin suunnitelmallisen ja prosessimaisen palveluohjauksen periaatteilla. Ikäihmisille suunnattuja keskitetyn asiakasja palveluohjauksen maakunnallisia malleja on jo käytössä usealla alueella. (Kehusmaa, Alastalo, Marjeta & Mielikäinen 2018; Mäki-Hallila, Laine, Ollin1 Asiakassuunnitelman rinnalla käytetään sekä lainsäädännössä että käytännön sote-kentällä myös termiä palvelusuunnitelma. Tässä artikkelissa käytämme termiä asiakassuunnitelma. Monialaisella asiakassuunnitelmalla tarkoitamme kokonaisvaltaista, eri sosiaalija terveydenhuollon palvelut yhteen kokoavaa suunnitelmaa. Lainsäädännön edellyttämästä asiakas-, palveluja hoitosuunnitelmista ks. tarkemmin luvusta Monialainen asiakassuunnitelma. 248 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) poika, Saloranta, Luosmala, Hakkarainen, Ahonen, Kallio, Tupala, Nikoskinen, Kaarnasaari & Päivärinta 2018.) Palveluohjausta tapahtuu siis eri tasoilla. Etulinjan neuvonta ja ohjaus tarkoittavat matalan kynnyksen palveluohjausta, johon pääsee yhden puhelinnumeron kautta. Neuvontaa ja ohjausta annetaan myös muun muassa sairaaloissa, terveyskeskuksissa (tulevaisuuden sosiaalija terveyskeskuksissa) ja erilaisissa matalan kynnyksen paikallisissa neuvontapisteissä. Asiakasohjausyksiköissä tai esimerkiksi ikääntyneiden palvelukeskuksissa toteutettava palvelutarpeen arviointiin pohjautuva suunnitelmallinen palveluohjaus puolestaan vastaa asiakaspalveluprosessin koordinoinnista. Tällöin palveluohjaus alkaa yhteydenotosta, joka voi tapahtua asiakkaan, hänen läheisensä tai esimerkiksi jonkin sosiaalija terveydenhuollon tahon toimesta. Seuraavassa vaiheessa yhdessä asiakkaan ja tarvittaessa hänen läheistensä kanssa arvioidaan asiakkaan elämäntilannetta hyvinvointia ja terveyttä uhkaavien tai heikentävien seikkojen sekä voimavarojen näkökulmasta, toisin sanoen tehdään palvelutarpeen arviointi. Keskeisenä osana palveluohjausprosessia on asiakkaan tarpeiden mukaan laadittu asiakassuunnitelma, johon kirjataan tavoitteet sekä niiden saavuttamiseen tähtäävät toimenpiteet. Asiakassuunnitelma on asiakasja palveluohjauksen työväline, mutta sen voi laatia myös muu, asiakkaan asioista vastaava taho. Palveluohjausprosessiin kuuluu myös asiakassuunnitelman toteutuksen seuranta ja arviointi, jolloin keskeisenä tarkastelun kohteena on tavoitteiden saavuttamisen taso eli se, miten hyvin suunnitellut ja toteutuneet toimenpiteet ja palvelut ovat vastanneet asiakkaan tarpeisiin. (Payne 2000; STM 2016; Kettunen 2018; Mäki-Hallila ym. 2018.) Nykyisessä sosiaalija terveydenhuollon järjestelmässä toteutettavaan palveluohjaukseen verrattuna uudistuvalle asiakasja palveluohjaukselle on suunniteltu entistä isompaa roolia sekä järjestelmän että asiakkaan kannalta. Sosiaalija terveydenhuollon palvelujärjestelmässä palvelutai asiakasohjaus on usein ensimmäinen taho, johon asiakas on apua tarvitessaan yhteydessä. Palveluohjaajalla on Asiakaslähtöinen palveluohjaus 249Uudistuva sosiaalija terveysala merkittävä rooli asiakkaan kokonaistilanteen kannalta, koska hänen kauttaan määrittyy asiakkuuden jatkuminen. Etenkin monenlaista tukea tarvitsevien asiakkaiden kohdalla palveluohjaajaan muodostuva suhde on perusta vaikuttavalle työskentelylle/toiminnalle. Yhteisen ymmärryksen ja luottamuksen rakentaminen voivat lisätä asiakkaan uskoa oman tilanteen helpottumiseen. (STM 2016; Mönkkönen 2018.) Tämän lisäksi palveluohjaaja on vastuussa hoidon ja palveluiden jatkuvuuden turvaamisesta. Palveluohjaajan tulisi perustaa hoitoon ja palveluihin liittyvät päätökset asiakkaan ja mahdollisesti hänen läheistensä sekä tarvittaessa monialaisen tiimin kanssa käytyyn vuoropuheluun. Asiakaslähtöinen ohjaussuhde Palveluohjauksen osalta on käyty keskustelua kumppanuuteen pohjautuvan ratkaisukeskeisen työskentelytavan vaatimuksesta (Blundo & Simon 2016). Kumppanuusajattelu toteuttaa myös asiakaslähtöisyyttä, koska asiakkaan asiantuntijuuden ajatellaan olevan tasavertainen suhteessa ammattilaisen asiantuntijuuteen. On kuitenkin epäselvää, kuinka hyvin asiakaslähtöisyys ja kumppanuus ovat palveluohjauksessa todellisuudessa toteutuneet. Selvityksissä on ilmennyt palveluohjauksen rajoittuvan herkästi hallinnolliseksi työskentelytavaksi asiakkaan ”rinnalla kulkemisen” roolin jäädessä hyvin vähäiseksi (Honkakoski, Kinnunen, Vuorijärvi & Raappana 2015, 15). Asiakasohjauksen malleja kehitettäessä asiakaslähtöisyys on ollut alusta lähtien olennainen ohjausta tukeva elementti. Asiakaslähtöisyyden huomiointi on tarkoittanut muun muassa asiakkaan äänen, toiveiden ja tarpeiden korostamista sekä yhteistoiminnallisuuden esiin nostamista. (Mäki-Hallila ym. 2018.) Tämä antaa hyvän pohjan aidon asiakaslähtöisyyden toteutumiseksi tulevaisuuden asiakasja palveluohjauksessa. Matalan kynnyksen palveluohjauksessa asiakkaan ja työntekijän välinen suhde on muodollinen ja lyhytkestoinen. Asiakkaan ja työn- 256 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) paineita. Jos monialainen yhteistyö eri toimijoiden välillä ei syystä tai toisesta suju, onko liiankin helppoa siirtää vastuu palvelujen koordinoinnista yhdelle tietylle toimijalle, jonka oletetaan onnistuvan toimimaan välittäjänä ja ’keräävän kaikki narut yhteen’. Vahva tukeutuminen erilliseen asiakasja palveluohjaukseen voi johtaa jopa asiakaslähtöisyyden vähenemiseen asiakkaan ja muiden toimijoiden välillä, jos hankalissa tilanteissa ammattilaisen on helpompi siirtää vastuu ongelmien ratkaisemisesta jollekin toiselle taholle, kuten palveluohjaajalle. Asiakaslähtöisyys määritellään usein asiakkaan yksilöllisen huomioimisen ideaalina, jota voi kuitenkin olla vaikea toteuttaa käytännön työssä. Suomen Akatemian Strategisen tutkimuksen neuvoston rahoittamaan PROMEQ-hankkeeseen (2016–2019) liittyneessä pro gradu -tutkielmassa (Roivas 2019) analysoitiin sitä, mitä ja miten ikäihmisten palveluohjaajat itse puhuivat asiakaslähtöisyydestä. Tutkielma perustui PROMEQ-hankkeessa kerättyyn aineistoon ja sen tavoitteena oli selvittää, miten asiakaslähtöisyys rakentuu palveluohjaajien puheessa silloin, kun asiakkaina ovat ikäihmiset. Aineistona olivat palveluohjaajien fokusryhmähaastattelut. Aineisto analysoitiin diskurssianalyyttisesti aineistolähtöisellä, analyyttisellä ja kriittisellä otteella. (ks. tarkemmin Roivas 2019, 47–55.) Kyseisen tutkimuksen (Roivas 2019) tuloksissa palveluohjaajien asiakaslähtöinen puhe tiivistyi kolmeen diskurssiin, jotka olivat kumppanuuden tavoittelu, niukkuuden jakaminen ja rutiineihin tukeutuminen. Kunkin diskurssin osalta määriteltiin puheen yleisluonne: mistä ja miten palveluohjaajat puhuivat, kun he puhuivat asiakaslähtöisyydestä ikäihmisen palveluohjauksen kontekstissa. Lisäksi analysoitiin, millaista identiteettiä kukin diskurssi rakensi palveluohjaajalle ja millaiseen positioon ikäihmiset tultiin määrittäneeksi. Palveluohjaajien puheesta löytyi viittauksia asiakkaan ja palveluohjaajan kumppanuuteen, jota pidettiin ideaalisena asiakaslähtöisyytenä. Kumppanuus ikäihmisten palveluohjauksessa jäi kuiten- Asiakaslähtöinen palveluohjaus 257Uudistuva sosiaalija terveysala kin ikään kuin tavoitteeksi, johon ei käytännössä koettu yllettävän. Kumppanuutta tavoittelevien palveluohjaajien identiteetti rakentui joustavaksi toimijaksi ja rinnalla kulkijaksi. Ikäihmiset nähtiin oman elämänsä asiantuntijoina ja tasavertaisina toimijoina. Ideaalina pidettyä kumppanuutta jouduttiin kuitenkin puolustelemaan suhteessa muihin diskursseihin, jotka liitettiin asiakaslähtöisyyteen. Kumppanuus oli jotakin, joka esitettiin konditionaalimuodossa – jota siis haluttaisiin, jos se vain olisi mahdollista niukkuuden jakamisen ja rutiinien ohella. Seuraavat aineisto-otteet ovat PROMEQ-tutkimuksen palveluohjaajien fokusryhmähaastatteluista (Roivas 2019, 67). ”...mutta sitten se että kun meillä jaetaan aina oikeesti sitä niukkuutta, että ne on niinku tosi vaikeita asioita ratkaista... ...tavallaan minä ainakin ite... ...mä haluaisin tietää niinku, tehä työtä myöskin semmosten ihmisten kanssa jotka ei oikeesti oo siellä että nyt tarvitaan, että on siellä aliravitsemustilassa ja, että haluaisin olla siinä koko sen ikäihmisen prosessin että, tavallaan siellä alkuvaiheessa ja siellä loppuvaiheessa että…” (H2 H)2 Toive mahdollisuudesta toimia toisin, olla asiakkaalle kumppani ja rinnalla kulkija, osoitettiin johdolle. ” Mutta minä en tiiä sitten, se pitäis varmaan linjata johdon kanssa että onko tarpeen että me ollaan viranomaisia ja ollaan, että on semmonen viilee linja, vai ollaanko niinku semmosia pehmeempiä, niinku rinnallakulkijoita että, kun joskus tulee semmonenkin että kumpaanko halutaan, mä en tiiä sitä sitten että, mikä se on...” (H4 H) 2 Otteet haastatteluista on merkitty seuraavasti: H= haastateltava, numeroitu 1–5, kirjain tarkoittaa haastattelukertoja 1–8, jotka on merkitty kirjaimilla A–H. K= haastattelija, numeroitu 1–2. Merkintä... tarkoittaa, että haastatteluotteesta on jätetty osa pois. Merkintä (-) tarkoittaa taukoa puheessa. Merkintä [ep] epäselvää puhetta. (Roivas 2019) 258 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Roivaksen (2019) mukaan huomionarvoista oli, että ideaalisuutensa lisäksi kumppanuuden tavoittelu oli verrattain heikko diskurssi kyseisessä aineistossa. Selkeästi voimakkain diskurssi olikin niukkuuden jakaminen, joka tuli esiin jo edellä esitetyissä aineisto-otteissa. Tässä diskurssissa asiakaslähtöisyys liitettiin kustannustehokkaaseen toimintaan, joka estää asiakaslähtöisyyden toteutumista. Niukkuuspuhetta kuvasti kustannuksiin liittyvä sanasto, kuten resurssit, mittarit, arviointi, määrärahat, kustannukset, kustannustehokkuus ja etuudet. Palveluohjaajat kokivat itsensä ”kirstunvartijoiksi”, joiden tärkein tehtävä oli palvelujen jakamisen säännöstely: kustannukset oli pidettävä kurissa (ks. Roivas 2019, 57–58.) ”...kustannustehokkuus pitää koko ajan, kulkee niinku mukana, työssä...” (H2 B) ”...meillä jaetaan aina oikeesti sitä niukkuutta...” (H2 H) ”...kun meillä on kuitenkin rajalliset ne resurssit, niinku miettiä sitten että miten ne priorisoi. ”(H1 D) Sen sijaan, että ikäihminen olisi aidosti päässyt osallistumaan palvelutarpeen määrittelyyn ja hänen omat näkemyksensä palvelujen tarpeista olisi huomioitu, hänen osakseen jäi passiivisen tiedonantajan asema. Palveluohjaajien tuottamaa niukkuuspuhetta tuki aineistossa vahvana diskurssina esiintynyt rutiineihin tukeutumisen puhe. Tässä diskurssissa asiakaslähtöisyys näyttäytyi rutiininomaisena ja liukuhihnamaisena standardisoituna työprosessina. Yksilöllisten tarpeiden määrittämisen ja toteuttamisen sijaan keskiössä oli yhdenmukainen, tasapäistävä toiminta. Palveluohjaajat määrittyivät rutiinipuheessa organisaation ja lainsäädännön ohjeita tiukasti noudattaviksi työntekijöiksi, jotka järjestävät palvelukokonaisuuksia juridisesti oikein ja liukuhihnamaisen rutiininomaisesti. Ikäihmisille tarjoutui joko sopeutujan tai palveluista kieltäytyjän rooli. Seuraa- Asiakaslähtöinen palveluohjaus 259Uudistuva sosiaalija terveysala vassa on otteita palveluohjaajien tuottamasta rutiinipuheesta (Roivas 2019, 61). ”...niin meillä on ihan strukturoitu haastattelulomake mitä noudatetaan ja käydään läpi asiakkaan kanssa ne vakiokysymykset sekä sit testit, testipatteristo siihen perään sitten et vähän tilanteen mukaan et siellä on ne kellotaulut ja ne toimintakyvyn arvioinnit ja, alkoholi ja toi myöhäisiän depressioseula. Et ne on semmosia niinku vakioituja tapoja, kotona.” (H5 B) ”...et, paljon kyllä kriteerejä pitää niinku, eri tahojen, niin käydä läpi ja ihan siis lakia, jopa välillä että...” (H6A) ”Niin meil on ne tietyt fraasit... minkä mukaan me kirjotetaan se kartotus sinne sitten, et se ohjaa sitä.” (H3 C) Kuviossa 2 on tiivistetty palveluohjaajien asiakaslähtöisyyden diskurssit tutkimusaineistosta valikoitujen esimerkkiotteiden avulla. Palveluohjaajien puheessa tuotettu käytännön todellisuus eroaa ainakin tämän PROMEQ-hankkeeseen perustuvan tutkimuksen (Roivas 2019) perusteella merkittävästi asiakaslähtöisyyden ideologiasta. Resurssien niukkuus esitetään itsestään selvänä ja vaihtoehdottomana totuutena, jota rutiinimainen toiminta vahvistaa. Kumppanuudelle ei jää sijaa: ikäihmiset jäivät passiivisiksi toimijoiksi, joiden oma ääni jää kuulematta, kuten on todettu useassa aiemmassakin tutkimuksessa (Valokivi 2008; Järnström 2011; Pluut 2016). Asiakaslähtöisyyttä voidaan pitää laajana eettisenä kysymyksenä, joka vaatii moniäänistä yhteiskunnallista keskustelua ja pohdintaa siitä, kenen arvoja ja etuja asiakaslähtöisyydellä lopulta tavoitellaan. 260 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Asiakaslähtöisyyden lisäksi myös sosiaalija terveydenhuollon yhteistä asiakassuunnitelmaa kannattaa tarkastella avoimen kriittisesti. Paljon eri tahoilta erilaisia palveluja tarvitsevien asiakkaiden kohdalla haastavan tilanteen yksinkertaistaminen yhdeksi suunnitelmaksi ei välttämättä onnistu, etenkin kun esimerkiksi monisairailla ihmisillä hoidon tarpeet voivat vaihdella nopeastikin. Asiakassuunnitelmaa kehitettäessä on tärkeä tiedostaa, että se on paitsi asiakkaan palvelujen kartta ja navigaattori myös tärkeä väline laajemminkin asiakkaan ja ammattilaisen vuorovaikutuksessa. Suunnitelman muoto NIUKKUUDEN JAKAMINEN ”Vielä johtolankana se että kukaan ei tulisi meidän asiakkaaksi... että millä muilla keinoin ensin pystyttäis auttamaan että ei tule, meidän asiakkuutta kotihoitoon tai palveluun... ...koska kaikki meidän palvelut on kriteereihin perustuvia, palvelut on määrärahasidonnaisia...” RUTIINEIHIN TUKEUTUMINEN ”..meillä on semmoinen sapluuna tavallaan että... ...ja siltä pohjalta se avuntarve ja, sitten tehdään se suunnitelma ja, sitten ne järjestellään ne avut, interventiot sinne.” KUMPPANUUDEN TAVOITTELEMINEN ”… meillä on, työtä ohjaavana on ne myöntämisperusteet, millä me voidaan palveluita myöntää, ja määräraha, ja sitten siinä hyvin vahvasti rinnalla ammattieettisyys ja se että mitenkä myö voidaan hoitaa asiakkaat silleen kun, tekisi mieli hoitaa mutta järjestelmä ei anna hoitaa...” Kuvio 2. Palveluohjaajien asiakaslähtöisyysdiskurssien keskeiset sanomat (Roivas 2019, 80) Asiakaslähtöinen palveluohjaus 261Uudistuva sosiaalija terveysala ohjaa osaltaan ammattilaisen suhtautumista ja käyttäytymistä. Jos suunnitelma on ”ohje” tai ”määräys”, se johtaa tietynlaiseen vuorovaikutukseen; ”sopimus” puolestaan ohjaa toisenlaiseen. Omahoidon ja asiakkaan oman vastuun korostaminen muuttaa ammattilaista yhä enemmän koordinaattoriksi tai valmentajaksi. Suunnitelma kertoo myös siitä, mikä on asiakkaan asema vuorovaikutuksen toisena osapuolena. On hyvä muistaa, että kaikki ihmiset eivät elämäntilanteensa ja terveydentilansa takia ole samalla viivalla toteuttamaan tai edes ilmaisemaan omia tarpeitaan ja tavoitteitaan. ’Potilaan’ muuttuminen ’asiakkaaksi’ voikin siten olla muutos, jota pitää joissakin tapauksissa uskaltaa myös kyseenalaistaa. Yhteenveto Asiakasja palveluohjaus on ollut ja on edelleen keskeisessä osassa suunniteltujen laajempien sote-alueiden palveluiden integroinnissa ja koordinoimisessa (STM 2020, 19; ks. myös esim. PAKU 2020). Näissä suunnitelmissa asiakasja palveluohjausmallien on nähty ratkaisevan sekä järjestelmätason palveluiden organisoinnin kysymyksiä että asiakasprosessien sujuvuutta. Lisäksi palveluohjaus on osana laajempia asiakasja palveluohjauksen kehittämisen suunnitelmia yksi asiakaslähtöisyyden edistämisen muoto, johon uskotaan tällä hetkellä vahvasti. Asiakaslähtöinen palveluohjaus on parhaimmillaan sitä, että asiakas kokee olevansa ymmärretty ja hyväksytty. Työntekijän näkökulmasta tämä saavutetaan Kiikkalaa (2000) mukaillen ensinnäkin kiinnittämällä huomiota siihen, millaiset arvot työtä ja toimintaa ohjaavat. Toiseksi palveluohjausta ei voi tehdä liukuhihnatyönä, vaan näkemys asiakkaasta tulisi muodostaa yksilöllisesti ja tilanteisesti. Tämän lisäksi työskentelyssä tulisi huomioida se, että erilaiset toimintakyvyn ja hyvinvoinnin mittarit toimivat palveluohjauksen työvälineinä, mutta ne eivät saisi määrittää asiakkaan kohtaamista. Sen sijaan palveluohjauksen ja yksittäisen kohtaamisenkin etenemisen 262 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) pitäisi pohjautua asiakkaan esille tuomiin näkemyksiin ja tarpeisiin. Palveluohjaaja tarvitseekin monenlaisia kohtaamisen, vuorovaikutuksen ja muun ammatillisen osaamisen taitoja pystyäkseen toteuttamaan aitoa asiakaslähtöisyyttä. (ks. Kiikkala 2000.) Osana uudistuvaa sosiaalija terveysalaa asiakaslähtöinen palveluohjaus on keskeisessä roolissa toimivien ja vaikuttavien palveluprosessien toteutumisen kannalta. Asiakaslähtöisesti toteutettu palvelutarpeen arviointi ja sen pohjalta laadittu asiakassuunnitelma ovat hyvä lähtökohta sille, että asiakkaan asema vahvistuu. Palveluohjauksen vaikutuksien arvioinnin on käytännön työssä havaittu toteutuvan heikosti (You, Dunt & Doyle 2016), vaikka sen tulisi kuulua olennaisena osana palveluohjausprosessiin. Jatkossa tulisikin kiinnittää huomiota siihen, miten palveluohjauksen ja toteutuneen asiakassuunnitelman tuloksia voidaan arvioida yksittäisen asiakkaan kohdalla – aidon asiakaslähtöisyyden periaatteet huomioiden. Asiakaslähtöinen palveluohjaus 263Uudistuva sosiaalija terveysala Lähteet Ala-Nikkola Merja & Valokivi Heli 1997. Yksilökohtainen palveluohjaus käytäntönä. Stakes, Raportteja 25, Helsinki. Black Kathy & Fauske Janice 2007. Exploring influences on communitybased case managers´ advance care planning practices: facilitators or barriers? Home Health Care Services Quarterly 26(2), 41–58. Blundo Robert & Simon Joel K. 2016. Solution-focused case management. Springer publishing company, New York. Honkakoski Arja, Kinnunen Petri, Vuorijärvi Petri & Raappana Mervi 2015. Palveluohjaus – avain asiakastyöhön ja palveluhallintoon. PohjoisSuomen sosiaalialan osaamiskeskuksen julkaisuja 39/2015. http:// www.sosiaalikollega.fi/poske/julkaisut/julkaisusarja/julkaisu_39_ palveluohjaus Hujala Anneli & Lammintakanen Johanna 2018. Paljon sote-palveluja tarvitsevat asiakkaat keskiöön. Onnistu sote-integraatiossa -tutkimushankkeen raportti. https://kaks.fi/wp-content/uploads /2018/01/paljon-sote-palveluja-tarvitsevat-ihmiset-keskioon.pdf Hujala Anneli, Rijken Mieke, Laulainen Sanna, Taskinen Helena & Rissanen Sari 2014. People with Multimorbidity: Forgotten Outsiders or Dynamic Self-managers? Journal of Health Organization and Management 28, 696–712. Hänninen Kaija 2007. Palveluohjaus. Asiakaslähtöistä täsmäpalvelua vauvasta vaariin. Stakesin raportteja 20. Stakes, Helsinki. Järnström Sanna 2011. En tiedä mitä ne ajattelee mun kohtalokseni. Etnografinen tutkimus asiakkuudesta ja asiakaslähtöisyydestä geriatrisessa sairaalassa. Akateeminen väitöskirja. Tampereen Yliopiston julkaisuja E. Yhteiskuntaja kulttuuritieteiden yksikkö 1097. Tampereen yliopisto, Tampere. Kehusmaa Sari, Alastalo Hanna, Marjeta Noora & Mielikäinen Lasse 2018. Asiakasohjaus päättää tulevaisuudessa iäkkään palveluista – työntekijöiden koulutusta pitää lisätä. Tutkimuksesta tiiviisti. Terveydenja hyvinvoinninlaitoksen julkaisu marraskuu 2018. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-217-8 Kettunen Marjut (toim.) 2018. IkäOpastin asiakasohjaus Kymenlaaksossa. Periaatteet ja toimintamalli. Sosiaalija terveysministeriö, Helsinki. Kiikkala Irma 2000. Asiakaslähtöisyys toiminnan periaatteena sosiaalija terveydenhuollossa. Teoksessa Nuoko-Juvonen Sanna, Ruotsalainen Pekka & Kiikkala Irma (toim.) Hyvinvointivaltion palveluketjut. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki, 112–120. Kivinen Tuula, Vanjusov Heidi & Vornanen Riitta 2020. Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet. Teoksessa Hujala Anneli & Taskinen Helena (toim.) Uudistuva Sosiaalija terveysala. Tampere University Press, Tampere, 267–293. 264 Hanna Ristolainen, Päivi Roivas, Erja Mustonen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Koivunen Kirsi 2017. Asiakastai ihmislähtöisyys – tasavertaisuutta ja vastavuoroisuutta ammattilaisten ja palvelun käyttäjien kanssa. ePooki. Oulun ammattikorkeakoulun tutkimusja kehitystyön julkaisut 6. http://urn.fi/urn:isbn:978-951-597-141-8 Kompassi 2018. Ikäihmisten keskitetty asiakasneuvonta ja -palveluohjaus sekä palvelutarpeen arviointi Varsinais-Suomessa. VarsinaisSuomen keskitetty asiakasja palveluohjaushanke. https:// www.asiakasneuvonta.fi/sites/default/files/2019-06/KomPAssi_ K%C3%A4sikirja%2015.11.2018.pdf L785/1992. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. https://finlex.fi/fi/laki/ ajantasa/1992/19920785 L812/2000. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista. https:// www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2000/20000812 L1326/2010. Terveydenhuoltolaki. https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa /2010/20101326 L1301/2014. Sosiaalihuoltolaki. https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2014/ 20141301 Mäki-Hallila Essi, Laine Tarja, Ollinpoika Mari, Saloranta Pirjo, Luosmala Marika, Hakkarainen Katja, Ahonen Anne-Mari, Kallio Anu, Tupala Teemu, Nikoskinen Tuomas, Kaarnasaari Anne & Päivärinta Eeva 2018. Ikäneuvo – loppuraportti Pirkanmaalle. https://www.tampere. fi/tiedostot/i/spGdN9JGF/ikaneuvo_loppuraportti_pirkanmaalle. pdf Mönkkönen Kaarina 2018. Vuorovaikutus asiakastyössä. Gaudeamus, Helsinki. Närhi Kati, Rissanen Sari, Tiilikainen Elisa, Kannasoja Sirpa & Ristolainen Hanna 2019. Ikäihmisten yksinäisyyttä voi vähentää – palveluohjauksen käytäntöjä uudistettava. Politiikkasuositus, PROMEQ-hanke. https://sites.uef.fi/vaikuttavuuden-talo/julkaisut/ Oksman Erja 2017. Parempi Arki -hankkeen loppuraportti. https://innokyla. fi/sites/default/files/2020-11/parempi_arki_loppuraportti.pdf Olaison Anna 2017. Processing older persons as clients in elderly care: A study of the micro-processes of care management practice. Social Work in Health Care 56(2), 78–98. Onnismaa Jussi, Pasanen Heikki & Spangar Timo 2002. Ohjaus ammattina ja tieteenalana 1. Ohjauksen lähestymistavat ja ohjaustutkimus. PSkustannus, Jyväskylä. PAKU 2020. Palvelupolut kuntoon -kehittämishanke (2018–2021). http:// koskeverkko.fi/hankkeet/muita-hankkeita/palvelupolut-kuntoon/ Payne Malcolm 2000. The politics of case management and social work. International Journal of Social Welfare 9(2), 82–91. Pluut Bettine 2016. Differences the matters: developing critical insights discources of patient-centeredness. Medicine, Health Care and Philosophy 19, 501–515. Asiakaslähtöinen palveluohjaus 265Uudistuva sosiaalija terveysala Raitakari Suvi, Juhila Kirsi, Günther Kirsi, Kulmala Anna & Saario Sirpa 2012. Asiakaslähtöisyydet asiakas-ammattilaisvuoro vaikutuksessa: kuluttajuus, kumppanuus ja huolenpito mielenterveyskuntoutuksessa. Teoksessa Anttonen Anneli, Haveri Arto, Lehto Juhani & Palukka Hannele (toim.) Julkisen ja yksityisen rajalla Julkisen palvelun muutos. Tampere University Press, Tampere, 47–80. Ranta Tommi, Laasonen Valtteri, Manu Samuli, Leskelä Riikka-Leena, Rissanen Antti, Uusikylä Petri & Tala Jyrki 2019. Maakuntaja sote-uudistuksen valmistelun tuki. Valtioneuvoston selvitysja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2019:29. http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-287-732-1 Ristolainen Hanna, Tiilikainen Elisa & Rissanen Sari 2018. Kotona asuvien ikäihmisten palveluohjauksen vaikuttavuus – kuvaileva kirjallisuuskatsaus. Gerontologia 32(4), 235–257. Roivas Päivi 2019. Asiakaslähtöisyyden diskursiivinen rakentuminen ikäihmisten palveluohjauksessa. Sosiaalihallintotieteen pro gradu -tutkielma. Itä-Suomen yliopisto, Kuopio. Scholl Isabelle, Zill Jördis M., Härter Martin & Dirmaier Jörg 2014. An Integrative Model of Patient-Centredness—A Systematic Review and Concept Analysis. PLoS ONE 9: e107828. Sidani Soraya & Fox Mary 2014. Patient-centered care: clarification of its specific elements to facilitate interprofessional care. Journal of Interprofessional care 28(2), 134–141. STM 2016. Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa 2016–2018. Sosiaalija terveysministeriön raportteja ja muistioita 2016:32. Helsinki. STM 2020. Tulevaisuuden sosiaalija terveyskeskus 2020–2022. Ohjelma ja hankeopas. Sosiaalija terveysministeriön julkaisuja 2020:3. Helsinki. Suominen Sauli & Tuominen Merja 2007. Palveluohjaus – portti itsenäiseen elämään. Profami Oy, Helsinki. Taskinen Helena & Hujala Anneli 2020. Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä. Teoksessa Hujala Anneli & Taskinen Helena (toim.) Uudistuva Sosiaalija terveysala. Tampere University Press, Tampere, 47–75. Valokivi Heli 2008. Kansalainen asiakkaana. Tutkimus vanhusten ja lainrikkojien osallisuudesta, oikeuksista ja velvollisuuksista. Akateeminen väitöskirja. Sosiaalipolitiikan ja sosiaalityön laitos, Acta Electronica Universitatis Tamperensis 684. Tampereen yliopisto, Tampere. Van der Heide Iris, Snoeijs Sanne, Quattrini Sabrina, Struckmann Verena, Hujala Anneli, Schellevis Franςois & Rijken Mieke 2018. Patient-centredness of integrated care programmes for people with