Integraatio – sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisen ydintä

Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.), Uudistuva sosiaalija terveysala (2020). Tampere: Tampere University Press, 47–75. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-359-022-9 Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä Helena Taskinen & Anneli Hujala Johdanto Sosiaalija terveyspalvelujen integraatio tai integrointi on ollut viime vuosien julkisen ja poliittisen keskustelun yleinen puheenaihe niin Suomessa kuin monissa muissakin maissa. Kyseessä on siis hyvin kansainvälinen ilmiö. Sosiaalija terveyspalvelujen integrointi ei kuitenkaan ole uusia asia tai vain viime vuosien ilmiö. Erilaisia ja sosiaalija terveyspalvelujärjestelmän eri tasoihin kohdentuvia integroinnin tapoja on ollut käytössä jo vuosikymmeniä (Taskinen 2005; Sinkkonen, Taskinen & Rissanen 2017). Integrointi/integraatio on myös ollut jo vuosikymmeniä vahva ja moninäkökulmainen tutkimusalue. Tästä yhtenä osoituksena ovat esimerkiksi aihealueen 48 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) kansainväliset tieteelliset lehdet: International Journal of Integrated Care, Journal of Integrated Care, Journal of Interprofessional Care ja International Journal of Care Coordination. Mutta mitä itse asiassa integraatiolla tai integroinnilla oikein tarkoitetaan? Tässä artikkelissa tarkastelemme integraation eli sosiaalija terveyspalvelujen yhteensovittamisen teoreettisia lähtökohtia ja periaatteita sekä sen käytännön toteuttamisen haasteita Suomessa. Pohdimme aihetta erityisesti paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden palvelukokonaisuuksien koordinoinnin näkökulmasta. Nostamme integraation lisäksi esiin myös keskustelua valinnanvapaudesta. Valinnanvapaus on integraation rinnalla kansainvälisestikin keskeinen sosiaalija terveysalan uudistumisen suuntaus, joka voi joko tukea tai haastaa asiakaslähtöistä palvelujen yhteensovittamista. Integraatio ilmiönä ja käsitteenä Integroinnin käsitteen (nykykielessä usein integraatio) juuret ovat jo varhaisissa organisaatioteorioissa. Esimerkiksi Sirkka Sinkkonen, Helena Taskinen ja Sari Rissanen (2017) tuovat julkaisussaan esille, että jo Fayol (1916) sekä Gulick ja Urwick (1937) käyttivät organisaatioiden ja johtamisen analyyseissään ja tutkimuksissaan käsitteitä eheyttäminen, yhdentäminen (integration) ja yhteensovittaminen (coordination) sekä vastakkaisia ilmiöitä kuvaavia käsitteitä eriytyminen (differentiation), erikoistuminen (specialization) ja työnjako (division of labour). Kuitenkin vasta Lawrencen ja Lorschin (1967) teos toi nämä kompleksisten organisaatioiden kaksi keskeistä rakennepiirrettä ja käsitettä – integroituminen ja differentioituminen – näkyvämmin esille organisaatioja johtamistutkimukseen. (Sinkkonen ym. 2017, 106.) Yksinkertaisesti ilmaistuna integrointi tarkoittaa siis yhdentämistä, yhdentymistä, eheyttämistä tai liittämistä. Teoreettisina käsitteinä integrointi ja koordinointi ovat toistensa lähikäsitteitä ja niitä käytetään usein toistensa synonyymeina. Koordinointi voidaan Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 49Uudistuva sosiaalija terveysala ymmärtää myös yhdeksi integrointikeinoksi. Tällöin integroinnilla olisi koordinointia laajempi merkitys: sillä viitataan laajempaan ilmiökenttään kuin koordinoinnilla. (Kodner & Speeuwenberg 2002; Kodner 2009; Tepponen 2009; Sinkkonen ym. 2017). Integroinnin ilmiökentän ja käsitteen tarkastelun näkökulmat ovat moninaiset; integraatiolla voidaan siten tarkoittaa hyvin monenlaisia tai monitasoisia asioita (mm. Armitage, Suter, Oelke & Adair 2009; Kodner 2009; Fisher & Elnitsky 2012). Sosiaalija terveydenhuollon integraatiossa kyseessä ovat erilaiset toimet ja ratkaisut, joiden avulla pyritään yhdentämään tai eheyttämään hyvinvointipalvelujen rakenteita ja toimintoja. Taulukossa 1 on kuvattu keskeisiä tutkimuksissa ja teoreettisessa kirjallisuudessa tunnistettuja integroinnin ulottuvuuksia. Taulukko 1. Integraatio-käsitteen jäsentämisen ulottuvuuksia Normatiivinen integraatio (normative integration) Jaetun/yhteisen normatiivisen viitekehyksen luominen ja ylläpitäminen (esim. arvot, kulttuuri, visio ja missio) Järjestelmätason integraatio (system integration) Koko järjestelmää koskeva horisontaalinen ja/tai vertikaalinen yhdentyminen • esim. poliittiseen päätöksentekoon ja lainsäädäntöön perustuva laaja yhteiskuntatason rakenteiden yhdistäminen • horisontaalinen (vaakataso, samalla tasolla olevat) • vertikaalinen (pystytaso, hierarkkinen järjestys) Funktionaalinen integraatio (functional integration) Keskeisten tukitoimintojen yhdenmukaistaminen (esim. johtaminen, tietojärjestelmät ja rahoitus) Organisaatiotason integraatio (organisational integration) Organisaatioiden välinen ja/tai tietyn organisaation eri yksiköiden välinen yhteistyö • esim. sopiminen, strategiset liittoumat, organisaatioiden yhdistämiset (Nolte & McKee 2008; myös Leutz 1999; Delnoij, Klazinka & Glasgow 2002; Fulop, Mowlem & Edwards 2005; Axelsson & Bihari Axelsson 2006; Valentijn, Schepman, Opheij & Bruijnzeels 2013, Valentijn 2015; van der Klauw, Molema, Grooten & Vrijhoef 2014; Sinkkonen ym. 2017) 50 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Taulukko 1. Integraatio-käsitteen jäsentämisen ulottuvuuksia Ammattilaistason integraatio (professional integration) Eri ammattiryhmien ja ammattilaisten välinen yhteistyö ja kumppanuus • jaettu osaaminen, roolit, vastuut kokonaisvaltaisen ja katkeamattoman hoidon toteuttamiseksi Asiakastason integraatio (clinical integration) Koordinoiva yhteistyö asiakasprosessin tasolla • asiakaslähtöinen, asiakkaiden hoitoon ja palveluun liittyvä eri ammattilaisten välinen yhteistyö sekä asiakkaan ja ammattilaisen välinen yhteistyö (Nolte & McKee 2008; myös Leutz 1999; Delnoij, Klazinka & Glasgow 2002; Fulop, Mowlem & Edwards 2005; Axelsson & Bihari Axelsson 2006; Valentijn, Schepman, Opheij & Bruijnzeels 2013, Valentijn 2015; van der Klauw, Molema, Grooten & Vrijhoef 2014; Sinkkonen ym. 2017) Integraatiota voidaan toteuttaa eri tasoilla, kuten järjestelmien, organisaatioiden ja ihmisten toiminnan tasoilla. Näin ollen integraatiota on mahdollista jäsennellä makro-, mesoja mikrotasoilla tapahtuviksi ilmiöiksi. Integraatiota voidaan tarkastella myös siitä näkökulmasta, miten yhteneväisiä ovat toimintaa ohjaavat säännöt ja normit. Tällä normatiivisella integraatiolla tarkoitetaan myös muun muassa yhteisiin tai jaettuihin arvoihin, visioihin ja kulttuurisiin käytänteisiin liittyviä tekijöitä, joilla organisaatioiden, yksiköiden ja ammattilaisten toimintaa pyritään yhtenäistämään. Esimerkkejä normatiivisen integraation haasteista ovat organisaatiokulttuurien erot tai eri ammattikuntien erilaiset toimintalogiikat. Funktionaalinen integraatio puolestaan viittaa siihen, miten erilaisia toimintoja tai tehtäviä yhdenmukaistetaan, jotta ne mahdollistaisivat ja tukisivat eri organisaatioiden ja toimijoiden koordinoitua toimintaa ja päätöksentekoa (esim. Valentijn ym. 2013, 2015). Hyvänä esimerkkinä viimeksi mainitusta ovat esimerkiksi potilasja asiakastietojärjestelmät, joilla toimintaa pyritään integroimaan, mutta jotka tosin vielä Taulukko 1 jatkuu Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 51Uudistuva sosiaalija terveysala nykyisin ovat suurelta osin erilaisia eri toimijoilla (ks. Saranto, Kinnunen, Jylhä & Kivekäs 2020 tässä julkaisussa). Tietojärjestelmien erilaisuus ja pirstaloituminen voi näin ollen olla jopa eri toimijoiden yhteistyötä ja palvelujen toiminnallista integrointia vaikeuttava tekijä, mikä on todettu myös lukuisissa integrointitutkimuksissa (Ling, Brereton, Conklin, Newbould & Roland 2012; Auschra 2018; Sinervo & Keskimäki 2019). Kuitenkin sekä funktionaalisen että normatiivisen integraation pyrkimyksenä on mahdollistaa järjestelmä-, organisaatio-, ammattilaisja asiakastason integrointi (ks. esim. Fulop ym. 2005; Valentijn 2015). Koko yhteiskunnan tasolla (makrotaso) integraatio tarkoittaa sitä, että sosiaalija terveysala yhdistettäisiin koko palvelujärjestelmän tasolla. Tällaista järjestelmätason integraatiota eli sosiaalija terveyspalvelujen yhdistämistä tavoiteltiin Juha Sipilän hallituksen laajassa sote-uudistuksessa (Soteja maakuntauudistus 2019). Organisaatiotason (mesotason) integraatiosta on kyse, kun esimerkiksi kunnan aiemmin erillisinä toimineet sosiaalija terveyspalvelut yhdistetään hallinnollisesti saman katon alle, jolloin ne muodostavat yhden kokonaisuuden. Mikrotason integrointi (tai koordinointi) puolestaan voi tarkoittaa sote-palvelujen yhteensovittamista joko työntekijän tai asiakkaan näkökulmasta. Ammattilaistason integraatiosta esimerkkeinä ovat muun muassa moniammatilliset tai monitoimijaiset tiimit ja erilaiset muut yhteistyön muodot. Asiakastason integraatiota on esimerkiksi se, että palveluohjaaja koordinoi tietyn asiakkaan eri palvelut mahdollisimman sujuvasti niin, että ne muodostavat asiakkaalle kokonaisuuden, sujuvan ja saumattoman palveluketjun. Asiakkaalle palvelut muodostaisivat tällöin yhden yhtenäisen ja jatkuvan kokonaisuuden. Erityisesti kansallisessa sote-keskustelussa on viime vuosina käytetty käsitettä toiminnallinen integraatio, myös palveluintegraatioksi nimettynä (Halme & Tiirinki 2019; THL 2020). Toiminnallinen integraatio (operational integration) viittaa integraatioon käytännön toimintana. Käsite avautuu parhaiten vertaamalla sitä hallinnolliseen 52 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) (tai rakenteelliseen) integraatioon. Hallinnollisessa integraatiossa kaikki palvelut on koottu saman hallintorakenteen alle. Hallinnollinen integraatio ei kuitenkaan aina takaa sitä, että palvelut toteutuisivat käytännössä asiakaslähtöisesti. Toiminnallisessa integraatiossa lähtökohtana onkin se, miten yhtenäiseksi tai hajanaiseksi palvelut muodostuvat nimenomaan asiakkaan näkökulmasta. Oikea-aikaisuus, tarveperustaisuus, asiakaslähtöisyys ja saumattomuus ovat keskeisiä tekijöitä. (Halme & Tiirinki 2019). Toiminnallinen integraatio voi perustua hallinnollista ja rakenteellista integraatiota ”väljempään” yhdistämiseen ja se voi tapahtua eri palveluntarjoajien vapaamuotoisemman yhteistyön kautta. Moniammatillisten, organisaatiorajat ylittävien tiimien toiminta, palveluohjaus, asiakassuunnitelma ja asiakaslähtöisten palvelupolkujen tai palvelukokonaisuuksien määrittäminen ovat tyypillisiä toiminnallisen integraation toteuttamistapoja. Henkilökohtainen budjetti voisi puolestaan toimia esimerkkinä asiakkaan itsensä toteuttamasta toiminnallisesta integraatiosta. Halmeen ja Tiiringin (2019) mukaan toiminnallinen integraatio jää usein rakenteiden kehittämisen varjoon. Yksi keskeinen integraatio käsitteen jäsentelyn ulottuvuus on jako vertikaaliseen ja horisontaaliseen integraatioon (mm. Leichsenring 2004; Axelsson & Bihari Axelsson 2006). Vertikaalisella integraatiolla tarkoitetaan palvelujärjestelmän eri (hierarkian) tasoilla toimivien palvelujen integrointia, kuten esimerkiksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integrointia. Horisontaalinen integraatio puolestaan viittaa saman tason palvelujen, kuten esimerkiksi kunnan sosiaalipalvelujen ja perusterveydenhuollon palvelujen yhtenäistämiseen (saumaton palvelukokonaisuus). Integraatiota voidaan jaotella myös sen mukaan, kuinka tiivistä yhdentyminen on. Bengt Ahgren ja Runo Axelsson (2005) ovat jaotelleet integraation asteet jatkumona täydellisestä erillään olosta (full segregation) kytköksen tai sidosteisuuden (linkage) kautta verkostojen koordinointiin (co-ordination in networks) ja edelleen yhteistyöhön (co-operation) ja päätyen täydelliseen yhdentymiseen (full Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 53Uudistuva sosiaalija terveysala integration). Myös Stephen Davidson (1976, 119–121) on analysoinut yhteistyökäsitteistöä hieman vastaavasti yhteistyön tiiviyden mukaisesti jaotellen. Tutkija kuvasi yhteistyökäsitteistöstä jatkumona alkaen vuorovaikutuksesta ja päättyen yhdentymiseen. Vuorovaikutus on hänen määrittelyssään lähinnä keskustelua ja ideoiden vaihtoa. Seuraava jatkumon vaihe on yhteistyö, jolla tutkija tarkoittaa organisaatioiden yhdessä työskentelyä. Yhteistyötä leimaa kuitenkin tässä vaiheessa epävirallisuus. Yhteistyön vaihetta seuraa yhteensovittaminen sisältäen muodolliset ja määritellyt tehtävät. Organisaatioiden suhde ei kuitenkaan ole vielä kiinteä. Tätä vaihetta seuraa liittoutuminen, johon liittyy tavoitteiden ja tehtävien määrittelyä sekä myös jo muodollinen rakenne. Viimeinen jatkumon vaiheista, yhdentyminen, tarkoittaa uutta, muodollista organisaatiota. (ks. myös Taskinen 1995.) Rakenteiden ja toimintamallien uudistamisen lisäksi Suomen sote-integraatiokin liittyy siis hyvin monenlaisiin asioihin, kuten tietojärjestelmiin, organisaatiokulttuuriin, johtamiseen, palvelukonsepteihin, palveluajatteluun, talouteen, laatukulttuuriin, ammatillisiin koulutusjärjestelmiin ja asiakas/potilasymmärrykseen (Virtanen, Smedberg, Nykänen & Stenvall 2017). Myös se, kuinka tiivis integraatio on kyseessä milläkin yhdentymisen osa-alueella, voi vaihdella. Integrointi käytännössä – paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat Sosiaalija terveyspalvelujen integraatiota eli palvelujen yhdistämistä tarvitsevat erityisesti sellaiset asiakkaat ja potilaat, joilla on monenlaisia terveydellisiä tai sosiaalisia (esim. toimeentuloon liittyviä) ongelmia (Goodwin 2015; Kuluski, Ho, Parminder & Nelson 2017; Rijken, Struckmann, van der Heide, Hujala, Barbabella, van Ginneken & Schellevis 2017; Hujala & Lammintakanen 2018; Ylitalo-Katajisto 2019; Kivelä 2020; Koivisto & Tiirinki 2020). Tällaiset 54 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) ihmiset tarvitsevat palveluja eri tahoilta: he joutuvat käymään terveyskeskuksessa, sairaalassa – usein myös sairaalan eri poliklinikoilla ja osastoilla. Lisäksi he voivat tarvita apua ja tukea myös sosiaalitoimesta, KELAsta tai työvoimaja kuntoutuspalveluista. Tällaisten eri tahojen ”yhteisten” asiakkaiden kannalta nykyinen sote-järjestelmä ei ole toimiva. Kirsti Ylitalo-Katajiston (2019) tutkimuksessa korostui erityisesti tarve asiakkaiden yksilöityyn sosiaalija terveyspalvelujen yhteen kokoamiseen, mikä edellyttää monialaista sote-tietoa ja tiedon liikkumista eri toimijoiden välillä. Palvelujärjestelmän sisällä eri alojen erikoistuminen on johtanut liialliseen eriytymiseen. Jokainen taho vastaa vain tiettyyn tarpeeseen, eikä yhteisasiakkaan hoidon tai palvelun jatkuvuus paikasta toiseen siirryttäessä toteudu. Asiakasta niin sanotusti pallotellaan tai juoksutetaan ”luukulta toiselle”. Paljon erilaisia palveluja tarvitsevalla yhteisasiakkaalla tarkoitetaan siis asiakasta tai potilasta, joka tarvitsee sosiaalija terveydenhuollon palveluja monesta eri paikasta samaan aikaan. Sipilän hallituksen sote-uudistuksen lakivalmisteluissa (HE15/2017) suunniteltuja maakuntia velvoitettiin tunnistamaan paljon palveluja käyttävät asiakkaat ja suunnittelemaan palvelukokonaisuuksia heidän tarpeidensa mukaan. Kyseistä asiakasryhmää määriteltiin seuraavasti: ”Paljon palveluja käyttävät asiakkaat ovat monesti sellaisia, jotka hyötyvät laaja-alaisesti yhteen sovitetuista palveluista ja erityisesti palveluista, joilla pystytään ennaltaehkäisemään tai koordinoimaan paremmin kustannuksiltaan raskaiden korjaavien palvelujen käyttöä.” (HE16/2018) Asiakkaan pitäisikin olla keskeinen lähtökohta, kun sosiaalija terveyspalvelujen integraatiota suunnitellaan. Aiemmin mainitun laajan kansallisen sote-uudistuksen valmisteluissa palvelujen integraatioon sisällytettiin muun muassa seuraavia asioita (HE16/2018): • asiakkaan saama palvelu on eheä, oikea-aikainen, jatkuva ja saumattomasti toteutettu kokonaisuus Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 55Uudistuva sosiaalija terveysala • sujuvissa palvelukokonaisuuksissa erilaisia sosiaalija terveydenhuollon keinoja ja osaamisia yhdistetään joustavasti asiakkaan palvelutarpeisiin vastaamiseksi • turvataan palvelujen ja hoidon jatkuvuus • tarpeisiin vastaaminen tapahtuu mahdollisimman kustannustehokkaalla, laadukkaalla ja vaikuttavalla tavalla • ihminen pulmineen kohdataan yksilönä ja kokonaisuutena. Näissä määrittelyissä asiakaslähtöisyyttä korostettiin, mutta tuotiin esiin myös kustannusten ja vaikuttavuuden näkökulmaa. Mitä sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisessa integroidaan? Integraatio ei ole Suomen sosiaalija terveydenhuollossa uusi asia, vaan sitä on tehty eri tavoin jo ainakin neljän viime vuosikymmenen aikana. Sosiaalija terveydenhuollon rakenteellista integrointia eli sosiaalija terveystoimien yhdistämistä, on toteutettu jo 1970-luvulta lähtien 1972 voimaan tulleen kansanterveyslain mahdollistamana. Tämän lain ohjaamana perustettiin myös terveyskeskukset, jotka olivat 1970-luvun suomalainen innovaatio ja myös hyvä esimerkki ensimmäisistä askeleista kohti integraatiota (Taskinen 2005; Kokko 2009; myös Lehto 2012). Verrattuna moniin muihin eurooppalaisiin järjestelmiin täkäläiset terveyskeskukset (jotka nykyään ovat usein nimeltäänkin sosiaalija terveyskeskuksia tai hyvinvointikeskuksia) ovat moniammatillista yhteistyötä mahdollistavia keskittymiä ilmentäen ammattilaistason integraatiota: asiakas voi saada monen eri alan ammattilaisen apua yhdestä ja samasta paikasta (esimerkiksi moniammatilliset kuntoutustiimit). Omassa kodissaan asuvien vanhusten kotihoidon ja kotisairaanhoidon yhdistäminen on toinen toimiva käytäntö (ks. esim. Tepponen 2009). Kun aiemmin ikääntyneen ihmisen kotona saattoi käydä peräkkäin kotipalvelun ja koti- 62 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) sisäiset logiikat voivat tuottaa toisilleen täysin vastakkaisia tai osin samansuuntaisia lopputuloksia. (Lehto ym., 2016.) Tähän samaan viittaa myös Sinervo tutkijaryhmineen (2016a) pohtiessaan asiakkaan valinnanvapauden ja integraation taustalla olevia, osin erilaisia lähtökohtia. Asiakkaan valinnanvapaudessa korostuu eri tuottajien välinen kilpailu, joka perustuu markkinoilla tapahtuvaan palvelujärjestelmän ohjaukseen, sen sijaan palveluiden integraatiolla tavoitellaan hoidon jatkuvuutta ja ammattilaisten välistä lisääntyvää moniammatillista yhteistyötä (Sinervo ym. 2016a). Toisaalta Lehtonen, Hiilamo, Erhola, Arajärvi, Huttunen, Kananoja, Kekomäki, Pohjola, Tainio, Lillrank, Saxell, Silander ja Vartiainen (2018) näkevät, että valin nanvapaus voisi periaatteessa edistää integraatiota, mikäli markkinoille syntyy integroituja palvelukokonaisuuksia ja mikäli asiakkaat suosivat niitä valinnoissaan. Valinnanvapaus on nähty yhtenä keinona lisätä kansalaisten mahdollisuuksia vaikuttaa itseään koskeviin asioihin (Karsio & van Aerschot 2017). Sitran vuonna 2016 toteuttamassa tutkimuksessa, joka kohdistui valinnanvapauskokeilun alueella asuviin kansalaisiin, neljäsosa vastaajista piti valinnan mahdollisuutta tärkeänä, mutta terveyspalveluissa selkeästi tärkeimpinä tekijöinä korostuivat kuitenkin nopea hoitoon pääsy sekä tehokas ja kokonaisvaltainen palvelu. Myös palvelun läheistä sijaintia pidettiin valinnanvapautta tärkeämpänä. (Luotonen 2017.) Myös Sinervon ja työryhmän (2016b) tutkimuksessa tuli esille, että asiakkaat pitivät hoitopaikan valintaa ja varsinkin hoitavan ammattilaisen valintaa tärkeänä. Mutta kun asiakkaita pyydettiin nimeämään kolme tärkeintä tekijää terveydenhuollon kehittämiseksi, tärkeämpinä korostuivat kuitenkin palveluiden sujuvuus, peruspalveluiden vahvistaminen, yhdenvertainen saatavuus, yhtenäiset käytännöt ja kustannuskuri. (Sinervo ym. 2016b.) Valinnanvapaudella voidaan kuitenkin tarkoittaa hyvin erilaisia asioita. Sipilän hallituksen tavoitteena olleeseen sote-uudistukseen liittyen sillä tarkoitettiin perusterveydenhuollon palvelujen (hoidon) tuottajan eli hoitopaikan valintaa julkisen, yksityisen ja kolmannen Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 63Uudistuva sosiaalija terveysala sektorin (säätiöt, järjestöt) välillä. Jo nykyisin Suomessa on voimassa rajoitettua valinnanvapautta: esimerkiksi terveyskeskuksen voi valita oman kunnan tai kuntayhtymän sisällä jo nyt. Tämä oli mahdollista vuonna 2011 voimaan tulleen terveydenhuoltolain perusteella. Valin nanvapaus laajeni edelleen vuoden 2014 alussa (Terveydenhuoltolain 48 §); tällöin kuntalaisten oli mahdollista valita julkisen perus terveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon kiireettömän hoidon osalta hoitopaikkansa. Valinnanvapauden mahdollistajia ovat myös esimerkiksi henkilökohtainen budjetti sekä palvelusetelit, joilla asiakas voi ostaa tuetusti palveluja yksityisiltä palveluntuottajilta. Erityisesti palveluseteli on ollut jo vuosia yksi väline lisätä asiakkaan valinnanvapautta. Palvelusetelilaki (L569/2009) lisäsi asiakkaan ja potilaan valinnan mahdollisuuksia ja paransi näin palvelujen saatavuutta. (Karsio & van Aerschot 2017.) Jonsson, Parhiala, Sinervo, Aalto, Seppälä, Kärkkäinen ja Väyrynen (2017) ovat jäsentäneet keskeisiä valinnanvapauden edellytyksiä seuraavasti: 1) asiakkaat tuntevat oikeutensa valita eri palvelutuottajien ja -yksiköiden välillä sekä tietävät, kuinka valinta käytännössä tehdään, 2) asiakkailla on riittävästi valinnan vaihtoehtoja, jotta valintojen tekeminen olisi mielekästä, 3) asiakkailla on saatavilla ajantasaista, ymmärrettävää ja luotettavaa vertailutietoa valinnan vaihtoehdoista sekä 4) raha seuraa asiakasta oikeudenmukaisesti ja joustavasti valitulle tuottajalle. Pirhonen ja Pulkki (2016) korostavat edellä mainittujen tekijöiden lisäksi valinnanvapauden toteutumisen edellytyksenä myös 5) asiakkaan kykyä valita (ks. kuvio 1). Valinnanvapauteen liittyvä tieto ja tietämys on olennainen lähtökohta yksilön valinnanvapauden toteutumisen kannalta. Junnila, Sinervo, Aalto, Jonsson, Hietapakka, Keskimäki, Pekurinen, Seppälä, Tynkkynen ja Whellams (2016) korostavat todellisen valinnanvapauden toteutumisessa olevan keskeistä, että kansalaisilla ja asiakkaalla on mahdollisuus punnita valinnan vaihtoehtoja eri lähteistä saatavan monipuolisen tiedon pohjalta (ks. myös Kuusinen-James 2016). Tiedon tulisi olla vertailukelpoista koskien palvelun sisältöä, laatua 64 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) ja saatavuutta. Myös tieto asiakastyytyväisyydestä ja hoitotuloksista on valintaan vaikuttavaa. (Junnila ym. 2016.) Sinervon ja työryhmän (2016b) tutkimuksessa todettiin, että vertailutietoa palveluiden laadusta tai saatavuudesta ei kuitenkaan ole riittävästi tarjolla. Luotosen (2017) mukaan vertailutieto saattaa myös olla niin hankalassa muodossa, ettei sitä käytetä. Vertailutiedon lähestyttävyyttä ja ymmärrettävyyttä parantamalla voitaisiin sen käyttöäkin lisätä (Luotonen 2017; ks. myös Jokinen, Rintamäki, Saloranta, Joensuu & Rannisto 2019). Valinnanvapaus: Perusta/lähtökohtana: • korostettu tärkeänä arvona itsessään • palvelun tuottajien välinen kilpailu • => parempi palvelun laatu ja saatavuus Tavoite • asiakaslähtöisyyden parantaminen • palvelun laadun parantaminen • palvelun vaikuttavuuden parantaminen Toimivuus edellyttää… • on vaihtoehtoja, mistä valita • tietoa vaihtoehdoista ja asiakkaan tietoon perustuvaa valintaa • asiakkaalle on saatavilla palvelun laadun vertailutietoa • asiakkaat pystyvät vertailemaan hoidon laatua ja saatavuutta • kykyä tehdä valintoja Valinnanvapauteen kohdistunut kritiikki • ovatko asiakkaat kiinnostuneita valitsemaan • huonokuntoiset tai monisairaat asiakkaat eivät kykene vertailemaan palvelun laatutietoja tai tekemään valintoja • kilpailuttaminen siirretään asiakkaan vastuulle (Lähteet: Sinervo ym. 2016a; Pirhonen & Pulkki 2016) Kuvio 1. Valinnanvapaus tiivistettynä Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 65Uudistuva sosiaalija terveysala Suomessa valinnanvapauteen liittyviä suunnitelmia ja tavoitteita on usein verrattu Ruotsin tilanteeseen. Ruotsissa valinnanvapauden soveltaminen on ollut voimassa noin kymmenen vuotta ja siitä saadut kokemukset ovat kahtalaisia (ks. taulukko 2). Valinnanvapausuudistuksen on esimerkiksi todettu parantaneen palvelujen maantieteellistä saavutettavuutta suurimmalla osalla väestöä (Tynkkynen, Saloranta & Keskimäki 2016). Taulukko 2. Terveyspalveluihin liittyvä valinnanvapaus joissakin Pohjoismaissa sekä Alankomaissa ja Englannissa Maa Valinnanvapauden ilmeneminen Ruotsi • 2015 potilaslaki laajensi valinnanvapauden koskemaan koko maata niin perusterveydenhuollon kuin avosairaanhoidon lääkäripalveluiden osalta => kansalainen voi valita palvelutuottajan hyväksyttyjen tuottajien joukosta => järjestämisvastuussa olevalla kunnalla tai maakäräjillä on kokonaisvastuu toiminnasta ja siitä informoimisesta Norja • Kansalaisella oikeus valita, mille perusterveydenhuollon lääkärille listautuu => perusterveydenhuollon lääkärit toimivat portinvartijoina erikoissairaanhoitoon • Erikoissairaanhoidossa potilaalla oikeus valita hoitopaikka kaikista maan julkisista sairaaloista sekä niistä yksityisistä tuottajista, joiden kanssa palveluita järjestävät neljä aluetta ovat tehneet sopimuksen • Potilasja asiakaslaki takaa potilaalle oikeuden vapaaseen valintaan ja valintaa tukevaan informaatioon => Norjan kansallinen terveysviranomainen ylläpitää uudistettua verkkopalvelua Helsenorge.no. => tietoa vaihtoehtoisista hoitopaikoista, jonoista, odotusajoista ja hoidon laadusta Tanska • Perusterveydenhuollon valinnanvapaudella pitkät perinteet • Valinnanvapaus perustuu potilaan aktiiviseen listautumiseen haluamalleen lääkärille Kaksi tapaa: • Ryhmä 1: (yli 98 % asukkaista), potilaalla ei ole asiakasmaksuja => listautuvat perusterveydenhuollon lääkärille => toimii portinvartijana erikoissairaanhoitoon • Ryhmä 2: maksavat perusterveydenhuollossa asiakasmaksuja ja voivat hakeutua myös erikoislääkärin vastaanotolle ilman lähetekäytäntöä • Erikoissairaanhoidossa potilas voi valita hoitavan yksikön kaikista maan julkisista sairaaloista 66 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) Taulukko 2 jatkuu Englanti • Julkinen terveydenhuoltojärjestelmä (National Health Service, NHS) kattaa koko väestön palvelut verorahoitteisesti, palvelut asiakkaille maksuttomia • Kansalainen voi valita lääkäriaseman ja siellä mahdollisuuksien mukaan lääkärin ja hoitajan => erikoislääkärille pääsee vain yleislääkärin lähetteellä • Kansalaiset voivat valita palveluita eri julkisilta, yksityisiltä ja kolmannen sektorin palveluntuottajilta • Terveydenhuollossa valinnanvapauteen liittyvät käytännöt ovat yhtenäisiä ja kaikkia palveluntuottajia koskevat samat rekisteröinti-, hintaja laatukriteerit Alankomaat • Valinnanvapaus keskeinen terveyspalveluiden toteuttamisen päämäärä • Sairausvakuutuspohjainen järjestelmä, kahdentyyppisiä vakuutuksia => kansalainen voi valita vakuuttajansa ja vakuutuspakettinsa • 1) vakuutus, jossa voi käyttää vain vakuutuksenantajan listaamien palveluntuottajien palveluja ja jossa tästä aiheutuvat kulut korvataan täysimääräisesti • 2) käyttäjä voi valita palveluntuottajan vapaasti, mutta vakuutus korvaa hoidosta aiheutuvat kulut vain enimmäismäärään saakka potilaan vastatessa kuluista enimmäiskorvauksen yli meneviltä osin (Sinervo ym. 2016a; Ahgren 2010; Chydenius, Saarinen & Tynkkynen 2016; Jonsson, Nykänen, Pohjola, Junnila, Hietapakka, Liukko, Parhiala, Nuorteva & Whellams 2016; Burström, Burström, Nilsson, Tomson, Whitehead & Winblad 2017; Luotonen 2017) Valinnanvapauden rajoitteeksi voi muodostua se, että varsinkin eri tavoin heikommassa asemassa olevat asiakasryhmät eivät kykene hyödyntämään valinnanvapautta. Tällöin riskinä voi olla palvelujen muotoutuminen niiden käyttäjäryhmien mukaan, jotka sitä osaavat hyödyntää. Huolena on ollut myös se, että valinnanvapaus voisi lisätä eri alueiden välistä eriarvoisuutta. (ks. Junnila & Whellams 2016.) Erityisesti paljon eri palveluja tarvitsevien ja käyttävien asiakkaiden palvelujen integrointi ja valinnanvapaus saattavat aiheuttaa joitakin haasteita. Lehtonen kirjoittajaryhmineen (2018) tuo esille valinnanvapauteen liittyviä ongelmia. He näkevät vaarana, että sellaisten asiakkaiden ja potilaiden kohdalla, jotka eivät pysty valinnanvapautta käyttämään, palvelutarpeet eivät tule yhdenvertaisesti tyydytetyksi verrattuna henkilöihin, jotka pystyvät valinnanvapautta hyödyntämään. Paljon palveluja tarvitsevien ja käyttävien asiakkaiden näkökulmasta integraation toteutumisen uhkana on myös nähty tilanne, jossa valinnanvapauden seurauksena luodaankin palvelumarkkinat, Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 67Uudistuva sosiaalija terveysala joilla ei myydä integroituja palvelukokonaisuuksia vaan asiakas joutuisi valitsemaan itselleen palveluntarjoajan jokaiseen tarvitsemaansa hoitotapahtumaansa erikseen (Lehto ym. 2016). Asiak kaat ovat kritisoineet myös valinnan perustaksi tarvittavan tarpeellisen ja relevantin tiedon saatavuutta (esim. Aalto, Elovainio, Tynkkynen, Reissell, Vehko, Chydenius & Sinervo 2018). Ruotsissa valinnanvapausmallien tutkimuksissa kritiikki on kohdistunut siihen, että valinnanvapaus voi muuttaa terveydenhuoltojärjestelmää aiempaa hajanaisemmaksi, mikä saattaa vaikeuttaa myös eri palvelujen tuottajien välistä hoidon integraatiota (Ahgren 2010; ks. Chydenius, Saarinen & Tynkkynen 2016; Burström ym. 2017; Luotonen 2017). Valinnanvapaus on joka tapauksessa sote-integraatioon läheisesti liittyvä asia. Sosiaalija terveydenhuollon yhdentyminen pelkästään julkisella sektorilla ei vielä varmista asiakkaiden palvelujen yhteensovittamista, koska yksityinen sektori on asiakkaalle tietyin ehdoin valittavissa oleva vaihtoehto tälläkin hetkellä, etenkin terveyspalveluissa. Integraatiota tarvitaan joka tapauksessa jollakin tavalla paitsi julkisten palvelujen sisällä, myös julkisten ja yksityisten palvelujen välillä. Integraation tiiviyden aste ja toteuttamistapa voivat vaihdella, mutta esimerkiksi tiedon kulku (tietojärjestelmien yhteensopivuus) ja lähetteiden joustava kulku palveluntarjoajalta toiselle on varmistettava myös julkisen ja yksityisen sote-sektorin välillä. Pohdinta: Kohti ihmislähtöistä integraatiota Tässä artikkelissa olemme tarkastelleet integraation teoreettisia periaatteita suhteessa suomalaisen sosiaalija terveysalan uudistamiseen. Integraatio on sekä teoreettisesti että käytännössä hyvin monimuotoinen ilmiö. Integraatiota tarvitaan ja toteutetaan monilla eri tasoilla lähtien makrotason järjestelmämuutoksista aina yksittäisen asiakkaan tai potilaan henkilökohtaisen hoidon tai palvelun sujuvaan toteuttamiseen. Sote-integraation perimmäinen tavoite on asiakkaan palvelujen yhteensovittaminen, ja erityisesti eri tahoilta paljon erilai- 68 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) sia palveluja tarvitsevat ihmiset ovatkin integraation keskeinen kohderyhmä. Integroitua ja ihmislähtöistä orientaatiota pidetään kansainvälisesti sosiaalija terveysjärjestelmien kestävän kehittämisen avaintekijänä (WHO 2016). Ihmislähtöisyys, suomalaisittain tutummin asiakaslähtöisyys (Laitila 2010; Järnström 2012; ks. myös Ristolainen, Roivas, Mustonen & Hujala 2020 ja Kivinen, Vanjusov & Vornanen 2020 tässä julkaisussa), näyttäytyy eri tavoin integraation suunnittelussa ja toteu tuksessa. Sen pitäisi kuitenkin olla punainen lanka, joka ohjaa toimijoita integraatiopyrkimysten kaikilla tasoilla ja kaikissa vaiheissa. Kansainvälinen sote-integraatiota edistävä toimija International Foundation for Integrated Care (IFIC) visiona on, että korkealaatuinen, ihmislähtöinen ja integroitu hoiva olisi kaikkien ihmisten saatavilla; tavoitteena mahdollistaa ihmisten terveyden, hyvinvoinnin ja itsenäisyyden maksimointi (IFIC 2019). Integraatioon liittyville erilaisille toimijoille, kuten poliitikoille, palvelujen järjestäjille, johtajille, sote-ammattilaisille ja tavallisille kansalaisille, integraation arvot ja tavoitteet saattavat kuitenkin merkitä hyvin erilaisia asioita. Käytännön sote-integraatiokeskustelua seuratessa tuntuu joskus siltä, että asiakaslähtöisyys integraation ydinajatuksena on vaarassa jäädä muiden, kilpailevien arvojen ja tavoitteiden varjoon. Toisaalta integraatiota ja sen vaikuttavuutta ei kannata myöskään pitää itsestäänselvyytenä (Nolte & Pitchforth 2014; Raleigh, Bradsley, Wistow, Wittenberg, Erens & Mays 2014). Ihmislähtöisen sote-integraation suunnitteluun ja toteuttamiseen tarvitaankin jatkossa yhä enemmän keskustelua integraatiota ohjaavista arvoista (ks. esim. Zonneveld, Driessen, Stüssgen & Minkman 2018) sekä ymmärrystä moniulotteisesta, eri toimijoiden näkökulmat huomioivasta vaikuttavuuden arvioinnista. Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 69Uudistuva sosiaalija terveysala Lähteet Aalto Anna-Mari, Elovainio Marko, Tynkkynen Liina-Kaisa, Reissell Eeva, Vehko Tuulikki, Chydenius Miisa & Sinervo Timo 2018. What patients think about choice in healthcare? A study on primary care services in Finland. Scandinavian Journal of Public Health 46, 463– 470. Ahgren Bengt 2010. Competition and integration in Swedish health care. Health Policy 96, 91–97. Ahgren Bengt & Axelsson Runo 2005. Evaluating integrated health care: a model for measurement. International Journal of Integrated Care 5(31), e01. Armitage Gail D., Suter Esther, Oelke Nelly D. & Adair Carol E. 2009. Health systems integration: state of the evidence. International Journal of Integrated Care 9(17), 1–11. Auschra Carolin 2018. Barriers to the Integration of Care in InterOrganisational Settings: A Literature Review. International Journal of Integrated care 18(1), 1–14. Axelsson Runo & Bihari Axelsson Susanna 2006. Integration and collaboration in public health – a conceptual framework. International Journal of Health Planning and Management 21, 75–88. Burström Bo, Burström Kristina, Nilsson Gunnar, Tomson Göran, Whitehead Margaret & Winblad Ulrika 2017. Equity aspects of the Primary Health Care Choice Reform in Sweden – a scoping review. International Journal for Equity in Health 16(29), 2–10. Chydenius Miisa, Saarinen Arttu & Tynkkynen Liina-Kaisa 2016. Terveydenhuollon valinnanvapaus eduskuntapuolueiden ohjelmissa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 53, 242–257. Davidson Stephen M. 1976. Planning and coordination of social services in multiorganizational contexts. Social Service Review 50(1), 117–137. Delnoij Diana, Klazinka Nieg & Glasgow Kulu I. 2002. Integrated care in an international perspective. International Journal of Integrated Care 2(1), 1–4. van Duijin Sarah, Zonneveldt Nick, Montero Alfonso Lara, Minkman Mirella & Nies Henk 2018. Service Integration Across Sectors in Europe: Literature and Practice. International Journal of Integrated Care 18(6), 1–13. Fayol Henry 1916. Industrial and general administration. Pitman, London. Fisher Michael P & Elnitsky Christine 2012. Health and social services integration: A review of concepts and models. Social Work in Public Health, 27(5), 441–468. Fulop Naomi, Mowlem Alice & Edwards Nigel 2005. Building integrated care: lessons from the UK and elsewhere. London, The NHS Confederation. https://pdfs.semanticscholar. 70 Helena Taskinen & Anneli Hujala Anneli Hujala & Helena Taskinen (toim.) org/0802/a075618541d1293351d56b0d8bc2d7032862.pdf?_ ga=2.100776065.1295626436.1571211859-239167454.1571211859 Goodwin Nick 2015. How should integrated care address the challenge of people with complex health and social care needs? Emerging lessons from international case studies. International Journal of Integrated Care 15(29). Gulick Luther & Urwick Lyndall F. (toim.) 1937. Papers on the scientific administration. Columbia University Press, New York. Halme Saija & Tiirinki Hanna 2019. Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. Dokumenttianalyysi toiminnallisesta integraatiosta sairaanhoitopiirien alueilla. Työpaperi 27/2019, Helsinki. http://urn. fi/URN:ISBN:978-952-343-398-4 HE15/2017. Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaalija terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi. https://www.finlex.fi/fi/esitykset/he/2017/20170015 HE16/2018. Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaalija terveydenhuollossa ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. https://www.finlex.fi/fi/esitykset/ he/2018/20180016#idp446595344 Hujala Anneli & Lammintakanen Johanna 2018. Paljon palveluja tarvitsevat ihmiset keskiöön. Onnistu sote-integraatiossa -tutkimushankkeen raportti. KAKS – Kunnallisalan kehittämissäätiö, Julkaisu 12/2018. https://kaks.fi/julkaisut/paljon-sote-palveluja-tarvitsevat-ihmisetkeskioon/ Jokinen Esa, Rintamäki Timo, Saloranta Anna, Joensuu Johanna & Rannisto Pasi-Heikki 2019. Asiakkaan valinnanvapaus ja asiakasarvon toteutuminen sote-palveluissa palvelusetelilainsäädännön kautta (VArvo). Valtioneuvoston selvitysja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2019:53, Valtioneuvoston kanslia, Helsinki. http://urn. fi/URN:ISBN:978-952-287-780-2 Jolanki Outi, Tynkkynen Liina-Kaisa & Sinervo Timo 2017. Professionals’ views on integrated care. Journal of Integrated Care 25 (4), 7–255. Jonsson Pia Maria, Nykänen Eeva, Pohjola Pasi, Junnila Maijaliisa, Hietapakka Laura, Liukko Eeva, Parhiala Kimmo, Nuorteva Leena & Whellams Anne 2016. Valinnanvapaus sosiaalija terveyspalveluissa. Kuvauksia eräistä Euroopan maista. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Työpaperi 6/2016, Helsinki. Verkkojulkaisu. http://urn. fi/URN:ISBN:978-952-302-630-8 Jonsson Pia Maria, Parhiala Kimmo, Sinervo Timo, Aalto Anna-Mari, Seppälä Timo T., Kärkkäinen Jukka & Väyrynen Riikka 2017. Palvelusetelikokeilun arviointikehikko. Valtioneuvoston selvitys- Integraatio – sosiaalija terveyspalvelujen uudistamisen ydintä 71Uudistuva sosiaalija terveysala ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 46/2017. http://urn.fi/ URN:ISBN:978-952-287-413-9 Junnila Maijaliisa & Whellams Anne 2016. Valinnanvapauteen liittyvät uskomukset. Teoksessa Junnila Maijaliisa, Hietapakka Laura & Whellams Anne (toim.) Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi. Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 11/2016, Helsinki, 26–36. http:// urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-681-0 Junnila Maijaliisa, Sinervo Timo, Aalto Anna-Mari, Jonsson Pia Maria, Hietapakka Laura, Keskimäki Ilmo, Pekurinen Markku, Seppälä Timo T., Tynkkynen Liina-Kaisa & Whellams Anne 2016. Valinnanvapaus sosiaalija terveydenhuollossa – kriittiset askeleet toteuttamisessa. Terveydenja hyvinvoinnin laitos, Päätösten tueksi 2/2016. http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-637-7 Järnström Sanna 2012. “En tiedä, mitä ne ajattelee mun kohtalokseni” Etnografinen tutkimus asiakkuudesta ja asiakaslähtöisyydestä geriatrisessa sairaalassa. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 1635, Tampereen yliopisto, Tampere. Kaehne Axel, Birrell Derek, Miller Robim & Petch Alison 2017. Bringing integration home policy on health and social care integration in the four nations of the UK. Journal of Integrated Care 25(2), 84–98. Karsio Olli & van Aerschot Lina 2017. Vanhuspalvelut ja valinnanvapaus – johtavien viranomaisten näkemyksiä palvelusetelistä. Gerontologia 31(3), 163–178. Kivelä Kirsi 2020. Terveysvalmennuksen vaikuttavuus paljon terveyspalveluita käyttäville asiakkaille perusterveydenhuollossa. Väitöskirja. Acta Universitatis Ouluensis, D Medica 1549, Oulun yliopisto, Oulu. Kivinen Tuula, Vanjusov Heidi & Vornanen Riitta 2020. Asiakkaan ääni: osallisuus ja vaikuttamisen mahdollisuudet. Teoksessa Hujala Anneli & Taskinen Helena (toim.) Uudistuva Sosiaalija terveysala. Tampere University Press, Tampere, 267–293. van der Klauw Denise, Molema Hanneke, Grooten Liset & Vrijhoef Hubertus 2014. Identification of mechanisms enabling integrated care for patients with chronic diseases: a literature review. International Journal of Integrated Care 14(21), e024. Kodner Dennis L. 2009. All together now: a conceptual exploration of integrated care. Healthcare Quarterly 13 Special Issue, 6–15. Kodner Dennis L. & Spreeuwenberg Cor 2002. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper. International Journal of Integrated Care 2(14), e12. Koivisto Juha & Tiirinki Hanna (toim.) 2020. Monialaisten palvelutarpeiden tunnistamisen ja ennakoinnin toimintamallit ja työkalut –