Klinisches und radiologisches Outcome nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung

Aus der Klinik für Unfallund Wiederherstellungschirurgie der Medizinischen Fakultät Charité ‒ Universitätsmedizin Berlin DISSERTATION Klinisches und radiologisches Outcome nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung ‒ Fadenankervs. knotenfreie Ankersysteme ‒ zur Erlangung des akademischen Grades Doctor medicinae (Dr. med.) vorgelegt der Medizinischen Fakultät Charité ‒ Universitätsmedizin Berlin von Pit Fischer aus Königs Wusterhausen Datum der Promotion: 25.06.2017 Meinen Eltern mit Dank gewidmet Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung ...................................................................................... 1 Abstract ......................................................................................................... 3 1. Einleitung .................................................................................................. 5 1.1 Anatomie der Schulter ........................................................................................... 5 1.2 Epidemiologie der Schulterluxationen ................................................................... 7 1.3 Definition der Schulterinstabilität ........................................................................... 8 1.4 Klassifikationen der Schulterinstabilität ................................................................. 9 1.5 Begleitverletzungen nach Schulterluxation .......................................................... 11 1.6 Anamnese, klinische und radiologische Diagnostik ............................................. 18 1.6.1 Anamnese ..................................................................................................... 18 1.6.2 Klinische Diagnostik ...................................................................................... 18 1.6.3 Radiologische Diagnostik .............................................................................. 22 1.7 Therapie der Schulterinstabilität .......................................................................... 24 1.7.1 Konservative Therapie .................................................................................. 26 1.7.2 Operative Therapie ....................................................................................... 28 1.7.2.1 Operative Stabilisierung mittels Fadenanker ........................................... 30 1.7.2.2 Operative Stabilisierung mittels knotenfreier Anker ................................. 30 1.8 Zielsetzung der Arbeit ......................................................................................... 31 2. Patienten und Methoden ....................................................................... 32 2.1 Patientenkollektiv ................................................................................................ 32 2.2 Operationsverfahren ........................................................................................... 34 2.2.1 Operative Stabilisierung mittels Fadenanker ................................................. 36 2.2.2 Operative Stabilisierung mittels knotenfreier Anker ....................................... 37 2.3 Klinische Untersuchung....................................................................................... 43 2.3.1 Neutral-Null-Methode .................................................................................... 43 2.3.2 Instabilitätstests ............................................................................................ 44 2.3.2.1 Apprehension-Test ................................................................................. 44 2.3.2.2 Relokationstest/Surprise-Test ................................................................. 44 2.3.3 Laxitätstests .................................................................................................. 45 2.3.3.1 Sulkuszeichen ........................................................................................ 45 2.3.3.2 Hyperabduktionstest nach Gagey ........................................................... 46 2.3.4 Integritätsprüfung des Musculus subscapularis ............................................. 46 2.3.4.1 Belly-press-Test ...................................................................................... 46 2.3.4.2 Belly-off-Zeichen ..................................................................................... 47 2.3.4.3 Lift-off-Test ............................................................................................. 47 2.3.4.4 Innenrotations-Lag-Zeichen .................................................................... 48 2.4 Radiologische Untersuchung .............................................................................. 48 2.5 Evaluation der Schulterfunktionsscores............................................................... 50 2.5.1 Subjektive Scores ......................................................................................... 50 2.5.1.1 Western Ontario Shoulder Instability Index ............................................. 50 2.5.1.2 Melbourne Instability Shoulder Score ...................................................... 51 2.5.1.3 Patientenzufriedenheit ............................................................................ 51 2.5.2 Objektive/Subjektive Scores ......................................................................... 51 2.5.2.1 Constant-Score ....................................................................................... 51 2.5.2.2 Walch-Duplay Score ............................................................................... 52 2.5.2.3 Rowe-Score ............................................................................................ 52 2.6 Statistische Methoden ......................................................................................... 53 3. Ergebnisse .............................................................................................. 54 3.1 Patientenkollektiv ................................................................................................ 54 3.2 Klinische Untersuchung....................................................................................... 54 3.2.1 Neutrall-Null-Methode ................................................................................... 54 3.2.2 Instabilitätstests ............................................................................................ 56 3.2.2.1 Apprehension-Test .................................................................................. 56 3.2.2.2 Relokationstest/Surprise-Test ................................................................. 57 3.2.3 Laxitätstests .................................................................................................. 57 3.2.3.1 Sulkuszeichen ........................................................................................ 57 3.2.3.2 Hyperabduktionstest nach Gagey ........................................................... 57 3.2.4 Integritätsprüfung des Musculus subscapularis ............................................. 58 3.2.4.1 Belly-press-Test ...................................................................................... 58 3.2.4.2 Belly-off-Zeichen ..................................................................................... 58 3.2.4.3 Lift-off-Test ............................................................................................. 58 3.2.4.4 Innenrotations-Lag-Zeichen .................................................................... 59 3.3 Radiologische Auswertung .................................................................................. 59 3.4 Schulterfunktionsscores ...................................................................................... 60 3.4.1 Subjektive Scores ......................................................................................... 61 3.4.1.1 Western Ontario Shoulder Instability Index ............................................. 61 3.4.1.2 Melbourne Instability Shoulder Score ...................................................... 62 3.4.1.3 Patientenzufriedenheit ............................................................................ 62 3.4.2 Objektive/Subjektive Scores ......................................................................... 63 3.4.2.1 Constant-Score ....................................................................................... 63 3.4.2.2 Walch-Duplay Score ............................................................................... 64 3.4.2.3 Rowe-Score ............................................................................................ 65 4. Diskussion .............................................................................................. 67 4.1 Literaturvergleich................................................................................................. 67 4.2 Schlussfolgerung................................................................................................. 75 5. Literaturverzeichnis ............................................................................... 77 6. Abbildungsverzeichnis ......................................................................... 88 7. Tabellenverzeichnis ............................................................................... 90 8. Lebenslauf .............................................................................................. 91 9. Eidesstattliche Versicherung ............................................................... 95 10. Publikationsliste .................................................................................. 96 11. Danksagung .......................................................................................... 97 1 Zusammenfassung Einleitung: Die Operationstechnik der arthroskopischen Schulterstabilisierung und die dabei verwendeten Implantate befinden sich in einer stetigen Weiterentwicklung. Die Verwendung von Fadenankern hat sich hierbei seit Jahren bewährt. Auch die Verwendung knotenfreier Anker führte bislang zu guten Resultaten. Die Vorzüge der knotenfreien Fixierung des Kapsel-Labrum-Komplexes, im Vergleich zu den herkömmlichen Fadenankern, werden in einem technisch einfacheren und einem zeitsparenden Vorgehen sowie in einer knorpelschonenden Technik aufgrund von fehlendem Knotenkonvolut gesehen. Ziel dieser Arbeit war es, das postoperative klinische Resultat nach arthroskopischer Schultergelenksstabilisierung mittels Fadenankersystem im Vergleich zu einem knotenfreien Ankersystem zu evaluieren. Patienten und Methoden: Es wurden 52 Patienten retrospektiv nach arthroskopischer Schultergelenksstabilisierung in die Studie eingeschlossen und hinsichtlich der Operationstechnik gegenübergestellt. Von den 52 Probanden wurden 26 Patienten mittels Fadenanker (Gruppe I) und 26 Patienten mittels knotenfreier Anker (Gruppe II) chirurgisch versorgt. Bei der klinischen und radiologischen Nachuntersuchung wurden die Bewegungsumfänge, die Schulterstabilität und die -arthrosegrade sowie die spezifischen Schulterfunktionsscores evaluiert und mittels des Programms IBM SPSS Statistics 21.0 ausgewertet. Ergebnisse: Es zeigte sich im Vergleich der beiden Ankersysteme eine signifikant bessere Abduktion von 177° versus (vs.) 180° (p=0,014), eine hohe Innenrotation von 81° vs. 85° (p=0,029) sowie eine Außenrotation von 65° vs. 80° (p=0,002) zugunsten der Gruppe II. Beim Constant-Score erreichten die Gruppen (Gruppe I vs. Gruppe II) durchschnittlich 86 vs. 89 Punkte (p=0,032). Bezüglich des Rowe-Scores wurden 89 vs. 95 Punkte (p<0,026) und des Walch-Duplay Scores 84 vs. 94 Punkte erreicht (p<0,001). Beim Western Ontario Shoulder Instability Index erlangten die Gruppen im Durchschnitt 2 90,3% vs. 90,1% (p=0,009). Beim Melbourne Instability Shoulder Score sowie Subjective Shoulder Value erzielten die Gruppen 89 vs. 93 Punkte bzw. 91% vs. 90% (p>0,05). Postoperativ wurden die Patienten verschiedenen Tests unterzogen, um die Funktionalität des Schultergelenks und die Schmerzhaftigkeit bei Bewegung zu überprüfen. Beim Apprehension-Test konnten zwei positive Ergebnisse in Gruppe I und drei positive Ergebnisse in Gruppe II dokumentiert werden (p>0,05). Bei der postoperativen Beurteilung des Sulkuszeichens sowie beim Hyperabduktionstest nach Gagey konnte kein statistischer Unterschied zwischen den beiden Gruppen aufgezeigt werden (p>0,05). Bei der Integritätsprüfung des Musculus subscapularis konnte kein Hinweis auf eine funktionelle Einschränkung bei der klinischen Nachuntersuchung nachgewiesen werden. Bei der Auswertung der postoperativen Arthrosegrade zeigte sich ebenfalls kein statistischer Unterschied zwischen den unterschiedlich chirurgisch versorgten Gruppen (p>0,05). Schlussfolgerung: Schlussfolgernd lässt sich aus den aufgezeigten Ergebnissen ein Vorteil in der Anwendung knotenfreier Ankersysteme im Rahmen der arthroskopischen Schulterstabilisierung hinsichtlich des Bewegungsumfangs und der spezifischen Schulterfunktionsscores aufzeigen. 3 Abstract Introduction: The surgical technique for arthroscopic shoulder stabilization and the implants used in this procedure are continuously developing. Here, the use of suture anchors has proven successful for years, but knotless anchors have also been producing good results. Nevertheless, compared to traditional suture anchors, knotless fixation of the capsulelabrum complex is considered to offer the following advantages: It is a technically easier and faster procedure and, due to the absence of convoluted knots, a cartilage-sparing technique. The objective of this thesis was therefore to evaluate the postoperative clinical outcomes after arthroscopic stabilization of the shoulder joint when using suture anchors compared to a knotless anchor system. Patients and Methods: In total, 52 patients were included in the study retrospectively following arthroscopic shoulder joint stabilization and compared with a view to surgical technique. Suture anchors were used for fixation in 26 (group I) of the 52 patients, and knotless anchors in 26 patients (group II). During clinical and radiological follow-up, the respective ranges of motion, shoulder stability, stages of osteoarthritis and the specific shoulder function scores were measured and statistically evaluated using IBM SPSS Statistics Version 21.0. Results: Comparison of the two anchor systems resulted in a significantly better abduction of 177° versus (vs.) 180° (p=0.014), a high internal rotation of 81° vs. 85° (p=0.029), and an external rotation of 65° vs. 80° (p=0.002) to the benefit of group II. In terms of the Constant score, the two groups (group I vs. group II) attained an average of 86 vs. 89 points (p=0.032). A Rowe score of 89 vs. 95 points (p<0.026) and WalchDuplay score of 84 vs. 94 points (p<0.001) were achieved. The mean values in the two groups for the Western Ontario Shoulder Instability Index were 90.3% vs. 90.1% (p=0.009). With respect to the Melbourne Instability Shoulder Score and Subjective Shoulder Value, the groups achieved 89 vs. 93 points or 91% vs. 90% (p>0.05), respectively. 4 Various examinations were performed on the patients postoperatively to determine the functionality of the shoulder joint and pain on movement. In the apprehension test, two positive results were noted in group I and three positive results in group II (p>0.05). Postoperative assessment of the sulcus sign and Gagey’s hyperabduction test revealed no statistical difference between the two groups (p>0.05). On examining the integrity of the subscapularis muscle, there was no indication of functional impairment on clinical follow-up. Assessment of the postoperative stages of osteoarthritis likewise revealed no statistical difference between the groups following the different surgical procedures (p>0.05). Conclusion: Based on the presented results, it can be concluded that the use of knotless anchor systems in arthroscopic shoulder stabilization is beneficial in terms of range of motion and specific shoulder function scores. 11 dorsi kann es zu fehlgesteuerten Positionierungen der Scapula oder des Oberarms kommen (6). Die Klassifikation nach Bayley wird nicht als starres System verstanden (6). Tab. 3: Klassifikation und Einteilung nach Bayley (6) Polar Group I: traumatisch strukturell signifikantes Trauma oft Bankart-Läsion gewöhnlich unilateral keine muskuläre Dysbalance Polar Group II: atraumatisch strukturell kein Trauma struktureller Schaden des Gelenks kapsuläre Dysfunktion keine muskuläre Dysbalance nicht selten bilateral Polar Group III: habituell-nichtstrukturell kein Trauma keine strukturellen Schäden des Gelenks kapsuläre Dysfunktion muskuläre Dysfunktion oft bilateral 1.5 Begleitverletzungen nach Schulterluxation Bei jeder Schulterluxation kommt es zu pathologischen Veränderungen der Form und der Struktur der artikulierenden Gelenkpartner, der Gelenkkapsel oder der umgebenden Muskulatur (125). Die wichtigste Voraussetzung für die Planung einer adäquaten Therapie ist die intensive Beurteilung der Pathomorphologie der Schulter (125). Beim typischen Verletzungsmuster der vorderen Schulterluxation in Abduktionsund Außenrotationsstellung des Armes kommt es passiv zur Anspannung der anteroinferioren Gelenkkapsel (125). Die Begleitverletzungen können an drei verschiedenen anatomischen Stellen der Gelenkkapsel auftreten: im Verlauf der glenohumeralen Bänder direkt an der Gelenkkapsel, am Ursprung dieser Bänder am ventralen inferioren Pfannenrand und an deren Ansatz am Humeruskopf (125). Bei der sogenannten klassischen Bankart-Läsion reißt die Gelenkkapsel, insbesondere das inferiore glenohumerale Ligament, und das Labrum glenoidale vom ventralen inferioren Pfannenrand ab (Abb. 3) (43). Die Konkavität der Gelenkpfanne wird dadurch etwas 12 vermindert und das mittlere sowie das inferiore glenohumerale Band verlieren ihren Ursprung und somit ihre Stabilitätsgrundlage, wodurch sich die vordere Schulterinstabilität erklärt (63). Die Anatomie des Labrum glenoidale erklärt die Disposition zur Bankart-Läsion bei der anteroinferioren Schulterluxation, weil der größte Teil der kollagenen Fasern ringförmig um den Pfannenrand verläuft und nur wenige Fasern radiär in den Gelenkknorpel und das Glenoid einstrahlen (55, 113). Im Gegensatz zur Bankart-Läsion kommt es bei der Perthes-Läsion zur subperiostalen Ablösung des anterioren inferioren glenohumeralen Bandes vom Skapulahals (Abb. 3) (43, 125). Habermeyer et al. unterscheiden bei diesen beiden Läsionsformen darüber hinaus, ob das Labrum glenoidale zusätzlich von der Kapsel abreißt oder nicht (41, 43). Bei einer Bankart-Läsion nannte er es „Double-Läsion“ (Abb. 3) und bei einer PerthesLäsion wählte er den Begriff „Triple-Läsion“ (41, 43). Die „Quattro-Läsion“ beschreibt einen zusätzlichen Substanzdefekt des anteroinferioren glenohumeralen Bandes (Abb. 3) (41, 43). Nach einer Perthes-Läsion kann es dazu kommen, dass das Labrum glenoidale und der Kapselursprung nach medial an den Skapulahals gezogen werden, in dieser Position verheilen und vernarben und so eine vermehrte humerale Translation erlaubt (67, 125). Dieses Krankheitsbild wurde von Neviaser et al. als ALPSA-Läsion (ALPSA: anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) beschrieben (Abb. 3) (43, 67, 88, 125). Dies führt zu einer insuffizienten Gelenkkapsel, weil ihr Ursprung zu weit medial liegt (67). Die Gelenkkapsel kann bei der Schulterluxation ferner von ihrem Ansatz am Humeruskopf abreißen, was als HAGL-Läsion (HAGL: humeral avulsion of glenohumeral ligaments) bezeichnet wird (Abb. 3) (67, 125). Weitere Kapsel-BandLäsionen betreffen die superiore Aufhängung des Labrum glenoidale an der Pfanne und damit den Ursprung der langen Bizepssehne. Diese Läsion wurde von Snyder et al. als SLAP-Läsion (SLAP: superior labrum anterior and posterior) bezeichnet (125). 13 Abb. 3: Läsionen am vorderen Glenoidrand, Kapsel und Humeruskopf nach Habermeyer et al. (43) a) klassische Bankart-Läsion b) Double-Läsion c) knöcherne Bankart-Läsion d) klassische Perthes-Läsion e) ALPSA-Läsion (ALPSA: anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) f) Non-Bankart-Läsion g) Substanzdefekt des AIGHL (AIGHL: anterior inferior glenohumeral ligament) h) Quattro-Läsion i) HAGL-Läsion (HAGL: humeral avulsion of glenohumeral ligaments) j) GLAD-Läsion (GLAD: glenolabral articular disruption) k) Hill-Sachs-Läsion mit engaging Hill-Sachs-Defekt Seit Langem sind knöcherne Begleitverletzungen bei der vorderen und hinteren Schulterluxation bekannt (79). Knöcherne Instabilitäten treten deutlich seltener auf als labroligamentär bedingte Luxationsformen (105). Es zeigen sich jedoch unterschiedliche Prävalenzen an Glenoidranddefekten (105). Anteriore Glenoidranddefekte wurden in bis zu 41% der Fälle nach Schultererstluxationen und in bis zu 90% der Fälle bei rezidivierender Schulterinstabilität nachgewiesen (40, 112). Begleitläsionen sowohl am Humerus als auch an der glenoidalen Gelenkfläche der 14 Scapula sind Risikofaktoren für die Entstehung rezidivierender Instabilitäten (12). Glenoidranddefekte, bei denen der Knochenverlust den normalerweise breiteren inferioren Teil des Glenoids schmaler als den superioren werden lässt, ähneln dem Bild einer auf dem Kopf stehenden Birne (13). Diese Einteilung von Glenoiddefekten wurde durch Chuang et al. mit dem Glenoidindex validiert (19). Dieser Glenoidindex basiert auf dem Vergleich des Glenoiddefekts mit der gesunden Gegenseite (19). Definiert wird er als das Verhältnis von maximalem inferiorem Durchmesser der Defektseite zum maximalen inferiorem Durchmesser der nicht betroffenen Seite (Abb. 10) (19). Bei einem Glenoidindex >0,75 ist in der Regel ein Bankart-Repair ausreichend (43). Bei einem Glenoidindex <0,75, der einem inferiorem Verlust von mehr als 25% des Glenoids entspricht, wird ein knöcherner Aufbau in Form eines Beckenkammspanes oder Korakoidtransfers empfohlen (105). Eine aktuelle Methode zur Quantifizierung unilateraler Glenoiddefekte stellt die PicoMesstechnik (Pico-method) dar (8). Mit Hilfe einer speziellen Software (ImagelQSoftware) kann die Defektgröße des Glenoids im 3-D-CT (dreidimensionle Computertomographie) berechnet werden (mittels dreidimensionalem Koordinatensystem) (8). Die Pico-Oberflächen-Methode wird verwendet, um den Prozentsatz vom Knochenverlust des Glenoid zu berechnen (8). Die Klassifikation von Bigliani et al. unterteilt Glenoidranddefekte in drei Typen: Typ 1 besteht aus einer dislozierten knorpelig-knöchernen Avulsionsläsion, die mit Fadenankern rekonstruiert werden kann (7). Typ 2 bezeichnet einen Defekt mit medialdisloziertem, in Fehlstellung konsolidiertem Fragment (7). Typ 3a weist einen Glenoiddefekt von <25% der Glenoidfläche auf und wird als Erosions-Typ ohne Fragment charakterisiert (7). Der Typ 3b wird ebenfalls als Erosions-Typ ohne Fragment bezeichnet, wobei jedoch der Defekt ein Ausmaß >25% der Glenoidfläche besitzt (7). Aktuell wird auf diese Form der Klassifikation aufgebaut, die akute Glenoidrandfrakturen einschließt und chronische Instabilitäten mit berücksichtigt (Tab. 4) (105). Bei der Klassifikation nach Scheibel et al. beinhalten die Typ-I-Läsionen akute Glenoidranddefekte vom Fragment-Typ, die wiederum sowohl die knöcherne Bankart-Läsion (Typ Ia) als auch die solitäre (Typ Ib) und die mehrfragmentäre Glenoidrandfraktur (Typ Ic) einschließen (105, 112). Die chronischen Typ-II-Läsionen vom Fragment-Typ sind gekennzeichnet durch ein in extraanatomischer Position konsolidiertes oder pseudarthrotisches Fragment (Abb. 4) (105). Die Fragmentgröße ist hierbei charakteristischerweise kleiner als die Defektgröße (105). Die Typ-III-Läsionen 15 schließlich sind glenoidale Knochendefekte ohne Fragment (Abb. 5) (105). In aktueller Literatur wird eine Kapsel-Labrum-Rekonstruktion bei Defekten <25% und eine knöcherne Augmentation bei Defekten >25% der Gelenkfläche empfohlen (105, 58, 128). Abb. 4: Glenoidranddefekt in dreidimensionaler Computertomographie (3-D-CT) (Typ II) (Tab. 4) (105) Abb. 5: Glenoidranddefekt in dreidimensionaler Computertomographie (3-D-CT) (Typ III) (Tab. 4) (105) 16 Tab. 4: Klassifikation von anterioren Glenoiddefekten nach Scheibel et al. (105) Typ 1 Akuter Fragment-Typ a) knöcherne Bankart-Läsion b) solitäre Pfannenrandfraktur c) mehrfragmentäre Pfannenrandfraktur Typ 2 Chronischer Fragment-Typ In extraanatomischer Position konsolidiertes oder pseudarthrotisches Fragment (Fragment < Defekt) Typ 3 Glenoidaler Knochendefekt ohne Fragment a) <25% Substanzverlust b) >25% Substanzverlust Zusätzlich kann die traumatische Schulterluxation zu einer posterosuperioren Impressionsfraktur des Humeruskopfes führen (12, 43). Diese Fraktur wird als HillSachs-Läsion bezeichnet (Abb. 6) (12, 43). Sie wurde von Malgaigne et al. erstmals beschrieben (80). Diese knöcherne Verletzung wird nach Calandra et al. wie folgt eingeteilt: Grad I beschreibt einen Defekt der Gelenkfläche des Humeruskopfes ohne Beteiligung des subchondralen Knochens, Grad II wird beschrieben als Gelenkflächendefekt mit Beteiligung des subchondralen Knochens und Grad III besagt, dass ein großer Defekt des subchondralen Knochens vorliegt (15, 40, 43, 125). Bei Bewegungen kann der Defekt des Humeruskopfes wie ein Zahnrad am Glenoid einhaken und eine Luxation begünstigen (engaging Hill-Sachs-Defekt) (15, 43, 100, 114). Die Inzidenz wurde nach traumatischer Erstluxation bei bis zu 47% der Patienten, bei rezidivierender Schulterluxation bei bis zu 100% und bei Subluxationen bei bis zu 25% der Patienten beschrieben (49, 100, 114). Die klinische Relevanz einer Hill-Sachs-Läsion hängt von dem Ausmaß der beteiligten Gelenkfläche ab, sodass Defekte, die kleiner als 20% der Humeruskopfoberfläche sind, in der Regel keine klinische Bedeutung haben, während große Defekte über 40% eine Ursache für Rezidivluxationen darstellen können (Abb. 6) (25). 17 Abb. 6: Die Einschätzung der Defektgröße im axialen Röntgenbild (12) a) axiales Röntgenbild mit Hill-Sachs-Läsion b) der betroffene Gelenkanteil (X) wird in Prozent des gesamten Bogens (Y) bemessen (X/Y) × 100% (10) Letztendlich sind die Lokalisation, der Verlauf sowie die Länge und Tiefe der Schädigung klinisch relevant (13). Itoi et al. haben ein Konzept des „glenoid-tracks“ eingeführt (34). Sie zeigten, wenn der Arm angehoben wird verlagert sich der glenoidale Kontaktbereich aus dem inferomedialen zum superolateralen Teil der hinteren Gelenkfläche des Humeruskopfes. Diesen Kontakt zwischen der glenoidalenund humeralen Zone definierten sie als „glenoid-track“. Ein intaktes Glenoid ohne signifikanten Knochenverlust garantiert somit die knöcherne Stabilität (34). Die Integrität vom glenoid-track und die Lage einer HillSachs-Läsion in Bezug auf den medialen Rand des Glenoids sind klinisch relevant. Eine Hill-Sachs-Läsion medial vom glenoid-track wird als „on-track Hill-Sachs-Läsion“ bezeichnet. Das Glenoid bietet hierbei genügend Knochenstabilität (34). Eine medial liegende Hill-Sachs-Läsion in Bezug zum glenoid-track bei bipolaren Knochenläsionen (relevanter anteriorer Glenoiddefekt und Hill-Sachs-Läsion kombiniert) wird als „off-track Hill-Sachs-Läsion“ bezeichnet (34). Des Weiteren können bei einer traumatischen Erstluxation Anteile der Rotatorenmanschette einreißen (43, 89, 109). Diese Verletzung tritt häufig bei älteren Patienten auf. Bis zu einem Alter von 55 Jahren sind 41% der Patienten mit traumatischer Erstluxation betroffen, bis zum 70. Lebensjahr 71% und über 70-jährige Patienten mit einer traumatischen Erstluxation weisen in bis zu 100% der Fälle einen Einriss der Rotatorenmanschette auf (43, 89, 109). Mit dieser Art der Verletzungen verliert das Schultergelenk den wesentlichen Stabilisator (43, 54). Bei einer begleitenden Ruptur 18 der Sehne des Musculus subscapularis der Rotatorenmanschette sollte aufgrund der zentralen Bedeutung für die Stabilität eine frühzeitige Rekonstruktion in Betracht gezogen werden (43, 54). Als weitere anatomische Begleitverletzungen bei Schulterluxationen kommen Gefäßund Nervenschäden in Betracht. Bei der vorderen Schulterluxation kann es zur Dehnung des Nervus axillaris kommen, was mit einer Häufigkeit von 5‒14% angegeben wird (122, 125). Die Verletzung des Nervus axillaris entsteht bei der anteroinferioren traumatischen Schulterluxation durch Kompression des Humeruskopfes oder durch Traktion im Bereich der posterioren Axillarlücke (43, 122, 125). Die Nervus-axillarisVerletzung kann bei gleichzeitiger Rotatorenmanschettenruptur bei der Diagnostik leicht übersehen werden (43). Kommt es bei der vorderen Schulterluxation gleichzeitig zur Nervus-axillaris-Läsion und Rotatorenmanschettenruptur, so wird dieses Krankheitsbild als „terrible triad“ bezeichnet (37). 1.6 Anamnese, klinische und radiologische Diagnostik 1.6.1 Anamnese Die Anamnese ist Grundlage jeglicher klinischer und apparativer Diagnostik. Hierbei muss der Zeitpunkt einer potenziellen Erstluxation, der Hergang/Mechanismus, das Ausmaß der Luxation (Subluxation oder Luxation) sowie die Richtung der Luxation (anterior, posterior oder multidirektional) erfragt werden (39, 42). Ferner werden Angaben zur Reposition durch Helfer vor Ort (Arzt) oder Selbstreposition erhoben und es wird erfragt, ob die Reposition mit oder ohne Narkose durchgeführt wurde (42, 45). Des Weiteren werden Auskünfte über bisherige Therapien und Operationen sowie die Anzahl von Rezidivluxationen eingeholt. Außerdem wird der Beruf, die Alltagsund Freizeitgestaltung sowie der sportliche und funktionelle Anspruch erfragt (39, 42). 1.6.2 Klinische Diagnostik Die klinische Untersuchung enthält die Durchführung einer Inspektion, einer Palpation, einer Funktionsprüfung sowie Instabilitätsund Laxitätstests des betroffenen Gelenks (42). Bei der Inspektion der Schulter achtet der Untersuchende auf die Symmetrie der 19 Schultern, auf Atrophiezeichen im Bereich des Musculus deltoideus, Musculus supraspinatus und Musculus infraspinatus sowie auf Hinweise einer leeren Schultergelenkpfanne (Epaulettenzeichen) (39, 42). Im Falle einer luxierten Schulter ist es häufig möglich, die Inkongruenz des Schultergelenks aufgrund des verstrichenen Reliefs des Processus coracoideus zu erkennen und eine leere Gelenkpfanne sowie den luxierten Humeruskopf zu ertasten (39). Vor und nach einem akuten Ereignis mit nachfolgender Reposition müssen die periphere Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität (pDMS) überprüft werden. Nach dem Abklingen der akuten Symptomatik findet eine ausführliche Schulteruntersuchung mit Funktionsprüfung, Instabilitätstest und Laxitätstest statt. Bei der Funktionsprüfung der betroffenen Schulter beginnt der Untersuchende mit der Erhebung des passiven und aktiven Bewegungsausmaßes (ROM: range of motion) (42). Es ist dabei besonderes Augenmerk auf die aktive Prüfung des Musculus deltoideus, einschließlich seiner Sensorik, die sich im Versorgungsgebiet des Nervus axillaris befindet, zu legen (42). Anschließend wird die Funktionalität des Schultergelenks überprüft (42, 79). Danach folgen die Instabilitätstests. Dabei handelt es sich um Provokationstests, die eine pathologische symptomatische Translation des Gelenkes auslösen (42). Das Vorliegen einer vorderen Schulterinstabilität kann durch den Apprehension-Test (Abb. 22, Kapitel 2.3.2.1), den Relokationstest und den Surprise-Test (Abb. 23, Kapitel 2.3.2.2) abgeklärt werden (11, 24, 42, 101, 104). Der Apprehension-Test wurde von Rowe et al. im Jahre 1981 in sitzender und liegender Körperposition des Patienten bei 90° abduziertem und außenrotiertem Arm beschrieben (101). Mit diesem Test wird untersucht, ob bei einer vorliegenden anterioren Schulterinstabilität Abwehrund Vermeidungsverhalten auftritt. Dieses ist dann zu beobachten, wenn der Patient in der sogenannten Wurfarmposition die betroffene Schulter nicht mehr stabilisieren kann (24). Der Humeruskopf wird bei 90° abduziertem und außenrotiertem Arm durch leichten Daumendruck des Untersuchenden von dorsal nach ventral gedrückt (Abb. 22) (24, 101). Es sollte parallel zum Glenoid gedrückt werden, um eine größtmögliche ventrale Translation zu erreichen (24). Der Apprehension-Test ist dann positiv, wenn der Patient diese Armposition nicht toleriert oder er das Empfinden hat, dass seine Schulter luxieren würde (24). Schmerzen allein sollten nicht als positives Testergebnis interpretiert werden. Der Test sollte immer langsam durchgeführt werden, da es zu einer Luxation der Schulter kommen könnte (24, 101). Beim Relokationstest nach Jobe besteht das Prinzip darin, den Humeruskopf 20 der betroffenen Schulter zu stabilisieren bzw. zu reponieren, um dem Patienten ein sicheres Gefühl zu geben und gegebenenfalls Schmerzen in der Schulter zu reduzieren (24). Beim Relokationstest wird der Arm des sich in Rückenlage befindlichen Patienten in 90° Abduktionsstellung gebracht und langsam nach außen rotiert (Abb. 23) (24). Der Test ist dann positiv, wenn der Humeruskopf der betroffenen Schulter in der Pfanne durch den Druck des Untersuchenden von ventral nach dorsal zentriert wird und der Patient weniger Schmerzen und ein geringeres Unsicherheitsgefühl hat (24). In der Folge ist eine größere Außenrotation nach der Neutral-Null-Methode möglich (24). Zur Evaluation einer möglichen Hyperlaxität wird auf das Vorliegen des sogenannten Sulkuszeichens geachtet und der Hyperabduktionstest nach Gagey angewendet (Abb. 24 und 25 im Kapitel 2.3.3.1 und 2.3.3.2) (11, 104). Liegt eine Hyperlaxität beim Sulkuszeichen vor, so ist diese lateral des Schulterdaches (Akromion) durch eine Rinne (Sulcus) zu beobachten (Abb. 24) (39). Die Tiefe dieser Rinne wird in Zentimetern gemessen und nach Altchek in drei Grade unterteilt: Grad 0 = 0–1 cm, Grad 1 = 1–2 cm und Grad 2 >2 cm (2, 14). Mit dem Hyperabduktionstest nach Gagey wird eine Hyperlaxität des inferioren Kapsel-Band-Apparates nachgewiesen (27). Ein positives Ergebnis liegt dann vor, wenn die Abduktion des Armes mehr als 105° beträgt (24, 27). Um Begleitverletzungen am Musculus supraspinatus (SSP), Musculus infraspinatus (ISP) sowie Musculus teres minor (TM) der Rotatorenmanschette zu diagnostizieren, kann der Jobe-Test (SSP-Test) sowie das Außenrotations-Lag-Zeichen (ARO-LagZeichen) durchgeführt werden (24, 42). Die Integritätsprüfung des Musculus subscapularis (SSC) der Rotatorenmanschette kann mittels Belly-press-Test, Belly-off-Zeichen, Lift-off-Test sowie Innenrotations-LagZeichen (IRO-Lag-Zeichen) durchgeführt werden (Abb. 26, 27, 28 und 29 in Kapitel 2.3.4.1, 2.3.4.2, 2.3.4.3 und 2.3.4.4) (24, 42). Wie von Gerber et al. beschrieben, drückt der Patient beim Belly-press-Test mit flachen Händen auf seinen Bauch und versucht, seine Arme in maximaler Innenrotation zu halten (Abb. 26) (24, 31, 47, 71). Die Endstellung des Handgelenks in Flexion wird mit dem Goniometer gemessen (31, 71). Von einer kompletten Ruptur der Sehne des Musculus subscapularis muss bei einer Flexionsstellung von 90° im Handgelenk ausgegangen werden (47). Auf eine Ruptur im Bereich der oberen zwei Drittel der Sehne des Musculus subscapularis deutet eine Flexion des Handgelenks mit einer Stellung von 30–60° hin (47). Ein negatives Ergebnis des Tests kann jedoch eine 27 Abb. 11: Darstellung eines normalen Schultergelenks, nach Luxation sowie nach Immobilisation in Außenund Innenrotation (108) a) normales Schultergelenk b) traumatische Erstluxation mit Labrum-Ligament-Läsion c) Ruhigstellung des Schultergelenks in Innenrotation d) Lateralisierung und Reposition des Labrum-Ligament-Komplexes auf den Glenoidrand durch Anspannung der ventralen Kapsel und des Musculus subscapularis in Außenrotationsruhigstellung Auch die postoperative Ruhigstellung nach arthroskopischer Schulterstabilisierung in Außenrotation wird aktuell neu überdacht. Eigene Ergebnisse der postoperativen Immobilisation in Innenvs. Außenrotation nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung konnten weder hinsichtlich der Bewegungsumfänge, der klinischen und der subjektiven Stabilität noch im Hinblick auf die schulterspezifischen Scores einen signifikanten Unterschied nachweisen (siehe Publikationsliste). Die Indikationen zur konservativen Therapie sind abhängig vom Alter des Patienten, von der Anzahl der Luxationen, von den Begleitverletzungen nach traumatischer Erstluxation und vom funktionellen Anspruch des Patienten (36, 43). Indiziert ist die konservative Therapie bei Kindern mit meist atraumatischen Luxationen, bei Jugendlichen und bei Patienten im Alter zwischen 18 und 30 Jahren, wenn einer oder mehrere der folgenden Faktoren vorliegen: kein Hill-Sachs-Defekt, keine knöcherne Bankart-Läsion, kein adäquates Trauma, kein sportlicher Anspruch des Patienten, eine begleitende Kapsellaxität, eine begleitende Nervus-axillaris-Schädigung und/oder eine muskuläre willkürliche/unwillkürliche Dysbalance (36, 43). Auch bei Patienten im Alter von über 30 Jahren (ohne knöcherne Bankart-Läsion) und bei Patienten mit einem Alter über 40 Jahre (ohne Rotatorenmanschettenläsionen) ist dieses Vorgehen indiziert (Tab. 5) (36, 43). 28 Tab. 5: Indikationen zur konservativen Therapie der Schulterinstabilität (36, 43) Kinder (meist atraumatische Luxationen) Judendliche mit offenen Epiphysenfugen Patienten im Alter zwischen 18 und 30 Jahren, wenn einer oder mehrere der nebenstehenden Faktoren vorliegen: ohne knöcherne Bankart-Läsion, ohne adäquates Trauma, ohne sportlichen Anspruch, mit begleitender Kapsellaxität, ohne Hill-Sachs-Defekt, mit begleitender Nervus-axillarisSchädigung, mit muskulär willkürlicher/unwillkürlicher Dysbalance Im Alter über 30 Jahre ohne knöcherne Bankart-Fraktur Im Alter über 40 Jahre ohne Rotatorenmanschettenruptur oder Bankart-Fraktur Aufgrund der hohen Rezidivgefahr (bei der konservativen Therapie) bei jungen Patienten im Alter zwischen 16 und 30 Jahren geht die Tendenz bereits nach der Primärluxation der Schulter zur operativen Therapie (4, 9, 10, 61, 72, 73, 98). 1.7.2 Operative Therapie Zu den Operationsindikationen gehören irreponierte Luxationen mit interponiertem Weichteilschaden, knöcherne Bankart-Läsionen jenseits des kritischen Wertes von einem Fünftel der kaudalen Glenoidfläche, eine mehr als 5 mm dislozierte Tuberculummajus-Fraktur, eine Ruptur der Musculus-subscapularis-Sehne, eine begleitende Rotatorenmanschettenruptur bei älteren Patienten sowie instabile Mehrfragmentfrakturen des Humeruskopfes im Sinne einer Luxationsfraktur sowie Terrible-TriadVerletzungen (Tab. 6) (43, 60). Zu den relativen Operationsindikationen zählen Patienten im Alter zwischen 16 und 30 Jahren mit hohem Funktionsanspruch, einem adäquaten Trauma ohne Selbstreposition, einer Bankartund Hill-Sachs-Läsion, mit Ausschluss einer Hyperlaxität und guter Patientencompliance (Tab. 6) (43, 60). In der Literatur werden Reluxationsraten von 79–94% nach konservativer Therapie angegeben, die schließlich chirurgisch versorgt werden müssen (43, 60, 91, 99). 29 Tab. 6: Operationsindikationen im Rahmen einer traumatischen Erstluxation der Schulter (43, 60) Absolute irreponierbare Luxationen mit interponiertem Weichteilgewebe Operationsknöcherne Bankart-Läsion jenseits des Wertes von 1/5 der indikation: kaudalen Glenoidfläche (d. h. größer als 15 mm Länge und 5 mm Breite) mehr als 5 mm dislozierte Fraktur des Tuberculum majus begleitende Ruptur der Musculus-subscapularis-Sehne begleitende Rotatorenmanschettenruptur beim älteren Patienten begleitende instabile Mehrfragmentfraktur des Humeruskopfes im Sinne einer Luxationsfraktur, Terrible-Triad-Verletzungen Relative Alter zwischen 16 und 30 Jahren Operationshoher Funktionsanspruch indikation: adäquates Trauma ohne Selbstreposition Bankartund Hill-Sachs-Läsion Ausschluss einer Hyperlaxität gute Compliance Bei der Wahl des Operationsverfahrens wurde die früher offene Schultergelenksstabilisierung inzwischen zunehmend von der arthroskopischen Schultergelenksstabilisierung abgelöst (10, 29, 60, 103). Die arthroskopische Schultergelenksstabilisierung liefert im Vergleich mit der offenen Technik ähnliche funktionelle Ergebnisse bei jedoch geringerer Zugangsmorbidität des Musculus subscapularis der Rotatorenmanschette, schnellerer Rehabilitation und besserem kosmetischen Ergebnis (10, 29, 60, 103). Aufgrund dieser Vorteile, in Kombination mit den in den letzten Jahren verbesserten arthroskopischen Verfahren sowie den verwendeten Implantaten, favorisieren die meisten Operateure die arthroskopische Schultergelenksstabilisierung (70, 76, 91, 117). Es wurden verschiedene arthroskopische Techniken von der StapleTechnik über transglenoidale Nahttechniken mit Kapselraffung bis hin zu Ankertechniken entwickelt (91). Auch die Ankertechniken befinden sich in einer stetigen Weiterentwicklung (91). Knöcherne Defekte des Glenoids <25% der Glenoidfläche können arthroskopisch versorgt werden (93). Knöcherne Defekte >25% der Glenoidfläche und im Hill-SachsDefekt eingehakte Luxationen, die zu einem großen knöchernen Defekt am Humeruskopf führen, bedürfen einer Knochenaugmentation in Form eines Korakoidtransfers oder einer Beckenkammspanplastik (93). Diese Defekte können arthroskopisch oder offen rekonstruiert werden (106). 30 1.7.2.1 Operative Stabilisierung mittels Fadenanker Der ursprüngliche Fadenanker wurde von der Firma Mitek (Norwood, MA, USA) Ende der 80er Jahre des vorangegangenen Jahrhunderts entwickelt (94). Viele Hersteller veränderten und verbesserten die Implantate, sodass ein großes Angebot zur Verfügung steht (94). Die Fadenankertechnik bietet viele Vorteile: auf die Anlage von Knochenkanälen kann verzichtet werden, wie sie bei der transglenoidalen Naht gesetzt werden müssen, die Operationszeit wird verkürzt, das Operationstrauma wird minimiert und durch die arthroskopische Einbringung der Anker entstehen weniger Weichteilschäden als bei den offenen operativen Techniken (94). So wird der postoperative Schmerz minimiert (94). Nachteile der Fadenanker können potenzielle Knorpelschäden sein, durch zu tangentiales oder oberflächliches Einbringen (94). Die Fixierung des Labrum glenoidale erfolgte zunächst über Metallanker, die über eine Nahtzange durch das Labrum in das Glenoid eingebohrt wurden (3). Die Metallanker wurden im Laufe der Weiterentwicklung dieser Technik von Kunststoff oder bioresorbierbaren Ankern abgelöst, die je nach Beschaffenheit nach sechs Monaten bis zwei Jahren resorbiert und durch Knochen ersetzt werden (Abb. 13) (3, 94). Die in dieser Studie verwendeten Bio-Fastak®-Fadenanker stammen von der Firma Arthrex. 1.7.2.2 Operative Stabilisierung mittels knotenfreier Anker Im nächsten Entwicklungsschritt kamen knotenfreie Anker auf den Markt, die in den letzten Jahren zunehmend bei der arthroskopischen Schulterstabilisierung Verwendung fanden (3, 94). Der von der Firma Arthrex entwickelte PushLock®-Anker ist in mehreren Variationen erhältlich: der nicht resorbierbare PEEK-PushLock®-Anker (bestehend aus PEEK: Polyetheretherketone), der BioComposite-PushLock®-Anker (bestehend aus 85% PLLA (PLLA: Milchsäureketten) und 15% Trikalziumphosphat) sowie der BioPushLock®-Anker (bestehend aus PLDLA (Poly-L-Lactid-co-D-Säure). Bei diesen Ankern werden die Fäden durch die Öse des knotenfreien Ankers gezogen und der Anker wird unter Anspannung der Fäden im Bohrloch versenkt (Abb. 14) (3). Die vermuteten Vorteile der knotenfreien Anker gegenüber den Fadenankern sind, dass die knotenfreien Ankersysteme technisch einfacher zu handhaben sind, sowie, dass die 31 Technik zeitsparender und knorpelschonender ist aufgrund des fehlenden Knotenkonvoluts (3, 94). 1.8 Zielsetzung der Arbeit Ziel dieser Studie war es, das postoperative klinische und radiologische Outcome nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung mittels Fadenankersystem versus (vs.) knotenfreiem Ankersystem zu evaluieren und hinsichtlich der Bewegungsumfänge, der Stabilität, der Arthrosegrade und der spezifischen Schulterfunktionsscores zu vergleichen und statistisch auszuwerten. 32 2. Patienten und Methoden 2.1 Patientenkollektiv Es wurden 54 konsekutive Patienten mit einer anteroinferioren Schulterinstabilität und geplanter arthroskopischer Schulterstabilisierung an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, in der Klinik für Unfallund Wiederherstellungschirurgie (Campus VirchowKlinikum – Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie), einbezogen. Es wurden 27 Patienten mittels einfach-beladener Fadenanker (Gruppe I: Bio-Fastak®-Fadenanker, Arthrex Inc., Naples, Florida, USA) und 27 Patienten mittels knotenfreier Ankersysteme (Gruppe II: n=15, PEEK-PushLock®-Anker, Arthrex Inc., Naples, Florida, USA und n=12 BioComposite-PushLock®-Anker, Arthrex Inc., Naples, Florida, USA) chirurgisch versorgt. Alle 54 Patienten wurden nach dem Eingriff telefonisch kontaktiert und gebeten, persönlich an einer Nachuntersuchung teilzunehmen. Insgesamt sind 52 Patienten zur Nachuntersuchung erschienen. Die zwei verbliebenen Patienten, die aufgrund der örtlichen Entfernung oder wegen Zeitmangels nicht erscheinen und nachuntersucht werden konnten, gaben telefonisch eine subjektive Zufriedenheit und Stabilität der operierten Schulter an. Zu den präoperativen Einschlusskriterien zählte die geplante anteroinferiore Schulterstabilisierung, die Typ B2 Instabilität nach Gerber (traumatisch unidirektional ohne Hyperlaxität), die Typ B3 Instabilität nach Gerber (traumatisch unidirektional mit Hyperlaxität), die Compliance des Patienten sowie deren schriftliche Einverständniserklärung. Zum Ausschluss von dieser Studie führten hintere und multidirektionale Instabilitäten, Revisionseingriffe, Typ B1-, Typ B4-, Typ B5und Typ B6 Instabilitäten nach Gerber sowie Luxationsfrakturen, einschließlich Tuberculum-majus-Frakturen. Das Patientenkollektiv wurde retrospektiv nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung hinsichtlich der Operationstechnik gegenübergestellt und im Hinblick auf das Alter (+/- 3 Jahre) und dem Nachuntersuchungszeitraum (FU: +/- 6 Monate) gematcht. Von den 52 nachuntersuchten Patienten wiesen 36 eine Typ B2und 16 Patienten eine Typ B3 Instabilität nach Gerber auf (Tab. 7). Die 36 Patienten (69%), die eine Typ B2 Instabilität nach Gerber aufwiesen, teilten sich wie folgt auf: 17 Patienten (47,2%) befanden sich in Gruppe II und 19 Patienten (53%) in Gruppe I. Die 16 Patienten (31%) mit einer Typ B3 Instabilität nach Gerber verteilten sich wie folgt: 9 Patienten (56%) 33 befanden sich in Gruppe II und 7 Patienten (44%) in Gruppe I (Tab. 7). Das Durchschnittsalter der Patienten lag zum Zeitpunkt der Operation bei 26,8 Jahren und zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bei 31,8 Jahren. In dem Patientenkollektiv waren 24 Patienten unter 30 Jahre, 19 Patienten zwischen 30 und 39 Jahre und 11 Patienten über 40 Jahre alt (Abb. 12). Abb. 12: Verteilung der Patienten nach Altersklassen Der Nachuntersuchungszeitraum (FU: Follow-up) lag im Durchschnitt bei 25,6 Monaten postoperativ. Die meisten Patienten waren männlich (n=41), die Anzahl der weiblichen Patienten betrug 11. Die 41 männlichen Patienten verteilten sich mit 46% (n=19) in Gruppe II und mit 54% (n=22) in Gruppe I. 64% der weiblichen Patienten (n=7) befanden sich in Gruppe II und 36% (n=4) in Gruppe I (Tab. 7). Die Ursache der primären Luxation war bei 51 Patienten traumatisch bedingt. Lediglich 1 Patient wies eine atraumatische Primärluxation auf. In Gruppe I wiesen praeoperativ 14 Patienten eine ALPSA-Läsion (ALPSA: anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion), 9 Patienten eine klassische BankartLäsion, 2 Patienten eine Bankart-Läsion begleitend mit einer SLAP-Läsion (SLAP: superior labrum anterior and posterior) sowie 1 Patient eine Bankart-Läsion in Kombination mit einer HAGL-Läsion (HAGL: humeral avulsion of glenohumeral ligament) auf (Tab. 7). Im Kollektiv der Gruppe II zeigten 17 Patienten praeoperativ eine ALPSA-Läsion, 7 Patienten eine klassische Bankart-Läsion und 2 Patienten eine Bankart-Läsion kombiniert mit einer SLAP-Läsion (Tab. 7). 0 10 20 30 < 30 3039 > 40 24 19 11 Altersklassen Anzahl der Patienten 34 Tab. 7: Patientenkollektiv Gruppe I Gruppe II p Wert Patientenanzahl 26 26 p>0,05 männliche Patienten 22 19 p>0,05 weibliche Patienten 4 7 Typ B2 Instabilität nach Gerber 19 17 p>0,05 Typ B3 Instabilität nach Gerber 7 9 Alter zur Operation in Jahren 28 25,5 p>0,05 Alter zur Nachuntersuchung in Jahren 31 32,8 p>0,05 FU in Monaten 24,6 26,8 p>0,05 ALPSA-Läsion 14 17 p>0,05 Bankart-Läsion 9 7 Bankart-Läsion + SLAP-Läsion 2 2 Bankart-Läsion + HAGL-Läsion 1 0 Postoperativ wurden bei den Patienten die Bewegungsumfänge, die Stabilität mittels Apprehension-Test und Relokationstest, die Laxität mittels des Sulkuszeichens und der Hyperabduktionstest nach Gagey erfasst. Darüber hinaus wurde die Integrität des Musculus subscapularis mittels Belly-press-Test, Belly-off-Zeichen, Lift-off-Test und Innenrotations-Lag-Zeichen (IRO-Lag-Zeichen) untersucht sowie die schulterspezifischen Schulterfunktionsscores und der Arthrosegrad bestimmt. 2.2 Operationsverfahren Es wurden 27 Patienten mit einfach-beladenen Fadenankern (Gruppe I) und 27 Patienten mit zwei verschiedenen knotenfreien Ankern (Gruppe II) versorgt. Bei den Betroffenen der Gruppe I wurden Bio-Fastak®-Fadenanker (Fa. Arthrex) mit Fixation mittels Matratzennaht verwendet (Abb. 13). 35 Abb. 13: Fastak®-Fadenanker der Firma Arthrex (91) a) Bio-Fastak®-Fadenanker (Fa. Arthrex) b) Titan-Fastak®-Fadenanker (Fa. Arthrex) Die Patienten der Gruppe II erhielten in n=15 Fällen einen PEEK-PushLock®-Anker (Arthrex Inc.) und in n=12 Fällen einen BioComposite-Pushlock®-Anker (Arthrex Inc.) (Abb. 14). BioComposite-PushLock®-Anker werden nach ca. 18 Monaten vom Körper resorbiert und die PEEK-PushLock®-Anker werden nicht resorbiert und verbleiben in situ (3, 91, 94). Abb. 14: knotenfreie Ankersysteme (PushLock®-Anker, Fa. Arthrex) (131) a) Bio-PushLock®-Anker b) PEEK-PushLock®-Anker c) BioComposite-PushLock®-Anker Die Operation erfolgte in Intubationsnarkose, wobei der Patient seitlich gelagert war. Der zu operierende Arm war im Doppelarmzughalter ausgelagert. Der Vorteil dieser Position besteht darin, dass der Humeruskopf vom Glenoid trahiert und sich auf diese Weise der intraartikuläre Raum vergrößert. Nach dem Abwaschen, Desinfizieren und Abdecken mit einem sterilen OP-Tuch wurden die knöchernen Landmarken wie a a b b c 36 Acromion, Spina scapulae, Clavicula, Coracoid und das Akromioklaviculargelenk (ACG) angezeichnet. Anschließend wurde eine Kamera über das dorsale Portal eingebracht, um eine diagnostische Arthroskopie durchzuführen und gegebenenfalls Begleitverletzungen zu diagnostizieren. Nach der Anlage eines anteroinferioren und eines anterosuperioren (über dem Musculus subscapularis) Portals wurde die Optik (Kamera) nach anterosuperior umgesteckt und zwei transparente Twist-in-Kanülen in das ventrale und dorsale Portal eingedreht. 2.2.1 Operative Stabilisierung mittels Fadenanker Im weiteren Verlauf wurde die Kapsel-Labrum-Läsion am vorderen Pfannenrand mobilisiert und der anteriore Glenoidrand mit einem Shaver knöchern angefrischt (Abb. 15). Nach Einbringung des Fadenankers auf der 6:00-Uhr-Position im anteroinferioren Glenoid, wurde das mobilisierte Labrum perforiert, die Fäden hindurchgezogen und anschließend die Kapsel-Labrum-Läsion mit einer Matratzennaht am Glenoid refixiert (Abb. 15). In gleicher Art und Weise wurden daraufhin drei weitere Bio-Fastak®-Fadenanker auf der 4:30-, 3:00und 1:30-Uhr-Position eingebracht und der Kapsel-Labrum-Komplex mit der oben beschriebenen Technik stabil am Limbus refixiert. 43 2.3 Klinische Untersuchung Im Verlauf der körperlichen Untersuchung wurde das postoperative aktive Bewegungsausmaß nach der Neutral-Null-Methode mit dem Goniometer festgehalten. Neben den Winkelgraden für Abduktion und Flexion wurden die Werte für Innenund Außenrotation bei adduziertem und bei 90° abduziertem Arm gemessen. Es wurde der Apprehension-Test und der Relokationstest durchgeführt. Einen Hinweis auf das Vorliegen einer Hyperlaxität des Schultergelenks lieferte der Hyperabduktionstest nach Gagey und das Sulkuszeichen. Ergänzend wurde die Integrität des Musculus subscapularis der Rotatorenmanschette mit dem Belly-press-Test, Belly-off-Zeichen und Lift-off-Test sowie dem Innenrotations-Lag-Zeichen untersucht. Die jeweiligen Tests erfolgten an beiden oberen Extremitäten im Seitenvergleich. 2.3.1 Neutral-Null-Methode Die Messung der Bewegungsausmaße in Flexion, Abduktion, Außenrotation und Innenrotation erfolgte nach der Neutral-Null-Methode in aufrechter Stellung des Patienten (Abb. 20). Für die Innenund Außenrotation bei 90° abduziertem Arm befand sich der jeweilige Patient in Rückenlage auf der Untersuchungsliege. Gemessen wurde der Bewegungsausschlag des Gelenks mit dem Goniometer jeweils in einer Ebene, wobei mit der Gradzahl die Abweichung von der Nulllinie in der Endstellung angegeben wird (Abb. 21). Die Messung erfolgte grundsätzlich so, dass von dem maximal körperfernen Bewegungsausschlag ausgegangen wurde. Dann erfolgte die Bewegung zur körpernahen Endstellung der Bewegungsebene. Dabei wurde im Normalfall die Nullstellung durchlaufen (129). Abb. 20: Neutrall-Null-Stellung (129) 44 Abb. 21: Universelles Gonimeter (132) 2.3.2 Instabilitätstests 2.3.2.1 Apprehension-Test Der Humeruskopf wird bei 90°abduziertem und außenrotiertem Arm durch leichten Daumendruck des Untersuchenden von dorsal nach ventral gedrückt (Abb. 22) (24, 101). Abb. 22: Apprehension-Test (11) 2.3.2.2 Relokationstest/Surprise-Test Der Arm des sich in Rückenlage befindlichen Patienten wird in 90° Abduktionsstellung gebracht und langsam nach außen rotiert (Abb. 23) (24). Durch Druck des Untersuchenden von ventral nach dorsal wird der Humeruskopf der betroffenen Seite zentriert (24). 45 Abb. 23: Relokations-Test (11) Bei dem bereits beschriebenen Relokationstest bietet sich eine Kombination mit dem Surprise-Test an (24). Das Prinzip des Surprise-Tests ist eine ventrale Stabilisierung der betroffenen Schulter durch die Hand des Untersuchenden und der plötzliche Entzug dieser Stabilisierung mit einem entsprechenden Instabilitätsgefühl des Patienten (24). Bei einem positiven Surprise-Test kommt es beim Patienten zu einem sofortigen Wiederauftreten des Instabilitätsgefühls im Bereich der betroffenen Schulter (24). 2.3.3 Laxitätstests 2.3.3.1 Sulkuszeichen Beim stehenden oder sitzenden Patienten wird Zug am hängenden Arm durchgeführt und die andere Hand des Untersuchenden fixiert die Scapula (Abb. 24) (39). Abb. 24: Sulkuszeichen (11) 46 2.3.3.2 Hyperabduktionstest nach Gagey Am sitzenden Patienten fixiert der Untersuchende mit seiner Hand die Scapula, während die andere den Ellenbogen um 90° flektiert und maximal abduziert (Abb. 25) (24, 27). Abb. 25: Hyperabduktionstest nach Gagey (104) 2.3.4 Integritätsprüfung des Musculus subscapularis 2.3.4.1 Belly-press-Test Der Patient drückt mit flachen Händen auf seinen Bauch und versucht seine Arme in maximaler Innenrotation zu halten (Abb. 26) (24, 31, 47, 71). Die Endstellung des Handgelenks wird mit dem Goniometer gemessen (31, 71). Abb. 26: Belly-press-Test rechts positiv (24) 47 2.3.4.2 Belly-off-Zeichen Der betroffene Arm des Patienten wird vom Untersuchenden passiv in eine Flexion und Innenrotation gebracht (Abb. 27) (24). Dann wird der Patient aufgefordert, diese Armposition zu halten. Abb. 27: Belly-off-Zeichen rechts positiv (24) 2.3.4.3 Lift-off-Test Der Arm des Patienten wird vom Untersucher in Innenrotation auf dessen Rücken geführt und mit dem Handrücken vor den Bereich der mittleren Lendenwirbelsäule gebracht (Abb. 28) (24). Anschließend wird der Patient aufgefordert, seine Hand vom Rücken abzuheben. Der erreichte Abstand zwischen Handrücken und Rücken wird in Zentimetern gemessen (Abb. 28) (24). Abb. 28: Lift-off-Test der rechten Schulter (24) 48 2.3.4.4 Innenrotations-Lag-Zeichen Die Hand des Patienten kann nicht in maximalen Innenrotation gehalten werden und fällt auf den mittleren Bereich der Lendenwirbelsäule zurück (IRO-Lag) (Abb. 29) (24). Bei dieser Untersuchungstechnik empfiehlt es sich, auch die Schulter der Gegenseite als Referenz zu beurteilen, da passive Bewegungseinschränkungen der Schulter die Testergebnisse verfälschen könnten (24). Abb. 29: Innenrotations-Lag-Zeichen rechts positiv (24) 2.4 Radiologische Untersuchung Präoperativ erfolgte das konventionelle Röntgen sowie eine schnittbildgebende Diagnostik. Bei keinem Patienten konnte praeoperativ ein Knochendefekt am Glenoid CT-morphologisch detektiert werden. Zur radiologischen Diagnostik wurde postoperativ eine True-a.-p.-, eine Yund eine axiale Aufnahme des betroffenen Schultergelenks angefertigt. Bei einer True-a.-p.-Aufnahme befindet sich der Patient in einem Winkel von 30–45° mit dem Rücken zur Wand (Abb. 30). Abb. 30: True-a.-p.-Aufnahme eines rechten Schultergelenks (123) 49 Bei einer axialen Aufnahme liegt oder sitzt der Patient und hat seinen Arm rund 90° abduziert und außenrotiert (Abb. 31). Abb. 31: Axiale Aufnahme eines rechten Schultergelenks (123) Die Y-Aufnahme wird im Stehen oder Sitzen durchgeführt. Dabei steht oder sitzt der Patient im Winkel von ca. 45° mit dem Oberkörper zur Röntgenplatte (Abb. 32). Abb. 32: Y-Aufnahme eines rechten Schultergelenks (123) Um den Arthrosegrad zu bewerten, werden vier Kriterien bei der radiologischen Beurteilung herangezogen: die Osteophytenbildung, die Gelenkspaltverschmälerung, die subchondrale Sklerosierung und die Bildung von Geröllzysten. Der Arthrosegrad wurde nach der von Samilson und Prieto entwickelten Methode bestimmt (Abb. 33) (102). Bei einer milden Arthrose (Grad I) kommt es zu Knochenzubildungen am inferioren Humerus und/oder am Glenoid, die kleiner sind als 3 mm (Abb. 33) (91026). Die moderate Arthrose (Grad II) geht einher mit Knochenzubildungen am inferioren Humerus/Glenoid mit einem Ausmaß zwischen 3 und 7 mm (Abb. 33) (102, 105). Eine starke Arthrose (Grad III) beschreibt Knochenzubildungen am inferioren Humeruskopf/Glenoid, die größer als 8 mm sind (Abb. 33) (102, 105). 50 Abb. 33: Radiologische Klassifikation nach Samilson und Prieto (102) a) milde Arthrose (Grad I) ‒ Knochenzubildungen am inferioren Humerus/Glenoid, <3 mm b) moderate Arthrose (Grad II) ‒ Knochenzubildungen am inferioren Humerus/Glenoid, 3‒7 mm c) starke Arthrose (Grad III) ‒ Knochenzubildungen am inferioren Humerus/Glenoid, >8 mm 2.5 Evaluation der Schulterfunktionsscores Zur objektiven und subjektiven Beurteilung sowie zur vergleichenden Analyse in Kombination mit der körperlichen Untersuchung kamen sechs etablierte Schulterfunktionsscores postoperativ zur Anwendung. 2.5.1 Subjektive Scores 2.5.1.1 Western Ontario Shoulder Instability Index Der Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) beinhaltet die erfragten Informationen über körperlicher Symptome, über das körperliche Empfinden bei Sportund Freizeitaktivitäten und bei der Arbeit sowie bei alltäglichen Lebensgewohnheiten (22). In den einzelnen Kategorien (Fragen) werden Punkte zwischen 0 und 100 vergeben (22). Der niedrigste Zahlenwert 0 steht für keine Schmerzen, keine Einschränkung, keine Angst und keine Wahrnehmung der betroffenen Schulter (22). Der höchste Wert 100 steht für extreme Schmerzen, extreme Einschränkung, extreme Angst und extreme Wahrnehmung der betroffenen Schulter (22). Bei der Auswertung werden 51 die Zahlenwerte aller Fragen (n=21), die sich aus den Antworten des Patienten ergeben, summiert (87). Der niedrigste Wert beträgt 0 Punkte und der maximale Wert beträgt 2100 Punkte (22). Der Wert zur Beurteilung wird in Prozent angegeben und wie folgt berechnet: (2100 - erreichte Punkte) ÷ 2100 × 100 = WOSI in % 2.5.1.2 Melbourne Instability Shoulder Score Der rein subjektive Melbourne Instability Shoulder Score (MISS) erreicht maximal 100 Punkte und setzt sich folgendermaßen zusammen: 15 Punkte für Schmerz, 33 Punkte für Stabilität, 32 Punkte für Funktion und 20 Punkte für Sport und Beruf für eine uneingeschränkten Schulter (124). 2.5.1.3 Patientenzufriedenheit Der Subjective Shoulder Value (SSV) ist ein rein subjektiver Score zur Beurteilung der Patientenzufriedenheit über die Funktion der Schulter. Die Patienten werden gebeten, die allgemeine Funktion ihrer betroffenen Schulter im Vergleich zur nicht betroffenen Schulter zu beurteilen. Hierzu wird eine optimale Funktion, die Stabilität und das Fehlen einer Schmerzhaftigkeit mit 100% gleichgesetzt (15, 25, 26, 30, 35, 37). 2.5.2 Objektive/Subjektive Scores 2.5.2.1 Constant-Score Der Constant-Score (CS) beurteilt mit maximal 65 Punkten die objektiven Komplexbewegungen (40 Punkte) und die Kraft (25 Punkte) der Schulter (22). Bei den beiden subjektiv ermittelbaren Informationen zu Schmerzund Funktionsstatus der Schulter können insgesamt 35 Punkte erreicht werden (Schmerz 15 Punkte und Funktion 20 Punkte) (20). Die Bewegungen setzen sich aus Abduktion, Flexion und Innenrotation zusammen (20). Die Komplexbewegungen werden untergliedert in Positionseinnahmen in Außenrotation und in Innenrotation (20). Die Kraftmessung erfolgt isometrisch bei 90° abduziertem Arm (Iso-Force-Controll-Kraftmessgerät™). Die 52 Erhebung des aktuellen Schmerzempfindens erfolgt anhand der Zuordnung zu den Parametern „kein Schmerz” (15 Punkte) und „starker Schmerz“ (0 Punkte) (20). Das Kriterium der Funktion der Schulter vergibt maximal 20 Punkte für Beruf, Freizeit, Arbeitshöhe der Arme und Schlaf (20). Bei der Auswertung entspricht der Wert 100 keiner Einschränkung und der Wert 0 einer kompletten Einschränkung (20). 2.5.2.2 Walch-Duplay Score Der Walch-Duplay Score (WD) beinhaltet sowohl objektive als auch subjektive Informationen über die Funktion der Schulter (120). Im subjektiven Bewertungsanteil des Scores werden maximal 50 Punkte erreicht. Diese dienen der Analyse und Bewertung der Schulterfunktion und des Schmerzes (120). Im objektiven Anteil des Scores, bei dem ebenfalls maximal 50 Punkte erreicht werden können, geht es um die Messung der aktiven Bewegung der Schulter und der Beurteilung der Stabilität (120). Der maximale Wert von 100 setzt sich aus der alltäglichen Bewegung (25 Punkte), dem Schmerz (25 Punkte), der Stabilität (25 Punkte) und der Mobilität (25 Punkte) zusammen (120). Bei der Auswertung werden den Punkten 91–100 ein „Exzellent“, den Punkten 76–90 ein „Good“, den Punkten 51–75 ein „Medium“ und unter 50 Punkten ein „Poor“ zugeordnet (120). 2.5.2.3 Rowe-Score Der Rowe-Score (RS) dient der Selbsteinschätzung der betroffenen Seite (62, 99). Er beinhaltet subjektive Informationen über die Funktion (20 Punkte) des betroffenen Armes und objektive Informationen über das Bewegungsausmaß im betroffenen Schultergelenk und der Schulterstabilität der betroffenen Seite (80 Punkte) (62, 99). Die maximal erreichbare Punktzahl beträgt 100, die sich aus der Schulterstabilität (50 Punkte), der Schulterfunktion (20 Punkte) und der Bewegung der betroffenen Schulter (30 Punkte) errechnen lässt (62, 99). Den Punkten 90–100 werden ein „Exzellent“, den Punkten 70–89 ein „Good“, den Punkten 50–69 ein „Fair“ und unter 50 Punkten ein „Poor“ bei der Auswertung zugeordnet (62, 99). 59 Durchschnitt 9,6 cm (SD 5,2) die Hand vom Rücken wegführen und mit der nicht betroffenen Seite 10,7 cm (SD 7,1). Dieser Vergleich ergab keine auffälligen Unterschiede zwischen Gruppe I vs. Gruppe II bzw. Typ B2vs. Typ B3 Instabilität nach Gerber (p>0,05). 3.2.4.4 Innenrotations-Lag-Zeichen Bezüglich der Begutachtung des Innenrotations-Lag-Zeichens (IRO-Lag-Zeichens) konnte jeder Patient seine Hand in maximaler Innenrotation halten (Kapitel 2.3.4.4, Abb. 29). Bei keinem Patienten des Kollektivs kam es zu einem dezenten Zurückfallen der Hand. Das IRO-Lag-Zeichen wurde im Seitenvergleich beurteilt, um eine passive Einschränkung der Beweglichkeit der Schulter und somit eine Verfälschung dieses Tests auszuschließen. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied im Vergleich der Gruppe I vs. Gruppe II und Typ B2vs. Typ B3 Instabilität nach Gerber (p>0,05). 3.3 Radiologische Auswertung Die Arthrose wurde nach der Klassifikation von Samilson und Prieto in drei Grade unterteilt (Kapitel 2.4, Abb. 33) (102). Insgesamt 8 Patienten (4%) des Patientenkollektivs (n=52) wiesen eine milde Arthrose (Grad I) nach Samilson und Prieto auf (Abb. 35) (102). Die restlichen 44 Patienten der Kohorte wiesen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung keine Arthrose der operierten Schulter auf (Tab. 10). 60 Abb. 35: Darstellung einer milden Omarthrose nach Samilson und Prieto (102); milde Arthrose (Grad 1) Tab. 10: Darstellung der radiologischen Auswertung nach Samilson und Prieto im Vergleich der Gruppe I vs. Gruppe II (102) Gruppe I Gruppe II p Wert keine Arthrose 20 24 milde Arthrose (Grad 1) 6 2 p=0,513 moderate Arthrose (Grad 2) 0 0 starke Arthrose (Grad 3) 0 0 Bei der statistischen Auswertung durch den Chi-Quadrat-Test ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (p>0,05). 3.4 Schulterfunktionsscores In die Auswertung der spezifischen Schulterfunktionsscores gingen die Daten von 50 Patienten (n=50) ein. Zwei Patienten gaben zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung keine Information hinsichtlich der spezifischen Schulterfunktionsscores ab. Die Verteilung lag bei 25 vs. 25 Patienten (Gruppe I vs. Gruppe II). 61 3.4.1 Subjektive Scores 3.4.1.1 Western Ontario Shoulder Instability Index Die Auswertung des Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) ergab, dass der durchschnittlich erreichte Wert bei den Patienten der Gruppe I bei 90,3% (SD 0,4) und in Gruppe II bei 90,1% (SD 9,0) lag (p=0,009) (Tab. 11). In der Unterkategorie körperliche Symptome erzielten die Patienten der Gruppe I im Durchschnitt 43 Punkte (SD 4,8) mit einem Maximalwert von 48 Punkten und einem Minimalwert von 26 Punkten. Die Patienten der Gruppe II erreichten im Durchschnitt 82 Punkte (SD 78) mit einem Maximalwert von 273 Punkten und einem Minimalwert von 0 Punkten (p=0,016). Beim Unterpunkt Arbeit, Freizeit und Sport erlangten die Patienten der Gruppe I durchschnittlich 17 Punkte (SD 2,17) mit einem Maximalwert von 19 Punkten und einem Minimalwert von 11 Punkten und die Patienten der Gruppe II erreichten einen Durchschnittswert von 35 Punkten (SD 45,6) mit einem Maximalwert von 146 Punkten und einem Minimalwert von 0 Punkten (p=0,052). Im Unterpunkt Lebensgewohnheiten kam die Gruppe I im Durchschnitt auf 17 Punkte (SD 2,3), die Gruppe II auf 46 Punkte (SD 53) (p=0,010) und im Unterpunkt Empfinden waren es 13 Punkte vs. 30 Punkte (Gruppe I vs. Gruppe II) (p=0,010). Es konnte bei körperlichen Symptomen, den Lebensgewohnheiten und dem Empfinden ein signifikanter Unterschied nachgewiesen werden (Tab. 11) (p<0,05). Der durchschnittlich erreichte Wert des Western Ontario Shoulder Instability Index bei den Patienten mit einer Typ B2 Instabilität nach Gerber lag bei 89,8% (SD 7,3) und bei den Patienten mit einer Typ B3 Instabilität nach Gerber bei 91,1% (SD 5,5) (p=0,585). In den Unterpunkten körperliche Symptome, Arbeit, Freizeit und Sport, Lebensgewohnheiten und Empfinden erreichte die Kohorte mit einer Typ B2 Instabilität nach Gerber im Durchschnitt 59 Punkte (SD 59,96), 26 Punkte (SD 36,86), 29 Punkte (SD 41,65) bzw. 21 Punkte (SD 26,17). Das Kollektiv mit einer Typ B3 Instabilität nach Gerber erlangten 71 Punkte (SD 53,69), 26 Punkte (SD 24), 37 Punkte (SD 35,88) bzw. 24 Punkte (SD 21,68). Der Vergleich der genannten Unterpunkte sowie der Vergleich der Typ B2vs. Typ B3 Instabilität nach Gerber ergaben keine signifikanten Unterschiede (p>0,05). 62 Tab. 11: Bewertung des Western Ontario Shoulder Instability Index zwischen der Gruppe I vs. Gruppe II Gruppe I Gruppe II p Wert Mittelwert WOSI in % 90,3 90,1 p=0,009 Mittelwert körperliche Symptome 43 82 p=0,016 Mittelwert Lebensgewohnheiten 17 46 p=0,010 Mittelwert Empfinden 13 30 p=0,010 3.4.1.2 Melbourne Instability Shoulder Score Die durchschnittlich erreichte Gesamtpunktzahl bei der Beurteilung nach dem Melbourne Instability Shoulder Score (MISS) lag bei den Patienten der Gruppe I bei 89 Punkten (SD 10,5) und bei denen der Gruppe II bei 93 Punkten (SD 10,1). In den Unterpunkten Schmerz, Stabilität, Funktion und Arbeit/Sport erreichte die Gruppe I durchschnittlich 14 Punkte (SD 0,99), 29 Punkte (SD 3,97), 29 Punkte (SD 4,69) bzw. 17 Punkte (SD 3,45) und die Gruppe II 14 Punkte (SD 2,05), 31 Punkte (SD 5,07), 30 Punkte (SD 3,14) bzw. 18 Punkte (SD 2,41). Es konnte kein statistischer Unterschied beim Vergleich der Gruppe I vs. Gruppe II mit dem Chi-Quadrat-Test aufgezeigt werden (p>0,05). Die Gesamtpunktzahl betrug im Durchschnitt bei den Patienten vom Typ B2 Instabilität nach Gerber 91 Punkte (SD 9,4) und bei denen vom Typ B3 Instabilität nach Gerber 79 Punkte (SD 16,8) (p=0,031). Hier ergab sich eine Signifikanz im Vergleich der Patienten vom Typ B2vs. Typ B3 Instabilität nach Gerber (p<0,05). Beim Unterpunkt Stabilität kamen die Patienten vom Typ B2 Instabilität nach Gerber auf 30 Punkte (SD 3,1) und die vom Typ B3 Instabilität nach Gerber auf 23 Punkte (SD 8,4) (p=0,002). 3.4.1.3 Patientenzufriedenheit Für die jeweils betroffene Schulter äußerten die Patienten der Gruppe I ihr Wohlbefinden im Mittel mit 91% (SD 8,4), maximal waren 100% für maximale Zufriedenheit erreichbar, die Patienten der Gruppe II mit 90% (SD 9,8). Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied beim Vergleich der beiden Gruppen bezüglich der Patientenzufriedenheit (SSV: Subjective Shoulder Value) (p>0,05). 63 3.4.2 Objektive/Subjektive Scores 3.4.2.1 Constant-Score Durchschnittlich betrug der CS in Gruppe I für die operierte Schulter 86 Punkte (SD 5,6) und in Gruppe II 89 Punkte (SD 6,2) (Tab. 12). Hier unterschieden sich beide Gruppen signifikant voneinander (p=0,032). Betrachtet man die Untergruppen des Scores wie Schmerz, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL: activties of daily life), ROM und Kraft, so unterschieden sich Gruppe I vs. Gruppe II in Bezug auf Schmerz und beim Bewegungsausmaß (Tab. 12). Im Unterpunkt ADL und Kraft erzielten die Patienten der Gruppe I im Durchschnitt 19,3 Punkte bzw. 14,9 Punkte, die Patienten der Gruppe II durchschnittlich 19 Punkte bzw. 16 Punkte (p>0,05). Die Gruppe I kam im Bereich Schmerz durchschnittlich auf 14,1 Punkte (SD 1,4) und die Gruppe II auf 14,8 Punkte (SD 0,66) (p=0,040). Beim Bewegungsausmaß wurden folgende Werte in Gruppe I vs. Gruppe II erreicht: 37,3 Punkte (SD 2,4) vs. 39,6 Punkte (SD 1,0) (p<0,001) (Tab. 12). Die Patienten des Typ B2 Instabilität nach Gerber konnten einen durchschnittlichen Wert von 88 Punkten (SD 5,96) im CS erzielen und die Patienten vom Typ B3 Instabilität nach Gerber 86 Punkte (SD 6,26) (p=0,152). In den Unterpunkten Schmerz, ADL, ROM und Kraft kamen die Patienten mit den Typ B2 Instabilitäten nach Gerber im Durchschnitt auf 14 Punkte (SD 1,09), 19 Punkte (SD 1,01), 38 Punkte (SD 2,13) bzw. 17 Punkte (SD 4,78) und die Patienten mit den Typ B3 Instabilitäten nach Gerber auf 14 Punkte (SD 1,18), 19 Punkte (SD 2,54), 39 Punkte (SD 2,25) bzw. 13 Punkte (SD 5,02). Im Unterpunkt Kraft unterschieden sich die beiden Gruppen signifikant (p=0,009). Tab. 12: Auswertung des Constant-Score im Vergleich der Gruppe I vs. Gruppe II Gruppe I Gruppe II p Wert Mittelwert Gesamtpunktzahl 86 89 p=0,032 Mittelwert Schmerz 14,1 14,8 p=0,040 Mittelwert ROM 37,3 39,6 p<0,001 64 3.4.2.2 Walch-Duplay Score Die Patienten der Gruppe I erreichten bei der Bewertung nach dem Walch-Duplay Score (WD) im Mittel eine Punktzahl von 84 Punkten (SD 7,9) und die Patienten der Gruppe II von 94 Punkten (SD 8,5) (p<0,001) (Abb. 36). Die Patienten vom Typ B2 Instabilität nach Gerber erzielten im Durchschnitt 90 Punkte (SD 8,6) und die Patienten vom Typ B3 Instabilität nach Gerber 88 Punkte (SD 12,07) (p=0,604). Im Bereich ADL, Stabilität, Schmerz und ROM kamen die Patienten der Gruppe I auf 19 Punkte (SD 8,12), auf 25 Punkte (SD 2), auf 23 Punkte (SD 4,35) bzw. auf 18 Punkte (SD 7,23) und die Patienten der Gruppe II auf 22 Punkte (SD 5,22) für die ADL, auf 24 Punkte (SD 3,31) für die Stabilität, auf 25 Punkte (SD 2) für den Schmerz und auf 23 Punkte (SD 3,74) für die ROM. Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Gruppe I und Gruppe II konnte in der Gesamtpunktzahl (p<0,001) des Scores und im Unterpunkt Beweglichkeit (p=0,001) festgestellt werden (Abb. 37). In den Untergruppen Schmerz, Stabilität und ADL wurde dies nicht bestätigt. Die Gruppe II konnte ein „sehr gutes“ und die Gruppe I ein „gutes“ Ergebnis erzielen. Die Patienten vom Typ B2 Instabilität nach Gerber erreichten in den Unterpunkten ADL, Stabilität, Schmerz und ROM eine mittlere Punktzahl von 21 (SD 5,79), von 25 (SD 1,69), von 24 (SD 3,55) bzw. von 20 (SD 5,62) und die Patienten vom Typ B3 Instabilität nach Gerber kamen auf 20 Punkte (SD 9,25) für die ADL, auf 23 Punkte (SD 4,14) für die Stabilität, auf 24 Punkte (SD 3,51) für den Schmerz und auf 21 Punkte (SD 8,12) für die ROM. Der Vergleich der Typ B2vs. Typ B3 Instabilität nach Gerber ergab nach dem Chi-Quadrat-Test einen statistisch signifikanten Unterschied im Unterpunkt Stabilität (p=0,41). Die Patienten vom Typ B2 Instabilität nach Gerber erzielten insgesamt ein „sehr gutes“ und die Patienten vom Typ B3 Instabilität nach Gerber ein „gutes“ Ergebnis. 65 Abb. 36: Darstellung des Walch-Duplay Score im Vergleich der Gruppe I und Gruppe II 3.4.2.3 Rowe-Score Bei der Bewertung nach dem Rowe-Score (RS) betrug der Mittelwert aller Gruppe-IPatienten 89 Punkte (SD 10,27), welcher einem „gut“ gleichzusetzen ist, und der der Gruppe II 95 Punkte (SD 8,09), der einem „sehr gut“ entspricht (Abb. 37) (p=0,026). Im Unterpunkt Stabilität erreichten die Patienten der Gruppe I 46 Punkte (SD 11,54), im Unterpunkt ROM 15 Punkte (SD 4,2) und im Unterpunkt Funktion 28 Punkte (SD 2,5). Die Patienten der Gruppe II erzielten für Stabilität 48 Punkte (SD 6,63), für die ROM 19 Punkte (SD 2,5) und für Funktion 29 Punkte (SD 2,29). In der Gesamtpunktzahl (p=0,026) des RS und im Unterpunkt ROM (p<0,001) zeigte sich beim Vergleich der Gruppe I und Gruppe II ein signifikanter Unterschied zu Gunsten der Gruppe II (Abb. 37). Beim Vergleich der Typ B2vs. Typ B3 Instabilitäten nach Gerber kamen beim RS die Patienten vom Typ B2 Instabilität nach Gerber auf einen Mittelwert von 93 Punkten (SD 8,15). In den Unterpunkten Stabilität, ROM und Funktion erzielten die Patienten 48 Punkte (SD 7,46), 17 Punkte (SD 3,98) bzw. 28 Punkte (SD 2,45). Die Patienten vom Typ B3 Instabilität nach Gerber kamen auf eine mittlere Gesamtpunktzahl von 90 (SD 12,6) und im Unterpunkt Stabilität auf 43 Punkte (SD 12,34), im Unterpunkt ROM auf 18 Punkte (SD 3,61) und im Unterpunkt Funktion auf 29 Punkte (SD 2,28). Hier konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Instabilitätsklassifizierungen aufgezeigt werden (p>0,05). 0 20 40 60 80 100 Gruppe I Gruppe II 84 94 18 23 Mittelwert WD Mittelwert "ROM" p<0,05 66 Abb. 37: Darstellung des Rowe-Score im Vergleich der Gruppe I vs. Gruppe II 0 20 40 60 80 100 Gruppe I Gruppe II 89 95 15 19 Mittelwert RS Mittelwert "ROM" p<0,05 67 4. Diskussion 4.1 Literaturvergleich Ziel dieser Arbeit war es, das postoperative klinische und radiologische Outcome nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung (Gruppe I: einfach-beladener Fadenanker, Bio-Fastak®-Fadenanker, Arthrex Inc. vs. Gruppe II: PushLock®-Anker, Arthrex Inc.) zu evaluieren und hinsichtlich der ROM, der Stabilität, der Arthrosegrade und spezifischen Schulterfunktionsscores zu vergleichen. An der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Unfallund Wiederherstellungschirurgie (Campus Virchow-Klinikum – Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie) unterzogen sich insgesamt 54 Patienten einer geplanten arthroskopischen anteroinferioren Schulterstabilisation mittels eines Fadenankers (Gruppe I: einfach-beladener Fadenanker, Fastak®-Fadenanker, Arthrex Inc.) beziehungsweise eines knotenfreien Ankers (Gruppe II: PushLock®-Anker, Arthrex Inc.). Für eine Nachuntersuchung konnten 52 der 54 Patienten (96% des Gesamtkollektivs) gewonnen werden. Vergleicht man die Anzahl der Patienten, mit der aktuellen Literatur, so entspricht sie dem Mittel den vergleichbaren Studien über arthroskopische anteroinferiore Schulterstabilisierungen. In diesen verschiedenen veröffentlichten Studien über arthroskopische anteroinferiore Schulterstabilisierung (Fadenanker vs. knotenfreie Anker) wurden 20 bis 114 Patienten untersucht (31, 60, 86, 95, 118, 130). Die durchschnittliche Probandenzahl entsprach etwa der Zahl der Patienten, die in der vorliegenden Studie untersucht wurden. Auch das durchschnittliche Alter der Patienten dieser Studie, das zum Zeitpunkt der Operation bei 26,8 Jahren (15–52 Jahre) lag, ist vergleichbar mit dem in der Literatur angegebenen Durchschnittsalter. Garofalo et al. gaben ein Durchschnittsalter von 23,2 Jahren (24–34 Jahre) bei ihrem Patientenkollektiv an, das mit Metallic-Knotless-Ankern (Fa. Mitek, Westwood, MA, USA) chirurgisch versorgt wurde (28). Hayashida et al. gaben ein durchschnittliches Patientenalter von 26 Jahren (16–49 Jahre) an (45). Dort wurden die Patienten mit knotenfreien Ankern versorgt (Fa. DePuy, Mitek, Norwood, MA, USA) (45). In der Studie von Zhaowen et al. (Gruppe Fadenanker: n=45; SutureTak®-Anker, Arthrex Inc., Naples, FL, USA vs. Gruppe knotenfreie Anker: n=42; PushLock®-Anker, Arthrex Inc., Naples, FL, USA) lag das Durchschnittsalter während der Operation bei 21 Jahren (17–31 Jahren) (130). 68 Das durchschnittliche Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation sowohl der vorliegenden Studie und als auch aus den Untersuchungen aus der aktuellen Literatur zeigte, dass bei den Verletzungen, die eine anteroinferiore Schulterinstabilität nach sich zogen, vor allem jüngere Patienten betroffen waren (28, 45, 130). Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit lag bei dieser Studie bei 25,6 Monaten (12–46 Monate). In der Literatur wurden Nachuntersuchungszeiten von 24 bis 48 Monaten angegeben, was einem FU-Durchschnitt von 36 Monaten entspricht (31, 56, 92, 115, 126, 130). Die Geschlechterverteilung des Patientenkollektivs (n=52) der vorliegenden Untersuchung ergab mit 41 männlichen Patienten (79%) und 11 weiblichen Patienten (21%) ein Verhältnis von ungefähr 4:1. Dieser Unterschied steht im Einklang mit der in der Literatur angegebenen Verteilung von ebenfalls ungefähr 4:1 (45, 126). In der Studie von Hayashida et al. lag das Verhältnis der aufgrund einer anteroinferioren Schulterinstabilität mit knotenfreien Ankern (Fa. Depuy, Mitek, Norwood, MA, USA) versorgten Patienten auch bei 4:1 (n=47; Männer n=38 (80,9%) vs. Frauen n=9 (19,1%)) (121). Witney-Langen et al. gaben in ihrer Studie zur Behandlung der anteroinferioren Schulterinstabilität mit Fadenankern (bioresorbierbare Anker, Fa. DePuy, Orthopaedics Inc., Warsaw, IN, USA) ein Geschlechtsverhältnis von ungefähr 5:1 an (n=114: Männer n=99 (86,8%) vs. Frauen n=15 (13,2%)) (126). Ursächlich für das Verhältnis der Geschlechterverteilung könnte eine risikoreichere Lebensführung, ein aggressiveres Verhalten bei körperlicher Arbeit und bei sportlichen Aktivitäten des männlichen Geschlechts sein (28, 45, 130). Seit Ende der 1980er Jahre des vorherigen Jahrhunderts befinden sich Fadenanker in einer stetigen Weiterentwicklung. Sie wurden von verschiedenen Herstellern ständig modifiziert, sodass derzeit ein großes Angebot an Ankern zur Verfügung steht (94). Inzwischen hat sich die Fadenankertechnik etabliert und zeigt in klinischen Kurzzeitstudien, im Vergleich zu anderen Verfahren, sehr geringe Reluxationsraten (unter 10%) (13). In der vorliegenden Studie wurden einfach-beladene Bio-Fastak®-Fadenanker der Fa. Arthrex verwendet (Gruppe I). Seit Anfang des 21. Jahrhunderts gibt es knotenfreie Ankersysteme, die bei der arthroskopischen Schulterstabilisierung verwendet werden. Die in dieser Studie verwendeten knotenfreien Anker sind PushLock®-Anker aus PEEK (Polyether- 75 Ereignis/Trauma reponiert wird, woraus sich vermuten lässt, dass die Erstluxation eine Instabilitätsarthrose auslösen kann und weitere Rezidivluxationen der Schulter eine untergeordnete Rolle spielen (102, 125). Bei arthroskopisch versorgten Patienten kommt hinzu, dass es als schwierig gilt festzustellen, ob die Erstluxation oder die operative Versorgung die Arthrose ausgelöst hat (125). Faktoren, die eine postoperative Arthrose begünstigen, sind: ein zu eng genähter Kapsel-Labrum-Komplex mit exzentrischer Glonoidbelastung auf der Gegenseite; Anker, die zur Stabilisierung eingebracht wurden, welche Knorpelschäden bei inkorrekter Platzierung am Glenoid und am Humeruskopf auslösen können; eingebrachte knöcherne oder metallische Barrieren der extraanatomischen Verfahren, die ein Anschlagen des Humerus bedingen und ihn so schädigen können (43, 125). Die signifikanten Bewegungsumfänge und die statistisch ausgewerteten unterschiedlichen schulterspezifischen Scores, einschließlich der Beurteilungskriterien Schmerz und Beweglichkeit, zeigen nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung in dieser Arbeit im Vergleich zwischen Gruppe I vs. Gruppe II (Fadenanker vs. knotenfreie Anker), einen potenziellen Vorteil zugunsten der knotenfreien Ankersysteme. 4.2 Schlussfolgerung Zielsetzung der vorliegenden Studie war es, die hier gezeigten arthroskopischen Stabilisationsverfahren mittels Fadenanker vs. knotenfreier Anker im Vergleich mit der aktuellen Literatur zu evaluieren. Es lässt sich festhalten, dass die Ergebnisse der vorliegenden retrospektiven Studie zeigen, dass anteroinferiore Schulterinstabilitäten nach erfolgter Luxation mit einem hohen Prozentsatz erfolgreich mittels einer arthroskopischen Versorgung mit Fadenankern oder knotenfreien Ankern, behandelt werden können. Lediglich im Punkt Rezidivinstabilität (z. B. Art der Fixierung Gruppe I vs. Gruppe II) und/oder Arthrose (Knotenkonvolut) hätte man einen Unterschied erwarten können, der durch diese Arbeit nicht bestätigt werden konnte. Der Erfolg beider arthroskopischen Verfahren (Fadenanker vs. knotenfreier Anker) basiert gemäß der aktuellen Literatur auf der anatomischen Rekonstruktion der jeweiligen Strukturen unter der Schonung des Musculus subscapularis. Dies konnte 76 durch diese Studie bestätigt werden. Trotz 5 positiver Apprehension-Tests (Gruppe I: n=2, Gruppe II: n=3) im Patientenkollektiv der vorliegenden Untersuchung konnte die arthroskopische Versorgung der anteroinferioren Schulterinstabilität mittels Fadenanker vs. knotenfreie Anker als erfolgreich angesehen werden (0% Rezidivluxationen in Gruppe I vs. Gruppe II). Bei den Patienten, die arthroskopisch mit knotenfreien Ankern (PEEK-PushLock®-Anker und BioComposite-PushLock®-Anker, Fa. Arthrex, Karlsfeld, Deutschland) versorgt worden waren, konnten eindeutig bessere Ergebnisse bezüglich der Parameter Außenrotation, Abduktion und hohe Innenrotation aufgezeigt werden. Darüber hinaus zeigte die arthroskopische Versorgung mit knotenfreien Ankern in den Unterpunkten Schmerz und Beweglichkeit sowie hinsichtlich der spezifischen Schulterfunktionsscores signifikant bessere Resultate. Diese Funktionsunterschiede können nicht durch das Material sondern durch die geänderte Technik auf Basis des Materials erklärt werden. Schlussfolgernd lässt sich aus den hier aufgezeigten Ergebnissen dieser Arbeit, verglichen mit der aktuellen Literatur zum Thema arthroskopische Versorgung von Schulterinstabilitäten mittels Fadenanker oder knotenfreie Anker, ein potenzieller Vorteil der Verwendung knotenfreier Ankersysteme bei der arthroskopischen anteroinferioren Schulterstabilisierung hinsichtlich des Bewegungsumfangs (Außenrotation, Abduktion und hohe Innenrotation), der Schmerzsituation und der schulterspezifischen Schulterfunktionsscores aufzeigen. Im Rahmen der chirurgischen Versorgung von anteroinferioren Schulterinstabilitäten geht der Trend eindeutig in Richtung minimal-invasiver Techniken, da die Reluxationsraten nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung mittlerweile sehr niedrig sind und mit denen der offenen chirurgischen Versorgung bei gleichzeitiger geringerer Morbidität des Musculus subscapularis vergleichbar sind. 77 5. Literaturverzeichnis 1. 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Die Abschnitte zu Methodik und Ergebnisse werden von mir verantwortet. Meine Anteile an etwaigen Publikationen zu dieser Dissertation entsprechen denen, die in der folgenden gemeinsamen Erklärung mit dem Betreuer angegeben sind. Sämtliche Publikationen, die aus dieser Dissertation hervorgegangen sind und bei denen ich Autor bin werden von mir verantwortet. Die Bedeutung dieser eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen einer unwahren eidesstattlichen Versicherung (§156,161 des Strafgesetzbuches) sind mir bekannt und bewusst. Datum, Unterschrift 96 10. Publikationsliste Pit Fischer, Julia Wolke, David Krüger, Norbert Haas, Markus Scheibel Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin ehemaliger Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. N.P. Haas Langzeitergebnisse der postoperativen Immobilisation in Innenvs. Außenrotation nach arthroskopischer anteroinferiorer Schulterstabilisierung  21. Jahreskongress der DVSE, Wiesbaden,03.–05.04.2014, Meeting Abstract (V74)  31. AGA-Kongress, Innsbruck, 18.–20.09.2014, Meeting Abstract (P01–1062)  39. Berliner Chirurgentreffen – 25 Jahre Hauptstadtchirurgie, Berlin, 04.– 05.09.2014, Meeting Abstract (P13)  Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie 2014, Berlin, 28.– 31.10.2014, Meeting Abstract (WI52–931) Julia Wolke, Pit Fischer, Christian Gerhardt, Markus Scheibel Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin ehemaliger Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. N.P. Haas Klinisches und radiologisches Outcome nach arthroskopischer anteriorer Schultergelenksstabilisierung – Fadenankervs. knotenfreie Ankersysteme –  21. Jahreskongress der DVSE, Wiesbaden,03.–05.04.2014, Meeting Abstract (V14) Unterschrift, Datum und Stempel des betreuenden Hochschullehrers/der betreuenden Hochschullehrerin: Unterschrift des Doktoranden/der Doktorandin: 97 11. Danksagung Mein besonderer Dank gilt an erster Stelle Herrn Univ.-Prof. Dr. med. Markus Scheibel für die Bereitstellung des Dissertationsthemas zur Ermöglichung einer Promotion. Des Weiteren danke ich ganz herzlich Frau Dr. med. Julia Wolke für die stets hilfreiche Betreuung und konstruktive Hilfestellung während der Durchführung dieser Studie und dem gesamten Team der Klinik für Unfallund Wiederherstellungschirurgie am Campus Virchow-Klinikum unter der Leitung des ehemaligen Centrumsdirektor Herrn Professor Dr. Dr. Norbert P. Haas für die strukturellen Rahmenbedingungen und die Unterstützung meiner Promotion. Dank auch dem Pflegepersonal der unfallchirurgischen Poliklinik, ohne deren Hilfe die Nachuntersuchungen der Patienten keinesfalls so reibungslos hätten ablaufen können. Mein Dank gilt auch Herrn Bernd Schicke für die freundliche Beratung bei statistischen Fragestellungen. Abschließend ein herzliches Dankeschön auch an meine Eltern Ilona und Ulrich Fischer, die mich in der Zeit des Studiums und der Promotion in jeder Hinsicht unterstützt haben.