Untersuchung der prä- und postoperativen erweiterten audiometrischen Diagnostik zur Entwicklung eines prädiktiven Modells für das Verstehen mit einem Cochlea Implantat

Aus der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf und Halschirurgie; Phoniatrie und Pädaudiologie (Direktorin: Prof. Dr. med. Petra Ambrosch) Fachbereich Audiologie und Otoneurologie (Leitung: PD Dr. Matthias Hey) im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Untersuchung der präund postoperativen erweiterten audiometrischen Diagnostik zur Entwicklung eines prädiktiven Modells für das Verstehen mit einem Cochlea Implantat Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizin der Medizinischen Fakultät der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Vorgelegt von Jan-Henrik Rieck aus Mettingen Kiel 2023 1. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. Matthias Hey, Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf und Halschirurgie; Phoniatrie und Pädaudiologie 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Frank-André Siebert, Klinik für Strahlentherapie (Radioonkologie) Tag der mündlichen Prüfung: 25.09.2024 Zum Druck genehmigt, Kiel, den 23.05.2024 gez.: Priv.-Doz. Dr. Matthias Hey (Vorsitzender der Prüfungskommission) Diese Arbeit ist meinen Eltern gewidmet. 1 Inhaltsverzeichnis 1. ABBILDUNGSVERZEICHNIS .............................................................................................................. 3 2. TABELLENVERZEICHNIS ................................................................................................................... 4 3. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ............................................................................................................. 5 4. EINLEITUNG .......................................................................................................................................... 6 4.1. EINFÜHRUNG IN DAS THEMENGEBIET ........................................................................................................ 6 4.2. AUDIOLOGISCHE DIAGNOSTIK................................................................................................................... 8 4.2.1. Anatomie und Physiologie des Hörorgans ......................................................................................... 8 4.2.2. Sprache und Hörvermögen ...................................................................................................... 10 4.2.3. Das pathologische Gehör ........................................................................................................ 12 4.2.4. Grundlagen der Audiometrie ................................................................................................... 13 4.2.5. Tonschwellenaudiometrie ........................................................................................................ 17 4.2.6. Freiburger Wortverstehenstest ................................................................................................. 18 4.3. HÖRGERÄTE ..................................................................................................................................... 20 4.4. COCHLEA-IMPLANTAT ...................................................................................................................... 22 4.4.1. Aufbau und Funktion ............................................................................................................... 22 4.4.2. Indikation ................................................................................................................................ 23 4.4.3. Vorbereitung, Implantation und Nachsorge ............................................................................. 25 4.5. METABOLISCHES SYNDROM .............................................................................................................. 27 5. FRAGESTELLUNG .............................................................................................................................. 28 6. METHODIK ........................................................................................................................................... 30 6.1. STUDIENDESIGN................................................................................................................................ 30 6.2. DATENERHEBUNG ............................................................................................................................. 30 6.3. AUSWERTUNG .................................................................................................................................. 32 6.3.1. Skalenniveau und Einführung der Zielgröße ............................................................................ 32 6.3.2. Statistik.................................................................................................................................... 33 6.3.2.1. Anpassung der Zielgröße ............................................................................................................................. 33 6.3.2.2. Hypothesen und Signifikanzniveau ............................................................................................................. 34 6.3.2.3. Korrelationsanalyse ...................................................................................................................................... 34 6.3.2.4. Chi-Quadrat-Test.......................................................................................................................................... 35 6.3.2.5. Kruskal-Wallis-Test ..................................................................................................................................... 35 6.3.2.6. Multiples Testen - Korrektur ....................................................................................................................... 36 6.3.2.7. Logistische Regression ................................................................................................................................ 36 7. ERGEBNISSE ........................................................................................................................................ 38 7.1. UNTERSUCHUNG DER ZUSAMMENHÄNGE INNERHALB DER PRÄOPERATIVEN AUDIOLOGISCHEN DATEN38 7.2. UNTERSUCHUNG DER ZUSAMMENHÄNGE ZWISCHEN ANAMNESE UND PRÄOPERATIVEN AUDIOLOGISCHEN DATEN .............................................................................................................................. 42 7.2.1. Geschlecht und Gewicht der Patienten..................................................................................... 42 7.2.2. Ätiologie des Hörverlustes ....................................................................................................... 44 7.2.3. Alter zur Hörgeräteversorgung / CI-Operation und Tragedauer des Hörgerätes ..................... 45 7.2.4. Blutwerte, Diabetes mellitus und weitere mögliche Risikofaktoren ........................................... 47 7.3. PRÄOPERATIVE EINFLUSSGRÖßEN IM KONTEXT DER ZIELGRÖßE ........................................................ 48 7.3.1. Bezugnahme zur präoperativen Anamnese ............................................................................... 48 7.3.1.1. Geschlecht und Gewicht der Patienten ........................................................................................................ 48 7.3.1.2. Ätiologie des Hörverlustes........................................................................................................................... 49 7.3.1.3. Alter zur Hörgeräteversorgung, CI-Operation und Tragedauer des Hörgerätes ........................................ 52 7.3.1.4. Blutwerte, Diabetes mellitus und weitere mögliche Risikofaktoren .......................................................... 54 7.3.2. Bezugnahme zu den präoperativen audiologischen Messdaten ................................................. 55 7.3.3. Logistische Regression ............................................................................................................ 60 8. DISKUSSION ......................................................................................................................................... 62 8.1. VORWORT ........................................................................................................................................ 62 2 8.2. GESCHLECHT UND GEWICHT DER PATIENTEN .................................................................................... 62 8.3. ÄTIOLOGIE DES HÖRVERLUSTES ....................................................................................................... 63 8.4. ALTER ZUR HÖRGERÄTEVERSORGUNG, CI-OPERATION UND TRAGEDAUER DES HÖRGERÄTES ........... 66 8.5. BLUTWERTE, DIABETES MELLITUS UND WEITERE MÖGLICHE RISIKOFAKTOREN ................................. 69 8.6. HÖRVERSTEHEN ............................................................................................................................... 73 8.7. LOGISTISCHE REGRESSION ................................................................................................................ 75 9. ZUSAMMENFASSUNG ........................................................................................................................ 77 10. LITERATURVERZEICHNIS ............................................................................................................... 79 11. ANHANG ................................................................................................................................................ 90 12. DANKSAGUNG ..................................................................................................................................... 93 3 1. Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 - Veranschaulichung der kategorialen Zielgröße des Freiburger Einsilbertests bei 70 dB SPL nach CI-Versorgung ..................................................................................................................... 34 Abbildung 2 - Grafik zur Veranschaulichung der Verteilung der Messergebnisse des EV65HG ........ 39 Abbildung 3 - Grafik zur Veranschaulichung der Verteilung der Messergebnisse des EV80HG ........ 39 Abbildung 4 - Graphische Darstellung des Zusammenhanges zwischen EV80HG und EV65HG ...... 41 Abbildung 5 - Graphische Darstellung des Zusammenhanges zwischen EV80HG und mEV(%) ....... 41 Abbildung 6 - Graphische Darstellung des Zusammenhanges zwischen EV80HG und 4FPTA ......... 42 Abbildung 7 - Kreisdiagramm zur Beschreibung der hiesigen Geschlechterverteilung ....................... 43 Abbildung 8 - Kreisdiagramm zur Beschreibung der kategorialen BMI-Verteilung ........................... 43 Abbildung 9 - Balkendiagramm zur Darstellung der Verteilung der Ätiologie ................................... 45 Abbildung 10 - Gegenüberstellung der Ätiologie „Meningitis“ und „Trauma“ .................................. 52 Abbildung 11 - Postoperatives Verstehen mit CI bei 70 dB (EV70CI) in Abhängigkeit vom präoperativen (a) Four-frequency pure-tone average (4FPTA), (b) maximalen Einsilberverstehen (mEV), (c) Verstehen bei 65 dB mit Hörgerät (EV65HG) und (d) Verstehen bei 80 dB mit Hörgerät (EV80HG). ........................................................................................................................................... 59 Abbildung 12 - Postoperatives Verstehen mit dem CI bei 70 dB (EV70CI) in Abhängigkeit zum präoperativen (a) maximalen Zahlenverstehen (mZV), (b) und der 50%-Zahlenschwelle.................... 60 Abbildung 13 - Grafik zur Veranschaulichung der Verteilung der Messergebenisse des 4FPTA ....... 90 Abbildung 14 - Grafik zur Veranschaulichung der Verteilung der Messergebnisse des mEV(%) ....... 90 4 2. Tabellenverzeichnis Tabelle 1 - Exemplarische Aufführung für die Kategorien der objektiven und subjektiven Testmethoden des Gehörs .................................................................................................................... 16 Tabelle 2 - Statistik hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen kategorialer BMI-Verteilung und audiologischen Messwerten.................................................................................................................. 44 Tabelle 3 - Tabellarische Auflistung des Spearman-Rangs-Testes bezogen auf das Hörverstehen und dem Alter bei HG-Versorgung, der Tragedauer des HGs und dem Alter zur CI-OP ............................ 46 Tabelle 4 - Tabellarische Auflistung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Test in Dekaden zwischen den präoperativen audiologischen Messwerten und dem Alter zur CI-OP ........................................... 47 Tabelle 5 - Tabellarische Auflistung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Test. Gegenüberstellung D.m. Typ II, Hypertonie, Ototoxische Medikamente, Alkoholund Zigarettenkonsum. ............................... 48 Tabelle 6 - Tabellarische Auflistung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests zwischen der kategorialen Einteilung des Body-Mass-Indizes und dem EV70CI. ..................................................... 49 Tabelle 7 - Tabellarische Darstellung der Ergebnisse der Statistik des Chi-Quadrat-Test (Ätiologie & kategorialem EV70CI). ........................................................................................................................ 51 Tabelle 8 - Tabellarische Darstellung der Ergebnisse der Statistik des Kruskal-Wallis-Test (Ätiologie & kontinuierliche EV70CI). ................................................................................................................. 51 Tabelle 9 - Darstellung der Ergebnisse des Spearman-Rang-Testes und des Kruskal-Wallis-Testes hinsichtlich des Alters zur HG-/CI-Versorgung, der Tragedauer des HG und der postoperativen Zielgröße: EV70CI. .............................................................................................................................. 53 Tabelle 10 - Darstellung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Testes hinsichtlich des Alters zur HGVersorgung (kategorial) und der postoperativen Zielgröße: EV70CI ................................................... 53 Tabelle 11 - Darstellung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Testes hinsichtlich des Alters zur CIVersorgung (kategorial) und der postoperativen Zielgröße EV70CI………………………………… . 53 Tabelle 12 - Darstellung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Testes hinschlich der Tragedauer des HG (kategorial) und der postoperativen Zielgröße: EV70CI....................................................................... 54 Tabelle 13 - Übersicht der Statistik des X²-Testes und des Kruskal-Wallis-Testes zwischen den Einflussgrößen „D.m. II“, Bluthochdruck, Ototoxische Medikamente, Rauchund Alkoholkonsum und der Zielgröße des postoperativen EV70CI ............................................................................................ 55 Tabelle 14 - Vergleich des Sprachverstehens in Prozent bzw. absoluter Fallzahl. ............................... 58 Tabelle 15 - Übersicht der Statistik zwischen ausgewählten präoperativen audiologischen Einflussgrößen und der Zielgröße EV70CI. ......................................................................................... 58 Tabelle 16 - Übersicht der statistischen Ergebnisse des erstellten Modells der logistischen Regression. Vorzufinden sind die präoperativen Kategorien, welche nach der log. Regression verblieben sind. .... 61 Tabelle 17 - Gegenüberstellung der beobachteten und der durch das erstellte Modell der log. Regression vorhergesagten Fälle unter Angabe des Prozentsatzes der Richtigen. ................................ 61 Tabelle 18 - Tabellarische Darstellung der Ergebnisse der Statistik des Kruskal-Wallis-Test (Ätiologie & 4FPTA) ............................................................................................................................................ 91 Tabelle 19 - Tabellarische Darstellung der Ergebnisse der Statistik des Kruskal-Wallis-Test (Ätiologie & EV65HG). ........................................................................................................................................ 91 Tabelle 20 - Tabellarische Darstellung der Ergebnisse der Statistik des Kruskal-Wallis-Test (Ätiologie & EV80HG) ......................................................................................................................................... 92 Tabelle 21 - Tabellarische Darstellung der Ergebnisse der Statistik des Kruskal-Wallis-Test (Ätiologie & mEV(%)). ......................................................................................................................................... 92 5 3. Abkürzungsverzeichnis bzw. beziehungsweise CI Cochlea-Implantat dB Dezibel dB HL Hearing Loss dB SPL Sound Pressure Level EEG Elektroenzephalogramm EV Einsilberverstehen HG Hörgerät Hz Hertz M. Musculus (lat.) = Muskel mEV%) maximales Einsilberverstehen in Prozent mZV(%) maximales Zahlenverstehen in Prozent N. Nervus (lat.) = Nerv ρ (rho) Spearmans Rangkorrelationskoeffizient SSHL Sudden Sensorineural Hearing Loss SRT Sprachverständlichkeitsschwelle - 50-prozentige Verstehensschwelle für die Zahlen S-/E-/OAE spontane / evozierte / otoakustische Emissionen SVS Sprachverständlichkeitsschwelle u. a. unter anderem WHO World Health Organization z. B. zum Beispiel 4FPTA four frequency pure tone average 6 4. Einleitung 4.1. Einführung in das Themengebiet Auf Deutschland extrapoliert waren im Jahre 2015 11,1 Millionen Menschen (16,2%) von einer Hörbeeinträchtigung betroffen. Weiterhin wird davon ausgegangen, dass diesem Wert in einer Periodik von 5 Jahren eine Steigerung von 1% unterliegt. Nach der Definition der WHO (World Health Organization) liegt eine solche Schwerhörigkeit vor, wenn bei der Tonaudiometrie ein gemittelter Wert von über 25 dB HL über die Frequenzen von 500, 1000, 2000 und 4000 Hz auf dem besseren Ohr gemessen wird (4FPTA) (von Gablenz et al., 2017). Ätiologisch unterliegt dem Symptomkomplex Schwerhörigkeit multiplen möglichen Ursachen. Formell gilt es hier die Schallempfindungsstörung von der Schallleitungsstörung zu differenzieren. Einer Schallempfindungsstörung sind diejenigen Krankheitsbilder zuzuordnen, die zwischen der Cochlea und den Hörleitungen im Gehirn auftreten. In diesem Kontext spricht man häufig von Sudden Sensorineural Hearing Loss (Sensorineurale Schwerhörigkeit). Diese wird mit einer Prävalenz von bis zu 90% angegeben (Cruickshanks et al., 2003). Weiterhin sind u. a. Hörstürze, Infektionen, Tumore, hereditäre und kongenitale Erkrankungen mögliche Ursachen. Kommt es zu einer Beeinträchtigung der Schallleitung bzw. der mechanischen Übertragung im äußeren Ohr oder dem Mittelohr ordnet man die Krankheitsbilder der Schallleitungsstörung zu. Diese kann u. a. durch Entzündungsprozesse des inneren und äußeren Gehörganges (Otitis media interna/externa) sowie durch Fehlbildungen, Otosklerose, Cholesteatome, Verletzungen und Verlegungen entstehen. Ferner ist eine feinere Abstufung möglich, sodass die Leitungsbahnen vom Corti Organ zum Gehirn als neurale Schwerhörigkeit bezeichnet werden. Eine zentrale Schwerhörigkeit liegt folglich vor, wenn die Störung im Gehirn vorliegt (Zahnert, 2011). Falls eine kausale Therapieform nicht mehr möglich ist, kann bei entsprechender Indikation für eine periphere Schwerhörigkeit durch eine Versorgung mit Hörgeräten Abhilfe geleistet werden. Die Hilfsmittel-Richtlinie definiert die Indikationskriterien hinsichtlich der Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen, sodass bei einer einohrigen Versorgung ein „[…] tonaudiometrische[r] Hörverlust […] auf dem schlechteren Ohr [von] mindestens 30 dB in mindestens einer der Prüffrequenzen zwischen 500 und 4000 Hz“ vorhanden ist und die „sprachaudiometrisch[e] Verstehensquote auf dem schlechteren Ohr mit Kopfhörern […] bei Verwendung des Freiburger Einsilbertests bei 65 dB nicht mehr als 80 % beträgt“ (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2021). Es gibt weitere mögliche Zusammenhänge bezüglich der Schwerhörigkeit und der Einflussnahme auf die Psyche und kognitiven Strukturen. Neben der ursprünglichen Funktion des Hörgerätes das Hörvermögen zu verbessern, kann durch die Verwendung eines Hörgerätes die sensorische Stimulation präventiv gegen eine weiter fortschreitende Hörbeeinträchtigung wirken (Ulrich Hoppe & Hesse, 2017). 13 4.2.4. Grundlagen der Audiometrie Das Hörorgan kann in verschiedensten Regionen Pathologien in unterschiedlichster Ausprägung entwickeln. Demnach bedarf es qualitativer und quantitativer Diagnostik, die den aktuellen Sachverhalt abbilden, eine Interpretation der Ursachen zulassen und über wiederholte Messungen die zeitliche Komponente erfassen. Die Audiometrie bedient sich verschiedenster Methoden (Tabelle 1, S. 16), um den Zustand des Hörorgans möglichst akkurat darzustellen. Die unterschiedlichen Messtechniken können aufgrund des Aufbaus der Untersuchung in objektive und subjektive Verfahren eingeteilt werden. Die objektiven Verfahren zeichnen sich dadurch aus, dass die zu untersuchende Person nicht aktiv handeln muss und somit unabhängig von der Person die tatsächlichen Werte hervorbringt. Bei Patienten, die sich nicht selbstständig äußern können, wie zum Beispiel beim NeugeborenenHörscreening, sind objektive Testungen einsetzbar. Demgegenüber bedarf es bei den subjektiven Testmethoden (Psychoakustik) einer Kooperationsbereitschafft seitens des Patienten und diese unterliegen individuellen einflussnehmenden Faktoren wie zum Beispiel der Reaktionsgeschwindigkeit (Probst, 2004). Folgend einige beispielhafte, für den Überblick reduzierte, Erklärungen der audiologischen Testungen: Objektive Testmethoden: Die Impedanzaudiometrie beschäftigt sich sowohl mit der Tympanometrie als auch mit der Stapediusreflexmessung und ermittelt den durch das Trommelfell entgegengebrachten Widerstand bezüglich des eintreffenden Schalls. Das Gehör ist zu einer Minimierung der Reflexion des Schalls beim Wechsel des jeweiligen Mediums im Ohr fähig und optimiert dadurch die Fortleitung der Schwingungen (Rich J.N., Allen S.T., 2013). Durch die Messung der Impedanz (Widerstand) lassen sich Aussagen über mögliche pathologische Prozesse machen. Die Impedanz im Mittelohr setzt sich aus den Parametern der Masse, Elastizität, Reibung und Schallfrequenz zusammen und wird in der Einheit „akustisches Ohm“ angegeben. Der daraus resultierende Kehrwert (Admittanz) wird üblicherweise in der audiologischen Diagnostik verwendet. Diese Einheit gibt die Compliance des Trommelfells an (Bereitschaft den Schall weiterzuleiten). Die Messvorrichtung besteht aus einem zentral im Gehörgang abdichtendem Gummistopfen und Schlauchleitungen für den zu erzeugenden Ton. Weiterhin ist ein Mikrofon und eine Pumpe zur Druckerzeugung bzw. ein Manometer für die gegenwärtige Messung des Drucks vorhanden. Die Tympanometrie misst den Widerstand bzw. die Compliance des Trommelfells bei verschiedenen Drücken. Hierbei wird ein Ton mit einer Frequenz von zumeist 226 Hz entsendet. Jeweils bei Überdruck und Unterdruck kommt es bei einem gesunden Ohr zu einer Verringerung der Compliance. Abweichungen der maximal erreichbaren Compliance von den Normwerten weisen auf unterschiedliche Pathologien hin. Im Allgemeinen gilt, dass das Trommelfell seine höchste Compliance bzw. den niedrigsten Widerstand aufweist, wenn die Luftdrücke vor und hinter der Membran ausgeglichen sind (Sebastian Hoth & Steffens, 2017). 14 Die Stapediusreflexmessung erfasst die Fähigkeit, inwieweit das Gehör einen Schutzreflex gegenüber zu hohem Schalldruck ausbildet. Die Grundlage des Stapediusreflexes ist die höhere Verschaltung des afferenten Schenkels des N. cochlearis und des efferenten Schenkels des N. facialis. Der Reflex versteift über den M. stapedius (N. facialis → N. stapedius) das Trommelfell und erhöht dessen Impedanz. Eine Steigerung der Impedanz wird auch durch die Kontraktion des M. tensor tympani (N. trigeminus → N. mandibularis → N. tensoris tympani) über die Versteifung der Gehörknöchel erreicht (Borg & Counter, 1989). Dieser Fremdreflex ist auch durch eine gezielte Provokation mittels eines Tons auslösbar. In der laufenden Testung wird die Impedanz gemessen, welche mit einer kurzen Verzögerung ansteigen sollte. Diese Reflexschwelle wird im Regelfall zwischen 70 und 90 dB SPL erreicht. Diese kann jedoch auch durch afferente/efferente Schädigungen, verschobener subjektiver Lautstärkeempfindung oder durch das Fehlen des Reflexes von den Normwerten abweichen. Zur Überprüfung eines intakten cochleären Verstärkerapparates kann ein physiologisches Phänomen der äußeren Haarsinneszellen angewendet werden. Neben der Verstärkung der anterograden Schwingungen für die inneren Haarsinneszellen werden auch retrograde Schwingungen erzeugt, die im Gehörgang durch hochauflösende Mikrofone registriert werden können. Dies bezeichnet man als otoakustische Emissionen. Diese können sowohl ohne eine äußere Schallexposition entstehen als auch mit einer solchen hervorgerufen werden. Demnach können retrograde Schwingungen kategorial in spontane und evozierte otoakustische Emissionen (EOAE) zugeordnet werden. In der audiologischen Diagnostik verwendet man das Funktionsprinzip der EOAE, damit ein klinisch reproduzierbares Ergebnis möglich ist. Dem Gehör wird in Klick-Geräuschen ein weißes Rauschen präsentiert, welches das humane auditive Frequenzspektrum mit gleichen Lautstärkepegeln beinhaltet. Die EOAE werden durch die anterograd verlaufende Schalldruckamplitude überlagert. Durch eine geringe Anzahl von Störgrößen und einer Reduzierung des Rauschens soll die Ermittlung der EOAE begünstigt werden. Zentraler Bestandteil sind zudem Algorithmen, die u. a. eine Addition der otoakustischen Schalldruckamplituden in jedem Messdurchlauf durchführen. Als Differenzialdiagnose kann neben einer cochleären Störungen auch bei schwierig bis nicht nachweisbaren EOAE eine Schallleitungsstörung vorhanden sein. Damit eine objektive Abgrenzung zwischen cochleären und retrocochleären Pathologien möglich ist, können akustisch evozierte Potenziale (AEP) abgeleitet werden. Diese lassen sich durch ein angebrachtes EEG ableiten und präsentieren sich im Zusammenhang mit der Zeit in drei aufsummierten Wellen. Demnach lässt sich zwischen frühen (FAEP <10ms), mittleren (MAEP <50ms) und späten (SAEP <500ms) differenzieren. Grundvoraussetzung sind eine störungsfreie Umgebung und Verfahren, die die regelmäßig erscheinenden AEP aufsummieren und kleinere bzw. größere Amplituden der cerebralen Hintergrundaktivität gegenseitig auslöschen. Aufgrund der zeitlichen Abfolge können die Potenziale ungefähr anatomisch verortet werden. Demnach lässt sich das FAEP dem Hirnstamm zuordnen (BERA= brainstem electric response audiometry), das MAEP dem Thalamus und das SAEP dem primären auditorischen Kortex (Sebastian Hoth & Steffens, 2017). 15 Subjektive Testmethoden: Über die Zeit gesellten sich neue Testmethoden zu bereits etablierten Verfahren. Wo früher noch vom Arzt die Hörschädigung des Patienten über Flüstersprache abgeschätzt worden ist, finden sich heute standardisierte Tonund Sprachtestmethoden (Baljić & Hoppe, 2016). Dabei war früher schon eine grobe Unterscheidung zwischen einer Störung im Mittelohr bzw. Innenohr möglich. Hierfür bediente man sich einer Klanggabel, welche in Schwingungen gebracht worden ist und zunächst auf den Warzenfortsatz (Mastoid) des Patienten platziert wird. Dieser Vorgang wird als „Rinne-Test“ bezeichnet. Der Patient nimmt unter Umgehung des Mittelohres die Schwingungen über die Knochenleitung direkt im Innenohr war. Sobald diese nicht mehr wahrgenommen werden, wird die Klanggabel vor das Ohr platziert. Im Regelfall sollte nun wieder ein Klangbild zu hören sein, da das Gehör über die Luftleitung geringere Schalldruckpegel gegenüber der Knochenleitung wahrnehmen kann. Eine Schallempfindungsstörung würde den gleichen Effekt hervorrufen, jedoch wäre kein Ton zu hören, falls eine Schallleitungsstörung vorliegt. Zusammen mit dem Weber-Test, bei welchem eine Stimmgabel auf die Kopfoberfläche platziert wird und eine mögliche Lateralisierung des Klangs angegeben wird, kann zwischen Schallempfindungsund Schallleitungsstörung differenziert werden. Heutzutage haben die Tonschwellenund Sprachaudiometrie, hier insbesondere der Freiburger Sprachtest 1 , einen zentralen Stellenwert in der Diagnostik von Hörstörungen (Sebastian Hoth & Steffens, 2017). In Deutschland stützen sich Gutachten, Schweregradeinteilungen und Indikationen für Hörhilfen auf die Sprachaudiometrie. Dies wird u. a. mit der realitätsnäheren Begebenheit durch die sprachbezogenen Testmethoden begründet (Batsoulis & Lesinski-Schiedat, 2017). Ein Sprachtest dient der quantitativen Erfassung des Hörverlustes und ermöglicht auch differenzialdiagnostische Aussagen. Ein solches Testverfahren ermöglicht die Erstellung einer Sprachverständlichkeitsschwelle (L50), bei der 50% der Begrifflichkeiten richtig wiedergegeben worden sind. Die Diskriminationsfunktion gibt dabei an, welche Sprachverständlichkeit im Zusammenhang mit den verwendeten Lautstärkepegeln erreicht wird. Diese verläuft bei normalhörenden Personen bei niedrigen und hohen Lautstärkepegeln eher flach und erreicht im mittleren Bereich die größte Steilheit. Bei einer Schallleitungsschwerhörigkeit werden höhere Pegel benötigt, um eine adäquate Verständlichkeit zu erreichen, sodass die Kurve auf dem Diagramm nach rechts verschoben ist. Bei einer sensorineuralen Schwerhörigkeit kann die Kurve flacher verlaufen und mit einem Diskriminationsverlust einhergehen. Dieser gibt den Verlust des Sprachverstehens zwischen dem Maximalwert 100% und dem individuell erreichten Wert in Prozent an. Jedoch besteht auch die Möglichkeit, dass die Sprachverständlichkeit bei hohen Pegeln wieder abfällt, dies nennt man „Rollover-Phänomen“ (Kießling, 2018). 1 Die Tonschwellenaudiometrie und der Freiburger Sprachtest werden jeweils gesondert in einem eigenen Kapitel erläutert. 16 Sprachtests unterscheiden sich im Sprachmaterial, der Aussprache und weiteren Aspekten. Somit ist teilweise der Verwendungszweck verschieden und es ergeben sich auch unterschiedliche Reliabilitäten unter den Testmethoden. Um Grenzbereiche bei Indikationen klar festzustellen und die Prüfungssituation alltagsgetreuer zu gestalten, wurden Sprachtests entwickelt, die für Störgeräusche optimiert wurden (Batsoulis & Lesinski-Schiedat, 2017). Im Folgenden werden daher der Göttinger, der Hochmair-Schulz-Moser (HSM) und der Oldenburger Satztest näher betrachtet: Der Göttinger Satztest präsentiert dem Patienten sinnige Sätze. Hierfür stehen 20 verschiedene Testlisten mit jeweils 10 Sätzen zur Verfügung. Der Test zeichnet sich durch die Steigung der Diskriminationsfunktion von fast 20%/dB bei 50% Sprachverständlichkeit im Störschall aus. Jedoch ist der Test aufgrund des hohen Lerneffekts, sobald Testlisten wiederholt werden, und der schnellen Aussprache für CI-Überprüfungen eher ungeeignet. Demgegenüber besitzt der HSM-Test eine geringere Steigung der Diskriminationsfunktion von ungefähr 10%/dB (L50). Jedoch ist der Test für CI-Überprüfungen entwickelt worden und bietet unter anderem eine langsame Sprechweise. Der Testablauf findet hierbei in Form von Sätzen statt, die in 30 Listen zu jeweils 20 Sätzen aufgeteilt sind und Sinn ergeben. Aus dem Vergleich bisheriger Sprachtests wurden für die Erstellung des Oldenburger Satztest die Stärken und Schwächen analysiert. Dieser besteht aus 10 Sätzen mit je 5 Wörtern, wobei diese Wörter vertauscht werden können. Dadurch ist es möglich 100.000 Sätze zu bilden (Wagener et al., 1999). Die Steigung der Diskriminationsfunktion liegt bei 17%/dB (L50) im Störschall. Der Oldenburger Satztest lässt genauso wie der Göttinger Satztest eine adaptive Durchführung der Messung zu, sodass Lautstärkepegel der Sprache abhängig von den wiedergegebenen Worten des Patienten verändert werden. Dies lässt eine vergleichsweise schnelle computergesteuerte Messung zu und ermittelt dabei das maximale Sprachverstehen sowie die Sprachverständlichkeitsschwelle inklusive der Diskriminationsfunktion (Kießling, 2018). Aufgrund eines Trainingseffekts muss vor der ersten Messung eine Testliste abgespielt werden, um diesen Effekt zu kompensieren. Der allgemeine Lerneffekt ist niedrig, sodass man den Testablauf wiederholt einem Patienten präsentieren kann. Weiterhin ist die Geschwindigkeit des Sprechers für CI-Patienten geeignet (Brand & Kollmeier, 2000). Objektive Testmethoden Subjektive Testmethoden - Tympanometrie - Stapediusreflexmessung - Otoakustische Emissionen - Akustisch evozierte Potenziale - Weber-/Rinnetest - Tonschwellenaudiometrie* - Sprachaudiometrie (unter anderem Freiburger Wortverstehenstest*, Oldenburger Satztest…) Tabelle 1 - Exemplarische Aufführung für die Kategorien der objektiven und subjektiven Testmethoden des Gehörs. *Genaue Ausführung in einem nachfolgenden eigenen Kapitel. 17 4.2.5. Tonschwellenaudiometrie Die Tonschwellenaudiometrie dient der Erfassung der individuellen Hörschwelle für eine Person, an der gerade noch ein Ton gehört werden kann. Diese subjektive Diagnostik ermöglicht schnelle und kostengünstige Aussagen darüber, ob ein Hörverlust vorliegt und wie der Verlauf in den Folgeuntersuchungen aussieht. Weiterhin ist es möglich erste Hinweis bezüglich der Herkunft der Hörstörung und eine Einordnung der anatomischen Verortung zu erlangen. Die Diagnostik kann sowohl für die Luftleitung als auch für die Knochenleitung angewandt werden. Während des Tests können entweder Dauertöne oder Impulstöne präsentiert werden, wobei letztere ein besseres fokussiertes Mitarbeiten seitens des Patienten ermöglichen können. Nach einer ausführlichen Aufklärung des Patienten über die nachfolgenden Schritte soll dieser, sobald ein Ton gehört wurde, einen Knopf drücken. Die Präsentierung eines Tons findet entweder über Kopfhörer oder Einsteckhörer statt. Man beginnt in der Regel mit dem besseren Ohr. Prinzipiell wird vom „Unhörbaren“ zum „Hörbaren“ getestet. Dabei wird das Prinzip des „Eingabelns“ verwendet, sodass ein Ton zuerst überschwellig dargeboten wird und sich der Prüfer nachfolgend über wiederholte Messungen immer näher der Tonschwelle annähert (Plinkert und Klingmann, 2010). Die dargebotenen Töne befinden sich zumeist zwischen 100 Hz und 10 kHz. Oberhalb dieser Frequenzen beginnt die Hochtonaudiometrie, die nicht in jedem Zentrum angeboten wird. Die erfassten Daten werden in einem Tonaudiogramm dargestellt. Dabei werden horizontal die Frequenzen und vertikal die jeweilige unabhängige Lautstärke erfasst. Anderes als bei der dB SPLLautstärkenskalierung sind in einem Tonaudiogramm die Lautstärken (dB hearing loss; dB HL) von der Frequenz unabhängig. Eine Lautstärke von null dB markiert dabei die Hörschwelle von Normalhörenden, sodass abweichend hiervon nach unten ein Hörverlust aufgetragen wird. Damit unter Umgehung des Gehörganges und des Mittelohres das Innenohr getestet werden kann, bedient man sich der Knochenleitungsmessung. Dabei wird ein Vibrationsmodul auf das Mastoid gesetzt. Der optimale Anwendungsbereich liegt zwischen 250 Hz und 6 kHz, da unterhalb von 250 Hz die Töne erfühlt werden können und oberhalb des Settings eine Tonübertragung über die Luft erfolgt. Bei Normalhörenden kommt die Kurve der Knochenleitung mit der Kurve der Luftleitung in Deckung (Sebastian Hoth & Steffens, 2017). „Überhören“ beschreibt das Phänomen, dass eine Schallwahrnehmung auf dem gegenüberliegenden Ohr des getesteten Ohres vorhanden ist. Bei der Messung über die Knochenleitung findet dies im Regelfall statt, dagegen findet ein Überhören bei Luftleitung erst ab einer Knochen-Luftleitungs-Differenz von über 50 dB statt. Ab diesem Wert wird das bessere Ohr während der Messung durch ein Rauschen vertäubt (Plinkert und Klingmann, 2010). 18 Der Tonaudiometrie sind jedoch auch Grenzen gesetzt. Durch den subjektiven Testaufbau sind die Messungen neben der Prüfqualität auch von der Bereitschaft und Konzentration des Patienten abhängig. Die Regelung der Tonlautstärken kann meistens nicht kontinuierlich stattfinden, sondern nur in Stufen (Plinkert und Klingmann, 2010). Demnach ist nach E. Lehnhardt „[d]as Streben nach übertriebener Genauigkeit […] schon deshalb unsinnig […]“ (Lehnhardt, 2009). Zudem sind mögliche Problematiken beim Einsetzen der Kopfhörer und daraus resultierendem Gehörgangskollaps und dem Erfühlen von Tönen gegeben. Weiterhin sollten somatoforme Störungen ausgeschlossen werden und generelle Aspekte der Psyche beachtet werden. Bei der Befundung eines Tonaudiogramms betrachtet man die jeweilige Hörschwelle für die Luftleitung und Knochenleitung sowohl getrennt als auch zusammen. Dabei ist es möglich eine Schallleitungsoder Schallempfindungskomponente, jedoch auch eine kombinierte Hörstörung zu erkennen. Für die Differenzierung zwischen einer cochleären oder retrocochleären Schallempfindungsstörung sind jedoch weitere spezifische Tests nötig (Plinkert und Klingmann, 2010). Eine Lücke zwischen einer besseren Knochenleitung und einer schlechteren Luftleitung wird als „air-bone-gap“ bezeichnet und weist auf eine Schallleitungsstörung hin. Im Weiteren betrachtet man die Frequenzbereiche, in denen das Hörvermögen abfällt. Häufiger Befund ist hierbei die im Volksmund genannte „Altersschwerhörigkeit“ (med. Presbykusis) mit einem Hochtonabfall. Weiterhin finden sich regelmäßig Knochenumbauprozesse mit Fixierung des Stapes am ovalen Fenster im Mittelohr (med. Otosklerose) und führen zu einem ubiquitären Abfall der Hörleistung (Sebastian Hoth & Steffens, 2017). 4.2.6. Freiburger Wortverstehenstest Der Freiburger Wortverstehenstest nach Hahlbrock reiht sich wie die restlichen Testverfahren der Sprachaudiometrie auch in die Kategorie der subjektiven Testmethoden ein. 1953 veröffentlichte Hahlbrock diesbezüglich Ergebnisse in seiner Arbeit unter dem Titel „Über Sprachaudiometrie und neue Wörterteste“. Dabei beinhaltet dieser sowohl einen Einsilbertest als auch einen Test, welcher das Zahlenverstehen abprüft. Dem Patienten werden entweder über Lautsprecher oder Kopfhörer Begrifflichkeiten genannt, die dieser korrekt wiedergeben muss. Der Hörverlust wird anhand des Zahlenverstehens geprüft. Dabei werden mehrsilbige Zahlen von 1399 in 10 Gruppen mit jeweils 10 Zahlen verwendet (bspw. 32 = zweiunddreißig). Der Einsilbertest besteht heutzutage aus 20 Gruppen mit jeweils 20 Substantiven und dient zur Messung des Diskriminationsverlustes (Alexandra Winkler & Holube, 2014). Bezüglich der Auswahl der Substantive hat Hahlbrock auf die Sprachstatistik von Meier zurückgegriffen, welche selbst auf eine Auflistung literarisch häufig verwendeter Begrifflichkeiten aus dem Jahre 1897 basiert. Demnach kann der heutige Wortschatz einer Person vom dem damaligen abweichen. Exemplarisch ausgewählte Begriffe aus der Testliste 19: Frucht, Schlitz, Schar, Fraß, Heer, Akt, Glück, Molch und Rad (Hahlbrock, 1953; Steffens, 2016). An der exemplarischen Aufzählung ist zu erkennen, dass sinnhafte Begrifflichkeiten verwendet 19 werden. Im gegensätzlichen Verfahren, bei welchem ein Gebrauch von unsinnigen Begriffen stattfinden würde, ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass der Patient durch Kombination vom Gehörten und Bekannten für sich sinnige Begrifflichkeiten kreieren würde (Eklektizismus). Durch den gleich währenden Schwierigkeitsund dem offenen Testcharakter kann eine Binomial-Verteilung zugrunde gelegt werden. Demnach ist bei der 50%-Schwelle für das Sprachverstehen in dem 95%- Konfidenzintervall mit einer Abweichung von 22,5% zu rechnen (Alexandra Winkler & Holube, 2014). Über die Jahre wurde der Freiburger Wortverstehenstest fester Bestandteil von Verordnungen für Hörhilfen und Bewertungen der Hörschädigung in Gutachten. Neben der Erstellung der Sprachverständlichkeitsschwelle (L50) kann durch Messungen mit verschiedenen Pegeln, derjenige Pegel extrahiert werden, welcher die beste Sprachverständlichkeit bietet (dBopt) und folglich auch das maximale Einsilberverstehen (mEV in %). Neben der Anpassung und Verordnung von Hörgeräten wird der Freiburger Wortverstehenstest auch für die präoperative und postoperative Diagnostik bei einem Cochlea-Implantat eingesetzt (Hey et al., 2016; S. Hoth, 2016; Kießling, 2018). Durch vergangenen und aktuellen wissenschaftlichen Diskurs sind Schwächen des Freiburger Wortverstehenstest ersichtlich geworden. Neben der Verwendung von heutzutage teilweise ungebräuchlichen Begriffen ist die Phonemenverteilung nicht entsprechend der allgemein verwendeten deutschen Sprache. Die Verständlichkeit der verschiedenen Listen ist zudem unterschiedlich. Demnach können Testlisten leichter oder schwerer sein und unterschiedliche Ergebnisse hervorbringen. Vor dem Hintergrund, dass Hörhilfen möglichst alltagsgetreu getestet werden sollen, spielt die Verwendung von Störgeräuschen eine wichtige Rolle (S. Hoth, 2016). Diese dienen dem Freiburger Sprachtest nur als Kalibrierung (Alexandra Winkler & Holube, 2014). Jedoch kann durch extern eingebrachtes Rauschen eine Erfolgskontrolle mit dem Freiburger Wortverstehenstest stattfinden (Löhler et al., 2013). 20 4.3. Hörgeräte Eine geeignete Indikation für eine Hörgeräteversorgung besteht, wenn das Hörvermögen unzureichend ist und nicht durch eine operative Maßnahme verbessert werden kann, der Hörverlust im Tonaudiogramm zwischen 500 Hz und 4 kHz mindestens 30 dB HL beträgt oder im Freiburger Einsilbertest bei 65 dB eine Verständlichkeit von weniger als 80% erreicht wird, und der Patient grundsätzlich bereit und fähig ist, ein Hörgerät zu tragen. Die Regelversorgung ist dabei biaural, jedoch ist auch die einseitige Versorgung mit den gleichen Kriterien möglich (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2021). Bezogen auf Deutschland ist die Versorgung von Hörgeräten unzureichend. Basierend auf Daten zwischen 2001-2002 besteht in einem Patientenkollektiv von über 60 jährigen bei 62,9% eine Indikation für ein Hörgerät, wobei nur 15,3 % versorgt sind (Hesse, 2004). Das generelle Funktionsprinzip basiert auf einer akustischen Verstärkung; wird jedoch durch moderne Algorithmen für Rauschund Windgeräuschunterdrückung und selektiver Anhebung von Frequenzbereichen unterstützt. Ein Hörgerät besitzt demnach vereinfacht ein Mikrofon, einen Verstärker, einen Signalprozessor und einen kleinen Lautsprecher. Die Frequenzen werden innerhalb des Signalprozessors in festgelegte Kanäle aufgetrennt und später wieder zusammengefügt, sodass analog dem Tonaudiogramm frequenzspezifisch die Hörverluste ausgeglichen werden sollen. Jedoch liegt der Anspruch hierbei nicht das Level einer normalhörenden Person zu erreichen, sondern vielmehr eine auf die Hörsituation und -umgebung des Patienten abgestimmte Verbesserung des Sprachverstehens und Lebensgefühls. Störgeräusche, wie beispielsweise bei größeren Menschenansammlungen, bereiten Hörgeschädigten oftmals größere Probleme, demzufolge ist eine Unterdrückung solcher Geräusche essenziell. Die Erstversorgung wird in Deutschland über den HNO-Arzt indiziert und verschrieben und im weiteren Verlauf durch den Hörakustiker angepasst. Der Anpassungsprozess kann sich über mehrere Wochen bzw. Monate hinziehen und ist häufig nicht mit einer sofortigen Hörverbesserung verknüpft. Das Klangbild kann zudem ungewohnt sein, sodass man erst langsam die Verstärkung anhebt und allmählich das anvisierte akustische Verstärkungsniveau erreicht. Ob ein Hörgerät zufriedenstellend angepasst wurde, wird zum einen über vergleichende Messungen vor und hinter dem Hörgerät geprüft und zum anderen mit audiometrischen Messverfahren im Freifeld. In Bezug darauf werden bei der Untersuchung sowohl mit Hörgerät als auch ohne Hörgerät verschiedene Tests durchgeführt, einschließlich Tonaudiometrie, Freiburger Einsilbertest, sowie Oldenburger und Göttinger Satztests, da diese Tests adaptive und regulierbare Störgeräusche ermöglichen. Je nach richtig erfassten und wiedergegebenen Begrifflichkeiten wird das Störgeräusch hoch bzw. runter geregelt. Neben der Sprachverständlichkeitsschwelle (SVS) ist auch die Messung des Punktes, an dem die Diskriminationsfunktion die größte Steilheit besitzt, möglich. Dieser Punkt ist sehr sensibel für unterschiedliche Hörbegebenheiten, wie der Versorgung mit einem Hörgerät oder einem Cochlea- 21 Implantat und gibt den Signal-Rausch-Abstand an, an dem zu 50% die Begrifflichkeiten in richtiger Form wiedergegeben worden sind. Neben diesen messtechnischen Verfahren sind zudem die Einschätzung und Beurteilung des Hörgerät-Trägers selbst von zentraler Bedeutung. Um möglichst akkurat und einheitlich dessen Meinung abzubilden, gibt es standardisierte Fragebögen. Durch neuere Erkenntnisse kann ein Hörgerät nicht nur die Lebensqualität im Sinne eines Zugewinns des Hörvermögens erreichen, sondern durch Stimulation der neuralen Hörzentren und -bahnen auch eine Degeneration entgegenwirken. Neben dem generellen Erhalt der Intelligenz, konnte nachgewiesen werden, dass Hörgeräte-Träger gegenüber Personen mit einer unbehandelten Hörstörung eine geringere Wahrscheinlichkeit haben an Demenz zu erkranken. Zudem gelingt durch die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben eine Verhinderung einer Deprivation und somit auch negativer Einflüsse auf die Psyche des Menschen. Demzufolge liegt der heutige Anspruch in einer möglichst frühen Behandlung und eventuellen Versorgung mit Hörgeräten bei einer Hörstörung. Die Akzeptanz ein Hörgerät zu tragen, unterliegt Stigmata. Weiterhin wird durch eine mangelhafte Aufklärung über die Möglichkeiten eines Hörgerätes eine zu große Erwartungshaltung bei dem Patienten hervorgerufen, die später dazu führen kann, dass diese nicht mehr getragen werden (Ulrich Hoppe & Hesse, 2017). Je nach Hörsituation kann eine Versorgung mit einem Hörgerät auch unzureichend sein. Zu beachten ist das Recruitment-Phänomen, bei dem leise Töne gering bis überhaupt nicht und lautes akustisches Umfeld als sehr laut oder sogar schmerzhaft empfunden wird. Dadurch ist der Dynamikbereich eingeschränkt und kann dazu führen, dass eine Verstärkung der akustischen Umgebung nicht mehr vertretbar ist und sich nach anderweitiger Therapie umgesehen werden muss (Sebastian Hoth & Steffens, 2017). 22 4.4. Cochlea-Implantat 4.4.1. Aufbau und Funktion Ein Cochlea-Implantat ersetzt in Teilen den Hörapparat, sodass im besten Fall ein Sprachverstehen wiedererlangt wird. Durch die Transformation akustisch aufgenommener Signale wird nach einer Reihe von ablaufenden Prozessen eine physiologisch nachahmende elektrische Stimulation in der Cochlea erreicht. Der Vergleich von Fragebögen, die die subjektive Lebensqualität präund postoperativ erfassen, zeigt eine signifikante Steigerung der angegebenen Lebensqualität. Dabei werden u. a. hinsichtlich des Hörens Alltagssituationen wie Sprachkonversationen führen, Musik hören und Telefonate führen, abgefragt. Bei dem größten Anteil der Patienten wird auch unter Verwendung von audiologischen Messmethoden ein verbessertes Hörvermögen bescheinigt (Volleth et al., 2018). Dieser prothetische Ersatz kann vereinfacht in zwei essenzielle Komponenten gegliedert werden, zum einen in den extern und zum anderen in den intern angebrachten Anteil. Die externe Komponente, auch Sprachprozessor genannt, besteht aus einer Signalverarbeitungseinheit, einem Mikrofon und dem Energieträger. Der intern liegende Anteil befindet sich im Bereich des Mastoid (Warzenfortsatz) und enthält eine Empfängerspule als Datenund Energieakzeptor, die Schaltkreise für die Informationsverarbeitung und einen Bereich, der für die elektrische Stimulation der Cochlea zuständig ist. Die führenden Hersteller sind zurzeit „Advanced Bionics“, „MED-EL“ und „Cochlear Limited“ (Alphabetische Rangfolge). Dabei besitzt jedes Unternehmen individuelle Gerätespezifikationen (Baumann, 2018). Ein Cochlea-Implantat kann heutzutage noch nicht den vollen Dynamikumfang eines physiologisch gut funktionierendes Hörapparates eines Erwachsenen, welches Töne im Bereich von 0-120 dB SPL und 20 Hz bis 16 kHz darstellt, nachbilden (Schmidt, R. F., 1977). Dementsprechend muss der Dynamikumfang auf einen für die heutigen Cochlea-Implantate passenden Wert von 6 bis 12 dB SPL verkleinert werden, um folglich auch die anatomischen und physikalischen Grenzen einzuhalten. Jedoch wird somit auch der Bereich der Hörund Schmerzschwelle näher aneinander gebracht. Vereinfacht dargestellt, werden in einem ersten Schritt hierzu innerhalb des Sprachprozessors laute Töne reduziert und leise Töne verstärkt, sodass die breite Variabilität reduziert wird. Diesen Prozess nennt man „Automatic Gain Controll“ (AGC). Im nachfolgenden Schritt findet eine Umwandlung („Sampling“) des bisher analogen Signals in ein digitales Signal statt. Um die physiologische Tonotopie der Cochlea nachzuahmen und entsprechend dem Patienten die Differenzierung zwischen verschiedenen Tonhöhen zu ermöglichen, wird im Anschluss an das „Sampling“ eine Filterung des Signals durchgeführt (Bandfilterung). Hierbei wird das Signal nach seinen Frequenzen separiert und kann so später über ein Mehrkanalsystem an verschieden Orten in der Cochleawindung eine tonotope elektrische Stimulierung bewirken. Damit dem Patienten durch eine äquivalente Stimulierung der Spiralganglienzellen ein möglichst breites Spektrum der Differenzierung der Lautstärke geben wird, bedarf es anschließend einer 29 Das präoperativ erhobene Sprachverstehen kann als minimal Prädiktor gegenüber dem postoperativen Sprachverstehen dienen. Weiterhin zeigt sich eine Tendenz, dass gutes präoperatives Sprachverstehen mit besseren Ergebnissen nach der Versorgung einhergeht. Dabei wurde in einer Arbeit von Hoppe et al. das Sprachverstehen mit der Verwendung eines Hörgerätes bei 65 dB SPL und das maximale Einsilberverstehen als Messgrößen bezüglich des Zusammenhangs zum postoperativen Sprachverstehen getestet. Mit dem Ansatz, dass man durch präoperative Testungen mit höheren Pegeln bessere Aussagen treffen und Zusammenhänge erkennen kann, soll das Sprachverstehen mit einer Hörgeräteversorgung bei 80 dB SPL gegenüber den postoperativen Ergebnissen verglichen werden (U Hoppe et al., 2019). Um einem möglichen neuen Ansatz nachzugehen, wird aus dem Freiburger Zahlenverstehen die Sprachverständlichkeitsschwelle und analog zum mEV das maximale Zahlenverstehen extrahiert und der Zusammenhang zur CI-Versorgung betrachtet. Demnach sollen diese Einflussgrößen mit den bisherigen verglichen und analysiert werden. Zusammenfassend werden somit sowohl gezielt innerhalb der präoperativen Daten nach Zusammenhängen in Bezug auf das geminderte Hörvermögen als auch zwischen den präoperativen Einflussgrößen und dem Sprachverstehen nach der Versorgung mit einem Cochlea-Implantat gesucht. 30 6. Methodik 6.1. Studiendesign Das Studiendesign ist retrospektiv aufgestellt worden. Es handelt sich dabei um eine monozentrische Studie, die in der Audiologie der Hals-Nasen-Ohren-Klinik am Universitätsklinikum SchleswigHolstein Campus Kiel durchgeführt wurde. Es wurden 530 Patienten in diese Untersuchung eingeschlossen. Durch die Betrachtung der Implantationsseite ergibt dies durch Einschluss von bilateral versorgten Patienten 664 Ohren. Dies entspricht einer Verteilung von 53% weiblichen Ohren und 47% männlichen Ohren (Abbildung 7, S. 43). Der Zeitpunkt der Operation erstreckt sich von 2004-2019 zuzüglich eines Patienten, welcher 2002 mit einem CI versorgt worden ist. Das Alter zur Operation lag zwischen 18 und 90 Jahren mit einem Mittelwert von 56,2 Jahren und einer Standardabweichung von 17,9 Jahren. Für die hiesige Studie galten folgende Ausschlusskriterien: - Prälinguale Ertaubung - Deutsch nicht als Muttersprache - Im Verlauf Erkrankung an verdrängenden oder malignen Tumor im Bereich der Hörleitungsbahnen - Personen, bei denen keine Volljährigkeit bestand - Wechsel des Versorgungszentrum - Extern implantierte Patienten Um eine hohe Vergleichbarkeit zu generieren, wurden nur die Daten der Cochlea-Implantate von Cochlear Limited Australia aufgenommen. In Kiel wird standardmäßig in Form der Rundfensterinsertion operiert. 6.2. Datenerhebung Die nachfolgenden Kategorien, die es im Rahmen dieser Studie zu erheben galt, wurden vollständig anonymisiert und ließen sich im Rahmen der Auswertung nicht auf die jeweiligen Personen zurückverfolgen. Die Erhebung der Daten fand über Auswertung von Papierund digitalen Akten statt. Neben dem Geschlecht und dem Alter am Tag der Operation wurde auch die implantierte Seite erhoben. Das OP-Datum und das Erstanpassungsdatum (EAP) dienen zur zeitlichen Einordnung. Weiterhin wurde der ungefähre Tragezeitraum eines Hörgerätes mit Hilfe der Daten ermittelt. Durch die vorangehenden Kategorien unter Zuhilfenahme der erstmaligen Verwendung eines Hörgerätes und auf welcher Seite dieses getragen wurde, soll die Annahme geprüft werden, ob eine frühe Versorgung eines solchen Gerätes auch das postoperative Ergebnis unter einem CI verbessert. Die Ätiologie wurde unterteilt in folgende Kategorien: Allgemeine Infektionen, Cholesteatom, Genetik, Hörsturz, Hypoxie unter der Geburt, idiopathisch, kongenital, M. Menière, Masern, Meningitis, Mumps, Otitis media, Otosklerose, Röteln, Stapesplastik, Syndromkomplexe, toxisch bspw. Chemotherapie oder 31 Medikamente, Traumata und sonstiger ätiologischer Hintergrund (Unterpunkte, die zu selten für eine eigenständige Kategorie wären). Anzumerken ist, dass diese Daten durch Angaben des Patienten während der ärztlichen Anamnese erhoben wurden und im weiteren Verlauf dieser Studie bestimmte Kategorien zusammengeführt worden sind. Dabei wurden biometrische zuzüglich medizinischer Daten erhoben. Ja/Nein-Fragen wurden hierbei strikt in einem Zahlenformat codiert und ausgeschriebene Wörter und Zahlen sind dem Patienten durch die Pseudonymisierung nicht mehr zuzuordnen. Hierzu zählen Blutwerte, die jeweils einen Tag präoperativ erhoben worden sind (Leukozyten und Glucose), Diabetes mellitus, bekannte Hypertonie, falls dieser Wert über >140/90 mmHg lag (Jordan et al., 2018), Gewicht in Kilogramm und der BMI (dementsprechend wurde auch die Körpergröße erhoben). Hieraus ergeben sich die Kategorien "Übergewicht" ab einem BMI von 25kg/m² und "Adipositas" ab einem BMI von 30kg/m² (Mensink et al., 2013). Hintergedanke bei den erhobenen Daten sind die bekannten Einflüsse auf das vaskuläre und neuronale System, zuzüglich dem entzündlichen Geschehen und der Blutgerinnungsstörung (Bener, 2016; Lalwani et al., 2013). Zuletzt soll auch der Einfluss des Rauchverhaltens und des Alkoholkonsums geprüft werden. Um einen objektivierbaren Vergleich der Hörleistung präund postoperativ zu ermöglichen, wurde das Sprachverstehen mithilfe des Freiburger Einsilberund Mehrsilbertests (Zahlenverstehen) aufgenommen. Zusätzlich wurde präoperativ ein Tonaudiogramm angefertigt und sowohl beim Einsilberals auch beim Zahlenverstehen das Hörvermögen unter der Verwendung eines Hörgerätes geprüft. Folgende Daten wurden dabei präoperativ extrahiert: Tonaudiogramm bei 500, 1000, 2000, 4000 Hz (4FPTA), das Freiburger Einsilberverstehen in Prozent mit folgenden Lautstärkepegeln: 65, 80, 95, 110 und 120 dB SPL, das ermittelte maximale Einsilberverstehen in Prozent und das EV65/80 dB SPL mit Hörgerät. Weiterhin wurden für das Zahlenverstehen die Lautstärkepegel von 30-120 dB SPL in 5 dB Schritten gemessen und dadurch die 50% Verstehensschwelle bestimmt. Diese wurden dann den postoperativen Daten gegenübergestellt. Postoperativ wurde das Sprachverstehen für den Freiburger Einsilbertest 2 Jahre nach der CIVersorgung aufzunehmen. Falls zu dem Zeitpunkt keine Daten vorlagen, wurde der nächstfrühere Zeitpunkt gewählt (bspw. nach 1,5 Jahren). Dadurch konnte sichergestellt werden, dass die Studie nicht zum Positiven beeinflusst wird. Dies ist aus der Begebenheit begründet, dass das Sprachverstehen sich postoperativ über die ersten 1-2 Jahre steigert (Baumann, 2018). Bezüglich des Freiburger Einsilbertest wurde das Sprachverstehen mit Pegelwerten zwischen 20-80 dB SPL in 10 dB Schritten gemessen. Die erhobenen Daten wurden in Excel (16.0.13127.20408) von Microsoft tabellarisch aufgenommen und über das Programm SPSS von IBM in der Version 26 (1.0.0.1406) statistisch ausgewertet. 32 6.3. Auswertung 6.3.1. Skalenniveau und Einführung der Zielgröße Für die Auswertung galt es herauszufinden, ob es Zusammenhänge zwischen den präoperativen Einflussgrößen und der postoperativen Zielgröße gibt. Weiterhin wurde auch innerhalb der präoperativen Einflussgrößen nach Zusammenhängen geprüft. Die postoperative Zielgröße geht aus dem Freiburger Einsilbertest hervor. Diesbezüglich wurden die Messergebnisse in Prozent vom Sprachverstehen bei einem Lautstärkepegel von 70 dB SPL verwendet. Die Verwendung dieses Pegels begründet sich historisch, da in Kiel die Cochlea-Implantate auf eine akustische Umgebung von 70 dB eingestellt werden. Im Gegensatz zur Betrachtung des postoperativen Zusammenhangs wurde für die Prüfung auf präoperativ bestehende Zusammenhänge keine explizite Zielgröße festgelegt. Dies wird mit dem explorativen Ansatz der Betrachtung der präoperativen Daten begründet und diente der Einschätzung, ob demnach ein postoperativer Zusammenhang gegeben sein könnte. Innerhalb der für die Auswertung zur Verfügung stehenden Daten muss man das Skalenniveau beachten. Dieses betrachtet die Eigenschaften von Zahlenwerten. Nach der Vielfältigkeit der möglichen Rechenoperationen werden die Merkmale von einem niedrigen bis zu einem hohen Skalenniveau eingeteilt. Demnach gibt es nominal-, ordinal-, intervallund rationalskalierte Merkmale (aufsteigende Reihenfolge nach deren Skalenniveau). Das Nominalskalenniveau und das Ordinalskalenniveau beinhalten qualitative Variablen, welche kategorial angeordnet sind. Bei nominalskalierten Variablen ist es nur möglich zwischen verschiedenen Ausprägungen zu unterscheiden (D.m. Typ I ≠ D.m. Typ II). Dagegen ist bei ordinalskalierten Variablen neben der Differenzierung der kategorialen Ausprägung auch eine Rangordnung erkennbar (Medaillenvergabe bei einem Wettkampf; gold>silber>bronze). Das Intervallskalenniveau und das Rationalskalenniveau basieren auf quantitativen Merkmalsausprägungen. Dabei handelt es sich um das allgemein geläufige Zahlenformat. Jedoch gilt es zu beachten, dass auch die qualitativen Variablen in ein Zahlenformat umcodiert werden können. Bei intervallskalierten Variablen ist es gegenüber ordinalskalierten Variablen zusätzlich möglich Differenzen zu bestimmen (Datumsskala; Abstand zwischen 1997 zu 2000 gleich dem zwischen 2003 und 2006). Das höchste Niveau besitzen die rationalskalierten Variablen. Bei diesen ist es möglich, Verhältnisse zu bilden und es gibt einen klar definierten Nullpunkt (Einsilberverstehen; ¼ des maximalen Hörvermögens entspricht 25%; kein Verstehen entspricht 0%) (Müller-Benedict, 2011). Innerhalb der erhobenen Daten liegen nominalskalierte und mindestens intervallskalierte Daten vor. 33 6.3.2. Statistik 6.3.2.1. Anpassung der Zielgröße Nach eingehender Testung der Daten auf eine Normalverteilung durch den Shapiro-Wilk-Test ergab sich, dass keine der Daten normalverteilt sind. Dies ist in Bezug auf die richtige Wahl der statistischen Testverfahren relevant, da manche Testmethoden dies voraussetzen. Weiterhin muss bei der Auswahl das Skalenniveau der Einflussgrößen und der Zielgröße beachtet werden. Das postoperative Freiburger Einsilberverstehen bei 70 dB SPL mit CI (EV70CI) ist eine rationalskalierte Zielgröße. Die Einflussgrößen besitzen unterschiedliche Ausprägungen des Skalenniveaus. Im Folgenden ein exemplarischer Überblick in Bezug auf die erhobenen Daten: Nominales Skalenniveau Mind. Intervall-Skalenniveau - Diabetes mellitus (nein/Typ II) - Rauchverhalten (ja/nein) - Alkoholkonsum (ja/nein) - Arterielle Hypertonie (ja/nein) - Ätiologie (Auflistung) - Geschlecht (m/w) - Hörgeräteversorgung (mono-/bilateral) - Alter zur OP (Jahre) - Tragedauer des HG (Jahre) - Leukozyten (10³/l) - Glucose (mg/dl) - Gewicht (kg) - Größe (m) - Freiburger Sprachverstehen (%) - Tonaudiogramm (dB HL) Zusammenhänge zwischen den Daten ließen sich in dieser Studie mit Ausnahme der nominalskalierten Daten über den Spearman-Rang-Test als Korrelationsanalyse feststellen. Für die Betrachtung der nominalskalierten Merkmale musste unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests das Freiburger Einsilberverstehen bei 70 dB SPL mit CI in eine kategoriale Zielgröße transformiert werden. Hierfür wurde als Basis ein Boxplot Diagramm verwendet (Abbildung 1, S. 34). Der Median, welcher den Punkt markiert, an dem sich 50% der Daten oberhalb und 50% der Daten unterhalb dieses Lagewertes befinden, lag bei 75% Einsilberverstehen (EV). Die Hälfte der vorliegenden Daten befinden sich zwischen dem unteren 25%-Quantil und dem oberen 75%-Quantil (Interquantilabstand). Das 25%- Quantil lag bei 55% EV und das 75%-Quantil lag bei 85% EV. Die Spannbreite der gesamten Daten lag zwischen 0% EV und 100% EV (Fahrmeir et al., 2016). Zum Zwecke der kategorialen Einteilung wurde der Patientenanteil oberhalb des 75%-Quantils als „good-performer“ und diejenigen Patienten, die sich unterhalb des 25%-Quantils befanden als „lowperformer“ bezeichnet. Entsprechend befanden sich innerhalb des Interquantilabstands Patienten, welche im Querschnitt betrachtet durchschnittliche Ergebnisse repräsentierten. 34 6.3.2.2. Hypothesen und Signifikanzniveau Für die statistische Auswertung wurden die Nullhypothese (H0) „Es sind keine Unterschiede zwischen den Testvariablen vorhanden“ und die Alternativhypothese (H1) „Es sind Unterschiede zwischen den Testvariablen vorhanden“ verwendet. Das Signifikanzniveau wurde im Vorfelde auf 5% festgelegt. Bei Unterschreitung des Signifikanzniveaus durch den p-Wert (p-Wert < 0,05) wird die Nullhypothese abgelehnt und gilt als sehr unwahrscheinlich. Ab diesem Wert gilt der Unterschied zwischen der Einflussgröße und der Zielgröße als statistisch signifikant und sollte nicht mehr auf den Zufall zurückzuführen sein. Wird das Signifikanzniveau von 1% bezüglich des p-Wertes (p-Wert < 0,01) unterschritten, gilt das Ergebnis in der hiesigen Studie als hochsignifikant. Falls der p-Wert über dem Signifikanzniveau liegt (p-Wert > 0,05), wird die Nullhypothese beibehalten und die Alternativhypothese abgelehnt (Fahrmeir et al., 2016). 6.3.2.3. Korrelationsanalyse Um auf Zusammenhänge zwischen Daten, die mindestens ordinalskaliert sind, zu prüfen und diese miteinander zu vergleichen, wird der Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman verwendet. Dieses Verfahren ordnet den Daten Ränge zu, sodass im Anschluss die Analyse auf einen möglichen monotonen Zusammenhang zwischen den verwendeten Variablen möglich ist. Dies fand durch Prüfung des berechneten Korrelationskoeffizient und der zugehörigen Angabe der Signifikanz zwischen der Einflussund Zielgröße statt. Abbildung 1 – Veranschaulichung der kategorialen Zielgröße des Freiburger Einsilbertests bei 70 dB SPL nach CI-Versorgung „good-performer“ „low-performer“ 35 Der Korrelationskoeffizient kann sich zwischen -1 und +1 erstrecken. Somit ergibt sich bei -1 ein perfekter negativer Zusammenhang und bei +1 ein perfekter positiver Zusammenhang. Liegt der Korrelationskoeffizient zwischen 0,5-0,8 spricht man von einer moderaten Korrelation und unter 0,5 spricht man nur noch von einem schwachen Zusammenhang, der nahe 0 keinen monotonen Zusammenhang mehr darstellt. Jedoch können auch je nach Datenlage niedrigere Korrelationskoeffizienten das Höchstmaß eines Zusammenhangs darstellen. Dies geht auf die Genauigkeit der zu erhebenden Daten zurück (Fahrmeir et al., 2016). Demnach gilt es, diese Gegebenheit bezüglich der Test-Retest-Genauigkeit des Freiburger Einsilbertests zu beachten (A. Winkler & Holube, 2016). 6.3.2.4. Chi-Quadrat-Test Beim Chi-Quadrat-Unabhängigkeitstest wird geprüft, ob ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Daten vorhanden ist. Dieses Verfahren erlaubt Variablen mit nominalen Skalenniveau zu testen. Betrachtet werden dabei innerhalb einer Kreuztabelle die Paare einer Merkmalsausprägung und die Anzahl, wie häufig diese vorkommen. Das weitere Vorgehen verlangt die Ermittlung der erwarteten Häufigkeit zuzüglich der Differenzbildung zu der beobachteten Häufigkeit der Daten. Durch eine Quadrierung der Differenzen und Teilung durch die erwartete Häufigkeit gelangt man zum Chi-Quadrat. Der p-Wert gibt zusammen mit dem zuvor festgelegtem Signifikanzniveau schlussendlich an, ob die Nullhypothese beibehalten werden kann oder abgelehnt wird (Fahrmeir et al., 2016). 6.3.2.5. Kruskal-Wallis-Test Die hiesigen Daten ergaben auch die Konstellation von ordinalen und metrischen Daten. Hierfür wurde, vor dem Hintergrund von nicht normalverteilten Daten, der Kruskal-Wallis-Test, als ein nicht parametrisches Testverfahren ausgewählt. Bei dieser Varianzanalyse wird geprüft, ob ein signifikanter Unterschied bezüglich des mittleren Rangwerts von mindestens einer Gruppe gegeben ist. Zur Überprüfung von H0 und H1 wird am Ende der resultierende H-Wert mit einer kritischen Grenze, die aus dem Chi-Quadrat und dem Signifikanzniveau hervorgeht, verglichen (Cleff, 2019; Dodge, 2008). 36 6.3.2.6. Multiples Testen - Korrektur Durch die Verwendung eines großen Datensatzes wird ermöglicht zahlreiche Hypothesen aufzustellen und diese mit Hilfe von statistischen Testverfahren zu überprüfen. Diesen wird zumeist ein Signifikanzniveau von 5% bzw. 1% zu Grunde gelegt, sodass die Irrtumswahrscheinlichkeit auf diese Werte begrenzt wird (Abschnitt 6.3.2.2, S. 34). Es wird jedoch problematisch, falls mehrere Testungen innerhalb einer Arbeit durchgeführt werden. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit, dass man fälschlicherweise die Nullhypothese ablehnt und dafür die alternative Hypothese annimmt (Fehler 1. Art). Damit die Ergebnisse hierdurch nicht verfälscht werden, wurden adjustierte Signifikanzniveaus verwendet. Diese wurden über die Bonferroni-Korrektur erstellt. Durch diesen Mechanismus wird erreicht, dass das angesetzte Signifikanzniveau (z.B. p-Wert=0,01) über die Gesamtheit der Testverfahren seine Gültigkeit durch einen korrigierten Wert behält. Dabei wird das unveränderte Signifikanzniveau durch die Anzahl der verwendeten Testungen geteilt (bspw. bei vier Items 0,01/4=0,0025) (Kowalski & Enck, 2010). Diese Methode bedingt jedoch einen Power Verlust (1 - Fehler 2. Art). Zusätzlich ist zu beachten, dass in den nachfolgenden Abschnitten auf adjustierte p-Werte verzichtet wurde, wenn keine signifikanten Zusammenhänge im Vorhinein festgestellt wurden (Victor et al., 2010). 6.3.2.7. Logistische Regression Um die Einflussnahme von mehr als einer Variablen auf das postoperative Ergebnis des Freiburger Einsilberverstehens zu prüfen und eine Vorhersage zu ermöglichen, wurde die logistische Regression angewandt. Hierbei sollte ein Modell erstellt werden, welches anteilig prozentual die postoperative Varianz der Ergebnisse des EV70CI erklärt bzw. vorhersagt. Die Entscheidung gegen eine lineare Regression wurde aufgrund einer graphischen Analyse getroffen. Dabei war kein erkennbarer linearer Verlauf des Zusammenhangs zwischen den Einflussgrößen und der Zielgröße vorzufinden. Aus diesem Grund wurde das EV70CI in zwei Kategorien eingeteilt. Durch diese Transformierung der Zielgröße wurde die Voraussetzung einer dichotomen Variable für die logistischen Regression erfüllt. Diese wurde auf Basis des zu Anfang eingeführten Box-Plot Diagramms erstellt und verwendet (Absatz 6.3.2.1, S. 33). Besonderes Interesse bestand bezüglich der Erklärung des Unterschiedes zwischen den Ergebnissen der „good-performer“ und „low-performer“ (Bittmann, 2015). Die eingesetzten Variablen wurden zuvor durch ein jeweiliges passendes Testverfahren (SpearmanRang-Test, Chi-Quadrat-Test oder Kruskal-Wallis-Test) auf einen signifikanten Zusammenhang hinsichtlich der Zielvariable getestet und diesbezüglich vorselektiert. Das Testverfahren wurde durch eine „Likelihood backward stepwise selection“ Analyse durchgeführt. Durch dieses Prinzip wurden zu Anfang alle Variablen eingeschlossen. Falls Variablen innerhalb des Modells die Varianz der Ergebnisse des Freiburger Einsilbertests unter der Versorgung eines Cochlea-Implantates nicht signifikant erklären konnten oder andere Variablen mindestens ebenso gut waren, wurden diese Kategorien im nächsten 37 Schritt aus der aufgestellten Formel entfernt. Der Schwellenwert für die schrittweise Methodik wurde für den Ausschluss auf 0,1 festgelegt. Der Klassifikationstrennwert betrug 0,5. Für Modelle, die auf eine lineare Regression beruhen, kann zur Überprüfung, inwieweit die Varianz der Zielgröße durch das vorliegende Modell erklärt wird, der Determinationskoeffizienten r² herangezogen werden. Für die hiesige logistische Regression steht dieser nicht zur Verfügung, jedoch Verfahren, welche approximativ eine analoge Aussage gestatten. Zu diesem Zweck wird das Nagelkerkes Pseudo r² betrachtet, da dieses im Gegensatz zum Cox und Snells Pseudo r² den Wert eins als höchsten Wert vorweist und somit eine vergleichbare Analyse zulässt, wie es bei der linearen Regression der Fall ist (Künemund, 2003). Neben den Determinationskoeffizienten ist weiterhin die Betrachtung des Nullmodells relevant, da an dieser Stelle noch keine Variablen eingeschlossen wurden und damit ein Vergleich zum aktuellen Modell möglich ist. Das Modell mit eingeschlossenen Variablen sollte in Bezug auf den Gesamtprozentsatz der Richtigen besser sein. Der Omnibus-Test dient hierbei zur statistischen Feststellung dieser Gegebenheit. Folglich stellt dieser mithilfe des Chi-Quadrates fest, inwieweit das entworfene Modell besser ist als das Nullmodell. Somit sollte ein p-Wert von <0,05 erreicht werden. Dagegen ist ein nicht signifikantes Ergebnis beim Hosmer-Lemeshow-Test erwünscht. Dieses Testverfahren prüft die Differenz zwischen beobachteten und erwarteten Werten. Entsprechend geringe Differenzen sind für ein gutes Modell nötig. Dies würde die Nullhypothese (p-Wert >0,05) bestätigen (Bittmann, 2015; Künemund, 2003). 38 7. Ergebnisse Bei den nachfolgenden Ergebnissen wurde zum Zwecke der Übersichtlichkeit eine Einteilung bei der Präsentation der Daten vorgenommen. Demnach werden chronologisch zuerst die Ergebnisse der alleinigen Betrachtung der präoperativen Daten vorgestellt und im Weiteren dann zuzüglich der postoperativen Zielgröße. Aufgrund der literarischen Relevanz bzw. Häufigkeit der literaturbezogenen Nennung (Halpin & Rauch, 2009b; U Hoppe et al., 2019; Ulrich Hoppe, Hocke, Hast, et al., 2016) wurde das 4FPTA, mEV(%) und EV65HG in die statistische Analyse, sowie aufgrund möglicher neuer Erkenntnisse das EV80HG miteinbezogen. Postoperativ wird zudem das maximale Zahlenverstehen in Prozent und die Sprachverständlichkeitsschwelle bei 50% des Zahlenverstehens als mögliche weitere Prädiktoren herangeführt und analysiert. Tabellen und Grafiken, die einen erweiterten Kontext bieten oder aus Gründen des Platzes nicht textgebunden erscheinen, befinden sich im Anhang. Weiterhin bezieht sich der Wortlaut, wenn nicht direkt so genannt, „Patient“ auf das jeweilige „Ohr“. 7.1. Untersuchung der Zusammenhänge innerhalb der präoperativen audiologischen Daten Zum Zwecke der Einordnung der Daten für das EV65HG und EV80HG wird in Abbildung 2, S. 39 und Abbildung 3, S. 39 die Verteilung der Messergebnisse des Einsilberverstehens dargestellt. Der Mittelwert der Messergebnisse des EV65HG liegt bei 4,2%, wobei die Daten zwischen 0% und 50% Einsilberverstehen streuen. Die zugehörige Grafik (Abbildung 2, S. 39) zeigt, dass der größte Anteil der Daten bei 0% EV liegt. Von den vorhandenen Daten macht dies 76,1% aus. Demgegenüber liegen 23,9% der Messwerte über 0% EV. Zieht man vergleichend die Abbildung 3, S. 39 für das EV80HG hinzu, ist zu erkennen, dass das Einsilberverstehen bei 0% ebenfalls den größten Anteil mit 53,5% der vorhandenen Daten ausmacht, jedoch fällt dieser Anteil geringer aus als beim EV65HG. Demnach liegen 46,5% der Daten über dem Einsilberverstehen von 0%. Der Mittelwert ist entsprechend bei 11,9% EV. Die Spannbreite liegt bei 0% bis 75% Einsilberverstehen bei 80 dB SPL mit Hörgerät. Bei dem gemittelten Tonaudiogramm (4FPTA) wurde ein durchschnittlicher Wert von 105,07 dB HL erreicht. Die Daten erstreckten sich zwischen 55 bis maximal 130 dB HL (Abbildung 13, S. 90). Das mEV(%) liegt im Mittel bei 11,6%. Die Daten erstrecken sich zwischen 0% und 80% EV (Abbildung 14, S. 90). 45 Abbildung 9 – Balkendiagramm zur Darstellung der Verteilung der Ätiologie nach der Anzahl der einzelnen Kategorien sortiert. Zuzügliche Angabe der prozentualen Verteilung. Genaue Beschreibung der kategorischen Aufteilung der Ätiologie: 6.2 Datenerhebung, S. 30. MMR: Mumps-Masern-Röteln. Zur Überprüfung möglicher Zusammenhänge zwischen der Ätiologie des Hörverlustes und des präoperativen Hörverstehens wurde der Kruskal-Wallis-Test angewendet. Bei vier zu testenden Variablen gilt ein α = 0,0125 als Bonferroni-Korrektur für das ursprüngliche Signifikanzniveau von 5%. Das EV65HG (H-Wert: 14,73, p-Wert: 0,26), EV80HG (H-Wert: 13,053, p-Wert: 0,365) und 4FPTA (H-Wert: 18,096, p-Wert: 0,113) zeigten hierbei keinen signifikanten Zusammenhang. Für das mEV(%) hingegen wurde lediglich vor der Bonferroni-Korrektur ein signifikanter Zusammenhang nachgewiesen (H-Wert: 24,947 , p-Wert: 0,015). Für einen genaueren Einblick wurde neben den vorherigen globalen Testverfahren jede Ätiologie einzeln in Hinsicht auf das präoperative Hörverstehen getestet. Die ausführlichen Ergebnisse finden sich in Tabelle 18 bis Tabelle 21, S. 91-92. Die Ergebnisse zeigten bis auf einen Zusammenhang zwischen der idiopathischen Ätiologie und dem EV65HG keine signifikanten Ergebnisse zwischen den einzelnen ätiologischen Kategorien und den präoperativen Messverfahren. 7.2.3. Alter zur Hörgeräteversorgung / CI-Operation und Tragedauer des Hörgerätes Das mittlere Alter, bei dem eine Versorgung mit einem Hörgerät stattgefunden hat, beträgt innerhalb der erhobenen Daten ~33,4 Jahre. Die Spannweite beträgt dabei 85 Jahre, wobei Versorgungen schon direkt nach der Geburt stattfinden (0 Jahren) und das Maximum der Versorgung mit einem Hörgerät 85 Jahre beträgt. Die Versorgung des Ohres mit einem Hörgerät blieb im Mittel über ~22,9 Jahre bis zur CI-Operation bestehen. Jedoch gab es auch Fälle, bei denen das Hörgerät 0 Jahre lang getragen wurde. Insgesamt beträgt die Spannweite für die Tragedauer eines Hörgerätes 65 Jahre, sodass das Maximum 46 der Tragedauer ebenfalls bei 65 Jahren lag. Das Alter zur CI-Implantation entspricht in etwa auch dem Alter zum Zeitpunkt der Erhebung der präoperativen audiologischen Messungen. Im Mittelwert sind die Patienten zu diesem Zeitpunkt ~56,3 Jahre alt. Durch das Einschlusskriterium der Studie ist der jüngste Patient ~18,1 Jahre alt. Dahingegen sind in der Studie Patienten bis zu einem Alter von 90,9 Jahren, sodass die Spannweite insgesamt 72,8 Jahre beträgt. Die Tabelle 3, S. 46 beziffert die zu prüfenden etwaigen Zusammenhänge zwischen dem Alter bei HGVersorgung, der Tragedauer des HGs, dem Alter zur CI-OP und den audiologisch erhobenen präoperativen Messwerten. Das 4FPTA und das mEV(%) zeigen beide jeweils einen signifikanten Zusammenhang zum Alter, bei dem das Ohr mit einem Hörgerät versorgt worden ist, sowie zum Alter der CI-Operation. Das 4FPTA zeigt hierbei eine negative Korrelation und das mEV(%) eine positive Korrelation. Das Ergebnis entspricht jedoch bei beiden, dass ein höheres Alter zur OP oder bezogen auf das Alter bei Hörgerätversorgung, ein besseres Hörverstehen bewirkt. Das EV80HG besitzt nur zum Alter bei CI-Operation vor Anpassung des Signifikanzniveaus nach Bonferroni einen signifikanten Zusammenhang. Für alle Zusammenhänge gilt, dass diese als schwach zu bezeichnen sind. Das EV65HG zeigt bei keiner getesteten Kategorie einen signifikanten Zusammenhang. Spearman-Rang-Test 4FPTA mEV(%) EV65HG EV80HG Korrelationskoeffizient Alter HG-Versorgung -0,132** 0,125* 0,013 0,014 Tragedauer HG 0,076 -0,036 0,037 0,074 Alter zur CI-OP -0,133** 0,155** 0,058 0,095 p-Wert Alter HG-Versorgung <0,01 <0,01 0,759 0,734 Tragedauer HG 0,068 0,412 0,38 0,082 Alter zur CI-OP <0,01 <0,01 0,143 0,017 Tabelle 3 – Tabellarische Auflistung der Ergebnisse des Spearman-Rangs-Testes bezogen auf das Hörverstehen und dem Alter bei HG-Versorgung, der Tragedauer des HGs und dem Alter zur CI-OP. Diese sind in Form des Korrelationskoeffizienten und des p-Wertes angegeben. *Korrelation ist auf dem angepassten 0,05 Niveau von α = 0,0125 signifikant (zweiseitig), ** Korrelation ist auf dem angepassten 0,01 Niveau von α = 0,0025 signifikant (zweiseitig) Um die vorangehenden Ergebnisse genauer betrachten zu können, wurden in der Tabelle 4, S. 47 die audiologischen Messverfahren mit einem signifikanten Zusammenhang zum Alter zur CI-OP mit Hilfe des Kruskal-Wallis-Test ausgewertet. Das EV80HG wurde hierbei weiterhin betrachtet, da der p-Wert nur knapp das korrigierte Signifikanzniveau verfehlt hat. Das Alter zum Zeitpunkt der Insertion des Cochlea-Implantates wurde zu diesem Zwecke in Dekaden aufgeteilt. Das Alter zur HG-Versorgung wurde nicht weiterbetrachtet, da die Daten auf Patientenaussagen beruhen, die sich teils in verschiedenen Abschnitten der Anamnese unterschieden haben. 47 Zu erkennen ist, dass analog zum Spearman-Rang-Test das EV80HG keinen signifikanten Zusammenhang gegenüber dem Alter zur CI-OP bei einer dekadischen Klassifizierung der Jahre über den Kruskal-Wallis-Test vorweist. Weiterhin ist ersichtlich, dass gerade die jüngeren Patienten ein schlechteres präoperatives Hörvermögen haben. Zwischen den Lebensjahren 58-78 liegt das beste Hörverstehen vor, welches in den noch höheren Lebensjahren wieder abnimmt. Die Dekade zwischen dem 88. und 98. Lebensjahr wird aufgrund der schwachen Aussagekraft, hervorgerufen durch die geringe Anzahl von lediglich zwei Ohren, nicht weiter betrachtet. Im Gegensatz zum EV80HG und dem 4FPTA konnte für das mEV(%) ein signifikanter Zusammenhang zum Alter der CI-OP in Dekaden nachgewiesen werden. Kruskal-WallisTest Alter zur CI-OP in Jahren (Dekaden) 4FPTA mEV(%) EV80HG Mittlerer Rang 18-28 368,17 231,88 269,60 28-38 338,34 283,97 309,08 38-48 362,03 269,68 286,71 48-58 326,85 283,65 327,98 58-68 316,94 311,66 322,54 68-78 284,37 326,63 323,99 78-88 326,04 306,84 336,01 88-98 468,50 168 168 H-Wert Gesamt 16,66 20,57* 10,35 p-Wert Gesamt 0,02 <0,01 0,17 Tabelle 4 – Tabellarische Auflistung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Test in Dekaden zwischen den präoperativen audiologischen Messwerten und dem Alter zur CI-OP, welche im Spearman-Rang-Test einen signifikanten Zusammenhang gezeigt haben. Überschneidung der Dekaden (z.B. 18-28 / 28-38) entspricht keiner doppelten Aufnahme von Daten, sondern ist durch eine Grenze innerhalb des Jahres definiert. Die Dekade zwischen den Jahren 88-98 enthält lediglich 2 Datensätze. *Korrelation ist auf dem angepassten 0,05 Niveau von α = 0,017 signifikant (zweiseitig), ** Korrelation ist auf dem angepassten 0,01 Niveau von α = 0,0033 signifikant (zweiseitig) 7.2.4. Blutwerte, Diabetes mellitus und weitere mögliche Risikofaktoren Die zu testenden Blutwerte untergliederten sich in den Blutzuckerspiegel gemessen in Form der Glucose (mg/dl) und einem Entzündungs-/Immunsystemparameter in Form der Leukozyten im Blut (10³/l). Diese Variablen ermöglichen durch deren rationalskaliertes Skalenniveau die Testung auf mögliche Zusammenhänge hinsichtlich der präoperativen audiologischen Messgrößen mit Hilfe des SpearmanRang-Tests. Im Durchschnitt lagen die Leukozyten bei 7,45 10³/l, wobei Werte zwischen 3,35 10³/l und 14,52 10³/l vorkamen. Der Glucosewert der Patienten lag im Mittel bei 105,24 mg/dl. Der Minimalwert befand sich bei 61 mg/dl und der höchste gemessene Wert bei 377 mg/dl. Nach Sichtung der Statistik ergaben sich keine signifikanten Zusammenhänge: 4FPTA (Glucose - ρ: 0,007, p-Wert: 0,87 / Leukozyten - ρ: 0,028, p-Wert: 0,513), mEV(%) (Glucose - ρ: -0,041, p-Wert: 0,392 / Leukozyten - ρ: 0,010, p-Wert: 0,834), EV65HG (Glucose - ρ: -0,076, p-Wert: 0,098 / Leukozyten - ρ: -0,044, p-Wert: 0,317) und EV80HG (Glucose - ρ: -0,046, p-Wert: 0,318 / Leukozyten - ρ: -0,048, p-Wert: 0,279). 48 Weiterhin wurden die Erkrankungen Diabetes mellitus Typ II und Hypertonie (>140/90 mmHg), sowie die Einnahme von ototoxischen Medikamenten und das Konsumverhalten hinsichtlich des Rauchens und des Alkohols überprüft (Tabelle 5, S. 48). Dabei wurde die kategoriale Einteilung „ja“ und „nein“ in Hinblick auf die Erkrankungen, die Medikamenteneinnahme bzw. das Konsumverhalten gegen das präoperative Hörverstehen getestet. Es ergaben sich bei keiner Kategorie signifikante Zusammenhänge. Kruskal-Wallis-Test 4FPTA mEV(%) EV65HG EV80HG H-Wert D.m. Typ II 0,720 0,272 1,054 0,801 Hypertonie 0,703 3,384 0,034 0,567 Ototoxische Medikamente 1,285 3,579 1,174 0,034 Alkoholkonsum 0,606 2,276 1,524 0,223 Zigarettenkonsum 2,371 0,311 0,536 0,610 p-Wert D.m. Typ II 0,396 0,602 0,304 0,371 Hypertonie 0,402 0,066 0,854 0,451 Ototoxische Medikamente 0,257 0,059 0,279 0,853 Alkoholkonsum 0,436 0,131 0,217 0,637 Zigarettenkonsum 0,124 0,577 0,464 0,435 Tabelle 5 – Tabellarische Auflistung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Test. Gegenüberstellung D.m. Typ II (ja: 8,1%, nein: 80,7%, Fehlend: 11,1%), Hypertonie (ja: 33,1%, nein: 64,6%, Fehlend: 2,3%), Ototoxische Medikamente (ja: 3,8%, nein: 81,6%, Fehlend: 14,6%), Alkohol- (ja: 44,3%, nein: 40,7%, Fehlend: 15,1%) und Zigarettenkonsum (ja: 25,6%, nein: 59,3%, Fehlend: 15,1%). 7.3. Präoperative Einflussgrößen im Kontext der Zielgröße In den vorherigen Abschnitten wurde explizit nach Zusammenhängen vor der Insertion des CochleaImplantates gesucht. Im Folgenden wurde die postoperative Zielgröße (EV70CI) mit den präoperativ erhobenen Kategorien gegenübergestellt und auf Zusammenhänge überprüft. 7.3.1. Bezugnahme zur präoperativen Anamnese 7.3.1.1. Geschlecht und Gewicht der Patienten Analog zu den Ergebnissen hinsichtlich der präoperativen Messergebnisse ergab die Statistik bei der Betrachtung des Geschlechts eines Patienten und der postoperativen Zielgröße keinen signifikanten Zusammenhang. Zur Anwendung kam der Kruskal-Wallis-Test. Insgesamt konnten in diesen Test 538 Ohren eingeschlossen werden. Der H-Wert betrug 0,441 (Mittlerer Rang – M: 274,16/ W: 265,27) bei einem p-Wert von 0,507. Eine grafische Betrachtung der Geschlechterverteilung findet sich in der Abbildung 7, S. 43. Das Gewicht eines Patienten in Kilogramm konnte in gleicher Weise wie der Body-Mass-Index im Sinne einer kontinuierlichen Variablen durch den Spearman-Rang-Test gegenüber der postoperativen Zielgröße geprüft werden. Bei beiden überprüften Kategorien konnte kein signifikanter Zusammenhang zum EV70CI gefunden werden (Gewicht [kg]: ρ: -0,009, p-Wert: 0,840, BMI [kg/m²]: ρ: -0,044, pWert: 0,342). 49 Neben der kontinuierlichen Einflussgröße des Body-Mass-Indizes wurde diese auch in kategorialer Form der Zielgröße gegenübergestellt. Diese Kategorien und die zugehörigen Ergebnisse sind in Tabelle 6, S. 49 dargestellt. Es besteht kein signifikanter Zusammenhang zwischen einer Einflussgröße und der Zielgröße. Die Abbildung 8, S. 43 illustriert die Verteilung der Daten. Tabelle 6 – Tabellarische Auflistung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests zwischen der kategorialen Einteilung des Body-Mass-Indizes und dem EV70CI. 7.3.1.2. Ätiologie des Hörverlustes Eine Verteilung der anamnestisch ermittelten Ätiologie, welche für die Hörverluste verantwortlich sein kann, findet sich unter der Abbildung 9, S. 45. Bei der Ätiologie handelt es sich um kategoriale Variablen. Zur Verwendung kam einerseits der Chi-Quadrat-Test hinsichtlich der kategorialen Zielgröße (Abbildung 1, S. 34) und andererseits der Kruskal-Wallis-Test bezüglich der kontinuierlichen Zielgröße. Durch Zusammenführung sämtlicher einzelner ätiologischer Kategorien in eine Rubrik wurde überprüft, ob ein genereller Effekt der Ätiologie in Form eines Zusammenhangs zur Zielgröße gegeben ist. Insgesamt sind dies zusammengefasst 13 ätiologische Kategorien. Hinsichtlich der Betrachtung der Zielgröße konnten 326 gültige Fälle (49,1%; 326/664) einbezogen werden. Die Statistik fiel für die kategoriale Zielgröße folgendermaßen aus: X²: 66,52, p-Wert: <0,01, Cramers-V: 0,452. Demnach ergibt dies die Schlussfolgerung, dass es einen signifikanten Zusammenhang zwischen den zusammengeführten Kategorien der Ätiologie und dem postoperativen Einsilberverstehen bei 70 dB SPL mit einem Cochlea-Implantat gibt. Bei Verwendung der kontinuierlichen Daten der postoperativen Zielgröße wies die zugehörige Statistik mit Hilfe des Kruskal-Wallis-Test ebenfalls einen signifikanten Zusammenhang zur Einflussgröße „Ätiologie“ auf: H-Wert: 77,312, p-Wert: <0,01. Damit eine genauere Analyse des Zusammenhanges zwischen der ätiologischen Einflussgröße und der Zielgröße ermöglicht wird, galt es die einzelnen Kategorien der Ätiologie zu begutachten. Die Betrachtung erfolgte analog zum vorherigen Vorgehen sowohl mit der kategorialen Einteilung des EV70CI (Chi-Quadrat-Test), als auch mit der kontinuierlichen Form der Zielgröße (Kruskal-WallisTest). Zielgröße EV70CI(%) Einflussfaktor Kategoriale Einteilung des BMI [kg/m²] Untergewicht Normalgewicht Übergewicht Adipositas H-Wert 0,103 0,062 0,312 1,088 Mittlere Rang Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein 249,10 235,20 237,44 234,26 240,11 232,86 223,43 239,02 p-Wert 0,748 0,804 0,577 0,297 50 Die Tabelle 7, S. 51 listet die Ergebnisse der Statistik des Chi-Quadrat-Testes auf. Zusätzlich wurde das Nominalmaß Cramers-V mit angegeben, welches eine Deutung der Stärke des Zusammenhanges zulässt. Vor dem Hintergrund, dass multiple Tests nacheinander durchgeführt wurden und somit eine Alpha-Fehler-Kumulierung entstehen kann, wurde eine Bonferroni-Korrektur angewendet. Somit ergab diese Adjustierung für ein Signifikanzniveau von 5% einen angepassten Wert von α = 0,00385 und für das Signifikanzniveau von 1% einen Wert von α = 0,000769. Zu erkennen ist, dass fünf ätiologische Kategorien (Genetik, Hörsturz, Meningitis, Mittelohrsymptomatik und die kongenitale Hörminderung) einen signifikanten Zusammenhang zur Zielgröße aufzeigen. Es ist jedoch zu beachten, dass unter Verwendung des adjustierten Signifikanzniveaus von α = 0,00385 (5%) nur noch die Ätiologie "Hörsturz" einen signifikanten Zusammenhang aufweist, während bei dem ursprünglichen Signifikanzniveau von 1% (α = 0,000769) nur die Ätiologien "Meningitis" und "Kongenital" einen signifikanten Zusammenhang aufzeigen. In der Betrachtung der „Good-performer“ gegenüber den „Low-performer“ hinsichtlich des postoperativen Einsilberverstehens weist die Kategorie Meningitis den größten Unterschied innerhalb der hiesigen Daten auf. Die Abbildung 10, S. 52 zeigt ein Balkendiagramm, welches die Kategorien „Good-performer“ und „Low-performer“ im Zusammenhang mit der Ätiologie „Meningitis“ und „Trauma“ abbildet. Diese Untergliederungen werden zusammen mit der Anzahl der zutreffenden Daten präsentiert. Die graphische Darstellung des Zusammenhangs zwischen der Meningitis und dem postoperativen Ergebnis zeigt exemplarisch einen signifikanten Zusammenhang mit zusätzlicher Trendumkehr. Dies bedeutet, dass ein gegenläufiger Prozess bei der Betrachtung der „Good-performer“ und „Low-performer“ und dem jeweiligen Anteil des Auftretens vergangener Meningitiden erkenntlich ist. Dem gegenüber beschreibt in der gleichen Abbildung das Balkendiagramm mit der Ätiologie „Trauma“ exemplarisch einen nicht signifikanten Zusammenhang. Bei dieser graphischen Darstellung ist weiterhin auch keine Trendumkehr ersichtlich. Die Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests bei Einbeziehung sämtlicher postoperativer Daten der Zielgröße sind in der Tabelle 8, S. 51 dargestellt. Nach der Bonferroni-Korrektur liegt bei der Ätiologie der „Meningitis“ und der kongenitalen Ätiologie ein signifikanter Zusammenhang zu der Zielgröße vor. Die kongenitale Ätiologie weist den höchsten H-Wert auf. 51 Einflussfaktoren Kategoriales EV70CI Chi-Quadrat-Test Nominalmaß X² p-Wert Cramers-V Idiopathisch 2,324 0,127 0,084 M. Menière 0,780 0,377 0,049 Genetik 4,062 0,044 0,112 Allg. Infektion 0,351 0,554 0,033 Syndromkomplex 0,222 0,637 0,026 Hörsturz 8,885* 0,003 0,165 Meningitis 25,326** <0,00001 0,279 Sonstiges 0,157 0,692 0,022 Toxisch 0,109 0,741 0,018 Mittelohr 5,445 0,020 0,129 Kongenital(+Hypoxie) 23,748** <0,00001 0,270 MMR 1,369 0,242 0,065 Trauma 0,105 0,746 0,018 Tabelle 7 – Tabellarische Darstellung der Ergebnisse der Statistik des Chi-Quadrat-Test (Ätiologie & kategorialem EV70CI). Nach der Bonferroni-Korrektur ist ein adjustiertes Signifikanzniveau von ~0,00385 für das ursprüngliche α=5% und ~0,000769 für α=1% anzuwenden, * = p-Wert <0,05; ** = p-Wert <0,01. Einflussfaktoren (ja/ nein) Kontinuierliches EV70CI Kruskal-Wallis-Test Antwort: “ja” (Mittlerer Rang) Antwort: “nein” (Mittlerer Rang) H-Wert p-Wert Idiopathisch 281,61 259,98 2,319 0,128 M. Menière 322,25 264,85 2,692 0,101 Genetik 351,96 262,82 8,035 0,005 Allg. Infektion 247,31 267,49 0,219 0,640 Syndromkomplex 260,57 267,28 0,040 0,841 Hörsturz 311,13 260,22 6,771 0,009 Meningitis 110,34 274,71 27,321** <0,00001 Sonstiges 282,65 266,17 0,296 0,587 Toxisch 304,39 266,36 0,543 0,461 Mittelohr 299,60 263,70 2,434 0,119 Kongenital(+Hypoxie) 143,48 277,57 29,524** <0,00001 MMR 221,01 270,13 3,259 0,071 Trauma 259,15 267,35 0,063 0,802 Tabelle 8 - Tabellarische Darstellung der Ergebnisse der Statistik des Kruskal-Wallis-Test (Ätiologie & kontinuierliche EV70CI). Nach der Bonferroni-Korrektur ist ein adjustiertes Signifikanzniveau von ~0,00385 für das ursprüngliche α=5% und ~0,000769 für α=1% anzuwenden, * = p-Wert <0,05; ** = p-Wert <0,01. 52 Abbildung 10 – Gegenüberstellung von Balkendiagrammen der Ätiologie „Meningitis“ und „Trauma“ in Bezug auf die kategoriale Zielgröße EV70CI auf der Basis des Chi-Quadrat-Tests. 7.3.1.3. Alter zur Hörgeräteversorgung, CI-Operation und Tragedauer des Hörgerätes Die im Absatz 7.2.3, S. 45 dargebotenen deskriptiven Statistiken bezüglich der präoperativen Kategorien gelten auch für die nachfolgende Auswertung. Durch die Durchführung mehrerer Testungen (3 pro Testreihe) wurde an dieser Stelle die Bonferroni-Korrektur angewendet. Entsprechend wurde für das Signifikanzniveau von 1% ein adjustierter Wert von α = 0,0033 verwendet. Die Tabelle 9, S. 53 listet die Ergebnisse der Überprüfung auf mögliche Zusammenhänge zwischen den Einflussgrößen des Alters zur Hörgeräteversorgung, der CI-Operation, der Tragedauer eines Hörgerätes und der Zielgröße des postoperativen EV70CI auf. Dies ist sowohl mit Hilfe des Spearman-Rang-Testes und des KruskalWallis-Testes geschehen. Anhand der Korrelationskoeffizienten ist erkennbar, dass es sich bei dem Alter zur CI-Implantation/Hörgeräteversorgung um positive Zusammenhänge handelt, wobei die Tragedauer des HG mit der Zielgröße negativ korreliert. Die Ergebnisse der Einflussgrößen bestätigen sich bei Verwendung der kategorialen Zielgröße (Kruskal-Wallis-Test). An dieser Stelle muss ein knapper eingeschobener Anteil der Diskussion vorweggegriffen werden, damit die nachfolgende Vorstellung der Ergebnisse nachzuvollziehen ist. In der Literatur wird im Hinblick auf die Indikation eines Hörgerätes eine möglichst rechtzeitige Versorgung angestrebt, da auf den positiven Nutzen wie folgt hingewiesen wird. Nach der Versorgung wird durch die Verwendung des Hörgerätes ein protektiver Schutz gegen eine etwaige Degenerierung nervaler Strukturen ermöglicht. Weiterhin sind bei einer CI-Versorgung im jüngeren Alter bessere postoperative Ergebnisse zu erwarten. Demnach war es von Interesse die Daten genauer zu betrachten und zu prüfen, ob bestimmte Datenbereiche verstärkt ausreißen bzw. den Zusammenhang in eine andere Richtung verschieben (Ulrich Hoppe & Hesse, 2017; Kim et al., 2018). X²: ~ 25,33 p: <0,00001 X²: ~ 0,11 p: ~0,75 > 53 Diese genauere Analyse wird durch die Tabelle 10-12, S. 53/S. 49. ermöglicht. Es erfolgte eine kategoriale Einteilung der Einflussgrößen in Quartile, sodass kleinere Zeiträume separat hinsichtlich der postoperativen Zielgröße betrachtet werden konnten. Der generelle Trend, der zu Anfang dieses Abschnittes aufgeführten Statistiken ist ersichtlich (Vgl. Tabelle 9, S. 53). Darüber hinaus besitzen Patienten, welche früh mit einem HG versorgt wurden, bzw. schon lange ein solches System tragen, und Patienten, die in jungen Lebensjahren mit einem CI versorgt worden sind, einen geringeren mittleren Rang des postoperativen Einsilberverstehens. Zu diesem Zwecke wurden die niedrigsten Werte in den Tabellen hervorgehoben. Einflussfaktoren Spearman-Rang-Test Kruskal-Wallis-Test Korrelationskoeffizient p-Wert “goodperformer” (Mittlerer Rang) “lowperformer” (Mittlerer Rang) H-Wert p-Wert Alter zur HGVersorgung 0,252** <0,00001 169,78 110,13 35,083** <0,00001 Alter zur CIVersorgung 0,132** 0,002 180,27 141,93 12,808** <0,001 Tragedauer des HG -0,173** <0,001 131,26 169,63 14,449** <0,001 Tabelle 9 – Darstellung der Ergebnisse des Spearman-Rang-Tests und des Kruskal-Wallis-Tests hinsichtlich des Alters zur HG-/CI-Versorgung, der Tragedauer des HG und der postoperativen Zielgröße. Nach der Bonferroni-Korrektur ist ein adjustiertes Signifikanzniveau von ~0,0033 für das ursprüngliche α=1% anzuwenden, ** = p-Wert <0,01. Zielgröße EV70CI(%) Einfluss-faktor Alter zur HG-Versorgung - (Einteilung in Jahren) 1. Quartil (2-7) 2.Quartil (>7-33) 3. Quartil (>33-56) 4. Quartil (>56-67) Mittlere Rang 181,11 251,00 275,09 276,25 Tabelle 10 - Darstellung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests hinsichtlich des Alters zur HGVersorgung (kategorial) und der postoperativen Zielgröße: EV70CI. H-Wert: 39,134**, p-Wert: <0,00001. Nach der Bonferroni-Korrektur ist ein adjustiertes Signifikanzniveau von ~0,0033 für das ursprüngliche α=1% anzuwenden, ** = p-Wert <0,01. Zielgröße EV70CI(%) Einflussfaktor Alter zur CI-Versorgung - (Einteilung in Jahren) 1. Quartil (24,7-41,9) 2.Quartil (>41,9-58,6) 3. Quartil (>58,6-71,5) 4. Quartil (>71,5-79,5) Mittlere Rang 220,96 280,85 280,87 290,76 Tabelle 11 - Darstellung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests hinsichtlich des Alters zur CIVersorgung (kategorial) und der postoperativen Zielgröße EV70CI. H-Wert:16,36** , p-Wert: 0,001. Nach der Bonferroni-Korrektur ist ein adjustiertes Signifikanzniveau von ~0,0033 für das ursprüngliche α=1% anzuwenden. Altersbereich >88-91 weist nur Daten zu einem „Ohr“ auf und wird nicht berücksichtigt, ** = p-Wert <0,01. 54 Zielgröße EV70CI(%) Einflussfaktor Tragedauer des HG - (Einteilung in Jahren) 1. Quartil (1-9,5) 2.Quartil (>9,5-21) 3. Quartil (>2135) 4. Quartil (>3553) Mittlere Rang 264,72 262,03 256,39 194,11 Tabelle 12 - Darstellung der Ergebnisse des Kruskal-Wallis-Tests hinschlich der Tragedauer des HG (kategorial) und der postoperativen Zielgröße: EV70CI. H-Wert: 20,3**, p-Wert: <0,001. Nach der Bonferroni-Korrektur ist ein adjustiertes Signifikanzniveau von ~0,0033 für das ursprüngliche α=1% anzuwenden, ** = p-Wert <0,01. 7.3.1.4. Blutwerte, Diabetes mellitus und weitere mögliche Risikofaktoren Analog zum Abschnitt 7.2.4, S. 47 wurden an dieser Stelle die Blutwerte (Glucose & Leukozyten), die Erkrankung des „Diabetes mellitus“, der Bluthochdruck, die Ototoxizität von Arzneimitteln, das Rauchverhalten und der Alkoholkonsum auf Zusammenhänge zur postoperativen Zielgröße überprüft. Sowohl die Leukozyten als auch der Glucosespiegel im Blut präsentierten keinen signifikanten Zusammenhang zur postoperativen Zielgröße. Dies zeigte sich in den Ergebnissen der Statistik des Spearman-Rang-Tests: Leukozyten (ρ: -0,056, p-Wert: 0,233) / Glucose (ρ: 0,075, p-Wert: 0,129). Weiterhin zeigte sich dies auch bei der kategorialen Testung der Zielgröße mit der kontinuierlichen Einflussgröße der Leukozyten über den Kruskal-Wallis-Test: Leukozyten (Mittlerer Rang – goodperformer: 134,23 / low-performer: 143,74, H-Wert: 0,94, p-Wert: 0,332). Die Glucosewerte wiesen auch keinen signifikanten Zusammenhang bei Verwendung der kategorialen Zielgröße auf (Mittlerer Rang – good-performer: 131,01 / low-performer: 115,43, H-Wert: 2,762, p-Wert: 0,097). Die restlichen weiter oben genannten Einflussfaktoren sind kategoriale Variablen. Diese wurden einerseits mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests in Bezug zu der kategorialen Form der Zielgröße und andererseits mit Hilfe des Kruskal-Wallis-Tests hinsichtlich der kontinuierlichen Form der Zielgröße getestet. Die Ergebnisse der Statistik wurden in der Tabelle 13, S. 55 dargestellt. Durch die Anzahl von fünf zu testenden Einflussfaktoren liegt das adjustierte Signifikanzniveau bei α = 0,01 für das ursprünglich für eine Testung geltende Signifikanzniveau von 5%. Nach dieser angewandten Korrektur lag bei keiner weiteren Testung zwischen den genannten Einflussgrößen und der Zielgröße ein signifikanter Zusammenhang vor. Dabei war es unerheblich, ob der Chi-Quadrat-Test oder der KruskalWallis-Test verwendet worden ist. Lediglich bei Einnahme von ototoxischen Medikamenten lag vor Anwendung des adjustierten Signifikanzniveaus ein signifikanter Zusammenhang zur Zielgröße über den Kruskal-Wallis-Test vor. Zu beachten ist, dass der mittlere Rang des postoperativen EV70CI bei der Einnahme von ototoxischen Medikamenten höher war, als wenn diese nicht eingenommen wurden. 61 Variablen Regressionskoeffizient(B) Standardfehler Wald Signifikanz Exp(B) EV80HG -0,036 0,013 8,019 0,005 0,965 mZV(%) -0,012 0,005 4,826 0,028 0,988 Meningitis 3,976 1,246 10,187 0,001 53,329 Kongenital & Hypoxie 1,449 0,584 6,160 0,013 4,258 Hörsturz -1,677 0,686 5,972 0,015 0,187 Alter Versorgung Hörgerät 1. Quartil 2. Quartil 3. Quartil 4. Quartil Referenz -1,358 -1,236 -1,105 0,434 0,441 0,466 9,768 7,856 5,622 0,002 0,005 0,018 0,257 0,291 0,331 Konstante 1,164 0,360 10,425 0,001 3,202 Tabelle 16 – Übersicht der statistischen Ergebnisse des erstellten Modells der logistischen Regression. Vorzufinden sind die präoperativen Kategorien, welche nach der log. Regression verblieben sind. Beobachtet Vorhergesagt Goodperformer Lowperformer Prozentsatz der Richtigen EV70CI Good-performer 125 17 88,0 Low-performer 34 62 64,6 Gesamtprozentsatz 78,6 Tabelle 17 – Gegenüberstellung der beobachteten und der durch das erstellte Modell der log. Regression vorhergesagten Fälle unter Angabe des Prozentsatzes der Richtigen. 62 8. Diskussion 8.1. Vorwort Durch den retrospektiven Aufbau der Studie war die Datengrundlage vor Studienbeginn festgelegt. Demnach war es nicht möglich Einfluss auf die zugrundeliegenden Daten zu nehmen. Entscheidend war hier der Arzt-Patienten-Kontakt zum Zwecke der Anamnese und die präzise audiologische Erfassung des Hörstatus des Patienten präsowie postoperativ. Diese geschilderte Situation gilt für alle folgenden erörterten Abschnitte. 8.2. Geschlecht und Gewicht der Patienten Sowohl in der Analyse der präoperativen audiometrischen Daten in Bezug auf das jeweilige Geschlecht bzw. Gewicht als auch bei der Betrachtung des postoperativen EV70CI konnte kein signifikanter Zusammenhang nachgewiesen werden. Die Differenzierung des Geschlechtes in männlich und weiblich wies in unterschiedlichen Arbeiten keinen signifikanten Zusammenhang zum postoperativen Ergebnis nach CI-Versorgung auf. Analog zu dieser Arbeit konnten sowohl in den Studien von Garcia et al. und Green et al. lediglich p-Werte über 0,1 nachgewiesen werden (Garcia et al., 2018; Green et al., 2007). Einen weiteren Aspekt hinterfragten Volleth et al. hinsichtlich der Lebensqualität der Patienten. Dies stellte sich wie folgt dar; wenngleich das subjektive Empfinden nach der CI-Versorgung hinsichtlich des Hörvermögens sich bei der Mehrheit der Patienten verbesserte, war dies nicht vom Geschlecht abhängig (Volleth et al., 2018). Die Abbildung 8, S. 43 beschreibt die Gewichtsverteilung kategorisiert bezüglich des BMI. Die Rangfolge der einzelnen Abstufungen des BMI decken sich mit denen einer deutschen Übersichtsarbeit (Normalgewicht < Übergewicht) aus dem Jahre 2013 (Mensink et al., 2013). Der Einfluss vom BMI auf den präoperativen Hörstatus zeigte sich bei Fransen et al. und auch bezüglich des zusammengefassten Erkrankungskomplexes des metabolischen Syndroms wurde ein Zusammenhang zum Hörvermögen bei Su Young Jung et al. beschrieben (Fransen et al., 2008; Su Young Jung et al., 2018). Durch das selektierte Patientenkollektiv mit einer Hörschädigung, welches ein CI indiziert (Selektionsbias), könnten einflussnehmende Faktoren des Gewichtes möglicherweise nicht mehr zu identifizieren sein. Für das postoperative Ergebnis fehlt es an Literatur zum Zwecke eines Vergleiches mit den statistischen Ergebnissen in dieser Arbeit. Durch den atherosklerotischen und neuropathischen Schädigungsmechanismus des metabolischen Syndroms in der Cochlea wäre auch eine postoperative Einflussnahme durch das Gewicht denkbar (Su Young Jung et al., 2018). 63 8.3. Ätiologie des Hörverlustes In der globalen Testung zeigte sich kein Zusammenhang zwischen dem präoperativen Hörstatus und der Ätiologie. Lediglich bei Verwendung der einzelnen Unterkategorien im Kruskal-Wallis-Test präsentierte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem EV65HG und der unbekannten/idiopathischen Ätiologie. Somit galt, falls einem Patienten keine spezifische Ätiologie zugwiesen wurde, war das präoperative Messergebnis im Vergleich zu anderweitigen Ätiologien besser. Eine mögliche Erklärung wäre, dass bei einer unbekannten Ätiologie keine schwerwiegende Erkrankung vorgefunden werden konnte. Zu erörtern wäre, inwiefern und zu welchem Anteil die Altersschwerhörigkeit in dieser Kategorie vorhanden ist. Diese Ätiologie der Hörstörung macht in Deutschland neben der Otitis media und der Lärmschwerhörigkeit den größten Anteil aus (Zahnert, 2011). Da die Lärmschwerhörigkeit nicht explizit anamnestisch genannt wurde und weiterhin nur wenige Fälle der regelmäßig akut vorkommenden Lärmexpositionen in der Kategorie „Trauma“ aufgenommen wurden, ist es möglich, dass die unbekannte/idiopathische Ätiologie diese Fälle enthält. Ein Erklärungsansatz für die Mehrzahl der nicht signifikanten Zusammenhänge zwischen der Ätiologie und dem präoperativen Hörverstehen könnte die hohe Anzahl an Messergebnisse mit null Prozent sein (Abbildung 2, Abbildung 3, S. 39). Weiterhin könnte es durch die Indikationskriterien für das CI zu einer Vereinheitlichung der Messergebnisse gekommen sein. Zu beachten war ebenfalls, dass ein spezifischer Zusammenhang zum Sprachverstehen nicht gegeben sein muss. In Hinblick auf andere Arbeiten stellte sich in dieser Arbeit die unbekannte/idiopathische Ätiologie mit 31,5% als die prozentual größte Kategorie heraus. Dies deckte sich mit einer Studie von Blamey et al. aus dem Jahr 2012, welche eine große Datengrundlage von 2251 Patienten enthielt. In dieser lag jedoch der prozentuale Anteil bei ~53%. Die anteilige Reduktion in der hiesigen Arbeit kann einer ausführlicheren präoperativen Anamnese zu Grunde liegen. Hinsichtlich gleicher erhobener Kategorien zwischen der Arbeit von Blamey et al. (außerhalb der Klammer) und dieser Studie (in Klammern) waren folgende weitere Verteilungen zu vergleichen: Toxisch 2,6% (1,7%), M. Menière 4,4% (3,9%), Genetik 10,3% (4,4%), Meningitis 4% (4,8%) und Hörsturz 1,5% (12,7%). Weitere Kategorisierungen der Ätiologie waren abweichend und somit nicht zu vergleichen. Ersichtlich war exklusiv der Kategorien der Genetik und des Hörsturzes, dass eine ungefähre prozentuale Übereinstimmung vorlag. In der hiesigen Studie wurde neben der Genetik noch die Kategorie „Syndromkomplexe“ separat aufgeführt. Dies könnte Abweichungen begründen. Differenzen bezüglich der prozentualen Verteilung des Hörsturzes könnten sich aus der schwierigen Diagnosestellung ergeben haben. Die spezifische Ursache des Hörsturzes ist unbekannt und die Diagnose resultiert aus der Symptomatik (S2k-Leitlinie: Hörsturz, 2014; S2k-Leitlinie: Implantierbare Hörgeräte, 2017). Das Patientenkollektiv einer norddeutschen Studie hinsichtlich Schwerhörigkeit gab in 11% der Fälle einen Hörsturz im Erwachsenalter an (von Gablenz & Holube, 2015). Dies entsprach ungefähr dem prozentualen Wert der hiesigen Studie. 64 In der Betrachtung der kategorialen, sowie der kontinuierlichen Zielgröße des EV70CI zeigte sich in der globalen Testung ein signifikanter Zusammenhang zu der Ätiologie. Im Hinblick auf die einzelnen Kategorien konnte bezüglich der kategorialen Zielgröße ein signifikanter Zusammenhang zum Hörsturz, der Meningitis und der kongenitalen (inkl. Hypoxie) Ätiologie aufgezeigt werden. Bei der kontinuierlichen Zielgröße waren dies bis auf die Ätiologie des Hörsturzes die gleichen Kategorien. Der Hörsturz war lediglich vor der Bonferroni-Korrektur auch zur kontinuierlichen Zielgröße signifikant. In der Arbeit von Blamey et al. wurden die einzelnen Kategorien der Ätiologie nach dem Perzentilenrang sortiert. Positiv auf das postoperative Ergebnis wirkte sich in der Vorgeschichte des Patientenkollektivs folgende Ätiologie aus: - Otosklerose, - M. Menière, - Genetik, - Hörsturz und - Drucktrauma. Negative Auswirkungen hatten dagegen: - ANSD (Audiotory neuropathy disorder disease), - Akustikusneurinom, - Temporalknochen-Fraktur und - Meningitis. Das Drucktrauma war mit zwei Fällen zu selten vorzufinden gewesen, sodass dieses nicht weiter betrachtet wurde (Blamey et al., 2012). Folglich bestätigte sich die signifikante negative Tendenz der Meningitis und die signifikante positive Tendenz des Hörsturzes. Als neue Kategorie hat sich mit einer negativen Tendenz die kongenitale Ätiologie in dieser Arbeit herausgestellt. Kritisch anzumerken war, dass in der eigenen Arbeit innerhalb der Kategorie „Trauma“ sowohl Frakturen als auch akute Knall-Traumata enthalten waren und somit eine Differenzierung nicht möglich war. Jedoch ist der Anteil von 7 Druck-Traumata analog zu der Arbeit von Blamey als gering zu bewerten. Ausschlusskriterium war zudem eine Tumorbildung mit Beeinträchtigung der Hörstrukturen. Demnach war die Kategorie „Akustikusneurinom“ in der hiesigen Studie nicht präsent. Die Ätiologie „ANSD“ wurde ferner auch nicht aufgeführt, da die entsprechende präoperative Datengrundlage fehlte. In der statistischen Analyse des Kruskal-Wallis-Tests hatte die Genetik vor der Bonferroni-Korrektur einen signifikanten Zusammenhang zum kontinuierlichen EV70CI präsentiert. Durch eine vergleichende Arbeit desselben Autors aus dem Jahr 1996 konnte die Studie von Blamey et al. aus dem Jahr 2011 im zeitlichen Verlauf betrachtet werden. Es war ersichtlich, dass einzelne Faktoren, welche einen Einfluss auf das Ergebnis mit einer CI-Versorgung hatten, sich im Zeitverlauf in deren Gewichtung verändert haben. Dies traf auch auf einzelne ätiologische Kategorien zu. Demzufolge sind Abweichungen zwischen dieser Arbeit neben dem unterschiedlichen Patientenkollektiv u. a. aufgrund der aktuelleren Arbeit möglich. Zudem fand die Studie von Blamey et al. multizentrisch statt und bezog sich auf vier verschiedene Hersteller von Cochlea-Implantaten. Durch eine weitere Zusammenfassung von den ätiologischen Kategorien könnte dem Powerverlust durch die Bonferroni-Korrektur entgegengewirkt werden (Bender et al., 2002). Dagegen würde durch dieses Vorgehen die Pluralität der Kategorien verloren gehen und es bestände die Möglichkeit, dass neue Erkenntnisse über eine spezifische Ätiologie nicht gewonnen werden könnten. Alternativ gäbe es die Möglichkeit Zusammenhänge, welche vor Anwendung der Bonferroni-Korrektur eine Signifikanz zeigten, individuell zu betrachten und Tendenzen zu beurteilen. Andernfalls könnten alternative 65 Korrekturverfahren für die multiple Testproblematik angewendet werden, welche einen geringeren Powerverlust zur Folge hätten. Diese wären u. a. die Bonferroni-Holm-Korrektur und die BenjaminiHochberg-Prozedur. Bei beiden Methoden findet eine Rangsortierung anhand des p-Werts statt. Die adjustierten p-Werte verändern sich im fortlaufenden Rangsystem (Victor et al., 2010). Die Datenerhebung der Ätiologie beruhte auf der ärztlichen Niederschrift der Anamnese und somit auf Patientenaussagen. Eine Möglichkeit der Standardisierung wäre in einem prospektivem Studiendesign die Anfertigung eines ausfüllbaren Papierbogens, welcher Kategorien der Ätiologie vorhalten würde. Es wäre abzuklären, inwiefern sich aus den möglichen Prädiktoren eine Therapiekonsequenz ergibt. Die Negierung einer Versorgung mit einem CI wäre nicht der Ansatz, welcher durch die Findung von Risikofaktoren verfolgt werden sollte, da weiterhin eine Verbesserung gegenüber den präoperativen Ergebnissen im Regelfall eintritt (Abbildung 11, S. 59). Die Meningitis gilt hier als mögliches Beispiel. Eine frühe Versorgung bei Hörverlust ist angesichts des otosklerotischen Umbaus erstrebenswert (Wolfgang Arnold, 2011). In Anbetracht der Darstellung zweier Gründe hinsichtlich der geringen Beachtung von Patienten mit niedrigeren postoperativen Ergebnissen von David B. Pisoni et al. zeigt sich die Relevanz für die Aufdeckung von Prädiktoren. Neben der geringen Anzahl von Protokollen für Interventionen und Leitlinien im Falle von „poor-performern“ wurde ebenfalls die Kostenund Zeitlimitierung beschrieben, welche die Nachforschungen bei dieser Patientengruppe begrenzen (Pisoni et al., 2018). Demnach könnten Prädiktoren abseits einer Therapiekonsequenz einen möglichen Fokus für eine Nachforschung offenbaren. Für die Patienten bestünde zudem die Möglichkeit die Erwartungshaltung in Angesicht der jeweiligen Ätiologie zu besprechen. Als Konsequenz dieser Arbeit wäre präoperativ eine weitere Reduzierung der Anzahl der Patienten in der Kategorie der unbekannten Ätiologie durch eine feinere Anamnese und einer genaueren Diagnostik wünschenswert. Weiterhin könnte durch eine Vergrößerung der Kohorte einzelne, geringer vertretende Kategorien genauer analysiert werden. Die in dieser Arbeit ausgemachten relevanten ätiologischen Kategorien wären über weitere Arbeiten zu evaluieren. 66 8.4. Alter zur Hörgeräteversorgung, CI-Operation und Tragedauer des Hörgerätes In der Untersuchung der Zusammenhänge zwischen Anamnese und präoperativen audiologischen Daten konnte nach der Bonferroni-Korrektur für das Alter zur HG-Versorgung bzw. zur CI-Implantation hinsichtlich des 4FPTA und des mEV(%) ein signifikanter Zusammenhang nachgewiesen werden. Dieser bestand bei den genannten anamnestischen Kategorien für das 4FPTA als neg. Korrelation und beim mEV(%) als positive Korrelation. Keine Zusammenhänge wurden für die Tragedauer des HGSystems hinsichtlich des mEV(%), 4FPTA, EV65HG und EV80HG festgestellt. Die Untergliederung der Dekaden des Alters zur CI-OP findet sich in der Tabelle 4, S. 47. Hierbei ist eine Tendenz zu erkennen, dass Patienten im mittleren Alter zum Zeitpunkt der Implantation bessere präoperative Ergebnisse in der audiologischen Diagnostik erlangten, als Patienten, welche die Implantation in jüngeren Jahren vollzogen ließen. Unter der Berücksichtigung der postoperativen Zielgröße wurden signifikante positive Zusammenhänge zum Alter der Hörgeräteversorgung bzw. CI-Operation und signifikante negative Zusammenhänge zur Tragedauer des Hörgerätes ersichtlich. In den Tabelle 10 - Tabelle 12, S. 53/S. 49 finden sich Aufschlüsselungen der genannten Einflussgrößen unterteilt in Dekaden, welche die Tendenzen der vorherigen Korrelationsanalyse bestätigten. Im Alter nimmt das Hörvermögen zumeist im Sinne einer Presbykusis mit einem Fokus im Hochtonbereich ab (Hesse, 2004). Eine Hörgeräteversorgung kann bei Beeinträchtigung des Hörvermögens einen präventiven Schutz vor Degeneration in den höheren kognitiven Ebenen des Hörens ermöglichen (Ulrich Hoppe & Hesse, 2017). Dies schließt auch die Option auf eine spätere CIVersorgung ein, bei welcher die vorherige Nutzung von Hörgeräten dem Resultat zugutekommen kann (Kim et al., 2018). In diesem Kontext galt es die präund postoperativen Ergebnisse einzuordnen. Ein höheres Alter hatte in den hiesigen Daten sowohl bei der HG-Versorgung als auch bei der CIVersorgung ein besseres Ergebnis beim 4FPTA und mEV(%) zur Folge. Dies stand im ersten Blick im Kontrast zu den Aussagen im vorherigen Absatz. Aufgrund der Datenlage dieser Arbeit konnte keine Kategorie im Sinne der Dauer bzw. des Anfangs eines Hörverlustes erstellt werden. Jedoch kann eine HG-Versorgung im jüngeren Alter auch mit einem frühen Anfang einer Hörbeeinträchtigung einher gehen. Unter dieser Prämisse könnte das Alter zur HG-Versorgung im Sinne eines Zeitpunktes, bei welchem der Hörverlust eine Versorgung durch ein Hörgerät bedarf, angesehen werden (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2021). Im zeitlichen Abstand vor der HG-Versorgung würde entsprechend der Anfangszeitpunkt einer Hörbeeinträchtigung zu verorten sein. Diesbezüglich konnte in einer Arbeit von Kraaijenga et al. das Alter zu Beginn der Taubheit als eine positiv korrelierende Einflussgröße zur postoperativen Zielgröße dargestellt werden (Kraaijenga et al., 2016). Folglich könnte unter der oben genannten Annahme gelten, dass das Alter bei HG-Versorgung lediglich als ein Zeitpunkt im 67 progressiven Verlauf einer Hörstörung anzusehen ist. Somit wäre nachvollziehbar, dass ein späterer Eintritt dieses Zeitpunktes vorteilhaft ist (Leung et al., 2005). Im Hinblick auf eine Arbeit von Hoppe et al. über Sprachwahrnehmung und Informationstragfähigkeit für Hörgerätenutzer unterschiedlichen Alters, bei welcher dargestellt wurde, dass im höheren Alter eine HG-Versorgung in Teilen keine ausreichende Sprachwahrnehmung gewährt, war zu vermuten, dass ein Konfundierungseffekt für die Kategorie des Alters bei HG-Versorgung existierte (Hoppe et al., 2016). Zum einen wäre eine Verknüpfung zur Ätiologie denkbar, welche eine zeitliche Komponente vorweisen kann. Demnach treten kongenitale Erkrankungen früher im Leben auf als eine Presbykusis. Jedoch hatte sich im Abschnitt 7.2.2, S. 44 kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Ätiologie und den präoperativen audiologischen Messwerten gezeigt. Zum anderen ist anknüpfend an die Ätiologie durch prälingual auftretende Hörstörungen, wie im Falle der kongenitalen Ätiologie, eine Beeinflussung der Kategorie Alter zur HG-Versorgung/CI-Operation möglich. Wie im Abschnitt 4.4.2, S. 23 geäußert, war das Einschlusskriterium in diese Studie eine postlinguale Ertaubung. Dennoch verwies die ätiologische Auswertung der postlingual ertaubten Patienten in Teilen den Ursprung in der frühkindlichen Zeit. Bei dem Vergleich zwischen der präund postlingualen Ertaubung können bei prälingualen Hörschädigungen lebenslange Beeinträchtigung des auditorischen Kortex verbleiben, sodass dies möglicherweise eine Begründung für die besseren Messwerte bei der späteren HG-Versorgung und der CI-Operation war (Kim et al., 2018; Kral & O’Donoghue, 2010). Analog zu der internen präoperativen Analyse bedeutete ein höheres Alter bei der HG-Versorgung bzw. der CI-Operation ein besseres postoperatives Ergebnis im EV70CI. Zudem beeinflusste eine kürzere Tragedauer eines Hörgerätes das Ergebnis nach CI-Implantation positiv. Die Erörterung im vorherigen Absatz ließ sich auch für den postoperativen Vergleich anwenden. In Bezug auf das Alter bei CIOperation war in der Literatur kein eindeutiger gemeinsamer Konsens erkenntlich (Green et al., 2007). In einer Arbeit von Holden et al. wurde literarisch beschrieben, dass in einigen Arbeiten eine negative Korrelation zur primären Zielgröße bestand, beziehungsweise diese in anderen Arbeiten auch nicht vorzufinden war. In den Ergebnissen von Holden et al. bestätige sich die negative Korrelation zwischen dem Alter bei CI-Operation und der Zielgröße. Es bestand zudem eine Korrelation zwischen dem kognitiven Status und dem Alter bei CI-Operation. Weiterhin wird auf die Diversität der dichotomen Aufteilungen im Kontext verschiedener Arbeiten zwischen jungen und alten Patienten verwiesen (Holden et al., 2013). In einer weiteren Arbeit demonstrierte Zhao et al. über eine Meta-Analyse, dass mehrere Arbeit zu dem Ergebnis einer negativen Korrelation zwischen der postoperativen Zielgröße und dem Alter bei CI-Implantation kamen (Zhao et al., 2020). Es ist somit zu erwarten, dass ältere Patienten meist weniger gut postoperativ abschneiden, aber durchaus weiterhin eine deutliche Verbesserung ihres Hörvermögens zeigen können (Chatelin et al., 2004). 68 Es wurde deutlich, dass selbst im Alter über 70 Jahre ein hoher Grad an Zweckdienlichkeit für die CIImplantation vorhanden war (Tabelle 11, S. 53). Demnach besteht der Anspruch einer altersunabhängigen rechtzeitigen Versorgung bzw. Verweisung an ein CI-Zentrum (Wong et al., 2016). Ausgehend von der Literatur und den Anmerkungen im vorherigen Absatz war auch hier von einem Konfundierungseffekt unterhalb des Alters von 50 Jahren bei CI-Operation auszugehen. Hier wäre ein zu vermutender altersabhängiger ätiologischer Effekt anzusprechen. Durch weitere Studien wäre in diesem Datenkollektiv zu klären, aus welchem Grund die jungen Patienten sowohl im Sinne der HGVersorgung als auch der CI-Operation mit geminderten Ergebnissen postoperativ abschnitten. Der eigentliche literarisch angegebene präventive Effekt eines Hörgerätes ist in der hiesigen Arbeit nicht zu erkennen (Ulrich Hoppe & Hesse, 2017). In der Literatur besteht ein Konsens bezüglich der Dauer einer Taubheit und deren negativen Auswirkung auf die Rehabilitation des Hörvermögens (Holden et al., 2013; Kim et al., 2018). Der Nutzen eines Hörgerätes hätte durch eine Kombination aus der Tragedauer eines HG und der zeitlichen Länge der Taubheit geprüft werden können. In dieser Form wurde der Nutzen eines Hörgerätes in einer Arbeit von Kim et al. nachgewiesen. Durch die primäre Selektion von Patienten mit über 20 Jahren Taubheit und folgender sekundärer Selektion, ob der Gebrauch eines Hörgerätes für länger oder kürzer als 2 Jahre stattfand, konnte dieser Nutzen evaluiert werden. Es konnte somit gezeigt werden, dass sich der Langzeit-Gebrauch von Hörgeräten positiv auf das spätere CI-Ergebnis auswirkt (Kim et al., 2018). Eine in Folgestudien ausgeweitete Kombination von Patienten-Bezogenen-Faktoren würde die Möglichkeit bieten, bessere Erkenntnisse über die Stammdaten zu erhalten. Der literarische Vergleich wurde durch unhandliche Verwendung von Altersgrenzen erschwert. Leung et al. verwies hierbei auf eine mögliche Maskierung von signifikanten Unterschieden, wenn Altersschnittpunkte unterschiedlich gewählt werden. Am Ende tragen nach Leung et al. Patienten-Bezogene-Faktoren, Testmethoden, Auswahlkriterien und die CI-Implantate zur Diskrepanz innerhalb von Ergebnissen bei. Als Resümee zu dieser Thematik ein Zitat aus der eben erwähnten Arbeit: “One may logically propose that elderly patients with a short and recent duration of deafness will generally perform better than younger patients who have been deaf for their entire lives.” (Leung et al., 2005). 69 8.5. Blutwerte, Diabetes mellitus und weitere mögliche Risikofaktoren Für die gemutmaßten relevanten Kofaktoren (Leukozyten-, Glucoseblutwert, D.m. II, Hypertonie, ototoxische Medikamente, Alkoholund Zigarettenkonsum) konnten weder zu den präoperativ erhobenen audiologischen Messgrößen noch zu der postoperativen Zielgröße ein signifikanter Zusammenhang gezeigt werden. Der Kruskal-Wallis-Test konnte lediglich vor Adjustierung des Signifikanzniveaus einen signifikanten Zusammenhang (p~0,021) zwischen den ototoxischen Medikamenten und dem EV70CI darstellen. Zu berücksichtigen war hierbei, dass dieses Ergebnis lediglich vor Anpassung der Bonferroni-Korrektur vorzufinden war und, dass weiterhin die Datengrundlage mit 25 Ohren (3,8%), welche ototoxische Medikamente in der Vergangenheit zu sich genommen hatten, als gering einzuschätzen war. Demnach war auch der höhere mittlere Rang in der postoperativen Statistik (ja: 301,67/nein: 231,88) kritisch anzumerken. Die Schlussfolgerung wäre eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein verbessertes postoperatives Hörverstehen gewesen. Vor dem Hintergrund der Definition einer Ototoxizität und der Literatur wäre an dieser Stelle ein anderes Ergebnis zu erwarten gewesen. Dies war jedoch zu relativieren, da sich die hiesigen erhobenen ototoxischen Medikamente auf Torasemid und Furosemid begrenzen ließen. Diese rufen eine reversible Störung der Hörfunktion hervor. Über die Rubrik der Ätiologie wurde dagegen auch Gentamycin aufgenommen, welches eine irreversible ototoxische Störung bei langfristiger Anwendung hervorrufen kann (Maurer, 2016). Hierbei zeigte sich jedoch auch kein signifikanter Zusammenhang (Abschnitt 7.3.1.2, S. 49). Anzumerken war zudem, dass bei der Datenerfassung weder die Dosis noch die Einnahmedauer der Medikamente verzeichnet waren. Nichani et al. beschrieb, dass sich ototoxische Medikamente und ein gutes postoperatives Hörverstehen nach CIVersorgung nicht ausschließen. Durch die heterologe Wirkungsweise von Medikamenten ist auch die etwaige Ototoxizität variabel. Solange das Spiralganglion nicht betroffen ist, kann eine CI-Versorgung weiterhin eine wirkungsvolle Therapie sein. Demnach wäre auch kein direkter Rückschluss zwischen dem präoperativen Hörverstehen und dem möglichen postoperativen Ergebnis möglich (Nichani et al., 2013). Die Leukozyten-Werte befanden sich im Durchschnitt (7,45 pro 10³/l) im Normbereich. Lediglich die Minimal- (3,35 10³/l) und Maximalwerte (14,52 10³/l) lagen außerhalb der Normwerte von 4-10 Leukozyten pro 10³/l (Lüllmann-Rauch & Asan, 2019). Der mögliche präals auch postoperative Zusammenhang als proinflammatorischer Marker hinsichtlich des Sprachverstehen hatte sich nicht bestätigt. Das jedoch Blutmarker eine prognostische Rolle haben können, zeigte sich in einer Studie von M. Masuda et al. über die Korrelation von inflammatorischen Markern und dem Beginn und der Prognose bei plötzlicher sensorineuraler Schwerhörigkeit. Neutrophile Leukozyten, welche über den Referenzbereich in der Studie lagen, zeigten einen Einfluss auf den Schweregrad der Pathogenese und deren weitere Entwicklung. Die Studie legte zudem eine Vermutung nahe, dass systemische Marker schon vor der eigentlichen Pathogenese im Ohr steigen. Die Studie bezog zudem weitere Blutmarker 70 ein, welche bei Entzündungsvorgängen im Körper eine Rolle spielen (Masuda et al., 2012). Die Übertragbarkeit auf die hiesige Studie und dem Leukozyten-Blutparameter war eingeschränkt, da keine Unterteilung in die Subfraktionen der Leukozyten geschehen ist und Begleitumstände zum Zeitpunkt der Blutentnahme nicht kontrolliert werden konnten. Da es sich ferner um eine Kontrolle vor einer Operation handelte, lag auch keine spezifische, sondern eine allgemeine Routine-Indikation für die Leukozyten vor. Für zukünftige Studien unter Einbeziehung einer CI-Versorgung sollten diese prospektiv aufgebaut sein. Dies würde es ermöglichen die Blutmarker evidenzbasiert zu wählen und die Patienten in regelmäßigen Abständen zu kontrollieren. Letzteres würde eine Verfälschung der Ergebnisse aufgrund einer tagesabhängigen Erhöhung von inflammatorischen Blutwerten verringern. Präoperativ lag der Glucosewert im Mittel bei 105,24 mg/dl mit einer Spannbreite von 61 bis 377 mg/dl. Durch die Abnahme über venöses Blut gelten nüchtern gemessene Werte ab 100 mg/dl als abnorme Nüchternglukose und als Diabetes mellitus, wenn die Werte 126 mg/dl übersteigen. Als nüchtern gilt ein Patient, wenn seit der letzten Mahlzeit über 8 Stunden vergangen sind (Baenkler, 2009). Diabetes mellitus Typ II lag bei 54 von 590 versorgten Ohren der zur Verfügung stehenden Daten vor. Ein Zusammenhang war prä-, als auch postoperativ nicht ersichtlich. Die Studienlage hinsichtlich der Auswirkungen zwischen erhöhten Glucosewerten bzw. Diabetes mellitus II und dem Hörvermögen waren in Teilen inkonsistent. Zum metabolischen Syndrom gehört unter anderem die Teildiagnose Diabetes mellitus II und dem zur Folge auch pathologisch bzw. chronisch erhöhte Blutzuckerwerte. Das metabolische Syndrom kann zur Minderung des Hörvermögens beitragen. Unter anderem in der Arbeit von H. Xu et al. wurde bezüglich der Assoziation des metabolischen Syndroms und des Hörverlustes berichtet, dass Studien vorhanden sind, welche einen Zusammenhang hinsichtlich der Erkrankung des D.m. II nachweisen konnten. Jedoch wurde auch aufgeführt, dass bespielweise die Framingham Studie keinen Nachweis erbringen konnte (Gates et al., 1993). Durch die allgemeine Pathophysiologie des D.m. II wäre dennoch eine schädigende Einflussnahme zu erwarten. Es können negative neurovaskuläre Veränderungen entstehen, welche demnach eine Hörminderung begünstigen und die Erfolgsaussicht unter der CI-Versorgung verringern könnten. Hierzu gehören eine Verdickung der Kapillargefäße der Stria Vascularis, die Demyelinisierung von Nerven und erhöhter oxidativer Stress (Xu et al., 2018). Durch die kurzfristige Erhöhung des Blutzuckerspiegels könnte dagegen auch eine Protektion der Haarzellen innerhalb der Cochlea vorrübergehend erreicht werden. Dies konnte innerhalb eines Mausmodells durch H. Xiong gezeigt werden. Vermutet wurde hier die Sicherstellung an Energie durch Glucose im ATPund NADPH Stoffwechsel und Reduzierung an oxidativen Stress bei Lärmeinwirkung (Xiong et al., 2021). Falls dies nur auf die Haarzellen zutreffen würde, dürfte diese Studie keine Auswirkung auf die CI-Ergebnisse haben, da die Elektroden unter Umgehung der Haarzellen direkt die Spiralganglien stimulieren (Al Khalili & Ryan, 2020). 77 9. Zusammenfassung Zu den Aufgaben gegenwärtiger und zukünftiger Forschung gehört die Suche nach Parametern, die die interindividuellen Differenzen der postoperativen Ergebnisse des Sprachverstehens bei Versorgung mit einem Cochlea-Implantat erklären und vorhersagen können (Pisoni et al., 2018). Dies könnte zu einer verbesserten präoperativen Beratung von Patienten führen und gegebenenfalls präventive Maßnahmen aufzeigen, welche zu einem höheren postoperativen Sprachverstehen führen könnten. Die hiesige Arbeit verfolgte im Kontext des Cochlea-Implantates drei wesentliche Aspekte: - 1. Einfluss der Ätiologie auf das postoperative Sprachverstehen mit CI - 2. Analyse des Zusammenhanges vom präoperativen Hören und Verstehen in Ruhe zum postoperativen Sprachverstehen mit CI - 3. Identifikation von möglichen Risikofaktoren/protektiven Faktoren für ein geringes oder gutes postoperatives Sprachverstehen mit CI Diese Analyse basierte auf Daten zum präund postoperativen Hörverstehen sowie auf der präoperativ erhobenen Anamnese von 530 monooder bilateral versorgten Patienten beziehungsweise von in Summe 664 Ohren. Die postoperative kontinuierliche Zielgröße des Einsilberverstehens bei 70 dB SPL mit Cochlea Implantat wurde in eine zweite, kategorisierte Zielgröße unterteilt. Diese kategorisierte Zielgröße beinhaltete das höchste und niedrigste postoperative Sprachverstehen und sollte einen präziseren Ansatz für die Begründung eines höheren oder niedrigeren Sprachverständnisses bieten. Neben den oben genannten Faktoren wurde zudem das präoperative Sprachverstehen hinsichtlich gegebenenfalls einflussnehmender Faktoren wie beispielhaft das Körpergewicht, Diabetes mellitus II oder diverser Laborparameter betrachtet. Der Fokus verbleibt folgend auf den oben genannten Aspekten. Insgesamt wurden 13 Kategorien der Ätiologie hinsichtlich des Hörverlustes betrachtet. Dabei stellte sich die Meningitis und der kongenitale Hörverlust mit einer negativen Tendenz für das postoperative Sprachverstehen heraus. Zudem konnte bei Verwendung der kategorialen Zielgröße die Ätiologie des Hörsturzes als möglicher protektiver Prädiktor ermittelt werden. Das Hörverstehen wurde durch die präoperativen Messparameter des four-frequency pure-tone average, dem Einsilberverstehen bei 65 dB SPL beziehungsweise 80 dB SPL unter einer Hörgeräteversorgung, dem maximalen Einsilberverstehen, sowie dem maximalen Zahlenverstehen und dem speechrecognition-threshold der Zahlen (SRT - 50-prozentige Verstehensschwelle für die Zahlen) getestet. Es konnten Zusammenhänge zwischen dem postoperativen Einsilberverstehen mit einem CochleaImplantat bei 70 dB SPL und den untersuchten präoperativen Messparametern festgestellt werden, mit Ausnahme des Einsilberverstehens bei 65 dB SPL mit Hörgerät. Gegenüber der kategorialen postoperativen Zielgröße bestand auch ein Zusammenhang zum Einsilberverstehen bei 65 dB SPL mit Hörgerät. Das Einsilberverstehen bei 80 dB SPL mit Hörgerät eignete sich als Prädiktor für das geringste zu erwartende Sprachverstehen postoperativ mit Cochlea-Implantat. 78 Univariate signifikante Zusammenhänge wurden einer multivariaten binomialen logistischen Regression zugeführt. Durch die angewandte Rückwärtsauswahl-Methode verblieben die relevanten Kategorien. Dieses Modell konnte 40 Prozent der Varianz des postoperativen Sprachverstehens erklären. Neben dem Einsilberverstehen bei 80 dB SPL mit Hörgerät, dem maximalen Zahlenverstehen, der kongenialen Ätiologie und der Meningitis waren zudem auch das Alter bei Hörgeräteversorgung und die Ätiologie des Hörsturzes vertreten. Beide zuletzt genannten Kategorien besaßen einen positiven Zusammenhang zum postoperativen Sprachverstehen. Folgende Schlussfolgerungen ließen sich ziehen: - Die Klärung der individuellen Prognose ist ein wünschenswertes und hilfreiches Instrument hinsichtlich der Versorgung von Patienten mit einem Cochlea-Implantat - Das Einsilberverstehen bei 80 dB SPL mit Hörgerät kann in der präoperativen Diagnostik als sinnvolle Erweiterung zur klinisch etablierten Überprüfung bei 65 dB SPL verwendet werden - Gutes präoperatives Hören und Verstehen geht regelhaft mit einem besseren postoperativen Sprachverstehen unter Einsatz eines CI einher - Kriterien außerhalb der Audiologie wie beispielsweise die Ätiologie sind relevant und können eine ganzheitlichere Erklärung der postoperativen Varianz ermöglichen - Das hiesige Modell erklärte 40% der postoperativen Varianz. Es bedarf somit weiterer Ursachenforschung, um ein genaueres Modell zu etablieren 79 10. Literaturverzeichnis Akinpelu, O. V., & Ibrahim, F. (2014). Histopathologic changes in the cochlea associated with diabetes mellitus - A review. 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Danksagung Die folgenden Worte sind all denjenigen gewidmet, die mich bei der Anfertigung dieser Dissertation unterstützt haben: Insbesondere möchte ich mich bei Herrn Dr. Matthias Hey, als mein Betreuer und Doktorvater, bedanken. Seine hilfreichen Anregungen und die konstruktive Kritik verhalfen mir diese Dissertation zu schreiben und die ersten Schritte innerhalb des medizinischen, wissenschaftlichen Arbeitens zu gehen. Zu jedem Zeitpunkt war es mir möglich mich auf seine Erfahrung und Unterstützung zu verlassen. Ich werde mich freudig an die Besprechungen und den netten, respektvollen Umgang miteinander zurückerinnern. Weiterhin gilt auch mein spezieller Dank an meinen Mitbetreuer Alexander Mewes und an Annika Richardt. Ihre Hilfe bei der Erstellung der Datengrundlage und die fortlaufende Mitbetreuung ermöglichten es mir Probleme zu lösen und die Arbeit in dieser Form niederzuschreiben. Zudem gilt mein Dank allen weiteren Mitarbeitern der Audiologie des Universitätsklinikums SchleswigHolstein, Campus Kiel für ihre Bereitschaft mir die Untersuchungsmethoden der audiologischen Diagnostik zu zeigen und ihre durchweg vorhandene Hilfsbereitschaft. Besonderer Dank gilt meiner Freundin. Ihre unerschütterliche Zuversicht in meine Fähigkeiten und ihre Fähigkeit, mich in jeder Phase zu motivieren, haben mir immer wieder neuen Auftrieb gegeben. Ihre Ermutigung war der Wind in meinen Segeln, der mich immer wieder vorwärts getrieben hat. Abschließend möchte ich mich von Herzen bei meinen Eltern bedanken, die mir mein Studium durch ihre Unterstützung ermöglicht haben und stets ein offenes Ohr für mich hatten. Ohne sie wäre ich nicht der Mensch, der ich heute bin – Vielen Dank für alles!