Untersuchung der ästhetischen Wirkung ausgewählter Eckzahnparameter

Aus der Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Propädeutik und Werkstoffkunde (Direktor: Prof. Dr. M. Kern) im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Untersuchung der ästhetischen Wirkung ausgewählter Eckzahnparameter Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Zahnmedizin der Medizinischen Fakultät der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel vorgelegt von NIKLAS SCHWEFER aus Wuppertal Kiel 2022 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Matthias Kern, Klinik für Zahnärztliche Prothetik, Propädeutik und Werkstoffkunde 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Sinan Şen, Klinik für Kieferorthopädie Tag der mündlichen Prüfung: 20.12.2023 Zum Druck genehmigt, Kiel, den 02.10.2023 gez.: Prof. Dr. Matthias Kern (Vorsitzender der Prüfungskommission) INHALTSVERZEICHNIS 1 EINLEITUNG ............................................................................................. 1 1.1 LITERATURÜBERSICHT .............................................................................. 1 1.2 ZIELSETZUNG ............................................................................................ 5 2 METHODEN ............................................................................................. 6 2.1 VORSTUDIE ............................................................................................... 6 2.2 BILDBEARBEITUNGSUND PRÄSENTATIONSPROGRAMM ............................. 6 2.3 FOTOGRAFIE ............................................................................................. 6 2.3.1 Untersuchungskategorien .................................................................. 8 2.3.2 Kronenlänge der Eckzähne .............................................................. 10 2.3.3 Zahnfarbe ........................................................................................ 10 2.3.4 Inklination der Eckzähne ................................................................. 14 2.3.5 Winkel der Inzisalkantenspitze ......................................................... 15 2.4 FRAGEBÖGEN UND VISUELLE ANALOGSKALA .......................................... 16 2.5 BEWERTERPOPULATION ........................................................................... 17 2.6 STUDIENDURCHFÜHRUNG ........................................................................ 18 2.7 STATISTIK ............................................................................................... 19 2.8 ETHIK UND INTERESSENKONFLIKTE ......................................................... 20 3 ERGEBNISSE ............................................................................................ 21 3.1 KRONENLÄNGE DER ECKZÄHNE............................................................... 24 3.2 ZAHNFARBE ............................................................................................ 26 3.3 INKLINATION DER ECKZÄHNE .................................................................. 27 3.4 WINKEL DER INZISALKANTENSPITZE ........................................................ 29 I. 4 DISKUSSION ............................................................................................ 30 4.1 DISKUSSION DER METHODIK ................................................................... 30 4.1.1 Vorstudie ......................................................................................... 30 4.1.2 Fotografie........................................................................................ 30 4.1.3 Untersuchungskategorien ................................................................ 31 4.1.4 Visuelle Analogskalen ..................................................................... 33 4.1.5 Bewerterpopulation ......................................................................... 34 4.1.6 Studiendurchführung ....................................................................... 35 4.2 DISKUSSION DER ERGEBNISSE ................................................................. 35 4.3 SCHLUSSFOLGERUNGEN .......................................................................... 38 5 ZUSAMMENFASSUNG ............................................................................. 39 5.1 SUMMARY ............................................................................................... 40 6 LITERATURVERZEICHNIS ......................................................................... 41 7 ANHANG ................................................................................................. 50 7.1 EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG DER PROBANDIN ......................................... 50 7.2 FRAGEBOGEN AN DIE BEWERTENDEN ....................................................... 51 8 DANKSAGUNG ........................................................................................ 55 9 LEBENSLAUF ........................................................................................... 56 II. 1 1 Einleitung „Die Bedeutung der oralen Ästhetik hat innerhalb der letzten Jahrzehnte stetig zugenommen. Insbesondere durch die Werbeund Filmindustrie wird der Bevölkerung das Bild eines strahlenden Lächelns mit orthognathen weißen Zähnen als ästhetischer Standard suggeriert. Dem Trend der Zeit folgend kann man beobachten, dass die Zahnmedizin durchaus neben einer primär funktionserhaltenden Therapie einzelner Zähne, ästhetischen Aspekten in der gesamten Behandlungsstrategie zunehmend mehr Bedeutung beimisst.“ (Pohlgeers et al. 2013) 1.1 Literaturübersicht Die orale und dentale Ästhetik ist aus zahnärztlicher Sicht heute nicht mehr wegzudenken. Die Patienten wünschen sich vorrangig farbund formschöne Zähne, haben diese doch einen direkten Einfluss auf die eigene Attraktivität und darüber hinaus auch auf das Wohlbefinden im Allgemeinen (Dunn et al. 1996, Davis et al. 1998). Tatsächlich lassen sich überdies positive Charaktereigenschaften mit dem dentalen Erscheinungsbild in Verknüpfung bringen (Shaw 1981, Dong et al. 1999). Die Wirkung auf Dritte reicht von sexueller Anziehungskraft bis zur rein optischen Vermittlung von Intelligenz und sozialer Klasse (Kerosuo et al. 1995, Joiner und Luo 2017). Mit steigender oraler Wohlgestalt nimmt die Lebensqualität nachweisbar zu (Klages et al. 2004, Wolfart et al. 2005b). Die Oberkieferfrontzähnen haben aufgrund der guten Sichtbarkeit und ihrer zentralen Stellung im Gesicht eine Schlüsselrolle in der dentalen Ästhetik. Als wahrnehmbare laterale Begrenzung der Oberkieferfrontzähne sind die Eckzähne des Menschen, auch Canini genannt, ein integraler Bestandteil des Lächelns und von Bedeutung für dessen Gesamtästhetik (Zachrisson 2006, Bothung et al. 2015). Als Eckpfeiler des Lächelns im Übergang zur Seitenzahnregion beeinflussen sie über ihre Position und Stellung die Größe der bukkalen Korridore und damit die optische Breite des Lächelns (Strub et al. 2011b). Die bleibenden oberen Canini brechen zwischen dem 9. und 12. Lebensjahr durch und zeichnen sich im Durchschnitt durch eine 2 Kronenlänge von 10 mm, einer Wurzellänge von 17 mm und einem labio-lingualen Kronendurchmesser von 8 mm, bzw. in mesio-distaler Richtung von 7,5 mm, aus (Nelson und Ash 2010). Sie sind die längsten Zähne des Menschen und aus labio-lingualem Blickwinkel die massigsten Frontzähne. Charakteristisch sind die spitz zulaufende Form, gemäß ihrer evolutionären Halteund Reißfunktion, und die mesial kürzer und flacher verlaufende Inzisalkante. Native Eckzähne haben einen ungefähr rechtwinkligen Inzisalkantenwinkel, der im Zuge von Abrasionen und Attritionen zunehmend abflacht. Bemerkenswert ist außerdem der häufige Farbunterschied zwischen den mittleren Schneidezähnen (Incisivi) und den Eckzähnen: die Eckzähne sind aufgrund des dickeren Dentinkerns, welcher durch den transluzenten Schmelzmantel hindurchschimmert, etwas dunkler (Goodkind und Schwabacher 1987, Nelson und Ash 2010, Strub et al. 2011a, Strub et al. 2011b). Nach einer eigenen Kurzumfrage bei bekannten Herstellern von Prothesenzähnen (Ivoclar Vivadent [Ellwangen, D], Kulzer [Wasserburg, D], Johannes Weithas [Lütjenburg, D], VITA Zahnfabrik H. Rauter [Bad Säckingen, D], Wieland Dental + Technik [Pforzheim, D]) sind die Farben dementgegen in Zahngarnituren in der Regel einheitlich gewählt und die Materialen in der Produktion identisch. So entspricht die Farbe des Eckzahnes hier der Farbe der Schneidezähne. Nur in Ausnahmen wird das Chroma der Canini etwas stärker eingefärbt (z.B. Keramikzähne Physioset CT, Wieland Dental + Technik). Da der Patientenwunsch mehrheitlich dem gegenwärtigen Schönheitsideal von gleichmäßig hellen, ebenmäßigen Frontzähnen entspräche, tendierten die Hersteller zu einer einheitlichen Farbe. Eine natürliche Farbgebung werde laut Herstellerangaben weniger akzeptiert. In Fällen von Hypodontie beispielsweise gewinnen die Eckzähne zusätzlich an ästhetischer Bedeutung, wenn fehlende laterale Schneidezähne durch die Canini in Form eines kieferorthopädischen Lückenschlusses ersetzt werden sollen. Dann sind Morphologie und Farbe besonders maßgeblich. Insbesondere Laien empfinden hellere Eckzähne in diesem speziellen Fallbezug attraktiver, Zahnärzte tendieren vermehrt zu einer dunkleren Farbwahl (Brough et al. 2010). Bei Agenesie oder traumatischem Verlust der lateralen Incisivi eröffnen sich dem Behandler und seinem Patienten beispielsweise die Therapieoptionen, einen Lückenschluss und somit den Ersatz durch die Eckzähne anzustreben oder gegebenenfalls eine kieferorthopädische Öffnung der Lücke und den Einsatz von Prothetik am Beispiel einer vollkeramischen Adhäsivbrücke bzw. Implantatkronen vorzunehmen (Savarrio und McIntyre 2005, Thilander 2008, Sasse und Kern 2013). 3 Ferner werden geschlechterspezifische Variationen der Eckzahnproportionen beschrieben (Hasanreisoglu et al. 2005). Eine mögliche Korrelation zwischen Geschlecht und der Zahnmorphologie scheint zu bestehen (Frush und Fisher 1956, Sherfudhin et al. 1996, Alt et al. 1998, Horvath et al. 2012), kann jedoch nicht immer zuverlässig bestätigt werden (Berksun et al. 2002, Wolfart et al. 2004a, Wolfart et al. 2006). Nichtsdestotrotz wird der Zahnform weiterhin häufig eine Geschlechtsspezifität zugeschrieben: Für „weibliche“ Frontzähne wird eine dreieckigere, für Eckzähne eine rundlichere Grundform angegeben, während die durchschnittlichen Frontzähne der Männer quadratischer und größer seien (Sterrett et al. 1999, Horvath et al. 2012). In einer mitteleuropäischen Studie werden Frauen durch die Bewertenden gemeinhin als attraktiver wahrgenommen, weshalb ihnen hier häufiger das ästhetischere Lächeln zugeordnet wurde als den Männern. Geschlechtsabhängige Charakteristika werden dagegen bestritten (Wolfart et al. 2014). Die Attraktivität der Zähne wird grundsätzlich über explizite Merkmale definiert. Sowohl Zahnfarbe (Dunn et al. 1996), als auch Proportion (Rosenstiel et al. 2000, Wolfart et al. 2005a, Pini et al. 2012) oder Zahnstellung (Wolfart et al. 2004b, Brunzel et al. 2006) gelten als wichtige Indikatoren für einen positiven optischen Gesamteindruck. Das gegenwärtige hohe Ansehen des strahlendweißen, umgangssprachlichen „Hollywoodlächelns“ und eine hohe Nachfrage nach Zahnaufhellung bzw. kieferorthopädischer Behandlung in der westlichen Kultur zeugen von der Relevanz dieser Kriterien (Qualtrough und Burke 1994, Knappmann 2004, Spear et al. 2006, Feldens et al. 2015). Die sozialen Medien und die Werbung fördern die Nachfrage nach ästhetischer Zahnmedizin (Theobald et al. 2006, Salim et al. 2021). Personen mit einer helleren Zahnfarbe werden positive Persönlichkeitsmerkmale wie Intelligenz, Sozialkompetenz oder auch eine gesteigerte Beziehungszufriedenheit zugeschrieben (Joiner und Luo 2017). Patienten treten zunehmend mit einer gesteigerten Erwartungshaltung an den Zahnarzt heran und fordern die Berücksichtigung ihrer ästhetischen Wunschvorstellung (Asbury 2011). Ein Lächeln wird gemeinhin als attraktiv wahrgenommen, wenn die Oberkieferfrontzähne dem Verlauf der Unterlippe folgen und diese nicht berühren. Die zweiten Prämolaren sind in der Regel sichtbar (Al-Johany et al. 2011, Nold et al. 2014). Die Eckzähne sollten nach innen, d.h. nach lingual, inkliniert sein, parallel zu einer gedachten Linie zwischen lateralem Augenund Mundwinkel (Bothung et al. 2015). Im Allgemeinen wird auch der Symmetrie eine hohe Bedeutung für die Attraktivität zugemessen (Springer et al. 2007, Strub et al. 2011b). Asymmetrien im Kontext der 4 Frontzahnästhetik werden in der Regel sowohl von Laien als auch von Fachleuten negativ bewertet (Kokich et al. 2006). Im Zusammenhang mit fazialer als auch oraler Ästhetik wird auch immer wieder die Rolle des „goldenen Schnittes“, eines Teilungsverhältnisses (1,61:1), welches insbesondere Harmonie, d.h. Ebenmaß und damit Schönheit, symbolisiert, diskutiert (Erridge 2012). Studien beweisen, dass der goldene Schnitt klinisch keineswegs eine unumstößliche Gesetzmäßigkeit für die empfundene Attraktivität darstellt (Levin 1978, Hasanreisoglu et al. 2005, Pini et al. 2012, Rossetti et al. 2013). Vielmehr wird, hier auf Zahnproportionen bezogen, mehrfach von einem goldenen Umfang oder einer goldenen Spannweite gesprochen, welche durchaus vom ursprünglichen Wert abweicht. Frontzähne mit einem Breiten-/Längenverhältnis von 75-85% werden demnach als regelkonform und ästhetisch empfunden (Wolfart et al. 2005a). Mathematische Proportionen (wie z.B. der goldene Schnitt) lassen sich aber nicht auf die Eckzähne übertragen (Akl und Mansour 2022). Die durchschnittliche Länge des menschlichen Eckzahnes in der Natur entspricht annähernd der des mittleren Schneidezahnes und ist um mehr als einen Millimeter länger als die des lateralen Schneidzahns (Pohlgeers et al. 2013). Ob die in attraktivitätsunabhängigen Studien durchschnittlich ermittelten Längenwerte (Magne et al. 2003, Tsukiyama et al. 2012) auch dem ästhetischen Optimum entsprechen, ist dagegen nicht geklärt. Der Beruf des Zahnarztes erfordert folglich ein erhöhtes Bewusstsein für Ästhetik. Neben wichtigen Materialeigenschaften, z.B. der Biegeund Bruchfestigkeit oder Verarbeitbarkeit, bestimmen auch die optischen Materialeigenschaften zunehmend die Auswahl des Restaurationsmaterials. Zahnfarbene Komposite, die sich minimalinvasiv und hochästhetisch verarbeiten lassen sowie die Anwendung der Adhäsivtechnik für eine hochwertige und substanzschonende keramische Versorgung von beispielsweise Einzelzahnlücken im Frontzahnbereich gehören mittlerweile zum täglichen Behandlungsspektrum in der Zahnarztpraxis (Kern 1995, Hutsky 2011, Sasse und Kern 2013, Khalaf et al. 2014). Optisch ansprechende Zähne und auch Restaurationen sind in der Lage, die Psychologie der Patienten, im Besonderen das Selbstbewusstsein, positiv zu beeinflussen (Davis et al. 1998, Kuboki et al. 1999). Ebenso bewirkt die gute Ästhetik einer prothetischen Versorgung eine verbesserte Würdigung des Zahnersatzes durch den Patienten (Carlsson et al. 1967). Zwischen Zahnärzten, Studierenden der Zahnmedizin und Patienten können jedoch signifikante Unterschiede bei der Beurteilung des dentalen Erscheinungsbildes festgestellt werden, weshalb eine intensive Kommunikation während der Behandlung anzustreben ist (Shulman et al. 2004, 5 Mehl et al. 2015b). Vergleichsweise neigen Patienten zu einem invasiveren Behandlungskonzept zugunsten einer gesteigerten Ästhetik. Es besteht die Bereitschaft, mehr gesunde Zahnhartsubstanz zu opfern, um optisch bessere Ergebnisse zu erzielen (Mehl et al. 2015a). Dementsprechend sind die Kenntnisse, welche in Studien wie dieser über ästhetische Präferenzen gesammelt werden, von großem Interesse für die Zahnmedizin und können als Hilfestellungen für zukünftige Behandlungsentscheide dienen. 1.2 Zielsetzung Ästhetische Analysen unter dem Gesichtspunkt der Attraktivität mit dem Hauptaugenmerk auf der Eckzahnmorphologie des Menschen sind in der Literatur kaum vertreten. Meist wurden die Oberkieferfrontzähne im Allgemeinen, das umgebende Weichgewebe oder ausschließlich die zentralen Schneidezähne gesondert behandelt (Wolfart et al. 2004b, Wolfart et al. 2005a, Brunzel et al. 2006, Betrine Ribeiro et al. 2017, Ke et al. 2018). In anderen Fällen wurde lediglich die Rolle der ästhetischen Eigenschaften der Eckzähne als Zahnersatz der lateralen Schneidezähne diskutiert (Savarrio und McIntyre 2005, Brough et al. 2010, Thierens et al. 2017, Gomes und Pinho 2019, Li et al. 2019, Savi et al. 2019). In Ermangelung klarer Definitionen ästhetisch favorisierter Farbe, Inzisalkantenform und proportionalen Kronenlänge der Eckzähne sollen diese in dieser Arbeit untersucht werden. Bezüglich der Inklination von Eckzähnen wurden schon ästhetische Präferenzen evaluiert, nichtsdestotrotz ist eine Überprüfung der Ergebnisse lohnenswert (Bothung et al. 2015, Lemos et al. 2019). In diesem Bezug erscheinen des Weiteren der Vergleich unterschiedlicher Wissensund Erfahrungsstadien und ein möglicher Zugewinn an ästhetischer Empfindung als sinnvoll. Wie in ähnlichen Studien zu dentalen Ästhetik, sollen die Wahrnehmungen von Laien, fortgeschrittenen Zahnmedizinstudierenden und Zahnärzten miteinander verglichen werden (Wolfart et al. 2005a, Bothung et al. 2015, Mehl et al. 2015b, Pitel et al. 2016). Zweck dieser Forschungsarbeit ist die wissenschaftliche Analyse der ästhetischen Wirkung und Wahrnehmung ausgewählter Zahnmerkmale der Oberkiefereckzähne in Bezug auf die Gesamtattraktivität eines Zahnbogens. Ziel ist die Benennung klarer Definitionen favorisierter Farbe, Form bzw. Inzisalkantenwinkel, Inklination, d.h. oraler bis vestibulärer Neigung, und proportionaler Kronenlänge der Eckzähne. 12 einheitlichen Zahnfarbstufe. Da die klinisch ermittelte Zahnfarbe des Probanden bereits einer sehr hellen A1 entsprach, erfolgte die Luminanzsteigerung um den errechneten Mittelwert von 3,5% zur jeweils neuen Zahnfarbstufe. Gegensätzlich wurde gleich verfahren: Die Oberkieferfront wurde um eine Zahnfarbstufe abgedunkelt (entsprechend der Farbkodierungen A2). Auch hier gab es zwei Versionen mit unterschiedlichen Eckzahnfarben (vgl. Abb. 3, c) und d)) . Die Zahnfarbenmanipulation wird in Tabelle 3 präzisiert und in Abb. 3 veranschaulicht. Abb. 3 Demonstration der Zahnfarbenmanipulation: a) zeigt die Ausgangsfotografie, bei der zunächst die Eckzahnfarbe selektiv aufgehellt und den restlichen Frontzähnen angepasst wird (b)). Die unteren Darstellungen der Oberkieferfront c) und d) zeigen die in der Gesamtfarbe jeweils abgedunkelte Versionen ohne (c)) und mit adaptiertem Eckzahn (d)). 13 Tabelle 3 Zahnfarbenmanipulation Abb. 4 Bilderserie für die Kategorie ZAHNFARBE: a) abgedunkelte Frontzähne + adaptierter Eckzahn, b) abgedunkelte Frontzähne, c) einheitliche Zahnfarbe, d) aufgehellte Frontzähne, e) aufgehellte Frontzähne + adaptierter Eckzahn Zahnfarbe Luminanzwert gemäß Adobe Photoshop Histogramm Prozentuale Differenz a) Ermittelte Frontzahnfarbe des Probanden in der Fotografie (am Zahn 12) 131,3 - b) Ermittelte Zahnfarbe Eckzahn des Probanden 112,3 - c) Selektive Aufhellung Eckzahn zur Generierung der einheitlichen Zahnfarbe 116,3 b)-c): 3,5% d) Aufhellung 135,9 a)-d): 3,5% e) Abdunkelung (entspricht Zahnfarbe A2) 126,9 a)-e): 3,3% Tabelle 3 Zahnfarbenmanipulation. Die Tabelle zeigt die veränderten Luminanzwerte bei der Bildmanipulation und ergänzend die prozentuale Differenz. Die Zeilen a) und b) beschreiben die gemessenen Ausgangswerte der Fotografie, c) bis e) die angewandten Parameterveränderungen. 14 2.3.4 Inklination der Eckzähne Zunächst wurden die natürlich inklinierten Eckzähne aufgerichtet, d.h. in eine nicht inklinierte Position gebracht. Dazu wurde der Zahn entsprechend einer gedachten Zahnachse ausgerichtet, welche senkrecht im Bezug zur horizontalen Bildebene steht (vgl. Abb. 5). Ausgehend von dieser 0° Inklination erfolgten die Wertveränderungen mit abschließender Spiegelung der Ergebnisse auf die Gegenseite. Angelehnt an eine Vergleichsstudie wurde die natürlich auftretende Angulation der Eckzähne im Bereich von +10° bis -10° dabei als rahmengebende Bezugsgröße gewählt (Bothung et al. 2015). Die im Originalbild über die Linealfunktion von Photoshop ermittelte Inklination lag bei -4,8° (94,8°). Die manipulierte Bilderserie ist in Abb. 6 dargestellt. Abb. 5 Demonstration der Inklinationsmanipulation. Die Neigung der Zahnachse beträgt in diesem Beispiel ca. +5° nach vestibulär. 15 Abb. 6 Bilderserie für die Kategorie INKLINATION DER ECKZÄHNE (zur neutralen, senkrecht zur horizontalen Bildebene stehenden Achse): a) -10°, b) -5°, c) 0° d) +5°, e) +10° 2.3.5 Winkel der Inzisalkantenspitze Die Kategorie WINKEL DER INZISALKANTENSPITZE befasst sich mit einer Formveränderung der Inzisalkante der Canini. Leichte Abrasionen oder Attritionen der Probandin waren bereits für alle Fotografien im Zuge der Bildbearbeitung optisch behutsam korrigiert worden. Somit konnte annäherungsweise eine native Inzisalkantenspitze aufgebaut werden. Der Inzisalkantenwinkel (mesialer gegenüber distaler Inzisalkante) wurde im Originalbild vermessen und anschließend bei gleichbleibender Zahnlänge in festgelegte Winkel verändert (s. Abb. 7 und 8). Der über die Linealfunktion in Photoshop optisch ermittelte Winkel des Originalbilds lag bei 94,3° und damit nah an dem in der Literatur beschriebenen natürlich vorkommenden, rechten Winkel. 16 Abb. 7 Demonstration der Inzisalkantenwinkelmanipulation. Der Winkel der mesialen gegenüber der distalen Inzisalkante des Caninus beträgt in diesem Beispiel 80°. Abb. 8 Bilderserie für die Kategorie WINKEL DER INZISALKANTENSPITZE: a) 100°, b) 95°, c) 90°, d) 85°, e) 80° 2.4 Fragebögen und Visuelle Analogskala Die Umfrage wurde mit Fragebögen durchgeführt; die Bewertung nach Attraktivität erfolgte über visuelle Analogskalen (VAS). Der anonymisierte Fragebogen umfasste allgemeine Angaben zu Geschlecht, Alter und zahnärztlicher Berufserfahrung in Jahren, einen 17 vorangestellten Befindlichkeitsbogen sowie insgesamt 40 VAS, entsprechend der Anzahl der zu beurteilenden Fotografien. Die VAS ist ein semiquantitatives subjektives Messverfahren zur Ermittlung von Empfindungsstärken. Der Befragte muss auf einer längennormierten Linie über eine vertikale Strichmarkierung die jeweilige Empfindungsstärke notieren. In dieser Studie wurde das linke Ende einer 100mm Linie als „0=unästhetisch“ und das rechte als „100=ästhetisch“ definiert (siehe Abb. 9). Abb. 9 Visuelle Analogskala zur Bewertung der Ästhetik einer Fotografie Vor der Evaluation der Fotografien wurden die Teilnehmer außerdem mithilfe eines standardisierten Befindlichkeitsbogens auf die statistische Relevanz ihrer Aussagen geprüft (Zerssen et al. 1970). Es wurde die revidierte Fassung von 2011 verwendet, welche den Altersbereich von 14-90 Jahren abdeckt und aus zwei Parallelformen mit jeweils 28 paarigen Eigenschaftswörtern besteht. Über 24 Fragen, die Aufschluss über den mentalen Zustand und das subjektive Empfinden der Personen geben sollen, können depressiv verstimmte Bewertende aussortiert werden. Als Ausschlusskriterium galten ermittelte Stanine-Werte von ≥8. 2.5 Bewerterpopulation Die Studienpopulation wurde zunächst in drei Gruppen und später innerhalb der Gruppen statistisch nach Geschlecht aufgeteilt: 1. LAIEN 2. FORTGESCHRITTENE ZAHNMEDIZINSTUDIERENDE 3. ZAHNÄRZTE 18 GRUPPE 1: LAIEN bestand aus 47 Teilnehmern des Kurses der technischen Propädeutik 1 an der Christian-Albrechts Universität, Kiel. Es waren Erstsemesterstudierende des Studienganges Zahnmedizin, die somit noch keine weitreichenden Erfahrungen auf dem Gebiet der dentalen Ästhetik aus professioneller Sicht sammeln konnten. Ein ästhetisches Grundverständnis durfte hier dennoch vorausgesetzt werden. Bis zum Zeitpunkt der Studie fand kein universitärer Kurs und keine Einweisung zur dentalen Anatomie statt. GRUPPE 2: FORTGESCHRITTENE ZAHNMEDIZINSTUDIERENDE waren ebenfalls Studierende der Zahnmedizin in Kiel, jedoch im dritten klinischen und somit achten Fachsemester. Hier bestand bereits ein fundiertes wissenschaftliches Hintergrundwissen zur Thematik dieser Studie. In der Kohorte nahmen 40 Studierende teil. In GRUPPE 3: ZAHNÄRZTE nahmen 30 angestellte Zahnärzte der Universitätskliniken UKSH, Campus Kiel sowie RWTH Aachen, Abteilung Prothetik, teil. 2.6 Studiendurchführung Die drei Studiengruppen wurden zu unterschiedlichen Zeiten und räumlich getrennt voneinander über einen Beamer bei angepassten Lichtverhältnissen befragt. Die Gruppen 1 und 2 befanden sich ihrer Größe entsprechend in einem Hörsaal des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Kiel, Gruppe 3 in einem separaten Seminarraum. Diese Räumlichkeiten befanden sich in der Zahnklinik auf dem Gelände des UKSH Kiel sowie der RWTH Aachen. Für die Studiendurchführung wurde eine PowerPoint-Präsentation mit den 20 Fotografien erstellt. Die Merkmalkategorien wurden dabei randomisiert durchmischt und die Folienübergänge während der Präsentation mit einer schwarzen Überblendung versehen, um direkte Vergleiche untereinander zu erschweren. Während der Evaluation wurde je PowerPointSeite ein Foto präsentiert (s. Abb. 10). Im oberen Folienabschnitt über dem Foto der Oberkieferfront befand sich eine Nummerierung, die mit der jeweiligen ebenfalls bezifferten visuellen Analogskala auf dem Fragebogen korrelierte. Pro Bild hatten die Bewertenden zehn Sekunden Bedenkund Bearbeitungszeit. Der Zeitfortschritt wurde fortwährend auf den Folien über eine Sekundenanzeige eingeblendet. Es fanden zwei 30-sekündige Pausen während der Evaluation nach dem 14. und dem 28. präsentierten Bild statt. Die Gesamtevaluation dauerte somit ca. 10 Minuten. 19 Abb. 10 Beispiel einer Microsoft PowerPoint-Seite, die in der Präsentation während der Evaluation verwendet wurde. 2.7 Statistik Die Analyse der erhobenen Daten ergab eine symmetrische Verteilung, sodass von einer Normalverteilung ausgegangen und parametrische Testverfahren angewendet werden konnten. Doppelte Werte wurden mithilfe von Mittelwerten aggregiert und diese Unterschiede wurden durch t-Tests und Korrelationsanalysen ausgewertet. Alle Ergebnisse werden als Mittelwerte mit Standardabweichungen und 95%-Konfidenzintervallen angegeben und als Box-andWhisker-Plots dargestellt. Der t-Test wurde für Vergleiche zwischen unabhängigen Beobachtungen und der gepaarte tTest für abhängige Beobachtungen verwendet. Die Haupteffekte (WINKEL DER INZISALKANTENSPITZE, ZAHNFARBE, INKLINATION DER ECKZÄHNE, KRONENLÄNGE DER ECKZÄHNE) und Zwei-Wege-Wechselwirkungen wurden mit Hilfe der Varianzanalyse (ANOVA, s. Tabelle 6) und anschließenden Mehrfachvergleichen nach der Scheffé-Methode untersucht. Für die statistische Analyse wurde das Statistikprogramm SSPS (IBM v.27, Armonk, New York, USA) verwendet. Das statistische Signifikanzniveau wurde auf 5% festgelegt. Durch die Verwendung der VAS waren Werte zwischen 0 bis 100 möglich. 20 Die Analyse der Daten fand in Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Informatik und Statistik des UKSH, Campus Kiel (Dr. Sandra Freitag-Wolf) statt. 2.8 Ethik und Interessenkonflikte Ein positives Votum der Ethikkommission der Universität Kiel lag vor (AZ D 508/16). Es bestanden keine Interessenskonflikte, es fand kein Sponsoring statt und finanzielle Interessen lagen zu keinem Zeitpunkt vor. 21 3 Ergebnisse Aufgrund eines Stanine-Scores von ≥8 gemäß des standardisierten Befindlichkeitsfragebogens wurden insgesamt 3 Studienteilnehmer wegen ihrer gesenkten Stimmungslage aussortiert und nicht weiter betrachtet (LAIEN: 1, FORTGESCHRITTENE ZAHNMEDIZINSTUDIERENDE: 2). 117 Bewertende (davon 44 männlich, 73 weiblich) bewerteten 2x20 Fotografien, sodass insgesamt 4680 Bewertungen abgegeben bzw. nach Mittelung 2340 Bewertungen analysiert wurden. Im Rahmen der einstufigen Auswertung sahen und bewerteten die Studienteilnehmer jedes Bild zweimal. Die Analyse beider Bewertungen ergab signifikante Unterschiede: Die zweiten Bewertungen waren höher als die ersten (Mittelwert 1: 50,34 ± 22,8; Mittelwert 2: 51,19 ± 22,8, p = 0,048), was aber nicht als klinisch relevant angesehen wurde. Außerdem variierten die Unterschiede stark. Der Pearson-Korrelationskoeffizient war vergleichsweise gering (ρ = 0,581). Aufgrund der beobachteten Intraobserver-Variabilität wurden zur Erhöhung der Genauigkeit beide Bewertungen gemittelt. Die gemittelten Bewertungsergebnisse werden in Tabelle 4 dargestellt. Tabelle 5 zeigt die Ergebnisse separat für die verschiedenen Gruppen in der Kategorie KRONENLÄNGE DER ECKZÄHNE. Mit Hilfe der Scheffé-Methode für multiple Vergleiche wurden Untergruppen gebildet, um signifikante Unterschiede innerhalb der Kategorien aufzuzeigen. Die ANOVA (s. Tabelle 6) zeigte, dass es Haupteffekte für alle Faktoren (alle p≤0,001) und einen Interaktionseffekt zwischen der Merkmalskategorie KRONENLÄNGE DER ECKZÄHNE und den Bewertergruppen (p = 0,03) gab. Alle anderen Faktoren zeigten keine Interaktion und auch zwischen den Geschlechtern gab es keine signifikanten Unterschiede. 28 geneigte Eckzähne, wurden durchweg als deutlich weniger attraktiv wahrgenommen und bewertet (+5°: 51,6 CI=[48,6-54,6]; +10°: 23,7 CI=[20,6-26,8]). Hervorzuheben ist, dass die Eckzähne mit einer starken oralen Neigung (-10°: 52,7 CI=[49,6-55,8]) auf den visuellen Analogskalen nur geringfügig schlechter bewertet wurden als solche mit einer fehlenden Neigung (0°), die von den meisten Befragten favorisiert wurden. Die stark negative Inklination wurde sogar besser bewertet als Eckzähne mit einer nur leichten vestibulären Neigung (+5°). Die Konfidenzintervalle von -10° und +5° überschnitten sich aber stark. Der multiple Vergleich ergab eine einzige Untergruppe für alle Neigungen von -10° bis +5° und eine zusätzliche für +10°, die signifikant niedriger bewertet wurde. Abb. 14 Bewertungen für die Kategorie INKLINATION DER ECKZÄHNE zusammengefasst für alle Bewertergruppen. Der Mehrfachvergleich ergab zwei Untergruppen: Nur +10° zeigte signifikante Unterschiede zu den anderen Inklinationen, welche somit eine eigene Gruppe (s2) bilden. 29 3.4 Winkel der Inzisalkantenspitze Insgesamt wurden spitze Winkel, d. h. Inzisalkantenspitzen mit Winkeln von weniger als 90°, signifikant schlechter bewertet als größere Winkel (siehe Tabelle 4, Abb. 15). Eine Oberkieferfront mit Eckzähnen, deren Schneidekantenspitze 80° (37,0 CI=[33,6-40,4]) oder 85° (46,0 CI= [42,8-49,2]) betrug, wurde auf den visuellen Analogskalen im Allgemeinen schlechter bewertet. Das entgegengesetzte „Extrem“ mit einer abgeschliffenen, abgeflachten Spitze (100°: 53,5 CI=[50,6-56,4]) wurde nur geringfügig schlechter bewertet als Eckzähne mit den bevorzugten Winkeln von 90° (56,5 CI=[53,5-59,5]) bis 95° (58,2 CI=[55,4-61,0]). Die multiple Testung ergab eine gemeinsame Untergruppe für Winkel von 90° bis 100°. Abb. 15 Bewertungen für die Kategorie WINKEL DER INZISALKANTENSPITZE zusammengefasst für alle Bewertergruppen. Die Werte der x-Achse beschreiben die Winkel in Grad. Winkel von 90° bis 100° bilden eine gemeinsame Untergruppe, 80° und 85° wurden jeweils signifikant schlechter bewertet. 30 4 Diskussion 4.1 Diskussion der Methodik Zahlreiche wissenschaftliche Veröffentlichungen befassen sich mit der oralen Ästhetik. Häufig wurden digital bearbeitete Bilder und Fotos ausgewertet (Carlsson et al. 1998, Wolfart et al. 2004b, Wolfart et al. 2005a, Brunzel et al. 2006, Springer et al. 2007, Thierens et al. 2017, Turgut et al. 2018). Es handelt sich damit um eine verifizierte und etablierte wissenschaftliche Methodik, die deshalb auch in dieser Forschungsarbeit zur Anwendung kam. 4.1.1 Vorstudie Mithilfe der Vorstudie konnten übertriebene und zu auffällige Extreme bei der Bildbearbeitung effektiv herausgefiltert und die Gruppenzielgröße statistisch definiert werden. Auch für die Vorstudie wurde die intraorale Fotografie der Oberkieferfront einer weiblichen Studienteilnehmerin genutzt. Neben der Analyse der möglichen Bearbeitungsmaxima und der Gruppengrößen würde sich zukünftig im Rahmen einer Vorstudie auch anbieten, verschiedene Oberkieferfronten anderer Teilnehmer, evtl. unterschiedlichen Geschlechts und Alters, zu fotografieren und die möglichen Effekte auf die ästhetische Beurteilung vorab zu untersuchen. Damit wäre eine Bestenauswahl für die Hauptstudie realisierbar. Alternativ wäre wie bei anderen Autoren auch die Generierung einer virtuellen Oberkieferfront aus Kompositionsbildern möglich, um eine neutrale Ausgangsfotografie zu erstellen (Wolfart et al. 2014). 4.1.2 Fotografie Es ist nach wie vor umstritten, ob nicht die Gesamtansicht des Lächelns im Gesicht der Goldstandard für jede Analyse der dentofazialen Ästhetik sein sollte, da ebendiese Ansichten ein realistischeres Bild davon vermitteln, wie Menschen in einem natürlichen, alltäglichen Szenario interagieren und Kofaktoren wie das Weichgewebe, der bukkale Korridor oder die Gingivadarstellung am Negativbeispiel eines Gummy Smile die Gesamtattraktivität beeinflussen können. Das Gesicht kann schließlich einen direkten Einfluss auf die Attraktivität des Lächelns haben (Al Hamad 2021). Zudem ließe sich argumentieren, dass insbesondere Laien die Bewertung der somit „künstlichen“ Darstellung einer isolierten, intraoralen Oberkieferfront schwerfallen könnte. Der Betrachtungswinkel bzw. -ausschnitt sind für die Bewertung eines Lächeln allerdings nicht zwingend maßgeblich (Chan et al. 2017). 31 Aufgrund der natürlichen Einschränkungen bei der Betrachtung eines Lächelns (z. B. wegen des Verlaufs der Lippenlinie) wurde für diese Studie bewusst eine intraorale Ansicht gewählt, da das Hauptaugenmerk auf den Eckzähnen lag. Des Weiteren lenken intraorale Bilder die Aufmerksamkeit bildausschnittbedingt zwangsläufig auf die Zähne. Unerfahrene Beobachter werden so nicht übermäßig durch das Gesicht oder die Emotionen der Person abgelenkt (Wolfart et al. 2004b, Brunzel et al. 2006). Die oben beschriebenen beeinflussenden Kofaktoren (bukkaler Korridor, Lachlinie usw.) wurden somit ausdrücklich und absichtlich ausgeschlossen. Die hier gewählte intraorale Ansicht wurde beispielsweise ebenso in einer morphometrischen Untersuchung zur dentalen Ästhetik genutzt (Wolfart et al. 2014). Für jedes Bild wurde nur ein Quadrant des Oberkiefers verändert und die Veränderungen wurden anschließend symmetrisch auf der gegenüberliegenden Seite gespiegelt. Auf diese Weise wurde eine seitengleiche Wertstabilität der manipulierten Parameter garantiert. Asymmetrien wurden vermieden, die als unästhetisch empfunden werden (Brunzel et al. 2006, Betrine Ribeiro et al. 2017) und somit die Ergebnisse verfälschen könnten. Zukünftig sollten die Ergebnisse überprüft werden durch Studien, die z.B. größere Teile des Gesichts zeigen, um auszuschließen, dass die hier gewählte intraorale Ansicht zu einer Verzerrung der ästhetischen Wahrnehmung führte. 4.1.3 Untersuchungskategorien Die mit der Bildbearbeitungssoftware vorgenommenen Änderungen wurden in einem relativ geringen Ausmaß durchgeführt, um keine zu auffälligen Unterschiede zwischen den einzelnen Kronenlängen, -formen und -farben zu erzeugen (z. B. unnatürlich lange „Vampirzähne“ etc.). Damit war sichergestellt, dass die Studienteilnehmer die Attraktivität der Zähne sorgfältig abwägen mussten. Da die Studie so realistisch wie möglich sein sollte, waren der digitalen Verlängerung der Eckzähne durch die Okklusion und die Bewegungen des Unterkiefers ohnehin natürliche Grenzen gesetzt. Diese nur geringfügigen Parametermanipulationen und die randomisierte Darstellung der Bilder sowie die Bewertung über Visuelle Analogskalen (VAS) anstelle z.B. eines Q-Sort-Rankings – welches eine Reihung durch die Bewertenden einfordern würde – erschwerten den Befragten die Bewertung. In der Untersuchungskategorie KRONENLÄNGE DER ECKZÄHNE wurde die Kronenlänge des Eckzahns in eine relative Längenproportion sowohl zum mittleren als auch zum seitlichen Schneidezahn gesetzt. Zunächst stellt die Verwendung eines relativen Größenverhältnisses eine 32 klinisch praktikable Systematik dar, da eine Übertragung auf den Patienten im individuellen Fall auch bei unterschiedlichen absoluten Kronenlängen anwendbar bleibt. Um diese klinische Relevanz noch zu unterstützen, wurden sowohl der seitliche als auch der mittlere Schneidezahn als rahmenbildende Referenzgröße ausgewählt. Aufgrund dieser Auswahl bleibt die Anwendung möglicher Empfehlungen zugunsten der Übersichtlichkeit (z.B. mit einer ausformulierten Faustregel: „so lang wie oder auch leicht kürzer als der mittlere Schneidzahn, aber länger als der seitliche Schneidezahn“) für den Behandler in der Praxis intuitiv nutzbar. Anderseits wurden somit zwei unterschiedliche Bezugsgrößen für die Kronenlänge herangezogen und gleichzeitig untersucht. Folglich gab es drei proportionale Verhältnisse des Eckzahns zum mittleren Schneidezahn und zwei, insgesamt kürzere, zum seitlichen Schneidezahn. Um eine einheitlichere Analyse zu ermöglichen, könnte man die Referenzgrößen separat und nebeneinander betrachten. Die Kategorie der ZAHNFARBE beschränkte sich aufgrund der natürlichen Zahnfarbe der Studienteilnehmerin (klinisch ermittelt A1, VITAPAN classical A1-D4) auf ein Farbspektrum, welches sich im oberen Bereich der Farbskala befand. Zudem wurde die Aufhellung bzw. Abdunklung der Zähne ausschließlich durch Anpassung des Luminanzwertes vorgenommen. Andere Farbwerte (z.B. Gelboder Grautöne) wurden hingegen nicht betrachtet. Die beschränkte Farbauswahl stellt somit eine Limitation dieser Studie dar. Andererseits gehören die Zahnfarben A1, A2 bzw. B1 zu den am häufigsten zahnärztlich am Patienten ermittelten Zahnfarben (Vadavadagi et al. 2016), weshalb die beschränkte Betrachtung dieses isolierten Farbbzw. Helligkeitsbereichs akzeptabel erschien. Zudem bestätigt eine andere Studie bereits, dass hellere Zahnfarben ästhetisch präferiert werden, sodass die Einbeziehung dunklerer Frontzahnfarben voraussichtlich keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn nach sich gezogen hätte (Di Murro et al. 2020). Da Belichtungszeit, Lichtverhältnisse, Farbtreue des Monitors und weitere technische Faktoren Einfluss auf die Farbgebung der finalen Fotografie haben könnten, hätte es zu einer methodisch bedingten Abweichung der Zahnfarbe zwischen Wiedergabe über den Beamer oder Bildschirm und dem Original kommen können. Zudem stellte die Einschätzung einer Zahnfarbstufe über den rein optischen Vergleich durch einen Betrachter ein subjektives Verfahren dar, welches nicht sicher durch einen anderen Beobachter zu reproduzieren wäre. Aus diesen Gründen wurde die Luminanzmessung zur objektiven Definition der Farbstufen gewählt. Die Werte der Kategorie INKLINATION DER ECKZÄHNE bewegten sich in einem Bereich von - 10° bis +10° ausgehend von einer senkrecht zur horizontalen Bildachse stehende Achse des 33 Eckzahns. Zum einen wären stärkere/labiale oder geringere/palatinale Inklinationen aufgrund kaufunktioneller Limitationen nicht von klinischer Bedeutung gewesen, zum anderen sollte eine Vergleichbarkeit zu ähnlichen Studien beibehalten werden, die sich primär auf die Eckzahninklination fokussierten (Bothung et al. 2015, Lemos et al. 2019). Mithilfe der letzten Kategorie WINKEL DER INZISALKANTENSPITZE konnte insbesondere über die Betrachtung von flacheren (>90°) Winkeln die ästhetische Bedeutung von Abrasionen und Attritionen der Eckzahnspitzen untersucht werden. Abnutzungsbedingte Schlifffacetten an Eckzähnen zeigen in der Klinik jedoch ein breites Morphologiespektrum (z.B. abgerundet bis plateaubildend, Vorkommen von Bruchkanten etc.), welches aufgrund der zu begrenzenden Anzahl der Bilder nicht berücksichtigt werden konnte. Die Spitze der Inzisalkante blieb somit in ihrer annähernd nativen, leicht korrigierten Form bestehen, lediglich der Winkel der zulaufenden Inzisalkanten wurde manipuliert und untersucht. Die Übertragung und Interpretation der Ergebnisse auf die ästhetische Wirkung von Abrasionen ist somit limitiert. 4.1.4 Visuelle Analogskalen Die visuellen Analogskalen finden häufige Anwendung in der Schmerzforschung, wurden jedoch aufgrund der hohen Reliabilität auch in Studien zur dentalen Ästhetik genutzt (Aitken 1969, Bijur et al. 2001, Roden-Johnson et al. 2005, Mehl et al. 2011, Mehl et al. 2014). Auch bei der ästhetischen Analyse unilateral manipulierter Inklinationen oder der Untersuchung des präferierten Längen-Breiten-Verhältnisses der Frontzähne wurde dieses Verfahren erfolgreich angewendet (Wolfart et al. 2005a, Lemos et al. 2019). Evaluationen mit alternativen Messmethoden, wie z.B. mit Likert-Skalen, könnten den Befragten die Bewertung möglicherweise erleichtern (Dourado et al. 2021). Die Verwendung der visuellen Analogskalen aber erlaubte aufgrund des hohen Auflösungsgrades feine Beurteilungsabstufungen, weshalb Bildmanipulationen auch bei hoher Ähnlichkeit statistisch besser unterschieden und klassifiziert werden konnten. Zugleich führte das dimensionslose Liniendesign ohne definierte Abschnitte jedoch zu einer erhöhten Intraobserver-Variabilität. Wie oben beschrieben wurden bei der Bildbearbeitung bewusst Extreme vermieden und direkte Bildvergleiche durch die Schwarzüberblendungen im Folienübergang erschwert. Diese Faktoren erhöhten damit vermutlich die Variabilität zwischen den Beobachtern, zusätzlich zu einem allgemeinen Ermüdungseffekt (s.u.) aufgrund der großen Anzahl ähnlicher Bilder. Soziale, mentale oder körperliche Kompetenzeinschränkungen beim Ausfüllen der VAS als Grund für die Variabilität konnten aufgrund der Gruppenauswahl und durch die Anwendung des 34 Befindlichkeitsfragebogens ausgeschlossen werden. Durch Aussortierung von depressivverstimmten Bewertenden konnte eine größtmögliche Aussagekraft der Umfrageergebnisse erzielt werden. In vorherigen Studien wurde bereits ähnlich verfahren (Brunzel et al. 2006, Wolfart et al. 2006, Springer et al. 2007). Der Befindlichkeitsbogen stellt eine wissenschaftlich anerkannte Methode zur Überprüfung der Aussagekraft der Bewerterkohorte dar. Aufgrund der beschriebenen intraindividuellen Variabilität wurden die zweifachen Bewertungen gemittelt. 4.1.5 Bewerterpopulation Es wurden drei Gruppen von Bewertenden mit unterschiedlichem Erfahrungsstand in der Zahnmedizin zusammengestellt, um die Bilder zu bewerten. Alle Teilnehmer waren entweder Zahnmedizinstudierende oder Zahnärzte und befanden sich meist in der gleichen bzw. ähnlichen Altersgruppe. Diese enge Auswahl ermöglichte es einerseits, unterschiedliche Erfahrungsniveaus genau zu definieren und nachprüfbar zu repräsentieren. Andererseits kann aber auch davon ausgegangen werden, dass die Teilnehmer sowohl ein höheres Bildungsniveau als auch einen ausgeprägteren Sinn für dentale Ästhetik hatten als der Durchschnitt der Bevölkerung. Weiterführende zukünftige Studien könnten Teilnehmer aus verschiedenen Bildungs-, Altersund Berufsgruppen einbeziehen und so einen repräsentativeren Querschnitt der Gesellschaft abbilden. In zukünftigen Forschungsarbeiten sollten zudem die Gruppengrößen einander angeglichen werden. Die Anzahl der auswertbaren Teilnehmer der Laiengruppe (n=47), der fortgeschrittenen Zahnmedizinstudierenden (n=40) und der Zahnärztegruppe (n=30) unterschied sich deutlich voneinander. Die Mindestzielgröße von 30 Teilnehmern pro Gruppe konnte zwar erreicht werden, bei der Expertengruppe jedoch nur knapp. Ursächlich hierfür war die eingeschränkte Teilnehmerverfügbarkeit insbesondere in der Expertengruppe, bei der ausschließlich angestellte Zahnärzte des UKSH, Campus Kiel sowie der RWTH Aachen befragt worden waren. Aufgrund der vergleichsweise geringen Anzahl der Bewertenden konnte hier auch keine detailliertere Gewichtung nach Alter und Berufserfahrung erfolgen. Ebenso konnte keine Geschlechterparität erreicht werden (insgesamt 44 männliche, 73 weibliche Bewertende), da zum Zeitpunkt der Evaluation mehr Frauen als Männer das entsprechende jeweilige Fachsemester besucht hatten. 35 4.1.6 Studiendurchführung Wie bereits beschrieben, lassen die signifikant unterschiedlichen Bewertungen derselben Bilder darauf schließen, dass die Teilnehmer bis zu einem gewissen Grad unter einem Ermüdungseffekt litten. Dieser methodische Fehler konnte trotz zweier kurzer Pausen in der Durchführung nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Eine identische Bewertung bei zweifacher Betrachtung war jedoch aufgrund der Anzahl der Bilder und der Verwendung visueller Analogskalen ohne Abstufung ohnehin unwahrscheinlich. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass nur das Foto einer einzelnen Oberkieferfront verwendet worden war, da die zusätzliche Abfrage weiterer Oberkieferfronten die Gesamtzahl der zu bewertenden Bilder vervielfacht und den Ermüdungseffekt damit wahrscheinlich noch verstärkt hätte. Für künftige Studien mit mehr Ressourcen (z. B. einer größeren Anzahl von Bewertenden, verschiedene Befragungsdurchgänge usw.) scheint die Verwendung mehrerer Fotomodelle und unterschiedlicher Oberkieferfronten sinnvoll. Die Evaluationen fanden in den Räumlichkeiten des UKSH, Campus Kiel sowie der RWTH Aachen statt. Genutzt wurden Seminarräume sowie Hörsäle. Aufgrund der Anzahl der Teilnehmer konnte insbesondere bei der Nutzung der Hörsäle nicht sichergestellt werden, dass alle Bewertende einen vergleichbaren Abstand oder Betrachtungswinkel zu den gezeigten Fotografien hatten. Die Lichtverhältnisse wurden zugunsten der Betrachtung über einen Beamer angepasst, indem andere Leuchtquellen ausgeschaltet und Vorhänge zugezogen bzw. Rollos heruntergelassen wurden. Eine normierte Messung des Umgebungslichts oder der Leuchtkraft des jeweiligen Beamers wurde jedoch nicht durchgeführt. Eine Standardisierung der Bedingungen wurde damit insgesamt zwar angestrebt, konnte jedoch durch die Nutzung unterschiedlicher Räumlichkeiten und der unterschiedlichen Teilnehmerzahl jeder Bewertergruppe nicht vollumfänglich erreicht werden. 4.2 Diskussion der Ergebnisse Die Ergebnisse der Kategorie der KRONENLÄNGE DER ECKZÄHNE unterstreichen, dass sich das natürliche durchschnittliche Vorkommen der relativen Größenverhältnisse der Frontzahnkronenlängen mit den Präferenzen der Bewertenden deckte: Präferiert wurden proportionale Kronenlängen, die sich zwischen dem lateralen und medialen Incisivus bewegten (1,05 lat. Inc., 1:0,95 med. Inc., 1:1 med. Inc.), längere oder kürzere Eckzähne wurden schlechter bewertet. Die Fachliteratur beschreibt eine durchschnittliche Kronenlänge der mittleren Schneidezähne von 10,5 mm, der seitlichen Schneidezähne von 9 mm und der 36 Eckzähne von 10 mm (Nelson und Ash 2010). Übereinstimmend hiermit favorisierten die Bewertenden in der Evaluation auch eine proportionale Kronenlänge des Eckzahns von 1:0,95 med. Inc.. Obwohl die in der Kategorie ZAHNFARBE gewählten Farbstufenveränderungen nur gering ausfielen, wurden dennoch signifikante Unterschiede zwischen den Bewertungen der Bilder durch die Bewertenden deutlich. Entscheidend für die Ästhetik einer Oberkieferfront war demnach nicht nur die Gesamtzahnfarbstufe, sondern insbesondere auch ein einheitliches Erscheinungsbild aller Zähne: So erzielte die abgedunkelte Oberkieferfront mit adaptiertem Eckzahn ähnliche Bewertungen wie eine zwar aufgehellte Oberkieferfront, aber ohne adaptierten Eckzahn. Entgegen dem natürlichen Auftreten in der Natur (Turgut et al. 2018) wurde somit eine Farbsymmetrie präferiert, ggf. ursächlich beeinflusst durch Kultur und Medien. Die übereinstimmende kulturelle, sozioökonomische Herkunft der Bewertergruppen könnte diesen Effekt entsprechend begünstigt haben. Dass alle Bewertenden aus demselben, zentraleuropäischen Kulturkreis stammten, was die ästhetische Wahrnehmung und Bewertung beeinflusst haben könnte, stellt eine Limitation der Studie dar. Es ist annehmbar, dass Vorstellungen von Ästhetik und Attraktivität durch Medien, Werbung und kulturelle Einflüsse geprägt waren. In den sozialen Medien wie Twitter werden z.B. am häufigsten ästhetische Therapien mittels Veneers und Zahnbleaching beworben (Salim et al. 2021). So scheint es nicht verwunderlich, dass in dieser Studie mit westlich-kulturell geprägten Teilnehmern einheitlich helle Zähne im Farbvergleich höher bewerteten wurden – entsprechend des häufig rezitierten, hingegen unnatürlichen Idealbilds des umgangssprachlichen Hollywoodlächelns. Es wird von ethnischen Gruppen im asiatischen Raum berichtet, bei denen das kulturelle Zähneschwärzen bei Frauen als besonders attraktiv bzw. als Hinweis auf den Familienstand empfunden wird und sogar die Mundgesundheit fördert (Tayanin und Bratthall 2006, Zhang et al. 2018). Im Allgemeinen belegen Studien jedoch eine grundlegende, kulturübergreifende Übereinstimmung in Bezug auf die Attraktivitätswahrnehmung von Personen (Langlois et al. 2000, Rhodes 2006, Mehl et al. 2014). Hinsichtlich der INKLINATION DER ECKZÄHNE zeigen die Resultate, dass eine senkrechte Ausrichtung (0°) bis leicht negative (palatinale) Inklinationen bevorzugt werden, eine vestibuläre Inklination jedoch als ästhetisch negativ wahrgenommen wird. Andere Studiengruppen kamen zu ähnlichen Ergebnissen (Bothung et al. 2015, Lemos et al. 2019). In 37 einer Vergleichsstudie konnten - bei der Bewertergruppe der Laien - sogar noch stärkere palatinale Inklinationen von -15°, die dort zudem nur unilateral verändert worden waren, ästhetisch überzeugen (Lemos et al. 2019). Bemerkenswert bleibt somit, dass nur die stark vestibuläre Inklination der Eckzähne (+10°) signifikant schlechter bewertet wurde und senkrecht ausgerichtete bis oral geneigte Eckzähne innerhalb einer statistischen Subgruppe etwa gleich bewertet wurden. Dass eine vergleichbare Studie hier z.T. ausgeprägtere Präferenzen zeigen konnte, liegt vermutlich an dem von den anderen Autoren gewählten Studiendesign (Anwendung eines Q-Sort-Rankings anstatt der VAS), was dort den direkten Vergleich bzw. die Abstufung der Bilder erleichterte bzw. sogar erforderte (Bothung et al. 2015). Bezogen auf die klinische Anwendung bleibt somit festzuhalten, dass die Inklination der Eckzähne, zumindest bei senkrechter bis palatinaler Ausrichtung, eine eher untergeordnete Rolle für die Gesamtästhetik des Lächelns spielt. In der Kategorie WINKEL DER INZISALKANTENSPITZE wurden rechtwinkelige bis abgeflachte Winkel (90° bis 100°) vergleichbar positiv bewertet. Somit scheint in der Interpretation der Ergebnisse die Abrasion eines Eckzahns wenig Einfluss auf die Ästhetik zu haben. Ursächlich hierfür könnte die den Bewertenden geläufige Morphologie eines natürlich abradierten Inzisalkantenwinkels sein, der am Patienten gemäß einer natürlichen Abnutzungserscheinung des Alters häufig beobachtet werden kann. Bestätigt werden konnten Studien, die keine Abhängigkeit zwischen dem Erfahrungsgrad auf dem Gebiet der Zahnmedizin und der ästhetischen Wahrnehmung feststellen konnten (Wolfart et al. 2005a, Bothung et al. 2015, Pitel et al. 2016). In einer anderen Studie wurde zwar ein signifikanter Unterschied zwischen der ästhetischen Beurteilung von Laien gegenüber der Expertengruppe aus Studierenden und Zahnärzten festgestellt (Mehl et al. 2015b) - dort bestand die Laienpopulation jedoch aus Patienten, deren Selbstwahrnehmung nach einer umfangreichen zahnärztlichen Behandlung untersucht und der Bewertung der Experten gegenübergestellt worden war. In der vorliegenden Arbeit wurde hingegen die objektive Beurteilung der Bewertergruppen gegenüber einer unbekannten Oberkieferfront analysiert. Der Einfluss der Selbstwahrnehmung war nicht Gegenstand der Untersuchung. Multiple Testungen ergaben verschiedene Untergruppen, die folgende Schlussfolgerungen zulassen: Nur spitze Winkel von weniger als 90°, stark vestibulär geneigte und im Vergleich 44 Kern, M. (1995): Ästhetik. Adhäsivprothetik - Brücken, Attachments, Schienen, Veneers.T. Kerschbaum, München, 89-105. Kerosuo, H., Hausen, H., Laine, T. und Shaw, W. C. (1995): The influence of incisal malocclusion on the social attractiveness of young adults in Finland. Eur J Orthod 17, 505-512. Khalaf, M. E., Alomari, Q. D. und Omar, R. (2014): Factors relating to usage patterns of amalgam and resin composite for posterior restorations - a prospective analysis. J Dent 42, 785792. Klages, U., Bruckner, A. und Zentner, A. 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Wir versichern Ihnen, dass alle Daten anonym ausgewertet werden und dass niemand von der obig angegebenen Fragebogennummer auf ihre Person schließen kann. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Alter: Geschlecht: Beruf / Tätigkeit / Studiensemester: Seit wie vielen Jahren im Beruf tätig: 52 Im Folgenden finden Sie einen Befindlichkeitsbogen mit Eigenschaftspaaren. Bitte entscheiden Sie intuitiv, welche der beiden Eigenschaften Ihrem derzeitigen Zustand am ehesten entspricht. Machen Sie in das Kästchen hinter der zutreffenden Eigenschaft ein Kreuz. Nur wenn Sie sich gar nicht entscheiden können, machen Sie ein Kreuz in die Spalte „weder – noch“. Lassen Sie keine Zeile aus. Im Anschluss startet eine Präsentation von intraoralen Fotoaufnahmen einer Oberkieferfront, bei denen spezifische Zahnmerkmale wie Farbe, Länge oder Winkel verändert wurden. Die jeweilige Veränderung wird Ihnen nicht bekanntgegeben. Die Fotos sollen von Ihnen nach der Gesamtästhetik bewertet werden. Hierzu finden Sie auf Ihrem Fragebogen horizontale, skalenlose Linien, auf denen Sie, wie unten abgebildet, jeweils eine vertikale Strichmarkierung setzen. Je weiter rechts Sie den Strich platzieren, desto attraktiver empfinden Sie die Zahnreihe, je weiter links, desto unattraktiver. Für jedes Foto haben Sie 10 Sekunden Bedenkund Bearbeitungszeit. Bitte entscheiden Sie auch hier intuitiv und versuchen Sie nicht, die Fotografien untereinander zu vergleichen. 53 Fragebogen Nr.: Befindlichkeitsbogen (beispielhaft)