Áreas de mejora en la atención enfermera a la población transgénero

TRABAJO FIN DE GRADO DE ENFERMERÍA: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN ENFERMERA A LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO Alumna: Yúmar Hidalgo Agudo Tutora: Silvia Domínguez Fernández ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 2 ÍNDICE LISTA DE ABREVIATURAS 3 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE 4 ABSTRACT AND KEYWORDS 4 INTRODUCCIÓN 6 JUSTIFICACIÓN Y PRESENTE DE LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO 6 ANTECEDENTES 8 OBJETIVOS 10 METODOLOGÍA 11 RESULTADOS 14 CUIDANDO A LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO: PUNTOS CLAVE A MEJORAR 14 REGISTRAR PARA PROGRESAR: INCLUSIÓN DEL GÉNERO EN LA HISTORIA CLÍNICA 18 DISCUSIÓN 20 RELEVANCIA DEL REGISTRO DEL GÉNERO EN LA HISTORIA CLÍNICA: ¿QUÉ NOS APORTA Y POR QUÉ HACERLO? 20 INTRODUCIENDO LA DIVERSIDAD DE GÉNERO EN AP MADRID: INTERFAZ INTELIGENTE 23 SERVICIOS DESTACADOS DE LA CSE EN LA AP ENFERMERA A LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO: SUGERENCIAS INICIALES 24 LIMITACIONES DEL ESTUDIO 27 SUGERENCIAS PARA FUTURAS INVESTIGACIONES 27 CONCLUSIONES 29 BIBLIOGRAFÍA 30 ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 3 LISTA DE ABREVIATURAS AP: Atención Primaria CSE: Cartera de Servicios Estandarizados DNI: Documento Nacional de Identidad INE: Instituto Nacional de Estadística ITS: Infección de Transmisión Sexual ODS: Objetivos del Desarrollo Sostenible OMS: Organización Mundial de la Salud ONU: Organización de las Naciones Unidas UIG: Unidad de Identidad de Género UTIG: Unidad de Trastornos de la Identidad de Género VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 4 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE Introducción: Las personas transgénero experimentan una discriminación sistemática que impacta negativamente sobre la atención sanitaria que reciben. Nuestro propósito se centra en la identificación de las áreas de mejora descritas en los estudios consultados y la concreción de al menos una medida para dar respuesta a una de las carencias identificadas. Metodología: Revisión bibliográfica narrativa con búsqueda en 8 bases de datos científicas usando tanto descriptores Decs y Mesh como lenguaje natural, con inclusión de resultados de una búsqueda inversa y de textos legales e institucionales. Resultados: Los principales problemas identificados son: una atención sanitaria deficitaria como producto de la marginalización y el estigma social del grupo; mayor tasa de enfermedades mentales junto con hábitos tóxicos y una mayor tasa de suicidio; un empobrecimiento de la calidad de vida de las personas mayores transgénero; mayor prevalencia de infecciones de transmisión sexual y una falta de información, investigación y representación de la población transgénero. Discusión: De acuerdo con lo propuesto por diversos autores, la inclusión de las identidades trans en la historia clínica permite la obtención de datos para poder impulsar la labor investigadora y asistencial, además de visibilizar al colectivo. Se propone un lenguaje estandarizado para ello basado en los términos más señalados en la bibliografía Conclusiones: Si bien la disponibilidad de información sigue siendo escasa, hay evidencia suficiente para justificar la necesidad de investigar y ahondar en el conocimiento de los principales problemas de salud que afectan a este colectivo Palabras clave: Servicios de salud para las personas transgénero, personas transgénero, atención de enfermería ABSTRACT AND KEYWORDS Introduction: Transgender population experience systematic discrimination that negatively affects health services as a result. Our aim is to address areas of improvement identified in the consulted bibliography and to provide a solution for one of the identified scarcities. Methods: Narrative literature review, performed by accessing 8 different databases, using both Decs and Mesh controlled vocabulary as well as natural language and adding results from a snowball method search along with legal and institutional texts of interest. Results: The main adverse health outcomes are: inadequate healthcare related to marginalization and social stigma; higher rates of mental health issues along with toxic habits and suicide; lower quality of life of elder transgender people; higher prevalence of sexually transmitted diseases and a paucity of information, research and representation of the transgender population. Discussion: According to different authors, registering trans identities on clinical records allows data to be collected in order to drive both research and heathcare, as well as enhancing visibility. A standardized language is proposed to do so, based on the most agreed terms ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 5 Conclusions: Even though there is a paucity of information, there is enough evidence to justify the need for research and wider knowledge of the main health issues affecting this population. Keywords: Health services for transgender persons, transgender persons, nursing care ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 6 INTRODUCCIÓN JUSTIFICACIÓN Y PRESENTE DE LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO El género ha sido ampliamente descrito como un concepto que nace a partir de diferentes constructos socioculturales, religiosos y económicos y que no se alinea necesariamente con el estándar asignado al sexo de la persona en todos los casos1. Cuando se produce una disonancia, que puede ocurrir en diferentes grados, entre el sexo de dicha persona al nacer y el género con el que se identifica hablamos de una persona transgénero1,2,3–15 . Además, la población transgénero, o trans, puede no identificarse con los dos géneros que constituyen el modelo tradicional normativo binario, sino que pueden divergir en formas diversas, de las cuales se apuntan a las más representativas de la bibliografía consultada y analizada. Aunque los datos referentes a la demografía transgénero son muy escasos en la literatura científica, se apunta a que las identidades trans en el año 2016 ya representaban solo en Estados Unidos 390 adultos de cada 100000 habitantes6, por lo que a la luz de dichas cifras se hace evidente el necesario abordaje de una atención sanitaria adecuada a dicha población. De entre la escueta información recogida en la bibliografía consultada relativa a este punto, cabe citar los datos concernientes a la distribución de la población transgénero por edades en el artículo elaborado en 2017 por Giblon et al12, artículo de especial relevancia para ilustrar dicha cuestión por ser unos de los pocos que establece una aproximación a la prevalencia de las citadas identidades transgénero, así como su distribución por edad, combinando la información de dos estudios realizados en Ontario: el primero, la encuesta Canadian Community Health Survey elaborado por Statistics Canada12, la oficina canadiense de estadística; el otro, una investigación basada en la comunidad trans de Ontario llamada Trans Pulse. ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 7 POBLACION TRANSGÉNERO. N=433 % 95% Intervalo de Confianza Hombres trans 52.8 (44.8, 62.0) Mujeres trans 46.9 (37.8, 55.0) Edad 16-24 12.5 (25.2, 43.1) 25-34 29.1 (22.4, 37.0) 35-44 16.4 (10.9, 22.4) 45–54 12.5 (6.9, 18.5) 55–64 6.3 (2.3, 9.8) 65+ 2.5 (0.6, 5.0) Tabla 1. Frecuencia por edades de la población transexual en Ontario, según Giblon et al12 Las personas pertenecientes al colectivo transgénero enfrentan barreras diversas y sistemáticas. Son ampliamente discriminadas en las diferentes sociedades2,12,16–21, lo que supone no ya solo un impedimento para su bienestar social o su realización laboral, sino que opera en diversas áreas, siendo una de estas la atención sanitaria1,2,4,7,17,21-27. En efecto, la atención a las personas transgénero adolece de un abordaje inadecuado, llevado a cabo por profesionales a los que no se instruye convenientemente en las necesidades en salud más manifiestas dentro de dicho grupo social1,2,4,5,7,9-12,16,17,19,21,22,24,25,27–38 o en cualquiera de los aspectos más sensibles a la hora de brindar cuidados a este colectivo especialmente vulnerable. A pesar de constituir un grupo con problemas de salud de especial relevancia, este colectivo evita más el contacto con el sistema sanitario en comparación con la población de género normativo, principalmente por el miedo al rechazo de los profesionales sanitarios, por experiencias previas que les han expuesto a actos discriminatorios y por percibir que los servicios y cuidados que se le ofrecen no se ajustan a sus necesidades1,9,12,17,23,24, lo que supone una amenaza para el mantenimiento y la recuperación de la salud del citado grupo de población. Además, mejorar el acceso no solo a la atención de dichos problemas de salud, sino a los servicios de prevención puede ayudar a reducir la incidencia de los problemas mencionados, mejorando por tanto no solo la calidad de vida de estas personas, sino la calidad de la asistencia a toda la población, punto imprescindible para la consecución de un sistema de salud universal como el que propone la Organización Mundial de la Salud (OMS)39 y en la descripción de las metas que componen los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS)40, propuestos por la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Asimismo, en el ámbito nacional la Constitución Española de 1978 en su artículo 4341 apela al derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud41, por lo que el abordaje de estas cuestiones se hace imperativo. ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 8 Por otro lado, nos enfrentamos, como ya hemos señalado, a la falta de datos que registren convenientemente la magnitud real de esta población. Así, ni el Instituto Nacional de Estadística (INE) ni el sistema de salud en España recogen las variantes de género que nos permitirían el registro adecuado de las identidades trans,13 lo que da lugar a una brecha en el conocimiento necesario para dar respuesta a los retos que nos plantean los diferentes estudios. ANTECEDENTES La población transgénero, como ya hemos citado, se ha tenido que enfrentar a lo largo del tiempo a la marginalización y la discriminación sistemática,2,12,16–21 lo que se ha visto representado, como es de prever, en diversas esferas sociales. Así, en 1970 se promulgó en España la Ley 16/1970, del 4 de agosto, de Peligrosidad y Rehabilitación Social42, en la que se señalaba como comportamiento delictivo el hecho de ser transgénero, así como las relaciones homosexuales42, apuntando por tanto en la luz pública la naturaleza criminal que se le atribuía a dichos individuos, insistiendo de esta manera en la creación de la idea de que se trata de un colectivo peligroso, no deseable, marginal y, como ya se ha mencionado, criminal. Dicha afirmación en el comentado texto legal se mantuvo hasta 1978, cuando ser homosexual y/o transgénero dejó de estar penado legalmente, si bien la ley no se derogó en su totalidad hasta el 23 de noviembre de 199542. La atención sanitaria no es una excepción y como prueba de ello las identidades transgénero eran consideradas patológicas hasta mayo de 2013, cuando la edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) 543 lo eliminó de su catálogo de trastornos mentales, y seleccionó el término disforia, que hace alusión más directamente a la angustia que genera la experiencia de vivir una incongruencia entre el género autopercibido y la asignación biológica del sexo del individuo44. Con estos precedentes, cabe esperar que la idea de identificar transgénero y trastorno haya calado en parte de la sociedad45 y sirva de sustento para el mantenimiento de ciertas actitudes que perpetúan la discriminación hacia este grupo poblacional. Fernández-Garrido et al43, diferencia tres grandes etapas en la atención sanitaria de las personas transgénero en la Comunidad de Madrid: la primera etapa, comprendida entre 1992 y 2007, cuando los integrantes de la asociación Médicos del Mundo constituyen la primera puerta de entrada a una atención sociosanitaria diseñada para las necesidades de la población transgénero, en especial a lo relativo al tratamiento hormonal. La segunda etapa, que va desde 2007 a 2016, es en la que se constituye la Unidad de Trastornos de la Identidad de Género (UTIG), que dependía de tres hospitales madrileños: Ramón y Cajal, Princesa y La Paz, cuya visión estaba profundamente condicionada por los criterios diagnósticos del DSM vigente en ese momento. Ese mismo año se aprueba la Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 9 rectificación registral de la mención relativa al sexo de las personas46, mediante la cual se permite cambiar en el Documento Nacional de Identidad (DNI) el sexo del individuo y su nombre, con el objeto de evitar discordancias entre ambas cuestiones. Sin embargo, limita el acceso a dicha opción a las personas de nacionalidad española, mayores de edad, que hayan estado al menos durante dos años sometidas a un tratamiento médico cuyo objetivo fuera la adecuación del físico del individuo al género con el que se identifica y que contase con el diagnóstico de disforia de género, realizado por un facultativo o un psicólogo cínico. Así, se plantea la posibilidad de que muchos de los usuarios de dichas UTIG lo hagan movidos más por la necesidad de obtener el diagnóstico de disforia como parte de los trámites necesarios para poder acceder al cambio del sexo en su DNI, que por una verdadera búsqueda de servicios sanitarios que atiendan a las necesidades propias de estas personas, Alrededor de los tres primeros años (2007-2010) tras la implantación de la UTIG, parte del colectivo transgénero se muestra complacido por la apertura de dicha unidad. Pero esta visión no tardará en cambiar con el tiempo, pues la visión patologizante de las identidades transgénero termina generando un marcado desencanto de muchos usuarios, lo que hace que el colectivo se muestre crítico con las líneas de acción de la UTIG, cristalizando en la acusación directa de algunos grupos activistas como Stop Trans Pathologization, que denunciaban la orientación a la que derivaba el diagnóstico de disforia de género y la, según Fernández-Garrido et al43, “tutela psiquiátrica” que ejercían sobre estas personas, por lo que se abre una etapa, a partir de 2016, en la que se reconduce el abordaje de las cuestiones relativas a la salud de estas personas, con la aprobación de la Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid43,47, mediante la cual se elimina el requisito de presentar un diagnóstico que atestigüe la anteriormente mencionada disforia de género, a la vez que da voz a los menores trans, de los cuales dice que habrá de darles la oportunidad para expresar su opinión de acuerdo a su desarrollo y grado de madurez en las intervenciones que pudieran aplicárseles47. Cabe señalar que la UTIG pasa a denominarse Unidad de identidad de Género (UIG)47, en línea con una perspectiva más inclusiva que deje a un lado la terminología patologizante. Con todo lo anteriormente descrito, es esperable una percepción del colectivo transgénero que lo sitúe en los márgenes de la sociedad, habiéndose convertido, de hecho, en un sector de la población que aun no goza de una situación de equidad total. Al haber constituido un colectivo ampliamente denostado, esta situación deja su impronta en el presente, ya que siguen siendo uno de los targets principales de diversos tipos de violencias, como la institucional o los crímenes de odio, en diferentes puntos del mundo,2,8,9,14,19,21–23,25,36,45,48 llegando en algunos países a ser perseguidos e incluso condenados a muerte por el hecho ser transgénero49 . ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 16 tiende a debilitarse. Es, de hecho, un momento de la vida en el que la muerte de la pareja, el aislamiento social y las enfermedades crónicas31 juegan un papel limitante a la hora de alcanzar el bienestar de la población anciana en líneas generales. Si contamos con el punto de partida de la población trans en su paso a estadios avanzados de la vida, cabe pensar que el bienestar de estos individuos será de menor calidad, pues contaban ya con menos apoyos sociales que permitan amortiguar las pérdidas y los obstáculos que trae consigo esta fase vital, además de sumarse potencialmente los efectos perniciosos que pueda tener sobre la salud de estos individuos el menor acceso al sistema sanitario que anteriormente hemos señalado. Por otro lado, encontramos que una vez más, el modelo de estrés de las minorías nos ofrece respuestas para argumentar el impacto mayor de la llegada de la tercera edad a este colectivo en comparación con la población cisgénero31, pues los condicionantes distales anteriormente referidos, como las leyes que los criminalizaban o la percepción social marginalizadora actúan sobre dichos ciudadanos, alimentando también los factores proximales que apunta dicho modelo, y abundando así en el malestar de este colectivo. Además, la institucionalización de estos mayores les obliga a menudo a volver a ocultar su identidad de género, o como dice Camacho55 “ institutionalization care and its pushing older adults back into the “closet.” “. Además, estos ciudadanos serán susceptibles de enfrentar mayores retos en los cuidados paliativos en cercanía a la muerte, de necesitarlos, así como en el reconocimiento de sus familias55, ya que se trata de personas que aún no gozan de la afirmación de sus identidades de género en algunos contextos sociales. Es necesario señalar igualmente la invisibilización de la población mayor transgénero en las investigaciones y, por tanto, a las esperables carencias que debemos aguardar como producto de esta situación, ya que, en nuestra búsqueda, apenas se han encontrado referencias bibliográficas que hagan alusión a dicho grupo etario. Otro de los problemas de salud más prevalente entre la población que nos ocupa son las infecciones de transmisión sexual (ITS)2,9,11,13,15,16,21,22,28,31,36,45,51. Como se indica en la bibliografía, la vida que enfrentan estos individuos incluye una exposición continuada a la discriminación en los ámbitos social y laboral también, por lo que muchas personas transgénero, dada esta situación y como producto de las escasas opciones laborales a las que tienen acceso, terminan desempeñando trabajos sexuales sin las suficientes medidas de protección que desembocan en una mayor prevalencia de ITS en dicho grupo social8, si bien algunos autores amplían dicho análisis e incluyen entre los factores predisponentes para dichas ITS las disparidades que enfrentan como consecuencia del estigma social y la no garantización de sus derechos humanos51. Esta problemática, además, suele acompañarse de violencia de género, mayores tasas de depresión y es más prevalente en la población transgénero no blanca y entre las mujeres trans2,28 , por lo que es evidente que se trata de un escenario en el que operan ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 17 multitud de factores. Algo que cabe destacar es que la vinculación de los factores ITS, ser mujer trans y ser trabajadora sexual confluyen en multitud de estudios realizados en diversos países2, con diversas culturas y sociedades, por lo que el trinomio anterior parece presentarse de forma sólida con independencia del influjo sociocultural diverso al que se expone en las diferentes localizaciones donde se han llevado a cabo los citados estudios. Otro dato a destacar es que las ITS se presentan más frecuentemente en la población transgénero en comparación con la población cisgénero29 , estando compuesto el 20% de la población mundial afectada por el virus de la inmunodefieciencia humana (VIH) por mujeres transgénero, además de ser también mujeres trans las que representan el 63% de las personas afectadas por sífilis y el 30% de las que padecen gonorrea a escala global29. Asimismo, en la literatura consultada se cita el hecho de que una mujer transgénero tiene 40 veces más posibilidades de ser diagnosticada como VIH positiva que la población general29. Además, el tratamiento antirretroviral presenta un manejo complicado en combinación con la terapia hormonal de aquellas personas transgénero que optan por dicha terapia, apareciendo interacciones medicamentosas de diversa gravedad, cuyo mecanismo de producción aún no está lo suficientemente claro45. La realidad es que el estigma del VIH sigue vigente aún en este sector social31 y la presencia de un diagnóstico positivo redunda en la exacerbación de otros problemas de salud ya apuntados como la ansiedad, la depresión, las conductas autolesivas, y los comportamientos suicidas, que a su vez se retroalimentan con los factores distales de los que hablaba el modelo de estrés de las minorías16. Así mismo, se ha reportado un mayor temor de las personas transgénero portadoras del VIH a que se haga pública su condición de persona trans, por el miedo a ser juzgadas negativamente, dado el estigma que acarrea la combinación de pertenecer al colectivo transgénero y ser seropositivo, aún dentro de su mismo grupo social36 Señalados los puntos anteriores, cabe citar el que será motivo central en este trabajo: la falta de datos1–3,10,12,13,21,25 concerniente a la población transgénero a nivel mundial. En efecto, esta falta de datos supone una de las principales limitaciones en la capacidad de medir el tamaño real de la población transgénero a nivel global, así como describir con mayor precisión el nivel de bienestar y salud de estos individuos2. Además, la definición de “transgénero” varía en diferentes contextos socioculturales2, por lo que es necesario estandarizar el lenguaje empleado, con el fin de poder realizar comparativas una vez que se disponga de dicha información de una manera más amplia54. La inclusión de los datos relativos al género se hace pues imprescindible en la práctica clínica9, ya que son necesarios para conducir las investigaciones futuras relativas a la salud de las poblaciones transgénero54, así como para conocer la prevalencia de las identidades trans en nuestro contexto y en otros, pudiendo así ser conscientes del tamaño de la población que queda a merced de los problemas de salud a los que hacíamos referencia en los párrafos ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 18 previos. Como vemos, se trata de una población poco estudiada2,10, en la que la escasez de datos concernientes al genero perpetúa la situación aquí descrita: la invisibilización sistemática, como consecuencia de la falta de registro de estas identidades de género, fomenta la falta de conocimiento y entrenamiento de los profesionales sanitarios que terminarán tratando a dichos ciudadanos, situación que sitúa en un escenario poco seguro a las personas trans4. Además, a la luz de los problemas de salud anteriormente descritos, y la relación demostrada en la bibliografía entre la pertenencia a la comunidad transgénero y la prevalencia de dichas cuestiones, se hace evidente la necesidad de considerar el género como un aspecto de especial relevancia desde el punto de vista de la vigilancia epidemiológica y de la salud publica2. Después del análisis de la información recabada en la bibliografía, podemos afirmar que es necesario contar y reflejar la existencia de la población transgénero4, con el fin de acercarnos a un conocimiento más preciso de las necesidades de este colectivo, que a día de hoy aún queda en los márgenes de la sociedad y por extensión, del sistema sanitario8, que en su cometido de velar por la salud de la población en su conjunto necesita adoptar mecanismos de recogida de información necesario para ahondar en la investigación de aquello que necesitan las personas transgénero. Por ello, la propuesta de este estudio se centra en cubrir este espacio en blanco en la manera de registrar la identidad de género de los pacientes, que nos permitan no solo visibilizar las minorías de género, sino que nos apoye en nuestra tarea como profesionales de la salud en brindar los cuidados que dicha población necesita. REGISTRAR PARA PROGRESAR: INCLUSIÓN DEL GÉNERO EN LA HISTORIA CLÍNICA La identidad de género habría de incluirse en la información de la historia clínica del paciente, integrándose así en los datos de filiación de las personas para considerar los factores que intervienen sobre su salud en cada momento. Como apunta la bibliografía de este trabajo, el sistema de salud demuestra un escaso haber de datos relativos al género de sus usuarios13, lo que nos priva de información valiosa, ya que son susceptibles de constituir una categoría a la hora de clasificar a los pacientes con el fin de estudiar los procesos de salud y enfermedad de las poblaciones, así como para visibilizar a un colectivo y hacer manifiesta la necesidad de políticas específicas que se muestren al servicio de los cuidados de dichos ciudadanos13 En nuestra propuesta, el registro debería dar cabida a las diferentes identidades trans, también a aquellas que no se corresponden con el modelo binario hombre/mujer4, por lo que seleccionaremos las identidades que aparecen de manera consensuada en la bibliografía, con el fin de ampliar el rango de representación de dicha área y obtener datos que ilustren ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 19 convenientemente las características de los usuarios del sistema de salud. Esta propuesta se alinea con la recomendación observada en la bibliografía de plasmar la heterogeneidad de las identidades trasngénero4 y que dicha información pueda servir para un mayor y más profundo estudio de este sector poblacional. Como indican diversos autores, la AP constituye, en nuestro sistema de salud y en otros de similar funcionamiento, la puerta de entrada al mencionado sistema15,26. Además, este nivel asistencial da cobertura a los ciudadanos a lo largo de las diversas etapas vitales, acompañando a lo largo de sus vidas a los usuarios. Es por tanto que las representaciones que simulan la apariencia del registro que pretendemos quedarán enmarcadas en la interfaz de AP Madrid, programa informático empleado en la Comunidad de Madrid para gestionar la historia clínica de los pacientes en AP. Al tratarse de la puerta de entrada, serviría de primer nivel de acogida para estos usuarios, que como ya hemos discutido anteriormente frecuentan menos que la población cisgénero el sistema de salud, entre otras razones por percibir una discriminación sistemática que les aleja de dicho sistema, si bien la propuesta que aquí presentamos podría ampliarse a la atención especializada. Al proporcionar una medida para la inclusión de los mencionados sujetos en la asistencia sanitaria y el registro de datos, acercamos la práctica clínica a una población que como ya hemos demostrado, se enfrenta a una serie de problemas con una prevalencia tal que se hace necesario el abordaje, para salvaguardar la salud de un colectivo que no solo enfrenta patologías especialmente relevantes y frecuentes entre ellos, sino a un sistema que no contempla aún la necesidad de poner de manifiesto la existencia de tales identidades y el impacto que éstas tienen, por todo lo que conllevan a nivel psicosocial en el bienestar de aquellos que se identifican con ellas. En esta línea de actuación inclusiva cabe destacar las indicaciones hechas por numerosos autores de preguntar abiertamente a los usuarios trans acerca de qué pronombre (él/ella/otro) y género prefieren que usemos a la hora de dirigirnos a ellos9,10,17,21,24,26,31,32,51,56, pues asumir el uso de uno que no se corresponda con el género con el cual la persona se identifica es una de los mecanismos por los que dichos ciudadanos perciben como hostil el ámbito clínico. Además, todos los individuos, al margen de su género, necesitarán a lo largo de su vida de la AP26, por lo que hacer de ella una plataforma que dé cabida y respuesta a todos los ciudadanos ha de ser uno de nuestros objetivos como profesionales sanitarios. Por otro lado, muchas de las personas transgénero harán uso de la transición, con el empleo de diversas opciones médicas, tales como el tratamiento hormonal o las medidas quirúrgicas para la reasignación de sexo, por lo que es primordial que este colectivo frecuente el sistema sanitario en la medida que lo necesite, sin cortapisas para ello26,43. Incluir lo datos relativos al género de los usuarios en el sistema de salud contribuye a generar, por tanto, un ambiente acogedor y que se demuestra preparado para ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 20 dar la bienvenida a esta población9, registrando los datos pertinentes. DISCUSIÓN RELEVANCIA DEL REGISTRO DEL GÉNERO EN LA HISTORIA CLÍNICA: ¿QUÉ NOS APORTA Y POR QUÉ HACERLO? Brindar un ambiente de aceptación que se articule a través de un prisma inclusivo constituye una pieza fundamental a la hora de generar una atmósfera adecuada en el ámbito clínico para el abordaje de los procesos de salud-enfermedad de los pacientes9, que estimulen el flujo de información adecuado para recabar los datos pertinentes y poder ofrecer la atención holística que se viene poniendo en el centro desde hace tiempo en el quehacer enfermero. Esto a su vez favorecería el uso del sistema sanitario, que como hemos apuntado anteriormente infrautiliza esta comunidad, entre otras razones por sentirse sistemáticamente discriminados2,8,12,17–21. Potencialmente nos encontraríamos ante un escenario en el que la población transgénero percibiera al ámbito clínico como un sitio seguro y que se compromete también con ellos y con las necesidades particulares que atañen a dicha población y que se han descrito anteriormente en este trabajo. De este modo, y teniendo en cuenta las denominadas vivencias socioemocionales49, que versan acerca del impacto emocional que tienen las experiencias subjetivas de tipo social en los individuos, conseguiríamos reproducir un modelo de inclusión que deje atrás la percepción tan contundentemente mostrada en la bibliografía de discriminación en el campo de la salud, dando cabida a la representación del mencionado colectivo en el acopio de datos referentes al género de los usuarios del sistema de salud. Así, impactando positivamente en dichas vivencias, se conseguiría una mejora en la salud mental de la población trans, algo que en AP ha demostrado ser especialmente útil en estudios con poblaciones jóvenes, al mejorar la salud mental de los adolescentes que refieren disforia de género cuando reciben una asistencia sanitaria que reafirma el género con el que se identifican, limitando así la persistencia de dicha disforia en la edad adulta37. De este modo, conseguiríamos un abordaje parcial de uno de los grandes problemas de salud característicos de dicha población, y como ya se ha apuntado anteriormente: la salud mental1,2,9,10,13,16,17,19,21,22,24,25,36,45,50–52. Precisamente el registro de este colectivo persigue como uno de sus objetivos evidenciar la existencia del mismo: hacer visible a estos ciudadanos que no disponen de una categoría referente al género que les represente en nuestros archivos de salud. En efecto, aquello que no ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 21 se pone de manifiesto de forma expresa puede obviarse a la hora de considerarlo para realizar un abordaje óptimo de las poblaciones. Disponemos de bibliografía científica que nos arroja datos acerca de las problemáticas comunes de esta comunidad y sin embargo, no registramos su existencia en nuestras bases de datos, invisibilizando no solo ya los casos particulares en los que perdamos la necesaria perspectiva referente al género, que como ya hemos demostrado, juega un papel fundamental en este colectivo, sino que empobrecemos la disponibilidad de datos que nos permitan calcular la prevalencia de dichas identidades, así como la aplicación de medidas de prevención para las cuestiones de mayor relevancia, o la necesidad de intervenciones como producto de la mayor probabilidad ante determinados problemas de salud. En el caso particular de la enfermería, al carecer de un registro que específicamente nos permita completar esta información acerca de los usuarios del sistema de salud13, también carecemos de datos que nos permitan establecer planes de cuidados con el objeto de abordar la problemática particular de estos ciudadanos. De disponer de esta información, dispondríamos también de una herramienta de gran importancia a la hora de permitirnos adelantarnos a los posibles riesgos para la salud a los que la población a la que brindamos nuestra atención pueda exponerse, pudiendo llevar a cabo intervenciones para la prevención de los diferentes problemas de salud a los que, como ya hemos explicado, puedan verse sometidos con mayor probabilidad que la población cisgénero. Esta ampliación de información con respecto a la que recogemos a día de hoy también podría permitirnos elaborar planes de cuidados estandarizados y guías de práctica clínica que amplíen el saber enfermero, clave para el cuidado de las poblaciones, y nos brinden más y mejores conocimientos de nuestra población con el fin de cuidar mejor y hacerlo con acuerdo a la evidencia. De hecho, son varios los autores5,10,19,30,31 que apuntan a la situación estratégica de las enfermeras para ser clave en este proceso de cambio y generar nuevos conocimientos y herramientas que permitan al grueso de los profesionales sanitarios ahondar y mejorar en su abordaje de la población transgénero. Además, la implementación de dicho registro en los servicios de AP no solo incide sobre la relevancia de la labor enfermera en plasmar dichos datos con precisión, sino que al hacerlo en la misma vía de entrada al sistema público de salud tendemos un puente verdaderamente accesible para que aquellos ciudadanos que se identifiquen como transgénero y romper con la tendencia de escaso contacto con el ámbito sanitario que ya hemos expuesto anteriormente. Actualmente, nuestro sistema de registro de historias clínicas nos permite tan solo el manejo de los géneros hombre/mujer13,36, por lo que quedan al margen todas las identidades que no puedan catalogarse en cualquiera de estas dos opciones. Por ello, y con el fin de que dicho factor se refleje con acuerdo a la identidad de género real del usuario, proponemos el siguiente glosario de términos, como herramienta a incluir entre las opciones de registro concerniente a dicha ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 22 esfera y en paralelo con las recomendaciones antes citadas de enfocar la terminología empleada hacia un lenguaje estandarizado54 que, una vez implementado, nos permita establecer comparativas con precisión, a medida que la labor investigadora se desarrolle en su necesaria tarea de ahondar en la población transgénero : CONCEPTO DEFINICIÓN MUJER TRANSGÉNERO Persona con sexo masculino asignado al nacer que se identifica como mujer HOMBRE TRANSGÉNERO Persona con sexo femenino asignado al nacer que se identifica como hombre GÉNERO FLUIDO Persona que oscila entre el género femenino y masculino, pudiendo identificarse con ambos simultáneamente NO BINARIO Persona que no se identifica con ninguno de los dos géneros femenino/masculino Tabla 3. Identidades transgénero a incluir en la historia clínica electrónica Las opciones que se proponen constituyen una primera aproximación a los conceptos susceptibles de ser incluidos con el fin de cubrir una serie de categorías que permitan ofrecer una representación significativa de las identidades transgénero. Por ello, se han recogido en esta primera propuesta las identidades más a menudo descritas en la bibliografía consultada6,9,28,37,50, sin esto sea óbice para la inclusión de nuevas identidades si fuera necesario a medida que se vaya estableciendo el lenguaje estándar anteriormente mencionado. En conclusión, la falta de datos en referencia a las identidades trans perpetúan la situación actual de déficit de información, que opaca la capacidad de la comunidad científica para ahondar en el estudio de estos ciudadanos y, en particular en la producción bibliográfica referente a su salud, dejando así un espacio que queda sin respuesta para el cuidado de estos individuos. De hecho, en la conferencia HEALTH4LGBTI33 una de las recomendaciones que se manifiestan es la necesidad de ampliar la investigación científica, actualizando así los conocimientos disponibles, además de señalar la necesidad de incluir al colectivo en dichas investigaciones y en la toma de ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 23 decisiones referentes a su salud33. Con esto, resulta evidente la necesidad de registrar dicha dimensión de los usuarios del sistema de salud, pues sin disponibilidad de datos pertinentes la labor de investigación no podrá realizarse óptimamente y continuaremos sin conocer suficientemente aquello que requerimos para poder dar respuesta a las necesidades en materia de salud de esta población. INTRODUCIENDO LA DIVERSIDAD DE GÉNERO EN AP MADRID: INTERFAZ INTELIGENTE Como ya hemos apuntado, actualmente el programa que empleamos en los servicios de AP en la Comunidad de Madrid, el llamado AP Madrid, solo nos permite el registro de dos posibles géneros: mujer u hombre. Con el fin de introducir las nuevas opciones de género que hemos propuesto anteriormente, se habilitaría un desplegable para poder escoger entre las opciones planteadas. Si bien este plan de registro de identidades de género tiene que ir necesariamente acompañado de formación específica para su correcto manejo entre los profesionales de la salud, al dejar el cursor sobre las diferentes opciones se habilitaría una ventana con la definición que aplica en cada caso, con el fin de ofrecer la información a la hora de realizar el registro y facilitar la categorización, disminuyendo así el margen de error por parte del profesional que plasma tales datos, como se muestra en la siguiente imagen: Gráfico 2. Simulación de la interfaz de AP Madrid con la inclusión de las identidades transgénero Una vez la identidad de género queda registrada, y en el marco de la valoración que la enfermería realiza con los pacientes que acuden a AP, proponemos una funcionalidad gracias a la cual el programa nos reseñe aquellas áreas susceptibles de necesitar un especial seguimiento dada la identidad transgénero de nuestro paciente, basado en las principales problemáticas que enfrentan estas personas y que hemos descrito con anterioridad y sin menoscabo del resto de valoraciones necesarias según cada caso. Así, nuestra propuesta si bien se vertebra alrededor ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 24 del necesario registro del género de la población a la que atendemos, ofrece una serie de sugerencias iniciales para poder concretar medidas que sean de aplicación en la realidad asistencial y ofrecer una herramienta no solo de registro, sino de guía para la atención de esta población basándonos en la evidencia disponible y consiguiendo una interfaz inteligente, capaz de sugerir aquello que es más susceptible de ser relevante para nuestros pacientes. Como ya hemos argumentado, nuestra propuesta si bien es extensible a todas las áreas de atención, está enfocada en la AP. Por ello, y basándonos en los que hemos apuntado como problemas más prevalentes entre la población transgénero, indicaremos cuáles son aquellos puntos de la CSE de AP en la Comunidad de Madrid57 que han de ser evaluados con especial diligencia en el abordaje de la atención enfermera a las personas transgénero, y que como producto de las modificaciones en la interfaz de AP Madrid sugeridas en este trabajo se destacarían una vez introducidos los datos referentes al género para así facilitar la labor de valoración y seguimiento por parte de la persona que realiza el mencionado registro. SERVICIOS DESTACADOS DE LA CSE EN LA AP ENFERMERA A LA POBLACIÓN TRANSGÉNERO: SUGERENCIAS INICIALES El primero de los servicios a destacar en de entre los recogidos en la CSE sería el Servicio 403: PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EN EL ADULTO 57. Basándonos en la alta prevalencia que ya hemos mencionado de algunos problemas de salud entre las personas trans, podemos concluir que las áreas clave de la valoración serán: -Hábitos tóxicos. -Sexualidad, con especial foco en el uso de preservativo en las relaciones sexuales. -Relaciones interpersonales, incluyendo las esferas familiar, laboral y social. -Uso de recursos socio-sanitarios. -Vivencia de la etapa vital. El siguiente punto destacado recae sobre el Servicio 404: DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO 57, donde el tema que merece especial énfasis es la valoración del consumo de alcohol y tabaco. En caso de que sean necesarios, se dispone de dos servicios, uno para el abordaje del hábito tabáquico y otro para el consumo de alcohol en los que podremos centrar nuestra labor si se requiriese. ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 25 En caso de la población mayor de 75 años cobra especial relevancia el Servicio 417: PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN PERSONAS MAYORES57, así como para el Servicio 418: ATENCIÓN A LA PERSONA MAYOR FRÁGIL donde revisando los problemas más habituales en dicho sector de los ciudadanos transgénero podemos proponer como puntos clave de la valoración los siguientes: -Pérdida de la pareja en el último año. -Evaluar indicadores del riesgo social. El Servicio 504: EDUCACIÓN PARA LA SALUD CON GRUPOS57 juega un papel fundamental, no solo por que la educación en materia de salud para la ciudadanía es indispensable en el bienestar de la población y es una de nuestras competencias en el campo de la enfermería, sino porque además es susceptible de convertirse en un grupo que no solo tenga una función educativa, sino de red social para un grupo poblacional que, como hemos visto sobradamente, es objetivo de una marginalidad y estigmatización estructurales2,12,16–21. Por último, cabe reseñar el Servicio 508: INTERVENCIONES COMUNITARIAS 57, con el fin de hacer partícipes a los propios integrantes de la población transgénero a la hora de manejar sus propias necesidades y problemas, algo que resulta imprescindible para hacer frente al cuidado de la salud de dicha población4. Si bien los puntos que aquí reseñamos merecen especialmente nuestra atención cuando abordemos a la población transgénero por la casuística más prevalente en dicho sector, esto no debe ir en detrimento de todas las valoraciones pertinentes según el caso, debiendo abordar las áreas que sean necesarias con cada usuario del sistema de salud. ÁREAS DE MEJORA EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LAS PERSONAS TRANSGÉNERO. Yúmar Hidalgo Agudo 2020 32 2016;55(8):476-9. Disponible en: https://doi.org/10.3928/01484834-20160715-11 18. Rivera DS. Care Without Assumption: The Perceptions of Transgender Persons Regarding Their Experiences With Nursing Care. 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