Cuestionarios de adherencia al tratamiento antidiabético oral en pacientes con Diabetes Mellitus 2: revisión sistemática

E-ISSN: 2340-9894 ISSN: 0004-2927 https://revistaseug.ugr.es/index.php/ars doi: 10.30827/ars.v64i2.27256 Artículos de revisión Cuestionarios de adherencia al tratamiento antidiabético oral en pacientes con Diabetes Mellitus 2: revisión sistemática Adherence questionnaires to oral antidiabetic treatment in patients with Diabetes Mellitus 2: systematic review Elisabet Esquivel-Prados1 orcid 0000-0002-0756-7195 Elisa Pareja-Martínez1 orcid 0000-0002-8326-2289 José P. García-Corpas 1 orcid 0000-0002-1250-5300 1Universidad de Granada, Facultad de Farmacia, Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Correspondencia Elisabet Esquivel-Prados [email protected] Recibido: 26.01.2023 Aceptado: 13.03.2023 Publicado: 20.03.2023 Financiación Sin financiación Conflicto de intereses Ninguno. Otras declaraciones Esta revisión forma parte de la tesis doctoral de Elisabet Esquivel-Prados para obtener el Doctorado en Farmacia por la Universidad de Granada, España. Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 173 Resumen Introducción: La adherencia a los antidiabéticos orales (ADOs) en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) puede afectar al control de la enfermedad y por tanto, es necesario evaluarla. Para ello se necesitan herramientas rápidas, sencillas, válidas y fiables. De manera que el objetivo de esta revisión fue identificar aquellos cuestionarios validados que se usan para medir la adherencia a los ADOs en la práctica clínica. Método: se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline, Scopus y LILACS. La selección de artículos la realizaron dos autores de manera independiente en base a las recomendaciones Prisma. Los criterios de selección fueron: artículos con cuestionarios validados en pacientes con DM2, en español o inglés y publicados hasta el 31 de noviembre de 2022.Se resumieron las pruebas de fiabilidad (consistencia interna, correlación ítemtotal, coeficiente de correlación intraclase) y validez de los cuestionarios (validez de constructo, de criterio y de contenido). Resultados: 23 artículos formaron parte de la revisión. Se obtuvieron 10 cuestionarios de medida de la adherencia a los ADOs los cuales fueron validados en 14 países. El 8-item Self-Reported Medication Adherence Measure (MMAS8) y el Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS) fueron los más usados. Todos presentaron al menos una medida de validez y fiabilidad, siendo la validez de grupos conocidos la menos empleada. Conclusiones: Hay cuestionarios que presentan datos de validez o fiabilidad mejores que otros, pero deberá ser el profesional sanitario quien determine cuál se ajusta mejor a sus pacientes o a su estudio. Palabras clave: Diabetes Mellitus tipo 2; Cumplimiento de la Medicación; Hipoglucemiantes; Encuestas y Cuestionarios; Reproducibilidad de los Resultados. Abstract Introduction: adherence to oral antidiabetics (OADs) in patients with Type 2 Diabetes Mellitus (DM2) can affect disease control and therefore needs to be evaluated. For this, fast, simple, valid and reliable tools are needed. Thus, the objective of this review was to identify those validated questionnaires that are used to measure adherence to OADs in clinical practice. Method: a bibliographic search was carried out in the Medline, Scopus and LILACS databases. The selection of articles was performed by 2 authors independently based on Prisma recommendations. The selection criteria were: Articles with validated questionnaires in patients with DM2, in Spanish or English and published until 31 November 2022. Reliability tests (internal consistency, item-total correlation, intraclass correlation coefficient) and validity of the questionnaires (construct validity, criteria and content). Results: 23 articles were part of the review.10 questionnaires to measure adherence to the ODAs were obtained, which were validated in 14 countries. The 8-item Self-Reported Medication Adherence Measure (MMAS-8) and the Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS) were the most used. All presented at least one measure of validity and reliability, the validity of known groups being the least used. Conclusions: There are questionnaires that present better validity or reliability data than others, but it should be the healthcare professional who determines which one best suits their patients or their study. Keywords: Diabetes Mellitus Type 2; Medication Adherence; Hypoglycemic Agents; Surveys and Questionnaires; Reproducibility of Results. Puntos clave En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, tener la HbA1c dentro de los rangos adecuados definidos por las guías clínicas está relacionado con la adherencia al tratamiento antidiabético. Por tanto, la medida de la adherencia al tratamiento es importante. Los cuestionarios son un método de medida de adherencia muy utilizado por las ventajas que presentan, pero deben de demostrar su validez y fiabilidad. Se han realizado muchos estudios para diseñar y validar cuestionarios de adherencia al tratamiento antidiabético. Este trabajo recopila los estudios de validez y fiabilidad de los cuestionarios que miden la adherencia al tratamiento en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. En determinadas ocasiones (clínicas o de investigación), el profesional sanitario necesita elegir un cuestionario para medir la adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. La recopilación de estos cuestionarios y de sus propiedades psicométricas facilita esta localización, evaluación y elección. Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 Esquivel-Prados E, Pareja-Martínez E, García-Corpas JP. 174 Introducción La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónica que va aumentando anualmente de forma considerable y se prevé que, en 2045, alrededor de 700 millones de personas la sufran en el mundo. Según el informe de 2021 de la Federación Internacional de Diabetes, la diabetes se asoció con el 11,3 % de los fallecimientos, a nivel mundial por todas las causas posibles, en edades comprendidas entre 20 y 79 años. De ellos, el 31 % ocurría en menores de 60 años. La DM2 representa el 90 % de toda las DM(1). En España, la prevalencia de DM2 es del 13,8 %(2) y cada año aparecen alrededor de 386.000 nuevos casos en la población adulta(3). Por tanto, es una enfermedad muy frecuente que provoca un deterioro de la calidad de vida del paciente debido a sus complicaciones asociadas (retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad cerebral, coronaria o arterial periférica), y una alta mortalidad prematura. Además tiene un alto coste económico para los sistemas de salud(1,4,5). Dada la importancia que todo esto supone, es necesario que el paciente controle su enfermedad y mantenga los parámetros clínicos de la enfermedad (glucemia y HbA1c) en los rangos estipulados por las guías clínicas(5). Uno de los elementos más importantes para conseguir este objetivo es la adherencia al tratamiento(6). Según el meta-análisis llevado a cabo por Iglay K, et al(7), la adherencia al tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) fue del 67,9 %, por lo tanto un porcentaje muy elevado de pacientes no eran adherentes al tratamiento. En España, el porcentaje de adherencia es aún menor (50-56 %)(8). Ante este panorama generalizado de falta de adherencia, es necesario que el profesional sanitario tome partido y evalúe dicha adherencia de forma sistemática para poder educar y corregir la conducta del paciente. Por ello, es necesario disponer de herramientas que cuantifiquen dicha adherencia de forma válida y fiable. Existen diversos métodos de medida clasificados en métodos directos e indirectos(9). Los métodos directos (detección de fármacos o metabolitos en sangre), tienen un alto coste y son poco usados en la práctica clínica diaria. Este problema se solventa con los métodos indirectos, como el recuento de comprimidos a través de dispositivos electrónicos, registros de dispensaciones y cuestionarios diseñados para ello. Los cuestionarios presentan ventajas como su rapidez, fácil aplicabilidad y bajo coste. Además proporcionan una información directa del propio paciente que es muy útil para el profesional sanitario. Estas razones convierten a los cuestionarios en un método de elección. No obstante, deben cumplir unos criterios de validez y fiabilidad que garanticen la bondad de los resultados obtenidos. Hasta la fecha, se han realizado numerosos estudios que diseñaban y testaban la validez y fiabilidad de cuestionarios que miden la adherencia al tratamiento con ADO en pacientes con DM2. El objetivo de esta revisión fue identificar y recopilar dichos cuestionarios y evaluar sus propiedades psicométricas. Métodos Estrategia de búsqueda Se realizó una revisión sistemática en Medline (Pubmed), Scopus y LILACS. Para realizarla se adoptaron las recomendaciones dadas por Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)(10). En la Tabla 1, se presentan las estrategias de búsqueda de las distintas bases de datos. Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 Esquivel-Prados E, Pareja-Martínez E, García-Corpas JP. 175 Tabla 1. Estrategias de búsqueda en las bases de datos. BBDD Resultado Estrategia Medline 552 (((((((medication adherence[MeSH Terms]) OR medication adherence[Title/ Abstract]) AND patient compliance[MeSH Terms]) OR patient compliance)) AND ((questionnaire[MeSH Terms]) OR questionnaire[Title/Abstract]))) AND ((Diabetes Mellitus, Type 2[MeSH Terms]) OR Diabetes Mellitus, Type 2[Title/ Abstract]) Scopus 322 ( TITLE-ABS-KEY ( "medication adherence" ) AND TITLE-ABS-KEY ( "Diabetes mellitus, type 2" ) AND TITLE-ABS-KEY ( questionnaires ) ) AND ( LIMIT-TO ( DOCTYPE , "ar" ) ) AND ( LIMIT-TO ( LANGUAGE , "English" ) OR LIMIT-TO ( LANGUAGE , "Spanish" ) ) LILACS 12 (Diabetes Mellitus, Type 2)AND (medication adherence ) AND (questionnaires) AND ( db:("LILACS") AND la:("en" OR "es")) BBDD: Base de datos. Selección de estudios y extracción de datos El proceso fue llevado a cabo por dos revisores de forma independiente y en caso de desacuerdo, medió un tercer revisor para alcanzar un consenso. Se midió el grado de acuerdo entre los autores mediante el estadístico Kappa. Tras la eliminación de los artículos duplicados, se seleccionaron por título y abstract aquellos artículos que potencialmente cumplían con los criterios de inclusión. En caso de duda se procedió a la lectura del texto completo. Además, se revisó la bibliografía de los artículos incluidos con el fin de localizar artículos que pudiesen ser incluidos en la revisión. Los criterios de inclusión fueron:1) estudios de diseño y validación de cuestionarios que midieran la adherencia al tratamiento ADO en DM2; 2) publicados en inglés o español; 3) publicados hasta el 31 noviembre de 2022. Los datos extraídos fueron: 1) características socio-demográficas (autor, fecha de publicación, país del estudio, edad, género, cuestionario empleado y número de ítems; 2) medidas de validez (validez de contenido, de criterio y de constructo); 3) medidas de fiabilidad (consistencia interna, estabilidad temporal y correlación ítem total). Resultados Un total de 886 artículos potenciales fueron localizados. Tras el proceso de selección 23 artículos fueron incluidos en la revisión (Figura 1). El acuerdo entre los revisores fue de Kappa = 0,869. Estos 23 artículos estudiaron 10 cuestionarios de medida de la adherencia al tratamiento ADO en pacientes con DM2 validados en 14 países distintos. Cuatro cuestionarios fueron validados a varios idiomas: “8-item Self-Reported Medication Adherence Measure” (MMAS-8)(11–16), “Adherence to Refills and Medications Scale” (ARMS)(17–21) , “Escala de Adherencia al Tratamiento de la DM2-Versión III” (EATDMIII)(22,23)y “Malaysian Medication Adherence Scale” (MALMAS)(24,25). El número de ítems de los cuestionarios osciló entre 4 en el Morisky Green Leveane (MGL)(26) y 68 en el Adherence Scale Culig´s (ASC)(27). El tamaño de muestra (N) varió entre los 500 pacientes en el estudio de Ayoub, et al(28) y los 90 en el estudio de Boas et al.(29) (Tabla 2). Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 Esquivel-Prados E, Pareja-Martínez E, García-Corpas JP. 176 Figura 1. Proceso de identificación y selección de artículos Tabla 2. Características de los estudios incluidos Cuestionario Autor, año N País % Sexo femenino Edad(años) ARMS cKripalani, et al., 2009(17) 435 EEUU 55,6 63,7 ± 10,3 Mayberry, et al.,2013(18) 314 EEUU 64,7 51,8 ± 11,7 Kim, et al., 2016(19) 304 Corea 61,2 57,4 ± 12,3 cGökdoğan, et al.2017(20) 100 Turquía 61,0 63,3 ± 9,4 Alammari, et al.,2021(21) 232 Turquía 30,2 d MMAS-8 Sakthong, et al., 2009(11) 303 Tailandia 71,0 61,1 ± 11,4 Al-Qazaz, et al.,2010(12) 175 Malasia 53,7 60,56 ± 9,2 Lee, et al.,2013(13) 317 Corea 38,5 59,3 ± 11,2 Tandon, et al., 2015(14) 154 África 73,0 57,5 ± 10,0 Ashur, et al., 2015(15) 103 Arabia 68,9 52,7 ± 8,6 Martínez-P, et al., 2021(16) 232 España 41,8 65,4 (23-85) Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 Esquivel-Prados E, Pareja-Martínez E, García-Corpas JP. 177 Cuestionario Autor, año N País % Sexo femenino Edad(años) MGL Wang, et al., 2012(26) 294 Singapur 47,6 58,0 ± 9,0 EATDM-III bUrzúa, et al., 2015(22) 274 Chile 58,8 59 ± 11,4 Demirtas, et al,2017(23) 350 Turquía 74,6 59,0 ± 10,3 MAT_OAD Boas G-V,et al.,2016(29) 90 Brasil 67,8 60± 8,0 aDíaz-Romero,et al.,2004(30) 81 México 100 31,,3 ± 5,6 MALMAS Chung W, et al., 2015(24) 136 Malasia 53,7 58,1 ± 10,2 Lai, et al., 2020(25) 100 Malasia 48,0 64,0(59–71) ATTA Prado-A,et al.,2009(31) 407 México 62,2 57,7 ± 9,6 ASC Momirovic, et al.,2016(27) 225 Croacia _ _ DMAS-7 Ayoub, et al., 2019(28) 500 Líbano 59,8 59, ±10,7 Mallah et al., 2019(36) 300 Líbano 57,0 57.9 ± 1172 MyMAAT Hatat, et al., 2020(37) 495 Líbano 46,3 57,2 ±10,8 ARMS: Adherence to Refills and Medications Scale; MMAS-8: 8-item Morisky Medication Adherence Scale; MGL: Morisky Green Leveane; EATDM-III: escala de adherencia al tratamiento de la DM2-Versión III;MAT-OAD: Medida de Adhesión a los Tratamientos antidiabéticos orales; MALMAS: Malaysian Medication Adherence Scale; ATTA: Attitude toward Treatment Adherence; ASC: Adherence Scale Culig´s; DMAS-7:Diabetes medication adherence scale; MyMAAT: Malaysia Medication Adherence Assessment Tool. aPoblación con DM2 en estado de embarazo; bPoblación incluida con DM1 y DM2; cPoblación con enfermedades crónicas, entre ellas se estudia a pacientes con DM2. del 65.2 % de la población de estudio tiene más de 50 años Validez En todos los estudios se realizó algún tipo de prueba para evaluar la validez. La validez de contenido fue estudiada por algunos autores a través de un panel de expertos(17,19,30,31) y en dos de los estudios mediante del análisis factorial confirmatorio(13,20). La validez de constructo se estudió en todos los casos mediante análisis factorial de componentes principales. El número de factores obtenido fue muy diverso y dependió del número de preguntas que tenía el cuestionario. La varianza total explicada (VTE) varió entre el 45,4 %(17)y el 100 %(21) (Tabla 3). En 14 de los 23 estudios se estudió la validez convergente mediante un cuestionario previamente validado. Por otro lado, en 12 de los 23 trabajos se estudió la validez de grupos conocidos. La versión malaya del MALMAS(25) fue la que mostró una mayor sensibilidad (S=92,0 %) y mayor valor predictivo negativo (VPN= 90,5 %). Por su parte, la versión arábiga del MMAS-8(15) mostró mayor especificidad (E=82,3 %) y mayor valor predictivo positivo (VPP= 94,8 %) (Tabla 3). Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 Esquivel-Prados E, Pareja-Martínez E, García-Corpas JP. 178 Tabla 3. Validez de los cuestionarios Constructo Criterio Grupos conocidos Autor, año Núm ítems FactorescVTE (%) VCaHbA1c S (%) E (%) VPP (%) VPN (%) ARMS Kripalani, et al., 2009(17) 12 2 45,4 MGL; ρ=-0,65 CMG; ρ= 0,32 _ _ _ _ _ Mayberry, et al.,2013(18) 11 2 65 SDSCA; ρ = 0,52 p< 0,01 _ _ _ _ Kim, et al., 2016(19) 12 3 54,7 MMAS-K; r =–0,698 p< 0,05d_ _ _ _ Gökdoğan, et al.2017(20) 7 2 59,4 _ _ _ _ _ _ Alammari, et al.,2021(21) 12 2 100 _ _ _ _ _ _ MMAS-8 Sakthong, et al, 2009(11) 8 3 57,4 MGL3; r = 0,77 MAVAS; r=0,57 _51,0 64,0 71,0 43,0 Al-Qazaz, et al.,2010(12) 8_ _ MGL; r=0,79 p< 0,01 77,61 45,37 46,84 76,56 Lee, et al.,2013(13) 8 3 62,4 MGL; r=0,88 p< 0,01 48,6 68,8 69,7 47,6 Tandon, et al., 2015(14) 8_ _ MGL; r= 0,68 p< 0,05 75 48,39 56,76 68,18 Ashur, et al., 2015(15) 8_ _ _ p< 0,05 63,9 82,3 94,8 31,1 Martínez-P, et al., 2021(16) 8 3 50,7 _ _ _ _ _ _ MGL Wang, et al., 2012(26) 4 1 48,8 _p< 0,05 _ _ _ _ EATDM-III Urzúa, et al., 2015(22) 36 6 54,0 _ _ _ _ _ _ Demirtas, et al,2017(23) 30 7 47,4 ATTA; r= 0,31 _ _ _ _ _ MAT_OAD Boas G-V,et al.,2016(29) 7_ _ MAT p< 0,05 84,0 70,0 _ _ Díaz-Romero,et al.,2004(30) 16 6 78,3 _p< 0,05 77-0 48,0 73,0 54,0 MALMAS Chung W, et al., 2015(24) 8_ _ MMAS-8; ρ=0,715 p< 0,05 88,9 29,6 31,7 87,9 Lai, et al, 2020(25) 8_ _ MMAS-8; ρ=0,78 p< 0,01 92,0 32,8 37,1 90,5 ATTA Prado-A,et al.,2009(31) 11 6 77,5 MMAS-8; ρ=0,71 p< 0,05 57,2 51,1 30,40 76,5 Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 Esquivel-Prados E, Pareja-Martínez E, García-Corpas JP. 179 Constructo Criterio Grupos conocidos ASC Momirovic, et al.,2016(27) 68 12 58 _ _ _ _ _ _ DMAS-7 Ayoub, et al., 2019(28) 7 3 62,9 LMAS14; ρ=0,69 AUC=0,62 (CI: 0,574– 0,676) _70,39 51,47 73,96 47,0 Mallah et al., 2019(36) 7_ _ LMAS14; ρ=0,85 ICC=0,67 AUC=0,67 _64,8 43,0 _ _ MyMAAT Hatat, et al., 2020(37) 12 2 61,76 SEAMS; ρ=0,44 HbA1ca; MPRa _72,9 43 49,4 67,6 a significación estadística p<0,001; bsignificación estadística p<0,05; c En todos los análisis factoriales se consideraron las preguntas con un eigenvalue >1; ρ: coeficiente de correlación Rho de Spearman con p<0,001 ; ρ: coeficiente de correlación de Pearson p<0,001 ; CMG: cumulative medication gap, método de medida de adherencia con la retirada de medicamentos; MA-VAS: método visual de medida de la adherencia; d test deFisher’s :(ARMS-K = 12) vs.(ARMS-K >12), S: sensibilidad; E:especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo. Fiabilidad Todos los estudios incluidos presentaron medidas de fiabilidad. La homogeneidad fue medida en todos los casos mediante consistencia interna (alfa de Cronbach), aunque en muchos casos también se aportaron datos de correlación ítem-total de la escala. El valor más bajo de α correspondió a la versión española del MMAS-8 (α= 0,40)(16) y el más alto al cuestionario ASC el (α=0,94)(27) (Tabla 4). La estabilidad temporal (test-retest) se llevó a cabo en 13 de los 23 estudios. Se realizó principalmente mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI). En todos estos casos el CCI estuvo por encima de 0,7. También se empleó el coeficiente de Spearman-Brown. En estos casos, la correlación fue moderada. (Tabla 4). Tabla 4. Fiabilidad de los cuestionarios. Autor, año Medidas de Fiabilidad Homogeneidad Estabilidad temporal Consistencia Interna (α) C. Ítem-total Test Re-test ARMS Kripalani, et al., 2009(17) 0,81 0,35-0,58 ρ =0,69a Mayberry, et al.,2013(18) 0,86 0,41-0,66 _ Kim, et al., 2016(19) 0,80 0,280,49 _ Gökdoğan, et al.2017(20) 0,75 0,32-0,59* ICC=0,80e Alammari, et al.,2021(21) 0,82 0,22-0,62 ICC=0,97e MMAS-8 Sakthong, et al, 2009(11) 0,61 _ ICC=0,83a Al-Qazaz, et al.,2010(12) 0,67 0,28-0,45 ρ =0,816 a Lee, et al.,2013(13) 0,66 0,23-0,66 ICC=0,79 a Tandon, et al., 2015(14) 0,47 0,06-0,38 _ Ashur, et al., 2015(15) 0,70 0,34–0,51 ρ = 0,65e Martínez-P, et al., 2021(16) 0,4 0,72 -0,46 ICC=0,72 (IC 95 %:0,5640,823)b Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 Esquivel-Prados E, Pareja-Martínez E, García-Corpas JP. 180 Autor, año Medidas de Fiabilidad MGL Wang, et al., 2012(26) 0,62 0,59 – 0,69 _ EATDM-III Urzúa, et al., 2015(22) 0,87 0,23-0,55 _ Demirtas, et al.,2017(23) 0,77 0,21-0,44 r²=0,99a MAT_OAD Boas G-V,et al.,2016(29) 0,84 0,380,77 _ Díaz-Romero,et al.,2004(30) 0,90 _ p = 0,95d MALMAS Chung W, et al., 2015(24) 0,56 _ ρ =0,41a Lai, et al., 2020(25) 0,65 0,18-0,50 c ATTA Prado-A,et al.,2009(31) 0,74 0,57-0,90 _ ASC Momirovic, et al.,2016(27) 0,94 _ _ DMAS-7 Ayoub, et al., 2019(28) 0,61 0,72-0,82 _ Mallah et al., 2019(36) 0,63 _ _ MyMAAT Hatat, et al., 2020(37) 0,91 0,26 - 0,73 ICC=0,97 (95% IC 0,93-0,98) a significación estadística p<0,001; b significación estadística p<0,05 ; α: alfa de Cronbach; ρ: coeficiente de correlación Rho de Spearman con p<0,001 ; ρ: coeficiente de correlación de Pearson p<0,001 ; CMG: cumulative medication gap, método de medida de adherencia con la retirada de medicamentos; MA-VAS: método visual de medida de la adherencia; c no hubo diferencias significativas; d Análisis de la varianza; e: no hay datos de intervalo de confianza (IC) o significación estadística (p). Discusión El objetivo de esta revisión fue identificar y recopilar los cuestionarios utilizados para medir la adherencia al tratamiento con ADOs en pacientes con DM2, así como las pruebas que demostraban su validez y su fiabilidad. Con este trabajo se buscó proporcionar un ahorro de tiempo a aquellas personas que necesiten medir la adherencia al tratamiento con ADOs, ya que podrán encontrar toda la información de los cuestionarios disponibles en un único documento y así elegir el cuestionario que mejor se adapte a sus necesidades. Por otro lado, merecía la pena discutir los resultados obtenidos por los distintos autores respecto a la validez y fiabilidad de los cuestionarios. La validez de un cuestionario estima el grado de confianza que se puede depositar en las inferencias que se realizan sobre las personas en función de los puntajes que obtienen en ese cuestionario(32). La validez puede ser evaluada desde tres puntos de vista: 1) validez de contenido; 2) validez de constructo; 3) validez de criterio. En cuanto a la fiabilidad indica la capacidad que tiene el cuestionario de dar resultados reproducibles. Se puede estudiar bajo 3 puntos de vista: a) homogeneidad, que generalmente se estudia a través de la consistencia interna; b) la estabilidad temporal, que indica que el cuestionario produce resultados similares pasado algún tiempo (test-restest); c) estabilidad inter-observador, que indica que la herramienta produce resultados similares cuando es utilizada por distintas personas. La adherencia al tratamiento con ADOs parece un tema de gran interés habida cuenta de que se han diseñado muchos cuestionarios para medir este comportamiento en muchos países y varios idiomas. En este trabajo sólo se han incluido los 10 que aportaban pruebas de validez y fiabilidad, pero existen otros que no aportan prueba de validez, o fiabilidad, o ninguna. Además, también se han diseñado otros cuestionarios que evalúan algunos detalles más a parte de la adherencia al tratamiento con ADOs (automedida de la glucemia, dieta o ejercicio físico(38). No se han incluido en esta revisión porque no miden una forma profunda el concepto de adherencia al tratamiento con ADOs. De los 10 cuestionarios para medir la adherencia a los ADOs en pacientes con DM2 los más ampliamente estudiados han sido el MMAS-8(35) y el ARMS. Estos fueron testados en América, Asia y Europa. Otros fueron testados de una forma más local como es el caso del DMAS-7(28,36) y MyMAAT(37). El MMAS-8 fue testado en seis ocasiones(11-16). En todas ellas se estudió la fiabilidad. Aunque la estabilidad temporal fue demostrada en la mayoría de los casos (CCI ≥0,7), la consistencia interna no llegó a Ars Pharm. 2023;64(2):173-186 Esquivel-Prados E, Pareja-Martínez E, García-Corpas JP. 181