Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento de Consenso (versión extendida)

Editorial Martínez-Martínez F, Faus MJ, Ruiz-López MD. Originales Design, development and optimization of buccal bioadhesive tablets of diclofenac sodium for the treatment of odontalgia Edavalath S, Rao BP. RP-HPLC method for simultaneous estimation of atorvastatin calcium and ramipril from plasma Mishra S, Suryawanshi R, Chawla V, Saraf S. In-vitro studies of diclofenac sodium controlled-release dosage from biopolymeric hydrophilic matrices Suriyaprakash TNK, Prabu SL, Satyam T. Optimization of in situ forming intragastric oral formulations with different grades of PEGs Patel RR, Patel JK. Development and characterization of Controlled Release Mucoadhesive Tablets of Captopril Dalvadi HP, Patel JK, Rajput GC, Muruganantham V, Jayakar B. Especial Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. documento de consenso (versión extendida). Sabater-Hernández D, de la Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, PerseguerTorregosa Z, Segura J, Tous S. Ars Pharmaceutica Ars Pharm. 2011; 52(2) FACULTAD DE FARMACIA. UNIVERSIDAD DE GRANADA. ESPAÑA REVISTA CIENTÍFICA » » » » » » » 38 Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Documento de Consenso (versión extendida). Sabater-Hernández D,1,2 de la Sierra A,3,4 Bellver-Monzó O,5,2 Divisón JA,6,4 Gorostidi M,7,4 Perseguer-Torregosa Z,8,2 Segura J,9,4 Tous S.10,2 1. Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica, Universidad de Granada. 2. Miembro del grupo de hipertensión y riesgo vascular de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC). 3. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Mutua Terrassa. 4. Miembro de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEHLELHA). 5. Farmacéutico comunitario, Valencia. Presidente de SEFAC Comunitat Valenciana. 6. Médico de Familia, Centro de Salud de Casas Ibáñez (Albacete). 7. Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. 8. Farmacéutica Comunitaria, Petrer (Alicante). 9. Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid. 10. Farmacéutico comunitario, Barcelona. Miembro de la Ejecutiva de SEFAC Catalunya. Correspondence: Daniel Sabater Hernández Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica, Universidad de Granada. Facultad de Farmacia. Campus Universitario de Cartuja s/n 18071. Granada. Spain. Phone: +34 639838452 e-mail: [email protected] Received: 09.04.2011 Accepted: 10.04.2011 Special Article Artículo Especial RESUMEN La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud estrechamente relacionado con un aumento del riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular. Además, la HTA puede producir o empeorar la lesión de ciertos órganos diana, lo que también puede influir negativamente en el pronóstico cardiovascular del paciente. En España, la HTA es una condición muy frecuente, afectando a unos 10 millones de sujetos adultos. Por su accesibilidad y formación especializada en materia de medicamentos, el farmacéutico comunitario puede jugar un papel clave en la detección y seguimiento del paciente con HTA. Hasta la fecha, se han publicado numerosas guías clínicas sobre la atención a pacientes con HTA, dirigidas principalmente a médicos. Sin embargo, cada vez es más evidente la necesidad de que todos los profesionales de la salud participen en la atención integral a los pacientes con HTA y riesgo cardiovascular (RCV). La cooperación entre farmacéutico, médico, personal de enfermería y otros profesionales sanitarios es imprescindible para conseguir resultados que optimicen la prevención cardiovascular y mejoren la calidad de vida del paciente. Así, a fin de promover la gestión compartida de los pacientes con HTA y RCV se publica este documento, cuyo principal destinatario es el farmacéutico comunitario. El presente documento pretende ser una herramienta de referencia que dé soporte a los programas de Atención Farmacéutica al paciente con HTA y RCV que se están desarrollando actualmente en las oficinas de farmacia. El texto ha sido desarrollado de forma consensuada entre expertos de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC) y el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF-UGR). PALABRAS CLAVE: “Servicios Comunitarios de Farmacia”; “Farmacia”; “Determinación de la presión arterial”; “Hipertensión”; “Monitorización de la presión arterial”. Ars Pharmaceutica Conflicto de intereses: Los autores declaran haber participado en reuniones de discusión del presente documento de consenso que han sido promovidas por Laboratorios Lacer Tabla 1. Clasificación de la presión arterial en adultos. 39Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular INTRODUCTION La hipertensión arterial (HTA) es una elevación sostenida de la presión arterial (PA) sistólica, diastólica o de ambas, que afecta a una parte muy importante de la población adulta, especialmente a la de mayor edad. Su importancia reside en el hecho de que cuanto mayor son las cifras de PA, tanto sistólica como diastólica, mayor es la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Esto sucede así en todas las poblaciones estudiadas, en todos los grupos de edad y en ambos sexos. Definición y clasificación de la hipertensión arterial. Aunque la distribución de la PA en la población y su relación con el riesgo cardiovascular (RCV) son continuas1 (figura 1), la práctica asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definición operativa. Así, la HTA se define por la presencia mantenida de cifras de PA sistólica (PAS) ≥140 mmHg ó PA diastólica (PAD) ≥90 mmHg, ó ambas. No obstante, cifras inferiores a dichos límites no indican de forma necesaria una ausencia de riesgo. La tabla 1 muestra las diferentes categorías en las que se clasifican las cifras de PA.2,3 ABSTRACT Arterial hypertension (AH) is an important health-related problem, as responsible for an important part of cardiovascular disorders. Moreover, AH is related to the development and progression of organ damage, which has indeed a negative influence in the cardiovascular prognosis of the individual. In Spain, AH is a frequent condition, affecting about 10 millions of the adult population. Due to their accessibility and specific background on drug management, the community pharmacist could play a key role in the detection and follow-up of the hypertensive patient. To date, several guidelines on hypertension management have been released, although almost invariably have been addressed to the medical community. However, it has become more evident the need for a global management of hypertension and cardiovascular risk with the participation of several health-care providers, such as pharmacists and nurses, with the aim of improving cardiovascular prevention and the quality of life of subjects affected. The present document, particularly addressed to the community pharmacist, is intended to provide current knowledge with the aim of a better shared management of patients with hypertension and cardiovascular risk. The present document pretends to serve as a tool for currently developed programs supporting the involvement of the community pharmacy in the care of patients with hypertension and cardiovascular risk. The document has been developed after a consensus between members from the Spanish Society of Hypertension, the Spanish Society of Community Pharmacy and the Research Group on Pharmaceutical Care from the University of Granada. KEYWORDS: “Community Pharmacy Services”; “Pharmacy”; “Blood pressure determination”; “Hypertension”; “Blood Pressure Monitoring”. Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg) Óptima < 120 < 80 Normal 120 - 129 80 - 84 Normal alta 130 - 139 85 - 89 HTA grado 1 140 - 159 90 - 99 HTA grado 2 160 - 179 100 – 109 HTA grado 3 ≥180 ≥110 HTA sistólica aislada ≥ 140 < 90 El diagnóstico de HTA se establecerá tras la comprobación de los valores de presión arterial en dos o más medidas tomadas en dos o más ocasiones (visitas a la consulta) separadas varias semanas entre sí. Cuando las presiones arteriales sistólica y diastólica se encuentren en distintas categorías se aplicará la categoría superior. La HTA sistólica aislada se clasifica también en grados (1, 2 ó 3) según el valor de la PAS. HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. 40 Sabater-Hernández D, De La Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer-Torregosa Z, Segura J, Tous S. Presión arterial sistólica y diastólica. Todas las complicaciones vasculares asociadas a la HTA, incluyendo la enfermedad coronaria, el ictus, la enfermedad arterial periférica, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal crónica están relacionadas tanto con la PAS como con la PAD.1 No obstante, a partir de los 55 años la relación es mucho más estrecha con la PAS. A partir de esta edad, el aumento desproporcionado en la PAS (figura 2) que resulta en un aumento de la presión del pulso (PP = PAS - PAD) es un reflejo del estado de rigidez de las grandes arterias y también se asocia a un mayor RCV, aunque no ha podido definirse una cifra de PP que sirva de frontera entre la Figura 1. Mortalidad por enfermedad coronaria en función de la presión arterial sistólica, diastólica y edad*. A. Mortalidad por ECV, Riesgo absoluto e IC95% / PAS habitual (mmHg); B. Mortalidad por ECV, Riesgo absoluto e IC95% / PAD habitual (mmHg). ECV: enfermedad cardiovascular; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; IC95%: intervalo de confianza al 95%. * Adaptado de: Lewington et al. Lancet 2002; 360: 1903-1913. A B Figura 2. Evolución de los diferentes componentes de la presión arterial con la edad en el estudio Framingham*. A. PAM mmHg / Edad; B. Presión del Pulso mmHg / Edad; C. PAD mmHg / Edad; D. PAS mmHg / Edad. PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio. * Adaptado de: Frankling SS et al. Circulation 1997; 96: 308-15. A B C D normalidad y la patología.4 Prevalencia y grado de control de la hipertensión arterial en España. La HTA es una condición muy frecuente. En España su prevalencia en adultos es de aproximadamente un 35%, llegando al 40% en edades medias y al 68% en mayores de 60 años, por lo que afecta a unos 10 millones de sujetos adultos.5,6 Por otro lado, casi otro 35% de los individuos presentan una PA normal-alta o normal, situación en la que también existe RCV y muertes relacionadas, además del riesgo de progresión a grados de PA más elevados.7 Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. 41 El grado de conocimiento y tratamiento farmacológico de la HTA en la población general de España es relativamente elevado pero el control se sitúa en cifras inferiores al 40% (figura 3) y difiere en función del ámbito asistencial y del tipo de encuesta realizada.5,6,8-10 Estratificación y evaluación del riesgo cardiovascular. La evaluación del riesgo individual debe llevarse a cabo mediante una estratificación que valore los principales factores de RCV. La valoración del riesgo mediante modelos multifactoriales predice el riesgo global individual de forma más exacta y permite un tratamiento individualizado de la HTA. La información a los pacientes sobre su RCV puede tener resultados positivos sobre la modificación de dicho riesgo y, en definitiva, sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV). Se han propuesto diversos modelos para realizar la estimación del RCV. En general, cuantifican dicho riesgo en función de la presencia y gravedad de los principales factores individuales (edad, género, consumo de tabaco, cifras de PA y valores lipídicos), y están basados en estudios epidemiológicos observacionales con un número amplio de individuos. El más conocido es el proporcionado por el estudio de Framingham, que calcula el riesgo de episodios coronarios mortales y no mortales.11 En España existe una adaptación de dicho modelo realizado tras un estudio poblacional en la provincia de Girona.12 El equivalente europeo es el proyecto SCORE, recomendado por la guía europea de prevención cardiovascular en la práctica clínica, que predice el riesgo de mortalidad por causa cardiovascular en función del análisis de la población de Europa, de validez hasta los 65 años, y que incluye unas tablas de bajo riesgo aplicables en España13,14 (figura 4). Figura 3. Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en España.5,6 Aunque los modelos comentados tienen una irrefutable utilidad predictiva, las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología2 proponen un modelo semi-cuantitativo, que parte del concepto de “riesgo de referencia”, correspondiente a los sujetos con niveles de presión arterial (PA) normales (PA sistólica: 120-129 mmHg, y PA diastólica: 80-84 mmHg), sin otros factores de RCV, e introduce la noción de “riesgo añadido” conforme se producen elevaciones de la PA o se presentan, de forma simultánea, otros factores de RCV, lesión de órganos diana (LOD), ECV o enfermedad renal establecida. Si bien el nivel de riesgo obtenido mediante este modelo es superior al de otras escalas de riesgo como las de Framingham o SCORE, el sistema es de mayor sencillez y de gran utilidad para la toma de decisiones terapéuticas individualizadas. La tabla 2 muestra el sistema de estratificación propuesto por las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología, mientras que en la tabla 3 se presenta una lista de los elementos que han de considerarse para la estratificación del RCV. PLAN DE ATENCIÓN AL PACIENTE DESDE LA FARMACIA COMUNITARIA ASPECTOS GENERALES El control de los factores de RCV y la prevención de la ECV requieren de la implicación y coordinación de todos los profesionales de la salud que asisten al paciente. Por su accesibilidad y su formación especializada en el medicamento, el farmacéutico comunitario puede desarrollar una labor decisiva a la hora de alcanzar estos propósitos. De hecho, se han publicado numerosos estudios que muestran como la intervención del farmacéutico en Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Tabla 3. Factores que influyen en el pronóstico y se utilizan para la estratificación del riesgo*. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ECG: electrocardiograma; IMVI: índice de masa de ventrículo izquierdo; MDRD: fórmula abreviada del estudio Modification of Diet in Renal Disease; CG: Cockcroft-Gault. * Adaptada de la guía 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología2 Tabla 2. Estratificación del riesgo cardiovascular (adaptación de la guía de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología2). 42 Otros factores de RCV, LOD, ECV o enfermedad renal Cifras de presión arterial (mmHg) Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal Alta PAS 130-139 ó PAD 85-89 HTA Grado 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 HTA Grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 HTA Grado 3 PAS ≥ 180 ó PAD ≥110 Sin otros factores de RCV Riesgo de referencia Riesgo de referencia Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido elevado 1-2 factores de RCV Riesgo añadido bajo Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido muy elevado 3 ó más factores de RCV, Síndrome Metabólico*, LOD o diabetes Riesgo añadido moderado Riesgo añadido elevado Riesgo añadido elevado Riesgo añadido elevado Riesgo añadido muy elevado ECV o enfermedad renal Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido muy elevado * La agrupación de 3 de 5 factores de riesgo, como obesidad abdominal, alteración de la glucosa plasmática en ayunas, PA >130/85 mmHg, HDL colesterol bajo y triglicéridos altos, indica síndrome metabólico. RCV: riesgo cardiovascular; LOD: lesión de órgano diana; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PA: presión arterial. Factores de riesgo cardiovascular Lesión de órgano diana Valores de PAS y PAS. Valores de presión de pulso (sujetos mayores de 60 años). Edad (hombres >55 años o mujeres > 65 años). Tabaquismo. Dislipemia (colesterol total >190 mg/dl ó >5 mmol/l ó colesterol LDL >115 mg/l ó >3 mmol/l ó colesterol HDL <40 mg/dl ó <1 mmol/l en varones ó <46 mg/dl ó <1,2 mmol/l en mujeres ó triglicéridos >150 mg/dl ó >1,7 mmol/l). Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl ó 5,6-6,9 mmol/l. Intolerancia oral a la glucosa. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (varones <55 años o mujeres <65 años). Obesidad abdominal (perímetro de cintura >102 cm en varones ó >88 cm en mujeres). Hipertrofia ventricular izquierda en ECG (Sokolow-Lyon >38 mm o Cornell >2.440 mm/ms) o en ecocardiograma (IMVI en varones ≥125 g/m2 o en mujeres ≥110 g/m2) Engrosamiento de la pared carotídea (grosor íntima-media >0,9 mm) o placa de ateroma. Velocidad de la onda de pulso carótida-femoral >12 m/s. Índice tobillo-brazo <0,9. Aumento ligero de la creatinina plasmática (varones: de 1,3 a 1,5 mg/dl ó 115-133 µmol/l; mujeres: de 1,2 a 1,4 mg/dl ó 107-124 µmol/l) Disminución del filtrado glomerular estimado (MDRD <60 ml/min/1,73m2) o del aclaramiento de creatinina (CG <60 ml/min). Microalbuminuria (30-300 mg/24 h o cociente albúmina/ creatinina ≥22 mg/g en varones o ≥31 mg/g en mujeres). Diabetes Mellitus Enfermedad cardiovascular o renal establecidas Glucemia en ayunas ≥126 mg/dl ó 7,0 mmol/l en medidas repetidas. Glucemia posprandial >198 mg/dl ó 11,0 mmol/l. Enfermedad cardiaca: infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca. Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio. Enfermedad renal: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina plasmática en varones >1,5 mg/dl o >133 µmol/l o en mujeres >1,4 mg/dl o >124 µmol/l o proteinuria > 0,3 g/24h). Arteriopatía periférica. Retinopatía hipertensiva (hemorragias, exudados o edema de papila). Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Sabater-Hernández D, De La Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer-Torregosa Z, Segura J, Tous S. Figura 4. Evolución de los diferentes componentes de la presión arterial con la edad en el estudio Framingham*. A. PAM mmHg / Edad; B. Presión del Pulso mmHg / Edad; C. PAD mmHg / Edad; D. PAS mmHg / Edad PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; mmHg: milímetros de mercurio. * Adaptado de: Frankling SS et al. Circulation 1997; 96: 308-15. colaboración con el médico tiene un efecto favorable en el control de los factores de RCV.15-20 Concretamente, las actividades asistenciales desarrolladas por el farmacéutico en estos y otros trabajos21,22 incluyeron: Educación sobre el correcto uso y administración de los • medicamentos. Evaluación y seguimiento de los factores de RCV, una • vez el paciente había abandonado el entorno clínico. Detección precoz (cribado) de los factores de RCV, • realizando su posterior notificación al médico para que éste efectuara el diagnóstico y tomara las decisiones oportunas. Promoción y refuerzo de los estilos de vida saludables • y otras medidas complementarias (ej. automedida domiciliaria), contribuyendo a prevenir la aparición de nuevos factores de RCV, a tratarlos o a controlarlos. Identificación y resolución de problemas relacionados • con los medicamentos (PRM) (incidencias en el proceso de uso de los medicamentos: falta de adherencia, duplicidad, interacciones, etc.) y de resultados clínicos negativos asociados a los medicamentos (RNM) (estados de salud no deseados en el paciente asociados a la necesidad, inefectividad o inseguridad de los tratamientos farmacológicos). En este contexto, el propósito de este documento es fijar unas recomendaciones, consensuadas entre la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria y el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, que contribuyan a normalizar y orientar el trabajo del farmacéutico comunitario, en coordinación con el médico, con los pacientes con (HTA). Para proceder de forma 43Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular organizada, el documento se ha estructurado en dos partes: Plan de cribado: se centra en la detección de la HTA y 1. en la aplicación de los criterios de derivación al médico para el inicio de la farmacoterapia antihipertensiva. Plan de seguimiento: comprende el conjunto de 2. actividades que han de realizarse en el seguimiento a largo plazo del paciente que recibe tratamiento farmacológico para la HTA. No obstante, aunque las acciones especificadas en este documento se centran fundamentalmente en la detección y seguimiento de la HTA, la prevención de la ECV requiere del tratamiento conjunto de todos los factores de RCV.23 Por tanto, independientemente de si existe HTA o no, el trabajo del farmacéutico comunitario con cualquier paciente debe presentar los siguientes elementos básicos orientados a conocer, prevenir o tratar el RCV global: Estimación global del RCV. La valoración del RCV global del paciente constituye la piedra angular para definir el inicio de los tratamientos farmacológicos, su intensidad, los objetivos terapéuticos y, en general, para orientar la toma de decisiones clínicas en el paciente.24 Como es lógico, esta valoración también será el elemento principal que oriente el trabajo desde la farmacia comunitaria (tabla 2). Con el propósito de realizar una valoración del RCV lo más precisa posible, el farmacéutico comunitario deberá obtener toda la información a su alcance, que le permita confirmar la presencia o determinar el grado de control de los distintos factores de RCV, LOD, antecedentes personales de ECV o enfermedad renal establecida (tabla 3). Además de conocer el RCV global del paciente, la evaluación periódica de los factores de RCV permite detectar de forma precoz la aparición de los mismos o conocer cuáles pueden estar contribuyendo en mayor medida al RCV y, por tanto, deben ser abordados con mayor prioridad y/o intensidad. Educación para la Salud. La educación al paciente constituye un elemento clave en la prevención y tratamiento del RCV, ya que el conocimiento y la conducta del sujeto son determinantes a la hora de implicarse en su enfermedad y adherirse correctamente al tratamiento. Con la educación para la salud se pretende aumentar el conocimiento de las personas, así como enseñarle a desarrollar nuevas habilidades (ej. Automedida domiciliaria) o modificar actitudes negativas (ej. Deshabituación tabáquica). En definitiva, se busca que el paciente asuma la mayor responsabilidad posible en relación a su propia salud y contribuya a la consecución de los objetivos terapéuticos. A grandes rasgos, la educación al paciente ha de abordar los siguientes aspectos: Conceptos teóricos sobre el RCV, la ECV y los factores • de RCV. El paciente debe ser consciente del riesgo al que se encuentra expuesto y conocer las circunstancias que contribuyen a agravar o mejorar su pronóstico. El paciente ha de saber qué variables clínicas están relacionadas con el control de cada factor de riesgo y en qué situaciones precisa acudir al médico, tanto si se trata de una urgencia como en el seguimiento a largo plazo. Estilo de vida saludable.• Todo individuo ha de ser informado y apoyado para modificar los hábitos de vida relacionados con la prevención y tratamiento de los distintos factores de riesgo: dieta saludable, ejercicio físico regular, deshabituación tabáquica y pérdida o mantenimiento del peso. Autoanálisis.• El farmacéutico comunitario podrá instruir al paciente para que realice el seguimiento de sus factores de riesgo y suministre al médico la información que le permita conocer la evolución de los mismos. Utilización de los medicamentos.• El farmacéutico comunitario ha de instruir al paciente para que conozca y haga un buen uso y administración de los medicamentos. Además, fomentará la adherencia al tratamiento y ayudará al paciente a identificar y notificar los efectos adversos más frecuentes a fin de tomar medidas al respecto. En general, el desarrollo de nuevas habilidades y la modificación de conductas por parte del paciente requieren de cierto tiempo, y de que éste entienda la relación que existe entre estos cambios y la evolución de los factores de riesgo. La modificación de hábitos, en ocasiones fuertemente arraigados durante años o décadas, a menudo resulta la parte más difícil y compleja en el marco de las intervenciones preventivas y del tratamiento. Por ello, es importante valorar las inquietudes, perspectivas y prioridades del paciente respecto a sus problemas de salud y a los cambios que ha de adoptar. La comunicación con el paciente deberá ser clara, comprensible y satisfactoria para que éste adquiera un compromiso y se implique en el control de sus factores de riesgo. Finalmente, los cambios que se propongan deberán ser graduales y reforzarse periódicamente (el propósito es que se hagan permanentes), haciendo ver al paciente, siempre que sea posible, los logros alcanzados. 1. PLAN DE CRIBADO DEL PACIENTE HIPERTENSO El plan de cribado está orientado a pacientes sin HTA y/o sin tratamiento farmacológico antihipertensivo y sus objetivos son: (1) detectar la HTA de forma precoz, (2) identificar pacientes que requieran iniciar tratamiento farmacológico 44 Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Sabater-Hernández D, De La Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer-Torregosa Z, Segura J, Tous S. antihipertensivo y derivarlos al médico y/o (3) promover el control de las cifras de PA mediante la modificación del estilo de vida. En la figura 5 se puede observar un esquema general del plan de cribado. Este esquema se irá detallando en el texto que se expone a continuación. 1.1. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS 1.1.1. Selección de los pacientes. El cribado de la HTA se realizará de forma oportunista, aprovechando las visitas Figura 5. Esquema general del plan de cribado del paciente hipertenso en la farmacia comunitaria. * Pacientes con cifras de PA “normal” o “normal-alta” y con al menos un factor de riesgo cardiovascular, diabetes, lesión de órganos diana, ECV y/o enfermedad renal establecida. También, pacientes con HTA grado 1, sin otros factores de riesgo, o con 1 ó 2 factores de riesgo. ** Pacientes con cifras de PA “normal” o “normal-alta” y sin otros factores de riesgo cardiovascular. Los recuadros en gris representan las acciones y decisiones en las que debe implicarse el farmacéutico comunitario. HTA: hipertensión arterial; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; PA: presión arterial. ocasionales del paciente a la farmacia. De forma general, se recomienda medir la PA al menos una vez antes de los 14 años, cada 4 ó 5 años entre los 14 y los 40 años y cada 2 años a partir de los 40.25 En pacientes que presenten algún factor de RCV, debido al notable interés que presenta la detección y tratamiento precoz de la HTA, se recomienda comprobar los valores PA al menos una vez al año. Esta misma recomendación es extensible a individuos con antecedentes familiares (primer grado) de HTA. 45Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular aparición de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y resultados clínicos negativos asociados a la medicación (RNM). En la figura 6 se puede observar un esquema general del plan de seguimiento del paciente con HTA desde la farmacia comunitaria. Este esquema se irá detallando en el texto que se expone a continuación. 2.1. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS 2.1.1. Medida de la presión arterial. Como se comentó anteriormente, hasta disponer de más información sobre la utilidad clínica de la medida de PA en la farmacia comunitaria, se sugiere que las mediciones en la farmacia (como mínimo 3 visitas, 3 medidas en cada visita, descartar Figura 6. Esquema general del plan de seguimiento del paciente hipertenso en la farmacia comunitaria. * Hipotensión ortostática, hipotensión sintomática, frecuencia cardiaca <50 pulsaciones por minuto. La derivación será particularmente apremiante cuando la PAS/PAD ≥180/110 mmHg, ≥140/90 mmHg en mujeres embarazadas ó ≥160/100 mmHg en pacientes con enfermedad renal, antecedentes de ECV o diabetes. ** El farmacéutico podrá intervenir antes de derivar al médico si existe un problema de adherencia que puede ser abordado desde la farmacia. Si la falta de control de la PA (promedio de medidas repetidas: ≥140/90 mmHg en la farmacia comunitaria, ≥135/85 mmHg en el domicilio, PA ambulatoria periodo de actividad ≥135/85 mmHg, PA ambulatoria periodo de descanso ≥120/70 mmHg, PA ambulatoria 24 horas ≥130/80 mmHg) se observa de forma repetida sería conveniente informar al paciente y aconsejar la comunicación de este hecho a su médico habitual. Los recuadros en gris representan las acciones y decisiones en las que debe implicarse el farmacéutico comunitario. HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PRM: problema relacionado con los medicamentos (dificultades o errores que ocurren en el proceso de uso de los medicamentos). los valores del primer día para calcular el promedio32) se complementen con lecturas de AMPA y/o MAPA. Sobre todo teniendo en cuenta el desacuerdo entre los métodos de medición (presencia de hipertensión aislada o enmascarada en la farmacia comunitaria)49 y los posibles inconvenientes derivados.28 Automedida domiciliaria de la presión arterial (AMPA). Según las recomendaciones internacionales, se sugiere usar la AMPA en todos los pacientes bajo tratamiento farmacológico, especialmente cuando el paciente presente un RCV elevado (diabetes, enfermedad renal o ECV), baja adherencia al tratamiento o en mujeres embarazadas.37 52 Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Sabater-Hernández D, De La Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer-Torregosa Z, Segura J, Tous S. Para evaluar la efectividad de los tratamientos antihipertensivos, se han de recoger medidas de PA domiciliaria, como mínimo, durante 3 días consecutivos, aunque, preferiblemente, durante 7 días (lecturas por triplicado cada mañana y cada tarde). El valor de PA promedio se calculará descartando los datos del primer día y la primera medida de cada mañana y cada tarde. Aunque los límites de PA que definen el objetivo terapéutico tras la administración del tratamiento farmacológico se encuentran aún en fase de investigación, se acepta que la PA domiciliaria se encuentra elevada cuando PAS ≥135 mmHg y/o PAD ≥85 mmHg. En el seguimiento a largo plazo (pacientes con PA normal de forma continuada) se sugiere realizar AMPA uno o dos días por semana.37 Las cifras de PA obtenidas mediante esta pauta no deben utilizarse para evaluar la efectividad de la farmacoterapia; el objetivo primordial será reforzar la adherencia al tratamiento. Cuando el paciente detecte y comunique que presenta una PAS/PAD ≥135/85 mmHg en las mediciones semanales de seguimiento, será recomendable realizar una evaluación de mayor validez, midiendo la PA se ha durante 3-7 días consecutivos, y/o derivar el paciente al médico. Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). El uso de la MAPA en pacientes con tratamiento farmacológico antihipertensivo resulta de especial interés, ya que muestra con precisión los cambios inducidos por el tratamiento antihipertensivo: inicio, duración y caída del efecto, actividad de los fármacos en intervalos concretos, etc. En consecuencia, es posible realizar una evaluación detallada de los efectos de la farmacoterapia e instaurar una terapia ajustada a los ritmos biológicos del organismo (cronoterapia).50,51 Como ocurre con la AMPA, no existe evidencia que indique qué valores de PA ambulatoria deben considerarse como objetivo óptimo del tratamiento farmacológico2,38 por lo que actualmente se aceptan los límites definidos para el diagnóstico (tabla 6). Utilidad de la AMPA y la MAPA en el seguimiento del paciente hipertenso. A grandes rasgos, las cualidades de la AMPA o la MAPA derivan de su capacidad para aportar numerosas medidas de PA en condiciones muy próximas a la vida cotidiana del paciente, sin la interferencia del EBB. Además, y lo que resulta más importante, ambos métodos presentan una estrecha correlación con la LOD y el RCV asociado a la HTA29-31. De esta forma, el uso de AMPA y MAPA en el seguimiento de los pacientes hipertensos favorece la precisión en la evaluación de los tratamientos y en la caracterización del perfil de riesgo del paciente. En comparación con la MAPA, la AMPA posibilita realizar lecturas de PA durante el periodo de tiempo que se estime oportuno, tiene un menor coste económico y es más accesible y menos incómoda para el paciente. Además, promueve la implicación del paciente con su enfermedad, incrementa la adherencia al tratamiento, reduce la inercia terapéutica, y favorece el control de la PA.52,53 En su contra, la AMPA puede ocasionar ansiedad al paciente ante los resultados, puede inducir cambios en el tratamiento (realizados por el propio paciente), y los datos aportados manualmente por el paciente pueden ser poco fiables. Tampoco permite obtener cierta información de creciente interés en la práctica clínica, como la PA durante el descanso, la variabilidad de la PA a corto plazo (durante 24 horas; la AMPA sí permite conocer la variabilidad a largo plazo, entre diferentes días), el patrón de reducción nocturna de la PA o el incremento matutino de la PA (la AMPA sí permite conocer la PA por la mañana, al levantarse, pero no el incremento que se ha producido respecto a la PA durante la noche). En definitiva, es preciso entender que AMPA y MAPA son métodos complementarios, que han de emplearse indistintamente en la evaluación del paciente hipertenso, ya que suministran información adicional. Evaluación del tratamiento farmacológico. La evaluación continuada del tratamiento farmacológico (seguimiento farmacoterapéutico) por parte del farmacéutico comunitario se presenta como un complemento específico de la atención sanitaria recibida por el paciente, que puede ayudar al médico a tomar decisiones más oportunas.16,18,54,55 El objetivo es contribuir a un uso efectivo y seguro de la farmacoterapia a través de la detección de: Resultados clínicos Negativos asociados a la Medicación • (RNM): estados de salud no deseados en el paciente, atribuibles al uso (o desuso) de los medicamentos, bien porque no se ha alcanzado el objetivo terapéutico o porque se está produciendo un daño adicional (reacciones adversas de los medicamentos). Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM): • dificultades o desaciertos (errores) que ocurren en el proceso de uso de los medicamentos y pueden conducir a la aparición de RNM. Aunque la evaluación de la farmacoterapia es extensible a cualquiera de los medicamentos que utilice el paciente, en este caso el interés se centra en aquellos aspectos relacionados con el tratamiento farmacológico antihipertensivo. Por otra parte, si bien es cierto que la evaluación de la farmacoterapia debe realizarse de forma sistemática en todos los pacientes que utilizan tratamiento antihipertensivo, ésta adquiere especial interés en aquellos casos más complejos, en los que el riesgo es elevado y/o no se alcanza el control de las cifras de PA. 53Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular Para realizar la identificación de resultados clínicos negativos asociados a la medicación (RNM) antihipertensiva, el farmacéutico ha de proceder: (1) comprobando las cifras de PA (evaluación de la efectividad), y (2) analizando si los distintos medicamentos antihipertensivos que usa el paciente guardan relación con la aparición o agravamiento de síntomas, signos u otros parámetros cuantificables no deseados (desviación de la normalidad) en el paciente (evaluación de la seguridad). Por su parte, la identificación de PRM incluye la evaluación de las siguientes situaciones: Uso y administración de los medicamentos:• adherencia al tratamiento. La falta de adherencia al tratamiento farmacológico o no farmacológico constituye una de las principales causas del mal control de la HTA.56 Por tanto, es importante preguntar y conocer en qué grado asume el paciente, las indicaciones o recomendaciones respecto a la modificación del estilo de vida y la toma de los medicamentos. Para obtener información sobre la adherencia al tratamiento farmacológico, el farmacéutico puede apoyarse en las preguntas ofrecidas por algunos test elaborados a tal efecto (Ej. Test de Haynes-Sackket, test de Morisky-Green, etc.).57 Si se desea evaluar la adherencia de forma cuantitativa, un método asequible y válido es el recuento de comprimidos.58-60 En la tabla 10 se especifica cómo proceder en la aplicación de este método. Adecuación del tratamiento farmacológico • antihipertensivo. Debido a que cada grupo farmacológico para el tratamiento de la HTA (diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, inhibidores del receptor de la angiotensina, antagonistas del calcio o beta-bloqueantes) puede presentar ciertos inconvenientes (contraindicaciones o precauciones) frente a otros, según la situación clínica del paciente, el farmacéutico debe informar al médico si detecta alguna circunstancia en la que el tratamiento prescrito pueda suponer un riesgo. Interacciones con medicamentos, alimentos u • otras sustancias que puedan modificar el efecto antihipertensivo de los fármacos (incrementándolo o disminuyéndolo) o puedan potenciar su toxicidad (aparición de efectos adversos). Para que el médico pueda valorar la relevancia clínica de las interacciones notificadas, idealmente, se describirá la manifestación clínica en el paciente o, si no se ha manifestado aún, el efecto esperado y su frecuencia de aparición. Duplicidad del tratamiento.• Se trata de descartar que no se están utilizando dos medicamentos con idéntico principio activo como causa de una descoordinación en el proceso de atención al paciente o por automedicación (sobredosificación). También, se prestará especial atención a los casos en los se empleen dos principios activos diferentes, pero con el mismo mecanismo de acción (riesgo de hipotensión). Finalmente, teniendo en cuenta que el objetivo último del tratamiento del paciente hipertenso es la prevención global del RCV y que esto requiere de una intervención terapéutica integral, el farmacéutico comunitario deberá recabar información y evaluar cualquier factor de RCV asociado y su tratamiento, comunicando al médico cualquier Tabla 10. Método de recuento de comprimidos. Para realizar el recuento de comprimidos será preciso planificar una cita con el paciente, a la cual debe acudir con los envases de los medicamentos que se desean tantear. En la primera visita se anotará la fecha y el número de comprimidos en poder del paciente. Transcurrido aproximadamente un mes, se volverá a citar al paciente. En la segunda visita, se contará el número de comprimidos sobrantes (comprimidos que el paciente aún conserva en su poder), con lo que se podrá conocer el número de comprimidos consumidos desde la primera visita (comprimidos en poder del paciente en la visita 1 menos los comprimidos sobrantes en la visita 2). Hay que tener en cuenta que entre la primera y la segunda visita, el paciente habrá podido retirar nuevos envases del medicamento. En tal caso, el número de comprimidos retirados se sumará al recuento inicial. Se calculará el número de comprimidos que debería haber consumido el paciente en el tiempo transcurrido entre visitas (número de días por el número de comprimidos prescritos al día). El porcentaje de cumplimiento del paciente se calcula dividiendo el número de comprimidos consumidos entre el número de comprimidos que debería haber consumido y multiplicándolo por 100. Se considera que un paciente presenta una buena adherencia al tratamiento farmacológico cuando el porcentaje de cumplimiento se sitúa entre el 80% y 110%. Se recomienda no realizar el recuento de comprimidos en pacientes que convivan con alguien que use la misma medicación que se desea contar. 54 Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Sabater-Hernández D, De La Sierra A, Bellver-Monzó O, Divisón JA, Gorostidi M, Perseguer-Torregosa Z, Segura J, Tous S. incidente que detecte: necesidad de iniciar tratamiento farmacológico, no alcance de los objetivos terapéuticos, falta de adherencia, etc. 2.2. ACTUACIÓN FARMACÉUTICA 2.2.1. Educación para la salud: tratamiento no farmacológico y otras medidas adicionales Modificación del estilo de vida.• El tratamiento no farmacológico de la HTA ha de ser instaurado en todos los pacientes hipertensos como coadyuvante del tratamiento farmacológico (ver “plan de cribado”). Tras la reducción y estabilización de las cifras de PA a largo plazo, en pacientes con bajo riesgo y una aplicación satisfactoria del tratamiento no farmacológico, el médico puede intentar realizar un ajuste, con precaución, para reducir el número de dosis o fármacos antihipertensivos (no se recomienda cesar el tratamiento farmacológico).2 Adherencia al tratamiento.• A la hora de promocionar la adherencia al tratamiento se han de tener en cuenta las causas del incumplimiento (tabla 11) y utilizar diferentes estrategias de forma simultánea.61 El primer paso para promover la adherencia es que el paciente comprenda que la HTA es una enfermedad crónica, que se relaciona estrechamente con un incremento del riesgo de sufrir LOD y/o ECV. Además, es asintomática y la única forma de conocer su evolución es midiendo la PA de forma periódica. Por tanto, independientemente del buen estado de salud que pueda percibirse, el tratamiento farmacológico ha de administrarse de por vida, según las indicaciones del médico. El farmacéutico comunitario deberá informar al médico sobre los motivos relacionados con la falta de adherencia a fin de iniciar acciones conjuntas y coordinadas y de que éste sea consciente de la situación y pueda tomar las decisiones que considere oportunas. Esto adquiere especial interés cuando el incumplimiento del paciente requiera de una modificación en el tratamiento para solucionarse (Ej. Simplificar el esquema de dosificación, prescribir alternativas terapéuticas ante la aparición de efectos adversos, etc.). En aquellos casos en los que las causas del incumplimiento puedan ser abordadas desde la farmacia (olvido de las tomas, falta de motivación, desconocimiento de la enfermedad o los medicamentos, ciertas creencias del paciente), el farmacéutico podrá iniciar la intervención educativa de forma inmediata. Se dejará transcurrir el tiempo oportuno para evaluar la aplicación de la intervención por parte del paciente y el efecto derivado de la misma (aproximadamente de 30 a 40 días). Si transcurrido este tiempo la situación persiste y/o las cifras de PA continúan elevadas, se remitirá el paciente al médico. Cuando los pacientes refieran una buena adhesión al tratamiento, el farmacéutico reforzará positivamente la conducta adoptada. Automedida de la presión arterial.• La AMPA puede promover la implicación del paciente con su enfermedad, incrementa la adherencia al tratamiento, disminuye la inercia terapéutica y favorece el control de la PA.52,53 Además, provee al médico de información valiosa para conocer el grado de control de la PA y ajustar el tratamiento. Periodicidad de los controles médicos.• El paciente ha de entender que para poder llevar a cabo un adecuado control y seguimiento del RCV es preciso que acuda a su médico cada cierto tiempo. Además, es importante fomentar la relación médico-paciente y coordinar el trabajo que se esté realizando desde la farmacia. 2.2.2. Criterios de derivación al médico. El farmacéutico derivará el paciente al médico cuando: Tabla 11. Factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento. Creencias del paciente: considera que toma demasiados medicamentos, siente que existe una mejoría del problema de salud o que está curado (ya que la HTA es asintomática), no reconoce que está enfermo, cree que no necesita la medicación (al menos de forma diaria) o ha tenido malas experiencias previas. Olvido de las tomas. Desconocimiento de la enfermedad o sobre cómo tomar los medicamentos. Presencia de reacciones adversas al medicamento (constituye una de las causas más importantes de incumplimiento). Desmotivación. No se recibe el apoyo necesario por parte del entorno o de los profesionales sanitarios. Insatisfacción con la atención sanitaria recibida, falta de confianza, mala comunicación o no supervisión por parte de los profesionales sanitarios. 55Ars Pharm. 2011; 52(2): 38-58. Guía de actuación para el farmacéutico comunitario en pacientes con hipertensión arterial y riesgo cardiovascular Se detecta alguna interacción de relevancia que • puede comprometer la efectividad o seguridad de los medicamentos empleados por el paciente. Se identifica algún efecto adverso, que ocasiona un daño • adicional al paciente. PAS/PAD ≥180/110 mmHg, ≥140/90 mmHg en mujeres • embarazadas ó ≥160/100 mmHg en pacientes con enfermedad renal, antecedentes de ECV o diabetes. Se considera que existe una crisis hipertensiva y el paciente ha de acudir inmediatamente al servicio médico de urgencias si PAS/PAD ≥210/120 mmHg ó ≥170/110 mmHg en mujeres embarazadas. Paciente con hipotensión ortostática (ver tabla 4: • desarrollo de la medida en ancianos) o hipotensión sintomática. Paciente con frecuencia cardiaca <50 pulsaciones por • minuto. La persistencia de cifras de PA por encima de los umbrales que indican el control de las mismas (promedio de medidas repetidas: ≥140/90 mmHg en la farmacia comunitaria, ≥135/85 mmHg en el domicilio, PA ambulatoria periodo de actividad ≥135/85 mmHg, PA ambulatoria periodo de descanso ≥120/70 mmHg, PA ambulatoria 24 horas ≥130/80 mmHg) supone un elemento de riesgo en los pacientes hipertensos bajo tratamiento. En los casos en los que esta falta de control se observe de forma repetida sería conveniente informar al paciente y aconsejar la comunicación de este hecho a su médico habitual. Como se ha comentado anteriormente, el farmacéutico podrá intervenir antes de derivar al médico si existe un problema de adherencia que puede ser abordado desde la farmacia. 2.2.3. Periodicidad del seguimiento. A grandes rasgos, la periodicidad del seguimiento a los pacientes hipertensos tratados dependerá del control de las cifras de PA, del RCV del paciente, del tipo de intervención que esté recibiendo y/o de los ajustes eventuales que se vayan realizando en el tratamiento. Pacientes que inician el tratamiento farmacológico • antihipertensivo, que han recibido ajustes en el tratamiento que ya utilizaban o en los que se inicia una intervención para reforzar la adherencia al tratamiento. En cualquiera de estos casos el punto en común es que se ha iniciado una acción destinada a alcanzar el control de la PA, lo cual requiere de visitas frecuentes. La finalidad principal de estas vistas será evaluar la efectividad de las medidas tomadas y, si es necesario, derivar el paciente al médico para que éste realice nuevos ajustes en el tratamiento; también se evaluará la aparición de efectos adversos a los medicamentos. Parece razonable que estas visitas se programen transcurrido el tiempo suficiente para que las medidas propuestas hayan surtido efecto: 30 o 40 días después de su inicio. Pacientes con un buen control de la PA.• Los pacientes con bajo riesgo o con hipertensión de grado 1 pueden ser citados cada 6 meses, mientras los pacientes con riesgo alto o muy alto cada 3 meses. El objetivo fundamental de estas visitas será evaluar y reforzar la adherencia al tratamiento antihipertensivo y comprobar la efectividad del mismo. Al margen de estas pautas generales, el paciente podrá • acudir a la farmacia comunitaria cada vez que se requiera comprobar el inicio de alguna intervención/ modificación sobre el tratamiento, su continuidad en el tiempo o el efecto derivado de la misma. AGRADECIMIENTOS El presente documento ha sido posible gracias, en parte, a una beca no restringida de Laboratorios Lacer. BIBLIOGRAFÍA. 1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. 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