Utilidad de las pruebas de imagen médica en la detección de causas de dilatación de la vía biliar extrahepática: una revisión narrativa

43 REVISI ´ ON NARRATIVA Utilidad de las pruebas de imagen m´ edica en la detecci´ on de causas de dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica: una revisi´ on narrativa Crespo Balbuena, M´ onica1,2,*; P´ erez Garc´ ıa, Francisco Javier1,2; Morillo Gil Antonio Jes´ us1 1Servicio de Radiodiagn´ ostico. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, 18014, Granada, Espa˜ na. 2Instituto Biosanitario de Granada (IBS.Granada). 18016, Granada, Espa˜ na. *Autor de correspondencia: [email protected] Fecha de recepci´ on: 20/03/2024 Fecha de revisi´ on: 25/03/2024 Fecha de aceptaci´ on: 22/04/2024 Resumen La dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica (DBE) es un hallazgo cl´ ınico que puede indicar diversas patolog´ ıas subyacentes, desde condiciones benignas hasta enfermedades malignas. La detecci´ on y evaluaci´ on precisa son cruciales para guiar un manejo cl´ ınico efectivo y oportuno. En este art´ ıculo se revisa la utilidad de las modalidades de imagen en la detecci´ on y caracterizaci´ on de las causas de la DBE, destacando sus ventajas, limitaciones y consideraciones clave en la selecci´ on para un manejo cl´ ınico ´ optimo. La ecograf´ ıa contin´ ua siendo la prueba de imagen de elecci´ on inicial en el cribado de DBE en la poblaci´ on general. Si no se evidencia la causa de DBE en la ecograf´ ıa, otras pruebas no invasivas como la tomograf´ ıa computarizada (TC) o la colangiopancreatograf´ ıa por resonancia magn´ etica (CPRM) estar´ ıan indicadas para la valoraci´ on, siendo la CPRM superior a la TC en la identificaci´ on de colecodolitiasis, principal causa de DBE. La ecograf´ ıa endosc´ opica o la colangiopancreatograf´ ıa retr´ ograda endosc´ opica son t´ ecnicas invasivas y su indicaci´ on est´ a limitada a casos en los que se requiere intervenci´ on terap´ eutica o diagn´ ostica adicional. Comprender la contribuci´ on de cada modalidad de imagen en la evaluaci´ on de la DBE puede optimizar el manejo del paciente y mejorar la precisi´ on diagn´ ostica. Palabras clave: dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica, radiolog´ ıa, ecograf´ ıa, tomograf´ ıa computarizada, colangiopancreatograf´ ıa por resonancia magn´ etica Abstract The dilation of the extrahepatic bile duct (EHBD) is a clinical finding that may indicate various underlying pathologies, ranging from benign conditions to malignant diseases. Accurate detection and assessment are crucial for guiding effective and timely clinical management. This article reviews the utility of imaging modalities in detecting and characterizing the causes of EHBD, highlighting their advantages, limitations, and key considerations in selection for optimal clinical management. Ultrasound remains the initial imaging modality of choice for EHBD screening in the general population. If the cause of EHBD is not evident on ultrasound, other non-invasive tests such as computed tomography (CT) or magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) may be indicated for evaluation, with MRCP being superior to CT in identifying choledocholithiasis, the primary cause of EHBD. Endoscopic ultrasound or endoscopic retrograde cholangiopancreatography are invasive techniques, and their indication is limited to cases requiring additional therapeutic or diagnostic intervention. Understanding the contribution of each imaging modality in EHBD assessment can optimize patient management and improve diagnostic accuracy. Keywords: extrahepatic bile duct dilation, radiology, ultrasound, computed tomography, magnetic resonance cholangiopancreaticography Archivos de Medicina Universitaria |Mayo 2024 |Volumen 6 · N´ umero 1 1. Introducci´ on La dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica (DBE) es un hallazgo cl´ ınico que puede indicar una variedad de patolog´ ıas subyacentes, desde condiciones benignas hasta enfermedades malignas. Su detecci´ on y evaluaci´ on precisa son cruciales para guiar un manejo cl´ ınico efectivo y oportuno. El conducto hep´ atico com´ un y el conducto biliar com´ un o col´ edoco se denominan de manera conjunta conducto extrahep´ atico y constituyen la v´ ıa biliar extrahep´ atica. Esta puede subdividirse en segmentos proximal, medio y distal para facilitar su evaluaci´ on cl´ ınica (Figura 1) (5). En t´ erminos de medici´ on, se ha observado que los tres segmentos pueden ser evaluados mediante ecograf´ ıa, mientras que utilizando t´ ecnicas de tomograf´ ıa computarizada (TC) y resonancia magn´ etica (RM) el conducto extrahep´ atico tiende a medirse generalmente solo en el punto de mayor di´ ametro. La medici´ on se lleva a cabo de manera perpendicular al eje longitudinal del conducto biliar, midiendo de pared interna a pared interna y en condiciones de ayuna (2). Figura 1. V´ ıa biliar extrahep´ atica. 1. Tercio proximal. 2. Tercio medio. 3. Tercio distal. En condiciones normales, la pared del conducto biliar es apenas perceptible y mide menos de 1 mm. Sin embargo, ciertas afecciones, como la colangiopat´ ıa y/o la colangitis, pueden resultar en un engrosamiento de la pared biliar, lo que podr´ ıa generar una sobreestimaci´ on del tama˜ no del conducto si se incluye en la medici´ on. Adem´ as, es importante tener en cuenta posibles errores, como la evaluaci´ on fuera de eje del conducto biliar en TC y RM, as´ ı como la obtenci´ on de im´ agenes oblicuas en ecograf´ ıa, que podr´ ıan conducir a una medida inexacta del tama˜ no del conducto. Se han propuesto diversos umbrales de tama˜ no para definir la DBE, dependiendo de la localizaci´ on espec´ ıfica en la que se mida el di´ ametro de la v´ ıa biliar. Se ha sugerido un l´ ımite superior de normalidad de 4 mm para el conducto extrahep´ atico proximal a nivel de la arteria hep´ atica derecha, mientras que, para el conducto medio, una medida de tama˜ no ≤6 mm se considera dentro de los par´ ametros normales. No obstante, ante la falta de datos suficientemente s´ olidos para proporcionar puntos de corte diferenciados para el conducto hep´ atico com´ un y el col´ edoco, se recomienda medir el di´ ametro mayor del conducto extrahep´ atico en cualquier punto de su recorrido, utilizando un umbral de 6 mm como l´ ımite superior de normalidad en la poblaci´ on general. Este enfoque simplificado es aplicable a todas las modalidades de imagen y concuerda con las recomendaciones del Comit´ e de Hallazgos Incidentales del ACR (American College of Radiology.) (7). Las causas benignas m´ as comunes de DBE incluyen el envejecimiento fisiol´ ogico, el estado postcolecistectom´ ıa, la disfunci´ on del esf´ ınter de Oddi, el uso o abuso de opioides y la coledocolitiasis. Sin embargo, es crucial descartar otras posibilidades como malignidad 44 Archivos de Medicina Universitaria |Mayo 2024 |Volumen 6 · N´ umero 1 subyacente (c´ ancer de p´ ancreas, colangiocarcinoma, carcinoma ampular), causas de compresi´ on extr´ ınseca (s´ ındrome de Mirizzi, adenopat´ ıa, colecciones de l´ ıquido), estenosis de pancreatitis cr´ onica, divert´ ıculo periampular, colangitis esclerosante primaria, estenosis papilar e, incluso, infecci´ on parasitaria (Tabla 1) (8). Causas obstructivas Causas no obstructivas Coledocolitiasis Edad mayor a 60 a˜ nos Malignidad (p. ej., c´ ancer de p´ ancreas, colangiocarcinoma, carcinoma ampular) Cirug´ ıa biliar previa (colecistectom´ ıa u otra cirug´ ıa biliar) Compresi´ on externa (p. eje., s´ ındrome de Mirizzi, adenopat´ ıa, colecciones de l´ ıquido) Uso de opioides Estenosis por pancreatitis cr´ onica Disfunci´ on del esf´ ınter de Oddi Divert´ ıculo periampular Colangitis esclerosante primaria Infecci´ on parasitaria Tabla 1. Causas obstructivas y no obstructivas de dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica. El diagn´ ostico de estas causas de DBE puede ser relativamente sencillo cuando se visualiza la v´ ıa biliar com´ un en su totalidad en la ecograf´ ıa abdominal y/o cuando los pacientes presentan un cuadro colest´ asico t´ ıpico, como dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre y enzimas hep´ aticas elevadas, lo cual sugiere fuertemente la presencia de coledocolitiasis. Estos pacientes suelen ser derivados para colangiopancreatograf´ ıa retr´ ograda endosc´ opica (CPRE) para una evaluaci´ on diagn´ ostica y terap´ eutica definitiva. Sin embargo, este conjunto de hallazgos describe solo una minor´ ıa de los casos cl´ ınicos, y la realizaci´ on de una CPRE no est´ a justificada en pacientes relativamente bien o con s´ ıntomas leves, dado el costo econ´ omico y los riesgos para la salud asociados (9). En este contexto, las pruebas de imagen m´ edica desempe˜ nan un papel fundamental al proporcionar informaci´ on detallada sobre la anatom´ ıa biliar y las posibles causas de la dilataci´ on. Sin embargo, la elecci´ on de la modalidad de imagen ´ optima para cada caso cl´ ınico espec´ ıfico sigue siendo un desaf´ ıo, dada la variedad de opciones disponibles y las caracter´ ısticas ´ unicas de cada paciente. En esta revisi´ on narrativa, exploramos la utilidad de diversas modalidades de imagen como la ecograf´ ıa, la TC, la CPRM y la CPRE, en la detecci´ on y caracterizaci´ on de las causas de la DBE. Adem´ as, se discuten las ventajas, limitaciones y consideraciones clave en la selecci´ on de la mejor estrategia de imagen para abordar este desaf´ ıo cl´ ınico. Comprender la contribuci´ on de cada modalidad de imagen en la evaluaci´ on de la DBE permite optimizar el manejo de los pacientes y mejorar la precisi´ on diagn´ ostica. 1.1. Objetivos El objetivo global de este trabajo ser´ a revisar el estado actual de la utilidad de las pruebas de imagen m´ edica en la detecci´ on de causas de dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica. Los objetivos espec´ ıficos son los siguientes: 1) Evaluar la eficacia y precisi´ on diagn´ ostica de diferentes modalidades de imagen, como la ecograf´ ıa, la ecograf´ ıa con contraste (EUS), la TC convencional, la TC espectral, la CPRM, y la CPRE en la identificaci´ on de las causas subyacentes de la DBE. 2) Analizar las ventajas y limitaciones de cada modalidad de imagen en la detecci´ on de patolog´ ıas benignas y malignas que pueden causar dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica. 3) Explorar las implicaciones cl´ ınicas y terap´ euticas de los hallazgos obtenidos mediante pruebas de imagen en el manejo de pacientes con dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica. 4) Proporcionar recomendaciones pr´ acticas para la selecci´ on adecuada de pruebas de imagen m´ edica en diferentes escenarios cl´ ınicos, con el objetivo de optimizar el diagn´ ostico y tratamiento de pacientes con dilataci´ on de la v´ ıa biliar extrahep´ atica. 2. Material y m´ etodos La literatura cient´ ıfica que se ha revisado en este trabajo consta fundamentalmente de art´ ıculos y revisiones cient´ ıficas principalmente escritas en ingl´ es. Se realiz´ o una b´ usqueda de documentaci´ on en Google Scholar, UpToDate y Pubmed. Se consultaron los t´ erminos MeSH y DeCS para escoger aquellos m´ as adecuados y finalmente se obtuvieron los art´ ıculos empleados para la redacci´ on utilizando los siguientes t´ erminos (y distintas combinaciones de ellos): “common bile duct dilation”, “extrahepatic bile duct dilation”, “imaging techniques”, “ultrasonography”, “computed tomography”y“magnetic resonance imaging”. Finalmente, se seleccionaron los art´ ıculos m´ as recientes y relevantes, con informaci´ on m´ as contrastada y de mayor calidad. Asimismo, se han valorado sus respectivas 45 Archivos de Medicina Universitaria |Mayo 2024 |Volumen 6 · N´ umero 1 referencias, que nos dieron acceso a otras publicaciones relevantes. 3. Resultados En esta secci´ on se sintetizan los resultados principales relativos a los objetivos referidos, agrupados por secciones. 3.1. Ecograf´ ıa La ecograf´ ıa transabdominal permite obtener im´ agenes del conducto biliar de forma no invasiva. Se considera a menudo la modalidad inicial de elecci´ on para la evaluaci´ on del sistema biliar en pacientes con sospecha de obstrucci´ on biliar (10). Las ventajas de la ecograf´ ıa transabdominal son la posibilidad de obtener im´ agenes junto a la cama del paciente, su bajo coste y su disponibilidad en la mayor´ ıa de los centros. Las limitaciones de esta t´ ecnica incluyen la dependencia del operador y del paciente, la degradaci´ on de la imagen por la interposici´ on de tejidos o gases intestinales, y la distorsi´ on de las ondas al atravesar tejidos de composici´ on variable, lo que puede dificultar la valoraci´ on dependiendo de la composici´ on relativa de los tejidos en cada paciente (7,8). En ecograf´ ıa podemos realizar varias medidas de la v´ ıa extrahep´ atica. El nivel proximal corresponder´ ıa al segmento en hilio hep´ atico, adyacente a la arteria hep´ atica derecha, y no debe sobrepasar los 4 mm en la poblaci´ on general. Por otro lado, el segmento medio discurre anterior y paralelo a la vena porta y debe tener un calibre ≤6 mm. Debido a la dificultad para establecer la divisi´ on anat´ omica de la v´ ıa biliar extrahep´ atica las gu´ ıas recomiendan realizar una sola medida en el punto de mayor calibre, que deber´ a ser ≤6 mm (7). A pesar de las limitaciones de la t´ ecnica, la ecograf´ ıa transabdominal es muy sensible para la detecci´ on de colelitiasis y tiene un valor predictivo negativo muy alto para la obstrucci´ on biliar en un paciente con conductos biliares de calibre normal (13). Sin embargo, la sensibilidad es limitada (73%) para la coledocolitiasis (14), y por lo tanto para esclarecer la posible causa obstructiva de DBE. Algunos autores han investigado la capacidad de la ecograf´ ıa con contraste (CEUS) para diferenciar las lesiones benignas de las malignas que causan obstrucci´ on de los conductos biliares. En un estudio donde se incluyeron 59 pacientes con DBE de causa indeterminada, la CEUS alcanz´ o una sensibilidad del 85,7% para identificar lesiones malignas, con un valor predictivo positivo del 94,7% en la identificaci´ on de lesiones benignas o malignas. La especificidad para las lesiones benignas fue del 88,2%. No obstante, el valor predictivo negativo fue del 71,4% para el conjunto de lesiones (15). La EUS se considera una prueba m´ ınimamente invasiva. Utiliza una sonda lineal o radial en el extremo distal de un endoscopio flexible lo que permite obtener im´ agenes ecogr´ aficas de las estructuras biliares muy cerca evitando la interposici´ on de otras estructuras o tejidos. La dificultad est´ a en avanzar la sonda por la luz intestinal. La compresi´ on mec´ anica del conducto biliar causada por el ecoendoscopio tambi´ en puede provocar la deformaci´ on del conducto, haciendo que las mediciones reales sean menos precisas (7). La EUS se utiliza para proporcionar informaci´ on sobre el diagn´ ostico diferencial de la DBE en un paciente con una mayor probabilidad pretest de patolog´ ıa biliar (1). Seg´ un los datos de la literatura es muy sensible y espec´ ıfica para el diagn´ ostico de coledocolitiasis, siendo superior a la CPRM. No obstante, tiene baja especificidad para distinguir la obstrucci´ on biliar benigna de la maligna cuando no se considera la biopsia, que se puede obtener en el mismo acto (2). 3.2. Tomograf´ ıa computarizada La TC brinda una evaluaci´ on exhaustiva del sistema biliar, particularmente al emplear medios de contraste intravenosos. Es muy sensible tanto para el despistaje de obstrucci´ on biliar como para la identificaci´ on de la causa etiol´ ogica, permitiendo adem´ as realizar una valoraci´ on del par´ enquima hep´ atico e identificar lesiones focales, por ejemplo, en el caso de colangiocarcinoma (16). Se trata de una t´ ecnica no invasiva, accesible y r´ apida. Sin embargo, su sensibilidad para detectar c´ alculos biliares no calcificados con densidad similar a la bilis o de peque˜ no tama˜ no es limitada (17). La TC de doble energ´ ıa puede mejorar la detecci´ on de estos c´ alculos. El an´ alisis espectral retrospectivo, que incluye im´ agenes monocrom´ aticas virtuales con niveles de energ´ ıa de fotones de 40-200 keV, im´ agenes de descomposici´ on de materiales y curvas espectrales, permite discriminar entre materiales identificando as´ ı c´ alculos isodensos en la TC convencional. No obstante, la detecci´ on de c´ alculos <5 mm puede ser una limitaci´ on de esta t´ ecnica (18,19). La TC tambi´ en juega un papel crucial en la determinaci´ on de la resecabilidad y progresi´ on en el caso de que existan tumores que causen la DBE. Asimismo, permite dirigir biopsias o procedimientos intervencionistas. Las desventajas de la TC incluyen una dosis relativamente alta de radiaci´ on y los posibles efectos secundarios tras la administraci´ on intravenosa del medio de contraste yodado (1). 3.3. Colangiopancreatograf´ ıa por resonancia magn´ etica La CPRE es una t´ ecnica no invasiva y sin radiaci´ on ionizante que permite obtener im´ agenes de alta resoluci´ on del tracto biliar con secuencias sensibles a los fluidos que confirman con precisi´ on la presencia o ausencia 46 Archivos de Medicina Universitaria |Mayo 2024 |Volumen 6 · N´ umero 1 de obstrucci´ on biliar y sus causas (20). Un estudio realizado con m´ as de 300 paciente no encontr´ o diferencias estad´ ısticamente significativas entre la EUS y la CPRM para el diagn´ ostico de coledocolitiasis. La sensibilidad y especificidad de la CPRM para la coledocolitiasis fue del 0.85 y 0.93, respectivamente. Los c´ alculos (tan peque˜ nos como 2 mm) aparecen como defectos de llenado dependientes de baja se˜ nal dentro de la v´ ıa biliar, rodeados de bilis de alta intensidad de se˜ nal (21). Aunque la TC con contraste se utiliza convencionalmente para la estadificaci´ on de la diseminaci´ on local y a distancia en los c´ anceres de p´ ancreas, la CPRM puede utilizarse como investigaci´ on inicial para identificar el nivel de DBE en pacientes que presentan ictericia obstructiva indolora. Adem´ as, algunas patolog´ ıas malignas no visualizadas directamente en la TC pueden sospecharse en la CPRM, como es el caso del carcinoma periampular que produce una dilataci´ on de la v´ ıa biliar con una terminaci´ on abrupta del col´ edoco (17). En casos seleccionados puede estar indicada la administraci´ on de contraste, sobre en todo ante sospecha de patolog´ ıa maligna (3). Adem´ as, la CPRM tiene una precisi´ on del 90-95% para el diagn´ ostico de anomal´ ıas cong´ enitas de la v´ ıa biliar, en comparaci´ on con el gold standard (CPRE) (4). Como todas las dem´ as pruebas de imagen, la CPRM est´ a asociada a problemas t´ ecnicos como la representaci´ on incompleta de los conductos y los artefactos de flujo y pulsaci´ on, adem´ as de problemas interpretativos como los defectos pseudoc´ alculos (22). 3.4. Colangiopancreatograf´ ıa retr´ ograda endosc´ opica La CPRE es una t´ ecnica invasiva con algunas limitaciones importantes como la necesidad de anestesia general, la posible contaminaci´ on de segmentos biliares y los acontecimientos adversos posteriores al procedimiento (p. eje., pancreatitis posterior a la CPRE). La mayor´ ıa de las series prospectivas de la CPRE tienen un porcentaje de complicaciones a corto plazo del 5-10% (23). Debido a estas caracter´ ısticas, las indicaciones diagn´ osticas de la CPRE se han vuelto escasas, reserv´ andose para intervenciones como la esfinterotom´ ıa con extracci´ on de c´ alculos, la colocaci´ on de endopr´ otesis, la toma de muestras de tejido o la ablaci´ on tisular por radiofrecuencia (9). 4. Discusi´ on La DBE es un hallazgo cl´ ınico que puede indicar diferentes patolog´ ıas, benignas o malignas, y su detecci´ on precisa es crucial para un manejo cl´ ınico efectivo. Las pruebas de imagen desempe˜ nan un papel fundamental en esta evaluaci´ on. Sin embargo, se deben considerar las limitaciones de cada modalidad, como errores de medici´ on y sensibilidad para ciertas patolog´ ıas. La ecograf´ ıa transabdominal es ´ util para la detecci´ on de colelitiasis, pero su sensibilidad para la coledocolitiasis es limitada (14). Adem´ as, es importante valorar la v´ ıa biliar extrahep´ atica en todo su recorrido, sobre todo proximal a la dilataci´ on, lo que no siempre es posible ya que en ocasiones hay interposici´ on de gas o de otras estructuras que dificultan la transmisi´ on ac´ ustica (7,8). Por otro lado, la CEUS y la EUS tienen mayor precisi´ on diagn´ ostica (2,15), pero la interpretaci´ on de las im´ agenes puede resultar compleja, lo que justifica la necesidad personal altamente especializado, pudiendo ser una prueba poco accesible (7). En este contexto, la ecograf´ ıa es una prueba de cribado eficaz, descartando la obstrucci´ on si el paciente tiene la v´ ıa biliar normal (≤6 mm) (13). La presencia de dilataci´ on de la v´ ıa biliar o los hallazgos indeterminados a menudo requieren una caracterizaci´ on m´ as detallada con otras t´ ecnicas no invasivas como la RM/CPRM o la TC. La TC convencional est´ a generalmente al alcance de la poblaci´ on y ofrece una evaluaci´ on exhaustiva, especialmente con medios de contraste intravenosos, pero tiene limitaciones en la detecci´ on de c´ alculos no calcificados (17). En la pr´ actica cl´ ınica habitual es com´ un encontrar DBE en las exploraciones de TC realizadas para otras indicaciones, destacando la necesidad de un an´ alisis meticuloso de las im´ agenes radiol´ ogicas. La CPRM es otra t´ ecnica no invasiva sensible y espec´ ıfica para la detecci´ on de c´ alculos, principal causa de DBE (21). Adem´ as, permite identificar patolog´ ıas malignas y la administraci´ on de contraste paramagn´ etico en determinadas ocasiones facilita la visualizaci´ on y la delimitaci´ on de la extensi´ on local de la patolog´ ıa biliar (3). Por otro lado, siendo una t´ ecnica no invasiva, tiene una precisi´ on del 95% en la definici´ on de las anomal´ ıas anat´ omicas. Frente a la TC es importante destacar que la RM es una t´ ecnica excepta de radiaci´ on ionizante, lo que la convierte en una opci´ on segura para los pacientes. La menor disponibilidad de la t´ ecnica, problemas de agorafobia o incompatibilidad, hacen que la RM sean todav´ ıa una t´ ecnica en segundo plano detr´ as de la ecograf´ ıa y, en algunos centros, detr´ as de la TC. Seg´ un datos revisados, parece superada por la CPRE pero sus indicaciones diagn´ osticas son limitadas debido a sus riesgos y complicaciones (9). En el manejo de la patolog´ ıa de la v´ ıa biliar hay numerosos profesionales implicados, fomentar la colaboraci´ on entre radi´ ologos, gastroenter´ ologos, cirujanos y otros profesionales de la salud, permite realizar un enfoque integral en el manejo de pacientes con DBE. La discusi´ on multidisciplinaria de casos y el seguimiento de protocolos estandarizados, podr´ ıa optimizar la selecci´ on de la modalidad de imagen m´ as adecuada y mejorar la planificaci´ on del tratamiento. Asimismo, el avance de la tecnolog´ ıa en el ´ ambito de la salud y la incorporaci´ on de la 47 Archivos de Medicina Universitaria |Mayo 2024 |Volumen 6 · N´ umero 1 inteligencia artificial es un frente actual y futuro que podr´ ıa mejorar la precisi´ on y agilizar el proceso diagn´ ostico. 5. Conclusiones La ecograf´ ıa transabdominal sigue siendo la prueba de elecci´ on en el cribado de DBE en la poblaci´ on general. Si no se evidencia la causa de DBE en la ecograf´ ıa, otras pruebas no invasivas como la TC o la CPRM estar´ ıan indicadas para la valoraci´ on, siendo la CPRM superior a la TC en la identificaci´ on de coledocolitiasis, principal causa de DBE. Si se encuentran hallazgos sospechosos de malignidad, no concluyentes en la TC o en la RM, se puede utilizar la EUS para una evaluaci´ on adicional o una CPRE que permitir´ an adem´ as la obtenci´ on de biopsias. Asimismo, la CPRE ser´ a la t´ ecnica indicada ante la necesidad de intervenci´ on. Declaraciones Conflictos de inter´ es Los autores declaran no tener ning´ un conflicto de inter´ es. Financiaci´ on Ninguna. Referencias 1. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, Fishman DS, Qumseya BJ, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105. 2. Garrow D, Miller S, Sinha D, Conway J, Hoffman BJ, Hawes RH, et al. Endoscopic ultrasound: a meta-analysis of test performance in suspected biliary obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(5):616–23. 3. Sun N, Xu Q, Liu X, Liu W, Wang J. 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