Vitamin D and chronic lung colonization in pediatric and young adults cystic fibrosis patients [Vitamina D y colonizaciones pulmonares crónicas en pacientes pediátricos y adultos jóvenes con fibrosis quística]

1629 Nutr Hosp. 2015;32(4):1629-1635 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318 Original / Vitaminas Vitamina D y colonizaciones pulmonares crónicas en pacientes pediátricos y adultos jóvenes con fibrosis quística David González Jiménez1, Rosana Muñoz Codoceo2, María Garriga García3, Manuel Molina Arias4, Marina Álvarez Beltrán5, Ruth García Romero6 , Cecilia Martínez Costa7, Silvia María Meavilla Olivas8, Luis Peña Quintana9, Silvia Gallego Gutiérrez10, José Manuel Marugán de Miguelsanz11, Lucrecia Suárez Cortina3, Esperanza Natividad Castejón Ponce8, Rosaura Leis Trabazo12, Fayna Martín Cruz9, Juan José Díaz Martin1 y Carlos Bousoño García1 1Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. 2Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid. 3Unidad de Fibrosis Quística. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid. 4Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid. 5Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona. 6Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 7Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Clínico Universitario de Valencia. 8Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona. 9Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias, Las Palmas de Gran Canaria. 10Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. 11Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 12Gastroenterología y nutrición pediátrica. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. España. Resumen Introducción y objetivos: conocer la situación en la que se encuentran los pacientes con fibrosis quística en relación con sus niveles de vitamina D y su asociación con las colonizaciones pulmonares crónicas. Material y métodos: estudio multicéntrico transversal. Participaron 12 hospitales nacionales. De noviembre a abril del 2012 al 2014 se incluyeron 377 pacientes con fibrosis quística. Se consideraron insuficientes niveles de vitamina D <30 ng/ml. Presentar al menos dos cultivos positivos en el último año fue considerado un criterio de colonización crónica. Resultados: los pacientes tenían una mediana de edad de 8,9 años (2 meses—20 años). Un 65% presentaban niveles insuficientes de vitamina D. Se observó una correlación inversa entre edad y niveles de vitamina D (r=-0,20 p<0,001). Los diagnosticados por cribado eran más jóvenes y tenían niveles de vitamina D más altos. Los niveles de vitamina D presentaron una correlación inversa con el número de colonizaciones pulmonares (r=-0,16 p=0,0015). Ajustando por edad, función pancreática y diagnóstico mediante cribado, la colonización por S. Aureus en menores de seis años y por Pseudomonas sp. en los mayores de esa edad, incrementaban el riesgo de presentar niveles insuficientes de vitamina D: OR 3,17 (IC95% 1,32-7,61) (p=0,010) y OR 3,77 (IC95% 1,3710,37)(p=0,010), respectivamente. VITAMIN D AND CHRONIC LUNG COLONIZATION IN PEDIATRIC AND YOUNG ADULTS CYSTIC FIBROSIS PATIENTS Abstract Introduction and objectives: evaluate vitamin D status and its association with chronic lung colonisation in Cystic Fibrosis patients. Material and methods: descriptive cross-sectional multicenter study. From November 2012 to April 2014, at 12 national hospitals, 377 patients with Cystic Fibrosis were included. Vitamin D levels <30 ng/ml were classified as insufficient. Chronic colonisation was considered if they had at least two positive cultures in the past year. Results: the median age was 8.9 years (2 months to 20 years). 65% had insufficient levels of vitamin D. There was an inverse correlation between age and vitamin D levels (r = -0.20 p <0.001). Those diagnosed by screening, were younger and had higher levels of vitamin D. There was an inverse correlation between the number of colonisations and vitamin D levels (r = -0.16 p = 0.0015). Adjusting for age, pancreatic status and diagnosis by screening, colonization by S. aureus in <6 years and Pseudomonas sp. in > 6 years, increased the risk of insufficient levels of vitamin D: OR 3.17 (95% CI 1.32 to 7.61) (p = 0.010) and OR 3.77 (95% CI 1.37 to 10 , 37) (p = 0.010), respectively. Correspondencia: David González Jiménez. C/ Gloria Fuertes N.º5; 4.ºA cp 33204 Gijón, Asturias. E-mail: [email protected] Recibido: 20-VI-2015. Aceptado: 26-VII-2015. 030_9503 Vitamina d y colonizaciones pulmonares.indd 1629 09/09/15 23:12 1630 Nutr Hosp. 2015;32(4):1629-1635 David González Jiménez y cols. Abreviaturas FQ: Fibrosis Quística. IMC: Indice de masa corporal. IP: Insuficiencia pancreática exocrina. SP: Suficiencia pancreática exocrina. MD: Mediana. RI: Rango intercuartílico. SAMR: Staphylococcus Aureus resistente a Meticilina. VDBP: Proteína transportadora de vitamina D. Introducción La deficiencia de vitamina D en pacientes con Fibrosis Quística (FQ) es muy frecuente. Entre un 40 y 90% tienen niveles séricos insuficientes de 25 OH vitamina D (<30 ng/ml)1,2, siendo un 15-20% los que presentan déficit grave, con cifras por debajo de 15 ng/ml3. Son múltiples los factores que explican esta circunstancia: ingesta insuficiente de vitamina D, menor absorción debido a la insuficiencia pancreática, alteraciones en la hidroxilación hepática, disminución de la proteína trasportadora de la vitamina D así como disminución de la síntesis por menor exposición solar4. No existe un consenso sobre cuál es el tratamiento más adecuado cuando los pacientes presentan niveles deficientes de vitamina D. A igualdad de dosis, la vitamina D3 (colecalciferol) comparada con la vitamina D2 (ergocalciferol) tiene un mayor efecto sobre los niveles séricos y además dicho efecto es más prolongado en el tiempo5,6. Existen distintas pautas de administración (diaria, en bolos semanales o mensuales, pauta stoss…), sin embargo no existe evidencia suficiente para recomendar una u otra pauta7,8. Estudios recientes sugieren que la vitamina D puede tener un rol en el crecimiento y desarrollo pulmonar. Según los datos del NHANES III los adultos jóvenes con niveles elevados de vitamina D tienen mejor función pulmonar9. En niños sanos la deficiencia de vitamina D se ha asociado con un incremento del riesgo de presentar infecciones virales así como, infecciones respiratorias severas10. Un estudio aleatorizado controlado con placebo en niños escolares demostró como el tratamiento con vitamina D disminuía la incidencia de infección por gripe durante el periodo epidémico11. Basándose en las guías actuales, se diseñó un estudio transversal con el objetivo de conocer el estatus de la vitamina D en pacientes pediátricos y adultos jóvenes con FQ en nuestro país, así como describir la asociación entre dicha vitamina y las colonizaciones pulmonares crónicas en estos pacientes. Material y métodos Estudio multicéntrico descriptivo y transversal. Del 1 de noviembre de 2012 al 30 de abril del 2014 durante los meses de noviembre a abril, se incluyeron pacientes con FQ menores de 21 años en 12 hospitales universitarios nacionales. Cada paciente se identificó con un código asignado al hospital y al caso, registrándose su fecha de nacimiento, sexo, raza, el estudio genético del gen CFTR, así como, si habían sido diagnosticados mediante cribado neonatal. Los investigadores obtuvieron directamente de cada paciente, descalzo y en ropa interior, el peso y talla matutinos mediante instrumentos con precisión de 50 gr y 0,5 cm respectivamente, calculando el índice de masa corporal (IMC). Todos los datos somatométricos fueron tipificados (z-score) según las referencias de la Fundación Orbegozo12. El estado nutricional de cada paciente se clasificó, según los criterios consensuados por las sociedades Norteamericana y Europea de FQ. Así, se consideraron desnutridos los pacientes menores de 18 años que presentaron un IMC <Percentil 10 (equivalente a z-score de -1,28) y los adultos que presentaron un IMC<19 kg/m213,14. La función pancreática se estudió mediante la determinación de los niveles fecales de Elastasa-1 (E-1). Se consideraron insuficientes pancreáticos (IP) a aquellos con concentración menor de 200 μg/g 15. La dosis diaria que recibían los pacientes de vitaminas D se cuantificó en forma de UI/día y los niveles de vitamina D en forma de 25 OH vitamina D sérico. Niveles de 25 OH vitamina D menores de 30 ng/ml se consideraron insuficientes 16. Conclusiones: a pesar de una suplementación adecuada, más de la mitad de nuestros pacientes no alcanzan niveles óptimos de vitamina D. La colonización crónica por Pseudomonas sp. en escolares y adolescentes y por S. Aureus en lactantes y preescolares se asocia de forma independiente con la deficiencia de vitamina D. (Nutr Hosp. 2015;32:1629-1635) DOI:10.3305/nh.2015.32.4.9503 Palabras clave: Vitamina D. Fibrosis quística. Colonización pulmonar. Conclusions: despite adequate supplementation, more than half of our patients did not achieve optimal levels of vitamin D. Regardless of age, diagnosis by screening or pancreatic status, chronic colonization by Pseudomonas sp. in children and adolescents and S. Aureus in infants and preschoolars increases the risk of developing vitaminD deficiency in these patients. (Nutr Hosp. 2015;32:1629-1635) DOI:10.3305/nh.2015.32.4.9503 Key words: Vitamin D. Cystic Fibrosis. Lung colonization. 030_9503 Vitamina d y colonizaciones pulmonares.indd 1630 09/09/15 23:12 1631 Nutr Hosp. 2015;32(4):1629-1635Vitamina D y colonizaciones pulmonares crónicas en pacientes pediátricos y adultos jóvenes con fibrosis quística Las secreciones respiratorias se obtuvieron mediante cultivo de esputo convencional. En aquellos pacientes en los que no se pudo conseguir espontáneamente, la muestra se obtuvo mediante exudado naso-faríngeo (<6 años) o esputo inducido con suero salino hipertónico (>6 años). Se consideró colonización crónica si durante el año previo, se obtuvieron al menos 2 cultivos positivos del mismo germen separados al menos un mes17. Los datos recogidos fueron exportados a un programa estadístico de manejo de datos (STATA versión 13.0). Se aplicaron técnicas estadísticas básicas del análisis descriptivo para el estudio. Se utilizaron pruebas de correlación de Pearson y de Spearman para analizar el comportamiento conjunto de las variables cuantitativas. Se aplicaron pruebas t de dos colas para comparación de medias de 2 grupos, así como ANOVA de un factor y pruebas post-hoc de Bonferroni para la comparación de medias de tres o más grupos. Para comparación de proporciones se utilizaron pruebas de Chi cuadrado. Para analizar la asociación entre vitamina D y colonizaciones pulmonares se realizó un análisis de regresión logística con ajuste multivariante. En el caso de que algunas de las variables incumplieran alguno de los requisitos de normalidad, fueron aplicadas pruebas no paramétricas. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando sus niveles de significación presentaron valores de p < 0,05. Resultados Se reunió un grupo de 377 pacientes con FQ de entre 0 y 21 años de edad, mediana (Md) 8,9. En la Tabla I se recogen las principales características y datos antropométricos de los 377 pacientes analizados. El 9% de los pacientes, todos ellos suficientes pancreáticos, no recibían suplementación diaria con vitamina D. En aquellos que si la recibían, la mediana de dosis fue de 900 UI/día de vitamina D [Rango Intercuartílico (RI) 666 -1600 UI/día]. Atendiendo a las recomendaciones de la guía Europea de FQ, un 47% recibía dosis adecuadas de vitamina D, un 49% dosis superiores y el 4% inferiores a las recomendadas. Utilizando el documento de consenso de la Fundación Norteamericana de FQ, estos porcentajes fueron respectivamente del 47, 30 y 21 %. Los niveles de vitamina D se encontraban entre 8 y 72 ng/ml con una Md de 26 ng/ml (RI 20-32,5 ng/ml). El 65% tenían niveles insuficientes y en un 23% de los casos, eran inferiores a 20 ng/ml. Se observó una correlación inversa entre la edad y los niveles de vitamina D (r=-0,20 p<0,001). Los mayores de 10 años tenían niveles más bajos: 25,2 (IC95% 23,6–26,7) ng/ml que aquellos entre 2-10 años: 28,4 (IC95% 26,9-30,0) ng/ml (p=0,012) y que los menores de 2 años: 30,2 (IC 95% 27,3-33,2) ng/ml (p=0,007). Los diagnosticados mediante cribado neonatal eran más jóvenes: 7,1 (IC95% 6,4-7,8) años vs 10,9 (IC95% 10,3-11,7) años (p<0,001) y tenían niveles más altos de vitamina D: 28,5 (IC95% 26,9-30,0) ng/ml vs 26,1 (IC95% 24,7-27,5) ng/ml (p=0,027). La proporción de pacientes con niveles insuficientes de vitamina D fue menor en los suficientes pancreáticos (SP): 53% vs 68% (p=0,011). El 61% de los pacientes tenían al menos colonización crónica por un gérmen. El gérmen mas frecuentemente aislado fue S. Aureus en 118 ocasiones (28%) seguido de Pseudomonas sp. en 76 pacientes (18%) y S. Aureus resistente a Meticilina (SAMR) en 52 pacientes (12%). En los menores de 6 años, el 43% no estaba colonizado y los gérmenes más frecuentemente aislados fueron: S.Aureus en 34 pacientes (27%), seguido de Pseudomonas sp. y SAMR en 11 pacientes (9%) y Haemophilus influenzae en 8 pacientes (6%). En los mayores de 6 años, el 19% no estaba colonizado y los gérmenes más frecuentes fueron S. Aureus en Tabla I Principales características y datos antropométricos de los 377 pacientes analizados Item Valor Sexo 173 (45,9%) F; 204 (54,1%) M Edad (Mediana (Rango Intercuartílico)) Raza Caucásica 358 (95%) Magrebí 5 (1%) Árabe 4 (1%) Otras 10 (3%) Grupos edad Menores de 2 años 50 (13%) Entre 2 y 10 años 165 (44%) Mayores de 10 años 162 (43%) Mutación CFRT Homocigoto Delta F 116 (31%) Heterocigoto Delta F 188 (50%) Otras mutaciones 73 (19%) Suficientes pancreáticos 86 (23%) Cribado neonatal 184 (49%) IMC (Mediana (Rango Intercuartílico)) Menores de 18 años -0,37 (-0,08 - 0,16) z score Adultos (>=18 años) 20 (18,1 - 22,) kg/m2 Estado nutricional Desnutridos 29 (8%) Normonutridos 346 (92%) 030_9503 Vitamina d y colonizaciones pulmonares.indd 1631 09/09/15 23:12 1632 Nutr Hosp. 2015;32(4):1629-1635 David González Jiménez y cols. 84 pacientes (28%) seguido de Pseudomonas sp. en 65 pacientes (22%) y SAMR en 41 pacientes (14%). Se encontró una correlación inversa entre el número de colonizaciones y los niveles de vitamina D (r=-0,16 p=0,0015) (Figura 1). Los colonizados por Pseudomonas sp. y S. Aureus tenían niveles más bajos que los no colonizados: 24,1 (IC95% 22,1-26,2) ng/ml y 25,0 (IC95% 23,4 y 26,5) ng/ml vs 29,9 (IC95% 27,7-31,7) ng/ml (p=0,001). (Figura 2). Ajustando por edad, función pancreática y diagnostico mediante cribado, la colonización por S. Aureus en los < 6 años y por Pseudomonas sp. en los > 6 años, incrementaban el riesgo de presentar niveles insuficientes de vitamina D: OR 3,17 (IC95% 1,32-7,61) (p=0,010) y OR 3,77 (IC95% 1,37-10,37) (p=0,010), respectivamente. Discusión En nuestro estudio hemos demostrado como a pesar de recibir una suplementación según las recomendaciones actuales, un elevado porcentaje de pacientes con FQ mantienen niveles insuficientes de vitamina D. La edad, la función pancreática, el tipo de diagnostico, así como las colonizaciones pulmonares constituyen factores modificadores de los niveles séricos de vitamina D en estos pacientes. – Estatus de vitamina D en Fibrosis Quística. La deficiencia de vitamina D en pacientes con FQ es muy frecuente. Rovner2 en 101 pacientes entre 8 y 25 años de raza blanca que recibían una suplementación diaria de 800 UI, encontró un 7% de pacientes con valores por debajo de 11 ng/ml y hasta un 90% con niveles insuficientes (< 30 ng/ml). Asimismo, observó que los valores de vitamina D en verano eran más altos que en invierno y primavera. Green1 en 262 pacientes con FQ menores de 21 años observó cómo entre el 50 y 86% tenían niveles insuficientes de vitamina D. Nuestros datos muestran una ligera mejoría (más del 60% de los pacientes tenían niveles insuficientes y una de cada cuatro tenían niveles por debajo de 20 ng/ ml), mas si tenemos en cuenta que se obtuvieron en los meses con menor exposición solar. Sin embargo estos resultados siguen siendo claramente insuficientes. Todos los IP y más de la mitad de los SP recibían suplementación con vitamina D. La práctica totalidad de nuestros pacientes recibían al menos la dosis recomendada según las guía Europea (entre 400 y 800 UI/día) y hasta el 50% recibían dosis superiores. Parece obvio que las recomendaciones de dicha guía se han quedado obsoletas y son insuficientes para alcanzar el objetivo marcado desde la Fundación Norteamericana (30 ng/ ml). Por este motivo, algunos centros han cambiado su política de suplementación y comienzan a utilizar dosis de hasta 4000 UI/día de vitamina D, observando un importante incremento de sus niveles séricos18. En el último documento de consenso sobre el diagnostico y tratamiento de la deficiencia de vitamina D publicado recientemente por la Fundación Norteamericana de FQ se recomienda una pauta diaria de Vitamina D3 más alta que en las guías publicadas anteriormente (400-2000 UI/Día), modificando la dosis administrada según los niveles séricos de 25 OH vitamina D. Sin embargo, se desconoce la eficacia de esta pauta en los pacientes con FQ16. – Vitamina D y estado nutricional. El estado nutricional de los pacientes con FQ ha mejorado en las últimas décadas. La utilización de un soporte nutricional más agresivo basado en el incremento del aporte calórico (desde el 120-150% en situación de estabilidad clínica hasta el 200% en las fases de infección broncopulmonar), así como los avances en la suplementación enzimática y la implementación del cribado neonatal, han contribuido a la mejora del estado nutricional de estos pacientes. Siguiendo esta línea, en Fig. 1.—Niveles de vitamina D según el número de colonizaciones pulmonares. Jonckheere-Terpstra test (p=0,0004). Fig. 2.—Niveles de vitamina D en los pacientes según que germen colonice la vía respiratoria inferior. 030_9503 Vitamina d y colonizaciones pulmonares.indd 1632 09/09/15 23:12 1633 Nutr Hosp. 2015;32(4):1629-1635Vitamina D y colonizaciones pulmonares crónicas en pacientes pediátricos y adultos jóvenes con fibrosis quística nuestro estudio únicamente un 8% cumplían criterios de desnutrición. Al igual que sucede en otras series, no hemos encontrado relación entre el estado nutricional de los pacientes y sus niveles de Vitamina D. – Vitamina D en pacientes diagnosticados por cribado. La implementación del cribado neonatal ha supuesto un cambio en el tratamiento y en el pronóstico de estos pacientes. Se ha demostrado que los diagnosticados mediante cribado tienen entre otros, mejor estado nutricional, función pulmonar, menores tasas de hospitalización y mayor supervivencia a largo plazo19. Varios estudios han analizado el estatus vitamínico de los pacientes diagnosticados mediante cribado neonatal3,20. Al diagnostico entre el 25-40% tenían niveles de vitamina D por debajo de 20 ng/ml y hasta el 90% tenían niveles insuficientes. Sin embargo tras 2 años de seguimiento, más del 50% alcanzaban niveles óptimos de vitamina D, por lo que la respuesta a la suplementación parece más adecuada en estos pacientes. Estos resultados son concordantes con los de nuestro estudio, donde los niveles séricos de vitamina D fueron mejores en los diagnosticados mediante cribado. Un seguimiento más estrecho, la menor evolución de la enfermedad y el inicio precoz de la suplementación enzimática y vitamínica21 podrían justifican los mejores resultados en los diagnosticados mediante cribado. – Vitamina D y edad. A medida que aumenta la edad se produce una pérdida progresiva de la funcion pulmonar y aumenta de forma considerable el estrés oxidativo en estos pacientes. Por otra parte, en algunas series publicadas, la adherencia al tratamiento no llega al 50% y este hecho es todavía más acusado para los suplementos vitamínicos en los pacientes adolescentes y adultos22,23. Estas circunstancias junto con la menor edad de los pacientes diagnosticados mediante cribado, pueden explicar el estatus de la vitamina D de los pacientes más jóvenes y la relación inversa entre los niveles séricos de vitamina D y la edad en nuestro estudio. – Vitamina D y función pancreática. A pesar de recibir suplementación con enzimas pancreáticas y vitaminas liposolubles, los pacientes con IP tienen disminuida la capacidad de absorción de ercolciferol, así como la hidroxilación hepática de vitamina D24. Por estos motivos los niveles séricos de dicha vitamina suelen ser estar disminuidos en estos pacientes. En nuestro caso, como cabía esperar, el estatus de la vitamina D fue mejor en los SP. Sin embargo, llama la atención la elevada proporción de pacientes con niveles insuficientes de vitamina D en este grupo. Debemos recordar que aunque la absorción de grasas esté conservada en los SP, su función pancreática no es completamente normal25. Por otra parte, éste hallazgo también podría explicarse por la ausencia de suplementación con vitamina D en un porcentaje no desdeñable de pacientes (el 35% de los SP no recibían suplementación con vitaminas). A pesar de tener mejor pronostico y presentar formas clínicas menos agresivas, si tenemos en cuenta las connotaciones negativas a largo plazo de presentar niveles insuficientes de vitamina D, quizá debería plantearse una suplementación específica para los SP, así como insistir en la importancia del chequeo periódico del estatus vitamínico en estos pacientes. – Vitamina D y colonizaciones pulmonares. En los últimos años se ha estudiado la asociación entre los niveles de vitamina D con las infecciones y colonizaciones pulmonares en pacientes con FQ . McCauley26 en un estudio retrospectivo longitudinal de 130 niños entre 6 y 18 años observó como la tasa de ingresos por sobreinfección pulmonar era mayor en los pacientes entre 15 y 18 años con niveles de vitamina D inferiores a 20 ng/ml. Sin embargo no encontró diferencias en la incidencia de primoinfección por Pseudomona, aunque la mayoría de los pacientes del estudio ya estaban colonizados y por lo tanto el tamaño muestral era insuficiente para dicho análisis. En pacientes adultos con FQ, la administración de 250.000 UI de vitamina D tras presentar una hospitalización por sobreinfección pulmonar, disminuye la tasa de ingreso y la necesidad de antibioterapia intravenosa durante al menos un año27. Nuestros datos sugieren asociación entre los niveles de vitamina D y la colonización crónica en los pacientes con FQ. Los niveles de vitamina D eran inferiores en los pacientes colonizados y existía una correlación inversa entre el número de colonizaciones y los niveles séricos de dicha vitamina. Los pacientes colonizados por Pseudomonas sp y S. Aureus tenían niveles de vitamina D más bajos que los no colonizados. Estos resultados se asemejan a los publicados por Simoneau28 en un estudio transversal de 148 niños entre 10 meses y 12 años, donde observó como la proporción de colonización por Pseudomonas sp era superior en los pacientes con niveles insuficientes de vitamina D. A la hora de analizar la asociación entre la vitamina D y las colonizaciones pulmonares, debemos tener en cuenta que los gérmenes que colonizan las vías respiratorias inferiores de estos pacientes, varían a lo largo de la su enfermedad. De esta forma, la colonización por Pseudomonas sp se inicia desde edades tempranas, pero no es hasta la edad escolar cuando su aislamiento es exponencial, mientras que en el periodo preescolar y lactante predominan el S. Aureus y el Haemofilus influenzae29. Por este motivo, realizamos un análisis estratificado por edad y ajustado por factores de confusión y modificadores como la función pancreática y el diagnostico mediante cribado, observando como la colonización crónica por S Aureus en los menores de 6 030_9503 Vitamina d y colonizaciones pulmonares.indd 1633 09/09/15 23:12 1634 Nutr Hosp. 2015;32(4):1629-1635 David González Jiménez y cols. años, así como la colonización crónica por Pseudomonas sp en los niños mayores de 6 años incrementaban hasta 3 veces el riesgo de tener niveles insuficientes de vitamina D. Estos resultados sugieren que la vitamina D puede tener un papel en el desarrollo de infecciones y colonizaciones pulmonares en pacientes con FQ. Para buscar una explicación plausible a estos resultados, debemos revisar los mecanismos moleculares y la acción inmunomoduladora que ejerce la vitamina D sobre distintos mediadores celulares y moleculares implicados en la respuesta inflamatoria frente a diversos estímulos30. La expresión de la proteína transportadora de vitamina D (VDBP), tiene un importante efecto sobre la activación de sustancias proinflamatorias en los pacientes con FQ como son los neutrófilos y macrófagos. El VDBP promueve el reclutamiento de neutrófilos y su efecto quimiotáctico a través de la activación de los factores del complemento C5, contribuye a la activación de los macrófagos31,32. Niveles elevados de VDBP en el esputo de pacientes con bronquiectasias sin FQ, se correlacionan con niveles elevados diversos mediadores inflamatorios como mieloperoxidasa , elastasa , IL8 e IL1β33. Shah 34 y cols observaron como el tratamiento con vitamina D previene la actividad de la cascada inflamatoria C5/VDBP sugiriendo un mecanismo que podría reducir el reclutamiento de neutrófilos en la vía aérea. Finalmente se ha demostrado la asociación entre la expresión de polimorfismos del gen del receptor de la vitamina D como el Fok-I y el Taq-I con el aumento del riesgo de infecciones de vías respiratorias35. Nuestro estudio supone una de las series más amplias publicadas hasta la fecha que analiza el estatus de la vitamina D en pacientes con FQ, así como el primero en analizar la asociación entre la vitamina D y las colonizaciones pulmonares estratificando por edades. A pesar de los resultados, somos conscientes de las limitaciones metodológicas del mismo. El carácter transversal impide conocer si la vitamina D es realmente causa o consecuencia de la colonización pulmonar crónica en estos pacientes. El carácter multicéntrico, si bien es necesario para obtener un tamaño muestral suficiente en enfermedades de baja prevalencia como la FQ, junto con la recogida retrospectiva de los datos, puede provocar sesgos a la hora de analizar las dosis y los niveles de vitamina D, debido a la falta de un protocolo común de suplementación para todos los centros. Sin embargo, todos los pacientes recibían dosis dentro de las recomendaciones actuales para esta enfermedad. A pesar de incluir centros de distintas latitudes, el hecho de obtener los niveles séricos de vitamina D durante el mismo periodo de tiempo (otoño-invierno), disminuye pero no elimina el efecto modificador de la exposición solar sobre dicha vitamina. En resumen, a pesar de la suplementación adecuada, una gran cantidad de pacientes con FQ siguen sin alcanzar el niveles óptimos de vitamina D. Existe una asociación significativa e independiente entre los niveles de vitamina D y las colonizaciones pulmonares crónicas en estos pacientes, aunque debido al diseño transversal de nuestro trabajo, no podemos concluir una relación causa efecto entre ambos parámetros. Referencias 1. Green D, Carson K, Leonard A, Davis JE, Rosenstein B, Zeitlin P, Mogayzel P Jr. Current Treatment Recommendations for Correcting Vitamin D Deficiency in Pediatric Patients with Cystic Fibrosis Are Inadequate. J Pediatr 2008; 153:554-559. 2. Rovner AJ, Stallings VA, Schall JI, Leonard MB, Zemel BS. Vitamin D insufficiency in children, adolescents, and young adults with cystic fibrosis despite routine oral supplementation. Am J Clin Nutr 2007; 86:1694-1699. 3. Feranchak AP, Sontag MK, Wagener JS, Hammond KB, Accurso FJ, Sokol RJ. Prospective, long-term study of fat-soluble vitamin status in children with cystic fibrosis identified by newborn screen. J Pediatr 1999; 135:601– 610. 4. Holick MF. 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