Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción : nicotina, alcohol, cocaína y heroína

Los tra s t o rnos por abuso de drogas constituyen en la actualidad uno de los pro blemas de salud pública más importantes y tanto su consumo como los pro blemas derivados del mismo son un tema de atención y preocupación pri o ri t a rio para todos los países de nu e st ro entorno. La mayoría de los estados occidentales emplea un gra n volumen de re c u rsos y personal en su tratamiento y prevención. De ahí que un análisis de la eficacia de los programas de trat a m i e n t o p a ra un pro blema de tal magnitud adquiera una gran re l eva n c i a . En el presente trabajo se va a pasar revista a las intervenciones terapéuticas en este grupo de trastornos, señalando aquellas que reúnen los requisitos de estar suficientemente refrendadas por la evidencia empírica, en los términos que se han establecido por los editores de este monográfico (Fernández Hermida y Pérez Álvarez, 2001). La primera fase de un estudio de revisión de estas características consiste en el establecimiento de un marco o distinción suficiente que permita reconocer inequívocamente el trastorno hacia el que se dirige la intervención terapéutica. Este diagnóstico puede ceñirse únicamente al reconocimiento de unos casos que cumplan con unos criterios de tipo categorial establecidos previamente o a la realización de un análisis dimensional e individual del caso concreto, en el que no es importante sólo el conjunto de conductas o síntomas objeto del estudio, sino también todas las variables que modulan la intensidad y la persistencia de dichas conductas y síntomas. Ambas aproximaciones se usan en el análisis de los resultados de los programas de tratamiento, por lo que se expondrán brevemente los supuestos desde los que operan y las ventajas y limitaciones que contienen. El diagnóstico categorial (DSM IV y CIE-10) La versión última del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1995) incluye dos tipos de diagnósticos en el capítulo dedicado a los trastornos relacionados con sustancias: los relacionados con el patrón de consumo de las sustancias (dependencia y abuso) y los que describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Central (los principales son la intoxicación y la abstinencia). Ambos tipos de diagnóstico se aplican a los doce sustancias que reconoce: alcohol, alucinógenos, anfetaminas y sustancias afines, cafeína, cannabis, cocaína, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: nicotina, alcohol, cocaína y heroína Roberto Secades Villa y José Ramón Fernández Hermida Universidad de Oviedo Los tra s t o rnos por abuso de drogas constituyen uno de los pro blemas de salud pública más import a n t e s , por lo que el desarrollo de programas de tratamiento eficaces es un asunto de gran re l evancia. Las cl as i f icaciones diagnósticas tradicionales pro p o rcionan escasa utilidad clínica desde el punto de vista ap l icado, sin embargo, una explicación bio-conductual del fenómeno ap o rta una info rmación re l evante para la comprensión del pro blema y la planificación del tratamiento. En la actualidad, existe suficiente sop o rte empírico que avala la eficacia de las terapias conductuales en la dependencia a la nicotina, alcohol, cocaína y heroína. Una característica esencial es que estas técnicas se aplican dentro de paquetes de t ratamiento en combinación, fre c u e n t e m e n t e, con terapias fa rm a c o l ó gicas. Sin embargo, a pesar de esta re l at iva eficacia, las tasas de recaídas siguen siendo elevadas. En este sentido, se sugi e ren va rias líneas de inve s t i gación futuras diri gidas a re s o l ver el descenso de los resultados a largo plazo . Efficacious of psychological treatments for drug-addiction: nicotine, alcohol, cocaine and heroin.Disorders resulting from drug abuse currently constitute one of the most important problems for public health, and the development of effective treatment programmes is a highly relevant issue. Traditional diagnostic classifications are of little clinical use from the applied point of view; however, a bio-behavioral explanation of the phenomenon contributes relevant information for the understanding of the problem and the planning of treatment. There is currently sufficient empirical evidence supporting the effectiveness of behavioral therapies in the treatment of nicotine, alcohol, cocaine and heroin dependence. An essential characteristic is that these techniques are applied as part of treatment packages, which often include pharmacological therapies. Nevertheless, despite this relative effectiveness, relapse rates continue to be high. In view of this, various lines of research are suggested, with the aim of finding ways to maintain positive results in the long term. Correspondencia: Roberto Secades Villa Facultad de Psicología Universidad de Oviedo 33003 Oviedo (Spain) E-mail: [email protected] Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2001. Vol. 13, nº 3, pp. 365-380 Copyright © 2001 Psicothema sustancias afines, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sustancias. Cada una de las clases presenta criterios uniformes de dependencia y abuso, exceptuando la cafeína, que no ocasiona un síndrome de dependencia o de abuso, y la nicotina, que carece de un síndrome de abuso definido. También, cada una de estas clases presenta un cuadro definido de intoxicación y abstinencia más ligado (aunque no únicamente vinculado) con el efecto fisiológico de la droga y de menor relevancia psicológica. El diagnóstico de dependencia se alcanza mediante la aplicación de diversos criterios sintomáticos, conductuales y temporales (Tabla 1). Los siete criterios pueden dividirse en tres grupos: criterios de dependencia física (1 y 2), criterios de consumo compulsivo (3, 4 y 7) y criterios de efectos adversos del consumo de la sustancia (5 y 6). Como una variación con respecto a versiones anteriores, el DSM-IV establece que la dependencia puede sub-clasificarse en «dependencia con y sin dependencia física», según estén o no incluidos los criterios 1 y 2 (tolerancia y síndrome de abstinencia). Es decir, la dependencia física se indica por la presencia de tolerancia o abstinencia. Por su parte, el abuso, se describe mediante cuatro ítems (Tabla 1), de los que sólo es necesario que esté presente uno para que se establezca el diagnóstico. La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la orientación apuntada en el DSM-III-R en cuanto a la idea de dependencia, aunque ha introducido el concepto de «consumo perjudicial», que puede entenderse como una forma inicial de dependencia, pudiéndose intuir así la existencia implícita de un continuum entre este uso perjudicial y la dependencia. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo de ingerir sustancias psicótropas. Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustancia son muy similares a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contiene los siete puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios y añade un sexto que hace referencia al comportamiento del anhelo o deseo (craving) por la sustancia. No obstante, a pesar de estas diferencias, los trabajos en los que se han comparado ambos sistemas se ha encontrado un elevado nivel de concordancia para la categoría de la dependencia (Nathan, 1997). Ambas clasificaciones diagnósticas describen el trastorno mostrándose explícitamente ateóricas (más en el caso del DSM-IV que en la CIE-10), aunque el modelo psicopatológico implícito que subyace es el modelo médico (Nelson, 1987). Estas formulaciones descriptivas aclaran el objeto del tratamiento pero no la etiología ni la naturaleza de la intervención. La información sobre la topografía y las características que proporcionan los sistemas de clasificación son útiles para determinar la existencia de un problema (y, por tanto, detectar la necesidad de un tratamiento) o para facilitar la homogeneización de un diagnóstico (que sirva, por ejemplo, para seleccionar a los sujetos que van a formar parte de una investigación). Estas funciones son muy útiles para llevar a cabo estudios que evalúen la eficacia de los tratamientos. Sin embargo, este tipo de información no es suficiente para la comprensión del problema y la planificación de un tratamiento, que debe basarse en un análisis funcional de la conducta y en la delimitación precisa de las áreas del estilo de vida que han sido afectadas por el trastorno adictivo. En este sentido, el fracaso de los programas de desintoxicación como única y exclusiva aproximación terapéutica a la drogodeROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA 366 Tabla 1 Criterios para la dependencia y abuso de sustancias del DSM-IV Criterios para la dependencia de sustancias Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los items siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses: (1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items: (a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes items: (a) síndrome de abstinencia característico para la sustancia. (b) consumo de la misma sustancia (o de una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. (3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía. (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p.ej., visitar a diversos médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos. (6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. (7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de ser consciente de la existencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el uso de ésta (p.ej., consumo de cocaína a pesar de la depresión inducida o de alcohol pese al empeoramiento de una úlcera). Criterios para el abuso de sustancias A. Existencia de un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expr esado por uno (o más) de los items siguientes, en cualquier momento de un mismo periodo de 12 meses. (1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar a incumplimiento de obligaciones laborales, escolares o domésticas (p.ej., ausencias repetidas o un mal rendimiento laboral; ausencias o expulsiones de la escuela, descuido de las tareas domésticas o de los hijos). (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones que conllevan un riego físico (p.ej., conducir un automóvil o manejar una máquina bajo los efectos de la sustancia). (3) Problemas legales recurrentes relacionados con la sustancia (p.ej., detenciones por comportamiento escandaloso). (4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes, causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p.ej., discusiones conyugales, peleas). B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para el diagnóstico de dependencia de sustancias, para esta sustancia específica. pendencia puede verse como indicador de las consecuencias nefastas de un modelo unidimensional, que entiende que el proceso adictivo se reduce a la interacción entre la sustancia y la fisiología del individuo, con especial hincapié en los fenómenos de tolerancia y abstinencia. Estas apreciaciones tienen gran importancia a la hora de valorar un programa de tratamiento, necesariamente multimodal, tal y como se verá más adelante. Otra de las limitaciones de estos sistemas categoriales es la aparente homogeneización diagnóstica que encubre una gran heterogeneidad clínica con la consiguiente indefinición a la hora de valorar los resultados de los tratamientos. Esta variabilidad oculta viene dada por la falta de una valoración de la severidad (aunque el DSM-IV distingue una forma de mayor severidad, debida a la dependencia física), así como por la escasa información que aporta la simple etiqueta diagnóstica. A pesar de que las clasificaciones recogen síntomas de las repercusiones del consumo sobre diferentes áreas, ninguna ofrece la posibilidad de realizar un perfil del paciente, según las áreas más severamente afectadas, de forma que pudiera tener no sólo utilidad diferenciadora, sino terapéutica. Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas Desde una ap roximación funcional, el consumo de drogas es explicado a partir de los mismos parámetros que cualquier otra conducta. De fo rma más precisa, el consumo de drogas es un hábito sob re - ap rendido que puede ser analizado y modificado como los demás hábitos comportamentales. Se entiende como resultado de alguna combinación o producto intera c t ivo posible de ciertos fa c t ores control que incl u yen un organismo con unas características biol ó gicas y un rep e rt o rio comportamental concretos (en el sentido de h aber dispuesto o no de modelos re fo r z a d o res de consumo, reg l a s a c e rca de los efectos de la sustancia, contacto directo con las drogas, etc.); un estado motivacional determinado (por ejemplo, condiciones de privación social, ansiedad, etc.); unas condiciones cont extuales ge n e rales y específicas determinadas (por ejemplo, ambiente escolar o fa m i l i a r, presencia de sustancias en el entorno cotidiano, etc.); y las consecuencias fi s i o l ó gicas y/o sociales derivadas de la auto-administración de la sustancia. Las drogas cumplen un papel funcional como re fo r z a d o res positivos o negat ivos de aquellos comportamientos que han llevado a su consecución y de las situaciones estimu l a res asociadas a éstos. Como tales, son capaces de dotar de función a los elementos presentes en la situación de re forzamiento de modo que acabarán incrementando la pro b ab ilidad del inicio de la cadena conductual (López y Gil, 1996). De este modo, a la hora de explicar la ocurrencia y persistencia de la auto-administración de drogas, se ha de contemplar que las propiedades reforzantes de las sustancias adictivas pueden variar de un sujeto a otro, dado que los efectos primarios de las sustancias interaccionan con las variables antes mencionadas (biológicas, motivacionales, de historia de aprendizaje, repertorio conductual, etc.), y debido a que la conducta de consumo está bajo ciertos controles estimulares y de programas de reforzamiento ( L ó p e z y Gil, 1996). De igual manera, el tipo de sustancia puede determinar aspectos importantes del patrón de adquisición, de modo que para algunas de ellas, el inicio del consumo es una conducta gobernada por reglas o sólo es posible debido a que las contingencias sociales asociadas son más potentes que las automáticas o primarias, generalmente de un carácter aversivo que desaparece tras varios episodios de consumo. Poco a poco, las contingencias propias de cada droga se convierten en el elemento clave de control. Así pues, no puede establecerse un modelo explicativo válido para toda conducta adictiva más allá de estos principios generales. A partir de ellos, las casuísticas (combinaciones específicas de sus elementos) que explican la adquisición o no de uno u otro tipo de conducta adictiva y las variables que la controlan han de ser examinadas en cada caso y momento particular. De esta manera, los posibles factores precipitantes de una conducta adictiva han de considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el mantenimiento del problema y la importancia relativa de las diferentes variables no es la misma en cada individuo en particular e, incluso, varía a lo largo de las distintas fases y patrones de consumo de un individuo. No se propone un nuevo modelo integrador de todas las variables referidas en las distintas teorías de la adicción, sino que se trata de utilizar el análisis de la conducta para determinar, en cada caso particular, las variables implicadas y las condiciones de las que dependen. Así, se propone el modelo de la formulación bio-conductual (si se quiere, bio-psico-social) descrito por Pomerleau y Pomerleau (1987) para explicar cómo se inicia y se mantiene la conducta de fumar (Figura 1). Pero, como apuntan los mismos autores, aunque las otras sustancias puedan diferir en la especificidad de su acción farmacológica, todas ellas pueden estar sujetas a la misma línea general de análisis. Es decir, este marco contextual tiene la capacidad de poder analizar las interacciones entre el ambiente y los factores farmacológicos implicados en la conducta de consumo de drogas, independientemente de la sustancia. Una perspectiva contextual del abuso de drogas es, por necesidad (y por definición), multifactorial. Aquellas variables incluidas bajo la denominación de contexto (estímulos esteroceptivos e interoceptivos) vendrían dadas desde los modelos de aprendizaje clásico y operante, y se combinarían con las variables reforzadoras identificadas bajo consecuencias. En lo que concierne a la con - ducta, mientras se tiene bastante información de los comportamientos que definen el consumo de drogas, es menos conocido lo que se refiere el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir. En cuanto a la vulnerabilidad o susceptibilidad, que incluye factores genéticos, influencias socioculturales y de la historia de aprendizaje, se destaca que la mayoría de las investigaciones son de tipo retrospectivo, basadas exclusivamente en metodología descriptiva, de los cuales no se pueden extraer conclusiones definitivas acerca de la vulnerabilidad de los individuos al consumo de drogas o al desarrollo de cualquier adicción. Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerirá no sólo la explicación de las variables incluidas bajo los epígrafes de susceptibilidad, contexto, conducta y consecuencias, sino también el análisis funcional que explique las relaciones entre todas ellas. En el diagrama propuesto se sugieren también algunas de estas interrelaciones funcionales: las flechas continuas indican asociaciones críticas que denotan relaciones muy cerradas, como las que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y los efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la precede. Las líneas discontinuas indican elementos correlacionales y moduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conducta pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora que modifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que los factores de susceptibilidad pueden influir, no sólo en cómo afecta el contexto, sino también en la intensidad y el tipo de conducta que ocurrirá en unas circunstancias particulares o en qué sentido serán las consecuencias que siguen a esa conducta. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA367 Implicaciones para la intervención Una clara implicación de esta formulación bio-psicosocial y multifactorial (en donde el consumo de sustancias se inicia y se mantiene por unas complejas interacciones entre la susceptibilidad, el contexto, la conducta y sus consecuencias) es la necesidad de un abordaje de igual modo multifactorial, que incluya aspectos biológicos, conductuales y sociales. Así, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas áreas del funcionamiento del individuo y, con frecuencia, requieren un tratamiento multimodal. Algunos componentes del tratamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condiciones que han contribuido o que han sido el resultado del consumo de drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento incluyen la reducción del uso y los efectos de las sustancias, la reducción de la frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejora del funcionamiento psicológico y social, que es consecuencia y causa del consumo de drogas. Un punto importante a determinar es el criterio de éxito en el tratamiento de los trastornos por drogadicción. En los estudios sobre eficacia de los tratamientos por abuso de drogas es muy frecuente la inclusión de múltiples medidas y de una amplia gama de áreas de funcionamiento, directa o indirectamente afectadas por el consumo de drogas y por el tratamiento (por ejemplo, conducta delictiva, estado de salud, ocupación laboral, situación social o familiar). Estas decisiones hacen referencia a la determinación de la «amplitud del cambio», ya que los progresos obtenidos gracias al tratamiento normalmente se generalizan a otras áreas de la vida de los pacientes. En general, parece existir cierto consenso sobre las principales variables que deben ser estudiadas. Las conductas de consumo (por ejemplo, abstinente o no abstinente), junto con los datos referentes a la actividad formativa/laboral o delictiva se incluyen en casi todos los estudios, ya que están relacionadas con los objetivos que persiguen la mayoría de los programas terapéuticos. Además de éstas, la situación familiar, las actividades de ocio y el estado general de salud son variables muy habituales en los estudios sobre la eficacia de los tratamientos. No obstante, cabría hacer aquí una consideración relevante sobre la elección de las conductas-objetivo y su dependencia del tipo de tratamiento. Nos estamos refiriendo al auge que en los últimos años han tenido los denominados programas de reducción de riesgos o daños (preferentemente, programas con sustitutivos). Estos programas surgieron a finales de la década de los ochenta como alternativa a los tratamientos que persiguen la abstinencia inmediata. En lugar de la abstinencia, las variables dependientes que miden la eficacia de estos programas tienen que ver con la disminución de las consecuencias asociadas al uso de drogas. Por ejemplo, vía de administración de la droga, consecuencias de tipo social (delincuencia, marginación, etc.), diversas enfermedades (sida, hepatitis, etc.) o consecuencias familiares. También se trata de evitar las prácticas de riesgo y fomentar conductas más saludables: intercambio de jeringuillas, uso de preservativos o acceso a los recursos sanitarios. Por tanto, un problema que plantea la evaluación de los programas con sustitutivos (y sobre todo, su comparación con los programas libres de drogas) es que persiguen objetivos terapéuticos distintos y que, por lo tanto, necesitan metodologías y criterios de evaluación diferentes. Por ejemplo, un programa de mantenimiento con metadona puede carecer de límites temporales definidos y juzgarse fundamentalmente por la tasa de retención y la disminución de la actividad delictiva. En estas condiciones, es más apropiado afirmar que el objeto de la evaluación es un curso adictivo con una sustancia legal diferente a la heroína, más que un procedimiento terapéutico con un marco temporal establecido que busca, entre otras cosas, un comportamiento «libre de drogas» (Fernández Hermida y Secades Villa, 1999). La cuestión de los objetivos terapéuticos nos conduce a una segunda consideración: el planteamiento de que determinado tipo de pacientes pueda beneficiarse de programas terapéuticos cuyo objetivo sea el consumo controlado. Esto ocurre sobre todo en el caso del alcohol y del tabaco. Así por ejemplo, las estrategias denominadas de «intervención breve» o la «entrevista motivacional» se ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA 368 Con s ecuenc i a s Contexto ConductaVu l nerab ili dad Ambiente externo Ambiente interno Estímulos que provocan cambios fisiológicos, bioquímicos, psicológicos y emocionales Genética Historia de aprendizaje Reforzamiento positivo y negativo Castigo Eventos que provocan cambios fisiológicos, bioquímicos, psicológicos y emocionales Auto–administración de la sustancia Rechazo de la sustancia Figura 1. Factores bio-conductuales del abuso de sustancias (adaptado de Pomerleau y Pomerleau, 1987) han mostrado muy eficaces para reducir el consumo de alcohol y los daños asociados a la bebida en bebedores excesivos (con niveles de dependencia bajos o moderados). Sin embargo, no pueden ser estrategias de elección para abordar un trastorno severo de alcoholismo (Heather, 1995). Este tipo de programas menos intensos, que no son aptos para el abordaje de las dependencias severas, quedarán excluidos de nuestra revisión. Por tanto, el análisis que en este artículo se hace de los estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos de adicción a las drogas parte de tres consideraciones fundamentales: en primer lugar, los trabajos publicados deben ser analizados desde una perspectiva multimodal del tratamiento de la drogodependencia. En segundo lugar, han de incluir entre sus objetivos el de la eliminación del consumo de drogas (abstinencia). En tercer lugar, los trabajos deben aportar una evaluación a largo plazo de los resultados de las intervenciones, más allá del post-tratamiento. Esto queda justificado por la evidencia acumulada desde el célebre trabajo de Hunt, Barnett y Branch (1971), que indica que la gran mayoría de las recaídas, con independencia del tipo de sustancia, ocurren durante los primeros meses del seguimiento. Una última consideración sobre la perspectiva que se adopta en esta revisión hace referencia al concepto de modalidad de tratamiento. Se entiende por modalidad de tratamiento un conjunto de actividades terapéuticas que se agrupan de forma variable (no siempre las mismas ni con la misma intensidad) bajo un rótulo que viene definido por los aspectos contextuales o instrumentales principales del programa terapéutico. Las modalidades más habitualmente disponibles incluyen: las unidades hospitalarias, los tratamientos residenciales en Comunidades Terapéuticas, los programas semi-residenciales (Centros de Día) y los programas externos o abiertos. Este tipo de catalogación de los programas terapéuticos ha servido en múltiples ocasiones para llevar a cabo estudios comparativos de la eficacia de los tratamientos en la drogodependencia y constituyen una estrategia de clasificación que se ha seguido en los grandes estudios longitudinales que se han llevado a cabo en los años setenta y ochenta. Sin embargo, este trabajo ha preferido centrarse en la evaluación de los tratamientos y no de las modalidades en las que pueden enmarcarse, ya que su menor variabilidad y la explicitación de las operaciones terapéuticas que se llevan a cabo supone que la información obtenida es más fácilmente interpretable y de más utilidad a la hora de elegir entre las alternativas disponibles. Una revisión del estado actual de la evaluación de dichas modalidades terapéuticas, con especial énfasis en los aspectos metodológicos, se ha realizado con anterioridad (Fernández Hermida y Secades Villa, 1999). A partir de las apreciaciones que se han venido realizando, la descripción de los tratamientos efectivos de la adicción a las drogas se ordena atendiendo a cuatro sustancias diferentes: nicotina, alcohol, cocaína y heroína. Entendemos que, a pesar de las evidentes semejanzas ya comentadas, las características particulares de los adictos a las drogas y de los efectos de cada sustancia justifican, en la práctica, estrategias terapéuticas diferentes. El propósito último de esta descripción es identificar interve nciones eficaces, no hacer un ra n k i n g de intervenciones en térm inos de eficacia. La selección de una estrat egia de interve n c i ó n p a rticular estaría en función de dife rentes fa c t o res: disponibilid a d, características del paciente, etc. Por tanto, los clínicos habrán de elegi r, teniendo en cuenta estos fa c t o res, la interve n c i ó n más ap ropiada entre aquellas estrat egias que han demostrado una e ficacia pro b a d a . Tratamientos psicológicos de la drogadicción El análisis de los tratamientos psicológicos que se va a hacer a continuación surge de la recopilación sistemática de los estudios que han valorado dichos tratamientos, muchos de ellos mediante la metodología de meta-análisis. En muchos casos, las características de las poblaciones que han sido objeto de los diversos tratamientos no se describen con el suficiente detalle. No obstante, en la mayoría de los estudios analizados, los sujetos se acomodan a las características que se describen en este apartado. En primer lugar, cabe hacer una matización importante, y es que cuando se habla de adicción a una determinada sustancia, nos estamos refiriendo, en muchas ocasiones, a la sustancia adictiva principal. Es sabido que una gran parte de los adictos no son toxicómanos «puros», sino politoxicómanos, pero, en la práctica, los dispositivos asistenciales se especializan en el tratamiento de la drogodependencia atendiendo a la sustancia de referencia o sustancia principal. Por lo demás, los sujetos con problemas de adicción a las drogas son muy heterogéneos entre sí. No obstante, podríamos señalar algunas características generales que son recurrentes en la mayoría de los estudios. Normalmente, se trata de pacientes adultos que cumplen los criterios de dependencia de las clasificaciones diagnósticas y que manifiestan frecuentemente signos y síntomas de intoxicación o abstinencia. El estado clínico varía en función del grado de severidad de la dependencia (duración, dosis, vía de administración, etc.) y de la presencia o no de comorbilidad psiquiátrica. Frecuentemente, los sujetos presentan una larga historia de adicción (la mayoría han empezado a experimentar con las drogas entre los 13 y los 15 años) y repetidos intentos de permanecer abstinentes con o sin tratamiento formal. Aunque algunos sujetos que abusan del alcohol y/o de las drogas ilegales pueden mantener cierta funcionalidad en su estilo de vida, a menudo manifiestan importantes problemas psicológicos, médicos, sociales, legales, económicos, familiares y laborales. En algunos de los trabajos revisados se incl u ye la part i c ipación de poblaciones especiales que, manteniendo la mayo r í a de las condiciones anteri o res, presentan algún tipo de part i c u l ari d a d , por ejemplo, esquizofrénicos, mu j e res embarazadas o población re cl u s a . En cuanto a los sujetos dependientes de la nicotina, a pesar de que comparten muchas similitudes con el resto, también presentan importantes diferencias. Por ejemplo, aunque el tabaquismo es causa de problemas graves de salud, no se encuentra asociado a problemas interpersonales, económicos, legales o psicológicos significativos. Además, la intoxicación por nicotina es muy infrecuente. En cuanto a la severidad de la dependencia, el promedio de cigarrillos al día se sitúa en torno a veinte (American Psychiatric Association, 1996). Tratamiento de la adicción a la nicotina En la actualidad, los tratamientos de elección para dejar de fumar son los programas psicológicos multicomponentes o terapias conductuales multimodales (American Psychiatric Association, 1996; U.S. Department of Health and Human Services, 1996). Estos programas se caracterizan por la utilización combinada de varias técnicas (componentes) con el fin de intervenir sobre los diferentes factores que ayudan a mantener este hábito. Los tratamientos multimodales, aplicados tanto en grupo como individualmenTRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA369 te, constan de tres fases. En la fase de preparación para dejar de fumar se trata de incrementar la motivación y el compromiso del paciente para el abandono del consumo de cigarrillos. En la fase de abandono del tabaco se aplican algunas de las estrategias existentes para dejar de fumar. Por último, en la fase de mantenimiento, una vez que el sujeto ha dejado de fumar, se trata de potenciar la abstinencia a largo plazo mediante la aplicación de estrategias para prevenir las recaídas. Asimismo, el panorama dentro de dichos programas se puede organizar principalmente en torno a tres tipos de intervenciones: (1) técnicas aversivas, (2) reducción gradual de nicotina y alquitrán y prevención de recaídas y (3) estrategias de autocontrol (Sánchez Meca, Olivares y Rosa, 1998). Lo más frecuente es que se utilicen diferentes combinaciones entre ellas. Una buena revisión de los componentes más habituales de los programas multimodales se pueden encontrar en Becoña y Vázquez (1998). Las investigaciones que verifican la eficacia de este procedimiento son numerosísimas y las tasas de abstinencia al año de seguimiento se sitúan entre el 30% y el 50% (Baillie, Mattick, Hall y Webster, 1994). Bastantes de estos estudios presentan resultados a largo plazo (más de 2 años de seguimiento), mostrando unas tasas de abstinencia significativamente más altas que los grupos comparativos (por ejemplo, Foxx, Brown y Katz, 1981; Murray y Hobbs, 1981; Colleti, Supnick y Rizzo, 1982; Lando y McGovern, 1982). Por tanto, los programas conductuales multimodales se pueden considerar hoy en día como tratamientos bien establecidos. La cuestión es que más allá de esta estructura general organizada en las tres fases mencionadas (preparación, abandono y mantenimiento), existen muchas variantes en cuanto a las técnicas o componentes de las que constan cada una de estas fases. Es decir, aunque los programas conductuales multicomponentes han sido bien validados, existe mucha menos investigación disponible sobre la eficacia diferencial de las técnicas aplicadas aisladamente. Así, mientras algunas de estas técnicas ya cuentan con investigaciones bien controladas que avalan su eficacia, otros procedimientos todavía no parecen contar con suficiente respaldo empírico. En el primer caso se encontrarían técnicas como el entrenamiento en habilidades o cualquiera de sus variantes (prevención de recaídas, solución de problemas, habilidades de afrontamiento o manejo de estrés), el control de estímulos, la terapia aversiva o el manejo de contingencias. En el segundo caso, se podrían nombrar el apoyo social, la exposición a pistas (cue exposure), la reducción gradual de nicotina (nicotine fading), la relajación o el feedback fisiológico (American Psychiatric Association, 1996). Por su parte, un meta-análisis reciente patrocinado por el Departamento de Salud de Estados Unidos (Baker, Fox y Hasselblad, 2000) concluye que cuatro técnicas conductuales alcanzan tasas de abstinencia significativas: (1) asesoramiento práctico (entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en habilidades, prevención de recaídas y manejo de estrés), (2) proveer de apoyo social como parte del tratamiento (apoyo social intra-tratamiento), (3) ayudar a obtener apoyo social en el ambiente del fumador (apoyo social extra-tratamiento) y (4) técnicas aversivas. Estas últimas incrementan las tasas de abstinencia y pueden ser utilizadas con los pacientes que demandan este tipo de tratamientos y que han fracasado en otros programas. No obstante, los autores resaltan el problema de la considerable heterogeneidad y la no especifidad de los componentes que forman parte de las terapias conductuales multimodales. En la misma línea, algunos autores han destacado el hecho de que muchos de estos estudios no describen adecuadamente los contenidos de las técnicas conductuales utilizadas, lo que, obviamente, hace muy difícil la comparación y la generalización de sus resultados (Hughes, 1995). En la revisión meta-analítica de los estudios españoles realizada por Sánchez Meca, Olivares y Rosa (1998), aunque los tres grupos de técnicas presentan una clara eficacia significativa, las técnicas de autocontrol eran más eficaces, seguidas de la reducción gradual y de las técnicas aversivas. En cuanto al formato, tanto la terapia grupal como la individual han sido empleados para la implementación de las técnicas conductuales. Los estudios comparativos realizados han encontrado escasas diferencias en los resultados a largo plazo (Kottke, Battista, DeFriese y Brekke, 1988; Baillie, Mattick, Hall y Webster, 1994; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). En lo que se refiere a la intensidad del programa, un estudio meta-analítico ya mencionado concluye que la duración de las sesiones debe ser superior a diez minutos, el número de sesiones superior a cuatro y el tiempo de contacto total de más de treinta minutos (Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Parece existir, por tanto, una relación directa entre la duración del contacto terapeuta-paciente y los resultados del tratamiento. En la revisión de Sánchez Meca, Olivares y Rosa (1998), la mayoría de las intervenciones se realizaban en grupo, el promedio de la duración de las intervenciones era de un mes y medio y el número total de horas recibidas por sujeto de ocho. Por otra parte, existen hasta más de diez meta-análisis que incluyen estudios en donde se utilizan terapia conductual junto a algún tipo de terapia farmacológica de sustitución de nicotina (chicle o parches) (por ejemplo, Schwartz, 1987; Viswesvaran y Schmidt, 1992). Los resultados muestran que la utilización de sustitutivos de la nicotina pueden incrementar las tasas de eficacia a largo plazo. Algunos autores opinan que la combinación de un procedimiento conductual con chicle de nicotina no indica necesariamente un mejor resultado que la sola utilización del procedimiento conductual, ya que, en la mayoría de las ocasiones, la mejora no alcanza significación estadística (Becoña y Vázquez, 1998). No obstante, los resultados de algunos estudios meta-analíticos muestran que los sustitutivos de la nicotina incrementan de forma significativa los resultados de las técnicas conductuales (Hughes, 1995; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). En lo que se refiere a la eficiencia de los tratamientos psicológicos, con frecuencia se ha asumido la menor rentabilidad de las terapias psicológicas con respecto a otro tipo de intervenciones. En contra de esta opinión, las últimas investigaciones indican que los programas conductuales son no sólo equivalentes, sino incluso más eficientes que las intervenciones breves o los tratamientos farmacológicos (Wetter, Fiore, Gritz, Lando, Stitzer, Hasselblad y Baker, 1998). Una cuestión de interés y que debería preocupar a los clínicos es la pobre aceptabilidad de la terapia de conducta para el tratamiento del tabaquismo. A pesar de que este tipo de intervenciones obtienen altos porcentajes de éxito, sólo una minoría de fumadores (aproximadamente el 7 por ciento) participan en programas formales ofrecidos por los especialistas (Hughes, 1995; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Esto puede ser debido a la escasa disponibilidad de estos programas o, quizás, al punto de vista general de que aunque las terapias son necesarias para otro tipo de adicciones ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA 370 (por ejemplo, del alcohol), esto no es verdad en el caso del tabaquismo (Hughes, 1995). Tratamiento de la adicción al alcohol Numerosos estudios han documentado la eficacia de las terapias psicológicas conductuales a largo plazo (combinados o no con apoyo farmacológico) en el tratamiento del alcoholismo. En concreto, las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporte empírico son la Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA), el Entrenamiento en Habilidades Sociales, la Prevención de Recaídas(PR) y la terapia conductual familiar y de pareja. Con los matices que en algunos casos se mencionarán, se podrían considerar tratamientos bien establecidos. Además, estos programas coinciden en ser también los que ofrecen una mejor relación coste/beneficio (Roth y Fonagy, 1996). Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA) El programa conductual que cuenta con mejor soporte empírico es la Ap roximación de Reforzamiento Comu n i t a rio (C o m - munity Reinfo rcement Ap p ro a ch, CRA) (Hunt y Azrin, 1973). Se t rata de un programa pionero en el tratamiento de alcohólicos seve ros mediante métodos operantes, que tiene como objetivo reducir el consumo de alcohol e incrementar el comport a m i e n t o f u n c i o n a l . Este programa se aplica en grupo o individualmente y tanto con pacientes externos como hospitalizados. La CRA incluye los siguientes componentes: 1. Uso de Disulfiram (Antabuse®), facilitado por una persona cercana al paciente, junto con el empleo de técnicas operantes para reforzar la adhesión. 2. Entrenamiento en habilidades de comunicación, incluyendo terapia conductual familiar y de pareja: se entrena a familiares y amigos para que promuevan actividades sociales reforzantes para el alcohólico. La intoxicación conlleva la pérdida de estos reforzadores. 3. Establecimiento de un «club social abstemio». El club ofrece actividades sociales a los pacientes. Además, a las personas sin trabajo se les instruye en habilidades de búsqueda de empleo. 4. Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol. 5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de beber, y para resistir la presión social. La CRA posee un fuerte soporte empírico obtenido a través de investigaciones bien controladas. Además, un punto importante a favor de la superioridad de la CRA sobre otros procedimientos es que hasta el momento todos los estudios encaminados a comprobar su eficacia han obtenido resultados positivos. Una parte importante de estos estudios han sido llevados a cabo por Azrin y su equipo. En los dos trabajos originales, la CRA fue superior a un «tratamiento estándar» hospitalario (Hunt y Azrin, 1973; Azrin, 1976). En un estudio posterior, el grupo de CRA + Disulfiram obtuvo una tasa de abstinencia del 97% a los seis meses, frente al 74% del grupo Disulfiram + consejo y al 45% del grupo de Disulfiram + 12 pasos (Azrin, Sisson, Meyers y Godley, 1982). En un trabajo posterior (Sisson y Azrin, 1986), la CRA se mostró superior a un grupo que recibió un programa educativo basado en el modelo médico. El estudio de Mallams, Godley, Hall y Meyers (1982) investigó la eficacia del «club sin alcohol» de la CRA. Los resultados mostraron que los pacientes que tuvieron acceso al club tuvieron mejores resultados que el grupo comparativo. En un estudio de Smith, Meyers y Delaney (1998) llevado a cabo con 106 alcohólicos «sin techo», los sujetos del grupo de CRA obtuvieron tasas de abstinencia significativamente mayores que los sujetos del grupo estándar. En el trabajo de Miller, Meyers y Tonigan (1999), el grupo de CRA más un programa de entrenamiento familiar obtuvo mejores resultados que otros dos modelos diferentes de intervención familiar. Por último, en una reciente publicación (Meyers y Miller, 2000), la CRA se mostró más eficaz en la reducción del consumo de alcohol que un grupo que había recibido un programa basado en el modelo médico tradicional. En el artículo de Miller, Meyers y Hiller-Sturmhöfel (1999) se ofrece una buena revisión de los estudios sobre la eficacia de la CRA. Entrenamiento en Habilidades Sociales El Entrenamiento en Habilidades Sociales es otro procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo en el tratamiento del alcoholismo. En la literatura anglosajona se ha acuñado la denominación de Coping/Social Skills Trai - ning (CSST) para referirse a este procedimiento. El planteamiento que subyace en el Entrenamiento en Habilidades Sociales es que las deficiencias en ciertas habilidades interpersonales pueden dificultar a las personas con problemas de bebida un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presión social para beber, por lo que estos programas emplean un conjunto de técnicas dirigidas a incrementar tales habilidades de afrontamiento. Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: habilidades interpersonales, afrontamiento de estados cognitivoemocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento de situaciones de uso de sustancias (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995). La evidencia científica de la eficacia de los componentes terapéuticos esenciales del CSST es extensa. El primer estudio controlado en donde se incluyó el Entrenamiento en Habilidades Sociales como un tratamiento para el alcoholismo fue el de Chaney, O’Leary y Marlatt (1978), en el cual los sujetos del grupo de HHSS tuvieron mejoras significativas en comparación con un grupo de discusión y el grupo control. El meta-análisis de Miller et al. (1995) recoge dieciséis trabajos en donde se incluyó al menos un grupo de Entrenamiento en Habilidades, de los cuales en once de ellos este procedimiento se mostró superior a otros tratamientos o al no tratamiento (por ejemplo, Chaney et al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kanfer y Lanyon,1982; Eriksen, Björnstad y Götestam, 1986; Monti et al., 1990; Monti et al., 1993). Por su parte, sobre la base de 12 estudios que comparaban el Entrenamiento en Habilidades Sociales con diferentes tipos de terapias (con frecuencia, tratamientos «tradicionales» y grupos de discusión), Mattick y Jarvis (1993) calcularon un tamaño del efecto de 0.78 a los doce meses de seguimiento. De todos modos, de acuerdo con estos autores, los beneficios de esta intervención serían más potentes con aquellos pacientes con déficit en este tipo de habilidades. En el estudio de Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis (1991), los diez trabajos revisados mostraron que el Entrenamiento en HaTRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA371 bilidades Sociales obtenía una eficiencia significativamente superior a los grupos comparativos. No obstante, varios estudios han encontrado resultados positivos con muestras de alcohólicos sin déficit específicos en habilidades sociales (por ejemplo, Eriksen, Björnstad y Götestam, 1986). Sin embargo, se debe hacer notar el hecho de que en varios estudios publicados, la aplicación del Entrenamiento en Habilidades Sociales no obtuvo resultados positivos sobre el consumo de alcohol y otras conductas asociadas (por ejemplo, Ferrell y Galassi, 1981; Cooney, Kadden, Litt y Gerter, 1991). Al menos habría dos posibles explicaciones para dar cuenta de este hecho. Por una parte, se trata de un procedimiento que se cita casi de forma protocolaria y no porque realmente cuente con un formato definido que se aplique de forma sistemática. Es decir, el Entrenamiento en Habilidades Sociales esconde combinaciones de estrategias muy diferentes dependiendo de cada trabajo. En segundo lugar, se ha de resaltar el efecto de las posibles interacciones paciente-tratamiento, ya que puede estar ocurriendo que un mismo paquete de tratamiento tenga efectos diferentes dependiendo de las características particulares de los pacientes. Por ejemplo, los candidatos óptimos para el Entrenamiento en Habilidades Sociales podrían ser aquellos pacientes cuya dificultad para dejar de beber alcohol se deba fundamentalmente a carencias de este tipo de recursos, aunque esto está en discusión, tal y como se dijo anter iormente. En definitiva, y a pesar de este aspecto aún no aclarado, los resultados de la mayoría de los estudios han encontrado que el Entrenamiento en Habilidades Sociales es consistentemente más efectivo que el tratamiento «tradicional» del alcoholismo en lo que se refiere a la disminución de la conducta de beber y a la mejoría de un rango amplio de conductas asociadas al exceso de bebida, por lo que se le puede otorgar la categoría de tratamiento bien establecido. Prevención de Recaídas Los programas cognitivos-conductuales (fundamentalmente basados en el entrenamiento de habilidades) y, en particular, el modelo de Prevención de Recaídas (PR) de Marlatt y Gordon (1985), se pueden considerar hoy en día tratamientos de primera elección. La PR es un paquete de tratamiento que incluye diferentes técnicas cognitivo conductuales: identificación de situaciones de alto riesgo para la recaída, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante situaciones de riesgo, autorregistro y análisis funcional del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las caídas o consumos aislados (lapses) y entrenamiento en solución de problemas. No obstante, aunque se trate de un procedimiento de intervención originariamente bien estructurado, con fases y componentes bien diferenciados, se debe reconocer que en la mayoría de los estudios no se ha aplicado de forma sistemática, sino que, más bien, se ha utilizado como un método general de afrontamiento de las recaídas en el consumo de drogas. Salvando este inconveniente, en las revisiones realizadas para evaluar la eficacia de este procedimiento, sólo se incluyen aquellos estudios que evalúan un tratamiento definido como prevención de recaídas o que invocan explícitamente el modelo de Marlatt y Gordon. En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia empírica que certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, en comparación con el no tratamiento (O’Farrell, Choquette y Cutter, 1998; O’Farrell et al., 1993; Maisto, McKay y O’Farrel, 1995), con el control placebo (O’Malley et al., 1992; Sobell, Sobell y Gavin, 1995; Anton et al., 1999) o con el consejo médico tradicional (Annis y Peachey, 1992). Asimismo, varios estudios meta-analíticos recientes (Mattick y Jarvis, 1993; Miller et al., 1995; Carrol, 1996; Irvin, Bowers, Dunn y Wang, 1999) sitúan la PR como tratamiento de elección para el alcoholismo. En el meta-análisis de Irvin et al. (1999), el tamaño del efecto para el uso de alcohol fue de r= .37 (95% IC= .28 a .45, n= 10). En concreto, la PR mostraba su mayor eficacia en el tratamiento del alcoholismo en comparación con otras sustancias. En cuanto al formato del tratamiento, los diferentes estudios muestran que las diferencias entre las modalidades individuales y de grupo no alcanzan diferencias significativas (Irvin et al., 1999). Por último, resulta de interés destacar el estudio longitudinal realizado por Holder et al. (2000) a lo largo de tres años, para evaluar la eficiencia (relación coste-beneficio medida en términos de gastos médicos) de tres modalidades de tratamiento: la Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT), basada en la PR, la terapia motivacional y un programa de «doce pasos». Los resultados mostraron una mayor eficiencia de los programas de PR, sobre todo con los pacientes de peor pronóstico (alcoholismo severo, psicopatología asociada y escaso apoyo social). Terapia conductual familiar y de pareja La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Esto es, las terapias familiares y de pareja son, en realidad, programas multicomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual, el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas (O’Farrel, 1995). Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y de pareja han llegado a conclusiones inconsistentes, si bien, la mayoría de estos trabajos han encontrado resultados positivos tras la aplicación de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Una revisión exhaustiva de la evidencia empírica de estos programas se puede encontrar en O’Farrell (1995). Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y de O’Farrell han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos estudios (McCrady, Longabaugh et al.,1986; McCrady, Noel, et al., 1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupo de terapia familiar conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y dieciocho meses de seguimiento, respectivamente, que los otros dos grupos de tratamiento. Resultados similares fueron encontrados por Bowers y Al-Redha (1990), en donde los alcohólicos del grupo de tratamiento en el que se había incluido a las esposas, consumían menos alcohol al año de seguimiento que los que habían recibido un tratamiento individual estándar. O ’ Fa rrell, Cutter y Floyd (1985) compara ron la terapia conductual familiar (b e h a v i o ral marital therapy, BMT) con la terapia interaccional (grupo en el que se enfat i z aba el ap oyo mu t u o , la ex p resión de sentimientos y la solución de pro blemas a trav é s de la discusión) y un grupo control. Ambas condiciones ex p e rimentales mejora ron en el ajuste fa m i l i a r, mientras que el gru p o conductual obtuvo mejores resultados en la abstinencia del consumo de alcohol. ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA 372 En un estudio posterior (O’Farrell et al., 1996), se comprobó que la BMT era más eficiente (en términos de costes legales, sanitarios, etc.) además de más eficaz para obtener la abstinencia que la terapia interaccional. Por último, en un estudio reciente (Miller, Meyers y Tonigan, 1999), el grupo de CRA más entrenamiento familiar obtuvo mejores resultados que otros dos modelos diferentes de intervención familiar. En definitiva, se puede deducir de los resultados de la mayoría de estos estudios que las técnicas orientadas a mejorar las relaciones familiares de los pacientes puede ser un componente crítico de los programas de tratamiento. De hecho, las técnicas de manejo familiar son una parte importante de la CRA, uno de los programas de tratamiento del alcoholismo con mejor soporte empírico en estos momentos. Tratamiento de la adicción a la cocaína Aunque se han realizado muchos estudios con una amplia variedad de agentes farmacoterapéuticos, todavía no se ha encontrado ninguna medicación eficaz para el tratamiento de esta adicción (American Psychiatric Association, 1995). Sin embargo, la investigación sobre los tratamientos psicológicos ha sido relativamente fructífera y, al menos, se ha probado un tipo de tratamiento efectivo (tratamiento bien establecido): el Programa de Reforzamiento Comunitario más terapia de incentivo (CRA + Vouchers). En este caso, la Terapia Cognitivo Conductual (Prevención de Recaídas) merecería la consideración de tratamiento probablemente eficaz. P rograma de Reforzamiento Comu n i t a rio más Te rapia de Incentivo La CRA + Incentivo integra la Aproximación del Reforzamiento Comunitario, originalmente desarrollada como un tratamiento efectivo para el alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) con un programa de manejo de contingencias, en donde los pacientes pueden ganar puntos canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir cocaína. El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la cocaína. Para ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilo de vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y área vocacional. La estructura y los parámetros del programa están perfectamente descritos. La duración es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas, se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta minutos de duración. Durante las doce semanas restantes, las sesiones se reducen, como media, a una a la semana, dependiendo de las necesidades del paciente. Los análisis de orina se realizan tres veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la semana en la segunda mitad del programa. Los componentes de la terapia son varios y el orden o el número de sesiones dedicado a cada uno de ellos varía dependiendo de las necesidades del paciente. Un ejemplo típico aparece en la Tabla 2. El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia. Los puntos o vales son ganados a cambio de resultados negativos en los análisis de orina y el número de puntos se incrementa por cada análisis negativo consecutivo. El procedimiento no sólo incluye recompensa por cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos mayores por largos períodos de abstinencia continuada. Una descripción detallada de este programa se puede encontrar en Budney y Higgins (1998). En general, la eficacia del manejo de incentivos en el tratamiento de cocainómanos ha recibido un amplio soporte empírico. TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA373 Tabla 2 Componentes de la CRA + Terapia de Incentivo Semanas Componentes 1Plan de tratamiento/Establecimiento de objetivos 2Análisis funcional/Hábitos de sueño/Asesoramiento en relaciones sociales 3Análisis funcional/Asesoramiento vocacional 4Asesoramiento vocacional/Análisis funcional 5Asesoramiento vocacional/Entrenamiento en rechazo de drogas/Prevención o consejo de VIH 6Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS 7Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS 8Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS 9Hábitos de sueño/Orientación profesional 10 Hábitos de sueño/Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio 11 Entrenamiento en relajación 12 Entrenamiento en relajación/Revisión de los progresos del tratamiento/Establecimiento de objetivos para las semanas 13-24 13-24 Se añaden nuevos componentes o se continúa la terapia en las áreas trabajadas durante las primeras semanas methadone patients: effects of reinforcement magnitude.Psychophar - macology, 146, 128-138. 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