Análisis de los factores psicológicos moduladores del dolor crónico benigno

La calidad de los p ocesos y ecu sos humanos (CPRH) 37 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 7-36 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia Anua io de Psicología 2005, ol. 36, nº 1, 37-60 © 2005, Facul a de Psicologia Uni e si a de Ba celona Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno Jenny Moix Que al ó Uni e sidad Au ónoma de Ba celona Cada día son más abundan es los es udios que mues an que los ac o es psicológicos juegan un papel cla e en el p oceso del dolo . Desde el campo del dolo se ha impo ado el modelo de es és de Laza us pa a el es udio de es os ac o es psicológicos. Es a eo ía sugie e que el es és que su e un suje o an e un e en o po encialmen e amenazan e se debe a cómo lo e alúa y a cómo lo a on a. T aduciendo es e modelo a la expe iencia del dolo : el es ímulo dolo oso p o oca á más o menos discapacidad según cómo sea e aluado y a on ado. En el p esen e abajo, ealizamos una e isión de los abajos más ac uales en el campo del dolo a iculándolos den o del modelo de Laza us. En una segunda pa e del a ículo, desc ibimos las écnicas in e disciplina es que se emplean en el a amien o del dolo c ónico. Po úl imo, animamos a que el modelo de Laza us se emplee como guía pa a el diseño de u u as e apias. Palab as cla e: dolo c ónico, modelo de Laza us, e aluación cogni i a, es a egias de a on amien o, a amien o in e disciplina . A g owing body o s udies s esses he impo ance o psychological ac o s in he pain p ocess. The Laza us s ess model has been ans e ed o he ch o- nic pain ield o s udy hese ac o s. This model sugges s ha when he e is a po en ially s ess ul e en , anxie y le els depend on he cogni i e e alua ion o pain s imulus and he s a egies used o cope wi h i . Psychological pain ac o s which ha e ecen ly appea ed in he li e a u e a e analysed om he pe spec i e o he Laza us model. In he second pa , in e disciplina y echniques used in he ch onic pain ield a e desc ibed. Finally, heal h wo ke s a e encou aged o use he Laza us model as a guide o he design o u u e ch onic pain he apies. Key wods: Ch onic pain, Laza us model, cogni i e e alua ion, coping s a egies, in e disciplina y he apy. Ag adecimien os: quie o ag adece a Tomás Blasco su a en a e isión del manusc i o. Co espondencia: Jenny Moix Que al ó. G upo de In es igación en Es és y Salud (GIES). Facul ad de Psicología. Edi icio B. Campus de la UAB. 08193 Bella e a (Ba celona). Co eo elec ónico: [email protected] 38 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia El dolo c ónico es un as o no que padecen millones de pe sonas en odo el mundo. Conc e amen e en España, el 23.4% de la población su e es e as o no (Ca alà, 2002). El dolo es sólo uno de los muchos mo i os de su imien o que i en es as pe sonas dado que el dolo no a solo, sino que ae consigo oscu os sen imien os y emociones. Una dolencia, en p incipio ísica, se con ie e en psicológica e incluso social dado que el dolo se ex iende a ec ando a las pe - sonas más p óximas: pa eja, amilia, amigos… La epe cusión del dolo puede incluso llega al ámbi o económico. En un es udio ealizado en España en el que se en e is a on 2998 pe sonas, se pudo comp oba que el dolo c ónico no sólo p o oca incapacidad y me ma la calidad de ida, sino que ocasiona un impo an e núme o de isi as médicas, incapaci- dad labo al y consumo de medicamen os, consecuencias que ienen una cla a incidencia a ni el mone a io (Ca mona, Ballina, Gab iel y La on, 2001). Como emos, el dolo pa ece no ene unos lími es cla os, así pues pa a aco a es e concep o, el p ime paso debe á consis i en de ini lo. ¿Cómo podemos de ini el dolo ? La mane a como se de ine un as o no es de e minan e, dado que según sea la de inición, la p oblemá ica se analiza á desde una pe spec i a u o a, incidiendo, en úl imo é mino, en la o ma en la que se a a á. La de inición de dolo ha ido e olucionando a lo la go del iempo, lo que ha aído consigo un cambio en la o ma de es udia lo y a a lo. Las p ime as de iniciones de dolo que podemos encon a ienen un ca ác- e ma cadamen e ísico. En ellas se con empla el dolo como una sensación que esponde di ec amen e a un daño o ag esión isula . La sensación, en es e caso, se ía p opo cional al daño. Cuan o mayo es la he ida, mayo es el dolo . Si no hay he ida, no hay dolo y, po consiguien e, si no hay dolo , no hay he ida. Ac ualmen e, la de inición del dolo es mucho más amplia, más “psicoló- gica”. La Asociación In e nacional pa a el Es udio del Dolo (C . González, 1999) lo desc ibe como «Una expe iencia senso ial y emocional asociada a una lesión eal o po encial». La palab a “emocional” con ie e al dolo no sólo en una expe iencia isiológica sino ambién psicológica, mien as el ocablo “po encial” sugie e que se puede expe imen a dolo sin que exis a una lesión eal. La inclusión de es os dos é minos pe mi i ía habla de dolo en pe sonas en las que no se de ec a causa ísica. Desa o unadamen e, aunque los p o esionales que abajan en dolo suelen “ eó icamen e” c ee en es a isión más amplia –es o es, lo conside an como un enómeno biopsicosocial–, en ealidad, la g an mayo ía de ellos u iliza écnicas e apéu icas exclusi amen e basadas en p incipios biomédicos (Thun- be g, Ca lsson y Hallbe g, 2001). De ahí la necesidad no sólo de analiza los ac o es psicológicos y sociales implicados en dolo , sino sob e odo de p o- pone écnicas e apéu icas que se de i en de es os análisis. Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno 39 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia ¿Cuándo el dolo pasa a conside a se c ónico? ¿Qué ipos de dolo c ónico exis en? Un dolo que pe sis a du an e más de 3 meses se conside a dolo c ónico. Den- o del dolo c ónico podemos clasi ica dos ipos de dolo : maligno y benigno. El dolo maligno es el que indica que exis e un de e io o p og esi o en nues o o ganismo. El ejemplo más cla o se ía el dolo oncológico. El dolo benigno ambién lo pod íamos e ique a como dolo inú il ya que no “a isa” de ningún de e io o. En muchos casos, se a a de un dolo con causa o gánica que, una ez desapa ecida, oda ía pe sis e. Incluidos en es a clase de dolo , podemos encon a di e en es ipos: ce aleas, ib omialgia, dolo lumba , neu opa ías, e c. Den o del dolo benigno, en algunos casos, podemos oí el é mino de dolo psicógeno pa a e e i se a que la causa es en e amen e psicológica. El dolo psicógeno es poco ecuen e. De hecho, no c eemos que la e ique a de “psicógeno” sea co ec a. Al igual que Vallejo y Comeche (1994) conside amos que el cali ica i o de psicógeno es una cues- ión de g ado. Es o es, en odo dolo hay un componen e psicológico que ac úa como modulado . Pa a noso os, como e emos a lo la go de es e abajo, lo ealmen e impo an e no es la causa inicial del dolo , sino lo que de e mina la discapacidad p o ocada po és e y los ac o es que incidi án en su c oni ica- ción. A con inuación amos a e a qué nos e e imos cuando a i mamos que el dolo discapaci a; a sabe , qué al e aciones psicológicas conlle a. ¿Cuál es el es ado psicológico de los pacien es con dolo c ónico? En muchos casos, el dolo es en algún g ado discapaci an e y a ec a a p ác icamen e odas las á eas de la ida: labo al, iempo lib e, sexual, sueño… Es usual que las pe sonas se sien an inú iles, su humo se al e e y odo ello incida ambién en los a ec os p o ocando un de e io o en sus elaciones con los demás. No sólo exis e una al e ación a ni el emocional, sino ambién a ni el cogni i o (es ácil encon a de e io os en los p ocesos a encionales y de memo ia). En el ámbi o a ec i o, muchos se sien en incomp endidos no sólo po sus allegados, sino ambién po los p o esionales médicos que no saben o no pueden explica les con cla idad su pa ología. En la mayo ía de los casos, se insinúa que su pa ología es psicológica, lo cual es i ido como si se los acha a de “locos”. Con el obje i o de conoce de alladamen e qué piensan y sien en los pacien es cuando los p o esionales de la medicina dudan espec o a la o gani- cidad de su dolo , May, Rose y Johns one (2000) en e is a on a 12 pacien es con dolo lumba c ónico. Los pacien es se esis ían a c ee que su dolo podía es a in luenciado po ac o es psicológicos y i ían es a insinuación como si se los culpabiliza a de su dolo . Es os suje os asladaban oda la culpa de su dolo a la ince idumb e que mos aban los p o esionales en o no a la e iología y a amien o de su pa ología. Según los en e is ados, el escep icismo de los médicos e a dañino y desco azonado . La dep esión y la ansiedad son sin duda las dos emociones más usuales en e los pacien es con dolo c ónico. En algunos casos, el dolo ambién puede 40 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia desemboca en ag esi idad di igida p incipalmen e con a los p o esionales o ins i uciones médicas (Fishbain, 2000). El dolo no sólo p o oca emociones an nega i as como la dep esión, la ansiedad o la ag esi idad, sino que puede incluso p oduci un ágico inal en algunas idas: el suicidio. Pa ece que no es el dolo pe se el esponsable del suicidio, sino que la a iable cla e que co elaciona en mayo medida con el suicidio es la dep esión que expe imen an algunos pacien es (Fishe , Hay ho n hwai e, Heinbe g, Cla k y Reed, 2002). El dolo c ónico como emos es algo más, algo muchísimo más complejo que simplemen e sen i dolo . En palab as de González (1999): Imaginen Vds. que pudiésemos, con la ue za de los pensamien os in an iles, as o ma nues o bolíg a o en una a i a mágica, y del dolo c ónico nos ue a posible e i a la pa e a ec i a, desp ende la cues ión bene icio sea buscado o no, descon a las com- pensaciones sociales y económicas, buscadas o no, igno a la in luencia que eje cen ac o es ex e nos como calo , ío, cul u a, educación, ol ida la innegable in luencia del es és o la dep esión, y inalmen e pudiésemos apa a o os ac o es impo an es del ipo psiquiá ico, educacional, amilia , e c. ¿Qué nos queda ía? (...) Pues posi- blemen e sólo una cues ión dolo osa de escasa en idad (González, 1999, 10). Es as palab as nos mues an innume ables aspec os que son a ec ados y desencadenados po el dolo . Exp esan los sen imien os nega i os que p o oca. No obs an e, an e el su imien o del dolo c ónico no odas las pe sonas eac- cionan igual, ni sien en lo mismo. Mien as algunas caen en una p o unda dep esión, o as log an adap a su ida al dolo sin que su es ado de ánimo se ea demasiado a ec ado. En es e hecho eside la cla e pa a pensa que el dolo no signi ica necesa iamen e su imien o y que, po lo an o, podemos ap ende de las pe sonas que log an sob elle a el dolo , pa a enseña sus o mas de a on a lo a aquéllas que el dolo no las deja i i . Es o es, debemos dis ingui en e las a iables “dolo ” y “discapacidad”, po que no siemp e an unidas. En la mayo ía de es udios sob e dolo c ónico desde una pe spec i a psicológica se u iliza como a iable dependien e la “discapacidad”. Es o es, se in en a a e igua más qué ac o es a ec an a la dis- capacidad que cuáles inciden en el p opio dolo . La discapacidad, como ocu e con la mayo ía de a iables, no es de inida o e aluada de o ma idén ica po los di e en es es udiosos del ema. Con p opósi os es ic amen e didác icos, en es e a ículo conside a emos la discapacidad como el g ado en que las emo- ciones, las di e en es á eas de la ida (labo al, sexual, sueño, iempo lib e,…) y algunos p ocesos o gánicos se en a ec ados po el dolo . Po lo an o, pa a noso os, mayo discapacidad signi ica meno calidad de ida a ni el ísico, psicológico y social. La a iable discapacidad se ía, como emos, una a iable que engloba ía muchos aspec os dis in os en e sí. Consis i ía en una especie de abs acción que ealizamos pa a esquema iza la complejidad de los ac o es que in e ienen en el p oceso dolo oso. Engloba dis in os ac o es den o de la a iable discapacidad nos pe mi e elabo a un esquema más sencillo. No obs an e, es e ag upamien o en una misma a iable p esen a un incon enien e y es que no nos pe mi e habla o es udia las elaciones que exis en en e los ac o es que enma camos den o Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno 41 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia del é mino “discapacidad”. Es o es, no nos pe mi e analiza , po ejemplo, las elaciones que hay en e la dep esión y el sueño, o la dep esión y la ansiedad y, en de ini i a, en e cualquie a de las a iables que in oducimos en el mismo paque e. Po lo an o, somos conscien es de que nues o esquema acili a á una comp ensión global del p oceso dolo oso pe o que pa a ealiza exámenes más de allados se debe ían conside a po sepa ado odas las a iables que encajamos den o del é mino “discapacidad”. La p ime a p egun a que nos o mulamos espec o a la discapacidad es: ¿po qué pe sonas que su en la misma pa ología ienen di e en es g ados de discapacidad? ¿Qué ac o es de e minan la discapacidad? Pod íamos pensa que la discapacidad depende del g ado de “daño isula ”, sin emba go, aunque e ec i amen e la causa o gánica puede cons i ui un de- e minan e de la discapacidad, no es la única. Si pensá amos en es os é minos (daño isula = discapacidad), se ía como da un paso a ás y ol e a las an iguas de iniciones de dolo donde exis ía una cla a p opo cionalidad en e la ag esión isula y la sensación de dolo . Las in es igaciones a es e espec o apun an que los ac o es cogni i os y conduc uales son ambién cla os de e minan es de la discapacidad. Cómo a ec a el padecimien o del dolo a las di e en es á eas de la ida depende de las conduc as y pensamien os de los pacien es. ¿Cuáles son las conduc as y los pensamien os que p oducen más discapacidad? Con el in de acili a el análisis de los ac o es psicológicos que de e minan la discapacidad, se ía ú il con a con la ayuda de un modelo eó ico que nos guia a. Si mi amos hacia a ás, desde los años 60, en los que se conside aba el dolo como una expe iencia senso ial, han ido apa eciendo di e en es eo ías del dolo . La p ime a que ompió con los esquemas de aquellos años ue la eo ía de la pue a del con ol de Melzack y Wall (1965). Desde en onces, los modelos han ido e olucionando; en un p incipio, y como es lógico eniendo en cuen a la his o ia de la psicología académica, las eo ías e an básicamen e conduc uales (Fo dyce, Fowle y De La eu , 1968) y poco a poco han ido inco - po ando concep os cogni i os y emocionales. Una buena e isión sob e la e o- lución de es os modelos se puede encon a en el a ículo de Sha p (2001). Es e au o , después de una e isión y c í ica ace ca de los p incipales modelos, p o- pone un nue o modelo que, según él, es una e o mulación de los modelos cogni i os-conduc uales ya exis en es en el campo de la ansiedad. Sin emba go, c eemos que pa a el es udio del dolo no es necesa io p opone una nue a eo ía sino que el modelo de Laza us (Laza us y Folkman, 1986), an p imo dial en el campo del es és, puede se aducido a la expe iencia del dolo . De hecho, la nue a e o mulación de Sha p iene mul i ud de pun os en común con la eo ía de Laza us y no apo a ningún concep o o almen e nue o. Además, muchas in es igaciones en el campo del dolo ya se ienen basando en la eo ía de Laza us y po ello no c eemos con enien e cambia hacia una p opues a que no apo a concep os nue os ( éase la desc ipción de la eo ía de Laza us 42 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia aplicada al campo del dolo en el lib o de Es e e y Ramí ez, 2003). Sin em- ba go, aunque muchos abajos dicen pa i del modelo de Laza us y manejan concep os con emplados en dicha eo ía, no se iden i ica explíci amen e a qué a iables del esquema de Laza us se hace e e encia. Jensen, Tu ne , Romano y Ka oly ealiza on en 1991 una e isión sob e el campo del dolo desde la pe spec i a del modelo de Laza us. Es o es, in en- a on pone en o den las e idencias que apo aban dis in as in es igaciones u ilizando el modelo de Laza us como he amien a. Siguiendo en la a ea de o dena las e idencias de las que disponemos, nues o obje i o consis i á en e isa las in es igaciones más ecien es en es a á ea in eg ando en dicho mo- delo los concep os que apa ecen pa a con ibui a la consolidación del mismo como una eo ía que nos pueda se ú il an o a ni el eó ico como p ác ico. Resumiendo el modelo de Laza us di emos que las si uaciones gene an más o menos es és según cómo las pe sonas las e alúen y cómo las a on en. Cuan o más amenazan e se e alúe un e en o y menos e ec i as sean las es a e- gias de a on amien o empleadas, mayo se á el g ado de es és. T aduciendo es e modelo al p oceso dolo oso, pod íamos hipo e iza que el dolo p o oca á más o menos discapacidad según cómo se e alúe y cómo se a on e. Po lo an o, debe íamos analiza dos a iables pa a en ende los ac o es de e minan es de la discapacidad: la e aluación cogni i a y las es a egias de a on amien o. E aluación cogni i a La e aluación cogni i a se e ie e a cómo la pe sona pe cibe su si uación: si e alúa el dolo como algo con olable o no, si c ee que iene habilidades pa a a on a su dolencia o no… En la li e a u a sob e dolo c ónico nos encon amos con una a iable muy es udiada que conside amos que encaja pe ec amen e en el concep o de “e aluación cogni i a”. Se a a de la a iable “ca as o ismo”. Los indi iduos que ienen una isión ca as o is a de su dolo son aquéllos que e alúan su dolo como incon olable, exage an las p opiedades amenazan es del es ímulo dolo oso y no pueden apa a su men e del dolo (Sulli an, Bishop y Pi ik, 1995; Tho n, Bo hby y Sulli an, 2002; Tu ne , Jensen y Romano, 2000). Exis e una g an polémica sob e si es a a iable debe conside a se una es a egia de a on amien o, o un ipo de c eencia o e aluación. Sin en a en es e deba e, sólo que íamos indica que, según nues a opinión, es mejo no conside a la como es a egia de a on amien o pues o que no encaja o almen e con la de i- nición de Laza us, dado que como e emos más adelan e las es a egias se de inen como es ue zos cogni i os y conduc uales. Po lo an o, los p ocesos que no equie en es ue zo no se pueden clasi ica como es a egias (Moix, 1990). Y nues a expe iencia nos indica que se a a más de una e aluación de ipo au omá ico que no equie e es ue zo alguno. En las in es igaciones en las que se e alúa es a a iable, se puede com- p oba la cla a asociación que exis e en e ca as o ismo y discapacidad. Es o es, cuan o mayo es el ca as o ismo mayo es la discapacidad, e incluso mayo es la in ensidad del dolo (Bishop, Fe a o, Bo owiak, 2001; Bue y Lin on, Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno 43 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia 2002; Se e eijns, Vlaeyen, Van Den Hou y Webe , 2001; Tan, Jensen, Ro- binson, Tho nby y Monga, 2001; Tu ne , Jensen, Wa ms y Ca denas, 2002; Van-den-hou , Vlaeyen, Heu s, Sillen y Willen, 2001). En é minos gene ales, el dolo esul a más incapaci an e en las pe sonas que p esen an un mayo núme o de pensamien os ca as ó icos, es deci , las di e en es á eas de su ida esul an más al e adas po culpa del dolo y su en más dep esión y ansiedad. En un es udio donde 88 muje es con dolo c ónico debían ano a du an e 30 días en un dia io sus pensamien os ca as ó icos, el ni el de dolo y el es ado de ánimo, se pudo comp oba que los días en los que se egis aban más pen- samien os ca as ó icos, inc emen aba el dolo y los es ados de ánimo nega i os (G an , Long y Willms, 2002). Si ahondamos más en la a iable ca as o ismo, podemos e que es e ipo de pensamien o no sólo a ec a a los es ados de ánimo sino ambién a o os p ocesos cogni i os como los a encionales. C ombez (2002) pudo comp oba en dos es udios expe imen ales que las pe sonas con más pensamien os ca as o is- as e an las que, cuando enían que lle a a cabo una a ea en la que se e aluaba su iempo de eacción, su ni el a encional se encon aba más in e umpido po el dolo que el de aquellos suje os con menos pensamien os ca as ó icos. Po- d íamos conclui que la disminución en la capacidad de concen ación que p esen an, en muchos casos, los pacien es con dolo c ónico es á mediada po la a iable ca as o ismo. G isa y Vande linden (2001) pudie on comp oba cómo el ca as o ismo no sólo al e a los p ocesos a encionales sino que ambién a ec a nega i amen e a la memo ia. Pa ece que los pensamien os ca as ó icos ienen e ec os más de as ado es a medida que pasa el iempo. En un abajo donde se e aluó el e ec o del pen- samien o ca as o is a sob e la discapacidad en es g upos de pacien es en los que la du ación de su pa ología e a di e en e, se pudo comp oba que en aquellos suje os en los que su pa ología se emon aba a más iempo a ás, los pensa- mien os ca as ó icos incidían en mayo medida en su discapacidad. (Sulli an, Sulli an y Adams, 2002). Una cla a conclusión aplicada que podemos ex ae sob e los esul ados de los es udios ace ca del ca as o ismo, se e ie e a la necesidad de in en a disminui es e ipo de pensamien os, pa a pode así educi ambién la discapa- cidad. De hecho, Tho n, Boo hby y Sulli an (2002) han elabo ado un p og ama muy de allado con es e in. Den o de la a iable “e aluación cogni i a” ambién podemos encon a o os aspec os sob e los cuales se puede e alua el p oceso dolo oso. Como ya hemos indicado, den o de la “e aluación cogni i a” se encuen a la alo ación que la pe sona ealiza sob e sí misma. A es e espec o di e sas in es igaciones ponen de elie e que los pacien es que se conside an con meno compe encia pa a soluciona p oblemas son los que su en más dolo , más dep esión e inadap ación (Ke ns, Rosenbe g y O is, 2002; Wi y, Heppne , Be na d y Tho eson, 2001). La au oe icacia es un concep o cla amen e ligado al an e io dado que se e ie e a lo capaz que el indi iduo se sien e de soluciona o a on a una si uación conc e a (sea o no el dolo ). En el caso de pacien es con dolo , hace e e encia 44 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia a lo capaces que se sien en de maneja el p oceso dolo oso. En gene al, los es udios que e alúan es a a iable comp ueban que las pe sonas más au oe ica- ces son las que sien en menos dolo , manejan mejo su dolo y o os sín omas, mues an una meno discapacidad (menos dep esión y ansiedad) y mejo es esul ados en los a amien os (Ma ín-A agón e al., 1999; Pas o , Ma ín- A agón, M. y Lledó, 1999; S ong, Wes bu y, Smi h, Mckenzie y Ryan, 2002; Tu k y Oki uji, 2002). Tal como apun an Tu k y Oki uji (2002), p obablemen e, la au oe icacia a ec a al dolo y a la adap ación a a és de dos ías: po una lado, po que p obablemen e aquellos suje os con mayo au oe icacia deben mo iliza más ecu sos y es a egias pa a a on a su p oblema y, po o o, los pacien es que se sien en más au oe icaces, piensan que su dolo es más con o- lable y expe imen an menos ansiedad. Resumiendo es e apa ado, podemos conclui que la e aluación cogni i a (conc e amen e: el ca as o ismo, las habilidades subje i as pa a soluciona p oblemas y la au oe icacia) incide cla amen e en la discapacidad e incluso en el p opio dolo . En el modelo de Laza us, como ya hemos apun ado, la ansiedad, en es e caso el dolo , no sólo depende de la e aluación cogni i a, sino ambién de cómo el suje o a on a la si uación. Vamos a analiza seguidamen e es a a iable. Es a egias de a on amien o Las es a egias de a on amien o se de inen como los es ue zos cogni i os y conduc uales pa a supe a la si uación po encialmen e amenazan e, en el caso que nos ocupa, el dolo . Los es udios que in en an elaciona las es a egias de a on amien o y la discapacidad suelen mos a que las es a egias ac i as y di igidas a la solución de p oblemas pa ecen es a elacionadas con una meno discapacidad e incluso meno dolo , mien as o as es a egias más pasi as es án asociadas a un mayo ni el de dolo (Es e e, López y Ramí ez, 1999; G an , Long y Willms, 2002; McC aken, Goe sch y Semenchuk, 1998; Rod íguez-Pa a, Es e e y Ma ínez, 2000). Es a egias conc e as que pod íamos cali ica como pasi as son las an asías espe anzado as (po ejemplo, imagina se que el dolo e mina á p on o) y el ezo. Respec o a la dis acción como es a egia de a on amien o, los esul ados pa ecen se con adic o ios, mien as algunos es udios indican que se a a de una es a egia adap a i a, o os mues an lo con a io (G an , Long y Willms, 2002; Rod íguez-Pa a, Es e e y López, 2000). La “exp esión de las emociones” ambién la podemos conside a una o ma de a on amien o. Kee e y colabo ado es, después de una exhaus i a e isión sob e la exp esi idad emocional, llegan a la conclusión de que la no exp esión de emociones es á asociada a un mayo dolo (Kee e, Lumley, An- de son, Lynch y Ca son, 2001). En es e sen ido, una de las emociones más es udiadas es la i a, habiéndose obse ado que la inhibición de su exp esión es á co elacionada an o con el dolo como con la discapacidad (Casado y U bano, 2001). Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno 45 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia La “búsqueda de apoyo social”, en cie o modo elacionada con la es a- egia comen ada an e io men e, ambién pa ece cons i ui una es a egia adap- a i a. Como apun an Comeche y Lasa (2001), los abajos al espec o indican una elación nega i a en e la u ilización de es a es a egia y el ni el de dolo . “La oma de medicación” pod íamos conside a la asimismo como una es a egia de a on amien o. A es e espec o, podemos encon a pacien es que se medican en exceso y o os que, po miedo a los e ec os secunda ios, no siguen las p esc ipciones médicas. Los e ec os ia ogénicos de una inadecuada medicación pueden da luga a al e aciones isiológicas (Sha p, 2001). Po lo an o, la oma de medicación es un ejemplo más de cómo las es a egias de a on amien o inadecuadas pueden p o oca discapacidad. Aunque oda ía necesi amos más es udios pa a cla i ica qué es a egias pueden esul a bene iciosas o pe judiciales pa a a on a el dolo , po el momen- o sí podemos a i ma que las es a egías pa ecen in lui sob e la discapacidad. Va iables p edic o as indi ec as Además de la e aluación cogni i a y de las es a egias de a on amien o, en la li e a u a sob e el dolo c ónico nos encon amos con o as a iables que ambién pa ecen p edeci , en mayo o meno medida, el dolo y/o la discapa- cidad. Es as a iables son ac o es que en el modelo de ansiedad de Laza us ambién apa ecen y que son con empladas como a iables de segundo o den ya que a ec an a la ansiedad, pe o siemp e a a és de la e aluación cogni i a y las es a egias de a on amien o. En el caso del dolo , pa ece que ocu e lo mismo. Es o es, exis en nume osas a iables que inciden en el dolo , y posi- blemen e lo hagan median e la modulación de la e aluación cogni i a y las es a egias de a on amien o. Es e apa ado es a á dedicado a la desc ipción de las mismas. C eencias En los modelos cogni i os, las c eencias siemp e juegan un papel c ucial y, cómo no, en el modelo de Laza us ambién. Las c eencias son nociones p eexis- en es o esquemas cogni i os de la ealidad que moldean o ans o man nues- as pe cepciones de lo que nos en uel e y de noso os mismos ( éase Cama- cho y Ana e, 2001). És as se pueden e e i a múl iples aspec os. C eencias sob e el mundo en gene al, sob e la salud, sob e uno mismo, …y sob e el do- lo (ace ca de la e iología, diagnós ico, a amien o, du ación del dolo , e c.). Como el dolo es un enómeno an amplio que in eg a aspec os ísicos, psicológicos y sociales, las c eencias que pueden a ec a lo, más o menos di ec- amen e, son innume ables. A con inuación sólo expond emos las que hemos encon ado desc i as en la li e a u a. Las c eencias sob e los ac o es que a ec an al dolo pueden de e mina la o ma de a on a lo. Po ejemplo, a los pacien es que c ean que la ac i idad ag a a el daño isula , es a idea puede conduci los a la inac i idad, la cual po 52 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia como muy bien indica Tu k: 1+1=3 (Tu k, 2001a). Los a amien os in e dis- ciplina es no sólo se han mos ado e ec i os, sino incluso en ables: pensemos en la educción que conlle an de bajas labo ales, medicación, isi as médicas, e c. (Ciphe , Fe nández y Cli o d, 2001; Tu k, 2001b). No exis e un único p o ocolo de a amien o in e diciplina que se emplee de o ma es anda izada (Ashbu n y S aa s, 1999; Biu un y Jusué, 1998; Gó iz, Ga ido y Andueza, 1999; Moix, 2003). Acabamos de ealiza un análisis del p oceso dolo oso según el modelo de Laza us, y aunque esul a un modelo muy ú il en el plano eó ico y no nos cabe duda de que pod ía esul a muy ú il pa a guia el diseño de e apias, no es ecuen e que se pa a del mismo como guía e apéu ica. Habi ualmen e, las e apias se diseñan guiadas po mo i os más p agmá icos. No obs an e, muchas de las écnicas u ilizadas se pueden analiza desde el modelo de Laza us como o mas de ees uc u a la e alua- ción cogni i a o enseña o mas de a on amien o más ú iles. Como hemos comen ado no exis e un único p o ocolo, sin emba go, si analizamos dis in os a amien os u ilizados podemos ealiza una abs acción donde se con emplen las ca ac e ís icas más comunes. La mayo ía de a amien os in e disciplina es suelen posee un iloso ía educa i a. Su obje i o no es an o limi a se a da p esc ipciones sino más bien a a de educa a los pacien es pa a que ellos sepan a on a de una o ma óp- ima su dolo . Muchos de es os a amien os son g upales. Es o signi ica que las di e en es sesiones de las que cons a el p og ama no se lle an a cabo de o ma indi idual con un solo pacien e, sino que las sesiones se ealizan en g upos. A con inuación enume a emos los p o esionales que suelen guia las se- siones en los p og amas in e disciplina es y la in o mación que puede apo a cada uno de ellos, de eniéndonos en explica con más de alle las écnicas a- adas po los psicólogos. Médicos. In o mación ace ca de las pa ologías que pueden causa el dolo y de los a amien os médicos. Anes esis as. In o mación sob e écnicas médicas pa a el a amien o del dolo . Indicaciones, in e acciones y e ec os secunda ios de los analgésicos más empleados. T abajado es sociales. In o mación legal sob e las bajas labo ales. In- o mación sob e ecu sos pa a accede a ac i idades lúdicas en la localidad del pacien e. Fisio e apeu as. In o mación sob e higiene pos u al. Indicaciones sob e eje cicios ecomendados. Psicólogos. A con inuación enume a emos dis in as écnicas cogni i o- conduc uales que suelen emplea se en pacien es con dolo c ónico. Es as écnicas se emplean en algunas ocasiones como écnicas aisladas y en o as o mando pa e de un a amien o in e disciplina . – Concep ualización. An es de u iliza las dis in as écnicas cogni i o- conduc uales, se suele p esen a una explicación eó ica sencilla de cómo los ac o es psicológicos ac úan sob e el dolo y, po lo an o, de la necesidad de u iliza écnicas psicológicas. Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno 53 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia – Técnicas de elajación. Sumamen e ú iles pa a ompe el cí culo dolo – ensión – dolo . La écnica de elajación más empleada es la de Jacobson, aunque las écnicas de bio eedback ambién se han mos ado e icaces (Mas y Comeche, 2001; Middaugh y Pawlink, 2002). – Técnicas de hipnosis. En algunos casos, además de emplea se écnicas de elajación se puede u iliza la hipnosis. La e icacia de la hipnosis en el a- amien o del dolo se ha p obado en nume osas in es igaciones (Gay, 2002, Hawkins, 2001). Una de allada desc ipción de es a écnica se puede encon a en Moix (2002). – Rees uc u ación cogni i a. Si como hemos comen ado an e io men e la discapacidad que p o oca el dolo depende de cómo se e alúe, es lógico que el obje i o p incipal de la ees uc u ación cogni i a consis a en cambia la o ma en que los pacien es e alúan el dolo . Más conc e amen e se a a ía de modi ica los pensamien os ca as o is as y de omen a la c eencia del dolo como algo con olable (Lebo i s, 2002; Tho n, Bo hby y Sulli an, 2002). – En enamien o en ase i idad. El dolo suele ac ecen a los p oblemas de elación con los demás ( amilia es, p o esionales de la salud, e c.) y, po lo an o, es con enien e enseña écnicas pa a in en a mejo a dichas elaciones. – Condicionamien o ins umen al pa a disminui conduc as de e i ación. El miedo al dolo p o oca que disminuya la ac i idad en muchos pacien es. Con el in de educi las conduc as de e i ación se emplean en muchos casos écnicas basadas en el condicionamien o ins umen al, conc e amen e se pide a los suje os que ealicen p og esi amen e dis in as ac i idades, e o zando cada uno de los pasos log ados (Díaz-Sibaja, Ma ín y Díaz-Ga cía, 2001; Tu k y Oki uji, 2002; Vlaeyen, De Jong, Onghena, Ke kho s-Hanssen y Kole-Snijde s, 2002). – Higiene del sueño. En muchos casos, el dolo ae consigo p oblemas pa a concilia o man ene el sueño, po es e mo i o es impo an e a a es e pun o dando unas pau as que guíen a los pacien es (Cu ie, Wilson y Cu an, 2002). – Sexualidad. Las elaciones sexuales se en a ec adas po el dolo . Es necesa io a a es e pun o desde di e en es pe spec i as: los isio e apeu as pueden indica pos u as más con enien es, los anes esis as indica algunos e ec os secunda ios de los á macos que pueden ene epe cusión a ni el sexual. Y en el plano más psicológico es impo an e a a es e pun o con más p o undidad: el signi icado del sexo pa a el pacien e, su e olución, e c. – Aumen o de ac i idades dis ac o as. Uno de los obje i os consis e en aumen a el iempo que los pacien es dedican a ealiza ac i idades ag adables. En muchos casos, debido a la dep esión a la que a asociada el dolo , las ac i- idades ag adables se en cla amen e educidas. – O ganización del iempo. El dolo signi ica pa a muchos pacien es no po- de lle a el mismo i mo que an es de su i lo, po es e mo i o en muchas oca- siones se en desbo dados y necesi an una guía pa a o ganiza mejo su iempo. Es e ipo de sesiones no sólo se limi an a da in o mación; en muchos casos ambién se ealizan eje cicios y se dan “debe es” que los pacien es ienen que ealiza en sus casas. En muchas ocasiones, las sesiones g upales se in e calan con sesiones indi iduales donde los p o esionales pueden a a y da in o mación más pe - 54 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia sonalizada. En el caso de las sesiones indi iduales que lle an a cabo los psicó- logos, los pacien es end án un espacio donde exp esa sus emociones y donde a a p oblemas más ín imos. Como ya hemos comen ado an e io men e, son muchos los es udios que mues an la e ec i idad de las écnicas in e disciplina es. Además de es e ipo de écnicas, en algunas ocasiones ambién se emplean las écnicas cogni i o- conduc uales de o ma aislada, sin pe enece a un p og ama in e disciplina más amplio, mos ándose asimismo e ec i as (Moo e, Von-Ko kk, Che kin, Saunde s y Lo ig, 2000; Pas o , Pons, Lledó, Ma ín-A agón, López-Roig, Te ol y Rod íguez-Ma ín, 2003). Sin emba go, su e ec i idad aumen a cuando se in eg an en un p og ama in e disciplina (Tu k, 2001b). Desa o unadamen e, aunque la e ec i idad de las écnicas psicológicas o in e disciplina es no se puede pone en duda po las abundan es in es igaciones que la a alan, dichos a amien os p esen an algunos p oblemas que necesi an se in es igados con u gencia. En muchos casos, los pacien es no acep an pa icipa en es e ipo de p o- g amas, a pesa de su demos ada e ec i idad. El núme o de casos que aban- dona el a amien o ambién es conside able (S ong, Wes bu y, Smi h, McKenzie y Ryan, 2002). Y la poca o nula adhe encia que mues an muchos pacien es al a amien o ambién se con ie e en un g a e p oblema, ya que los pacien es que no siguen las indicaciones (eje cicios, elajación, nue as es a- egias de a on amien o, e c.) no se bene ician del a amien o. Habla de p o- g amas e icaces, cuando exis en es as incidencias, no a o ece la op imización de los p og amas. Como apun an Tu k y Oki uji (2002), quizás debe íamos conside a que si no conseguimos que los pacien es acep en pa icipa , acaben el a amien o y sean adhe en es, ealmen e el p og ama p esen a se ias de i- ciencias y e ique a lo de e icaz es más que dudoso. Po lo an o, den o de los obje i os e apéu icos de cualquie p og ama se debe ían añadi : (1) consegui la pa icipación; (2) e i a los abandonos; y (3) aumen a la adhe encia. Lam- be g (2002), sugie e muy ace adamen e, que los médicos deben asegu a le al pacien e que su dolo es o gánico y eal, y que no es psicológico y luego e- comenda les las écnicas cogni i o-conduc uales como complemen o de las e apias médicas. Si a los pacien es se les de i a hacia écnicas cogni i o- conduc uales o p og amas educa i os in e disciplina es sin es e ipo de explica- ción, pueden pensa que el médico es á sugi iendo que su dolo es psicológico y, po lo an o, ehusa es e ipo de a amien o. O o aspec o que debe ía se in es igado espec o a los a amien os de dolo c ónico, se e ie e a la posible e ec i idad de los g upos de au oayuda. En algunas ocasiones, pacien es con dolo c ónico de algún ipo ( ib omialgias, dolo de espalda, e c.) se ag upan con el in de ayuda se mu uamen e (compa i in o mación, apoya se psicológicamen e, compa i ac i idades ec ea i as, e c.). Aunque es os g upos exis en, pa ece que se ha es udiado poco su e ec i- idad. A es e espec o, sólo hemos ob enido in o mación de una in es igación en la que se mues a cómo aquellos pacien es ins uidos sob e au ocuidados de la lumbalgia po o os pacien es que padecen la misma dolencia, adop a on una ac i ud más posi i a y eduje on más ápidamen e su discapacidad que los Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno 55 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia a endidos de o ma adicional (Von-Ko e al., 1998). Es os esul ados sugie en que quizás las e apias in e disciplina es desc i as en el p esen e es udio aumen- a ían su e ec i idad si incluye an no sólo a especialis as de dis in os ámbi os médicos sino a los p opios pacien es como pe sonal ins uc o . Asimismo, conside amos que el momen o de aplicación del a amien o es un aspec o en el que se debe p o undiza . Los a amien os has a aquí apun ados se di igen a pacien es que ya padecen dolo c ónico. Sin emba go, pod íamos empeza a p egun a nos si ambién se ía e icaz aplica écnicas pa a p e eni el dolo . Los es udios sob e la e ec i idad de écnicas p e en i as cons i uyen una excepción, pe o a ojan esul ados espe anzado es que indican que a a és de écnicas cogni i o-conduc uales aplicadas a pe sonas que no son pacien es pe o que han enido algún episodio de dolo de espalda, se pueden p e eni muchas epe cusiones del dolo (días de baja labo al, días con dolo , desadap- ación, e c.) (Lin on y Rybe g, 2001). Incluso se han ealizado mac ocampañas pa a in o ma a la población gene al sob e la lumbalgia (sín omas, consejos sob e man ene la ac i idad y no deja de abaja , higiene pos u al, e c.), ob- eniéndose esul ados muy posi i os. En un abajo donde se compa a on dos es ados: en uno de ellos se ealizó una mac ocampaña mien as en el o o no hubo campaña alguna, se comp obó que en el es ado donde se lle ó a cabo la mac ocampaña, la población gene al p esen ó un inc emen o de c eencias y ac i udes adecuadas an e el dolo e igualmen e den o de los especialis as en medicina se mejo ó su o ma de a a la lumbalgia (Jolley, Buchbinde y Wya , 2001). Debemos conside a es os esul ados como una in i ación a p o undiza en la p e ención. Como ya hemos comen ado, en la mayo ía de las ocasiones los a amien os se aplican cuando el pacien e padece ya dolo c ónico, pe o ambién empiezan a apa ece , como acabamos de señala , es udios que indican la e ec i idad de los a amien os p e en i os (Gómez y Méndez, 2000; Mi o, 2001). Apa e de es os dos momen os, c eemos que exis en o os en los que ambién se ía ú il aplica a amien os in e disciplina es. Po ejemplo, o o momen o en el que pod ían esul a e icaces se ía an es de las in e enciones qui ú gicas que en muchos casos se suelen p ac ica (po ejemplo en las lumbalgias c ónicas). Ga chel (2001) p opone una écnica de a amien o y e aluación de aspec os psicológicos que es e icaz pa a maximiza los esul ados de la ci ugía e incluso puede ayuda a oma decisiones sob e la pe inencia de las in e enciones qui ú gicas en cada caso. Igualmen e, Phelan y colabo ado es, diseña on un DVD y un olle o in o ma i o pa a p esen a las dis in as opciones e apéu icas (ci ugía, medi- cación…) pa a aquellas pe sonas que padecían lumbalgia con el obje i o de que u ie an más in o mación pa a decidi se o no a se in e enidos qui ú gi- camen e (Phelan e al., 2001). El u u o del a amien o del dolo , no cabe duda, se basa á en la aplica- ción de p og amas in e disciplina es. Mien as a anzamos en es e camino, oda ía quedan mul i ud de p egun as po esponde y cues iones en las que ahonda como se ha podido empeza a islumb a en es e apa ado. 56 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia Conclusiones En el p esen e a ículo hemos in en ado analiza los ac o es psicológicos más impo an es que a ec an an o al dolo como a la discapacidad, a iculán- dolos en un esquema eó ico basado p incipalmen e en el modelo de es és de Laza us. Aunque la causa del dolo sea, en la mayo ía de los casos, inicial- men e de ipo o gánico pa ece que los ac o es psicológicos juegan un papel cla e an o pa a p edeci la discapacidad que el dolo p o oca á, como su po- sible c oni icación. C eemos que el esquema eó ico de Laza us, an ú il en el campo del es és, esul a igualmen e ú il en el campo del dolo . Y aunque en muchas in es igaciones en es a línea queda más o menos implíci a la u ilización de es e modelo, que emos ema ca la necesidad de que explíci amen e se enma quen las in es igaciones en un mismo modelo, pa a de es a o ma pode co obo a lo, modi ica lo, amplia lo, en de ini i a mejo a lo. Una de las azones, po las que conside amos es e modelo adecuado en la in es igación del p oceso dolo oso, se basa en que odos los ac o es psicológicos que se han analizado den o de la li e a u a se pueden enma ca den o del mismo. Conc e amen e, las a iables es udiadas en es e campo pueden se comp endidas den o de dos a iables cla e en es e modelo como son la e aluación cogni i a y las es a egias de a on amien o. Y los demás ac o es es udiados en es a á ea (his o ia p e ia, psicopa ologías, e c.) pueden explica su in luencia sob e el dolo a a és de su incidencia sob e es as dos a iables. La aplicación p ác ica de es e esquema eó ico debe ía consis i en su u ilización como guía du an e el diseño de e apias. Es o es, es e modelo debe ía ene se en cuen a pa a que du an e las e apias no se deja an de modi ica ac o- es psicológicos que pa ecen impo an es. No siemp e las e apias pa en de modelos eó icos o de conclusiones de in es igaciones más básicas. Po ejemplo, como ya hemos comen ado an e io men e, Kee e y colabo ado es, señalan la exis encia de muchas in es igaciones que mues an la elación en e la no ex- p esi idad emocional y el dolo (Kee e, Lumbley, Ande son, Lynch y Ca son, 2001). Sin emba go, según es os au o es son pocos los es udios que u ilizan écnicas basadas en la conciencia y exp esión de emociones. Po ello, c eemos que es con enien e dispone de e isiones eó icas como la que hemos lle ado a cabo pa a que no omi amos du an e el a amien o a iables psicológicas cla e en el p oceso del dolo . La elación en e los modelos eó icos y las écnicas e apéu icas debe se bidi eccional. No sólo las écnicas deben pa i de los modelos eó icos, sino que du an e la aplicación de las mismas se debe in es iga an o su e ec i idad como las a iables que modulan dicha e ec i idad pa a de es a o ma con as a su sus en o eó ico. Un cla o ejemplo de es e ipo de in es igación se ía el es udio ealizado po Jensen y colabo ado es, en el que se e alua on an o las c eencias, como el ca as o ismo, las es a egias de a on amien o y a ios pa- áme os de discapacidad en un g upo de 141 pacien es de un p og ama mul i- disciplina (Jensen, Tu ne y Romano, 2001). Los esul ados mos a on que las mejo ías mos adas as la e apia co elacionaban con los cambios en las c eencias y ca as o ismo. Conc e amen e, los pacien es que mos a on más Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno 57 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia mejo ía ue on los que disminuye on sus pensamien os ca as o is as, aumen- a on las c eencias de con ol sob e el dolo , y disminuye on la c eencia de que el dolo señaliza daño isula . Exis en o as in es igaciones en es a misma línea que sus en an es os esul ados (Bu ns, Kubilus, B uehl, Ha den y Lo land, 2003). Así, es e ipo de es udio pe mi e da sus en o a los modelos cogni i os- conduc uales como el p esen ado en es e a ículo. En es e abajo hemos en a izado la impo ancia de las a iables psicoló- gicas como ac o es explica i os del dolo y la discapacidad. Pod íamos pensa que el análisis psicológico del dolo que hemos lle ado a cabo en es as páginas es educcionis a al no ene en cuen a los ac o es biológicos. No inclui es os ac o es en el p esen e análisis no implica que conside emos el papel de las a iables psicológicas más de e minan e que el de los ac o es biológicos. Simplemen e, el es udio de los ac o es biológicos no ha sido obje o de nues o abajo Pa a inaliza solamen e que emos esal a que, aunque la abundan e li e a- u a sob e la elación en e ac o es psicológicos y dolo es más que concluyen e, desg aciadamen e la aplicación de a amien os au én icamen e in e disciplina es es escasa (Loese y Melzack, 2001), especialmen e en nues o país. Po es e mo i o, desde aquí que emos anima a que se diseñen y apliquen es e ipo de e apias en nues as clínicas y hospi ales. REFERENCIAS Ashbu n, M. A. y S aa s, P. S. (1999). Pain: managemen o ch onic pain. Lance , 353, 186569 [pubmed] Bishop, K. L., Fe a o, F. R. y Bo owiak, D. (2001). Pain managemen in olde adul s: ole o ea and a oid- ance. Clinical Ge on ologis , 23 (1-2), 33-42. Biu un, A. y Jusué, G. (1998). P esen ación de un p o ocolo de a amien o psicológico (g upal cogni i o-conduc ual) en pacien es con dolo c ónico en Na a a. Anales del Sis ema Sani a io de Na a a, 21 (1), 1-10. B osscho , J. F. (2002). Cogni i e-emo ional sensi iza ion and soma ic heal h complain s. Scandina ian Jou nal o Psychology, 43 (2), 113-121. Bue , N. y Lin on, S. J. (2002). Fea -a oidance belie s and ca as ophizing: ocu ence and isk ac o in back pain and ADL in he gene al popula ion. Pain, 99 (3), 485-491. Bu ns, J. W., Kubilus, A., B uehl, S., Ha den, R. N. y Lo land, K. (2003). Do changes in cogni i e ac o s in lu- ence ou come ollowing mul idisciplina y ea men o ch onic pain? A c oss-lagged panel analysis. Jou nal o Consul ing and Clinical Psychology, 71 (1), 81-91. Camacho, L. y Ana e, M. T. (2001). Impo ancia de las c eencias en la modulación del dolo c ónico: concep o y e aluación. Apun es de Psicología, 19 (3), 453-470. Ca mona, L., Ballina, J., Gab iel, R. y La on, A. (2001). The bu den o musculoskele al diseases in he gene al popula ion o Spain: esul s om a na ional su ey. Annals o he Rheuma ic Diseases, 60 (11), 1040-1045. Casado, M. I. y U bano, M. P (2001). Emociones nega i as y dolo c ónico. Ansiedad y Es és, 7 (2-3), 273-282. Ca alà, E. (2002). P e alence o pain in he Spanish popula ion: Telephone su ey in 5000 homes. Eu opean Jou nal o Pain, 6 (2), 133-140. Ciphe , D. J., Fe nández, E. y Cli o d, P. A (2001). Cos -e ec i eness and heal h ca e u iliza ion in a mul idis- ciplina y pain cen e : compa ison o h ee ea men g oups. Jou nal o Clinical Psychology in Medical Se ings, 8 (4), 237-244. Claibo ne, N. (2002). Measu ing quali y o li e changes in indi iduals wi h ch onic low back condi ions: a back educa ion p og am e alua ion. E alua ion and P og am Planning, 25 (1), 61-70. Collado, A., To es, X., A ias, A., Ce ad, D., Vila asa, R., Valdés, M. y Muñoz-Gómez, J. (2001). E icacia del a amien o mul idisciplina io del dolo c ónico incapaci an e del apa a o locomo o . Medicina Clínica, 117, 401-405. 58 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia Comeche, M. I. y Lasa, A. (2001). Aspec os cogni i os de la pe cepción del dolo . Ac ualizaciones en Dolo , 2 (4), 262-269. C au u d, D. I. O., C eed, F., Jayson, M. I. V. (1990). Li e e en s and psychological dis u bance in pa ien s wi h low-back pain. Spine, 15, 490-494. C ombez, G. (2002). The e ec s o ca as ophic hinking abou pain on a en ional in e e ence by pain: no media ion o nega i e a ec i i y in heal hy olun ee s and in pa ien s wi h low back pain. Pain Re- sea ch and Managemen , 7 (1), 31-44. Cu ie, S. R., Wilson, K. G. y Cu an, D. (2002). Clinical signi icance and p edic o s o ea men esponse o cogni i e- beha iou he apy o insomnia seconda y o ch onic pain. Jo nal o Beha io al Medicine, 25 (2), 135-153. De Benedi is G., Lo enze i, A. y Pie i, A. (1990). The ole o s ess ull li e e en s in he onse o ch onic p i- ma y headache. Pain, 40, 65-75. De sh, J., Pola in, P. B. y Ga chel, R. J. (2002). Ch onic pain and psychopa hology: esea ch indings and heo- e ical conside a ion. Psychosoma ic Medicine, 64(5), 773-786. Díaz-Sibaja, M. A., Ma ín, A. y Díaz-Ga cía, H.I. (2001). Aspec os compo amen ales del dolo c ónico. Ac ua- lizaciones en Dolo , 2(4), 270-278. Es eban, S. (1999). El dolo c ónico y su abo daje in e disciplina desde una esidencia asis ida. Dolo , 14, 193-210. Es e e, R., López, A. E. y Ramí ez, C. (1999). E aluación de es a egias de a on amien o al dolo c ónico. Jou nal o Heal h Psychology, 11 (1-2), 77-102. Es e e, R., Ramí ez, C. y López, A. E. (2001). Aspec os emocionales en el dolo . Ac ualizaciones en Dolo , 2(4), 252-261. Es e e, R. y Ramí ez, C. (2003). El desa ío del dolo c ónico. Málaga: Aljibe. Fines one, H. M., S enn, P., Da ies, F., S alke , C., F y, R. y Koumanis, J. (2000). Ch onic pain and heal h ca e u iliza ion in women wi h a his o y o childhood sexual abuse. Child Abuse and Neglec , 24 (4), 547-556. Fishbain, D. A. (2000). Risc o iolen beha io in pa ien s wi h ch onic pain: e alua ion and managemen in he pain acili y se ing. Pain Medicine, 1 (2), 140-155. Fishbain, D. A. (2002). The pain-dep ession ela ionship. Psychosoma ics, 43 (3), 341. Fishe , B. J., Hay ho n hwai e, J. A., Heinbe g, L. J., Cla k, M. y Reed, J. (2002). In ención de suicidio en pa- cien es con dolo c ónico. Re is a de la Sociedad Española del Dolo , 9, 146-156. Flo , H., Knos , B. y Bi baume , N. (2002). The ole o ope an condi ioning in ch onic pain: an expe imen al in es iga ion. Pain, 95 (1-2), 111-118. Fo dyce, W., Fowle , R. y DeLa eu , B. (1968). An applica ion o beha io modi ica ion echnique o a p oblem o ch onic pain. Beha io Resea ch and The apy, 6, 105-107. Ga chel, R.J. (2001). A biopsychosocial o e iew o p e ea men sc eening o pa ien s wi h pain. Clinical Jou nal o Pain, 17 (3), 192-199. Gay, M. C. (2002). Di e en ial e ec i eness o psychological in e en ions o educing os eoa h i is pain: A compa ison o E ickson hypnosis and Jacobson elaxa ion. Eu opean Jou nal o Pain, 6 (1), 1-16. Goldbe , R. T y Golds ein, R. (2000). A compa ison o ch onic pain pa ien s and con ols on auma ic e en s in childhood. Disabili y and Rehabili a ion: An In e na ional Mul idisciplina y Jou nal, 22 (17), 756-763. González, F. (1999) ¿Es el dolo c ónico un p oblema psiquiá ico aún no clasi icado? La ib omialgia. Re is a Elec ónica de Psiquia ía; 3 (3), 1-21. Gómez, A. y Méndez, F. X. (2000). Aspec os ac uales en la p e ención de las lumbalgias. Psicologia Conduc- ual; 8 (1), 99-115. Gó iz, F., Ga ido, E. y Andueza, A. (1999). El a amien o psicológico del dolo c ónico. Hua e de San Juan. Psicología y Pedagogía, 4-5, 175-196. G an , L. D., Long, B. C. y Willms, J. D. (2002). Women´s adap a ion o ch onic back pain: daily app aisals and coping s a egies, pe sonal cha ac e is ics and pe cei ed spousal esponses. Jou nal o Heal h Psycho- logy, 7 (5), 545-564. G een, C. R., Flowe-Valencia, H., Rosenblum, L. y Tai , A. R. (2001). The ole o childhood and adul hood abuse among women p esen ing o ch onic pain managemen . Clinical Jou nal o Pain, 17 (4), 359-364. G isa , J. M. y Vande linden, M. (2001). Conscious and au oma ic uses o memo y in ch onic pain pa ien s. Pain, 94 (3), 305-313. Hawkins, R. (2001). A sys ema ic me a- e iew o hypnosis as an empi ically suppo ed ea men o pain. Pain Re iews, 8, 47-73. Jansen, S. A. (2002). Nega i e a ec and sensi iza ion o pain. Scandina ian Jou nal o Psychology, 43 (2), 131-138. Jensen, M. P., Tu ne , J. A., Romano, J. M. y Ka oly, P. (1991). Coping wi h ch onic pain: a c i ical e iew o he li e a u e. Pain, 47 (3), 249-283. Jensen, M. P., Tu ne , J. A. y Romano, J. M. (2001). Changes in belie s, ca as ophing, and coping a e associa ed wi h imp o emen in mul idisciplina y pain ea men . Jou nal o Consul ing and Clinical Psychology, 69 (4), 655-662. Análisis de los ac o es psicológicos modulado es del dolo c ónico benigno 59 Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia Jolley, D., Buchbinde , R. y Wya , M. (2001). Popula ion based in e en ion o change back pain belie s and disabili y: h ee pa e alua ion. B i ish Medical Jou nal, 7301 (322), 1516-1520. Kee e, F. J., Lumley, M., Ande son, T., Lynch, T. y Ca son, K. (2001). Pain and emo ion: new esea ch di ec- ions. Jou nal o Clinical Psycholy, 57 (4), 587-607. Ke ns, R. D., Rosenbe g, R. y O is, J. D. (2002). Sel -app aised p oblem sol ing and pain- ele an social suppo as p edic o s o he expe ience o ch onic pain. Annals o Beha io al Medicine, 24 (2), 100-105. Lambe g, L (2002). E ec i e pain ea men p omo es ac i i ies. Jou nal o he Ame ican Medical Associ a ion, 288 (8), 948-949. Lampe, A., Sollne , W., K isme , M., Rumpold, G., Kan ne Rumplmai , W., Ogon, M. y Ra hne , G. (1998). The impac o s ess ul li e e en s on exace ba ion o ch onic low-back pain. Jou nal o Psychosoma ic Resea ch, 44 (5), 555-563. Laza us, R. S. y Folkman, S. (1986). Es és y p ocesos cogni i os. Ba celona: Ma ínez Roca. Lebo i s, A. (2002). Psychological issues in he assessmen and managemen o ch onic pain. Annals o he Ame ican Psycho he apy Asso ia ion, 5 (3), 19-21. Lin on, S. y Rybe g, M. (2001). A cogni i e-beha io al g oup in e en ion as p e en ion o pe sis en neck and back pain in a non-pa ien popula ion: a andomized con olled ial. Pain, 90 (1-2), 83-90. Loese , J. D. y Melzack, R. (1999) Pain an o e iew. Lance , 353 (91648), 1607-1609. Ma ín-A agón, M., Pas o , M. A., Rod íguez-Ma ín, J., Ma ch, M. J., Lledó, A., López-Roig, S. y Te ol, M. C. (1999). Pe cepción de au oe icacia en dolo c ónico. Adap ación y alidación de la Ch onic pain sel - e icacy scale. Re is a de Psicología de la Salud, 11 (1-2), 53-75. Mas, B. y Comeche, M. I. (2001). Aspec os psico isiológicos implicados en el dolo c ónico. Ac ualizaciones en Dolo , 2(4), 241-251. May , C. R., Rose, M. J. y Johns one, F. C. W. (2000). Dealing wi h doub : how pa ien s accoun o non- speci ic ch onic low back pain. Jou nal o Psychosoma ic Resea ch, 49(4), 223-225. May , M., Hogle , S., Ghedina, W. y Be ek, K. (2003). Low back pain and psychia ic diso de s. Lance , 361, 9356 [pubmed]. McBe h, J., Mo is, S., Benjamin, S., Silman, A. J. y MacFa lane, G. J. (2001). Associa ions be ween ad e se e en s in childhood and ch onic widesp ead pain in adul hood: a e hey explained by di e en ial ecall? Jou nal o Rheuma ology, 28 (10), 2305-2309. McC acken, L. M., Goe sch, V. L. y Semenchuk, E. M. (1998). Coping wih pain p oduced by physical ac i i y in pe sons wi h ch onic low back pain: immedia e assessmen ollowing a speci ic pain e en . Beha - io al Medicine, 24 (1), 29-34. Melzack, R. y Wall, P. D. (1965). Pain mechanism: a new heo y. Science, 150, 971-979. Middaugh, S. J. y Pawlick, K. (2002). Bio eedback and beha io al ea men o pe sis en pain in he olde adul : a e iew and a s udy. Applied Psychophysiology and Bio eedback, 27 (3), 185-202. Mi ó, J. (2001). Dolo c ónico: el e o de la p e ención. Re is a de Psicología de la Salud, 13 (1), 25-46. Moix, J. (1990). Es a egias de a on amien o: conside aciones c í icas sob e su concep o y o mas de medición. Psicologemas, 4 (8), 195-205. Moix, J. (2002). La hipnosis en el a amien o del dolo . Re is a de la Sociedad Española del Dolo , 9, 525-532. Moix, J. (2003). E icacia de un p og ama educa i o in e disciplina en pacien es con dolo de espalda c ónico. Dolo : In es igación, Clínica y Te apéu ica, 18 (3), 149-157. Moo e, J. E., Von-Ko , M., Che kin, D., Saunde s, K. y Lo ig, K. (2000). A andomized ial o a cogni i e– beha io al p og am o enhancing back pain sel ca e in a p ima y ca e. Pain, 88 (2), 145-153. Pas o , M. A., Ma ín-A agón, M. y Lledó, A. (1999). Expec a i as de au oe icacia y es ado de salud en en e - mos con dolo c ónico: una e isión. Re is a de Psicología Social Aplicada, 9 (2), 111-125. Pas o , M. A., Pons, N., Lledó, A., Ma ín-A agón, M., López-Roig, S., Te ol, M. C. y Rod íguez-Ma ín, J. (2003). E aluación de la e icacia de las in e enciones psicológicas en en e medades eumá icas: el caso de la ib omialgia. En M. Pé ez Ál a ez, J.R. Fe nández He mida, C. Fe nández Rod íguez e I. Amigo Vázquez (Coo ds.), Guía de a amien os psicológicos e icaces. Mad id: Pi ámide Phelan, E. A., Deyo, R. A., Che kin, D. C., Weins ein, J. A., Ciol, M. A., K eu e , W. y Howe, J. F. (2001). Helping pa ien s decide abou back su ge y: a andomized ial o an in e ac i e ideo p og am. Spine, 26 (2), 206-211. Pincus, T. y Mo ley, S. (2001). Cogni i e-p ocessing bias in ch onic pain: a e iew and in eg a ion. Psychologi- cal Bulle in, 127 (5), 599-617. Ramí ez, C. (2002). Las ca ac e ís icas pe sonales de la expe iencia de dolo y en el p oceso de a on amien o. Esc i os de Psicología, 6, 40-52. Ramí ez, C., Es e e, R. y López, A. E. (2001). Neu o icismo, a on amien o y dolo c ónico. Anales de Psicolo- gia, 17 (1), 129-137. Ree es, J. L. (2000). Dep ession de e mines illness con ic ion and pain impac : a s uc u al equa ion modeling analysis. Pain Medicine, 1 (3), 238-246. 60 J. Moix Que al ó Anua io de Psicología, ol. 36, nº 1, ab il 2005, pp. 37-60 © 2005, Uni e si a de Ba celona, Facul a de Psicologia Riley, J., Robinson, M. E., Wade, J. B., Mye s, C. D. y P ice, D. D. (2001). Sex di e ences in nega i e emo- ional esponses o ch onic pain. Jou nal o Pain, 2, 354-359. Rod íguez-Pa a, M. J., Es e e, R. E. y López, A. E. (2000). Dolo c ónico y es a egias de a on amien o. Análi- sis y Modi icación de Conduc a, 26 (107), 391-418. Roelo s, J., Pe e s, M. L., Zeege s, M. P. y Vlaeyen, J. W. (2002). The modi ied S oop pa adigm as a measu e o selec i e a en ion owa ds pain- ela ed s imuli among ch onic pain pa ien s: a me a-analysis. Eu o- pean Jou nal o Pain, 6 (4), 273-281. Romano, J. M., Jensen, M. P., Tu ne , J. A., Good A. B. y Hops, H. (2000). Ch onic pain pa ien -pa ne in e ac- ions: u he suppo o a beha io al model o ch onic pain. Beha io The apy, 31, 415-440. Ro h, R. S. y Geisse , M. E. (2002). Educa ional achie emen and ch onic pain disabili y: media ing ole o pain- ela ed cogni ions. Clinical Jou nal o Pain, 18 (5), 286-296. Se ano, M., Cañas, A., Se ano, C., Ga cía, P. L. y Caballe o, J. (2002). E aluación psíquica del dolo . Dolo , 17, 57-70. Se e eijns, R., Vlaeyen, J. W., Van Den Hou , M. A. y Webe , W. E (2001). Pain ca as ophizing p edic s pain in ensi y, disabili y, and psychological dis ess independen o he le el o physical impai men . Clinical Jou nal o Pain, 17 (2), 165-172. Sha p, T. J. (2001). Ch onic pain: a e o mula ion o he cogni i e-beha iou al model. Beha iou Resa ch and The apy, 39, 787-800. S ong, J., Wes bu y, K., Smi h, G., Mckenzie, I. y Ryan, W. (2002). T ea men ou come in indi iduals wi h ch onic pain: is he pain s ages o change ques ionnai e a use ul ool? Pain, 97 (1-2), 65-73. Su ka, K. J. (2000). Ch onic pain explained. B ain and Mind, 1 (2), 155-179. Sulli an, M. J. L, Bishop, S.R. y Pi ik, J. (1995). The pain ca as ophing scales: de elopmen and alida ion. Psychological Assessmen , 7 (4), 524-532. Sulli an, M. J. L., Sulli an, M. E. y Adams, H. M. (2002). S age o ch onici y and cogni i e co ela es o pain- ela ed disabili y. Cogni i e Beha io The apy, 32 (3), 111-118. Tan, G., Jensen, M. P., Robinson, W. S., Tho nby, J. I. y Monga, T. N. (2001). Coping wi h ch onic pain: a compa ison o wo measu es. Pain, 90 (1-2), 127-133. Tho n, B. E., Bo hby, J. L. y Sulli an, M. J. L. (2002). Ta ge ed ea men o ca as ophizinz o he managemen o ch onic pain. Cogni i e and Beha io al P ac ice, 9 (2), 127-138. Thunbe g, K. A., Ca lsson, S. G. y Hallbe g, L. R. M. (2001). Heal h ca e p o essionals´ unde s anding o ch o- nic pain: a g ounded heo y s udy. Scandina ian Jou nal o Ca ing Sciences, 15 (1), 99-105. Tu k, D. C. (2001a). Combining soma ic and pscyhosocial ea men o ch onic pain pa ien s: pe haps 1+1 does=3. Clinical Jou nal o Pain, 17 (4), 281-283. Tu k, D. C. (2001b). T ea men o ch onic pain: clinical ou comes, cos -e ec i eness and cos bene i s. D ug- Bene ic T edns, 13 (9), 36-38. Tu k, D. C. y Oki uji, A. (2002). Psychological ac o s in ch onic pain: e olua ion and e olu ion. Jou nal o Consul ing and Clinical Psychology, 70 (3), 678-690. Tu ne , J. A., Jensen, M. P. y Romano, J. M. (2000). Do belie s, coping, and ca as ophizing independen ly p edic unc ioning in pa ien s wi h ch onic pain? Pain, 85, 115-125. Tu ne , J. A., Jensen, M. P., Wa ms, C. A. y Ca denas, D. D. (2002). Ca as ophizing is associa ed wi h pain in ensi y, psychological dis ess, and pain- ela ed disabili y among indi iudals wi h ch onic pain a e spinal co d inju y. Pain, 98 (1-2), 127-134. Vallejo, M. A. y Comeche M. I. (1994). E aluación y a amien o psicológico del dolo c ónico. Mad id: Funda- ción Uni e sidad-Emp esa. Van-den-hou , J. H. C.,Vlaeyen, J. W. S., Heu s, P. H. T. G., Sillen, W. J. T. y Willen, A. J. E. (2001). Func- ional disabili y in nonspeci ic low back pain: he ole o pain- ela ed ea and p oblem-sol ing skills. In e na ional Jou nal o Beha io al Medicine, 8 (2), 134-148. Vlaeyen, J. W., De Jong, J. R., Onghena, P., Ke kho s-Hanssen, M. y Kole-Snijde s, A. M. (2002). Can pain- ela ed ea be educed? The applica ion o cogni i e-beha io al exposu e in i o. Pain Resea ch and Managemen , 7 (3), 144-153. Von-Ko , M., Moo e, J. E., Lo ig, K., Che kin, D. C., Saunde s, K., Gonzalez, V. M., Lau en , D., Ru e , C. y Comi e, F. (1998). A andomized ial o a lay pe son-led sel -managemen g oup in e en ion o back pain pa ien s in p ima y ca e. Spine, 23, 2608-2615. Walsh, D. A. y Radcli e, J. C. (2002). Pain belie s and pe cei ed physical disabili y o pa ien s wi h ch onic low back pain. Pain, 97 (1-2), 23-31. Wi y, T. E., Heppne , P. P., Be na d, C. B. y Tho eson, R. W. (2001). P oblem-sol ing app aisal and psycho- logical adjus men o pe sons wi h ch onic low-back pain. Jou nal o Clinical Psychology in Medical Se ing, 8 (3), 149-160.