Cirugía, estrés y estrategias de afrontamiento: un análisis exploratorio

Anuario de Psicologia 1998, vol. 29, no 3,73-87 O 1998, Facultat de Psicologia Universitat de Barcelona Cirugía, estrés y estrategias de afrontamiento: un análisis exploratorio* Jordi Miró Institut de Psicologia Aplicada, Reus Rosa M. Raich Universitat Authnoma de Barcelona En este trabajo se estudia a un grupo de 34 mujeres que debían someterse a una colecistotomía, con un doble objetivo: por una parte conocer el tipo de estrategias de afrontamiento m's utilizaa'as por estas pacientes y, por otra, analizar si las estrategias utilizadas varían a lo largo del proceso, a medida que las pacientes pueden ejercer un mayor control sobre la amenaza (i.e., el proceso quirúrgico). Si bien 10s resultados muestran la presencia de una cierta diversidad en relacibn a las estrategias utilizadas, son las de tip0 evitador las nuís empleadas. Por otra parte, la estabilidad, en el tip0 de estrategias que utilizan las pacientes, es el denominador común a 10 largo del proceso. Palabras clave: intervenciones quirúrgicas, estrategias de afrontamiento, proceso quirúrgico. This study analizes the types of coping strategies used by a group of 34 female patients undergoing a cholecystectomy. The aim is twofold: on one hand, to analyse which coping strategies are used most and, on the other hand, to analyse whether these strategies vary during the process, in relation to thepatients'faculty of exerting control over the threat (i.e., the surgicalprocess). The results show that strategies of the avoidant type are the most used, although there is some diversity. On the other hand, stability in the type of coping strategies used by these patients is the common denominator throughout the process. Key words: Surgical Znterventionq Coping Strategies, Surgical Process. * Este trabajo ha sido posible gracias a una beca concedida a su primer autor por el Departament &Ensenyament de la Generalitat de Catalunya. Parte de esta investigacidn fue realizada cuando el primer autor estaba asociado ai Departamento de Psicologia de la Saiud de la UAB. Correspondencia: Institut de Psicologia Aplicada. Passeig de Prim, 20.4-2.43202 Reus. 74 J. Mird y R.M. Raich Desde 10s trabajos pioneros de Janis (1958), Marmor (1958) y Egbert y colaboradores (Egbert, 1967; Egbert, Battit, Turndorf y Beecher, 1963, Egbert, Battit, Welch y Bartlett, 1964) en 10s que se demuestra que la preparación psicológica de 10s pacientes quirúrgicos permitia disminuir o eliminar la ansiedad que genera la proximidad de una intervención quirúrgica y el dolor consecuencia de ésta, el número de estudios dirigidos a malizar estos hechos ha crecido en progresión geométrica. En conjunto, estas investigaciones han mostrado que el entrenamiento en diferentes tipos de estrategias de afrontamiento, a 10s pacientes que deben someterse a una intervención médica estresante (p. ej. cirugia, endoscopias gastrointestinales, introducción de catéteres), resulta muy efectivo para disminuir 10s niveles de ansiedad pre y postoperatoria y 10s niveles de dolor, para reducir la aparición de complicaciones asociadas a tales procedirnientos y para reducir el tiempo de estancia en el hospital (Evans y Stanley, 1990; Groot, Boeke, Van den Berge, Dui ven Voorden, Bonke y Passchier, 1997; Horne, Vatmandis y Careri, 1994; Johnston y Vogele, 1993; Martelli, Auerbach, Alexander y Mercuri, 1987; O'Halloran y Altmaier, 1995; Suls y Wan, 1989, Wells, Howard, Nowlin y Vargas, 1986; véase Miró, 1997a, para una reciente revisión). Mientras por una parte existe una amplia tradición investigadora en el área de las estrategias que son suministradas a 10s pacientes, por otra, conocemos muy pocas cosas acerca de cómo 10s pacientes afrontan por si mismos tales amenazas. Situación que no deja de ser sorprendente si, como parece, 10s esfuerzos de afrontamiento que realizan 10s pacientes que no han recibido ningdn tipo de entrenamiento pueden ser, a veces, tan efectivos como el entrenamiento específico para disminuir el distrés y el dolor asociado a la intervención quinirgica (Albert~, Lyons y Moretti, 1989; Johnston, 1988; Miró, 1997a, Miró y Raich, 1997b), El estudio de las estrategias utilizadas de forma espontánea es un marco excelente para analizar tanto el tipo de estrategias como su utilidad, y el10 en un contexto de no manipulación, 10 que le hace un procedimiento muy valioso por su valor <<ecolÓgico>> (Brunswik, 1947). Asi, el primer objetivo de este trabajo estriba, precisamente, en analizar el tipo de estrategias utilizadas de forma natural y espontánea por parte de un grupo de pacientes, a 10 largo de todo el proceso quirúrgica. La posibilidad de ejercer control, real o imaginari0 (Rothbaum, Weisz y Snyder, 1982; Thompson, 1981), sobre la amenaza, es uno de 10s muchos factores que se postula pueden afectar el afrontarniento.' En esta literatura se considera que 10s individuos vm'an sus procedimientos de afrontamiento en función de la posibilidad que tienen de poder controlar o no aquell0 que representa la amenaza. Otros factores que la literatura especializada tarnbién considera que afectafi al proceso de afrontamiento son las características internas del individuo (Miró, 1993). Aquellos que mantienen esta postura suelen apuntar que un individuo tender6 a comportarse de forma similar aun en distintas situaciones. Habitualmente se recurre al concepto de estilo de afrontamiento para explicar la su1. En este trabajo, cuando aiudimos ai concepto acontrob hacemos referencia a ala capacidad de duir en 10s acontecimientos, sea esta un8 creencia real o imaginaria>. El lector lnteresado puede encontrar en Rothbaum et al., 1982; Thomp son, 1981; Milier, 1987, un anáüsis exhaustiva del tema. Cirugía, estrks y estrategias de afrontamiento; un análisis exploratorio 75 puesta estabilidad de las estrategias de afrontamiento que se utilizan. Por estilo de afrontamiento se entiende la forma habitual con la que un individuo se enfrenta a las situaciones que para 61 revisten una cierta amenaza. Asi, el particular estilo de afrontamiento de cada paciente determina, en cierta medida, la estrategia utilizada. Averill y colaboradores (Averill y Rosenn, 1972; Averill, O'Brien y DeWitt, 1977), por ejemplo, aportaron cierta evidencia que apoym'a esta línea argumental. Averill y colaboradores diseñaron un experimento en el que 10s sujetos podian evitar una descarga eléctrica si decidim escuchar una señal de aviso tras la que debian realizar una respuesta de control (i.e., apretar un botón). Estos autores manipularon el grado de efectividad de la respuesta de evitación a 10 largo de 10s diferentes ensayos (4) de que constaba la prueba. Esto es: 100%, 66%, 33% o O%, de manera que 10s sujetos erm expuestos a cada uno de estos grados o niveles de efectividad. Todos 10s participantes erm informados, antes de iniciar el ensayo, de las probabilidades de la efectividad de la respuesta de las señales que recibirían. La alternativa a atender el aviso de la inminenoia de la descarga era la de escuchar música. Considerando tales condiciones experimentales, una forma <<adecuada>> de afrontar esta situación sería la de escuchar el estimulo distractor, esto es, la música, en la situación de incontrolabilidad absoluta, para ir cambiando a la de la del control de la señal, a un nivel intermedi0 de la efectividad de la respuesta, hasta llegar a controlar totalmente la señal de aviso en el caso del 100% de efectividad de la respuesta de control. Aunque estas serían las respuestas adecuadas a cada situación experimental, 10s autores observaron unos comportamientos muy diferentes de las conductas supuestamente ideales. Estos autores encontraron 6 grupos de sujetos en función de las diferentes conductas de afrontamiento ejecutadas. Efectivamente, dos grupos de individuos mostraron una conducta vigilante o evitadora de la señal de aviso, independientemente de la situación, esto es, del nivel de certidumbre en el control que podian ejercer sobre la descarga eléctrica. Otros tres grupos estaban caracterizados por un cambio de la estrategia de evitación, o no vigilante, a una estrategia vigilante, en consonancia con el incremento de la efectividad de la respuesta de control. Mientras que un ultimo grupo de sujetos mostró una conducta inconsistente, tendiendo a ejecutar conducta~ de tip0 vigilante o no vigilante, independientemente de la efectividad de la respuesta. Los resultados de la investigación de Averill, apuntan, pues, a la existencia de características personales internas que afectan a la ejecución de conductas específicas (véase también Miller, 1987; Miller, Brody y Sumrnerton, 1988; Miró, 1997b; Steptoe, Sutcliffe, Allen y Coombes, 1991). A la luz de estos datos, nos planteamos un segundo objetivo que enlaza con el anterior. Específicamente, quisimos analizar si las estrategias de afrontamiento utilizadas variaban a medida que también cambiaba el momento del proceso quirúrgic0 y si este cambio estaba, en algún modo, ligado a la mayor o menor posibilidad de ejercer control sobre 10s acontecimientos relativos a la amenaza. Esta investigación, en la que estudiamos las estrategias de afrontamiento de unas pacientes que van a ser sometidas a una intervención quirúrgica, ha de permitirnos explorar qué sucede en el ámbito clínico, en relación a esta controversia. 76 J. Miró y R.M. Raich Método Sujetos La muestra est6 formada por 34 pacientes del sexo femenino que debían someterse a una colecistotomía, con edades comprendidas entre los 39 y los 55 años (M=47.15, DT=7.40). Todas habían sido sometidas a alguna intervención quinírgica con anterioridad (M=2.01, DT=1.03). Todas las pacientes fueron intervenidas en el mismo hospital, perteneciente a la rcd pública, y fueron reclutadas para participar en este trabajo siguiendo el mismo procedimiento; un procedimiento que se encargaba de ejecutar el mismo personal hospitalari0 en el preciso momento en que se contactaba con ellas para anunciarles el dia de la intervención. Se trataba, efectivamente, de personas que se encontraban en lista de espera. En la Tabla 1 recogemos otras de las caracteristicas específicas del grupo. 1 Variables 1 Niveles y valores I Estado civil Soltera Casada Viuda Separada I divorciada Estudios Ninguno EGB BUP I FP Universitarios sin terminar Universitarios Material Actividad profesionai La evaluación de las estrategias de afrontamiento se realizó mediante el cuestionario diseñado por Stone y Neale (1984). Básicamente, porque es una herramienta que ya ha sido utilizada con objetivos similares en este rnismo ámbito de trabajo (véase p. ej. Moix, 1990), y porque es muy breve y de fácil administración y respuesta. Este instrumento est6 formado por un listado de 9 estrategias que el sujeto debe escoger en el caso de que las haya utilizado o esté utilizando. En esta investigación el cuestionario fue heteroadministrado. La tabla 2 muestra las estrategias que recoge el instrumento en cuestión. - Asaiariada con calificaci6n reconocida 14.7 (5) Trabajo oficina principalmente 5.9 (2) Trabajo manual no cuaiiíicado 5.9 (2) Parada (-3 meses) O Parada (+3 meses) 73.5 (25) Cirugía, estrés y estrategias de afrontamiento; un análisis exploratono 77 TABLA 2. %TRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO RECOGIDAS EN EL CUESTIONARIO DE STONE Y NEALE (1984) Procedimiento Se pueden distinguir tres momentos diferentes en el proceso de afrontamiento de las intervenciones quirúrgicas. Existe un periodo de anticipación previo a la intervención, un periodo de impacto o intermedi0 que se corresponde temporalmente con el momento de someterse a la intervención y un tercer momento o periodo que corresponde al que sigue a la intervención, esto es lo que conocemos con el nombre de recuperación postquirúrgica. A la vez, el primer y tercer periodo pueden dividirse en dos fases: de corto y largo plazo. Entre todos estos periodos y fases cabe distinguir ciertas diferencias, tanto por 10 que hace a las características implícitas, como por las demandas que impone en el sujeto. Por ejemplo, el periodo de anticipación se caracteriza por el alto grado de incertidumbre a que est6 sometido el sujeto y en el que difícilrnente puede ejecutar conductas instrumentales de control, mientras que el periodo de recuperación se caracteriza por el hecho de que el paciente, en la mayoría de 10s casos, ha de colaborar activamente en la propia recuperación. Siguiendo este esquema, y para averiguar qué tipo de estrategias de afrontarniento utilizaban las pacientes, éstas fueron entrevistadas en tres momentos diferentes; momentos que corresponden a 10s tres periodos en que puede ser dividido el proceso quirúrgic0 (i.e., periodo de anticipación, periodo de impacto y periodo postoperatorio). Las dos primeras entrevistas se realizaron en el hospital, concretamente el dia anterior a la intervención y el tercer dia después de la misma, mientras que la tercera tenia lugar cuando la paciente había regresado a su casa, esto es, a las tres semanas de ser dadas de alta, en este caso por teléfono. 78 J. Mir6 y R. M. Raich La única diferencia entre las distintas nnediciones que se efectuaron estuvo en parte de las instrucciones que se daban a las pacientes. En la primera entrevista era necesario que la paciente hiciese referencia a las estrategias utilizadas para adaptarse a la situación, desde que le habian comunicado que debia ser operada. En la segunda entrevista le pediamos que respondiera pensando en aquellas estrategias que habia utilizado, o estaba utilizando, desde que fue operada, para adaptarse a 10s problemas que genera una intervención quirúrgica. Mientras que en la tercera le deciamos que las escogiera en función de las que habia utilizado o estuviera utilizando desde que estaba en su casa. Resultados 'Respecto al primer0 de nuestros objetivos, esto es, conocer qui tip0 de estrategia es la mis utilizada, vemos que <<busca el apoyo emocional>> es la que, en conjunta, emplea un mayor porcentaje de pacientes (véase Figuras 1, 2 y 3; en la Tabla 2 presentamos la correspondencia entre,el número que aparece en las figuras y las estrategias a que hacen referencia). Unicamente en 10s dias inmediatarnente posteriores a la intervención quirúrgica (momento 2) esta estrategia es superada por la de <<hacer alguna cosa con la intención de relajase>>, mientras que a las tres semanas (momento 3) ambas estrategias registra porcentajes de uso idénticos. El análisis estadístic0 realizado utilizando la prueba de la X2 no aporta demasiada información: en un buen número de <<celdillas>> la frecuencia de observaciones era cero. Se puede observar, sin embargo, que en todos 10s momentos de evaluación destacan, aunque con leves matices, las rnismas estrategias: apartar la atención del problema, buscar el apoyo emocional y hacer algo para relajarse (estrategias 1,6 y 7). Para una lectura más fácil presentamos el porcentaje de pacientes que utilizan cada una de las estrategias, en cada uno de 10s momentos evaluados, asi como el número, en la Tabla 3 y, gráficamente, mediante sendos diagramas de barras (Figuras l, 2 y 3). El segundo objetivo iba dirigido a estudiar la posibilidad de que las pacientes cambiasen las estrategias en función de cada uno de los momentos del proceso en 10s que se encontraran, y a analizar si estas modificaciones estaban relacionadas o no a la variación (i.e., al incremento) de las posibilidades de control sobre la amenaza. Tras realizar el contraste para cada una de las estrategias y diferentes momentos, el análisis efectuado, utilizando la prueba de la X2 y aplicando la corrección Bonferroni (cx/K, ninmero de contrastes realizados = 27; nivel de significación utilizado = 0.001; grados de libertad = I), apunta la presencia de una estabilidad elevada en cuanto al tipo de estrategia utilizada. Asi, el análisis arrojó un solo cambio'que alcanzó el nivel de significación estadística. Este cambio fue, concretamente, el que' se dio en 10s cambios en el uso de la estrategia 8, entre 10s momentos uno y dos2 [E8M1-M2=11.50, p=0.0006]. 2. Para interpretar 10s datos que presentamos, utilim la clave siguiente: la letra E indica <<estrategia>> y el número que la acompaiia corresponde a la estrategia de afrontamiento de referencia (v6ase Tabla I), la M y el número que le sigue señalan el <<momento)> de evaluaci6n. Así, por ejemplo, el contraste de la estrategia número 6 entre 10s momentos 1 y 3 se presenta como E6M1-M3. Cirugía, estrés y estrategias de afrontamiento; un análisis exploratorio Estrategias utiiizadas Momento 1 : antes de la IQ % de pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Estrategias de afrontamiento Figura 1. Evaiuación de las estrategias utilizadas correspondiente ai periodo de anticipación. Estrategias utiiizadas Momento 2: después de la IQ % de pacientes 100 80 60 40 20 o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Estrategias de afrontamiento Figura 2. Evaluación de las estrategias utilizadas correspondiente al periodo de impacto. 80 J. Miró y R.M. Raich Estrategias utilizadas Momento 3: seguimiento % de pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Estrategias de afrontamiento Figura 3. Evaluaci6n de las estrategias utilizadas correspondiente al periodo de recuperaci6n. TABLA 3. PORCENTAJE DE PACIENTES QUE UTILIZAN CADA ESTRATEGIA EN CADA UNO DE LOS MOMENTOS EVALUADOS. ENTRE PARÉNTESIS SE INCLUYE EL I~JMERo DE PACIENTES DE CADA CASO Cirugía, estris y estrategias de afrontamiento; un am'lisis exploratono 8 1 Estos datos, en relación al cambio en el uso de cada estrategia, quedan reflejados en la serie de figura~ que presentamos a continuación. En ellas se recogen aquellas pacientes que cambiaron en el uso de una estrategia concreta, esto es, pasaron de utilizarla a no hacerlo o al revés, y aquellas que no cambiaron, esto es, que bien no la habian utilizado en ningún momento o que la habian utilizado en 10s dos momentos a que hace referencia el contraste. Como bien puede apreciarse en las figuras 4, 5 y 6, la frecuencia con la que las pacientes cambian de estrategia entre cada uno de 10s momentos del proceso es pequeña, tal como reflejan 10s datos presentados mis arriba. En las figuras 7, 8 y 9 se puede observar, con precisión, el sentido del cambio en el uso de las' estrategias, es decir, el porcentaje de pacientes que primer0 habian utilizado una estrategia y luego dejaron de utilizqrla y al revés, esto es, aquellas que no la habian utilizado y mis adelante decidieron emplearla. Al menos en este caso, no parece que la posibilidad de ejercer control haya inducido a realizar cambios importantes en el tipo de estrategias utilizadas por estas pacientes. Frecuencia de cambio Momento 1 - Momento 2 % de pacientes 100 , I Estrategias de afrontamiento Cambio :Lio Figura 4. Porcentaje de pacientes que han cambiado o no en el uso de estrategias, considerando las que habian utilizado durante el periodo de anticipación (momento 1) y las que utilizaban durante el periodo de impacto (momento 2). 28,6 71.4 37,s 62,s 29,2 70,8 25 75 29,2 703 37,s 62,s 45,8 54,2 12,s 87,s 37,s 62,s