Modulacion psicologica de la recuperacion postquirúrgica

Anuario de Psicologia 1994, no 61, 79-84 O 1994, Facultat de Psicologia Universitat de Barcelona Modulacion psicologica de la recuperacion postquirúrgica* Jenny Moix Universitat Autonoma de Barcelona En este trabajo se exponen 10s motivos por 10s que el estudio del paciente quirúrgico, desde un punto de vista psicológico, supone tanto una contribución en el campo básico -como paradigma para la investigacidn del estréscomo una contribución desde una Ó~tica más a~licada con beneficios económicos y humanos. Se analizan I& distintas iíneas de investigación que se estan generando en este campo, describiendo nuestras propias investigaciones en las mismas. Palabras clave: ansiedad prequirúrgica, recuperación postquirúrgica, paciente quirúrgico, psicoprofilaxis quirúrgica. In this work wepoint out some reasons why thepsychologicalstudy of surgicalpatients means a contribution to the basic area as apattern for stress research. We also show the reasons why this kind of research is interesting from a more applied point of view with economic and human benefits. The different research lines in thisfield are analyzed, describing our own research in these lines. Key words: Presurgical Anxiety, Postsurgical Recovery, Surgical Patients, Surgical Psychoprophylaxis. El estudio, desde una perspectiva psicológica, del paciente que es sometido a una intervención quirúrgica empieza a desarrollarse dentro de la medicina conductual española (López-Roig, Pastor, y Rodríguez, 1992; Martinez, 1993; Richart y Cabrero, 1990), contribuyendo tanto al avance del campo básico como al desarrollo del campo aplicado. Consideramos que la labor investigadora que se realiza sobre el paciente quirúrgico supone un avance para el campo básico ya que este tip0 de investigación constituye un buen paradigma para el estudio del estrés por varios motivos. * Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB89-0312 de la Direccion General de Investigacion Cientifica y Tecnica del Ministeri0 de Educacibn y Ciencia. Direccidn de la autora: Jenny Moix. Universitat Autonoma de Barcelona, Unitat de Psicologia Basica. Apartat postal 29. 08193 Bellaterra (Barcelona) Espatia. Obviamente, uno de 10s motivos principales es el estrés que la gran mayoria de las personas experimentan ante una intervención quirúrgica. Un segundo motivo 10 constituye el hecho de que en casi la totalidad de 10s casos se puede saber con antelación cuándo va a tener lugar la intervención quirúrgica (evento estresante), 10 cua1 permite que se puedan desarrollar investigaciones con caracter prospectivo tan dificiles de realizar al estudiar el estrés normalmente imprevisible. Otro de 10s motivos por el cual el estudio del paciente quirúrgico representa un paradigma adecuado en la investigación sobre el estrés es que no presenta limitaciones éticas en cuanto que el estrCs no es creado ni provocado por el investigador como ocurre en muchos casos. Asimismo, se trata de un tip0 de trabajo de campo que supera la dificultad de generalización que conllevan 10s estudios de laboratori0 tan usuales en el &rea del estrés. Por Último, durante la hospitalización del paciente quirúrgico se analizan múltiples parámetros fisiológicos indicadores del estado y evolución del individuo que, en la practica, pueden facilitar el estudio de las repercusiones fisiológicas del estrés. Asi pues, por todos 10s motivos citados creemos que, para avanzar en el estudio del estrés, 10s pacientes quirúrgicos pueden constituir unos sujetos experimentales apropiados. La importancia del estudio del paciente quirúrgico, como ya hemos mencionado, no se limita a su contribución al conocimiento básico, sino que es relevante también por su caracter aplicado dado que puede contribuir a mejorar la hospitalización y la recuperación de las personas intervenidas quirúrgicamente. En la mayoria de trabajos que se lhan realizado con esta orientación fundamentalmente aplicada, el objetivo de 10s autores suele ser comprobar la eficacia de una terapia psicológica tanto para disminuir la ansiedad prequirúrgica como para facilitar la recuperación postquirúsgica. A través de estas investigaciones son muchas las terapias que se han mostrado eficaces, tales como: la relajación, el modelamiento, el suministro de información, el apoyo psicológico, etc. (Hathaway, 1986; Devine, 1986). En investigaciones meta-analiticas se ha comprobado que 10s pacientes tratados con terapias psicológicas, como las citadas, comparados con otros no tratados, necesitan entre 1,25 dias y 2 dias menos para ser dados de alta (Devine y Cook, 1983, Turkington, 1987). Teniendo en cuenta el elevado coste que supone un dia en el hospital, podemos empezar a pensar en 10s elevados beneficios económicos que supondria emplear estas técnicas psicológicas cuya aplicación, por otro lado, representa un muy bajo coste económico. Por ejemplo, en Cataluha, basándonos en 10s datos obtenidos en un estudio sobre la red hospitalaria de utilización pública respecto al año 1991 facilitados por el Servei Catal6 de la Salut (comunicación personal, 10 de jumio de 1993), el total de altas quirúrgicas (tanto públicas como privadas) fue de 148.915 y el coste de un dia de estancia en el hospital de 28.815 ptas. Con estos datos y de forma muy aproximada, llegariamos a la conclusión de que en el año 1991 con la aplicación de estas terapias en la red hospitalaria de utilización pública, la cantidad de pesetas ahorradas hubiera ascendido a 6.436 millones. Modulación psicológica de la recuperacidn postquirúrgica 81 Con 10 expuesto hasta el momento, creemos que quedan suficientemente patentes 10s beneficios, tanto de caracter basico como aplicado (económicos y humanos), que supone el estudio de 10s pacientes quirúrgicos desde un punto de vista psicológico. Vamos a comentar a continuación cuales son las lineas de investigación que ha generado el estudio psicológico del paciente quirúrgico. Una de las lineas, como ya hemos mencionado, tiene como objetivo comprobar la eficacia de las técnicas psicológicas para reducir la ansiedad y facilitar la recuperación. Otro grupo de estudios, aunque no tan numeroso, se dedica a identificar variables psicológicas predictoras de la recuperación postquirurgica. Los factores psicológicos que parecen influir en la recuperación postquirurgica son muchos: el apoyo social, las expectativas, las estrategias de afrontamiento, etc. (Mathews y Ridgeway, 1981; Richart y Cabrero, 1990). En general, estos trabajos muestran que cuanto mejor es el estado psicológico del paciente ante la intervención, mas rapida y facilmente se recupera. En nuestro primer trabajo sobre este tema, realizado con pacientes aquejados de neoplasia del intestino grueso o cólicos hepaticos (Moix, 1988), pudimos comprobar que un factor que también parece incidir en la recuperación postquirúrgica es la satisfacción que el paciente siente en cuanto a la cantidad de información recibida sobre la intervención. Concretamente, observamos que 10s pacientes que no padecian complicaciones postoperatorias, comparados con los que si las padecian, eran 10s que decian estar mas satisfechos con la información recibida, cuando eran entrevistados antes de la intervención. Este hallazgo 10 corroboramos en un segundo estudio que realizamos mas adelante con pacientes que se sometieron a una herniorrafia (Moix, 1990a). Basandonos en esta idea, es decir, en 10s beneficios que supone estar satisfecho con la información, acabamos de realizar un estudio piloto con el objetivo de comprobar si un simple folleto informativo respecto a la enfermedad, operación y recuperación es útil para tranquilizar a 10s pacientes. La muestra de este estudio ha estado formada por 25 pacientes o bien operados de diversas patologia~ anales, o bien intervenidos a través de una colecistectomia. La metodologia de la investigación ha consistido sencillamente en entregar el folleto informativo a un grupo de pacientes y no facilitar10 al resto de 10s sujetos. El dia antes de la intervención, un entrevistador que no tenia conocimiento sobre qué pacientes habian recibido el folleto, realizaba una entrevista con el fin de evaluar la ansiedad, las preocupaciones respecto a la operación y la satisfacción con la información recibida. Los resultados mostraron que 10s pacients que habian recibido el folleto estaban menos ansiosos y preocupados, y mas satisfechos con la información que aquéllos que no habian recibido el folleto (Gil, Moix, Otero, Saad, Quintana, Ribera y López, 1993). Actualmente, estamos llevando a cabo el estudio principal, no so10 para corroborar estos datos en una muestra mas amplia, sino también para comprobar si 10s sujetos informados se recuperan con mas facilidad que 10s pacientes sin folleto informativo. A pesar de que se han estudiado numerosos factores psicológicos como predictores de la recuperación postquirúrgica, nos inclinamos a pensar que la ansiedad es el factor clave. De hecho, la ansiedad es, con diferencia, la variable mas estudiada como predictora de la recuperacion postquirúrgica. En nuestra opinion, la ansiedad afecta a la convalecencia i1 través, principalmente, de mecanismos fisiológicos (alteraciones hormonales e inmunitarias). Aunque esta hipótesis es compartida por muchos autores, son pocos 10s que la han intentado corroborar. Esta falta de estudios al respecto, fue urio de 10s motivos que nos impulso a utilizar esta hipótesis como guia principal de nuestra linea de investigación. Para comprobar si la influencia de la ansiedad sobre la convalecencia podia estar mediada por factores fisiológicos, en nuestro primer trabajo, ya citado (Moix, 1988), registramos algunos parametros hormonales 10 cua1 nos permitio observar, en linea con nuestra hipótesis, que 10s pacientes con mas ansiedad ante la operación eran 10s que presentaban un mayor volumen de cortisol y noradrenalina en sangre. En nuestro segundo trabajo (Moix, 1990a) que, como ya hemos indicado, llevamos a cabo con pacientes sometidos a herniorrafias, incluimos indicadores inmunológicos y hematológicos. No encontramos ninguna relación significativa entre estos parametros y la ansiedad. Sin embargo, pudimos comprobar que un parametro hematológico, concretamente las plaquetas, podia ser el mediador de la relación, ya citada, entre la satisfaccitón con la información y las complicaciones (principalmente hematomas). Es decir, observamos que 10s individuos menos satisfechos con la información erari 10s que presentaban una mayor disminución de plaquetas y 10s que presentaron complicaciones (Borras, 1991). El10 nos sugiere que, probablemente, la ansiedad provoque una disminución de plaquetas 10 cua1 facilita la presentación de complicaciones. Estos resultados 10s debemos considerar sugerentes mas que definitivos dado que proceden de una investigación de tip0 correlacional. Tal y como hemos citado anteriormente, creemos que la variable psicológica mas importante como predictora de la recuperación postquirúrgica es la ansiedad. Por ello, en el segundo estudio realizado (Moix, 1990a), otro de nuestros objetivos fue probar esta posible influencia de la ansiedad prequirúrgica en la convalecencia. Los resultados indicaron que 10s sujetos con mayor ansiedad prequirúrgica fueron 10s que después de la intervención presentaron mas ansiedad, estuvieron menos satisfechos con el funcionamiento del hospital, sufrieron mas episodios de fiebre y presentaron una menor presión sistólica (Moix, Casas, López, Quintana, Ribera, Gil y Bayés, 1992). Una vez realizado este estudio, intentamos realizar una réplica del mismo mejorando algunos aspectos. En concreto, en esta investigacion mas reciente utilizamos otros cuestionarios de ansiedad que nos parecieron mas adecuados y aumentamos el número de indicadores de recuperación postquirúrgica evaluados. Los resultados, todavia no publicados, indican que 10s pacientes mas ansiosos fueron 10s que tomaron mas analgésicos y tardaron mas dias en ser dados de alta. Otro de 10s objetivos de este trabajo consistió en identificar 10s predictores de la ansiedad prequirúrgica. Es decir, queriamos saber por qué unos pacientes estan mas ansiosos que otros ante la in,tervenciÓn ya que conocer de qué factores depende la ansiedad prequirúrgica nos ayudaria a controlarla. Nuestra hipótesis se baso en el modelo de Lazarus (Lazarus y Folkman, 1986). Concretamente, especulamos que la ansiedad prequirúrgica dependia, principalmente, de como 10s Modulacidn psicológica de la recuperacion postquirúrgica 83 pacientes evaluaban la situación de someterse a una intervención quirúrgica. Nuestros resultados señalaron que 10s pacientes que consideraban esta situación como mas amenazante y menos controlada eran 10s que experimentaban mas ansiedad (Moix, 1990b). Concretamente, la amenaza y el control explicaron un 37 % de la variabilidad en la ansiedad. Estos datos corroboran una vez mas el modelo de Lazarus, 10 cua1 apunta, tal y como hemos comentado anteriormente, que el estudio del paciente quirúrgic0 puede contribuir al avance de campos de caracter basico. A su vez nuestros resultados también poseen importancia aplicada puesto que nos sugieren que una posible terapia apropiada para disminuir la ansiedad de 10s pacientes quirúrgicos deberia basarse en aumentar su sensación de control y en disminuir su percepción de amenaza ante la operación. En esta investigación, con el fin de evaluar las variables psicológicas como el control, la amenaza o la ansiedad, realizamos una entrevista el dia antes de la intervención. En esta entrevista 10s pacientes tenian la oportunidad de expresar sus miedos y preocupaciones con respecto a la operación. Existen muchas terapias psicológicas que se basan, precisamente, en dejar a las personas que se expresen libremente sobre estas cuestiones. Por ello, pensamos que quiza nuestra entrevista con fines evaluativos también habia cumplido una función terapéutica facilitando la recuperación postquirúrgica. Para comprobar nuestra hipótesis, comparamos 10s indicadores de recuperación procedentes de las historias clinicas de 10s pacientes que entrevistamos con 10s datos procedentes de historiales de otros pacientes, con caracteristicas similares, pero que no hubieran sido entrevistados. Los resultados confirmaron, en parte, nuestra hipótesis puesto que 10s pacientes entrevistados necesitaron menos dias para recuperarse, menos sedantes y presentaron menos fiebre y complicaciones (Moix, Casas, López, Quintana, Ribera y Gil, 1993). Resumiendo, nuestros trabajos junto con las investigaciones de otros autores parecen indicar que: - El estado psicológico prequirurgico afecta a la recuperación postquirurgica, en el sentido de que 10s pacientes con un mejor estado psicológico antes de la cirugia son 10s que se recuperan mas faci1 y rapidamente. - Existen muchas terapias psicológicas eficaces no solo en reducir la ansiedad prequirúrgica sino también en facilitar la recuperacion postquirúrgica. - La influencia del estado psicológico prequirurgico en la convalecencia parece estar mediada, en parte, por mecanismos fisiológicos. - La ansiedad prequirúrgica parece depender de como el paciente evalúa la situación de someterse a una intervención quirúrgica. Los avances en este terreno nos conducen a plantearnos nuevas preguntas y nuevos objetivos: - Sabemos que el estado psicológico prequirúrgico influye en la convalecencia, pero se necesitan muchas mas investigaciones para identificar cuales son 10s factores psicológicos que predicen mejor cada uno de 10s indicadores de la recuperación. - Existen terapias psicológicas eficaces en esta area. Sin embargo, en muchos casos no son técnicas diseñadas especificarnente para 10s pacientes quirúrgicos. Desde nuestro punto de vista, creemos conveniente elaborar técnicas psi- 84 J. Moix cológicas dirigidas directamente a solventar la problematica del paciente quirúrgico ya que de esta forma es probable que se consiguieran mejores resultados. - Los mecanismos fisiológicos parecen ser responsables, en parte, de la influencia del estado psicológico del paciente en su recuperación, pero jcuales son exactamente estos mecanismos? - La evaluación cognitiva parece modular la ansiedad prequirúrgica. Sin embargo el porcentaje explicado de la variabilidad de dicha ansiedad dista mucho de ser el 100 %, por 10 que necesitamos mas estudios que profundicen en este punto. No olvidemos que conocer cuales son 10s predictores de la ansiedad prequirúrgica es esencial para diseñar terapias para reducirla. BorrAs, X. (1991). Modulacid psicoldgica de la funcid immune. Tesis doctoral no publicada, Universitat Autbnoma de Barcelona. Devine, E.C. & Cook, T.(1983). A meta-analytic analisis of effects os psychoeducational interventions on length of postsurgical hospital stay. Nursing Research, 32, 267-274. Devine, E.C. & Cook, T. (1986). Clinical and cost-saving effects of psychoeducational interventions with surgical patients: a meta-analysis. Research in Nursing & Health, 9, 89-105. Gil, A., Moix, J., Otero, J., Saad, I., Quintana, C., Ribera, C. y López, E. (1993, octubre). La información adecuada: base para una mejor recuperación postoperatoria. Comunicacion presentada en el XI Congreso de la Sociedad Espariola de Calidad Asistencial, Barcelona. Hathaway, D. (1986). Effect of preoperative instruction on postoperative outcomes: a meta-analysis. Nursing Research, 35, 269-275. Lazarus, R.S. y Folkman, S. (1986). Estrés y procesos cognitivos. Barcelona: Martinez-Roca. Lopez-Roig, S., Pastor, M.A. y Rodríguez, J. (1992).. Preparacion psicologica ante intervenciones quirúrgicas. En M.A. Simon (Ed.). Psicologia de la salud. Aplicaciones clínicas y estrategias de intervencidn. Madrid: Ediciones Pirimide. Martinez-SBnchez, E (1993). La intervencibn psicologica en la evaluacion y control de 10s factores emocionales implicados en la hospitalizacion y cirugia. En C. Navalon y M.E. Medina (Eds.), Lecturas de psicologia general y servicios sociales. Murcia: Promolibro. Mathews, A. & Ridgeway, V. (1981). Personality anc1 surgical recovery. British Journal of Clinical PsychoIo~Y, 20, 243-260. Moix, J. (1988). Influencia de 10s factorespsicológicos sobre la recuperación postquirúrgica. Tesis de licenciatura no publicada, Universitat Autonoma de Barcelona. Moix, J. (1990a). Influencia de la evaluacidn cognitiva y las estrategias de afrontamiento en la ansiedad: su valoracidn en pacientes quirúrgicos. Tesis doctoral no publicada, Universitat Autonoma de Barcelona. Moix, J. (1990b). Factores que inciden en la ansiedad prequirurgica. Revista de Psicología de la Salud, 2,3-12. Moix, J., Casas, J.M., Lopez, E., Quintana, C., Ribera, C. y Gil, A. (1993). Facilitacion de la recuperación postquirúrgica a través del suministro de informacion y del apoyo psicológico. Control de Calidad Asistencial, 8, 13-17. Moix, J., Casas, J.M., Lopez, E., Quintana, C., Ribera, C., Gil, A. y Bayés, R. (1992). Influencia de la ansiedad prequirúrgica en la recuperación postquirúrgica. Barcelona Quirúrgica, 35, 203-212. Richart, M. y Cabrero, J. (1990). Variables predictoras de ajuste postquirurgico. Medicina Psicosomatica, 16, 33-42. Turkington, C. (1987). Help for the worried well. Psychological intervention cuts medical hospital cost and helps people feel better. Psychology Today, agosto, 44-48.