Eficacia de una técnica cognitivo-conductual en pacientes quirúrgicos

1 Tí ulo: EFICACIA DE UNA TÉCNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN PACIENTES QUIRÚRGICOS EFFICACY OF COGNITIVE-BEHAVIORAL INTERVENTION IN SURGICAL PATIENTS Au o es: Mª Rosa Cáno as Pue as (Psicóloga clínica, esponsable de la Unidad de A ención al Pacien e en Cen o Médico Del os. Ba celona) J. Moix (P o eso a i ula Uni e sidad Au ónoma de Ba celona) A. Sanz (P o eso Uni e sidad Au ónoma de Ba celona) Mª T. Es ada (En e me a y Psicóloga) R. Cos (Médico adjun o Hospi al Pa c Taulí de Sabadell, Ba celona) A ículo publicado en: Ci ugía Española Año: 1998 Volumen: 64 Páginas: 347-352 Si quie es una sepa a a de es e a ículo o más in o mación sob e el mismo, la di ección pa a co espondencia es: Mª Rosa Cáno as (Se icio de Ci ugía, Cen o Médico Del os, A da.Hospi al Mili a , 151-161, Ba celona 08023, España). E-mail: [email p o ec ed] 2 Resumen: El obje i o del es udio consis ió en diseña y comp oba la e icacia de una écnica psicológica en pacien es qui ú gicos, pa a educi los ni eles de ansiedad y dep esión, y acili a la ecupe ación. La mues a es u o compues a po 30 muje es que debían some e se a una his e ec omía abdominal. Es as muje es ue on epa idas al aza en dos g upos: expe imen al y con ol. La écnica se compuso de di e en es elemen os: 1) in o mación; 2) exp esión de emociones; 3) espi ación, elajación, isualización; 4) eje cicios pa a acili a la ecupe ación; 5) en ega de hojas in o ma i as. Los esul ados ue on: el g upo expe imen al espec o al g upo con ol, padeció menos ansiedad y dep esión pos qui ú gicas, su ió menos dolo y complicaciones después de la ope ación, necesi ó menos analgésicos, ecupe ó an es sus unciones o gánicas, y se aco ó su es ancia hospi ala ia. Po an o podemos conclui que la écnica psicológica diseñada se mos ó e icaz como acili ado a de la ecupe ación en pacien es qui ú gicos. Palab as cla e: In e ención psicológica. Ansiedad. Dep esión. Recupe ación. Pacien es qui ú gicos. Calidad asis encial. Abs ac : The aim o his s udy was o design and es he e iciency o a psychological echnique o educe le els o anxie y and dep ession in su ge y pa ien s and o acili a e hei eco e y. The es g oup was composed o 30 women who we e o ha e a hys e ec omy. These women we e di ided in o wo g oups: an expe imen al g oup and a con ol g oup . The echnique in ol ed a ious elemen s: 1) in o ma ion, 2) he exp ession o emo ions, 3) b ea hing, elaxa ion, isuali a ion, 4) exce cises o acili a e eco e y, 5) dis ibu ion o summa y shee s. The esul s we e as ollows: compa ed o he con ol g oup, he expe imen al g oup su e ed less anxie y, less pos -su gical dep ession, less pain and ewe pos -ope a i e complica ions. The women needed ewe painkille s, egained hei no mal bodily unc ions and needed a sho e s ay in hospi al. We can hus conclude ha he psychological echnique designed, p o ed e icien in acili a ing he eco e y o su gical pa ien s. Key wo ds: Psychological echnique. Anxie y. Dep ession. Reco e y. Su gical pa ien s. Quali y o ca e. 3 In oducción: La in e ención qui ú gica puede conside a se como una si uación es esan e pa a el pacien e. Muchos es udios han pues o de elie e que el es és puede epe cu i nega i amen e en el es ado isiológico del pacien e, es deci , en su ecupe ación pos qui ú gica 1-3. Pa a e alua el alcance de es a epe cusión se u ilizan di e en es pa áme os que son comunes a casi odas las in e enciones, como la du ación de la es ancia hospi ala ia, el nume o de analgésicos consumidos, las quejas de dolo , la ieb e, complicaciones, e c., e indicado es psicológicos como la dep esión y la ansiedad. En conc e o es a úl ima a iable psicológica ha sido obje o de nume osos es udios, que han pues o de elie e que g ados ele ados de ansiedad en el pe íodo p equi ú gico se asocian a una peo adap ación pos qui ú gica po lo que se e ie e a los indicado es de ecupe ación an e io men e ci ados 4-7. La ansiedad ac úa ala gando el p oceso de ecupe ación pos qui ú gica y lo hace a a és de dos ipos de mecanismos. Po un lado los mecanismos cogni i o- conduc uales, po ejemplo, los pacien es más ansiosos siguen peo las indicaciones o p esc ipciones médicas, y son ambién los que ienen endencia a p ocesa p io i a iamen e la in o mación amenazan e 8. Po o o lado, los mecanismos isiológicos, pues o que al os ni eles de ansiedad pa ecen p oduci inmunodep esión 9,10, y po an o los indi iduos más ansiosos se ían más p opensos a las in ecciones y complicaciones pos qui ú gicas. De hecho en una in es igación ecien e publicada en la p es igiosa e is a The Lance , se ha comp obado que el es és psicológico a ec a al sis ema inmuni a io de al mane a que incluso enlen ece la cica ización de las he idas 11. Todos es os da os han susci ado una g an p oli e ación de es udios que analizan y a alan los bene icios de la p epa ación psicológica pa a acili a la ecupe ación pos qui ú gica 12-17. En gene al las écnicas u ilizadas son in o ma i as, cogni i as, conduc uales o combinan a ios elemen os. Ac ualmen e además de los pa áme os de ecupe ación pos qui ú gica gene ales an es mencionados, se in es igan las posibles epe cusiones que un de e minado ipo de ci ugía puede ene pa a el indi iduo en su eadap ación psicosocial. En es e sen ido, una de las in e enciones qui ú gicas que se han es udiado de una mane a más especí ica en los úl imos años es la his e ec omía, ya que se a a de una ope ación que a ec a a muchas muje es, has a el pun o que es la in e ención más común den o de las ginecológicas pa a la muje en edad é il 18, siendo el 4 diagnós ico más ecuen e el de mioma u e ino 19. La his e ec omía abdominal po mioma u e ino, supone la ex acción del ú e o como a amien o inal de los sín omas (dolo , hemo agias, anemia, e c.) p o ocados po el c ecimien o ano mal de un umo de ca ác e benigno. En la misma in e ención y según la edad de la pacien e, su es ado clínico y sus an eceden es, se e ec úa como medida p e en i a la ex acción de los o a ios (anexec omía). La consecuencia isiológica inmedia a es la al a de mens uación y si se e ec úa además la anexec omía la pacien e deja á de o ula con lo que se en en a a la menopausia qui ú gica. Se a a, pues, de una ope ación sob e un ó gano sexual impo an e, lo cual se econoce como uen e añadida de es és sob e cualquie o a clase de in e ención qui ú gica 20,21. Psicológicamen e la muje debe á a on a de o ma condensada oda la ase del clima e io, en un co o espacio de iempo. Ello supone que la menopausia pie de su ca ác e de "c isis e olu i a" pa a adqui i el de "c isis acciden al" 22. Como ya señalábamos an e io men e, du an e los úl imos años han aumen ado los es udios cuyo obje i o es alo a el impac o emocional que puede ene pa a las pacien es es a ope ación. Algunos es udios han e aluado la epe cusión de la his e ec omía en la ida sexual pos e io , así como los e ec os pa a la elación de pa eja 23-26, y o os han es udiado la elación en e es e ipo de ci ugía y la apa ición de as o nos dep esi os pos e io es 27. Los esul ados indican que la e olución pos e io de las pacien es iene una mayo elación con el ipo y la calidad de la elación sexual y de pa eja p e ia, y de la exis encia de una pe sonalidad dep esi a an e io que con la ci ugía en sí, pe o ambién es á ampliamen e elacionada con las expec a i as p e ias de la muje en elación con la in e ención y con las consecuencias de és a pa a su ida pos e io . Algunos au o es han plan eado una compa ación en cuan o al impac o psicológico nega i o que iene pa a la muje an o la ci ugía po cánce de mama como la his e ec omía 28,29, y se ha comp obado que ambién en es a úl ima puede queda a ec ada la imagen co po al de la pacien e. O os in es igado es han e aluado la ascendencia emocional de la in e ención cen ándose en el momen o qui ú gico 30, y han pues o de elie e que en es e ipo de ci ugía no solo juega un papel impo an e la ansiedad sino que iene un peso 5 impo an e el es ado de ánimo dep esi o, que se acen úa en el pos ope a o io. Cen ándonos en el momen o qui ú gico, o os au o es coinciden en el hecho de que en las in e enciones donde exis e ex acción de un ó gano se acen úa el es ado de ánimo dep esi o en el pos ope a o io en compa ación con o os ipos de ci ugía 31. Teniendo en cuen a, en p ime luga , los bene icios de las écnicas psicológicas en pacien es qui ú gicos en gene al, y en segundo luga la ascendencia que es a in e ención en conc e o puede ene en la ida emocional de las muje es, hemos conside ado que es e es uno de los colec i os de pacien es que más puede bene icia se de un abo daje psicológico, el cual debe con empla no solo el es és que p o oca la si uación qui ú gica en sí, sino el que pueda ocasiona es e ipo de ci ugía, incluyendo las posibles expec a i as e óneas elacionadas con sus consecuencias. A pa i de odo lo expues o, nues o obje i o ha sido diseña una écnica combinada, eniendo en cuen a las ca ac e ís icas conc e as de es a ci ugía y consegui : - mejo a el es ado de ánimo de la pacien e du an e el p oceso qui ú gico, - aco a y acili a la ecupe ación pos qui ú gica. 6 Pacien es y Mé odo: Es e es udio se lle ó a cabo en el Se icio de Ginecología de un Hospi al público de la p o incia de Ba celona, en e ene o de 1995 y mayo de 1996. Se ealizó con una mues a de 30 muje es que debían some e se a una his e ec omía abdominal po mioma u e ino, ASA I y II que die on su consen imien o. La edad media de las pacien es ue de 46,2 años, D.E.(4,72). El 86,7% es aban casadas, el 60% enía es udios elemen ales y un 20% no enía ningún ipo de o mación, la media de hijos po pacien e e a de 2,3 hijos, D.E.(0,99) el 46,6% e an amas de casa y el es o abajaban en empleos poco cuali icados. El 73,3% de las muje es u o que espe a en e un año y seis meses an es de pode se a endidas qui ú gicamen e. Además de las a iables demog á icas desc i as, se con ola on a iables psicológicas que se conside ó podían con amina o in lui en los esul ados; es as ue on ansiedad asgo e inicial, y dep esión inicial. La p ime a se e ie e a aquella ansiedad que o ma pa e de la pe sonalidad del suje o, es deci supone un asgo de su ca ác e . Se e aluó median e un í em que medía a a és de 5 ca ego ías en qué g ado se conside aba la pacien e ne iosa en su ida en gene al en elación con las demás pe sonas 32, (Si us ed se compa a con el es o de la gen e us ed se conside a en gene al, habi ualmen e: 1 mucho menos ne iosa que el es o, 2 menos ne iosa, 3 igual de ne iosa que el es o de la gen e, 4 más ne iosa, 5 mucho más ne iosa que el es o.). La ansiedad y dep esión iniciales co esponden al ni el o mon o de ansiedad y dep esión que el suje o apo a, de los que pa e, y que pueden a ia dependiendo de las ci cuns ancias que odeen a cada indi iduo. Ambas dimensiones ue on e aluadas a a és de escalas numé icas de 10 pun os (En una escala de 1 a 10 ¿en qué medida es á us ed ne iosa aho a?, 1 nada ne iosa, 10 muy ne iosa). ( En una escala de 1 a 10, ¿cómo pun ua ía su es ado de ánimo aho a?, 1 nada animada, 10 muy animada). O a dimensión que se alo ó ue en qué medida las pacien es e an e i ado as o buscado as de in o mación a a és de un cues iona io de igilan es o e i ado es 33. Además de es as a iables, se e aluó el es ado de ánimo de las pacien es du an e el p oceso qui ú gico en los momen os p e y pos qui ú gicos a a és de la escala HAD de ansiedad y dep esión pa a pacien es hospi alizados 35. Se e alua on además pa áme os de ecupe ación ísica a a és de un cues iona io 7 de ecupe ación ísica, que incluía a iables como la ecupe ación del ape i o, del sueño y de la diges ión ( a iables dico ómicas que se ecogie on al 4º día después de la ope ación); día 1ª e acuación (núme o de días desde la in e ención), si padecie on ómi os después de la anes esia ( a iable dico ómica). Se alo ó así mismo el dolo pe cibido a a és de una escala de dolo que medía su in ensidad en es si uaciones di e en es, al camina , de pié, y sen ada median e 3 escalas numé icas de 10 pun os, (En una escala de 1 a 10: 1.¿en qué medida sien e dolo cuando es á sen ada?, 2.¿en qué medida sien e dolo cuando es á de pié?, 3.¿en qué medida sien e dolo al camina ?). Po úl imo, se e isó la his o ia clínica pa a con ola algunas a iables que se conside ó que podían se con aminan es en los esul ados como la du ación de la in e ención, p ác ica de anex omía, el ipo de incisión (p annes iel, lapa o omía media), y el Indice de Masa Co po al (IMC) 36. Po úl imo se ecogie on o os pa áme os como indicado es de ecupe ación, como el núme o de días de es ancia hospi ala ia (día de la ope ación has a el día del al a inclusi e), las posibles complicaciones pos ope a o ias ( a iable dico ómica), el día de e i ada de pun os, el núme o de analgésicos (no pau ados) que eque ía la pacien e a pa i del cua o día de la ope ación y, inalmen e el núme o de eces que la empe a u a ue supe io a 37ºC. La mues a se di idió en dos g upos de 15 suje os cada uno, el expe imen al y el g upo con ol. El es udio se ealizó a doble ciego y la dis ibución de las pacien es en los g upos se e ec uó de o ma alea o ia. En el g upo expe imen al se p obó la écnica cogni i o-conduc ual, que consis ió en: - P opo ciona in o mación ajus ada a las necesidades de cada pacien e (p ocesual / senso ial / consecuencias de la I.Q. pa a su ida pos e io ), de una o ma in e ac i a pa a consegui un e ec o e apéu ico. Nos e e imos en conc e o a acili a la exp esión de emociones y dudas, a o eciendo el sen imien o de apoyo emocional de las pacien es. - P opo ciona habilidades y es a egias de a on amien o ( elajación / isualización / au oa i maciones). - Eje cicios pa a acili a la ecupe ación (mo imien o de ex emidades / espi ación p o unda / ose ). 8 Todos los elemen os de la écnica, an encaminados a inc emen a la sensación de con ol sob e la si uación, la con ianza en el equipo y a aumen a la colabo ación de las pacien es. La ecogida de da os y la écnica psicológica se e ec ua on en es momen os du an e la hospi alización. La secuencia ue la siguien e: Sesión 1: Día an e io a la ope ación: 1) 1ª Recogida de da os: Se e ec uaba en p ime luga la ecogida de a iables demog á icas así como a iables psicológicas (ansiedad asgo e inicial, y dep esión inicial) que conside amos podían con amina los esul ados. En es e momen o se e aluó ambién el g ado de igilancia a a és del cues iona io an es desc i o. Los es ipos de a iables ue on homogéneas en ambos g upos. 2) Técnica psicológica : Seguidamen e a las pacien es del g upo expe imen al se les e ec uaba la p ime a sesión de la in e ención psicológica. Los elemen os básicos de la misma e an se han desc i o an e io men e. Al inal de la sesión se le en ega on a las pacien es 3 hojas (se pueden solici a al au o ) con consejos p ác icos, un b e e esumen de lo más impo an e de la sesión, y unos eje cicios pa a acili a la ecupe ación pos qui ú gica basados en mo imien o de las ex emidades, espi aciones p o undas, y eje cicios de ose 34. 3) 2ª Recogida de da os: Va ias ho as más a de se e ec uaba la segunda ecogida de da os en ambos g upos de ansiedad y dep esión a a és de la escala HAD. Sesión 2 : El día después de la in e ención : Se e ec uaba la segunda pa e de la écnica psicológica con las muje es del g upo expe imen al, muy b e e pa a no a iga a la pacien e ,consis ía en p ac ica los eje cicios de ecupe ación que se de allaban en las hojas in o ma i as que habían ecibido en la sesión an e io . 9 Sesión 3: 4º día después de la ope ación : 1) Técnica psicológica: Se e ec uaba la úl ima pa e de la in e ención psicológica a las pacien es del g upo expe imen al, en ella se e isaban las ideas de la suje o en cuan o a la his e ec omía y se acla aban úl imas dudas en elación a la ecupe ación y la epe cusión de la ope ación en su ida pos e io ( elaciones sexuales, de pa eja en gene al). 2) Recogida de da os: Ho as más a de se ealizaba la úl ima ecogida de da os en ambos g upos. És a consi ió en la cumplimen ación del cues iona io de ecupe ación ísica y las escalas de dolo an es desc i as. Po úl imo, se e alua on nue amen e la ansiedad y la dep esión con la escala HAD. 16 como la menopausia, y el miedo a las posibles al e aciones en el es ado del ánimo, a la pé dida de ape i o sexual después de la ope ación, a la pé dida de a ac i o ísico e incluso el miedo a un posible de e io o en su elación de pa eja. Como se ha is o en o os es udios 23,25, la his e ec omía no iene po que ene consecuencias nega i as pa a la ida pos e io de las pacien es, po es e mo i o es necesa io despeja dudas y elimina cie as in e p e aciones inco ec as que únicamen e con ibuyen a al e a el es ado emocional de la pacien e, el cual puede epe cu i en su ecupe ación. Así pues, es impo an e ene en cuen a que cada ipo de ci ugía iene sus peculia idades y uen es de es és p opias que no deben se igno adas en el momen o de lle a a cabo una p epa ación psicológica pa a la misma. Es os esul ados ponen de elie e la epe cusión del bienes a psicológico en la e olución ísica, y pa ecen indica que con una a ención más pe sonalizada e in eg al, es deci , sin descuida los aspec os emocionales y psicológicos del pacien e en un momen o especialmen e es esan e y po an o c í ico, la ecupe ación se acele a. Es e úl imo aspec o, la apidez en la ecupe ación no iene únicamen e ele ancia médica, sino que pod ía ene epe cusiones socioeconómicas. Es ácil supone que el hecho de aco a en un día de media la es ancia hospi ala ia de muchos pacien es, pod ía supone un aho o pa a la sanidad pública y segu amen e una disminución en las lis as de espe a. Aunque la aplicación de es as écnicas debe lle a se a cabo po pe sonal especializado, su cos e queda ía ampliamen e cubie o po el aho o al educi el iempo de ecupe ación. De hecho, en países como Es ados Unidos, Ingla e a y Canadá se con empla es e se icio pa a mejo a la calidad asis encial y educi cos es 37, ya que o os es udios ambién han demos ado con di e en es mues as de pacien es que aquellos que son a ados psicológicamen e an es de la ope ación pueden educi su es ancia hospi ala ia una media de has a 2 días 38. A pesa de los buenos esul ados ob enidos en es e es udio, se ía con enien e ealiza nue as in es igaciones pa a p oba es a écnica u o as simila es en una mues a mayo e incluso con o o ipo de pacien es, con obje o de co obo a o ma iza es os da os. Espe amos que es e es udio y o os que se enma can en el campo de la psicología de la salud, engan una incidencia eal en la mejo a de la asis encia sani a ia, pa a pode p opo ciona así una a ención más in eg al y adecuada a las necesidades de 17 los pacien es. Es a nue a pe spec i a, supone ompe las ba e as de la supe especialización médica, en la que el pacien e iene asegu ada la a ención de cada una de las pa es de su cue po, pe o se descuida la a ención de su se como pe sona a la cual cada una y odas las pa es del mismo es án ligadas. Una o ma de e i a esa pelig osa disociación, se ía la aplicación de es as écnicas, pa a lo cual es necesa io la c eación de equipos mul idisciplina ios que puedan a ende al pacien e de una mane a más in eg al y, po an o, mejo . Ag adecemos al hospi al Pa c Taulí de Sabadell la colabo ación p es ada pa a la ealización de es e es udio, en especial al Se icio de Ginecología, an o al colec i o de ci ujanos, como al equipo de en e me as que lo o man. Es e abajo ha sido ealizado g acias a la ayuda PB 94-0700 de la Di ección Gene al de In es igación Cien í ica y Técnica (DGICYT). 18 Bibliog a ía: 1. Kiecol -Glase JK, Glase R. Psychological in luences on immuni y. Psychosoma . 1986; 27: 621-4. 2. 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