Medicina basada en la evidencia : una nueva forma de practicar y enseñar la medicina

DEPEQUEÑOS-ANIMALES Revista Oficial de AVEPA EOI TOR IA L MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: UNA NUEVA FORMA DE PRACTICAR Y ENSEÑAR LA MEDICINA La medicina evoluciona de forma vertiginosa. Los que la practicamos ya estamos acostumbrados a la cotidiana aparición de nuevas pruebas diagnósticas, de nuevas tecnologías, de nuevos tratamientos. Con esfuerzo considerable conseguimos, con más o menos éxito, incorporar estas innovaciones a nuestro ejercicio profesional. Ahora bien, el cambio que se avecina, la corriente llamada medicina basada en la evidencia, será una innovación de una magnitud muy superior a todas las anteriores. Nos guste o no, se avecina una revolución en la forma de practicar la medicina. Thomas Kuhn definió los paradigmas como formas de mirar .al mundo que definen a la vez los problemas que legítimamente pueden abordarse y el grado de evidencia admisible en su solución. Cuando un paradigma en vigor acumula defectos o deficiencias, es sustituido por una nueva forma de mirar el mundo, por un nuevo paradigma. La medicina basada en la evidencia es, en este sentido, un nuevo paradigma de la medicina. La medicina veterinaria tradicional: el viejo paradigma. La práctica actual de la medicina, humana y veterinaria, se fundamenta en las siguientes asunciones: 1. Las observaciones no sistemáticas derivadas de la experiencia clínica constituyen una fuente de conocimiento válida. El saber clínico de un veterinario (valor de las pruebas diagnósticas, eficacia .de un tratamiento, pronóstico de una enfermedad ...)puede edificarse, en parte o totalmente a partir de estas observaciones (es lo que se ha venido llamando "el ojo clínico" o "la experiencia clínica"). 2. El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad y de los principios de la fisiopatología son una guía suficiente para la práctica clínica. 3. Una mezcla de formación médica tradicional y de sentido común es suficiente para evaluar la eficacia de nuevas pruebas diagnósticas y de nuevos tratamientos. Así pues, los clínicos pueden abordar los problemas médicos de cada día siguiendo caminos diferentes. Pueden utilizar su propia experiencia clínica, pueden utilizar sus conocimientos sobre la biología básica de las enfermedades (patología, fisiopatología), pueden consultar un libro de texto o pueden consultar con un experto. Si analizamos bien estos procederes, vere197 mas que se concede gran valor a las autoridades científicas tradicionales: experiencia propia, opiniones de expertos, textos ... La medicina basada en la evidencia: el nuevo paradigma. La medicina basada en la evidencia se fundamenta en la información procedente de la investigación clínica sistemática original: ensayos clínicos, pruebas doble ciegas, metaanálisis... Ésta es la principal fuente de información para el clínico y la que debe utilizarse en primer lugar. La información basada en evidencias clínicas externas invalida ideas y conceptos procedentes de la experiencia clínica no sistemática propia o ajena. Cualquier acto médico (un diagnóstico, un tratamiento, un pronóstico) debe fundamentarse en evidencias científicas concretas, procedentes de ensayos clínicos contrastados, no en la experiencia (propia o ajena), la tradición, textos o conferencias de congresos, internet o en extrapolaciones a partir de principios básicos. El veterinario no debe aceptar un razonamiento porque "lo dijo el experto tal en el congreso X" o "lo dice el profesor" o sencilla- mente porque "siempre lo he hecho así y me ha funcionado". Hace falta una evidencia científica, clínica, escrita y publicada. La práctica profesional de cada día está sembrada de afirmaciones que asumimos y cuyo origen es incierto. O al menos desconocemos una fuente original científica que demuestre nuestras afirmaciones. ¿Es cierto que la mejor profilaxis contra la leptospirosis consiste en revacunar anualmente? ¿Quién y cómo lo ha demostrado? ¿Engordan las perras adultas después de la castración -como preguntan casi todos los propietarios-? ¿Qué porcentaje lo hace? ¿Se puede evitar? ¿Dónde está escrito? ¿No se pueden bañar los perros cada día? etc. Ahora bien, es cierto que hay aspectos de la práctica clínica que no han sido -y muchos no seránevaluados sistemáticamente. Es preciso combinar en estos casos la experiencia clínica y los conocimientos básicos, junto con el sentido común para resolver estos problemas. El buen clínico utiliza ambas fuentes de conocimiento, la evidencia clínica contrastada (en primer lugar y como fuente principal) y la experiencia y los conocimientos propios. La medicina tradicional: un ejemplo. El propietario de una gata acude a un hospital debido a que ha detectado en su gata el crecimiento de un tumor mamario. Una veterinaria residente, después de la anamnesis y de la exploración (el tumor, situado en la 2ª mama derecha mide 2 cm) informa al propietario de que lo mejor es extirpar el tumor. Además, le informa -es lo que siempre ha oído en el hospitalde que la mayoría de tumores mamarios en la gata son malignos y de que el pronóstico es reservado. Días después un cirujano del hospital extirpa el tumor mamario y lo envía al laboratorio de anatomía patológica. El diagnóstico definitivo es "carcinoma sólido de mama". El cirujano informa al propietario de que el tumor era maligno y que el pronóstico es grave; por lo que es de prever que se presenten recidivas o matástasis. El propietario pregunta cuánto tiempo vivirá la gata, pero no obtiene una respuesta concreta. "Poco, unos meses, tal vez un año", afirma el cirujano. La medicina basada en la evidencia: un ejemplo. Un propietario de una gata acude a un hospital veterinario debido a que ha detectado en la gata el crecimiento de un pequeño tumor mamario. La veterinaria residente, después de la anamnesis y de la exploración, clasifica el tumor según el sistema, TNM de la OMS. En la biblioteca del hospital, en una base de datos informatizada, busca información sobre el caso. Sus palabras clave son "feline", "rnamma" y "neoplasia". Localiza 27 artículos recientes a gran escala sobre la evolución clínica y el pronóstico de tumores mamarios en gatas. Busca el artículo, lo lee con atención y comenta al propietario de la gata que: 1) si no se extirpa el tumor la esperanza de vida media es de 6-8 meses; 2) si se extirpa el tumor, la espeili 198 ranza se sitúa en torno a los 3 años, por lo que es recomendable intervenir a la gata; 3) después de la extirpación y del examen anatomopatológica del tumor y del ganglio axilar podrá emitir un pronóstico más preciso. Conclusiones. La medicina basada en la evidencia supone un avance más en el sentido de consolidar la medicina como ciencia. Supondrá cambios notables en la forma de ejercer la profesión. Los veterinarios y veterinarias deberemos dedicar mucho más tiempo a la formación continuada, a leer, y a realizar estudios clínicos y conocer mejor las bases de datos informatizados y el acceso a la información científica. Además, dedicaremos mucho más tiempo a explicar a los clientes el porqué de . todas nuestras decisiones. Su implantación no será fácil, pero las ventajas serán notables y numerosas. Lo principal: nuestros pacientes recibirán una atención médica de mayor calidad. Además, nosotros estaremos más satisfechos de nuestro ejercicio profesional y más protegidos contra posibles denuncias. Dr. Lluís Ferrer i Caubet Bibliografía. 1. Anónimo. Evidence based medicine. A new approach lo leaching !he practice of medicins. Journal ol the American Medical Association 1992; 268: 2.420-2.425. 2. Anónimo. Evidence based medicine: what il is and whal il ísn't. British Medical Journal 1996; 312: 71-72. 3. Ellrodl G, Coa k DJ, Lee M, Hunl D, Weingarten S. Evidence-based disease management. Journal oi the American Medical Association 1997; 278: 1.687-1.692. 4. Kuhn TS. The slruclure of scienlific revolutions. University of Chicago Press, Chicago, 1970.