Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro : manejo de la emergencia médica y preparación de la cirugía

TRATAMIENTO MÉDICO DE lA DIlATACiÓN-TORSiÓN GÁSTRICA EN EL PERRO. MANEJO DE lA EMERGENCIA MÉDICA Y PREPARACiÓN DE lA CIRUGÍA. I. Mayoral Palanca*, E. Ynaraja Ramírez**, F. Rodríguez Franco*, A. Sainz Rodríguez* RESUMEN En el presente trabajo los autores revisan las medidas de emergencia que se deben tomar ante un caso de dilatación aguda de estómago, con o sin torsión, antes de entrar al quirófano para su resolución quirúrgica. Estas medidas pueden aumentar el porcentaje de éxitos clínicos hasta cifras por encima de un 75 % de éxitos. Palabras clave: Dilatación gástrica; Medidas de emergencia; Perro. INTRODUCCIÓN. En el presente trabajo se pretende revisar las distintas medidas de urgencia para situaciones de dilatación aguda de estómago en el perro, con o sin torsión, antes de entrar con el paciente en el quirófano. Se ha pretendido, una vez realizada una breve revisión de la etiopatogenia, aportar unas normas concretas que son el protocolo utilizado por los autores en su práctica diaria y que en los últimos casos clínicos en los que se han aplicado aportaron un éxito completo en los cinco pacientes atendidos. Las dosificaciones de medicamentos recomendadas son las usadas por los autores y coinciden con la mayoría de las publicaciones actualizadas sobre animales de compañía; del mismo modo, los productos comerciales incluidos lo están fuera de todo ánimo publicitario y es posible sustituirlos por otros similares de diferentes laboratorios farmacéuticos, pero para poder dar unas instrucciones concretas y prácticas, las Tablas recogen las formas comerciales preferidas por nosotros. Cuando existen varias posibilidades de tratamiento y las althnativas son, probablemente, igual de válidas, se recogen dos o tres opciones de modo que, ante una emergencia, podamos uti- *Departamento de Patología Animal Il. Facultad de Veterinaria. Madrid. **ClínicaVeterinaria San Francisco de Asís. Madrid. Departamento de Patología Animal Il. Facultad de Veterinaria. Madrid. ABSTRACT In this paper, the authors review the management of gastric dilatation in the dog, with or without torsion, before entering the surgery room for definitive resolution. The emergency care, properly done, may increase the survival rate to near 75 %success. Key words: Gastric dilatation; Emergency care: Dog. lizar la opción que tengamos disponible en ese momento. Dos recomendaciones típicas para el manejo de urgencias y que aumentan considerablemente el porcentaje de éxitos clínicos son las indicadas por todos los autores médicos de urgencias, tanto en medicina humana como veterinaria: • Preparar el equipo, las medicaciones yel instrumental con antelación a que se produzca una emergencia: el peor momento para descubrir que no hay, por ejemplo, oxígeno en la botella del quirófano es cuando resulta imprescindible su utilización. • Tener unos protocolos de manejo de situaciones de emergencia; tales protocolos se realizan pausadamente y con traquilidad antes de estar delante del paciente, se revisan, evalúan y se cambian tantas veces como sea necesario, pero cuando realmente se presenta la emergencia se toman las tablas y se siguen al pie de la letra de forma exacta. Toda situación de emergencia es un mal momento para intentar recordar todas las medidas a tomar para ayudar a un paciente, el orden en que deben ser tomadas, las dosificaciones de los medicamentos y, por supuesto, es el peor momento para intentar ser «creativo» y diseñar sobre la marcha el tratamiento más adecuado. 146 Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro. Manejo de la emergencia médica ypreparación de la cirugía. I. Mayoral Palanca et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15. n' 3. 1995 DILATAÇIÓN AGUDA DE ESTOMAGO. En los animales de compañía, la dilatación aguda de estómago es debida, en la mayoría de las ocasiones, a un proceso de aerofagia conjuntamente con un fallo de los mecanismos de vaciado gástrico: vómito y eructo por un lado, y apertura pilórica por el otro. Junto a este acúmulo de gases, el estómago también contiene fluidos procedentes de la saliva, el agua de bebida, la alimentación y sus propias secreciones; además es frecuente que existan restos de alimentos, acompañados de abundante espuma y mucosidad (Fig. 1)(4.21,24,25,27,28,30,34-36,39-41). Cuando se examinan los casos clínicos en el quirófano o en la sala de necropsias, no es posible detectar aparentemente ninguna lesión anatómica que impida el vaciado gástrico y es característica del proceso la imposibilidad de reproducirlo de manera experimental. Existe una cierta predisposición para esta patología en perros adultos y viejos, razas de perros grandes y gigantes de tórax profundo y en animales que son comedores voraces y nerviosos. No se ha encontrado predisposición sexual, pero sí parecen ser de importancia los antecedentes familiares'< 21, 24, 25, 27, 28, 30, 34-36, 39-41). ETIOLOGÍA. El proceso de dilatación se favorece por unos factores predisponentes que serían los siguientes: • AEROFAGIA • ALIMENTACIÓN: - Ingesta rápida y abundante; más frecuente en animales que tienen una sola comida diaria. - Períodos de ayuno previo; por ejemplo antes de una intervención quirúrgica o después de una estancia en una residencia donde el paciente está unos días rehusando la comida hasta que se adapta a la situación. Si a este ayuno le sigue una comida copiosa, aumentan las probabilidades de que se produzca la dilatación. - La alimentación seca se había considerado anteriormente como un factor predisponente; actualmente se ha comprobado que la digestibilidad y el carácter más o menos flatulento de los alimentos sí puede ser un factor predisponente, pero no lo es el hecho de que se trate de alimento seco, semi-húmedo o enlatado. - Ingesta de agua abundante después de una comida copiosa. • EJERCICIO FÍSICO: El ejercicio físico violento después de una comida copiosa supone un esfuerzo respiratorio que favorece la aerofagia. Además, podría modificar la posición gástrica y colaborar a la torsión al distender los ligamentos gástricos de sujeción. • ESTRÉS: Las situaciones de estrés, en especial después de comidas copiosas, favorecen la dilatación gástrica'": 21, 24, 25, 27, 28, 30, 34-36, 39-41). PATOGENIA. Es imprescindible que se produzca un fallo en los mecanismos de protección gástrica: vómito, eructo y vaciamiento pilórico. La dilatación aparece sin una razón evidente, ya que los esfínteres deberían permitir el vaciado gástrico e impedirla. El proceso de dilatación se acentúa existiendo un estrangulamiento de la zona del estómago próxima al cardias. El estómago dilatado presiona la porción más próxima al duodeno y se produce un colapso del píloro y las primeras porciones duodenales, ocasionando distensión e hipotonía vagal; esta hipotonía vagal desencadena el cierre permanente del píloro (Fig. 2)(21,25,27,30,35,36,39-41). La situación se complica con el compromiso vascular de la pared gástrica por la propia distensión. La dilatación será una situación necesariamente previa a la torsión, la cual puede no producirse en muchas ocasiones. El estómago del perro tiene cierta libertad de movimientos, pero existen varios puntos de anclaje: • Ligamento gastrofrénico: une el cardias con el hiato diafragmático. • Ligamento gastrohepático: une la curvatura menor del estómago al íleo hepático. • Ligamento gastroesplénico: une la curvatura mayor del estómago al bazo. El estómago dilatado distiende estos ligamentos y queda «colgando» por dos puntos de anclaje como una hamaca, toma forma esferoidea por la dilatación y gira alrededor de un eje imaginario que uniría el píloro y el cardias. El píloro, que debe tener una posición ventral y a la derecha, gira siguiendo la pared ventral del abdomen y pasa a estar situado a la izquierda; si la torsión es completa, acaba siendo dorsal y quedará localizado a la izquierda (Fig. 3). Este giro es en el sentido de las agujas del reloj y normalmente es de entre 180 y 270 0 . Junto a este giro del estómago, éste 149 Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro. Manejo de la emergencia médica y preparación de la cirugía. I. Mayoral Palanca et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15,n." 3,1995 arrastra habitualmente al bazo, que cambia completamente de posición, transmitiéndose el giro a su pedíulo vascular que se retuerce, quedando obliterada su lUz(21,25,27,30,35,36,39-41). Consecuencias directas de la dilatación-torsión. • Esplenomegalia congestiva: las venas esplénicas quedan parcial o totalmente obstruidas y no es posible que salga sangre a través de ellas. La arteria mantiene cierta luz, por lo que es posible la entrada de alguna cantidad de sangre que, gradual y lentamente, se acumula en el bazo, dando lugar a una congestión esplénica. • Congestión abdominal por la obstrucción parcial de la vena porta y la vena cava caudal. A esta situación se une un déficit de funciones hepático y renal por el compromiso vascular. • Disminución del gasto cardíaco: disminución de la precarga, hipoxia por la compresión abdominal sobre el tórax, acidosis metabólica. • Insuficiencia respiratoria: presión abdominal importante que produce taquipnea, situación que favorece la aerofagia. • Desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidobásico: el HCl queda secuestrado en la luz gástrica existiendo una situación de alcalosis en primer lugar, debido al bajo gasto cardíaco, hipoxia e insuficiencia renal. Se altera la permeabilidad de la mucosa gástrica y se absorben productos de la luz del estómago. Además se utiliza la glucosa por vía anaerobia, con lo que se produce ácido láctico y todo ello conduce al final a una grave situación de acidosis metabólica. Existen otras teorías que cuestionan la posible alcalosis metabólica previa; probablemente, el proceso es demasiado rápido como para permitir esa fase de alcalosis inicial, entrándose directamente en un proceso acidótico. • El compromiso circulatorio produce una congestión de la mucosa, edema de la misma, necrosis y finalmente perforación gástrica y peritonitis. • La lesión de la mucosa gástrica produce la absorción de toxinas formadas en la fermentación anómala que ha tenido lugar en la luz gástrica. • Por último, se entra en la fase hipocinética y final de shock, con aparición de graves cuadros de coagulación intravascular diseminada, arritmias cardíacas graves y, finalmente, la muerte del pacienté21, 25,27,30,36,40,41). Fig. 1. Dilatación aguda de estómago, sin torsión, se aprecia un acúmulo de gases en la cavidad gástrica que aparece muy distendida en la radiografía lateral derecha. Fig. 2. Dilatación gástrica aguda sin torsión, el acúmulo de gases en la luz gástrica, actúa como medio de contraste y permite detectar casualmente urolitos en la vejiga urinaria, independientes del proceso gástrico. Fig. 3. Dilatación-torsión gástrica con imagen tipica de la luz gástrica dividida en dos compartimentos en la radiografía lateral derecha. CLÍNICA: DETECCIÓN DEL PROCESO. Es un proceso de evolución muy rápida que tiene lugar en muy pocas horas'"- 3).Debe ser rápi150 Tratamiento médico de la dilatación-torsión gásbica en el perro. Manejo de la emergencia médica ypreparación de la cirugía. I. Mayoral Palanca et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n." 3, 1995 damente atendido, detectado y corregido. El porcentaje de éxitos es directamente proporcional al tiempo que se tarde en instaurar el tratamiento. La raza, la edad, el sexo, los antecedentes familiares y otros factores descritos suponen una ayuda previa pero nunca se debe descartar el proceso porque la reseña del paciente no coincida con los datos esperados; se han publicado casos en animales de razas pequeñas, incluso se ha descrito un caso en un gatd21, 25,27,30,35,36,39-41). En los pacientes afectados detectamos: • Dolor cólico y abultamiento abdominal marcado. • Náuseas, pero sin vómito. • Sialorrea muy manifiesta. • Inquietud, nerviosismo muy marcado, expresión de angustia. • Disnea marcada: respiraciones muy rápidas, superficiales y aparentemente insuficientes. • Aumento de la frecuencia cardíaca: taquicardia. En las fases evolucionadas del proceso se entra en shock y de una situación hipercinética entramos en una hipo cinética con bradicardia, pulso filante, palidez de mucosas y somnolencia. • Pulso femoral débil y con evolución paralela a la función cardíaca. • Tiempo de llenado capilar superior a los 2 segundos, límite considerado como normal en el perro. DIAGNÓSTICO. Antes de completar un procedimiento diagnóstico que permita establecer sin duda que se trata de una dilatación gástrica y comprobar en su caso si existe o no torsión, es preciso establecer las medidas terapéuticas de urgencia. Fig. 4. Dilatación gástrica aguda en la cual ha sido posible introducir una sonda orogástrica para proceder a la descompresión. Eldiagnóstico presuntivo se realiza únicamente en función de la sintomatología clínica. Ante la sospecha hay que intentar una descompresión gástrica con un sondaje esofágico: sonda nasogástrica u orogástrica; si existe solamente dilatación, probablemente la sonda pueda llegar a la luz gástrica (Fig. 4), mientras que si existe un proceso de torsión, en la mayoría de las ocasiones la sonda no puede llegar al estómago atravesando el cardias. El hecho de conseguir o no un sondaje orogástrico no puede usarse como evidencia de que existe o no dilatación o de que existe o no torsión gástrica consecutiva a ella. Cuando hayamos comenzado las medidas de emergencia y tengamos al paciente controlado, podemos realizar un estudio radiológico del abdomen en posición latero-lateral derecha'ê9,12, 13,22,33) PRONÓSTICO. El índice de fracasos hasta hace algunos años era extremadamente elevado. Muchos autores citaban éxitos del 30 %Yen clínicas privadas sin grandes dotaciones de medios técnicos y humanos era muy fácil tener fracasos cercanos a un 90 %de los casos(30,39).Elestablecimiento de protocolos de emergencia y la puesta al día de técnicas quirúrgicas adecuadas, junto a los avances en técnicas de monitorización y tratamiento hacen que actualmente se pueda contar con éxito un porcentaje mucho mayor de casos clínicos. Algunos autores citan porcentajes de supervivencia que rondan el90 %de los casos. Sin llegar a esos niveles tan optimistas, es fácil conseguir supervivencias en cerca de un 75 % de los Fig. 5. Dilatación-torsión gástrica. . .. 151 Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro. Manejo de la emergencia médica y preparación de la cirugía. I. Mayoral Palanca et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.' 3, 1995 pacientes utilizando medidas al alcance de cualquier clínica privada mínimamente equípada'ê'" 39). los casos en que existe torsión gástrica (Fig. 5) son más comprometidos y los que llegan a la clínica con ruptura gástrica o con una necrosis de la pared lo suficientemente intensa y extendida como para exigir una gastrectomía subtotal tienen un pronóstico mucho más oscurov": 25, 27, 30, 35, 36, 39-41). MANEJO CLÍNICO DE LA EMERGENCIA. PROTOCOLO DE MANEJO DI; LA DILATACIÓN GASTRICA. Para calcular las dosis rápidamente, éstas se han indicado en miligramos (o microgramos) por kilo, pero para conseguir una mayor rapidez de cálculo se indican las dosis en mililitros de la forma comercial elegida y, dado que los pacientes habituales suelen ser de gran tamaño, se indican estas dosis de cálculo rápido para un paciente estándar de 30 kilos. las medidas siguientes se citan en el orden estricto en el que se recomienda deben aplicarse. ¿QUÉ DEBEMOS HACER ANTE UN PACI~NTE , CON DILATACION-TORSION GASTRICA? 1. Identificar adecuadamente la situación. Antes de las medidas diagnósticas pertinentes es necesario establecer las medidas terapéuticas de urgencia. Es preferible someter a un paciente a un tratamiento intensivo que no era necesario y no debería suponer ninguna complicación para él, que dejar a un paciente sin el beneficio de ese tratamiento por el retraso en establecerlo hasta tener los resultados de los estudios analíticos, radiológicos o ecográficos que se consideren pertinentes. En situaciones de emergencia, la duda y el retraso son dos peligrosos factores que agravan el pronóstico y elevan el porcentaje de fracasos de manera directa e inmediata. 2. Canalizar dos vías venosas periféricas con un catéter de diámetro adecuado. En laTabla Ise indican los diámetros adecuados de los catéteres en función del peso del paciente. los catéteres de menor tamaño complican la perfusión de los volúmenes de fluidos necesarios para el tratamiento de la emergencia; cada diámetro de catéter permite un volumen máximo por minuto; tales volúmenes deben estar relacionados directamente con el tamaño del paciente. Tabla I. Diámetro recomendado de los catéteres intravenosos en urgencias. Peso del paciente Catéter Menos de 6 kg 7-10 kg 10-20 kg 20-30 kg Más de 35 kg 20 G 18 G 16 G 16 G 14 G En ocasiones, en lugar de un catéter grueso podemos situar varios de menor calibre para sustituirlo. Siempre hay que colocar dos vías venosas: la principal que usaremos para la fluidoterapia y una de reserva para la administración de medicamentos o simplemente por silavía principal queda inutilizable por cualquier razón'": 7, 9,19,25,31). En caso de usar dos vías de menor calibre del indicado para la fluidoterapia, debemos colocar una tercera vía de emergencia o reserva. 3. Administrar un protocolo de sedaciónanalgesia a través del catéter. Es posible utilizar varias combinaciones y todas ellas podrían ser susceptibles de críticas y discusiones; en nuestro caso, utilizamos el siguiente protocolo que se ha demostrado seguro y eficaz: Diacepám: 0,25-2,0 mg/kg-vía intravenosa: • Por cada 10 kg de peso del perro: - Cargar una ampolla de 1 ° mg (2 ml.) de Valíum", en una jeringa de 5 ml., disolver hasta completar los 5 ml, con glucosa 5 %e inyectar 1 ml, cada 30 segundos hasta lograr el efecto deseado; si ese efecto no se consigue con una sola jeringa, repetir el proceso exactamente igual con una segunda jeringa con las mismas dosis y la misma pauta. Buprenorfina: 10 mcg/kg-vía intravenosa (Buprex", Prefin": ampollas 0,3 mg/ml). • Por cada 10 kg de peso del perro: - Cargar 0,3 ml de Buprcx" en una jeringa de 2 ml, y disolver hasta completar los 2 ml, con glucosa 5 %, conectar la jeringa a la goma del equipo de infusión del paciente. - Después de la primera dosis de diacepám y transcurridos 15 segundos, administrar 0,5 ml de buprenorfina diluida; a los 15 segundos, la segunda dosis de diacepám; a los 15 segundos la 154 Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro. Manejo de la emergencia médica y preparación de la cirugia. I. MayoraJ Palanca et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15,n 2 3, 1995 segunda dosis de buprenorfina y así sucesivamente hasta lograr el efecto deseado, que es de un grado de sedación/analgesia suficiente como para permitir el manejo cómodo del paciente y las maniobras médicas y quirúrgicas posteriores. Atropina: no se recomienda el uso de atropina en estos casos'l" 6,la,11,20,23,26,42). 4. Administrar fluidos intravenosos en dosis de shock. Ringer-lactato: 90 ml/kg/hora - la primera hora: - Un Pastor alemán estándar de 30 kg debe recibir cerca de seis botellas de SOOml, de Ringerlactato en la primera hora. - Después de la primera hora, pasar a una dosis menor de 2S-S0 ml/kg/hora según la evolución; además de esta dosis de fluidos, debemos añadir 10 mEq de cloruro potásico en el siguiente libro de solución a perfundir. . Miopotasio®: 2,S ml, en cada botella de Ringerlactatdl-3, 6,la,11,26,42). S. Dosis de shock de corticoesteroides: Metil-prednisolona Solu-moderin". 20 mg/kg: - Un Pastor alemán de 30 kg debe recibir cinco ampollas de Solu-moderín" 12S mg en la goma del equipo de goteo. Podría utilizarse hidrocortisona, prednisona o dexametasona, también en dosis de shock(1-3,6,la, 11,26,42) 6. Antibioterapia: En este punto, las posibilidades son muy diversas y múltiples combinaciones de antibióticos pueden ser perfectamente válidas; penicilinas sintéticas con protectores frente a beta-lactamasas, cefalosporinas y aminoqlucósidos, cefalosporinas de tercera generación y amplio espectro, quinolonas, sulfamidas combinadas con aminoglucósidos, etc. Es probable que el porcentaje de éxitos sea muy semejante independientemente de la combinación antibiótica elegida siempre que ésta sea razonablemente válida; en nuestro caso, la combinación que utilizamos como un punto de compromiso adecuado entre eficacia/resistencias/espectro de acción/coste económico, es la siguiente: Ampicilina: Britapèn": 20 mg/kg en la botella de suero: - Un Pastor alemán de 30 kg recibirá un vial de Britapén SOO®y medio vial de Britapén 2S0® en la botella de Ringer-lactato. Gentamicina: Gentavetina 800®: 2 mg/kg: - Un Pastor alemán de 30 kg recibirá l,S ml, de Gentavetina 800®,en labotellade suero(1-3,6,l0,11,26,42). 7. Prevención del shock endotóxico: Flunixin meglumine: Finadyne": O,S mg/kg en una sola dosis-vía intravenosa. - Un Pastor alemán de 30 kg debe recibir 0,3 ml, de Finadyne" en la goma del equipo de gotedl-3, 6,la, 11,26,42). 8. Mientras se aplican estas medidas, otros miembros del equipo médico deben intentar las medidas de descompresión de forma paralela. Si solamente hay un veterinario haciendo frente a la situación, las medidas citadas hasta el momento pueden aplicarse en pocos minutos, los cuales no supondrían ningún problema añadido para el paciente; si se intenta la descompresión desde el principio, es imprescindible una sedación que tardará unos minutos en ser efectiva, además de exigir mucho más tiempo hasta conseguir un sondaje orogástrico eficaz o hasta efectuar una gastrocentesis. MEDIDAS , DE DESCOMPRESION. 8.a. Intentar pasar una sonda orogástrica lubricada del mayor diámetro posible. 8.b. Permitir la salida de gases, fluidos y restos de comida por la sonda, aplicar un suave masaje en la zona epigástrica. 8.c. Lavarel estómago con 4-Slitros de solución salina fisiológica templada introducida a través de la sonda en pequeñas cantidades (SO100 ml, cada vez) y permitiendo la salida consecuente después de cada nueva introducción. 8.d. Si no es posible pasar la sonda nasogástrica por vía oral: 8.d.l. Usar 2-3-4 catéteres de 18 G para trocarizar el estómago y permitir la salida de gases. 8.d.2. Después de esa descompresión intentar de nuevo el sondaje orogástrico. 8.d.3. Si no es posible: cirugía de urgencia sin más retrasos. 8.e. Después de administrar la medicación que estabiliza al paciente y la descompresión, pasar . el paciente a cirugía para realizar una gastropexia permanente. En nuestro caso, cuando ingresa el paciente en la consulta, avisamos al servicio de cirugía de que en 60 minutos tendrán un paciente en lamesa de cirugía; esos 60 minutos son los que nos concedemos para realizar todas las medidas citadas y las que veremos a continuación para tratar de conseguir la estabilización del perro'"-7,19,21,24,25,27,34,35,41). lSS Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro. Manejo de la emergencia médica y preparación de la cirugía. I. Mayoral Palanca et o/. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.' 3, 1995 9. En ocasiones no es posible una cirugía inmediata: 9.a. Los casos en los que no es posible pasar una sonda oro gástrica tienen pocas probabilidades de sobrevivir sin cirugía adecuada realizada en poco tiempo. 9.b. Los casos con torsión pero adecuada descompresión pueden esperar, con sonda orogástrica, hasta 24 horas para entrar en el quirófano. Desgraciadamente, la mayoría de los casos en que existe torsión impide el sondaje oro gástrico y debe entrar en el quirófano a la mayor brevedad posible tras una trocarización de urgencia o una gastrostomía percutánea. 9.c. Es posible realizar una gastrostomía percutánea transabdominal como procedimiento quirúrgico de urgencia: Con una anestesia local y la preparación quirúrgica adecuada podemos acceder a estómago por vía abdominal, introducir una sonda de Foley y realizar una sutura. Este procedimiento permite retrasar la cirugía 24-48 horas sin aumentar el riesgo de forma intolerable. El mayor inconveniente es que el procedimiento debe realizarse en condiciones de asepsia para evitar una peritonitis que complicaría el cuadro del paciente. 9.d. Si el proceso es una dilatación SIN TORSIÓN gástrica, podemos efectuar un lavado gástrico por vía orogástrica después de realizar el sondaje. En el último fluido de lavado se debe administrar parafina para evitar la formación de espuma en la luz gástrica y un complejo de dimetil-polisiloxano y enzimas pancreáticas para intentar evitar nuevas dilataciones'< 7, 19, 21, 24,25,27,34,35,41) •Eluso de antihistamínicos H2y promotores de la motilidad gástrica por vía parenteral al menos 2 días y luego por vía oral varias semanas es imprescindible. Se recomienda evitar toda ingesta por vía oral en 48 horas'v ': 6, 10, 11, 26,42). • Las medidas de apoyo en el último lavado gástrico son las siguientes: • Introdúzcase Emulíqucn" líquido a través de la sonda: 2 mL/kg de peso. • Pancrophíl" sobres: dos sobres diluidos en un poco de solución salina. • Aero-rcd" eupéptico: una cápsula diluida junto a los sobres de Pancrophil". • Las medidas de apoyo en los días sucesivos son las siguientes: - Adminístrese Cimetidina (Taqarnct'ê): 10 mg/kg/día en cuatro tomas. - Adminístrese Metoclopramida (Primperanf): 0,5-1 mg/kg/día en tres tomas'':" 6, la, 11,26,42). ili 157 - Existen posibilidades muy elevadas de recurrencias yse recomienda programar una cirugía preventiva cuando el paciente esté estabilizado. Si se elimina la emergencia, se estabiliza al paciente y en unos días se programa una gastropexia electiva, las probabilidades de éxito son mucho mayores. El principal inconveniente es conseguir la colaboración del propietario y su autorización para una intervención quirúrgica que supone un coste económico suplementario al que ha supuesto la emergencia. • En estos pacientes, desde ese mismo momento y antes de la cirugía debemos establecer unas medidas higiénico-dietéticas preventivas básicas: - Dieta de alta digestibilidad y que no provoque flatulencia (i/ d-Hill' s®). - Administración de 3-4-5 tomas diarias de alimento en pequeñas cantidades. - No permitir el acceso al agua en la hora siguiente a cada comida. - No permitir ejercicio físico después de las comidas. - Vigilar atentamente al paciente siempre que se produzcan situaciones de estrés: hospitalizaciones, peluquerías, introducción de nuevas personas o mascotas en la casa, etc. Ante cualquier síntoma se debe acudir al veterinario. -Eluso de metoclopramida, cimetidina, dimetilpolisiloxano o enzimas pancreáticas por vía oral a largo plazo y como medidas preventivas no ha demostrado, por el momento y de forma indudable, un beneficio claro para los pacientes afectados. También es cierto que las posibilidades de que tales medidas sean perjudiciales son realmente mínimas'": 21, 24, 25, 27, 34, 36,41). En el Cuadro I resumimos el planteamiento clínico que hemos desarrollado hasta el momento. 10. Complicaciones: Las principales complicaciones que podemos encontrar son las arritmias cardíacas secundarias a la dilatación: Extrasístoles ventricularesderechas(Fig. 6). Extrasístoles ventriculares izquierdas (Figs. 7 y 8). Taquicardia ventricular (Figs. 9 y 10). El tratamiento debe ser el siguiente: • Menos de 20 extrasístoles por minuto: no hacer nada. • Si hay signos de shock o insuficiencia cardíaca: Trátese intensivamente, incluso si no se llega a 20 extrasístoles por minuto. Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro. Manejo de la emergencia médica y preparación de la cirugía. I. Mayoral Palanca et al. Clinica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n.' 3, 1995 Cuadro I " OPCIONES A SEGUIR ANTE UNA DllATACION GASTRlCA. 'SPECHA DE DILATACIÓN MEDIDAS DE EMERGENCIA MÉDICA; ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE: medidas generales. SONDAJE CON ÉXJTO PLANIFICAR PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO TRAS LAS MEDIDAS DE URGENCIA SONDAJE ORO GÁSTRICO SONDAJE SIN ÉXITO I DESCOMPRESIÓN QUIRÚRGICA I GASTROCENTESIS CON CATÉTER VENOSO 14 G GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA CON SONDA Y ANESTESIA ~ LOCAL: Poco recomendable. ~ J MEDIDAS DE EMERGENCIA MÉDICA; ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE: medidas especiales. MANEJO CONSERVADOR: medidas dietéticas y nutricionales, prográmese gastropexia preventiva en días o semanas. No se recomienda retrasar en exceso la cirugía: riesgos elevados de recurrencias. Fig. 6. Extrasistoles ventriculares derechas aisladas yfrecuentes. MEDIDAS DE EMERGENCIA MÉDICA; ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE: medidas especiales. CIRUGÍA: GASTROPEXlA CON SONDA, VALÓRESE ESPLENECTOMÍA, GASTRECTOMÍA PARCIAL y PILOROPLASTIA EN FUNCIÓN DEL ESTADO DE LOS ÓRGANOS ABDOMINALES EXAMINADOS DURANTE LA CIRUGÍA. Fig. 7. Extrasistole ventricular izquierda aislada. 158 Tratamiento médico de la dilatación-torsión gástrica en el perro. Manejo de la emergencia médica y preparación de la cirugía. I. Mayoral Palanca et al. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (Avepa) Vol. 15, n." 3, 1995 Fig. 8. Extrasístoles ventriculares izquierdas en parejas. Fig. 9. Taquicardia ventricular derecha paroxística. Fig. 10. Taquicardia ventricular izquierda continua. • Si las extrasístoles se producen coincidiendo con la onda T de algún complejo normal: Trátese intensivamente, incluso si no se llega a las 20 extrasístoles por minuto. • Si son multifocales (tienen distintas morfologías), derechas e izquierdas a la vez, si hay más de 20 por minuto, si se presentan con síntomas de insuficiencia cardíaca aguda y evidente o con un cuadro de shock: entonces habrá que establecer medidas terapéuticas de urgencia(5, 14-17,28,29,37,38). IO.a. Lidocaína 2 % sin epinefrina intravenosa: 4 mg/kg en una jeringa de 10 mL: • Para un Pastor alemán de 30 kg hay que cargar 6 ml de Lidocaína Pálex 2 %® en una jeringa de 1O mL: • Dilúyase con solución salina hasta completar los 10 mL. • Adminístrense 2,5 ml en 30 segundos, esperar 5minutos, adminístrense otros 2,5 ml en 30 segundos, esperar 5 minutos, repetir la medicación y así sucesivamente hasta agotar la dosis de lidocaína. • Sise mantienen lasextrasístoles: repítase lamedicación con lidocaina'lê' 5, 6,11,14-18,26,28,29,32,37,38,42). IO.b. Si después de la segunda dosis de lid 0caína se siguen manteniendo las extrasístoles: adminístrese propanolol: Sumial": ampollas: 0,1 mg/kg: Un betabloqueante es poco probable que sea capaz de resultar efectivo en una taquiarritmia ventricular que no ha podido frenar la lidocaína, pero es una opción que, en muy pocos casos, desencadena efectos secundarios de importancia; según nuestro criterio, ésto debe intentarse siempre, antes de utilizar otros antiarrítmicos que tienen mayores probabilidades de ser efectivos, pero que también se acompañan de efectos secundarios mucho más frecuentes y graves. • Para un Pastor alemán de 30 kg: cárguense 0,3 ml de Sumíal", dilúyanse en una jeringa de 2 ml hasta completarla con solución salina e inyectar un 25 % de la dosis total cada minuto. • Sise mantienen lasextrasístoles repítase ladosis de propanolol'l< 5, 6,11,14-18,26,28,29,32,37,38,42). IO.c. Si se han controlada las extrasístoles, adminístrese un goteo constante de lidocaína: 40-60 mcg/kg/minuto: • Para un Pastor alemán de 30 kg: • Una de las vías venosas queda para la fluidoterapia agresiva y la otra para esta medicación lenta: • 90 mg de lidocaína en una hora: • 5 ml de Lidocaína Pálcx" 2 %en una botella de solución salina y adminístrese esa botella con un ritmo de 30 gotas cada 10 segundos durante una hora; este sistema puede mantenerse 24 horas. • Si se han producido extrasístoles y se han controlado con la medicación, es conveniente administrar por vía oral durante, al menos 15 días, un antiarritmico'lê 5, 6,11,14-18,26,28,29,32,37,38,42). 160