Intoxicación por paraquat : revisión

CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 3 Julio/Septiembre 1991 Artículo de revisión R. Bonavía V. Sáenz P. Guitart C. López J. Roción V. Trilla J. Amonín Hospital Vererinari del Maresme. Mataró (Barcelona). Correspondencia: Rosa Bonavía. HCV Universitat Autònoma de Barcelona. 08193 Bellarerra. Barcelona. 3 Intoxicación por paraquat: ...... revrsion. Trabajo presentado a los Premios Fundación Purina 1989 RESUMEN ABSTRAer En este trabajo se revisan las características de la intoxicación por paraquat, y se presentan 15 casos clínicos altamente sugestivos de dicha intoxicación. El paraquat es un compuesto bipiridilo ampliamente usado en agricultura. Debido a que la intoxicación tiene efectos progresivos e irreversibles, es importante conocer la posibilidad de acceso al tóxico, pero ello muchas veces no es posible. Dado que el diagnóstico muchas veces es difícil para el clínico, la observación de un distress respiratorio severo, que empeora progresivamente en ausencia de signos radiológicos significativos, justifica un diagnóstico presuntivo de intoxicación por paraquat. PALABRAS CLAVE Paraquat; Disnea progresiva; Fallo renal. 137 In this work, we review the characteristics of paraquat poisoning and compare it with 15 clinical cases highly suggestive of this poisoning. Paraquat is a bipyridzlium compound, widely used as a contact herbicide in agriculture. Because the poisoning has progressive and irreversible effects, it's important to know a definitive history of acces to paraquat, but it 's dzfficult. Because the problem of diagnosis remains dzfficult for the practitioner; a clinical features of progressively worsening respiratory distress, in absence of radzógraphic demonstration ol adequate cause of dyspnoea, justzfy a pressumptive diagnosis of paraquat poisoning. KEY WORDS Paraquat; Progressive dyspnoea; Renal fazlure. R. Bonavía V. Sáenz P. Guitart C. López J. Rodón V. Trilla J. Antonín INTRODUCCION 4El paraquat es un herbicida no selectivo, que actúa de forma rápida por contacto con las hojas de las plantas. Es el más importante de un grupo de compuestos bipiridilo usados como herbicidas. Antes de conocerse sus propiedades como herbicida era utilizado como indicador redox. Es muy utilizado en el control de malas hierbas, maleza, rastrojos, etc, pudiendo reconocerse lugares en donde se ha utilizado por el daño causado a los vegetales. Comercialmente puede encontrarse en forma de líquidos concentrados o bien granulados, que contienen entre 5-20 % de paraquat. Normalmente se destinan las preparaciones con el 5 % a jardinería y las de 20 % en agricultura. Como herbicida, el paraquat posee características únicas: - acción rápida sobre las plantas, - se inactiva rápidamente en contacto con el suelo, por absorción con los minerales, sobre todo si se trata de barro. En las personas, dosis de 10-50 mI de concentrado comercial son letales por vía oral(5). La intoxicación aguda en el perro se produce con dosis de 25-50 mg/kg(7). Un 0,03 % (300 ppm) de paraquat en la dieta producen fibrosis pulmonarv'". Aunque el órgano diana del paraquat es el pulmón, que llega a almacenar concentraciones varias veces superiores a las que existen en sangre, se trata de un tóxico polisistêmico, que también afecta al riñón, hígado, corazón, cerebro, músculo y glándulas adrenales. La respuesta es siempre la misma, independientemente de la vía de entrada. Los daños renales son debidos tanto a toxicidad directa como a la deshidratación que originan, hecho que produce un descenso del flujo sanguíneo que llega al riñón. El mayor problema que se encuentra en la identificación de una intoxicación por paraquat es que, salvo en casos sobreagudos en los que la muerte del animal se produce rápidamente, es difícil identificarlo en tejidos corporales, ya que se elimina de forma muy rápida en las 24-48 horas siguientes a la ingestión. La intoxicación puede ser debida a distintos motivos: 1. accidental, por: - acceso al líquido concentrado o soluciones preparadas, Intoxicación por paraquat: revisión - acceso a lugares donde se ha utilizado recientemente el producto, - uso excesivo en una zona determinada, - ingestión accidental de cebos envenenados con paraquat o de hierba tratada. 2. malintencionada: administración a los animales de alimentos contaminados con paraquat. Las intoxicaciones pueden producirse tanto en áreas suburbanas como en zonas campestres y afectar a uno o varios animales. En general, podríamos decir que se trata de una intoxicación accidental si aparece de forma esporádica en un área amplia y los síntomas son subagudos-crónicos, salvo en la ingestión accidental de cebos; sin embargo podría sospecharse una intoxicación malintencionada cuando se producen varios casos en un área muy limitada, en poco tiempo y la muerte se produce de forma muy rápida''?'. En muchas ocasiones, es difícil saber con certeza si el animal ha podido tener o no acceso al tóxico. El paraquat puede entrar en el organismo por distintas vías: - piel: puede absorberse por piel intacta, pero en un porcentaje muy bajo; es más fácil la absorción a través de heridas. Si el contacto ha sido con producto concentrado, pueden aparecer eritema y pústulas en piel y producir vesicación y úlceras en contacto con la mucosa oral. Hay que tener cuidado en el manejo de un animal del que se sospeche una exposición tópica. - inhalación: la probabilidad es baja porque la presión de vapor del paraquat es baja. - tracto gastrointestinal: la tasa de absorción es baja, entre 1-20 %, alcanzándose el nivel máximo en sangre a las pocas horas de la absorción, y eliminándose rápidamente del organismovv. La rapidez en la aparición de los signos postingestión, la rapidez en la evolución y la gravedad dependen de la dosis absorbida. Así, podría distinguirse: - forma sobreaguda, con muerte rápida y prácticamente sin síntomas solamente vómito, diarrea, cólico y estomatitis. Si sobreviven, pueden morir a los 3-5 días por congestión pulmonar severa (aparece la hepatización pulmonar). - forma subaguda: inicio con algún síntoma digestivo y desarrolla progresivamente una disnea severa debida a fibrosis pulmonar, que termina con fallo respiratorio cianótico y muerte. 138 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 3 Julio/Septiembre 1991 MECANISMO DE ACCION La acción del paraquat como herbicida se encuentra en relación con la luz solar, generando radicales superóxido que destruyen la membrana de las células vegetales, desecándose las hojas. Si se siegan las plantas antes de la exposición a la luz solar, no se produce la desecación, y el paraquat permane~e inalterado en la plantai'v. El paraquat compite durante la fotosíntesis con el NADP, por los electrones que facilita un sistema de transferencia en el cloroplasto. El paraquat se transforma en metilviologen, radical libre de estructura resonante que reacciona con el oxígeno para regenerar el pa~ raquat y producir producros tóxicos reactivost'". Esta forma de actuar es importante en relación al ~ecanismo de toxicidad del paraquat en el organismo. Según Cassarett y Doull (1986) el paraquat se reduce con ayuda del NADPH; posteriormente, se reoxida por medio del oxígeno molecular con la producción concomitante de radicales superóxidos, que atacan los lípidos insaturados de la membrana celular, dañándola. Para Brysson!", la toxicidad sistémica está mediada por la producción de un radical superóxido, que por medio de un intermediario reacciona con los lípidos para formar hidroperóxidos, que causan la destrucción de las membranas celulares e interfieren con la función surfactante pulmonar. El daño celular se manifiesta por inflamación, edema y posteriormente fibrosis. Este radical superóxido se forma más rápidamente en presencia de oxígeno; por eso, el órgano diana es el pulmón. También es el responsable de desencadenar la cascada del ácido araquidónico, estimulando la síntesis de prostaglandinas, que producen un incremento de líquido en el espacio intracelular,. originando edema pulmonar. Los iones superóxido son responsables de otras lesiones de membrana y necrosis secundaria en el tracto digestivo superior, túbulos renales, hígado y glándulas adrenales. SINTOMAS CLINICOS La sintomatología se encuentra en función de la dosis absorbida. En los casos agudos puede presentarse simultáneamente el vómito con la disnea y producirse la muerte en poco tiempo debido a una fuerte hemorragia, edema pulmonar y fallo 139 Intoxicación por paraquat: revisión agudo renal. Las intoxicaciones subagudas suelen iniciarse con vómitos y depresión, ocasionalmente acompañados por diarrea. También aparece anorexia y debilidad, y también pueden aparecer úlceras en la mucosa bucal si el paraquat ha sido ingerido; estos síntomas suelen aparecer a las 24-48 horas de ingestión. Posteriormente es posible comprobar que mejora; al poco tiempo se inicia una taquipnea progresiva, que evoluciona a disnea y no responde a tratamiento; la evolución sigue hasta producirse insuficiencia y fallo respiratorio cianótico, que causa la muerte del animal. Cuando se inicia la disnea, la temperatura y la frecuencia cardíaca permanecen normales. Al progresar la disnea, se produce también un deterioro físico en el animal, y aumenta la frecuencia cardíaca; las mucosas pueden aparecer congestivas, y la frecuencia respiratoria puede llegar a 160 respiraciones por minuto. Es bastante frecuente que exista dolor abdominal y ocasionalmente aparece ictericia. 5 LESIONES MACROSCOPICAS y MICROSCOPICAS Según Longstaffe et al (1981) hay una diferenciación entre la intoxicación accidental y malintencionada, según las lesiones que aparecenv": - intoxicación malintencionada: los cambios son inespecíficos, podrían ser debidos a otras intoxicaciones: = congestión y edema pulmonar marcado = hemorragia intraalveolar y áreas alveolares colapsadas = trombosis pulmonar = neumonía focal vacuolización y necrosis del epitelio tubular renal = cambios inespecíficos hepáticos = necrosis focal en las adrenales - intoxicación accidental: = pulmón: se observa congestión, edema y hemorragia. Según la duración del proceso, puede observarse colapso alveolar más o menos extenso, procesos fibroplásticos y regeneración epitelial más o menos marcados. = riñón: se observa necrosis de las células epiteliales tubulares renales junto a células en mitosis, indicativas de regeneración. R. Bonavía V. Sáenz P. Guitart C. López J. Rodón V. Trilla J. Amonín 6 = no se observan cambios en los tejidos hepático y adrenal. En ambos casos, aparece una intensa congestión de la mucosa gastrointestinal, desde el estómago hasta el recto. Como ya se ha citado, el órgano diana del paraquat es el pumón pero en el perro se produce también, de forma muy rápida, necrosis tubular aguda en el riñón(13). En menor grado, aparecen alteraciones en hígado, tracto gastro-intestinal, piel, miocardio y glándulas adrenales. Las alteraciones en pulmón y riñón son debidas tanto al mecanismo de acción del paraquat como a las características anatómicas de dichos órganos. 1. Sistema respiratorio El signo predominante y característico de la intoxicación por paraquat es la disnea, que evoluciona progresivamente a insuficiencia respiratoria cianótica y es debida a la alteración y posterior fibrosis pulmonar. El pulmón responde a las agresiones como el resto de los tejidos corporales, pero se debe considerar tambiêni'": - la anatomía pulmonar: donde se puede diferenciar entre un sistema de conductos y un sistema donde se realiza el intercambio gaseoso, - la naturaleza del agente tóxico: según se trate de gas, vapor, aerosol, neblina, humo. La exposición a los tóxicos se produce durante la inspiración; el agente tóxico afectará más un sistema u otro en función de su tamaño y solubilidad en agua. En los alveolos es donde se realiza el intercambio gaseoso; en ellos encontramos dos tipos de cêlulas (Fig. 1): - pneumocitos I: poseen un citoplasma muy extenso, cubriendo en parte la pared alveolar; por este motivo, son muy susceptibles a los tóxicos. Se encuentran íntimamente unidos a la membrana basal y al endotelio capilar, considerándose una unidad en relación al intercambio gaseoso y a las alteraciones. - pneumocitos 11:tienen forma cúbica y están situados entre los pneumocitos tipo I. Son los encargados de producir surfactante pulmonar y son más resistentes a las alteraciones. Intoxicación por, paraquat: revisión fibroblasto alvéolo normal cicatrización También pueden hallarse macrófagos, encargados de fagocitar partículas; no es frecuente encontrar fibroblastos, que aparecen sobre todo en las inflamaciones crónicas y procesos destructivos e interfieren el intercambio gaseoso. El daño alveolar se puede producir tanto por vía directa, por inhalación, o por vía hematógena, produciendo reacciones citotóxicas, como ocurre en el caso del paraquat. Según Brysson, existe una elevada concentración de paraquat en el pulmón porque hay un acúnulo activo y unión selectiva en los pneumocitos 11<3). Los cambios patológicos justifican la disnea(15), tanto si se deben a lesiones necróticas agudas hemorrágicas como a regeneración epitelial y respuesta fibroblástica, ya que ambas interfieren el intercambio gaseoso alveolar. Primero se produce una 140 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 3 Julio/Septiembre 1991 pérdida de pneumocitos por lesión, con lo que disminuye la síntesis de surfactante pulmonar y secreciones; entonces aumenta la tensión superficial alveolar y se produce edema pulmonar y colapso alveolar. El edema y la hemorragia son debidos a un aumento de la permeabilidad de las células endoteliales capilares sin que se produzcan lesiones (Fig. 2). Más tarde, aparece una proliferación activa de células epiteliales y fibroblastos, indicativa de un proceso reparativo. los fibroblastos infiltran el septo alveolar, y obliteran el espacio alveolar, originando fibrosis. Esta fibrosis es una barrera al intercambio gaseoso. Al aumentar la fibrosis, aumenta paralelamente la disnea; esto se observa principalmente en animales que sobreviven varios días. En la necropsia, macroscópicamente los pulmones aparecen pesados, oscuros, elásticos, edematizados, congestivos; se observan petequias y equimosis confluyentes en los lóbulos pulmonares que forman grandes áreas de consolidación hemorrágica. Este tejido hemorrágico oscuro está colapsado y alterna con áreas que presentan bronquiolos y conductos alveolares distentidos. La superficie pleural aparece lisa y brillante. En ocasiones puede hallarse pneumomediastino, y/o líquido sanguinolento en la cavidad pleural. Histológicamerite, la naturaleza y extensión de las lesiones observadas se encuentran bien correlacionadas con la duración del proceso clínico y se pueden clasificar en tempranas y tardías(15): - a) tempranas: el período de disnea dura 2 días; los alveolos son los más afectados por los cambios patológicos en los estadios tempranos: - congestión marcada de los capilares septales alveolares y llenado de la luz alveolar por edema y eritrocitos extravasados. Presencia de edema en el tejido conectivo perivascular de arterias y venas, pero la exudación fibrinosa se limita a la formación de membranas hialinas finas en las paredes de los alveolos y conductos alveolares. - las áreas de hemorragia masiva intraalveolar microscopia se corresponden con las áreas oscuras observadas macroscópicamente. - no se observan células inflamatorias como respuesta tisular, con pocos macrófagos y neutrófilos en los alveolos. No aparecen neutrófilos en la luz alveolar edematosa. 141 Intoxicación por paraquat: revisión - colapso alveolar parcial o total en mayor o menor extensión, que contrasta con la sobredistensión de los conductos alveolares y bronquiolos terminales, lo que da un aspecto de «celdillas de panal». - los bronquiolos aparecen menos dañados, sólo se observa necrosis focal epitelial, con la subsiguiente descamación y presencia de restos necróticos en la luz bronquial. - b) tardías: el proceso dura más de 2 días; se observa una mayor evidencia histológica de los'procesos reparativos y regenerativos. El hallazgo más llamativo es la fibrosis pulmonar, que se manifiesta por células fusiformes grandes adheridas o situadas sobre el septo alveolar, que se supone son fibroblastos jóvenes. Además, se observa, por tinción, una elevada cantidad de colágeno inmaduro. - en los alveolos peribronquiales y bronquiolos, se observa una hiperplasia epitelial marcada, produciéndose engrosamientos irregulares y elevaciones papilares; con frecuencia, se observa infiltración neutrofílica de dicho epitelio. - la hiperplasia epitelial peribronquiolar y la fibrosis intraalveolar dan una apariencia histológica de pulmón sólido y anormal. Kelly et al (1978) realizaron observaciones de tejido pulmonar dañado por paraquat con microscopio electrónico, encontrandov>': - colapso alveolar prácticamente total, con íntima aproximación de los capilares septales alveolares, - espacios alveolares no totalmente colapsados, con restos celulares, granulas densos (seguramente proteínas), neutrófilos, macrófagos; en ocasiones rnastocitos, eritrocitos libres en la luz alveolar o en el interior de macrófagos, y acúmulos de fibrina, - siempre se observa pérdida de los penumocitos I y 11,quedando expuesta la membrana septal inferior, -no se observan alteraciones en el endotelio capilar, - independientemente del momento del proceso, se observa un elevado número de fibroblastos alveolares, pleomórficos, con un gran número de proyecciones citoplasmáticas, íntimamente asociados con gruesos manojos de fibras de colágeno. Estos fibroblastos se encuentran apoyados junto 7 R. Bonavía V. Sáenz P. Guitart C. López J. Rodón V.Ttilla J. Antonín 8 a la membrana basal, o si dicha membrana está destruida, en continuidad directa con el espacio alveolar, - los alveolos peribronquiales se encuentran delimitados por una línea de células epiteliales cuboides simples o dobles. 2. Riñón El riñón es, en general, un órgano diana para los tóxicos, por presentar unas características peculiares: - debido a su función, por ellos pasa un flujo sanguíneo importante (25 % total), por ello reciben una cantidad importante de tóxicos, - la corteza renal presenta una amplia superficie endotelial, - se encarga de la horneostasis hídrica, ácidobásica y electrolítica, - posee mecanismos capaces de concentrar productos: reabsorción de agua, mecanismo de transporte áctivo desde el plasma a la luz tubular, enzimas que transforman determinados productos a metabolitos activos. El sitio más común donde se origina la nefropatía es en tú bulo proximal, puesto que las células son muy sensibles a los daños e hipoxia, debido a sus funciones y a su elevada tasa metabólica. Los túbulos pueden verse afectados por causas tóxicas o isquêrnicas, dando lugar al fallo renal agudo. La forma más común de nefrotoxicidad es la necrosis del epitelio tubular renal, que puede producirse por distintos mecanismos; el daño puede ser superficial o extenso, pudiendo afectar a la membran basal y el estroma de soporte. Al afectarse la membrana basal, se produce la reacción inflamatoria. Las células epiteliales necrosadas caen a la luz tubular, produciendo la obliteración de los túbulos. Además, se produce un reflujo del filtrado debido a la pérdida de integridad celular. Todo esto produce una vasoconstricción renal, que agrava aún más el proceso. Al producirse una alteración, se produce un descenso de la filtración glomerular, pero la azotemia sólo se manifiesta cuando estan dañadas 2/3 o 3/4 del total de nefronas. Hay una serie de factores que facilitan la aparición del fallo renal: Intoxicación pot paraquat: revisión - deshidratación, - preexistencia de una enfermedad renal, - disminución del gasto cardíaco, - alteraciones electrolíticas, como por ejemplo la hipocalernia, hipercalcemia. Hay que señalar que los animales urémicos presentan disminución de la inmunidad celular y de la fagocitosis. La necrosis tubular renal aguda se produce rápidamente en los perros intoxicados por paraquat(13).Esta necrosis tubular aparece antes que la fibrosis pulmonar y, al no eliminarse paraquat por el fallo renal, facilita el que pueda dirigirse y acumularse en pulmónv". Se presenta oliguria, y si se examina el sedimento urinario al microscopio, pueden observarse numerosos cilindros hialinos y células epiteliales necróticas. Si los animales sobreviven varios días, en el examen histológico de la corteza renal pueden observarse signos de regeneración (citomegalia de las células epiteliales, proliferación, elevado número de mitosis). 3. Glándulas adrenales Ocasionalmente en intoxicaciones agudas puede aparecer necrosis en la zona glomerulosa de las glándulas adrenales, con respuesta inflamatoria media'P'. Las lesiones son parecidas a las que causa el op-DDD en las zonas fasciculada y reticular. Este tipo de lesión es poco frecuente y no se produce de forma espontánea en el perro, por lo que su hallazgo puede considerarse significativo. 4. Corazón Se han observado necrosis focales en el miocardio(1S)y necrosis fibrinosa en arterias epicárdicas e intramuralesv", No se observan trombosis. 5. Tracto gastro-intestinal Pueden observarse úlceras y quemaduras en lengua, boca, faringe y esófago, si se produce ingestión del líquido o granulado concentrado. En la submucosa gástrica se observa un edema impor142 R. Bonavía V. Sáenz P. Guitart C. López J. Rodón V. Trilla J. Antonín tante, pero con pocas células inflamatorias; tarn10 bién se observa dilatación de los vasos linfátiCOS{l5) . 6. Otros órganos En raras ocasiones se ha observado una moderada vacuolización esponjosa de la sustancia blanca en el cerebro'!". En los casos de intoxicación aguda puede observarse una congestión hepática. DIAGNOSTICO El diagnóstico debe realizarse por el historial, signos clínicos, análisis de laboratorio; posteriormente, a la muerte del animal, pueden realizarse la necropsia y observación de las lesiones macroscópicase histológicas. La realización de análisis toxicológicos para determinar la presencia de paraquat en tejidos es difícil, debido a la rápida eliminación del organismo y a la demora en la aparición de los signos clínicos. Cuanto mayor es el tiempo de supervivencia del animal, menor o nula es la posibilidad de encontrar paraquat en el organismo. Existen una gran variedad de procesos cuyo inicio se manifiesta por síntomas gastro-intestinales, respiratorios y/o renales. No siempre es posible saber si el animal ha tenido accesoo no al paraquat. Puede ser altamente sugestivo de una intoxicación por paraquat'P": - el curso clínico: vómito/depresión/anorexia, seguidos de una insuficiencia respiratoria progresrva, - disnea severa que progresa rápidamente, - no se observan en las radiografías cambios compatibles con el.grado de disnea que manifiesta el animal, - lesiones pulmonares, renales, adrenales similares a las descritas en intoxicaciones experimentales por paraquat, - fallo renal progresivo. En el caso de intoxicaciones agudas se observan los vómitos y la disnea simultáneamente, siendo la supervivencia de 1-3 días; si se trata de una intoxicaciónsubaguda, la supervivencia puede ser de 3-9 días. Intoxicación por paraquat: revisión Suele producirse una demora entre la ingestión y la aparición de los signos clínicos, lo que dificulta el diagnóstico. Un inicio con síntomas digestivos, que pueden remitir, la posterior disnea que no responde a tratamiento y no está justificada por cambios radiográficos, junto a un fallo renal progresivo,son sugestivos de una intoxicación por paraquat. Se pueden realizar diversas técnicas para la detección de paraquat en sangre y orina(21),pero existe el inconveniente ya citado de la rápida excreción del organismo; además suele ingerirse poca cantidad de paraquat, salvo en los casos de intoxicaciones malintencionadas o descuidos que permitan el acceso de los animales al producto concentrado. Hay un test en orina para detección de paraquat, de realización sencilla y cuyo único inconveniente es que debería realizarse en las 48 horas siguientes a la ingestión, que es cuando se produce la eliminación de la práctica totalidad del paraquatv14).Este test tiene 2 versiones, que se basan en la misma propiedad y usan el reactivo, pero que se diferencian sólo en las cantidades: - Brysson'P': mezclar 2 ml de una solución de 1 % de ditionito sódico e hidróxido sódico IN con 10 ml de orina - Kelly{l4):mezclar 1 ml de orina con 1 ml de solución ditionito sódico (0,1 gr disuelto en 10rnl de preparado reciente de hidróxido sódico IN). En ambos casos, si existe paraquat en la orina, la mezcla toma un color azulado debido a la formación de metilviologen. La hematología y bioquímica sanguínea son poco indicativas; en el hemograma se puede observar: - deshidratación por los vómitos, descenso de la ingesta de agua y paso del líquido al espacio intracelular, - monocitosis, linfocitosis; también neutrofilia media. En bioquímica sanguínea se puede observar: - uremia que aumenta de forma progresiva, debida a la deshidratación y daño tóxico tubular; también aumenta la creatinina, - el resto de los valores sanguíneos son normales. Pueden realizarse radiografías seriadas de tórax, y observar la evolución del proceso, comprobando la aparición del patrón alveolar-intersticial progre144 CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 3 Julio/Septiembre 1991 sivo. También puede realizarse la monitorización de las presiones de los gases arteriales, donde puede verse una baja presión de oxígeno, aunque se instaure oxigenoterapia, lo que demuestra que se ha producido una alteración a nivel de los alveolos, que dificulta o impide el intercambio gaseoso. Tras la muerte del animal, puede enviarse para necropsia y comprobar si están presentes las alteraciones anteriormente descritas. Si existe la posibilidad de realizar un análisis toxicológico, pueden remitirse muestras de pulmón, hígado, adrenales, sangre y orina; si la rnuerte ha sido súbita o en pocas horas, puede también remitirse contenido estomacal e intestinal. Diagnóstico diferencial Existen una serie de procesos cuyas primeras manifestaciones son gastro-intestinales y/o respiratorias (disnea), y que deben diferenciarse de la intoxicación por paraquat. - Diquat: se trata de otro compuesto bipiridilo usado como herbicida; existen productos comerciales formados por paraquat y diquat. Se trata de un compuesto menos tóxico que el paraquat; la intoxicación es rara, y la sintomatología menor. No presenta la toxicidad pulmonar que posee el paraquat, pero sí se elimina por riñón causando daño renal,· y el consiguiente fallo renal. - .metaldehido: se observan fasciculaciones, temblores, convulsiones y una hipertermia grave. - fluoracetato sódico (compuesto 1080): hiperirritabilidad, micción y defecación frecuentes (tenesmo), vómitos, espuma por la boca y nariz, crisis clónico-tónicas intermitentes. - etilenglicol: ataxia, excitación, convulsiones, polidipsia, fallo renal sólo en la fase terminal de la enfermedad. - Talio: fuerte diarrea hemorrágica, mucosas «color ladrillo» características, tos, descarga nasal, signos neurológicos. - cianuro: temblores, midriasis, convulsiones, olor a almendras amargas. - cloratos: hematuria, melena. - tétanos: rigidez, hiperextensión músculos. - monóxido de carbono: mucosas sonrosadas, sangre de color «rojo cereza» característico. 145 Intoxicación por paraquar: revisión - neumonía por aspiración: por los signos radiológicos. 11 - reacciones alérgicas: respuesta rápida a los conicoides y a los antihistamínicos. -. electrocución: se observan quemaduras en la lengua, labios, paladar. - neumonía séptica: síndrome febril. - mordedura de serpiente: tumefacción en el lugar de la mordedura. - insecticidas anticolinesterásicos: se observa salivación, lagrimeo, micción, defecación, miosis, fasciculaciones musculares, depresión, debilidad, parálisis. - rodenticidas anticoagulantes: palidez de las mucosas, aparición de petequias y/o equimosis por la superficie corporal; puede observarse epistaxis, hematemesis, hematuria, melena, y en radiografías hemotórax y/o hemoperitoneo. - ANTU: los signos respiratorios son más fulminantes, y son debidos a edema pulmonar, visible por radiografía, donde puede observarse también hidropericardio. TRATAMIENTO Si se conoce el acceso a paraquat, es preciso iniciar el tratamiento rápidamente, antes de las 10 horas postingestión, puesto que las alteraciones pulmonares son irreversibles. Si existen sospechas fundamentadas de acceso a paraquat, es aconsejable iniciar el tratamiento, pues, como ya se ha citado, las alteraciones renales y pulmonares pueden no manifiestarse en varios días. El tratamiento tiene como objetivos: 1) prevenir la absorción: para ello: - provocar el vómito: debe hacerse lo más rápido posible; no es útil si han transcurrido más de 4 horas desde la ingestión. Se utiliza: • jarabe de ipecacuana, en dosis de 1-2 mllkg (máximo dar 15 ml), que puede repetirse a los 20 minutos; es mejor no usarlo si posteriormente se va a utilizar carbón vegetal activo, ya que intefieren, • apomorfina: en dosis de 0,04 mg/kg por vía intravenosa o 0,08 mg/kg por vía intramuscular o subcutánea, • administración de un adsorbente: el paraquat tiene una elevada afinidad por el barro; el mejor adsorbente en este caso es la tierra de Fuller o la bentonita'ê"- 6, 3), en las dosis: R. Bonavía V. Sáenz P. Guirart C. López ]. Rodón V. TIilla ]. Antonín - tierra de Fuller: 300 gr en solución 30 %, 12 - Bentonita: 200-500 rnl de suspensión acuosa 30 %. Seles puede añadir manitol al 20 % o sorbitol al 70 % para aumentar la rapidez de paso por el tracto gastrointestinal. También es posible usar charcoal activo o caolín. A los-30minutos de dar el adsorbente, puede administrarse un catártico o un enerna'êv. Como catártico puede usarse el sulfato magnésico o el sulfato sódico, en dosis de 1 gr/kg(14). Podría realizarse un lavado gástrico, pero debería ser como máximo 2 horas postingestión, y esto sólo sería posible realizarlo cuando se conoce con certeza el accesoal tóxico. O' Sullivan (1989) recomienda, sino presentan disnea, provocarel vómito y a continuación realizar un lavado gástrico con tierra de Fuller que esté tamponada con citrato magnésico cada 6 horas durante los 3-7 días siguientes a la ingestiónv", 2) aumentar la eliminación: diuresis forzada, para reducir la posibilidad de daño renal y promover la excreción, y así se disminuye la cantidad de paraquat que puede acceder al pulmón. Es importante, sobre todo en los 3 primeros días, si se sospecha la intoxicación. Para ello se utilizan los diuréticos y la fluidoterapia; hay que controlar la fluidoterapia, para evitar la aparición de edema pulmonar. Debe vigilarse igualmente el volumen de orina producido, por la posibilidad de que se instaure un fallo renal. Son diuréticos de elección: - furosemida: 2-4 mg/kg cada 6-8 horas - manitol: 2 mg/kg cada hora; no puede usarse si existe una deshidratación importante. En los casosgravespuede recurrirse a la diálisis peritoneal: infundir 10-20 mIlkg de solución de diálisis en la cavidad peritoneal, esperar 1-2 horas, retirarlo y reinfundir otra vez; puede repetirse cada 12-24 horas. En los casos de fallo renal, puede rehidratarse cada 6 horas; vigilar una posible gastroenteritis y/o hiperacidez gástrica, consecuencia de la uremia. 3) a pesar de la disnea y la baja tensión de oxígeno en sangre, la oxigenoterapia está totalmente contraindicada, puesto que el oxígeno agrava la alteración pulmonar, facilitando la formación de radicales Iibres'P24,2,21,14, 10,3). Las bajas tensiones de oxígeno protegen al pulmón, por eso es mejor administrar mezclashipóxicas.Serealizaronen aniIntoxicación por paraquat: revisión males intoxicados la anestesia, intubación y ventilación a presión positiva, consiguiendo disminuir la tensión de anhídrido carbónico del plasma, pero la tensión de oxígeno se mantenía baja; se consiguió un aliviotemporal de la disnea, pero sólo fue una demora de la aparición del fallo respiratorio cianóticol'" . O'Sullivan(21)expone un caso de intoxicación por paraquat en la que el animal sobrevivió, seguramente por tratarse de una intoxicación leve, y que fue sometido a la siguiente terapia: - furosemida 20 mg cada 8 horas vía intravenosa, - dexametasona 2 mg por día vía intravenosa, - nicotinamida 230 mg día vía intravenosa, - vitamina A 100.000 UI día vía oral, - vitamina E 200 mg día vía oral, - etamifilina 200 mg cada 8 horas vía oral, - ampicilina 500 mg por día vía oral. Se administró esta terapia durante variassemanas. Además de la terapia con corticoesteroides, vitamina E, vitamina A, etc, se han experimentado tratamientos con agentes inmunosupresores, dismutasa superoxida, y agentes fibrinolíticos, sin que, por el momento, se pueda demostrar su efectividad en perros. En definitiva, ante un animal supuestamente intoxicado con paraquat, hay que considerar su estado en el momento de llegada; si la intoxicación seha producido recientemente, o el accesoha sido a poca cantidad de paraquat y/o muy diluído, o se sospecha por que ya se conocen otros casos en la misma zona, debe iniciarse el tratamiento de forma rápida e intensiva. Una vez se han iniciado los síntomas respiratorios, el daño pulmonar es prácticamente irreversible,y vistala naturaleza progresiva del proceso hacia la insuficiencia respiratoria, y muerte por hipoxia y fallo renal, muchos autores desaconsejan iniciar el tratamiento y recomiendan la eutanasia. No siempre será posible realizar las pruebas toxicológicaspara la detección de paraquat, y aún realizándolas, debido a su rápida eliminación del organismo,no siempre seráposible detectar su presencia en los tejidos animales. Por lo tanto, en ausencia de una evidencia concreta de ingestión o accesoa paraquat deberá realizarse un diagnóstico presuntivo en base a la historia clínica, signos 146 Unim'Silol Aulònoma de Ba<won, Servei de BIblioteques Biblioteca de Yet ..rlnàrla CLINICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Volumen 11 Número 3 Julio/Septiembre 1991 - Saturación de oxígeno; 60,7 % (99-100 %) Estos valores indican que existe una alteración que dificulta el intercambio gaseoso a nivel alveolar. Casos sodio potasio cloruro clínicos 1 Ier día 140 3,5 80,7 2° día 139 3 78,8 2 Ier día 112 4,1 97,3 3er día 110 2,2 92,3 5° día 110 3,5 99,1 3 ler día 139 3,9 96,2 4 ler día 139 5,1 95 5Ier día 140 494,8 6 Ier día 132 3,3 93,2 8 Ier día 128 3,5 97 3er día 116 296.7 valores 141-155 3,6-5,6 96-122 normales meq/l meq/l meq/l Cuadro IV Se realizó un lavado traqueal y citología del mismo en el caso 3, no encontrándose ninguna anormalidad. Tras la eutanasia del animal, se realizó una punción aséptica del pulmón y cultivo posterior del líquido obtenido; en el cultivo se comprobó la existencia de un estreptococo alfa-hemolítico, compatible con la flora saprofita del pulmón y que en ningún caso justificaba el cuadro clínico. Asimismo se mandó una biopsia para su examen histológico, obteniéndose los siguientes resultados: - infiltrados inflamatorios y linfoblastos en el tabique pulmonar, - marcado edema alveolar y acúmulo de fibrina en el interior de los alveolos pulmonares. Necrosis de neumocitos y algún foco de regeneración. El diagnóstico fue de neumonía intersticial, posiblemente por causa tóxica. Se realizó también la necropsia de los animlaes afectados, donde se pudo observar macroscópicamente: - abdomen: pocas alteraciones, sólo algunas petequias y congestión intestinal. Al corte, la corteza renal presentaba un aspecto edematoso. En 155 Intoxicación por paraquat: revisión los casos más agudos, de muerte más rápida, podía observarse también congestión hepática. - tórax: el corazón y la cavidad torácica tenían un aspecto normal. En pocas ocasiones se observó pneumomediastino. las mayores alteraciones se encontraron en los pulmones, que presentaban bullas enfisematosas, petequias, equimosis, zonas de consolidación hemorrágica de distintos tamaños; al corte, podían observarse hemorragias y edema en el interior. . Losurianálisis realizados en los casos 1, 5, 8, sólo tenían como alteración un ph 5, sugestivo en este caso de insuficiencia renal, y abundante presencia de cilindros, indicativos de daño tubular. 21 TRATAMIENTO El tratamiento aplicado fue prácticamente el mismo en todos los casos. Losmedicamentos y dosis fueron los siguientes: - Aminofilina: 10 mg/kg/8 horas/i.m. - Prednisolona: 1 mg/kg/día i.m. o dexametasona: 0,25 mg/kg/día i.v. - Metoclopramida: 0,5 mg/kg/cada 8 horas i.rn. - Cimetidina: 5 mg/kg/cada 12 horas i.v. - Furosemida: 6 mgr/kg/8 horas i.v. - Metionina: 500 mgr/cada 12 horas/i.m. - Antibioterapia: se administró como prevención, no utilizándose siempre el mismo antibiótico: - ampicilina: 10 mg/kg/12 horas/i.m. - cefalexina: 30 mg/kg/8 horas/i.m. - amoxicilina: 20 mg/12/i.m. - vitamina A: 400 VI/día - vitamina E: 500 mg/día/i.m. Se realizó también sueroterapia, con las siguientes dosis: - Ringer lactato: 60 mg/kg/día/i.v. - Manitol al 20 %: 10 ml/kg/día i.v. - Suero glucosado: 10 mllkg/día i.v. - Suero fisiológico: 15 ml/kg/día i.v. El tratamiento realizado fue sintomático y paliativo, en un intentando evitar la progresión de los síntomas. En algunos casos se obtuvieron mejorías momentáneas, pero en todos el proceso siguió su evolución, y en los casos que se observó un agravamiento de los síntomas y una no respues- R. Bonavía V. Sáenz P. Guirart C. López ]. Rodón V. Trilla ]. Anronín 22 ta al tratamiento, se procedió a la eutanasia. Los otros perros murieron por parada cardiorrespiratona. DISCUSION Hemos presentado una revisión de las características de la intoxicación por paraquat. Asimismo, describimos 15 casos clínicos que, por sus características y evolución, son altamente sugestivos de dicha intoxicación. Excepto en un caso, no pudo saberse con certeza si los animales habían tenido acceso o no a paraquat, y a que cantidad estuvieron expuestos. Tampoco pudo comprobarse si se trataba de un producto compuesto sólo por paraquat o era una mezcla de varios compuestos. Todos los casos se iniciaron de forma similar, con síntomas gastroentéricos y abatimiento, para presentar, simultáneamente o al poco tiempo una disnea progresiva, que no respondía a tratamiento, y que" evolucionaba hacia la insuficiencia respiratoria. Los cambios radiográficos no justificaban en ningún momento la disnea observada en el animal. En la analítica sanguínea podía observarse deshidratación en mayor o menor grado, neutrofilia, rnonocitosis y linfopenia. Asimismo, se observan niveles elevados de urea y creatinina, y un descenso de los niveles de electrolitos séricos. Hay que recordar, que los casos podían agtuparse en dos zonas bastante concretas. La sintomatología siempre está en relación con la cantidad y tipo o tipos de tóxicos absorbidos, y de si presentan o no especificidad por algún tejido en concreto. En este caso se observó, como ocurre en la intoxicación por paraquat, una elevada afinidad por el tejido pulmonar, y también por el renal. La regenéración de los daños pulmonares se produce por fibrosis. El diagnóstico muchas veces es difícil, por no poderse precisar el acceso al compuesto, debiéndose realizar por similitud de los hallazgos clínicos con los descritos en la bibliografía. Existe la posibilidad de realizar estudios toInroxicación por paraquat: revisión xicológicos, pero, como ya se ha citado, es un compuesto de rápida excreción del organismo, por lo que en los casos cuya supervivencia sea mayor de 3-34 días, puede no hallarse paraquat en los tejidos orgánicos; en los casos muy agudos, de muerte rápida, es posible, no conociendo con seguridad la exposición a paraquat, no sospechar inicialmente la intoxicación. En estos casos, tras la muerte del animal o conocer su estado irreversible, los propietarios no tuvieron interés en conocer exactamente si la intoxicación se debía a paraquat o a otro producto. Puede iniciarse una terapia intensiva en animales en los que se supone una absorción en bajas dosis, en los que la aparición de una disnea leve se demora 3-4 días mínimo, y no llegan a manifestar insuficiencia respiratoria y cianosis. Desafortunadamente, los casos que se presentaron fueron, o muy agudos o manifestaban síntomas respiratorios avanzados, y, aunque algunos mostraron una leve mejoría con el tratamiento, pronto evolucionaron hacia la insuficiencia respiratoria y cianosis, junto a fallo renal y muerte. Esta misma pauta es la que aconseja O' Sullivanv'", cuando cita un caso de intoxicación por paraquat en la que el animal sobrevivió. En el caso de intoxicaciones accidentales en personas, se citan un 75 % de recuperaciones por medio de una terapia intensiva. Si exceptuamos los casos de intoxicación malintencionada, podríamos decir que se trata de intoxicaciones accidentales, debido a un manejo erróneo o imprudente de paraquat. De la misma forma que en los animales, la intoxicación puede producirse en las personas, pero en ellas es más fácil saber si se ha tenido acceso o no a paraquat por la historia clínica. Es necesario insistir en el riesgo que supone, tanto para personas como para animales, un mal manejo de este producto. Por eso es preciso proporcionar una información adecuada sobre el manejo de este tipo de productos, tanto del paraquat como de otros productos similares que se encuentran en el mercado, o advirtiendo los riesgos que comporta un mal manejo. Sólo así podrá evitarse la aparición de casos fatales. 1. Bailey,E.M. Emergency and general treatmenr of poisonings. In Kirk Currenr Vererinary Therapy X. W.B. Saunders c.. 116-125.1989. BIBLIOGRAFIA 2. Beasley,VR., Tramuel , H.L. Incidences of poisonings in smaIl animals. 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