Osteodistrofias en el perro y en el gato : diagnóstico diferencial

Osteodistrofias en el perro yen el gato Diagnóstico diferencial ]. Rueda Hernánz A.L.FernándezSan~a Accésit de Medicina Premios "Fundación Purina 1988" Palabras Clave: Distrofia; Hueso; Metabolismo. Resumen. El presente trabajo intenta hacer un protocolo del diagnóstico de las osteodistrofias según las diferentes publicaciones revisadas, así como por la propia experiencia de los autores. Correspondencia: Clínica Veterinaria Moratalaz, el Marroquina 26, post. 28030 Madrid. Abstract _ In this present work 1 am traying to do a protocol of the diagnosis of the osteodistrophies according to the different revised publications as well as the personal experience ofthe authors. Key Words: Distrophy; Bone, Metabolism. Introducción ----- _ Las osteodistrofias, también llamadas osteopatías?", son enfermedades metabólicas en las que participa fundamentalmente el esqueleto'" y que, a menudo, son mal diagnosticadas y confundidas con el raquitismo si son animales jóvenes. Podríamos clasificarlas en: Osteodistrofias. 1. En el animal en crecimiento: - Raquitismo. - Osteoporosis juvenil o hiperparatiroidismo nutricional secundario. - Osteodistrofia hipertrófica. - osteopatía cráneo-mandibular. - osteodistrofia idiopática. - Retraso y retenciones del cartílago de crecimiento. 2. En el animal adulto: - Hipervitaminosis A. - Osteopatía hipertrófica pulmonar. - Osteoporosis. - Osteodistrofia fibrosa. - Osteomalacia. Osteodistrofias en el animal en crecimiento Recuerdo de la anatomofisiologia ósea -El hueso es un tejido vivo que está continuamente en formación (osteogénesis) yen destrucción (osteolisis)'". - En el cachorro la osteogénesis es superior a la osteolisís'". - En el adulto la osteogénesis y la osteolisis están en equilibrio'!' . Lo normal en el perro en crecimiento, y más si éste es de raza grande, es que el diámetro metafisario y epifisario estén muy aumentados en relación con el diámetro díafísarío'v (Fig. 1). Los osteoblastos de la periferia y los osteocitos en la masa controlan los cambios de minerales en el hueso y la sangre'!'. Para que la calcificación se realice correctamente a nivel de los huesos, es necesario que la tasa de calcio y fósforo sanguíneos sean suficientes y que el cociente Cal P esté en equílíbrío'". Factores que intervienen en el proceso de calcificación - La parathormona. Estimula a los osteocitos y a los osteoblastos para que liberen el calcio del hueso. Se encarga de la absorción del calcio a nivel'!' de: - Intestino. - Riñón (evita su elirninaciónj'!", - Huesos. - La vitamina D mantiene la tasa de Ca y P sanguíneo. La Vit. D no corrige la carencia de Ca, pero sí aumenta su absorción a nivel intestinal mediante una acción sinérgica con la parathormona'P. - La calcitonina. Secretada por la glándula tiroides: - Disminuye la osteolísís'!'. - Aumenta la calcernia'!". - Su acción es antagonista a la parathormona'l'". 1 .Revista de AVEPA. Vol. 9, N° 1 - 1989 Fig. 1. Radiografía esqurmética de la región del carpo de un cachorro de mastín de tres meses de edad, con un crecimiento normal. D.c.: Diáfisis de cúbito; D.r.: Diáfisis del radio; M.e.: Metáfisis del cúbito; M~r.: Metáfisis del radio; L.r.: Línea radiolúcida; L.E.: Línea de crecimiento; E.c.: Epífisis del cúbito; E.r.: Epífisis del radio. - Homeostasis cálcica. Consiste en mantener el nivel de Ca en la sangre, ya que tanto una hipo como una hipercalcemia pueden ocasionar lesiones graves al animal. Esta regulación se efectúa poniendo o quitando Ca de los huesos'!". Organos que intervienen'P': - Tubo digestivo: Encargado de la absorción del calcio alimentario y también como vía de eliminación del calcio fecal. - Riñón: Vía de eliminación del calcio endógeno. - Huesos: Con su remanente óseo permite una adaptación de la calcemia. Raquitismo Es una enfermedad muy rara en nuestros días(Z,), JO), debido al tipo de alimentación y cuidados que reciben los animales de compañía. En la escuela de Alfort han visto un caso en 15 años(6) Es un proceso general, aunque los síntomas más evidentes afectan al esqueleto'ê', Está producido por un desequilibrio en el metabolismo del Ca y P. 2 .. -~-- Fig. I-bis. Emplantillamiento (garra de oso), típico de distrofias óseas del crecimiento. Causas-" - Carencia de fósforo. - Carencia de calcio. - Carencia de Vit. D ==> < Absorción intestinal del Ca. Si la calcemia está disminuida actúa la homeostasis cálcica, sacando calcio de los huesos mediante la parathormona. Una carencia de Vit. D, por sí sola no provoca raquitismo, tiene que coincidir con un cociente Ca/P «< 1. El resultado es una mineralización insuficiente de la substancia preósea-'-V". Los cartílagos en vías de proliferación no degeneran, ni se desarrollan en virtud de la osificación endocondral o perióstica y por eso es muy lenta la restitución por el tejido óseo neoformado'". Este tejido se hipertrofia produciendo la deformación del esqueleto. Sintomatología - Es más típico en razas grandes'< S) - Espesamiento de las epífisis, que aparecen blandas al tacto'< S) y dolorosas-'? I) - Los huesos pueden estar acortados-" o alargados'!', - Hay una tendencia a la incurvación de las diáfisis lateralmentev 10) (miembros en X), por efecto del peso del animales) J. Rueda Hernánz, A.L. Fernández Santana. Osteodistrofias en el perro y en el gato. Fig. 2. Esquema radiográfico del raquitismo. (Debido a la poca incidencia de dicha enfermedad en la consulta, nos hemos visto obligados a realizar un esquema, por falta de radiografía). Observar el gran ensanchamiento de la metáfísís y el engrosamiento de la línea epifisaria (flechas). - Puede haber cojera de uno o varios míembros'"". - Adinarnía?". - Debilidad del tercio posterior'". - Emplantillamiento (garra de osoP). (Fig. I-bis). - Raquis hundido'". - Abultamiento a nivel de las epífisis costales, que recibe el nombre de rosario raquíticd l-2 ,S). (Chapelet costal)'!". Diagnóstico 1. Radiológico. Se aprecia mejor en el cúbito y en el radio, a nivel de las epífisis distales'!'. (Figs. 2-3). - Engrosamiento de las epífisis con aspecto de hongo?" o tapón de charnpán't" 6.10) - Línea epifisaria muy agrandada-': 6, 17), puede llegar hasta 5-10 mm. Este es un signo patognomónica del raquitismo. - Las corticales conservan su espesor normal.v 17). - Densidad ósea disminuida"?'. 2. Analítíca'v - Calcemia J- -P t Ca/P « 1 - Fosfatasa alcalina t - Anemia en el 80% de los casos. Fig. 3. Raquitismo en gato. Aunque la enfermedad es muy rara en estos animales, creemos que en este caso se trataba de un raquitismo. A la izquierda, un gato normal de 2 meses de edad. A la derecha, gato de la misma edad con raquitismo. Observar que aunque la calcificación es relativamente buena, hay una dilatación marcada de las metáfisis (forma de tapón de champán o de hongo), los huesos largos están encurvados y la línea epifisaria está notablemente agrandada. Osteoporosis juvenil Hiperparatiroidismo nutricional secundario, osteofibrosis de origen nutricional, osteodistrofia nutricional, osteoporosis nutricional, osteoporosis juvenil, osteodistrofia juvenil, osteodistrofia felina, osteogénesis imperfecta, osteoporosis idiopática familiar, osteítis fibrosa quística. Etiopatogenia - Se da con más frecuencia en gatos'!", pero también ocurre en perros, sobretodo de raza grande a la edad de 4 semanas a 6 meses'P. - La causa es debida a una alimentación casi exclusivamente de carne, la cual es muy pobre en calcio y rica en fósforo(1S,22),resultando un cociente CalP: 1/20. - Si además hay aporte excesivo en Vit. D se agrava el problemaC6-S-9-10)o también una cantidad excesiva de fósforo. - La parathormona aumentará la actividad osteoclásticaCo)retirando calcio de los huesos y manteniendo la calcemia al mismo nivelv22)y como resultado, el hueso se transformará en una sustancia conjuntiva. Sintomatologia - Los animales están aparentemente bien nutridos'!', - Tumefacción yuxtaarticular a nivel del carpo y tarso, con dolor a la presióo?". - Los animales evitan desplazarse'v, moviéndose con d ificul tad"?'. - En casos graves hay distensión de los carpos con tendencia al apoyo plantígrado?" (Fig. I-bis). Diagnóstico 1. Radiológico (Figs. 4-5). 3 Revista de AVEPA. Vol. 9, NQ 1 - 1989 Fígs, 4-5. Osteofibrosis multicional en un Gran Danés de tres meses de edad. Notar la poca radiodensidad generalizada de' los huesos y su escasa capa cortícal (flechas pequeñas). Notar también el ensanchamiento de las metáfisis con una línea radiodensa marcada (flecha grande). Es el único punto por el que el hueso crece normalmente. Fig. 6. Fractura en tallo verde del fémur de un gato joven con osteofibrosis nutricional. Observar la poca densidad ósea y la capa cortical tan reducida (flechas). - Osteoporosis (osteopenia) generalizada con densidad ósea parecida a la del tejido muscularv" 10) Hay que utilizar un kilovotaje más bajo de lo habitual'?'. - Las corticales aparecen muy reducidas'< 10. 18), como hojas de papel'"", con ensanchamiento de la cavidad medular'ê'. - Las metáfisis están ensanchadas'ê', 4 Fig. 7. Osteoporosis juvenil (osteofibrosis nutricional) en un gata de 5 meses de edad alimentado exclusivamente con carne. Apreciar: La poca densidad ósea generalizada, la cual es similar a la de los tejidos blandos. Deformaciones vertebrales Deformaciones de los fémures, debido a fracturas antiguas en tallo verde (flechas). - La línea epifisaria tiene una anchura normal'<" 10) - Aumento lineal de la densidad en la región metafísana'" 9-10), ya que en esta zona se realiza bien la calcificación por medio del calcio tomado de otra parte por resorción ósea?". ]. Rueda Hernánz, A.L. Fernández Santa na. Osteodistrofias en el perro y en el gato. Fig. 8. Gato de 6 años de edad que padeció de cachorro una osteofibrosis nutricional. Se presentó en la consulta con una coprostasia, debida a las deformaciones de la pelvis cuando pasó la enfermedad. También se puede apreciar una cifosis. Fig. 10. Osteodisrrofia hipertrófica incipiente en un mestizo de mastín con 4 meses de edad, el cual presentaba dolor al caminar y ala palpación de los carpos. Tenía 4lº ede temperatura yanorexia. En la radiografía (fig. Izda.) aparecía una doble línea de crecimiento en la metáfisis y unos depósitos cálcicos. La radiografía de la derecha corresponde al mismo animal una vez curado el proceso yen estado adulto. Apreciar el engrosamiento del cúbito que corresponde a la zona afectada anteriormente una vez curado yreorganizado el tejido óseo. Fig. 9. Deformación de las articulaciones carpales de un Pastor Alemán de 5 meses afectado por osteodisrrofía hipertrófica. El animal presentaba mucho dolor en esa zona. 2. Analítica.: Ca l' pl Fosfatasa alcalina normal. Complicaciones - Fracturas en tallo verde<6,Sl.Algunas sólo se aprecian por una línea radiodensa'P"'" (Fig. 6). - Algunos huesos largos tienen formas anormales debido a fracturas en tallo verde curadas'!" (Fig. 7). - Deformaciones de la columna yvértebras'<" (Fig. 7), como cifosis y lordosis'!". Puede haber incluso fracturas y parálisis'ê''". - Estrechamiento del canal pélvico, con caída de la pelvis yel sacra, puede haber coprostasia ypartos distócicos'ê ISl(Fig. 8). Osteodistrofia hipertrófica Escorbuto infantil, enfermedad de Barlow, osteopatía metafisial, osteodistrofia primaria, osteodistrofia secundaria. Etiopatogenia Antes se pensaba que esta enfermedad era debida a una carencia de vitamina C por la similitud con la 5 Revista de AVEPA. Vol. 9, N° 1 - 19~9 Figs. 11-12. Osteodistrofia hipertrófica avanzada en un Pastor Alemán de 5 meses (el mismo de la fig. '9). Apreciar el gran ensanchamiento de la rnetáfisis con abundantes depósitos óseos (imágenes en manchón) y la doble línea epifisaria en apariencia (flechas). afección humanaCI2,lS),pero el perro'ê' y el gato-? son capaces de sintetizarla en el hígado'ê IS)e íntestinov? a partir de la glucosa y la galactosa'v. Aunque su carencia sería muy rara, sin embargo, en el hombre hay que aportarla directamente. Estudios recientes han comprobado que, de 18 perros que padecían osteodistrofia hipertrófica, tenían unos valores séricos de Vit. C "muy poco" inferior a lo normal y teniendo en cuenta que estos animales padecían anorexia y estrés, con lo que los niveles de Vit. C disminuyen, se podría descartar esta etiología'ê". La vitamina C es esencial para la formación de la matriz ósea y para el mantenimiento de la integridad de los capilares. Hay autores que afirman que el tratamiento con Vit. C en esta enfermedad está contraindicado porque tiende a agravar las lesiones óseas y porque aumenta la calcitonina al elevarse el nivel de calcio en la sangre, con lo que disminuye la resorción óseaOS) Nosotros utilizamos en dos casos la Vit. C como tratamiento coadyuvante y aunque los perros siguen vivos en la actualidad, no tuvimos ningún éxito alentador. Aunque la etiología y el tratamiento siguen en controversia en la actualídad-'>', la mayoría de los autores coinciden con que la causa es una alimentación muy rica 6 en Ca y P, y sobre todo en Vit. D(J7-1S)o por un aporte excesivo de los mismos(6-17-1S)y rico en proteínas'!". Por otro lado se han realizado estudios con una camada de Gran Danés, alimentándoles con un aporte de minerales tres veces superior al indicado y no han padecido osteo-distrofia hipertrófica, aunque sí han tenido problemas en el desarrollo óseo, como retrasos en el crecimiento del cúbito. Hay autores que apuntan hacia un factor hereditario, pero tampoco ha sido dernostrado'P'. Las razas en las que se ha descrito hasta ahora son medianas y grandes(22-6-S-JO-1SJ,como: Gran Danés, Boxer, Collie, Setter Irlandés, Labrador, Pastor Alemán, Greyhound, Weimaraner, Pointer, Golden Retrevier, Borzoi, Iris Wolfhaund y Baset. Sea cual fuere la causa, el resultado sería una osteogénesis excesiva a nivel del cúbito, radio y tibia'!', aunque pueden estar afectados otros huesos largos, pero con menos frecuencia'!". Sintomatologia - La edad de aparición es de 3 a 8 meses de edad'"!". - Hipertermia (pirexia)OS,22)de unos 40,5 DCCI,S)de aparición brusca'!". - Depresión y mal estado general(S,JS) ]. Rueda Hernánz, A.L. Fernández Santana. Osteodistrofias en el perro y en el gato. Fig. 13. El mismo perro que el de la fig. 12, una vez curado después de varios años. Apreciar que ha habido una remodelación del hueso aunque sin haber alcanzado el mismo un aspecto normal. (Sigue habiendo un engrosamiento apreciable de las zonas metafisarias). - Anorexiao,15,22) - Deformaciones óseas a nivel de las regiones metafisarias de carpos y tarsos fundamentalmentevv". (Fig. 9.) - Estas deformaciones están inflamadas, calientes ydolorosas(4,S,J5,J7J. - Arqueamiento'?". - Adinamia, los animales no quieren andal.(J5,J7) - Puede estar asociado a un valgus?". Diagnóstico 1. Radiológico (Figs. 10,11,12.). -Radiotransparencia lineal transversa a la metáfisis y paralela al cartílago de crecimientoC6,JO,J71,como si hubiera una línea epifisaria dobleC9,J5,JS,22)Este puede ser el primer signo radiológico de la afeccíón'" J5) - Densificación con radiopacidad marcada de la metáfisisC6J yensanchamiento de la mismaCS,lS) - Depósitos radiopacos "en manchón" alrededor de la metáfisis de los huesos largos(6,S,J7J;estas manchas corresponden a la calcificación de hematomas bajo el periostío'!'. Esta lesión aparecerá diez días después de iniciarse los sintornas'!". - Al principio las "manchas" están bien separadas de las corticales, pero con el crecimiento llegan a unirseCs,lO) - Las epífisis son normales en su anchura'? 17) - A veces las corticales son delgadas?". Fig. 14. Osteodistrofia Idiopática en un cachorro raza doberman de 2 meses de edad, en el que aparecían excesivamente engrosados los carpos. Radiológicamenre se comprobó que la osificación era normal yque los signos radiológicos encontrados no encajaban en ninguna - El engrosamiento de las metáfisis pueden regresar o no con la curación de la enfermedad'ê". 2. Examen hístológíco'v". - Periostio disminuido. - Fibrosis e hipertrofia vascular. - Hemorragia. - Necrosis. - Calcificación distrófica subperiósticamente. 3. Analitíca'ê". - Suele haber anemia. - Ca normal o ligeramente elevado. - Fosfatasa alcalina elevada: por aumento del metabolismo óseo. - Leucocitosis neutrofílíca: indica reacción inflamatoria. Osteopatía cráneo-mandibular Osteopatía cráneo-mandibular, periostitis mandibular, quijada de león, mandíbula de león. 7 Revista de AVEPA. Vol. 9, N° 1 - 1989 Figs. 15-16. Valgus carpal en un pointer de 6 meses de edad, a consecuencia de un retraso del crecimiento del cúbito distal derecho. Comparar la extremidad afectada, en la que tiene el radio curvo (flecha curva) yuna linea radiolúcída en la meráfisis (flecha negra), con la otra extremidad sana. Etiopatogenia Es una afeccción muy rara y su incidencia es de 1 perro por cada 20.000. Se caracteriza por una híperproducción irregular y bilateral de los huesos, debido a la periostitis de las mandíbulas y articulación temporornandíbuiarv'". Normalmente están implicadas las bullas timpánicas(13)y también suelen estar afectados los huesos de la cabeza y los huesos largoso8.22) La causa es desconocídav", aunque se cree que es congénita y heredítaría'!". Las razas en las que ha sido descrito sod 22l:- Bastan, Terrier, Labrador, Scottis Terrier, West Highland, Gran Danés, Doberrnan, Boxer'P' y Cairo Terrier'!". Sintomatologia - Ocurre con más incidencia en los perros a la edad de 4 a 7 meses, cuando tiene lugar el cambio de dentición(18);según -otros autores hasta los 10 meses. - Dolor y dificultad en la masticacíón?", incluso pueden rehusar comer ''". - Las mandíbulas aparecen agrandadas. - Puede haber fiebre-!" intermitente'?". - Puede aparecer atrofia de las mandíbulas y temporales(18,22) 8 - Dolor a la palpación de la zona. Cuando la enfermedad progresa, la boca está encajada y sólo se puede abrir 1 ó 2 cm(13) Diagnóstico 1. Radiológico (Fig. 13). - Aparecen los cuerpos mandibulares engrosados bilateral y sirnêtricarnente'!". - El tejido blando puede estar osífícado'!". - En algunos casos se puede apreciar exostosis de los huesos largos't'". . 2. Analítica Los niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina se mantienen norrnales'':". Osteodistrofia idiopática Hay una serie de variaciones normales en las metáfisís, sobre todo de las grandes razas que han sido denominadas como osteodistrofias idiopáticas, debido al ensanchamiento acusado del cartílago metafisal, con aumento de su densidad, e incluso el borde delcartílago puede ser irregular (Fig. 14) yen numerosas ocasiones son mal diagnosticados como Raquitismos. J. Rueda I-Iernánz, A.L:Fernández Santana. Osteodistrofias en el perro y en el gato. FigS. 17-18. Retención del cartílago de crecimiento del cúbito distal de un Pastor Alemán de 4 meses de edad. Apreciar la zona radiolúcida con forma de cono invertido en la metáfisis del cúbito (flecha recta) y la incurvación del radio con la consiguiente formación del valgus carpal (flecha curva). Retraso y retención del cartílago de crecimiento del cúbito distal Originan como consecuencia el valgus carpal. Estas afecciones, aunque no son osteodistrofias propiamente dichas, las hemos incluido en este capítulo, ya que hay autores que lo hacen(16) y se puede confundir con otras afecciones del crecimiento, como el raquitismo o la osteoporosis juvenil. l. Retraso del crecimiento del cúbito (16). Es debido al cerramiento prematuro del cartílago de crecimiento del cúbito distal, produce la deformación llamada valgus carpal (Fig. 15), incluso con subluxación del codo. La causa es un daño epifisal, aunque también se ha descrito como una de las causas una hípercalcemia'<". Generalmente también hay una reducción del crecimiento del radio, aunque lo más apreciable es la incurvación de éste, debido a la imposibilidad de crecer linealmente (Fig 16). Esto ocurre normalmente en las razas condrodistrófícas sin revelar un daño epífísal. 2. Retención de crecimiento del cúbito La etiología es desconocida, se cree que es producido por un problema vascular de la zona metafisaria C13.1ú) También se cree que puede ser debido a una osteocondrosis o a una hipernutrición, pero estas causas siguen sin probarse'?". El resultado sería, como en la afección anterior, un crecimiento del cúbito retrasado, produciendo una deformación del radio que empuja a la articulación lateralmente, dando lugar a un valgus carpal (Figs. 17-18). En la radiografía el núcleo cartilaginoso del cúbito aparece como un cono invertido radiolúcido'U'" y rodeado de una fina capa de hueso travecular que produce una sombra en la radiografía. Se puede encontrar como hallazgo normal en perros de razas gigantes (Fig. 19). Osteodistrofias en el animal adulto Hipervitaminosis A del gato Espondiloartritis anquilosante'?', o espondilosis cervical deformante?". Etiopatogenia Se puede observar en gatos adultos a partir de 2 a 4 .años"?: alimentados casi exclusivamente con hígado'!"!" o pescado'!". El hígado es más rico en Vit. A si está crudov" y sobre todo si es de cordero o de vaca'!". 9