Visió psicològica del dolor : dolor clínic i dolor experimental

Quaderns de Psicologia, 1983, 1, 59-64 VISIO PSICOLOGICA DEL DOLOR: DOLOR CLÍNIC 1 DOLOR EXPERIMENTAL Margarida MIRÓ PADRÓS El dolor es un fenómeno complejo con dificultades de definición y en el cual, a pesar de la intensa investigación llevada a cabo, todavia quedan aspectos conceptuales, experimentales y prácticos por resolver. El objetivo del presente trabajo trata, en primer lugar, de evidenciar que las reacciones de dolor vienen determinadas en gran parte por variables psicológicas, tratándose de un fenómeno conductual y, por tanto, posible objeto de estudio de la psicología. Y, en segundo lugar, remarcar que a pesar de las diferencias existentes entre el dolor clínico y el dolor experimental son muy necesarios los estudios experimentales en ambos campos para poder llegar a una mejor definición y comprensión de las reacciones de dolor y de los métodos para su control. ABSTRACT Pain is a complex phenomena difficult to define. In spite of the wide research it has been subject to there still remain many conceptual, experimental and practica1 questions unsolved. The aim of this present work is, first of al1 to show that pain reactions are mainly determined by psychological variables and can therefore be dealt with as behauioural phenomena and be the subject of psychological study. Secondly, to stress the fact that notwithstan- 60 QUADERNS DE PSICOLOGIA ding the dqferences between experimental and clinical pain, experimental studies in bothfields are needed to achieve a better and more accurate de)- nition and understandzng of pain reactions and of the methods to control them. El dolor és un fenomen complex que s'ha estudiat al llarg dels anys des de disciplines diferents, de les quals les més característiques són la fisiologia, la farmacologia i la psicologia, que hi esta prenent un lloc cada vegada més destacat. Malgrat la intensa investigació que s'ha dut a terme, el dolor presenta encara molts misteris conceptuals, experimentals i practics, tant per a l'investigador com per al clínic. En l'area conceptual és molt difícil de donar una definició satisfactoria del dolor, tenint en compte que les diverses definicions fetes comporten gran nombre d'ambigüitats. Mentre alguns autors defensen el dolor com una sensació (IASP; STERNBACH, 1968), d'altres afirmen que es tracta d'una experiencia perceptiva, que es diferencia de la percepció visual o auditiva comuna per la intervenció d'una gran quantitat de factors psicologics de l'individu (PRESCOTT, 1967; TORO, DAURELLA, PENZO, BASIL, JORQUERA i SALMURRI, 1981; ZWETNOW); aquesta raó ens sembla més acceptable donat que les sensacions són relativament simples i corresponen a conjunts d'estímuls determinats i a receptors específicament preparats per a captar tals estímuls (TORO et al., 1981), cosa que no sembla complir-se en el cas del dolor. Un altre intent de definició del dolor s'ha fet considerant-lo com una resposta, en funció de l'estímul que el provoca, o bé com una pulsió o un estat. Malgrat tot, hi ha certa coincidencia a l'hora de considerar el dolor sota dues vessants: la percepció de l'estímul desagradable i la reacció que es produeix davant d'aquest . La motivació que ens porta a estudiar el dolor des del punt de vista psicologic, la podem basar en el coneixement que el dolor no es redueix ni es relaciona linealment amb les lesions o els danys en els teixits, i que sempre VISIÓ PSICOLOGICA DEL DOLOR: DOLOR CLíNIC 1 DOLOR EXPERIMENTAL 61 comporta, arnb alguna mesura, un component emocional. Aixo ens mostra clarament que es tracta d'un fenomen complex, que es troba influit sempre per la intervenció de factors com ara la personalitat, les experiencies primerenques de dolor, la situació en que el dolor és experimentat (per exemple, el dolor que senten els supervivents d'una batalla o el que senten els sotmesos a una operació quirúrgica), la reacció de l'altra gent davant l'experiencia de dolor (la influencia dels factors d'aprenentatge deguts a la interacció arnb les persones que envolten l'individu, refor~ant directament o indirecta les conductes relacionades arnb el dolor, o bé castigant i extingint les conductes incompatibles arnb aquest), el fons cultural i social de la persona (per exemple, alguns pobles primitius o els seguidors de certs cultes, que mostren indiferencia al dolor). Aquests factors fan cada vegada més evident que les reaccions de dolor poden ser afectades per moltes variables psicologiques, més que per mitjans farmacologics. Tant és així, que BEECHER (1959, 1972) afirma que quan els mitjans farmacologics s'usen per a controlar el dolor, és l'estatus psicologic del pacient el que determina la seva efectivitat química. Malgrat aquest coneixement, el dolor continua essent la base d'una multimilionaria indústria de la droga, que seguint els canons de la norma social és tractat arnb medicaments, tot i saber que per a milers de pacients arnb dolor cronic el tractament farmacologic és gairebé inefica~ (WEISENBERG, 1977). Per tant, tot i estar acostumats a considerar el dolor com una funció fisiologica, podem mantenir que es tracta més aviat d'un fenomen conductual, com afirma SCHOENFELD (1980), puix que el dolor s'observa des de la conducta i les observacions conductuals tenen prioritat sobre qualsevol teoria que faci referencia al dolor. Nosaltres ens inclinem a considerar que el dolor és una experiencia individual, que pot ser viscuda de manera molt diferent per subjectes diferents, i que fins i tot per a un mateix subjecte al16 que és dolorós en una situació no ho ha de ser necessariament en una altra. També intervenen en el dolor els sentiments subjectius i l'aprenentatge de l'individu. Pel que fa referencia al primer d'ambdós aspectes, l'individu percep l'agudesa del dolor en funció de com identifica aquest dolor, del seu origen, dels seus proposits i de la seva possible resolució. El que determinara, pero, en última instancia, com l'home percep, sent i expressa aquest dolor és l'entrenament social. En últim terme i seguint arnb la teoria de SCHOENFELD (1980), el dolor no existeix fora de la societat en que l'home viu; és aquesta la que determina que és el dolor i quan aquest ha de donarse. Amb aquesta concepció del dolor entrem en el segon aspecte mencionat: 6 2 QUADERNS DE PSICOLOGIA el dolor és producte de l'aprenentatge de l'individu, ja que corn a conducta individual pot ser manipulada mitjancant l'entrenament . Així, actualment , diferents autors han comencat a incloure el dolor en una categoria conductual més, que pot ser controlada mitjancant tecniques de condicionament (Cfr. CRAICHEAD i cols., 1976; FORDYCE i cols., 1973) que, corn afirma BAYÉS (1982), «compren des del tractament conductual del dolor cronic (Cfr. FORDYCE, 1976) fins al del cincern (Cfr. WEISS, HERD i FOX, 1981). D'aquesta manera cal mostrar que el dolor humi pot ser manipulat i demostrar corn s'aconsegueix, aportant així a la humanitat alguns beneficis que la moderna ciencia de la conducta ha promes i que ara pot donar (SCHOENFELD, 1980). Existeixen diverses classes de dolor, de les quals hom normalment distingeix el dolor cronic i el dolor agut, el dolor superficial i el dolor profund, el que és relativament ficil de suportar (corn, per exemple, una extracció de dent) i el que 6s difícil de suportar (com és el dolor artrític i el dolor cancerós), el dolor experimental i el dolor clínic. En aquesta darrera distinció ens hi centrarem tot seguit. Malgrat les grans dificultats conceptuals i metodologiques, s'han realitzat molts intents per a estudiar el dolor, ja sigui en el laboratori o a la clínica. Pero un problema persistent en aquests tipus d'estudis és la marcada diferencia que existeix entre aquestes dues classes de dolor. Així, ZWETNOW explica en el seu treball, És mesurable el dolor?, que el dolor clínic difereix de I'experimental en el fet de ser més agut, més perllongat, menys predictible en durada, menys sotmes a l'acabament voluntari i normalment provoca més ansietat. Tenint presents aquestes diferencies, la informació assolida mitjancant experiments de laboratori pot ser molt útil. L'estudi del dolor, tant a la clínica corn al laboratori, s'ha centrat en primer lloc en la recerca de I'estímul que causa dolor, és a dir, en el coneixement dels mecanismes de producció de dolor, que s'han desenvolupat per dos camins diferents: I'un fa referencia als mecanismes fisiol6gics, físics, etc., i I'altre als mecanismes psicol6gics (HUSKISSON, 1974); en segon lloc, en la recerca d'una mesura valida i fiable del dolor, ja que la capacitat per a mesurar-lo és essencial en I'estudi científic del fenomen; i, en tercer Iloc, en la recerca de metodes per a alleujar el dolor. Diferents autors afirmen que si bé el treball experimental sobre els diversos metodes de mesura del dolor s'ha manifestat molt valuós en I'aclariment de la seva naturalesa i I'acció dels analgesics, les conclusions no poden extrapolar-se al dolor produit per processos patologics (BEECHER, 1959, 1963, 1972; PRESCO~I~~I~, 1967). En el camp analgesic, per exemple, hi ha VISIÓ PSICOLOGICA DEL DOLOR: DOLOR CL~NIC 1 DOLOR EXPERIMENTAL 63 medicaments com la morfina que són molt efectius en la reducció del dolor d'origen patologic, pero que fallen quan es tracta del dolor produit experimentalment; ja que al laboratori hi manca la presencia de l'ansietat, i la resposta de dolor hi és parcialment ignorada. És semblant el cas dels placebos, que són efectius aproximadament en un 35 % dels casos a la clínica, pero en el laboratori aquest percentatge es redueix al 3,2 %. Malgrat aixo, WOLFF, JARVIK (1964) i STERNBACH (1968) afirmen que és possible crear suficient ansietat al laboratori per examinar els efectes dels diferents procediments de control del dolor. 1, posteriorment, BEECHER (1966) ha admes que hi ha procediments experimentals que poden ser acceptats com a productors d'estímuls efectius de dolor. Aquests procediments són: la isquemia i l'ús d'electrodes en l'estimulació de xoc electric (WEISENBERG, 1977), com explica Revés en aquest mateix número de Quaderns de Psicologia. Per acabar, cal remarcar la importancia dels estudis del dolor en el laboratori, en el sentit que aquests estudis van dirigits cap al desenvolupament d'una metodologia finament controlada -tan important per al desenvolupament científic del fenomen - per tal d'efectuar exploracions del fenomen del dolor, que permetin d'aplicar-se en algunes situacions clíniques. Una altra característica important és el fet que només en el laboratori es pot controlar l'estímul d'entrada o provocador de dolor. Pero, en definitiva, la definició i la comprensió de les reaccions de dolor i dels metodes per al seu control requereix no solament estudis experimentals sin6 també clínics, perque les aportacions d'ambdós són necessaries per eixamplar el coneixement i la facultat de controlar el dolor. BAY~. R.. ~Aportaciods del conductisme a la salut mental comunitarian. Jornades de trrball: Salut Mental i Comunitat a Catalunya. Barcelona, 1982. BI.:F.c:I IEK. H. K., Mensurenienl o/ subjective responses: Quantitatiue effects of drugs, Nova York: Oxford University Press. 1959. -. «Qantification of the subjective pain experiencen. Proceedings of the Amencan Psycliopathological Associntion, 53, 11 1 - 128, 1963. - . «Pain: Onc mystery solvedp. Sci~~i.ce, 151, 840-841. 1966. . cl'hr placcbo rffcct as a non-specific force surrounding disease and the treatment of diseasr. A.R. Janzrn. W.D. Keidrl, A. Herz. C. Steichele, J.P. Payne i R A P. Burt (íds.).. Pr~it~: H(I.TIc /)rit~~i/)lv.~, Plt~~rtnncokog~. thernpv, Stuttgart, West Germany, Georg .l'hi~-mr. 1972. 64 QUADERNS DE PSICOLOGIA CRAICHEAD. W.E., KAZDIN. A.E., MAHONEY. M.J., Behavior Modijkation: Principles, Isues and Aplications, Boston Houghton Mifflin, 1976. FORDYCE. W.E. i cols., ((Operant conditioning in the treatment of chronic pain», Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 54, 399-408, 1973. FORDYCE. W.E., BehaVioml methods for chronic pain and illness, San Luis: Mosby, 1976. HUSKISSON. E.C., .Dolor: Mecanismos de producción y medición. A. F. D. HART (Ed.).. Dolor crónico y su tratamiento, Barcelona, Toray, 1976. PRESCOTT. F., «La naturaleza del dolor. Percepción y reacción frente al dolor». Dins: El control del dolor, Barcelona, Oikos-tau, 1967. SCHOENFELD. W.N., «El dolor: un reportaje verbal. A.V. A. Colotla, V. M. Alcaraz, A. Schuster (eds.)». Mod$icación de conducta: Aplicaciones del análisis conductual a la investigación biomédica, México, Trillas, 1980. STERNBACH. R. A. Pain: A psycholophysiologica1 analysis, Nova York, Academic Press, 1968. TORO. J., DARUELLA. N., PENZO. W., BASIL. C., JORQUERA. S. i SALMURRI. F., Lecciones de psicología médico-social, Barcelona, Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Universidad de Barcelona, 1981. WEISENBERG. M., «Pain and pain control.. Psychological Bulletin, 5, 1008-1044, 1977. WEISS. S.M., HERD. J.A. i FOX, B.H. (eds.), Perspectives on behavioral medicine, Nova York, Academic Press, 1981. WOLFF, B.B., JARVIK. M.E., «Relationship between superficial and deep somatic thresholds of pain with a note on handednessn, American Journal of Psychology, 77, 589-599, 1964. ZWETNOW. N.N., ((1s pain measurable?. Estocolm. Separata sensa data.