Reflexiones psicológicas sobre la enfermedad

Quaderns de Psicologia, 1983, 11, 129-154 Dr. FLÓREZ LOZANO, J.A.* «La aflicción que puede expresarse por medio de lamentos y de lágrimas se olvida rápidamente, en tanto que la pena muda que muerde incesantemente el corazón, acaba por romperlo.. (MAUDSLEY, 1876). En el momento actual, el hombre encuéntrese en el medio que sea, realiza importantes esfuerzos de adaptación a los cambios e innovaciones que está sufriendo continuamente y que pueden ocasionar algún daño corporal. Todo ello se realiza en el anclaje de su estructura familiar y en la intrincada red de las relaciones sociales. Es obvio que el marco cultural, religioso y/o social, está cambiando día a día y es también cierto que, incluso, ha cambiado la actitud del hombre frente a la religión. En estas circunstancias el hombre del medio rural puede verse «aislado» del mundo, sumido en una auténtica «anomía» que mina toda voluntad de vivir y es causa del «cansancio de la vida)). Por otro lado, el miedo, la inestabilidad, la inseguridad, la escasez de recursos económicos, el fracaso reiterado, la pérdida de su identidad, la amenaza de pérdida del empleo, el paro laboral, etc., son circunstancias psicosociales que empujan al hombre del medio rural a desesperar del futuro. De * Dcpartarnento 1nt1:rfacultativo de Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo. 130 CUADERNOS DE PSICOLOG~A otra parte, es evidente que en la actualidad en la concepción de la enfermedad, debemos tener muy presente el modelo «bio-psico-social)) tal y como vamos a demostrar y, en este sentido, el médico, al igual que cuenta con diversos indicadores biológicos y fisiológicos (temperatura, análisis de sangre, análisis de orina, ECC, EED, EMG, etc.) para acercarse al diagnóstico de las enfermedades, también puede captar determinados indicadores psicosociales que van a ser determinantes de la enfermedad. En efecto, los retos de la vida, que van desde las afecciones graves a las anomalías estructurales de la infancia, a heridas narcisistas, acaban por precipitar al individuo, especialmente predispuesto, a una determinada enfermedad. Las pautas de educación habidas durante la infancia y la experiencia adquirida con los padres, pueden servir para agravar los factores biogenéticos o para compensar las deficiencias constitucionales. EL ESFUERZO DE ADAPTACI~N GRINKER (1975), por su parte, ha manifestado que una adecuada interiorización de valores puede servir para neutralizar el substrato biológico; si esto no ocurre, las consecuencias son: anhedonía, depresión o esquizofrenia, regresión infantil o suicidio. En el aspecto social está claro que el aumento de matrimonios desdichados, de separaciones y, sobre todo, la aparición de un fenómeno como la soledad, repercuten de forma severa en el equilibrio del organismo. Existen indudablemente determinados períodos críticos, donde este fantasma de la soledad puede aparecerse al hombre del medio rural o de cualquier medio social. La marcha de los hijos en edad escolar a ((hogares), u otras concentraciones escolares, la salida de los hijos del hogar en búsqueda de trabajo, la marcha de los hijos por matrimonio, el haber enviudado, la marcha o muerte de los vecinos, amigos, etc., supone que la red de comunicación de muestro hombre)), se ve seriamente afectada y ello exige, sin duda, grandes esfuerzos de adaptación. HAMBURG y ADAMS (1967) han declarado que, para mantener la salud y la supervivencia del hombre, es imprescindible mantener la autoestimación, la dignidad de conciencia de pertenecer a un grupo y el sentimiento de ser útil a los demás. Sin embargo, este sentimiento de ((utilidad y participación social),, puede desvanecerse a medida que el hombre del medio rural se ve acorralado por la creciente industrialización, la inmigración y el desarraigo social. A estos cambios en la estructura social del medio ambien- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 131 te rural, HAMBURG y ADAMS (1967) añaden una serie de experiencias individuales traumáticas influyentes en el equilibrio de la personalidad y que pueden ocasionar una determinada enfermedad. Se trata de experiencias estresoras habituales que han sido destacadas en los recientes estudios sobre el comportamiento tales como: separación de los padres en la infancia, desplazamientos entre los hermanos, haber sido rechazado afectivamente en la infancia, enfermedades o traumatismos en el mismo período, afecciones graves o traumatismos en la edad adulta, la transición del hogar a la escuela, la pubertad, los últimos años escolares, la adolescencia, el matrimonio, el embarazo, la menopausia, la jubilación, la necesidad de emigraciones a un ambiente nuevo, cambios tecnológicos y sociales demasiado rápidos, amenazas de guerras, de incendios de bosques, etc. Es necesario, por otro lado, indicar que existen diferencias individuales en la predisposición en la respuesta y en las adaptaciones, tales como los niveles previos de ansiedad y afectación del YO y las expectativas que cada cual desea alcanzar en la vida. El sentimiento de seguridad o inseguridad del YO también es fundamental para comprender una determinada respuesta conductual o del organismo en general. Es muy común, por ejemplo, en los problemas de herencia, donde la posesión de una casa y unos terrenos se ven amenazados, que el campesino reaccione a veces drásticamente, con el suicidio o con la violencia en extremo. Los cambios en el ecosistema también repercuten a veces de forma negativa en los mecanismos de adaptación del individuo. Cambios como la construcción de un pantano, una autopista, un aeropuerto, etc., pueden afectar muy severamente la salud psicofísica del campesino o del labrador. El enfrentamiento de este individuo con una situación estresora concreta (sequía, muerte de reses, pérdida de una cosecha, ganado, problemas psicosociales, etc.), puede explicar la aparición no sólo de trastornos psicopatológicos graves (neurosis, depresión, psicosis, etc.), sino también el desencadenamiento de determinados trastornos somáticos. Lo que percibe el individuo y cómo se vuelve significativo en su psiquismo individual, depende de nuestras necesidades, experiencias, frustraciones y logros individuales. Así, a través de un análisis psicosociológico serio, podemos llegar a entender y explicar la aparición de una cierta enfermedad. ALEXANDER (1950) es uno de los investigadores que, sin duda, se ha fija- 132 CUADERNOS DE PSICOLOG~A do en profundidad en cómo determinados conflictos psicológicos son la base de algunas enfermedades (asma bronquial, artritis reumatoide, colitis ulcerosa, hipertensión esencial, neurodermatitis, hipertiroidismo, úlcera péptica, etc.). Con este enfoque nos acercamos al punto de vista psicosomático, término que ha quedado firmemente establecido en la literatura científica y que se emplea habitualmente para indicar una afección en la cual los factores psicológicos son importantes, aunque, como señala ENGEL (1962), todas las funciones corporales, sin excepción, son unitarias y, por tanto, psicosomáticas. Hasta el momento se han hecho muchas correlaciones entre procesos psicológicos y somáticos (enfermedades). Incluyen la constitución hereditaria, los traumas del nacimineto, las enfermedades orgánicas de la infancia que han aumentado la vulnerabilidad de ciertos órganos, el cuidado del niño (entrenamiento de esfínteres, afectividad, lactancia natural, hábito de dormir, alimentación, etc.), experiencias traumáticas de la infancia y de la niñez, etc., (BOWLBY, 1969). El clima emocional familiar y los rsgos específicos de la personalidad tanto de los padres como de los hermanos, parecen ser también importantes. GRINKER (1975) ha manifestado que el punto de vista psicosomático añade a los restantes factores causales orgánicos (fisiológicos, bioquímicos, etc.) los psicológicos, en tanto que hasta el presente, fundamentalmente en la Medicina, sólo se había prestado atención a los primeros. También es cierto que la enorme influencia tecnológica que ha recibido la Medicina en los últimos tiempos, ha desequilibrado, sin duda, la relación tranquila, serena y profunda entre médico y enfermo. No obstante, el médico rural debe encontrarse en una situación idónea para penetrar en las circunstancias psicosociales de «nuestro hombre)) y prevenir o curar las posibles enfermedades derivadas de acontecimientos psíquicos negativos. SCHAEFER (1968), de otra parte, ha manifestado que determinadas situaciones dan lugar a afectos determinados. Éstos pueden al mismo tiempo incrementar la secreción gástrica e inhibir la excreción de coloides protectores, lo que puede terminar originando una úlcera gástrica. No obstante, SCHAEFFER reconoce que así como es fácilmente diagnosticable una úlcera gástrica, mucho más difícil es definir situaciones psicosociales, puesto que no son éstas per se patógenas, sino la forma en que el individuo reacciona ante ellas. Es por ello que CHRISTIAN y cols. (1966), han subrayado la importancia de la personalidad del individuo en la resistencia frente a la enfermedad. De otra parte, tratando de establecer una teoría racional sobre la etiolo- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 133 gía de la enfermedad, PAVLOV (1928) realizó una serie de trabajos experimentales, como las «neurosis experimentales)), tratando de interpretar lo que por analogía se produce en el hombre. Posteriormente en numerosos estudios se comprobó que las reacciones afectivas que se producen en el psiquismo humano subsecuentes a conflictos, traumas, frustraciones, etc., se localizan en zonas precisas del sistena nervioso central (S.N.C.), como el hipotálamo y el sistema límbico que dan lugar posteriormente a ciertas reacciones somáticas u orgánicas. Nosotros recientemente, en experimenatción animal, tuvimos la ocasión de demostrar la participación de algunas estructuras límbicas (hipotálamo y amígdala) en la formación de úlceras gástricas (FLOREZ LOZANO, 1977, 1978, 1979). Consciente de la importancia fundamental de los afectos en la determinación de algunas enfermedades, ALEXANDER (1950) llegó a las siguientes conclusiones: a) Los factores psicológicos que influyen en los procesos fisiológicos deben estudiarse con tanta exactitud y minuciosidad como estos últimos. b) Los procesos psicológicos no se distinguen básicamente de los fisiólogos; únicamente se diferencian por el método, esto es, sólo en la medida en que son percibidos subjetivamente y pueden comunicarse verbalmente a otra persona. c) El progresivo conocimiento de las emociones y las funciones somáticas normales o alteradas, exige del médico moderno un estudio de los conflictos emocionales tan real y concreto como el de los microorganismos. De esta perspectiva debe surgir un interés para el médico práctico por los factores psicológicos y socioculturales, con lo cual tiene un punto de vista más comprensivo de la enfermedad. El paciente, por tanto, deja de ser el mero portador de un órgano enfermo y debe ser considerado como «persona» en su totalidad y tratado como tal. La comprensión psicológica y la necesidad de penetrar hasta los problemas emocionales íntimos del paciente debe formar parte del arsenal terapéutico del médico rural como cualquier medicamento o instrumento. En esta línea, RIGOTTI (1957) manifestó que los mecanismos psicológicos pueden favorecer el desarro110 de una afección orgánica de larga duración o evolución cíclica, como la úlcera gástrica, o bien exacerbarla, y esto incluso si el enfermo no presenta ningún transtorno manifiesto de su equilibrio psíquico. Según HOFF y cols. (1964) los factores psicógenos determinantes de la enfermedad sólo suponen un aspecto de la patología y deben 134 CUADERNOS DE PSICOLOG~A ser completados por otros factores para acceder a una patogénesis profunda, es decir, a una perspectiva plurifactorial. De cualquier manera, es necesario hacer hincapié en el hecho de que la perturbación de los factores psicológicos y socioculturales puede desencadenar un trastorno psicopatológico o, lo que es más grave, un trastorno orgánico. Esta hipótesis que mantenemos a lo largo de este trabajo, no se basa simplemente en meras especulaciones filosóficas, sino en hechos científicos, confirmados experimentalmente, esto es, que las emociones pueden influir decisivamente en las funciones orgánicas. La base experimental del modelo que defendemos aquí, deriva básicamente de las investigaciones llevadas a cabo por CANNON (1934) al indicar que las situaciones de apuro (emergency states), predisponían al organismo para la lucha o para la huida Cfight ofiight). Las modificaciones organismicas vinculadas con determinadas emociones son un medio para lograr un fin; preparan al cuerpo para combatir o escapar. Así, por ejemplo, la cólera produce una adaptación de las funciones neurovegetativas a las exigencias de la actividad exterior. CANNON (1934) nos relata uno de los múltiples hallazgos: observó que la orina de cinco suplentes de un equipo de fútbol que no habían jugado en un partido, también contenía azúcar como la de la mayoría de los jugadores. Asimismo, pudo constatar glucosuria en los expectadores excitados. Es obvio, desde esta perspectiva, que cuando la situación psicosocial del campesino, del hombre del campo, sufre un desequilibrio psíquico por las múltiples emociones que comienza a experimentar, éste pierde el apetito, empieza a tener insomnios y padece tensión psíquica. Su vida pasa a estar dominada por la rabia, la ansiedad y el rencor y, en.estas circunstancias, tenemos el terreno abonado para la aparición de un trastorno psíquico u orgánico. De ahí que los factores psicológicos, aparentemente inocuos, puedan tener una relevancia especial en la explicación de la enfermedad, actuando tales conflictos psicológicos estresantes, a través del diencéfalo y del sistema neurovegetativo. En efecto, situaciones consideradas conflictivas para «nuestro hombre», conducen a una activación del hipotálamo que pone en marcha inmediatamente los mecanismos de protección y defensa por vía motora, visceral y neurohumoral, a la vez que dirige señales hacia la corteza cerebral, de modo que la emoción puede ser percibida y valorada de REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFE.RMEDAD 135 acuerdo con el medio sociocultural, con la inteligencia y con la personalidad del individuo. Por otra parte, de acuerdo con LÜBAN-PLOZZA y POLDINGER (1975), la aparición de enfermedades pasa por los siguientes procesos: 1) Conflicto. 2) Incapacidad para hallar una solución. Represión. 3) Aumento de la tensión psíquica, como consecuencia de la represión, lo que conduce a una ansiedad, depresión y actitud hostil. 4) Conversión-Regresión. Al principio hay un estadio .no organizado. de la afección (cefaleas, dolores abdominales. etc.) y después, eventualmente, afección organizada (asma, úlcera del duodeno, etc.). HINKLE (1961 -1964) ha podido realizar interesantes estudios socioculturales que nos advierten de la importancia de estos factores que estamos analizando. Según este autor, la enfermedad es mayor en torno a determinados acontecimientos que suponen amenaza, cambio, sobrecarga, fracaso o conflicto. Así pues, cualquiera que sea la noxa, el organismo reacciona poniendo en marcha mecanismos de defensa que, en ciertos casos, pueden dominar la casi totalidad del cuadro clínico. Si consideramos el modus vivendi del hombre del campo, aferrado a' su tradiciones, costumbres y pautas socioculturales, es fácil comprender que cualquier agente externo exige una importante capacidad de adaptación. De ahí que algunos autores insistan en la enfermedades de desadaptación, producidas por los cambios rápidos y súbitos que estamos viviendo y que alcanzan ya, gracias a los medios de comunicación, al último rincón de nuestra geografía. Así, por ejemplo, el catarro del heno, según LUBAN PLOZZA y POLDINGER (1975), no depende únicamente de la hiperfunción de la mucosa pituitaria por efectos del polen, sino también de la intensidad y duración de la hiperemia y de la secreción mucosa'provocada por otros factores agresivos, entre los que desempeñan un papel fundamental las situaciones conflictivas y los estados de ansiedad. Tales estados de ansiedad involucran al sistema límbico, particularmente al hipocampo y a la amígdada. De otra parte, SMYTHIES (1967) corroboró que el nivel de vigilancia afectiva perturbado en los estados de ansiedad implicaba una sinergia funcional entre el hipocampo y la amígdala. La información del medio ambiente parece ser continuamente codificada y analizada en el hipocampo bajo la forma de una representación interna del mundo exterior. Al mismo tiempo, los circuitos límbicos son de forma 136 CUADERNOS DE PSICOLOG~A constante informados de los acontecimientos por la amígdala. Además, las relaciones temporales entre los datos viscerales y ambientales pueden explicar la formación de refle-jos condicionados. Teniendo en cuenta este mecanismo, es fácil comprender que las trabas pueden ser provocadas por intervenciones inadecuadas del hipocampo o de la amígdala. De ahí que una situación angustiante o agresiva (o un simple recuerdo) llegue a deteriorar severamente la información hipocámpica produciéndose anomalías viscerales funcionales, lesiones endocrinas, dolores viscerales y una hiperestimulación amigdalina (SOULAIRAC, 1977). De otro lado, el malestar interno de ((nuestro hombre)) y las dificultades para afrontar con eficacia la situación dentro de las pautas sociales y de los valores culturales pueden rebasar los límites y las defensas y dar lugar a un comportamiento que, de forma ostensible, puede ser diagnosticado como, «enfermo». Esta conducta se evidencia por manifestaciones obsesivas, compulsivas, fóbicas, etc. También puede aparecer una depresión neurótica, una retirada esquizoide, comportamientos psicopáticos, alcoholismo, etc. Según GRINKER (1975) es muy importante realizar observaciones directas del desarrollo, independientemente de las pautas habituales de maduración, pero siempre en relación de dependencia con las pautas de actuación de los padres y también con la actuación de factores extraños, tales como traumatismos, infecciones, relaciones ((madre-hijo. impropias o inexistentes, desavenencias conyugales, separación, escasez de recursos económicos, hacinamiento, malnutrición, deficiencia cultural, etc. A partir de estas investigaciones, será posible predecir grados variables de desequilibrios y descubrir métodos adecuados para el tratamiento o para la prevención inmediata de dichos trastornos. Como dice GRINKER (1975) la herencia, la constitución y la intensidad de las fuerzas instintivas, así como las experiencias de la vida dentro de la familia nuc1ear.y de los núcleos cada vez más amplios sociales y familiares, constituyen factores determinantes de la enfermedad. Frente al comportamiento del hombre del medio rural, monótono y sencillo, tenemos una sociedad industrializada que le atenaza .cada vez más mediante los medios de comunicación más diversos. ((Nuestro hombre» caerá en el consumismo típicG de la cultura occidental, en la alienación. De esta forma, se va rompiendo el ritmo y la estructura social de estos individuos, cuyas características más importantes son la naturalidad, la parsimonia y el silencio. La educación, la propaganda, la publicidad, los múltiples mensajes de los medios de comunicación de masas, son elementos claros que contribuyen a la ruptura de ese equilibrio psicosocial y exigen a ((nuestro hombre» nue- vos esfuerzos de adaptación, alterando la homeostasis del medio interno (milieu interieur), lo cual supone una tensión angustiosa, llegando a producirse el síndrome general de adaptación (S. G. A.), comprometiendo gravemente el equilibrio del eje ahipotálamo-hipófisosuprarrenal» y por ende, el equilibrio psicofísico del sujeto. Precisamente SELYE, en su obra Stress without distress, ha manifestado que las tensiones mentales, las frustraciones, la inseguridad y la ausencia de objetivos, figuran entre los tensores más nocivos. Los estudios psicosomáticos han mostrado cuán a menudo causan migrañas, úlceras gástricas, ataques cardíacos, hipertensión, enfermedades mentales, suicidios o simplemente una desesperanzada infelicidad. Para SELYE (1975) el secreto de donde dimana la salud sigue estando en el núcleo familiar, a pesar de las críticas y embates frontales que ha tenido recientemente. SELYE sugiere que la finalidad última de la vida del hombre consiste en expresarnos tan completamente como nos sea posible y conseguir un fuerte sentimiento de seguridad. Para lograrlo estima que uno debe hallar primero su nivel óptimo de tensión y utilizar así su energía de adaptación a un ritmo y en una dirección dadas, de acuerdo con sus capacidades innatas y con sus preferencias. Se trata de ((luchar por el más alto objetivo que puedas alcanzar; más nunca opón resistencia en vanon. FACTORES PSICOSOCIALES EN EL ENFERMAR COLLOMB (1979), de otra parte, incorpora un concepto Útil para nuestro tema: el de la enfermedad esocio-somática». Dichos trastornos surgen por el cambio, cambio en el sentido de las relaciones entre el individuo y su medio social. También puede surgir por la intolerancia a una situación dada (generalmente nueva). Cada cambio (paso de un lugar a otro, de un medio a otro, de una cultura a otra, de un status a otro, etc.), implica una gran vulnerabilidad y suscita siempre la agresividad sobre todo cuando la comunicación es difícil. COLLOMB (1979) indica que la muerte sociosomática sobreviene tras una larga perturbación del sistema «individuosociedad», con la ocasión de un cambio o cierto acontecimiento. Desde diversas perspectivas, podemos llegar a la postulación de una teoría psicobiológica de la enfermedad. Podríamos establecer que la enfermedad humana, psicopatológica o no, expresa siempre de forma inevitable el resultado de un proceso de interacción entre la biología y la organización social humana (EISENBERG, 1979). Este modelo de la enfermedad explica, 144 CUADERNOS DE PsICOLOGÍA Personalidad (MMPI) en pacientes con angina de pecho, pudieron demostrar que estos pacientes se preocupaban más por su salud, tenían funciones cardiovasculares más lábiles y eran más impresionables que los sujetos normales o los que habían experimentado un infarto de miocardio (IM). GIAO-SIMON y cols. (1979) han comprobado en un estudio psicológico de sujetos coronarios, que las pérdidas afectivas muy tempranas, la personalidad obsesiva, el estado depresivo, los conflictos, las dificultades profesionales o familiares, los problemas psicológicos interiorizados y reprimidos, etc., son factores muy comunes en la personalidad de estos individuos. Por otra parte, es evidente que el stress social en el que indefectiblemente se halla inmerso «nuestro hombre» contribuye claramente a desencadenar la enfermedad. Las transformaciones de las condiciones de vida, las modificaciones rápidas del ambiente y del entorno, el agravamiento de las condiciones de competitividad y de rendimiento, la aceleración de los intercambios y del ritmo de vida, la proliferación de las informaciones, la pérdida de los cuadros de referencia familiares, culturales, sociales y la importancia cada vez mayor dada al triunfo social en la «civilización del standing», son factores que integran el stress social; algunos de ellos inciden de forma directa sobre «nuestro hombre». Por otra parte, los estudios epidemiológicos muestran cómo se extiende la enfermedad coronaria a comunidades o poblaciones cuando las condiciones de la vida se cambian, mediante la emigración, la urbanización, etc. Sin embargo, la descarga emocional depende del sistema de valores del individuo, de su historia y de su personalidad (MARÍN FERNÁNDEZ, FERNÁNDEZ, FLÓREZ LOZANO y MENÉNDEZ PATTERSON, 1981). Asimismo, CAMPAILLA (1967) ha puesto de manifiesto que los factores de personalidad y del medio ambiente desempeñan un papel relevante en relación a otros factores biológicos en lo que concierne a la afección cardíaca. De igual manera, la importancia de la familia sobre la evolución psicológica también es primordial. En las familias en las que hay un control ansioso e hiperprotector se favorece la inmadurez de la personalidad, la tendencia al aislamiento, a la tristeza, al desánimo y al sentimiento de autodesvalorización, circunstancias que propician la inmadurez psicofisiológica en conjunto y, por tanto, la aparición de cualquier tipo de enfermedad. Por el contrario, cuando la familia se comporta de modo estimulante se observa una modificación notable de todos estos parámetros, favoreciéndose la salud integral del sujeto. La posición ambigua de nuestro psiquismo que se traduce en una extraordinaria fuerza de voluntad, por un lado, y en un alto grado de debili- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 145 dad e inmadurez, por otro, favorece el desarrollo de un conflicto psicológico que puede dar lugar a la aparición de una determinada enfermedad o, en el caso que ésta ya exista, a su agravamiento. La crisis psicológicas y psicosociales, así como las relaciones sociales de la persona, tienen una notable influencia sobre la salud integral de la persona. En efecto, REES y LUTKINS (1967) examinaron en una pequeña comunidad del país de Gales a 903 personas que recientemente habían perdido a un pariente. En el curso del a50 siguiente al fallecimiento, la mortalidad en el grupo examinado era siete veces mayor que en el grupo control. Cuando la muerte había había tenido lugar fuera de casa (p. ej., en el hospital), la mortalidad en alguno de los miembros de la familia era 10 veces superior que en aquéllos en que el fallecimiento había tenido lugar en el propio domicilio. Posiblemente, en este caso, las condiciones de la muerte eran más favorables y la culpabilidad menos grande. De otra parte, SCHWAB y cols. (1974) comprobaron que en las clases trabajadoras había hasta un 30% de enfermedades psicosomáticas y en las clases altas un 9010, lo que revela, de una parte, el incremento de la motivación para tener buena salud si las condiciones de vida son satisfactorias y, por otra, hasta qué punto el cuerpo puede sufrir en la sociedad tecnológica moderna. Esta diferencia puede explicarse también por el hecho de que el lenguaje corporal tiene un papel tanto más importante cuanto menores son las capacidades de expresión verbal. NECESIDAD DE UN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO COTTRAUX (1981) ha propuesto un modelo simplificado que trate de explicar los mecanismos que conducen de la salud a la enfermedad. Se tiene muy en cuenta el ambiente como factor de riesgo, así como los factores genéticos que van interrelacionados con los ambientales. Las experiencias pasadas del individuo también son importantes a la hora de explicar la acción del medio ambiente sobre él mismo. De no profundizar más en éstos aspectos psicosociales del enfermo, se cae fácilmente en el error del diagnóstico, con todas las graves consecuencias que supone para el enfermo, para la sociedad y para el gasto público. Estos datos pensamos que son suficientemente esclarecedores de la magnitud e importancia del problema que estamos analizando, aunque indudablemente podemos añadir otros más. En el año 1974, en los EEUU, se realizaron 2.400.000 intervenciones innecesarias que ocasionaron más de 12.000 146 CUADERNOS DE PSICOLOG~A defunciones (JANO, 1979). De acuerdo con la O.M.S. ala medicina, tal y como debe ser considerada hoy, no ha de consistir tan sólo en el arte de curar a los enfermos, sino que debe prevenir a las enfermedades y, más aún, debe mejorar la calidad de vida de las personas. Es decir, la medicina ha de velar por la salud del hombre, porque salud es, según la OMS, un estado completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades» (OMS, Actas .., Oficiales, nP 221, 1975). Teniendo en cuenta las múltiples variables que inciden en el enfermo del medio rural, es obvio que el médico debería de rodearse de un equipo multiprofesional de manera que se pudiera incidir en las áreas psicosociales analizadas anteriormente. Así, por ejemplo, BAYES (1979) propone un modelo en el que interviene el médico y el psicólogo, este último actuando sobre alteraciones puramente comportamentales. Obviamente, el equipo se completa con el sociólogo, la asistente social, el A.T.S. o el Diplomado de Enfermería, etc. El problema que estamos tocando en este punto es fundamental, ya que, según algunos autores, aproximadamente el 50% de las personas que acuden a las consultas médicas son enfermos funcionales, psicosomáticos, psicogenéticos, etc. TIZON (1979) indica que proporcionando servicios médicos adecuados no sólo se podría disminuir los costes, sino también descongestionar los consultorios médicos. ASENJO (1978) se pregunta en torno a las 300.000 visitas anuales en el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona y cuáles serían las consecuencias en el caso de descargar a los servicios médicos de un 40% de sus visitas, es decir, de 120.000 presuntos enfermos. De otro lado, de acuerdo con COHEN (1979), parece existir una correlación significativa entre la acumulación de acontecimientos stressantes que han supuesto cambios en los patrones de vida del sujeto en períodos de tiempo relativamente breves (seis meses, dos años), inmediatamente anteriores al inicio de la enfermedad física. De ahí que será un meritorio cometido el del médico rural que pudiera diagnosticar a tiempo situaciones en las que una persona se encuentra en especial riesgo de enfermedad y que pudiera detener el proceso con medidas profilácticas. Pero jsabe acaso cuándo corre el peligro de enfermedad el todavía sano? Frecuentemente, el médico se da cuenta de una crisis que se cierne sobre una familia por él asistida, pero ¿la valora suficientemente como agente capaz de producir una enfermedad? La investigación de los acontecimientos vividos (lqe-event) intenta hallar que relación existe entre las circunstancias dificultosas de una familia y la aparición de una enfermedad. Según SIEGRIST (1982), si bien el valor subjetivo de determinadas vivcin- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 147 cias puede ser individualmente muy diverso, su relación cronológica con algunas enfermedades, como el infarto cardíaco, es una observación casi coti- - diana. Para otras enfermedades como carcinomas, diabetes, reuma, complicaciones del embarazo, arteriosclerosis, etc., la relación no es tan ostensible pero, con todo, también es comprobable estadísticamente. El modelo subraya los cambios vitales que ha sufrido el sujeto hasta desembocar en la enfermedad, sin embargo, deseamos insistir, sobre todo en el medio rural, en la ausencia de cambios, tales como el no obtener una promoción, el no contraer matrimonio, el no tener hijos, el no tener una casa adecuada u otros medios adecuados para una vida digna y sana, que también puede ser causa desencadenante y explicativa de una enfermedad o una autolisis, probablemente porque el «no tener nada», podría resultar para el individuo sinónimo de «no merece la pena vivir», «no tengo ilusión por nadan, etc. El modelo, evidentemente, es muy criticable, sobre todo en lo que se refiere a los mecanismos fisiológicos que explican la relación entre cambios vitales y la aparición de una determinada enfermedad. COHEN (1979) trata de explicar los mecanismos ciñéndose al Síndrome General de Adaptación (S.G.A.), propuesto por SELYE (1956), de manera que los cambios positivos y negativos supondrían para el individuo un esfuerzo de adaptación, lo que a nivel fisiológico supondría un aumento del nivel de activación que, de mantenerse, conllevaría un efecto de desgaste y, en consecuencia, una menor resistencia para la aparición de la enfermedad. COHEN (1979) señala que tanto los acontecimientos vitales positivos como negativos pueden traducirse en un aumento de la reactividad fisiológica. No obstante, declara que no se conocen suficientemente las respuestas de estos sistemas fisiológicos y su intervención en la enfermedad. Estudios epidemiológicos y médico-sociológicos en grandes grupos señalan ixplícitamente la trascímdencia, por su propia naturaleza, de situaciones objetivas, de carga, por ejemplo, la pertenencia a una capa social, movilidad y cambio sociocultural, para la aparición y el curso de las enfermedades. EL PROBLEMA DE LOS CAMBIOS VITALES Desde el punto de vista pra<gmático y de acuerdo con SIEGRIST (1982), ~~odríamos formular las siguientes hipótesis: 1) Los acontecimientos que interrumpen la rutina normal de la vida de 148 CUADERNOS DE PSICOLOG~A muestro hombre» requieren una mayor capacidad de adaptación de las personas afectadas. 2) Obiviamente, esto no puede aplicarse por igual a todos los acontecimientos, sino sólo a los que sobrevienen de forma inesperada, acompañados de efectos negativos. 3) Determinados tipos de acontecimientos de la vida de «nuestro hombre» ' (experiencias de separación matrimonial, divorcio, muerte de un hijo, amenaza del status, miedos, etc.), lo mismo que la acumulación de cambios vitales en un breve período de tiempo, pueden ser tan graves para el individuo que no basten sus posibilidades normales de superación. Análogamente, los estados emocionales de tensión, las reacciones neurohormonales y fisiopatológicas excesivas, aparecen con frecuencia como estados consecutivos a esos acontecimientos estresantes, conduciendo con gran probabilidad al desarrollo de afecciones orgánicas o psíquicas. Pero,¿cómo se convierte una situación de carga en un pródromo de enfermedad? Es frecuente encontrar en sujetos que han experimentado complicaciones durante el embarazo, o que han sufrido de IM, tuberculosis, cáncer, etc., acontecimientos que alteran su modo de vivir cotidiano. Circunstancias similares pueden encontrarse antes de actos suicidas o de graves accidentes de tráfico. En relación con el cáncer, LESHAN (1 966) al hacer un estudio longitudinal de la vida de pacientes cancerosos, se encontró que existían pérdidas afectivas tempranas. En los cancerosos generalmente se produce una pérdida brusca. En niños leucémicos, por ejemplo, es muy frecuente la pérdida de la figura materna, unos por muerte real, otros por su ausencia, pero la mayoría por su incapacidad para sobreponerse (RISQUEZ, 1978). Además de las pérdidas afectivas sufridas por el sujeto canceroso (esposo/a, hijos, etc.), éste también vive grandes conflictos mentales en el seno del núcleo famuliar, además de experimentar otro tipo importante de perturbaciones en las relaciones sociales. Según RISQUEZ, el canceroso es una manifestación individual de un proceso de interacciones sociales que comienza en sus familias de origen, padres y hermanos, que sigue en su relación específica con pareja e hijos y se proyecta a su relación acológica, sociedad, tiempo y cultura. En este sentido, no debemos olvidar que el organismo humano es, como el de todos los seres vivos, una estructura aparentemente opuesta a la entropía y este fenómeno se manifiesta continuamente en el mantenimiento de la homeostasis que depende del trabajo celular, pero está subordinada a la organización del S.N.C. y éste, a su vez, depende de su relación con los otros REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD 149 sistemas nerviosos, en un intercambio incesante que envuelve dos parámetros complejísimos que según RISQUEZ son: seguridad y socialización y libertad e individualización. RISQUEZ enfatiza que podemos avisar a una persona que está jugando mal al «juego de la vidan y debemos prevenirla, si es demasiado responsable, si es muy sacrificada y si, además, no tieneilingún síntoma mental y no exige nada de los demás. Tal persona podría tratarse de un sujeto potencialmente canceroso o con tendencias a adquirir un determinado tipo de cáncer. Tal como hemos analizado, los efectos psicosociales (stress psicosocial), afectan la actividad hipotalámica desde la percepción cortical; posteriormente se involucrar5 al sistema nervioso autónomo y finalmente a la actividad neuroendocrina en general (FLÓREZ LOZANO, 1981). Entre los mecanismos neurofisiológicos subyacentes a esa relación «stress psicosocialenfermedad», parece ser que el individuo rebajaría su inmunodefensa. En efecto, los adrenocorticoides reducirían por vía humoral la inmunocompetencia celular, mantenida, entre otras cosas, por los linfocitos T. Además de la reducción de la inmunocompetencia, es posible que exista una disminución de la toxicidad linfocitaria. En recientes trabajos experimentales se ha comprobado, por ejemplo, que algunos sujetos después de haber enviudado presentaban algunas semanas después un descenso muy significativo de la toxicidad linfocitaria frente a personas control (SIEGRIST, 1982). En las enfermedades cardiocirculatorias, especialmente en el infarto de miocardio, existen pruebas de que existe tras el impacto de los agentes psicosociales nocivos una intensa excitación del S.N.C. (reacción simpáticotónica) en sus componentes neurovegetativos y hormonales a través del hipotálamo. Por una parte a través del simpático, por otra, a través del eje hipófisis-ACTHcorteza de las suprarrenales. La inervación del órgano y la liberación de adrenalina, así como de cortisol y aldosterona, puede provocar, entre otras cosas, alteraciones metabólicas, trastornos del ritmo e inestabilidad eléctrica aumentada, así como cambios de viscosidad de la sangre y mayor formación aguda de trombos en las coronarias. Los cambios vitales ¿$e-change-unzts (LCU) que han sufrido los sujetos en los últimos seis meses del brote de la enfermedad, pueden ser, sin duda, suficientemente explicativos. SIEGRIST ha comprobado que los valores medios de LCU, determinados por trimestres en pacientes que habían estado enfermos con anterioridad y fallecieron de muerte cardíaca, eran más elevados en personas fallecidas súbitamente sin una enfermedad precedente. 150 CUADERNOS DE PSICOLOG~A En estas últimas, los valores de LCU aumentan súbita y muy desproporcionadamente en los últimos seis meses del infarto. Asimismo, se ha demostrado también que un accidente afectivo (muerte de la esposa) puede actuar de desencadenante de la muerte del esposo, ya que entre los viudos el porcentaje general de mortalidad es más elevado que en el grupo control. Es curiosos comprobar en un estudio americano que el 44% de los pacientes com muerte súbita cardíaca habían padecido en época reciente o inmediata una muerte en el círculo más íntimo. Así pues, las circunstancias psicosociales negativas pueden dar al traste con la salud de la persona. Es imaginable que determinadas vivencias psíquicas, tales como situaciones de desemparo y desaliento de larga duración, puedan favorecer el brote prematuro de determiandos tipos de enfermedades cancerosas. El buen apoyo social, no obstante, puede ser capaz de contrarrestar el brote de la enfermedad en muchos acontecimientos que sobrecargan al individuo. Así, por ejemplo, las complicaciones del embarazo en mujeres de vida aislada con poco contacto social y poca ayuda del medio ambiente fueron mucho más frecuentes y aumentaron desproporcionadamente, comparadas con embarazadas que gozaban de un fuerte apoyo faEL MODELO DE APRECIACI~N DEL STRESS Es cierto que no todas las personas van a sufrir las mismas consecuencias psicosociales negativas. De ahí que algunos autores hayan propuesto un ((modelo de apreciación de la situación de stress)). Este modelo pone un énfasis especial en la mediación cognitiva existente entre las situaciones de stress y el comienzo de una determinada enfermedad. Se trata de diversos factores (moral, cultural, ético, intelectual, social, etc.) vinculados al nivel cortical del S.N.C. que deciden, en última instancia, acerca de si tal situación psicosocial alcanza el nivel del stress o, por el contrario, actúa como un estimulo absolutamente normal e indiferente. HINKLE (1974) apunta una serie de factores mediadores tales como: la prec¡isposición somática, la historia de las enfermedades, el apoyo social que la persona puede recibir en un cierto momento, los mecanismos de defensa de la personalidad, las estrategias de enfrentamiento frente al stress y los cambios vitales. Tales factores actúan bien como filtro o, simplemente, como activadores de la respuesta al stress psicosocial que sufre «nuestro hom- REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD La importancia de este factor de apreciación cognitiva ha sido destacada por LAZARUS (1975), que ha manifestado que la «cognición» media entre la persona y el ambiente. Así, pues, la persona en cuestión evalúa si una situación es perjudicial o potencialmente perjudicial en su función de su comprensión y de los recursos que tiene disponibles para neut'ralizar o tolerar el daño (COHEN y LAZARUS, 1979). Evidentemente, el médico rural deberá contribuir, desde esta perspectiva, a incrementar los recursos psicológicos y el apoyo social del enfermo, contribuyendo así a reducir el riesgo de que la situación de stress desencadene una enfermedad. Así, por ejemplo, refiriéndose a los efectos del paro laboral, COHEN (1979) ha manifestado que se daba una menor aparición de sintomatología en hombres que, habiendo perdido el empleo, recibían un fuerte apoyo emocional de sus mujeres, frente a los que no recibían tal apoyo emocional y psicosocial . Algunos autores indican que la situación de paro laboral que puede afectar a muestro hombre)), aunque más raramente en nuestra región, conduce a una marginación y a una desintegración de la sociedad a la que pertenece. Ello produce trastornos sociales en el plano individual, trastornos del comportamiento, de la conducta sexual, enfermedades psicosomáticas, etc. En el plano colectivo, fomenta los aspectos negativos de la persona, las alteraciones familiares, las alteraciones de la conducta social, etc. La persona en situación de paro presenta estados de ansiedad, de frustración, depresión, inhibición y hostilidad/agresividad en relación al ambiente social que lo margina e, incluso, a su propia familia. Como consecuencia de esta situación, puede tener lugar el repliegue sobre sí mismo, acentuándose la probabilidad de contraer una determinada enfermedad, actuando enmudecidamente, viendo el sujeto en permanente estado de angustia con miedo y resignación. En este sentido, HEPWORTH (1980) construyó una escala para la medida del bienestar personal (present lije satisfaction scale) con la que obtuvo una correlación estadísticamente significativa, inversamente proporcional, entre la situación de desempleo y el nivel de salud mental. Esta situación psicosocial, singular del mundo actual, da lugar a numerosos síntomas neuróticos (histeria, ansiedad, irritabilidad, hipocondría, depresión, querulancia o resentimiento, etc.). En otro orden de cosas, KING (1972), tratando de valorar la importancia de los factores psicosociales como facilitadores de la enfermedad, hizo una distinción operativa entre causas necesarias (presencia de un bacilo o de un virus) y causas suficientes. DUBOS (1965), por ejemplo, refiere el caso del «herpes simple)), en el que el virus que afecta al individuo, generalmente en . 152 CUADERNOS DE PSICOLOG~A la infancia, de manera constante, únicamente se manifiesta cuando hay un desequilibrio, sea bioquímico, sea psicológico (condiciones psicoemocionales de la persona) que constituyen la causa suficiente. Así, pues, en un medio donde se supone que la exposición al agente de la enfermedad es semejante para todos los individuos, la menor resistencia psicofisiológica de alguno de ellos hace que preciamente la invada la enfermedad. Creemos finalmente, como colofón de este trabajo, que las pautas socioculturales del individuo que regulan las formas de comportamiento se comprometen con su propia subsistencia. Se trata de un enfoque amplio y profundo acerca de los problemas de la salud y la enfermedad, que se sale del terreno puramente especulativo y encuentra un amplio apoyo científico a juzgar por los últimos hallazgos obtenidos. El hombre, proclama ZUBIRI, ((es un animal de realidades y con realidad sustantiva)). En el criterio de ZUBIRI, ((el hombre es una substantividad psicoorgánica)). «El hombre, pues, no tiene psique y organismo, sino que es un sistema psicoorgánico)) y la actividad humana es simultáneamente orgánica y psíquica. La realidad substantiva del hombre es, pues, una unidad cons- , tructa, en la que «todo el organismo es psíquico y todo lo psíquico es orgánico)). Existe una ligazón primera e indestructible del enfermar con el modo de ser del hombre y con los factores psicosociales que le rodean. La enfermedad no parece producirse como «salto en el vacío)). El médico puede en extremo romper la cruda realidad antropobiográfica de la «soledad del enfermar». LAÍN ENTRALGO (1982); en su reciente Historia Universal de la Medzcina, subraya que esa situación de «vacío)) no se llena con la mera compañía ni con una terapéutica somatotrópica, sino con una conducta médica que tenga en cuenta todas las facetas que estructuran la conexión ((psiquesoma» del hombre con el variopinto mundo circundante. REFLEXIONES PSICOLÓGICAS SOBRE LA ENFERMEDAD Bibliografía ALEXANDER. F., Psychosomatic Medicine, Norton, New York, 1970. ASENJO. M.A., Situación actual del Hospital Clínico. La Vanguardia, 13 de enero de 1978. BAYFS. R.. Psicología y Medicina, Barcelona, Fontanella, 1979. BOWLBY. J., Chilhood bereauement and psychiatric illness. En Richter et al, Aspects of psychiatric illness. London, OUP, 1962. BOWLBY. J., Attachment and loss. Vol. 1 Basic Books, New York, 1969. CAMPAILLA. G.. Das Koronar Psychodefeckt syndrom. G. Thieme. Stocarda, 1967. CANNON. W.B., Bodily changes in pain, hunger, fear and ruge. Nueva York: AppletonCentury-Crpfts, 1929. COHEN. 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